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Hautarzt 2017 · 68:136–148DOI 10.1007/s00105-016-3917-9Online publiziert: 5. Januar 2017© Springer Medizin Verlag Berlin 2017

P. Nenoff1 · A. Manos2 · I. Ehrhard3 · C. Krüger1 · U. Paasch4 · P. Helmbold5 ·W. Handrick6

1 Partnerschaft Prof. Dr. med. Pietro Nenoff & Dr. med. Constanze Krüger, Labor für medizinischeMikrobiologie, Rötha/OT Mölbis, Deutschland

2 Beratungsstelle für sexuell übertragbare Krankheiten und AIDS, Gesundheitsamt Leipzig, Leipzig,Deutschland

3 Abt. Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- undVeterinärwesen Sachsen, Dresden, Deutschland

4 Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universität Leipzig, Leipzig,Deutschland

5Hautklinik des Klinikums der Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland6 Institut für Medizinische Diagnostik Oderland, Frankfurt (Oder), Deutschland

Nichtvirale sexuell übertrageneInfektionen – Epidemiologie,Klinik, Labordiagnostik undTherapieTeil 3: Treponemen, Gardnerella undTrichomonaden

Syphilis

Erreger

Die Syphilis (früher Lues venerea oder„venerische Seuche“) ist eine chronischverlaufende, zyklische Infektionskrank-heit durch Treponema (T.) pallidum, einBakteriummitkorkenzieherartigenWin-dungen. Diese Spirochäte färbt sich inderGiemsa-Färbungnur schwach (daher„pallidum“).DieÜbertragung erfolgt na-hezu ausschließlich durch Geschlechts-verkehr, daneben ist eine diaplazentareÜbertragungmöglich.Voraussetzung fürdas Eindringen der Erreger in den Or-ganismus ist ein Epitheldefekt, meist imGenitalbereich, seltener oral oder anal.Nach Ausheilung besteht keine Immuni-tät, d. h. Reinfektionen sind möglich.

Neue molekularbiologische Unter-suchungen haben die alte Hypothese,dass die Syphilis 1493 im Gefolge vonChristoph Kolumbus aus Mittelameri-

Herrn Prof. Dr. med. Uwe-Frithjof Haustein,Leipzig, zum80.Geburtstaggewidmet.

ka nach Europa eingeschleppt wurde(„Neue-Welt-Theorie“), gestützt. So hatdie amerikanische Genetikerin KristinHarper von der Emory University inAtlanta diese These wiederbelebt [19].Ihre Untersuchungen lassen den Schlusszu, dass sich T. pallidum in Südamerikaentwickelt hat. Ein Vergleich von 17 un-terschiedlichen T.-pallidum-Stämmenaus unterschiedlichen geografischen Re-gionen zeigte, dass die Syphilis jedoch inder Alten Welt, in Osteuropa und demNahen Osten einen Vorläufer gehabthaben könnte, den Erreger der „Bejel“genannten Infektion durch T. endemi-cum. Diese Treponemen-Spezies könntelange Zeit vor Christoph Kolumbusnach Amerika gelangt sein – ob mitden Wikingern oder davor, muss alsSpekulation angesehen werden. So sollsich nachVerschleppung des Bakteriumsnach Südamerika und der Entstehungeiner weiteren Unterart – T. pertenue alsUrsache der Frambösie oder Yaws – dereigentliche Syphilis-Erreger T. pallidumherausgebildet haben. Ausgangspunktwäre das Gebiet des heutigen Guyana

gewesen. Einiges spricht für die Hypo-these, dass die Syphilis bereits nach derersten Besiedlung Amerikas, also 16.500bis 5000 Jahre vor der heutigen Zeit, auf-getreten ist [12]. Es ist jedoch nach wievor nicht geklärt, wo der Ursprung derSyphilis zu suchen ist, in oder außerhalbAmerikas?

Epidemiologie

Vordem2.Weltkriegwar inDeutschlandjeder 150. Mensch an Syphilis erkrankt.Im Jahr 1945 lag die Zahl der gemelde-ten Syphilis-Fälle in manchen europäi-schen Ländern z. T. noch deutlich höher,so z. B. inWien bei 300/100.000 Einwoh-ner. In den 80er- und 90er-Jahren des20. Jahrhunderts war die Syphilis als Ge-schlechtskrankheit nahezu verschwun-den,nichtzuletztauchinfolgeeinesdurchdie HIV-Epidemie verursachten strik-teren Präventionsverhaltens zum SchutzvorsexuellübertragbarenErkrankungen.Entgegen dem Trend traten jedoch auchdamals vereinzelte, regional beschränkteSyphilis-Fallhäufungen auf, so z. B. En-

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Abb. 18 Syphilis inDeutschland:Anzahl dergemeldetenFälle nachGeschlechtundJahrderDiagno-se (IfSG-Meldezahlen2001–2014, übernommenaus EpidemiologischesBulletinNr. 49 vom7.Dezem-ber 2015, S. 515–528 [42])

de der 1980er-Jahre in Leipzig [21]. Seit2001 – zeitgleich mit der Einführung ei-ner Labormeldepflicht für die Syphilisdurch das Infektionsschutzgesetz (IfSG)– kam es jedoch wieder zu einem deut-lichen Anstieg der Syphilis-Inzidenz inDeutschland, Europa und den USA. Be-troffensindüberwiegendMänner,dieSexmit Männern haben (engl. „men whohave sex with men“, MSM) [48, 49]. Dieverbesserten Therapiemöglichkeiten derHIV-Infektion haben wahrscheinlich zuVerhaltensänderungenbeiMSMgeführt,die den Erwerb von Syphilis und anderensexuell übertragbaren Infektionen (STI)begünstigen.

Bis 2004 stiegen in Deutschlanddie Meldezahlen auf ca. 3000/Jahr an(. Abb. 1). Einen Rekordwert stellten die6834 Syphilis-Meldungen im Jahr 2015dar, imJahr2014hattedieZahldergemel-deten Syphilis-Fälle noch 5722 betragen[42]. Das waren 19,4 % bzw. 14,5 %mehrMeldungen als in den jeweiligen Vorjah-ren. Im Jahr 2015 betrug die bundesweiteSyphilis-Inzidenz 8,5 Fälle/100.000 Ein-wohner, im Jahr 2014 lag sie bei 7,1Fällen/100.000. In Berlin (31,0/100.000)und Hamburg (19,7/100.000) fandensich 2014 erwartungsgemäß die höchs-ten Inzidenzen. In Sachsen, Nordrhein-Westfalen, Bayern, im Saarland und inMecklenburg-Vorpommern lagen dieInzidenzen 2014 in etwa auf der Höhedes bundesdeutschen Durchschnitts von

7,1/100.000 Einwohner. Die niedrigstenInzidenzen wiesen 2014 Schleswig-Hol-stein, Brandenburg und Thüringen auf.In vielen Großstädten lagen die Inzi-denzen 2014 im zweistelligen Bereich,in Leipzig z. B. bei 21,8/100.000, in Kölnbei 31,9/100.000 Einwohner.

Einen gravierenden Anstieg der Inzi-denz um 154,2% von 2013 auf 2014 gabes inMecklenburg-Vorpommern, erklär-bar vielleichtmit demTrend, dass die Sy-philis immer mehr auch „auf dem freienLand“,d. h. inkleinerenundmittelgroßenStädten diagnostiziert wird. Rostock inMecklenburg-Vorpommern stach unterden Städten mit mehr als 30 gemeldetenFällen deutlich heraus. Die Syphilis-In-zidenz in der Hansestadt stieg von 2013auf 2014 um 703%!

In Sachsen wurden 2014 293 In-fektionen, im Jahr 2015 348 Syphilis-Fälle gemeldet (317 Männer, 30 Frauen,1-mal Geschlecht unbekannt). Dem ent-spricht eine Syphilis-Inzidenz von 8,6Fällen/100.000 Einwohner im Jahr 2015.Die Inzidenz bei Männern betrug 16,0,die für Frauen 1,5 Fälle/100.000 Ein-wohner. Das Überwiegen der Männerfindet sich ebenso bei den bundeswei-ten Meldungen. Der Frauenanteil dergemeldeten Syphilis-Fälle für die gesam-te Bundesrepublik lag 2015 bei 6,2 %.Die bundesweite Syphilis-Inzidenz warbei Männern im Jahr 2015 mit 16,2 Fäl-len/100.000 Einwohner exorbitant höher

als bei Frauen (1,0 Fälle/100.000 Ein-wohner) und entsprach imWesentlichenden sächsischen Zahlen.

2015betrafen85%derFällemitAnga-be zum Transmissionsweg MSM (15,0 %heterosexuelle Kontakte). So wurde auchder größte absolute Zuwachs an Syphilis-Meldezahlen während der letzten Jahrefür MSM gesehen.

In Europa (29 Länder) betrug im Jahr2014 die durchschnittliche Inzidenz derSyphilis 5,1 Fälle/100.000 Einwohner.Die niedrigste Inzidenz fand sich mit0,6/100.000 in Italien, die höchste mit11,5/100.000 in Malta. Die Mehrheit derFälle wurde bei Personen berichtet, dieälter als 25 Jahre waren, junge Menschenim Alter von 15 bis 24 Jahren hattennur einen Anteil von 13 %. Europa-weit traten durchschnittlich 63 % derSyphilis-Fälle mit Angaben zum Über-tragungsweg bei MSM auf [14]. In denUSA wurden 2014 19.999 Fälle von pri-märer und sekundärer Syphilis gemeldet(6,3/100.000 Einwohner). Das war einAnstieg der Inzidenz im Vergleich zu2013 um 15,1%, im Vergleich zu 2010um 40% [52].

Klinisches Bild

An der Eintrittspforte, meist dem Geni-talbereich, gelegentlich auch extragenital(Lippen, Zunge, Tonsillen, Finger, Anal-region, Rektum) entwickelt sich 10 bis14 Tage nach Infektion ein düsterrotesKnötchen als Zeichen der Primärsyphi-lis (Stadium 1) [35, 50]. Das Knötchenerodiert (Erosivschanker) und ulzeriert(nicht obligat) zwischen dem 18. und30. Tag (. Abb. 2a; [20]). Dieser als Ul-cus durum bezeichnete Primäraffekt trittmeist solitär, selten multipel auf. Auf derhistorischen Aufnahme im Atlas der Sy-philis von Leo von Zumbusch aus demJahr 1922 sieht man einen Patienten mitmultiplen Primäraffekten am Penis beiSkabies-bedingten Papeln und Exkoria-tionen,diealsEintrittspfortengedientha-ben dürften (. Abb. 2b; [57]). Das Ulcusdurum ist im Gegensatz zumUlcus mol-ledurchHaemophilus ducreyi schmerzlos(. Abb. 2c).Härte und Indolenzgeltenalsdiagnostische Merkmale des Primäraf-fekts (. Tab. 1). Aufgrund der Indura-tion der Umgebung kommt es – beim

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Primäraffekt am Präputium – zum sog.Klappphänomen, d. h. beim Hochziehender Vorhaut klappt diese auf einmal um.Darüber hinaus gibt es den sog. Ab-klatschschanker, z. B. vonderGlanspenisauf das innere Vorhautblatt (. Abb. 2d).Bei Benutzung von Kondomen entstehtseltender Präservativschanker amPenis-schaft oder der Peniswurzel. Die regio-näre Lymphadenitis (Skleradenitis, Bu-bo) manifestiert sich 6 bis 12 Tage nachdem Primäraffekt zumeist einseitig, sieist indolent, lässt sich gut verschiebenund schmilzt nicht ein [41].

Wahrscheinlich häufiger noch als denPrimäraffekt sieht man aktuell in derma-tologischen Praxen in Deutschland Pati-enten im Stadium 2 (Sekundärsyphilis),insbesondere mit dem syphilitischen Ex-anthem.EshandeltsichbeiderSekundär-syphilis um eine Dissemination der vor-bestehenden lokalisierten Syphilis. Kli-nischmanifestiert sichdieDisseminationmit einemmakulösenExanthem (Roseo-la syphilitica) (. Abb. 3a, b), beginnendin der 7. bis 10. Woche nach Infekti-on. Dem Ausschlag geht in der Regeleine generalisierte Lymphadenitis (Po-lyskleradenitis) voraus. Dazu kommen,ähnlich wie bei der akuten HIV-Krank-heit, grippeähnliche Allgemeinsympto-me wie Müdigkeit, subfebrile Tempera-turen,Gelenk-undMuskelschmerzenbishin zu Kopfschmerzen.

Charakteristischerweise verläuft dasExanthem ohne subjektive Beschwer-den. Die Roseola ist weder juckendnoch schuppend und imponiert in Formblass-braunrot gefärbter bis gelblich-rosafarbener, runder und ovaler, linsen-bis pfenniggroßer Flecke [3]. Zweit-oder Drittexantheme sind als maku-lopapulöse oder papulöse Exanthememöglich (. Tab. 2). Im Genitalbereichentstehen die hochkontagiösen, beet-artig wuchernden Condylomata lata(breite Kondylome) (. Abb. 3c). Palmar,häufiger plantar entwickeln sich Palmo-plantarpapeln (Clavi syphilitici). Diesemanchmal in psoriasiforme Syphilideübergehenden Effloreszenzen werdenmeist nicht als Sekundärsyphilis erkanntund z. B. als Handekzem oder palmarePsoriasis vulgaris angesehen und ent-sprechend behandelt. Klarheit verschaffthierbei die Syphilis-Serologie.

Zusammenfassung · Abstract

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Nichtvirale sexuell übertragene Infektionen – Epidemiologie,Klinik, Labordiagnostik und Therapie. Teil 3: Treponemen,Gardnerella und Trichomonaden

ZusammenfassungSeit 2010 steigen die Syphilis-Meldezahlenin Deutschland kontinuierlich an, um imJahr 2015 mit 6834 Syphilis-Meldungeneinen Höchstwert zu erreichen. Der größteZuwachs an Meldungen betraf Männer, dieSex mit Männern haben. Antibiotikum derWahl zur Behandlung der Syphilis ist nachwie vor Penicillin. Es gibt praktisch keinePenicillin-resistenten Treponema-pallidum-Stämme. Alternativen sind Ceftriaxon undDoxycyclin. Azithromycin ist in Deutschlandzur Behandlung der Syphilis nicht zugelassen,zudem wurde über Therapieversagenberichtet. Die bakterielle Vaginose geht mitFluor vaginalis einher. Das Vaginalsekretweisteinen erhöhten pH-Wert von über 4,5 auf.Klinische Symptome sind Juckreiz, Brennenund der charakteristische Amin-Geruch.Die Wahrscheinlichkeit für eine bakterielleVaginose ist am höchsten bei einer höherenZahl von Sexualpartnern, bei unverheiratetenFrauen, frühem erstem Geschlechtsverkehr,

bei kommerziellen Sex-Arbeiterinnenund bei regelmäßiger Anwendung vonVaginalduschen. Leitkeim der bakteriellenVaginose ist Gardnerella vaginalis. DieTherapie erfolgt mit Metronidazol, alternativmit Clindamycin, das zusätzlich auch topischverabreicht werden sollte. Die Trichomoniasisgilt als die nichtvirale sexuell übertrageneInfektion mit der weltweit höchstenPrävalenz. Neben dem mikroskopischenDirektnachweis der Protozoen (Trophozoiten)im Vaginalsekret oder Urin hat sich diePolymerasekettenreaktion als diagnostischeMethode mit der höchsten Empfindlichkeiterwiesen. Metronidazol ist Mittel der Wahl inder Behandlung.

SchlüsselwörterTreponema pallidum · BakterielleVaginose · Syphilis · Gardnerella vaginalis ·Trichomonas vaginalis

Nonviral sexually transmitted infections—epidemiology, clinicalmanifestations, diagnostic workup, therapy. Part 3: Treponemes,Gardnerella and trichomonads

AbstractIn Germany, the reported syphilis prevalencehas increased continuously since 2010, witha total of 6834 syphilis cases being reportedin 2015. The largest increase of reportedsyphilis occurred in men who have sex withmen (MSM). The antibiotic agent of choicefor treatment of syphilis is still penicillin.There are no penicillin-resistant Treponemapallidum strains. Alternatives are ceftriaxoneand doxycycline. In Germany, azithromycinis not approved for treatment of syphilis;however, therapy failures are increasinglyreported. Bacterial vaginosis is accompaniedby vaginal discharge. The vaginal secretionexhibits an increased pH value higher than4.5. Clinical symptoms are pruritus, burning,and the characteristic amine odor. Theprobability for bacterial vaginosis is highestin women with higher numbers of sexualpartners, unmarried women, early firstsexual intercourse, in commercial female sex

workers, and those women who regularlyapply vaginal douches. The main pathogenof bacterial vaginosis is Gardnerella vaginalis.For oral therapy metronidazole is given,alternatively clindamycin; the latter shouldbe applied additionally as topical agent.Trichomoniasis is considered as the nonviralsexually transmitted infection with thehighest prevalence worldwide. Other thandirect microscopic detection of the protozoa(trophozoites) in vaginal secretion or urine,PCR has been approved as the diagnosticmethod with the highest sensitivity. Oralmetronidazole represents the therapy ofchoice in trichomoniasis.

KeywordsTreponema pallidum · Bacterial vaginosis ·Syphilis · Gardnerella vaginalis · Trichomonasvaginalis

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Tab. 1 Differenzialdiagnosen des Primäraffektes

Genitale und analeLokalisationen

Herpes genitalisTraumatischeUlzeraUlcusmolle (Haemophilus ducreyi)Ulcusmixtum (Mischinfektion Syphilis und Haemophilus ducreyi)Lymphogranuloma venereum durch Chlamydia trachomatis L1–L3Erodierte Papeln der SekundärsyphilisErythroplasie Queyrat an der Glans penisBalanoposthitis chronica circumscripta plasmacellularis ZoonMorbus Reiter mit Balanitis circinataCondylomata acuminata/HPV-InfektionenGenitale Ulzera bei Morbus Behçet und DonovanosisPlattenepithelkarzinomFixes ArzneimittelexanthemHauttuberkulose

Pharyngeale Lokalisa-tionen

TonsillitisAngina Plaut-VincentEBV (Epstein-Barr-Virus)-Infektionen (Pfeiffersches Drüsenfieber)Diphtherie

Lokalisationen an derfreien Haut

Panaritium am FingerParonychie am Finger

Tab. 2 Differenzialdiagnostisch abzutrennendeHauteffloreszenzen

Virusinfektionen Exanthem bei HIV/AIDSMasernRötelnHerpesCondylomata acuminata

Bakterielle Infektionen Impetigo contagiosa

Entzündliche Dermatosen Pityriasis roseaPsoriasis vulgarisLichen ruber planusPityriasis lichenoides chronica Jadassohn & JuliusbergAcne vulgaris

Dermatomykosen Tinea corporis

Allergien/Intoleranzreaktionen Arzneimittelexantheme

Zu den Mundschleimhautverände-rungen im Stadium 2 gehören grauweißeBeläge der Tonsillen, die zu Schluckbe-schwerden führen können (sog. Anginaspecifica). Daneben gibt es diskretereSchleimhautveränderungen, die primärpapulös sind und als „Plaques muqueu-ses“ zusammengefasst werden [53]. RoteLäsionen werden als Plaques fouéesbezeichnet, dagegen sind die Mund-schleimhautläsionen mit schleierartigerund fast transluzenter, grauweiß erschei-nender Oberfläche sog. Plaques opalines(. Abb. 3d).

Beim klinischen Bild der Alopeciaareata sollte der Arzt immer auch aneine Syphilis denken (Alopecia areola-ris syphilitica) (. Abb. 3e). Ein diffuserHaarausfall kann im Einzelfall auch eintoxisches Telogeneffluvium bei Syphilissein. Man weiß heute, dass es eine di-

rekte Beteiligung von T. pallidum amHaarausfall gibt [37].

Obwohl im Stadium 2 in ca. 10% derFälle Leberenzymerhöhungen gefundenwerden, ist der isolierte Leberbefall eineselteneManifestation einer Syphilis [10].Ein Ikterus kann Ausdruck einer choles-tatischen Hepatitis bei Syphilis sein.

Im Sekundärstadium ist eine neurolo-gische Beteiligung möglich, u. a. könneneine meningovaskuläre Syphilis, Trige-minusneuralgien sowie plötzliche Hör-und Sehstörungen auftreten.

Bei Patienten mit HIV/Aids ist mitSyphilis maligna zu rechnen. Kennzeich-nend für diese foudroyant verlaufendeForm, die auch zum Sekundärstadiumgehört, sind ulzerierende Hautefflores-zenzen. Diese sind von schüsselförmigenausternschalenartigen Borken (Rupia sy-philitica)bedecktundbesitzeneinenwei-

chen Rand. Dazu kommen Fieber, Ge-wichtsverlust und Leistungsminderung.InnereOrgane können alsNephritis oderHepatitis beteiligt sein. Fast immer liegteine Immunschwäche zugrunde, meisteine HIV-Infektion [51].

Die Spätsyphilis (Stadium 3) tritt beica.35%derunbehandeltenPatientenauf,oftbei Personen, die keine SymptomederFrühsyphilis hatten oder diese nicht be-merkt haben, sodass keine Therapie er-folgte. Gummen treten 3 bis 12 Jahre, dieNeurosyphilis 10bis 31 Jahreunddie kar-diovaskuläre Syphilis 31 bis 37 Jahre nachAnsteckung auf [20]. Die Tertiärsyphilismit tuberöserundgummöserSyphilis so-wieOrganbefall und spätlatenter Syphiliskommt heute selten vor. Charakteristischsind die schlangenförmigen tuberoserpi-ginösen Syphilide. Wichtig ist, dass dieDiaskopie inderRegelkeingranulomatö-ses bzw. lupoides Infiltrat zeigt. Die chro-nisch verlaufenden Hauterscheinungensind schmerzlos, destruierend, asymme-trisch lokalisiert, neigen zur Einschmel-zung und Ulzeration und heilen narbig-atrophisch ab. Sie gelten aufgrund derErregerarmut, der fehlenden Kontagio-sität und weil keine Lebensgefahr mehrbesteht als „benigne“.

AufdieSyphilisdesZNSsollhiernichteingegangen werden. Diese muss immerdann ausgeschlossen werden, wenn essich um eine Spätsyphilis handelt, alsoder Infektionszeitpunkt länger als 1 Jahrzurückliegt.

Diagnostik

Der Nachweis von Lipoidantikörpernim Serum durch August Paul von Was-sermann (1866–1925), Albert Neisser(1855–1916)undCarlBruck(1879–1944)im Jahr 1906 stellte den Grundstein fürdie Entwicklung der Syphilis-Diagnostikdar („Wassermann-Reaktion“).

Direktnachweis von TreponemapallidumDer Direktnachweis von T. pallidum ge-lingt nur aus den Primärläsionen undnässenden Läsionen der Sekundärsyphi-lis mittels Dunkelfeldmikroskopie oderdirekter Immunfluoreszenz [22]. ZurGe-winnung von sog. Reizserum wird dieOberflächedesUlkus (Primäraffekt) bzw.

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Übersichten

Abb. 28 a Syphilis Stadium 1: Primäraffekt amPenisschaft bei einem 22-jährigenMann. Die plaqueartige erosive Läsionist leicht nässend, verkrustet undnicht schmerzend (mit freundl. Genehmigung PietroNenoff).bMultiple Primäraffekte amPenisschaft bei zugrunde liegender Skabies, deren Läsionen als Eintrittspforten für Treponemapallidum gedient haben (his-torischeAufnahme,mod. aus demAtlas der Syphilis von LeovonZumbusch aus demJahr 1922 [57]). c Syphilis Stadium1: Pri-märaffekt amPräputium. Die nässenden Papelnund Plaques zeigenAbklatschläsionen amoberen, äußeren Präputium (mitfreundl. Genehmigung Birgit Schmoranzer).d Syphilis Stadium 1: Primäraffekt amPenisschaft bei einem28-jährigenMann.Dieulzerierteundverkrustete Läsion lässtdifferenzialdiagnostischanHerpesgenitalis denken.Auffällig istdie erythematöse,leicht elevierte Abklatschläsion an der Glans penis (mit freundl. GenehmigungUwe Paasch)

der Papel und der Umgebung mit steri-ler physiologischer Kochsalzlösung ge-reinigt. Ein Antiseptikum würde die Be-weglichkeit der Treponemen beeinflus-sen. Die Gewinnung blutfreier Exsudat-tropfen am Infektionsort erfolgt durchvorsichtigesReibenmit einer sterilenPla-tinöse. Das Reizserum wird auf einenObjektträger gegeben, mit einem Deck-gläschenabgedecktund sofortmikrosko-piert. Man kann auch den Objektträgerdirekt auf die Läsionen auftupfen.

» Der Direktnachweis gelingtnur aus den Primärläsionenund nässenden Läsionen derSekundärsyphilis

Im positiven Fall sieht man im Dunkel-feld bei zunächst 400-facher Vergröße-rung 6–20 μm lange, sehr dünne, korken-zieherartig gewundene Bakterien mit 8bis 20 Windungen. Diese besitzen einecharakteristische Eigenbewegung. Sie ro-tieren um die Längsachse mit ruckartigknickendenBiegungenund anschließen-derRückkehr in die gestreckteAusgangs-lage (. Abb. 4).

Im Vergleich zu den serologischenMethoden spielt der T.-pallidum-Direkt-nachweismittelsDunkelfeldmikroskopieheute kaum eine Rolle, da immer we-niger Hautärzte die Zeit für eine sol-che vergleichsweise aufwendige Unter-suchung aufbringen können, abgesehen

von der mittlerweile fehlenden Erfah-rung auf diesem Gebiet.

Eine Alternative ist der immunhis-tochemische Nachweis von T. pallidumim Hautgewebe nach Probeexzision auseiner Läsion im Stadium 2 z. B. vom ma-kulösen oder papulösen Frühexanthem(. Abb. 5; [23]).

Direktnachweis von Treponema-pallidum-DNA mit Nukleinsäure-amplifikationstechnikenHeute ist in einigen Laboren der Direkt-nachweis von T.-pallidum-DNA mittelsNukleinsäureamplifikationstechniken(NAT) möglich. Einsatz finden Multi-plex-Polymerasekettenreaktion (PCR)-Techniken mit gleichzeitigem Nachweisvon T. pallidum sowie Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV 1) und HSV-2 bzw.auch von anderen Erregern. Kürzlichwurde eine Multiplex-Realtime-PCRzum gleichzeitigen Nachweis von 9 STI-Erregern beschrieben [27]: T. pallidum,Chlamydia trachomatis, Neisseria gonor-rhoeae, Trichomonas vaginalis,Mycoplas-ma genitalium, Ureaplasma urealyticum,Haemophilus ducreyi sowie HSV 1 undHSV 2. Inwieweit es jedoch sinnvoll ist,Erreger des Fluor urethralis et vaginalisbzw. der Urethritis/Vaginitis/Zervizitisaufder einenSeite undvonulzerierendengenitalen Infektionen wie der Syphilisund desHerpes genitalis auf der anderenSeite in einem Ansatz zu bestimmen,sollte kritisch hinterfragt werden.

Aufdie imMomentnochnicht geklär-te Abrechenbarkeit der PCR-DiagnostikdermeistenSTI-Erreger imEinheitlichenBemessungsmaßstab (EBM) wurde be-reits imTeil 1 eingegangen [39]. DasselbeProblembesteht für gesetzlichVersicher-te beim T.-pallidum-DNA-Nachweis mitPCR. In der aktuellen S2k-Leitlinie „Di-agnostik undTherapie der Syphilis“ wirdexplizitdaraufverwiesen,dassderdirekteNachweis von T. pallidum durch Dun-kelfeldmikroskopie oder PCR möglichist [44]. Beide Verfahren würden in derFrühphaseder InfektionAnwendungfin-den, wenn noch keine Antikörper nach-weisbar sind. Entscheidend ist jedoch,dass die NAT eine höhere Empfindlich-keit als die Dunkelfeldmikroskopie hat.Zudem sind NAT nicht nur für genitaleProben, sondern auch für anale und ora-le Proben geeignet. Die Sensitivität derNAT beträgt bei Primäraffekten jedochnur etwa 76% [25], weshalb diese Tech-nik im Moment nur ein Zusatztest ist,der die Syphilis-Serologie nicht ersetzenkann. Ein gleichlautendes Statement fin-det sich in einem gerade erschienenenÜbersichtsartikel zur modernen STI-Di-agnostik [8].

Serologie

Syphilis-SuchtestAls Suchtest gilt der Treponemen-spe-zifische Treponema-pallidum-Hämag-glutinations-Test (TPHA), alternativder Treponema-pallidum-Partikelagglu-

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Abb. 38 a Syphilitisches papulomakulöses Frühexanthem imStadium2 (historische kolorierte Aufnahmeaus dem „AtlasderSyphilis“ vonL. vonZumbuschausdemJahr1922 [57]).bSyphilis Stadium2:makulöses,blassrotes, nicht juckendes Früh-exanthem ander Flanke sowie demgesamtenOberkörper bei einem33-jährigenMann (mit freundl. Genehmigung PietroNenoff). c Condylomata lata, Syphilis im Stadium2 (historische kolorierte Aufnahme,mod. aus dem „Atlas der Syphilis“ vonL. von Zumbusch aus dem Jahr 1922 [57]).d Plaques opalines: unregelmäßige schleierartige bis scharf begrenzte, leicht hy-perkeratotische erregerreiche Schleimhautläsionen bei Syphilis im Sekundärstadium [53] (mit freundl. GenehmigungW.C.Marsch).eÜberdiegesamteKopfhaut verteilteAlopecia-areata-artigeLäsionenaufnichtentzündlicherKopfhautbei Syphilisim Stadium 2 (Alopecia areolaris syphilitica) (mit freundl. GenehmigungAspasiaManos)

tinationstest (TPPA) [17]. Der häufi-ger eingesetzte TPHA ist ein passiverHämagglutinationstest, bei dem das Tre-ponemen-Antigen an Schaferythrozytengekoppelt ist.

BestätigungstestZur Bestätigung dient der 19S-IgM-Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest (19S-IgM FTA-ABS-Test) oder heute immer mehr der Wes-tern- oder Immunoblot zum Nachweisvon T.-pallidum-IgM und -IgG.

Aktivitätsparameter der SyphilisDer Cardiolipin-Mikroflockungstest(CMT) dient bei positivem Bestäti-gungstest zur Unterscheidung einerSeronarbe von einer behandlungsbe-dürftigen Syphilis (Aktivitätsparameter)

[44]. Das Antigen des CMT ist ein ausRinderherzextrakt gewonnenes lipoida-les Reagin. Der alternativ verwendeteRPR reditest (Rapid PlasmaReagin-Test)basiert auf dem Einsatz von Kohlenstoff-mikropartikeln als Träger. Identisch mitdem CMT ist der VDRL („venerealdisease research laboratory“)-Test zumNachweis der Lipoidantikörper [11].Aufgrund der Antigenverwandtschaftreagieren diese Antikörper auch falschpositiv mit körpereigenen Mitochon-drienantigenen. VDRL- und CMT-Titererlauben eine Beurteilung der Krank-heitsaktivität sowie der Effektivität derTherapie.

Für eine akute Infektion spricht einCMT-Titer von >1:8 bei gleichzeitig vor-liegendem TPHA-Titer von ≥1:160. Je-doch kann auch ein niedrigerer CMT-

Titer mit einer akut aufgetretenen (be-ginnenden) Syphilis vereinbar sein.

Verlaufsparameter nach Therapie

Der Therapieerfolg ist zuerst am Sinkendes CMT-Titers ablesbar. Danach wirdallmählich, über Monate, der IgM-Im-munoblot negativ, während der TPHA-Titer über Jahre bis lebenslang persistiertoder nur zögerlich fällt (Seronarbe).

Ein spezifischer Anti-p47-kDa-Anti-körper von T. pallidum ist mittels Wes-ternblot in der Frühphase einer primärenSyphilis nachweisbar. Dieser gegen p 47und andere gegen die weiteren relevan-ten Treponemen-Banden (p 15, p 17,p 44,5) gerichtete Antikörper verschwin-den nach der Behandlung in einem Zeit-raum von 6 bis 24 Monaten. Die IgG-

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Übersichten

Abb. 48 Dunkelfeldmikroskopie bei Syphilisim Stadium 1: lange, sehr dünne, korkenzieher-artiggewundeneBakterienmit8bis20Windun-gen, teilweise als sog. Caputmedusae angeord-net (historischesBildausdem„AtlasderSyphilis“von L. von Zumbusch aus dem Jahr 1922 [57])

Antikörper persistieren jedoch auch imWesternblot über Monate und Jahre imSinne der Seronarbe.

Therapie

Seit Jahrzehnten wirksam und nach wievor Antibiotikum der Wahl zur Be-handlung der Syphilis ist Penicillin. Esgibt praktisch keine Penicillin-resisten-ten T.-pallidum-Stämme. Prinzipiell gilt,dass die intravenöse Gabe am sicherstenist. Mit intramuskulär injiziertem Ben-zylpenicillin-Benzathin werden keinewirksamen Liquorspiegel erreicht. Beider Auswahl des Antibiotikums, bei derDosierung und der Therapiedauer müs-sen das jeweilige Syphilis-Stadium undevtl. Besonderheiten seitens des Patien-ten (HIV/Aids, Schwangerschaft, Neu-bzw. Frühgeborenes, Penicillin-Allergie)berücksichtigt werden.

» Antibiotikum der Wahl zurBehandlung der Syphilis istPenicillin

Doxycyclin ist nur bei Penicillin-Unver-träglichkeit indiziert und dem Penicillinin der Wirksamkeit unterlegen (Neben-wirkungen und Kontraindikationen sindzu beachten). Eine Alternative stellt auchCeftriaxon dar, es sollte jedoch die mög-liche Kreuzallergie mit Betalactam-An-

Abb. 58 Syphilis Sekundärstadium: immunhistochemischer Nachweis von Treponemapallidum inder Haut bei syphilitischem Frühexanthem. Polyklonaler Rabitt-Anti-Treponema-pallidum-Antikörper(BiocareMedical, Concord,MA, USA; dilution 1:100, citrate 10mMpH6,5 antigen retrieval). Trepone-men sind an der Rotfärbung undder typischen gewundenen, korkzieherartigen Spirochätenform er-kennbar (Vergr. 63 × 3). (Mit freundl. Genehmigung Peter Helmbold)

tibiotika, also auch Penicillin, in 5–10%der Fälle bedacht werden.

In der Leitlinie wird als Alternativeauch die Gabe von Erythromycin p. o.(über 2 bzw. 4 Wochen) genannt [44].Es gibt aber zunehmend Hinweise aufMakrolid-resistente T.-pallidum-Stäm-me, dies betrifft auch Azithromycin, dasin Deutschland nicht zur Syphilis-The-rapie zugelassen ist. In speziellen Fällenkann bei Penicillin-Allergie auch einePenicillin-Desensibilisierung erwogenwerden.

FrühsyphilisBei Frühsyphilis (Infektionszeitpunktvor <1 Jahr) wird Benzylpenicillin-Benzathin 2,4 Mio. IE einmalig i.m.verabreicht (. Tab. 3). Bei Penicillin-Unverträglichkeit kommt Doxycyclinp. o. 2-mal 100mg/Tag für 2 Wochenin Betracht. Doxycyclin darf nicht beiSchwangeren und bei Kindern unter9 Jahren angewendet werden. Eine wei-tere Alternative ist Ceftriaxon 2 g/Tagi. v. für 10 Tage.

Nicht unerwähnt soll bleiben, dassbei Einmalgabe von Benzylpenicillin-Benzathin Fälle von Therapieversagenbeschrieben worden sind. Aber auch beiallen anderen Antibiotikaanwendungen(z. B. i. v.-Penicillin, Benzylpenicillin-Benzathin 3-mal bei Spätsyphilis, Cef-triaxon, Makroliden und Doxycyclin)

ist ein Therapieversagen möglich. The-rapiekontrollen sind daher obligat.

Jahrisch-Herxheimer-ReaktionDie Jahrisch-Herxheimer-Reaktion isteine kutane und allgemeine Reaktion aufToxine rasch zerfallender Treponemen.Die Reaktion setzt 2–8 h nach Thera-pieeinleitung insbesondere bei erreger-reicher Sekundärsyphilis ein. SymptomesindZunahme, Intensivierung oderNeu-auftreten eines Exanthems sowie Fieber,Schüttelfrost und Kopfschmerzen. DieProphylaxe besteht in der 1-maligenoralen Gabe von 1mg Prednisolonäqui-valent/kg Körpergewicht 30–60 min vorder ersten Antibiotikagabe [13, 44].

SpätsyphilisBei einer Spätsyphilis – Infektionszeit-punkt länger als 1 Jahr zurückliegend –sollten immer eine Neurosyphilis sowieeine kardiovaskuläre Syphilis (Mesaor-titis syphilitica oder syphilitisches Aor-tenaneurysma) ausgeschlossen werden.Mit Benzathin-Penicillin werden keinetreponemoziden Liquorkonzentrationenerreicht.

Es werden 2,4 Mio. IE Benzylpe-nicillin-Benzathin insgesamt 3-mal imAbstand von 1 Woche, also am Tag 1,Tag 8 und Tag 15, intramuskulär inji-ziert (. Tab. 4). Bei Penicillin-Unverträg-lichkeit kommt Doxycyclin p.o. 2-mal100mg/Tag hier jedoch für 4 Wochen,

142 Der Hautarzt 2 · 2017

Tab. 3 EmpfehlungenzurSyphilis-Therapie,entsprechendderaktuellenS2k-Leitlinie„Diagnos-tik undTherapie der Syphilis“ [44] unddemLeitfadenSTI-Therapie derDeutschenSTI-Gesellschaft[13]

Therapieempfehlungen für die Frühsyphilis (Infektionszeitpunkt vor <1 Jahr)

Benzylpenicillin-Benzathin Einmalig 2,4 Mio. I.E. i.m. (aufgeteilt je 1,2 Mio. I.E. gluteallinks/rechts)

Bei Penicillin-Unverträglichkeit Doxycyclin 2-mal 100mg/Tag p.o.; 14 Tage oder alterna-tivErythromycin 4-mal 0,5 g/Tag p.o., 14 TageEvtl. Desensibilisierung

Weitere Alternativen (cave bei Peni-cillin-Allergie!)

Ceftriaxon 2 g/Tag i.v., als Kurzinfusion über 30 min für10 Tage

Tab. 4 Therapieempfehlungen für die Spätsyphilis (Infektionszeitpunkt vor >1 Jahr) [13, 44]

Benzylpenicillin-Benzathin 2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal links/rechts je 1,2 Mio. I.E.) 3-ma-lig, am 1., 8. und 15. Tag

Bei Penicillin-Unverträglichkeit Doxycyclin 2-mal 100mg/Tag p.o.; 28 Tage oder alterna-tivErythromycin 4-mal 0,5 g/Tag p. o., 28 TageEvtl. Desensibilisierung

Weitere Alternative (cave bei Penicil-lin-Allergie!)

Ceftriaxon 2 g/Tag i.v., als Kurzinfusion über 30 min für10–14 Tage

zur Anwendung. Eine Alternative stelltCeftriaxon 2 g/Tag i.v. für 2 Wochendar, die Kreuzallergie bei Penicillin-Unverträglichkeit ist zu bedenken.

NeurosyphilisBei Verdacht auf Neurosyphilis wird Pe-nicillin G intravenös verabreicht:4 Penicillin G-Na i. v.,4 4-mal 6 Mio. IE/Tag oder 5-mal

5 Mio. IE/Tag oder 3-mal 10 Mio.IE/Tag, jeweils für 2 Wochen.

Alternativen sind:4 Ceftriaxon: 1. Gabe 4 g i. v., dann

2 g/Tag täglich für 14 Tage oder4 Doxycyclin: 2-mal 200mg/Tag p. o.

für 4 Wochen (Therapie der 2. Wahl).

Behandlung der Syphilis in der Schwan-gerschaft erfolgt folgendermaßen:4 Frühsyphilis: 2,4 Mio. IE Benzylpeni-

cillin-Benzathin i. m.,4 Spätsyphilis: 2,4 Mio. IE Benzylpeni-

cillin-Benzathin i.m. am 1., 8. und15. Tag.

Nach der Gabe von Benzylpenicillin-Benzathin bei Schwangeren mit Syphi-lis wurden vereinzelt Therapieversagerberichtet (Infektion des Kindes).

Die Neurosyphilis in der Schwanger-schaft wird wie folgt behandelt:

4 Penicillin G-Na i. v.: 4-mal 6 Mio.IE/Tag oder 5-mal 5 Mio. IE/Tag oder3-mal 10 Mio. IE/Tag, jeweils über2 Wochen.

Ceftriaxon wurde in kleinen Fallstudi-en erfolgreich eingesetzt. In Anbetrachtder schwachen Datenlage sollte es inder Schwangerschaft nur ausnahms-weise bei Penicillin-Allergie eingesetztwerden. Erythromycin ist ungenügendplazentagängig.

Behandlung der Syphilis beiPatientenmit HIV-Infektion/AidsDie Behandlung erfolgt adäquat wie beider Früh- oder Spätsyphilis bei HIV-negativen Patienten. Bei Verdacht aufZNS-Beteiligung erfolgt die Therapiewie bei Neurosyphilis. Bei HIV-Patien-ten kommt es häufiger als sonst zumTherapieversagen [51].

Behandlung der konnatalenSyphilisBei positiver Syphilisserologie bei Neu-geborenen und Säuglingen ist es wich-tig, zwischen transplazentar übertrage-nen mütterlichen Antikörpern und vomKind produzierten Antikörpern zu un-terscheiden [18].

Die Therapie erfolgt mit Penicillin G-Na i. v.: 200.000–250.000 E/kg KG/Tag

für 14 Tage (bei HIV-Patienten evtl. län-ger). Die Tagesdosis soll in der 1. Lebens-woche auf 2, in der 2. bis 4. Lebenswocheauf 3, ab 5. Lebenswoche auf 4 Einzel-dosen verteilt werden.

Verlaufskontrollen

Vier Wochen nach Beendigung derThe-rapie ist eine erste serologische Kontrol-le zur Erhebung eines Basiswertes derSerologieparameter durchzuführen. Da-nach sollten bei allen Syphilispatientenvierteljährlichklinischeund serologischeKontrollen erfolgen (über 1 Jahr). NachBehandlung einer Erstinfektion im Pri-mär-oderSekundärstadiumwirdeinAb-fall des Lipoidantikörpertiters um bis zu4TiterstufenalsHinweisaufeineeffektiveTherapie angesehen. Ein weitergehendesMonitoring ist für Risikogruppen, z. B.MSM, HIV-Infizierte, sinnvoll, um eineReinfektion rechtzeitig zu erkennen.

Prophylaxe und Partner-behandlung

Expositionsprophylaxe bedeutet letztlich„safer sex“. Die Behandlung des Partnersist wünschenswert, jedoch bei „anony-men“Sexualpartnernnichtmöglich.Fallsder Partner oder die Partnerin sich vor-stellt, ist der aktuelle serologische Statuszuerheben.AbhängigvomErgebniskannbehandelt werden. Im Falle eines negati-ven serologischen Ergebnisses sollte dieSyphilis-Serologie im Abstand von 6 bis8 Wochen wiederholt werden, ggf. auchweitere Male.

Bakterielle Vaginose durchGardnerella vaginalis

Ätiologie, Pathogenese

Die Wahrscheinlichkeit, eine bakterielleVaginose zu entwickeln, ist höher, wenn4 eine höhere Zahl von Sexualpartnern

angegeben wird,4 bei unverheirateten Frauen,4 bei Frauen, die sehr früh den ersten

Geschlechtsverkehr hatten,4 bei Sexworkern und4 bei regelmäßig durchgeführten

Vaginalduschen [4].

Der Hautarzt 2 · 2017 143

Übersichten

Tab. 5 Bakterielle Vaginose: diagnosti-sche Kriterien nachAmsel [2]

1. Dünnflüssiger, homogener Fluor

2. pH-Wert >4,5

3. Fischartiger/fötider (Amin-)Geruch, ggf.nach Zugabe von 10%iger Kaliumhydroxid

4. „Clue cells“ oder „Schlüsselzellen“miteinem Anteil von >20% der Epithelzellen

Die Diagnose einer bakteriellen Vaginosegilt als gesichert, wenn mindestens 3 der 4aufgeführten Kriterien vorliegen.

Bei bakteriellerVaginose kommt es zu ei-ner deutlichen Reduzierung der fakulta-tiv anaeroben Lactobacillus-Arten (Lac-tobacillus acidophilusalsderVertreterderklassischen Döderlein-Flora und andereLactobacillus-Arten) und parallel dazuzu einer massiven Zunahme der anae-roben Bakterien (mikrobielle Dysbalan-ce). Antibiotikabehandlungen führen zueiner Verminderung der normalen vagi-nalen bakteriellen Flora und tragen da-mit wahrscheinlich zur Entwicklung ei-ner bakteriellen Vaginose bei [30]. Gard-nerella (G.) vaginalis gilt als „Leitkeim“der bakteriellen Vaginose und ist um denFaktor 100 vermehrt [32]. Ursache istdie markante Verschiebung des bakteri-ellen Gleichgewichtes hin zu den anae-roben Mikroorganismen. Diese Dysba-lance kann z. B. als Folge eines Partner-wechsels auftreten.

Biofilm bei bakterieller Vaginose

In denFokus geraten ist die Bildung einesBiofilms bei bakterieller Vaginose. Da-raus resultiert letztlich auch die proble-matischeTherapie insbesonderebeichro-nischenVerläufen.Wesentliche Bestand-teile des Biofilms sind die AnaerobierAtopobiumvaginae, Bacteroides spp.,Pre-votella spp. und G. vaginalis. Typisch fürbakterielle Vaginose sind auch die Anae-robierMobiluncus mulierisundMobilun-cus curtisii, die aufgrund ihrer Morpho-logie „Komma-Bakterien“ genannt wer-den. Unter den aufgeführten Spezies istjedoch wahrscheinlich G. vaginalis derdominierende Keim bei der bakteriellenVaginose.

Epidemiologie

Die bakterielle Vaginose kommtweltweitrelativ häufig bei Frauen im fortpflan-zungsfähigenAltervor.Eswirdgeschätzt,dass die Prävalenz der bakteriellen Va-ginose bei Frauen, die eine STI-Klinikaufsuchen, bei 20–30% liegt. Bei Frau-enmithöheremSTI-Risiko, beispielswei-se bei Sexworkern, liegt die geschätztePrävalenz sogar bei 50–60% [4].

Klinik

Die bakterielle Vaginose ist durch dünn-flüssigen oder cremigen, weiß-grauenFluor vaginalis gekennzeichnet. Das Va-ginalsekret weist einen pH-Wert >4,5auf, meist um 5,0–5,5. Der normalepH-Wert des Vaginalsekrets liegt zwi-schen 3,8 und 4,4 [32]. Weitere Sympto-me sind Juckreiz, Brennen, außerdemtritt der charakteristische Amin-Geruchauf („Fischgeruch“). Der Amin-Geruchlässt sich durch Zugabe von 1 Tropfen10%iger Kalilauge zum Vaginalsekretauf einem Objektträger induzieren. Diegeschilderten Symptome sind Teil derdiagnostischen Kriterien nach Amsel(. Tab. 5; [2]).

Komplikationen bei bakterieller Vagi-nose in der Schwangerschaft sind vorzei-tige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasen-sprung und Amnioninfektionssyndrom(präpartale Infektion der Geburtswege)[32]. Außerdem tritt häufiger unter odernachderEntbindungFieberauf(postpar-tale Endometritis bzw. Wundinfektion).

Diagnostik

Im Grampräparat erkennt man die ty-pischen Schlüsselzellen („clue cells“,„Schlüssel zur Diagnose“). Die „cluecells“ enthalten eine große Zahl anaero-ber,meist gramnegativer Bakterien, dazukommenmehr oder weniger Laktobazil-len, die balkenförmig und grampositivimponieren (. Abb. 6).

Der kulturelle Nachweis der Erregeraus dem Vaginalabstrich wird zur pri-mären Diagnostik nicht empfohlen, dadie oben genannten Kriterien nach Am-sel die Diagnosestellung ermöglichen.Trotzdem wird im Einzelfall – auch zumAusschluss anderer STI-Erreger – einVa-

ginalabstrich entnommen und kulturelluntersucht. Eingesetzt wird G.-vaginalis-Selektivagar. Dessen Grundlage ist Co-lumbia-Blutagarmit5–10 %Kaninchen-,besser noch Humanblut, unter Zugabevon einem Selektivsupplement aus Gen-tamicinsulfat, Nalidixinsäure und Am-photericinB.Aufdie beimpftePlattewirdin die Mitte ein Testblättchen mit 100 μgNitrofurantoin oder 50 μg Metronidazoloder 5 μg Trimethoprim gelegt. Gegendiese Antibiotika ist G. vaginalis im Ge-gensatz zur störenden Begleitflora (z. B.morphologisch ähnliche Laktobazillenoder Corynebakterien) sensibel. NachBebrütung unter erhöhter CO2-Span-nung über 48 h bei 36 °C zeigen sichkleine Kolonien (0,3–0,5 mm) mit ei-nem unscharf begrenzten Hämolysehof.G. vaginalis ist Oxidase- und Katalase-negativ. Die Differenzierung lässt sichmit einem kommerziellen Identifizie-rungskit, z. B. API 20 Strep (bioMérieux,Nürtingen) bestätigen. ZumDirektnach-weis vonG. vaginalis aus Vaginalabstrichoder Urin ist ein Nukleinsäure-Hybri-disierungstest (Affirm™ VP III, BectonDickinson, Heidelberg, Deutschland)verfügbar. Neben G. vaginalis lassen sichdamit gleichzeitig Trichomonas vaginalisund Candida spp. nachweisen.

Point-of-Care-Test bei bakteriellerVaginoseKürzlich wurde über einen Commun-auté Européenne (CE)-markierten Testmittels eines tragbaren Ionenmobilitätss-pektroskops zumNachweis der biogenenAmine aus Vaginalabstrichen bei bakte-rieller Vaginose berichtet. Die Metho-de war im ambulanten gynäkologischenBereich gut einsetzbar und konnte diebiogenen Amine (Trimethylamine) zu-verlässig nachweisen [6].

Therapie

Bei akut aufgetretener bakterieller Vagi-nose ist ein Therapieversuch mit topi-schen Mitteln gerechtfertigt. Zum Ein-satz kommt Metronidazol-Creme oder-Suppositorien, 1 g 1-mal täglich für nur2 Tage. In der Stillzeit ist diese Behand-lung kontraindiziert. Eine Alternative ist2 % Clindamycin enthaltende Vaginal-creme, 1-mal täglich für 7 Tage. Nach

144 Der Hautarzt 2 · 2017

Abb. 69 Vagi-nalabstrich beibakterieller Vagino-se (Gramfärbung):Neben großen,grampositiv gefärb-ten stäbchenförmi-gen Laktobazillensiehtman kleine,gramnegative Bak-terien in kokkoiderStäbchenform.(Mit freundl. Ge-nehmigung PietroNenoff)

dieser Behandlung ist die Applikationvon Ascorbinsäure oder Milchsäure inForm von Ovula oder Vaginaltablettensinnvoll, auch mit Blick auf den alkali-schen pH-Wert des Vaginalsekretes.

» Bei akut aufgetretenerbakterieller Vaginose ist einTherapieversuch mit topischenMitteln gerechtfertigt

Zur systemischen Therapie kommt Me-tronidazol 2-mal 400mg p.o. für 7 Tagezur Anwendung. Alternativ kann auchmit Clindamycin 300mg 2-mal täglichp.o. über 7 Tage behandelt werden [13].

Gegen den Biofilm sind die genann-ten Antibiotika jedoch nicht wirksam.Inwieweit bestimmte probiotische Lacto-bacillus-Stämme – vaginal oder auch oralappliziert – einen günstigen Einfluss aufden Verlauf und die Rezidivrate haben,ist umstritten bzw. in Diskussion [36]. Sowird in der aktuellen Leitlinie zur bakte-riellenVaginosezumindesterwähnt,dassnach leitliniengerechter Behandlung derbakteriellen Vaginose durch ProbiotikaodermitdendenvaginalenpH-Werther-absetzenden Azida die Rezidivquote umetwa die Hälfte reduziert werden kann[32]. Das haben z. B. Ya et al. [56] mitdemEinsatzvonLactobacillus rhamnosusund Lactobacillus reuteri zeigen können.

Eine Partnerbehandlung wird nichtempfohlen, da die bakterielle Vaginoseim eigentlichen Sinne nicht als sexuell

übertragene Erkrankung angesehenwer-den kann.

Persistierende und rezidivierendebakterielle VaginoseBei einem beträchtlichen Teil der Patien-tinnen mit bakterieller Vaginose kommtes jedoch zu Rezidiven und zu einemchronischen Verlauf. Das führt, ange-sichts der oft frustrierendenTherapiever-suche mit systemischen und topischenAntibiotika zu großer Unzufriedenheitder Patientinnen mit Auswirkungennicht nur auf das Intimleben, sondernauf die gesamte Lebenssituation [5].

Die übliche antibiotische Therapie(mit oder ohne Kombination mit Pro-biotika) führt leider nicht immer zueiner Besserung bzw. zu weniger Re-zidiven. Das wurde kürzlich in einergroßen randomisierten placebokontrol-lierten doppelblinden Studie an mehrals 400 Patientinnen mit bakteriellerVaginose gezeigt [7]. Die Kombinationder empfohlenen First-line-Therapienvon oralem Metronidazol und vagina-lem Clindamycin oder oralem Metro-nidazol mit Lactobacillus acidophilus inForm eines vaginalen, zusätzlich Östriolenthaltenden Probiotikums hat die Re-zidivrate der bakteriellen Vaginose nichtreduzieren können.

SchwangerschaftMetronidazol p. o. kann bei bakteriel-ler Vaginose in der Schwangerschaftbei strenger Indikationsstellung gegebenwerden, aber erst nach dem 1. Trimenon.Zur systemischenTherapie kommt alter-

nativ Amoxicillin, 3-mal täglich 750mgp.o. über 7 Tage zurAnwendung. Amoxi-cillin kann auch im 1. Trimenon gegebenwerden. Kontraindikation ist eine Peni-cillin-Allergie.

Infektionen durch Trichomonasvaginalis

Erreger

Trichomonas (Tr.) vaginalis ist ein mehr-geißeliger Flagellat und gehört zur Gat-tung Trichomonas. Außerhalb desWirtesstirbt das an ein mikroaerophiles Milieuadaptierte Protozoon rasch ab.

Epidemiologie

Tr.-vaginalis-Infektionen kommen welt-weit vor, sie zählen zu den häufigstenSTI-Erregern [26, 54]. Die Trichomonia-sis gilt mit mehr als 250Mio. Infizierten/Jahr als die nichtvirale STImit der höchs-ten Prävalenz weltweit [28]. Die WHOgeht sogar von 276 Mio. Patienten/Jahraus. Inmanchen tropischen Ländern sol-len die Trichomonaden die häufigstenErreger von genitalen Infektionen über-haupt sein. Betroffen sind überwiegendErwachsene [46]. Selten sind Infektionenbei Neugeborenen (Übertragung der Er-reger von der Mutter bei der Geburt desKindes) [9]. Die Prävalenz bei Frauenwird je nach untersuchter Populationmit3–48% angegeben [24, 34].

» Trichomoniasis gilt als dienichtvirale STI mit der höchstenPrävalenz weltweit

Für Deutschland gibt es aufgrund feh-lender Meldepflicht keine Zahlen zurPrävalenz der Trichomoniasis. In Groß-britannien war bei 3,6 % der Männermit Urethritis, die eine städtische STI-Klinik aufgesucht hatten, T. vaginalisnachweisbar. Weitere Erreger warenChlamydia trachomatis 33,7 %, Neisseriagonorrhoeae 16,8 %, Mycoplasma genita-lium 12,0 % undUreaplasma urealyticum4,8 % [24]. Ebenfalls in Großbritannienwaren in einer prospektiven Kohor-tenstudie von 5775 Frauen, die eineEinrichtung für sexuelle Gesundheit

Der Hautarzt 2 · 2017 145

Übersichten

Abb. 78 Bakterielle Vaginose bei einer 45-jäh-rigen Frau. Es bestand ein ausgeprägtermil-chig-schleimiger Fluor vaginalis, dazu Rötungund Schwellung der Vaginalschleimhaut, Juck-reiz und Brennen. Im Vaginalausstrichwaren„clue cells“ erkennbar. (Mit freundl. Genehmi-gung PietroNenoff)

(Oxfordshire’s Sexual Health service)aufsuchten, unabhängig von Sympto-men 33 (0,57%) mittels NAT positivfür T. vaginalis [29]; 11 der 33 Patienten(33%) waren asymptomatisch. Risiko-faktoren für eine T.-vaginalis-Infektionwaren Alter >25 Jahre (85 %), wohn-haft in einem unterprivilegierten Viertel(79%) und schwarze Hautfarbe (21%).

Pathogenese

Die Übertragung von Tr. vaginalis er-folgt fast ausschließlich durch sexuel-le Kontakte. Eine indirekte Übertragung(Handtücher,Toilettensitze, Badewasser)ist möglich, aber selten.

Während der Dauer der Infektion be-steht Kontagiosität. Die Inkubationszeitbeträgt 4 bis 21 Tage (im Mittel 7 Tage)[40]. Bei Frauen kann die Infektion überlange Zeit persistieren, bei Männern nurkurze Zeit.

Das Risiko einer HIV-Infektion (aberauch anderer sexuell übertragener Infek-tionen) istbeiFrauenmitTrichomoniasiserhöht. IneineraktuellenStudieausNige-ria hatten z. B. 35,8 % von 201T.-vagina-lis-infiziertenFrauen eineHIV-Infektion[43]. Bereits früher war gezeigt worden,dass T. vaginalis das urogenitale Epithel(Monolayer) zerstört. Es kommt zur Epi-

Abb. 88 Trichomoniasis undCondylomataacuminata bei einer 19-jährigen Frau:milchi-ger Fluor vaginalis sowie kleine hyperkeratoti-sche Condylomata acuminata. BehandlungmitMetronidazol p. o. undCO2-Laser. (Mit freundl.Genehmigung PietroNenoff)

thelnekrose, sodass das HIV-1 in tiefereEpithelschichten eindringen kann [16].Die Aktivierung der lokalen Immunre-aktiondurchT. vaginalisbeiAnwesenheitvon HIV-1 könnte zu erhöhter Virusre-plikation führen. Gerade wurde nachge-wiesen, dass T. vaginalis in der Lage ist,in vitro T- und B-Zellen zu lysieren miteiner Präferenz für B-Zellen [31]. DieT.-vaginalis-Lyse der Lymphozyten warbeinflussbar durchKontakt- und löslicheFaktoren. Der SymbiontMycoplasma ho-minis hat die zytolytische Aktivität vonT. vaginalis nicht beeinflusst, jedoch dieZytokinbildung (IL-8).

Klinische Symptome und Befunde,Komplikationen

Die meisten infizierten Frauen undMänner sind asymptomatisch (Männer:70–100%, Frauen: 35–85%). Die uroge-nitale Erkrankung äußert sich bei Frauentypischerweise als Vaginitis und Urethri-tis. Symptome sind eitrig-schaumiger,übelriechender Ausfluss (Fluor vagi-nalis bzw. Fluor urethralis), Juckreiz,Brennen, Dyspareunie sowie Dysurie(. Abb. 7 und 8).

Zu denKomplikationen zählen Infek-tion der Adnexe, des Endometriums undder Bartholin-Drüsen, was letztlich Ste-

rilität zur Folge haben kann [33]. BeiSchwangeren kann es zum vorzeitigenBlasensprung und zur Frühgeburt kom-men.

MöglicheManifestationenbeimMannsindUrethritis undZystitis. Zu den kom-plizierten Verläufen zählen Orchitis,Epididymitis, Prostatitis und Infertilität.

Diagnostik und Differenzial-diagnosen

Untersuchungsmaterialien zum Erreger-nachweis sind bei der Frau Vaginalse-kret oder Abstriche, beim Mann Ure-thral- oder Prostatasekret (bei Männernwird die Trichomoniasis aber selten di-agnostiziert) [55].

Die klassische Untersuchungsmetho-de ist die Mikroskopie. Sie ist wenig auf-wendig, allerdingsbeträgt die Sensitivitätnur 50–70%. Die kulturelle Anzüchtungder Erreger in speziellen Flüssignährme-dien ist möglich, erfordert aber eine spe-zielle Laborausrüstung und Erfahrung.Das Ergebnis liegt erst nach 5 bis 7 Ta-gen vor. Die Kultur hat eine hohe Spezifi-tät, die Sensitivität beträgt 75–95%.NATzeigen eine hohe Sensitivität (85–100%)und eine Spezifität von 95%, die Ergeb-nisse sind schnell verfügbar. Dem mi-kroskopischen Nachweis von Trichomo-naden sowie der Hybridisierung mittelsGensonde ist die PCR deutlich überle-gen und sollte deshalb vorzugsweise zumEinsatz kommen [1].

EineMethodenvergleich ausGroßbri-tannien zeigte kürzlich folgende Ergeb-nisse [38]:4 Real-time-PCR: Empfindlichkeit

88%,4 Aptima T. vaginalis-Kit, ein NAT:

Empfindlichkeit 92%,4 OSOM® Trichomonas-Test, ein

Antigennachweis: Empfindlichkeit92%,

4 Mikroskopie mit Nativpräparat:Empfindlichkeit 38%,

4 Kultur: Empfindlichkeit 88%.

Das unterstreicht nochmals die mehr alsschlechte diagnostische Empfindlichkeitdes Nativpräparates, wie es insbesondereaus Vaginalsekret routinemäßig in gynä-kologischen Praxen durchgeführt wird.Die kaum praktizierte Kultur hat sich da-

146 Der Hautarzt 2 · 2017

gegenals sehrempfindlichzumNachweisvon T. vaginalis erwiesen, durchaus ver-gleichbar mit den NAT. Hervorzuhebenist jedoch, dass der einfache Antigen-nachweis, der OSOM-Test (ein Schnell-test auf Lumineszenzbasis), die höchs-te Empfindlichkeit für den T.-vaginalis-Nachweis aufwies.

Die NAT gelten heute als Goldstan-dard der Diagnostik einer T.-vaginalis-Infektion [29]. Auch für die NAT gilt wiefür Mycoplasma genitalium und T. palli-dum: Es existiert keine adäquate Abrech-nungsnummer im EBM, sodass die PCRauf T.-vaginalis-DNAnicht für gesetzlichVersicherte abrechenbar ist.

Differenzialdiagnostischabzugrenzensind Infektionen durch G. vaginalis, My-koplasmen, Chlamydien, Gonokokkenund Candida spp.

Therapie

Metronidazol istMittelderWahl zurThe-rapiederTrichomoniasis (In-vitro-Resis-tenz findet sich nur selten) [15, 47]. Miteiner Einzeldosis von 2 g können mehrals 90% der Frauen erfolgreich behan-delt werden. Ein Therapieversagen kanndurch Non-Compliance oder Reinfekti-on bedingt sein. Eine intravaginal ange-wendete Kombination vonMetronidazolundMiconazol scheinteinewirksameAl-ternative der systemischen Behandlungzu sein, auch um die bei dieser oft be-richtetenNebenwirkungenzuvermeiden[45]. Die Mitbehandlung des Partnersist wichtig. Eine Kontrolle des Befundesnach Abschluss derTherapie ist nicht er-forderlich.

Prophylaxe

Bei Erkrankten gilt sexuelle Enthaltsam-keit bzw. geschützte Kontakte bis zumAbschluss derTherapie. Die Behandlungdes Partners ist zu empfehlen, auchwennbei diesemkeine Labordiagnostik erfolg-te oder erfolgen konnte. Allgemeinwich-tig sind Information und Aufklärung so-wie Expositionsprophylaxe.

Fazit für die Praxis

4 Seit 2010 steigen die Syphilis-Melde-zahlen in Deutschland kontinuierlich

an. Antibiotikum der Wahl zur Be-handlung ist nach wie vor Penicillin.Alternativen sind Ceftriaxon undDoxycyclin.

4 Die bakterielle Vaginose geht mitFluor vaginalis einher. KlinischeSymptome sind Juckreiz, Brennenund der charakteristische Amin-Geruch. Leitkeim der bakteriellenVaginose istGardnerella vaginalis. DieTherapie erfolgt mit Metronidazol,alternativ mit Clindamycin.

4 Die Trichomoniasis gilt als die nicht-virale sexuell übertragene Infektionmit der weltweit höchsten Präva-lenz. Neben dem mikroskopischenDirektnachweis der Protozoen im Va-ginalsekret oder Urin hat sich die PCRals diagnostische Methode mit derhöchsten Empfindlichkeit erwiesen.Therapeutisch ist Metronidazol dasMittel der Wahl.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. P. NenoffPartnerschaft Prof. Dr. med. Pietro Nenoff & Dr.med. Constanze Krüger, Labor für medizinischeMikrobiologieMölbiser Hauptstr. 8, 04571 Rötha/OT Mölbis,Deutschlandnenoff@mykologie-experten.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. P. Nenoff, A.Manos, I. Ehrhard,C. Krüger, U. Paasch, P. HelmboldundW.Handrickgeben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren. Al-le Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitigeAngaben innerhalbdesManuskripts zu identifizierensind, habenhierzu ihre schriftliche Einwilligunggege-ben. ImFalle vonnichtmündigenPatienten liegt dieEinwilligung eines Erziehungsberechtigten oder desgesetzlich bestellten Betreuers vor.

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Lesetipp

Psychiatrische und psycho-therapeutische Versorgunggeflüchteter Personen

Der deutlich verstärkte Zuzug von ge-

flüchteten Personen und Migranten nachDeutschland erfordert eine Betrachtung

der Herausforderungen und Perspektiven

für die psychiatri-sche und psycho-

therapeutischeVersorgung dieser

traumatisierten

Menschen. Diemeisten stammen

aus den Kriegs-

gebieten Syriens,Afghanistans und des Irak. Alle Behandle-

rinnenundBehandlermüssen sich kulturellund methodisch auf die neue Patienten-

gruppe einstellen.

Die inDerNervenarzt 01/2017 vorgestelltenArtikel legen den Fokus auf die psychoso-

ziale Unterstützung der geflüchteten Per-

sonen im Sinne gestufter Interventionen.Lesen Sie mehr zum Thema in folgenden

Artikel:4 Diagnostik und Ersteinschätzung bei

minderjährigen Flüchtlingen

4 Modell für ein gestuftes Vorgehen4 Soziale Unterstützung nach

Traumatisierung

4 Verbreitung psychotherapeutischerModule: Erkenntnisse aus der

Traumaarbeit in Krisen- undKriegsregionen

4 Umsetzung alternativer

Behandlungsmodelle für Flüchtlinge

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