Nieren-Spiral-CT

| Der Radiologe 5·99354

R. Braunschweig1 · W. Hundt2 · Th. Breiteneder2 · M. Beilicke1 · M. Reiser2

1 Klinik für bildgebende Diagnostik und Interventionsradiologie, BG Kliniken Bergmannstrost Halle/S.2 Institut für Radiologische Diagnostik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität

München

Nieren-Spiral-CTIndikationen, Durchführung, Ergebnisse

geführt werden müssen. Die Befundsi-cherheit ist somit oft eingeschränkt.

Die schnittbildtechnisch ebenfallszur Verfügung stehende Kernspinto-mographie (MR) profitiert vor allemvon ihrem sehr guten Weichteilkon-trast. Zudem ist die Schichtorientie-rung frei wählbar. Dies kommt beson-ders bei der Abgrenzung renaler Tumo-ren gegenüber dem umgebendenWeichteilgewebe oder beim Nachweisetwaiger Tumorthromben in den Nie-renvenen [13] positiv zum Tragen. Einehöhere Sensitivität entsprechender Lä-sionen im Vergleich mit der Computer-tomographie (CT) ist jedoch nicht be-legt [13]. Artdiagnostische Tumorklas-sifizierungen sind lediglich bei zysti-schen Raumforderungen oder dem An-giomyolipom möglich. Die MR ist zu-dem nicht flächendeckend verfügbar.Sie stellt folglich bei gezielten Fragestel-lungen mit fokussierter Untersu-chungstechnik (nicht alle zur Verfü-gung stehenden Sequenzen sind bei je-dem Patienten einsetzbar) das Untersu-chungsverfahren der spezialisiertenund vor allem elektiven Diagnostik dar.

Im wesentlichen werden drei Gruppen vonFragestellungen (Indikationen) durchschnittbildtechnische Verfahren abgeklärt:

● Akutuntersuchungen nach Retroperi-tonealtraumata. Im Vordergrund ste-

Klinische Indikationen undVerfahrensauswahl

Das Retroperitoneum ist mit seinen un-terschiedlichen Gewebsstrukturen undder geringen Anfälligkeit für Atem-bzw. Bewegungsartefakte für schnitt-bildtechnische Untersuchungen gut ge-eignet. Die Sonographie ist mit einerhöheren Befundsensitivität gegenüberder Urographie [15] besonders in derLage zystische von soliden Raumforde-rungen zu unterscheiden [5]. Die Nach-weisgrenze von Nierentumoren liegtbei sonographischen Untersuchungenbei ca. 1 cm. Für die Sonographie wirktsich die häufige Darmgasüberlagerungnachteilig aus. Hinzu kommt, daß akuteFragestellungen in der Regel am nichtvorbereiteten, gelegentlich auch am ko-operationsunfähigen Patienten durch-

NierendiagnostikRadiologe1999 · 39:354–360 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Mit der Einführung der Spiral-Computerto-

mographie (Spiral-CT) sind die methodi-

schen Möglichkeiten der computertomogra-

phischen Schnittbilddiagnostik erheblich er-

weitert worden. So können durch länger-

streckige, phasenidentische Mehrfachunter-

suchungen des Retroperitoneums unter-

schiedliche Perfusions- bzw. Ausscheidungs-

phasen des Nierenparenchyms und der harn-

ableitenden Wege erfaßt werden. Die Dar-

stellung von Befunden, die sich durch ihre

Lokalisation oder ihr Kontrastverhalten un-

terscheiden, ist somit möglich. Im vorliegen-

den Beitrag werden die Indikationen und

technische Durchführung der Nieren-Spiral-

CT unter Einsatz nierengängiger intravenö-

ser Kontrastmittel beschrieben. Besonders

wird auf die Vorteile und die Grenzen der

Mehrphasen-Spiral-CT bei der Diagnostik fo-

kaler Nierenläsionen eingegangen. Entschei-

dende Voraussetzungen sind: 1. Gezielte kli-

nische Fragestellung, 2. Auswahl der ent-

sprechenden Phasenkontrastierung der Nie-

ren und Ureteren bzw. der Harnblase und 3.

exakte technische und zeitliche Abstimmung

der Akquisitionsparameter unter Berücksichti-

gung der Perfusionsverhältnisse entspre-

chender fokaler Nierenveränderungen. Die

Scanzeiten liegen im Bereich von Sekunden.

Die Gesamtuntersuchung ist schnell und für

den Patienten wenig belastend durchführ-

bar. Die Untersuchungsergebnisse erlauben

vor allem einen treffsicheren Nachweis und

eine weitgehende Differenzierung fokaler

Nierenläsionen. Nierenbecken- bzw. ureter-

ständige Befunde sind erfaßbar. Blasenbe-

funde können lokalisiert und stadienabhän-

gig eingeordnet werden. Zurückhaltung ist

bei mehr als 2 „Spiralakquisitionen“ im Hin-

Dr. R. BraunschweigKlinik für bildgebende Diagnostik und

Interventionsradiologie, BG-Kliniken

Bergmannstrost Halle/S., Merseburgerstraße 165,

D-06112 Halle&/fn-block:&bdy:

blick auf die Strahlenbelastung geboten. Die

Spiral-CT der Nieren stellt aufgrund ihrer si-

cheren Erfassung fokaler Läsionen, ihrer Re-

produzierbarkeit und der schnellen Untersu-

chungsführung derzeit das effektivste

Schnittbildverfahren des Retroperitoneums

dar. Nach klinischer Untersuchung und Sono-

graphie ist die Nieren-CT entscheidender Be-

standteil der Basisdiagnostik unklarer Befun-

de des Retroperitoneums.

Schlüsselwörter

Spiral-CT · Nieren · Indikationen ·

Applikationen

Der Radiologe 5·99 | 355

R. Braunschweig · W. Hundt · Th. Breiteneder

M. Beilicke · M. Reiser

Kidney spiral CT, indications,realization, results

Summary

The introduction on spiral computed tomo-

graphy (spiral CT) has vastly enriched the

methodological diversity of computer-tomo-

graphic scans. It allows for the recording of

different perfusion or excretion stages of the

kidney parenchyma of the urine draining

paths by carrying out long-distance, phase-

identical multiple examinations of the retro-

peritoneum.The description of the findings

which are characterized by their local and

contrasts behavior is possible.The following

report describes the indications and techno-

logical process of kidney spiral CT using kid-

ney-typical intravenous contrast media. Spe-

cial emphasis is put on the advantages and

limits of multiple phase spiral CT. Decisive

preconditions are: 1. specific clinical query,

2. selection of the corresponding phase con-

trasts of the kidneys and uretra or bladder,

3. exact technical and temporal adjustment

of the acquisition parameters. Scanning

times are in the range of seconds.The overall

examination can be carried out quick and

without any major strain on the part of the

patient. A sound proof and a general diffe-

rentiation of focal kidney lesions can be de-

rived from the acquired data.This is also true

for kidneys and ureters findings. Bladder

findings can be localized and differentiated

according to stage. More than two „spiral ac-

quisitions“ should be carried out with re-

straint taking exposure to radiation into

account. Due to the sound registration of fo-

cal lesions, its capability of reproduction and

its short-time examination, the spiral CT of

the kidneys can be said to be the most effec-

tive current scanning method of the retro-

peritoneum following clinical examinations

and sonography.

Key words

Spiral CT · Kidney · Indications · Applications

Wir definieren folgende Kontrastphasenbei Nierenuntersuchungen:

Native Phase: Vor Kontrastmittel-(KM)gabeArterielle Phase: Kontrastierung derAorta, der A. renalis und der Nierenrin-de – kortikomedulläre Abgrenzung be-sonders gut (20–25 s post injectionem –p.i.)Venöse Phase: Kontrastierung der V. re-nalis und der Vena cava inferior (VCI)(30–60 s p.i.)Medulläre oder nephrographische Pha-se: Kontrastierung des Nierenparen-chyms – keine kortikomedulläre Diffe-renzierung möglich (60–80 s p.i.)Exkretionsphase: Kontrastierung vonNierenkelchen und -becken, Beginn derUreterendarstellung (3–5 min p.i.)

Durch die Auswahl einer adäquatenDelayzeit (Zeitverzögerung zwischenKontrastmittelapplikation und Start desScanvorganges), die von wenigen Se-kunden bis zu Minuten variieren kann,können interessierende Stadien derKontrastierung von Nieren und Urete-ren erfaßt werden. Die computerto-mographische Kombination mehrererKontrastierungsphasen parenchymatö-ser Organe wird demgemäß Mehrpha-sen-Spiral-CT genannt.

Das methodische Kernproblem derSpiral-Computertomographie ist dierichtige Wahl der Akquisitions- undZeitparameter bei der Applikation nie-rengängiger Kontrastmedien, um einensicheren Ausschluß oder Nachweis et-waiger Läsionen zu garantieren. Die zurVerfügung stehenden Freiheitsgrade(Schichtdicke, Tischvorschub – pitch –,Rekonstruktionsschicht – increment –und -algorithmus, kV, mAs, delay, Kon-trastmittelvolumen und -flow, mehrfa-che Spiralwiederholungen) sind viel-fach kombinierbare Parameter, die sichin ihrer Auswahl vorrangig an der klini-schen Fragestellung zu orientieren ha-ben. Hinzu kommen patientenseitigeEinflußgrößen, wie Qualität des venö-sen Zugangs, Nierenfunktionsparame-ter (Kreatinin), Kooperationsfähigkeit,Gewicht etc.

Wir empfehlen folgende Vorgehensweise:

● Lagerung: Entspannte Rückenlage,die Arme werden „über“ dem Kopfpositioniert

hen Fragen nach Verletzungen undderen Ausmaßen an parenchymatö-sen bzw. Hohlorganen sowie vorran-gig nach raumfordernden Blutungen.

● Elektive Untersuchungen der Nierenund harnableitenden Wege bei Ver-dacht auf fokale Parenchym- bzw.Hohlorganläsionen (Tumornachweisund -staging). Hier können vor allemauch kleinere Läsionen erfaßt wer-den. Hinzu kommen Fragen nachentzündlichen Nierenveränderungenbzw. prätherapeutische Fragen (Nie-renbeckenausgußstein, Zystenver-ödung etc).

● Unklare Beschwerden im Retroperi-tonealraum.

Aus den genannten technischen Erwä-gungen und den Anforderungsspektrenergibt sich vorrangig die Computerto-mographie als reproduzierbares, überallzur Verfügung stehendes und diagno-stisch hocheffektives Schnittbildverfah-ren der Nieren. Besonders herausgear-beitet werden können Strukturen mithohen Dichteunterschieden zur Umge-bung wie z.B. Verkalkungen, kalzifizier-te Nieren- bzw. Ureterkonkremente, Zy-sten und Lipome. Hier genügt in der Re-gel die Nativuntersuchung (s.u.).Bei un-klaren Gewebedifferenzierungen solltedie Kontrastmittelapplikation eingesetztwerden [6].Neben der besseren Abgren-zung einer Läsion ist vor allem die Beur-teilung deren Vaskularisation möglichund für die Befundeinordnung hilf-reich. Die zur Verfügung stehendenwasserlöslichen, mono- oder dimeren,nichtionischen Röntgenkontrastmittel(Monomer: Iopromid, Iopamidol, Iohe-xol/Dimer: Iotrolan) zeichnen sich ne-ben ihrer sehr guten Verträglichkeit vorallem durch eine hohe Nierengängigkeit(90% renale Elimination) und damit ef-fektiven Organkontrastierung aus.

In kurzer zeitlicher Folge werdenin unterschiedlichen funktionellen Kom-partimenten der Nieren bzw. in den ab-leitenden Harnwegen unterschiedlicheKontrastmittelpeaks erreicht. Diesekönnen bei entsprechender Wahl einesgeeigneten „Zeitfensters“ (s.u.) compu-tertomographisch erfaßt werden. Hier-zu sind besonders kurze Rotationszei-ten (z.B. Subsekundenscanner) vorteil-haft, da diese eine weitgehend phasen-identische Darstellung des Gesamtor-gans (Volumenlänge=Z-Achse des un-tersuchten Organs) erlauben.

Radiologe1999 · 39:354–360 © Springer-Verlag 1999

menverlust vor. Eine Sonderform ist diexanthogranulomatöse PN, die vorwie-gend Frauen im 3. und 6. Dezenniumbefällt. Das Nierenparenchym zeigt zen-tral kleeblattförmige, hypodense Arealemit HE-Werten von –15 bis +25 [16].

Tumoren

Nachfolgend sollen die wichtigsten Tu-morformen hinsichtlich ihres histologi-schen und computertomographischenSubstrates beschrieben werden:

Adenom

Beim Adenom handelt es sich um einengutartigen tubulopapillären Tumor derNieren. Computertomographisch istdiese Entität gelegentlich schwer vonmalignen Befunden zu trennen. Dieweichteildichte Raumforderung nimmtKM auf und zeigt häufig zentrale Ne-krosen und/oder Verkalkungen.

Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom (syn.: Hyper-nephrom; Grawitz Tumor) ist die häu-figste primäre, maligne Nierenge-schwulst. Das histologisch oft bunte Bilddieser Tumoren entspricht den compu-tertomographisch durch Einblutungenin das Stroma, Nekrosen, Fibrosen undgelatinös umgewandelten Areal. DasVerkalkungsmuster, das oft knorpeligenoder knöchernen Metaplasien ent-spricht, stellt ein wichtiges Kriteriumder Malignität dar [11]. Oft sind die Tu-moren in Nativtechnik nur durch mini-male Kontrastunterschiede gekennzei-chet. Dies bedingt den obligaten Einsatzvon Kontrastmittel. Vorteil der Hyper-nephrome ist ihre häufige Tumorneo-vaskularisation, die dünnwandigen Ge-fäßen im Tumorstroma entspricht. Die-se läßt sich in der arteriellen Phase sehrgut nachweisen [17]. In der Parenchym-phase erscheinen diese Tumoren hinge-gen geringfügig weniger kontrastiert alsihre Umgebung. Beide Phasen sind dia-gnostisch wichtig. Der für die Staging-einteilung wichtige Nachweis tumorbe-dingter „Thromben“ in der V. renalisoder VCI ist nach KM-Gabe besondersgut möglich. Einerseits werden die Ge-fäße durch eine intravasale „Kontrast-mittel-Aussparung“ auffällig. Anderer-seits können „Tumorzapfen“ durch ihreEigenkontrastierung gegenüber throm-

2. Mittelgradig komplizierte Zysten:Verkalkungen und Septen möglich;Schwächungswerte zwischen 50–90 HEmöglich; oft Blutabbauprodukte ent-halten; scharfe Randbegrenzung, kei-ne KM-Aufnahme, in der Regel be-nigne

3. Unbestimmte Läsionen: Dicke, irre-guläre Verkalkungen und Randbe-grenzungen, irreguläre Septen, ggf.KM-Aufnahme in den Septen, typ.Beispiel: multilokuläres zystischesNephrom=Zystadenom; Malignitätmöglich

4. Maligne zystische Läsion: Dicke,unregelmäßige, kontrastmittelaufneh-mende zystoide Struktur

Niereninfarkt

Es handelt sich hierbei um eine in derRegel segmentale, jedoch auch gele-gentlich globale Zirkulationsstörungder Nieren. Computertomographischfindet sich nach KM-Applikation einkeilförmiges hypodenses Areal, dessenBasis zur Nierenoberfläche orientiertist. Im weiteren zeitlichen Verlauf sindnarbige und Atrophiezeichen möglich.Die Beurteilung der Randbegrenzungist für die Dignitätsbeurteilung von be-sonderer Bedeutung [3].

Entzündungen

Pyelonephritiden (PN) sind computer-tomographisch erfaßbar. Im akutenSchub einer Entzündung sind die Nie-ren vergrößert [14]. Die Konturen sindirregulär. Ursache hierfür können sub-kapsuläre kleine Abszesse sein. DieKontrastierung nach KM-Gabe ist in-homogen. Hierbei treten Dichteabsen-kungen zum kontrastierten Nierenge-webe von bis zu 40 HE auf. Eher unspe-zifische Charakteristika sind Ver-dickungen der Fascia Gerota oder einperirenales Ödem [3, 14]. Diese Verän-derungen finden sich auch bei Glome-rulonephritiden. Werden hypodense„Massenläsionen“ im Nierenparen-chym nachgewiesen, handelt es sich re-gelhaft um größere Nierenabszesse. Einzusätzlicher Hinweis wird durch ein„Ringenhancement“ gegeben.

Chronische Formen imponierenmit einer durch narbige Einziehungenbedingten höckerigen Oberfläche. Imterminalen Stadium der PN liegenSchrumpfnieren mit erheblichem Volu-


Nierendiagnostik

356

● Atemphase: Exspiratorische Apnoe(vorausgegangene Hyperventilation)

● Untersuchungsprotokoll:– seitliches Topogramm/Festlegung

der Untersuchungsregion– KM-Volumen: 100–120 ml– Flow: 3 ml/s– delay: s.o.– Aufnahmeparameter: Röhren-

strom/Rotation: 200–300 mAs(1 s/360°)

– Schichtdicke: 5 mm (nativ: 8 mmmöglich)

– pitch: 1,5– Rekonstruktionsintervall: 3–5 mm

(increment)Tumorverdacht:– kraniokaudale 2-Phasen-CT mit i.v.

KM-Applikation in der arteriellenund nephrographischen Phase (s.o.)

– ggf. Exkretionsphase (z.B. Ureter-tumor?)

Trauma:– kaudokraniale Spiral-CT nativ– kaudokraniale Spiral-CT mit i.v.

KM-Applikation in der nephrogra-phischen Phase (s.o.)

– ggf. Exkretionsphase (s.o.; Cave:Strahlenbelastung!) – „Urinleckage“

Konkremente/Verkalkungen:– kraniokaudale Spiral-CT nativEntzündungen:– kraniokaudale 2-Phasen-CT mit

i.v. KM-Applikation in arteriellerund nephrographischer Phase(z.B. Karbunkel)

Nierenbefunde undCT-Morphologie/-nachweis

Bei den fokalen Nierenbefunden liegenein Reihe histopathologischer Beson-derheiten vor, die hinsichtlich ihresKontrastmittelverhaltens für eine treff-sichere Detektion und Einordnung vonbesonderer Bedeutung sind.

Zystische Läsionen

Häufige Indikation zur Nieren-CT istdie Differenzierung einer zystischenLäsion gegenüber Malignität. NachBosniak [1] werden vier verschiedeneKategorien unterschieden:

1. Blande Nierenzyste: Die Schwä-chungswerte vor KM-Applikation lie-gen deutlich unter 20 HE. Eine Kon-trastmittelaufnahme ist nicht beweis-bar [3]


botischen Verlegungen differenziertwerden.

Die Metastasierung der Nierenzell-karzinome erfolgt sowohl hämatogen alsauch lymphogen. Beurteilt werden müs-sen die hilären, paraaortalen und para-kavalen Lymphknotenstationen. Dies istbis zu einer LK-Größe von 1 cm auf-grund der oftmals sehr guten Kontra-stierung nach KM-Gabe möglich.

Nierenbeckenkarzinom

Das Nierenbeckenkarzinom geht vomÜbergangsepithel des Nierenbeckens

auch bei erheblicher Größe nicht me-tastasieren. Die charakteristische stern-förmige Nekrose im Tumorkern ist einwesentliches ct-morpholgisches Krite-rium. Hier sind Nativ-Scans besondershilfreich, da diese Tumoren vor KM-Gabe bereits hyperdense Dichtewerteim Vergleich zur Umgebung aufweisen.

Angiomyolipome

Ebenfalls nativ gut erfaßbar sind An-giomyolipome. Diese meist unilateralauftretenden Tumoren (in 13% auch bi-lateral) können unterschiedlichste Grö-ßen annehmen. Der Tumor ist oft miteiner tuberösen Sklerose (Phakomato-se) vergesellschaftet. Charakteristischist der hohe Anteil fetthaltiger Struktu-ren mit HE-Werten unter –10 [2]. Sinddie Fettanteile dagegen gering, kann es nach KM-Gabe zu einem „Über-deckungseffekt“ kommen, der diecharakteristischen Fettstrukturen nurschwer nachweisen läßt. Aus diesemGrund sollte bei entsprechendem Tu-morverdacht auf ein Nativ-Scan nichtverzichtet werden.

Retro- und prospektive Studie

In einer eigenen retro- und prospektivangelegten Studie wurden 62 bzw. 12Patienten ausgewertet bzw. gezielt com-putertomographisch untersucht. Ent-scheidender Unterschied beider Pati-entengruppen ist die ausschließlicheUntersuchung der retrospektiven Grup-pe mit einem CT-Gerät ohne Spiralop-tion. Die sonstigen Akquisitionsbedin-gungen entsprachen bis auf die Schicht-

aus. Es wächst vorwiegend exophytischund bedingt dadurch eine Hohlor-ganobstruktion. Ein Einbruch in dasParenchym ist mit zunehmender Größemöglich. In der CT ist nach KM-Gabe ei-ne Hypervaskularisation in den Papil-lenspitzen nachweisbar [10]. Füllungs-defekte, infundibuläre Stenosen undKelchektasien können zudem auf ent-sprechende Erkrankungen hinweisen.

Onkozytome

Etwa 4% aller Nierentumoren werdendurch Onkozytome verursacht, die

nativ

arteriell

venös

nephro-graphisch

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

prospektiv

prospektiv

prospektiv

retrospektiv

retrospektiv

retrospektiv

HE

Abb. 1 b Kontrast-verhalten Nierenzell-karzinom (retro- undprospektive Studie)

arteriell venös nephro-graphisch

HERinde

Läsion

Parenchym

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Abb. 2 b Kontrast-kurven im zeit-lichen Vergleich

Abb. 3a, b m 2-Phasen-Spiral-CT der Nieren. a Arterielle Phase. Es zeigt sich eine unscharfe, irregulärvaskularisierte Läsion in der dorso-lateralen Parenchymlippe der linken Niere. b Nephrographische

(parenchymatöse) Phase. Der Nierentumor ist excellent demarkiert


Nierendiagnostik

358

dicke denen der Spiral-Technik. Für dieSchichtdicke wurden im konventionel-len Protokoll 8 mm gewählt. Das zeitli-che Nacheinander der Scans bildete diegesamte Niere zudem nicht in einemphasenidentischen Zeitfenster ab.

Bei den 12 prospektiv untersuchtenPatienten konnten in 6 Fällen Nieren-zellkarzinome, in 2 Fällen komplizierteZysten (Definition s.o.), 1 blande Zyste, 1Nierenkarbunkel und eine floride Ne-phritis nachgewiesen werden. Die übri-gen Fälle waren unauffällig.

In der Zusammenfassung der Er-gebnisse kann im Hinblick auf das Kon-trastverhalten und unter Zugrundele-gung der oben definierten Kontrast-phasen in der Niere exemplarisch fürdas Nierenkarzinom folgendes festge-stellt werden:

1. In den nichtarteriellen Kontrastpha-sen ist ein nennenswerter methoden-bedingter Unterschied (konventio-nelle Einzelschicht-CT=retrospektiveAuswertung; Spiral-CT=prospektiveStudie) der KM-Erfassung nicht nach-zuweisen (Abb. 1).

2. Der Vergleich der Kontrastkurven beiNierenkarzinomen zeigt hingegenvor allem einen größeren HE-Wert-Unterschied zwischen Tumor undNierenrinde in der arteriellen undzwischen Tumor und Parenchym inder parenchymatösen Phase bei denUntersuchungen mittels Spiral-CT(Abb. 2). Unter Berücksichtigung die-ser Kontrastphasen wird somit eineverbesserte Tumordetektion und -dif-ferenzierung ermöglicht (Abb. 3a,b).

Wesentliche Aufmerksamkeit wurde derStrahlenbelastung bei Mehrfach-Spiral-

Bei den 62 retrospektiv ausgewer-teten Patienten unserer Klinik lagenu.a. bei 21 Patienten ein Nierenzellkar-zinom, bei 5 Patienten ein Angiomyoli-pom und bei 24 Patienten eine blandezystische Veränderungen vor.

Abb. 4a, b m Strahlendosis im Ziel- und Streuvolumen. a Zielvolumen: Herausragender Dosiswert istdie Hautbelastung von mehr als 50 mSv bei 4-Phasen-CT. Dies muß vermieden werden. b Streuvolumen:Einschränkungen in diesem Bereich sind nicht nachzuweisen

Abb. 5a, b m 2-Phasen-Spiral-CT der Nieren. a Arterielle Phase. Rechtsseitig findet sich eine hypo-dense mediale Läsion, die die Nierenrinde komprimiert aber nicht infiltriert. b Parenchymatöse

Phase. Der Befund zeigt zusätzlich eine KM-Aufnahme in der Muskulatur. Es handelt sich um einenNierenkarbunkel


Abb. 6a–c b 3-Phasen-Spiral-CT der Nieren. a Arterielle Phase. Vergrößerte Nierelinks. b venöse Phase. Kein wesentlicher Informationszuwachs. c ParenchymatösePhase. Inhomogene Kontrastierung weist auf eine Nephritis hin

CT gewidmet. Für die Meßanordnungenwurden die gleichen Untersuchungs-protokolle wie für die klinisch orientier-ten Fragestellungen (s.o.) verwendet.

Es wurden zwei Meßdurchgängesimuliert. Zum einen erfolgte die Dosis-messung anhand zweier und zum ande-ren anhand von 4 Spiralakquistionen.Es wurde die Dosis im Zielvolumen undim Streuvolumen (Linse, Thyroidea, Go-naden) erfaßt. Die Dosiswerte wurdenmittels Thermolumineszenzdosimetriegemessen, die erhaltenen Energiedosenwurden mit dem Umrechnungsfaktor 1für Röntgenstrahlung der Äquivalent-dosis gleichgesetzt und mit Hilfe derGewebewichtungsfaktoren die effektiveÄquivalentdosis ermittelt.

Einerseits kann in der Mehrfach-untersuchung mittels Spiraltechnik inphasenidentischer Abbildung des Ge-samtorgans einer der wesentlichsten

Vorteile der modernen Untersuchungs-methode gesehen werden. Andererseitssteht diesem eine nicht unbeträchtlicheHautbelastung gegenüber. Der hierfürermittelte und die Methodik limitieren-de Wert lag bei 56 mSv bei 4-Phasen-CT.

Für die 2-fach-Spirale konnte ei-ne Dosis im Direktstrahl von jeweils25 mSv für die Nieren und von 19 mSvfür das Myelon nachgewiesen werden.In der gleichen Meßanordnung erga-ben sich für die Streustrahlenbela-stung Werte für die Schilddrüse von0,074 mSv, für die Linse von 0,015 mSvund für die männlichen Gonaden von0,065 mSv.

Dem stehen die Meßwerte der si-mulierten 4-Phasen-Spirale gegenüber,deren Werte etwa dem Doppelten einer2-Physen-Spirale entsprechen. Für dieNieren beidseits ergibt sich somit eineÄquivalentdosis von 50 mSv. Das Mye-

lon wird mit 38 mSv belastet und für die weiblichen Gonaden konnten wir10 mSv ermitteln. Schilddrüse und Linselagen bei jeweils 0,148 mSv bzw.0,030 mSv (Abb. 4a,b).

Wertung

Die Spiraltechnologie bietet gegenüberder konventionellen Computertomogra-phie bei der Detektion von Nierenläsio-nen entscheidende Vorteile. Einerseitswerden durch die hohe Untersuchungs-geschwindigkeit Atemartefakte, wie siebei der klassischen Untersuchungstech-nik auftreten, vermieden [8]. Zum ande-ren können unterschiedliche Kontrast-phasen auch bei kurzem zeitlichen Ab-stand unterschieden werden. Hinzukommt die Möglichkeit der überlappen-den Schichtrekonstruktion, die auch denNachweis sehr kleiner (<1 cm) Läsionen

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Nierendiagnostik

360

der Nieren erlaubt. Ferner ist die Rekon-struktion von uniplanaren (2D-) Sekun-därschnitten möglich [4]; Partialvolu-meneffekte werden verringert.

Durch die Wahl des Tischvorschu-bes von 8 mm Rotation und einer Kolli-mation von 5 mm (pitch=1,5) kann ei-nerseits eine schnelle und damit pha-senidentische Datenakquisition und an-dererseits eine hohe Z-Achsenauflö-sung erreicht werden. Mehrphasenun-tersuchungen sind möglich. Durch dieKombination von Früh- und nephro-graphischer Phase wird die Nachweis-rate vor allem kleiner Tumoren deutlichverbessert. Hierin sehen wir den ent-scheidenden Vorteil der Spiral-, insbe-sondere der Subsekunden-Spiral-CT.

Die arterielle Phase detektiert be-sonders Prozesse mit ausgeprägter Vas-kularisation. Hier ist besonders dasNierenzellkarzinom zu nennen [9]. InKombination mit der parenchymatö-sen (nephrographischen) Darstellungergeben sich Vorteile bei der Beurtei-lung und vor allem bei der Differen-zierung maligner Prozesse gegenüberAbszessen infolge der synoptischen Be-trachtung beider Kontrastphasen (s. o.;Abb. 3a,b, 5a,b). Zudem erübrigt sichbei Einsatz der beschriebenen Untersu-chungstechnik in den meisten Fällendie Durchführung einer Angiographie.

Unter Einsatz von Kontrastmittelerreichten in der retrospektiven Aus-wertung fast alle und in der prospekti-ven Studie 4 von 6 Tumoren in der arte-riellen Phase den stärksten HE-Wertan-stieg. In der darauffolgenden venösenPhase verringerte sich der Kontrast bei 4von 6 Tumoren signifikant. Insgesamtliegen bei Nierenzellkarzinomen varia-ble Kontrastverläufe vor, so daß ein Ma-lignom nicht allein aus dem Fehlen ei-nes arteriellen Enhancements ausge-schlossen werden kann. Zusammenfas-send muß darauf hingewiesen werden,daß in jedem Fall die arterielle und dienephrographische Phase in die Beurtei-lung einzubeziehen sind.

Wesentliche Limitation einer um-fangreichen mehrphasigen CT-Unter-suchung ist die applizierte Strahlendo-sis. Die Belastung durch die CT-Unter-suchung ist deutlich höher als bei einerUrographie. Dem steht allerdings auchein erheblicher Informationszuwachsgegenüber, der die Untersuchung mit-tels Schnittbildverfahren rechtfertigt.Hingegen ist die Belastung mittels eines

konventionellen Untersuchungsproto-kolls zwischen der einer 2-phasigenund der einer 4-phasigen Untersu-chung anzusetzen. Dies weist daraufhin, daß generell durch die Spiral-Tech-nik infolge überlappender Schichtre-konstruktionen eine höhere Z-Achsen-Auflösung erreicht wird, ohne im glei-chen Maß die Strahlenbelastung zu er-höhen. Daraus ergeben sich zwei we-sentliche Vorteile für die Spiraltechnik.Die Rekonstruktion besser auflösenderSchichtdicken ist ohne Dosismehrbe-lastung möglich. Bei adäquater Wahlder Aufnahmeparameter können sogarZwei-Phasen-Untersuchungen hinsicht-lich ihrer Dosisbelastung unter denWerten einer konventionellen CT blei-ben. Die sich ergebenden Vorteile in derDiagnostik fokaler Läsionen konntenbereits dargestellt werden.

Im Vergleich mit internationalenEmpfehlungen [7] stellt sich allerdingsvor allem die Hautbelastung bei einer4-Phasen-Spiral-CT mit 56 mSv alsdeutlich höher gegenüber den empfoh-lenen Werten von 50 mSv/Jahr dar. Ausdiesem Grund sollte von mehr als 2-phasigen Untersuchungen Abstand ge-nommen werden. Diese sind in aller Re-gel auch nicht durch einen entscheiden-den Informationszuwachs zu rechtfer-tigen. So konnten wir z.B. bei einer Ne-phritis mit 3-Phasen-CT (unklare Fra-gestellung erlaubte keine gezielteEingrenzung) aus der venösen Phasekeine Zusatzkriterien ableiten. Der Be-fund (Abb. 6a–c) war hinsichtlich Grö-ße und inhomogener arterieller Anflu-tung, wie auch hinsichtlich inhomoge-ner Distribution in der parenchymatö-sen Phase komplett darstellbar.

Die in den letzten Monaten zurEvaluation anstehende Mehrzeilen-CTläßt zudem eine weitere Verbesserungder Zeitauflösung erwarten.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend kann gesagt werden,daß die Spiral-CT des Retroperitoneums,insbesondere der Nieren, unter Berück-sichtigung von Standardisierung, Reprodu-zierbarkeit,Validierung, Zugriffsfähigkeit,Kosteneffektiviät, Leistungsspektrum undPatientenbelastung die effektivsteSchnittbildtechnik bei der Abklärung trau-matischer, tumoröser und entzündlicherProzesse darstellt.

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Nieren-Spiral-CT