Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik

Gynäkologe 2008 · 41:961–970DOI 10.1007/s00129-008-2262-1Online publiziert: 29. November 2008© Springer Medizin Verlag 2008

A. FaridiGynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Asklepios Brustzentrum, Hamburg

Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik

Leitthema

Die Reduktionsplastik zur Gewichts-reduktion voluminöser Brüste gehört heute zum Spektrum der operativ tä-tigen Gynäkologen/Senologen und ist fester Bestandteil der freiwilligen Weiterbildung zum Brustoperateur der AWOgyn.

Für die betroffenen Frauen bedeutet die Reduktionsplastik im Allgemeinen die lang erhoffte Lösung der funktionell be-dingten (Rücken- und Nackenschmerzen, Druckstellen an der Schulter durch ein-schnürende BH-Träger) und ästhetischen (z. B. Asymmetrie, Fehlbildungen) Pro-bleme, die aufgrund der großen Brüste bestehen. Dem Wunsch nach operativer Korrektur ist zumeist ein langer Entschei-dungsprozess vorausgegangen, sodass die Frauen für diese Operation hoch moti-viert sind. Die daraus resultierende posi-tive Einstellung zu der geplanten Opera-tion verlangt vom Operateur eine ebenso wohl überlegte Planung wie Durchfüh-rung des Eingriffs, um ein optimales Er-gebnis zu erreichen. Neben der plastisch-ästhetischen Indikation hat die Redukti-onsplastik ihren festen Platz im Konzept der brusterhaltenden Therapie des Mam-makarzinoms und zur Angleichung der Gegenseite im Rahmen der Brustrekons-truktion.Aus der Vielzahl der beschriebenen Tech-niken zur Reduktionsplastik werden im Folgenden fünf für die tägliche Praxis ge-eignete Operationsmethoden vorgestellt.

Historische Entwicklung

Die Vielfalt der Techniken zur Brustre-duktion und deren Modifikationen ist

groß. Seit Mitte des 19. Jahrhunderts exis-tieren Aufzeichnungen über Operations-techniken zur Reduktion hypertropher Mammae. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts führte Morestin [27] die Umschneidung der Brustwarzenhöfe und die Verpflan-zung derselben durch ein Hautloch ober-halb des ursprünglichen Sitzes der Ma-mille ein. Morestin schuf so die Grundla-ge für die modernen an ästhetischen Ge-sichtspunkten orientierten plastisch-chir-urgischen Operationstechniken ein. Von Thorek [40] existiert die erste Veröffent-lichung über eine Brustverkleinerung mit freier Transplantation der Mamillen, der zahlreiche Techniken mit verschiedenen Abänderungen folgten.

Von besonderer Bedeutung ist die In-novation von Biesenberger [4], der nach zirkulärer Freilegung des Drüsenkör-pers die beiden äußeren Quadranten re-sezierte und den verbleibenden inneren Teil der Brustdrüse mit der am unteren Pol haftenden Brustwarze (gestielt!) nach außen oben drehte und am oberen Pol fi-xierte. Mit einem transversalen deepithe-lialisierten Stiel und anhaftendem Ma-millen-Areola-Komplex schuf Schwarz-mann [36] die Grundlage für alle wei-teren Operationstechniken mit gestielter Brustwarze. Durch zahlreiche Modifikati-onen war diese Technik nicht nur in Euro-pa, sondern auch in den USA weit verbrei-tet. Wise [41] modifizierte diese Methode und führte erstmalig eine Schablone zur präoperativen Anzeichnung ein, die spä-ter insbesondere von Strömbeck [39] und McKissock [26] modifiziert wurde.

Ausgehend von dem Gedanken, dass die gewünschte Brustform die operative Technik bestimmen sollte, entwickelten

Arié und Pitanguy [2, 30] Operations-techniken mit vertikaler und umgekehrt T-förmiger Narbe, die auf eine mathe-matisch berechnete Formgebung mittels Schablonen und exakter Maße verzichtete und die individuelle modellierende Form-gebung in den Vordergrund stellte. Das invertierte V (Λ) ersetzt bei der Anzeich-nung die genaue präoperative Lokalisa-tion der Mamille. Die Reduktion erfolgt über eine Keilresektion des Brustgewe-bes unterhalb und seitlich der Brustwar-ze. Die narbensparenden Techniken wur-den insbesondere von Lassus [23], Lejour [24], Brunnert [6, 7] Benelli [3] und Góes [13, 14, 15] weiterentwickelt.

> Idealerweise bestimmt die gewünschte Form die Operationsmethode

Die immer noch häufig angewende-ten Methoden nach Strömbeck [39] und McKissock [25] haben den Nachteil, dass eine individuelle Formgebung der Brust nur begrenzt möglich ist, durch die Ver-wendung von Schablonen wird die Form bereits präoperativ festgelegt und intra-operative Variationen sind nur sehr be-grenzt möglich (z. B. Mamillenposition). Da idealerweise aber die individuell ge-wünschte Form die Methode bestimmen sollte [22], werden im Folgenden fünf Freihandtechniken vorgestellt, die eine in-dividuelle Formgebung ermöglichen. Jede dieser Techniken ist nicht nur zur reinen Brustverkleinerung oder zum Asymmet-rieausgleich, sondern auch als brusterhal-tenden Therapie des Mammakarzinoms (z. B. tumoradaptierte Reduktionsplas-tik) und zur Angleichung der Gegensei-

RedaktionD. Dian, MünchenW. Distler, DresdenL. Beck, DüsseldorfK. Friese, München

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te im Rahmen der Brustrekonstruktion nach Mastektomie (Reduktion und Mas-topexie) geeignet.

Allgemeine Überlegungen

Die präoperative Planung und Anzeich-nung sind die wesentlichen Vorausset-zungen für eine erfolgreiche operative Korrektur der Mammahypertrophie. Die Festlegung der Umschneidungsfigur ver-langt vom Operateur die Kenntnis der „Idealmaße“ einer weiblichen Brust, um

das gewünschte Ergebnis erzielen zu kön-nen (. Abb. 1). Die angegebenen Maße variieren in Abhängigkeit von der Brust-größe und müssen individuell angepasst werden.

Die Aufklärung über das operative Vorgehen sollte nicht am Tag vor der Operation, sondern möglichst einige Ta-ge oder wenige Wochen zuvor erfolgen, um den Frauen die notwendige Bedenk-zeit einräumen zu können. Da es sich fast ausnahmslos um einen Wahleingriff han-delt, muss in einem ausführlichen Aufklä-rungsgespräch, unabhängig von der Häu-figkeit des Auftretens, auf die typischen Komplikationen der Operationsmethode eingegangen werden.

Das Einzeichen der Umschneidungs-figur erfolgt bei der stehenden Patientin entweder am Vorabend der Operation oder am Morgen des Operationstages. Die notwendige Fotodokumentation (frontal, je nach Befund auch seitlich) kann mit oder ohne Anzeichnungsfigur erfolgen.

Für die Reduktionsplastik müssen kei-ne Konserven gekreuzt werden, eine Ei-genblutspende ist nicht notwendig. Bei

Frauen über 40 Jahre empfiehlt sich die Durchführung einer Mammographie, bei jüngeren Frauen ggf. eine Mammasono-graphie. Perioperativ sollte eine Antibio-tikaprophylaxe erfolgen. Auf dem Ope-rationstisch wird die Patientin mit leicht angehobenem Oberkörper gelagert, eini-ge Operateure bevorzugen dabei die Anla-gerung der Arme an den Oberkörper, was die stehende Position am besten imitiert. Über das Legen einer transurethralen Harnableitung muss individuell entschie-den werden. Die Verwendung eines Ab-saugsystems für den Handgriff des Elek-trokauters vermeidet die belästigenden und gesundheitsschädlichen Dämpfe und trägt außerdem zu einer Verkürzung der Operationszeit bei. Die Verwendung von Drainagen hat sich bewährt. Die Nähte werden mit Pflasterstreifen versorgt.

Reduktionsplastik mit inferiorem und zentralem Stiel

Die Operationstechnik mit dem die Ma-mille tragenden inferioren und zentra-len Stiel geht in ihren prinzipiellen Über-legungen auf die von McKissock [25] be-schriebene Technik mit vertikalem und kranialem Stiel zurück. Wenige Jahre spä-ter veröffentlichte Ribeiro [34] seine Tech-nik mit breitem inferiorem Stiel und aus-schließlich horizontaler Narbe in der Sub-mammarfalte, die zunächst durch Cour-tiss u. Goldwyn [9], später dann durch Robbins [35], Reich [32] und Georgiade et al. [12] modifiziert wurde; bei den letzt-genannten Methoden wird die Mamille auf einem inferioren und zentralen (pyra-midalen) Stiel belassen. Die inferiore und zentrale Technik mit invertiertem V (Λ) ist eine Modifikation der genannten Me-thoden und wurde in dieser Form durch Granitzka [16] beschrieben. Eine weitere Abänderung der inferioren und zentralen Technik wurde von Hester et al. [20] vor-gestellt, die einen rein zentralen Stiel bil-deten.

Anzeichnung

Anzeichnen der Körpermittellinie (Kör-perteilungslinie) und der Submammarfal-te (bis zur lateralen und medialen Brust-begrenzung). Anzeichnen der Brustmit-tellinie (Medioklavikularlinie) über die

19 to

21 cm

19 to 21 cm

9 to 11 cm

7 to 8 cm 2 cm

19 to 21 cm

7 to 8 cm

Abb. 1 8 „Idealmaße“ der weiblichen Brust. (Mod. nach [5])

Abb. 2 9 Reduktions-plastik mit inferiorer und zentraler Technik. (Mod. nach [18])

Tab. 1 Aufklärungsinhalte

Empfindungs- und Durchblutungsstörungen der Brustwarzen– Absterben der Brustwarzen (Nekrose)– Verminderte oder verstärkte Sensibilität

Asymmetrie

Narbenkeloide

Schmerzen

Notwendigkeit einer Korrekturoperation

Verlust der Stillfähigkeit (abhängig von der Methode)

Erneute Hypertrophie / Ptose (u. a. nach Schwangerschaft und Stillzeit)

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Leitthema

Brustwarze und die Submammarfalte hin-aus (. Abb. 3 a). Anzeichnen eines klei-nen Hautdreieckes an der Kreuzungsstel-le Brustmittellinie/Submammarfalte zur Entlastung der Dreipunktnaht (inver-tiertes T; . Abb. 3 b).

Festlegung der neuen Brustwarzenlo-kalisation auf der Brustmittellinie in einer Distanz von 18–24 cm von der Fossa jugu-laris entfernt oder alternativ etwa 1–2 cm über dem gedachten Schnittpunkt der Brustmittellinie mit der Submammarfal-te. Die Entfernung zur Sternummitte soll-te etwa 9–12 cm betragen. Anzeichnen des invertierten V (Λ); der Winkel sollte in et-wa dem Durchmesser der Areola entspre-chen. Die Länge der Schenkel kann, an-gepasst an die gewünschte Brustform, 7–9 cm betragen. Anzeichnen der geraden Verbindungslinien zwischen den End-punkten der Schenkel und denen der Sub-mammarfalte. Anzeichnen des inferioren Stiels durch parallel zur mittleren Brustli-nie verlaufende Linien, die die Eckpunk-te der Schenkel mit der Submammarfalte verbinden (Breite 4–7 cm; . Abb. 2).

Operationstechnik

Nach Inzision der vorgezeichneten Lini-en erfolgt die Umschneidung der Mamil-len im Durchmesser von 3,8–4,2 cm (ggf. auch anderer Durchmesser). Danach wird unter Umschneidung des eingezeichneten Hautdreieckes der vertikale Steg deepi-thelialisiert. Mit dem Elektromesser wird erst medial, dann lateral die Resektion von Haut und Fett-Drüsen-Gewebe vor-genommen. Im Anschluss daran erfolgt die Trennung des zentralen und inferi-oren Stiels vom oberen Bereich der Brust-

drüse. In den nächsten Schritten wird

Fett- und Drüsengewebe aus den beiden

oberen Quadranten der Brust entfernt, um den Raum für die gestielte Brustwar-ze zu schaffen. Der obere Brusthautlap-pen wird zeltartig präpariert (gleichmä-ßige subkutane Fettschicht). Eine weitere Verkleinerung lässt sich entweder durch Ausschneiden eines fensterförmigen Are-als aus der Stielmitte oder durch Resekti-on des zentralen oder inferioren Stiels er-reichen (. Abb. 3 c).

Im Anschluss daran wird der medi-ale und laterale Hautrand an der Kreu-zungsstelle von Brustmittellinie und Sub-mammarfalte mit Klammern fixiert und die Hautränder mit Klammern von me-dial und lateral zur Brustmitte hin fixiert. Die Festlegung der Mamillenposition er-folgt in (halb-)sitzender Position. Die Dis-tanz Unterrand der Areola zur Submam-marfalte sollte 4,5 cm (kleine Brüste) bis 5,5 cm (große Brüste) betragen. Nach Aus-schneiden des Hautareals erfolgt das Ein-nähen des Mamillen-Areola-Komplexes. Der Mamillen-Areola-Komplex und die übrigen Wundränder werden mit mono-filen Interkorealnähten der Stärke 3-0 und fortlaufenden Intrakutannähten der Stär-ke 4-0 versorgt.

Zeigt die Areola zum Zeitpunkt der Festlegung der Areolaposition Zeichen ei-ner venösen Stauung (blaue Verfärbung), bietet sich zum einen die Möglichkeit aus dem zentralen und inferioren Stiel Brust-drüsengewe zu resezieren zum ande-ren kann der zentrale oder der inferiore Stiel entfernt werden (. Abb. 3 c). Ist ei-ne weitere Resektion nicht möglich, kann die Mamille entweder weiter kaudal auf dem Stiel oder nach Adaptation der Haut

Zusammenfassung · Abstract

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A. Faridi

Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik

ZusammenfassungNeben ästhetischen Indikationen hat die Mamma-Reduktionsplastik ihren festen Platz im Konzept der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms und zur Angleichung der kontralateralen Seite bei der Brustrekons-truktion. Nach einem kurzen historischen Abriss werden fünf operative Verfahren – Re-duktionsplastik mit inferiorem und zentralem Stiel, mit modifizierter inferiorer Technik, mit freier Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes, mit vertikaler Narbe und mit pe-riareolärer Technik –, beschrieben, einschließ-lich der Indikationen, Anzeichnungsfiguren und methodentypischer Vor- und Nachteile (z. B. Laktation). Die inferioren Techniken sind die idealen, universell anwendbaren Stan-dardmethoden. Für alle beschriebenen Ver-fahren gilt, dass die Rate an schweren Kom-plikationen sehr gering (<2%) ist.

SchlüsselwörterBrusterhaltende Therapie · Mamillen-Areola-Komplex · Inferiore Technik · Mamillennekro-se · Mamillenposition

Options for breast reduction surgery

AbstractApart from aesthetic indications, breast re-duction surgery is an established part of the concept for breast-retaining treatment of breast cancer and for alignment to the con-tralateral side by breast reconstruction. Fol-lowing a short historical review, five surgical procedures will be described, reduction sur-gery with inferior and central pedicle, with a modified inferior technique, with free trans-plantation of the mamilla-areola complex, with a vertical scar and with the periareo-lar technique. Finally, (relative) contra-indica-tions, procedures for mapping and method-typical advantages and disadvantages (e.g. lactation) will be presented. The inferior tech-niques are the ideal universally applied stan-dard methods, however, the rate of severe complications is very low (>2%) for all meth-ods described.

KeywordsBreast-retaining treatment · Mamilla-areo-la complex · Inferior technique · Mamillary necrosis · Mamilla position

Tab. 2 Inferiore Technik. (Mod. nach [11, 38])

Vorteile • Freihandanzeichnung• Für viele Formen der Mammahypertrophie geeignet• Erhaltung der Funktionsfähigkeit der Brustdrüse• Optimale Blutversorgung von Drüsenstiel und Mamillen-Areola-Komplex• Erhaltung der Sensibilität der Brustwarze• Festlegung der Mamillenposition am Ende der Operation• Individuelle Gestaltung der Brustform• Als brusterhaltende Technik bei unterschiedlichen Lokalisationen

eines Mammakarzinoms anzuwenden Alle vier Quadranten sind gut zugänglich

• Modifikationen dieser Technik mit kurzer Narbe sind möglich

Nachteile • Bei langem unteren Stiel (>15 cm) Gefahr der venösen Stauung• Breitflächige Trennung von Haut und Brustdrüsenkörper• T-förmiger Narbenverlauf (s. oben)


auf die neu zu deepithelialisierende Brust-haut frei transplantiert werden.

Die Operationsmethode mit zentralem und/oder inferiorem Stiel bietet besonders für Frauen mit Kinderwunsch den Vorteil, dass durch die Erhaltung der Einheit von Brustdrüsenkörper und Mamillen-Are-ola-Komplex im Allgemeinen auch die Stillfähigkeit erhalten bleibt.

Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer Technik

Bei der von Ribeiro [34] beschrie-benen Technik verbleibt die Brustwar-

ze auf einem breiten inferioren Stiel, der Hautmantel wir über den modellierten Brustdrüsenkörper gestülpt und in der Submammarfalte eingenäht. Abschlie-ßend wird an geeigneter Position die Lokalisation für die Brustwarze festge-legt und ausgeschnitten. Eine vertika-le Narbe kann mit dieser Technik ver-mieden werden. Anfang der 1990er-Jah-re hat Rezai [33] diese inferiore Technik modifiziert und die Brustwarze kranial gestielt. Der breite inferiore Stiel kann so beliebig geformt und durch Nähte fixiert werden. Rezai beschreibt seine Modifikation als universelle Methode

mit der Möglichkeit, auch narbenspa-rend zu operieren.

Anzeichnung

Die Anzeichnung unterscheidet sich nur unwesentlich von der Figur der inferi-oren und zentralen Technik. Die Länge der Schenkel des invertierten V (Λ) soll-te 10 cm betragen, da der kranial gestielte Mamillen-Areola-Komplex nicht über den obersten Punkt des Dreiecks hinaus versetzt werden kann und der vertikale Steg zwischen Areolarand und Submam-marfalte etwa 4,5–5 cm lang sein soll. Die

Abb. 4 8 Reduktionsplastik mit inferiorer Technik. a Präoperativ, b Überkorrektur, c Langzeitergebnis nach 6 Jahren, Resektionsgewichte 1250/1150 g

Abb. 3 9 Reduktionsplastik mit inferiorer Technik. a Anzeichnungsfigur I, b Anzeichnungsfigur II, c inferiorer und zentraler Stil, d Langzeitergebnis nach 3 Jahren, Resektions-gewichte 550/600 g


Leitthema

Verbindung der unteren Punkte des Drei-ecks wird bogenförmig auf die Brustfal-te geführt, dadurch wird eine kurze ho-rizontale Narbe erreicht. Auf weitere An-zeichnungen kann verzichtet werden (. Abb. 5 a).

Operationstechnik

Nach vollständiger Deepithelialisie-rung der angezeichneten Reduktionsfi-gur erfolgt die Mobilisierung des Drü-senparenchyms vom Subkutangewebe (wie bei der subkutanen Mastektomie) unter Belassung einer 1–1,5 cm dicken

subkutanen Fettschicht. Die Resektion von Fett- und Brustdrüsengewebe kann individuell angepasst an die gewünsch-te Brustform aus allen vier Quadranten erfolgen. Der Mamillen-Areola-Kom-plex bleibt kranial gestielt. Der brei-te inferiore Stiel kann nach Bedarf ge-trimmt und geformt (wie eine Prothe-se) und dann an der oberen Brustbasis mit Nähten fixiert werden (. Abb. 5 b). Das weitere Vorgehen entspricht der in-ferioren Technik.

Ein wesentlicher Vorteil der beiden inferioren Techniken liegt in der An-zeichnung, die freihand erfolgt und auf

eine präoperative Festlegung der Ma-millenposition verzichtet, sodass erst am Ende der Operation die endgültige Position festgelegt werden muss. Auch die Resektionsorte können intraopera-tiv variiert werden, wodurch eine in-dividuelle Formgebung möglich wird. Beide Methoden sind besonders geeig-net für die operative Korrektur einer Asymmetrie und die angleichende Re-duktionsplastik im Rahmen der Brus-trekonstruktion. Die Operationstech-nik mit (modifiziertem) inferiorem Stiel kommt weltweit am häufigsten zur Anwendung.

∼10 cm

∼10

cm

a b

Abb. 5 7 Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer

Technik. (Mod. nach [33])

Abb. 6 8 Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer Technik. a Präoperativ, b Überkorrektur, c Langzeitergebnis nach 3 Jahren, Resektionsgewichte 350/400 g

Abb. 7 7 Reduktionsplas-tik mit modifizierter inferi-

orer Technik. a Präoperativ, b Überkorrektur, Resekti-

onsgewicht 780 g


Reduktionsplastik mit freier Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes

Die Reduktionsplastik mit freier Trans-plantation von Areola und Mamille ist eng verbunden mit den Namen Thorek [40], Adams [1] und Conway [8]. In Deutsch-land war es Granitzka [17], der über um-fangreiche Erfahrung mit dieser Technik berichtete.

Anzeichnung

Auch die Anzeichnungsfigur dieser Tech-nik entspricht überwiegend der Technik mit inferiorem Stiel. Das invertierte V (Λ) sollte nicht zu hoch auf der Brustmittelli-nie angezeichnet werden, denn die Brüste und die Submammarfalten werden durch das große Gewicht stark nach unten ge-zogen, nach erfolgter Resektion wäre die Haut möglicherweise zu kurz. Die Schen-kellänge des V sollte etwa 10 cm betragen. Der Winkel des V kann eher klein gehal-ten werden, da die Hautresektion erst am Ende der Operation erfolgt.

Operationstechnik

Die Operation beginnt mit der Entfer-nung des Mamillen-Areola-Komplexes als Vollhauttransplantat. Dann wird die Haut von medial nach lateral entlang der bogenförmigen Linien inzidiert und über

die unteren Punkte des V fortgesetzt, das V selbst wird nicht eingeschnitten, um erst ganz zum Schluss das Ausmaß der Hautresektion festlegen zu müssen (. Abb. 8). Der gesamte kaudale Brust-drüsenkörper wird senkrecht auf die Tho-raxwand präpariert und reseziert. Je nach Bedarf kann weiteres Gewebe in den ver-bliebenen Quadranten reseziert werden. Danach erfolgt die provisorische For-mung der Brust von medial und lateral zur Mitte hin. Erst jetzt werden der verti-kale Steg modelliert und die Hautresekti-onslinien angezeichnet, so kann ein span-nungsfreier Verschluss erzielt werden. In halbsitzender Position wird die neue Lo-kalisation der Areola festgelegt und deepi-thelialisiert. Der Mamillen-Areola-Kom-plex wird mit einem Bolusverband auf der Brust fixiert.

Reduktionsplastik mit vertikaler Narbe

Nach ersten Veröffentlichungen über Techniken zur Vermeidung der hori-zontalen Narbe in der Submammarfalte durch Dartigues [10] und Arié [2] publi-zierte Lassus [23] seine Technik mit kra-niozentraler Mamillenstielung und ver-tikaler Narbe ohne Hautunterminierung. Die häufig über die Submammarfalte hin-aus reichende vertikale Narbe veranlasste Lejour [24] zu einer Modifikation dieser Methode mit präpektoralen Mastopexie-

naht zur Überkorrektur, einer Untermi-nierung der Haut im caudalen Anteil der Brust und einer Fettabsaugung zur Form-optimierung. Auf diese Weise konnte die Haut im vertikalen Verlauf gerafft und damit auf etwa 6–7 cm verkürzt werden (. Abb. 10). Die endgütige Form kann nicht sofort, sondern erst nach 1 bis 2 Mo-naten erzielt werden, nach weiteren 4 bis 6 Monaten entsteht dann eine flache zarte vertikale Narbe (. Abb. 11).

Anzeichnung

Die Markierung der Hautresektion er-folgt individuell an die Bedürfnisse der Patientin angepasst. Nach Anzeichnung der Körpermittellinie und der Submam-marfalte wird die Brustmittellinie über die Brustfalte hinaus markiert, sie dient als Referenzlinie für die seitlichen Inzisi-onslinien. Die laterale Hautinzisionslinie wird markiert, indem die Brust nach late-ral und kranial verlagert wird. Die medi-ale Hautinzisionslinie wird markiert, in-dem die Brust nach medial und krani-al verlagert wird. Beide vertikalen Lini-en werden bogenförmig verbunden, der tiefste Punkt sollte dabei 2–4 cm ober-halb der Submammarfalte liegen. Eine weitere bogenförmige Linie markiert die neue Lokalisation des Mamillen-Areola-Komplexes, der oberste Punkt der „Mo-scheekuppel“ sollte etwa 2 cm über dem zukünftigen Mamillensitz liegen.

Operationstechnik

Der kraniale Stiel wird bogenförmig bis et-wa 1-2 cm unterhalb der Areola desepihe-lisiert. Das Korium wird um den kaudo-zentralen Block inzidiert, danach erfolgt die Hautunterminierung entlang der late-ralen und medialen Steglinien, die subkuta-ne Fettschicht sollte in einer Dicke von etwa 5 mm erhalten belieben, um die Durchblu-tung nicht zu gefährden. Die Resektion be-ginnt unterhalb der Areola und wird senk-recht auf die Thoraxwand fortgesetzt und schafft so den kraniozentralen Stiel für den Mamillen-Areola-Komplex. Der zu rese-zierende Gewebeblock wird unter Bildung der medialen und lateralen Drüsenpfeiler weiter präpariert. Im kaudalen Anteil der Brust werden lateral und medial Gewebe-blöcke reseziert, um eine Verschmälerung

Caudales Resektat

B

C

A

Freies Mamillen-Areola-Transplantat

Laterales Resektat

Abb. 8 8 Reduktionsplastik mit freier Transplantation des Mamillen-Areola-Komplexes. (Mod. nach [5])


Leitthema

des Brustdrüsenkörpers zu ermöglichen. Mit einer 3-0 Naht wird die Drüsenkör-perhinterseite in Höhe der Areola auf dem M. pectoralis major fixiert (Mastopexie-naht). Nach Einnähen der Areola mit vier Nähten werden die beiden Drüsenpfei-ler adaptiert. In Abänderung der Original-technik führt Nestle-Krämling [29] die ver-tikale Hautraffnaht von 6 Uhr beginnend zunächst bis zur Mitte der Stegstrecke, fi-xiert dann mit einer 2-0-Naht das kaudale Stegende am Drüsenkörperunterrand, um dann die begonnen Raffnaht bis zur Are-ola fortzusetzen. Das Einnähen des MAK entspricht dem Vorgehen bei der inferioren Technik. Am Ende der Operation sind die Brüste im oberen Anteil vorgewölbt und unterhalb der Areola flach.

Das Verfahren mit vertikaler Narbe ist hinsichtlich der Operationsplanung und

-technik anspruchsvoll, in geübter Hand aber universell einsetzbar. Mit zuneh-mender Brustgröße müssen in bis zu 20% der Fälle störende Faltenbildungen im Be-reich der Submammärfalte korrigiert wer-den, allerdings können diese Korrekturen vielfach erneut in vertikaler Richtung er-folgen und müssen nicht noch sekundär zu einen queren Brustfalte führen.

Reduktionsplastik mit periareolärer Technik

Die Operationsmethode mit zirkuma-rolärer Umschneidung der Brustwarze („doughnut“), periareolärer Dermopexie und retromammärer Mastopexie wur-de erstmals Anfang der 1970er-Jahre von Hinderer [21] vorgsetllt. Zu Beginn der 1980er-Jahre publizierte Benelli [3] die

Abb. 9 7 Reduktionsplas-tik mit freier Transplanta-tion der Mamillen-Areo-

la-Komplexe. a Präopera-tiv, b Ergebnis nach 3 Jah-

ren, Resektionsgewichte 1800/1950 g

Abb. 10 7 Reduktionsplas-tik mit vertikaler Technik.

(Mod. nach [24]). a Resek-tion und kegelförmige Mo-

dellierung des Brustdrüsen- körpers. b Der untere Pol der Hautwunde wird am

unteren Punkt des Drüsen-körpers fixiert, eine Subku-

tannaht rafft die Naht auf etwa 6 cm

Abb. 11 7 Reduktionsplas-tik mit vertikaler Technik.

a Präoperativ, b Langzeit-ergebnis nach 3 Jahren, Re-sektionsgewicht 500/480 g

12

19

(

7

9

Abb. 12 8 Reduktionsplastik mit periareolärer Technik, Festlegung der 4 Punkte für die neue Position des Mamillen-Areola-Komplexes. (Mod. nach [15])


periareoläre Technik mit kranial gestielter Brustwarze und keilförmiger Resektion von Brustdrüsengewebe. Brunnert [6, 7] berichtete ebenfalls über eine periareoläre Technik, allerdings mit einem die Brust-warze tragenden zentralen Stiel. Goes [13, 14, 15] hat die periareoläre Technik mit Mesh-Unterstützung durchgeführt.

Anzeichnung

Bei der periareolären Technik müssen Pla-nung und Anzeichnung sehr sorgfältig und korrekt durchgeführt werden. Eine über-mäßige Hautresektion würde das kosme-tische Ergebnis stärker beeinträchtigen als bei anderen Methoden. Die periareoläre Markierung ergibt sich aus der Bestim-mung der vier Punkte A–D (. Abb. 12). Die Verbindung der Linie zu einem Kreis bildet die neue Position des Mamillen-Are-ola-Komplexes (MAK). In Kenntnis der bereits erläuterten Idealmaße einer weib-lichen Brust Punkt A ist die obere Begren-zung des MAK und liegt etwa 2 cm ober-halb der Projektion der Submammarfalte (Mamille liegt auf Höhe der Submammar-falte). Die Distanz zum Jugulum kann zwi-schen 16–20 cm variieren. Punkt B bildet die unter Begrenzung des MAK und liegt etwa 7 cm oberhalb der Brustfalte. Punkt C repräsentiert die mediale Begrenzung, die Distanz zur Körpermittellinie liegt zwi-schen 9 und 11 cm. Punkt D schließlich be-schreibt die laterale Begrenzung, gemessen von seitlichen Begrenzung der Brust, die Distanz beträgt etwa 12 cm.

Operationstechnik

Der gesamte periareoläre Ring zwischen der Umschneidungsfigur und dem neu-en MAK wird deepithelialisiert. Das Ko-rium wird dann am äußeren Rand kreis-

rund durchtrennt und der Drüsenkörper extrafaszial zirkulär freigelegt. Die Re-sektion wird so vorgenommen, dass der Drüsenkörper pyramidenartig zur Tho-raxwand hin präpariert wird. Nach lateral kann die Resektion großzügig, nach late-ral zurückhaltend vorgenommen wer-den. Eine subareoläre Präparation muss vermieden werden, um eine Durchblu-tungsstörung zu vermeiden. Der MAK wird zunächst mit vier Einzelknopfnäh-ten der Stärke 3-0 fixiert. Mit einer nicht resorbierbaren „Purse-string“-Naht wird der äußere Hautring auf den gewünsch-ten Durchmesser der Areola gerafft. Ei-ne fortlaufende Intrakutannaht schließt die Versorgung des MAK ab.

Die periareoläre Technik ist bei mä-ßiger Hypertrophie, geringer Ptose und elastischem Hautmantel ideal anzuwen-den.

Postoperative Versorgung

Die Drainagen werden üblicherweise am 1. oder 2., spätestens aber am 4. postope-rativen Tag entfernt. Ab dem 2. postopera-tiven Tag kann ein individuell angepasster fester Büstenhalter oder ein Sport-BH für mindestens 4 bis 6 Wochen getragen wer-den. Eine Entlassung ist bereits ab dem 1. postoperativen Tag möglich und muss im Einzelfall mit der Patientin besprochen werden. In jedem Fall empfiehlt sich eine Fotodokumentation am Entlassungstag. Da die meisten Operateure heute resor-bierbares Nahtmaterial verwenden, ent-fällt das für die Patientinnen oft schmerz-hafte Entfernen der Fäden.

Komplikationen

Die Komplikationsrate ist für alle be-schriebenen Techniken hinsichtlich

der schweren Komplikationen (z. B. Mamillen-Areola-Nekrose) sehr gering (<2%), leichtere (z. B. Wundinfektionen und Nahtdehiszenzen) sind häufiger (bis zu 20%) stellen aber nur in Einzel-fällen ein Problem dar (. Tab. 3). Ins-gesamt betrachtet ist die Reduktions-plastik in geübter Hand eine sichere und komplikationsarme Operation [5, 18, 15, 33, 38].

Fazit für die Praxis

Keine Operationsmethode ist für alle For-men der Mammahypertrophie geeignet, dennoch sollte der unerfahrene Opera-teur zunächst eine universelle Technik er-lernen und mehrfach durchführen. Erst die routinierte Anwendung einer Metho-de ermöglicht die sichere und reibungs-lose Einführung weiterer Operationsver-fahren. Die inferioren Techniken sind die idea-len Standardmethoden, da sie univer-sell anzuwenden sind. Durch die leicht zu erlernenden Modifikationen der An-zeichnungsfigur mit invertiertem V (Λ) ergeben sich verschiedene Möglich-keiten, die Narben kurz zu halten. Al-ternativ bieten sich bei geschätzten Re-sektionsgewichten <500–800 g Tech-niken mit vertikaler Narbe oder der zen-trale Stiel mit zentroareolärem Zugang an. Bei ausgeprägten Formen [Giganto-mastie mit einer Stiellänge >20 cm oder einem geschätzten Resektionsgewicht >(1000 g) 1500 g] kann durchaus die freie Transplantation der Mamillen in Er-wägung gezogen werden. Die beschrie-benen Techniken werden in vielen deut-schen Kliniken durchgeführt und haben sich als sicher, komplikationsarm und standardisierbar im klinischen Alltag bewährt.

Abb. 13 9 Reduktionsplas-tik mit periareolärer Tech-nik. a Präoperativ. b Lang-zeitergebnis nach 2 Jahren, Resektionsgewichte 150 g


Leitthema

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. A. FaridiGynäkologie und Gynäkologische Onkologie, Asklepios BrustzentrumRübenkamp 220, 22991 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

1. Adams WM (1944) Free transplantations of the nipples and areolae. Surgery 15: 186

2. Arié G (1957) Una nueva technica de mastoplastia. Rev Lat Am Cir Plast 3: 22

3. Benelli L (1990) A new periareolar mammaplasty: The round block technique. Aesth Plast Surg 14: 93

4. Biesenberger H (1928) Eine neue Methode der Mammaplastik. Zentralbl Chir 55: 2382

5. Bostwick J (1990) Plastic and reconstructive breast surgery. Quality Medical, St. Louis

6. Brunnert K (1988) Mammareduktionsplastik mit zentralem Drüsenstiel, eine neue Methode. Ber Gyn Geb 125: 666

7. Brunnert K (1994) Reduktionsplastik mit zentralem Drüsenstiel. In: von Granitzka S, Siebert W (Hrsg) Plastische Operationen an der weiblichen Brust. Hans Marseille, München

8. Conway H (1952) Mammaplasty: analysisof 110 consecutive cases with end-results. Plast Reconstr Surg 10: 303

9. Courtiss EH, Goldwyn RM (1977) Reduction mam-maplasty by the inferior pedicle technique. An al-ternative to free nipple and areola grafting for se-vere macromastia or extreme ptosis. Plast Recons-tr Surg 59: 500–507

10. Dartigues L (1925) Traitement chirurgical du pro-lapsus mammaire. Arch Franco Bel Chir 28: 313

11. Faridi A, Schröder W, Heyl W, Rath W (2000) Reduk-tionsplastik mit zentralem und/oder inferiorem Stiel – Eine sichere und standardisierbare Technik. Geburtsh Frauenheilkd 60: 139

12. Georgiade NG, Serafin D, Riefkohl R, Georgiade GS (1979) Is there a reduction mammaplasty for all seasons? Plast Reconstr Surg 63: 765–773

13. Goes JCS (1989) Periareolar mammaplasty: double skin technique. Rev Soc Bras Cir Plast 4: 55–63

14. Goes JCS (1996) Periareolar mammaplasty: Double skin technique with application of polyglactin or mixed mesh. Plast Reconst Surg 97: 959

15. Goes JCS (2006) Periareolar mammaplasty: Dou-ble-skin technique with application of mesh sup-port. In: Spear SL (ed) Surgery of the breast. Prin-ciples and art, 2th edn. Lippincott Williams & Wil-kins, Philadelphia

16. Granitzka S (1983) Modifizierte Reduktionsplasti-ken der Brust zur Vermeidung von Mamillennekro-sen. Med Welt 34: 370

17. Granitzka S (1989) Reduktionsplastik großer Hy-permastien mit freier Transplantation der Brust-warzr. Vortrag auf der 37. Jahrestagung der Deut-schen Gesellschaft für Plastische Wiederherstel-lungschirurgie. Hannover

18. Hammond DC (2006) Reductiom mammaplasty and mastopexy: General considerations. In: Spear SL (ed) Surgery of the breast. Principles and art, 2th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadel-phia

19. Heilenkötter U, Teuteberg V, Bahnsen J, Jagella P (1996) Die Mammareduktionsplastik in modifi-zierter Strömbeck-McKissock-Technik. Geburtsh Frauenheilkd 56: 13–17

20. Hester TR, Bostwick J, Miller L, Cunningham SJ (1985) Breast reduction utilizing the maximally vascularized central breast pedicle. Plast Reconstr Surg 76: 890–898

21. Hinderer UT (2001) Circumareolar dermo-glandu-lar plication: A new concept for correction of bre-ast ptosis. Aesth Plast Surg 25: 404–420

22. Kunert P (1989) Form und Methode – zur Theorie der Mammareduktionsplastik. Frauenarzt 6: 565–578

23. Lassus C (1970) A technique for breast reduction. Int Surg 53: 69

24. Lejour M, Abboud M, Declety A, Kertesz P (1990) Reduction of mammaplasty scars: from a short in-framammary scar to a vertical scar. Ann Chir Plast Esthet 35: 369

25. Lejour M (1994) Vertical mammaplasty and lipo-suction of the breast. Plast Reconstr Surg 94: 100–114

26. McKissock PK (1972) Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast Reconstr Surg 49: 245

27. Menderes A, Mola F, Vayvada H, Barutcu A (2005) Evaluation of results from reduction mammaplas-ty: relief of symptoms and patient satisfaction. Ae-sthet Plast Surg 29:83-87

28. Morestin H (1907) Bilateral mammary hypertrophy corrected by discoid resection. Bull Mem Soc Chir Paris 33: 201

29. Nestle-Krämling C (2007) Reduktionsplastik mit vertikaler Narbe (nach Lejour) In: Granitzka von S, Siebert W (Hrsg) Plastische Operationen an der weiblichen Brust, 2. Aufl. W. Hans Marseille, Mün-chen

30. O’Grady KF, Thoma A, Dal Cin A (2005) A compari-son of complication rates in large and small inferi-or pedicle reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115: 736–742

31. Pitanguy I (1967) Surgical treatment of breast hy-pertrophy. Br J Plast Surg 20: 78–85

32. Reich J (1979) The advantages of a lower central breast segment in reduction mammaplasty. Aesth Plast Surg 3: 47–56

33. Rezai M (2007) Reduktionsplastik mit modifizierter inferiorer Technik. In: Granitzka von S, Siebert W (Hrsg) Plastische Operationen an der weiblichen Brust, 2. Aufl. W. Hans Marseille, München

34. Ribeiro L (1975) A new technique for reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 55: 330–334

35. Robbins TH (1977) A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pe-dicle 59: 64–67

36. Schnur PL, Schnur DP, Petty PM et al. (1997) Re-duction mammaplasty: an outcome study. Plast Reconstr Surg 100: 875–883

37. Schwarzmann E (1930) Die Technik der Mamma-plastik. Chirurg 2: 932

38. Strittmatter H, Buchen S, Faridi A (2008) Ist die Re-duktionsplastik mit zentralem und/oder inferi-orem Stiel eine sichere und variationsreiche Ope-rationstechnik? Geburtsh Frauenheilkd 68: 497–504

39. Strömbeck JO (1960) Mammaplasty: Report of a new technique based on the two pedicle procedu-re. Br J Plast Surg 13: 79–90

40. Thorek M (1989) Possibilities in the reconstruction of the human form 1922. Aesthetic Plast Surg 13: 55–38

41. Wise RJ (1956) A preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg 17: 367

Tab. 3 Komplikationen bezogen auf Zahl der reduzierten Mammae

Komplikationen Strittmatter et al. [38]n = 130

Schnur et al. [36] n = 719

Heilenkötter et al. [19]n = 742

Menderes et al. [27]n = 121

Lejour [25]

n = 283

O’Grady et al. [30] n = 266

(n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%)

Mamillennekrose

Total 1 0,5 4 0,6 1 0,8 1 0,4

Partiell 1 0,5 2 0,3 13 1,8 2 1,6 2 0,7

Fettgewebsnekrose 2 0,9 12 1,7 9 1,3 4 3,3 4 1,4 4 1,5

Stegnekrose 1 0,5 21 3,0

Serome 0 5 0,7 14 4,9 0

Hämatome 0 2 0,3 2 1,6 3 1,1 11 4,1

Wundinfektion 3 1,3 6 0,8 2 0,3 5 4,1 1 0,4 9 3,4

Nahtdehiszenz 2 0,9 4 1,4 23 8,6

gesamt 10 4,5 25 3,5 53 7,5 14 11,5 28 9,9 48 18


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Möglichkeiten der Mamma-Reduktionsplastik