MRT von Muskelverletzungen

Einleitung

Verletzungen des Skelettmuskels treten in über 90%der Fälle im Sport auf. Sie haben unter den Sportverlet-zungen einen Anteil von 10–55% und gehören zu denhäufigsten Ursachen für verletzungsbedingte Ausfällevon Athleten. Betroffen sind vor allem Leichtathleten(Läufer, Springer), bei denen 16% aller sportassoziier-ten Muskelverletzungen beobachtet werden, undTeamsportler. So machen Muskelläsionen etwa 30%aller Verletzungen bei Profi-Fußballern aus [1,2,3,4].

Man unterscheidet die sehr viel häufigeren indirektenMuskelverletzungen, bei denen die Gewebsschädigungmeist durch eine plötzliche exzessive Überbelastungund Muskeldyskoordination ausgelöst wird, von denselteneren direkten Muskelverletzungen, die infolgeeiner unmittelbaren äußeren Krafteinwirkung entste-hen [2,5].

Aus biomechanischer Sicht ist der Muskel das zentraleElement der kinetischen Kette des Bewegungsappara-tes (Knochen–Sehne–Muskel). Im Kindesalter ist dasschwächste Glied dieser Kette der Knochen bzw. dieknöcherne Apophyse, an der eine Sehne inseriert. AlsFolge einer unphysiologischen Traktion entstehen beiKindern daher typischerweise knöcherne bzw. apo-physäre Avulsionsverletzungen. Sehnenrupturen tre-

ten häufig bei älteren Erwachsenen mit vorbestehen-der Sehnendegeneration auf, in deren Folge das nor-malerweise gegen Zugbelastungen äußerst wider-standsfähige Sehnengewebe geschwächt wird. Beijungen Erwachsenen stellt die Verbindung zwischenSehnen- und Muskelgewebe, also der myotendinöseÜbergang, die typische Lokalisation des biomechani-schen Versagens dar. Verletzungen des Skelettmuskelsim engeren Sinne sind daher vorwiegend in dieserAltersgruppe zu erwarten [5].

MR-Untersuchungstechnik

Basisprotokoll

Spulenwahl und Größe des FOV müssen letztlich demklinischen Untersuchungsbefund und der Fragestellungangepasst werden. Da bei Untersuchungen im Bereichder Extremitäten, der Brust- und Bauchwand sowie desBeckens i.d.R. größere Muskelabschnitte einschließlichdes proximalen Ursprungs oder/und der distalenInsertion erfasst werden müssen, kommen hier aberzumeist Body-Array-Spulen zum Einsatz.

MRT von Muskelverletzungen

MR imaging of muscle injuries

K. Wörtler

Übersicht

Einleitung 291MR-Untersuchungstechnik 291Indirekte Muskelverletzungen 292Direkte Muskelverletzungen 296Myositis ossificans 297Kompartmentsyndrom 300

Radiologie up2date 4 ê2014 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1390704 êVNR 2760512014144214722

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Muskuloskelettale Erkrankungen 291

ZusammenfassungVerletzungen der Skelettmuskulatur sind insbe-

sondere bei Sportlern sehr häufig. Neben dem

Ultraschall ist die MRT das wichtigste bildgeben-

de Verfahren zur Diagnose und Graduierung von

Muskelläsionen. Dieser Artikel soll eine Übersicht

über die Untersuchungstechnik und diagnosti-

schen Kriterien der MRT bei akuten und chroni-

schen Läsionen des Skelettmuskels geben. Außer

der Morphologie direkter und indirekter Muskel-

verletzungen werden auch die MRT-Befunde der

Myositis ossificans und des Kompartmentsyn-

droms diskutiert.

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Das Basisprotokoll sollte folgende 4 Pulssequenzenumfassen:█ koronare (seltener sagittale) T1w SE-/TSE-Sequenz█ koronare (seltener sagittale) STIR-Sequenz oderintermediär gewichtete TSE-Sequenz (TE=35–50ms)mit Fettsättigung

█ transversale STIR-Sequenz oder intermediär gewich-tete TSE-Sequenz mit Fettsättigung

█ transversale T2w TSE-Sequenz ohne Fettsättigung

Die Wahl der optimalen Schichtorientierung in derlangen Achse (koronar oder sagittal) richtet sich nachder Lokalisation der Verletzung. Generell sollte auf-grund der besseren anatomischen Darstellung aber derkoronaren Ausrichtung der Vorzug gegeben werden.Bei einer Schichtdicke von 3–5mm sollte die In-Plane-Auflösung der Aufnahmen unter 0,5mm liegen.

Ergänzende Aufnahmen

Zusätzlich können manchmal intermediär oder T2wAufnahmen in der jeweils dritten Ebene (sagittal oderkoronar) erforderlich sein, um bestimmte Sehnen- oderMuskelabschnitte besser darzustellen. Kontrastver-stärkte T1w Aufnahmen mit Fettsättigung sind beistarkem klinischem Verdacht, aber negativem Befundin den nativen Sequenzen, insbesondere aber bei älte-ren bzw. chronischen Muskelverletzungen sinnvoll(s.u.). Suszeptibilitätsempfindliche T2*w GRE-Sequen-zen können in Einzelfällen hilfreich sein, um Hämato-me eindeutiger als solche zu charakterisieren oder beivorgeschädigten Muskeln Vernarbungen mit Hämosi-derineinlagerungen nachzuweisen.

Indirekte Muskelverletzungen

Ätiologie und Klassifikation

Indirekte Muskelverletzungen entstehen durch indi-rekte Krafteinwirkungen, die mit einer Überdehnungdes Muskels bei gleichzeitiger, zumeist exzentrischerAnspannung einhergehen [5]. Die dabei entstehendenScherkräfte führen zur Ruptur von Muskelfasern undBindegewebsscheiden [6]. Nach dem Ausmaß desMuskeldefekts und der resultierenden klinischenSymptomatik werden 3 Verletzungsgrade unterschie-den [4,5,7]:█ Grad 1–mikroskopische Verletzung („Muskel-zerrung“) ohne Funktionsverlust

█ Grad 2–partieller Muskelriss („Muskelfaser- oder‑bündelriss“) mit variablem Funktionsdefizit

█ Grad 3–kompletter Muskelriss oder Sehnenavulsionmit vollständigem Funktionsverlust und evtl. sicht-barer Deformität (Lücke, Vorwölbung)

Diese klassische Einteilung ist zwar sehr einfach, hataber den Nachteil, dass innerhalb der einzelnenLäsionsgrade keine weitere Subklassifikation mehrerfolgt. So werden beispielsweise klinisch und prog-nostisch sehr unterschiedliche Partialläsionen (vomkleinen „Muskelfaserriss“ bis zur subtotalen Partial-ruptur) unter Grad 2 zusammengefasst. Eine erweiterteKlassifikation wurde kürzlich in einem europäischenKonsenuspapier vorgeschlagen [4]. Die dort zusätzlicheingeführten Verletzungstypen sind aber allesamt kli-nische Diagnosen ohne konstantes Korrelat in der Bild-gebung, sodass die Grundprinzipien der radiologischenBeurteilung letztlich dieselben bleiben.

Geringgradige Muskelläsionen gehören zu den häu-

figsten Weichteilverletzungen, während komplette

Rupturen sehr selten sind.

Lokalisation

Innerhalb des Bewegungsapparats. Bevorzugte Lokali-sation indirekter Muskelverletzungen innerhalb desBewegungsapparats ist die untere Extremität. Prädis-poniert sind vor allem Muskeln, die einen hohen Anteilan rasch kontrahierenden Fasern (Typ-II- oder „fast-twitch“-Fasern) besitzen, exzentrisch kontrahieren,mehrköpfig sind, 2 Gelenke überschreiten und/oderVorschäden durch vorausgegangene Verletzungen auf-weisen [1,2,3,4,5]. Typische Beispiele häufig von indi-rekten Verletzungen betroffener Muskelgruppen bzw.Muskeln, die eines oder mehrere dieser Kriterienerfüllen, sind:█ Quadrizepsmuskulatur (M. rectus femoris)█ ischiokrurale Gruppe/„hamstrings“ (M. bicepsfemoris)

█ Wadenmuskulatur (medialer Kopf desM. gastrocnemius)

█ Adduktorengruppe (M. adductor longus)█ Brustmuskulatur (M. pectoralis maior)

Innerhalb eines Muskels. Innerhalb eines Muskels istbei indirekten Verletzungen am häufigsten der myo-tendinöse Übergang betroffen [1,2,3,5,6]. Es ist wich-tig festzustellen, dass es sich hierbei nicht um einumschriebenes kleines Areal, sondern in Abhängigkeitvon der Anatomie des betroffenen Muskels um einemitunter recht lange Strecke (>10cm) handeln kann.Gleiches gilt für Muskeln, die in Aponeurosen über-

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gehen. Dementsprechend unterscheidet man bei denmyotendinösen Verletzungen zentrale, also den zen-tralen Sehnenspiegel betreffende, und aponeurotischeVerletzungen. Auch in der Peripherie der Muskelngrenzen Muskelfasern an kollagenes Bindegewebe, dasEpimyseum, an. Muskelverletzungen in diesem Bereichwerden als epimyseale (periphere) Rupturen bezeich-net (Abb.1) [5].

MRT-Befunde

█ Grad 1

Bei erstgradigen Muskelläsionen (Abb.2, Abb.3) findetsich MR-tomografisch keine erkennbare DiskontinuitätvonMuskelfasern. Als Ausdruck der mikrostrukturellenSchädigung sieht man auf Aufnahmen mit intermediä-rem oder T2-Kontrast ödemähnliche Veränderungen,die eine intramuskuläre Hämorrhagie und Flüssig-keitseinlagerung reflektieren. Ausgehend vommyo-tendinösen Übergang (Abb.2) oder Epimysium (Abb.3)folgen diese Signalanhebungen dem Verlauf der Faszi-kel. Dadurch entsteht ein recht charakteristischesMuster, das als „Fiederung“ oder „Fischgrätmuster“beschrieben wurde [3,5,7]. Begleitend kann eine rela-tiv geringe Menge epifaszialer Flüssigkeit um denMuskel oder die betroffene Muskelgruppe nachweisbarsein [5]. Minimale Verletzungen können MR-tomogra-fisch unsichtbar bleiben oder manchmal besser nachintravenöser Kontrastmittelapplikation erkannt wer-den [8,9,10,11].

Abb.1 Lokalisationen indirekter Muskelverletzungen: myotendi-nös (gestrichelte Kreise), epimyseal (Pfeile).

Abb.2 Zentrale myo-tendinöse Grad-1-Ver-letzung des linkenM. soleus. a Die transver-sale intermediär gewich-tete TSE-Aufnahme mitFettsättigung zeigt öde-mähnliche Veränderun-gen in Umgebung deszentralen Sehnenspiegels(Pfeilspitzen). b Die kor-respondierende koronareAufnahme lässt das typi-sche „Fischgrätmuster“mit linearen, dem Verlaufder Faszikel folgendenSignalanhebungenerkennen (Pfeilspitzen).Eine eindeutige Diskonti-nuität der Muskelfasernoder ein größeres intra-muskuläres Hämatomfinden sich nicht.

Abb.3 Epimyseale (periphere) Grad-1-Verletzung des rechten M. soleus. a Auf der trans-versalen intermediär gewichteten TSE-Aufnahme mit Fettsuppression stellt sich eine Sig-nalanhebung an der Muskeloberfläche dar (Pfeilspitzen). Außerdem findet sich ein epifas-zialer Flüssigkeitssaum zwischen M. soleus und M. gastrocnemius (Pfeile). b Die korres-pondierende koronare Aufnahme zeigt eine signalintensive Fiederung („Fischgrätmuster“)der an das Epimysium grenzenden Muskelfaszikel (Pfeilspitzen).



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Abb.4 Myotendinöse Grad-2-Verletzung des rechten M. biceps femoris. a– c Konsekutive koronare intermediär gewichtete TSE-Aufnahmen mit Fettsättigungzeigen eine langstreckige myotendinöse Verletzung mit ausgedehnten ödemähnlichen Signalanhebungen des Muskelgewebes (Pfeilspitzen). Es finden sich Dis-kontinuitäten von Muskelfasern und des zentralen Sehnenspiegels (weiße Pfeile) sowie kleine intramuskuläre Hämatome (schwarze Pfeile).

Abb.5 Myotendinöse Grad-2-Verletzung des linken M. biceps femoris. a Koronare T1w SE-Aufnahme. b Koronare intermediär gewichtete TSE-Aufnahme mitFettsättigung. c Korrespondierende transversale Aufnahme. Die Aufnahmen zeigen eine ausgedehnte Partialruptur des Muskels (Pfeilspitzen) mit T1-hyperinten-sem intramuskulärem Hämatom (H). Auf der Muskeloberfläche ist lediglich ein schmaler Flüssigkeitssaum zu erkennen (Pfeile).



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█ Grad 2

DasMRT-Erscheinungsbild von Partialrupturen (Abb.4,Abb.5) hängt wie die klinische Symptomatik stark vonder Ausdehnung der Muskelverletzung ab. Es findetsich eine makroskopische Diskontinuität von Muskel-fasern, des zentralen Sehnenspiegels und/oder des Epi-mysiums. Fast immer sieht man ein mehr oder wenigerausgedehntes intramuskuläres Hämatom, das die Mus-kelfasern separiert und sich bei Unterbrechung desEpimysiums nach intermuskulär ausdehnen kann. Beiakuten Verletzungen stellt sich das Hämatom innerhalbder ersten Tage nach dem Trauma auf T1w und T2wAufnahmen mit wasseräquivalentem Signalverhaltendar. Subakute intra- und intermuskuläre Hämatomeweisen aufgrund ihres Methämoglobingehalts meistsowohl auf T1w als auch auf T2w Aufnahmen einhyperintenses Signal auf (Abb.5). Im weiteren Verlaufsind die Signalveränderungen innerhalb der Blutungäußerst variabel, und es kommt durch Hämosiderinab-lagerungen zur Ausbildung eines hypointensen Rand-saums [5,7,9]. Bei zweitgradigen Verletzungen solltenimmer die Ausdehnung des Defekts (longitudinaleAusdehnung am myotendinösen Übergang, betroffeneQuerschnittsfläche) sowie die Größe des Hämatomsangegeben werden (Abb.6).

█ Grad 3

Bei drittgradigen Verletzungen (Abb.7) findet sich ent-weder eine vollständige Diskontinuität des Muskelsoder eine Sehnenavulsion mit konsekutiver Retraktiondes Muskels unterschiedlichen Ausmaßes. Bei Kom-plettrupturen des Muskelbauchs sind immer ausge-dehnte intra- bzw. intermuskuläre Hämatome zuerwarten. Imweiteren Verlauf tritt rasch eine Muskel-atrophie ein [5,7,9]. Liegt bei einer drittgradigenLäsion eine Muskelretraktion vor, sollte deren Ausmaß(Retraktionsstrecke in Zentimetern) dokumentiertwerden.

Zu den wichtigsten Beurteilungskriterien bei indi-

rekten Muskelverletzungen gehören die Lokalisa-

tion und Ausdehnung der Läsion innerhalb des

Muskels, die Diskontinuität von Muskelfasern, Seh-

nenspiegel und Epimysium sowie, falls vorhanden,

die Größe intra- und intermuskulärer Hämatome

und das Ausmaß der Muskelretraktion.

█ Prognostische Faktoren

MRT-Befunde, die eine Prognose des Heilungsverlaufsvon Muskelverletzungen erlauben, wurden in klini-schen Studien bisher vorwiegend für zweitgradigeLäsionen der ischiokruralen Muskulatur definiert

[3,12,13,14,15]. Relevant ist dies vor allem bei pro-fessionellen Sportlern:█ Für einen längeren Heilungsverlauf sprechen eineBeteiligung des myotendinösen Übergangs, eine lon-gitudinale Ausdehnung entlang der myotendinösenVerbindung von mehr als 5cm und eine Ausdehnungder Verletzung über mehr als 50% der Muskelquer-schnittsfläche [5,10,12,13,14,15].

█ Eine günstige Prognose mit eher kurzem Heilungs-verlauf ist zu erwarten, wenn der Defekt die myoten-dinöse Übergangszone nicht involviert oder eine kli-nisch diagnostizierte Muskelläsion MR-tomografischkein eindeutiges Korrelat erkennen lässt [11].

Abb.6 Definitionder Ausdehnungzweitgradiger Mus-kelverletzungenam Beispiel einerHamstring-Rupturrechts. a Messungder Länge der kra-niokaudalen (longi-tudinalen) Ruptur-strecke am myo-tendinösen Über-gang (koronareintermediärgewichtete TSE-Aufnahme mitFettsättigung).b Ermittlung derGröße der betrof-fenen Muskelquer-schnittsfläche(transversale inter-mediär gewichteteTSE-Aufnahme mitFettsättigung).



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█ Fehlerquellen

Bei MR-Untersuchungen, die bereits innerhalb der ers-ten 48 Stunden nach dem Trauma durchgeführt wer-den, kann das Ausmaß von Muskelverletzungen auf-grund ausgeprägter ödematöser und hämorrhagischerBegleitveränderungen überschätzt werden, insbeson-dere wenn ausschließlich wassersensitive Pulssequen-zen mit Fettsuppression eingesetzt werden. Umgekehrtkönnen subakute oder chronische Verletzungen über-sehen oder unterschätzt werden, weil eben diese Zei-chen weitgehend oder gänzlich fehlen. Die i.-v. Kon-trastmittelgabe ist in derartigen Fällen nicht seltenhilfreich, um den Defekt bzw. die intramuskuläre Nar-benbildung sichtbar zu machen (Abb.8). Besondersschwierig ist die Erkennung älterer Muskelläsionen oftbei sehr muskulösen Patienten ohne intermuskuläresFettgewebe. Entscheidend ist dann die Korrelation

zwischen den MR-Aufnahmen und demmitunterwesentlich eindrucksvolleren klinischen Befund.

Direkte Muskelverletzungen

Ätiologie

Direkte Muskelverletzungen entstehen durch stumpfeAnprall- oder Kompressionstraumen, wie sie typi-scherweise bei Unfällen oder Kontaktsportarten auf-treten. Die resultierende Muskelkontusion oder ‑quet-schung führt zu muskulären Hämorrhagien, intersti-tiellem Ödem und Hyperämie. Komplizierend können

Abb.8 Ältere Partialruptur des rechten M. pectoralis maior. a Aufder transversalen intermediär gewichteten TSE-Aufnahme mitFettsättigung ist lediglich eine diskrete Einziehung und lineare Sig-nalanhebung im Bereich der Rupturstelle erkennbar (Pfeil). b Diekorrespondierende kontrastverstärkte T1w TSE-Aufnahme mitFettsättigung zeigt die Narbenbildung wesentlich deutlicher undlässt so eine genauere Einschätzung der ehemaligen Ausdehnungder Teilruptur zu.

Abb.7 Grad-3-Ver-letzung des Caputmediale des rech-ten M. gastrocne-mius. a KoronareT1w SE-Aufnahme.b Koronare STIR-TSE-Aufnahme.c Transversale inter-mediär gewichteteTSE-Aufnahmen mitFettsättigung. DieAufnahmen zeigeneine Komplettrup-tur des medialenGastroknemius-kopfes (G) am dista-len myotendinösenÜbergang mit pro-ximaler Retraktiondes Muskelbauchs(Pfeile) und gro-ßem, sich weit bisnach kranial aus-dehnendem inter-muskuläremHämatom (H);S=M. soleus.



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eine Myositis ossificans, seltener ein Kompartment-syndrom oder eine Superinfektion (Pyomyositis) auf-treten [5,16,17].

MRT-Befunde

MRT-Befunde bei Patienten mit Muskelkontusionen(Abb.9) variieren in Abhängigkeit von Alter undSchwere der Verletzung. Grundsätzlich ähnelt ihrErscheinungsbild dem erstgradiger indirekter Verlet-zungen, die Veränderungen sind jedoch meist ausge-dehnter.

Man findet eine Schwellung der betroffenen Muskula-tur ohne Faserdiskontinuität sowie diffuse oder geo-grafische Anhebungen des T2-Signals mit unregel-mäßiger Berandung. Nach schwereren Traumen tretentief gelegene Einblutungen auf, die anders als bei indi-rekten Verletzungen nicht bevorzugt an myotendinö-sen Übergängen lokalisiert sind. Die Veränderungenbetreffen oft mehrere benachbarte Muskeln und über-schreiten Fasziengrenzen. Ausgeprägte Veränderungenfinden sich typischerweise in direkt an Knochenangrenzenden Muskeln, wie demM. vastus intermedi-us am Oberschenkel, da das Muskelgewebe hier beiAnpralltraumen kaum ausweichen kann und beson-ders stark gequetscht wird. In Zweifelsfällen macht derNachweis subkutaner Einblutungen (an der Stelle dereinwirkenden Gewalt) ein direktes Trauma als Ätiolo-gie der erkennbaren Muskelläsionen sehr wahrschein-lich [3,5,7,16,17].

Kriterien zur Differenzierung direkter und indirek-

ter Musvelverletzungen sind das Verteilungsmuster

der Läsionen und die Beteiligung des subkutanen

Gewebes.

Myositis ossificans

Ätiologie und Klinik

Die Myositis ossificans ist eine selbstlimitierende,reaktive Erkrankung, die mit einer zirkumskriptenheterotopen Ossifikation im Skelettmuskelgewebe ein-hergeht. Von der WHO wird sie als benigner myofibro-blastärer (Pseudo-)Tumor klassifiziert [18]. Histolo-gisch findet man eine durchschnittlich 5cm große,noduläre Läsion, die einen zonalen Aufbau mit zentra-len fibroblastären und peripheren knochenbildendenAnteilen aufweist und im zeitlichen Verlauf verschie-dene Entwicklungsstadien durchläuft (Tab.1). Spon-

Tabelle 1

Stadienabhängige Morphologie der Myositis ossificans.

Stadium Histologie Röntgen und CT MRT

früh2–4 Wochen

unreifesGewebe

evtl. Weichteil-schwellung

hohe T2w SI, starke Kontrast-mittelaufnahme, massivesUmgebungsödem

intermediär1–6 Monate

periphereOssifikation

periphereOssifikation

zusätzlich signalarmerRandsaum

spät> 6 Monate

reiferKnochen

reifer Knochen Knochenmarksignal

Abb.9 Muskel-kontusionen amlinken Oberschen-kel nach Anprall-trauma. Koronare(a) und transversa-le (b) intermediärgewichtete TSE-Aufnahmen mitFettsättigung zei-gen multiple, teilslineare, teils flä-chenhafte Arealeerhöhter Signalin-tensität in benach-barten Muskeln,die nicht bevorzugtmyotendiös ange-ordnet sind. Dane-ben finden sichintermuskuläreund subfaszialeHämatome sowiesubkutane Einblu-tungen am latera-len Oberschenkel(Pfeile).



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tanheilungen mit Resorption der heterotopen Verknö-cherungen sind dabei möglich [5,18,19,20].

Wahrscheinlich wird der Prozess meist durch Traumenoder Mikrotraumen initiiert. Bei bis zu 40% der Patien-ten kann anamnestisch jedoch kein auslösendes Trau-ma eruiert werden. Lokale Schmerzen, Schwellungenoder eine palpable Raumforderung sind die häufigstenSymptome. Typischerweise sind die großen Muskelnder Extremitäten, insbesondere die anterioren Muskel-gruppen, betroffen, prinzipiell kann die Myositis ossifi-cans jedoch in jeder Körperregion auftreten. Die Diag-nose ist bei Sportlern recht einfach zu stellen, wenneine vorausgehende Muskelkontusion bekannt ist odersogar dokumentiert wurde. Fehlt eine typische Vorge-schichte, besteht klinisch zumeist die Verdachtsdiag-nose eines malignen Weichteiltumors oder entzünd-lichen Prozesses [5,7,17,18,19,20,21].

Die Myositis ossificans ist eine tumorähnliche

Weichteilläsion mit uncharakteristischer klinischer

Symptomatik und stellt eine Differenzialdiagnose

des Weichteilsarkoms und des paraossalen Osteo-

sarkoms dar. Bei diagnostischer Unsicherheit sollte

der Patient in einem muskuloskelettalen Tumor-

zentrum vorgestellt werden.

MRT-Befunde

Die MRTwird bei Patienten mit einer Myositis ossifi-cans häufig als primäres Verfahren eingesetzt. DieDiagnose kann aber nur in Korrelation mit Röntgen-und CT-Befunden gestellt werden. Das radiologischeErscheinungsbild der Erkrankung ist stadienabhängig(Tab.1).

Frühstadium. Etwa 2–4 Wochen nach Symptombeginnerscheint der betroffene Skelettmuskel geschwollenund weist ausgeprägte ödematöse Veränderungen auf(Abb.10) [5,21]. Die eigentliche Läsion ist nodulär, liegtim Zentrum dieser Veränderungen und ist bei isoin-tensem T1-Signal und intermediärem bis hyperinten-sem T2-Signal oft schlecht von der Umgebungsreaktionabzugrenzen. Sowohl die Läsion als auch die umgeben-de Ödemzone nehmen kräftig Kontrastmittel auf [7,19,20,21]. An benachbarten Skelettelementen kann sichreaktiv eine Periostitis ausbilden [5,19]. Im Vergleichzur Mehrzahl der Weichteilsarkome ist die Ausdeh-nung der reaktiven Veränderungen im Verhältnis zurAusdehnung des Tumors bei der Myositis ossificans imFrühstadium zumeist deutlich größer.

Intermediärstadium. Nach ungefähr 4 Wochen kannMR-tomografisch in der Peripherie der Läsion ein sig-nalarmer Randsaum auftreten, der am besten auf T2woder STIR-Aufnahmen zu erkennen ist (Abb.11). DasUmgebungsödem ist rückläufig und die eigentlicheLäsion grenzt sich deutlicher von der reaktiven Zoneab. Manchmal kann man innerhalb der Läsion signal-arme Foci oder Flüssigkeitsspiegel sehen [5,19,20]. Derhypointense Randsaumwird zwar oft als Zeichen derperipheren Ossifikation interpretiert, ist aber nichtdiagnosespezifisch. Beweisend ist nur der eindeutigeNachweis einer peripheren (schalenartigen) Minerali-sation auf korrespondierenden Röntgen- oder CT-Auf-nahmen [7,22]. Wird aufgrund der MR-Morphologieeine Myositis ossificans vermutet, eine periphere Ossi-fikation aber nicht nachgewiesen, ist ein Zuwarten für3–4 Wochen gerechtfertigt. Sollte sich dann weiterhinradiologisch keine periphere Mineralisation zeigen, istdie Myositis ossificans als Diagnose unwahrscheinlich

Abb.10 Frühstadi-um einer Myositisossificans im rech-ten M. vastus inter-medius. a Auf derkoronaren T1w SE-Aufnahme ist ledig-lich eine Schwel-lung des Muskels zuerkennen (Pfeilspit-zen). b Die korres-pondierende koro-nare STIR-TSE-Auf-nahme zeigt exten-sive ödematöseVeränderungen, diegroße Teile desMuskels einneh-men. Zentral stelltsich mit inhomoge-ner Signalintensitätdie eigentliche,noduläre Läsion dar(Pfeile). c Die trans-versale kontrastver-stärkte T1w SE-Auf-nahme mit Fettsät-tigung lässt zu die-sem Zeitpunkt kei-ne Differenzierungzwischen Läsionund Umgebungsre-aktion zu (Pfeilspit-zen).



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und eine Biopsie indiziert. Finden sich statt struktu-rierter, peripherer Ossifikationen zentrale und/oderamorphe Mineralisationen, muss differenzialdiagnos-tisch an ein Osteosarkom oder Synovialsarkom gedachtwerden.

Spätstadium. Die Ossifikation ist nach etwa 6 Monatenabgeschlossen, radiologisch sieht man jetzt reifes Kno-chengewebe mit kortikaler und spongiöser Struktur(Abb.12). In der MRTweist die Verknöcherung zentralein in allen Pulssequenzen fettäquivelentes Signalver-halten auf (Fettmark). Manchmal finden sich auch zys-toide Areale. Der kompakte Knochen in der Peripherieerscheint signalarm. Eine Umgebungsreaktion ist imSpätstadium typischerweise nicht mehr nachweisbar[5,19,20,22].

Die Diagnose der Myositis ossificans ist insbeson-

dere in frühen Stadien sehr schwierig. Sie kann

grundsätzlich nicht ohne Röntgen- oder CT-Auf-

nahmen gestellt oder ausgeschlossen werden.

Abb.11 Intermediärstadium einer Myositis ossificans im rechten M. vastus lateralis. Koronare T1w SE- (a), STIR-TSE- (b) und kontrastverstärkte T1w SE-Aufnah-men (c) zeigen eine noduläre intramuskuläre Läsion (Pfeil) mit relativ ausgedehntem Umgebungsödem. Die Läsion weist ein muskelisointenses T1-Signal, einhyperintenses STIR-Signal und eine kräftige Kontrasrmittelanreicherung auf. Insbesondere auf der STIR-Aufnahme ist ein zarter, hypointenser Randsaum zuerkennen. Die einige Wochen später angefertige seitliche Röntgenaufnahme (d) zeigt eine sphärische (schalenartige) Ossifikation in den anterioren Weichteilen(Pfeilspitzen).

Abb.12 ReifeMyositis ossificansim linken M. gluteusmedius. Die CT-Auf-nahme zeigt einegeordnete intra-muskuläre Ossifika-tion (Pfeilspitzen)mit periphererSchale (Kortikalis)und Ausbildungeiner spongiösenStruktur im Zen-trum.



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Kompartmentsyndrom

Ätiologie

Beim Kompartmentsyndrom kommt es durch Druck-erhöhung in einem geschlossenen myofaszialen Raumzur Verringerung des arteriovenösen Gradienten mitStörung der Mikrozikulation, konsekutiver Ischämieund neuromuskulärer Schädigung. Potenzielle Spät-folgen des Untergangs von Muskelgewebe sind kalzi-fizierte Myonekrosen und Volkmann-Kontrakturen[5,23].

Als Ursachen kommen Knochen- und Weichteilverlet-zungen, externe Kompression, intrakompartimentelleVolumenerhöhung durch Einblutung, ödematöseSchwellung, Behinderung des venösen Abstroms oderMuskelhypertrophie sowie eine verminderte faszialeElastizität infrage. Erste klinische Symptome sind lokaleBeschwerden mit Druck- und Spannungsgefühl desbetroffenen Extremitätenabschnitts und muskulärerDehnungsschmerz [5,23].

Akutes Kompartmentsyndrom. Das akute Kompart-mentsyndrom entsteht am häufigsten nach Frakturenund ist ein orthopädisch-unfallchirurgischer Notfall,der umgehend durch chirurgische Faszienspaltung

behandelt werden muss. Bei Sportlern kann sich einakutes Kompartmentsyndrom auch nach Muskelver-letzungen mit und ohne Ruptur entwickeln [5].

Chronisches Kompartmentsyndrom. Chronische Kom-partmentsyndrome sind meistens sportassoziiert. AlsAuslöser wird eine relativ rasche Zunahme des Mus-kelvolumens durch Flüssigkeitsaustritt bei akuterÜberbelastung oder Dauerbelastung (z.B. Langstre-ckenlauf) angenommen. Häufigste Lokalisation ist derUnterschenkel, seltener sind Oberschenkel, Unterarm,Oberarm und Fuß betroffen [5,24].

MRT-Befunde

Indikationen. Die Diagnose des akuten Kompartment-syndroms wird durch direkte (perkutane) intrakom-partimentelle Druckmessung und nicht durch bildge-bende Verfahren gestellt. Die MRT kommt zum Einsatz,wenn inkonklusive Befunde vorliegen oder initial auf-grund der Schmerzen eine anderweitige Pathologievermutet wurde. Des Weiteren kann man mit der MRTdie Ausdehnung der Veränderungen (Kompartimente)definieren und mögliche Ursachen, wie Muskelverlet-zungen oder Hämatome, nachweisen [5,23,25].

Abb.13 Chronisches Kompartmentsyndrom am linken Unterschenkel nach sportlicher Überbelastung. a Auf der koronaren intermediär gewichteten TSE-Auf-nahme mit Fettsättigung stellt sich im Vergleich zur gesunden Gegenseite eine Schwellung und inhomogene Signalanhebung der Muskulatur bei nahezu aufge-hobener Darstellung der tiefen Venen (externe Kompression) auf der linken Seite dar. b Die korrespondierende transversale Aufnahme in Höhe der Unterschen-kelmitte zeigt, dass die Veränderungen das posteriore (p), tiefe posteriore (dp) und laterale (l) Kompartiment betreffen. Das anteriore Kompartiment (a) erscheintausgespart. Dementsprechend ist die V. tibialis anterior (Pfeil) als einziges Gefäß des tiefen Venensystems abgrenzbar.



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Befunde. Auf MR-Aufnahmen mit T2-Kontrast findetsich in den betroffenen Kompartimenten eine unspezi-fische Signalanhebung der Muskulatur infolge eineserhöhten Wassergehalts [5,25]. Beim chronischenKompartmentsyndrom (Abb.13) sind diese Verände-rungen insbesondere nach Belastung evident [5,23,26].Auf T1w Aufnahmen können Signalanhebungen sicht-bar sein, die durch sekundäre muskuläre Hämorrha-gien hervorgerufen werden. Die Muskulatur erscheintgeschwollen, weist eine inhomogene Kontrastmittel-aufnahme auf und kann, falls vorhanden, durch Fas-zienlücken hernieren. Die Kontrastmittelgabe lässtbeim akuten Kompartmentsyndrom eine Differenzie-rung von vitalem und nekrotischemMuskelgewebe zu[5,25]. Ein in der Literatur bisher kaum beachtetesdiagnostisches Zeichen, das die intrakompartimentelleDruckerhöhung direkt reflektiert, ist die am besten auftransversalen Aufnahmen erkennbare Kompressiondes tiefen Venensystems durch die volumenvermehrteMuskulatur. Dieser Befund erlaubt zudem eine Diffe-renzierung des Kompartmentsyndroms gegenüber dertiefen Beinvenenthrombose, bei der die Venen durchthrombotisches Material aufgetrieben erscheinen.

Die wichtigsten MR-Zeichen des Kompartmentsyn-

droms sind die Schwellung und T2-Signalanhebung

der Muskulatur sowie die Kompression der tiefen

Venen in den betroffenen Kompartimenten.

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Interessenkonflikt: kein Interessenkonflikt angegeben

Kernaussagen

Indirekte Verletzungen (Zerrung, Rup-

tur) des Muskels werden nach ihrem

Schweregrad klassifiziert, wobei gering-

gradige Läsionen bei Weitem am häufigs-

ten vorkommen. Bevorzugte Lokalisation

dieser Verletzungen ist der myotendinöse

Übergangsbereich.█ Bei „Muskelzerrungen“ (Grad 1) findet

sich auf MR-Aufnahmen mit T2-Kontrast

eine signalintensive „Fiederung“ ohne

makroskopisch erkennbare Faserdiskon-

tinuität.█ Bei Partialrupturen (Grad 2) treten eine

mehr oder weniger ausgedehnte Dis-

kontinuität von Muskelfasern und mus-

kulären Bindegewebsstrukturen sowie

zumeist ein intramuskuläres Hämatom

hinzu.█ Komplettrupturen (Grad 3) sind durch

eine vollständige Diskontinuität des

Muskels mit konsekutiver Retraktion

gekennzeichnet.

Direkte Muskelverletzungen (Kontusion,

Quetschung) unterscheiden sich MR-mor-

phologisch von indirekten Verletzungen

durch das Verteilungsmuster der intra-

muskulären Signalanhebungen (benach-

barte Muskeln, nicht myotendinöse oder

tiefe Lage) und die Beteiligung des subku-

tanen Fettgewebes am Ort der Gewaltein-

wirkung.

Die Myositis ossificans ist eine tumo-

rähnliche Muskelläsion, die auch ohne

anamnestisch identifizierbares Trauma

auftreten kann. Ihr MRT-Erscheinungsbild

ist stadienabhängig und kann insbeson-

dere initial eine Tumorerkrankung oder

einen entzündlichen Prozess imitieren.

Diagnostisch ist letztlich nur der Nachweis

des typischen peripheren Ossifikations-

musters im Röntgenbild oder CT. In

zweifelhaften Fällen sollte ein muskulo-

skelettales Tumorzentrum konsultiert

werden.

Das Kompartmentsyndrom ist durch eine

akute oder chronische bzw. chronisch

intermittierende Drucksteigerung in

einem oder mehreren Muskelkomparti-

menten gekennzeichnet. Das akute Kom-

partmentsyndrom ist ein orthopädisch-

unfallchirurgischer Notfall. Die Diagnose

wird i. d. R. durch perkutane intrakompar-

timentelle Druckmessung verifiziert. MRT-

Befunde des Kompartmensyndroms sind

eine Schwellung der Muskulatur mit inho-

mogener Signalanhebungen auf Aufnah-

men mit T2-Kontrast sowie eine durch die

Druckerhöhung in den betroffenen Kom-

partimenten bedingte Kompression des

tiefen Venensystems.

AbstractInjuries to skeletal muscle are very common particularly

in athletes. Besides ultrasound, MR imaging represents

the most valuable imaging modality for diagnosis and

grading of muscle lesions. This article reviews the exa-

mination technique and diagnostic criteria of acute and

chronic lesions of skeletal muscle at MR imaging. In

addition to the morphology of direct and indirect

muscle injuries, MR findings in myositis ossificans and

compartment syndrome are discussed as well.

KeywordsSkeletal muscle · muscle injuries · MR imaging · muscle

strain · muscle tear · myotendinous injury · myositis

ossificans · compartment syndrome



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Über den Autor

Klaus Wörtler

Prof. Dr. med. 1984–1990 Studium

der Medizin in Münster und Houston.

1990–1995 Weiterbildung zum

Facharzt für Diagnostische Radiologie

an der Universitätsklinik Münster.

1996–2000 zunächst Funktionsober-

arzt, dann Oberarzt am Institut für

Klinische Radiologie der Universität

Münster. Seit 2000 Oberarzt am Insti-

tut für Röntgendiagnostik der TU München. 2003 Habili-

tation. Seit 2003 Leitender Oberarzt. 2009 apl. Professur

an der TU München.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Klaus Wörtler

Technische Universität München

Klinikum rechts der Isar

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Ismaninger Straße 22

81675 München

Tel. 089 4140-2696

Fax: 089 4140-4834

E-Mail: [email protected]

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CME

CME-Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die

entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten

ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden.

█1Welche der folgenden Aussagen istrichtig?

A Indirekte Muskelverletzungen sind seltener als direkte Muskelverletzungen.

B Indirekte Muskelverletzungen treten häufig im Sport auf.

C Indirekte Muskelverletzungen betreffen fast immer die obere Extremität.

D Indirekte Muskelverletzungen entsprechen meist Komplettrupturen.

E Indirekte Muskelverletzungen sparen typischerweise den myotendinösen Übergang aus.

█2Welche der folgenden Aussagen istrichtig? Bei jungen Erwachsenen istinnerhalb der kinetischen Kette vonakuten Verletzungen typischerweisebetroffen:

A Sehne

B Muskel-Sehnen-Übergang

C Muskelbauch

D Sehneninsertion

E Knochen

█3Welche der folgenden Aussagen istnicht richtig? Bei MRT-Untersuchun-gen von Muskelverletzungen

A kommen T1w Pulssequenzen zum Einsatz.

B kommen wassersensitive Pulssequenzen zum Einsatz.

C sind Aufnahmen in der langen und kurzen Achse erforderlich.

D ist manchmal eine Kontrastmittelgabe hilfreich.

E ist der klinische Befund meistens irrelevant.

█4Welcher der folgenden MRT-Befunde passt nicht zu einer„Muskelzerrung“ (Grad-1-Läsion)?

A erhöhtes T2-Signal des Muskelgewebes

B signalintensive „Fiederung“ an der Muskeloberfläche (epimyseal)

C signalintensive „Fiederung“ am myotendinösen Übergang

D Diskontinuität des zentralen Sehnenspiegels

E epifasziale Flüssigkeit

█5Welche der folgenden Aussagen zuMuskelrupturen ist richtig?

A Muskelrupturen sind direkte Verletzungen.

B Bei Muskelrupturen findet man nur selten Hämatome.

C Intramuskuläre Hämatome weisen in der MRT praktisch immer ein wasseräquivalentesSignalverhalten auf.

D Intermuskuläre Hämatome beweisen eine Komplettruptur.

E Bei Komplettrupturen tritt typischerweise eine Muskelretraktion auf.

█6Welcher MRT-Befund ist bei akutenzweitgradigen Muskelverletzungenprognostisch nicht relevant?

A Signalintensität des intramuskulären Hämatoms auf Gradienten-Echo-Aufnahmen

B Größe der betroffenen Muskelquerschnittsfläche

C Längsausdehnung am myotendinösen Übergang

D Aussparung des myotendinösen Übergangs

E Verletzung MR-tomografisch nicht eindeutig erkennbar

4/2014 ||Radiologie up2date 303

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CME-Fragen MRT von Muskelverletzungen

█7Welche der folgenden MRT-Befundesprechen nicht für eine direkteMuskelverletzung?

A T2-Signalanhebungen in benachbarten Muskeln

B Einblutung in einen knochennah gelegenen Muskel

C Faserdiskontinuität am myotendinösen Übergang

D subkutane Hämorrhagien

E vorausgegangenes Quetschtrauma

█8Welche der folgenden Aussagen zurMyositis ossificans ist richtig?

A Die Erkrankung wird von der WHO als echte Myositis klassifiziert.

B Die Myositis ossificans hat einen stadienhaften Verlauf.

C Die MRT ist bei der Myositis ossificans diagnostisch.

D Auf CT-Aufnahmen sieht man ein charakteristisches zentrales Verkalkungsmuster.

E Bei Nachweis liquider Anteile innerhalb der Läsion ist eine Myositis ossificans ausgeschlossen.

█9Welche der folgenden Aussagenzum Kompartmentsyndrom ist nichtrichtig?

A Kompartmentsyndrome entstehen durch eine Druckerhöhung in Muskelkompartimenten.

B Das akute Kompartmentsyndrom erfordert grundsätzlich eine sofortige MR-Diagnostik.

C Chronische Kompartmentsyndrome werden in der Mehrzahl der Fälle durch sportliche Aktivitätenausgelöst.

D MR-tomografisch kann man eine Schwellung und T2-Signalanhebung der betroffenenMuskelgruppen darstellen.

E Typischerweise sieht man eine Kompression des tiefen Venensystems.

█10Welche der folgenden Aussagenist nicht richtig? Zu den möglichenFolgen von Muskelverletzungengehören:

A Kompartmentsyndrom

B Pyomyositis

C Myositis ossificans

D Muskelatrophie

E eosinophile Myositis

CME

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MRT von Muskelverletzungen