Embed Size (px)
Citation preview
(Notfall) Ambulanzen und
PatientInnensicherheit
4. GRAZER RISIKOTAG
PatientInnensicherheit in der Praxis
21.09.2016
Andreas Lueger
Notaufnahme Medizinischen Universitätsklinik
Effiziente Versorgung – Aus der Sicht des Patienten
• Primäre Behandlung = Linderung von Akutbeschwerden
– Subjektive Beschwerden ernst nehmen
– Sofortige Behandlung seiner Beschwerden
• So rasch wie möglich - Jeder Patient sieht sich als Notfall
• E-Card > „Medizinisches Shopping - Spital Ambulanzen“
– 7 Tage , 24 Stunden , Wochenenden, Feiertage
– Akute Abklärung von chronische Beschwerden
100% Abklärung und 100 % Information mit 100% Sicherheit
Ambulanz - Notaufnahmen
• Management vom Patienten mit:
– verschiedenen Erkrankungen
– individuellen Schwere der Erkrankungsbilder
– Multimorbide Patienten
– unterschiedlicher Behandlungspriorität
– verschiedenen Alterskategorien jung bis Geriatrie
– Verschiedene Sprachen/Kulturen
– unplanbares Patientenaufkommen
beschränkte eigenen Ressourcen
beschränkte Fremdressourcen
„Overcrowding“ NA-EBA Klinikum Graz 2015 Patienten Frequenzen - Gleichzeitig anwesend
00:00 – 23:59 Lueger A 11/2015
Zeitmanagement
• Schnelles Erkennen aller bedrohlichen Erkrankungen • … Handlungsrelevante Informationen /Übersicht
• Setzen der richtigen Prioritäten im Ablauf • … Treat first what kills first
• Keinen zusätzlichen Schaden hinzufügen / Zeitverluste
realisieren • … Do no further harm > Organisation / Fachkenntnisse • Was erwartet mich innerhalb der nächsten Stunde Information über zu erwartende Zuweisungen
L.A 2016
Zeitkritische Erkrankungen
„Die Versorgung in der Akutphase ist für den weiteren klinischen Verlauf des schockierten, kritisch
kranken (polytraumatisierten) Patienten von entscheidender Bedeutung.“ Ziegenfuß T:
Anaesthesist 1998; 47: 415
CPR
Schlaganfall: „Time is Brain“
Thoraxschmerz /STEMI: „Time is Muscle“
Zeitkritische Erkrankungen: Schock, Sepsis , Rhythmusstörung, Akute Atemnot, Aortenaneurysma, Akutes Abdomen, Extremitäten Ischämie, Koma, etc….
L.A 2016
Effiziente Versorgung – Aus der Sicht der Notaufnahme
Effiziente Nutzung der Ressourcen
dringend
versus
nicht dringend
indiziert
versus
nicht indiziert
Viele Patienten - wenig Zeit !!
Probleme durch hohes Patientenaufkommen
Lange Wartezeiten für Patienten
>> Patientenbeschwerden
Überlastung des Personals
>> Behandlungsfehler
Frustration des Personals
>> „Patient wurde zum Feindbild“
Reorganisation !!!
Remotivation !!!
Klassische Vorstufen zu Fehlern
• Fehlende Ressourcen
• Ineffiziente Kommunikation
• Produktionsdruck
• Stress
• Fehlende (Re-) Organisation – „haben wir immer schon so gemacht“ • Fehlendes Fix-Team – wechselndes Ärztliches Personal • Mangelndes Wissen und Können • Unrealistische Vorgaben • Ablenkung, Müdigkeit • Überheblichkeit, unprofessionelle Kommunikation • fehlende Problembesprechung
• Jeder Mitarbeiter entscheidet anders
• Der eintreffende Patient wird in seiner Priorität übersehen,
• im Wartezimmer vergessen,
• die erhobenen Informationen sind unvollständig,
• Entscheidungen nicht nachvollziehbar, nicht dokumentiert
• die Weitergabe der Informationen erfolgt nicht / unvollständig
• die Informationen werden vom Empfänger falsch interpretiert
• Das System ist Überlastet oder es droht die Überlastung
>> Fehldiagnosen, Fehlbehandlung, Beschwerden
Häufige Fehlerquellen in Notaufnahmen
L.A 2016
Ablauf - Reorganisation
Behandlungsdringlichkeit
„MTS – Ersteinschätzung“
Remotivation
Professioneller Umgang mit den Patienten
„Kommunikationsseminar
Austrian Airlines“
Ersteinschätzung MTS
Methode der Ersteinschätzung:
• Information über Symptome, Beschwerden bzw. Anzeichen erheben
• Indikatoren sind Symptome die eine Unterscheidung zwischen den klinischen Prioritäten ermöglicht
• Es gibt ca. 200 Indikatoren die in 50 Checklisten zusammengefasst sind
>> Prioritätsstufen + Zielzeiten
Ersteinschätzung MTS
Normal Grün 4
Dringend Gelb 3
5
2
1
Stufe Name Farbe
Sehr dringend Orange
Nicht dringend Blau
Sofort Rot
Ersteinschätzung MTS Zielzeiten = Ärztliche Erstbeurteilung
„Nach den beim Eintreffen geäußerten Beschwerden ist nicht mit
weiteren Schäden / Verschlechterungen zu rechnen, wenn der Patient
bis zu … Minuten auf den ersten Arztkontakt warten muss.“
90 120 4
30 60 3
5
2
1
Stufe EE Österreich / D MTS original
10 10
120 240
0 0
Ersteinschätzung MTS Symptomen spez. Checklisten
Psychiatrische Erkrankung
Ohrenprobleme
Nackenschmerz
Krampfanfall
Kopfverletzung
Kopfschmerz
Kollaps bei Erwachsenen
Körperstammverletzung
Irritiertes Kind
Hodenschmerz
Hinkendes Kind
Herzklopfen
Hautausschläge
Halsschmerzen
Gesichtsprobleme
Gastrointestinale Blutung
Fremdkörper
Extremitätenprobleme
Zahnprobleme Durchfälle und Erbrechen
Wunden Diabetes
Verbrennungen und Verbrühungen Chemikalienkontakt
Vaginale Blutung Bisse und Stiche
Urologische Probleme Betrunkener Eindruck
Unwohlsein bei Kindern Besorgte Eltern
Unwohlsein bei Erwachsenen Augenprobleme
Überdosierung und Vergiftung Auffälliges Verhalten
Thoraxschmerz Atemnot bei Kindern
Stürze Atemnot bei Erwachsenen
Sexuell erworbene Infektion Asthma
Selbstverletzung Angriff (Zustand nach)
Schweres Trauma Allergie
Schwangerschaftsproblem Abszesse und lokale Infektionen
Schreiendes Baby Abdominelle Schmerzen bei Kindern
Rückenschmerz Abd. Schmerzen bei Erwachsenen
Ersteinschätzung Der Ablauf
1. Begrüßung des Patienten
• erste wichtige Informationen
2. Vorgeschichte des Patienten
• kurze Erkenntnis zum Krankheitsbild
3. Die Hauptbeschwerde
• Auswahl des Präsentationsdiagramms - Checkliste
4. Eingrenzende Fragen nach Checkliste
Ersteinschätzung Der Ablauf
5. Körperliche Untersuchung und Bestimmung von Parametern
• Puls, RR, Temperatur, BZ, AF, Pulssättigung
6. Schmerzeinschätzung
• integraler Bestandteil
7. Dringlichkeitsstufe / Versorgungsplanung
• Zuweisung der Stufe
• Dokumentation erkannter Versorgungsbedarfe
8. Raum und Ressourcenzuteilung
9. Revalierung nach Ablauf der Zielzeiten
Schmerzassessment
ORANGE (MTS) 2 (ATS)
GELB (MTS) 3 (ATS)
GRÜN (MTS) 4 (ATS)
Starke Schmerzen?
Erträgliche Schmerzen?
Überhaupt Schmerzen?
nein
nein
ja
ja
ja
z. B. Assessment über Schmerzskala
Ersteinschätzung MTS Risikomanagement
1. Standardisierung des Prozesses des Patientenempfangs
2. Standardisierung der Festlegung der Behandlungsreihenfolge
3. Vereinfachung des Entscheidungsprozesses durch Strukturierung
4. Vereinfachung und Sicherung des fachlichen Austauschs durch standardisierte Vokabel
5. Verbesserung der Identifizierbarkeit von Fehlern und Problemen
Ersteinschätzung MTS als Kundenservice
• Professionelles Erstgespräch und Erstuntersuchung
• Individuelle Behandlungspriorität
• Adäquates Schmerzmanagement
• Strukturiertes transparentes Ablaufmanagement
„Pat. fühlt sich ernst genommen“
• Patient. akzeptiert Wartezeiten Kategorie IV + V
>> Signifikante Reduktion von Beschwerden und Behandlungsfehlern
Behandlungspfade
• http://www.medstandards.ch/notfallstandards/startseite.php
• Synkope
Checklisten
Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz, www.medunigraz.at
Flowchart Thorax Schmerz EBA
Thoraxschmerz
Klinische Evaluation
•12 Kanal EKG ISCHÄMIEZEICHEN
RYTHMUSSTÖRUNG
Leitsymptome / Aufnahmegrund
Arbeitsdiagnose
Gezieltes Labor !!!
Anforderung durch
den ARZT
Diagnose bestätigt ?
4. Risikostratifizierung Entlassungsmanagement
Weiterführende Untersuchungen
• Herzprofil • D-DIMER • Pro-PNP
• kl. Gerinnung • Art. BGA
• Ultraschall-US • Radiol. Bildgebung
• Konsile
2. Risikostratifizierung
3. Risikostratifizierung •Spezifische Therapie •Akute CA, CCU/ICU
Monitorbett ? Normalstation ?
Aufnahmemanagement
Symptomatische Therapie
Symptomatische + spezifische Therapie
1. Risikostratifizierung
Einschätzung - MTS
•Termin Ergometrie ? •Termin Spezialambulanz? • Weitere Abklärung im
niedergelassenen Bereich ?
Symptomatische + spezifische Therapie
Therapieempfehlung
Observanz: BEO ?
Kontrolle 3-6h: EKG,
Labor , etc.
Innerhalb 10 min 12K- EKG
Checkliste Synkope [Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631; Europace 2004;6:467 J Am Coll Cardiol 2010;55:713; Ann Emerg Med 2008;51:585]
Einteilung: Neurogen-reflektorisch (25%): vasovagal, situativ (z.B.
Husten), Carotis-Sinus-Syndrom Orthostatisch (10%) Kardial (15%): Rhythmogen; AS; Lungenembolie DD: Neurologisch (10%): Vertebrobasiläre TIA, Epilepsie Medikamentös (3%) Unklare Ätiologie (30%)
Basisdiagnostik
Genaue Anamnese
EKG, EKG-Monitoring für 3h auf NFS
Ruhe-Blutdruck bds. und Schellong-Test
BB, BZ, Elektrolyte, Kardioblock, BNP
evtl. D-Dimere, Tox-Screening, VBGA
Definition: Kurzer, selbstlimitierter Verlust des Bewusstseins mit Verlust des Muskeltonus
Prognose von kardiovaskulärer Grunderkrankung abhängig (individualisierte Evaluation)
Niedriges Risiko
q Alter 45 Jahre q Anamnestisch kein
Hinweis für Herzerkrankung
q nicht bei körperlicher Anstrengung
q Symptome vereinbar mit Reflex- oder vasovagaler Synkope
q normale kardiovaskuläre Untersuchung
q unauffälliges EKG
2012/12
Intermediäres Risiko
= Alle anderen
Hohes Risiko Brustschmerz wie bei ACS FA für plötzlichen Herztod Herzinsuffizienz Moderate/schwere Klappenvitien EKG:
a) AV-Block III oder II (Mobitz) b) Pausen >2s oder VTs c) Long QTc (>440ms) d) Brugada oder ARVD e) Trifasc. Block f) Sinusbradykardie (40-60 bpm) g) Q-Zacken
Schrittmacher/AICD Fehlfunktion BNP >300 pg/ml Hb <90 g/L (GI-Blutung?) SO2 bei Raumluft <94%
Entlassung, in der Regel OHNE weiteren Abklärungen
In der Regel Entlassung:
q plus ambulante Abklärung (Echo, Holter, Belastungs-EKG)
q Synkopensprechstunde erwägen, z.B. bei rezidivierenden Synkopen
Hospitalisation, ggf. CCU/Telemetrie
Risikostratifizierung
220-2372842779
Patientensicherheit und Kommunikation
• Maßnahmen gegen Patientenverwechslung
• Verbesserung der Kommunikation
• Verbesserung der Dokumentation
• Vorgaben für Übergabe und Patienten Vorstellung
• Reorganisation „Administration“
Kommunikation Seminar „Wir für uns – Wir für unseren Patienten“
• Dienstleister - was heißt das ?
– Welche Rolle
– Wie wirken wir bei den PatientInnen
– Was wollen die PatientInnen ?
• Image Pflege
– Welche Rolle haben Image, Stil , Etikette für kompetentes und authentisches Auftreten
Patienten Kommunikation
• Schaffen sie Vertrauen
• Unterbrechungen vermeiden
• Wichtigkeit der effektiven Kommunikation vermitteln
• Unklarheiten ansprechen und nachfragen
• Feedback geben
• Reevaluation und Cross-check
Wir für uns – Wir für unseren Patienten
• Der erste Eindruck – Erstkontakt ?
– Kontakt + unfreundlichen fordernden Patienten
– Blinde Fleck
– Macht der Sprache
• Eigenes Persönlichkeitsprofil – Körpersprache
– Nutze eigenen Stärken
– Blinde Flecken
– Ursache für Konflikte
Patientenvorstellung / Übergabe / Ablauf
SAFE® R - Schema:
• S ituation
– Was ist los?
• A namnese
– Was war los
• F akten
– Vitalparameter, Alter
– Welche Klinik
– Welche Befunde
– Medikamente
– Sonstiges
– Welche Möglichkeiten?
• E ntscheidung
– Was soll geschehen?
• R isikoeinschätzung
spezifische Dokumentation
Eliminiere „Nicht wertschöpfende Tätigkeiten“
• Administrative Tätigkeiten
• Reorganisation
• Ressourcen und Wege
– Kampf um Ressourcen
– „Herbeitelefonieren“ von Betten, Operationen
• Warten
– Auf Konsile, Befunde
– Transportmittel
Teamwork - Routine / Notfall Management
• Regelmäßige gemeinsame Besprechungen
• Regelmäßiges (Schockraum)training
• Entscheidungsfindung strukturieren
• Information weitergeben
• Aufgabe priorisieren und sinnvoll verteilen
• Ressourcen adäquat einsetzen
• Standardisierte Prozesse > exzellent ausgebildetes Personal
„Um besser zu werden müssen sie sich verändern ! „
