IN|FO|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 5 35

Journal ScreenSchlaganfall

Morrow DA, Braun-wald E, Bonaca MP et al; TRA 2P–TIMI 50 Steering Committee and Investigators. Vorapaxar in the secondary pre-vention of athero-thrombotic events. N Engl J Med 2012; 366; 1404–13

Sekundärprävention atherothrombotischer Ereignisse

Neuer Plättchenhemmer im FokusFragestellung: Ist der Protease-aktivierte Rezeptor PAR-1-Antagonist Vorapaxar in der Sekundärpräven tion atherothrombotischer Ereignisse wirksam?

Hintergrund: Der Protease-aktivierte Rezeptor (PRA) wird auf Thrombozyten exprimiert und ist ein wichtiger Promotor für die biologische Aktivität von Thrombin. Vorapaxar ist ein kompetitiver und selektiver Antagonist am PRA-1-Rezeptor und eine potente Substanz zur Hemmung der Thrombozytenaggregation. Die TRA-2-P-TIMI-50-Studie prüfte den klinischen Nutzen von Vorapaxar bei Patienten mit vaskulären Erkrankungen.

Patienten und Methodik: Die Studie schloss 26.449 Patienten ein, die einen Myokardinfarkt oder einen ischämi schen Insult erlitten hatten oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) aufwiesen. Sie erhielten entweder 2,5 mg Vorapaxar pro Tag oder Pla-cebo zusätzlich zu einer bereits vorhandenen Behand-lung mit Thrombozytenfunktionshemmern. Die mitt-lere Beobachtungszeit betrug 30 Monate. Der primäre kombinierte Endpunkt der Studie umfasste kardiovas-kuläre Sterblichkeit, Myokardinfarkt und Schlaganfall.

Ergebnisse: Von den im Median 61 Jahre alten Patienten hatten 67% einen Myokardinfarkt erlitten, 18% einen Schlaganfall und 14% wiesen eine pAVK auf. 98% der Mokardinfarktpatienten erhielten Acetylsalicylsäure (ASS), 78% zusätzlich Clopidogrel. Von den Schlaganfall-patienten bekamen 81% ASS, 24% zusätzlich Clopidogrel und 20% Dipyridamol. 91% der Patienten erhielten ein Statin, 73% einen ACE-Hemmer oder ein Sartan. Nach zwei Jahren Beobachtungszeit empfahl das Data and Safe-ty Monitoring Board, den Studienarm mit den Patienten mit ischämischem Insult zu beenden, da sich hier ein signifikant erhöhtes Risiko intrakranieller Blutung zeigte.

Nach drei Jahren Beobachtungszeit war der primäre Endpunkt bei 1.028 Vorapaxar- (9,3%) und bei 1.176 N

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Tage seit Randomisierung

Kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall

Hazard Ratio 0,87 (95% KI 0,8- –0,94)p< 0,001

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Placebo

Vorapaxar

10,5

9,3

Abbildung 1 Der neue Plätt-chenhemmer reduzierte signifi-kant den primären kombinierten End-punkt.

Kommentar: Die Studie zeigt, dass neue potente Thrombozytenaggregationshemmer wie PRA-1- Rezeptor Antagonisten in der Lage sind, in Kombination mit anderen Thrombozytenfunktionshemmern kardio-vaskuläre Ereignisse signifikant zu reduzieren. Dies wird allerdings mit einer erhöhten Rate von mittelschweren und schweren Blutungskomplikationen erkauft. Das Studienergebnis macht es sehr schwer, den therapeu-tischen Nutzen, nämlich eine Verringerung von Myo-kardinfarkten und kardiovaskulären Todesfällen, gegen

das erhöhte Blutungsrisiko abzuwägen. Die Studie zeigt aber auch, wie andere Studien mit neueren potenten Thrombozytenfunktionshemmern, dass das Risiko von intrakraniellen und intrazerebralen Blutungen durch diese Therapieansätze signifikant erhöht wird und der therapeutische Nutzen verloren geht. Wenn überhaupt, wird Vorapaxar bei Patienten nach Myokardinfarkt ein-gesetzt werden und definitiv nicht bei Patienten nach ischämischen Insult.Hans-Christoph Diener, Essen

Placebopatienten (10,5%) eingetreten (Abbildung 1). Die Risikoreduk tion betrug 13% (statistisch signifikant).

Mittelschwere oder schwere Blutungen traten bei 4,2% der Vorapaxar- und bei 2,5% der Placebopatienten auf (Hazard Ratio [HR] 1,66, statis tisch signifikant). Das Risiko intrakranieller Blutungen war ebenfalls erhöht (Vorapaxar 1,5% versus Placebo 0,5%).

Betrachtete man die Endpunkte einzeln, war der signifikante Behandlungseffekt auf die Reduktion kar-dialer Ereignisse zurückzuführen. Schlaganfälle wie auch ischämische Insulte wurden nicht statistisch signifikant reduziert, auch die Sterblichkeit war identisch.

Schlussfolgerungen: Vorapaxar reduzierte signifi-kant die Rate kardiovaskulärer Todesfälle und ischämi-scher Ereignisse bei Patienten nach Myokardinfarkt und mit pAVK. Bei Patienten nach ischämischem Insult war die Substanz nicht sekundär prophylaktisch wirksam und erhöhte das Risiko mittelschwerer und schwerer Blutungen einschließlich intrakranieller Blutungen.