Neurologische Notfälle

Oberwart, 02.06.

Notarztrefresher 2007

Neurologische Notfälle

• cerebrale

• Medulla spinalis

• peripheren NS

Hauptkategorien des cerebralen Notfalls

• Coma/herabgesetzte bzw. veränderte Bewußtseinslage

• Meningeales Syndrom

• Anfallsserien/ Status epilepticus

• Lateralisierte Läsion

Probleme bei Erstbegutachtung

• Beginn von Akutmaßnahmen

• Handlungsbedarf bei unklarer Ätiologie

• Anamnese

• Begriffsklare Terminologie

Probleme bei Erstbegutachtung

• an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen!– im Zweifelsfalle frühe Intubation

und ggf. Beatmung• Aspirationsschutz

• Hirndruckprophylaxe

Probleme bei Erstbegutachtung

• allgemeine Untersuchung – Haut

• Farbe (Zyanose, Blässe, Gelbsucht)• Exantheme• Einstiche

– Foetor– Traumahinweise

Probleme bei Erstbegutachtung

• Eigen- und ggf. Fremdanamnese– seit wann?, einleitende Symptome?,

Hinweise für Trauma?, frühere Erkrankungen?, Medikation?

Definition der Bewußtseinslage

• Qualitativ

–Delir

–Verwirrtheit

–Dämmerzustand

Definition der Bewußtseinslage

Quantitativ

clouding of consciousness

–Somnolenz

–Coma

Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster I

• Größe und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite)

• Lichtreaktion direkt und konsensuell

(Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion)

Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster II

• Ausschluß vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Berücksichtigung des Alters (zB Miose)

• Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnläsion

• Enge reaktive Pupillen = pontine Läsion (DD Intoxikation)

Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster III

• Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung

• Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation

Spontane und induzierte Augenbewegungen

Nystagmus ein-/beidseitig

horizontal/vertikal

spontan/induziert

Spontane und induzierte Augenbewegungen

Oculocephaler Reflex (OCR) nach Ausschluß von HWS- Verletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis)

Weitere Hirnstammreflexe

Cornealreflex (COR) milder Druck gegen den äußeren

unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlußreaktion

Würgreflex Hustreflex

Motorische Lateralisation und Paresegrad

0 = Keine Kontraktion 1 = Sichtbare Kontraktion ohne

Bewegungseffekt 2 = Bewegung bei Ausschluß der

Schwerkraft 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft 4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft

und Widerstand 5 = Normale Kraft

Vegetative und metabolische Situation

• Atmung

• Herzaktion

• Blutdruck

• Glucose und Elektrolyte

• Temperatur

Atmung

• Cheyne-Stokes

• zentrale neurogene Hyperventilation

• ataktische Atmung (Biot-Typ)

• Singultus

Herzaktion

10-20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

Neu aufgetretene EKG-Veränderungen sind mit erhöhter Mortalität verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse)

Temperatur

Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5-17% pro °C

Temperaturbegrenzung ab 38°C empfehlenswert

Metamizol (bis 5g / d) oder Paracetamol (bis 4 x 1g / d)

Blutdruck

• Kupierung in Akutsituation erst über 160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg diast.

• Ausnahmen:– Hochdruckencephalopathie– cardiale Ischämie– Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen

Blutdruck

Mittel der Wahl

Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg

Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h

Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h

Glucose

Hyperglycämien vermeiden!

Therapiebeginn bei BZ über 180 - 200mg% bei akuter Neurologie

Hypoglycämie ab 50-40mg% therapieren

Elektrolyte

Durch inadäquate ADH - Freisetzung bei 10-20% aller Stroke - Patienten Hyponatriämien

Bei akutem Verlauf etwa ab 120µmol Na+ Vigilanzbeeinträchtigungen und erhöhte Anfallsdisposition

Ausgleich mit 0,6µmol/dl/h bzw. 12µmol/dl/d

Hauptkategorien des cerebralen Notfalls

• Coma/herabgesetzte Bewußtseinslage

• Meningeales Syndrom

• Status epilepticus/Anfallsserien

• Lateralisierte Läsion

Hauptkategorien der Comagenese

• Große, vorwiegend beidseitige Hemisphärenläsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulären Formation unterbrechen

• Sekundäre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhöhten Hirndruck oder Einklemmung

• Metabolische Encephalopathien• Toxische Encephalopathien• Hypoxie• Endokrinopathie

Meningeales Syndrom

• Meningitis

• Encephalitis

• SAB

• Massenblutung

• raumfordernde Prozesse der hinteren Schädelgrube

Meningitis / -encephalitis

–Fieber

–Kopfschmerzen

–Nackensteife

–veränderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen

Meningitis / -encephalitis

• Vorgehen– bei Bewusstseinsbeeinträchtigung

zunächst Blutkultur, AB – Gabe, CCT und dann LP

– bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie

Status epilepticus/Anfallserien IDefinition

Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anfälle ohne Wiedererlangung des Bewußtseins im Intervall

Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein

• generalisiert-konvulsiver Status• komplex-partieller Status• Absencenstatus

Status epilepticus/Anfallserien IITrigger

Alkoholentzug Absetzen von Antikonvulsiva Schlafentzug akute und chronische Hypoxie metabolische Störungen Intoxikation Schwangerschaft und Entbindung

Status epilepticus/Anfallserien IIIAkutmaßnahmen

• allgemeine Maßnahmen ausreichende Flüssigkeitszufuhr

(Rhabdomyolyse !) Hyperthermiekupierung Hirnödembehandlung

• Ausschluss von– metabolischer Imbalance– cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer

Insuffizienz– Toxinen in Blut und Harn

Status epilepticus/Anfallserien IVTherapie

Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2 – 4 Amp.)

Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 1-2 Amp.),

jeweils innerhalb von 5-10 min

Status epilepticus/Anfallserien VTherapie

oder

Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB Dormicum) über 5min,

anschließende Infusion 0,1-0,2 mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft

Status epilepticus/Anfallserien VITherapie

Alternativ Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min (1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg) Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h (KI: Sinusbradycardie, AV-Block III) Valproat 15 – 20mg / kgKG i. v.

Status epilepticus/Anfallserien VIITherapie

Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung

EEG – Monitoring

Narkose mit Thiopental oder Propofol und / oder Midazolam

Lateralisierte Läsion I

• Ischämischer Insult (Infarkt)

• Hämorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung)

• SAB

• Sub-/Epiduralhämatom

• Intracranielle Tumore i. e. S.

• TODD - Parese

Lateralisierte Läsion II

• Therapie:

Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht möglich, daher bis zum Ausschluß der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkörper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition)

Lateralisierte Läsion III Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur

und Hämatokrit (33-40%) ist im Krankenhaus die rasche Klärung der Ätiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Maßnahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben.

Verläßliche klinische Kriterien zur Differenzierung (zB Blutung/Infarkt) bestehen nicht.

SubarachnoidalblutungKlinik

Plötzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender Übelkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewußtseinstrübung und gelegentlichen Herdsymptomen.

Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalität weiterhin ca. 30 - 40%)

SubarachnoidalblutungStadien nach Hunt-Hess

I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus

II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen

III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit

IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit

V = Coma