Nachblutung bei Pneumolysen. — Ihre Bedeutung und Verhütung

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    10-Jul-2016

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  • 242 H.J. u

    Herr H. J. VIERECK-WiirZbllrg" Nachb]utung bei Pneumo]ysen. - - Ihre Bedeutung und Verhiitung. Mit 1 Textabbildung. Die Nachblutung bei der Pneumolyse ist immer noch ein Problem. Ist sie

    doeh der Ausgangspunkt vieler zum Tell ernster KomplikationsmSglichkeiten. Gelingt es, dieselbe zu verhindern, ist der Ehlgriff aueh in Zukunft die beste aktive BehandlungsmSglichkeit - - bei entsprechender Indikation - - fiber die ~r ver- fiigen. Der Kollaps ist reversibel und der funk~ionelle Ausfall under allen Ein- griffen am geringsten.

    Die H~ufigkeit der Naehblutung wird im Sehrifttum sehr untersehiedlieh angegeben: ADELBERGER 6,4%, BRU~.R 25%, STEI~nAaDT aus tier Wiener Kli~fik sprieht yon der Standardkomplikation der Pneumolyse. Zur Begriffs- bestimmung wird in Anlehnung an WOHLFAn~T folgende Einteilung vorge- sehlagen:

    Eino geringe Nachblutung liegt vet, wenn der Flfissigkeitsspiegel unter der Clavikel bleibt, eine mittlere Nachblutung, wenn tier Spiegel oberhalb der Clavikel steht, ohne da$ ernstere l~liuische Erseheinungen vorhanden sind, mad eine grol3e Naehblutung, wenn die ganze HShle gefiillt ist oder dieselbe sieh

    vergrSBer~ hat, bei gleichzeitigen ernsten klinisehen Erscheinungen, die thera- peutisehes Eingreifen effordern.

    Dutch die Naehblutung kommt es zu fibrinSsen Bel~gen der Pneumolysen- wand. Normalerweise bildet sieh in 4---6 Wochen eine diinne bindegewebige Kapsel, welehe yon endothelartigen Zellen ausgekleidet ist, die makroskopisch nieht yon tier Pleura zu unterscheiden ist. Liegen fibrinSse Bel/~ge vet, werden dieselben yon derWand her organisier~ und langsam resorbier~. An diesen Stellen fehl6 die abdeekende Kapsel und es kommt leicht zum Einwandern eines spezifi- schen Infektes. Durch die notwendigen Punktionen kSnnen unspezifisehe Erreger, die einen guten N~hrboden linden, in die HShle eingesehleppt werden. Der Endeffekt ist immer eine mehr oder weniger starke Versehwartung, die ein Wieder- auilassen der Pneumolyse verhindert und somit einen grSBeren Funktionsausfall beding~ (OiYmcH). Deshalb ist bei grSBeren Coagula die Ausr/~umung derselben mSgliehst friihzeitig dureh Rethorakotomie notwendig, wenn es nioht gelingt, dureh Enzyme (Varidase) (GENZLER nnd STRIEDER, TIX~LET und S~ER~r) oder Fermente (Bacillase) die Blutgerinnsel aufzulSsen.

    Bei der hier interessierenden Nachblutung handelt es sich um eine paren- chymatSse Blutung, die erst Stunden nach der Operation ohne erkennbare Ur- saehen eintritt und dureh noeh so sorgf~ltige Operation und Blutstillung nicht verhinderb werden kann (HOFI'E, BUSOHAUS). Es handelt sieh bei dieser Form der Naehblutung nieht um eine StSrung im Gerinnungsmechanismus. Sie ist also aueh nieht dureh Eingreifen in denselben zu verhindern, wie zahllose Ver- suche aus der Literatur erkennen lassen (W0nT.TSO~, SO~A~rKE). Es liegt viel- mehr eine Gef~flwandsch~digung vor, die durch die ausgedetmte ~sung der Pleura yon der Brus~wand mit ihrem Zerreil~en yon zahlreichen Capillaren ent- steht. Es gibt viele Faktoren, die auf die Gef~13wand einwirken, und so finden Beobaehtungen ihre Erkl~rung, die ffir die Naehblutung verantwortlich sind. SCH~S~DT und andere stellten lest, da~ atmosph~rische Sehw~nkungen eine Be- deutung haben. HOLLATZ beobaehtete bei Warmfronten und Warmluftaufgleiten bei Bradykarden und labflen Pulstypen als Ausdruek der Reaktionsform des

  • Nachblutung bei Pneumolysen. - - Ihre Bedeutung und Verhiitung. 243

    vegetativen Nervensystems vermehrte Nachblutungen, die durch Gef~ii]r verlus~ entstehen. Bei der IbTH.Therapie komm$ es zur HerabseCzung der Capillarresistenz und somit zu einer vermehr~en Blu~ungsbereitschaft, wie Wmcxs~L u. a. feststellten. Die Salicylsi~ure (PAS) stSrt die Prothrombin- bildung und fiihrt zu GerinnungsstSrungen (JORQE~S). Unter den meehanischen Ursachen ist die vermehrte Blutungsbereitschaft durch Unter- und ~bcrdruck in ~IShlen bekamlt. Werden Plomben in die extrapleurale HSMe verlager~, ist die Naehblutung seltener. WOn~XI~RT u. a. besehreiben dies bei der primgren ParafiinSlfiillung nach KL~,SATT~.L. BRU~ER und LV, MB~RGWR verwandten seit 1946 I~oehsalz als Fiillung. Es wird sehr sehnell resorbiert und muB am Nach- mitr des Operationstages bereits nachgeffi]tt werden. Fine Verminderung der Nachblutungsh~ufigkeir war nicht zu beweisen (SuTE~). Polyvinylpyrrolidon (Periston) ist ein Stoff, der entsprechend seiner 1~IolekiilgrSBe wesentlieh lang. samer resorbiert wird und, wie H~sE, HUMMEL und wit nachweisen konnCen, durch seine thromboplastische Wirkung die Blutgerinnung fSrdert. Dutch rasche und sr Pl~ttchenverklebung komlnt es zur schnelleren Bfldung des Ver- schluBthrombus und daraus resultiert die verkiirzte Bluttmgszeit. Das frfiher verwandte Periston hatte ein mit$1eres Molekulargewicht yon 80000. Es wird heute wegen eventueller Speicherungen nichb mehr hergestellt. ])as jetzt zur Verfiigung stehende Periston hat ein Molekulargewieht yon 30000--50000, ist somi$ gut niereng~ingig und wird verh~l~nism~ilig rasch ausgeschieden. Es kann so eine blu$stillende Wirkung zum erforderlichen Zeitpunkt nieht mehr genfigend erfiillen. Wit hatten zuniiehst aires :Periston zur Verffigung, das wir bei 59 Pa- tienten mit guCem Effekt angewandt haben. Bei der neuen Charge r :Naeh- blutungen auf.

    Auf der Suche nach einem genfigend grol3en molekularen Kolloid bot sich uns das ])extran an, das under dem l~amen Maerodex bei uns im Handel ist. Es hat ein mittleres l~olekulargewich~ yon 80000, dieselbe Viseosit~it wie Plasma und den gleichen kolloidalen Druck wie Blur. Es sch~digt Gcwebe und Organc nicht und wird zur Glucose abgebaut. Im Recalcifizierungsversuch hal es etwa einen gleiehgrol~en Einflufl auf die Gerinnung wie das Periston.

    ~O lol PU Kono ide Hop-Pu- Th-Pu- Gemisch Gemiseh GZ

    cm' em* cm* em* cm ~ seo

    0,5 0,5

    0~5 0,5

    0,5 0,5

    1,0 0,9

    0,3 0,1

    0,3 0,1

    hydrolysiertes DexSran

    0,6 0,8

    Polyvinyl- pyrrolidon

    0,6 0,8

    0,1

    0,1 0,1

    0,1 0,1

    0,I 0,I

    0,1 0,1

    0,1 0,1

    40 > 360

    67 55

    70 60

    _RO Pl: Rinder-0xalatplasma, das bei dem zur Kontrolle seiner Brauchbarkei$ dienen- den Recalcifizierungsversuch eine GZ yon 3,5---4,5 rain h&tte.

    Pu: Veronalpuffer yon PH 7,3 und Ionenst/~rke ---- 0,154 (570 cm 3 m/10 Yeronal-Na + 430 cm 3 n/10 HCI 3 5,67 g NaC1).

    16"

  • 244 It. J. VIra~OK:

    Kolloide: Hydrolysiertes Dextran--Macrodex Knoll-- (6%iges hydrolysiertes Dex- tran mit einem mittleren Molekulargewicht yon 75000). Polyvinylpyrrolidon - - Periston Bayer - - (3,5%iges Polyvinylpyrrolidon mit einem mittleren Molekulargewicht yon 50000).

    Hep-Pu-Gemisch: Heparin- Vetren-Promonta- 200 iE Iteparin in 2 cm 3 im VerhAlt- nis 1 : 100 mit Veronalpuffer versetzt.

    Th-Pu-Gemisch: ThrombinlSsung - - Alexan-Mack - - 1 : 1 mit Veronalpuffer gemischt. GZ: Gerinnungszeit. Als GZ wurde die Zeit vom Einblasen der Th-L6sung mittels Pi-

    pette in das Gerinnungssubstrat bis zum Eintritt der Coagulation mit der Stoppuhr be- stimmt. Das Substrat wurde vorher im Wasserbad der GZ-Bestimmung darin belassen.

    Die Blutungszeit wurde im M~useschwanz- 22 Leer- test geprfift und zeigte folgendes Ergebnis

    sec versuch (Abb. 1). 20

    I-I. MULLER aus dem EICIIHOLTZschen 18 Insti%ut konnte weiterhin einen schnell 16 eintretenden starken capillarabdichtenden

    Effekt des Dextrans experimentell nach- 1~ weisen. Die letzten 93 Pneumolysen wur- 12 den mit Macrodex geffillt. Wir gingen

    NaC~ dabei so vor, dag in axfllarer Sehnittfiih- I~ Perisl(~n Macrodex rung und Seitenlage, in der wir fast aus-

    sehliel]lieh operieren, vor VersehluB der Protam/n-

    6 sulfa~ Thoraxlfieke - - eine Rippem'esektion wird dabei nieht vorgenommen - - 500 cm a 1Via.

    a crodex zusammen mit 100000 E Penicillin 2 und 0,5 g Strep%omycin unter Endotra-

    chealnarkose eingeffillt werden. Anschlie- l~end nach Umlagerung des Pa%ienten wird /vfiffe/werle be/2m~ ~ 37aC

    Abb. 1. etwa noeh vorhandene Luft im I. Inter- costalraum :vorne mit dem Pneumofho-

    raxapparat abgesaugt. So erreichen wir, da$ das Mittel fiberall die Wand benetzt und seine Wirknng yell entfalten kann. Im Bereich der mediastinalen LSsungsfls ist oft eine genfigend gute Blutstillung dutch ttoehfrequenzcoagulation mit Rfiek- sicht auf die dort verlaufenden Nerven und Gefi~Be Ifieh~ sieher mSglieh. Wir legeu hier fast regelmaBig Fibrinschwamm 1 ein. Es handelt sieh um ein organisch resorbierbares Hiimostypticum, das dutch seine spongoide Struktur die aus den Blutgefii$en und dem Gewebe aus~retenden Thrombocyten auffiing% und die Plasmathrombokinase in die aktive Thrombokinase fiberffihrL An der Oberfls des Fibrins wird auf diese Weise tier fermentative Vorgang der Blutgerinnung sofort eingeleitet und der Ablauf erheblieh beschleunigt. Das Fibrin ist plastisch und liiS% sich gut dem Gewebe anpassen, es wird innerhalb yon 14 Tagen abgebaut und yon Bindegewebe erse%zt. Allergische Erscheinungen wurden nicht be- obachtet. Eine zusi~tzliche Thrombinanwendung ist nieht efforderlich.

    Eine vSllige Verhiitung de r Naehblu~ung ist bei diesem Vorgehen allein nieht mSglieh. Auf der Suehe nach den Ursachen konnten wit dutch Bestimmung des Heparintiters feststellen, dab derselbe erheblichen Sehwankungen bei den einzelnen Patienten unterlieg%. Das Heparin-Thrombingleichgewicht wird durch den Ope- rationsstress durch vermehrte Heparinbildung gestSrt. Das Heparin verhindert so eine Coagulation und Hiimostase im Gefi~$system. Die Gerimmng wird

    i Fibrospum (Nordmark).

  • Nachblutung bei Pneumolysen. ~ Ihre Bedeutung und Verhiitung. 245

    durch den ThrombinfiberschuB fiber dem bluteigenen I-Ieparinspiegel bestimmt, Heparin- undThrombingleichgewicht bestimmen die Gerirm~mgstendenz (G6T- rINGeR). Wie yon mir und KSrm~R in Zusammenarbeit mit dem Physiologisehen Institut yon Prof. WSn~sc~ angenommen, erfolgt die Regulation unter anderem dureh ACTH. Eine medikamentSse Steuerung dieses Vorganges dutch ACTtI- GabGn zur Hemmung des tteparins wurden mit Riicksicht auf die tuberkul6se Erkrankung der Patienten night versucht. Wir h~ben Protaminsulfat 6rtlich angewandt, das die tteparinwirkung nach den ~eststellungen von CH~mOAFF und OLso~ sowie yon J~oE~s aufhebt. Durch 5rtliGhe Anwendung kormte eine Allgemeinwirkung verhinder~ werden.

    Das tteparin beding~ eine vermehrte Gef~13durchl~ssigkeit, ferner wirkt es fibrinolytisch und gef~fierweiternd (FRIv.DRICH) und es beseitigt die Haftf/~higkeit der Thrombocy~en. Die Dysfunktion des Gefii~faktors bei capiU~ren B!utungen besteht in der Abnahme der sog. KlebrigkeR der Gef~Bendothelien und in der fehlerhaf~en Beschaffenhei~ der endothe]ialen Zwischensubstanz dureh Ern~b- rungsstSrung der Gef~l]wand. Es kommt zu parenchymat6sen Blutungen ohne eigentliche StSrung des Gerinnungssystems (JOgGErS).

    Von insgesamt 189 I~neumolysen der letzten 3 Jab_re haben wir bei 59 Pneumo- lysen 10 em 3 Protaminsulfat g]eichzeitig mit dem Macrodex in die Pneumolysen- hShle eingefiillt und 6--8 Std sparer nochmals 5 em ~ naehgeslari~zt. Die Pneumo- ]ysen werden regelm~l~g am 7. Tage abpunktiert und dann als Luitpneumolysen weRergefiihrt. Wir haben bei diesem Vorgehen nut einmal eine mittlere Nach- blutung gesehen. Kleinere Nachblutungen sind aueh mit dieser 3~ethode night zu vermeiden. D~s Blur bleibt im Macrodex gelSst und ist ohne Restkoagula leieht abzupunktieren. Infek~e traten 3real auf, lmal eine innere ~istel naeh 3 Monaten; eine ~iufiere l~istel wurde nieht beobachtet.

    Es ist mSglich, dal] GS ZU weiteren Erkennt~fissen in der Blutungsbereitschaft, besonders im Bereich der Capill~ren, bei dem jetzigen Stand der :Forsehung kommen wird und noeh bessere MSglichkeiten zu ihrer VGrhfitung gefunden werden. Die tempor~re Plombierung der PneumolysenhShle mi~ leiGht zu punk- tierenden gerinnungshemmenden und blutungsvertfindernden Medikamenten hat sieh uns so bew/~hrt, dad wir nlcht mehr davon abgehen werden. DurGh einen Medikamentenspray der Pneumolysenwand mit Thrombm (BL~A) ist nur ein kurzfristiger Effekt zu erwarten, da dig einsetzende Exsudation die Mittel ab- schwemmt und eventuell inaktivierg. So ist bei Thrombin eine Konzentration yon 0,5--1% nS~ig; die Wirkung ist dabe~ nicht besser Ms die der Kolloide. Tamponaden, die kiirzlich yon H. Scmv~DT und Ho~ ~ngegeben wurden, sol]ten, wenn mSglich, vermieden werden, da eine starke ~remdkSrperreaktion night zu ve~neiden ist.

    Wit hoffen, so einen Weg gezeig~ zu haben, der vor den vielfachen Behand- lungsarten und vorbeugenden Mal~nahmen zur Verhinderung der Pneumolysen- naehblutung besondere Vorbeile ha~. Die Gerinnung wird dureh die 5I~crodex- plombe gefSrdert, die Blutungsneiguug durGh die gef~abdichtende Wirkung und die Ausfiillung der ttShle verminder~. Die hoGhmoleku]are kolloidale LSsung wird so langsam resorbierg, dal~ sie auch auf die Sp~tphase der gefiirehteten paren- chymat6sen NaGhblutung genfigend Einflul] nimmt. Durch lokale Protaminsulfat- gaben wurde einer gefa~schadigenden Wirkung durch in (rberschuB gebildetes

  • 246 H. Goon:

    Heparin erfolgreieh vorgebeugt. Fibr insehwamm sichert vor der direkten Nach- blutung aus der mediastinalen LSsungsfl~che der Pneumolysenwand.

    So haben neue Erkenntnisse der Gerimlungsphysiologie und Antieoagulanr therapie sowie der medikamentSsen I-Iiimostase uns MSglichkeiten geschaffen, auch in Zukunf~ an diesem wichtigen Problem der Pneumolysenbehandlung erfolgreieh zu arbeiten.

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    Herr fioov-Wehrawald: Dauerresultate der Lungenresektion bei Tuberkulose. Mit 6 Textabbildungen.

    Die mannigfachen Fo~schr i t te der Chirurgie und bTarkose in...

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