Optokinetischer Afternystagmus bei Tinnituspatienten · 2.5 Kalorische Vestibularisprüfung (Schmetterlingskalorigramm nach CLAUSSEN) Die kalorische Vestibularisprüfung ist nach

Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Universität Würzburg Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. J. Helms

aus der Neurootologie Extraordinarius: Univ.-Prof. Dr. med. C.-F. Claussen

Optokinetischer Afternystagmus bei Tinnituspatienten

Inaugural – Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der

Medizinischen Fakultät der Bayerischen Julius – Maximilians – Universität zu Würzburg

vorgelegt von Robert Krause aus Prenzlau

Würzburg, September 2004

Referent: Priv.-Doz. Dr. D. Schneider Koreferent: Prof. Dr. med. J. Helms Dekan: Prof. Dr. med. S. Silbernagl Tag der mündlichen Prüfung: 05. Juli 2005 Der Promovend ist Zahnarzt.

Inhaltsverzeichnis I

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1 2. Material und Methoden 3 2.1. Patientenkollektiv 3 2.2. Neurootologische Anamnese 3 2.3. Polygraphische Elektronystagmographie 4 2.4. Spontannystagmus 6 2.5. Kalorische Vestibularisprüfung (Schmetterlings- kalorigramm nach CLAUSSEN) 7 2.6. Rotatorischer Intesitätsdämpfungstest (RIDT) 9 2.7. Die optokinetische Prüfung 11 3. Ergebnisse 13 3.1. Gesamtkollektiv 14 3.2. Geschlechtsbezogene Differenzierung der Vertigosymptome 20 3.3. Alterskollektiv 26 3.4. Kalorimetriekollektiv mit trinärer synoptischer Codierung der Reaktionsbereiche der 4 Kennlinien 39 3.5. OKAN Kollektiv 45 3.6. Tinnituskollektiv 55 3.7. Deskriptiver Zusammenhang OKAN und Tinnitus 61 4. Kausuistische Ergebnisse 63

II Inhaltsverzeichnis

5. Diskussion 79 5.1. Nystagmus 79 5.2. Optokinetischer Nystagmus OKN 81 5.3. Optokinetischer Afternystagmus OKAN 83 5.4. Tinnitus 84 5.5. Verknüpfung der unterschiedlichen statoakustischen

Funktionskreise vor dem Hintergrund der komplexen Nystagmusregulation 87

6. Zusammenfassung 91 7. Literaturverzeichnis 93

Einleitung 1

1. Einleitung Die neurootologische Abteilung der Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Würzburg verfügt über eine Patientendatenbank, die bis zum Jahr 1990 zurückreicht. Diese Datenbank ist für statistische Aussagen über verschiedene Fragestellungen aus der Neurootologie geeignet. In dieser Arbeit wurden retrospektiv Patientendaten von 479 Patienten erfaßt. Der Untersuchungszeitraum umfaßt die Jahrgänge November1994 bis Februar 2002. Der Schwerpunkt der Betrachtung lag auf der Optokinetik, insbesondere dem optokinetischen Afternystagmus OKAN sowie dem gleichzeitig bestehenden Tinnitus. Es sollten Zusammenhänge zwischen optokinetischem Afternystagmus und Tinnitus sowie altersbezügliche und geschlechtspezifische Zusammenhänge untersucht werden. Tinnitus kann an unterschiedlichen Stationen des Hörsystems entstehen. Die einzelnen Stationen sind: das innere Ohr, d.h. der Übergang von den Haarzellen zum Nerven, der Nervus cochlearis (Kodierung, Übertragung des Signals), der Nucleus cochlearis, colliculus inferior, corpus geniculi mediale und die Hörrinde. Allgemein kann man zwischen zentralem und peripherem oder maskierbarem und nicht maskierbarem Tinnitus unterscheiden. Die häufigsten Sensationen sind Rauschen oder Pfeifen im Ohr, welche vom Patienten subjektiv wahrgenommen werden. Der optokinetische Afternystagmus OKAN ist der Nystagmus, der unmittelbar nach der optokinetischen Stimulation im Dunkeln und mit geschlossenen Augen auftritt. Er ist pathologisch, da er bei gesunden Patienten nicht auftritt. Der Ort der Entstehung sowie der Mechanismus sind noch nicht genau geklärt. Es wird vermutet, daß das visuelle und okulomotorische System, mit Regulationen im Mittelhirn und im colliculus superior, eine Rolle spielt. Es konnte auch nachgewiesen werden, daß bei Labyrinthektomie kein OKAN mehr auftritt.

2 Einleitung

Bei den Untersuchungen der letzten Jahre viel auf, daß die Patienten mit OKAN häufig auch unter Tinnitus litten. Die Untersuchung eines hypothetischen Zusammenhangs ist Gegenstand dieser Arbeit.

Material und Methoden 3

2. Material und Methoden 2.1. Patientenkollektiv Aus den Krankenakten der neurootologischen Abteilung der Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Würzburg wurden alle Patienten der Jahrgänge November 1994 bis Februar 2002 herausgesucht. Es konnten frühere Jahrgänge nicht herangezogen werden, da die Daten nicht vollständig waren. Die Patienten litten meist an Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Hörminderung und Tinnitus. Es wurden 479 Patienten erfaßt, deren optokinetischer Afternystagmus beidseitig größer gleich 10, d.h. enthemmt war. Aus dieser Rohdatenbank wurden einzelne Kollektive erstellt und betrachtet. Das Alter der Patienten lag zwischen 8 und 85 Jahren. Die Daten wurden dem von CLAUSSEN entwickelten Anamnesebogen NODEC III (NODEC = Neurootologische Daten-Erfassung Claussen) entnommen. Die Erfassung und anschließende Auswertung erfolgte auf einem Apple Macintosh Computer. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programm Statview. 2.2 Neurootologische Anamnese Die Grundlage der Datenerfassung bildete der neurootologische Fragebogen NODEC III. Da dieser der gesamten Datenerhebung zu Grunde lag, sind die erfaßten Daten vergleichbar und reproduzierbar. Auch ist eine statistische Auswertung zwischen den Patientenkollektiven möglich. Zunächst wurden allgemeine Daten erfaßt wie Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Beruf und Untersuchungsdatum. Desweiteren wurde nach Schwindelsymptomen, vegetativen Symptomen (z.B. Schweißausbruch, Übelkeit) sowie Schwindelauslösung gefragt. Zu diesem Komplex gehören noch die Dauer der Beschwerden und die Dauer des einzelnen Anfalls.

4 Material und Methoden

Anschließend wurden Geruchsstörungen und Sehstörungen erfaßt. Daran schlossen sich Ohrensymptome (Ohrensausen, Hörminderung, Taubheit, Zustand nach Operation) an. Geschmacksstörungen, Trigeminuszeichen und Facialisparese waren die nächsten Fragepunkte. Weiter wurde nach Kopf-Hals-Traumata, neurologischen Leiden, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus und Nierenleiden gefragt. Abschließend wurde der Gebrauch von Pharmaka und Genußmitteln erfaßt. Es wurden ebenso noch Größe und Gewicht des Patienten erfaßt. 2.3 Polygraphische Elektronystagmographie Für die Gleichgewichtsfunktionsprüfung wurde die Elektronystagmographie verwendet. Sie wurde im Jahr 1922 von SCHOTT in Köln zum ersten Mal eingesetzt. Gegenüber der Frenzelbrille stellt die Elektronystagmographie einen differenzierten elektronischen Registriervorgang bei Gleichgewichtsfunktionstests mit objektiver und reproduzierbarer Befunderhebung dar. Sie ermöglicht es sowohl die spontan als auch die experimentell ausgelösten Nystagmusreaktionen, objektiv darzustellen und qualitativ und quantitativ auszuwerten. Nystagmusschläge spiegeln die okulären Gleichgewichtsreaktionen sensomotorischer Systeme vor, während und nach Reizung der Innenohr- bzw. Augenhintergrundrezeptoren wider. Die Darstellung der Blickfolgen erfolgt mittels Kurven. Die Nystagmusentstehung wird durch bestimmte Rezeptor- und Hirnbahnsysteme geprägt. Der Nystagmusschlag ist gekennzeichnet durch eine langsame Augenabweichbewegung und eine schnelle Rückstellbewegung des Auges. In einer Amplituden-Zeitkurven-Darstellung stellt sich das Nystagmussignal in typischer Dreiecksform dar. Der Elektronystagmographie liegt zu Grunde, daß das Auge einen Dipol darstellt, wobei die Kornea der positive Pol ist und die Retina der negative. Eine Nystagmusreaktion kann somit als Potentialverschiebung bzw. Widerstandsänderung über den Augenbulbus registriert und graphisch dargestellt werden. Dazu werden


Elektroden an definierten Hautpunkten um die Augen herum angebracht. Der Aufbau eines Elektronystagmographen entspricht dem eines EEG- oder EKG-Gerätes. Es setzt sich aus AC-Vorverstärkern, Endverstärkern, einem Schreibgalvanometer mit mehreren Einkanalschreibern, einem Differenzverstärker, einem Papiermagazin und einem Elektromotor für den Papiervorschub zusammen. Für die neurootologischen Untersuchungen ist eine Papiergeschwindigkeit von 7,5-10mm/sec optimal. Augenbewegungen nach rechts bewirken einen Zeigerausschlag nach oben, Augenbewegungen nach links einen Zeigerausschlag nach unten, vertikale Augenbewegungen führen zu synchronen Zeigerauslenkungen nach oben und unten. Die Signale werden durch einen elektrischen Filter entstört. Vom Nystagmussignal müssen Lidschlag und andere aufgezeichnete Artefakte unterschieden werden. Um den Hautwiderstand für die Elektroden so gering wie möglich zu halten, wird die Haut vor dem Anlegen der Elektroden gut gereinigt und entfettet. Zur Verbesserung der Leitfähigkeit wird ein ionenhaltiges Kontaktgel auf die entsprechenden Hautareale aufgetragen. Es gibt verschiedene Ableitungsmöglichkeiten. Bei der binokulären Ableitung werden die Elektroden an den äußeren Augenwinkeln angebracht. Die Registrierung der Augenbewegungen in der Horizontalebene ist summarisch. Bei der monokulären Ableitung werden die Elektroden an der Nasenwurzel und am lateralen Augenwinkel des jeweiligen Auges angebracht. Um Vertikalbewegungen abzuleiten, werden die Elektroden auf Stirn und Wange des jeweiligen Auges angebracht. Die Eichung erfolgt mit einem Eichpulsgenerator. Die Eichung erfolgt so, daß ein Impuls von 200 Mikrovolt einem Ausschlag von 1 cm und einer Auflösung von 0,5-1,0 Winkel-Grad Augenablenkung entspricht. Bei jedem Patienten wird vor Untersuchungsbeginn für die Bestimmung des individuellen Wertes für 1,0 Grad Augenbewegung eine biologisch-optische Eichung durchgeführt (corneo-retinales Potential). Sie gibt Aufschluß über pathophysiologische Veränderungen, z.B. Augenmuskellähmungen, die bei Auswertung der Ergebnisse beachtet werden müssen.


Aus den elektronystagmographisch aufgezeichneten Kurven sind folgende Parameter abzulesen: Die Nystagmusschläge, die Häufigkeit, und an den Einzelsignalen die schnelle und die langsame Nystagmusphase sowie deren jeweilige Geschwindigkeit und Dauer, die Nystagmusamplitude, die Gesamtdauer der Nystagmusschläge, die Abweichung der Augenachse des Nystagmusschlages von der Mittellage und die Nystagmusschlagrate pro Zeiteinheit. 2.4 Spontannystagmus Der Spontannystagmus repräsentiert nach CLAUSSEN die Basisaktivität des zentralnervösen Nystagmusgenerators. Bei geschlossenen Augen tritt ein Spontannystagmus in ca. 50% der Fälle auch bei Gesunden auf, wobei er ohne subjektive Beschwerden bestehen kann. Die Messung des Spontannystagmus ist deshalb eine Vorraussetzung für die Untersuchung des Nystagmus. Der Spontannystagmus ist abhängig von der Raumlage sowie der Beleuchtungsstärke. Durch Öffnen der Augen wird seine Intensität durch Belichtung und Blickfixation gedämpft. Beim Schließen der Augen und in Dunkelheit wird er angeregt. Im Liegen ist der Spontannystagmus gegenüber dem Sitzen um ca. 30%-45% höher bezüglich seines "normalen" Frequenzparameters. Bei der Registrierung des Spontannystagmus sollte daher die genaue Lageposition angegeben werden. Nach CLAUSSEN ist der aussagekräftigste Parameter die Nystagmusschlagrate während 30 Sekunden, auch als zentrale Nystagmusfrequenz bezeichnet. Die Nystagmusfrequenz wird im Dunkeln bei geschlossenen Augen monokulär, horizontal und vertikal 60 Sekunden aufgezeichnet. Aus Gründen der Stabilisierung der Hintergrundbedingungen, wird nur das zweite 30 Sekunden-Intervall ausgewertet. Der Normbereich des Spontannystagmus nach rechts in Kalorisationsposition beträgt 0-17 Nystagmusschläge pro 30 Sekunden, links 0-19 Nystagmusschläge. Ab 24 Nystagmusschlägen pro 30 Sekunden-Intervall beginnt der pathologische Bereich. Die graphische Darstellung erfolgt im Schmetterlingsschema 2 nach CLAUSSEN.


2.5 Kalorische Vestibularisprüfung (Schmetterlingskalorigramm nach CLAUSSEN) Die kalorische Vestibularisprüfung ist nach CLAUSSEN eine der wichtigsten Untersuchungen. Ihre Bedeutung ist für das Gebiet der Neurootologie und für die Diagnostik von Schwindel sehr wichtig. Bei der kalorischen Vestibularisprüfung wird dem Patienten auf einer Seite eine definierte Wärmemenge zugeführt. Man kann somit die Beziehung zwischen einem definierten thermischen Reiz und die darauf folgende Nystagmusreaktion auf einer Seite, unabhängig von der anderen Seite, darstellen. Als Standardversuch wird die Spülung mit 20ml 30°C bzw. 40°C warmen Wasser für 30s durchgeführt. Bei Patienten mit z.B. Mittelohrentzündung oder mit perforiertem Trommelfell kann die Kalorimetrie auch entweder als Kaltreiz (monothermaler Test), 21°C 5 l Sauerstoff / Minute für 30s oder als bithermaler Test, 28°C bzw. 44°C 6 l Luft / Minute für 30s durchgeführt werden. Die Spülung wird mit Hilfe eines in den Gehörgang eingeführten Katheters durchgeführt. Der Patient wird um 30° gegenüber der Horizontalen auf einer Lagepritsche gelagert. Er hält die Augen dabei geschlossen. Die Spülungen erfolgen: rechtes Ohr 44°C, linkes Ohr 44°C, rechtes Ohr 30°C, linkes Ohr 30°C. Die Aufzeichnungen erfolgen mittels Elektronystagmographie jeweils 3 Minuten von Spülbeginn an. Der Abstand zwischen den Stimuli sollte 6 Minuten betragen. Beim gesunden Patienten bewirkt eine Warmspülung einen Nystagmus zur gereizten Seite, eine Kaltspülung einen Nystagmus zur Gegenseite. Zur Auswertung der kalorischen Vestibularisfunktion wird die zentrale Nystagmusfrequenz während 30s im Kumulationsbereich verwendet. In diesem Bereich treten hinsichtlich der Häufigkeit und Größe die meisten Nystagmen auf. Die Werte der Nystagmus-Schlagraten werden in das Schmetterlingsschema eingetragen. Das Schema (Abb. 1) besteht aus 4 Quadranten. In diese werden die einzelnen Reaktionen als Kennlinien eingetragen. Auf der Ordinate der rechten Seite die


Reaktionen des linken Ohres, auf der Ordinate der linken Seite die Reaktionen des rechten Ohres. Oberhalb der Abszisse wird der Nystagmus nach rechts, unterhalb der Abszisse der Nystagmus nach links eingetragen. In diesem Diagramm sind auch die Normbereiche für die einzelnen Nystagmen eingetragen. Daraus läßt sich ein 4-stelliger Code ableiten, wobei die erste Stelle die Warmreaktion der rechten Seite, die zweite Stelle die Kaltreaktion der rechten Seite, die dritte Stelle die Warmreaktion der linken Seite und die letzte Stelle die Kaltreaktion der linken Seite darstellt. 1 bedeutet eine gehemmte Reaktion (unter dem Normbereich), 0 entspricht einer Normalreaktion (im Normbereich) und 2 bedeutet eine enthemmte Reaktion (über dem Normbereich). Der Code 1111 bedeutet somit eine gehemmte Reaktion für beide Seiten und beide Spülungen. Ein Code mit 0000 würde bedeuten, daß die Reaktionen im Normbereich liegen.


Linkes Ohr10203040506060

5040302010

102030405060

44°C

30°C

44°C

Hz

102030405060

30°C

Rechtes Ohr

2

0

1

Links-Nystagmus

Rechts-Nystagmus

Abb. 1.) Schmetterlingskalorigramm 2.6 Rotatorischer Intensitätsdämpfungstest (RIDT) Beim RIDT werden beide paarige Bogengangrezeptoren durch denselben Drehbeschleunigungsstimulus gereizt. Während des RIDT sitzt der Patient mit 30° nach vorn geneigtem Kopf auf einem programmierbaren Drehstuhl. Dieser wird mit 3° / s2 für 30s konstant beschleunigt. Danach wird eine konstante Drehgeschwindigkeit von 90° / s2 für 3 Minuten beibehalten. Dadurch kann die Erregung des Vestibularapparates abklingen. Anschließend wird der Drehstuhl innerhalb einer Drittelsekunde abrupt abgebremst. Der Beschleunigungsimpuls hierbei beträgt etwa 270° / s2. Durch die Drehbeschleunigung wird der perrotatorische Nystagmus ausgelöst, durch die Abbremsung der postrotatorische Nystagmus. Die


Aufzeichnung erfolgt elektronystagmographisch. Die Werte (Schlagzahl, Schlagratensumme) von 30s im Kumulationsbereich für den perrotatorischen Nystagmus werden in die perrotatorischen Quadranten des RIDT Kennlinienschemas (Abb. 2) eingetragen und daraus die perrotatorische RIDT Kennlinie ermittelt. Die Werte des postrotatorischen Nystagmus werden durchgehend integriert und doppelt-logarithmisch als Kennlinie dargestellt. Bei der Auswertung des postrotatorischen Nystagmus wird wie folgt vorgegangen. Es werden zunächst die postrotatorischen Nystagmusschläge während der ersten 30s nach dem Drehstopp in 5 Sekunden Intervallen ausgezählt. Danach werden die Schlagzahlen aufaddiert. Es werden somit für jede Dreh- bzw. Nystagmusschlagrichtung 6 Schlagsummen errechnet. Diese Werte werden in das RIDT Kennlinienschema eingetragen und durch eine Linie verbunden. Die Kennlinien erleichtern wie beim Schmetterlingsdiagramm die Auswertung und Interpretation. In dem Kennlinienschema sind auch wieder Normbereiche dargestellt. Somit lassen sich eine Vielzahl von Musterkonfigurationen unterscheiden, die auf verschiedene vestibuläre Funktionsstörungen hinweisen. Ein Überschreiten des Normbereichs nach oben bedeutet Enthemmungsverhalten, ein Unterschreiten des Normbereichs hingegen Hemmungsverhalten. Ein Enthemmungsverhalten ist in der Regel als zentrale Gleichgewichtsstörung zu bewerten, einem Hemmungsverhalten kann eine zentral oder peripher lokalisierte Störung zu Grunde liegen.


10

30

50

70

90

Nyst./30´´

Perrotatorius

Postrotatorius

30 5 10 15 20 30sek.

2

5

10

20

50

100

Nyst. �

Abb. 2.) RIDT Diagramm (L-Schema) 2.7 Die optokinetische Prüfung Der optokinetische Nystagmus (OKN) gehört zu den okulomotorischen Reflexen. Er ist gekennzeichnet durch eine langsame Nystagmusphase und eine schnelle Rückstellphase. In der langsamen Phase wird z.B. ein sich bewegendes Objekt verfolgt und in der schnellen Phase wird der Bulbus in seine Ausgangslage zurück gestellt oder ein nächstes sich bewegendes Objekt fixiert. Diese Art des Nystagmus ist bei Zugreisenden zu beobachten, die aus dem Fenster schauen und wird deshalb auch als "Eisenbahnnystagmus" bezeichnet. Die Prüfung erfolgt als sogenannter optokinetischer Freifeldnystagmus während der dreiminütigen beschleunigunsfreien Drehphase des RIDT. Eine Minute nach dem Ende der Beschleunigungsphase wird der Patient gebeten für eine Minute die Augen zu öffnen. Dabei soll der Patient nicht bewußt Gegenstände fixieren, sondern stur geradeaus starren. Es entsteht quasi ein Eisenbahnnystagmus. Für die Auswertung wird das Intervall von der 20. - 50. Sekunde nach Öffnen der Augen herangezogen. Es werden die Augenbewegungen horizontal und vertikal getrennt und eine Summenspur aufgezeichnet.


In das Schema werden die Richtungen und die Schlagraten der Nystagmen eingetragen. Der optokinetische Afternystagmus (OKAN) ist eine pathologische Erscheinung. Es muß jedoch beachtet werden, daß man den OKAN nicht mit einer Grundaktivität (Spontannystagmus) verwechselt. Wenn ein Spontannystagmus vorliegt, ist die Bewertung des OKAN erschwert. Der OKAN wird im Anschluß, also nachdem der Patient die Augen eine Minute offen hatte, für 30 Sekunden gemessen. Da der optische Reiz fehlt, und die Drehgeschwindigkeit konstant ist, ist bei einem Gesunden kein OKAN zu erwarten. Abb. 3.) zeigt das Schema in das die Werte für die Optokinetik eingetragen werden.

Richtung Re.Nyst./30 s Li.Nyst./30 s EKG

Rechts-OKN OKAN OKN OKAN OKN OKAN

drehung

Links- OKN OKAN OKN OKAN OKN OKAN

drehung

Abb. 3.) Freifeld-Dreh-Optokinetik

Ergebnisse 13

3. Ergebnisse Die Patientendaten wurden nach verschiedenen Merkmalen untersucht. Als erstes erfolgte die Untersuchung des Gesamtkollektivs mit Hilfe einer deskriptiven Statistik. Anschließend wurden einige Kollektive auf Zusammenhänge untersucht. Das Hauptinteresse lag hierbei auf den Kollektiven, in denen die Optokinetik insbesondere der OKAN dargestellt wird, sowie den Tinnituskollektiven. Es wurden zunächst innerhalb des Gesamtkollektivs mit Auswertung des OKAN parameterorientierte statistische Ergebnisse erfaßt, und im Anschluß fallorientierte kausuistische Ergebnisse. Für die statistische Auswertung wurde der Mann-Whitney-U-Test gewählt. Dieser ist ein parameterfreier Test und entspricht in etwa dem T-Test. Das Signifikanzniveau wurde bei Kollektivvergleichen auf p = 0,05 festgelegt. Bei der Darstellung wurden verschiedene Diagrammtypen gewählt. Die Diagramme mit waagerechten Balken verdeutlichen prozentuale Zusammenhänge. Die Diagramme mit senkrechten Balken stellen Zusammenhänge mit Standardabweichung dar, wobei der große Balken (grau) den Mittelwert und der kleine Balken (schwarz) die Standardabweichung angibt.

14 Ergebnisse

3.1. Gesamtkollektiv Bei den 479 untersuchten Patienten betrug das durchschnittliche Alter 49,8 Jahre, die Standardabweichung beträgt ± 15,4 Jahre. Das Altersmaximum betrug 85 Jahre, das Minimum 8 Jahre. Im Gesamtkollektiv sind 283 Frauen (59,1%) und 196 Männer (40,9%). Alle Patienten haben einen enthemmten optokinetischen Afternystagmus (OKAN) beidseits.

Männer41%

Frauen59%

(n=196)(n=283)

Diagramm 1.) Geschlechterverteilung Gesamtkollektiv

Ergebnisse 15

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

0 10 20 30 40 50 60 70

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

[%]

Diagramm 2.) Schwindelsymptome Gesamtkollektiv Im Gesamtkollektiv (Diagramm 2) gaben 66,6% der Patienten einen Schwindel an. Die Minderheit nämlich 43,4% der Patienten gaben keinerlei Vertigosymptome an. Von den 66,6% der Patienten mit Schwindelsymptomen fühlen 52,0% Unsicherheit und 14% wird Schwarz vor Augen. Weiterhin litten 8,8% unter Fallneigung und 37,6% gaben Drehneigung an. Ein geringer Teil 1,9% litt unter Liftgefühl, und 36,1% litten unter Schwanken. Die Mehrheit der Patienten litt also unter Schwindelsymptomen, was den Erwartungen entspricht.

16 Ergebnisse

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

0 10 20 30 40 50

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

[%]

Diagramm 3.) vegetative Symptome Gesamtkollektiv Von den Patienten (Diagramm 3) gaben 46,3% an, an vegetativen Symptomen zu leiden. Die Mehrheit 53,7% waren symptomfrei. Die 46,3% verteilten sich wie folgt: 3,3% gaben Kollabieren als Symptome an und 21,9% Erbrechen. Wenige, 7,3%, klagten über Würgereize. Das häufigste Symptom war die Übelkeit, 39,9%, gefolgt vom Schweißausbruch, 27,3%.

Ergebnisse 17

Hörminderunggesamt

rechts

links

beidseits

0 10 20 30 40 50 60

Hörminderunggesamt

rechts

links

beidseits

[%]

Diagramm 4.) Hörminderung Gesamtkollektiv 57% der Patienten (Diagramm 4) gaben Hörstörungen an, wobei die Meisten, 29,0%, beidseits beeinträchtigt waren. 13,4% hatten Hörminderungen im rechten Ohr und 14,6% im linken Ohr.

18 Ergebnisse

Tinnitus gesamt

rechts

links

beidseits

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Tinnitus gesamt

rechts

links

beidseits

[%]

Diagramm 5.) Tinnitus Gesamtkollektiv Im Gesamtkollektiv (Diagramm 5) gaben 76,8% Ohrgeräusche an. 34,2% hatten Tinnitus beidseits. Links gaben 21,3% und rechts ebenfalls 21,3% an, Geräusche zu haben. Es ist zu beachten, daß der Tinnitus eine subjektive Einschätzung des Patienten ist. Maskierbarer Tinnitus oder andere objektivere Einschätzungen wurden nicht berücksichtigt. Unsere Annahme ist, daß wenn ein Patient Tinnitus angibt, er ihn subjektiv auch hat.

Ergebnisse 19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

OKN re OKAN re OKN li OKAN li

[Schläge/30s]

Diagramm 6.) Optokinetik Gesamtkollektiv In der Optokinetik (Diagramm 6) sind die durchschnittlichen Schlagraten für den optokinetischen Nystagmus OKN nach rechts 79,1 ± 16,8 (Standardabweichung) und nach links 75,2 ± 16,1. Für den optokinetischen Afternystagmus OKAN sehen die Werte so aus: rechts 32,7 ± 13,6 Schläge und nach links 28,9 ± 12,7 Schläge.

20 Ergebnisse

3.2. Geschlechtsbezogene Differenzierung der Vertigosymptome

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

MännerFrauen

[%]

Diagramm 7.) Schwindelsymptome geordnet nach Männer / Frauen Bei der Schwindelsymptomatik (Diagramm 7) zeigt sich, daß die Mehrheit 72,8% der Frauen und die Mehrheit der Männer 57,7% Symptome angeben. Als häufigstes Symptom wird bei Frauen 59,0% sowie bei Männern 41,8% Unsicherheit angegeben. Schwarzwerden geben 18% der Frauen jedoch nur 8% der Männer an. Ähnlich verhält es sich bei der Fallneigung mit Frauen 10,2% und Männern 6,6%. Ein weiteres häufiges Symptom ist bei Männern wie Frauen das Drehgefühl, mit Frauen 42,4% und Männer 30,6%. 39,6% der Frauen und 31,1% der Männer geben Schwanken an und nur ein geringer Teil, 2,1% bei den Frauen und 1,5% bei den Männern, geben Liftgefühl an.

Ergebnisse 21

Schweißausbr.

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

0 10 20 30 40 50 60

Schweißausbr.

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

MännerFrauen

[%]

Diagramm 8.) vegetative Symptome geordnet nach Männer / Frauen Betrachtet man die vegetative Symptomatik (Diagramm 8) im Geschlechtervergleich, so zeigt sich, daß 54,1% der Frauen, jedoch nur 35,2% der Männer Symptome angeben. Daraus ergibt sich, daß 45,9% der Frauen und 64,8% der Männer keine Symptome hatten. Von der Symptomgruppe geben bei den Frauen 3,5% und bei den Männern 3,1% Probleme mit Kollabieren an. 26,1% bei Frauen und 15,8% bei Männern geben Erbrechen an. Über Würgen als Symptom klagen bei den Frauen 8,1% und bei den Männern 6,1%. Die Mehrheit in beiden Gruppen gibt Übelkeit als Symptom an mit Frauen 47,7% und Männer 28,6%. Als zweithäufigstes Symptom wird Schweißausbruch angegeben d.h. bei Frauen 30,7% und Männer 22,4%.

22 Ergebnisse

Hörminderunggesamt

rechts

links

beidseits

0 10 20 30 40 50 60 70

Hörminderunggesamt

rechts

links

beidseits

MännerFrauen

[%]

Diagramm 9.) Hörminderung geordnet nach Männer / Frauen Eine Hörminderung (Diagramm 9) gaben insgesamt bei den Frauen 53,0% und bei den Männern 62,8% an. Der Unterschied zwischen Männern und Frauen lag sicher in der beruflichen Exposition. Bei den Frauen gaben 25,4% eine beidseitige Hörminderung an, bei den Männern waren es 34,3%. Der kleinere Anteil an rechter und linker Hörminderung fällt ähnlich zwischen den Geschlechtern aus, d.h. für rechts Frauen 13,4%, Männer 13,3% und für links 14,1% Frauen, 15,3% Männer.

Ergebnisse 23

Tinnitus gesamt

rechts

links

beidseits

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Tinnitus gesamt

rechts

links

beidseits

MännerFrauen

[%]

Diagramm 10.) Tinnitus geordnet nach Männer / Frauen Ohrgeräusche (Diagramm 10) gaben 78,4% der Frauen und 74,5% der Männer an. Tinnitus beidseits gaben 35,3% der Frauen und 32,7% der Männer an. Ohrgeräusche links hatten 21,2% der Frauen und 21,4% der Männer. Rechts waren es 21,9% bei Frauen und 20,4% bei Männern.

24 Ergebnisse

0

10

20

30

40

50

60

70

F44re

M44re

F30re

M30re

F44li

M44li

F30li

M30li

[Schläge/30s]

Diagramm 11.) Kalorimetrie geordnet nach Männer / Frauen Bei der Kalorimetrie (Diagramm 11) zeigt sich, daß die Frauen bei der Warmspülung rechts eine durchschnittliche Nystagmus Schlagrate von (Mittelwert) 46,4 ± 21,2 (Standardabweichung) und links von 44,0 ± 20,6 haben. Bei der Kaltspülung rechts eine durchschnittliche Nystagmusschlagrate von 43,9 ± 20,0 und links von 47,8 ± 21,1. Die Männer haben bei der Warmspülung rechts eine durchschnittliche Schlagrate von 45,4 ± 20,7 und links eine Rate von 43,6 ± 21,8. Die durchschnittlichen Schlagraten für die Kaltspülung sind rechts 41,6 ± 20,5 und links 44,9 ± 19,8.

Ergebnisse 25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

F

OKN

re

M

OKN

re

F

OKAN

re

M

OKAN

re

F

OKN

li

M

OKN

li

F

OKAN

li

M

OKAN

li

[Schläge/30s]

Diagramm 12.) Optokinetik geordnet nach Männer / Frauen Bei der Optokinetik (Diagramm 12) sind die Werte für die Geschlechter sehr ähnlich. Die durchschnittliche Nystagmus Schlagrate des OKN rechts beträgt für Frauen 79,3 ± 17,1 und für Männer 78,6 ± 16,2. Nach links betragen die Schlagraten des OKN bei Frauen 75,4 ± 15,9, und bei Männern 74,8 ± 16,5. Für den OKAN nach rechts sind die Werte wie folgt Frauen 33,1 ± 13,9 und Männer 32,2 ± 13,3. Die Werte für den OKAN nach links sind für Frauen 29,2 ± 13,1 und für Männer 28,5 ± 12,1.

26 Ergebnisse

3.3. Alterskollektiv Das Gesamtkollektiv wurde in 7 Altersgruppen aufgeteilt. Gruppe 1 8-20 Jahre 23 Patienten Gruppe 2 21-30 Jahre 40 Patienten Gruppe 3 31-40 Jahre 76 Patienten Gruppe 4 41-50 Jahre 102 Patienten Gruppe 5 51-60 Jahre 128 Patienten Gruppe 6 61-70 Jahre 76 Patienten Gruppe 7 71-85 Jahre 34 Patienten

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7

[Anzahl]

[Altersgruppe]

Diagramm 13.) Verteilung Altersgruppen Der Altersgipfel (Diagramm 13) liegt zwischen 40-60 Jahren mit 230 Patienten, bei einem mittleren Alter von 48,8 ± 15,4 Jahren.

Ergebnisse 27

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

41-5031-4021-308-20 Jahre

[%]

Diagramm 14a.) Schwindelsymptome Alterskollektiv Gruppe 1-4

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

71-8561-7051-60 Jahre

[%]

Diagramm 14b.) Schwindelsymptome Alterskollektiv Gruppe 5-7

28 Ergebnisse

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

0 10 20 30 40 50 60

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

41-5031-4021-308-20 Jahre

[%]

Diagramm 15a.) vegetative Symptome Alterskollektiv Gruppe 1-4

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

0 10 20 30 40 50 60

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

71-8561-7051-60 Jahre

[%]

Diagramm 15b.) vegetative Symptome Alterskollektiv Gruppe 5-7

Ergebnisse 29

Die Diagramme 14a/b zeigen die Schwindelsymptomatik im Altersvergleich. Es zeigt sich, daß mit dem Alter die Symptome zunehmen bis Gruppe 6 mit 76,7% und dann in der letzten Gruppe wieder leicht abnehmen mit 70,6%. Bei dem Liftgefühl verhält es sich umgekehrt. Gruppe 1 mit 4,3% und Gruppe 7 mit 0,0%. Das Maximum beim Schwanken findet sich in der Gruppe 7 mit 47,1% sowie das Schwarzwerden mit 23,5%. Beim Drehgefühl und der Fallneigung finden sich die Höchstwerte in der Gruppe 5 mit 42,2% beim Drehen und 10,9% bei der Fallneigung. Bei der Unsicherheit ist das Maximum mit 57,9% in der Gruppe 6 zu finden. Liftgefühl mit 0,0% tritt in Gruppe 7 nicht mehr auf. In den Diagrammen 15a/b sind die vegetativen Symptome im Altersvergleich dargestellt. Es zeigt sich, daß die meisten vegetativen Symptome mit 51,3% in Gruppe 3 liegen. Ebenfalls in dieser Gruppe liegen auch die Höchstwerte für Übelkeit mit 44,7% und Würgen mit 13,2%. Wobei auch 44,7% in Gruppe 6 unter Übelkeit leiden. Beim Schweißausbruch liegt das Maximum in Gruppe 5 mit 32,8%. Die Maxima für Erbrechen mit 27,6% und Kollabieren mit 5,3% liegen in Gruppe 6. Kollabieren mit 0,0% tritt in Gruppe 1 nicht auf.

30 Ergebnisse

0

10

20

30

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50

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80

144re

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 16.) Kalorimetrie Alterskollektiv Warmspülung rechts Bei der Warmspülung (Diagramm 16) rechts zeigen sich durchschnittliche Nystagmus-Schlagraten in Gruppe 1 von 37,4 ± 10,7 , in Gruppe 2 von 37,7 ± 13,8 , in Gruppe 3 von 46,5 ± 18,2 , in Gruppe 4 von 47,3 ± 19,4 , in Gruppe 5 von 48,0 ± 22,6 , in Gruppe 6 von 47,3 ± 24,0 und in Gruppe 7 von 46,4 ± 27,9. Das Maximum liegt mit 48,0 in der Gruppe 7, das Minimum liegt in der Gruppe 1 mit 37,4.

Ergebnisse 31

0

10

20

30

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144li

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 17.) Kalorimetrie Alterskollektiv Warmspülung links Bei der Warmspülung (Diagramm 17) links liegt das Maximum der mittleren Nystagmus-Schlagraten in der Gruppe 5 mit 47,7 ± 22,0 und das Minimum mit 35,2 ± 13,6 in der Gruppe 1. Die weiteren Schlagraten verteilen sich so: Gruppe 2 mit 35,4 ± 13,9 , Gruppe 3 mit 42,5 ± 18,9 , Gruppe 4 mit 44,3 ± 21,3 , Gruppe 6 mit 47,4 ± 22,6 und Gruppe 7 mit 39,8 ± 25,4.

32 Ergebnisse

0

10

20

30

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50

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70

80

130re

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 18.) Kalorimetrie Alterskollektiv Kaltspülung rechts Die Werte für die Kaltspülung (Diagramm 18) rechts verteilen sich wie folgt. Das Maximum der mittleren Schlagraten ist in Gruppe 5 mit 46,4 ± 23,7 zu finden gefolgt von der Gruppe 6 mit 44,2 ± 20,4. Daran schließt sich die Gruppe 4 mit 43,6 ± 17,6 an, und ihr folgt die Gruppe 3 mit 42,3 ± 18,1. Die Gruppe 7 hat eine durchschnittliche Nystagmus-Schlagrate von 40,0 ± 24,9 und die Gruppe 2 von 37,5 ± 14,4. Das Minimum der mittleren Schlagraten liegt in der Gruppe 1 mit 32,7 ± 12,0.

Ergebnisse 33

0

10

20

30

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50

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130li

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 19.) Kalorimetrie Alterskollektiv Kaltspülung links Die Kaltspülung (Diagramm 19) links zeigt folgende Werte. Das Maximum der mittleren Schlagraten liegt mit 49,4 ± 20,8 in Gruppe 4, das Minimum mit 35,5 ± 12,9 liegt in Gruppe 1. Die anderen durchschnittlichen Nystagmus-Schlagraten sind 42,0 ± 14,1 für Gruppe 2, 44,4 ± 17,2 für Gruppe 3, 49,3 ± 21,8 für Gruppe 5, 47,2 ± 21,7 für Gruppe 6 und 44,8 ± 26,9 für Gruppe 7.

34 Ergebnisse

0

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20

30

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1 2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]Perrot. re

Diagramm 20.) perrotatorischer Nystagmus rechts Alterskollektiv Das Maximum der mittleren Schlagraten für den perrotatorischen Nystagmus (Diagramm 20) liegt in Gruppe 5 mit 58,4 ± 18,3 und das Minimum in Gruppe 7 mit 48,1 ± 19,8. Die weiteren Werte sind Gruppe 1 mit 54,3 ± 11,4 Schlägen, Gruppe 2 mit 53,8 ± 15,1 , Gruppe 3 mit 53,4 ± 15,3 , Gruppe 4 mit 54,7 ± 18,3 und Gruppe 6 mit 53,8 ± 17,4.

Ergebnisse 35

0

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1 2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]Perrot. li

Diagramm 21.) perrotatorischer Nystagmus links Alterskollektiv Beim perrotatorischen Nystagmus (Diagramm 21) nach links liegt das Maximum der mittleren Schlagraten mit 52,9 ± 17,2 Schlägen in Gruppe 5 und das Minimum mit 46,2 ± 19,9 in Gruppe 7. Die weiteren Schlagraten sind für Gruppe 1 mit 46,7 ± 11,2 Schlägen, Gruppe 2 mit 48,4 ± 14,4 , Gruppe 3 mit 51,6 ± 16,4 , Gruppe 4 mit 48,6 ± 16,2 und Gruppe 6 mit 49,9 ± 16,6 Schlägen.

36 Ergebnisse

0

10

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30

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1OKNre

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 22.) optokinetischer Nystagmus rechts Alterskollektiv Das Maximum der mittleren Schlagraten beim optokinetischen Nystagmus (Diagramm 22) liegt in Gruppe 5 mit 84,5 ± 16,8 , gefolgt von Gruppe 6 mit 80,1 ± 16,5. Daran schließen sich Gruppe 1 mit 77,3 ± 16,0 , Gruppe 3 mit 77,2 ± 16,1 , Gruppe 4 mit 76,3 ± 17,4 und Gruppe 7 mit 75,9 ± 15,9 an. Das Minimum mit 73,9 ± 14,0 liegt in Gruppe 2.

Ergebnisse 37

0

10

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1OKN

li

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 23.) optokinetischer Nystagmus links Alterskollektiv Die Werte (Diagramm 23) sind wie folgt. Das Maximum der mittleren Schlagraten liegt in Gruppe 5 mit 80,4 ± 14,9 und das Minimum in Gruppe 1 mit 70,0 ± 16,7. Die weiteren Schlagraten sind für Gruppe 2 mit 70,7 ± 11,9 Schlägen, Gruppe 3 mit 72,3 ± 16,4 , Gruppe 4 mit 73,2 ± 16,4 , Gruppe 6 mit 76,5 ± 16,1 und Gruppe 7 mit 73,7 ± 19,1.

38 Ergebnisse

0

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1OKAN

re

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 24.) optokinetischer Afternystagmus rechts Alterskollektiv Das Maximum der mittleren Schlagraten für den optokinetischen Afternystagmus (Diagramm 24) rechts liegt in Gruppe 5 mit 36,2 ± 14,8 und das Minimum in Gruppe 2 mit 28,3 ± 10,8. Die Schlagraten der weiteren Gruppen sind für Gruppe 1 mit 32,3 ± 10,4 Gruppe 3 mit 31,3 ± 12,2 , Gruppe 4 mit 32,1 ± 14,4 , Gruppe 6 mit 30,3 ± 11,9 und Gruppe 7 mit 35,7 ± 15,5.

Ergebnisse 39

0

10

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30

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1OKAN

li

2 3 4 5 6 7

[Schläge/30s]

[Altersgruppe]

Diagramm 25.) optokinetischer Afternystagmus links Alterskollektiv Das Maximum (Diagramm 25) der mittleren Schlagraten liegt mit 32,6 ± 15,3 Schlägen in Gruppe 7, gefolgt von Gruppe 5 mit 30,9 ± 13,9 , Gruppe 4 mit 28,9 ± 11,2 , Gruppe 6 mit 27,8 ± 13,4 , Gruppe 3 mit 27,5 ± 12,1 und Gruppe 1 mit 26,3 ± 10,8. Das Minimum mit 26,0 ± 9,3 Schlägen liegt in Gruppe 2. 3.4. Kalorimetriekollektiv mit trinärer synoptischer Codierung der Reaktionsbereiche der 4 Kennlinien Das Gesamtkollektiv wurde in 7 trinäre Codegruppen eingeteilt Der Code besteht aus 4 Zahlen z.B. "0000", wobei die erste Zahl für die Warmreaktion rechts, die zweite Zahl für die Kaltreaktion rechts, die dritte Zahl für die Warmreaktion links und die letzte Zahl für die Kaltreaktion links steht. "2" bedeutet enthemmte Reaktion (Schlagrate größer als Normbereich), "1" bedeutet gehemmte Reaktion (Schlagrate

40 Ergebnisse

kleiner als Normbereich) und "0" bedeutet normale Reaktion (Schlagrate im Normbereich). Die Gruppen sind: 1) 0000 normale Reaktion (Normbereich) (164 Patienten) 2) 1001/0110 rechts Warmreaktion, links Kaltreaktion gehemmt,

bzw. rechts Kaltreaktion, links Warmreaktion gehemmt (14 Patienten)

3) 1101 unregelmäßig gehemmt (110 Patienten) 4) 1111 alle Reaktionen gehemmt (11 Patienten) 5) 2002/0220 rechts Warmreaktion, links Kaltreaktion enthemmt,

bzw. links Kaltreaktion, rechts Warmreaktion enthemmt (11 Patienten)

6) 2202 unregelmäßig enthemmt (88 Patienten) 7) 2222 alle Reaktionen enthemmt (36 Patienten) 45 Patienten, die nicht in diese Gruppen passen (Code z.B. 2101), wurden nicht berücksichtigt. Die Normbereiche für die Vestibularkalorisation (Nystagmus Schläge pro 30s) sind nach CLAUSSEN: rechts 44°C: 19,5 - 56,1 rechts 30°C: 24,3 - 63,9 links 44°C: 22,5 - 59,7 links 30°C: 22,5 - 65,7

Ergebnisse 41

0

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0000OKNre

1001 1101 1111 2002 2202 2222

[Schläge/30s]

[Kal. Code]

Diagramm 26.) optokinetischer Nystagmus rechts Kalorimetriekollektiv Es zeigt sich (Diagramm 26), daß die meisten optokinetischen Reaktionsmuster mit Nystagmus-Schlägen von 81,6 ± 17,5 in der Gruppe "0000" zu finden sind, dicht gefolgt von der Gruppe "2002" mit 81,5 ± 25,0 Schlägen. Weiter geht es mit Gruppe "2202" mit 80,7 ± 18,0 Schlägen, Gruppe "1001" mit 78,5 ± 13,9 Schlägen und Gruppe "0000" mit 77,1 ± 14,5 Schlägen. Die niedrigsten Werte sind in Gruppe "1101" mit 76,8 ± 18,4 Schlägen und Gruppe "1111" mit 75,2 ± 17,3 Schlägen zu finden.

42 Ergebnisse

0

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0000OKN

li

1001 1101 1111 2002 2202 2222

[Schläge/30s]

[Kal. Code]

Diagramm 27.) optokinetischer Nystagmus links Kalorimetriekollektiv Das Maximum an Nystagmus-Schlägen (Diagramm 27) mit 80,5 ± 23,5 im optokinetischen Test liegt in Gruppe "2002" gefolgt von Gruppe "2222" mit 79,4 ± 16,3 Schlägen. Die weiteren Werte sind für Gruppe "0000" 73,8 ± 14,8 Schläge und Gruppe "1101" mit 72,4 ± 15,8 Schlägen. Gruppe "1111" mit 68,0 ± 21,2 Schlägen und Gruppe "2202" mit 78,0 ± 16,4 Schlägen. Der niedrigste Wert mit 66,4 ± 18,3 Schlägen ist in Gruppe "1001" zu finden.

Ergebnisse 43

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0000OKAN

re

1001 1101 1111 2002 2202 2222

[Schläge/30s]

[Kal. Code]

Diagramm 28.) optokinetischer Afternystagmus rechts Kalorimetriekollektiv Der höchste Wert im Kalorimetriekollektiv (Diagramm 28) mit 41,3 ± 19,8 Schlägen liegt in Gruppe "2222". In den weiteren Gruppen sind folgende Werte, Gruppe "0000" mit 30,5 ± 10,7 Schlägen, Gruppe "1101" mit 30,0 ± 13,2 Schlägen, Gruppe "1111" mit 30,9 ± 14,2 Schlägen, Gruppe "2002" mit 36,9 ± 15,9 Schlägen und Gruppe "2202" mit 35,5 ± 12,6 Schlägen. Das Minimum liegt mit 29,0 ± 11,2 Schlägen in Gruppe "1001".

44 Ergebnisse

0

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0000OKAN

li

1001 1101 1111 2002 2202 2222

[Schläge/30s]

[Kal. Code]

Diagramm 29.) optokinetischer Afternystagmus links Kalorimetriekollektiv Das Maximum im Kalorimetriekollektiv (Diagramm 29) mit 36,4 ± 15,9 Schlägen liegt in Gruppe "2002" und das Minimum in Gruppe "1001" mit 23,2 ± 8,7 Schlägen. Weitere Werte sind Gruppe "0000" mit 27,9 ± 12,1 Schlägen, Gruppe "1101" mit 26,5 ± 11,1 Schlägen, Gruppe "1111" mit 24,5 ± 9,0 Schlägen, Gruppe "2202" mit 31,8 ± 12,9 Schlägen und Gruppe "2222" mit 34,1 ± 16,6 Schlägen.

Ergebnisse 45

3.5. OKAN Kollektiv Das Gesamtkollektiv wurde in 3 Gruppen eingeteilt mit leichter, mittlerer und schwerer Enthemmung des OKAN. OKAN Schläge pro 30s Gruppe 1) 10 - 30 Gruppe 2) 31 - 50 Gruppe 3) 51 - 86 OKAN rechts bzw. 51-77 für OKAN links Die OKAN Schläge pro 30s in den 3 Gruppen (leicht, mittel, schwer enthemmt) sind willkürlich nach einem dezimal abgestuften Schwereschema gewählt und sollen einen abgestuften Überblick über das Kollektiv geben. Die Aussagen sind als rein deskriptiv zu bewerten.

46 Ergebnisse

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

321 Gruppe

[%]

Diagramm 30.) Schwindelsymptome OKAN rechts Die meisten Schwindelsymptome (Diagramm 30) sind mit 67,5% in Gruppe 2 der abgestuften OKAN-Intensitäten zu finden, obwohl alle Werte sehr ähnlich sind. Bei den einzelnen Symptomen ist die Aufteilung wie folgt. Bei dem Schwanken liegt das Maximum mit 37,9% wieder in Gruppe 2. Liftgefühl ist in Gruppe 1 mit 3,0% am höchsten und Drehgefühl mit 47,8% in Gruppe 3. Dabei hebt sich der Drehschwindel der Gruppe 3 am deutlichsten von Gruppe 2 und Gruppe 1 ab. Die höchste Fallneigung zeigen die Patienten der Gruppe 2 mit 11,3% und die meiste Unsicherheit in Gruppe 3 mit 54,3%. Wieder recht ausgeglichen sieht es bei der Unsicherheit aus, wobei hier in Gruppe 3 mit 54,3% die meisten Patienten Probleme angeben.

Ergebnisse 47

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

0 10 20 30 40 50

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

321 Gruppe

[%]

Diagramm 31.) vegetative Symptome OKAN rechts In der Gesamtbetrachtung (Diagramm 31) sind die Werte recht ausgeglichen, wobei die meisten Patienten in Gruppe 2 mit 47,3% an vegetativen Symptomen leiden. Bei den Einzelsymptomen klagen über Schweißausbruch 32,6% in Gruppe 3, über Übelkeit 41,3% in Gruppe 1 und über Würgen 9,6% in Gruppe 1. Über Erbrechen klagen die meisten Patienten mit 26,1% in Gruppe 3 und Kollabieren wird mit 4,8% in Gruppe 1 am häufigsten angegeben.

48 Ergebnisse

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Schwanken

Liftgefühl

Drehen

Fallneigung

Schwarzwerden

Unsicherheit

Vertigo gesamt

321 Gruppe

[%]

Diagramm 32.) Schwindelsymptome OKAN links Die meisten Patienten (Diagramm 32) mit Schwindelsymptomen sind in Gruppe 3 mit 75% zu finden. Bei den Einzelsymptomen sind die häufigsten Angaben für Schwanken 41,7% , für Unsicherheit 61,1% und für Fallneigung auch in Gruppe 3 zu finden. Drehneigung 41% und Schwarzwerden 16% werden in Gruppe 2 am häufigsten angegeben. Unter Liftgefühl leiden die meisten, nämlich 2,3% in Gruppe 1.

Ergebnisse 49

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

0 10 20 30 40 50

Schweißausbruch

Übelkeit

Würgen

Erbrechen

Kollaps

Vegetativ gesamt

321 Gruppe

[%]

Diagramm 33.) vegetative Symptome OKAN links Die vegetativen Symptome (Diagramm 33) sind zwischen den Gruppen relativ ausgeglichen. Die meisten Symptome mit 46,8% werden in Gruppe 1 angegeben. Bei den Einzelsymptomen sind die meisten Angaben für Schweißausbruch in Gruppe 2 mit 29,9%, für Übelkeit mit 41,7% in Gruppe 3, für Würgen mit 8,0% in Gruppe 1, für Erbrechen mit 25,0% in Gruppe 3 und für Kollabieren mit 4,3% in Gruppe 1.

50 Ergebnisse

0

10

20

30

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50

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1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

44 re 30 re 44 li 30 li

[Schläge/30s]

[Gruppe]

Diagramm 34.) Kalorimetrie OKAN rechts

0

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1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

44 re 30 re 44 li 30 li

[Schläge/30s]

[Gruppe]

Diagramm 35.) Kalorimetrie OKAN links

Ergebnisse 51

Man erkennt, daß die durchschnittlichen Nystagmus-Schlagraten bei der Kalorisation von Gruppe 1 bis Gruppe 3 zunehmen, sowohl für den OKAN nach rechts (Diagramm 34) sowie für den OKAN nach links (Diagramm 35). Das bedeutet schwere Enthemmung des OKAN, hohe Schlagraten bei der Kalorisation und umgekehrt. Allerdings ist zu beachten, daß die Standardabweichungen relativ hoch sind. Das verdeutlicht eine große Schwankungsbreite bei den Werten für die Kalorisation. Die Einzelwerte sind für OKAN Gruppe 1,2,3 rechts 1) 44re 39,8 ± 18,1 30re 39,5 ± 17,7 2) 44re 50,0 ± 21,1 30re 44,9 ± 21,8 3) 44re 61,2 ± 23,2 30re 51,7 ± 21,5 1) 44li 41,2 ± 19,4 30li 42,3 ± 17,9 2) 44li 44,9 ± 21,8 30li 48,5 ± 19,8 3) 44li 53,3 ± 26,4 30li 59,8 ± 28,5 für OKAN Gruppe 1,2,3 links 1) 44re 44,4 ± 21,0 30re 39,9 ± 19,8 2) 44re 48,6 ± 21,1 30re 46,3 ± 18,5 3) 44re 49,4 ± 19,6 30re 55,5 ± 23,4 1) 44li 40,7 ± 20,1 30li 44,2 ± 19,3 2) 44li 47,7 ± 21,1 30li 50,1 ± 21,8 3) 44li 55,7 ± 22,9 30li 52,3 ± 23,2

52 Ergebnisse

0

10

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100

1 2 3 1 2 3

[Schläge/30s]

[Gruppe]Perrot. re Perrot. li

Diagramm 36.) Perrotatorius OKAN rechts

0

10

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1 2 3 1 2 3

Perrot. re Perrot. li [Gruppe]

[Schläge/30s]

Diagramm 37.) Perrotatorius OKAN links

Ergebnisse 53

Die Diagramme 36 und 37 für den perrotatorischen Nystagmus zeigen ein ähnliches Bild wie die Diagramme für die Kalorimetrie. Die durchschnittlichen Nystagmus-Schlagraten nehmen mit der Enthemmung des OKAN zu, sowohl links als auch rechts. Die Einzelwerte sind für OKAN Gruppe 1,2,3 rechts 1) Perrot. re 48,8 ± 15,3 Perrot. li 46,8 ± 16,0 2) Perrot. re 57,6 ± 15,9 Perrot. li 52,1 ± 16,5 3) Perrot. re 71,9 ± 19,3 Perrot. li 58,3 ± 15,6 für OKAN Gruppe 1,2,3 links 1) Perrot. re 53,3 ± 16,9 Perrot. li 46,7 ± 15,7 2) Perrot. re 55,6 ± 18,0 Perrot. li 52,9 ± 15,0 3) Perrot. re 63,6 ± 17,1 Perrot. li 67,7 ± 16,3

54 Ergebnisse

0

10

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30

40

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1 2 3 1 2 3

OKN re OKN li [Gruppe]

[Schläge/30s]

Diagramm 38.) optokinetischer Nystagmus OKAN rechts

0

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1 2 3 1 2 3

OKN re OKN li [Gruppe]

[Schläge/30s]

Diagramm 39.) optokinetischer Nystagmus OKAN links

Ergebnisse 55

In der Optokinetik (Diagramme 38,39) zeigt sich wieder, daß die durchschnittlichen Nystagmus-Schlagraten von Gruppe 1 bis Gruppe 3 zunehmen. Die Einzelwerte sind für OKAN Gruppe 1,2,3 rechts 1) OKN re 76,5 ± 17,5 OKN li 72,2 ± 16,8 2) OKN re 80,5 ± 15,8 OKN li 77,1 ± 15,0 2) OKN re 85,2 ± 14,9 OKN li 81,7 ± 14,9 für OKAN Gruppe 1,2,3 links 1) OKN re 77,9 ± 16,9 OKN li 74,0 ± 16,4 2) OKN re 80,0 ± 16,1 OKN li 76,2 ± 16,2 3) OKN re 84,4 ± 16,8 OKN li 80,7 ± 12,3 3.6. Tinnituskollektiv Die subjektiven Tinnitusleiden sind in 4 Gruppen eingeteilt. Einmal in beidseitigen Tinnitus (bds.), rechten (re) und linken (li) Tinnitus sowie in eine Gruppe ohne Tinnitus (kein). Eine statistische Auswertung erfolgte zwischen der Gruppe ohne Tinnitus und den Gruppen mit Tinnitus. Es sollte überprüft werden, ob es Zusammenhänge in der Kalorimetrie und Optokinetik zwischen den Tinnituskollektiven gibt. Also ob z.B. die warme Rechtsreaktion (44 re) der Gruppe ohne Tinnitus signifikant unterschiedlich ist von den Gruppen mit linksseitigem und rechtsseitigem sowie beidseitigem Tinnitus. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Mann-Whitney U Test. Der P-Wert lag bei p=0,05. Die statistische Auswertung ergab 3 Signifikanzen. Einmal bei der Optokinetik für OKN "re" bei den Gruppen Tinnitus "kein" im Vergleich mit der Gruppe Tinnitus "re" mit p=0,0069 sowie bei OKN "li" bei den Gruppen Tinnitus "kein" im Vergleich mit der Gruppe Tinnitus "re" mit p=0,0027 und bei der Kalorimetrie für die Warmreaktion 44 re bei den

56 Ergebnisse

Gruppen Tinnitus "kein" im Vergleich mit der Gruppe Tinnitus "bds." mit p=0,0373. Die anderen Werte waren nicht signifikant (siehe Tabelle 2). Nach unserer Ansicht lassen sich daraus keine vernünftigen Rückschlüsse über die Zusammenhänge zwischen Optokinetik, Kalorimetrie und Tinnitus ziehen. Interessant wäre eine Signifikanz von z.B. der Gruppe Tinnitus "kein" zu den Gruppen Tinnitus "re", "li" und "bds." gewesen. Das war aber nicht der Fall. Man kann also sagen, daß es nach dieser Auswertung keine Zusammenhänge zwischen Tinnitus, Optokinetik sowie Kalorimetrie gibt. Die Diagramme 40 und 41 zeigen die mittleren Schlagraten und Standardabweichungen der Kalorimetrie im Tinnituskollektiv. Die Diagramme 42 und 43 zeigen die mittleren Schlagraten und Standardabweichungen der Optokinetik im Tinnituskollektiv. Die genauen Werte für die Diagramme 40,41,42,43 sind in Tabelle 1 aufgelistet. In Tabelle 2 sind die einzelnen p-Werte dargestellt.

Ergebnisse 57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

44 re 44 re 44 re 44 re 30 re 30 re 30 re 30 re

bds. bds.li re kein li re kein

[Schläge/30s]

[Tinnitus]

Diagramm 40.) Kalorimetrie Tinnituskollektiv

0

10

20

30

40

50

60

70

80

44 li 44 li 44 li 44 li 30 li 30 li 30 li 30 li

bds. li re kein bds. li re kein[Tinnitus]

[Schläge/30s]

Diagramm 41.) Kalorimetrie Tinnituskollektiv

58 Ergebnisse

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

OKNre

OKNre

OKNre

OKNre

OKANre

OKANre

OKANre

OKANre

bds. li re kein bds. li re kein

[Schläge/30s]

[Tinnitus]

Diagramm 42.) Optokinetik Tinnituskollektiv

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

OKN li

OKN li

OKN li

OKN li

OKANli

OKANli

OKANli

OKANli

bds. bds.li lire rekein kein[Tinnitus]

[Schläge/30s]

Diagramm 43.) Optokinetik Tinnituskollektiv

Ergebnisse 59

Tinnitus Kalorimetrie Schläge/30s SD bds. 44re 42,4 ±19,5

li 48,2 ±20,5 re 45,7 ±20,1

kein 49,9 ±23,5 bds. 30 re 39,7 ±19,0

li 45,4 ±20,1 re 43,6 ±18,6

kein 45,0 ±23,1 bds. 44li 40,6 ±18,5

li 43,6 ±21,6 re 48,3 ±21,5

kein 45,3 ±23,4 bds. 30li 43,2 ±17,7

li 47,2 ±20,9 re 49,0 ±19,8

kein 49,1 ±24,3 Optokinetik

bds. OKN re 79,0 ±15,2 li 79,6 ±16,5 re 81,9 ±17,0

kein 76,0 ±18,6 bds. OKAN re 32,1 ±14,0

li 32,7 ±12,9 re 33,8 ±13,5

kein 32,7 ±14,0 bds. OKN li 73,4 ±13,7

li 76,6 ±17,3 re 79,5 ±14,1

kein 72,4 ±19,1 bds. OKAN li 28,2 ±12,6

li 29,7 ±13,0 re 29,2 ±13,4

kein 29,1 ±12,0 Tabelle 1.) Werte der Tinnituskollektive für die Kalorimetrie und Optokinetik

60 Ergebnisse

P-Werte

Tinnitus P-Wert kein/re 44re 0,4442

44li 0,3768 30re 0,9611 30li 0,7548 OKN re 0,0069 OKN li 0,0027 OKAN re 0,4668 OKAN li 0,6226

kein/li 44re 0,9898 44li 0,6153 30re 0,7722 30li 0,8092 OKN re 0,0993 OKN li 0,1024 OKAN re 0,8543 OKAN li 0,8578

kein/bds. 44re 0,0373 44li 0,1549 30re 0,0571 30li 0,0670 OKN re 0,1366 OKN li 0,7321 OKAN re 0,6563 OKAN li 0,3260

Tabelle 2.) P-Werte der Tinnituskollektive für die Kalorimetrie und Optokinetik

Ergebnisse 61

3.7. Deskriptiver Zusammenhang OKAN und Tinnitus Aus den Jahren 2000 bis einschließlich Februar 2002 wurden alle Patienten hinsichtlich des Tinnitus erfaßt. Die Anzahl n beträgt 1486. Von diesen 1486 Patienten gaben 955 Patienten (64,3%) einen Tinnitus an. Von diesen 955 Patienten haben 149 (15,6%) einen OKAN. Im Gesamtkollektiv gaben 64,3% einen Tinnitus an, was den Erwartungen entspricht, und im OKAN Kollektiv gaben 81% einen Tinnitus an (siehe Diagramm 5). Im Diagramm (5) ist der Wert 76,8%, welcher also annähernd 80% entspricht. Der Unterschied kommt daher, daß in dieser Betrachtung nur 3 Jahrgänge berücksichtigt wurden. Umgekehrt haben aber nur 15,6% der Tinnituspatienten einen OKAN. Die Vermutung, daß Patienten, die einen OKAN haben, vermehrt einen Tinnitus angeben, hat sich also bestätigt.

Tin84,4%

Tin + OKAN15,6% (n=149)

(n=806)

Diagramm 44.) Tinnituskollektiv und OKAN

Kausuistische Ergebnisse 63

4. Kausuistische Ergebnisse

10

30

50

70

90

Nyst./30´´

Perrotatorius

Postrotatorius

30 5 10 15 20 30sek.

2

5

10

20

50

100

Nyst. �

linkes Ohrrechtes Ohr

10

20

30

40

50

6060

50

40

30

20

10

10

20

30

40

50

60

44°C 30°C

44°C

10

20

30

40

50

60

30°C

Linksnystagmus

Rechtsystagmus

Fall 1, K. M., 33 Jahre, weiblich

rechts links

anterior

posterior

A B

C

Abbildung 1.) A) L-Schema der perrotatorischen und postrotatorischen Kennlinien des RIDT

64 Kausuistische Ergebnisse

B) Schmetterlingskennlinienschema der kalorischen Vestibularisprüfung C) Cranio-Corpo-Gramm eines Tretversuchs (Zentrum) und eines Stehversuchs (linker unterer Quadrant)

Rechtsdrehung

Abbildung 2.) Polygraphisches Elektronystagmogramm eines rechtsschlägigen Afternystagmus – obere Spur: Ableitung binokulär horizontal – mittlere Spur: Ableitung monokulär, horizontal vom rechten Auge – untere Spur: monokuläre Ableitung, horizontal vom linken Auge


Linksdrehung

Abbildung 3.) Polygraphisches Elektronystagmogramm des Afternystagmus mit linksschlägigen Nystagmussignalen – obere Spur: horizontale Ableitung von beiden Augen – mittlere Spur: horizontale vom rechten Auge – untere Spur: horizontale Ableitung vom linken Auge


Abbildung 4.) Tonschwellenaudiogramm oo , xx stellen die Werte für die Luftleitung dar >> , << stellen die Werte für die Knochenleitung dar Mehrfachmessungen sind möglich Anamnese: Die Patientin gibt Schwankschwindel und Unsicherheitsgefühl an. Die Dauer der Anfälle beträgt Sekunden, Beschwerden bestehen seit einem halben Jahr. Weiterhin gibt sie Tinnitus beidseits und Hörminderung beidseits an. Die Patientin hat einen leichten Hypotonus und hatte vor 15 Jahren einen Sturz auf den Kopf. Befund: Kein Spontannystagmus, sowohl kalorisch als auch rotatorisch zeigt sich eine normale Vestibularisfunktion. Starke Enthemmung des optokinetischen Afternystagmus jeweils in Drehrichtung, 360° Deviatation im Tret-CCG Im Tonschwellenaudiogramm beidseits pancochleäre Hörschwellenabsenkung bis auf 55dB.


Diagnose: Zentrale Gleichgewichtsfunktionsstörung. Ausgeprägtes Hemmungsdefizit.


10

30

50

70

90

Nyst./30´´

Perrotatorius

Postrotatorius

30 5 10 15 20 30sek.

2

5

10

20

50

100

Nyst. �


10

20

30

40

50

6060

50

40

30

20

10

10

20

30

40

50

60

44°C 30°C

44°C

10

20

30

40

50

60

30°C

Linksnystagmus

Rechtsystagmus

Fall 2, W. B., 32 Jahre, männlich

rechts links

anterior

posterior

A B

C




Rechtsdrehung



Linksdrehung



Abbildung 8.) Tonschwellenaudiogramm oo , xx stellen die Werte für die Luftleitung dar >> , << stellen die Werte für die Knochenleitung dar Mehrfachmessungen sind möglich

Anamnese: Der Patient gibt Drehgefühl an, einmalig trat eine Synkope von 1/2 - 3/4 Stunde Dauer auf. Die Beschwerden treten beim Aufstehen auf und bestehen seit 3 Tagen. Desweiteren besteht ein Hypertonus und Adipositas. Befund: Kein Spontannystagmus, leichte kalorische Vestibularishemmung links. Normale per- und postrotatorische Reaktionen. Leichte Enthemmung des optokinetischen Afternystagmus jeweils in Drehrichtung. Verbreiterte Lateralschwankung im Tret-CCG mit Linksabweichung. Das Tonschwellenaudiogramm zeigt keine Besonderheiten.


Diagnose: Überwiegend periphere Gleichgewichtsstörung links. Geringfügige Hochtonsenke bei C-5 im Tonschwellenaudiogramm beidseits.


10

30

50

70

90

Nyst./30´´

Perrotatorius

Postrotatorius

30 5 10 15 20 30sek.

2

5

10

20

50

100

Nyst. �


10

20

30

40

50

6060

50

40

30

20

10

10

20

30

40

50

60

44°C 30°C

44°C

10

20

30

40

50

60

30°C

Linksnystagmus

Rechtsystagmus

Fall 3, K. W., 61 Jahre, männlich

rechts links

anterior

posterior

A B

C




Rechtsdrehung



Linksdrehung



Abbildung 12.) Tonschwellenaudiogramm oo , xx stellen die Werte für die Luftleitung dar >> , << stellen die Werte für die Knochenleitung dar Mehrfachmessungen sind möglich

Anamnese: Der Patient gibt Drehgefühl und Unsicherheit an. An vegetativen Symptomen wird über Schweißausbruch, Übelkeit, Würgen und Erbrechen geklagt. Die Beschwerden bestehen seit 5 Monaten und treten für Tage auf. Es besteht eine beidseitige Hörminderung. Vor 30 Jahren Schleudertrauma. Befund: Kein Spontannystagmus, jedoch starke kalorische und perrotatorische Nystagmusenthemmung mit abwärtsschlägigen Komponenten. Enthemmung des optokinetischen Afternystagmus jeweils in Drehrichtung, deutliche Abweichung nach links im Tret-CCG. Im Tonschwellenaudiogramm Hochtonabfall beidseits bis auf 65dB.


Diagnose: Kombinierte Linksabweichung im Tret-CCG als Hinweis auf eine kombinierte vestibulo-spinale Störung mit einer diffusen Hirnstammstörung. Zentrale Gleichgewichtsstörung. Zentrale Nystagmusenthemmung diffus im Hirnstamm. Ausgeprägte Hochtonschwerhörigkeit beidseits.

Diskussion 79

5. Diskussion 5.1. Nystagmus Nystagmus bezeichnet eine unwillkürliche Augenbewegung in der Form eines ungleichschenkligen Dreiecks in der Registrierkurve mit einer langsamen Abweichbewegung und einer schnellen Rückstellbewegung. Er kann spontan, vestibulär, retino-okulär oder cervikal ausgelöst werden. Prinzipiell kann diese Bewegung horizontal, vertikal oder rotatorisch sein. Am häufigsten ist jedoch die horizontale Bewegung zu beobachten. Die Augenbewegungen kann man in 2 Phasen einteilen: in eine langsame Auslenkungsphase der Augen und eine schnelle Rückstellphase. Die schnelle Phase ist der eigentliche Nystagmus. Sie gibt auch vor, ob der Nystagmus links- oder rechtsschlägig ist. Der Nystagmus ist bei verschiedenen neurootologischen Untersuchungen zu beobachten. Man kann einen spontanen, kalorischen, perrotatorischen, optokinetischen Nystagmus (OKN, (Eisenbahnnystagmus)) und einen optokinetischen Afternystagmus (OKAN) unterscheiden. Die beiden letztgenannten haben eine gewisse Sonderrolle, da ihre Stimulation über das okulomotorische System erfolgt und nicht wie bei den anderen über das Vestibularsystem. Nach TRINKER und BARTUAL gibt es einen Nystagmusgenerator im Mesencephalon.

Nystagmus

langsame Augenauslenkphase

schnelle Augenrückstellphase

80 Diskussion

Der vestibuläre Nystagmus (rotatorisch oder kalorisch) wird durch ausreichend anhaltende Drehreizung oder kalorische Reizung der vestibulären Neurone ausgelöst. Die Augen sollten jedoch von einer optischen Stimulation (z.B. Frenzelbrille) entkoppelt sein, damit nicht optische Reize die Nystagmusgenerierung überlagern oder sogar unterdrücken. Die langsame Phase der Augenbewegung hängt von der Tonusdifferenz der vestibulären Neurone beider Seiten ab. Diese sind mit den okulomotorischen Neuronen der Augenmuskeln verknüpft. Die antagonistischen Neurone für die schnelle Augenbewegung haben eine höhere Erregbarkeitsschwelle. Mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung lösen auch diese aus und es kommt zur schnellen Rückstellbewegung der Augen. Gleichzeitig bewirken diese eine Inhibition auf die vestibulären Neurone. Dadurch bricht der Informationsfluß von den vestibulären Neuronen über die Paraabducenskerne zu den okulomotorischen Neuronen ab. Die Unterbrechung dieses Informationsflusses bewirkt wiederum eine Aktivitätshemmung der interkalaren und retikulären Neurone. Die Blockierung der vestibulären Neurone hört auf und eine neue tonische Augenbewegung beginnt. Diese Abfolge von schneller und langsamer Augenbewegung ist der Nystagmusrhythmus. Allgemein werden diese Verschaltungen auch als Nystagmusgenerator bezeichnet. Dieser Nystagmusgenerator ist überlagert von einer Reihe von Bahnen mit regulierenden und nystagmusdämpfenden Eigenschaften. Wie oben erwähnt, kann ein Nystagmus auch durch optische Reize sowie spontan auftreten. Bei den neurootologischen Untersuchungen ist von entscheidender Bedeutung, neben Enthemmung oder Hemmung der Nystagmusreaktion, ob eine zentrale oder periphere Störung vorliegt.

Diskussion 81

5.2 Optokinetischer Nystagmus OKN Der OKN ist ein Nystagmus der auf einen optischen Reiz hin entsteht, z.B. der Eisenbahnnystagmus. Man kann 2 Formen des OKN unterscheiden: den subkortikalen sogenannten Stier- oder Starrnystagmus und den kortikalen sogenannten Schaunystagmus. Der Stier- oder Starrnystagmus ist eher hochfrequent. Der Schaunstagmus ist eher niederfrequent. Zur Auswertung ist der Stier- oder Starrnystagmus am besten geeignet. Die Augen verfolgen ein sich bewegendes Objekt, bis dieses aus dem Blickfeld verschwindet und springen dann zu einem neuen Objekt und verfolgen dieses weiter. Gleiches gilt, wenn die Umgebung still steht und sich der Betrachter bewegt. Diese beiden Methoden werden in den neurootologischen Untersuchungen angewendet. In der Abteilung für Neurootologie der Universität Würzburg wird die Drehstuhlmethode angewendet. Hierbei sitzt der Patient auf einem Drehstuhl und die Umgebung "fährt" an ihm vorbei. Die Drehstuhlmethode hat den Vorteil, daß der perrotatorische Nystagmus mit erfaßt werden kann. Eine 2. Methode ist, eine Trommel mit diversen hellen und dunklen Streifen um einen in der Mitte dieser Trommel sitzenden Patienten zu drehen. Dadurch entsteht ein Streifenprojektionsnystagmus. Man kann mit dieser Trommelmethode auch von der Horizontale abweichende Messungen durchführen, z.B. durch Kippung der Trommelachse. Man muß dazu den Patienten statt senkrecht zu setzen z.B. horizontal

82 Diskussion

lagern. Man kann somit auch einen OKN mit vertikaler Augenbewegung generieren. Von Interesse bei beiden Methoden ist der Unterschied der Wirkung auf den Vestibularapparat. Es findet bei der Drehstuhlmethode trotz gleichmäßiger Drehung ein ständiger Reiz (zentrifugal bzw. zentripetal) auf die Otolithen statt. KOLEV und RUPERT konnten nachweisen, daß Kopfneigung und die Schwerkraft den vertikalen OKAN beeinflussen. WALL und MERFELD wiesen Effekte der Kopfneigung auf den horizontalen OKAN nach. YAKOUCHI sowie CLEMENT und BERTHOZ konnten einen Einfluß des Otolitheninputs auf den OKAN zeigen. Bei der Trommelmethode findet keine Beeinflussung der Otolithen statt. Hier ruht der Patient und nur ein optischer Reiz erfolgt. Da bei der Untersuchung des OKAN der optische Reiz wegfällt, bleibt bei der Drehmethode ein Reiz erhalten. Die Einflüsse auf die Otolithen konnten von uns nicht berücksichtigt werden. Hier ist sicherlich ein Ansatz für weitere wissenschaftliche Arbeiten zu finden. Unsere Patienten wurden alle mit der Drehstuhlmethode untersucht. Der optische Reiz erfolgte also durch gleichmäßige Drehung des Patienten. Der Patient wird aufgefordert, frei geradeaus zu schauen. Durch das freie Schauen ist eher gewährleistet, daß man einen Stier- oder Starrnystagmus erhält. Wenn ein Patient z.B. immer nur einen Punkt von Anfang des Blickfeldes bis Ende des Blickfeldes fixiert, dann erhält man eher den niederfrequenten Schaunystagmus, der zur Untersuchung weniger geeignet ist. LEIGH beschreibt die Bahnen des optokinetischen Systems wie folgt. Der Reiz erfolgt auf die entsprechenden Ganglienzellen der Netzhaut und wird dann über den Nervus opticus zum Corpus geniculatum laterale und mediale weitergeleitet. In der Sehrinde werden Signale durch Gesichtsfeldneurone, welche Informationen über Geschwindigkeit und Abfolge von Zielen haben, und ergänzende Neurone an den temporalen Cortex und den posterioren parietalen Cortex abgegeben. In der Formatio reticularis im Nucleus pontinuus werden die Signale vom Cortex und von den Kernen des optischen Systems sowie des accessorischen optischen Systems, welche ebenfalls von den Ganglien der Retina angesprochen werden, verarbeitet und über das Kleinhirn

Diskussion 83

(vermis, flocculus) an den nucleus fastigii und die medialen vestibulären Kerne weitergeleitet. Diese sprechen wiederum die Motoneurone der Augenmuskeln an und es kommt zur Auslenkung und Rückstellung der Augen. Geschwindigkeit und Beleuchtung haben Einfluß auf die optokinetische Reaktion. KREIGER und BENDER wiesen nach, daß ohne OKN kein OKAN möglich ist sowie je länger der optokinetische Reiz, desto länger die Nachreaktion. Desweiteren zeigte SHANZER et al., daß eine Läsion im Stammhirn einen Verlust von OKAN zur Folge haben kann, jedoch die optokinetischen, kalorischen oder spontanen Reaktionen unbeeinflußt bleiben können. So könnte das Fehlen des OKAN ein Hinweis auf eine zentrale Läsion sein. 5.3 Optokinetischer Afternystagmus OKAN Wie schon erwähnt, geht dem OKAN eine optokinetische Stimulation voraus. Das wesentliche Element zur Entstehung eines optokinetischen Afternystagmus ist die herabgesetzte Hemmung der anlaufenden Nystagmusproduktion nach dem Aufhören des eigentlichen optokinetischen Stimulus. Der OKAN ist eine pathologische Reaktion. Er tritt auf, wenn die optische Reizung endet, indem das Licht gelöscht wird und der Patient im Dunkeln verbleibt. Im Hellen wird der OKAN eher unterdrückt oder durch optische Reize überlagert. Der OKAN hat dieselbe Richtung wie der OKN. Die Beleuchtungsstärke während der optokinetischen Reizung hat keinen Einfluß auf den OKAN. ARAI zeigte, daß es keinen Unterschied der Stärke des OKAN im Geschlechtervergleich gibt. Das können wir durch unsere Ergebnisse bestätigen. Nach SIMONS nimmt der OKAN mit dem Alter ab. Wir können das so strikt aus unseren Ergebnissen nicht ableiten. Der genaue Mechanismus der Entstehung des OKAN ist nicht bekannt. Es wird vermutet, daß das okulomotorische und das visuelle System eine Rolle spielen. NAGASHIMA et al. beschrieben, daß OKN und OKAN von subcortikalen Mechanismen gesteuert werden, wahrscheinlich vom

84 Diskussion

okulomotorischen System im Hirnstamm. Wie erwähnt, konnten SHANZER et al. zeigen, daß eine Läsion in den okulomotorischen Bahnen des Stammhirns zu einem Verlust des OKAN führt. TAKEMORI beschrieb, daß eine einseitige Labyrinthektomie zum Ausfall des OKAN zur ektomierten Seite führte, und eine beidseitige Labyrinthektomie zum kompletten Ausfall des OKAN. HAIN und ZEE zeigten, daß sich der OKAN bei einer Läsion im Vestibularapparat der OKAN reduziert. Diese Aussagen sind nicht ganz unproblematisch, denn sie stehen etwas im Widerspruch zu den im Moment vermuteten Zusammenhängen. Es wird stark davon ausgegangen, daß wie oben beschrieben eher die zentralen Komponenten sich beeinflussen, anstatt daß die peripheren Einflüsse sich auf OKN und OKAN auswirken. Die Problematik ist darauf zurückzuführen, daß die endgültigen Zusammenhänge nicht geklärt sind. Die weitere Forschung wird zeigen müssen, wie die Phänomene richtig einzuordnen sind. 5.4 Tinnitus Tinnitus: das sind Ohrtöne oder Ohrgeräusche, welche von den Patienten subjektiv wahrgenommen werden. Etwa die Hälfte kann man audiometrisch maskieren. Die größte Anzahl sind subjektive Mißempfindungen. In dieser Arbeit wurde von der These ausgegangen, daß wenn ein Patient angibt, er habe Tinnitus, er ihn auch hat. Es ist schwierig diesen Sachverhalt richtig zu erfassen, da auch immer mehr psychische und psychosomatische Einflüsse eine Rolle spielen. Allgemein kann man sagen, daß Tinnitus an verschiedenen Punkten der Hörbahn auftreten kann. Nach TONNDORF und BOENNINGHAUS sind die Punkte der Hörbahn, die für den Tinnitus in Frage kommen folgende. Es beginnt mit dem Übergang von den Haarzellen zu den Nervenenden. Diese Nervenenden verbinden sich zum Nervus vestibulocochlearis. Sie ziehen dann zum colliculus inferior, zum corpus geniculatum, dann zum Hörkortex und zur primären Hörrinde. Das heißt, Tinnitus kann sowohl durch Störungen in der Signalgenerierung als auch in der Signalweiterleitung entstehen. Dies ist jedoch eine sehr kausale Betrachtung und läßt die genannten

Diskussion 85

psychischen und zentralen Phänomene etwas außen vor. SHULMAN hat deswegen einen "Final common Pathway" (FCP) postuliert, der allen Möglichkeiten eines Tinnitus und dessen Zusammenhänge gerecht wird. Der FCP beschreibt den Zusammenhang zwischen dem peripheren Signal und der zentralen Antwort. Tinnitus ist somit nach einem peripheren Stimulus ein verändertes zentrales bzw. auditorisches Signal, oder nur ein verändertes auditorisches Signal. Anders formuliert: Tinnitus ist ein multidimensionales Symptom, eine Störung der auditorischen Wahrnehmung durch verändertes Erregungs- und Hemmungsverhalten im neuronalen Netzwerk und neuronaler Synchronisation. Seit 1985 wurde in der Neurootologie im Kopfklinikum der Universität Würzburg mit Hilfe der vestibulär evozierten Potentiale und der Methode des Brain Electrical Activity Mapping (BEAM) nachgewiesen, daß Tinnituspatienten vielfach an einer Übererregung des Temporallappens leiden. Mit Hilfe der vestibulär evozierten Potentiale stießen CLAUSSEN, KOLTCHEV und SCHNEIDER auf das besondere Phänomen der Übererregbarkeit des hinteren oberen Temporallappengyrus mit Verkürzung der Latenzzeiten signifikanter Wellen und erheblichen Potentialverschiebungen (DC-Shift). Diese Phänomene wurden von SCHNEIDER sehr intensiv wissenschaftlich weiter verfolgt und zu einer Theorie der kortikalen Entstehung der subjektiven Tinnitusphänomene ausgebaut. Zu diesen Beobachtungen kamen aus der morphologischen Sicht die Ergebnisse von SHULMAN, GOLDSTEIN und STRASHUN vom Martha Entenmann Tinnitus Research Center in New York hinzu. Mit Hilfe des quantitativen Elektroencephalogramm und der Spect-Methoden hat SHULMANN dann eine weitergehende Theorie der Tinnitusentstehung zusammengestellt. Mit der Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT) konnte SHULMAN abweichende Durchblutungsströme im Amygdala-Hippocampus-Komplex nachweisen. Desweiteren wird vermutet, daß das System des Lobus temporales (Medial Temporal Lobe System MTLS) maßgeblich an der Veränderung des auditorischen Signals sowie des daraus resultierenden veränderten auditorischen Gedächtnisses (paradoxes Memory) beteiligt ist. Das MTLS umfaßt den oberen

86 Diskussion

Hirnstamm und reicht an die frontalen, parietalen und temporalen Hemisphären heran. Es enthält das Subcallosum, Cingulum, Gyrus parahippocampalis, Hippocampus sowie Gyrus dentatus. Nach SQUIRE ist das MTLS für das Gedächtnis verantwortlich.

Es wird vermutet, daß ein verändertes auditorisches Signal sich hier etabliert und einen chronischen Tinnitus zur Folge haben kann. Es kann sich auch ein verändertes Verarbeitungsmuster der peripheren Signale etablieren, was den gleichen Effekt haben kann. An dem Übergang von der Wahrnehmung zur Festigung (Memoryeffekt) eines Tones oder Geräusches sind reziproke Verbindungen zwischen temporalen, parietalen und frontalen System beteiligt. Es wird vermutet, daß das efferente zentrale cortikale und subcortikale System im Bereich des Hirnstammes die Maskierungsmöglichkeiten das auditorischen Systems kontrolliert. Der Grad der Hemmung, welcher

Diskussion 87

durch GABA gesteuert wird, spiegelt den Grad der Entwicklung des paradoxen Memorys wider. Die reziproken Verbindungen zwischen auditorischem und vestibulären Cortex enthalten multiple Netzwerke, welche die Möglichkeit haben, verschiedene Veränderungen im Signalverarbeitungssystem vorzunehmen, und sie enthalten weitere Faktoren, die die neuronale Aktivität des vestibulochochlearen Systems und anderer cortikaler Systeme beeinflussen. CLAUSSEN konnte zeigen, welchen Einfluß eine rotatorische Stimulation auf die cortikale Aktivität haben kann. Zusammenfassend kann man sagen, daß es sich beim Tinnitus nicht nur um ein peripheres, sondern immer mehr um ein zentrales Phänomen handelt. Die Einflüsse, die dazu führen, daß bestimmte Muster im Gehirn sich ändern, sind vielfältig. Nicht zuletzt muß man auch immer bei zentralen Phänomenen den psychischen Aspekt mit berücksichtigen. 5.5 Verknüpfung der unterschiedlichen statoakustischen Funktionskreise vor dem Hintergrund der komplexen Nystagmusregulation Untersuchungen zur Interaktion vestibulo-okulärer und retino-okulärer Nystagmuserzeugungen wurden von CLAUSSEN 1968 und 1969 mit den komplexen vestibulo-okulären Tests begonnen. Damals wurde der Kalorisationspendel-Interdifferenz-Test entwickelt. Bei diesem Test wird bei einem Patienten eine kalorische Vestibularisprüfung mit elektronystagmographischer Aufzeichnung durchgeführt. Die Ergebnisse des dabei entstehenden Schmetterlingskalorigramms werden danach in Beziehung gesetzt zu einem zweiten Test, währenddessen der Patient am horizontalen Bogengang, alternierend rechts und links durch Kalorisation gereizt wird. Gleichzeitig blickt er bei geöffneten Augen auf ein vertikal auf und abschwingendes Pendel, welches optokinetische Muster überlagert. Mit diesem Test ist es möglich, daß normale Probanden während der vertikalen Blickverfolgung den horizontalen Nystagmus deutlich mindern. Sehr gut trainierte Personen können den horizontalen Nystagmus fast

88 Diskussion

vollkommen unterdrücken. Allerdings zeigen Patienten mit zentralen Gleichgewichtsfunktionsstörungen, daß es durch die gleichzeitige Reizung mit einem optokinetischen Stimulus zu einer auffälligen Enthemmung des kalorischen Nystagmus kommt. In diesen Fällen ist, wie CLAUSSEN erklärt, das zentrale Regulationssystem überfordert, die Nystagmusmodulation und Hemmung ist durch den Defekt in seiner Kraft geschwächt oder aufgehoben. Im vorliegenden Falle wurden gleichzeitig verschiedene statoakustische Systeme in ihrer Interaktion überprüft. Störungen im vestibulären Gleichgewichtssystem äußern sich bei den Patienten durch verschiedene Schwindel- und Nauseasymptome. Störungen in den akustischen Bahnen wurden hier vorwiegend bezogen auf das spontane subjektive Phänomen der Fehlverarbeitung mit dem Erlebnisinhalt Tinnitus. Ein weiteres Nystagmusregulationssystem, nämlich das optokinetische, wurde hinzugezogen. Nystagmusdysregulationen im optokinetischen System wurden mit Hilfe des OKAN aufgedeckt. Daneben wurden auch noch die vestibulo-spinalen Reaktionen mit Hilfe des Tretversuchs und des Stehversuchs, mit Aufzeichnung mittels des Cranio-Corpo-Grammes, bewertet. In dieser komplexen Situation der statoakustischen Gleichgewichts- und Hörregulation wurden gröbere Gliederungen vorgenommen. Die Hauptorientierungslinie erfolgte über die differenzierte Bewertung des Schmetterlingskalorigrammes. Dabei können sehr gut normale, periphere und zentrale Gleichgewichtsfunktionsmuster des vestibulo-okulären Systems aufgedeckt werden. Im Zusammenhang der allein anhand der Anamnese herausgesuchten Tinnitusfälle zeigt sich, daß ca. 80% der Patienten mit OKAN unter Tinnitus leiden, wobei nur etwa 60% aller Patienten einen Tinnitus haben. Die Vermutung, daß mehr Patienten Tinnitus haben die einen OKAN haben, hat sich bestätigt. Aufgrund der vielen ungeklärten Details der einzelnen Phänomene, wie OKAN und Tinnitus, ist es schwierig, eine klare Aussage über einen Zusammenhang zwischen beiden zu machen. Man kann aber vermuten, daß es Zusammenhänge

Diskussion 89

in den zentralen Komponenten gibt. Wie oben beschrieben, zeigt sich immer mehr, daß die zentralen Zusammenhänge im Gehirn für die Beschreibung der Phänomene an Gewicht gewinnen. Die weitere Forschung muß zeigen, ob wir tiefere Erkenntnisse und Einblicke in diese Problematik bekommen.

Zusammenfassung 91

6. Zusammenfassung Es wurden aus dem Patientenstamm der neurootologischen Abteilung der Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Würzburg Daten aus den Jahrgängen November 1994 bis Februar 2002 entnommen. Insgesamt waren es 479 Patienten, davon 59% (n=283) Frauen und 41% (n=196) Männer. Der älteste Patient war 85 Jahre, der jüngste 8 Jahre. Alle Patienten hatten einen beidseitigen OKAN ≥ 10 Schläge pro 30s. Die allgemeinen Symptome fielen entsprechend früheren Untersuchungen aus. Im Gesamtkollektiv gaben 66,6% einen Schwindel an, 43,4% gaben keinerlei Symptome an. Die Mehrheit 53,7% der Patienten gab keine vegetativen Symptome an. 46,3% der Patienten gaben vegetative Symptome wie z.B. Übelkeit oder Erbrechen an. Weiterhin hatten 57% der Patienten Hörstörungen. Insgesamt gaben 76,8% der Patienten einen subjektiven Tinnitus an. 34,2% hatten ihn beidseits, 21,3% links und 21,3% rechts. Es zeigte sich, daß ca. 80% der Patienten die einen OKAN hatten auch einen Tinnitus hatten, wobei nur etwa 60% aller Patienten einen subjektiven Tinnitus angaben. Die Patientendaten wurden in verschiedene Kollektive aufgeteilt, um eine deskriptive Statistik zu erhalten. Die Tinnituskollektive wurden mit statistischen Methoden geprüft. Es ließen sich aber keine Signifikanzen feststellen, die Zusammenhänge zwischen Tinnitus und Optokinetik sowie Kalorimetrie sinnvoll beschreiben würden.

Literaturverzeichnis 93

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Danksagungen

Danksagungen Herrn Priv.-Doz. Dr. Dieter Schneider danke ich recht herzlich für die Überlassung des Themas, die freundliche Unterstützung bei der Durchführung und Auswertung der Arbeit. Herrn Prof. Dr. med. J. Helms danke ich für die Übernahme des Koreferates.

Lebenslauf

Lebenslauf Name: Robert Krause Geburtsdatum: 04.04.1977 Geburtsort: Luckenwalde Schulbildung: 1983 bis 1992 Polytechnische Oberschule

"Arthur Becker" Prenzlau 1992 bis 1996 Städtisches Gymnasium

Prenzlau 15.06.1996 Allgemeine Hochschulreife am

Städtischen Gymnasium Prenzlau Wehrdienst: 1996 bis 1997 Praktikum: 1997 bis 1998 Zahntechnisches Labor

Prenzlau Studium: 1998 Studium der Zahnmedizin an der Universität Würzburg 20.04.1999 Naturwissenschaftliche

Vorprüfung 04.10.2000 Zahnärztliche Vorprüfung 11.06.2003 Staatsexamen der Zahnmedizin an der Universität Würzburg 11.07.2003 Approbation als Zahnarzt

Berufstätigkeit: seit 01.10.2003 Vorbereitungsassistent

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Optokinetischer Afternystagmus bei Tinnituspatienten · 2.5 Kalorische Vestibularisprüfung (Schmetterlingskalorigramm nach CLAUSSEN) Die kalorische Vestibularisprüfung ist nach