Neuroendokrine Tumore des Gastrointestinaltraktes

Prof. Dr. Jörg Köninger

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und

Transplantationschirurgie

Katharinenhospital, Klinikum Stuttgart

Neuroendokrine Tumore des gastro-entero-pankreatischen Systems

• Häufig Zufallsbefunde, deutlich zunehmend

• Korrekte Primär-OP oder Nachresektion

• Resektion nach onkologischen Gesichtspunkten!

Hassan et al., Cancer 2008Hauso et al., Cancer 2008

Nur die Entfernung der Tumore führt zur Heilung!

• Steigende Incidenz

• Zufallsdiagnose begünstigt die Prognose

• Tumorgröße korreliert mit der Prognose

• Resektion des Primärtumors, ggf. Lymphadenektomie

• Tumordebulking, Entfernung symptomatischer Metastasen

• Wiederholungseingriffe oft sinnvoll

• Watchful waiting bei kleinen (pankreatischen) Befunden ?

Tamburrino et al., 2016

NET Magen

Dignität Endokrine Akt., Diff.-Grad

Größe, Lokalisation Vorkommen, Prognose

Benignes Verhalten

Funkt. inaktiv, hoch diff., Typ 1 u. 2 nach Rindi

<1cm, Mukosa/Submuk keine Angioinvasion

ECLome der Korpusmukosa, CAG und Hypergastrinämie, MEN 1

Benigne oder niedrig maligne

Funkt. inaktiv, hoch diff., Typ 1 u. 2 nach Rindi

1-2cm, Mukosa/Submuk ggf. Angioinvasion

ECLome der Korpusmukosa, CAG und Hypergastrinämie, MEN 1

Niedrig maligne Hochdifferenzierte Tumore, funktionell aktiv oder inaktiv

> 2 cm, über die Submukosa hinaus

Sporadische ECL Tumore

Hochmaligne Niedrig differenziert, funktionell inaktiv

Beliebige Größe und Ausdehnung

1J ÜLZ <25%, mult. Metastasen

Hassan et al., Cancer 2008

Chirurgische Therapie NET Magen

- benigne Tumore, nicht hormonaktiv, < 1cm: end. Abtragung!

- benigne oder niedrig maligne NET des Magens < 2 cm

• Endoskopie und ggf. Endosonografie

• Endoskopische Abtragung (komplette Entfernung wg. Staging!)

• Angioinvasion bzw. Differenzierungsgrad

• Überschreiten der Submukosa

• Lymphknotenmetastasierung ist selten (8% bei chron. atroph. Gastritis!)

• Chirurgische Therapie bei entsprechender Größe bzw. bei CAG!

Modlin et al., Gastroenterology 2005

NET des Magens >2 cm

- Meist Durchbruch der Submukosa- Selten hormonaktiv (Karzinoidsyndrom erst bei hep. Met.)- 60% Lymphknotenmetastasen- > 50% Lebermetastasen

onkologische Resektion, (subtotale) Gastrektomie, regionaler Lymphadenektomie

Prognose- Sehr gut bei kleinen, gut differenzierten Tumoren- Tumoren > 2cm – mittl. ÜLZ 2-4J- Extrem schlechte Prognose bei hochmalignen Tumoren (75% Letalität/1J)

Modlin et al., Gastroenterology 2005

Duodenale Neuroendokrine Tumore

• 6. Dekade• Männer > Frauen

• Gastrinome

• Somatostatinome

• (Gangliozystische Paragangliome)

• (NET mit Serotonin / Calcitoninproduktion)

• (Undifferenzierte NET des Duodenums)

Hassan et al., Cancer 2008Jensen et al., Neuroendocrinology 2006

Duodenal NET mit Gastrinproduktion

• 70% aller duodenalen NET (prox Duodenum)

• Meist Hypergastrinämie mit ZES

• Sporadisch oder assoziiert (MEN 1 - multilokulär)

• Lokalisationsdiagnostik schwierig (Mikrokarzinome, „Lymphknotenkarzinom“)

• Meist maligne (Metastasen in > 90%), dennoch günstige Prognose trotz LK Met. (vergl. pankreatischen NET- Tumoren), selten Lebermetastasen

• Gastrinomdreieck (Gallenblase – Pankreas – Duodenum)

Bartsch et al., BJS 2012

Symptomatisches Gastrinom - Fallbeispiel

• Zst. n. Pankreaslinksresektion bei „isoliertem“ Gastrinom

• Persistierende Hypergastrinämie

• Massive gastroduodenale Ulzera

• Dann Octreotidszintigrafie

• Nachweis weiterer Läsionen in Pankreaskopf (2) und Leber (1)

• Restpankreatektomie und Leberresektion (Segm. 2,3)

• pT3,N0,R0, L0, V0, G1/2

Duodenale NET mit Somatostatinproduktion

• 15-20 % aller duodenalen NET

• Kein Somatostatinomsyndrom

• Solitäre Tumore im Ampullenbereich

• Regionäre LK Met wenn Tu >2cm

• 1/3 Neurofibomatose v Recklinghausen

Chirurgische onkologische Resektion (pp-Whipple, Linksresektion)

Scherübl et al., Z gastroenterol 2010Hassan et al., Cancer 2008

Fallbeispiel:- weibl., 73J

- periampullärer Tumor, Duodenum, 1,5 cm

- transduodenale Exzision (11.12.2009)

• „....neuroendokriner Tumor unklarer Dignität, wobei die

Hinweise auf ein gutartiges Wachstum überwiegen. Es wird

nun die Operation im Sinne einer transduodenalen Resektion

beendet.“

- Schnelleinbettung, Karzinom, hochdifferenziert

pp-Whipple (15.12.2009), T2 N1 (2/11)

Entlassung 24.12.2009

NET Dünndarm (Ileum)

• Uncharakteristische Beschwerden, „Ileus oder Ischämie“

• Klinische Manifestierung durch Metastasierung bestimmt

• Lymphknotenkonglomerat in der Bildgebung

• 0.5 – 3 cm polypöse oder flach erhabene Tumore, 20-40 % multipel

• 20% Karzinoidsyndrom (Lebermetastasierung!)– < 1 cm 2-5% Metastasen– > 2 cm 85-100% Metastasen (Leber, Lymphknoten)

Scherübl et al., Z Gastroenterol 2010

Mödling et al., Am J Gastro 2007

NET terminales Ileum

• Verkürzung des Mesenteriums durch desmoplastische Reaktion

• Operationstechnisch ggf. schwierig, keine Indikation für limitiertes

Vorgehen

T3 N1 (6/18) R0

NET Meckel`sches Divertikel

• Extreme Rarität (106 Fälle dokumentiert)

• Hohes Metastasierungsrisiko

(5 mm – 6.3%, 6-10 mm – 26,3%, 1-2 cm – 58%!)

• 24% bereits Metastasen

• Histomorphologisch vergleichbar mit DD-NET

• Behandlung analog DD-NET

• Ausgedehnte Lymphadenektomie

Mödling et al., Am J Gastro 2007

NET der Appendix

• Häufigster Tumor der Appendix, Zufallsbefund!

• 4. Dekade, meist weiblich

• Appendixspitze 70%, -mitte 20%, -basis 10 %

• Lymphknotenmetastasen 2 %

• 5 J-ÜLZ 90-100%

• < 1 cm einfache Appendektomie mit freier Basis

• zwischen 1 und 2 cm onkologische Resektion wenn– Basisnahe Lage

– Angio- oder Lymphinvasion

– Infiltration der Mesoappandix

– Zellullärer Pleomorphismus und hohe Mitoserate

• > 2 cm hohe Metastasierungsgefahr, onkologische Hemikolektomie rechts

Mödling et al., Am J Gastro 2007

NET Kolon

• 5.-7. Dekade

• 3-8% aller intestinalen NET,

• Meist rechtes Hemikolon (von oral nach distal abnehmend)

• Intestinale Obstruktion, Gewichtsverlust

• 60 % Metastasierung bei Diagnose, Fernmetastasen häufig

– < 2 cm 20%

– > 2 cm um 70%

• Onkologische Kolonresektion nach

ggf. endoskopischer Abtragung

• Schlechte Prognose (5 J ÜLZ 41-30%)%)

Konishi et al., J Clin Oncol 2007

NET Rektum• Meist klein (kleine Schleimhautpolypen)

• Immer hormonell inaktiv

• 50 % symptomatisch (peranale Blutung), meist Zufallsbefund

• Geringe Metastasierungsrate, 5 J ÜLZ 70%

• < 1cm endoskopische Abtragung ausreichend

• Ab 2 cm wie Rektumkarzinom (60-80% Metastasen)

• Onkologische Resektion, Lymphadenektomie

Scherübl et al., Z Gastroenterol 2009Konishi et al., GUT 2007Haragucchi et al., World J Surg Oncol 2007

NET endokrines Pankreas (Inselzelltumore, „APUD-ome“)

• 0,4 – 1,5% aller Autopsiefälle

• 1-2% aller pankreatischen Tumore

• Meist hormoninaktiv (4/100.000 Insulinom, 1,5/100.000 Gastrinom)

• VIPOM, Glukagonom

• 80-90% solitär runder Tumor

• Abgrenzung zu exokrinen duktalen Adenokarzinomen und

Metastasen– Melanome

– Kleinzellige Bronchialkarzinome

– Klarzellige Nierenzellkarzinome

Folkert et al., WJG 2016Langer et al., Der Chirurg 2009

Insulinom

• 3.-6. Dekade

• 40-70% NET Pankreas

• 1-2 cm, häufigster hormonaktiver NET der Bauchspeicheldrüse

• Fast nie außerhalb des Pankreas

• Maligne in 5-10% (> 2cm!, diffuse Lebermetastasen)

– 10% Regel bei Insulinomen (10% multipel, 10% maligne, 10 % MEN-1)

Fernandez-Cruz et al., World J Surg 2008Fendrich et al., Ann Surg 2006

Gastrinome• Meist sporadisch

• 3.-5. Dekade

• Solitärer Tumor, häufiger Kopf

VIPom• 3%, 4.-6. Dekade

• 2-7 cm Pankreasschwanz

• Verner Morrison Syndrom

Glukagonom• 1%

• 4.-7-Dekade

• 4-10 cm Pankreasschwanz

Behandlungsstrategie bei kleinen

asymptomatischen NET des Pankreas

• Watchful waiting bei kleinen Befunden?

– Von Hippel Lindau (< 3cm)

– MEN-1 (< 2cm)

– Neurofibromatose

• Watchful waiting - Follow up 36 (48 Mon)

• Prognose nach Resektion besser in allen Stadien

• Ab welcher Größe sollte reseziert werden?

Folkert et al, WJS 2016

Best Practice and Research CEM 2016 British Journal of Surgery 2012

Lymphknotendissektion >1 (2.5) cm

British Journal of Surgery 2012

Hormon inaktive NET des Pankreas

Resektion gutartiger NET des Pankreas

• Technische Herausforderung, Lokalisation schwierig

• Kalziumstimulationstest und selektiver Insulinbestimmung (Zentrum)

• Ausgedehnte Mobilisierung und Freilegung des gesamten Pankreas

• Bi-digitale Palpation des Pankreaskörpers (95% Treffsicherheit)

• intraoperative Sonografie (kleine Herde, multiple Tumore, Darstellung Pankreasgang!)

Operative Therapie NET Pankreas

Oberflächliche Lage – parenchymsparende Enukleation

• Tumorwandnahe Entfernung (Pseudokapsel)

• cave Pankreasgangverletzung

Tiefe Lage, nahe Ductus Wirsungianus: Resektives Verfahren

• meist milzerhaltende Pankreasschwanzresektion,

• Selten Pankreaskopfresektion

• Keine blinde Linksresektion!

• Lymphadenektomie bei V.a. Malignität

Hohe Rate and postoperativen Komplikationen bei weichem und zartem Pankreas!

Pankreasfistel 15-40%!

Insulinom Pankreaskopf

limitierte Resektion - Enukleation

Insulinom Pankreaskopf – pp-Whipple

Therapie neuroendokriner Tumore des Gastrointestinaltraktes

• Eingebettet in multimodales Setting

• Bunter Strauß an medikamentöser Therapie

• Zurückhaltung bei kleinen asymptomatischen Tumoren

• < 2cm endoskopische oder limitierte Resektion

• Zurückhaltung auch bei kleinen pankreatischen NET

• Umgang mit metastasierenden NET

– Resektabler Primärtumor

– Hoch differenzierte Tumore

– Fast vollständige Entfernung von lebermetastasen