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Orthopädie WS 2011/2012
Schulter
Univ.-Prof. Dr. med. H. R. Merk
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. H. R. MerkKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Erkrankungen der Schultergelenkes bzw. benachbarter Strukturen („Schulter“)
� Os acromiale
� ACG-Arthrose
� Impingement
� RM-Ruptur
� Tendinitis calcarea
� SLAP-Läsion
� Schultersteife, primäre
� Omarthrose
� Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
� ACG-Sprengung
� Frakturen:
- Clavicula
- Scapula
- Humeruskopf
� Bicepssehnenruptur
� Schulterluxation (akute)
Ursachen von Schulterschmerzen
- Erkrankungen der Schultergelenkes
bzw. benachbarter Strukturen („Schulter“)
- Erkrankungen der HWS
- Erkrankungen innerer Organe mit Reizung des Zwerchfells
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Ursachen von Schulterschmerzen
Plexus cervicalis (C1-C4, ventrale Äste der Spinalnerven)
- Hautäste: Nn. supraclaviculares (C3 und C4) – Haut der unteren
Nacken- und oberen Brust- und der Schultergegend
- Muskeläste: N. phrenicus (C3-C5) und
- Rami phrenici – motorische und senbible Zweige
(R. phrenicoabdominalis) zum Zwerchfell
„Eiselsbergsches Phänomen“ – Schmerzen in der re. Schulter bei
Erkrankungen der Leber und Gallenblase, Schmerzen in der li. Schulter bei
Pankreaserkrankungen)
- Rami pleurales – sensibe Zweige Pleurkuppel, Pleura mediastinalis
- Rami pericardiacus – sensible Zweige HerzbeutelvorderflächeKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
- nach dem 25. Lj. bestehendes Nichtverschmelzen
der drei Akromion-Ossifikationskerne (Prä-, Meso-, Metaacromion)
- Inzidenz: 5%
- 60% beidseitig
- nicht pathologische Normvariante
- häufig Zufallsbefund
Os acromiale
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Klinik
- meist asymtomatisch
- selten Schwäche des M. deltoideus; Impingement
Diagnostik
- Untersuchung (zum Ausschluss anderer Pathologien)
- Rö: Schulter a.-p. und axial
- Erkennen der Normvariante!
Therapie
- nur bei Symptomatik!
- Osteosynthese bzw. Resektion
Os acromiale
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Os acromiale
Os acromiale und Z.n. K-Draht-Osteosynthese
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
- primäre (idiopathisch) und
sekundäre Form (z. B. posttraumatisch)
- Alter: > 50 Lj. häufig vorhanden
- meist asymtomatisch (50%) > oft Zufallsbefund
Arcomioclaviculargelenks-Arthrose(ACG-Arthrose)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
ACG-Arthrose
Klinik
- Schmerz bei Schulterbewegung über Horizontalebene
- oberer painful arc (160-180°)
- Impingement
Diagnostik
- Untersuchung: lokaler DS
- schmerzhafter Hyperadduktions-Test
- positiver Injektions-Test (LA)
- Rö: a.-p.
- (MRT)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Therapie
Konservativ
� Injektionen (LA, Kortikosteroide)
� Physikalische Therapie: KT, WT
� NSAR
Operativ
� ACG-Resektion (arthroskopisch bzw. offen) mit frühfunktioneller
Beübung
ACG-Arthrose
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
ACG-Arthrose
ACG-Arthrose und Z.n. Resektionsarthroplastik(Resektion der lat. Clavicula) postop. und schematisch
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
- Einklemmung der periartikulären Weichteile
zwischen Tub. majus und minus
und dem Fornix humeri
(ACG, vorderes Drittel des Acromion,
Lig. coracoacromiale, Korakoid)
- Formen:
• Subacromiales (M. supraspinatus; häufigste Form)
• Subkorakoidales (M. subscapularis)
• Anterosuperiores (ASI) (articularseitige RM und ventrales Glenoid)
• Posterosuperiores (PSI) (articularseitige RM und posteriores Glenoid)
Impingement
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Ätiologie
Äußere (extrinsische) Faktoren
� Akromionsporn/patholog. Acromionkonfiguraiton (Bigliani Typ III)
� ACG-Osteophyten
� mobiles Os acromiale
� Z. n. Tub. majus-Fraktur (Fehlstellung)
� fehlende Kopfdepression bei RM-Defekt
und Ruptur der langen Bicepssehne
� Bursitis subacromialis
Innere (intrinsische) Faktoren
�Tendinitis, Tendinosis calcarea
Subacromiales Impingement
Bigliani Typ I-III
Bigliani Typ III
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Klinik
- nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter
- schmerzhafte Abduktion bei 70°-120°(painful arc)
- Schmerzen bei Arm-Arbeiten über der Augenlinie
Subacromiales Impingement
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Diagnostik
- Untersuchung: positive Impingement-Tests (Abduktion, Neer,
Hawkins & Kennedy)
- Sonographie (RM, Kalkherd)
- Rö: a.-p., axial, outlet-view (Sporn, acromiohumeraler Abstand (AHA),
Humeruskopfhochstand)
- positiver subacromialer Injektions-Test (LA)
- MRT
Subacromiales Impingement
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Subacromiales Impingement
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Subacromiales Impingement
Therapie
Konservativ
� subacromiale Injektionen (LA, Kortikosteroide)
� Physikalische Therapie: KT, WT
� NSAR
� Physiotherapie: Kräftigung der RM zur Zentrierung und
Kaudalisierung des Humeruskopfes
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Subacromiales Impingement
Therapie
Operativ
� Erweiterung des subacromialen Raumes (SAD) –
arthroskopisch bzw. offen (Bursektomie, Spornabtragung)
mit frühfunktioneller Beübung
� ggf. weiterführende Therapie bei RM-Ruptur etc.
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
- Einriss (partiell oder komplett) einer oder mehrere Sehnen
- Degenerativ (95%) oder traumatisch (5%)
- Anteile der RM
> M. subscapularis (IR)
> M. supraspinatus (Abd, AR)
> M. infraspinatus (AR)
> M. teres minor (AR, Add)
- Prävalenz mit dem Alter steigend
(40-49Lj: 10%, 50-59: 30%, 60-69Lj: 50%, 70-79Lj: 70%)
- Einteilung z. B. nach Lokalisation, Ausmaß, Größe,
Retraktionsgrad, Atrophiegrad
Rotatorenmanschetten (RM)-Ruptur
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Klinik
- Schulterschmerz, Impingement
- nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter
- Kraftverlust und Bewegungseinschränkung
RM-Ruptur
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Diagnostik
- Untersuchung: aktive Beweglichkeit,
Funktionstests der RM-Muskeln, Impingement-Tests
- Sonographie
- Rö: a.-p., axial, outlet-view
(acromiohumeraler Abstand (AHA), Humeruskopfhochstand)
- MRT/Arthro-MRT (Ausmaß, Retraktion, Atrophiegrad)
RM-Ruptur
DefektarthropathieM. supraspinatus-Sehnen-Ruptur
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Diagnostik
RM-Ruptur
Sonographische Darstellung einer RM-Ruptur
Arthrographie mit Darstellung einer RM-Ruptur
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
RM-Ruptur
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
RM-Ruptur
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Therapie
Konservativ: höheres Alter, geringer Funktionsanspruch,
Schultersteife
� NSAR
� subacromiale Injektionen (LA und Kortikosteroide)
� Physikalische Therapie: KT, WT
� Physiotherapie: Kräftigung der RM zur Zentrierung und
Kaudalisierung des Humeruskopfes
RM-Ruptur
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Therapie
Operativ: akute traumatische Ruptur, bestehender
Funktionsanspruch
� Schulter-Arthroskopie zur Beurteilung der
Begleitverletzungen
� RM-Rekonstruktion (arthroskopisch bzw. offen) und
Nachbehandlung mit TAK für 6 Wochen
RM-Ruptur
Normalzustand, Teilriss an der Unterfläche, kompletter RissKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
RM-Ruptur
RM-Naht mit transossärerVerankerung
RM-Naht mit Adaptationsnaht und transossärer Verankerung
Titan-Fadenanker
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
- Hydroxylapatitablagerungen im Sehnenansatzbereich
der RM-Muskeln, meist M. supraspinatus (75%)
- Mittleres Lebenalter (30.-50.Lj.)
- Ursache: unklar,
V. a. Durchblutungsstörung und Überbeanspruchung
- gehäuftes Auftreten bei Berufen mit chron. Armhaltung
in lt. Abd und IR (Sekretärin)
- Vier Stadien: Metaplasie, Kalzifikation, Resorption,
Restitutio ad integrum
Tendinitis calcarea
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Klinik:
chron. Stadium
� Asymptomatisch bzw. leichte Schmerzen (oft Zufallsbefund)
� nächtlicher Schmerz beim Liegen auf der Schulter
� Bewegungseinschränkung zur Schmerzvermeidung
� sekundäre Schultersteife
� Impingement
� DS über Kalkherd
akutes Stadium (Einbruch d. Kalkdepots i. d. Bursa subacromiosubdeltoidea)
� stärkster Schmerz, Beweglichkeit↓, Schonhaltung
Tendinitis calcarea
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Tendinitis calcarea
Diagnostik
- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit,
Impingement-Tests (Abduktion, Neer, Hawkins & Kennedy)
- positiver subacromialer Injektions-Test (LA)
- Sonographie (Kalkdepot)
- Rö: a.-p., axial, outlet-view
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Therapie
Konservativ: akutes Stadium, chron. Stadium < 6 Monate
� NSAR
� subacromiale Injektionen (LA)
� Extrakorparale Stoßwellentherapie (ESWL)
Operativ: chron. Stadium > 6
� Needling (BV-gestützte Punktion und Instillation von NaCl und LA)
� SAD (Excision Kalkherd und Bursa subacromialis) und
frühfunktionelle Beübung
Tendinitis calcarea
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
SAD mit Excision des Kalkherdes -Kalkdepot wird mit Elektrode freigelegt, mit Tasthaken eröffnet und anschliessend abgesaugt
Tendinitis calcarea
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
SLAP-Läsion
- pathologische Veränderung im Ansatzbereich der
langen Bicepssehen (LBS) am Labrum glenoidale
- Labrumläsion am vorderen, oberen oder hinteren Rand
des Glenoids mit Desinsertion der LBS
- SLAP – superior labrum anterior to posterior
- Ätiologie: primäre Instabilität > Humeruskopf-Translation ,
posttraumatisch, chron.Mikrotraumata
- Läsions-Typ I-IV
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
SLAP-Läsion
I-Labr.-Ausfransung, II-Ausfransung und Abriss, III-Korbhenkel-Abriss, IV-III und Riss in d.Bicepssehne
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
SLAP-Läsion
Klinik
- Schulterschmerz mit Verstärkung bei Überkopfarbeiten
- Schulterschmerz beim Werfen (90%)
- Einklemmungsgefühl (50%)
- Instabilitätsgefühl (5%)
Diagnostik
- Untersuchung: Palm-up-Test, Kibler-Test, O`Brien-Test
- MRT
- Rö: a.-p.
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
SLAP-Läsion
Anheben d. flektierten, im EBG gestreckte und supinierte Arm gegen Widerstand sowie Hochdrücken d. Humeruskopfes nach kranial > Anheben des Labrums vom Glenoid mit Schmerzen (SLAP-Läsion Typ II-IV)
Hand auf Taille und Druck auf d. Ellengogen nach kranial-ventral> Schmerz (alle SLAP-Läsionen)
Palm-up-Test
Kibler-Test
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
SLAP-Läsion
Armhaltung in Flexion, Adduktion u. max. IR gegen Widerstand> LBS um den Humeruskopf gewunden u. Zugspannung d. LBS > Schmerz (alle SLAP-Läsionen)
O´Brien-Test
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
SLAP-Läsion
Therapie
Operativ
- Labrum-Refixierung (arthroskopisch bzw. offen) (Typ II-IV)
- postop. Ruhigstellung in leichter Abd und IR (3 Wochen) und
nachfolgend frühfunktionelle Beübung
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schultersteife
- Bewegungseinschränkung des Glenohumeralgelenkes
- Formen
� Primäre (idiopatisch) - Frozen Shoulder,
adhäsive Kapsulitis/Fibrose, 3x Stadien (je 3-12 Monate)
� Sekundäre - schmerzreflektorisch
(z. B. postop., RM-Ruptur, Impingement, Tendinitis calcarea,
Neuropathie, Diab. mellitus, ...)
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Frozen Shoulder
� Ätiologie: nicht bekannt
� Altersgipfel: 50 Lj.
� Beweglichkeitsverlust anhand des Schulter-Kapselmusters
(AR/Abd/IR)
� klinische Diagnose
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Frozen Shoulder
Klinik und stadienhafte Pathogenese
1. „Freezing“ - Starker Schmerz (Synovialitis/Kapsulitis)
2. „Frozen“ - Einsteifung , Schmerz ↓ (beg. Kapselfibrose)
3. „Thawing“ - nichtschmerzhafte Schultersteife/Lösung der Schultersteife (Kapselfibrose/Restitutio)
> Dauer je Stadium: 3 Monate bis 1 Jahr
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Diagnostik
- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit
- Rö und Sono zum Ausschluss von anderen Pathologien
- MRT (Kapselverdickung, Kapselvolumen↓)
Frozen Shoulder
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Therapie
� Domäne der konservativen Behandlung
� stadiengerecht!
Konservativ: alle Stadien
� Schmerztherapie
� Mobilisierende Beübung (MT)
� intraartikuläre Injektion (Kortikosteroid)
� Prednisolon 5 d systemisch (40; 20; 10; 5; 2,5 mg)
Frozen Shoulder
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Therapie
Operativ: Stadium 3, konservative Therapie > 6 Mo. ohne Erfolg
� Mobilisation in Narkose und frühfunktionelle Beübung!
(Cave: Knochenbrüche und Gefäß-/Nervenverletzungen)
� ASK mit Kapselrelease und frühfunktionelle Beübung!
Frozen Shoulder
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
-KG Übungsbehandlung-MT Mobilisierung-Schmerzkatheter-Narkosemobilisierung-ArthroskopischeArthrolyse
Langsamer Rückgang der Bewegungseinschränkung
Lösen der Einsteifung
Stadium 3"Thawing"
-KG Übungsbehandlung-MT Mobilisation-Schmerzkatheter
Rückgang der SchmerzenAktive und passive Bewegungseinschränkung
Stadium 2"Frozen"
-Schmerzmedikation-Antiphlogistica (NSAR)-Kortison intraartikulärund/oder systemisch-KG bei lt.Verlaufsformenbis zur Schmerzgrenze
Ruhe- und BewegungsschmerzNachtschmerzAktive und passive Bewegungseinschränkung
Stadium 1"Freezing"
Frozen Shoulder - Übersicht
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
OmarthroseFormen
� Primäre (idiopathisch), > 60 Lj.
� Sekundäre –
z. B. posttraumatisch (2%), postinfektiös, RA,
Defektarthropathie bei RM-Massenruptur
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Omarthrose
DefektarthropathieOmarthrose bei RA
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Omarthrose
Klinik:
- Bewegungs- und Belastungsschmerz
- Ruheschmerz, Nachtschmerz
- zunehmende Bewegungseinschränkung
- sekundäre Schultersteife
- Krepitation
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Omarthrose
Diagnostik
- Untersuchung: aktive und passive Beweglichkeit,
RM-Beurteilung, neurologische Beurteilung präoperativ
- Rö: a.-p., axial, outlet-view
- CT (Pfannenmorphologie)
- MRT (RM)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
OmarthroseTherapie
Konservativ: beg. Arthrose bei erhaltendem GSP und guter
Beweglichkeit
� NSAR
� Mobilisierende Beübung (MT) und Elektrotherapie
� intraartikuläre Injektion (LA und Kortikosteroid, Hyaloronsäure)
Operativ: therapieresistenter Schmerz, Beweglichkeit↓
� Schulter-Endoprothese und frühfunktionelle Beübung
� ArthrodeseKlinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Omarthrose
Cup-Endoprothese(Glenoid und RM intakt)
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Omarthrose
Standardschaft (RM intakt)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Omarthrose
Inverse Schulter-TEP (RM nicht intakt)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Omarthrose
Posttraumatische Omarthrose und Z.n. Arthrodese
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
� Formen:
- Rezidivierende Luxation
bei Läsion des Glenoids oder Labrums
(Bankartläsion) nach traumatischer Erstluxation
20.-40. Lj.
- Habituelle Luxation
z. B. bei Kapsellaxität, Dysplasie
< 20. Lj.
� Richtung: 95% anterior, 2% posterior, 3% multidirektional
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Klinik:
- Instabilitätsgefühl
- Bewegungs- und Belastungsschmerz
- Bewegungseinschränkung bei Reluxations-Angst
- sekundäre Schultersteife
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)Diagnostik
- Anamnese (Auftreten, Richtung, Ätiologie)
- Inspektion (Schulterprofil)
- Rö: a.-p., axial, outlet-view
(Luxationsstellung, Impressionsfraktur (Hill-Sachs-Läsion), ossäre
Absprengung)
- MRT (Labrum, Kapsel, RM)
- CT (Glenoid)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Vordere Schulterluxation mit korrespondierendem Rö-Bild (a.-p.)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Chron. hintere Schulterluxation mit Hill-Sachs-Läsion in der Schnittbild-Diagnostik
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)Diagnostik
- Untersuchung: positive Instabilitäts-Tests
(vorderer Apprehensions-Test, vordere Schublade, hintere Schublade,
Sulkus-Zeichen)
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Therapie
Operativ:
� Rekonstruktions-/Stabilisierungs-Verfahren
(arthroskopisch bzw. offen)
- Labrumrefixation (meist arthroskopisch)
- Kapselraffung (vordere/hintere)
- Pfannen-/Spanplastiken
- Rotationsosteotomien
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Bankart-Läsion Typ I und II und arthroskop. Labrumrefixation mit Fadenanker
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Bankart-Läsion Typ IV und Z.n. knöcherner Labrumrefixation mit Schraube
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Ventraler Pfannenranddefekt Pfannenrandplastik mit Knochenblock
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Schulterinstabilität/-luxation (chron.)
Spanplastik zum Aufbau des Glenoidrandes bei Dysplasie
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Vielen Dank!
Klinik und Poliklinik fürOrthopädie und
Orthopädische ChirurgieErnst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald