Aus der Neuro hirurgis hen Klinik mit PoliklinikderFriedri h Alexander Universität Erlangen NürnbergDirektor: Prof. Dr. med. M. Bu hfelderVerlaufsbestimmung perioperativerInfektionsparameter bei operativenEingri�en im Sellaberei h

Inaugural-Dissertationzur Erlangung der Doktorwürdeder Medizinis hen Fakultätder Friedri h-Alexander-UniversitätErlangen-Nürnbergvorgelegt vonAndreas KlingerausErlangen

Gedru kt mit Erlaubnis derMedizinis hen Fakultät der Friedri h-Alexander-UniversitätErlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. J. S hüttlerReferent: Prof. Dr. M. Bu hfelderKorreferent: PD Dr. A. KleindienstTag der mündli hen Prüfung: 09.Februar 2011

Gewidmet meinen Elternmit groÿem Dank

Inhaltsverzei hnis1 Zusammenfassung 11.1 Hintergrunde und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Methoden (Patienten, Material und Untersu hungsmethoden) . . . . . . . . 11.3 Ergebnisse und Beoba htungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Praktis he S hlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Summary 32.1 Ba kground and Goals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.2 Methods (Patients, Clin al Material and Methods) . . . . . . . . . . . . . . 32.3 Results and Observations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.4 Con lusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Einleitung 54 Patienten und Methoden 114.1 Patienten, Ein- und Auss hlusskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114.2 Probengewinnung und Meÿte hnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.2.1 Gewinnung der untersu hten Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164.2.2 Messmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.2.2.1 Bestimmung der BSG na h Westergren . . . . . . . . . . . 174.2.2.2 Dur h�usszytometrie zur Bestimmung der Leukozyten . . . 174.2.2.3 Immunturbidimetrie zur Bestimmung des CRP . . . . . . . 184.2.2.4 ELISA zur Bestimmung des LBP und des IL-6 . . . . . . . 194.3 Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Ergebnisse 235.1 Patientengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235.1.1 Ges hle hts- und Altersverteilung in der Patientengruppe . . . . . . 235.1.2 Diagnosenverteilung innerhalb der Patientengruppe . . . . . . . . . . 25

5.2 Infektiöse Komplikationen in der untersu hten Patienten . . . . . . . . . . . 265.3 Individuelle Ein�ussfaktoren der Patientengruppe . . . . . . . . . . . . . . . 285.3.1 Medikamentöse, operative oder strahlentherapeutis he Vorbehand-lung der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.3.2 präoperative Störung der Hypophysenfunktion . . . . . . . . . . . . 305.3.3 Auftreten von Risikofaktoren innerhalb der Patientengruppe . . . . . 325.3.4 Tumorgröÿe in der Patientengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.3.5 Operativer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.3.6 Intraoperative Parameter: Resektionserfolg, Liquor�uss, starke intra-operative Blutung, Invasivität des raumfordernden Prozesses . . . . 355.3.6.1 Resektionserfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.3.6.2 Liquor�uss, starke intraoperative Blutung, Invasivität desraumfordernden Prozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.3.7 Postoperative Anlage einer lumbalen Liquordrainage . . . . . . . . . 375.3.8 postoperative Störung der Hypophysenhinterlappenfuntkion . . . . . 385.4 postoperative Infektionsdiagnostik mittels mikrobiologis hem Keimna hweis,radiologis hen Methoden und Liquoranalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405.5 postoperative Antibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405.6 Ergebnisse bei der Na huntersu hung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.7 Verglei h der Ein�ussfaktoren mit dem Auftreten einer postoperativen In-fektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445.7.1 Ein�uss der Ges hle htszugehörigkeit auf das Auftreten postopera-tiver Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445.7.2 Ein�uss der Diagnose auf das Auftreten postoperativer Infektionen . 455.7.3 Ein�uss der Infektionsanamnese auf das Auftreten postoperativerInfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515.7.4 Ein�uss der Vortherapie auf das Auftreten postoperativer Infektionen 525.7.5 Ein�uss der Risikofaktoren für Infektionen auf das Auftreten post-operativer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

5.7.6 Ein�uss der präoperativen Hypophysenvorderlappenstörungen aufdas Auftreten postoperativer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . 575.7.7 Ein�uss der Tumorgröÿe auf das Auftreten postoperativer Infektionen 625.7.8 Ein�uss des operativen Zugangs auf das Auftreten postoperativerInfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.7.9 Ein�uss der intraoperativen Parameter Liquor�uss, starke intraope-rative Blutung und Invasivität auf das Auftreten postoperativer In-fektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.7.10 Ein�uss einer postoperativ angelegten lumbale Liquordrainage aufdas Auftreten postoperativer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . 655.8 Körperkerntemperaturverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685.9 Verlauf der Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit (BSG) . . . . . . . . . . 705.9.1 Verlauf der Ein-Stunden Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit . . 705.9.2 Verlauf der Zwei-Stunden Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit . 725.10 Verlauf der Leukozytenanzahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745.11 Verlauf des C-Reaktiven Proteins (CRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775.12 Verlauf des Lipopolysa harid-Bindenden-Proteins (LBP) . . . . . . . . . . 795.13 Verlauf des Interleukins 6 (IL-6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815.14 Darstellung der Einzelverläufe zweier Patienten mit eitrigem intraoperati-vem Situs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835.14.1 Fall 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835.14.2 Fall 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856 Diskussion 876.1 Sinusitis/Sekretstau und deren Ein�ussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . 876.2 Meningitis und deren Ein�ussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926.3 Parainfektionen und deren Ein�ussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976.4 Verlauf der klassis hen Infektionsparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006.5 Verlauf der Akut-Phase-Proteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7 Abkürzungsverzei hnis 123A Anhang 127A.1 Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127A.2 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141B Danksagung 143C Lebenslauf 145

11 Zusammenfassung1.1 Hintergrunde und ZieleDie vorliegenden Arbeit zeigt, wel he Faktoren einen deutli hen Ein�uss auf das Auftretenpostoperativer Infektionen bei Prozessen im Sellaberei h haben. Auÿerdem werden etablier-te Infektionsparameter, wie Temperatur, Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit (BSG),Leukozytenzahl, und neuere Parameter wie das C-Reaktive-Protein (CRP), das Interleukin6 (IL-6) und das Lipopolysa harid-bindendes-Protein (LBP) bezogen auf den postopera-tiven Verlauf, Sensitivität und Spezi�tät zur Detektion von Infektionen untersu ht.1.2 Methoden (Patienten, Material und Untersu hungsmethoden)Es handelte si h um eine prospektive Längs hnittuntersu hung bei Patienten, die an einemraumfordernden Prozess in der Sellaregion an der Neuro hirurgis hen Universitätsklinik Er-langen operiert wurden. Folgende Parameter wurden bei den Patienten na h den in derKlinik etablierten Standards systematis h untersu ht: die Körpertemperatur mittels In-frarottmypanometrie, die BSG na h Westergren, die Leukozytenanzahl mittels Impedanz-Dur h�usszytometrie, das CRP im Serum mittels Immunturbidimetrie, das IL-6 und dasLBP im Serum mittels ELISA. Präoperativ erhobene Befunde, klinis he Verläufe und ge-messenen Parameter wurden dokumentiert und mit den aufgetreten Infektionen vergli hen.1.3 Ergebnisse und Beoba htungenIm Zeitraum von einem Jahr wurden 173 Patienten untersu ht. Postoperativ kam es bei13,5 % zu einer Sinusitis, bei 4,7 % zu einer Meningitis und bei 11,1 % zu einer Parainfek-tion (ni ht-operationsassoziierten Infektion). Die Mortalität betrug 0 %.Eine Sinusitis begünstigende Faktoren waren hormonaktive Tumoren wie Akromegalie oderM. Cushing, eine positive Infektionsanamnese, ein Mikroadenom und eine präoperativethyreotrope oder somatotrope Hypophyseninsu�zienz. Prädisponierende Faktoren für eineMeningitis waren ein Makroadenom, ein hormoninaktives Hypophysenadenom, eine Vor-operation im glei hen Gebiet, eine lumbale Drainage, sowie die präoperative adreno orti o-oder gonadotrope Hypophyseninsu�zienz. Parainfektionen traten häu�g bei Patienten miteiner präoperativen gonado- oder adreno orti otropen Hypophyseninsu�zienz auf.Bei dem Verlauf der Infektionsparameter Temperatur, BSG und Leukozytenzahl zeigt si h,

2dass die Temperatur und die Leukozytenzahl am ersten postoperativen Tag bei allen Pa-tienten anstieg. Bei Patienten ohne Infektion �el sie s hnell wieder ab, während dies beiden Patienten mit einer Meningitis oder Parainfektion ni ht der Fall war.Bei CRP, LBP und IL-6 kam es ähnli h wie bei der Temperatur und der Leukozytenzahlzu einem signi�kanten Anstieg am ersten postoperativen Tag. Bei Patienten ohne Infekti-on normalisierte si h das LBP und IL-6 bereits am 3. postoperativen Tag und das CRPam 7. postoperativen Tag. Patienten mit einer Meningitis dagegen errei hten die hö hs-ten Serumkonzentrationen von CRP, IL-6 und LBP am 3. postoperativen Tag. Insgesamtwies das IL-6 die hö hste Sensitivität und das LBP die hö hste Spezi�tät bei glei hzeitigs hnellem Anspre hen auf das Auftreten oder Sistieren einer Noxe auf.1.4 Praktis he S hlussfolgerungenEine peri- und postoperative Antibiotikaprophylaxe wird bei Risikopatienten aufgrund derdeutli h höheren Infektionsraten empfohlen.Weiterhin muss der Einsatz lumbaler Draina-gen kritis h hinterfragt werden und die Handhabung streng aseptis h erfolgen.Vor allem s hwere Infektionen bei sellären Operationen werden dur h die Verlaufsbeur-teilung aus sehr sensitiven Parametern wie dem CRP und dem IL-6 und einem sehr spe-zi�s hen Parameter wie dem LBP frühzeitig erfasst. Dur h die Verknüpfung aus den be-oba hteten Ein�ussfaktoren und der Verlaufsbestimmung der Infektionsparameter werdenInfektionen früher erkannt und deren Folgen verhindert.

32 Summary2.1 Ba kground and GoalsIn this investigation, fa tors whi h have a strong impa t on the o urren e of postoperativeinfe tions in sellar surgery are shown. Moreover, well-known infe tion parameters su h asbody temperature, erythro yte sedimentation rate (ESR), white blood ount (WBC) aswell as the new parameters su h as C-rea tive protein (CRP), interleukin 6 (IL-6) andlipopolysa harid-binding-protein (LBP) were analyzed in respe t to their postoperative ourse, sensitivity and spe i� ity in order to dete t infe tions.2.2 Methods (Patients, Clin al Material and Methods)This is a prospe tive longitudinal lin al examination on patients, who were operated fora sellar lesion at the Neuro hirurgis he Universitätsklinik Erlangen.A ording to our standard lini al pro edure, the following parameters were sytemati al-ly investigated: body temperature using infrared tympanomometry, ESR by Westergren,WBC using impedan e-�ow- ytometry, CRP in the serum using immunturbidimetry, IL-6and LBP in the serum using ELISA. Preoperative �ndings, the lini al ourse and the testresults of the infe tion parameters were do umented and ompared with the infe tions.2.3 Results and ObservationsIn the spa e of one year 173 patients were examined. Postoperative ompli ations in ludedsinusitis in 13.5 %, meningitis in 4.7 % and parainfe tions (non-surgery-asso iated infe ti-on) in 11.1 % of the ases. The mortality was 0 %.Sinusitis was en ouraged through hormone a tive lesions su h as a romegaly or M. Cushing,a positive history of infe tion, a mi roadenoma and a preoperative pituitary insu� ien y ofthe thyroid or the growth hormone axis. Meningits was asso iated with a ma roadenoma,a hormone a tive pituitary adenoma, an operation in the same region, a lumbar drainageand pituitary insu� ien y of the adrenal or gonadal axis. Parainfe tions o urred moreoften with preoperative gonado- or adreno orti otropi pituitary insu� ien y.The ourse of the infe tion parameters, body temperature, ESR and WBC showed thatthe temperature and the WBC rose on the 1st postoperative day in all patients. In pati-ents without infe tion, they de lined rapidly, whereas this did not appear in patients with

4meningitis or parainfe tion.Con erning CRP, LBP and IL-6 there was a similar signi� ant in rease as in the tempera-ture and WBC on the 1st postoperative day. In patients without infe tion, IL-6 and LBPwere normal on the 3rd day and CRP on the 7th day. Patients with meningitis, however,rea hed the maximum levels of CRP, IL-6 and LBP on the 3rd postoperative day. All in allIL-6 had the highest sensitivity and LBP the highest spe i� ity. Both parameters respondqui kly to the o uren e and disappearan e of an infe tion.2.4 Con lusionsA peri- and postoperative antibioti prophylaxis is indi ated in patients with predisposingfa tors for infe tion. Moreover, the use of a lumbar drain must be questioned and it shouldonly be handled under asepti onditions.In parti ular, severe infe tions in sellar surgery are dete ted by observing the lini al ourseof the ombination of a very sensitive parameter su h as IL-6 and CRP and a very spe i� parameter su h as LBP. In summary these parameters as well as the lini al �ndings makeit possible to dete t infe tions early and to prevent their sequelae.

53 EinleitungAllgemeine GrundlagenEingri�e an der Hypophyse, vor allem dur h den transsphenoidalen Zugang, gelten als einneuro hirurgis her Standardeingri� und werden immer häu�ger dur hgeführt. Erstmalswurde eine erfolgrei he transsphenoidale Operation von S hlo�er 1907 [56℄ und Cushing1909 dur hgeführt [18℄. Dieser Eingri� wurde im weiteren vor allem von Cushing modi-�ziert, der zwis hen 1910 und 1925 231 Patienten transsphenoidal operierte [56℄. Späterwurde der transsphenoidale Zugang aber aufgrund der hohen Mortalität, die vor allem aufInfektionen zurü kzuführen war, wieder verlassen [56℄. Dur h Verbesserungen und Entwi k-lungen im perioperativen Umfeld wie die Verwendung des Operationsmikroskops, die intra-operative Bildwandlerkontrolle, adäquate Hormonersatztherapie und der Einsatz von peri-oder intraoperativer Antibiotikaprophylaxe ist der transsphenoidale Zugang heute �state ofthe art� [12℄[13℄[56℄. Denno h birgt jede Operation das Risiko einer Infektion. Von einigenAutoren werden jedo h nur geringe Komplikationsraten angegeben [26℄[39℄[79℄. Anderer-seits zeigen Auswertungen von Daten der Sozialversi herungssysteme Komplikationsratenvon bis zu 33 % bei transsphenoidalen Eingri�en [7℄. Infektionen spielen dabei au h heuteno h eine wi htige Rolle. Zudem beri hteten Heipel et al. [37℄ über eine höhere Rate anInfektionen, wenn diese von unabhängigen ges hulten Personal erfasst werden und ni ht�nur� von den behandelnden Ärzten.Da vor allem s hwere postoperative Infektionen für den Patienten die Morbidität und sogardie Mortalität steigern und postoperative Infektion meist zu einer Verlängerung des Kran-kenhausaufenthalts [37℄ oder zu einem erneuten operativen Eingri� führen, ist es wi htigfrühzeitig im postoperativen Verlauf Infektionen zu erkennen. Auÿerdem kann dur h dies hnelle Diagnostik einer Infektion die S hwere und das Ausmaÿ reduziert werden und da-mit au h Spätfolgen verhindert werden. Herwaldt et al. [38℄ konnten zudem no h zeigen,dass Infektionen und der damit verbundene längere Krankenhausaufenthalt zu erhebli henMehrkosten führen.Zum frühen Erkennen von Infektionen ist es einerseits notwendig Risikofaktoren zu kennen,die bei Patienten vermehrt mit Infektionen assoziiert sind und auÿerdem Infektionspara-meter zu haben, mit deren Hilfe man frühzeitig eine Infektion diagnostizieren kann.Daher wurde in der Neuro hirurgis hen Klinik der Universtitäsklinik Erlangen ein erwei-

6tertes Infektionsmonitoring bei Hypophyseneingri�en etabliert, bei dem im frühen post-operativen Verlauf engmas hig Infektionsparameter überwa ht wurden.Dabei wurde festgestellt, dass Infektionsparameter ni ht nur aufgrund einer Infektion, son-dern au h dur h andere Faktoren wie Verbrennungen, Gewebstraumatisierung oder Opera-tionen beein�usst werden. Ein gewisser Anstieg der Infektionsparameter ist also postope-rativ, au h bei einem patho-physiologis h �normalen Krankheitsverlauf� zu erwarten. Umeinen Eindru k zu bekommen, wel he Patienten eine Infektion haben und wel he ni ht,ers hien es daher wi htig den Verlauf der Patienten ohne Infektion und den der Patientenmit einer Infektion systematis h zu verglei hen.Stellenwert klassis her Entzündungsparameter und des C-Reaktiven-Pro-teins (CRP)Seit Jahren in der klinis hen Routine etabliert ist die Bestimmung der Körperkerntem-peratur, der Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit na h Westergren (BSG) und die Be-stimmung der Leukozytenzahl im Blut. Ein postoperativer Anstieg dieser Parameter istbei vers hiedenen neuro hirurgis hen Eingri�en na hgewiesen [68℄[82℄[101℄. Es zeigt si hdabei aber au h, dass die klassis hen Infektionsparameter einer Entzündungsreaktion hin-terherhinken. Mit einer Anspre hzeit von mehreren Tagen liefern vor allem die BSG [62℄,aber au h die Temperatur und die Leukozytenanzahl keine si her verlässli hen Aussagenim frühen postoperativen Verlauf [100℄. Da sie allerdings ohne groÿen zeitli hen Aufwandund kostengünstig bestimmt werden können, stellen sie ein Instrument dar, wel hes als Ori-entierung zur postoperativen Infektionsüberwa hung dient [44℄. Im Bezug auf die transs-phenoidale Operationen gibt es dazu aber bisher wenige Daten.Aufgrund des verhältnismäÿig langsamen Anspre hens der klassis hen Parameter, wurdedas C-Reaktive-Protein als weiterer Routineparameter eingeführt. Mit einer Halbwertszeitvon 24 Stunden und einer Anspre hzeit von 4 bis 6 Stunden zeigt es einen wesentli hfrüheren Anstieg bei Infektionen und Traumata als die klassis hen Parameter, aber au heinen s hnelleren Abfall. Sein Maximum zeigt das CRP jedo h erst 2 bis 3 Tage na h dems hädigenden Ereignis [4℄. Es ist dabei sehr sensitiv, allerdings ist die Spezi�tät ni ht beson-ders ho h, sodass bei einem starken postoperativen CRP-Anstieg oft viele und aufwändigeUntersu hungen zur Su he na h dem Infektionsfokus und dem Auss hluÿ einer Infektiongema ht werden müssen. Denno h gehört au h das CRP heute fest zu den klinis h eta-

7blierten Infektionsparametern, weswegen eine systematis he Untersu hung im normalenpostoperativen Verlauf einerseits und andererseits bei Auftreten einer Infektion klinis hsehr interessant ist.Das Interleukin 6 (IL-6)Beim Interleukin 6 handelt es si h um ein Protein, das bei Infektionen, Verbrennungenund Traumata als Teil der frühen Akut-Phase-Reaktion von vers hiedenen Zellen wie Mo-nozyten, T-Lymphozyten, Makrophagen und Endothelzellen ausges hüttet wird [22℄[33℄[64℄[77℄[102℄. Dieses 22 bis 29 kD groÿe Molekül steigert vor allem die hepatis he Aus-s hüttung von Akut-Phase-Proteinen wie CRP, Fibrinogen, α1-Antitrypsin und au h dieProliferation von B- und T-Lymphozyten sowie die Aktivität von NK-Zellen und zytoto-xis hen T-Lymphozyten [33℄. Dabei korreliert die Höhe der Plasmakonzentration mit derS hwere des Traumas.Aufgrund von guter Stabilität und idealer Halbwertszeit (T1/2 <1 Stunde) [86℄ eignet si hInterleukin 6 gut zur Routinebestimmung. Derzeit wird es vor allem bei intensivmedizini-s hen Patienten in der Sepsisdiagnostik eingesetzt und zei hnet si h hier besonders dur hdas s hnelle Anspre hen bei Infektionen und die hohe Sensitivität und Spezi�tät aus, da-her wurde es au h in die Routineinfektionsdiagnostik bei sellären Eingri�en einbezogen.Aber au h in anderen medizinis hen Fa hberei hen ist Interleukin 6 Gegenstand aktuellerUntersu hungen [11℄[24℄[31℄[53℄[64℄[77℄[86℄[89℄.Das Lipopolysa harid-bindende-Protein (LBP)Lipopolysa haride sind Bestandteile der Zellmembran von gram-negativen Bakterien undbilden mit dem in der Leber produzierten 60 kD groÿen Protein Lipopolysa harid-bindendes-Protein (LBP) einen Komplex. Dieser Komplex führt dann zu einer gesteigerten Auss hüt-tung von IL-6, TNF-α im Sinne einer Akut-Phase Reaktion [87℄. LBP bindet aber ni htnur an das Lipopolysa harid gram-negativer Bakterien, sondern au h an Peptidogly an,Tei hoidsäure und Lipotei hoidsäure, wel he in gram-positiven Bakterien vorkommen [4℄.LBP trägt so früh zur Erkennung von Infektionen mit gram-negativen und gram-positivenBakterien bei.In Folge von Trauma oder Infektion zeigt au h das LBP vor allem bei bakteriellen Infek-tionen einen vom Ausmaÿ der S hädigung abhängigen Anstieg [33℄. Dabei ist es besser

8zur Detektion von milden Infektionen geeignet als das s hon seit längerem bekannte Pro- al itonin [30℄[31℄[35℄. Pro al itonin zei hnet si h dur h eine sehr hohe Spezi�tät bei derUnters heidung von bakterieller Sepsis und s hwerer bakterieller Sepsis aus [30℄[31℄[33℄[35℄.Daher wird Pro al itonin sehr häu�g bei intensivmedizinis hen Patienten bestimmt. Je frü-her aber Infektionen im postoperativen Verlauf erkannt werden, desto weniger aufwändiggestaltet si h die Therapie und desto besser ist au h die Prognose des Patienten. Daherhaben wir uns im Rahmen des Routinemonitorings zur Bestimmung des LBP ents hieden.Ein weiterer Vorteil des LBP, gegenüber den anderen Parametern wie dem IL-6 und demCRP ist die Spezi�tät gegenüber bakteriellen und mykotis hen Infektionen, bei s hnellemAnspre hen auf die S hädigung [43℄.Besonderheiten der raumfordernden Prozesse im Sellaberei hBesonderheiten, die bei Eingri�en im sellären Berei h zu bea hten sind, sind einerseits dieFunktion der Hypophyse als zentrales endokrines Organ, andererseits die zentrale Lage derSella tur i a in der S hädelmitte.Dur h diese zentrale Rolle, die die Hypophyse bei der endokrinen Regulation spielt, kommtes bei raumfordernden Prozessen im Berei h der Sella tur i a oft zu einer Insu�zienz derHypophyse. Dabei können entweder nur die gonadotrope, die somatotrope, die adreno- ortikotrope oder die thyreotrope hypothalamis h-hypophysäre A hse betro�en sein, oderau h die Kombination mehrerer A hsen. Eine sol he Insu�zienz stellt für den Patienten,ohne eine ausrei hende Substitution, eine Bedrohung dar. Aber au h unter der Substituti-onstherapie werden bei Patienten mit einer Hypophyseninsu�zienz vermehrt Infektionenbeoba htet [20℄[36℄[91℄.Neben einer Insu�zienz der hypothalamis h-hypophysären A hsen kann es au h zu einerÜbersekretion von Hormonen im Sinne eines Prolaktinoms, einer Akromegalie, oder einesMorbus Cushing kommen. Au h diese Patienten haben ein erhöhtes postoperativer Infek-tionsrisiko [83℄[84℄.Die zweite Besonderheit der Sella tur i a ist die zentrale Lage im S hädel. Dadur h müs-sen bei einem transkraniellen Zugang, also dem streng frontalen, dem fronto-temporalenoder dem lateralen subtemporal Zugang, die Risiken dieses Zugangs eins hlieÿli h der Ma-nipulation des Gehirns, der intrakraniellen Infektion und der Kno hende kelinfektion be-rü ksi htigt werden [56℄. Eleganter ist hier der transsphenoidale Zugang, bei dem man

9entweder über einen S hnitt unter der Oberlippe oder direkt in die Mukosa entlang desSeptum nasi präpariert und so die Keilbeinhöhle errei ht. Ans hlieÿend wird der Boden derSella tur i a dur h den Sinus sphenoidalis hindur h erö�net. Es ist so ein wenig invasiverZugang zur Sella tur i a ges ha�en, mit dem hauptsä hli h intrasellär raumfordernde Pro-zesse errei ht werden. Mit Hilfe von Überdru kbeatmung, Jugularvenenkompression undentspre hend gewinkelten Küretten und Fasszangen sowie einer lei hten Erweiterung undModi�kation des Zugangs können aber au h supra- und paraselläre raumfordernde Prozes-se sehr gut errei ht und behandelt werden [1℄[15℄[20℄[21℄[26℄[56℄[90℄. Allerdings erlaubt dertranssphenoidale Zugang aufgrund der kommensalen Keim�ora keine aseptis hen Arbeits-bedingungen, sodass es vermehrt zu Infektionen kommen kann. Von man hen Autoren wirddaher eine perioperative Antibiotikaprophylaxe angewandt [74℄[79℄, die jedo h von anderenkritis h hinterfragt wird [17℄[67℄[74℄.In der Neuro hirurgis hen Universitätsklinik Erlangen wurde bei sellären Eingri�en auf eineperioperative Antibiotikaprophylaxe verzi htet, den beiden oben genannten beiden Beson-derheiten bei sellären Engri�en wurde aber dur h ein erweitertes infektiologis hes Moni-toring Re hnung getragen. Dies beinhaltete die Bestimmung von Körperkerntemperatur,Leukozytenzahl, Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit, C-Reaktivem-Protein, Interleu-kin 6 und Lipopolysa harid-bindendem-Protein präoperativ, sowie am ersten, dritten, undsiebten postoperativen Tag. Dadur h wurde einerseits ermögli ht Infektionen dur h eineErhöhung der Infektionsparameter festzustellen, andererseits konnten au h die Verläufe derInfektionsparameter einen Hinweis auf eine Infektion geben. Um eine hronis h auftreten-de Infektion auszus hlieÿen, wurden zudem bei der Na huntersu hung na h 3 Monaten beiden Patienten die Infektionsparameter bestimmt.Ziele der ArbeitIn der hier vorgelegten Arbeit sollte zunä hst der Frage na h der Infektionsrate und derArt der Infektionen bei sellären Prozessen, vor allem, wenn sie mit einer transsphenoidalenOperation behandelt werden, kritis h untersu ht werden. Dabei soll das bisher in der Kli-nik etablierte Konzept der engmas higen Überwa hung der Infektionsparameter überprüftwerden.Auÿerdem sollten mögli he prä- und intraoperative Ein�ussfaktoren, die eine postopera-tive Infektion begünstigen, gesu ht werden. Hierzu wurden präoperativ Alter, Ges hle ht,

10die Art und Gröÿe des raumfordernden Prozesses, eine stattgehabte Vorbehandlung, dieInfektionsanamnese, eine Hypophyseninsu�zienz, das Vorhandensein von Allgemeinerkran-kungen als Risikofaktor und intraoperativ aufgetretene starke Blutungen, Liquor�uss, In-vasivität des raumfordernden Prozesses und die postoperative Anlage einer lumbalen Li-quordrainage erfasst und deren Ein�uss auf das Auftreten postoperativer Infektionen un-tersu ht.Der Verlauf der Infektionsparameter Körperkerntemperatur, BSG, Leukozyten, CRP, LBPund IL-6 von Patienten die postoperativ eine Infektion hatten und sol hen, die einen physio-logis he postoperative Verlauf hatten, sollte bestimmt und vergli hen werden. BesonderesGewi ht sollte dabei auf die Überprüfung des bereits etablierten Konzepts zur Erkennungvon Infektionen im frühen postoperativen Verlauf gelegt werden. Zudem sollte herausge-funden werden, wel her der gemessenen Infektionsparameter alleine oder in Kombinationbesonders gut zur Infektionsdiagnostik geeignet ist, um gegebenenfalls in Zukunft ein we-niger intensives Monitoring dur hzuführen.

114 Patienten und Methoden4.1 Patienten, Ein- und Auss hlusskriterienDie Untersu hung wurde als prospektive Längs hnittuntersu hung angelegt, wobei die Da-ten, die entspre hend der klinis hen Routine untersu ht wurden, in einem Erfassungsbogenfestgehalten wurden.Entspre hend dem übli hen Vorgehen wurden zum Erkennen einer mögli hen Infektion zuvers hiedenen Zeitpunkten folgende Parameter untersu ht: die Körperkerntemperatur, dieBlutkörper hensenkungsges hwindigkeit na h Westergren (BSG), die Leukozytenanzahl,das C-Reaktive-Protein (CRP), das Lipopolysa harid-bindende-Protein (LBP) und dasInterleukin 6 (IL-6).Im einzelnen umfassten die Messpunkte eine präoperative Messung als Ausgangswert ge-folgt von je einer Messung am ersten, dritten und siebten postoperativen Tag. Auÿerdemwurden die Patienten 3 Monate postoperativ entweder in der Neuro hirurgis hen Ambu-lanz oder stationär na huntersu ht.Untersu ht wurden alle Patienten, die si h einer Operation an einem raumfordernden Pro-zess in der Sellaregion unterzogen. Sowohl männli he als au h weibli he Patienten wurdenaufgenommen unabhängig von Diagnose und Alter. Der Eingri� konnte bei allen Patientenelektiv vorgenommen werden, na hdem sie si h Tage bis Wo hen vorher ambulant vorge-stellt hatten. Dabei wurde die Operationsindikation von einem unabhängigen Untersu hergestellt.Ni ht einbezogen wurden Patienten bei denen einer der Parameter Temperatur, Blutkör-per hensenkungsges hwindigkeit (BSG), Leukozyten oder CRP in einem der ersten vierMesspunkte fehlte.Die Dokumentation der Patientendaten erfolgte mittels des Erfassungsbogens. Dabei wur-de zur Feststellung der Stammdaten, auf die Anamnese der aufnehmenden und vorbe-handelnden Ärzte und die Vorbefunden aus der Neuro hirurgis hen Ambulanz und derüberweisenden Ärzten zurü kgegri�en.Zur Verlaufsbeurteilung dienten Überwa hungsbögen, sowie Labor- und Röntgenbefunde,Operations- und Anästhesieprotokolle, mikrobiologis he Befunde und die Entlassungsbrie-fe.Zusätzli h zu den Stammdaten wurden no h vers hiedene Ein�ussfaktoren erfasst, die ent-

12weder präoperativ vorhanden waren oder intraoperativ auftraten.Insgesamt wurden folgende Daten aus den oben genannten Befunden erhoben:� Stammdaten:� Ges hle ht� Alter� präoperative Parameter:� Diagnose� Gröÿe des raumfordernden Prozesses (wobei dem Volumenwert hypothetis heine Kugelform zugrunde gelegt wurde)� Vortherapie (keine, operative, antiproliferative Medikation, Strahlentherapie)� Infektionsanamnese vier Wo hen präoperativ� Ausmaÿ der präoperativen Hypophyseninsu�zienz� Allgemein infektionsbegünstigende Risikofaktoren (Adipositas, ardiovaskuläreVorerkrankung, Diabetes mellitus (DM) oder hronis h-entzündli he Erkran-kungen)� intraoperative Parameter:� OP-Datum� Operativer Zugang� Ausmaÿ der Tumorentfernung� Intraoperativer Liquor�uss� Invasivität des raumfordernden Prozesses� Auftreten einer stärkeren Blutung intraoperativ� postoperative Parameter:� postoperative Anlage einer lumbalen Liquordrainage� Auftreten von Hypophysenhinterlappenstörungen im postoperativen Verlauf� postoperative Antibiotikagabe

13Diese Patientendaten sind mit dem in Abbildung 4.1 und Abbildung 4.2 dargestellten Er-fassungsbogen festgehalten worden.

Abbildung 4.1: Erfassungsbogen Seite 1

14

Abbildung 4.2: Erfassungsbogen Seite 2Gemäÿ der Fragestellung konzentrierte man si h bei Auftreten postoperativer Komplika-tionen auf die Patienten mit postoperativen Infektionen.Bei dem klinis hen Verda ht auf eine Infektion in Form von Kopfs hmerzen, Neuralgienoder Meningismus, wurde diese radiologis h und mikrobiologis h abgeklärt.Die so gesi herten Infektionen wurden in folgende Gruppen eingeteilt:� keine Komplikationen� Sinusitis/Sekretstau� Meningitis� ni ht unmittelbar operations-assoziierte Infektionen (parainfektiöses Ges hehen)Entspre hend dieser Einteilung wurden Patienten, die postoperativ keine klinis hen Be-s hwerden hatten der Gruppe �keine Komplikationen� zugeordnet.Eine �Sinusitis/Sekretstau� wurde bei den Patienten diagnostiziert, wenn sie einerseits dieentspre hende Symptomatik mit frontal betonten Kopfs hmerzen und Neuralgien botenund andererseits in der S hädelsübersi htsaufnahme eine Vers hattung bzw. Spiegelbil-dung in den Nasennebenhöhlen diagnostiziert wurde.Patienten mit Kopfs hmerzen, Na kenstei�gkeit, Li htemp�ndli hkeit und deutli h erhöh-ter Leukozytenzahl im Liquor (Referenzwert: <5 Leukozyten/µl) wurden der Gruppe �Me-ningitis� zugeordnet. Hierzu zählen au h Patienten, bei denen die Primärinfektion an derEinsti hstelle der lumbalen Liquordrainage auftrat, die si h im weiteren Verlauf in den

15Liquorraum ausbreitete und so zu einer Meningitis führte. In allen sol hen Fällen der pri-mär lumbalen Infektion im Sinne einer deutli hen Infektion der Einsti hstelle der lumbalenLiquordrainage entwi kelte si h eine Meningitis.Bei einigen Patienten kam es im Rahmen des stationären Aufenthalts perioperativ zu einerInfektion, die ni ht unmittelbar mit dem Operationssitus bzw. der Operation in Verbindunggebra ht werden konnte. Diese Patienten wurden der Gruppe �parainfektiöses Ges hehen�bzw. Parainfektion zugeordnet. Meist wurden hier Harnwegsinfekte beoba htet.Ebenfalls in diese Gruppe wurden Patienten aufgenommen, die eine Infektion an der Ent-nahmestelle von autologem Material zur Rekonstruktion des Sellabodens hatten. Der Ab-lauf einer sol hen Infektion passt pathophysiologis h besser in diese Gruppe als zu denPatienten mit einer Sinusitis/Sekretstau oder einer Meningitis. Da es si h im Übrigen nurum einen Patienten handelt wäre die Bildung einer eigenen Gruppe ni ht sinnvoll.Da eine Hpophyseninsu�zenz au h einen Ein�uss auf eine eventuelle Infektion haben könn-ten, wurde präoperativ au h die Hpophysenfunktion getestet.Art der Insu�zienz Laborparameter unterer Grenzwertthyreotrop TSH 0,3 mU/lfT3 2,2 ng/lfT4 0,7 µg/lgonadotrop (männli h) Testosteron < 2,8 pg/mlgonadotrop (weibli h) LH Zyklusabhängig zw. < 0,8 - < 11,8 mU/mlFSH Zyklusabhängig zw. < 1,2 - < 39,3 mU/mlÖstradiol Zyklusabhängig zw. < 10 - < 90 pg/mladrenokortikotrop Cortisol (basal) < 10 µg/dlACTH-Test Steigerung auf weniger als 22 g/dlSteigerung um weniger als 10 g/dlsomatotrop IGF-1 alterahängig vermindert*Prolaktin Prolaktin Obergrenze: > 500 µU/mlTabelle 4.1: Übersi ht über labor hemis h erhobene Parameter zur Hypophysenfunkti-onsdiagnostik und deren Normberei hsgrenzwerte (*grenzwerte gemäÿ Im-mulite 2000 IGF-1 altersgesta�elter Grenzwerttabelle)

16Eine Hypophyseninsu�zienz wurde dabei einerseits dur h die klinis he Symptomatik undandererseits mit Hilfe labor hemis her Parameter (siehe Tabelle 4.1) diagnostiziert.Labor hemis h lag eine thyreotrope Hypophyseninsu�zienz bei einem verminderten TSH,fT3 und fT4, eine gonadotrope Insu�zinz bei vermindertem Testosteronspielgel bzw. ni ht-zyklusgere ht vermindertem Östradiol und LH- und FSH-spiegel, eine adrenokortikotropeInsu�zienz bei einem verminderten Basis ortisolspiegel oder einer unzurei henden Stimu-lierbarkeit im ACTH-Test, eine somatotrope Insu�zienz bei einem ni ht-altersentspre hendverminderten IGF-1-Spiegel vor. Eine Begleithyperprolaktinämie wurde ab einem Prolak-tinwert von über 500 µU/ml bei Vorliegen einer anderen Diagnose als einem Prolaktinomdiagnostiziert. Patienten bei denen eine Substitutionsmedikation verabrei ht wurde, wur-den au h als hypophyseninsu�zient eingeordnet.4.2 Probengewinnung und Meÿte hnik4.2.1 Gewinnung der untersu hten DatenDie Messung der Körperkerntemperatur dur h die P�egekräfte fand entspre hend demAblauf des normalen Stationsalltags zwis hen 7 Uhr und 9 Uhr morgens statt. Hierzu wurdeauf die Messung mittels tympanis hem Infrarotthermometer zurü kgegri�en, da diese gutmit invasiveren Methoden zur Messung der Körperkerntemperatur übereinstimmt [23℄[49℄.Im Rahmen der regulären Blutentnahme mit dem Einverständnis der Patienten erfolgtedie Entnahme einer venöse Blutprobe aus einer peripheren Vene oder einem zentralenVenenkatheter.Probenröhr henart Probenvolumen Bestimmter ParameterSerum 2 ml CRPCitrat 2 ml BSG n.W.Kalium-EDTA 2 ml Leukozyten,IL-6, LBPTabelle 4.2: Übersi ht über die Art der entnommenen BlutprobenIm einzelnen waren dies (siehe Tabelle 4.2) eine 2 ml Serumprobe zur Bestimmung desCRP, ein mit Citrat versetztes 2 ml Blutentnahmeröhr hen zur Bestimmung der Blutkör-per hensenkungsges hwindigkeit n. W. und ein mit Kalium-EDTA versetzte 2 ml Blutent-nahmeröhr hen zur Bestimmung der Leukozyten und der beiden Parameter IL-6 und LBP.

17Dabei kamen als Blutentnahmeröhr hen das System S-Monovetten® der Firma SarstedtAG & Co zum Einsatz.Entspre hend der klinis hen Routine wurden, um die engmas hige perioperative infektio-logis hen Überwa hung der Patienten zu gewährleisten, präoperativ und jeweils am ersten,dritten und siebten postoperativen Tag Blutproben entnommen. Um im klinis hen Alltageinen Ein�uss dur h die Entnahme an unters hiedli hen Tagen als Fehlerquelle auszus hlie-ÿen wurde darauf gea htet, dass die Entnahme immer nur an den vorgegebenen Tagenerfolgte.4.2.2 Messmethoden4.2.2.1 Bestimmung der Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit (BSG) na hWestergrenDie Bestimmung der Werte für die Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit (BSG) folgteder Empfehlung des International Coun il for Standardization in Haematology von 1993,die auf der Methode na h Westergren beruht [41℄. Dazu wurde in das fris h abgenommeneBlutentnahmeröhr hen, in dem ein Mis hverhältnis von einem Teil Citrat zu 4 Teilen Blutbesteht, eine 200 mm lange Senkungspipette eingeführt. Mittels Drehen des vorhandenenS hraubgewindes wird der Füllungsstand in der Pipette bis zur Ei hmarke hergestellt.Ans hlieÿend bestimmte der Automat Sediplus S100 der Firma Sarstedt den zellfreienÜberstand, in der senkre ht und ers hütterungsfrei stehenden Pipette, wobei die Wertena h einer und na h zwei Stunden in Millimeter pro Stunde (mm/h) abgelesen werden.Die zellfreie Phase entsteht dadur h, dass es in der Pipette zu einer Sedimentation undeiner Aggregation der korpuskulären Bestandteile des Blutes kommt [41℄[65℄[72℄.Als Normalwerte wurden hier bei Männern <15 mm/h und bei Frauen <20 mm/h ange-nommen.4.2.2.2 Dur h�usszytometrie zur Bestimmung der LeukozytenDie Bestimmung der Leukozytenzahl wurde aus einer EDTA Blutprobe im hämatologi-s hen Routinelabor des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg vorgenommen.Dort wurde die Leukozytenzahl vollautomatis h na h dem Prinzip der Impedanz-Dur h-�usszytometrie bestimmt.Bei dieser Methode tritt das Blut über eine Düse aus, die von einem Flüssigkeitsstrom um-

18�ossen wird, wodur h si h an der Austrittsö�nung um den Blutprobenstrom ein Hüllstrombildet, der die Glei hmäÿigkeit und Breite des Probenstroms regelt.Dieser neu entstandene Flüssigkeitsstrom tritt dann dur h die einige µm groÿe Messö�nung,an der ein elektris hes Feld anliegt. Aufgrund unters hiedli her Zellgröÿen wird das elek-tris he Feld beim Dur htreten von Zellen, in einer zell harakteristis hen Weise verändert.Mit Hilfe der elektronis hen Datenverarbeitung kann dadur h die Anzahl der einzelnenzellulären Bestandteile in der Probe bestimmt werden.Als Normalwerte werden hier 4000 Leukozyten/µl - 10000 Leukozyten/µl angegeben.4.2.2.3 Immunturbidimetrie (Immuntrübungsmessung) zur Bestimmung desCRPDas CRP wurde ebenfalls im Zentrallabor des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnbergmit der Methode der Immunturbidimetrie bestimmt. Die Bestimmung wurde dabei mitHilfe des Laborautomaten Olympus AU-2700 und dem Olympus AU-640 vollautomatis hdur hgeführt.Dabei wird die Serumprobe mit demineralisiertem Wasser 1:5 verdünnt und dann miteinem gebrau hsfertigen Gly inpu�er und anti-CRP-Antikörper bes hi hteten Latexpar-tikeln inkubiert. Das in der Serumprobe vorhandene CRP interagiert dadur h mit denanti-CRP-Antikörpern und es entstehen wasserunlösli he Antikörper-Antigen-Aggregate.Ans hlieÿend wird die Probe in ein Turbidimeter eingebra ht.Die Probe wird dabei von einer Seite mit mono hromatis hem Li ht bes hienen. Auf der ge-genüberliegenden Seite der Li htquelle be�ndet si h eine Photodiode, die die Li htintensitätmisst. Die Antikörper-Antigen-Aggregate absorbieren einen Teil des eingestrahlten Li htes,so dass die gemessene Li htintensität jenseits der Probe abnimmt. Diese Absorption dur hdie Aggregate ist dann proportional zur Konzentration des CRP in der Serumprobe.Der angegebene Normberei h liegt bei <5 mg/l, wobei die untere Na hweisgrenze bei 2mg/l liegt.Weiterhin ist zu bea hten, dass die Methode nur bei Antikörperübers huss in der Lösungreliable Ergebnisse liefert. Die Grenze dafür ist mit einem CRP-Wert von 480 mg/l ange-geben. Eine Übers hreitung dieses Wertes konnte bei keinem der untersu hten Patientengemessen werden.

194.2.2.4 ELISA zur Bestimmung des Lipopolysa harid-bindenden-Proteins (LBP)und des Interleukin 6 (IL-6)Bei der Messung der Werte für LBP und IL-6 wurde direkt na h der Blutentnahme dasEDTA-Plasma bei 2000 x 9,81 m/s2 ( =̂ Erdbes hleunigung =̂ g) für 15 Minuten bei4 ◦C zentrifugiert (Heraeus® Multifuge® 1 S-R entrifuge, Thermo Fisher S ienti� In .,Waltham, MA,USA) und der zellfreie Überstand in ein separates Reagenzröhr hen (Sars-tedt AG & Co, Nümbre ht) pippetiert (eppendorf referen e® 1000 µl Pipette, EppendorfAG Hamburg). Ans hlieÿend lagerten die Proben bei -20 ◦C oder -80 ◦C bis zur Messung[27℄[45℄.Mit dem Laborautomat Immulite 2000® (Siemens AG, Mün hen) erfolgte dann die Mes-sung, die auf dem Prinzip eines Chemiluminiszenz-Enzym-Linked-Immuno-Sorbent-Assay(Chemiluminiszenz-ELISA) beruht. Alle verwendeten Materialien sind entspre hend aufdieses System ausgeri htet und stammen meist von der Firma Siemens AG. Sie sind inTabelle 4.3 aufgelistet.Der Chemiluminiszenz-ELISA gliedert si h in vers hiedene S hritte.Im ersten S hritt (Inkubationsphase) des Chemiluminiszenz-ELISA wird die Patientenpro-be mit einer Latexkugel, die mit einem spezi�s hen monoklonalen Antikörpern bes hi h-teten ist, inkubiert. Das zu messende Antigen bindet dabei an einen spezi�s hen monoklo-nalen Antikörper (Fang-Antikörper). Zusätzli h werden no h Pu�erlösung sowie mit alka-lis her Phosphatase konjugierte polyklonale Antikörper vom Kanin hen oder S haf (De-tektionsantikörper) hinzugegeben. Dadur h bildet si h ein Antikörper-Antigen-Antikörper-Sandwi hkomplex.Daraufhin s hlieÿt si h eine Was hphase an, in der alle ungebundenen Probenanteile aus-gewas hen werden. Na h Abs hluÿ dieses S hrittes liegt also nur no h das Antigen, das mitbeiden Antikörpern gebunden ist, vor.In der Na hweisphase reagiert ans hlieÿend das zugegebene Chemiluminiszenz-Substratmit der an die Kanin hen- oder S haf-Antikörper konjugierten alkalis he Phosphatase.Dadur h kommt es zur Emission von Photonen, die mit einem Luminometer gemessenwerden. Die Photonenemission ist proportional zur vorhandenen Enzymkonzentration unddamit au h proportional zur Konzentration von LBP bzw. IL-6.Die oben bes hriebene Vorgänge der Reagenzienzugabe, Inkubations- und Was hphase lau-fen na h Zugabe des Patientenserums im Immulite 2000® automatisiert ab.Zur Bestimmung des LBP wurde als Fang-Antikörper ein Anti-LBP Antikörpern (mono-

20Material Herstellermonoklonaler Anti-LBP AntikörpernMaus Antikörper(Bestellnummer: L2LB12) Siemens AG, Mün henmonoklonaler Anti-IL-6 AntikörpernMaus Antikörper(Bestellnummer: L26P12) Siemens AG, Mün henpolyklonale Anti-LBP Antikörpermit alkalis her Phosphatase konjugierter Kanin hen Anti-körper(Bestellnummer: L2LBA2) Siemens AG, Mün henpolyklonale Anti-IL-6 Antikörpermit alkalis her Phosphatase konjugierter S haf Antikörper(Bestellnummer: L26PA2) Siemens AG, Mün henChemiluminiszenz-Substrat(Bestellnummer: L2SUBM) Siemens AG, Mün henKontrolllösung für hohen und niedrige LBP Konzen-tration(Bestellnummer: LLBCM) Siemens AG, Mün henKontrolllösung für hohen und niedrige IL-6 Konzen-tration(Bestellnummer: LILCM) Siemens AG, Mün henVerdünnungslösung LBP-Probenverdünner für LBP(Bestellnummer: LLBZ4) Siemens AG, Mün henVerdünnungslösung Multidulent2 für IL-6(Bestellnummer: L2M2Z, L2M2Z4) Siemens AG, Mün henImmulite 2000® Advan ed Immunoassay System Siemens AG, Mün heneppendorf Referen e ® 100 - 1.000 µl Pipette(Bestellnummer: 4910 000.069) Eppendorf AG, HamburgReagenz- und Zentrifugenröhre 5 ml(Bestellnummer: 55.476.005) SARSTEDT AG & Co., Nüm-bre htHeraeus® Multifuge® 1 S-R(Bestellnummer: 75004335) Thermo Fisher S ienti� In .,Waltham, MA,USATabelle 4.3: Übersi ht über die verwendeten Materialien zur LBP- und IL-6-Bestimmung

21klonaler Maus Antikörper) und als Detektionsantikörper ein polyklonaler Kanin hen anti-LBP Antikörper verwendet.Die IL-6 Messung erfolgte dur h monoklonalen Anti-IL6 Antikörpern von der Maus undpolyklonale anti-IL-6 Antikörper vom S haf.Bei beiden Bestimmungen wurde das Chemiluminiszenz-Substrat L2SUBM benutzt.Da au h hier wie bei der CRP-Bestimmung (siehe Kapitel 4.2.2.3) zu bea hten ist, dassdie Linearität der Messung nur bei Antikörperübers huss gegeben ist, erfolgt vor der Be-stimmung no h ein Verdünnungss hritt. Bei der LBP Messung wurden die Proben 1:101per Hand mit LBP-Probenverdünner vorverdünnt.Beim IL-6 wird die Verdünnung mit Multidulent2 im Immulite 2000® automatis h dur h-geführt.Auÿerdem wurden zur Qualitätssi herung bei beiden Assays jeweils Kontrollen für niedrigeund hohe Konzentrationen mitgeführt. Als Kontrolllösung für LBP wurde LLBCM verwen-det und bei IL-6 LILCM als Kontrolllösung. Die Kalibrationsintervalle von 2 Wo hen sowiedie weiteren Angaben des Hersteller in der Bedienungsanleitung wurden eingehalten.Die Na hweisgrenze für LBP liegt bei dem verwendeten Assay bei 1,2 µg/ml und der Re-ferenzberei h für LBP lag bei 2,2 µg/ml - 11,4 µg/ml.Bei IL-6 können mit dem vorliegenden Assay no h Konzentrationen bis 2 pg/ml detektiertwerden. Der Normalwertberei h für gesunde Erwa hsene wird mit <2,0 pg/ml - 3,4 pg/mlangegeben.4.3 AuswertungDie Untersu hungsergebnisse wurden mit Mi rosoft® Exel® 2000 (Mi rosoft Corporation,Redmond, USA) erfasst. Die statistis he Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe der Pro-gramme Mi rosoft® Exel® 2000 und SPSS® Statisti s 17.0 (SPSS In ., Chi ago,Illinois,USA). Zum Erstellen und Bearbeiten der Gra�ken wurde der SPSS® Editor, Mi rosoft®Exel® 2000 und Adobe® A robat® 5.0 (Adobe System In ., San Jose, Californien, USA)verwendet.Die statistis hen Signi�kanz wurde bei den nominal skalierten Parametern mit dem Ex-akten Fis her Test gesi hert. Zum Verglei h der Mittelwerte der Temperatur, der Leuko-zytenanzahl, der BSG, des CRP, des LBP und des IL-6 bezogen auf das Auftreten einer

22Infektion wurde die einfaktorielle ANOVA (Analysis of Varian e) mit dem Post Ho Testna h Tukey dur hgeführt. Das Signi�kanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt.

235 Ergebnisse5.1 PatientengruppeIm Zeitraum vom 23.11.2005 bis zum 13.12.2006 wurden insgesamt 173 Patienten erfasst.5.1.1 Ges hle hts- und Altersverteilung in der PatientengruppeEs handelte si h dabei um 79 (45,7%) weibli he Patientinnen und 94 (54,3%) männli hePatienten. Der Altersdur hs hnitt lag insgesamt bei 51,7 Jahren, wobei die Standardab-wei hung 16,3 Jahre betrug. Der jüngste Patient war 14 Jahre alt, der älteste 84 Jahre(siehe Abbildung 5.1 und Tabelle 5.1). Es wurden somit keine Kleinkinder aufgenommen.Der Groÿteil der Patienten wurde in einem Alter von 41 Jahren bis 70 Jahren behandelt.Die Aufgliederung na h Ges hle ht und Alter ist in Abbildung 5.2 und Tabelle A.1 im

Abbildung 5.1: Balkendiagramm zur Altersverteilung innerhalb der PatientengruppeAnhang dargestellt.Es zeigte si h dabei, dass Frauen im Dur hs hnitt bei der Operation jünger waren als dieMänner. Während in der Altersgruppe der unter 40-jährigen vor allem Frauen zu �nden

24Mittelwert 51,7 JahreMedian 53 JahreStandardabwei hung 16,3 JahreMinimum 14 JahreMaximum 84 JahreTabelle 5.1: Altersdur hs hnitt und Verteilung in der Patientengruppewaren, dominierten in den Altersgruppen über 40 Jahre die Männer. Ergänzend wurdeim Anhang die Altersverteilung aller Patienten in Abbildung A.1 und aufgeteilt na h Ge-s hle ht in Abbildung A.2 im Anhang in Form eines Boxplots dargestellt.

Abbildung 5.2: Balkendiagramm zur Altersverteilung innerhalb der Patientengruppeaufgegliedert na h Ges hle ht

255.1.2 Diagnosenverteilung innerhalb der PatientengruppeDie Diagnosen der Patienten lieÿen si h in 9 Gruppen unterteilen und sind in Tabelle 5.2und Abbildung 5.3 dargestellt.Am häu�gsten vertreten waren Patienten mit hormoninaktiven Hypophysenadenomen (76 Pa-tienten), daran s hlossen si h 44 Patienten mit Akromegalie, 16 Patienten mit Morbus Cus-hing, 12 Patienten mit Prolaktinomen, 6 Patienten mit einer Zyste der Rathke Tas he, dreimit Kraniopharyngeomen, zwei Patienten mit einem Nelson-Syndrom, einem Patient miteinem TSH-sezernierenden Adenom und 12 Patienten mit �anderen Diagnosen� an.Bei der Gruppe �andere Diagnosen� handelte es si h bei drei Patienten um ein parasel-läres Meningeom, bei je zwei Patienten um ein Chondrom oder einen Epidermoidtumor.Nur bei jeweils einem Patienten konnte eine Kolloidzyste, eine Hypophysenapoplexie, ei-ne intraselläre Blutung und ein Lipom bzw. Liposarkom beoba htet werden. Bei einemPatienten konnte trotz intraoperativer Beurteilung und gewissenhafter histopathologis herAufarbeitung keine eindeutige Diagnose gestellt werden, sodass es si h um einen unklarenraumfordernden Prozess handelt.Diagnose Anzahl der Patienten ProzenthormoninaktivesHypophysenadenom 76 44,4 %Akromegalie 44 25,7 %Morbus Cushing 16 9,4 %Prolaktinom 12 7,0 %Zyste der Rathke Tas he 6 3,5 %Kraniopharyngeom 2 1,2 %Nelson-Syndrom 2 1,2 %TSH-sezernierendes Adenom 1 0,6 %Andere 12 7,0 %Tabelle 5.2: Häu�gkeit der Diagnosen in der PatietengruppeWie aus Tabelle 5.2 hervorgeht, waren einzelne Gruppen sehr klein. Daher wurden dieVielzahl der Gruppen auf zwei Gruppen zusammengefasst, wobei dann Patienten mit ei-nem hormonproduzierenden raumforderndern Prozess (75 Patienten) und sol he ohne hor-

26

Abbildung 5.3: Häu�gkeitsverteilung der vers hiedenen Diagnosenmonproduzierenden raumfordernden Prozess (96 Patienten) vergli hen wurden (siehe au hTabelle 5.3).Art des raumfordernder Prozess Häu�gkeit ProzentHormonproduzierender raumfordernder Prozess 75 43,9 %Ni ht-hormonproduzierender raumfordernder Prozess 96 56,1 %Tabelle 5.3: Häu�gkeit der Patienten mit hormonproduzierenden raumfordernden Pro-zess und Patienten mit ni ht-hormonproduzierenden raumfordernden Pro-zess5.2 Infektiöse Komplikationen in der untersu hten PatientenIm postoperativen Verlauf traten bei den Patienten vers hiedene Infektionen auf.Wie in Kapitel 4.1 dargestellt, konnten dabei vier Gruppen unters hieden werden (sieheTabelle 5.4 und Abbildung 5.4), nämli h die Gruppe der Patienten, die keine Infektion hat-

27ten, sol he, die eine Sinusitis/Sekretstau hatten, Patienten, die eine Meningitis entwi keltenund Patienten mit einem parainfektiösen Ges hehen.Häu�gkeit ProzenteKeine Infektion 121 70,8 %Sinusitis/Sekretstau 23 13,4 %Meningitis 8 4,7 %parainfektiöses Ges hehen 19 11,1 %Tabelle 5.4: Häu�gkeit der Infektionsges hehen bei Patienten mit einer Operation aneinem sellären Prozess in absoluten Zahlen und in ProzentGesondert betra htet wurden zwei Patienten bei denen si h während des Eingri�s ein eit-riger Operationssitus zeigte. Die Verläufe dieser Patienten werden am Ende des Kapitelsals Einzelfälle dargestellt. Im folgenden wurden daher 171 Patienten analysiert.

Abbildung 5.4: Kreisdiagramm zur Häu�gkeitsverteilung in den vers hieden Infektions-gruppen in ProzentIn der Gruppe der Patienten, die keine Infektion hatten, fanden si h 121 Patienten (70,8 %),

2823 Patienten (13,4 %) entwi kelten eine Sinusitis/Sekretstau, bei 8 Patienten (4,7 %) konn-te eine Meningitis diagnostiziert werden und bei 19 Patienten (11,1 %) trat eine Infektionauf, die ni ht unmittelbar mit dem Operationssitus assoziiert waren (siehe Tabelle 5.4). Indieser Gruppe fanden si h 15 Harwegsinfekte, ein grippaler Infekt, ein Abszess am Hals,sowie eine Wundinfektion am Obers henkel und eine Wei hteilinfektion am Mittelfuÿ.Insgesamt hatten somit 50 Patienten von 171 Patienten eine Infektion. Damit ergibt si heine Gesamtinfektionsrate von 29,2 %.Da Infektionen wie Harnwegsinfekte oder grippale Infekte naturgemäÿ ni ht mit der Ope-ration in Verbindung stehen muÿ diese Gruppe abgezogen werden. Somit verbleiben 32Fälle von direkt operations-assoziierten Infektionen, woraus si h eine operative Infekti-onsrate von 18,5 % ergibt.Eine weitere im folgenden an einigen Stellen verwendete Einteilung der Patienten ist dieEinteilung in nur drei Gruppen: �keine Infektion�, �Sinusitis� und �Infektionsgruppe�.Patienten die ein parainfektiöses Ges hehen hatten und Patienten die eine Meningitis hat-ten, zeigten ähnli h starke Reaktionen und grenzten si h so infektionsdiagnostis h deutli hvon Patienten mit einer �Sinusitis/Sekrestau� und Patienten mit einem komplikationslosenVerlauf ab. Die Einteilung in die oben genannten drei Gruppen ermögli ht so Risikofaktorenherauszuarbeiten, die vor allem Patienten mit ausgeprägteren Infektionen (Parainfektionund Meningitis) betre�en und bei einer Einzelbetra htung der Gruppen ni ht so deutli hsi htbar wären. Unabhängig davon erfolgte aber au h stets eine Darstellung der Ergebnissemit einer Unters heidung von Patienten mit Meningitis und Patienten mit einer Parain-fektion.5.3 Individuelle Ein�ussfaktoren der Patientengruppe5.3.1 Medikamentöse, operative oder strahlentherapeutis he Vorbehandlungder PatientenBei 115 Patienten erfolgte die Operation ohne eine vorherige Therapie. Bei 15 Patientenwurde eine medikamentöse Supressionstherapie mit Dopaminagonisten oder Somatosta-tinanaloga dur hgeführt.Es handelt si h dabei um Patienten, bei denen ein Prolaktinomoder eine Akromegalie diagnostiziert wurde.Insgesamt 41 Patienten wurden s hon ein- oder mehrmalig voroperiert. Na h der Anzahl

29Art der Vortherapie Häu�gkeit Prozentkeine 115 67,3 %operativ 37 21,6 %medikamentös 15 8,8 %medikamentös und operativ 3 1,8 %strahlentherapeutis h und operativ 1 0,6 %Tabelle 5.5: Häu�gkeit und Art der Vortherapie innerhalb der Patientengruppe

Abbildung 5.5: Balkendiagramm zur Altersverteilung innerhalb der Patientengruppeaufgegliedert na h Ges hle htder Voroperationen wurde hier ni ht unters hieden. Die Gründe für eine Wiederholung derOperation waren entweder ein Tumorrezidiv oder eine unzurei hende Resektion des Tu-mors beim ersten Eingri�.Eine Operation war bei 37 Patienten die einzige vorangegangene Therapie. Bei drei Pa-tienten war eine operative und eine medikamentöse Therapie kombiniert worden. Eine

30strahlentherapeutis he Behandlung mittels Radio hirurgie im Novalis Shaped beam enterErlangen sowie eine operative Therapie ging bei einer Patientin voraus.5.3.2 präoperative Störung der HypophysenfunktionDa eine hypophysäre Dysregulation mögli herweise das Infektionsrisiko beein�usst, wurdepräoperativ jeweils die Funktion der hypothalamis h-hypophysären A hsen getestet (sieheArt der Insu�zienz Häu�gkeit Prozentkeine 56 32,7 %global 26 15,2 %eine A hse betreffend:gonadotrop 15 8,8 %thyreotrop 7 4,1 %adrenokortikotrop 7 4,1 %somatotrop 6 3,5 %Summe: 35zwei A hsen betreffend:gonadotrop & somatotrop 9 5,3 %gonadotrop & kortikotrop 9 5,3 %thyreotrop & somatotrop 9 5,3 %thyreotrop & gonadotrop 6 3,5 %somatotrop & kortikotrop 2 1,2 %Summe: 35drei A hsen betreffend:gonadotrop, somatotrop & kortikotrop 6 3,5 %gonadotrop, somatotrop & thyreotrop 5 2,9 %thyreotrop, somatotrop & kortikotrop 2 1,2 %thyreotrop, gonadotrop & kortikotrop 1 0,6 %Summe: 14reine Begleithyperprolaktinämie 5 2,9 %Tabelle 5.6: Häu�gkeit und Art der präoperativen Hypophysenvorderlappenfunktionsstö-rung

31Kapitel 4.1).Bei der Überprüfung der hypothalamis h-hypophysären A hsen, also der thyreotropen A h-se, der somatotropen A hse, der gonadotropen A hse, der adrenokortikotropen A hse unddes Prolaktins, fanden si h sowohl singuläre, also nur eine A hse, als au h multiple, alsomehrere A hsen, betre�ende Ausfälle.Diese Insu�zienzen sind zur besseren Übersi ht in Tabelle 5.6 dargestellt.Bei 56 Patienten traten keine Ausfälle auf. Bei 26 Patienten wurde eine globale, also alleA hsen betre�ende Hypophysenvorderlappeninsu�zienz gefunden.Bei 15 Patienten trat eine isolierte gonadotrope Insu�zienz auf, bei je 7 Patienten einethyreotrope oder eine kortikotrope und bei 6 Patienten eine thyreotrope Insu�zienz.

Abbildung 5.6: Balkendiagramm zur Häu�gkeit der Insu�zienz der vers hiedenenhypothalamis h-hypophysären A hsenZu einer kombinierten Störung der gonadotropen und somatotropen A hsen, der gonado-tropen und kortikotropen A hsen, sowie der thyreotropen und gonadotropen A hsen kam

32es bei je 9 Patienten. Ebenso kam es bei 6 Patienten zu einer Kombination aus thyreo-troper und somatotroper Insu�zienz. Zwei Patienten hatten sowohl eine somatotrope alsau h eine kortikotrope Insu�zienz.Eine Störung von drei A hsen wurde bei 6 Patienten, die eine Störung der gonadotropen,der somatotropen und der kortikotropen A hse aufwiesen, sowie fünf Patienten mit einergonadotropen, somatotropen und thyreotropen Insu�zienz, zwei Patienten mit somatotro-per, orti troper und thyreotroper Insu�zienz und einem Patienten mit einer gonadotro-pen, thyreotropen und kortikotropen Insu�zienz, beoba htet.Bei 5 Patienten wurde zudem eine reine Begleithyperprolaktinämie festgestellt. Zur Über-si htli hkeit wurde hier auf eine Unters heidung zwis hen Patienten mit Insu�zienz undBegleithyperprolaktinämie verzi htet. Insgesamt konnte aber bei 28 Patienten (16,4 %) eineBegleithyperprolaktinämie festgestellt werden. Um den Ein�uss der Insu�zienz einzelnerA hsen zu erfassen, wurden alle Patienten mit der Insu�zienz einer A hse, z.B. der gona-dotropen A hse, zusammengefasst, unabhängig davon, ob sie singulär oder kombiniert mitanderen Insu�zienzen auftraten (siehe Abbildung 5.6). Es zeigte si h, dass bei 51 Patienteneine Insu�zienz der gonadotropen A hse vorlag. Bei 40 Patienten wurde eine somatotro-pe Insu�zienz, bei 30 Patienten eine thyreotrope Insu�zienz und bei 27 Patienten eineInsu�zienz der adrenokortikotropen A hse diagnostiziert.5.3.3 Auftreten von Risikofaktoren innerhalb der PatientengruppeEin entzündli hes Ges hehen kann dur h gewisse Risikofaktoren beein�usst werden. Die imRahmen dieser Untersu hung erfassten Risikofaktoren sind in Abbildung 5.7 dargestellt.Bei 38 Patienten (22,2 %) wurden ardiovaskuläre Vorerkrankungen festgestellt. Eine Adi-positas wurde bei 15 Patienten (8,8 %) diagnostiziert und 6 Patienten (3,5 %) hatten einenDiabetes mellitus. Nur bei 2 Patienten (1,2 %) wurde eine hronis h-entzündli he Erkran-kung diagnostiziert.Die Kombination aus mehreren Risikofaktoren konnte bei 27 Patienten (15,8 %) ermitteltwerden. Von diesen hatten 15 Patienten (8,8 %) die Kombination aus Adipositas und ar-diovaskulären Erkrankungen, jeweils fünf Patienten (2,9 %) ardiovaskulären Erkrankun-gen und Diabetes mellitus bzw. Adipositas, ardiovaskulären Erkrankungen und Diabetesmellitus. Jeweils ein Patient (0,6 %) wies die Risikofaktoren Adipositas und hronis h ent-

33zündli he Erkrankung bzw. Adipositas und Diabetes mellitus auf (siehe Abbildung 5.7).Keine Risikofaktoren wurden bei 83 Patienten (48,5 %) gefunden werden.

Abbildung 5.7: Häu�gkeit und Art der entzündungsprädisponierenden Risikofaktoren(DM = Diabetes mellitus)5.3.4 Tumorgröÿe in der PatientengruppeDie Gröÿe des raumfordernden Prozesses, der eine Kugelform zugrunde gelegt wurde, zeigtim Mittel einen Dur hmesser von 17,8 mm (Standardabwei hung: 9,7 mm). Die Verteilungder vers hiedenen Tumorgröÿe kann aus Abbildung 5.8 entnommen werden.Wie in Tabelle 5.7 zu sehen ist, sind Patienten bis zu einer maximalen Gröÿe von 42 mmDur hmesser operativ behandelt worden. Bei einigen Patienten konnte weder in den bild-gebenden Befunden (insbesondere au h ni ht in der Magnetresonaztomographie) no h inder operativen Sellaexploration ein Tumor na hgewiesen werden, weswegen si h eine Tu-

34morgröÿe von 0 mm ergab (siehe Tabelle 5.7). Gröÿe in mmMittelwert 17,8Median 17,0Standardabwei hung 9,7Minimum 0Maximum 42Tabelle 5.7: Ausmaÿ und Verteilung der Gröÿe des sellären raumfordernder Prozess

Abbildung 5.8: Balkendiagramm über Ausmaÿ und Verteilung der Gröÿe des raumfor-dernden ProzessesBezogen auf die klinis h interessantere Einteilung zwis hen Mikro- und Makroadenomengibt Abbildung 5.9 Aufs hluss darüber, dass deutli h mehr Patienten mit groÿen raumfor-dernden Prozessen operiert wurden als sol he mit Mikroadenomen.

35

Abbildung 5.9: Häu�gkeitsverteilung der Mikro- und Makroadenome5.3.5 Operativer ZugangEntspre hend dem Aufbau der Untersu hung befanden si h darin vornehmli h Patientenmit einem transsphenoidalen Operationszugang. 165 Patienten (96,5 %) wurden si h alsoeinem transphenoidalen Eingri� und 6 Patienten (3,5 %) einem transkraniellen Eingri�unterzogen. Art des operativen Zugangs Häu�gkeit Prozenttranssphenoidaler Zugang 165 96,5 %transkranieller Zugang 6 3,5 %Tabelle 5.8: Häu�gkeit der Patienten mit transphenoidalem und transkraniellem opera-tivem Zugangsweg5.3.6 Intraoperative Parameter: Resektionserfolg, Liquor�uss, starke intra-operative Blutung, Invasivität des raumfordernden Prozesses5.3.6.1 ResektionserfolgBei der Beurteilung des Resektionserfolges direkt im Operationssitus und mittels postope-

36rativer magnetresonaztomographis her Kontrolle wurde zwis hen vollständiger und unvoll-ständiger Resektion unters hieden.Ausmaÿ der Tumorresektion Häu�gkeit Prozentvollständige 126 73,7 %unvollständige 45 26,3 %Tabelle 5.9: Ausmaÿ der Tumorresektion bei Patienten mit einer Operation an einemsellären ProzessDabei konnte der Tumor bei 126 Patienten (73,7 %) vollständig entfernt werden. Bei 45Patienten (36,3 %) gelang nur eine Teilresektion oder eine erhebli he Verkleinerung desTumors, sodass es zu einer Verbesserung der Symptomatik kam.

Abbildung 5.10: Häu�gkeit der Patienten mit einer vollständigen operativen Resektionund Patienten mit einer unvollständigen Resektion5.3.6.2 Liquor�uss, starke intraoperative Blutung, Invasivität des raumfor-dernden ProzessesBei den 165 Patienten mit einer transsphenoidalen Operation kam es im operativem Verlauf67 (40,6 %) mal zu Liquor�uss. Dementspre hend trat bei 98 Patienten (59,4 %) intraope-

37rativ kein Liquor�uss auf (siehe Tabelle 5.10).Stärkere intraoperative Blutungen, die die Übersi ht des Operationssitus störten traten bei62 Patienten (36,3 %) auf.Ein weiterer prognostis h interessanter Parameter bezogen auf die Tumorrezidivwahr-Art der intraoperativen Komplikation Häu�gkeit ProzentLiquor�uss 67 40,6 %Stärkere Blutung 62 36,3 %Invasivität des raumfordernden Prozesses 49 28,7 %Tabelle 5.10: Häu�gkeit des Auftretens verkomplizierender intraoperativer Parameter beiPatienten mit einer Operation an einem sellären Prozesss heinli hkeit stellt die Invasivität des Raumfordernden Prozesses in die umliegenden Struk-turen dar. Bei 28,7 % der Patienten konnte eine sol he Invasivität beoba htet werden.5.3.7 Postoperative Anlage einer lumbalen LiquordrainageZur postoperativen Prophylaxe einer Liquor�stel wurde bei einigen Patienten mit trans-sphenoidaler Operation eine lumbale Drainage mit dem Touhy-System zur wiederholtenLiquorentnahme angelegt (siehe Tabelle 5.11).Auÿerdem wird dadur h der dur h die Liquorproduktion entstehende intrakranielle Dru kreduziert und so die Wundheilung des Operationssitus verbessert.lumbale Liquordrainageja nein gesamtintraoperativer Liquor�uss ja 64 3 6738,8 % 1,8 % 40,6 %nein 4 94 982,4 % 57,0 % 59,4 %gesamt 68 97 16541,2 % 58,8 % 100,0 %Tabelle 5.11: Kreuztabelle zum Auftreten von intraoperativem Liquor�uss und Anlageeiner lumbale Liquordrainage bei Patienten mit transsphenoidaler Opera-tion (n=165)

38Eine sol he Prophylaxe wurde bei 64 Patienten (38,8 %) dur hgeführt, bei denen intra-operativer Liquor�uss auftrat. Bei 4 Patienten (2,4 %) hatte man intraoperativ den Ein-dru k, dass eine erhöhte Gefahr für das Auftreten einer postoperativen nasalen Liquor�stelherrs ht, obwohl es intraoperativ ni ht zu Liquor�uss gekommen war. Deshalb wurde eben-falls eine lumbale Liquordrainage angelegt.Insgesamt hatten also 68 Patienten (41,2 %) eine lumbale Liquordrainage.Bei 3 Patienten (1,8 %) wurde trotz intraoperativen Liquor�usses keine lumbale Liquor-drainge angelegt, da das Ausmaÿ des Liquor�usses nur sehr gering war (siehe Tabelle 5.11).Bei den Patienten mit einer transkraniellen Operation wurde nie eine lumbale Liquordrai-nage angelegt.5.3.8 postoperative Störung der HypophysenhinterlappenfuntkionIm postoperativen Verlauf kam es zu Störungen der ADH-Sekretion (Antidiuretis hes Hor-mon). Es konnte dabei sowohl die Hypersekretion im Sinne eines Syndroms der inadäquatenADH Sekretion (SIADH) auftreten wie au h ein Diabetes insipidus, also einer verminder-ten Sekretion von ADH (siehe Tabelle 5.12).Ein SIADH wurde bei 35 Patienten festgestellt, wobei dieser naturgemäÿ bei allen Patien-Art der Hypophysenhinterlappenstörung Häu�gkeit ProzentSIADH 35 20,5 %transienter Diabetes insipidus 7 4,5 %persistierender Diabetes insipidus 5 2,9 %Diabetes insipidus & SIADH 2 1,2 %keine 122 71,3 %Tabelle 5.12: Häu�gkeit der Patienten mit postoperativer Hypophysenhinterlappenstö-rungten transient war und dur h die Manifestation einer Hypernatriämie diagnostiziert wurde.Der Zeitpunkt des Erstauftretens eines SIADH wurde gehäuft um den 7. postoperativenTag beoba htet (siehe Abbildung 5.11).Bei 5 Patienten wurde postoperativ ein persistierender Diabetes insipidus beoba htet, derallerdings bei 3 Patienten s hon vorbestehend war. Bei 7 Patienten wurde nur ein vorüber-gehender, also transienter, Diabetes insipidus gesehen. Der Zeitpunkt des erstmaligen

39

Abbildung 5.11: Balkendiagramm über den Zeitpunkt des Erstauftretens eines SIADH

Abbildung 5.12: Balkendiagramm über den Zeitpunkt des Erstauftretens eines transie-ten oder eines persistierenden Diabetes insipidus

40Auftretens des Diabetes insipidus ist in Abbildung 5.12 dargestellt. Im Gegensatz zumAuftreten eines SIADH ist eine Häufung am ersten postoperativen Tag au�ällig.Die Kombination aus einem transienten Diabetes insipidus und einem SIADH wurde bei 2Patienten beoba htet.5.4 postoperative Infektionsdiagnostik mittels mikrobiologis hemKeim-na hweis, radiologis hen Methoden und LiquoranalyseDem übli hen klinis hen Ablauf folgend wurden bei allen Patienten mit dem Verda ht aufein entzündli hes Ges hehen Blut-, Liquor- oder Harnproben passend zur vermuteten In-fektion entnommen und im Mikrobiologis he Institut der Universität Erlangen-Nürnberganalysiert. Bei Verda ht auf einen Harnwegsinfekt wurde dieser primär mittels Urinstrei-fentest diagnostiziert.Ein Keim konnte bei 7 Patienten na hgewiesen werden (siehe Tabelle 5.13). Bei drei Pati-enten wurde Staphylo o us aureus na hgewiesen, bei weiteren drei Patienten handelt essi h um E. oli und bei einem Patient um Staphylo o us aureus und Citroba ter koseri.Bei Patienten mit Verda ht auf eine Sinusitis, oder einen Abszess wurde eine S hädelsüber-si htsaufnahme oder ein MRT angefertigt. Dadur h wurde bei 21 Patienten eine Vers hat-tung und zusammen mit dem Auftreten klinis her Symptome eine Sinusitis und bei einemPatienten ein lumbaler Abszess na hgewiesen.Die Liquoranalyse, die bei Verda ht auf eine Meningitis dur hgeführt wurde (siehe Kapitel4.1), konnte bei 8 Patienten (4,6 %) die Verda htsdiagnose bestätigen.Art des Infektionsna hweises Häu�gkeit Prozentpositiver mikrobiologis her Keimna hweis 7 4,5 %positiver Radiologis her Befund 22 12,8 %positiver Infektionsna hweis in der Liquoranalyse 8 4,6 %Tabelle 5.13: Häu�gkeit des positiven Infektionsna hweises mit vers hieden Methoden5.5 postoperative AntibiotikatherapieWie in der Neuro hirurgis hen Universitätsklinik Erlangen übli h erfolgte im Allgemei-nen keine intraoperative Antibiotikaprophylaxe, nur bei Patienten mit s hwierigen intra-operativen Verhältnissen oder besonderen Risikofaktoren wie beispielsweise einem Morbus

41Cushing erfolgte die intraoperative Prophylaxe mit einem Cephalosporin, wobei in der Re-gel Cefazolin zur Anwendung kam. Eine postoperative Prophylaxe mit Clindamy in (z.B.Sobelin®) wurde bei 16 Patienten dur hgeführt. Am häu�gsten, nämli h bei 14 Patienten,wurde die Prophylaxe bei der Diagnose Morbus Cushing angewandt. Sonst wurde no hein Patienten mit einem Nelson-Syndrom und ein Patienten mit einem hormoninaktivenHypophysenadenom prophylaktis h mit Clindamy in behandelt.Von diesen 16 Patienten, die eine postoperative antibiotis he Prophylaxe mit Clindamy inerhielten, trat bei 7 Patienten eine postoperative Infektion auf und bei 9 Patienten kames zu keiner Infektion. Zusätzli h wurden no h 43 Patienten postoperativ antibiotis h be-handelt, da sie Symptome einer Infektion zeigten und die Laborwerte Hinweise auf eineInfektion erbra hten (siehe Tabelle 5.14 und Abbildung 5.13).Bei 25 Patienten wurde dabei Supra y lin zur Therapie einer Sinusitis eingesetzt.Die Kombination aus Ceftriaxon, Tobramy in und Metronidazol wurde bei 8 Patienten mitVerda ht auf eine Meningitis eingesetzt. Bei 7 Patienten bestätigte si h im weiteren Verlaufdieser Verda ht. Ein anderer Patient mit einer Meningitis wurde mit der Kombination ausCefuroxim und Van omy in behandelt.Art der Antibiose Häu�gkeit Prozentkeine 111 64,9 %Supra y lin 25 14,6 %Clindamy in 16 9,4 %Sulfamethoxazol & Trimethoprim 12 7,0 %Ceftriaxon, Gernebe in, Metronidazol 6 3,5 %Ceftriaxon, Gernebe in, Metronidazol & β-La tam 2 1,2 %Cefuroxim & β-La tam 2 1,2 %Cefuroxim & Van omy in 1 0,6 %Supra y lin, Clindamy in & β-La tam 1 0,6 %Ceftriaxon 1 0,6 %Andere 2 1,2 %Tabelle 5.14: Häu�gkeit und Art der eingesetzten postoperativen AntibiotikatherapieEine antibiotis he Therapie mit der Kombination aus Sulfamethoxazol und Trimethoprim(z.B. Kepinol forte®) wurde bei 12 Patienten zur Therapie einer Harnwegsinfektion ange-

42wandt. Bei einem Patienten wurde zusätzli h au h no h Cipro�oxa in gegeben.Andere Mehrfa hantibiotikakombinationen wurden individuell an die postoperative Er-krankung und den Erreger angepasst. Dabei wurde die Kombination aus einem β-La tamAntibiotikum, Ceftriaxon, Tobramy in und Metronidazol bei zwei Patienten und die Kom-bination aus Supra y lin, Clindamy in und Ampi illin bei einem Patienten eingesetzt.

Abbildung 5.13: Balkendiagramm über die Art und Häu�gekeit der eingesetzten An�-biotikaWeiterhin wurde je ein Patient mit Cefuroxim und Peni illin bzw. Amoxi illin behandelt.Bei 111 Patienten war eine antimikrobielle Therapie ni ht erforderli h.5.6 Ergebnisse bei der Na huntersu hungBei 142 der 173 Patienten erfolgte eine Na huntersu hung na h 3 Monaten. Eine Reihe vonPatienten konnte ni ht zur Na huntersu hung kommen, da sie aus dem Ausland waren undein so weiter Weg alleine für eine Kontrolluntersu hung ni ht zu re htfertigen wäre, oderda sie den angebotenen Termin ni ht wahrnahmen.Bei den 142 Patienten bei denen eine Na huntersu hung dur hgeführt wurde, kam es au h

43bei der Bestimmung einzelner Parametern zu organisatoris hen S hwierigkeiten.Na h drei Monaten konnten daher die Leukozyten bei 117 Patienten, das CRP bei 113Patienten, die BSG bei 66 Patienten, das LBP bei 83, das IL-6 bei 82 und die Temperaturbei 110 Patienten erhoben werden.Bei 99 Patienten (70,7 %) ergab si h bei der postoperativen Untersu hung der Patientenkein pathologis her Befund (siehe Tabelle 5.5).Art des Na huntersu hungsbefund Häu�gkeit Prozentkein pathologis her Befund 99 70,7 %Na hbehandlung:Radiotherapie 9 6,3 %antiproliferativ Medikation 4 2,8 %operative Revision 6 4,2 %Radiotherapie & antiproliferative Medikation 4 2,3 %Radiotherapie & operative Revision 1 0,7 %Radiotherapie, anitproliferative Medikation & ope-rativ Revsion 1 0,7 %Summe:Radiotherapie 15 10,5 %antiproliferative Medikation 9 3,5 %operative Revsion 8 5,6 %Liquor�stel 4 2,8 % hronis he Sinusitis 7 4,9 %andere Infektionen 8 5,6 %persistierender Diabetes insipidus 7 4,9 %Tabelle 5.15: Häu�gkeit und Art der Na huntersu hungsergebnisse bei Patienten mit ei-ner Operation an einem sellären Prozess (n=142)15 Patienten wurden postoperativ bestrahlt, 9 Patienten mussten antiproliferativ medika-mentös na hbehandelt werden.Dabei unterzogen si h 9 Patienten auss hlieÿli h einer Radiotherapie und weitere 4 Patien-ten einer Kombination aus Radiotherapie und medikamentös antiproliferativer Therapie.Bei einem Patienten wurden Bestrahlung, medikamentös antiproliferative Therapie und ei-

44ne operative Revision kombiniert. Eine rein antiproliferative medikametöse Therapie wurdebei 4 Patienten dur hgeführt.Bei insgesamt 8 Patienten wurde erneut eine operative Revsion vorgenommen, bei 6 Pa-tienten wurde dabei auss hlieÿli h eine operative Revision dur hgeführt, wobei dies bei 2Patienten aufgrund einer Liquor�stel ges hah. Bei den übrigen 4 Patienten war die Tumor-resektion das Ziel des Eingri�s. Ein Patient wurde zusätzli h no h strahlentherapeutis hbehandelt.Eine Liquor�stel wurde bei insgesamt 4 Patienten postoperativ diagnostiziert. Wie obenerwähnt wurde sie bei 2 Patienten operativ gede kt und bei 2 Patienten sistierte sie spon-tan.Aus infektiologis her Si ht entwi kelten 7 Patienten eine hronis he Sinusitis und 8 Pati-enten eine andere Infektion.Ein persistierender Diabetes insipidus wurde bei 7 Patienten gefunden.5.7 Verglei h der Ein�ussfaktoren mit dem Auftreten einer postopera-tiven InfektionDie Faktoren, die das Entstehen einer postoperativen Infektion beein�ussen könnten, sollenim folgenden genauer analysiert werden.5.7.1 Ein�uss der Ges hle htszugehörigkeit auf das Auftreten postoperativerInfektionenDer Ein�uss des Ges hle hts auf das Auftreten eines infektiösen Ges hehens ist in Tabelle5.16 dargestellt.Interessant ist die Tatsa he, dass Meningitiden auss hlieÿli h bei Männern auftraten und8,6 % der Infektionen ausma hten. Bei Frauen wurden keine Meningitiden gesehen.Dagegen kam es beim weibli hen Ges hle ht vor allem zu parainfektiösen Ges hehen (15,4 %).Bei männli hen Patienten wurden nur halb so viele, nämli h 7,5 %, parainfektiöse Ges he-hen beoba htet.Die hier gezeigten Unters hiede sind signi�kant, allerdings ist die statistis he Aussagekraftaufgrund der kleinen Fallzahl in der Gruppe Meningitis einges hränkt.Aus der Kreuztabelle 5.16 ergibt si h, dass in den beiden Gruppen �keine Infektion� und�Sinusitis/Sekretstau� keine groÿen ges hle htsspezi�s hen Unters hiede existieren.

45 Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis parainfektiösesGes hehen gesamtGes hle ht männli h 66 12 8 7 9371,0 % 12,9 % 8,6 % 7,5 % 100 %weibli h 55 11 0 12 7870,5 % 14,1 % 0 % 15,4 % 100 %gesamt 121 23 8 19 171Tabelle 5.16: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt in vierGruppen bei Patienten mit einer Operation an einem sellären Prozess imVerglei h zum Ges hle ht des Patienten (p=0,013)Bei der Zusammenfassung der Patienten in die Gruppen �Infektionsgruppe�, �Sinusitis/Sekretstau� und �keine Infektion�, wie in Kapitel 5.2 bes hrieben, ergaben si h keine ge-s hle htsspezi�s hen Unters hiede (siehe Tabelle A.2 im Anhang).5.7.2 Ein�uss der Diagnose auf das Auftreten postoperativer InfektionenBei dem Verglei h der Diagnose der Patienten mit den Infektionsgruppen zeigten si hUnters hiede im Auftreten einer postoperativen Infektion (siehe Tabelle 5.17), abhängigArt der InfektionDiagnose keineInfektion Sinusitis/SekretstauMeningitis para-infektiösesGes hehen gesamt

hormonaktiver 51 17 1 6 75raumfordernder Prozess 68,0 % 22,7 % 1,3 % 8,0 % 100,0 %ni ht hormonaktiver 70 6 7 13 96raumfordernder Prozess 72,9 % 6,3 % 7,3 % 13,5 % 100,0 %gesamt 121 23 8 19 171Tabelle 5.17: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in vier Gruppen mit der Diagnose ni ht hormonaktiver und hor-monaktiver raumfordernder Prozess

46davon, ob es si h um einen hormonaktiven oder eine hormoninaktiven raumforderndenProzess handelte.Bei Patienten mit einem hormonaktiven Tumor ist die Sinusitis bzw. der Sekretstaumit 22,7 % die häu�gste postoperative infektiöse Komplikation. Ni ht operationssitus-assoziierte Infektionen, also parainfektiöse Ges hehen, traten bei 8,0 % und Meningitidenbei 1,3 % der Patienten mit einem hormonaktiven raumfordernden Prozess auf.Bei Patienten mit einem ni ht hormonproduzierenden Tumor traten parainfektiöseGes hehen mit 13,5 % der Patienten am meisten auf, bei 7,3 % wurde eine Meningitisbeoba htet und bei 6,3 % eine Sinusitis bzw. ein Sekretstau.Das relative Risiko eine Sinusitis zu entwi keln war also bei Patienten bei denen ein hor-monproduzierender Tumor festgestellt wurde, signi�kant a. 3,6 fa h erhöht im Verglei hzu bei Patienten mit einem hormoninaktiven raumfordernden Prozess.Eine Meningitis wurde bei Patienten mit einem hormoninaktiven Prozess statistis h si-gni�kant 5 mal häu�ger beoba htet als bei Patienten mit einem hormonaktiven Prozess.Ebenso traten parainfektiöse Ges hehen mit statistis her Signi�kanz 1,5 mal häu�ger beiPatienten mit ni ht hormonproduzierenden raumfordernden Prozessen auf.Diese Werte lieÿen si h au h bei einer Zusammenfassung der Gruppen Meningitis und pa-rainfektiöses Ges hehen, wie in Kapitel 5.2 bes hrieben, bestätigen und erlangen mit einemp=0,003 eine sehr hohe statistis he Signi�kanz.Aus dem Verglei h der Diagnose Akromegalie, mit allen anderen hormonaktiven raumfor-dernden Prozessen und der Diagnose ni ht hormonaktiver raumfordernder Prozess (sieheTabelle 5.18 und Tabelle 5.19) entstehen die im folgenden dargestellten Ergebnisse.Innerhalb der Gruppe der Patienten mit hormonaktiven raumfordernden Prozessenzeigte si h, dass Sinusitiden vor allem bei den Patienten mit einer Akromegalie (22,7 %)und einem Morbus Cushing (25,0 %) auftraten (siehe Tabellen 5.18 und 5.19).Andere Infektionen wie eine Meningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen traten bei Pa-tienten mit einer Akromegalie mit 6,8 % (siehe Tabelle 5.18) verglei hsweise selten auf. BeiPatienten mit einem Morbus Cushing traten andere Infektionen in 12,5 % der Fälle auf(siehe Tabelle 5.19).Patienten mit einem Morbus Cushing hatten demzufolge nur in 62,5 % der Fälle keineInfektion (siehe Tabelle 5.19). Bei Patienten mit einer Akromegalie waren 70,5 % der Pa-tienten ohne Infektion (siehe Tabelle 5.18).

47 Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtDiagnose hormonaktiver 20 7 4 31raumfordernder Prozess 64,5 % 22,6 % 12,9 % 100,0 %Akromegalie 31 10 3 4470,5 % 22,7 % 6,8 % 100,0 %ni ht hormonaktiver 70 6 20 96raumfordernder Prozess 72,9 % 6,3 % 20,8 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.18: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infekti-on eingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�und �Infektionsgruppe� mit den Diagnosen �ni ht-hormonproduzierenderraumfordernder Prozess�, �Akromegalie�, �hormonaktiver raumfordernderProzess� (p=0,012) Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtDiagnose hormonaktiver 41 13 5 59raumfordernder Prozess 69,5 % 22,0 % 8,5 % 100,0 %Morbus Cushing 10 4 2 1662,5 % 25,0 % 12,5 % 100,0 %ni ht hormonaktiver 70 6 20 96raumfordernder Prozess 72,9 % 6,3 % 20,8 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.19: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infekti-on eingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�und �Infektionsgruppe� mit den Diagnosen �ni ht-hormonproduzierenderraumfordernder Prozess�, �Morbus Cushing�, �hormonaktiver raumfordern-der Prozess� (p=0,011)Für diese Werte ergibt si h sowohl bei bei Akromegalie (p=0,012) als au h bei M. Cushing(p=0,017) hohe statistis he Signi�kanz.

48Bei der Diagnose eines Prolaktinoms war das Auftreten einer Sinusitis mit 16,7 % wenigerhäu�g als bei den anderen hormonproduzierenden Prozessen (siehe Tabelle 5.20),Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtDiagnose hormonaktiver 43 15 5 63raumfordernder Prozess 68,3 % 23,8 % 7,9 % 100,0 %Prolaktinom 8 2 2 1266,5 % 16,7 % 16,7 % 100,0 %ni ht hormonaktiver 70 6 20 96raumfordernder Prozess 72,9 % 6,3 % 20,8 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.20: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infekti-on eingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�und �Infektionsgruppe� mit den Diagnosen �ni ht hormonproduzierenderraumfordernder Prozess�, �Prolaktinom�, �hormonaktiver raumfordernderProzess� (p=0,008) Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtDiagnose hormonaktiver 51 17 7 75raumfordernder Prozess 68,0 % 22,7 % 9,3 % 100,0 %hormoninaktives 54 5 17 76Hypophysenadenom 71,5 % 6,6 % 22,4 % 100,0 %ni ht hormonaktiver 16 1 3 20raumfordernder Prozess 80,0 % 5,0 % 15,0 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.21: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit den Diagnosen �ni ht-hormonproduzierender raum-fordernder Prozess�, �hormoninaktives Hypophysenadenom�, �hormonakti-ver raumfordernder Prozess� (p=0,017)

49jedo h im Verglei h zu den ni ht hormonaktiven raumfordernden Prozessen mit 6,3 % derFälle verglei hsweise häu�g. Ebenso traten bei 16,7 % mit einem Prolaktinom andere In-fektionen auf. Au h diese Werte sind statistis h signi�kant.In der Gruppe der Patienten mit ni ht hormonaktiven raumfordernden Prozes-sen gab es zwis hen den hormoninaktiven Hypophysenadenomen und allen anderen ni ht-homonaktiven raumfordernden Prozess keine nennenswerten Unters hiede in der Häu�gkeitder Sinusitis/Sekretstau (siehe Tabelle 5.21). Bei den Patienten mit einem hormoninaktivenHypophysenadenom fanden si h mit 22,4 % signi�kant mehr Patienten mit einer Meningitisoder einem parainfektiösen Ges hehen als bei den Patienten mit einem anderen hormoni-naktiven raumfordernden Prozess (15,0 %).Von den 22,4 % der Patienten in der Infektionsgruppe hatten Patienten mit einem hormo-ninaktiven Hypophysenadenom zu 6,6 % eine Meningitis und zu 15,8 % ein parainfektiösesGes hehen. Bei den Patienten mit einem anderen ni ht hormonaktiven raumfordernderProzess setzten si h die 15,0 % der Infektionsgruppe aus 10,0 % Meningitispatienten und5,0 % Parainfektionen zusammen. Die Werte dieser genaueren Unters heidung sind aller-dings als ni ht signi�kant zu werten, da die Fallzahl in den einzelnen Gruppen zu geringist.

Abbildung 5.14: Aufteilung der Diagnosen bei Patienten mit SinusitidenIn der Gruppe der Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau (siehe Abbildung 5.14) wur-de diese am häu�gsten bei Patienten mit einer Akromegalie beoba htet (43,5 %). Diese

50wurden gefolgt von Patienten mit hormoninaktiven Hypophysenadenomen (21,7 %), Pati-enten mit der Diagnose Morbus Cushing (17,4 %), Prolaktinom (8,7 %), Nelson-syndrom(4,3 %) und Zyste der Rathke�s hen Tas he (4,3 %).

Abbildung 5.15: Aufteilung der Diagnosen bei Patienten mit MeningitidenBei Patienten mit Meningitiden traten diese am häu�gsten mit 62,5 % bei hormonin-aktiven Hypophysenadenomen auf. Auÿerdem gehörten je 12,5 % zur Gruppe Zyste derRathke�s hen Tas he, Prolaktinom und �Andere� Diagnosen (siehe Abbildung 5.15).Ein parainfektiöses Ges hehen wurde bei 63,2 % der Patienten mit einem hormoninak-

Abbildung 5.16: Aufteilung der Diagnosen bei Patienten mit parainfektiösem Ges hehentiven Hypophysenadenom gesehen, bei 15,8 % der Patienten eine Akromegalie, 10,5 % mit

51einem Morbus Cushing und jeweils 5,3 % mit einem ein Prolaktinom oder einer anderenDiagnose (siehe Abbildung 5.16).Allerdings sind die oben bes hriebenen Häu�gkeiten aufgrund der jeweils kleinen Fallzahlni ht als signi�kant zu werten.5.7.3 Ein�uss der Infektionsanamnese auf das Auftreten postoperativer In-fektionenBei allen Patienten wurde die Infektionsanamnese erhoben. Dabei wurde überprüft, ob diePatienten 4 Wo hen vor der Operation eine Infektion dur hgema ht hatten oder immerno h haben (siehe Abbildung 5.17).

Abbildung 5.17: Balkendiagramm zum Verglei h der Infektionsanamnese mit dem Auf-treten postoperativer InfektionenVerglei ht man die 16 Patienten (9,3 %), die eine positive Infektionsanamnese hatten

52mit den vers hieden Infekionsgruppen, so fand man bei 31,3 % eine Sinusitis, bei 25,0 %eine Meningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen. Nur 43,8 % der Patienten mit positiverInfektionsanamnese hatten keine Infektion (siehe Tabelle 5.22).Bei dem Verglei h der Patienten mit negativer Infektionsanamnese mit den vers hie-den Infektionsgruppen, fanden si h nur 11,6 % Sinusitiden und 14,8 % mit einer Meningitisoder einem parainfektiösen Ges hehen. Frei von einer postoperativen Infektion waren da-gegen 73,5 %.Daraus ergibt si h, dass bei einer positiven Infektionsanamnese 2,7 mal so viele Patienteneine Sinusitis und 1,7 mal so viele Patienten eine andere Infektion haben als Patienten miteiner negativen Infektionsanamnese.Als Zusammenfassung lässt si h sagen, daÿ bei einer positiven Infektionsanamnese 56,3 %der Patienten postoperativ eine Infektion hatten und bei einer negativen Infektionsana-mnese nur 26,5 % (siehe Tabelle 5.23). Eine positive Infektionsananmnese verdoppelte alsosigni�kant das Risiko einer postoperativen Infektion.Für die Werte aus Tabelle 5.22 können aufgrund der geringen Fallzahl keine statistis hsigni�kanten Aussagen angenommen werden.Die in Tabelle 5.23 dargestellten Werte sind dagegen statistis h signi�kant.Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtInfektionsanamnese negativ 114 18 23 15573,5 % 11,6 % 14,8 % 100,0 %positiv 7 5 4 1643,8 % 31,3 % 25,0 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.22: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt in dreiGruppen im Verglei h zur präoperativen Infektionsanamnese

5.7.4 Ein�uss der Vortherapie auf das Auftreten postoperativer InfektionenBei dem Auftreten einer postoperativen Infektion kann die Dur hführung einer Vorbehand-lung einen Risikofaktor darstellen. Dazu wurde zunä hst unters hieden, ob die Patienten

53postoperative Infektionnein ja gesamtInfektionsanamnese negativ 114 41 15573,5 % 26,5 % 100,0 %positiv 7 9 1643,8 % 56,3 % 100,0 %gesamt 121 50 171Tabelle 5.23: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion zur präoperati-ven Infektionsanamnese (p < 0,02)präoperativ bereits eine strahlentherapeutis he, eine antiproliferative medikamentöse odereine operative Vortherapie mittels einem Eingri� im Sellaberei h erfahren hatten.Wie in Kapitel 5.3.1 ausführli h bes hrieben, unterzogen si h 56 Patienten (32,7 %) prä-operativ einer Behandlung. Von diesen 56 Patienten entwi kelten 7 Patienten (12,5 %) einparainfektiöses Ges hehen, bei 8,9 % der Patienten trat eine Meningitis auf und 5,4 %hatten eine Sinusitis (siehe Tabelle 5.24). Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/SekretstauMeningitis para-infektiösesGes hehen gesamtVortherapie nein 80 20 3 12 11569,6 % 17,4 % 2,6 % 10,4 % 100,0 %ja 41 3 5 7 5673,2 % 5,4 % 8,9 % 12,5 % 100,0 %gesamt 121 23 8 19 171Tabelle 5.24: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infekti-on eingeteilt in vier Gruppen mit Patienten mit oder ohne Vortherapie(p<0,05)Bei den Patienten, die präoperativ ni ht behandelt wurden, kam es mit 10,4 % zu wenigerparainfektiösen Ereignissen. Eine Meningitis trat bei 2,6 % dieser Patienten 3,4 mal wenigerhäu�g als bei Patienten mit einer Vortherapie. Mit 17,4 % der Patienten traten Sinusitidenin der Gruppe der Patienten ohne Vortherapie 3,2 mal häu�ger auf als bei Patienten mit

54Vortherapie.Wel he Art der Infektion bei wel her Vortherapie eine besondere Rolle spielt, ist bei derGröÿe der hier genannten Patientengruppen nur bei den Patienten mit einer Voroperationsinnvoll. Bei den Patienten mit einer medikamentöse Vortherapie oder einer Bestrahlungsind die Patientengruppen so klein, dass si h keine statistis h signi�kanten Unters hiede�nden. Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis parainfektiösesGes hehen gesamtErst-Operation 93 21 3 13 13071,5 % 16,2 % 2,3 % 10,0 % 100,0 %Re-Operation 28 2 5 6 4168,3 % 4,9 % 12,2 % 14,6 % 100,0 %gesamt 121 23 8 19 171Tabelle 5.25: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in vier Gruppen mit Patienten die si h einer Erst-Operation odereiner Reoperation unterzogen p<0,05Bei den Patienten mit einer Voroperation zeigte si h signi�kant, dass Meningitiden und pa-rainfektiöse Ges hehen mit 26,8 % ungefähr doppelt so häu�g auftraten, wie bei Patientenbei denen die Operation zum ersten Mal (12,3 %) dur hgeführt wurde (siehe Tabelle 5.25).Wie in Abbildung 5.18 zu sehen ist, wurde besonders häu�g eine Meningitis mit 12,2 %bei den Patienten mit einer Re-operation beoba htet. Im Gegensatz dazu kam es bei nur2,3 % der Patienten mit einer Erst-Operation zu einer Meningitis.Die parainfektiösen Ges hehen traten mit 10,0 % bei Patienten mit Erst-Operation und14,6 % bei Patienten mit einer Reoperation nahezu glei h oft auf.In der Gruppe der Patienten mit einem erstmaligen Eingri� kam es mit 16,2 % drei malso häu�g zu einer Sinusitis/Sekretstau, als bei Patienten mit einer Reoperation (4,9 %).Ein infektionsfreier postoperativer Verlauf war mit etwa 70 % nahezu unabhängig von derOperationshäu�gkeit (siehe Tabelle 5.25).

55

Abbildung 5.18: Balkendiagramm zum Verglei h der Operationshäu�gkeit mit dem Auf-treten postoperativer Infektionen p<0,055.7.5 Ein�uss der Risikofaktoren für Infektionen auf das Auftreten postope-rativer InfektionenEinige Allgemeinerkrankungen können Faktoren darstellen, die das Auftreten einer post-operativen Infektion beein�ussen. Im Rahmen dieser Analyse wurde der Zusammenhangmit Adipositas, dem Vorhandensein kardiovaskulärer Vorerkrankungen und einem Diabe-tes mellitus, sowie mit hronis h-entzündli hen Vorerkrankungen untersu ht (siehe Kapitel5.3.3).Bei dem Verglei h der Patienten, die einen oder die Kombination aus mehreren Risikofak-toren hatten, mit den vers hieden Infektionsgruppen (siehe Tabelle 5.26) zeigte si h, dassPatienten mit Risikofaktoren eine Meningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen in 21,3 %der Fälle entwi kelten und 10,1 % dieser Patienten eine Sinusitis/Sekretstau hatten.Bei Patienten ohne Risikofaktoren hatten 9,8 % eine Meningitis oder ein parainfektiösesGes hehen und 17,1 % eine Sinusitis/Sekretstau.Es zeigt si h also, dass das Vorhandensein von Risikofaktoren die Wahrs heinli hkeit für

56Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtRisikofaktor nein 60 14 8 8273,2 % 17,1 % 9,8 % 100,0 %ja 61 9 19 8968,5 % 10,1 % 21,3 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.26: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt in dreiGruppen im Verglei h mit präoperativen Risikofaktoren p=0,069das Auftreten einer Parainfektion oder einer Meningitis verdoppelt.Bei Fehlen von Risikofaktoren tritt jedo h eine Sinusitis/Sekretstau a. 1,7 mal häu�gerauf als in der Gruppe mit Risikofaktoren.Diese Werte sind mit einem p=0,069 unter der Betra htung eines Signi�kanzniveaus vonp<0,05 grenzwertig ni ht signi�kant.Unter den hier gegebenen Voraussetzungen kann das Signi�kanzniveau au h auf p<0,1 ab-gesenkt werden, da es si h bei den Risikofaktoren nur um Prädiktoren handelt, die dasAuftreten postoperativer Infektionen wahrs heinli her ma hen. Hierdur h wird der behan-delnde Arzt einen Patienten mit den genannten Risikofaktoren genauer beoba hten, eineÄnderung der Therapie und damit eine s hwerwiegende Konsequenz sind für den Patientenjedo h von diesen Prädiktoren ni ht zu erwarten. Die oben bes hrieben Aussagen könnendaher unter dieser Bedingung als signi�kant betra htet werden.Bei dem Verglei h einzelner Risikofaktoren mit den Infektionen, wie sie in Kreuztabellendur hgeführt wurden, ergab si h als interessanter Befund einzig bei den Patienten mit ei-ner Adipositas signi�kant ein vermehrtes Auftreten von Sinusitiden im Verglei h zu denenmit anderen Risikofaktoren (siehe Tabelle 5.27). Keine groÿen Unters hiede im Auftretens hwerwiegender Infekte �nden si h mit 21,6 % bei Patienten mit Adipositas und 21,2 %bei Patienten mit anderen Risikofaktoren (siehe Tabelle 5.27). Au h dieser Befund ist nurunter der Annahme p < 0,1 statistis h signi�kant.Der Verglei h der übrigen Risikofaktoren mit den Infektionsgruppen zeigte, ähnli h wieoben, bei Patienten mit einem Risikofaktor vermehrt das Auftreten von Meningitiden oder

57Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtRisikofaktor nein 16 14 8 8273,2 % 17,1 % 9,8 % 100,0 %Adipositas 23 6 8 3462,2 % 16,2 % 21,6 % 100,0 %Andere 38 3 11 5273,1 % 5,8 % 21,2 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.27: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit dem Vorhandensein von Risikofaktoren (keine, Adi-positas, andere Risikofaktoren) p < 0,1parainfektiöse Ges hehen. Bei Patienten ohne Risikofaktoren wurden dagegen im Vergli hSinusitiden als häu�gste infektiöse Komplikation beoba htet.5.7.6 Ein�uss der präoperativen Hypophysenvorderlappenstörungen auf dasAuftreten postoperativer InfektionenEine spezielle Problematik bei raumfordernden Prozessen in der Sellaregion stellt die In-su�zienz der hypothalamis h-hypophysären-A hsen dar.Verglei ht man Patienten, die eine Störung der endokrinen A hsen hatten und deswe-gen substituiert werden mussten, oder die in den endokrinologis hen Tests Au�älligkeitenzeigten, mit Patienten die keine Störung des endokrinen Systems hatten, mit den ver-s hiedenen Infektionsgruppen, zeigen si h signi�kante Unters hiede (siehe Tabelle 5.28).Bei den Patienten ohne ein Störung der hypothalamis h-hypophysären A hse hatten nur3,6 % der Patienten eine Meningitis und 1,8 % ein parainfektiöses Ges hehen. Bei 12,5 %trat eine Sinusitis/Sekretstau auf und 82,1 % zeigten im postoperativen Verlauf keine An-zei hen für eine Infektion.Bei den Patientenmit einer Hypophysenvorderlappeninsu�zienz kam es bei 5,2 % zu einerMeningitis und mit 15,7 % signi�kant 8,7 mal häu�ger zu einem parainfektiösen Ges he-hen. Sinusitiden traten bei diesen Patienten mit 13,9 % ähnli h oft auf wie bei Patienten

58 Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehen gesamtHypophysen- nein 46 7 2 1 56vorderlappen- 82,1 % 12,5 % 3,6 % 1,8 % 100,0 %ja 75 16 6 18 115insu�zienz 65,2 % 13,9 % 5,2 % 15,7 % 100,0 %gesamt 121 23 8 19 171Tabelle 5.28: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt invier Gruppen im Verglei h mit der Insu�zienz der hypothalamis h-hypophysären A hse (p<0,05)ohne eine Störung der hypothalamis h-hypophysären A hsen. Nur 65,2 % dieser Patientenhatten keine Infektion.Es zeigt si h also, daÿ Patienten ohne eine Störung der hypothalamis h-hypophysären A h-sen signi�kant weniger andere Infektionen, also Meningitiden oder parainfektiöse Ge-

Abbildung 5.19: Balkendiagramm zum Verglei h einer hypothalamis h-hypophysärenInsu�zienz mit dem Auftreten postoperativer Infektionen p < 0,05

59s hehen haben, als Patienten mit einer Störung der endokrinen A hsen. Sinusitiden/Sekretstautritt dagegen nahezu glei h oft auf (siehe au h Abbildung 5.19).Bei der Einzelbetra htung der A hsen zeigte si h bei einigen A hsen ein gehäuftes Auftre-ten von Infektionen, während andere eine postoperative Infektion weniger wahrs heinli hma hten.Da die Gruppen sonst zu klein würden, wurde hier auf eine gezielte Betra htung aller mög-li hen Kombinationen von Insu�zienzen verzi htet (siehe Kapitel 5.3.2).Die Insu�zienz der thyreotropen A hse begünstigte bei den entspre henden Patientenmit 23,3 % am häu�gsten eine Sinusitis/ Sekretstau, ein parainfektöses Ges hehen odereine Meningitis traten bei 16,7 % der Patienten auf (siehe Tabelle 5.29). Vergli hen mitPatienten, die eine andere Störung der endokrinen A hsen hatten, ergab si h signi�kanteine halb so groÿe Rate an Patienten mit Sinusitis/Sekretstau (10,6 %). Glei hes gilt fürPatienten, die keine Störungen der endokrinen A hsen aufwiesen (12,5 %).Jedo h fanden si h bei Patienten mit anderen Insu�zienzen mehr andere Infektionen(22,4 %) als in der Gruppe der Patienten mit einer Störung der thyreotropen A hse.Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtHypophysen- nein 46 7 3 5682,1 % 12,5 % 5,4 % 100,0 %vorderlappen- thyreotrop 18 7 5 3060,0 % 23,3 % 16,7 % 100,0 %insu�zienz andere 57 9 19 8567,1 % 10,6 % 22,4 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.29: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit der Insu�zienz hypothalamis h-hypophysärer A h-sen eingeteilt in die Gruppen �keine Insu�zienz�, �thyreotrope Insu�zienz�und �andere Insu�zienz�. (p < 0,05)Patienten mit einer gonadotropen Insu�zienz hatten vornehmli h Parainfektionen oderMeningitiden (25,5 %). Sinusitiden/Sekretstau traten mit 13,7 % ähnli h häu�g auf wie

60bei Patienten mit einer anderen oder Patienten ohne eine Insu�zienz (siehe Tabelle 5.30).Bei allen Patienten mit einer anderen Störung des endokrinen Systems kam es in 17,2 %zu einer Meningitis oder einem parainfektiösen Ges hehen.Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtHypophysen- nein 46 7 3 5682,1 % 12,5 % 5,4 % 100,0 %vorderlappen- gonadotrop 31 7 13 5160,8 % 13,7 % 25,5 % 100,0 %insu�zienz andere 44 9 11 8568,8 % 14,1 % 17,2 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.30: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit der Insu�zienz hypothalamis h-hypophysärer A h-sen eingeteilt in die Gruppen �keine Insu�zienz�, �gonadotrope Insu�zienz�und �andere Insu�zienz�. (p=0,052)Für die oben dargestellten Werte ergibt mit einem p= 0,052 nur grenzwertig keine Signi-�kanz. Allerdings lieÿ si h bei Zusammenfassung aller Infektionen mit Signi�kanz na h-weisen, dass 39,2 % der Patienten mit einer gonadotropen Insu�zienz und nur 31,3 % derPatienten mit einer anderen Insu�zienz bzw. 17,9 % der Patienten ohne Insu�zienz eineInfektion hatten (siehe Tabelle A.3 im Anhang).Eine Insu�zienz der somatotropen A hse (siehe Tabelle 5.31) ging in 23,1 % der Fällemit einer Sinusitis/Sekretstau einher. Mit 5,1 % hatten wesentli h weniger Patienten eineMeningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen (je ein Patient mit Meningitis und parain-fektiösem Ges hehen). Bei Patienten mit einer anderen Insu�zienz tritt eine Meningitisoder ein parainfektiöses Ges hehen mit 28,9 % a. 6 mal so oft auf. Sinusitiden waren beiallen anderen Insu�zienzen nur in 9,2 % der Fälle vorhanden.Diese Werte sind ho h signi�kant (p<0,00001).

61Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtHypophysen- nein 46 7 3 5682,1 % 12,5 % 5,4 % 100,0 %vorderlappen- somatotrop 28 9 2 3971,8 % 23,1 % 5,1 % 100,0 %insu�zienz andere 47 7 22 7661,8 % 9,2 % 28,9 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.31: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit der Insu�zienz hypothalamis h-hypophysärer A h-sen eingeteilt in die Gruppen �keine Insu�zienz�, �somatotrope Insu�zienz�und �andere Insu�zienz�. (p<0,00001)Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtHypophysen- nein 46 7 3 5682,1 % 12,5 % 5,4 % 100,0 %vorderlappen- kortikotrop 15 4 8 2755,6 % 14,8 % 29,6 % 100,0 %insu�zienz andere 60 12 16 8868,2 % 13,6 % 18,2 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.32: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit der Insu�zienz hypothalamis h-hypophysärer A h-sen eingeteilt in die Gruppen �keine Insu�zienz�, �kortikotrope Insu�zienz�und �andere Insu�zienz�. (p=0,036)Der Ausfall der kortikotropen A hse ging im postoperativen Verlauf signi�kant mit29,6 % Meningitiden oder parainfektiösem Ges hehen und 14,8 % Sinusitiden/Sekretstaueinher. Damit hatten nur 55,6 % dieser Patienten keine Infektion (siehe Tabelle 5.32).

62Vergli hen mit allen anderen Patienten, die eine hypophysär-hypothalamis he Insu�zienzhatten, fanden si h nur bei 18,2 % eine Meningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen undin 13,6 % eine Sinusitis/Sekretstau.Zusammenfassend kann man feststellen, dass bei thyreotroper und somatotroper Insu�zi-enz vor allem Sinusitiden auftraten, während bei gonadotroper oder kortikotroper Insu�-zienz vermehrt parainfektiöse Ges hehen und Meningitiden beoba htet wurden.5.7.7 Ein�uss der Tumorgröÿe auf das Auftreten postoperativer InfektionenAufgrund der bes hränkten räumli hen Verhältnisse in der Sellaregion stellt eine gröÿe-rer raumfordernder Prozess einen te hnis h s hwierigeren Eingri� dar, als bei kleinerenraumfordernden Prozessen. Daher wird bei Hypophysenadenomen zwis hen Makro- undMikroadenomen unters hieden (siehe Kapitel 5.3.4). Die Tumorgröÿe könnte allerdingsau h einen Ein�uss auf die postoperative Infektionswahrs heinli hkeit haben.

Abbildung 5.20: Balkendiagramm zum Verglei h von Mikro-/Makroadenomen mit demAuftreten postoperativer Infektionen p < 0,05Wie Abbildung 5.20 bzw. Kreuztabelle 5.33 zeigt, trat bei Patienten mit einem Mikroa-denom mit 12,8 % weniger häu�g eine Meningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen auf,als bei Patienten mit einem Makroadenom (16,7 %). Dagegen wurden bei Patienten mit

63Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtMikroadenom 24 10 5 3961,5 % 25,6 % 12,8 % 100,0 %Makroadenom 97 13 22 13273,5 % 9,8 % 16,7 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.33: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit der Tumorgröÿe in den Gruppen �Makroadenom�und �Mikroadenom� (p < 0,05)Mikroadenomen mit 25,6 % ungefähr doppelt so oft Sinusitiden/Sekretsttau beoba htetals bei Patienten mit Makroadenomen (9,8 %).Bei den Patienten in der Infektionsgruppe wurde eine Meningitis nur bei Patienten miteinem Makroadenom gefunden. Ein parainfektiöses Ges hehen lag bei Patienten mit einemMakroadenom in 10,6 % der Fälle und bei Patienten mit einem Mikroadenom in 12,8 %der Fälle vor.Die hier gezeigten Werte sind signi�kant.5.7.8 Ein�uss des operativen Zugangs auf das Auftreten postoperativer In-fektionenEine transsphenoidale Operation ist eine wesentli h s honendere Operation als eine trans-kranielle. Der Ein�uss des operativen Zugangs auf den postoperativen Verlauf sollte hieruntersu ht werden. Da im Rahmen dieser Untersu hung nur 6 Patienten transkraniell ope-riert wurden, ist eine statistis he Auswertung ni ht sinnvoll (siehe Tabelle 5.34). Bei denPatienten mit einem transkraniellen Eingri� kam es bei 5 Patienten zu keiner Infektionund bei einem Patienten zu einem parainfektiösen Ges hehen.In der Gruppe der Patienten mit einer transsphenoidalen Operation entwi kelten 23 Pa-tienten (13,9 %) eine Sinusitis/Sekretstau, 8 Patienten eine Meningitis (4,8 %) und 18Patienten ein parainfektiöses Ges hehen (10,9 %) (siehe Tabelle 5.34 ).

64Art der InfektionoperativerZugang keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehen gesamttrans- 116 23 8 18 165sphenoidal 70,3 % 13,9 % 4,8 % 10,9 % 100,0 %transkraniell 5 0 0 1 683,3 % 0 % 0 % 16,7 % 100,0 %gesamt 121 23 8 19 171Tabelle 5.34: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt in vierGruppen im Verglei h mit dem operativen Zugang5.7.9 Ein�uss der intraoperativen Parameter Liquor�uss, starke intraoperati-ve Blutung und Invasivität auf das Auftreten postoperativer InfektionenEin Vorteil des transsphenoidalen Eingri�s für selläre Prozesse ist die Tatsa he, dass derSubara hnoidalraum oft ni ht erö�net werden muss. Wie in Kapitel 5.3.6 gezeigt, ist esjedo h bei a. 1

3der Patienten denno h dazu gekommen.Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehen gesamt

Liquor�uss nein 71 16 2 9 9872,4 % 16,3 % 2,0 % 9,2 % 100,0 %ja 45 7 6 9 6767,2 % 10,4 % 9,0 % 13,4 % 100,0 %gesamt 116 23 8 18 165Tabelle 5.35: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt in vierGruppen im Verglei h mit dem Auftreten von intraoperativen Liquor�ussbei transphenoidalen Eingri�en (n=165), (p=0,132)Ni ht berü ksi htigt wurden hier die 6 Patienten, die si h einer transkraniellen Operation

65unterzogen, da es bei diesem Eingri� zwangsläu�g zu Liquor�uss kommt.In der Gruppe der Patienten mit intraoperativem Liquor�uss kam es bei 10,4 % der Pa-tienten zu einer Sinusitis/Sekretstau, bei 9,0 % der Patienten zu einer Meningitis und bei13,4 % zu einem parainfektiösen Ges hehen (siehe Tabelle 5.35).Patienten ohne intraoperativen Liquor�uss hatten in 72,4 % keine Infektion. Nur 2,0 %hatten eine Meningitis und 9,2 % ein parainfektiöses Ges hehen. Eine Sinusitis/Sekretstautrat dagegen in 16,3 % der Fälle häu�ger auf. Diese Werte sind allerdings ni ht signi�kant,geben jedo h einen Trend vor.Eine Meningitis trat somit bei Patienten mit intraopeativem Liquor�uss dreimal häu�gerauf als bei Patienten ohne Liquor�uss. Ebenso kam es bei Patienten mit Liquor�uss häu-�ger zu parainfektiösen Ges hehen als bei Patienten ohne Liquor�uss.Eine Sinusitis wurde dagegen bei Patienten ohne Liquor�uss häu�ger beoba htet.Wie Kreuztabellen ergaben, zeigte si h bei starken intraoperativen Blutungen kein Unter-s hied im Auftreten von Infektionen im postoperativen Verlauf.Anders ist die Situation bei Patienten mit invasiven raumfordernden Prozessen, von denen26,5 % eine Meningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen hatten (siehe Tabelle 5.36). Ei-ne Sinusitis wurde bei diesen Patienten in 14,3 % der Fälle beoba htet. Etwa ebensovielePatienten boten au h mit einem ni ht invasiven raumfordernden Prozess eine Sinusitis.Dagegen hatten nur halb so viele Patienten eine andere Infektion. Diese Werte sind signi-�kant.Die 26,5 % der Patienten der Infektionsgruppe setzten si h aus 8,2 % mit einer Meningitisund aus 18,4 % mit einem parainfektiösen Ges hehen zusammen. Jeweils halb soviele Pa-tienten der Gruppe ohne invasive Raumforerung hatten eine Meningitis (3,3 %) bzw. einparainfektiöses Ges hehen (8,2 %).5.7.10 Ein�uss einer postoperativ angelegten lumbale Liquordrainage auf dasAuftreten postoperativer InfektionenBei einigen Patienten wurde postoperativ eine lumbale Liquordrainage zur lumbalen Li-quorauÿenableitung gelegt. Damit soll bei Patienten bei denen es intraoperativ zu Liquor-�uss kam oder die Gefahr für Liquor�uss sehr ho h war, der intrakranielle Dru k reduziertwerden und dadur h die Wundheilung verbessert werden.In Kreuztabelle 5.37 sind die Patienten mit einer lumbale Liquordrainage und die Häu�g-

66Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtInvasiver raum- ja 29 7 13 4959,2 % 14,3 % 26,5 % 100,0 %fordernder Prozess nein 92 16 14 12275,3 % 13,1 % 11,5 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.36: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau� und�Infektionsgruppe� mit der Invasivität des raumfordernden Prozess in denGruppen �ni ht-invasiver raumfordernder Prozess� und �invasiver raumfor-dernder Prozess� (p < 0,05)keit mit der bei diesen Patienten postoperativ eine Infektionen entstand, mit den Patientenvergli hen bei denen postoperativ keine lumbale Liquordrainage angelegt wurde.Es zeigt si h dabei, dass die Patienten mit einer lumbale Liquordrainage mit 25,0 % eineMeningitis oder ein parainfektiöses Ges hehen haben. Eine Sinusitis wurde dagegen nurbei 8,8 % gesehen.Bei den Patienten bei denen keine lumbale Liquordrainage angelegt wurde, wurden 2,5Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamtlumbale Liquordrainage nein 76 17 10 10373,8 % 16,5 % 9,7 % 100,0 %ja 45 6 17 6866,2 % 8,8 % 25,0 % 100,0 %gesamt 121 23 27 171Tabelle 5.37: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infekti-on eingeteilt in die drei Gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�und �Infektionsgruppe� mit der der Invasivität des raumfordernden Prozessin den Gruppen �ni ht-invasiver raumfordernder Prozess� und �invasiverraumfordernder Prozess� (p < 0,02)mal weniger Meningitiden oder Parainfektionen beoba htet (9,7 %). Eine Sinusitis trat

67jedo h mit 16,5 % doppelt so häu�g auf (siehe au h Abbildung 5.21).Die hier gezeigten Werte sind deutli h signi�kant.

Abbildung 5.21: Balkendiagramm zum Verglei h der Anlage einer lumbale Liquordrai-nage mit dem Auftreten postoperativer Infektionen p<0,02Aus der Si ht des Therapeuten ist eine genauere Unters heidung wie oft eine Meningitisoder ein parainfektiöses Ges hehen auftritt äuÿerst interessant (siehe Tabelle A.4 im An-hang). Bei dieser genaueren Aufteilung ergeben si h au h signi�kante Werte, allerdingswird die Anzahl der Patienten in den einzelnen Gruppen klein, was die Aussage aus sta-tistis her Si ht s hmälert.Bei Patienten mit einer postoperativen lumbale Liquordrainage, zeigte si h mit 8,8 %4,6 mal häu�ger eine Meningitis als bei den Patienten ohne eine lumbale Liquordrainage(1,9 %).Au h zeigt si h, dass Parainfektionen bei den Patienten mit einer lumbale Liquordrainagedoppelt so oft, nämli h mit 16,2 % vorkommen als bei Patienten, die keine Thouhydraiageerhielten (7,8 %).

685.8 KörperkerntemperaturverlaufEine typis her Infektionsparameter ist die Körperkerntemperatur.Präoperativ hatten Patienten ohne eine spätere Infektion im Mittel eine Körperkerntem-peratur von 37,0 ◦C (± 0,5 ◦C) Patienten mit einer Sinusitis 37,1 ◦C (± 0,4 ◦C) und Pati-enten mit einer Meningitis 37,0 ◦C (± 0,5 ◦C) sowie bei einem parainfektiösen Ges hehen37,1 ◦C (± 0,6 ◦C).Der �normale� postoperative Temperaturverlauf ist in Abbildung 5.22 dargestellt

Abbildung 5.22: Perioperativer Verlauf der Mittelwerte der Körperkerntemperaturaufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusi-tis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Refe-renzberei h grau hinterlegt; Alternative Obergrenzen: 37,2 ◦C bei derMessung am Morgen (gelb) und 37,6 ◦C bei der Messung tagsüber(pink)(siehe au h Tabelle A.5 im Anhang). Man erkennt, dass Patienten ohne entzündli heKomplikationen am 1. postoperativen Tag im Mittel eine Körpertemperatur von 37,7 ◦C(± 0,6 ◦C) hatten. Am dritten postoperativen Tag �el diese auf 37,1 ◦C (± 0,4 ◦C) und imweiteren Verlauf auf 36,8 ◦C (± 0,5 ◦C) am 7. postoperativen Tag ab.Bei der Na huntersu hung na h 3 Monaten wurde bei diesen Patienten eine Temperaturvon 37,0 (± 0,6 ◦C)gemessen.Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau zeigten im postoperativen Verlauf am erstenpostoperativen Tag dur hs hnittli h eine Körperkerntemperatur von 37,9 ◦C (± 0,4 ◦C),

69am 3. postoperativen Tag eine Temperatur von 37,4 ◦C (± 0,5 ◦C) und am 7. postopera-tiven Tag eine Temperatur von 37,2 ◦C (± 0,4 ◦C). Bei der Na huntersu hung wurde einWert von 37,0 ◦C (± 0,5 ◦C) gemessen.In Abbildung 5.22 zeigt si h auÿerdem, dass Patienten mit einer Meningitis am 1. post-operativen Tag im Mittel eine Körperkerntemperatur von 38,2 ◦C (± 0,6 ◦C), am 3. post-operativen Tag eine Temperatur von 38,0 ◦C (± 0,7 ◦C) und am 7. postoperativen Tag eineTemperatur von 37,4 ◦C (± 0,6 ◦C) hatten. Bei der Na huntersu hung �el die Temperaturmit 37,1 ◦C (± 0,5 ◦C) wieder nahezu auf den Ausgangswert zurü k.Im postoperativen Verlauf bei Patienten mit einer Parainfektion fand si h am ersten Tagna h der Operation eine dur hs hnittli he Körperkerntemperatur von 37,8 ◦C (± 0,3 ◦C),am 3. Tag eine Temperatur von 37,3 ◦C (± 0,9 ◦C), am 7. Tag eine Temperatur von 37,5 ◦C(± 0,7 ◦C) und in der Na huntersu hung eine Temperatur von 37,0 ◦C (± 0,5 ◦C).Einen signi�kanten Unters hied am ersten postoperativen Tag kann man nur bei demVerglei h von Patienten �nden, die keine Infektion hatten und sol hen die eine Meningitishatten.Au h am dritten postoperativen Tag kann nur bei den Patienten mit einer Meningi-tis ein signi�kanter Unters hied zu allen anderen Infektionen festgestellt werden. Andersals am ersten postoperativen Tag kann aber eine Meningitis von allen anderen Patientensigni�kant abgegrenzt werden und ni ht nur von den Patienten ohne eine Infektion. DieTemperatur bei den Patienten mit einer Meningitis blieb im Mittel weiterhin erhöht, wo-gegen sie bei allen anderen Patienten ab�el.Während bei Patienten ohne eine postoperative Infektion am 7. postoperativen Tag dieTemperatur weiter auf dur hs hnittli h 36,8 ◦C ab�el, blieb sie bei den Patienten mit einerInfektion immer no h signi�kant höher. Patienten ohne eine Infektion können so von allenanderen Patienten unters hieden werden.Da der präoperativer Ausgangswert der Temperatur eines Patienten unters hiedli h hoheWerte haben kann, kann bei Patienten dur h die Betra htung der absoluten Tempera-turwerte die Körpertemperatur anfangs niedrig sein. Im weiteren postoperativen Verlaufkommt es zu einer pathologis he Steigerung der Temperatur, jedo h werden ni ht die obengezeigten absoluten Dur hs hnittskörpertemperaturwerte errei ht. Nur die Steigerung derKörperkerntemperatur könnte dann ein Hinweis auf eine Infektion sein, während eine In-fektion bei der auss hlieÿli hen Betra htung der Absolutwerte übersehen werden könnte.Daher wurden die Di�erenzen aus der Körperkerntemperatur zu den vers hiedenen Mess-

70zeitpunkten und dem präoperativen Ausgangswert vergli hen (siehe Tabelle A.6 im An-hang). Bei der Analyse der Änderung der Temperatur ergaben si h dabei die glei hen si-gni�kante Unters hiede zwis hen den Gruppen, wie bei den absoluten Temperaturwerten.Zur Übersi ht wurden die Werte der Temperaturänderung, wie sie si h aus Abbildung 5.22ergeben, im Anhang in Tabelle A.6 dargestellt.5.9 Verlauf der Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit (BSG)5.9.1 Verlauf der Ein-Stunden Blutkörper hensenkungsges hwindigkeitBei Patienten ohne ein Infektion wurd präoperativ im Mittel eine BSG von 13 mm/h(± 11 mm/h) gemessen. Von diesem Ausgangswert stieg die BSG am ersten postoperativenTag auf 16 mm/h (± 12 mm/h) (siehe Abbildung 5.23 und Tabelle A.7). Im weiterenVerlauf kam es mit dur hs hnittli h 25 mm/h (± 16 mm/h) zu einem Maximum am drittenpostoperativen Tag und �el am siebten postoperativen Tag auf 23 mm/h (± 16 mm/h)und bei der Na huntersu hung auf den Ausgangswert von 13 mm/h (± 13 mm/h) zurü kab.

Abbildung 5.23: Perioperativer Verlauf der Mittelwerte der BSG na h einer Stunde inmm/h aufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinu-sitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Refe-renzberei h (bis 20 mm/h für Frauen) grau hinterlegt; Obergrenze fürMänner 15 mm/h (gelb)

71Einen ähnli hen Verlauf sah man bei den Patienten mit einer Sinusitis oder einem parain-fektiösen Ges hehen. Allerdings waren dabei die Werte etwas höher.Bei Patienten mit einer Sinusitis war die präoperative BSG dur hs hnittli h 12 mm/h(± 7 mm/h). Diese stieg am ersten postoperativen Tag im Mittel auf 19 mm/h (± 9 mm/h)an und errei hte das Maximum am dritten postoperativen Tag mit 34 mm/h (± 13 mm/h).Ans hlieÿend �el der BSG-Wert am 7. postoperativen Tag auf 31 mm/h (± 14 mm/h) undlag am Na huntersu hungstermin wieder bei 11 mm/h (± 7 mm/h).Bei Patienten mit einem parainfektiösen Ges hehen war der dur hs hnittli he Aus-gangswert bei 10 mm/h (± 8 mm/h) und stieg im postoperativen Verlauf am ersten post-operativen Tag auf 17 mm/h (± 9 mm/h), am dritten postoperativen Tag auf 28 mm/h(± 21 mm/h). Am 7. postoperativen Tag war mit 27 mm/h (± 22 mm/h) im Mittel einlei hter Abfall zu erkennen und bei der Na huntersu hung war die BSG wieder auf 12 mm/h(± 11 mm/h) gefallen.Anders als bei den oben gezeigten Verläufen, hatten Patienten mit einerMeningitis einenwesentli h eindru ksvolleren Verlauf. So war au h bei diesen Patienten ein ähnli her Aus-gangswert von 10 mm/h (± 12 mm/h) zu �nden und au h am ersten postoperativen Tagergab si h mit 15 mm/h (± 14 mm/h) kein groÿer Unters hied. Jedo h konnte man einendeutli hen Anstieg am dritten postoperativen Tag erkennen, an dem dur hs hnittli h dieBSG der Patienten bei 43 mm/h (± 20 mm/h) lag und im weiteren Verlauf am 7. postope-rativen Tag bis 53 mm/h (± 27 mm/h) kletterte. Bei der Na huntersu hung lag der Wertbei 26 mm/h (± 14 mm/h) was immer no h ni ht im Referenzberei h war.Der Verglei h der einzelnen Werte untereinander zeigt, dass weder präoperativ no h am1. postoperativen Tag ein signi�kanter Unters hied zwis hen den vers hieden Infekti-onsgruppen besteht.Am dritten postoperativen Tag kann einzig die Gruppe der Patienten mit keiner Infek-tion von den Patienten, die eine Meningitis entwi kelten signi�kant unters hieden werden.Bei der Bestimmung der BSG am 7. postoperativen Tag ist eine signi�kante Unter-s heidung, ob es si h um eine Meningitis handelte oder um eine der anderen hier erfasstenInfektionen mögli h, da die BSG bei Meningitis deutli h erhöht war. Da die absolutenBSG-Werte der anderen Infektionen (Sinusitis und Parainfektion) sehr ähnli h waren, er-geben si h hier au h keine Unters hiede.Au h bei der Na huntersu hung können keine signi�kanten Unters hiede gefunden werden.Bei einem Teil der Patienten tritt eine pathologis hen Steigerung der BSG auf, die ni ht die

72oben dargestellten absoluten Werte errei ht, wie sie bei den Patienten mit einer Infektionauftreten. Bei dem Verglei h des Ausgangswertes mit dem entspre henden postoperativenMesszeitpunkt, ergeben si h aus den Werten, wie sie aus Abbildung 5.23 ermittelt werdenkönnen, einige zusätzli he signi�kante Unters hiede.Der Verglei h der BSG mit dem Ausgangswertes zeigt am ersten postoperativen Tag no hkeine signi�kanten Unters hiede zwis hen den Infektionsgruppen. Die Analyse der Di�e-renz des Ausgangswertes und des 3. postoperativen Tag ergibt ni ht nur einen signi�kantenUnters hied zwis hen den Patienten, die keine postoperative Infektion hatten und den Pa-tienten mit einer Meningitis, sondern au h eine signi�kant unters hiedli he Steigerung derBSG bei den Patienten mit einem komplikationslosen Verlauf und den Patienten mit einerSinusitis.Am 7. postoperativen Tag ist dur h die Analyse der BSG-Veränderung eine signi�kanteUnters heidung zwis hen den Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau und den Patientenmit einem unau�älligen Verlauf sowie den Patienten mit einer Meningitis und allen anderenPatienten mit einer Infektion mögli h.5.9.2 Verlauf der Zwei-Stunden Blutkörper hensenkungsges hwindigkeitBei der Bestimmung der Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit (BSG) wurde au h einzwei Stundenwert bestimmt (siehe Abbildung 5.24).Bei der Unters heidung der vers hieden Infektionsgruppen kam es bei den Patienten oh-ne Infektion zu einem physiologis hen postoperativen Verlauf. Hier lag der präoperativenAusgangswert bei 27 mm/2h (± 19 mm/2h), gefolgt von einem Anstieg auf dur hs hnitt-li h 35 mm/2h (± 19 mm/2h) am ersten postoperativen Tag und weiterhin einem Anstiegauf 51 mm/2h (± 26 mm/2h) am 3. postoperativen Tag. Am 7. postoperativen Tag kam esmit 46 mm/2h (± 28 mm/2h) wieder zu einem lei hten Abfall. Bei der Na huntersu hung�el die Zweistunden BSG im Mittel weiter auf 28 mm/2h (± 21 mm/2h).Wie in Abbildung 5.24 zu sehen ist, lag der Ausgangswert bei Patienten mit einer Si-nusitis/Sekretstau bei 26 mm/2h (± 13 mm/2h). Im weiteren postoperativen Verlaufergaben sie jedo h mit 39 mm/2h (± 15 mm/2h) am 1. postoperativen Tag und im Mittel68 mm/2h (± 21 mm/2h) am dritten postoperativen Tag höhere Werte und au h hier kames am 7. postoperativen Tag zu einem Abfall auf 65 mm/2h (± 19 mm/2h) und bei derNa huntersu hung mit 25 mm/2h (± 9 mm/2h) zu einer Normalisierung auf das Niveau

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Abbildung 5.24: Perioperativer Verlauf der Mittelwerte der BSG na h zwei Stunden inmm/2h aufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinu-sitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Refe-renzberei h (bis 40 mm/2h für Frauen) grau hinterlegt; Obergrenze fürMänner 30 mm/h(gelb)des Ausgangswerts.Patienten, die im postoperativen Verlauf eine Meningitis entwi kelten zeigten dur h-s hnittli h präoperativ eine Zwei-Stunden-BSG von 21 mm/2h (± 21 mm/2h). Im post-operativen Verlauf kam zunä hst zu einem Anstieg des Zwei-Stunden-BSG-Wert am ers-ten postoperativen Tag auf 32 mm/2h (± 24 mm/2h). Am dritten postoperativen Tagstieg der Wert jedo h auf 73 mm/2h (± 26 mm/2h) und am 7. postoperativen Tag auf96 mm/2h (± 49 mm/2h) an. Bei der Na huntersu hung war dieser Wert mit 40 mm/2h(± 30 mm/2h) immer no h erhöht.Bei Patienten mit einem parainfektiösen Ges hehen, lag präoperativ die BSG na hzwei Stunden bei 25 mm/2h (± 18 mm/2h). Am ersten postoperativen Tag kam es dannzu einem Anstieg auf 38 mm/2h (± 22 mm/2h) und am dritten postoperativen Tag zueinen Anstieg auf 52 mm/2h (± 32 mm/2h). Am 7. postoperativen Tag stellte si h keineÄnderung im Verglei h zum Vorwert auf 52 mm/2h (± 35 mm/2h) ein. Am Termin derNa huntersu hung war der Wert dur hs hnittli h auf 28 mm/2h (± 23 mm/2h) gefallen.Abbildung 5.24 zeigt, dass die Zweistunden-BSG in der präoperativen Diagnostik keinesigni�kanten Unters hiede aufweist. Au h am 1. postoperativen Tag können keine Un-

74ters hiede gefunden werden.Am 3. postoperativen Tag ist eine signi�kante Unters heidung der Patienten mit einerSinusitis von den Patienten, die einen unkomplizierten postoperativen Verlauf haben, mög-li h. Eine signi�kante Unters heidung zwis hen den anderen Gruppen ist ni ht mögli h.Bei der Messung des Zweistundenwertes am 7. postoperativen Tag können Patientenmit einer Meningitis und Patienten mit einer Sinusitis von den Patienten ohne eine Infek-tion signi�kant unters hieden werden. Patienten mit einer Meningitis und Patienten miteiner Parainfektion können au h signi�kant unters hieden werden.Wie in Kapitel 5.8 auf Seite 70 bes hrieben, ist nur der Verglei h der Absolutwerte fehleran-fällig, weswegen ein Verglei h der postoperativen Blutkörper hensenkungsges hwindigkeitna h 2 Stunden mit dem präoperativen Wert erfolgte. Die entspre henden Werte ergebensi h direkt aus Abbildung 5.24 und sind zur Übersi ht im Anhang in Tabelle A.10 darge-stellt.Die signi�kanten Unters hiede zwis hen den Infektionsgruppen, die bei der Analyse derabsoluten Zwei-Stunden-BSG Werte auftraten, können ebenso bei der Untersu hung derZweistunden-BSG-Änderung gefunden werden. Zusätzli h ergibt si h, dass bei den Pati-enten mit einer Meningitis und den Patienten, die keine perioperative Infektion haben,s hon am dritten postoperativen Tag ein signi�kanter Unters hied in der Steigerung derZweistunden BSG festzustellen ist.5.10 Verlauf der LeukozytenanzahlDie Leukozytenzahl wird als ein weiterer Parameter in der Infektionsdiagnostik eingesetzt.Der perioperative Verlauf von Patienten, die keine postoperative Infektion entwi kel-ten, ging von einem dur hs hnittli hen präoperativen Leukozytenwert von 6872 Leuko-zyten/µl (± 2123 Leukozyten/µl) aus (siehe Abbildung 5.25). Am ersten postoperati-ven Tag stieg dieser Wert auf 11408 Leukozyten/µl (± 2541 Leukozyten/µl) an und �elam dritten Tag auf dur hs hnittli h 8827 Leukozyten/µl (± 2561 Leukozyten/µl) in denReferenzberei h ab und änderte si h am 7. postoperativen Tag mit 8035 Leukozyten/µl(± 2751 Leukozyten/µl) kaum. Ein lei hter Abfall auf 6408 Leukozyten/µl (± 2327 Leu-kozyten/µl) konnte bei der Na huntersu hung festgestellt werden (siehe au h Tabelle A.11im Anhang).In Abbildung 5.25 kann man feststellen, dass Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau

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Abbildung 5.25: Perioperativer Verlauf der Leukozytenanzahl im Patientenblut in Leu-kozyten/µl aufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Si-nusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Re-ferenzberei h grau hinterlegteinen ähnli hen Verlauf zeigten, wie Patienten, die einen unkomplizierten Verlauf hatten.Von einem Leukozytenwert von 6610 Leukozyten/µl (± 2622 Leukozyten/µl) kam es zueinem Anstieg am ersten postoperativen Tag auf einen Wert von 10709 Leukozyten/µl(± 3062 Leukozyten/µl) und im weiteren Verlauf zu einem Abfall auf 8168 Leukozyten/µl(± 1960 Leukozyten/µl). Am 7. postoperativen Tag wurde ein Wert von 6764 Leukozy-ten/µl (± 2121 Leukozyten/µl) und bei der Na huntersu hung ein Wert von 5919 Leuko-zyten/µl (± 2104 Leukozyten/µl) gemessen.Bei Patienten, bei denen im postoperativen Verlauf eineMeningitis diagnostiziert wurde,lagen initial die Leukozyten bei dur hs hnittli h 6605 Leukozyten/µl (± 1844 Leukozy-ten/µl) und es kam am ersten postoperativen Tag zu einem Anstieg auf 11846 Leukozy-ten/µl (± 3114 Leukozyten/µl). Anders als bei den anderen Infektionsgruppen �elen amdritten postoperativen Tag die Leukozyten ni ht ab, sondern es wurde ein Wert von 11814Leukozyten/µl (± 3009 Leukozyten/µl) gemessen. Im weiteren Verlauf kam es im Mitteldann zu einem Absinken zunä hst auf 8990 Leukozyten/µl (± 2998 Leukozyten/µl) am 7.postoperativen Tag und s hlieÿli h auf einen Wert von 6130 Leukozyten/µl (± 1466 Leu-kozyten/µl) beim Na huntersu hungstermin na h drei Monaten.Die in Abbildung 5.25 blau dargestellte Kurve gibt den Verlauf der Patienten mit einer

76Parainfektion wieder. Dabei zeigte si h, dass die Leukozyten zunä hst bei 7689 Leuko-zyten/µl (± 3000 Leukozyten/µl) lagen und dann auf 12887 Leukozyten/µl (± 4394 Leu-kozyten/µl) am dritten postoperativen Tag anstiegen und wie au h die Patienten mit ei-ner Meningitis am dritten postoperativen Tag erhöht blieben bei 12056 Leukozyten/µl(± 4394 Leukozyten/µl)). Am 7. postoperativen Tag kam es au h hier zu einem Abfallauf 10121 Leukozyten/µl (± 3542 Leukozyten/µl), der si h bei der Na huntersu hung auf7328 Leukozyten/µl (± 2953 Leukozyten/µl) weiter fortsetzte.Anhand der Leukozytenwerte ist die Zuordnung, ob ein Patient zu einer bestimmten Infek-tionsgruppe gehört, weder präoperativ no h am ersten postoperativen Tag mögli h.Bei den Meÿzeitpunkten sind die Leukozytenwerte in den Gruppen sehr ähnli h, allerdingsstiegen die Leukozyten von präoperativ zum ersten postoperativen Tag an.Am dritten postoperativen Tag kam es bei den Patienten mit einem Normalverlauf undsol hen mit einer Sinusitis/Sekretstau zu einem Abfall in den Referenzberei h, währendPatienten mit einer Meningitis und Patienten mit einem parainfektiösen Ges hehen wei-terhin erhöhte Werte hatten. Hierdur h entsteht ein signi�kanter Unters hied.Am 7. postoperativen Tag kam es au h bei den Patienten mit einer Meningitis zu einemweiteren Abfall der Leukozyten, weswegen dann nur no h Patienten mit einer Parainfektionvon den Patienten mit einer Sinusitis/Sekrestau bzw. den Patienten mit unkompliziertemVerlauf signi�kant unters hieden werden können.Die auss hlieÿli he Betra htung der absoluten Leukozytenanzahl würde jedo h Infektionenbei Patienten mit präoperativ niedrigen Leukozytenwerten und einer pathologis hen Stei-gerung im weiteren Verlauf ni ht erkennbar ma hen. Daher wurden hier au h die Di�eren-zen des präoperativen Leukozytenwertes mit den Leukozytenwerten zu den entspre hendenMesszeitpunkten, wie sie si h aus Abbildung 5.25 ergeben, analysiert (siehe au h TabelleA.12 im Anhang).Es zeigte si h, dass die Steigerung der Leukozyten am ersten postoperativen Tag und amdritten postoperativen Tag die glei hen signi�kanten Unters hiede zwis hen den Infektion-gruppen ergibt, wie die absoluten Werte. Im Gegensatz zu den absoluten Werten kannam 7. postoperativen Tag, dur h die Veränderung der Leukozytenwerte im Verglei h zumAusgangswert nur die Gruppe der Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau und die Gruppeder Patienten mit einer Parainfektion signi�kant unters hieden werden.

775.11 Verlauf des C-Reaktiven Proteins (CRP)Der Verlauf des CRP bei Patienten (siehe Abbildung 5.26), die si h nur einer Operation un-terzogen und im weiteren Verlauf keine Infektion hatten, zeigte einen dur hs hnittli henAusgangswert von 3,1 mg/l (+ 6,1 mg/l; <2 mg/l). Am ersten postoperativen Tag war dasCRP im Mittel bei 25,3 mg/l (± 22,6 mg/l), �el auf 19,8 mg/l (± 18,4 mg/l) am drittenpostoperativen Tag und ans hlieÿend zügig auf 7,9 mg/l (+8,4 mg/l; <2 mg/l) am 7. post-operativen Tag ab. Bei der Na huntersu hung war das CRP mit 3,9 mg/l (± 6,7 mg/l)wieder im Referenzberei h (siehe au h Tabelle A.13 im Anhang).Patienten bei denen im postoperativen Verlauf eine Sinusitis oder ein Sekretstau inden Nasennebenhöhlen diagnostiziert wurde, wiesen präoperativ ein CRP von 2,7 mg/l

Abbildung 5.26: Perioperativer Verlauf des C-reaktiven Proteins(CRP) im Patienten-blut in mg/ l aufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infekti-on�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges he-hen�;Referenzberei h grau hinterlegt(+2,9 mg/l; <2 mg/l) auf. Im weiteren Verlauf wurde zunä hst eine postoperative Steige-rung auf dur hs hnittli h 20,8 mg/l (± 15,6 mg/l) am ersten postoperativen Tag und einweiterer Anstieg auf 30,4 mg/l (± 8,1 mg/l) am dritten postoperativen Tag festgestellt. Am7. postoperativen Tag wurde ein Abfall auf 9,1 mg/l (± 7,2 mg/l) beoba htet. Bis zur Na h-untersu hung �el das CRP weiter ab und befand si h mit 3,5 mg/l (+3,8 mg/l; <2 mg/l)im Referenzberei h.In Abbildung 5.26 zeigte si h auÿerdem, dass Patienten mit einer Meningitis einen prä-

78operativen CRP-Wert von 2,5 mg/l (± 2,0 mg/l) hatten, der si h am ersten Tag im Mittelauf 34,5 mg/l (± 13,6 mg/l) steigerte und am dritten postoperativen Tag mit 92,3 mg/l(± 65,1 mg/l) sein Maximum errei hte. Am 7. postoperativen Tag �el das CRP wieder auf48,3 mg/l (± 47,9 mg/l) ab und war na h 3 Monaten mit 5,8 mg/l (+6,0 mg/l; <2 mg/l)no h lei ht über dem Referenzberei h.Interessant ist, dass Patienten mit einer Parainfektion s hon präoperativ ein CRP von17,3 mg/l (+56,1 mg/l; < 2 mg/l) hatten. Es kam dann jedo h ni ht zu einer groÿen Stei-gerung des CRP, sodass am ersten postoperativen Tag im Mittel ein CRP von 25,9 mg/l(± 18,7 mg/l) und am dritten postoperativen Tag ein CRP von 41,1 mg/l (+49,3 mg/l;<2 mg/l) gemessen wurde. Am 7. postoperativen Tag stieg das CRP dur hs hnittli h wei-ter lei ht auf 43,1 mg/l (+58,0 mg/l; <2 mg/l) an. Dieser Wert �el jedo h im Ans hluÿab und wurde bei der Na huntersu hung mit 3,5 mg/l (+3,9mg/l ; <2 mg/l) gemessen.Insgesamt ist bei den angegebene CRP-Werten festzustellen, dass bei keinem Patienten dieMessberei hsgrenze von 480 mg/l übers hritten wurde und somit die gemessenen Wertevalide sind.Aufgrund des erhöhten präoperativen CRP bei Patienten mit einer Parainfektion ist prä-operativ ein signi�kanter Unters hied zu den Patienten ohne ein Infektion vorhanden.Alle anderen Patientengruppen weisen keine signi�kanten Unters hiede auf.Au h bei den CRP-Werten am 1. postoperativen Tag ist nur eine generelle Erhöhungdes CRP festzustellen, zwis hen den Gruppen �nden si h aber keine signi�kanten Unter-s hiede.Am dritten postoperativen Tag können Patienten mit einer Meningitis und Patien-ten mit einer Parainfektion von Patienten mit komplikationslosen Verlauf unters hiedenwerden. Aufgrund der hohen CRP Werte kann eine Meningitis zudem no h von einer Si-nusitis/Sekretstau oder Parainfektion signi�kant unters hieden werden. Es zeigt si h au h,dass Patienten mit einer Meningitis den hö hsten CRP-Wert haben. Ein niedrigerer aberno h deutli h erhöhter CRP-Wert am 3. postoperativen Tag spri ht eher für eine Para-infektion. Signi�kante Unters hiede zwis hen den Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstauund den Patienten mit einer Parainfektion sind ni ht festzustellen.Eine Messung des CRP am 7. postoperativen Tag zeigt signi�kante Unters hiede zwi-s hen den Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau oder einem Normalverlauf und denPatienten mit einer Meningitis oder einem parainfektiösen Ges hehen.Wie s hon in den vorausgegangenen Kapiteln (siehe Seite 70) wurde au h beim CRP die

79Veränderung der postoperativen Werte zum präoperativen Ausgangswert analysiert. AusAbbildung 5.26 ergeben si h die entspre henden Werte der CRP Steigerung, die im Detailin Tabelle A.14 im Anhang dargestellt sind.Der Verglei h der Di�erenz des Ausgangswerts des CRP und dem ersten postoperativenTag ergibt keinen signi�kanten Unters hied. Am dritten postoperativen Tag können dieInfektionsgruppen wie bei den absoluten CRP-Werten signi�kant unters hieden werden.Aufgrund des hohen präoperativen Ausgangswertes bei den Patienten mit einer Parainfek-tion kann für die Steigerung des CRP am dritten postoperativen Tag keine signi�kanterUnters hied zwis hen den Patienten mit einem parainfektiösen Ges hehen und Patientenmit einer Sinusitis/Sekretstau na hgewiesen werden. Ebenso �nden si h am 7. postope-rativen Tag signi�kante Unters hiede, wie oben s hon bei den absoluten Werten gezeigt,allerdings ist kein signi�kanter Unters hied in der CRP-Änderung bei Patienten mit einerSinusitis und Patienten mit einer Parainfektion vorhanden.5.12 Verlauf des Lipopolysa harid-Bindenden-Proteins (LBP)Einer der beiden Parameter, dem in dieser systematis hen Analyse besondere Aufmerk-samkeit gewidmet wurde, ist das LBP (Lipopolysa harid-bindendes Protein).Der Verlauf des LBP, wie er für die vers hiedenen Infektionsgruppen in Abbildung 5.27dargestellt ist, zeigte bei Patienten mit einem physiologis hen Verlauf einen Ausgangswertvon 5,7 µg/ml (± 2,7 µg/ml). Am ersten postoperativen Tag stiegt es auf das Maximumvon 11,2 µg/ml (± 4,9 µg/ml) an und lag damit no h im Referenzberei h von 2,2 µg/ml -11,4 µg/ml. Im weiteren Verlauf kam es zu einem Abfall über 9,3 µg/ml (± 4,2 µg/ml) am 3.postoperativen Tag und weiterhin zu einem Abfall auf 7,2 µg/ml (± 2,7 µg/ml) am 7. post-operativen Tag. Bei der Na huntersu hung konnte ein Wert von 5,7 µg/ml (± 2,7 µg/ml)na hgewiesen werden.Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau hatten als präoperativen Ausgangswert einenLBP-Dur hs hnittswert von 5,0 µg/ml (± 2,5 µg/ml), im postoperativen Verlauf stieg die-ser Wert 12,5 µg/ml (± 3,8 µg/ml) am ersten postoperativen Tag und auf 13,3 µg/ml(± 4,2 µg/ml) am 3. postoperativen Tag. Am 7. postoperativen Tag war das LBP mit8,0 µg/ml (± 2,6 µg/ml) wieder in den Referenzberei h abgefallen. Bei der Na huntersu- hug wurde ein Wert von 6,1 µg/ml (± 2,5 µg/ml) gemessen.Bei Patienten mit einer Menigitis wurde präoperativ ein mittleres LBP von 6,0 µg/ml

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Abbildung 5.27: Perioperativer Verlauf der Mittelwerte des Lipopolysa harid-Bindenden-Proteins (LBP) im Patientenblut in µg/ml aufgeteiltna h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�,�Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen� (Referenzberei h = 2,2µg/ml - 11,4 µg/ml, grau hinterlegt)(± 1,9 µg/ml) gemessen, das am ersten postoperativen Tag bereits auf einen Wert von13,8 µg/ml (± 3,7 µg/ml) anstieg. Am dritten postoperativen Tag konnte eine deutli heSteigerung des LBP auf ein Maximum von 22,1 µg/ml (± 10,4 µg/ml) und im weiterenVerlauf ein Abfall auf 14,4 µg/ml (± 8,0 µg/ml) gemessen werden, was immer no h ober-halb des Referenzberei hs liegt. In der Na huntersu hung lag der LBP-Wert bei 5,1 µg/ml(± 1,3 µg/ml).Die in Abbildung 5.27 blau dargestellte Kurve zeigt den Verlauf der Patienten mit para-infektiösem Ges hehen, wobei präoperativ ein Wert von 7,4 µg/ml (± 7,0 µg/ml) ge-messen wurde. Im postoperativen Verlauf fanden si h Dur hs hnittswerte von 10,9 µg/ml(± 4,1 µg/ml) am ersten postoperativen Tag, 11,8 µg/ml (± 9,9 µg/ml) am 3. postopera-tiven Tag und 10,3 µg/ml (± 6,0 µg/ml) am 7. postoperativen Tag. Na h drei Monatenwurde ein Wert von 6,4 µg/ml (± 1,6 µg/ml) gemessen.Beim Verlauf des LBP �nden si h weder präoperativ no h am ersten postoperativenTag signi�kante Unters hiede zwis hen den Patienten der vers hiedenen Gruppen.Am dritten postoperativen Tag ist der dur hs hnittli he Unters hied zwis hen Patien-ten mit einer Meningitis und allen andere Patienten signi�kant. Auÿerdem können au h

81die Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau und Patienten ohne eine Infektion signi�kantunters hieden werden.Zwis hen den Patienten mit einer Parainfektion und sol hen die eine Sinusitis/Sekretstauoder keine Infektion hatten ist kein signi�kanter Unters hied zu �nden.Au h am 7. postoperativen Tag gibt es einen signi�kanten Unters hied zwis hen denPatienten mit einer Meningitis und allen Anderen. Patienten mit einer Parainfektion kön-nen auÿerdem von den Patienten ohne eine Infektion unters hieden werden.Einen signi�kanten Unters hied zwis hen den Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau undPatienten mit einer Parainfektion oder keiner Infektion ist ni ht mögli h.Da im klinis hen postoperativen Verlauf ni ht nur das Übers hreiten der Referenzwerte,sondern au h eine Steigerung der Infektionsparameter ein Hinweis auf eine Infektion seinkann, wurden au h die Di�erenzen zwis hen dem jeweiligen Messpunkt und dem präope-rativen Wert ermittelt.Bei dem Verglei h der Di�erenzen (siehe Tabelle A.16 im Anhang) zeigen si h am erstenpostoperativen Tag keine Unters hiede.Am dritten postoperativen Tag können nur Patienten mit einer Meningitis von allen an-deren Patienten signi�kant unters hieden werden.Am 7. postoperativen Tag besteht nur zwis hen Patienten mit einer Meningitis und Pati-enten ohne eine Infektion ein signi�kanter Unters hied.5.13 Verlauf des Interleukins 6 (IL-6)Ein weiterer neu etablierter Parameter auf den bei Untersu hung besonderes Augenmerkgelegt wurde ist das Interleukin 6 (IL-6).Der physiologis he postoperative Verlauf (siehe Abbildung 5.28) ging bei Patienten ohneeine Infektion von einem präoperativen Mittelwert von 2,8 pg/ml (+ 3,6 pg/ml; <2 pg/ml)aus und stieg postoperativ auf einen Wert von 11,8 pg/ml (+ 13pg/ml ; <2 pg/ml). Im wei-teren Verlauf �el das IL-6 auf 4,9 pg/ml (+ 5,4 pg/ml; <2 pg/ml) und blieb auf 4,2 pg/ml(+ 6,2pg/ml; <2 pg/ml) niedrig. In der Na huntersu hung lag das IL-6 bei 4,6 pg/ml(+ 10,9 pg/ml; <2 pg/ml).Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau hatten präoperativ einen IL-6 Dur hs hnitts-wert von <2 pg/ml (+ 0,1 pg/ml; <2 pg/ml), am 1. postoperativen Tag stieg das IL-6 aufdur hs hnittli h 13,9 pg/ml (± 8,5 pg/ml). Am 3. posoperativen Tag war mit 5,2 pg/ml

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Abbildung 5.28: Perioperativer Verlauf des Interleukin 6 (IL-6) im Patientenblut inpg/ml aufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinu-sitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; (Refe-renzberei h: <2 pg/ml - 3,4 pg/ml; grau hinterlegt)(+ 4,2 pg/ml; <2 pg/ml) wieder ein Abfall zu erkennen, der si h am 7. postoperativen Tagauf 2,7 pg/ml (+ 1,7 pg/ml; <2 pg/ml) fortsetzte. Beim Na huntersu hungstermin wurdeein Dur hs hnittswert von 2,1 pg/ml (+ 0,8 pg/ml; <2 pg/ml) gemessen.Der präoperative Spiegel für Patienten mit einerMeningitis lag wie bei den Patienten miteiner Sinusitis unterhalb der Na hweisgrenze. Am ersten postoperativen Tag konnte eineSteigerung auf 16,8 pg/ml (± 8,3 pg/ml) und am dritten postoperativen Tag weitere eineSteigerung auf dur hs hnittli h 47,4 pg/ml (+ 53,4 pg/ml; <2 pg/ml) gesehen werden. Am7.postoperativen Tag kam es zu einem Abfall des IL-6 auf 5,1 pg/ml (± 2,5 pg/ml) undau h na h 3 Monaten wurde ein Wert von < 2 pg/ml (± 0 pg/ml) gemessen.Patienten mit einer Parainfektion wiesen präoperativ ein dur hs hnittli hes Interleukin 6von 13,7 pg/ml (+ 41,5 pg/ml; <2 pg/ml) auf. Au�ällig war hierbei, dass eine Patientinaufgrund eines Harnwegsinfekt einen präoperativ massiv erhöhten IL-6 Wert von 183 pg/mlhat. Der Dur hs hnittswert aller anderen Patienten ergab wie bei den anderen Patienten-gruppen ein dur hs hnittli hes IL-6 von 4,3 pg/ml (+ 6,4 pg/ml; <2 pg/ml). Im weiterenpostoperativen Verlauf kam es dann bei allen Patienten mit einem parainfektiösen Ges he-hen zusammen genommen zu einem IL-6 von 11,6 pg/ml (± 9,2 pg/ml) am 1. postopera-tiven Tag, am 3.postoperativen Tag zu einem IL-6-Wert von 19,6 pg/ml (+ 36,2 pg/ml;

83<2 pg/ml) und am 7. postoperativen Tag zu einem von IL-6 15,3 pg/ml (+ 25,5 pg/ml;<2 pg/ml). Bei der Na huntersu hung lag das IL-6 bei 5,2 pg/ml (+ 7,3 pg/ml; <2 pg/ml).Präoperativ und am ersten postoperativen Tag konnten keine signi�kanten Unter-s hiede zwis hen den Gruppen gefunden werden.Am 3. postoperativen Tag konnten sowohl die Patienten mit einer Meningitis als au hdie Patienten mit einer Parainfektion signi�kant von allen anderen unters hieden werden.Allerdings gilt die Signi�kanz zwis hen den Patienten mit einer Sinusitis/Sekretstau undden Patienten mit einer Parainfektion nur dann, wenn die obengenannte Patientin mitdem präoperativen Harnwegsinfekt ausges hlossen wird. Bei Patienten mit einer Sinusi-tis/Sekretstau und Patienten ohne Infektion sind keine signi�kanten Unters hiede na hzu-weisen.Die Bestimmung des IL-6 Wertes am 7. postoperativen Tag lässt nur eine signi�kanteUnters heidung zwis hen Patienten mit einer Sinusitis oder Patienten ohne eine Infektionund Patienten mit einer Parainfektion zu.Der Verglei h der Di�erenzen von Ausgangswert und den vers hieden Messpunkten istin Tabelle A.18 im Anhang dargestellt. Es zeigt si h hierbei, dass bei Auss hluÿ der obenbes hriebenen Patientin die glei hen signi�kanten Unters hiede zu erkennen sind wiebei den absoluten IL-6 Werten. Die gesonderte Betra htung dieser einen Patientin ist dahersinnvoll, da in der vorliegenden Arbeit eine Betonung auf der Entstehung postoperativerInfektion liegt. Falls das Ergebnis der speziellen Entzündungsdiagnostik s hon präopera-tiv vorgelegen hätte, wäre die Patientin wahrs heinli h ni ht zu diesem Zeitpunkt operiertworden.5.14 Darstellung der Einzelverläufe zweier Patienten mit eitrigem in-traoperativem Situs5.14.1 Fall 1Frau D. (Alter: 56 Jahre) war bereits 5 Jahre zuvor an einem hormoninaktiven Hypophy-senadenom operiert worden, wodur h si h ein Chiasmasyndrom und eine partielle Hypo-physeninsu�zienz wieder zurü kbildeten. Bereits ein Jahr später kam es wieder zu einemlangsam gröÿenprogredienten Rezidiv, sodass 2006 erneut die transsphenoidale Operationdes 17 mm groÿen hormoninaktiven Hypophysenadenoms erfolgte. Bei der Präparationfand si h intraoperativ Eiter im Sinus sphenoidalis, der komplett entfernt wurde. Im An-

84s hluÿ erfolgte die vollständige Resektion des Hypophysenadenoms.Der perioperative Verlauf der Entzündungswerte (siehe Tabelle 5.38) zeigte präoperativeine Temperatur von 37,0 ◦C, die im weiteren Verlauf auf maximal 37,4 ◦C am erstenpostoperativen Tag anstieg.Die BSG zeigte präoperativ einen Wert von 13 mm/h na h einer Stunde und 34 mm/2hna h zwei Stunden. Das Maximum wurde sowohl beim Ein-Stundenwert als au h beimZwei-Stunden Wert am 7. postoperativen Tag mit 26 mm/h bzw. 57 mm/2h errei ht.Die Leukozyten stiegen von 10750 Leukozyten/µl auf maximal 13440 am ersten postope-rativen Tag.Das CRP ging von 9 mg/l zunä hst auf 19 mg/l und stiegt na h einem lei hten Abfall amdritten Tag(18 mg/l) auf 22 mg/l am 7. postoperativen Tag.Das LBP stieg von präoperativ 7,6 µg/ml auf maximal 13,3 µg/ml bzw. 13,4 µg/ml am 3.bzw. 7. postoperativen Tag.Das IL-6 war präoperativ ni ht na hweisbar, stieg aber am 3. postoperativen Tag auf ma-ximal 5,1 pg/ml.Bei der Na huntersu hung beri htete die Patientin über Bes hwerdefreiheit.Zur besseren Übersi ht sind die Werte der Patientin in Tabelle 5.38 dargestellt. Man er-kennt, dass si h von den Ausgangswerten, die meist über dem Referenzberei h lagen, keinegroÿen Änderungen im perioperativen Verlauf ergeben. Jedo h ist au h kein Abfall derInfektionsparameter innerhalb der ersten 7 Tage zu verzei hnen.Zeit in postoperativen Tagen-1. Tag 1. Tag 3. Tag 7. Tag 3 MonateTemperatur in ◦C 37,0 37,4 37,3 37,0 37,1BSG 1 Stunden in mm/h 13 15 22 26 11BSG 2 Stunden in mm/2h 34 32 54 57 30Leukozyten in 1/µl 10750 13440 11620 12890 8840CRP in mg/l 9 19 18 22 8LBP in µg/ml 7,6 10,0 13,3 13,4 6,2IL-6 in pg/ml <2 <2 5,1 4,5 <2Tabelle 5.38: Tabelle zum Verlauf der Entzündungswerte bei der Patientin in Fall 1

855.14.2 Fall 2Herr H. ist ein 45 jähriger Patient bei dem als Zufallsbefund ein 16 mm groÿes hormoninak-tives Hypophysenadenom der Hypophyse entde kt wurde. In der präoperativen Diagnostikwurde zudem eine vollständige Hypophyseninsu�zienz des Vorder- und Hinterlappens fest-gestellt. Daher unterzog er si h 2006 der transsphenoidalen Operation. Hierbei wurde inder Sella Eiter gefunden, deren mikrobiologis he Aufarbeitung grampositive Kokken ergab.Zeit in postoperativen Tagen-1. Tag 1. Tag 3. Tag 7. TagTemperatur in ◦C 37,4 37,6 37,7 37,1BSG 1 Stunden in mm/h 14 20 20 13BSG 2 Stunden in mm/2h 21 40 45 26Leukozyten in 1/µl 10670 11580 12630 10000CRP in mg/l 4 18 8 1LBP in µg/ml 3,9 7,0 5,7 4,6IL-6 in pg/ml <2 2,9 <2 <2Tabelle 5.39: Tabelle zum Verlauf der Entzündungswerte bei dem Patienten in Fall 2Tabelle 5.39 zeigt den perioperativen Verlauf der Entzündungswerte. Die Temperatur stiegtvon 37,4 ◦C auf ein Plateau von 37,6 ◦C bzw. 37,7 ◦C am 3. bzw. 7. Tag und �el späterwieder ab.Ähnli h stiegt au h die BSG von einem lei ht erhöhten präoperativen Wert von 14 mm/hna h einer Stunde bzw. 21 mm/2h na h zwei Stunden auf einen Wert von 20 mm/h bzw.40 mm/2h und verweilte am 3. Tag auf nahezu dem glei hen Wert (siehe Tabelle 5.39).Der Ausgangswert der Leukozyten war 10670 Leukozyten/µl und errei ht ein Maximumam 3. postoperativen Tag von 12630 Leukozyten/µl.Die Serumproteine - CRP, LBP und IL-6 - gingen von einem präoperativen Spiegel aus, dersi h im Referenzberei h befand, am ersten postoperativen Tag auf ein Maximum anstiegund im Ans hluÿ wieder ras h ab�elen.

86

876 DiskussionIn dieser systematis hen Untersu hung wurde zunä hst der Frage na h der Infektionsratebei vers hiedenen sellären Prozessen, die mit einer transsphenoidalen Operation behandeltwerden na hgegangen. Des weiteren wurde der Verlauf der übli hen InfektionsparameterKörperkerntemperatur, BSG, Leukozyten, sowie CRP, LBP und IL-6 von Patienten, diepostoperativ eine Infektion hatten und sol hen, die einen komplikationslosen postoperati-ven Verlauf hatten, vergli hen. Bei diesem Verglei h wurden für die InfektionsparameterMittelwerte gebildet um so eine mögli hst allgemeingültige Aussage ma hen zu können,wenn au h die Verläufe der einzelnen Patienten individuelle Unters hiede aufweisen. Hier-zu zählt beispielsweise der Zeitpunkt, an dem eine Infektion auftrat. Auÿerdem ergab si h,dass es im perioperativen Umfeld Faktoren gibt, die eine postoperative Infektion begüns-tigen können.Es hat si h weiterhin gezeigt, daÿ Sinusitiden und Meningitiden die häu�gsten direkt ope-rationsassoziierten Infektionen von sellären Prozessen sind, wobei in 4,7 % Meningitidenund in 13,4 % Sinusitiden auftraten. Im postoperativen Verlauf kam es au h zu Parainfek-tionen, wie Harnwegsinfekten und grippalen Infekten, die 11,1 % der Patienten betrafen.Unter Zusammenfassung aller Infektionen war eine Operation im Sellaberei h in 29,2 %der Fälle mit Infektionen assoziiert.6.1 Sinusitis/Sekretstau und deren Ein�ussfaktorenBei den Patienten mit Sinusitiden werden in der Literatur Infektionsraten von 1,4 % -15 % [15℄[46℄[50℄ [90℄[60℄[96℄[105℄ angegeben, womit die aufgetretenen Sinusitiden im Rah-men dieser Analyse ähnli h häu�g auftraten, wie in anderen groÿen Studien. So beri htetTamasauskas et al. [96℄ zwar über nur 1,4 % Sinusitiden des Sinus sphenoidalis in einerGruppe von 150 Patienten mit transsphenoidalen Eingri�en bei Hypophysenadenomen.Ein häu�geres Auftreten von Sinusitiden wird jedo h von Kennedy et al. [46℄ bes hrieben,die bei 17 von 114 Patienten (15 %) eine Sinusitis feststellten. Ebenso haben Zada et al.[105℄ beri htet, dass 13 von 100 Patienten eine Sinusitis hatten.Au�allend ist dabei, dass in den Studien, die ni ht nur eine Sinusitis sphenoidalis [15℄[90℄[96℄,sondern eine Sinusitis aller Nasennebenhöhlen angaben, ähnli h hohe Sinusitisraten wiein unserer Untersu hung beoba htet wurden [46℄[105℄. Patienten, die den radiologis hen

88Na hweis einer Vers hattung der Nasennebenhöhlen und subjektive klinis he Symptomewie Kopfs hmerzen aufwiesen, wurden in dieser Untersu hung au h als �Sinusitis� gewer-tet. Einige dieser Patienten boten jedo h keine weiteren Zei hen einer Infektion, wie z.B.Temperaturerhöhung, sodass es si h bei diesen Patienten um einen afebrilen Sekretstauhandelt.Da au h diese Pa- Autor Jahr Anzahl d. Pat. SinusitisrateTamasauskas et al. [96℄ 2008 313 1,4 %Charalampaki et al. [15℄ 2009 150 2 %Senior et al. [90℄ 2008 176 5,7 %Lu et al. [60℄ 2009 323 6,2 %Koutourousiou et al. [50℄ 2009 14 7 %Zada et al. [105℄ 2003 100 13 %Kennedy et al. [46℄ 1984 114 15 %Tabelle 6.1: Übersi ht über die Rate an Sinusitiden in vers hiedenenStudien

tienten entspre h-end antibiotis htherapiert werdenmüssen, ist es sinn-voll diese als Si-nusitiden zu erfas-sen. Auÿerdem konn-te die Symptoma-tik bei allen Pa-tienten mit einerSinusitis, oder ei-nem Sekretstau mittels antibiotis her Therapie mit Supra y lin beseitigt werden, sodass beikeinem Patienten weitere Eingri�e nötig waren. Die tatsä hli he Rate der Sinusitiden miterhöhten Infektionsparametern, wie Fieber und Leukozytose, dürfte also niedriger sein.Für die Entstehung einer Sinusitis kommt als begünstigender Faktor das postoperativeEinbringen der Nasentamponaden in Betra ht [96℄. Diese Tamponaden wurden am En-de des Eingri�s in beide Nasengänge eingebra ht, um so den Kontakt von Nasenseptumund S hleimhaut zu verbessern und eventuellen Septumhämatomen oder Epistaxis vor-zubeugen [57℄. Dadur h kann es jedo h zu einer Behinderung des Sekretablaufs aus denSinus nasi kommen, was, wie die Nasentamponaden selbst, einen guten Nährboden fürMikroorganismen darstellt, der wie Mohsenipour et al. [67℄ zeigen sogar bis zu einemToxi -Sho k-Syndrom führen kann. Cir et al. [16℄ sowie Persky et al. [79℄ haben dahereine perioperative Antibiotikaprophylaxe dur hgeführt, solange die Tamponaden eingelegtsind. Im Rahmen unserer Untersu hung wurde wegen der kurzen Verweildauer der Tam-ponaden auf eine postoperative antibiotis he Prophylaxe verzi htet. Die Einführung einersol hen Prophylaxe könnte die Häu�gkeit des Auftretens von Sinusitiden eventuell senken.

89Zwis henzeitli h sind endoskopis he Verfahren bzw. der direkte endonasalen Zugang alsalternative Operationste hniken zur Anwendung gekommen, die das Einbringen von Na-sentamponaden über�üssig ma hen [57℄[58℄[105℄. Auÿerdem bietet die Endoskopie aufgrundder Nähe der Optik zu den beleu htetn Strukturen eine sehr s höne paramediale Darstel-lung und unterstützt so die Identi�zierung kritis her Strukturen [20℄[32℄. Allerdings kön-nen rein endoskopis he bzw. endonasale Verfahren den traditionellen spekulum-assoziiertentransseptalen-transsphenoidalen Zugang mit der Verwendung des Operationsmikroskopsni ht vollständig ersetzen [12℄[13℄[21℄[57℄.Ein weiterer Ein�ussfaktor für das Auftreten einer postoperativen Sinusitis war die Infekti-onsanamnese. So konnte gezeigt werden, dass bei Vorliegen einer Infektion bis zu 4 Wo henvor dem Operationstermin, was bei 9,4 % der Patienten der Fall war, die Wahrs heinli hkeiteiner postoperative Sinusitis oder eines Sekretstaus bei 31,3 % liegt. Somit ist die Infektions-wahrs heinli hkeit 2,7 mal so ho h als bei negativer Infektionsanamnese (11,6 %). Ähnli heErgebnisse �nden si h au h in der Literatur. So beri htet van Aken et al. [98℄ über 2,9 %radiologis h gesi herte Sinusitiden, die im Rahmen der direkt präoperativen Routinedia-gnostik entde kt wurden. Berü ksi htigt man, dass hierbei nur eine Art der präoperativenInfektion, nämli h die Sinusitiden, analysiert wurden, ist die im Rahmen dieser Untersu- hung festgestellte Infektionsanamneserate dur haus na hvollziehbar. Desweiteren wurdenbei van Aken et al. [98℄ na h Therapie der präoperativ diagnostizierten Sinusitiden keinepostoperativen Sinusitiden und nur mehr 0,7 % Meningitiden diagnostiziert. Zur Präventi-on postoperativer Infektionen ist also das Feststellen präoperativ bestehender Infektionen,sowie deren präoperative Behandlung bis zur vollständigen Ausheilung notwendig.Die Art der Raumforderung stellte einen weiteren Ein�ussfaktor dar. Besondere Aufmerk-samkeit sollte dabei Patienten mit einem hormonaktiven Hypophysenadenom gewidmetwerden, da bei diesen eine Sinusitis bei 22,7 % der Patienten und damit 3,6 mal häu�-ger beoba htet wurde, als bei Patienten mit einem hormoninaktiven Hypophysentumor(6,3 %).Innerhalb der Gruppe der hormonaktiven Hypophysenadenomen traten vor allem bei Pa-tienten mit einer Akromegalie (10/44, d.h. 22,7 %) und einem Morbus Cushing (4/16, d.h.25 %) Sinusitiden auf. Prolaktinome hatten dagegen nur in 16,7 % der Fälle postoperativeine Sinusitis oder einen Sekretstau. Über eine deutli h höhere Rate an Sinusitiden beiakromegalen Patienten beri hten au h Saeki et al. [83℄, die sogar bei 61,5 % der akrome-galen Patienten eine Sinusitis fanden und nur in 27,3 % der Patienten ohne Akromegalie.

90Dies wird vor allem dur h ein engeres und tiefer gelegenes Operationsfeld aufgrund derVergröÿerung der knö hernen Strukturen und der Lippe begründet. Na h unseren Erfah-rungen spielt aber au h die Hyperplasie der Mukosa und die damit assoziierten polypösenWu herungen eine Rolle. Die erhöhte Häu�gkeit einer Sinusitis bei Patienten mit einemMorbus Cushing lässt si h am ehesten dur h die E�ekte des Hyper ortisolismus erklären[91℄. Dur h erhöhte Cortisolwerte kommt es na h Boumpas et al. [10℄ und Sarlis et al.[84℄ zu vermehrtem Auftreten opportunistis her Infektionen und damit zu erhöhter In-fektanfälligkeit. Au h van Heerden et al. [99℄ beri hten über 4% bis 10 % postoperativeWundinfektionen bei Morbus Cushing und in bis zu 41 % Wundheilungsstörungen[99℄.Bei Patienten mit einem Prolaktinom beri htet Fainstein Day et al. [25℄, ähnli h wie inunserer Analyse, über Sinusitiden in 13 % der Patienten.Bei Betra htung aller Sinusitisfälle (13,5 %)bei unseren Patienten ergab si h, dass 43,5 %dieser Sinusitisfälle eine Akromegalie und 17,4 % ein Morbus Cushing hatten. Bei 8,7 %der Patienten mit einer Sinusitis war der raumfordernde Prozess ein Prolaktinom. Nur einDrittel der Patienten mit einer Sinusitis hatten einen hormoninaktiven raumforderndenProzess, wobei dies die häu�gste Operationsdiagnose war.Verglei ht man Patienten mit Vortherapie mit den übrigen Patienten, so haben Patientenohne eine Vortherapie eine gröÿere Wahrs heinli hkeit eine Sinusitis zu entwi keln. Signi-�kant �ndet si h bei Patienten, die si h bisher no h keiner Operation unterzogen habenmit 16,2 % 3,3 mal häu�ger eine Sinusitis, als bei Patienten mit einer wiederholten Ope-ration (4,9 %). Dies könnte darauf zurü kzuführen sein, dass bei Re-Operationen meistein endonasaler Zugang gewählt wurde. Wie weiter oben bereits erläutert wurde, �ndensi h bei direkt endonasalen Eingri�en meist weniger Sinusitiden, als beim transseptalen-transsphenoidalen Zugangsweg.Auÿer der Vortherapie wurden au h andere Risikofaktoren erfasst. Dazu gehörten Adi-positas (34 Patienten), Diabetes mellitus (17 Patienten), ardiovaskuläre Erkrankungen(63 Patienten) und hronis h entzündli he Erkrankungen (3 Patienten). Interessant ist,dass bei Patienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren in 10,1 % der Fälle postopera-tiv eine Sinusitis diagnostiziert wurde und in 17,1 % bei Patienten ohne einen Risikofaktor.Bei der Untersu hung der vers hieden Risikofaktoren fand si h einzig bei den Patientenmit einer Adipositas in 16,2 % ein vermehrtes Auftreten von Sinusitiden im Verglei hzu den anderen Patienten mit einem Risikofaktor (5,8 %). Allerdings ist die Sinusitisra-te von 16,2 % von Patienten mit Adipositas ähnli h ho h wie bei Patienten ohne einen

91Risikofaktor (17,1 %).Bei den übrigen Risikofaktoren wie ardiovaskuläre Vorerkrankung, Diabetes mellitus und hronis h entzündli he Erkrankungen lässt si h bei unseren Patienten kein signi�kanterUnters hied in der Häu�gkeit der Sinusitiden �nden. Dies widerspri ht zwar der Erkennt-nis, dass ein Diabetes mellitus im allgemeinen Infektionen begünstigt [28℄[91℄. Au h Patilet al. [78℄ zeigen, dass au h Patienten mit anderen Vorerkrankungen öfter unter postope-rativen Komplikationen leiden. Andererseits �nden Pons et al. [80℄ und M Clelland et al.[63℄ bei vers hiedenen neuro hirurgis hen Eingri�en keinen Unters hied im Auftreten vonpostoperativen Infektionen in Abhängigkeit vom Vorhandensein eines Diabetes mellitus.Alle Autoren weisen jedo h darauf hin, dass aufgrund der relativ geringen Anzahl an Infek-tionen signi�kante Unters hiede nur s hwer zu �nden sind, was au h auf unsere Ergebnissezutri�t.Wie s hon bei dem Verglei h der Diagnosen mit der Sinusitisrate führte ni ht nur ein Hor-monex ess, wie bei Akromegalie oder Morbus Cushing, sondern au h die Insu�zienz desHypophysenvorderlappens zu gehäuftem Auftreten von Sinusitiden. Dabei kam es bei ei-ner thyreotropen und einer somatotropen Hypophysenvorderlappeninsu�zienz mit 23,3 %bzw. 23,1 % ungefähr doppelt so oft zu einer Sinusitis, als bei Patienten ohne eine Hy-pophysenvorderlappeninsu�zienz. Patienten mit einer gonadotropen oder einer orti o-tropen Insu�zienz hatten dagegen keine erhöhte Sinusitisrate. Sharma et al. [91℄ zeigen,dass Patienten mit einer globalen Insu�zienz des Hypophysenvorderlappen eine verstärk-te Anfälligkeit für bakterielle Infektionen haben. Im Einzelnen prädisponieren dabei dieInsu�zienz der somatotropen, gonadotropen und der orti otropen A hse eher zu einer In-fektion als die Insu�zienz der anderen A hsen. Der immunstimulierende E�ekt von S hild-drüsenhormonen wird bei Kle ha et al. [47℄ im Tiermodell ebenso na hgewiesen, wie einimmunsupressiver E�ekt bei Hypothyreose, sodass eine thyreoidale Insu�zienz vermehrtzu postoperativen Sinusitiden führen könnte. Der immunstimulierende E�ekt des Wa hs-tumshormons wird sowohl bei Ber zi et al. [9℄ als au h Anisman et al. [5℄[6℄ bes hrieben,wodur h au h hier ein vermehrtes Auftreten von Infektionen bei somatotroper Insu�zienzdenkbar wäre.Ein signi�kanter Unters hied im Auftreten postoperativer Sinusitiden wurde bei Patientenmit einem Mikroadenom im Verglei h zu gröÿeren Tumoren gefunden. Bei der Diagnose ei-nes Mikroadenoms wurde in 25,6 % der Fälle 2,6 mal häu�ger eine Sinusitis festgestellt alsbei Patienten mit einem Makroadenom. Dieses Ergebnis könnte dadur h erklärt werden,

92dass Patienten mit einem Mikroadenom meist einen hormonproduzierenden raumfordern-den Prozess hatten. Wie weiter oben ausführli h diskutiert (siehe Seite 89) führt aber einhormonaktiver raumfordernder Prozess, der eine Akromegalie oder einen M. Cushing be-dingt, häu�ger zu Sinusitiden als ein hormoninaktiver raumfordernder Prozess.Falls den Patienten postoperativ eine lumbale Drainage angelegt wurde, kam es nur in8,8 % der Fälle zu einer Sinusitis, paradoxerweise doppelt so häu�g entwi kelten dagegenPatienten, die keine lumbale Drainage hatte eine Sinusitis. Dieser E�ekt könnte daraufzurü k zu führen sein, dass Patienten mit einem Mikroadenom signi�kant seltener einelumbale Drainage hatten (15,4 %), als Patienten mit einem Makroadenom (46,3 %). Wieoben bes hrieben, kommt es bei Patienten mit Mikroadenomen 2,6 mal häu�ger zu einerSinusitis als bei Patienten mit Makroadenomen. Patienten mit einem Mikroadenom unddamit einer höheren Sinusitisrate hatten also weniger häu�g eine lumbale Drainage, alsPatienten, bei denen ein Makroadenom und damit weniger oft eine Sinusitis vorlag. Wei-tere Parameter wie intraoperative Parameter (Invasivität des raumfordernden Prozesses,stärkere Blutung und Liquor�uss), oder das Ges hle ht der Patienten führten zu keinemsigni�kanten Unters hied im Auftreten von postoperativen Sinusitiden.6.2 Meningitis und deren Ein�ussfaktorenDie zweithäu�gste operationsspezi�s he Infektion ist die Meningitis, die bei 4,7 % derPatienten beoba htet wurde. Sobald diese diagnostiziert wurde, erfolgte die antibiotis heTherapie, sodass es bei allen Patienten zu einer folgenlosen Ausheilung kam. Die Gesamt-mortalität bei transsphenoidalen Operationen betrug daher au h 0 %, wobei einige Studienin der Literatur eine Mortalitätsrate von bis zu 1 % angaben [16℄[39℄[51℄[79℄[96℄.In der Literatur treten Meningitiden na h transsphenoidalen Operationen in 0,4 % - 8%der Fälle auf [1℄[19℄[20℄[26℄[51℄[69℄[74℄[79℄[93℄[96℄[98℄[105℄ (siehe Tabelle 6.2). Die meistenUntersu hungen geben eine Infektionsrate von bis zu 2 % an [1℄[26℄[51℄[69℄[96℄[105℄. Aberau h höhere Werte von 3 % - 5 % [19℄[20℄[98℄ werden beri htet.Eine niedrigere Rate wird an man her Stelle der Verwendung einer perioperative Antibio-tikaprophylaxe zuges hrieben [79℄[74℄. Da in unserer Klinik meist keine Antibiotikaprophy-laxe verabrei ht wurde, könnte dies au h zu einer erhöhten Rate an Meningitiden geführthaben. Diese Annahme wird au h dadur h unterstützt, dass Patienten, die eine periope-rative Antibiotikaprophylaxe mit Clindamy in erhielten, keine Meningitiden entwi kelten.

93Insgesamt wird in der Literatur jedo h die perioperative Antibiotikaprophylaxe im Hinbli kauf die Resistenzentwi klung von Meningitiserregern kritis h hinterfragt [17℄[67℄[74℄.Als Ein�ussfaktor Autor Jahr Anzahl d. Pat. MenigitisrateFatemi et al. [26℄ 2008 812 0,4 %Tamasauskas et al. [96℄ 2008 313 0,6 %Orlando et al. [74℄ 2007 170 0,6 %Persky et al. [79℄ 1996 354 0,8 %Kreutzer et. al. [51℄ 2008 212 0,9 %Mortini et al. [69℄ 2005 1140 1,9 %Abos h et al. [1℄ 1998 254 2 %Zada et al. [105℄ 2003 100 2 %De et al. [19℄ 2003 90 3 %van Aken et al. [98℄ 2004 278/228 0,7 % / 3,1 %Dehdashti et al. [20℄ 2009 22 5 %Sheaves et al. [93℄ 1996 100 8 %Tabelle 6.2: Übersi ht über die Rate an Meningitiden in vers hiede-nen Studien

für das Auftretenvon Meningitidenspielt die Gröÿe desraumfordernden Pro-zesses eine Rolle.Es ist auffällig, dassMeningitiden meistbei hormoninakti-ven Hypophysena-denomen (62,5 %)auftraten. Dies istdadur h zu erklä-ren, dass bei Erst-diagnose und Stel-lung der Operati-onsindikation hor-moninaktive Hypophysenadenome meist gröÿer waren als die hormonaktiven Hypophysena-denome [105℄, die nur 12,5 % der Patienten mit einer Meningitis ausma hten. Dadur h sindhormoninaktive raumfordernde Prozesse au h meist weiter in den para- und suprasellärenBerei h entwi kelt, wodur h die Resektion ers hwert ist und es gehäuft zu intraoperativemLiquor�uss kommt [90℄. Bei intraoperativem Liquor�uss ist die Chan e für postoperati-ven Liquor�uss und damit für das Auftreten einer Meningitis erhöht. Eine Meningitis istin dieser Untersu hung nur bei Patienten mit Makroadenomen aufgetreten. So kann mandavon ausgehen, dass die Wahrs heinli hkeit bei einem Makroadenom ein Meningitis zubekommen deutli h höher als bei einem Mikroadenom ist.Ein signi�kanter Unters hied im Auftreten von Meningitiden konnte in Abhängigkeit zurVorbehandlung und dabei vor allem zu der Operationshäu�gkeit beoba htet werden. Pati-enten die si h einer Zweitoperation unterzogen, hatten mit 12,2 % ein 5 mal höheres Risikopostoperativ eine Meningitis zu bekommen als Patienten, die zum ersten Mal operiert wur-

94den. Dies ist am ehesten dur h die s hwierigeren intraoperativen Verhältnisse aufgrund derVernarbung und der veränderten Anatomie bei der Zweitoperation zu erklären. Weiterhinkommt es dur h diese Ers hwernisse zu einer höheren Rate an intraoperativem Liquor-�uss. Long et al. [59℄ beri hten ebenfalls über vermehrtes Auftreten von Komplikationenbei wiederholten transsphenoidalen Eingri�en. Benveniste et al. [8℄ �nden dagegen in einerneueren Untersu hung weniger hohe Komplikationsraten als Long et al. [59℄ und halteneinen wiederholten Eingri� bei Rezidiven bzw. verbliebenen Tumorresten für eine gut Al-ternative, insbesondere im Verglei h zur medikametösen antiproliferativen Therapie.Als Ursa he für eine Meningitis spielen als intraoperative Parameter sowohl der intra-operative Liquor�uss als au h die Invasivität des raumfordernden Tumors eine Rolle. Beimintraoperativem Liquor�uss war die erhöhte Wahrs heinli hkeit einer Meningitis zwar ni htsigni�kant, jedo h zeigte eine viermal höhere Rate von Meningitiden na h intraoperativemLiquor�uss einen eindeutigen Trend auf. In der Literatur wird auÿerdem eine Verbindungvon intraoperativem Liquor�uss und postoperativem Liquor�uss sowie postoperativer Rhi-noliquorrhoe und Meningitis hergestellt [16℄[90℄[98℄[105℄.Ein weiterer intraoperativer Parameter, der eine Meningitis begünstigt, ist die Invasivitätdes raumfordernden Prozesses. Es zeigt si h, dass doppelt so viele Patienten eine Meningi-tis entwi kelten, wenn es si h um einen invasiven raumfordernden Prozess handelte (8,2%),als wenn ein ni ht invasiver raumfordernder Prozess (3,3 %) vorliegt. In der Literatur wirddas Auftreten von Meningitiden bei invasiven sellären raumfordernden Prozessen nur inEinzelfalldarstellungen behandelt [54℄[73℄[94℄, wobei es si h hier um eine massive Invasi-on in die umgebende Strukturen handelt. Hierdur h könnte ähnli h wie bei Liquor�stelndie Entstehung einer Meningitis begünstigt werden. Ents heidend ist aber au h die er-s hwerte Rekonstuktion des Sellabodens, da die Invasivität keine klare Abgrenzung derGewebes hi hten zulässt. Ein invasiver raumfordernder Prozess könnte auÿerdem eine aus-geprägtere Resektion und damit ein gröÿeres operatives Trauma bedingen, was eine höhereInfektanfälligkeit bringt. Besondere Aufmerksamkeit auf das Auftreten postoperativer In-fektionen in der postoperativen Periode ist daher bei Patienten mit dem intraoperativemEindru k der Invasivität des Hypophysentumors in jedem Fall wi htig (siehe au h Seite98).Ein weiterer prädisponierender Faktor für Meningitiden stellte die Anlage einer lumbalenLiquordrainage dar. Im Rahmen dieser Untersu hung wurden bei Patienten mit einer lum-balen Drainage 4,6 mal häu�ger eine Meningitis diagnostiziert, als bei Patienten ohne eine

95lumbale Drainage (1,9 %). Diese Erkenntnis de kt si h gut mit anderen Angaben, dassdur h eine lumbale Drainage in 3 % bis 11,9 % der Fälle eine Meningitis verursa ht wird[2℄[17℄[34℄[55℄. Dur h eine lumbale Drainage wird ein künstli her Zugang zum Liquorraumges ha�en, der eine Keiminvasion erlei htert. Zur Reduzierung der dur h lumbale Draina-gen verursa hten Meningitiden ist der mögli hst kurze Verbleib in situ geboten. So zeigteCoplin et al. [17℄, dass die Infektionen oft innerhalb von 24 Stunden na h Anlage der Drai-nage auftreten, eine weitere Steigerung ergibt si h na h 5 Tagen [98℄. Wi htiger als eineantibiotis he Prophylaxe, bei der die bisherigen Daten nur einen kleinen oder keinen Nut-zen aufweisen [2℄[17℄[98℄, sind aseptis he Bedingungen bei der Anlage und der Handhabungder lumbalen Drainage [17℄[34℄[55℄. Weiterhin könnte au h eine subkutane Tunnelung zueiner weiteren Reduktion der infektiösen Komplikationen führen [17℄.Unter der Bedingung, dass sie nur bis zu 5 Tagen belassen wird, kann dur h eine lumba-le Liquorableitung eine vorhandene Liquor�stel angemessen behandelt werden und damiteine Reduktion des Auftretens von Meningitiden errei ht werden [98℄. Die Anlage einerlumbalen Drainage sollte in Anbetra ht dieser Daten im Einzelfall aber immer wieder kri-tis h geprüft werden.Als zusätzli he Risikofaktoren wurden Adipositas, ardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetesmellitus und hronis h - entzündli he Erkrankungen erfasst. Bei Vorliegen eines Risikofak-tors wurden mit 21,3 % doppelt so häu�g Infektionen beoba htet, als mit 9,8 % bei Pati-enten ohne einen Risikofaktor. Dieser Unters hied ist allerdings mit einem p = 0,069 nurunter der Annahme eines Signi�kanzniveaus von p < 0,1 signi�kant.Wel her Risikofaktordabei im Einzelnen eine besondere Bedeutung hat, konnte aufgrund der kleinen Anzahl derPatienten, die eine Infektion hatten, ni ht gesagt werden. Wie bereits weiter oben erwähnt(siehe Kapitel 6.1) ist die Datenlage aufgrund der wenigen infektiösen Komplikationen beider transsphenoidalen Operation und der vielen unters hiedli hen Ein�ussfaktoren ni hteindeutig [28℄[63℄[78℄[80℄[91℄.Ni ht nur die Anamnese einer Allgemeinerkrankung, sondern au h eine Infektion in einemZeitraum von 4 Wo hen vor der Operation führte doppelt so häu�g zu einer Meningitis odereinem parainfektiösen Ges hehen wie bei Patienten, die eine negative Infektionsanamnesehatte. Wie oben ausführli h bes hrieben, ist daher das Erheben der Infektionsanamnesewi htig und es sollte bei positiver Infektionsanamnese eine Vers hiebung eines elektiv ge-wählten Operationstermins erwogen werden [98℄.Eine höhere Anzahl von Meningitiden mit 5,2 % wurde auÿerdem bei Patienten mit einer

96Hypophysenvorderlappeninsu�zienz festgestellt. Patienten, die präoperativ keine Insu�-zienz hatten, bekamen nur halb so oft eine Meningitis (3,6 %). Eine genauere Di�erenzie-rung wel he hypothalamis h-hypophysäre A hse im besonderen zu einer Insu�zienz führt,ist aufgrund der geringen Anzahl an Patienten mit einer Meningitis unmögli h. Bei derZusammenfassung der Patienten, die eine Meningitis haben und den Patienten, die eineandere Infektion, wie einen grippalen Infekt oder einen Harnwegsinfekt haben, zeigt si h,dass Patienten mit einer orti otropen Insu�zienz mit 29,6 % und Patienten mit einergonadotropen Insu�zienz mit 25,5 % im Verglei h zu den Patienten mit einer normalenHypophysenfunktion (5,4 %) signi�kant mehr postoperative Infektionen haben. Die Zusam-menfassung dieser beiden Patientengruppen ist daher sinnvoll, da die pathophysiologis henVorgänge der Entzündungsreaktion ähnli h sind. Bei Patienten mit einer adreno orti otro-pen Insu�zienz vermutet Sharma et al. [91℄ eine inadäquat relativ zu hohe Anpassungder Substitutionstherapie. Boumpas et al. [10℄ und Sarlis et al. [84℄ beri hten bei Hyper- ortisolismus wie oben ausführli her bes hrieben vermehrt über Infektionen. Au h eine zugeringe Corti osteroidsubstitutionsdosis kann in Stresssituationen wie Operationen nebenden typis hen Symptomen einer Addisonkrise zu einer Entzündungsreaktion führen [36℄,die na h Dosisanpassung sistiert. Da im Rahmen unserer Behandlung die Substitution derHypophysen-Nebennieren-A hse perioperativ eng überwa ht und angepasst wurde, ist derE�ekt einer Überdosierung unwahrs heinli h. Bei der Bestimmung der Cortisolkonzentra-tion im Rahmen einer Substitutionsbehandlung fanden jedo h Alonso et al. [3℄ heraus,dass au h adäquat substituierte Patienten im Tagesverlauf morgens supraphysiologis heCortisolkonzentrationen aufwiesen, während si h die Konzentrationen abends unterhalbder gesunden Kontrollgruppe befanden. Weiterhin beri hten Sharma et al. [91℄ über un-ters hiedli he E�ekte von Sexualhormonen auf das Immunsystem, wobei na h Ber zi et al.[9℄, Jara et al. [42℄ und Tanriverdi et al. [97℄ insgesamt ein immunstimulierender E�ekt derÖstrogene und Gonadotropine den immunsupressiven E�ekt der Androgene übersteigt, sodass das Fehlen der Sexualhormone zu einer Steigerung der Infektionsrate beitragen kann.Die genauen Vorgänge und Ein�üsse der Neuroendokrinimmunologie sind jedo h derzeitno h Gegenstand intensiver Fors hung [9℄[42℄.

976.3 Parainfektionen und deren Ein�ussfaktorenIm Rahmen des stationären Aufenthalts der Patienten kam es ni ht nur zu Infektionen,die eine direkte Folge der Operation waren, sondern au h zu anderen Infektionen. Im Rah-men unserer Analyse wurde hierfür der Begri� des parainfektiösen Ges hehens verwendet.Der Center of Disease Control (CDC) [40℄ bzw. das Robert-Ko h Institut (RKI) [81℄ ver-wenden hierfür am ehesten den Begri� der nosokomialen Infektion. Sie hat allerdings zurBedingung, dass sie si her im Krankenhaus erworben ist, also bei Aufnahme ni ht in derInkubationsphase oder bereits vorhanden war. Als praktis he Ri htlinie wird in der Lite-ratur als Inkubationszeit ein Zeitraum von 48-72 Stunden angenommen [22℄. In unsererUntersu hung wurden jedo h alle ni ht-operationsassoziierten Infektionen erfasst, unab-hängig von dem Zeitpunkt der Manifestation. Sonst wurden Infektionen entspre hend denRi htlinien des RKI [81℄ bzw. des CDC [40℄ diagnostiziert. Da in der weiteren Folge derVerlauf von Entzündungsparametern untersu ht wird und dafür vor allem das Vorhan-densein einer Infektion eine Rolle spielt, ers heint uns die zeitli he Abwei hung von denRi htlinien vertretbar.Die Parainfektions- Autor Jahr Anzahl d. Pat. ParainfektionsratePons et al. [80℄ 2008 129/826 0,8 % / 5,9 %Heipel et al. [37℄ 2007 766 2,2 %Persky et al. [79℄ 1996 354 3,5 %Zhang et al. [106℄ 1991 1826 12,7 %Sharma et al. [92℄ 2009 31927 16,2 %Orsi et al. [75℄ 2006 323 21,7 %Frontera et al. [29℄ 2008 573 35,3 %Tabelle 6.3: Übersi ht über die Rate der Parainfektionen (hier: noso-komialen Infektionen) in vers hiedenen Studien

rate betrug in un-serer Analyse11,1 %. Dabei tra-ten vor allem Harn-wegsinfekte (n=15),aber au h ein grip-paler Infekt, ein Ab-szess am Hals, so-wie eineWei htei-linfektion amMittelfuÿ auf.In anderen Studien werden bei neuro hirurgis hen Eingri�en Infektionsraten von 0,8 % bis35,3 % Infektionen beri htet [29℄[37℄[75℄[79℄[80℄[92℄[106℄.Dies s hlieÿt allerdings au h Patienten ein, die intensivmedizinis h behandelt wurden, daDaten über die nosokomialen Infektionen auf neuro hirurgis hen Normalstationen rar sind[92℄. Bezogen auf transsphenoidale Operationen werden nur in wenigen Studien Parainfek-

98tionen erwähnt [79℄[80℄, wobei in 0,8 % bis 3,5 % eine noskomiale Infektion angegeben wird.Au�allend ist bei unseren Ergebnissen die verglei hsweise hohe Zahl an Harnwegsinfekten.Betra htet man diese gesondert, so treten Parainfektionen nur in 2,3 % auf und sind damitähnli h ho h wie in anderen Studien.Bezogen auf die Harnwegsinfektionen �nden si h in der Literatur Infektionensraten von0,6 % bis 13% [29℄[75℄[79℄[92℄. Die dabei bes hriebene Häufung beim weibli hen Ges hle htkonnte bei uns bestätigt werden. Parainfektionen, die zum Groÿteil Harnwegsinfektionenwaren, traten bei Frauen mit 15,4 % doppelt so oft auf wie bei Männern (7,5%).Wie s hon in vorherigen Kapiteln beri htet, spielt au h die perioperative Antibiotikapro-phylaxe eine wi htige Rolle. So wurde im Gegensatz zu unserem übli hen Vorgehen beiallen anderen Studien perioperativ und postoperativ eine Antibiotikaprophylaxe dur hge-führt. Sharma et al. [92℄ beri hteten, dass dur h eine antibiotis he Prophylaxe ni ht nurdie Zahl der typis h neuro hirurgis hen Infektionen gesenkt werden konnte, sondern au hdie der nosokomialen Infektionen. Allerdings musste in einem Zeitraum von 12 Jahrendreimalig eine Anpassung der antimikrobiellen Therapie vorgenommen werden, da die In-fektionsraten na h einiger Zeit trotz Prophylaxe anstiegen. Au h wurde eine Steigerungder Methi illin-resistenten-Staphylo o us-aureus-Stämme um 10 % beoba htet [92℄.Weitere Ein�ussfaktoren auf das vermehrte Auftreten von Parainfektionen waren die Hor-moninaktivität und Invasivität des raumfordernden Prozesses, eine postoperative lumbaleDrainage und eine präoperativ dokumentierte Insu�zienz der hypothalamis h-hypophysärenA hsen. Die Gründe für den Ein�uss dieser Faktoren wurden s hon in den beiden voran-gegangenen Kapiteln über Sinusitis und Meningitis dargestellt.Die E�ekte der Ein�ussfaktoren bei Parainfektionen sind denen der Meningitispatientenähnli h. So hatten 63,5 % der Patienten mit einem parainfektiösen Ges hehen ein hormoni-naktives Hypophysenadenom. Ein Grund hierfür könnte die Tumorgröÿe sein. Im Gegensatzzu hormonaktiven Tumoren fallen hormoninaktive Tumore erst dur h eine Hypophysenin-su�zienz oder ein Chiasmasyndrom auf und sind daher im allgemeinen gröÿer. Anders alsbei den Meningitiden wurde keine so deutli he Korrelation zwis hen Tumorgröÿe und In-fektion gefunden (siehe Seite 93). So hatten 16,7 % der Patienten mit einem Makroadenomund 12,8 % mit einem Mikroadenom eine Parainfektion.Ein deutli her Ein�uss auf die Rate parainfektiöser Ges hehen wurde jedo h dur h dieInvasivität des raumfordernden Prozesses hervorgerufen. Patienten bei denen intraopera-tiv eine Invasion in umgebende Strukturen festgestellt wurde, hatten mit 26,5 % doppelt

99so häu�g eine Parainfektion als Patienten ohne eine Invasion (11,5 %). Bei Patienten miteiner Invasion in die Umgebung versu ht man intraoperativ dur h wiederholtes na hkü-rettieren mögli hst viel Tumorgewebe zu entfernen, um die Gesamtprognose des Patientenzu verbessern. Dies kann jedo h zur vermehrter Manipulation der umgebenden Strukturenführen, wodur h das operative Trauma erhöht wird. Hierdur h kann es zu Veränderungender Immunmodulation kommen, die Infektionen begünstigt [22℄ (siehe au h Seite 94).Zu bea hten ist au h, dass ein invasiver Tumor meist hormoninaktiv und daher bei Dia-gnosestellung au h gröÿer ist. Hierdur h kommt es häu�ger zu einer Hypophysenvorder-lappeninsu�zienz, die wie oben ausgeführt au h vermehrt zu Infektionen beitragen kann.Im Rahmen unserer Behandlung wurde au h bei Anlage einer lumbalen Drainage mit16,2 % doppelt so oft eine Parainfektion diagnostiziert als bei Patienten ohne eine lumbaleDrainage (7,8 %). Im Gegensatz dazu war der Unters hied zwis hen Patienten mit intra-operativem Liquor�uss (13,4 %) und Patienten ohne intraoperativen Liquor�uss (9,2 %)ni ht signi�kant. Diese Ergebnisse könnten mit der verzögerten Mobilisation der Patientenmit einer lumbalen Drainage zusammenhängen. Da die Patienten mit einer lumbalen Drai-nage wegen der Kopfs hmerzen meist Bettruhe einhalten, sind p�egeris he Maÿnahmender Körperhygiene ers hwert. Yoshida et al. [103℄ beri hten in diesem Zusammenhang übereine Verdoppelung der nosokomialen Bakteriämierate dur h Bettlägerigkeit.Wesentli h deutli her als bei Patienten mit einer Sinusitis oder einer Meningitis führte einehypophysäre Insu�zienz mit 15,7 % 9 mal häu�ger zu einer Parainfektionen als bei 1,8 %der Patienten, bei denen keine Hypophysenvorderlappeninsu�zienz vorlag. Besonders einegonadotrope und eine orti otrope Insu�zienz spielten hier eine Rolle. Im Kapitel 6.2 (sieheSeite 96) sind die E�ekte der Neuroendokrinimmunologie bereits erwähnt. Zusammenfas-send führen Sexualhormone zu einer Immunstimulation, so dass deren Fehlen Infektionenbegünstigt [9℄[42℄[97℄. Eine orti otrope Insu�zienz führt mögli herweise aufgrund einesrelativen temporären Hyper ortisolismus, der im Rahmen der Substitutionstherapie beiEinnahme der Medikation auftritt zu einer lei hten Immunsupression [3℄ [10℄[84℄[91℄. Eineno h bessere Anpassung an physiologis he Verhältnisse könnte hier eine Besserung bringen.Allerdings kann die Anzahl der Einzeldosen im Hinbli k auf die Patienten omplian e ni htunbegrenzt gesteigert werden.Andere in dieser Analyse untersu hte Faktoren wie die erhobenen Risikofaktoren, eineVortherapie oder Voroperationen hatten keinen deutli hen Ein�uss auf das Auftreten vonparainfektiösen Ges hehen.

1006.4 Verlauf der klassis hen InfektionsparameterIm Rahmen der klinis hen Infektionsdiagnostik sind die Infektionsparameter Körperkern-temperatur, Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit und die Leukozytenzahl im Blut festetabliert. Da es si h um Parameter handelt, die auf körperli hen Stress reagieren, steigensie ni ht nur bei Infektionen sondern au h im unkomplizierten postoperativen Verlauf an.Bei der Körpertemperatur stieg die Temperatur bei Patienten, die keine weiteren Kompli-kationen hatten im Mittel um 0,6 ◦C auf 37,7 ◦C. In anderen Studien wird ein ähnli herVerlauf gezeigt, wobei die maximale Körpertemperatur am ersten postoperativen Tag ge-messen wird [82℄[101℄. Allerdings lag die maximale mittlere Körpertemperatur bei Patien-ten ohne eine infektiöse Komplikation, etwas niedriger als bei unseren Patienten und zwarzwis hen 36,6 ◦C und 37,0 ◦C. Ähnli h wie bei uns beri hten Rosahl et al. [82℄ über eineTemperatursteigerung von 0,7 ◦C am ersten postoperativen Tag.Patienten mit Meningitis unters hieden si h am ersten Tag mit einer Temperatur von38,2 ◦C signi�kant von den Patienten die keine Infektion hatten. Am dritten Tag blieb dieTemperatur bei den Meningitispatienten mit einer Temperatur von 38,0 ◦C weiterhin imVerglei h zu allen anderen Patienten signi�kant erhöht. Zur Di�erenzierung, ob eine Pa-rainfektion oder eine Sinusitis vorlag, trug die Messung der Körpertemperatur allerdingsni ht wesentli h bei. Im weiteren Verlauf kommt es dann bei allen Gruppen zu einemTemperaturabfall und nur Patienten mit einer Parainfektion zeigten zwis hen dem drittenund 7. postoperativen Tag einen Anstieg.Na h allgemeiner De�nitionen wird eine Temperatur von > 38,0 ◦C [100℄ als Fieber de�-niert. Somit hätte der gröÿte Teil unserer Patienten, nämli h 64 %, keine pathologis henTemperaturwerte und damit kein Fieber gehabt. Interessant ist jedo h, dass in neuerenUntersu hungen dieser Fiebergrenzwert relativiert wurde, und die Grenze zu Fieber bei37,7 ◦C [61℄ bzw. 37,6 ◦C [14℄ angesetzt werden sollte. Da die Körpertemperatur au h ta-geszeitenabhängig ist, wird für die Messung amMorgen, wie sie bei uns dur hgeführt wurde,sogar an man her Stelle ein Grenzwert für Fieber von 37,2 ◦C angegeben [61℄. Wenn mandiesen Grenzwert von 37,2 ◦C zugrunde legt, sanken na h einem Maximum am ersten post-operativen Tag bereits am dritten postoperativen Tag die Dru hs hnittstemperaturwertealler Patienten ohne Infektion unter den Grenzwert, während alle Patienten mit Infektio-nen weiterhin darüber lagen.Bei Annahme des allgemeinen Grenzwertes von 37,6 ◦C konnte nur bei Patienten mit einer

101Meningitis am dritten postoperativen Tag Fieber festgestellt werden. Am 7. postoperati-ven Tag sank die Temperatur der Patienten ohne Infektion weiter ab, während sie bei allenanderen Patienten weiter signi�kant höher bliebt.Bei einigen Patienten, die eine s hwere Infektion haben, kann die Steigerung der Tem-peratur au h fehlen. Die Sensitivität für das Auftreten einer Infektion beträgt bei einemGrenzwert von 38 ◦C 44 % am ersten postoperativen Tag (Spezi�tät: 72 %) und fällt auf8 % am siebten postoperativen Tag (Spezi�tät: 100 %) ab (siehe Tabelle A.19 im Anhang).Wenn man entspre hend den neueren Studien 37,6 ◦C als Grenzwert festsetzt, steigt dieSensitivität auf 78 % (Spezi�tät: 45 %) am ersten postoperativen Tag und 32 % (Spezi�tät:94 %) am 7. postoperativen Tag ( siehe Tabelle A.20 im Anhang). Bei einem Tempera-turgrenzwert von 37,2 ◦C steigt die Sensitivität auf 94 % bei einer Spezi�tät von 19 %am ersten postoperativen Tag (siehe Tabelle A.21 im Anhang). Die Körpertemperatur istsomit kein besonders verlässli her Parameter zur Diagnostik einer Infektion.Bei der Analyse der Temperaturwerte fällt au h auf, dass si h die hier gezeigten mittlerenTemperaturunters hiede nur in einem Berei h von 1 ◦C bewegen. Aufgrund dieses geringenTemperaturunters hieds und der geringen diagnostis hen Si herheit, kann die Körpertem-peratur im klinis hen Alltag nur eine Hilfestellung sein.Diese Beoba htungen werden in der Literatur von Vermeulen et al. [100℄, Rosahl et al. [82℄und Mirzayan et al. [66℄ bestätigt.Die Blutkörper hensenkungsges hwindigkeit (BSG) stellt einen weiteren Infektionspara-meter dar. Im perioperativen Verlauf zeigte sie zunä hst kaum Reaktion auf das operativeTrauma. Am dritten Tag konnte bei Patienten mit einem Normalverlauf ein Maximum vondur hs hnittli h 25 mm na h einer Stunde bzw. 51 mm na h 2 Stunden gemessen werden,das im Folgenden langsam ab�el. Diesen perioperativen Verlauf mit dem Maximum derBSG am dritten Tag, der verlangsamte Anstieg und langsame Abfall bei Sistieren der No-xe bes hreiben au h Rohsahl et al. [82℄, Mirzayan et al. [65℄ und Mok et al. [68℄.Bei Patienten, die postoperativ eine Infektion hatten, zeigte ebenso erst am dritten post-operativen Tag ein pathologis her Wert, wenn als Obergrenze des Referenzberei hs 15 mmna h einer Stunde angenommen wird. Nur bei Patienten mit einer Meningitis konnte einsigni�kant höherer Wert am 3. postoperativen Tag beoba htet werden. Eine Abgrenzungder Patienten mit Meningitis von allen anderen Patienten dur h einen weiteren Anstiegder BSG ist erst am 7. postoperativen Tag mögli h.Wie bei der Temperatur ist au h hier die Sensitivität (82 %, 3. Tag) und Spezi�tät (34 %,

1023. Tag) unzurei hend (siehe Tabelle A.22 und A.23 im Anhang). Dies ist auf eine Vielzahlvon Ein�ussfaktoren wie Lebensalter, Hämatokrit und Proteingehalt des Blutes [72℄[41℄zurü kzuführen. Eine Erhöhung der BSG kann na h Olshaker et al. [72℄ und Mirzayanet al. [65℄ ni ht nur bei akuten Infektionen, sondern au h im postoperativen Verlauf, bei hronis h entzündli hen Erkrankungen und bei Neoplasien vorliegen.Die Bestimmung des 2-Stunden-Wertes wird in der neueren Literatur mehrheitli h ohnezusätzli hen Informationsgewinn gesehen [41℄[76℄, was au h unsere Ergebnisse bestätigenkonnten.Der verzögerte Anstieg des BSG sowie die geringe Sensitivität und Spezi�tät und die An-fälligkeit für Störfaktoren lässt die Bedeutung der BSG zur akuten Infektionsdiagnostik imVerglei h zu anderen Parametern in den Hintergrund treten.In der klinis he Infektionsdiagnostik wird au h häu�g die Leukozytenzahl zur Diagnostikakuter Infektionen verwandt. Im perioperativen Verlauf kam es bei allen Patienten amersten postoperativen Tag zu einem Maximum. Bei Patienten, die keine Infektion hatten,lag dies im Mittel bei 11408 Leukozyten/µl, Patienten mit einer Sinusitis hatten sogarim gesamten postoperativen Verlauf niedrigere Leukozytendur hs hnittswerte und nur einMaximum von 10709 Leukozyten/µl. Patienten mit einer Meningitis und Patienten miteiner Parainfektion hatten mit 11846 Leukozyten/µl bzw. 12887 Leukozyten/µl höhereWerte. Im weiteren Verlauf �elen die Leukozyten vor allem bei Patienten mit einer Sinu-sitis und Patienten ohne Komplikation, sodass am 3. postoperativen Tag ein signi�kanterUnters hied zu den Patienten mit einer Meningitis oder einer Parainfektion entstand. Am7. postoperativen Tag wiesen dann nur no h Patienten mit einer Parainfektion signi�kanterhöhte Leukozytenwerte (10121 Leukozyten/µl) auf. Dieser zeitli he Verlauf ist au h beiVogelsang et al. [82℄ und Rosahl et al. [101℄ bei Craniotomien und spinalen Eingri�en sodargestellt worden. Bei Patienten mit einer Meningitis wurden au h höhere Dur hs hnitts-werte beri htet [88℄.Bei dem Verglei h der Sensitivität und Spezi�tät der Leukozytenzahl mit denen der anderenbisher bes hriebenen Parameter zeigt si h, dass sie ebenso keinen zuverlässigen Parameterdarstellt, da die Sensitivität abhängig vom Abstand zur Operation zwis hen 58 % - 22 %und die Spezi�tät zwis hen 30 % und 83 % s hwankt. Einzig zum Erkennen einer Me-ningitis oder Parainfektion am 3. postoperativen Tag kann der Leukozytenwert mit einerSensitivität(70 %) und einer Spezi�tät (75 %) eine Ents heidungshilfe sein (siehe au h Ta-belle A.24 und A.25 im Anhang).

103Dieser geringe Unters hied in der Veränderung der Leukozyten in Abhängigkeit vom Auf-treten einer Infektion vor allem in der frühen postoperativen Phase wird au h von Taka-hashi [95℄ und Vogelsang [101℄ beri htet.Aufgrund der geringen Änderung im postoperativen Verlauf und der unzurei henden Sen-sitivität und Spezi�tät dienen au h die im peripheren Blut gemessenen Leukozytenwerteni ht zur frühen und si her Unters heidung, ob bei einem Patienten eine s hwerwiegendeInfektion vorliegt oder ni ht.Von den bisher dargestellten Parametern eignet si h also am ehesten die Körperkerntem-peratur zur Diagnose einer Infektion.6.5 Verlauf der Akut-Phase-ProteineIm Rahmen einer Infektion oder einer Stressreaktion s hüttet der Körper vermehrt soge-nannte Akut-Phase-Proteine aus. Zu diesen gehören au h das C-Reaktive-Protein (CRP),Interleukin 6 (IL-6) und das Lipopolysa harid-bindende-Protein (LBP).Bei Patienten, die im perioperativen Verlauf keine Infektion hatten, wurde präoperativ imMittel ein CRP von 3,1 mg/l gemessen, was innerhalb der Grenze des Referenzberei hsvon <5 mg/l liegt. Im weiteren Verlauf stieg das CRP auf ein Maximum von 25,3 mg/lam ersten postoperativen Tag und �el ans hlieÿend wieder ab. Am 7. postoperativen Tagwurden no h lei ht erhöhte Werte von dur hs hnittli h 7,9 mg/l festgestellt. Bei der Na h-untersu hung lagen die Werte im Mittel im physiologis hen Berei h.Anders stellt si h der Verlauf bei Patienten dar, die eine Infektion haben. Bei diesen Pati-enten wird das Maximum des CRP am 3. postoperativen Tag errei ht. Patienten mit einerSinusitis hatten dabei mit 30,4 mg/l das kleinste Maximum, während die Patienten miteiner Meningitis maximal ein dur hs hnittli hes CRP von 92,3 mg/l am 3. postoperativenTag aufwiesen. Bei einer Parainfektion wurde bis zum 3. postoperativen Tag ein Anstiegdes CRP auf 41,1 mg/l gemessen, das bis zum 7. postoperativen Tag etwa auf diesem Pla-teau verharrte.Patienten bei denen eine Infektion vorlag, zeigten somit erst am 3. postoperativen Tag einMaximum und dann au h signi�kant höhere CRP-Werte als Patienten ohne eine Infektion.Allerdings ist der Unters hied bei den Patienten mit einer Sinusitis und den Patienten ohneInfektion so gering, dass eine Abgrenzung nur s hwer mögli h ist. Dies ist wie oben bereitserläutert darauf zurü k zu führen, dass es si h bei den Patienten mit einer Sinusitis ei-

104nerseits um eine lokale ni ht stark ausgeprägte Entzündungsreaktion handelt, andererseitsdie Patienten mit einer Sinusitis eine heterogene Gruppe darstellen.Bei Young et al. [104℄werden ähnli h niedrige CRP Werte, wie in unserer Untersu hung, als Grenzwert für dasVorhandensein einer Sinusitis festgelegt.Au h bei anderen Eingri�en wurde der Verlauf des CRP untersu ht, wobei es zu sehrunters hiedli h hohen CRP Werten kam, die maÿgebli h vom Ausmaÿ der Gewebstrauma-tisierung [70℄ und der Stärke der Infektion abhängig sind [31℄ . Bei kleineren Eingri�en wieder Vers hraubung einer Knö helfraktur hatten Neumaier et al. [71℄ am 2. postoperativenTag dur hs hnittli h CRP-Werte von 45 mg/l gemessen, während es bei gröÿeren Eingrif-fen wie der Therapie einer Femurfraktur zu CRP-Werten bis zu 136 mg/l kommen kann.Die Autoren s hlagen daher für jeden Eingri� eigenständige Werte bzw. Verlaufsbeoba h-tungen vor. Au h bei Cholezystektomien konnten bei minimalinvasivem laparoskopis hemVorgehen signi�kant niedrigere CRP-Werte beoba htet werden, als bei einer Minilaparoto-mie [11℄. Bezogen auf Kraniotomien wird von Mirazayan et al. [66℄ ein Maximum von 32,4mg/l am 2. postoperativen Tag bes hrieben. Da es si h bei transsphenoidalen Eingri�enum weniger invasive Eingri�e handelt als bei Kraniotomien oder unfall hirurgis hen Ein-gri�en, zeigen unsere Ergebnisse eine gute Übereinstimmung mit der bisherigen Literatur.Bei S hwarz et al. [88℄ wird bei einer bakteriellen Meningitis ein dur hs hnittli hes CRPvon 174 mg/l beoba htet, was deutli h höher liegt als der von uns bestimmte maximaleDur hs hnittswert von 92,3 mg/l am 3. postoperativen Tag. Bei Gaïni et al. [31℄ wurdebei internistis hen Patienten mit einer ausgeprägten lokalen Infektion ohne ein systemis heBeteiligung (Infektion ohne SIRS) ein CRP von dur hs hnittli h 122 mg/l gemessen. Daszeigt, dass das CRP bei ausgeprägten Infektionen deutli h stärker ansteigt als im norma-len postoperativen Verlauf. Eine Meningitis na h transsphenoidalen Eingri�en führt alsoo�enbar im Verglei h zu einer ausgeprägten Meningitis nur zu einer moderaten Reaktiondes Körpers, obwohl au h ein dur hs hnittli her CRP-Anstieg von 89,8 mg/l von einererhebli hen Entzündungsreaktion zeugt. Deshalb ist eine frühe Diagnosestellung wi htig.Patienten mit einer Parainfektion hatten im Verglei h niedrigere CRP Werte als Patientenmit einer Meningitis. Bei diesen Patienten handelt es si h meist um Harnwegsinfektionenbzw. eine Cystitiden, bei denen keine starke CRP Erhöhung zu erwarten ist [53℄. Da aberWei hteilinfektionen und grippale Infekte au h zu dieser Gruppe gehören, können die vonuns gemessenen CRP Werte von maximal 41,1 mgl bzw. 43,1 mg/l am 3. bzw. 7. postope-rativen Tag na hvollzogen werden.

105Betra htet man die Sensitivität bei allen Patienten mit einer Infektion, so zeigt si h, dassbei einem Grenzwert von 5 mg/l eine Sensitivität von 92 % am ersten und 3. postoperativenTag vorliegt. Allerdings ist die Spezi�tät mit 10 % bzw. 17 % sehr gering (siehe TabelleA.26 im Anhang).Die einzelnen Infektionsgruppen unters heiden si h aber in ihrer Sensitivität sehr vonein-ander. So steigt die Sensitivität des CRP bei Patienten mit einer Meningitis von 50 % amersten postoperativen Tag (Grenzwert: 18,5 mg/l) auf 100 % (15,5 mg/l) am 7. postopera-tiven Tag und die Spezi�tät von 50 % am ersten Tag auf 89 % am dritten bzw. 87 % am7. postoperativen Tag an (siehe Tabelle A.27 im Anhang). Bei Patienten mit einer Para-infektion liegt die Sensitivität mit maximal 79 % am 3. postoperativen Tag und Spezi�tätmit maximal 83 % am 7. postoperativen Tag deutli h unter den Werten der Patienten miteiner Meningitis (siehe Tabelle A.28 im Anhang). Gaïni et al. [31℄ beri hten in ihrer Studievon einer etwas höheren Sensitivität und Spezi�tät. Allerdings sind hier au h Patientenmit s hwereren Infektionen einges hlossen. Dieser Unters hied in den Gruppen Meningitisund Parainfektion lässt si h au h dadur h erklären, dass die Diagnose bei Patienten mitMeningitis bei 75 % um den 3. postoperativen Tag gestellt werden konnte, und nur in2 Fällen am oder na h dem 7. postoperativen Tag auftrat. Hier also au h in den ersten7 Tagen dur hs hnittli h höhere CRP Werte gemessen wurden. Bei Patienten mit einerParainfektion wurde dagegen nur in 68 % der Fälle innerhalb der ersten 7 Tage na h derOperation die Diagnose gestellt. Entspre hend ist die Sensitivität für das Auftreten einerParainfektion in diesem Zeitraum geringer.Dagegen wurde eine Sinusitis in 91 % der Patienten in den ersten 7 Tagen diagnostiziert.Denno h ist die maximale Sensitivität mit 87 % und die Spezi�tät mit 49 % am drittenpostoperativen Tag eher gering (siehe Tabelle A.29 im Anhang), was au h in einer Studiezur Diagnostik der Sinusitis von Young et al [104℄ bestätigt wird.Somit eignet si h das CRP vor allem zur Diagnostik einer Meningitis und kann im späterenpostoperativen Verlauf au h bei anderen Infektionen unterstützend mitwirken. Wi htig istjedo h au h die Dynamik des CRP im Verlauf, da das verzögerte oder fehlende Abfallendes CRP im postoperativen Verlauf na h dem ersten postoperativen Tag einen Hinweis aufeine Infektion gibt [66℄[68℄.Ein weiterer Parameter, der zu den Akute-Phase-Proteinen gehört und bisher in der neuro- hirurgis hen Literatur kaum untersu ht wurde, ist das Lipopolysa harid-bindende Pro-

106tein. Es dient wie in Kapitel 3 bes hrieben als Bindungsprotein für das bakteriellen Zell-membranbestandteil Lipopolysa harid und steigt vor allem bei bakteriellen Infektionenim Serum an [31℄.In unserer Untersu hung konnte bei Patienten ohne eine postoperative Infektion am erstenpostoperativen Tag dur hs hnittli h ein LBP von maximal 11,2 µg/ml gemessen werden.Im Gegensatz dazu stieg das LBP bei allen anderen Patienten weiter an, oder �el ni ht ab.Der maximal errei hte LBP Wert wurde mit 22,1 µg/ml bei Patienten mit einer Meningitisam 3. postoperativen Tag beoba htet. Wie au h bei den Patienten mit einer Sinusitis stelltdies einen signi�kanten Unters hied zu den Patienten ohne eine Infektion dar.Die Gröÿenordnung der gemessenen LBP-Werte stimmt mit anderen Studien überein. Sowurden bei herz hirurgis hen Eingri�en [52℄ und na h Nierentransplantationenen [43℄ LBP-Werte von etwa 30 µg/ml gemessen, wobei das Maximum am 3. postoperativen Tag errei htwurde. Bei Kaden et. al. [52℄ wird die Steigerung des LBP einerseits dur h das operativeTrauma erklärt. Andererseits führt aber au h eine Bakteriämie grampositiver oder gramne-gativer Bakterien zu einer deutli hen Steigerung. Interessanterweise beri hten S heepers etal. [85℄ bei laparoskopis hen Eingri�en über eine ausgeprägtere Steigerung als bei Laparo-tomien. Dies wird jedo h auf den gesteigerten intraabdominalen Dru k und der damitgestörten Barierrefunktion des Darms erklärt. Bei internistis hen Patienten wird von Er-win et al. [24℄ bei akuter nekrotisierender Pankreatitis eine Steigerung auf LBP Wertevon bis zu 60 µg/ml beri htet, wogegen bei milder Pankreatitis im Dur hs hnitt Werteunter 20 µg/ml errei ht werden. Gaïni et al. [31℄ beri htet au h über eine Steigerung desLBP in Abhängigkeit der bakteriellen Genese der Entzündungsreaktion, wobei bei einerEntzündungsreaktion ohne Infektion (SIRS) Werte von 16,4 µg/ml gemessen wurden undbei Sepsis bzw. s hwerer Sepsis dur hs hnittli h ein LBP von 33,5 µg/ml bzw. 40,4 µg/mlvorlag.Die Sensitivität des LBP zur Unters heidung von Patienten mit Infektion und sol hen ohneeine Infektion ist am 3. postoperativen Tag mit 60 % in der ROC-Analyse bei einem Grenz-wert von 11,2 µg/ml maximal, jedo h wird dabei eine Spezi�tät von 82 % errei ht (sieheau h Tabelle A.30 im Anhang). Innerhalb der Gruppe der Patienten mit einer Infektionergibt si h vor allem für die Patienten mit einer Meningitis eine sehr hohe Sensitivität mit86 % im gesamten postoperativen Verlauf und eine Spezi�tät von 96 % am 3. postopera-tiven Tag bei einem Grenzwert von 16,9 µg/ml, bzw. von 81 % am 7. postoperativen Tagbei einem Grenzwert von 9,3 µg/ml (siehe au h Tablelle A.31 im Anhang). Für Patienten

107mit einer Sinusitis oder einer Parainfektion werden niedrigere Werte errei ht (siehe TabelleA.32 und Tabelle A.33 im Anhang). Gaïni et al. [31℄ zeigten bei ihrer Untersu hung beiallgemeininternistis hen Patienten niedrigere bis glei h hohe Werte für Sensitivität undSpezi�tät.Bei transsphenoidalen Eingri�en stellt das LBP somit einen sehr spezi�s hen Infektions-marker dar, der vor allem in der Meningitisdiagnostik eine gute Ergänzung zu den sensiti-veren Parametern wie dem CRP ergibt.Im Rahmen der Infektionsdiagnostik spielt au h Interleukin-6 eine immer gröÿere Rol-le. Es handelt si h dabei um ein Protein, das in der frühen Immunantwort ausges hüttetwird und die Synthese von anderen Akut-Phase-Proteinen induziert [31℄.Bei unseren Patienten ohne eine postoperative Infektion konnte ein signi�kanter Anstieg desIL-6 von dur hs hnittli h 2,8 pg/ml auf maximal 11,8 pg/ml gemessen werden(p<0,001).Im weiteren Verlauf kam es dann zu einem deutli hen Abfall des IL-6, wobei am 7. post-operativen Tag bereits der Ausgangswert errei ht war.Anders verhielt si h das IL-6 bei Patienten mit einer Parainfektion oder einer Meningitis.Hier konnte na h dem ersten postoperativen Tag kein Abfall, sondern ein weiterer Anstiegdes IL-6 auf Werte bis zu 47,4 pg/ml bei Patienten mit einer Meningitis festgestellt wer-den. Patienten mit einer Parainfektion dagegen hatten nur maximale IL-6 Werte von 19,6pg/ml. Der Verlauf der Patienten mit einer Sinusitis ist dem der Patienten ohne eine Infek-tion ähnli h, weswegen keine signi�kanten Unters hiede zwis hen diesen beiden Gruppenvorhanden sind.Von Osuka et al. [77℄ wurde bei neuro hirurgis hen Eingri�en bei Patienten ohne eine In-fektion eine niedrigere dur hs hnittli he IL-6 Konzentration als bei abdominal hirurgis henoder gefäÿ hirurgis hen Eingri�en gemessen. Bei transsphenoidalen Operationen trat sogarnur ein maximales IL-6 von 7,4 pg/ml auf. Bei Gaïni et al. [31℄ wird bei Patienten mitSIRS, aber ohne Infektion, ein IL-6 von dur hs hnittli h 9,8 pg/ml gemessen.Patienten mit einer Infektion weisen in einer Studie von Mehler et al. [64℄ höhere Werteauf. So beri hten sie über Serum IL-6 Dur hs hnittswerte von 1529 pg/ml 12 Stunden na hHauts hnitt bei Patienten mit einer Sepsis na h groÿen abdominal hirurgis hen Eingri�enund Maximalwerten von mehr als 10000 pg/ml in einem Patienten mit einer massiven in-traabdominellen Blutung. Kleinere abdominal hirurgis he Eingri�e führen dagegen nur zueinem IL-6 von maximal 31 pg/ml 12 Stunden na h Hauts hnitt. Im weiteren Verlauf wird

108aber bei Sistieren der Noxe bei allen Patienten innerhalb von 48 bis 72 Stunden ein Abfallauf 10 % des Maximalwerts beoba htet.Bei der Meningitisdiagnostik wird in den meisten Studien das IL-6 im Liquor bestimmt, wo-bei sehr hohe IL-6 Konzentrationen gemessen werden [48℄[86℄. Aufgrund der Blut-Hirns hrankekönnen aber na h Osuka et al. [77℄ im peripheren Blut nur geringere Konzentrationen fest-gestellt werden. Au h Kleine et al. [48℄ zeigen in ihrer Studie, dass im Liquor wesentli hhöhere IL-6 Konzentrationen vorliegen als im peripheren Blut. Weiterhin beri hten sie, dassdie IL-6 Bestimmung im Liquor eine höhere diagnostis he Wertigkeit in der Meningitisdia-gnostik hat als die Bestimmung im peripheren Blut. Eine Messung des IL-6 im peripherenBlut ers heint aber bei Eingri�en im Sellaberei h im Rahmen der alltägli hen klinis henMa hbarkeit sinnvoller. Vergli hen mit den Werten, die bei Sepsis oder s hwerer Sepsisgefunden werden [31℄, sind die Serum IL-6 Konzentrationen bei Meningitis relativ niedrig.Diese Befunde stimmen mit unseren Ergebnissen gut überein.Eine Ursa he für den verhältnismäÿig s hwa hen Anstieg der IL-6 Werte könnte vor al-lem bei Patienten mit einer Parainfektion, das im postoperativen Verlauf späte Auftretender Infektionen sein. Auÿerdem handelte es si h meist um Harnwegsinfektionen, die keinesehr starke Akut-Phase-Reaktion hervorrufen [53℄. Als weiterer Grund kämen au h unter-s hiedli he IL-6 Messsysteme infrage, die die Verglei hbarkeit der vers hiedenen Studieners hweren.Konsens besteht aber darüber, dass es si h beim IL-6 um ein Protein mit kurzer Halb-wertszeit handelt, das in Abhängigkeit der S hwere der Gewebstraumatisierung oder derS hwere der Infektion ansteigt.Zum Erkennen einer postoperativen Infektion unabhängig von der Art der Infektion weistdas IL-6 am ersten postoperativen Tag eine Sensitivität von 95 % auf, jedo h nur eineSpezi�tät von 43 % bei einem Grenzwert von 7,4 pg/ml. Am dritten postoperativen Tagkommt es dann bei den gesunden Patienten zu einem Abfall, weswegen der Grenzwert auf2,5 pg/ml fällt und damit eine Sensitivität von 85 % und eine Spezi�tät von 64 % errei htwird (siehe Tabelle A.34 im Anhang).Ähnli h sensitiv (86 %) aber wesentli h spezi�s her (79 %) ist das IL-6 bei einem Grenzwertvon 7,1 pg/ml bei Patienten mit einer Meningitis am 3. postoperativen Tag. Am erstenpostoperativen Tag zeigt si h bei diesen Patienten bei einem Grenzwert von 15,5 pg/mlsogar eine Spezi�tät von 81 % (Sensitivität 71 %). Bezieht man den Grenzwert von 15,5pg/ml auf die Werte am 3. postoperativen Tag, sinkt zwar die Sensitivität auf 71 %, dafür

109steigt die Spezi�tät auf 96 % (siehe au h Tabelle A.35).Für Patienten mit einer Parainfektion ergeben si h aufgrund des späteren Auftretens derInfektionen die hö hsten Werte für Sensitivität und Spezi�tät am 7. postoperativen Tag(siehe Tabelle A.37).Für die Bestimmung der IL-6 Serumkonzentration werden in der Literatur ähnli he Wertefür Spezi�tät und Sensitivität bei der Infektions-, Sepsis- bzw. Meningitisdiagnostik gefun-den [31℄[48℄.Bei der Meningitisdiagnostik wird für sensitivere und spezi�s here Aussagen die Bestim-mung aus dem Liquor empfohlen [48℄.Zusammenfassend zeigt si h also, dass die Akut-Phase Proteine sensitiver und spezi�s hersind als die klassis hen Infektionsparameter. Auÿerdem wird dur h die kürzere Halbwerts-zeit der Proteine eine Verlaufsbeurteilung ermögli ht, sodass ein s hnelles Abfallen na hdem ersten postoperativen Tag auf einen Normalverlauf hinweist und eine weiterer Anstiegoder fehlender Abfall der Akut-Phase-Proteine auf eine Infektion hindeutet. Der s hnelleAbfall bei den Patienten mit einer Infektion kann au h als Hinweis auf ein gutes Anspre- hen auf die Therapie gewertet werden.Eine Besonderheit unserer Untersu hung im Verglei h zu vielen anderen Studien ist dieNa huntersu hung na h 3 Monaten. Bei den Akut-Phase-Proteinen zeigt si h bei allenPatienten ein Abfall auf physiologis he Werte, während bei den klassis hen Parameternbeispielsweise die BSG drei Monate na h der Operation no h immer erhöht war.Innerhalb der Gruppe der Akut-Phase-Proteine war das CRP sehr sensitiv und konnte vorallem zur Diagnostik einer Meningitis eingesetzt werden. Bei der Unters heidung zwis henPatienten mit einer Infektion und Patienten ohne eine Infektion war das CRP jedo h sehrunspezi�s h. Sehr spezi�s h war bei dieser Unters heidung das LBP und IL-6. Die hö hsteSensitivität und Spezi�tät konnte bei Patienten mit einer Meningitis gefunden werden. Amsensitivsten war dabei das CRP und am spezi�s hsten das LBP. Ähnli hes konnte au hfür die Parainfektionen festgestellt werden. Aus der Kombination von CRP und LBP kannso eine hohe diagnostis he Si herheit errei ht werden. Ein Vorteil der Kombination ausIL-6 und LBP ist das s hnellere Ansteigen des IL-6 gegenüber dem CRP bei ähnli h hoherSensitivität. Bezogen auf alle Infektionen ist das IL-6 dem CRP bezogen auf Sensitivitätund Spezi�tät sogar überlegen. Falls also nur ein einziger Parameter zur Infektionsdia-gnostik bestimmt werden soll, ist IL-6 zum frühzeitigen Erkennen von Meningitiden undAllgemeininfektionen zu empfeheln. Auÿerdem korreliert IL-6 stärker mit der S hwere des

110Traumas bzw. der Infektion.Weiterhin konnte bei der hier untersu hten transsphenoidalen Operation im Sellaberei hgezeigt werden, dass die Konzentrationen der untersu hten Parameter im Verglei h zu Ver-läufen die in der Literatur bei anderen Eingri�en bes hrieben sind im unteren Berei hliegen.

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1237 Abkürzungsverzei hnis°C Grad Celsius (Einheit der Tempertur)® registered TrademarkeAG Aktiengesellls haftAG & Co Kommanditgesells haft auf AktienANOVA Analysis of Varian eBSG Blutkörper hensekungsges hwingikeitbzw. beziehungsweiseCRP C-Reaktives ProteinCSF erbrospinal �uidDI Diabetes insipidusDM Diabetes mellitusEDTA Ethylendiamintetraa etatELISA Enzym-Linked-Immuno-Sorbent-AssayESR erythro yte-sedimetation-rateet al. et aliig Erdbes heunigung (Formelzei hen)IL-6 Interleukin 6In . In orporatedkD Kilodalton (Einheit der Molekühlgröÿe)LBP Lipopolysa arid-bindendes ProteinM. Cushing Morbus Cushingmg/l Milligramm pro Liter (Einheit der Sto�konzentration)m männli hmm/h Millimeter pro Stunde (Einheit der Ges hwindigkeit)n.W. na h Westergreno.p.B ohne pathologis hen BefundOP Operationpg/ml Pi ogramm pro Milliliter (Einheit der Sto�konzentration)p Signi�kanzniveau (Formelzei hen)Re - Operation Rezidiv-/WiederholungsoperationROC re eiver operating hara teristi SIADH Syndrom der inanäquaten ADH Auss hüttungSIRS Systemi In�ammatory Response SyndromADH Antidiuretis hes HormonTSH Thyroidea-Stimulierendes-Hormonµg/ml Mikrogramm pro Milliliter (Einheit der Sto�konzentration)µ Mikrow weibli hWBC white blood ount

124Abbildungsverzei hnis4.1 Erfassungsbogen Seite 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134.2 Erfassungsbogen Seite 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145.1 Balkendiagramm zur Altersverteilung innerhalb der Patientengruppe . . . . 235.2 Balkendiagramm zur Altersverteilung innerhalb der Patientengruppe aufge-gliedert na h Ges hle ht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245.3 Häu�gkeitsverteilung der vers hiedenen Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . 265.4 Kreisdiagramm zur Häu�gkeitsverteilung in den vers hieden Infektionsgrup-pen in Prozent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275.5 Balkendiagramm zur Altersverteilung innerhalb der Patientengruppe aufge-gliedert na h Ges hle ht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295.6 Balkendiagramm zur Häu�gkeit der Insu�zienz der vers hiedenen hypothalamis h-hypophysären A hsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315.7 Häu�gkeit und Art der entzündungsprädisponierenden Risikofaktoren (DM= Diabetes mellitus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335.8 Balkendiagramm über Ausmaÿ und Verteilung der Gröÿe des raumfordern-den Prozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345.9 Häu�gkeitsverteilung der Mikro- und Makroadenome . . . . . . . . . . . . . 355.10 Häu�gkeit der Patienten mit einer vollständigen operativen Resektion undPatienten mit einer unvollständigen Resektion . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.11 Balkendiagramm über den Zeitpunkt des Erstauftretens eines SIADH . . . . 395.12 Balkendiagramm über den Zeitpunkt des Erstauftretens eines transietenoder eines persistierenden Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.13 Balkendiagramm über die Art und Häu�gekeit der eingesetzten An�biotika 425.14 Aufteilung der Diagnosen bei Patienten mit Sinusitiden . . . . . . . . . . . . 495.15 Aufteilung der Diagnosen bei Patienten mit Meningitiden . . . . . . . . . . 505.16 Aufteilung der Diagnosen bei Patienten mit parainfektiösem Ges hehen . . . 505.17 Balkendiagramm zum Verglei h der Infektionsanamnese mit dem Auftretenpostoperativer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

1255.18 Balkendiagramm zum Verglei h der Operationshäu�gkeit mit dem Auftretenpostoperativer Infektionen p<0,05 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555.19 Balkendiagramm zum Verglei h einer hypothalamis h-hypophysären Insuf-�zienz mit dem Auftreten postoperativer Infektionen p < 0,05 . . . . . . . . 585.20 Balkendiagramm zum Verglei h von Mikro-/Makroadenomen mit dem Auf-treten postoperativer Infektionen p < 0,05 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.21 Balkendiagramm zum Verglei h der Anlage einer lumbale Liquordrainagemit dem Auftreten postoperativer Infektionen p<0,02 . . . . . . . . . . . . 675.22 Perioperativer Verlauf der Mittelwerte der Körperkerntemperatur aufgeteiltna h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Me-ningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Referenzberei h grau hinterlegt;Alternative Obergrenzen: 37,2 ◦C bei der Messung am Morgen (gelb) und37,6 ◦C bei der Messung tagsüber (pink) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685.23 Perioperativer Verlauf der Mittelwerte der BSG na h einer Stunde in mm/haufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�,�Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Referenzberei h (bis 20 mm/hfür Frauen) grau hinterlegt; Obergrenze für Männer 15 mm/h (gelb) . . . . 705.24 Perioperativer Verlauf der Mittelwerte der BSG na h zwei Stunden in mm/2haufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�,�Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Referenzberei h (bis 40 mm/2hfür Frauen) grau hinterlegt; Obergrenze für Männer 30 mm/h(gelb) . . . . . 735.25 Perioperativer Verlauf der Leukozytenanzahl im Patientenblut in Leuko-zyten/µl aufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusi-tis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; Referenzbe-rei h grau hinterlegt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755.26 Perioperativer Verlauf des C-reaktiven Proteins(CRP) im Patientenblut inmg/ l aufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�,�Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�;Referenzberei h grau hinterlegt 77

1265.27 Perioperativer Verlauf der Mittelwerte des Lipopolysa harid-Bindenden-Proteins (LBP) im Patientenblut in µg/ml aufgeteilt na h den Infektions-gruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �para-infektiöses Ges hehen� (Referenzberei h = 2,2 µg/ml - 11,4 µg/ml, grauhinterlegt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805.28 Perioperativer Verlauf des Interleukin 6 (IL-6) im Patientenblut in pg/mlaufgeteilt na h den Infektionsgruppen �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�,�Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�; (Referenzberei h: <2 pg/ml- 3,4 pg/ml; grau hinterlegt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82A.1 Boxplot zur Altersverteilung innerhalb der Patientengruppe . . . . . . . . . 141A.2 Boxplot zur Altersverteilung aufgegliedert na h Ges hle ht . . . . . . . . . . 141A.3 Boxplot über Ausmaÿ und Verteilung der Gröÿe des raumfordernden Pro-zesses im Sellaberei h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

127A AnhangA.1 Tabellen

weibli h männli hMittelwert 50,1 Jahre 53,1 JahreMedian 47 Jahre 53,5 JahreStandardabwei hung 16,0 Jahre 16,5 JahreMinimum 14 Jahre 17 JahreMaximum 82 Jahre 84 JahreTabelle A.1: Altersverteilung aufgegliedert na h Ges hle htArt der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Infektions-gruppe gesamt

Ges hle ht männli h 66 12 15 9371,0 % 12,9 % 16,1 % 100%weibli h 55 11 12 7870,5 % 14,1 % 15,4 % 100%gesamt 121 23 27 171Tabelle A.2: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt in dreiGruppen bei Patienten mit einer Operation an einem sellären Prozess imVerglei h zum Ges hle ht des Patienten

128postoperative Infektionnein ja gesamtInsu�zienz nein 46 10 5682,1 % 17,5 % 100,0 %gonadotrop 31 20 5160,8 % 39,2 % 100,0 %andere 44 20 6468,8 % 31,3 % 100,0 %gesamt 121 50 171Tabelle A.3: Kreuztabelle zum Verglei h des Auftretens einer postoperativen Infektioneingeteilt in die zwei Gruppen �keine Infektion� und �Infektion� mit derInsu�zienz hypothalamis h-hypophysärer A hsen eingeteilt in die Grup-pen �keine Insu�zienz�, �gonadotrope Insu�zienz� und �andere Insu�zienz�.p<0,05

Art der InfektionkeineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehen gesamtnein 76 17 2 8 103Touhy- 73,8 % 16,5 % 1,9 % 7,8 % 100,0 %drainage ja 45 6 6 11 6866,2 % 8,8 % 8,8 % 16,2 % 100,0 %gesamt 121 23 8 19 171Tabelle A.4: Kreuztabelle zum Auftreten einer postoperativen Infektion eingeteilt in vierGruppen im Verglei h mit dem Auftreten von intraoperativen Liquor�uss

129 Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenTemperatur präoperativer Tag 37,0 37,1 37,0 37,1in °C 1. Tag 37,7 37,9 38,2 37,73. Tag 37,1 37,4 38,0 37,37. Tag 36,8 37,2 37,4 37,5Na huntersu hung 37,0 37,0 37,1 37,0Tabelle A.5: Tabelle der Mittelwerte der Körperkerntemperatur in ◦C zu den Messzeit-punkten aufgeteilt na h Art des postoperativen Verlauf in die Gruppen:�keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiösesGes hehen�

Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenDi�erenz der 1. Tag 0,6 0,8 1,2 0,6Körperkern- 3. Tag 0,6 0,2 1,0 0,2temperatur in ◦C 7. Tag -0,2 0,1 0,4 0,4Na huntersu hung -0,1 -0,1 0,1 -0,1Tabelle A.6: Tabelle zur Darstellung der Di�erenz der Körperkerntemperatur in ◦Cim Patientenblut zu den Messzeitpunkten und dem Körpertemperatur-Ausgangswert aufgeteilt na h Art des postoperativen Verlauf in die Grup-pen: �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfek-tiöses Ges hehen�

130 Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenBSG präoperativer Tag 13 12 10 10in 1. Tag 16 18 15 16mm/h 3. Tag 25 34 43 287. Tag 23 31 53 27Na huntersu hung 13 11 26 12Tabelle A.7: Tabelle der Mittelwerte der BSG in mm/h zu den Messzeitpunkten aufge-teilt na h Art des postoperativen Verlauf in die Gruppen: �keine Infektion�,�Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�

Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenDi�erenz der 1. Tag 4 6 5 6BSG 3. Tag 12 22 32 18in mm/h 7. Tag 10 20 42 17Na huntersu hung - 1 - 3 10 - 3Tabelle A.8: Tabelle zur Darstellung der Di�erenz der BSG im Patientenblut zu denMesszeitpunkten und dem BSG-Ausgangswert aufgeteilt na h Art des post-operativen Verlauf in die Gruppen: �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�,�Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�

131 Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenBSG präoperativer Tag 27 26 21 25in 1. Tag 35 39 32 38mm/2h 3. Tag 51 67 73 527. Tag 46 65 96 52Na huntersu hung 28 25 40 28Tabelle A.9: Tabelle der Mittelwerte der Zweistunden-BSG in mm/2h zu den Messzeit-punkten aufgeteilt na h Art des postoperativen Verlauf in die Gruppen:�keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiösesGes hehen�

Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenDi�erenz 1. Tag 7 13 11 13der BSG 3. Tag 38 56 63 42in mm/2h 7. Tag 19 39 75 27Na huntersu hung - 2 - 3 7 - 3Tabelle A.10: Tabelle zur Darstellung der Di�erenz der Zweistunden-BSG im Patienten-blut zu den Messzeitpunkten und dem Zweistunden-BSG-Ausgangswertaufgeteilt na h Art des postoperativen Verlauf in die Gruppen: �keine In-fektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges he-hen�

132 Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenLeukozyten präoperativer Tag 6873 6610 6605 7689in 1. Tag 11408 10709 11846 12887Leukozyten/ 3. Tag 8827 8168 11814 12056µl 7. Tag 8034 6764 8990 10121Na huntersu hung 6408 5919 6130 7327Tabelle A.11: Tabelle der Mittelwerte der Leukozytenanzahl/µl im Patientenblut zur denMesszeitpunkten aufgeteilt na h Art des postoperativen Verlauf in dieGruppen: �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �pa-rainfektiöses Ges hehen�

Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenDi�erenz der 1. Tag 4535 4099 5241 5198Leukozyten in 3. Tag 1955 1558 5208 4367Leukozyten/µl 7. Tag 1162 154 2385 2432Na huntersu hung - 416 - 740 - 631 - 567Tabelle A.12: Tabelle zur Darstellung der Di�erenz der Leukozytenanzahl/µl im Patien-tenblut zu den Messzeitpunkten und dem Leukozytenausgangswert aufge-teilt na h Art des postoperativen Verlauf in die Gruppen: �keine Infektion�,�Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�

133 Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenCRP präoperativer Tag 3,1 2,7 2,5 17,3in 1. Tag 25,3 20,8 34,5 25,9mg/l 3. Tag 19,8 30,4 92,2 41,17. Tag 7,9 9,1 48,3 43,1Na huntersu hung 3,9 3,5 5,9 3,5Tabelle A.13: Tabelle der Mittelwerte des C-Reaktiven Protein(CRP) in mg/l im Pati-entenblut zur den Messzeitpunkten aufgeteilt na h Art des postoperativenVerlauf in die Gruppen: �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Menin-gitis� und �parainfektiöses Ges hehen�

Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenDi�erenz des 1. Tag 22,2 18,1 32,0 8,6CRP 3. Tag 16,7 27,7 89,8 23,7in mg/l 7. Tag 4,8 6,4 45,8 25,7Na huntersu hung 0,2 0,4 3,1 -0,8Tabelle A.14: Tabelle zur Darstellung der Di�erenz des CRP in mg/l im Patienten-blut zu den Messzeitpunkten und dem CRP-Ausgangswert aufgeteilt na hArt des postoperativen Verlauf in die Gruppen: �keine Infektion�, �Sinusi-tis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�

134 Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenLBP präoperativer Tag 5,7 5,0 6,0 7,4in 1. Tag 11,2 12,5 13,8 10,9µg/ml 3. Tag 9,3 13,3 22,1 11,87. Tag 7,2 8,0 14,4 10,3Na huntersu hung 5,7 6,1 5,1 6,4Tabelle A.15: Tabelle der Mittelwerte des Lipopolysa harid-Bindenden-Proteins (LBP)in µg/ml im Patientenblut zur den Messzeitpunkten aufgeteilt na h Artdes postoperativen Verlauf in die Gruppen: �keine Infektion�, �Sinusi-tis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�

Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenDi�erenz des 1. Tag 5,4 7,0 7,8 3,5LBP 3. Tag 3,6 7,5 16,3 4,4in µg/ml 7. Tag 1,6 3,1 8,0 2,9Na huntersu hung -0,1 -0,6 -0,8 -0,5Tabelle A.16: Tabelle zur Darstellung der Di�erenz des Lipopolysa harid-Bindenden-Proteins (LBP) in µg/ml im Patientenblut zu den Messzeitpunkten unddem CRP-Ausgangswert aufgeteilt na h Art des postoperativen Verlaufin die Gruppen: �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und�parainfektiöses Ges hehen�

135 Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenIL-6 präoperativer Tag 2,7 <2 <2 4,3 (13,7)in 1. Tag 11,8 13,9 16,8 11,6pg/ml 3. Tag 4,9 5,2 47,4 19,67. Tag 4,2 2,7 5,1 15,3Na huntersu hung 4,6 2,1 <2 5,2Tabelle A.17: Tabelle der Mittelwerte des Interleukin 6 (IL-6) in pg/ml im Patientenblutzur den Messzeitpunkten aufgeteilt na h Art des postoperativen Verlaufin die Gruppen: �keine Infektion�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und�parainfektiöses Ges hehen�. In Klammer steht der Werte mit Eins hlussder Patientin mit Harnwegsinfekt siehe Kapitel 5.13

Art der InfektionPostoperativerTag keineInfektion Sinusitis/Sekretstau Meningitis para-infektiösesGes hehenDi�erenz des 1. Tag 9,2 9,2 13,4 7,0 (-2,1)IL-6 3. Tag 2,2 3,7 47,6 15,9 (5,3)in pg/ml 7. Tag 1,4 1,0 2,4 10,1 (1,1)Na huntersu hung 1,6 0,3 -0,1 0,9 (-29,4)Tabelle A.18: Tabelle zur Darstellung der Di�erenz des Interleukin 6 (IL-6) in pg/ml imPatientenblut zu den Messzeitpunkten und dem CRP-Ausgangswert auf-geteilt na h Art des postoperativen Verlauf in die Gruppen: �keine Infekti-on�, �Sinusitis/Sekretstau�, �Meningitis� und �parainfektiöses Ges hehen�.In Klammer stehen die Werte mit Eins hluss der Patientin mit Harnwegs-infekt siehe Kapitel 5.13

136Sensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 44 % 72 % 39 % 76 %3. 12 % 98 % 75 % 73%7. 8 % 100 % 100 % 73%Tabelle A.19: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der Körperkerntem-peratur abhängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von 38 ◦CSensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 78 % 45 % 36 % 83 %3. 34 % 82 % 43 % 75%7. 32 % 94 % 69 % 77%Tabelle A.20: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der Körperkern-temperatur abhängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von37,6 ◦C Sensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 94 % 19 % 32 % 88 %3. 68 % 54 % 38 % 80%7. 70 % 75 % 54 % 86%Tabelle A.21: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der Körperkern-temperatur abhängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von37,2 ◦C Sensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 50 % 56 % 32 % 73 %3. 82 % 34 % 34 % 82%7. 76 % 43 % 36 % 82%Tabelle A.22: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der BSG na h einerStunde abhängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von 15mm/h

137Sensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 58 % 49 % 32 % 74 %3. 84 % 21 % 30 % 76%7. 84 % 35 % 35 % 84%Tabelle A.23: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der BSG na h 2Stunden abhängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von 30mm/2h Sensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 58 % 30 % 25 % 63 %3. 46 % 75 % 43 % 77%7. 28 % 83 % 40 % 74%Tabelle A.24: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der Leukozytenwerteabhängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von 10 000 Leu-kozyten/ µl Sensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 66 % 30 % 17 % 80 %3. 70 % 75 % 38 % 92%7. 44 % 83 % 36 % 87%Tabelle A.25: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der Leukozytenwerteabhängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von 10 000 Leu-kozyten/ µl bei Patienten mit einer Menigitis oder eiener ParainfketionSensitivität Spezivität PPW NPWpostoperativer Tag 1. 92 % 10 % 30 % 75 %3. 92 % 17 % 31 % 83 %7. 78 % 41 % 35 % 82 %Tabelle A.26: Darstellung der Sensitivität, Spezivität, der positiven prädiktiven Werts(PPW) und des negativen prädiktiven Werts (NPW) der CRP-Werte ab-hängig vom postoperativen Tag bei einem Grenzwert von 5 mg/l bei allenPatienten

138Grenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 18,5 50 % 50 %3. 42,5 86 % 89 %7. 15,5 100 % 87 %Tabelle A.27: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des CRPbei Patienten mit einer Meningitis in Abhängigkeit vom Grenzwert in mg/lGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 28,5 53 % 74 %3. 11,5 79 % 42 %7. 13,5 63 % 83 %Tabelle A.28: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des CRPbei Patienten mit einer Parainfektion in Abhängigkeit vom Grenzwert inmg/lGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 7,5 87 % 21 %3. 13,5 87 % 49 %7. 6,5 57 % 59 %Tabelle A.29: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des CRPbei Patienten mit einer Sinusitis in Abhängigkeit vom Grenzwert in mg/lGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 6,8 98 % 20 %3. 11,2 60 % 82 %7. 15,5 60 % 71 %Tabelle A.30: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des LBPbei allen Patienten in Abhängigkeit vom Grenzwert in µg/ml

139Grenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 12,9 86 % 67 %3. 16,9 86 % 96 %7. 9,3 86 % 81 %Tabelle A.31: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des LBPbei Patienten mit einer Meningitis in Abhängigkeit vom Grenzwert inµg/mlGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 11,1 70 % 56 %3. 10,5 75 % 73 %7. 7,2 65 % 56 %Tabelle A.32: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des LBPbei Patienten mit einer Sinusitis in Abhängigkeit vom Grenzwert in µg/mlGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 6,9 100 % 20 %3. 7,4 88 % 35 %7. 7,8 71 % 65 %Tabelle A.33: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des LBPbei Patienten mit einer Parainfektion in Abhängigkeit vom Grenzwert inµg/mlGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 7,4 95 % 43 %3. 2,5 85 % 64 %7. 2,1 75 % 60 %Tabelle A.34: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des IL-6bei allen Patienten in Abhängigkeit vom Grenzwert in pg/ml

140Grenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 15,5 71 % 81 %3. 7,1 86 % 79 %3. 15,5 71 % 96 %7. 3,2 85 % 68 %Tabelle A.35: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des IL-6bei Patienten mit Meningitis in Abhängigkeit vom Grenzwert in pg/mlGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 6,9 90 % 42 %3. 2,2 85 % 48 %7. 5,5 15 % 84 %Tabelle A.36: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des IL-6bei Patienten mit Sinusitis in Abhängigkeit vom Grenzwert in pg/mlGrenzwert Sensitivität Spezivitätpostoperativer Tag 1. 2,2 22 % 92 %3. 5,4 78 % 35 %7. 3,4 67 % 69 %Tabelle A.37: Ergebnisse der Re eiver Operating Chara teristi Analyse (ROC) des IL-6bei Patienten mit Parainfektion in Abhängigkeit vom Grenzwert in pg/ml

141A.2 Abbildungen

Abbildung A.1: Boxplot zur Altersverteilung innerhalb der Patientengruppe

Abbildung A.2: Boxplot zur Altersverteilung aufgegliedert na h Ges hle ht

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Abbildung A.3: Boxplot über Ausmaÿ und Verteilung der Gröÿe des raumforderndenProzesses im Sellaberei h

143B DanksagungFür die Mögli hkeit an der Neuro hirurgis hen Klinik der FAU Erlangen-Nürnberg diesesinteressante Thema bearbeiten zu dürfen, mö hte i h Herrn Professor Dr. med. Bu hfelderganz herzli h danken. Seine wertvollen Anregungen und Diskussionsbereits haft haben mirwi htige Impulse zum wissens haftli hen Denken gegeben und so zum Erfolg dieser Arbeitbeigetragen. Dur h die �nanzielle Unterstützung und die Mögli hkeit im endokrinologi-s hen Labor zu arbeiten, wurden die aufwändigen und kostenintensiven Bestimmungenüberhaupt erst ermögli ht.Bei Frau PD Dr. med. Kleindienst mö hte i h mi h für Ihren Einsatz und die wertvollenAnregungen bedanken.Für die Unterstützung bei der Probenaquise und der Datenerhebung mö hte i h mi hbei allen Mitarbeitern der Neuro hirurgis hen Klinik besonders bedanken.Ein spezieller Dank geht au h an die medizinis h-te hnis hen Assistentinnen des endokri-nologis hen Labors der Neuro hirurgis hen Klinik, die mi h in die Bestimmung von LBPund IL-6 eingeführt haben.Frau Prof. Dr. rer. nat. Pfahlberg vom Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epi-demiologie und ihrem Team mö hte i h für wertvolle Hinweise bei der statistis hen Aus-wertung danken.Auÿerdem mö hte i h mi h bei den Freunden und Bekannten bedanken, die mir auf demWeg vom Beginn bis zur Fertigstellung dieser Arbeit mit Rat und Tat zur Seite standen.Abs hlieÿend mö hte i h mi h ganz besonders bei meinen Eltern bedanken, die mir dasMedizinstudium ermögli hten und mi h dur h alle Höhen und Tiefen dieser Dissertationbegleitet haben. Zusammen mit meinen beiden Brüdern waren sie mir ein groÿer Beistandund haben mi h auf meinem Weg immer wieder bestärkt.

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145C LebenslaufAndreas Reynold Martin KlingerArzt26.10.1981 in ErlangenledigMutter: Prof. Dr. med. Margareta KlingerVater: Prof. Dr. rer. nat. Walter KlingerBrüder: Dr. ing. Peter Klinger, Karl Mi hael Klinger M.S .BerufserfahrungAb Jan. 2010 Assistenzarzt in Weiterbildung zum Fa harzt für Neuro- hirurgie am Universitätsklinikum WürzburgStudiumJan. 2007 − Aug. 2010 Doktorarbeit an der Neuro hirurgis hen Klinik derFriedri h-Alexander-Universität (FAU) Erlangen-Nürnberg bei Prof. Dr. Mi hael Bu hfelderThema: �Verlaufsbestimmung perioperativer Infektions-parameter bei operativen Eingri�en im Sellaberei h�Nov. 2008 Staatsexamen (Note: sehr gut)Aug. 2007 − Jul. 2008 Praktis hes Jahr:Neuro hirurgis he Klinik des Hospital for Si k Child-ren,Toronto, Ontario, KanadaNeuro hirurgis he Klinik des Inselspitals, Bern, S hweizChirurgis he Klinik des GZO Spital Wetzikon, S hweizFa habteilung für Innere Medizin des StadtkrankenhausesS hwaba hFeb. 2005 − Mär. 2007 Famulaturen:Neuro hirurgis he Klinik des UniversitätsklinikumsErlangen-NürnbergNeurologis he Rehabilitationsklinik Lingen (Ems)Emergen y Department des Bellevue Hospital Center,New York City, New York, USAAnästhesiologis he Klinik des Klinikums For hheimMilk River Medi al Clini , Alberta, KanadaAug. 2004 Physikum (Note: gut)Okt. 2002 − Nov. 2008 Studium der Humanmedizin an der Friedri h-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

146ZivildienstSep. 2001 − Jun. 2002 Zivildienst an der Psy hiatris hen Klinik desUniversitätsklinikums Erlangen-NürnbergS hulbildungSep. 1996 − Jun. 2001 Marie-Therese-Gymnasium in ErlangenLeistungskurse: Mathematik, PhysikAbs hluss: Abitur (Note: gut)Sep. 1992 − Jul. 1996 Johann-Sebastian-Ba h-Gymnasium in Windsba hSänger im Windsba her Knaben horSep. 1988 − Jul. 1992 Grunds hule UttenreuthZusätzli he praktis he ErfahrungMär. 2007 − Nov. 2009 Operationsassistent in der Orthopädie desWaldkrankenhaus St. Marien, ErlangenJan. 2004 − Sep. 2007 P�egehelfer an der Medizinis hen Klinik 1 desUniversitätsklinikums Erlangen-NürnbergAug. 2003 − Nov. 2009 Regelmäÿiger Einsatz als Rettungssanitäter imRettungsdienst des Roten Kreuzes, ErlangenMär. 2003 Praktikum in der Chirurgis hen Abteilung desKreiskrankenhauses Mellri hstadtAug. 2002 − Sep. 2002 Praktikum in der Anästhesiologis hen Abteilung desWaldkrankenhauses St. Marien, ErlangenEhrenamtli he TätigkeitenJan. 2009 − Sep.2010 stellvertretender Bereits haftsarzt der Rotkreuz-Sanitätsbereits haft Erlangen 2Jan. 2002 − Sep. 2010 aktives Mitglied der Rotkreuz-Sanitätsbereits haftErlangen 2Okt. 2006 − Aug. 2007 Fa hs haftsspre her der Fa hs haft MedizinOkt. 2005 − Aug. 2007 Gewählter studentis her Vertreter im Fa hberei hsrat derMedizinis hen Fakultät der FAU Erlangen-Nürnberg(Mitglied in den ständigen Kommissionen Lehre und Stu-dium sowie Vergabe der Studiengebühren)Okt. 2003 − Mai 2005 Tutor am Anatomis hen Institut der FAU Erlangen-NürnbergFähigkeiten, Kenntnisse, HobbysZusatzausbildungen: Rettungssanitäter (Abs hlussnote: gut)Fremdspra hen: Englis h (verhandlungssi her), Latein (Latinum)Hobbys: Solo-Gesang (Tenor), Wandern, Reisen (Europa undNordamerika)