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156CHAZ • 6. Jahrgang • 3. Heft • 2005
B U C H B E S P R E C H U N G
Neven Olivari legt ein kapita-les Lebenswerk vor. Auf 943
Seiten hat er einen Operations-atlas erstellt,den er treffend „Prak-tische Plastische Chirurgie“ nennt.Der Praxisbezug ist hier in jederHinsicht gegeben: Tausende vonFotos und über 800 selbstgefertig-te, didaktisch hervorragende Farb-zeichnungen illustrieren diesesWerk in hervorragender Weise.Das im vergangenen Jahr imKaden Verlag erschienene Buch istin sieben Hauptkapitel gegliedert:Geschichte der Plastischen Chir-urgie – Allgemeiner Teil – Kopfund Hals – Thorax und Thorax-wand – Bauch-, Gesäß- und Geni-talregion – Deckung an den Extre-mitäten – Chirurgische Therapiebei frischen Verbrennungen.
Eine riesige Anzahl von Fallbeispielen bezeugt das Lebenswerk eines
ungewöhnlich kreativen plastischen Chirurgen
Die „Geschichte der PlastischenChirurgie“ ist knapp gehalten –doch reich mit historischen Bil-dern ausgestattet. Spannend fandich persönlich die letzte Seite: Siezeigt eine von Burian im Jahr 1967mitgeteilte vertikale Bruststraf-fung, die in vielen Einzelschrittenidentisch ist mit der Lejour-Tech-nik. Lediglich die gekräuselte,geraffte Intrakutannaht ist noch
Neven Olivari „Praktische Plastische Chirurgie“
Kapitales Lebenswerk
Neven OlivariPraktische Plastische ChirurgieAtlasformat, Gebunden, 944 Seiten,über 2800 Abbildungen (davon 620 Farb-zeichnungen), ISBN 3-922777-55-4,6 318,–Kaden Verlag, Heidelberg
nicht beschrieben! Das zweiteKapitel „Allgemeiner Teil“ be-schreibt und gewichtet die gängi-gen Lappentechniken zur Defekt-deckung anhand von vielen Zeich-nungen und zahlreichen klinischenBeispielen. Das umfangreichsteKapitel „Kopf und Hals“ umfaßt370 Seiten. Eine riesige Anzahlvon Fallbeispielen bezeugt dasLebenswerk eines ungewöhnlichkreativen plastischen Chirurgen.Eine eigene Innovation beschreibter auf Seite 93: „Eine einseitigesubtotale Nasenrekonstruktionmit zwei naso-labialen Lappennach Olivari.“ Neben anderen Fall-demonstrationen zeigt er beson-ders beeindruckende Rekonstruk-tionen nach großen traumatischenGesichtsdefekten in nur wenigenchirurgischen Schritten. Weitereselbstentwickelte Methoden be-schreibt er bei der invertiertenMamille und bei der operativenTherapie des Sinus pilonidalis.Nach penibelster Vorbereitungund nahezu onkologischer Resek-tion des fistelnden Areals erzieltOlivari mit seinem Rotations-schwenklappen exzellente Ergeb-nisse. Nach aufwendiger Nachbe-handlung waren von 36 Patienten31 komplikationslos. Vier ent-wickelten ein Serom, das inner-halb von zwei bis drei Wochenabheilte. Lediglich ein Patient ent-wickelte ein Rezidiv.
Der weltweit erste Latissimus-Insellappen und die chirurgische
Behandlung der endo-krinen Ophthalmopathie
Die bedeutendsten Innovationendes Autors waren indessen derweltweit erste Latissimus-Insel-lappen und die chirurgische Be-handlung der endokrinen Opht-halmopathie.Auf Seite 483 ist dieam 2. Juli 1974 durchgeführteerste Latissimus-Operation foto-dokumentiert. Olivari kommen-tiert lapidar „für den Autor wardies ein einmaliges chirurgischesErlebnis“. Der von ihm ent-wickelte Latissimus-dorsi-Insel-lappen war und ist das „Workinghorse“ der Thoraxwandrekon-struktion – selbst bei größtenDefekten. Auch hier wiederumbeeindruckend das Abbildungs-material – 643 Insellappen sinddokumentiert.Seit 1985 hat Olivari 511 Patien-ten in der von ihm entwickeltenchirurgischen Therapie der endo-krinen Ophthalmopathie operiert.Durch das Ober- und Unterlidwerden jeweils die einzelnen Qua-dranten des intraorbitalen Fettesaufgesucht und reseziert, dieOrbita damit dekomprimiert.Eventuell wird bei einer Lidre-traktion der Musculus levator ver-längert und der Müllersche Mus-kel durchtrennt. Diese segensrei-che Operation ist eindrucksvollintra- und postoperativ doku-mentiert. 511 Patienten wurdennachuntersucht. Die Komplikati-onsrate lag bei 8,1 Prozent. NevenOlivari hatte seine Patienten stets
kritisch im Auge und berichtetdetailliert über seine Komplika-tionen.Als Pars pro toto darf ich seineBemerkung über die Rekon-struktion von Ohren zitieren:„Der Autor war nie mit seinenrekonstruierten Ohren glücklich,die Patienten häufiger“. Mikro-chirurgische Techniken wie freieLappenplastiken und die Replan-tationschirurgie greift Olivari frühauf und entwickelt sie zu großerMeisterschaft. Alleine 111 freieTRAM-Flaps – im wesentlichenzur Rekonstruktion der weibli-chen Brust – werden aufgeführt.Auch hier findet sich neuerlicheine kritische Beurteilung derNarbenbildung und der Resultate.
Das großzügig gestaltete Werk ist ein
absolutes Muß für jeden plastischen Chirurgen
In der Gesamtschau ist diesesgroßzügig gestaltete Werk einabsolutes Muß für jeden plasti-schen Chirurgen, jedoch durch-aus auch ein Soll und Kann fürden interessierten Allgemeinchir-urgen,Traumatologen und anderemit Rekonstruktionen befaßteOperateure, die sich in diesemOperationsatlas hervorragendeAnregungen holen können. DasGeleitwort von Hans UlrichSteinau endet mit dem Statementdes Autors „Plastische Chirurgielernt man bei Meistern desFaches“. Neven Olivari ist imhohen Maße ein Meister seinesFaches. �Prof. Dr. med. Klaus Jaeger, Brühl
BOOK REVIEW
Ian T. Jackson
N. Olivari: Praktische Plastische Chirurgie, Operationsatlas
Kaden Verlag, Heidelberg, 2004, 943 pp (ISBN 3-922777-55-4)
Published online: 27 January 2005� Springer-Verlag 2005
Occasionally a book appears which, on perusal, oneknows is going to be a classic. Neven Olivari has pro-duced such a book. Not only is he the author, he hasalso drawn all of the illustrations. Of course, this is avery significant thing, since there can be problems incommunication between an author and the artist illus-trating the procedure. This can result in the loss ofessential details.
The first chapter is an eye-opener since Dr Olivari hasdelved into the history of plastic surgery. Many inter-esting early publications are quoted. Firstly, there is anillustration of beautiful instruments produced in theearly 1800s in a book by Bernard and Huette. Thencomes the true history of many flaps. Illustrations showthat Dieffenbach, Delpech, Burow, and Bruns wereusing flaps which have other people’s names attached tothem today. These were described at a date much earlierthan the book in which they appeared in 1857. In 1892,von Hagedorn was using a lip repair very similar to theTennison. Szymanowski, in 1865, illustrated a rhomboidflap. In 1967, Burian reduced a breast with a verticalmammaplasty.
Chapter 2, which is headed ‘‘General Techniques,’’ isa very comprehensive review of grafts, local flaps in-volved in the face, regional flaps in the chest and limbs,tissue expansion, treatment of hemangioma and skintumors. The diagrams are excellent and are accuratesince, as mentioned above, these have been reproducedby Dr Olivari himself.
Chapter 3 is a very important one on the face andneck area, this considers in detail reconstruction of softand hard tissue, rhinoplasty, eyelid surgery, recon-structive and aesthetic procedures with face lift, bleph-aroplasty, brow lift, and dermabrasion being well-
described and illustrated. Exophthalmos is covered verywell since this is one of Dr Olivari’s ‘‘hobbies.’’ Lip andpalate—primary and secondary—facial palsy, and earreconstruction make up the remainder of the chapter.
Chapter 4, which deals with the chest, covers breastreconstruction, reduction, and augmentation. It isinteresting that in 1916, Tansini presented his work onthe latissimus dorsi flap. The applications of the TRAMflap, pedicled and free, are extensively described. Evenhidradenitis suppurativa treatment is in this chapter.
Chapter 5 considers obesity surgery which has be-come so popular is presented in detail again with goodillustrations.
In Chapter 6, extremity defects due to trauma areanalyzed, and the appropriate reconstruction, either lo-cal or microvascular, is extensively described. In addi-tion to this, all of the applicable local skin, muscle, andfree flaps are presented.
Replantation is covered comprehensively.The final chapter is on burns. The acute burn and
post-burn reconstruction again receive the exposure re-quired to be fully up-to-date at the present time.
This truly is a labor of love, written entirely andillustrated by a single surgeon who is a giant amonggiants, respected in his own country and in every othercountry he has visited. This book is, will become, andwill continue to be a classic. At the moment, of course, itwill largely be limited to German-speaking countries,but I would hope that the publisher will recognize thatthis is probably one of the best plastic surgery bookswritten and very quickly bring out an English edition.Undoubtedly it would be a smash hit.
I congratulate my old friend on this superb produc-tion.
I. T. JacksonSouthfield, Michigan, USAE-mail: [email protected].: +1-248-4245800Fax: +1-248-4245881
Eur J Plast Surg (2005) 27: 355DOI 10.1007/s00238-004-0701-3
Kapitel 3 Kopf und HalsLokale Lappen
330
Mustardé Typ II (Modifikation)
Abb. 3.189a Zweimal voroperiertes und bestrahltes Basaliomder rechten Wange und der rechten nasolabialen Falte mitmultizentrischem Wachstum
Abb. 3.189c Die Exzision erfolgt weit und tief im Gesunden. Abb. 3.189d Beachte die Verschiebung von Punkt 1,2 und 3.
Abb. 3.189b Schnittführung des Rotationslappens aus derrechten Wange (Mustardé-Typ II). Um eine große Mobilitätnach medial zu erzielen, endet der Schnitt nicht amOhrläppchen, sondern verlängert sich in V-Form retroaurikulär.Er verlängert den Rotationsbogen und ermöglicht es, eine größere Fläche zu decken. Merke: Der Rotationslappenbeginnt höher als der Defektrand, um eine Traktion amUnterlid zu vermeiden.
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Kapitel 3 Kopf und Hals Lokale Lappen
Abb. 3.189e Es ist außerordentlich wichtig, daß der Rota-tionslappen unter Einschluß des retroaurikulären Lappenskomplett mobilisiert wird.
Abb. 3.189f Nach ausgedehnter Mobilisation ist die Rotationin medialer Richtung spannungslos möglich. Am Ende derOperation liegt der Lappen spannungslos am Unterlid.
Abb. 3.189h Zarte Narbenbildung bei spannungslosemWundverschluß
Abb. 3.189g Zustand 16 Monate nach der Operation.Beachte: Die Symmetrie des Gesichtes bleibt erhalten.
Kapitel 3 Kopf und HalsLokale Lappen
332
Abb. 3.190a Defekt der rechten Wange nach Hundebiß.Therapie: Primäre Rekonstruktion1. Auswaschen der Wunde mit medizinischer Seife2. Desinfektion mit Betaisodonna oder einem anderen
Antiseptikum3. Lokale Gabe von Antibiotika (z.B. Nebacetin)4. Nur minimalste Randexzision, um die Wundränder
zu begradigen
Abb. 3.190c Beachte: Verschiebung des Lappens anhand derPunkte 1,2 und 3.
Abb. 3.190b Der Rotationslappen (Mustardé Typ II) aus derrechten Wange muß lateral höher anfangen als der Defekt-rand. Die Schnittführung wird retroaurikulär verlängert, umeinen größeren Rotationsbogen zu ermöglichen und einengrößeren Lappen zu bilden.
Mustardé Typ II
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Kapitel 3 Kopf und Hals Lokale Lappen
Abb. 3.190d Zustand am Ende der Operation. Der Rotations-lappen liegt spannungslos im Defekt. Die einzige Spannungbesteht hinter der Ohrmuschel, allerdings spielt dies ästhetischund funktionell keine Rolle.
Abb. 3.190e Zustand 1 Jahr nach der Operation
Kapitel 3 Kopf und HalsLokale Lappen
334
Mustardé Typ III
Abb. 3.191a Zustand nach Exzision eines Basaliomsder linken Wange und des linken Unterlides
Abb. 3.191b Planung der Operation (Mustardé Typ III).Weil die Patientin tiefsitzende präaurikuläre Haarebesitzt, die bei der normalen Rotation in den vorderenTeil der Wange kommen würden, wird die Schnitt-führung variiert. Die Lappenspitze (A) wird nach medi-al verlagert, um den Defekt zu decken. Der präauriku-läre Teil (B) wird vor der Haargrenze mobilisiert undder retroaurikuläre Teil (C) gelangt nach präaurikulär.
A
B
C
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Kapitel 3 Kopf und Hals Lokale Lappen
Abb. 3.191c Beachte: Rotation der Punkte A,B und C. DieserRotationslappen ist bei starker präaurikulärer Behaarung indi-ziert.
Abb. 3.191e Zustand 1 Jahr nach der Operation. Die Narbensind fein, da spannungslos adaptiert. Es besteht keine Traktionam Unterlid.
Abb. 3.191d Zustand am Ende der Operation
AB
C
823
Kapitel 6 Extremitäten Freie Lappen
Die Blutversorgung erfolgt über die A. peronea(fibularis) und die Aa. nutritiae, welche in denKnochen im proximalen und mittleren Drittel ein-dringen.
Die Praxis hat gezeigt, daß die Durchblutung derFibula wesentlich besser ist, wenn das Periost und einMuskelmantel zirkulär vollständig um den Knochenbelassen wird. Hier kommen Teile des M. flexor hal-lucis longus und M. tibialis posterior in Frage.
Die Operation wird in Blutleere durch einen late-ralen Zugang durchgeführt. Die Faszie wird längsgespalten. Die Präparation erfolgt zwischen M.soleus und M. fibularis brevis.
Die laterale Fläche der Fibula wird nach Ablösendes M. soleus identifiziert, die Fascia interosseaventral dargestellt und längs inzidiert. Durch Mobi-lisierung des M. flexor hallucis longus werden A. undV. peronea dargestellt.
Das Periost wird nur an der Resektionsstelleinzidiert und zurückgeschoben.
Abb. 6.41 Entnahme eines vaskularisierten Fibula-Transplantates. Die Fibulasoll wegen der besseren Vaskularisation immer mit einem schmalenMuskelmantel des M. tibialis posterior und M. flexor hallucis longus entnom-men werden. Es kann fast die gesamte Länge der Fibula inklusive desFibulakopfes entnommen werden, die distalen 8–10 cm bleiben wegen derOSG-Funktion ausgespart.
Membrana interossea (wird gespalten)
A. peronea
M. flexor hallucis longus
Fibula
Freie Knochentransplantation
a) Freier vaskularisierter Fibula-Transfer
Mit den vaskularisierten freien Fibula-Transplanta-tionen werden größere Knochendefekte (d.h. >10 cm)überbrückt. Durch den vaskulären Anschluß derFibula wird das Transplantat widerstandsfähiger. Eskommt nicht zur Knochenresorption wie bei denStandard-Knochentransplantaten ohne vaskulärenAnschluß.
Die Entnahme der Fibula führt nicht zur Funk-tionsminderung des Spender-Unterschenkels, wennca. 8 bis 10 cm oberhalb der Knöchelgabel erhaltenbleiben.
Gut geeignet ist die Transplantation der Fibula alszusammengesetzter Lappen mit dem lateralen Teildes M. soleus und auch der darüberliegenden Haut,die von der A. peronea versorgt wird.
Kapitel 6 ExtremitätenFreie Lappen
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Abb. 6.42a Querschnitt durch die Mitte des rechten Unterschenkelsbei freiem vaskularisierten Fibula-Transfer (die Pfeile zeigen Zugangund Ausmaß der Resektion)
Tibia Membrana interossea (wird gespalten)
A. tibialis anterior
Septum intermusculare anterior
Fibula
M. fibularis longus
Septum intermusculare posterior
M. soleus
A. peronea
V. saphena magna
V. saphena parva
M. gastrocnemius
A. tibialis posterior
Zugang
825
Kapitel 6 Extremitäten Freie Lappen
Abb. 6.42b Arterielle Blutversorgung der Haut am Unterschenkel
M. tibialis anterior
Tibia
Membrana interossea
M. tibialis posterior
V. saphena magna
N. saphenus
A. V. tibialis posterior
M. gastrocnemius
M. soleus
N. suralisV. saphena parva
M. flexor hallucis longus
A. peronea
Fibula
M. fibularis brevis
A. tibialis anterior
M. extensor digitorum longus
N. peroneus superficialis
Kapitel 6 ExtremitätenFreie Lappen
826
Abb. 6.43a Riesenzell-tumor im distalen Teil desRadius
Abb. 6.43b Das ent-sprechende Röntgenbildzeigt keine Infiltration vonUlna und Handwurzel-knochen.
Abb. 6.43c Resektion desTumors und des distalenTeils des Radius en bloc
Freies Fibulatransplantat
827
Kapitel 6 Extremitäten Freie Lappen
Abb. 6.43d Entnahme des vaskulari-sierten Fibulatransplantates
Abb. 6.43e Die Fibula aus dem rech-ten Unterschenkel wird entnommenund am Radiusschaft mit einer Osteo-syntheseplatte fixiert. Die Fixation amHandwurzelknochen und der Ulnaerfolgt mit Spickdrähten. Die Mikro-anastomosen werden zwischen der A. peronea und der A. radialis sowieden Begleitvenen durchgeführt.
Abb. 6.43f Zustand 1 Jahr nach derOperation
Abb. 6.43g Funktionelles Ergebnis
Kapitel 6 ExtremitätenFreie Lappen
828
Abb. 6.44a Zustand nach dritt-gradiger offener Fraktur des Unter-schenkels. Großer Weichteildefektmit Verlust der Tibia über 21 cm
Abb. 6.44b Mit einem Fixateurexterne wurde die Distanz derFragmente gehalten.
Abb. 6.44c Planung eines osteo-myokutanen Fibula-Lappens vonder kontralateralen Seite
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Kapitel 6 Extremitäten Freie Lappen
Abb. 6.44d Schnittführung zurEntnahme des osteomyokutanenfreien Fibula-Lappens
Abb. 6.44e Es ist von Bedeutung,daß die Fibula nicht als denudier-tes Knochentransplantat entnom-men wird. Obwohl die A. peroneamehrere Rami direkt in die Fibulaabgibt, ist es angebracht, eineMuskelschicht um den Knochen zubelassen.
Abb. 6.44f Hier werden Haut undM. soleus, M. tibialis posterior,M. flexor hallucis longus mit derFibula mitgenommen, um denDefekt am rechten Unterschenkelzu verschließen.
Kapitel 6 ExtremitätenFreie Lappen
830
Abb. 6.44g Die Fixation dauerte 9 Monate, dann erfolgtenBewegungsübungen ohne Belastung für weitere 6 Monate.Erst danach konnte schrittweise bis zur vollen Belastunggesteigert werden.
Abb. 6.44h Die Fibula wurde als Tibia-Ersatz in die Markhöhleder Tibia fixiert.
Abb. 6.44j Seitlicher Aspekt 2 Jahre postoperationem: DieIndikation zur Entnahme von Fibula und M. soleus ist wegender verringerten Venenpumpe des Unterschenkels nur zur ven-tralen Beinerhaltung gerechtfertigt.
Abb. 6.44i Zustand 2 Jahre nach der Operation. Der Patientbelastet das Bein auf zwei Fibulae.
