A Aus der Klinik für Chirurgie des Stütz- und ... · Fraktur. Die Inzidenz wird in den kommenden Jahren aufgrund der ... Das knöcherne Schulterskelett (Abb.1) besteht aus der Clavicula

A Aus der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates

Sektion für Unfallchirurgie

der Universität zu Lübeck

Direktor: Prof. Dr. med. C. Jürgens

Untersuchung des Outcome komplexer Oberarmkopffrakturen nach

operativer Versorgung mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese oder

Hemiendoprothese

Inauguraldissertation

zur

Erlangung der Doktorwürde

der Universität zu Lübeck

- Aus der Sektion Medizin -

vorgelegt von

Janina Kuhle geb. Suhren

aus Nienburg/Weser

Lübeck 2013

1. Berichterstatter:

Priv.-Doz. Dr. med. Arndt-Peter Schulz

2. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Corinna Zimmermann

Tag der mündlichen Prüfung: 08.05.2014

zum Druck genehmigt. Lübeck, den 08.05.2014

-Promotionskommission der Sektion Medizin-

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung ............................................................................................................ 4

1.1 Anatomie des proximalen Humerus .............................................................. 4

1.1.1 Knöcherner Aufbau ................................................................................. 4

1.1.2 Glenohumeralgelenk, Labrum und Kapsel .............................................. 6

1.1.3 Muskulatur .............................................................................................. 6

1.1.4 Vaskularisation ....................................................................................... 7

1.1.5 Innervation .............................................................................................. 8

1.2 Biomechanik ................................................................................................. 9

1.3 Epidemiologie ............................................................................................. 10

1.4 Diagnostik ................................................................................................... 11

1.5 Frakturklassifikationen ................................................................................ 12

1.5.1 Die Neer-Klassifikation.......................................................................... 13

1.5.2 Die AO-Klassifikation ............................................................................ 15

1.6 Therapiekonzepte ....................................................................................... 18

1.7 Implantat und Operationsverfahren ............................................................. 19

1.7.1 Die winkelstabile Plattenosteosynthese ................................................ 19

1.7.2 Die Humeruskopfprothese .................................................................... 26

1.8 Zielsetzung ................................................................................................. 29

2 Patienten und Methoden ................................................................................... 31

2.1 Patientenkollektiv ........................................................................................ 31

2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien ................................................................. 32

2.2 Nachuntersuchung ...................................................................................... 32

2.2.1 Verwendete Scores .............................................................................. 34

2.2.2 Patientenfragebogen zur subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion . 38

2.3 Radiologische Untersuchungen .................................................................. 39

2.4 Statistische Auswertung .............................................................................. 39

3 Ergebnisse ........................................................................................................ 41

3.1 Loss to follow-up ......................................................................................... 41

3.2 Patienten- und Verletzungsdaten ................................................................ 41

3.2.1 Alters-und Geschlechtsverteilung ......................................................... 41

3.2.2 Body-Mass-Index .................................................................................. 43

3.2.3 Unfallhergang ....................................................................................... 44

3.2.4 Frakturklassifikation nach der AO ......................................................... 46

3.3 stationärer Krankenhausaufenthalt ............................................................. 48

3.4 Komplikationen ........................................................................................... 49

3.5 Ergebnisse der Nachuntersuchung ............................................................. 50

3.5.1 Constant-Score ..................................................................................... 50

3.5.2 Neer-Score ........................................................................................... 56

3.5.3 DASH-Score ......................................................................................... 60

3.6 subjektive Beurteilung der Schulterfunktion durch den Patienten ................ 63

4 Diskussion......................................................................................................... 66

4.1 Vergleichbarkeit anderer Studien mit der vorliegenden Arbeit ..................... 66

4.2 Stärken und Schwachpunkte der Studie ..................................................... 67

4.3 Analyse der Patientendaten (Alter, Geschlecht, BMI) .................................. 69

4.4 Betrachtung der Unfallursache .................................................................... 70

4.5 Betrachtung der Krankenhausaufenthaltsdauer .......................................... 71

4.6 Bewertung des Constant-Scores ................................................................. 72

4.7 Bewertung des Neer-Scores ....................................................................... 75

4.8 Bewertung des DASH-Scores ..................................................................... 77

4.9 Weitere subjektive Ergebnisse .................................................................... 78

4.10 Analyse der Komplikationen ...................................................................... 79

4.11 Fazit .......................................................................................................... 81

5 Zusammenfassung ............................................................................................ 83

6 Literaturverzeichnis ........................................................................................... 85

7 Anhänge ........................................................................................................... 90

7.1 Patientenaufklärung und Einverständniserklärung ...................................... 90

7.2 Patientenfragebogen ................................................................................... 93

7.3 DASH-Score ............................................................................................... 95

7.4 Neer-Score ............................................................................................... 100

7.5 Constant-Score ......................................................................................... 102

7.6 Votum der Ethikkommission ...................................................................... 104

8 Danksagung .................................................................................................... 105

9 Lebenslauf ...................................................................................................... 106

10 Publikationen, Vorträge und Poster ............................................................... 108

1 Einleitung

4

1 Einleitung

Die proximale Humerusfraktur ist eine insbesondere im Alter häufig auftretende

Fraktur. Die Inzidenz wird in den kommenden Jahren aufgrund der

demografischen Entwicklung weiter steigen. Dabei ist die Frage nach dem

optimalen therapeutischen Verfahren jedoch noch nicht einheitlich geklärt.

Besonders die komplexen 4-Fragment-Frakturen werden diesbezüglich bislang

kontrovers diskutiert. Die vorliegende Studie befasst sich daher mit dem Vergleich

klinischer und radiologischer Nachuntersuchungsergebnisse von zwei

verschiedenen Behandlungsverfahren nach proximaler 4-Fragment-

Humerusfraktur.

1.1 Anatomie des proximalen Humerus

1.1.1 Knöcherner Aufbau

Das knöcherne Schulterskelett (Abb.1) besteht aus der Clavicula und der Scapula,

die gemeinsam den Schultergürtel bilden, sowie dem proximalen Humerus. Das

eigentliche Schultergelenk wird durch den Oberarmkopf und die Schulterpfanne,

der Cavitas glenoidalis der Scapula gebildet. Die Tubercula supraglenoidale und

infraglenoidale liegen oberhalb bzw. unterhalb der Cavitas glenoidalis und dienen

als Ursprung verschiedener Muskeln. Oberhalb des Glenohumeralgelenkes

befinden sich mit dem Acromion und dem Processus coracoideus zwei knöcherne

Ausziehungen der Scapula, an denen wichtige Bänder zur Stabilisierung

entspringen [21, 68].

1 Einleitung

5

Der Humerus ist ein langer Röhrenknochen, dessen halbkugelförmiger

Oberarmkopf nach medial und leicht nach oben zur Gelenkpfanne verläuft. Direkt

unterhalb des Caput humeri wird durch eine schmale Einschnürung das Collum

anatomicum gebildet, an dem die Gelenkkapsel verankert ist. Die unterhalb

liegenden Tubercula majus und minus sind knöcherne Vorsprünge am proximalen

Humerus und dienen als Ansatzstellen für die Muskeln der Rotatorenmanschette

des Schultergelenkes. Zwischen den Tubercula gleitet in einer sich nach distal

fortsetzenden Rinne, dem Sulcus intertubercularis, die Sehne des langen

Bizepskopfes. Die Region zwischen dem proximalen Humerusende und dem

schmalen Humerusschaft wird als Collum chirurgicum bezeichnet und stellt eine

bevorzugte Frakturstelle dar [21, 68].

Abb. 1 Artikulierende Skelettanteile eines rechten Schultergelenkes [70]

1 Einleitung

6

1.1.2 Glenohumeralgelenk, Labrum und Kapsel

Das Schultergelenk weist den größten Bewegungsumfang aller menschlichen

Gelenke auf [67]. Neben dem Glenohumeralgelenk sind mit dem Sternoklavikular-

und dem Akromioklavikulargelenk sowie dem skapulothorakalen Gleitgelenk drei

weitere Gelenke an dem hohen Freiheitsgrad der Schulter beteiligt. Zusammen

bilden sie eine funktionelle Einheit und vergrößern so die Reichweite der oberen

Extremität [21].

Im Glenohumeralgelenk artikulieren das Caput humeri und die Cavitas glenoidalis

der Scapula in Form eines Kugelgelenkes. Die glenoidale Gelenkfläche entspricht

nur einem Viertel der Größe des Humeruskopfes und wird durch das Labrum

glenoidale vergrößert, das zur Druckverteilung der auf den Knorpel wirkenden

Kräfte beiträgt. Die Stabilität im glenohumeralen Gelenk wird überwiegend durch

Kapsel-, Band- und Muskelstrukturen gewährleistet. Die Schultergelenkkapsel ist

weit und besonders im dorsalen Anteil sehr dünn. Sie wird durch verschiedene

Ligamente verstärkt. Bei herabhängendem Arm bildet die Gelenkkapsel nach

kaudal eine Aussackung. In endgradiger Abduktion spannt sich dieser Recessus

axillaris an und stabilisiert an Stelle der in diesem Bereich fehlenden Muskulatur

das Gelenk [56, 70].

1.1.3 Muskulatur

Die äußere Kontur der Schulter wird durch den Musculus deltoideus gebildet. Der

Deltamuskel setzt sich aus drei Anteilen zusammen: der Pars clavicularis, der

Pars acromialis und der Pars spinalis. Bei unterschiedlichem Ursprung inserieren

alle Teile gemeinsam an der Tuberositas deltoidea des Humerus. Die Funktionen

der drei Muskelanteile hängen von der Lage zur Bewegungsachse und der

Stellung des Humerus ab [70]. Die Hauptfunktion des Musculus deltoideus ist

1 Einleitung

7

jedoch die Abduktion des Armes. Die Innervation des Muskels erfolgt durch den

bei proximaler Humerusfraktur besonders gefährdeten N. axillaris (siehe 1.1.5).

Durch die Muskeln der Rotatorenmanschette erfolgt die Zentrierung des

Oberarmkopfes. Der M. subscapularis setzt dabei am Tuberculum minus an,

während die Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor am Tuberculum

majus inserieren. Alle Muskeln strahlen zusätzlich direkt in die Gelenkkapsel ein

[67].

1.1.4 Vaskularisation

Die Gefäßversorgung des proximalen Humerus ist von entscheidender Bedeutung

für eine komplikationsarme Frakturheilung. Neben den Vaskularisationsstörungen

durch das eigentliche Unfallgeschehen, spielt auch das therapeutische Vorgehen

und die Wahl des Osteosynthesematerials eine wichtige Rolle für die

Durchblutungssituation.

Laing [50] und Gerber et al. [23] zeigten in ihren anatomischen Studien, dass die

arterielle Versorgung des Humeruskopfes (Abb.2) primär durch die Arteria

circumflexa humeri anterior erfolgt. Diese Arterie entspringt aus der Arteria axillaris

und zieht vorn zum Collum chirurgicum. Dort teilt sie sich in mehrere Äste, wovon

der größte als Ramus ascendens lateralis im Sulcus intertubercularis zum

Tuberculum majus aufsteigt. Als Arteria arcuata tritt er in den Knochen ein und

versorgt nahezu die gesamte Epiphyse [59]. Lediglich der hintere Teil des

Tuberculum majus und ein kleiner postero-inferiorer Teil des Humeruskopfes wird

durch die Arteria circumflexa humeri posterior vaskularisiert [23].

Sowohl der Ramus ascendens lateralis als auch die Arteria arcuata bilden

zahlreiche periostale bzw. intraossäre Anastomosen, die bei Unterbrechung dieser

Arterien die Versorgung des Humeruskopfes teilweise übernehmen. Das relativ

1 Einleitung

8

seltene Vorkommen von Humeruskopfnekrosen nach Abrissfrakturen des

Tuberculum majus mit erheblicher Dislokation kann so erklärt werden [13, 40].

Abb. 2 Blutversorgung des Humeruskopfes. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal. [30]

1.1.5 Innervation

Die Schulterregion sowie der Arm werden vom Plexus brachialis innerviert. Bei

einer proximalen Humerusfraktur muss aufgrund der topographischen Anatomie

besonders mit einer Läsion des N. axillaris gerechnet werden. Aus dem Fasciculus

posterior des Plexus brachialis kommend, zieht dieser direkt unter dem

Schultergelenk nach dorsal und verläuft durch die laterale Achsellücke entlang des

Collum chirurgicum zur Hinterseite des proximalen Humerus. Der N. axillaris

versorgt die Mm. deltoideus und teres minor motorisch und innerviert mit seinem

sensiblen Endast die Haut über dem M. deltoideus [70]. Eine Axillarisparese führt

entsprechend zu einer verminderten Abduktionsfähigkeit des Armes sowie zu

Sensibilitätsstörungen im Bereich des Deltamuskels. In den meisten Fällen

Ansatz der Sehne des M. teres min.

M. teres minor

Ansatz der Sehne des M. infraspinatus

A. axillaris

Tuberculum minus

Tuberculum majus

A. arcuata

A. circumflexa humeri ant.

Ramus ascendens lateralis

A. circumflexa humeris post.

b a

1 Einleitung

9

handelt es sich dabei jedoch nur um eine Neurapraxie mit späterer vollständiger

Restitution [51].

Neben der eigentlichen Fraktur des proximalen Humerus können auch die

anschließenden Operationen zu Nervenschädigungen führen. Eine sorgfältige

neurologische Untersuchung vor und nach dem operativen Eingriff ist daher

erforderlich [51].

1.2 Biomechanik

Das Schultergelenk besitzt als typisches Kugelgelenk drei Freiheitsgrade, die

Bewegungen in den drei Raumebenen, ausgeführt um drei Hauptachsen,

ermöglichen [41]. Anteversion und Retroversion erfolgen um eine transversale

Achse, Abduktion und Adduktion um eine sagittale Achse und Außen- und

Innenrotation um die Längsachse des Humerus. Das maximale

Bewegungsausmaß bei den einzelnen Bewegungen wird immer durch eine

Mitbewegung des Schultergürtels erreicht [70].

Aus der Neutral-Null-Stellung ergeben sich für den Bewegungsumfang des

Glenohumeralgelenkes unter Mitbeteiligung des Schultergürtels folgende

Normwerte für Erwachsene:

Anteversion - Retroversion 180° / 0° / 50°

Abduktion - Adduktion 180° / 0° / 45°

Außenrotation - Innenrotation 60° / 0° / 90°

Tab. 1 Bewegungsumfang im Schultergelenk unter Mitbeteiligung des Schultergürtels [28]

Diese Werte werden als Grundlage für die Funktionsprüfung der Schulter, z.B.

auch nach proximaler Humerusfraktur, verwendet.

1 Einleitung

10

1.3 Epidemiologie

Frakturen am proximalen Humerus stellen mit ca. 4-5% aller Frakturen des

Erwachsenen sowie ca. 47% der Oberarmfrakturen relativ häufige Verletzungen

dar [37, 66]. In etwa 10% aller proximalen Humerusfrakturen handelt es sich um

eine 4-Fragment-Fraktur nach Neer [17]. Bedingt durch den demografischen

Wandel gewinnt die proximale Humerusfraktur, neben der distalen Radiusfraktur

und der proximalen Femurfraktur, als typische Fraktur des alten Menschen, weiter

an Bedeutung. Ein wesentlicher Risikofaktor eine solche Fraktur zu erleiden ist die

osteoporotisch bedingte Abnahme der Knochenmineraldichte [56]. Dabei führt die

bei Frauen stärker ausgeprägte Osteoporose auch bei proximalen

Humerusfrakturen zur Dominaz des weiblichen Geschlechtes [56]. Nach Lauritzen

et al. hat eine 60-jährige Frau mit einer Lebenserwartung von 81 Jahren ein

geschätztes Restlebensrisiko von 8% für eine proximale Humerusfraktur [52].

Damit sind Frauen in diesem Lebensalter zwei- bis dreimal so häufig betroffen wie

Männer [37].

Bei der Inzidenz der proximalen Humerusfraktur lassen sich in der Regel zwei

Altersgipfel beobachten. Während in fortgeschrittenem Lebensalter häufig schon

geringe Gewalteinwirkungen wie ein Sturz auf den gestreckten Arm aus

Standhöhe ursächlich für eine Fraktur des proximalen Humerus sind, handelt es

sich bei jungen Patienten meist um Hochrasanztraumen bei Verkehrs- und

Sportunfällen. Hierbei liegen nicht selten erhebliche Zusatzverletzungen und

beträchtliche Weichteilschäden vor [62]. Bei einem Unfallmechanismus mit

geringerer Gewalteinwirkung, der bei über 65-Jährigen häufig schon zu einer

Humeruskopffraktur führt, erleiden unter 40-Jährige aufgrund einer der

Kapselbandstabilität überlegenen Knochenqualität vorwiegend Schulterluxationen.

1 Einleitung

11

Bei den 40- bis 65-Jährigen werden bei einem solchen Trauma hingegen häufig

Kombinationsverletzungen aus Fraktur und Luxation beobachtet [56].

Die Art der Fraktur wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Dazu zählen die

Knochenqualität, der Sturzmechanismus, die Sturzenergie sowie deren Absorption

durch die umgebenden Weichteile [18].

1.4 Diagnostik

Durch eine präzise Anamnese zusammen mit der klinischen Untersuchung lässt

sich häufig schon die Diagnose einer proximalen Humerusfraktur stellen. Der

Patient gibt einen lokalen Druckschmerz über dem proximalen Humerus an und

besonders bei schwer dislozierten Frakturen kann eine deutliche Deformität

auffallen. Der Bewegungsumfang des Schultergelenkes ist schmerzhaft

eingeschränkt. Später wird ein großes, sich nach unten ausbreitendes Hämatom

sichtbar [58]. Bei der klinischen Untersuchung ist insbesondere auf begleitende

Nerven- und Gefäßverletzungen zu achten. Diese sind gegebenenfalls zu

dokumentieren [6].

Um eine korrekte Frakturklassifikation vornehmen und die entsprechende

Therapie wählen zu können, ist die Durchführung einer Röntgenuntersuchung

unerlässlich. Neer empfahl eine Traumaserie, bestehend aus einer a.-p.-

Projektion, einer Skapulatangentialaufnahme (Y- oder Neer-Projektion) und einer

axialen Projektion [27]. Meistens sind für die Diagnosestellung jedoch eine gute a.-

p.-Projektion sowie eine zweite Aufnahme in Form einer Y-Projektion oder axialen

Projektion ausreichend. Zur besseren Einschätzung bei komplexen

Mehrfragmentfrakturen kann ergänzend zu den konventionellen Röntgenbildern

eine Computertomographie durchgeführt werden. Insbesondere eine 3-D-

1 Einleitung

12

Rekonstruktion, wie sie beispielhaft in Abbildung 3 dargestellt ist, kann dabei sehr

aufschlussreich sein und wichtige Informationen liefern. So wird eine Beurteilung

über den Anteil der betroffenen Gelenkfläche ermöglicht und dislozierte

Fragmente können räumlich zugeordnet werden. Dies ist für die präoperative

Planung komplexer Frakturen von großer Bedeutung [6].

Abb. 3 CT mit 3D-Rekonstruktion einer valgisch impaktierten 4-Fragmentfraktur [56]

1.5 Frakturklassifikationen

Klassifikationen von Frakturen dienen neben der Systematisierung von

Verletzungen und der Beurteilung des Schweregrades auch der Therapieplanung

sowie einer Abschätzung der Prognose [27]. Die Einteilung sollte einem logischen

und anschaulichen Prinzip folgen um trotz anatomischer Varianten und

verschiedenster Frakturformen im klinischen Alltag praktikabel zu sein und eine

möglichst hohe Reproduzierbarkeit zu gewährleisten [56].

1 Einleitung

13

Bereits 1855 unterschied Malgaigne noch vor Einführung der Röntgendiagnostik

zwischen intra- und extraartikulären Frakturen des proximalen Humerus. Kocher

beschrieb seine Fraktureinteilung 1896 und unterschied dabei zwischen der

Fractura colli anatomici, der Fractura pertubercularis und der Fractura colli

chirurgici [27]. Diese Klassifikation ließ jedoch weder eine Differenzierung von

dislozierten und nichtdislozierten Frakturen zu, noch konnten

Mehrfragmentfrakturen adäquat klassifiziert werden [34]. Eine bis heute gültige

Beobachtung machte Codman im Jahr 1934. Er erkannte, dass die Frakturlinien

am proximalen Humerus prinzipiell zwischen den vier Hauptsegmenten – Kopf-,

Schaft-, Tuberculum majus- und Tuberculum-minus-Segment – verlaufen [27]. Mit

einer darauf basierenden Einteilung bildete Codman die Basis für die von Neer

1970 formulierte Frakturklassifikation [9].

1.5.1 Die Neer-Klassifikation

Die bis heute weltweit gebräuchlichste Einteilung proximaler Humerusfrakturen ist

die in Abbildung 4 dargestellte Klassifikation nach Neer [29]. Neben der

Unterscheidung der vier bereits von Codman beschriebenen Fraktursegmente

berücksichtigt sie auch deren Dislokationsgrad und gibt Aufschluss über

resultierende Therapieformen und ermöglicht eine Abschätzung der Prognose.

Durch Berücksichtigung des Dislokationsgrades wird bei der Neer-Klassifikation

erstmals die Relevanz einer gestörten Perfusion des Humeruskopfes aufgezeigt

[71].

Als Dislokation definierte Neer eine Fragmentverschiebung von mehr als 1 cm

oder eine Achsabweichung von mehr als 45°. Unabhängig davon welches

Segment betroffen ist, erfolgt eine Einteilung entsprechend der Fragmentanzahl in

2- bis 4-Fragmenttfrakturen oder in nicht bzw. gering dislozierte Frakturen. Dabei

1 Einleitung

14

erhöht sich mit zunehmender Anzahl der dislozierten Fragmente die Gefahr einer

Humeruskopfnekrose mit konsekutiver Verschlechterung der Prognose.

Luxationsfrakturen werden als eigene Gruppe aufgeführt und ebenfalls nach

Anzahl der Fragmente sowie zusätzlich nach Richtung in anteriore und posteriore

Luxationsfrakturen unterteilt. Trümmerfrakturen des Humeruskopfes werden als

Head-Split-Frakturen gesondert betrachtet [34].

Eine wesentliche Schwäche der Neer-Klassifikation besteht laut Habermeyer

darin, dass „ für die prognostisch ungünstigen 3- und 4-Fragmentfrakturen keine

Unterscheidung bezüglich des Frakturverlaufes im anatomischen oder

chirurgischen Hals getroffen wird“. Desweiteren weist Habermeyer kritisch darauf

hin, dass eine dislozierte Zweifragmentfraktur mit Verschiebung im anatomischen

Hals eine äußerst schlechte Prognose hat, obwohl sie nach Neer entsprechend

einer Zweifragmentfraktur als prognostisch günstig bewertet wird [29].

1 Einleitung

15

Abb. 4 Neer-Klassifikation [45]

1.5.2 Die AO-Klassifikation

Mit der AO-Klassifikation führte Maurice E. Müller, ein Mitbegründer der

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, eine Klassifikation der Frakturen

langer Röhrenknochen ein. Diese wurde mittlerweile auf das gesamte

Skelettsystem ausgedehnt [43].

Chirurgischer Hals

Dislozierte Fraktur

2 Fragmente 3 Fragmente 4 Fragmente

Minimale Dislokation

Tuberculum majus

Tuberculum

minus

Luxations- frakturen nach anterior

Luxations- frakturen nach posterior

chirurgischer Hals

anatomischer Hals

Facies

articularis

1 Einleitung

16

Proximale Humerusfrakturen werden nach der AO-Klassifikation (Abb.5) in drei

Hauptgruppen mit zunehmendem Schweregrad und einer damit einhergehend

schlechteren Prognose unterteilt [60]. Frakturen der Gruppe A sind rein

extrakapsulär gelegene Frakturen mit geringem Risiko einer Humeruskopfnekrose.

Zwei Fraktursegmente sind betroffen, es handelt sich also um unilokale Frakturen.

Typ-B-Frakturen liegen partiell intrakapsulär. Drei der möglichen vier

Fraktursegmente sind hierbei betroffen (bifokale Fraktur) und es besteht ein

erhöhtes Nekroserisiko. Bei den Typ-C-Frakturen handelt es sich um intrakapsulär

gelegene Gelenkfrakturen mit Beteiligung aller vier Fraktursegmente (bifokale

Fraktur) und entsprechend ungünstiger Prognose. Durch die vaskuläre Isolierung

des Gelenkfragmentes besteht bei diesen Frakturen ein hohes Risiko einer

Humeruskopfnekrose [56].

Jede der drei Hauptgruppen wird je nach Schweregrad, morphologischer

Komplexität und Prognose in Frakturtypen unterteilt. Diese werden mit Zahlen von

1-3 bezeichnet und haben entsprechend der Hauptgruppe die in Abbildung 5

dargestellten weiteren Bedeutungen.

1 Einleitung

17

extrakapsulär tuberkulär metaphysär metaphysär unilokale Fraktur impaktiert disloziert

partiell intrakapsulär mit metaphysärer ohne metaphysäre mit extraartikulärer bifokale Fraktur Impaktion Impaktion Humeruskopf- Luxation

komplett intrakapsulär gering impaktiert und Gelenk- bifokale Fraktur disloziert disloziert Luxationsfraktur

Abb. 5 AO-Klassifikation [45]

1 Einleitung

18

1.6 Therapiekonzepte

Bei der proximalen Humerusfraktur ist die Indikation zum jeweiligen

therapeutischen Verfahren von mehreren Faktoren abhängig und stets individuell

zu beurteilen. Bei der Entscheidung bezüglich einer optimalen Behandlung spielen

neben der Frakturmorphologie auch das Patientenalter, die Knochenstruktur sowie

die Compliance des Patienten eine große Rolle [74].

Die meisten Humeruskopffrakturen weisen keine oder nur gering dislozierte

Fragmente auf und können konservativ behandelt werden. Nach Neer sind dieses

Frakturen mit einer Dislokation von weniger als 1 cm oder einer Abkippung von

weniger als 45°. Nach einer Ruhigstellung im Gilchristverband von sieben bis zehn

Tagen soll, mit Nachlassen des Frakturschmerzes, die frühfunktionelle Therapie

begonnen werden. Zum Ausschluss von sekundären Fragmentdislokationen

erfolgen mehrere Röntgenkontrollen. Nach etwa sechs bis acht Wochen ist die

Fraktur durchbaut [29].

Tingart et al. [76] formulieren in ihrer Arbeit, dass 65 - 85% aller proximalen

Humerusfrakturen konservativ behandelt werden können. Szyszkowitz und

Schippinger [74] erkennen jedoch einen Trend dahingehend, dass auch gering

verschobene Humeruskopffrakturen zunehmend operativ versorgt werden.

Sekundäre Dislokationen und längerfristige Ruhigstellungen können so vermieden

und eine schnellere Rückkehr zu den Alltagsaktivitäten erreicht werden.

Bei instabilen und dislozierten 2- bis 4-Segmentfrakturen empfiehlt sich fast immer

eine operative Intervention. Die Frage nach der optimalen osteosynthetischen

Behandlung ist dabei jedoch noch nicht einheitlich geklärt, so dass zurzeit kein

„Verfahren der Wahl“ besteht. Die jeweilige Therapie soll einerseits die

anatomische Reposition und stabile Frakturretention gewährleisten können,

1 Einleitung

19

andererseits besteht aber auch die Notwendigkeit einer maximalen intraoperativen

Schonung der Weichteilstrukturen und Blutversorgung des Humeruskopfes, um

das iatrogene Risiko einer avasculären Kopfnekrose zu minimieren [36]. Aktuell

reicht das Implantatspektrum von Knochennähten/ Cerclagen über winkelstabile

Kirschnerdrähte und Schraubenfixation bis hin zu winkelstabilen Platten und

Nägeln. Obwohl durch die winkelstabile Plattenosteosynthese die Indikation zum

primären endoprothetischen Ersatz weiter eingeschränkt wurde, gibt es

Voraussetzungen, unter denen weiterhin die Versorgung mit einer

Humeruskopfprothese indiziert ist [56]. Gerade bei den komplizierten 4-

Fragmentfrakturen gilt es zwischen einer winkelstabilen Plattenosteosynthese und

dem primären endoprothetischen Ersatz genau abzuwägen.

1.7 Implantat und Operationsverfahren

1.7.1 Die winkelstabile Plattenosteosynthese

Die winkelstabile Plattenosteosynthese ermöglicht es, Trümmerbrüche überbrückt

und reponiert zu halten ohne das Risiko eines Zusammensinterns der Frakturteile

mit sekundärem Repositionsverlust einzugehen [56]. Selbst bei komplexen

Frakturformen stellt dieses System daher eine zunehmend angewandte

Alternative zum primären endoprothetischen Ersatz, dessen Ergebnisse häufig

unbefriedigend sind [38, 80].

Die Abbildungen 6 a und b zeigen das postoperative Ergebnis nach einer valgisch

impaktierten 4-Fragment-Humerusfraktur.

1 Einleitung

20

Abb.6 a,b winkelstabile Plattenosteosynthese nach valgisch impaktierter 4-Fragmentfraktur (a.-p.

und Y-Aufnahme) [56]

Unter Winkelstabilität versteht man eine kraftschlüssige Verbindung zwischen zwei

Teilen, deren Kontaktflächen fest und bewegungsfrei miteinander verbunden sind.

Eine optimale flächenhafte Krafteinleitung im Kontaktbereich von Knochen zu

Schraube und Platte wird somit erreicht (Abb.7). Dieses Prinzip ermöglicht eine

höhere Belastungsfähigkeit bei kleineren Implantaten. Beim winkelstabilen

Plattensystem ist die Belastung der einzelnen Schrauben unterschiedlich groß.

Der Kraftfluss über die erste frakturnahe Schraube ist mit ca. 50% am größten. Die

Schraubenlage ist bei dem angewandten Implantat multidirektional. Generell ist

die längstmögliche Schraube am effektivsten [1].

1 Einleitung

21

Abb. 7 Lastübertragungsbereich (rot) bei multidirektionaler Winkelstabilität im kortikospongiösen

Knochen [1]

In der vorliegenden Studie wurde ausschließlich das winkelstabile Plattensystem

tifix® der Firma litos verwendet. Für die verschiedenen, aus Reintitan bestehenden

Platten werden Schrauben mit unterschiedlichen Innen- bzw. Außendurchmessern

in zahlreichen Längen angeboten. Ein proportional dickerer Schraubenkern

verbessert den Effekt der Winkelstabilität [1]. Es gibt drei verschiedene Platten, die

im Folgenden näher beschrieben werden:

tifix® humerus classic:

Dieses klassische Modell gibt es zwischen 73mm und 171mm in sechs

verschiedenen Längen. Für die rechte und die linke Seite sind zwei

unterschiedliche Versionen erhältlich. Die tifix® humerus classic Platte zeichnet

sich durch eine besonders im Kopfbereich anatomisch angepasste Form aus. Die

Plattendicke beträgt im Kopfbereich 2,5mm und im Schaftbereich 4mm. Es werden

Schrauben mit einem Kerndurchmesser von 3,2mm und einem

Außendurchmesser von 4,5mm bzw. 5,5mm verwendet [1].

1 Einleitung

22

Abb. 8 tifix® humerus classic [1]

tifix® humerus plus:

Diese Platte ist in Löffelform aufgebaut und für beide Seiten anwendbar. Sie wird

vor allem bei Mehrfragmentfrakturen eingesetzt. Es gibt die tifix® humerus plus

Platte in sieben verschiedenen Längen von 55mm bis 195mm. Im Kopfbereich

finden sich fünf Plattenlöcher für mini 1 Schrauben. Diese haben einen

Kerndurchmesser von 2,5mm und einen Außendurchmesser von 4,5mm. Im

Schaftbereich sind die Löcher für midi Schrauben ausgelegt. Diese haben den

gleichen Außendurchmesser wie die mini 1 Schrauben, ihr Kern ist mit 3,2mm

jedoch größer. Im Kopfbereich ist die Platte 2,5mm dick und im Schaftbereich ist

sie 4mm dick [1].

Abb. 9 tifix® humerus plus [1]

1 Einleitung

23

tifix® humerus T:

Dieses Modell zeichnet sich durch eine geringe Knochenabdeckung aus und wird

insbesondere bei 2- und 3-Fragmentfrakturen eingesetzt. Die tifix® humerus T

Platte gibt es zwischen 71mm und 169mm in sechs verschiedenen Längen. Es

gibt ein Implantat für beide Seiten. Wie die oben genannten Platten weist auch die

tifix® humerus T Platte im Kopfbereich eine Dicke von 2,5mm auf. Im

Schaftbereich ist sie mit 5mm jedoch dicker als die anderen Modelle. [1]

Abb. 10 tifix® humerus T [1]

Trotz der insgesamt positiven Ergebnisse nach winkelstabiler

Plattenosteosynthese am proximalen Humerus bleiben Komplikationen nicht aus.

Diese sind häufig frakturbedingt, können aber auch Folge der Operationstechnik

sein. Eine prognostisch ungünstige Komplikation ist die Humeruskopfnekrose. Das

Risiko hierfür steigt mit zunehmender Fragmentzahl und dem Dislokationsgrad.

Eine weitere Komplikation ist die Pseudarthrosenbildung. Ihr liegt häufig eine

lokale Durchblutungsstörung, ein inkompletter Fragmentkontakt oder eine

unzureichende Stabilität der Osteosynthese zugrunde. In der Regel muss die

Pseudarthrose operativ behandelt werden. Als weitere Komplikation ist die

Schraubenlockerung zu nennen, die durch fehlerhaftes Einbringen der Schrauben

bedingt sein kann. Plattenverbiegungen werden als nicht operativ bedingte

Komplikation durch ausgeprägte mechanische Belastungen, z.B. durch einen

1 Einleitung

24

Sturz nach frischer Osteosynthese, hervorgerufen. Eine inkorrekte Plattenlage ist

hingegen durch die Operationstechnik bedingt und vermeidbar. Sie kann zu

Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen führen [56].

Operationsverfahren:

Die Operation erfolgt in Beach-Chair-Lagerung (Abb.11) über einen Delta-Split-

Zugang. Nach scharfer Durchtrennung des Subcutangewebes und Längsinzision

der Faszie wird der M. deltoideus im Faserverlauf längsgespalten. Die Frakturzone

wird dargestellt. Der distal gelegene Schaft wird unter Schonung des N. axillaris

freigeschoben. Kaudal der ersten Wunde wird eine zweite Längsinzision mit

Spaltung des M. deltoideus und anschließender Darstellung des Humerusschaftes

vorgenommen. Die Fraktur wird nun reponiert. Die winkelstabile Platte wird über

die proximale Inzision eingebracht und nach korrekter Platzierung mit einer

Kortikalisschraube am Schaft fixiert. Daraufhin werden die ventralen winkelstabilen

Kopfschrauben eingebracht. Es folgt eine Kontrolle des Repositionsergebnisses

und der Plattenlage im Bildwandler in 2 Ebenen [55]. Bei korrekter anatomischer

Position der Fragmente werden nun die übrigen Schraubenlöcher besetzt. Es

schließt sich eine additive Fadenzuggurtung der drei Hauptanteile der

Rotatorenmanschette über die am proximalen Ende der Platte befindlichen

Fadenlöcher an [80]. Abschließend wird nach gründlicher Spülung eine

Redondrainage eingelegt und die Wunde verschlossen. Zur Ruhigstellung des

Armes erfolgt die Anlage eines Gilchristverbandes.

1 Einleitung

25

Abb. 11 Beach-Chair-Lagerung [32]

Nachbehandlung:

Die Drainage kann nach 24 bis 48 Stunden gezogen werden. Anschließend wird

eine Röntgenkontrolle durchgeführt.

Die Nachbehandlung erfolgt in der Regel nach folgendem Schema:

1.-10. postoperativer Tag:

Ruhigstellung im Immobilizer-Verband oder Abduktionskissen

Aktive Finger- und Handbewegungen aus der Hochlagerung

Aktiv-assistive Ellenbogenbewegungen

Evtl. manuelle Lymphdrainage

Activities of Daily Living

Ab 10. postoperativen Tag:

Passive Gelenkbewegungen der Schulter (30° Anteversion/ 30° Abduktion)

Innen- und Außenrotation nach patientenbezogener Empfehlung

Ab 4. postoperativer Woche:

Immobilizer-Verband ab

1 Einleitung

26

Passiv-assistive Gelenkbew. der Schulter (60°Anteversion/60°Abduktion)


Aktive Gelenkbewegung ohne Bewegungslimit und ohne Belastung


Belastungsaufbau nach Röntgenbefund

1.7.2 Die Humeruskopfprothese

Trotz der guten klinischen Ergebnisse winkelstabiler Plattenosteosynthesen nach

komplizierten 3-und 4-Fragmentfrakturen ist der primäre endoprothetische Ersatz

unter bestimmten Voraussetzungen nach wie vor das Verfahren der Wahl. Die

Indikation zur primären Frakturprothesenimplantation hängt dabei nicht primär von

der Anzahl der Fragmente ab. Eine generelle Indikation besteht zum einen bei

Destruktion der Kalotte, wie sie bei nicht rekonstruierbaren Head-Split-Frakturen

oder Impressionen von mehr als 40% der Kalotte vorkommt, und zum anderen bei

kompletter Unterbrechung der arteriellen Zufuhr. Eine primäre

Prothesenimplantation kann also selbst bei jüngeren Patienten unumgänglich sein

[56, 79].

Eine absolute Kontraindikation zur primären Frakturprothesenimplantation stellt

die floride Infektion dar. In diesem Fall ist eine Implantation mit gutem

Langzeitergebnis erst nach Infektsanierung möglich. Eine relative Kontraindikation

besteht bei Parese des N. axillaris oder des Plexus brachialis, wenn keine

Rückbildungstendenz zu erkennen ist [39, 56]. Zu den wichtigsten

Frühkomplikationen der Schulterendoprothetik zählen Instabilitäten und

Luxationen, die von Irlenbusch und Irlenbusch [39] mit einer Häufigkeit von bis zu

38% beschrieben werden. Als häufigste Spätkomplikation wird hingegen die

1 Einleitung

27

aseptische Pfannenlockerung genannt. Meist handelt es sich dabei jedoch um

klinisch nicht manifeste und nur radiologisch sichtbare Resorptionslinien. Bei

unterschiedlicher Empfindlichkeit der angewandten Untersuchungsmethode sind

diese in bis zu 76% der Fälle zu beobachten. Klinisch manifeste, d.h.

revisionspflichtige Lockerungen treten in 5 bis 15 % der Fälle auf [39].

In Abbildung 12a ist das Röntgenbild einer dislozierten 4-Fragment-

Humerusfraktur mit Aussprengung des Tuberculum majus und minus und

Impaktion der lateral dislozierten Kalotte in Valgus- und Rotationsfehlstellung

dargestellt. Abbildung 12b zeigt das postoperative Röntgenbild nach primärer

Frakturprothesenimplantation [56].

Abb.12 a Akute dislozierte 4-Fragmentfraktur; b Z.n. primärer Frakturprothesenimplantation

[56]

Für die Schulterhemiarthroplastik wurde in der vorliegenden Arbeit die Schulter-

Endoprothese „SIMPLEX“ der Firma ESKA verwendet. Diese Monoblock-

Hemiprothese gibt es in fünf verschiedenen Stieldurchmessern (8 bis 12mm) mit je

drei verschiedenen Kopfdurchmessern (42, 44 und 46mm). Die Kopf-Schaft-

1 Einleitung

28

Inklination beträgt bei dem Modell 140°. Anhand der Markierungen am proximalen

Stielende kann die Setztiefe der Prothese bestimmt werden (Abb.13). Zur

Rotationssicherung gibt es vier Finnen. An der lateralen Finne finden sich

Bohrungen zur Refixation der Rotatorenmanschette (Abb.14) [4].

Abb. 13 Schulterprothese „SIMPLEX“ [4] Abb. 14 Probereposition des T. majus [4]

Operationsverfahren:

Die primäre prothetische Versorgung der proximalen Humerusfraktur sollte

innerhalb der ersten sieben Tage nach dem Trauma erfolgen. Bei weiterer

Verzögerung treten zunehmende Vernarbungen und Kontrakturen auf und es ist

mit einem schlechteren funktionellen Ergebnis zu rechnen [12].

Ebenso wie die winkelstabile Plattenosteosynthese erfolgt auch die

Prothesenimplantation in Beach-Chair-Lagerung über einen Delta-Split-Zugang.

Nach Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes und der Faszie erfolgt unter

Schonung der V. cephalica, die Durchtrennung der Muskulatur. Der proximale

Humerus wird dargestellt und die eröffnete Rotatorenmanschette mit Fäden

markiert. Nach Extraktion der Humeruskopfkalotte wird der Markraum des

proximalen Humerus für die Schaftimplantation vorbereitet. Mithilfe einer

Probeprothese kann die exakte Schaftgröße, der Retroversionswinkel, das Offset

1 Einleitung

29

(also der Abstand der Humerusschaftachse zum Humeruskopfmittelpunkt), sowie

die Implantationstiefe und damit die Humeruslänge ermittelt werden [26]. Die

passende Prothese wird nach Einbringen des Knochenzementes eingesetzt. Der

höchste Punkt der Kalotte sollte den höchsten Punkt des Tuberculum majus um

5mm überragen (Abb.14) [4]. Anschließend wird das Operationsergebnis im

Bildwandler in 2 Ebenen kontrolliert. Die Rotatorenmanschette und die Tubercula

werden mit Fadencerclagen refixiert. Die Blutstillung wird komplettiert und es

erfolgt nach Einlage einer Redondrainage die Adaptation des subkutanen Muskel-

und Fettgewebes mit anschließender Hautnaht. Der Arm wird im Gilchristverband

ruhiggestellt.

Nachbehandlung:

Die Drainage wird nach 24 bis 48 Stunden entfernt und es schließt sich eine

Röntgenkontrolle in 2 Ebenen an.

Die Patienten werden analog zu den Patienten mit Plattenosteosynthese nach

oben genanntem Schema nachbehandelt.

1.8 Zielsetzung

Liegen bei einer komplexen Humeruskopffraktur, zu der die 4-Fragmentfraktur

zählt, keine Kontraindikationen vor, wird zumeist eine operative Therapie

empfohlen. Über das zu verwendende Implantat wird jedoch häufig kontrovers

diskutiert. Seit Einführung der winkelstabilen Plattenosteosynthese stellt diese

eine zunehmend angewandte Alternative zum primären endoprothetischen Ersatz

dar, welcher früher bei osteoporotischem Knochen bevorzugt wurde [72]. Während

in klinischen Studien Erfolg versprechende Ergebnisse mit der winkelstabilen

Plattenosteosynthese nach 2-Fragmentfrakturen nachgewiesen werden konnten,

1 Einleitung

30

ist das klinische Outcome dieses therapeutischen Verfahrens nach 4-

Fragmentfrakturen jedoch weiter unklar [72].

Ziel dieser Arbeit ist es, einen kritischen Vergleich der winkelstabilen

Plattenosteosynthese mit dem primären endoprothetischen Ersatz nach

proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur bei der Behandlung älterer Menschen

durchzuführen. Es ergeben sich dabei folgende Fragestellungen:

1) Welches der oben genannten Behandlungsverfahren liefert ein besseres

funktionelles Resultat?

2) Welches der oben genannten Behandlungsverfahren führt zur größeren

Patientenzufriedenheit?

3) Gibt es einen Unterschied bezüglich der Komplikationsrate? Treten bei

einem der therapeutischen Verfahren schwerwiegendere Komplikationen

auf als bei dem anderen?

Anhand dieser Fragestellungen soll das Outcome komplexer

Oberarmkopffrakturen nach operativer Versorgung mittels winkelstabiler

Plattenosteosynthese bzw. endoprothetischem Ersatz ermittelt und die beiden

therapeutischen Verfahren vergleichend beurteilt werden.

2 Patienten und Methoden

31


2.1 Patientenkollektiv

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive klinische Studie.

In einer konsekutiven Serie von Dezember 2004 bis Dezember 2008 wurden die

Daten aller Patienten erfasst, bei denen an der Klinik für Chirurgie des Stütz- und

Bewegungsapparates der Universität zu Lübeck eine Plattenosteosynthese oder

ein primärer endoprothetischer Ersatz nach proximaler 4-Fragment-

Humerusfraktur durchgeführt wurde. Die Daten wurden anhand von

Patientenakten, Röntgenbildern und OP-Berichten aus dem Archiv erhoben und in

einer Excel-Tabelle zusammengestellt.

Nach Prüfung der Studie und Genehmigung durch die Ethikkommission der

Universität zu Lübeck (Ethikvotum-Nummer 09-123) wurden die zuvor selektierten

Patienten angeschrieben und über Ziel und Ablauf der Studie informiert (Anhang

1). Eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme sowie Verwendung der

Daten im Rahmen dieser Arbeit wurde eingeholt (Anhang 1). Ein beigefügter und

speziell für diese Studie erstellter Fragebogen (Anhang 2), der sich neben

allgemeinen Angaben zur Person auch auf die subjektive Schulterfunktion bezieht,

sollte zusätzlich vom Patienten ausgefüllt und an die Studienzentrale

zurückgeschickt werden. Mit der Frage nach Vorerkrankungen und erfolgten

Operationen oder Verletzungen konnten Patienten gegebenenfalls direkt von der

Studie ausgeschlossen werden. Die gewonnenen Daten wurden in

pseudonymisierter Form in einer nicht-öffentlichen Datenbank gespeichert.


32

2.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien

Es wurden nur diejenigen Patienten zur Studie zugelassen, die alle

Einschlusskriterien erfüllten und keines der Ausschlusskriterien aufwiesen.

Als Einschlusskriterien galten ein Alter von mindestens 18 Jahren und das

Vorhandensein einer unterschriebenen Einverständniserklärung. Zudem musste

eine proximale 4-Fragment-Humerusfraktur vorgelegen haben, die entweder mit

einer winkelstabilen Platte oder einer Humeruskopfprothese versorgt wurde. Die

Möglichkeit einer adäquaten Kommunikation mit dem Patienten war

Voraussetzung zur Teilnahme an der Studie.

Von der Studie ausgeschlossen waren Patienten, die bereits eine frühere Fraktur

an derselben Schulter hatten oder unter einer Störung des Knochenmetabolismus,

außer Osteoporose (Morbus Paget, Osteomalazie, Renale Osteodystrophie) litten.

Bei Vorliegen einer akuten Infektion des Schultergelenkes, Osteomyelitis oder

septischen Arthritis kam es ebenso zum Ausschluss aus der Studie. Zu den

weiteren Ausschlusskriterien zählten systemische Erkrankungen oder andere

Umstände, die sich auf das Wohlbefinden des Patienten auswirken und die in der

Studie erhobenen Parameter entsprechend beeinflussen würden.

2.2 Nachuntersuchung

Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte frühestens 12 und spätestens 39

Monate nach der Operation. Die klinische Nachuntersuchung wurde unabhängig

vom Operateur durch zwei Doktoranden, unter Aufsicht von einem nicht an der

Operation beteiligten Assistenzarzt, durchgeführt. Im Rahmen der Untersuchung

wurden die Patienten zu verschiedenen Aspekten befragt und unter

Berücksichtigung des Neer- und Constant-Scores untersucht. Die Ergebnisse


33

wurden im Anschluss in einem Erfassungsbogen, der auch die bereits

gesammelten Daten aus dem Archiv sowie die Daten des Fragebogens und des

DASH-Scores enthielt, zusammengetragen. Folgende Parameter wurden dabei im

Rahmen der Studie in Form einer Excel-Datei aufgezeichnet und bei der

Auswertung berücksichtigt:

- Patienten-ID

- Alter

- Geschlecht

- Größe

- Gewicht

- Body-Mass-Index

- Komorbidität

- Unfallhergang

- Unfalldatum

- Frakturklassifikation nach Neer

- Frakturklassifikation nach AO

- Therapieform

- Alter bei Operation

- Dauer des Krankenhausaufenthaltes

- Komplikationen

- Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung (in Monaten)

- Neer-Score

- Constant-Score

- DASH-Score

- subjektive Beurteilung der Schulterfunktion


34

2.2.1 Verwendete Scores

Die Nachuntersuchung der Patienten wurde anhand verschiedener

Bewertungsverfahren zur Beurteilung der Schulterfunktion durchgeführt. Dabei

wurden der Neer- [3] und der Constant-Score [3] (Anhang 4 und 5) im Rahmen der

klinischen Nachuntersuchung ermittelt. Der rein subjektive DASH-Score [2]

(Anhang 3) wurde hingegen im Vorfeld von den Patienten selbständig in Form

eines Fragebogens ausgefüllt.

Der Neer- und der Constant-Score setzen sich mit unterschiedlicher Gewichtung

aus subjektiven und objektiven Parametern zusammen. Beide Scores beurteilen

neben Schmerzen und Funktionsfähigkeit auch den aktiven schmerzfreien

Bewegungsumfang der Schulter. Im Unterschied zu allen anderen Scores

berücksichtigt der Neer-Score zusätzlich die Anatomie im Röntgenbild, um

Fehlstellungen oder Inkongruenzen der Gelenkpartner in die Bewertung mit

aufnehmen zu können [61, 77].

In den beiden Scores können jeweils maximal 100 Punkte erreicht werden. Der

Constant-Score setzt sich zu 35% aus subjektiven und zu 65% aus objektiven

Parametern zusammen. Es wird nach dem subjektiven Schmerzempfinden (0-15

Punkte) und den täglichen Aktivitäten (0-20 Punkte) gefragt. Der objektive Teil

besteht aus dem Bewegungsumfang (0-40 Punkte) sowie der Kraft (0-25 Punkte).

Im Rahmen unserer Nachuntersuchung wurde die isometrische Kraft am

Handgelenk, bei einer Schulterabduktion von 90° sowie in rechtwinkliger

Ellenbogenflexion gemessen.

Der Neer-Score teilt sich zu 65% in subjektive und 35% in objektive Parameter

auf. Das Verhältnis ist also genau entgegengesetzt zum Constant-Score. Beim

Neer-Score werden das subjektive Schmerzempfinden (0-35 Punkte) sowie

tägliche Aktivitäten (0-30 Punkte) höher bewertet. Der Bewegungsumfang wird


35

hingegen insgesamt weniger stark bewertet (0-25 Punkte). Hinzu kommt beim

Neer-Score die Beurteilung der Anatomie (0-10 Punkte), die anhand von

Röntgenbildern beurteilt wird. Hierbei wird unter anderem auf mögliche

Pseudarthrosen, Fehllage des Osteosynthesematerials oder avaskuläre

Humeruskopfnekrosen geachtet [61].

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde die operierte Schulter der Patienten

bei der klinischen Nachuntersuchung nur geröntgt, wenn eine medizinische

Indikation bestand. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurden somit 19 von

30 Patienten geröntgt und in der Gruppe der Endoprothesen wurden 20 von 28

Patienten geröntgt. Die Beurteilung der Anatomie für den Neer-Score erfolgte

somit nicht bei allen Patienten anhand einer im Rahmen der Nachuntersuchung

durchgeführten Röntgenaufnahme. Wenn Patienten bei der Nachuntersuchung

nicht geröntgt wurden, wurde die Anatomie anhand der schon vorliegenden

postoperativen Röntgenbilder beurteilt.

Der nicht betroffene Arm wurde bei allen Patienten bezüglich der Anatomie im

Neer-Score mit 10 Punkten, also maximaler Punktzahl bewertet. Es wurde

angenommen, dass hier keine Veränderung der Anatomie vorliegt, da Patienten

mit Erkrankungen der nicht operierten Schulter von der Studie ausgeschlossen

waren.

Für die Auswertung seines Scores hat Neer eine Einstufung der einzelnen

Ergebnisse vorgenommen [61]. Da Constant auf eine entsprechende Bewertung

verzichtete, wurden bei der klinischen Nachuntersuchung dieser Studie die

einzelnen Ergebnisse des Constant-Scores analog zum Neer-Score ausgewertet.

Somit hat sich für beide Scores folgendes Bewertungsschema [61] ergeben:


36

90 – 100 Punkte: sehr gut

80 – 89 Punkte: befriedigend

70 – 79 Punkte: unbefriedigend

< 70 Punkte: schlecht

In dieser Studie wurden der operierte und der nicht operierte Arm im Vergleich

untersucht. Aus den jeweiligen Ergebnissen konnten Prozentwerte im Vergleich

zur gesunden Schulter errechnet werden. Der dadurch ermittelte und sogenannte

seitenadaptierte Neer- bzw. Constant-Score ergibt sich aus folgender Formel:

Seitenadaptierter Score (%) = (Ergebnis operierter Arm / Ergebnis nicht operierter

Arm) x 100

Entsprechend des oben genannten Bewertungsschemas wurden auch die

Ergebnisse des seitenadaptierten Scores ausgewertet. Anstelle der Punktwerte

wurden hierbei Prozentwerte verwendet.

Der adaptierte Score beschreibt die Schulterfunktion der operierten Seite bezogen

auf die nicht operierte Seite. Individuelle Parameter, wie geschlechts- und

altersabhängige Veränderungen der Werte, können so berücksichtigt werden.

Zusätzlich zum oben genannten seitenadaptierten Score gibt es für den Constant-

Score die Möglichkeit normalisierte Werte anhand von bestimmten

Umrechnungstabellen zu ermitteln. Eine Reihe von Arbeitsgruppen verwendet

bereits diese alters- und geschlechtsadaptierten Scores, da sie erkannt haben,

dass „das Outcome im Constant-Score mit zunehmendem Alter sinkt, obwohl die

Ergebnisse für die jeweilige Altersgruppe normal sind“ [56]. Neben Katolik et al.

[42] und Yian et al. [83] liefert auch Constant [16] eine Umrechnungstabelle

(Tab.2), mit welcher der normalisierte Constant-Score nach folgender Formel

berechnet werden kann:


37

Normalisierter Constant-Score = (Rohdaten Constant-Score / alters- und

geschlechtsadaptierte Daten aus Tab.2) x 100

Alter Männer Frauen

18-29 98 97

30-39 93 90

40-49 92 80

50-59 90 73

60-69 83 70

> 69 75 69

Tab.2 Kraft-, alters- und geschlechtsadaptierte normalisierte Werte nach Constant [16]

Constant stellte selber keine Einstufung zur Bewertung der Ergebnisse auf. Die

folgende Einteilung, nach der auch die Ergebnisse des normalisierten Scores in

dieser Studie eingeteilt wurden, wird jedoch weithin verwendet [56]:

91 – 100 %: sehr gut

81 – 90 %: gut

71 – 80 %: befriedigend

61 – 70 %: ausreichend

< 61 %: schlecht

Im Gegensatz zum Constant- und Neer- Score ist der DASH-Score ein subjektiver

Score, der die Fähigkeit, und nicht die Art eine Tätigkeit auszuführen, bewertet.

Der Score umfasst 30 Fragen und kann nur bewertet werden, wenn mindestens

27 Fragen beantwortet wurden [25].

Die Berechnung des DASH-Punktwertes erfolgt nach folgender Formel [2]:

DASH = ((Summe der beantworteten Fragen / Anzahl der beantworteten Fragen) -

1) x 25


38

Es werden Werte zwischen 0 und 100 Punkten erreicht. Dabei entspricht ein

DASH-Punktwert von 0 einer optimalen Funktion ohne Behinderung und ein

DASH-Punktwert von 100 entspricht einer schlechten Funktion mit maximaler

Behinderung [20].

Um eine Vergleichbarkeit des DASH-Scores mit dem Neer- und dem Constant-

Score zu ermöglichen, wurde der DASH-Punktwert in einen reziproken Wert

umgerechnet. Die Ergebnisse wurden analog zum Neer- und Constant-Score mit

dem oben genannten Bewertungsschema ausgewertet.

Als optionale Module gibt es beim DASH-Score das Sport-/ Musikmodul und das

Arbeits-/ Berufsmodul. Diese setzen sich aus jeweils vier Fragen zusammen [25].

Es können somit in jedem Modul zwischen 4 und 20 Punkten erreicht werden.

Eine hohe Punktzahl spricht hierbei für ein gutes Ergebnis. In der vorliegenden

Studie wurde als optionales Modul nur das Sport- und Musikmodul ausgewertet.

2.2.2 Patientenfragebogen zur subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion

Neben dem DASH-Score erhielten alle Patienten einen zusätzlichen Fragebogen

(Anhang 2), der noch vor Durchführung der klinischen Nachuntersuchung

ausgefüllt werden sollte. Bestandteil des Fragebogens war unter anderem die

subjektive Einschätzung des Patienten zur Schulterfunktion. Die Patienten wurden

hier konkret zur aktuellen Funktion des verletzten Armes im Alltag befragt. Zur

besseren Beurteilung dieser Ergebnisse, wurde ergänzend nach der aktuellen

Schulterfunktion des nicht verletzten Armes sowie nach der Schulterfunktion des

betroffenen Armes vor dem Unfall gefragt. Die Bewertung erfolgte in Schulnoten

von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend). Die Frage 2.2 wurde bei der Auswertung der

Daten nicht berücksichtigt, da sie im Wesentlichen Frage 1.1 gleicht.


39

2.3 Radiologische Untersuchungen

Die prä- und postoperativen Röntgenbilder der Schulter wurden in zwei Ebenen

angefertigt. Hierzu wurde eine antero-posteriore Aufnahme sowie eine Y- oder

axiale Aufnahme durchgeführt. In einigen Fällen lagen zusätzlich Bilder einer

Computertomographie vor. Alle Röntgenbilder wurden zur Sicherstellung der

Reliabilität von immer demselben unabhängigen Unfallchirurgen befundet und die

Frakturen nach Neer und der AO klassifiziert. In der Gruppe der

Plattenosteosynthesen wurden die Implantatlage, die Frakturreposition und die

ossäre Konsolidierung sowie gegebenenfalls die Dislokation oder weitere

Komplikationen beurteilt. In der Gruppe der Endoprothesen wurde insbesondere

auf den Abstand zwischen Prothesenoberrand und Akromion, die Position der

Tuberkula und gegebenenfalls auf Prothesenlockerungen geachtet. Alle Befunde

wurden entsprechend dokumentiert.

Im Anschluss an die klinische Nachuntersuchung wurde, wenn medizinisch

indiziert, ebenfalls eine Röntgenaufnahme der operierten Schulter angefertigt. Die

Röntgenbilder wurden wie oben beschrieben ausgewertet und die erhobenen

Befunde in den Erfassungsbogen aufgenommen. 19 von 30 Patienten mit

winkelstabiler Platte und 20 von 28 Patienten mit Endoprothese wurden im

Rahmen der Nachuntersuchung geröntgt. Zur Beurteilung der Komplikationsrate

wurden ausschließlich Daten dieser Patienten ausgewertet.

2.4 Statistische Auswertung

Alle im Rahmen dieser Studie gewonnen Daten wurden in Excel-Tabellen

eingegeben. Zur statistischen Datenanalyse wurden die entsprechenden


40

Datensätze anschließend in das Softwareprogramm SPSS transferiert. Es wurde

eine deskriptive Statistik mit Beschreibung von Mittelwerten und Streuungsmaßen

durchgeführt. Für den Vergleich der zwei Patientenkollektive wurden nahezu alle

Daten mittels des T-Tests (inklusive Levene-Test der Varianzgleichheit)

ausgewertet. Nur bei der Analyse der Geschlechterverteilung, der AO-

Klassifikation sowie der Komplikationen wurde der Chi-Quadrat-Test durchgeführt.

Zur graphischen Darstellung der Daten wurden Boxplots und Balkendiagramme

verwendet. Das Signifikanzniveau liegt in dieser Studie bei 5%.

3 Ergebnisse

41

3 Ergebnisse

3.1 Loss to follow-up

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden 78 Patienten mit proximaler 4-

Fragment-Humerusfraktur kontaktiert. 58 dieser Patienten konnten letztendlich

klinisch nachuntersucht werden. 20 Patienten sind somit im Follow up verloren

gegangen. Davon waren elf Patienten unbekannt verzogen oder eine

Kontaktaufnahme war aus anderen Gründen nicht möglich. Vier Patienten waren

zwischenzeitlich verstorben und drei Patienten konnten nicht an der

Nachuntersuchung teilnehmen, da es ihr gesundheitlicher Zustand nicht zuließ.

Zwei Patienten haben aus mangelndem Interesse nicht an der Studie

teilgenommen.

Von den 58 an der Studie teilnehmenden Patienten sind 30 Patienten (51,7%) mit

einer winkelstabilen Platte und 28 Patienten (48,3%) mit einer

Humeruskopfprothese versorgt worden.

3.2 Patienten- und Verletzungsdaten

3.2.1 Alters-und Geschlechtsverteilung

Die meisten der nachuntersuchten Patienten wiesen zum Zeitpunkt des Unfalls ein

höheres Lebensalter auf. Die Patienten mit Humeruskopfprothese waren mit

durchschnittlich 72 Jahren etwas älter als die Patienten mit winkelstabiler Platte,

deren Durchschnittsalter bei 66 Jahren lag. Es zeigt sich somit ein Trend zum

3 Ergebnisse

42

höheren Durchschnittsalter in der Gruppe der Humeruskopfprothesen, auch wenn

der Unterschied mit p= 0,063 statistisch nicht signifikant ist. Mit einer

Wahrscheinlichkeit von 95% liegt das Durchschnittsalter bei Patienten, die nach

proximaler Humerusfraktur mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden,

zwischen 60 und 71 Jahren. Das 95%-Konfidenzintervall des Mittelwertes für

Patienten, die eine Endoprothese erhalten, liegt hingegen zwischen 68 und 76

Jahren. Der jüngste Patient, der mit einer winkelstabilen Platte versorgt wurde,

war in dieser Studie 39 Jahre alt, während der älteste 88 Jahre alt war. Der

jüngste Patient mit Humeruskopfprothese war in dieser Studie 48 Jahre alt,

während der älteste ein Alter von 90 Jahren aufwies (Abb.15).

Abb. 15 Verteilung des Alters zum Zeitpunkt des Unfalls, getrennt für Patienten mit Platte und

Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie

des 95%-Konfidenzintervalls.

Unter den 30 Patienten, bei denen eine winkelstabile Plattenosteosynthese

durchgeführt wurde, befanden sich 12 (40%) Männer und 18 (60%) Frauen. Die 28

Patienten, die mit einem endoprothetischen Ersatz behandelt wurden, teilten sich

in 5 (17,9%) männliche und 23 (82,1%) weibliche Patienten auf. Mithilfe des Chi-

3 Ergebnisse

43

Quadrat-Tests wurde eine asymptotische Signifikanz von 0,064 berechnet. Dieser

Wert bestätigt die Hypothese, dass zwischen dem therapeutischen Verfahren

nach proximaler Humerusfraktur und dem Geschlecht des Patienten kein

signifikanter Zusammenhang besteht. Ein Trend zum häufiger vertretenen

weiblichen Geschlecht in der Gruppe der Endoprothesen zeichnet sich jedoch ab

(Abb.16).

Abb. 16 Verteilung der Geschlechter, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese.

3.2.2 Body-Mass-Index

Abbildung 17 gibt einen Überblick über den Body-Mass-Index der

nachuntersuchten Patienten.

Mit einem durchschnittlichen BMI von 27,4 war das auf die Körpergröße bezogene

Gewicht der Patienten, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, im Mittel nur

geringfügig höher als das der Patienten mit Humeruskopfprothese, deren BMI im

Durchschnitt bei 26,0 lag. Entsprechend liegt eine statistische Signifikanz mit p=

3 Ergebnisse

44

0,357 nicht vor. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen lag der Minimalwert für

den BMI bei 20,6 und der Maximalwert bei 46,7. Das 95%-Konfidenzintervall des

Mittelwertes liegt zwischen 25,3 und 29,5. In der Gruppe der Prothesen fand sich

ein Minimalwert für den BMI von 17,9 und ein Maximalwert von 41,4. Das 95%-

Konfidenzintervall des Mittelwertes liegt hier zwischen 23,9 und 28,3 (Abb.17).

Abb. 17 Verteilung des Body-Mass-Index, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit

Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-

Konfidenzintervalls und der Ausreißerwerte (o) mit Beschriftung der Fallnummer.

3.2.3 Unfallhergang

Bei der Analyse des Unfallherganges überwogen bei den insgesamt 58

nachuntersuchten Patienten mit 50,0% deutlich die häuslichen Unfälle. An zweiter

Stelle folgten mit 29,3% die Stürze in der Öffentlichkeit. Bei einem Arbeitsunfall

zogen sich 6,9 % und bei einem Sportunfall 5,2% der Patienten die Fraktur zu. Nur

ein Patient (1,7%) erlitt seine Verletzung bei einem Verkehrsunfall. Weitere

Unfallhergänge wurden unter „Sonstige“ zusammengefasst und machten 6,9% der

Ursachen für die Fraktur aus.

3 Ergebnisse

45

In Abbildung 18 ist zu erkennen, dass es bei Betrachtung der Unfallhergänge

kaum einen Unterschied zwischen den beiden Vergleichsgruppen gibt. Sowohl die

Patienten mit winkelstabiler Platte als auch die Patienten mit Prothese zogen sich

die proximale Humerusfraktur am häufigsten bei einem häuslichen Unfall zu (14

bzw. 15 Fälle). Die zweithäufigste Ursache der Verletzung war bei beiden

Gruppen mit 8 (Plattenosteosynthese) bzw. 9 (Endoprothese) Fällen der Sturz in

der Öffentlichkeit. Während der Arbeitsunfall bei den Patienten mit winkelstabiler

Platte in vier Fällen die Unfallursache war, ist die Ursache bei den Patienten mit

Prothese nie ein Unfall bei der Arbeit gewesen. Der Sportunfall war in der Gruppe

der Plattenosteosynthesen zweimal und in der Vergleichsgruppe einmal die

Ursache für die Fraktur. Ein Verkehrsunfall wurde unter allen Patienten nur einmal

in der Gruppe der winkelstabilen Platten erwähnt. Sonstige Unfallursachen wurden

unter den plattenosteosynthetisch versorgten Patienten einmal und unter den

endoprothetisch versorgten Patienten dreimal genannt.

3 Ergebnisse

46

Abb. 18 Verteilung der verschiedenen Unfallursachen, getrennt für Patienten mit Platte und

Patienten mit Prothese.

3.2.4 Frakturklassifikation nach der AO

Zur Studie zugelassen waren nur Patienten mit einer nach Neer klassifizierten 4-

Fragmentfraktur. Zusätzlich erfolgte eine Frakturklassifikation nach der AO. Von

den 30 Frakturen, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, sind danach 12

(40%) Frakturen als C1, 13 (43,3%) Frakturen als C2 und 5 (16,7%) Frakturen als

C3 klassifiziert worden. Unter den 28 Frakturen, die mit einer Prothese versorgt

wurden, fanden sich in 13 (46,4%) Fällen - und somit in dieser Gruppe am

häufigsten - C3-Frakturen. Als C2 wurden in der Gruppe der Endoprothesen 9

(32,1%) und als C1 6 (21,4%) Frakturen klassifiziert (Abb.19).

3 Ergebnisse

47

Abb. 19 Verteilung der Frakturklassifikation nach der AO, getrennt für Patienten mit Platte und

Patienten mit Prothese.

Der Chi-Quadrat-Test (Tab.3) untersucht die Hypothese, es bestehe kein

Zusammenhang zwischen der operativen Versorgung nach proximaler

Humerusfraktur und der AO-Klassifikation. Die asymptotische Signifikanz zeigt an,

dass diese Hypothese mit einer Wahrscheinlichkeit von nur 0,045 % zutrifft. Man

kann also davon ausgehen, dass es einen Zusammenhang zwischen der AO-

Klassifikation und dem therapeutischen Verfahren gibt.

Chi-Quadrat-Test

Wert df Asymptotische

Signifikanz (2-

seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 6,221a 2 ,045

Likelihood-Quotient 6,384 2 ,041

Anzahl der gültigen Fälle 58

Tab.3 Chi-Quadrat-Test:

Zusammenhang zwischen therapeutischem Verfahren und der AO-Klassifikation

3 Ergebnisse

48

3.3 stationärer Krankenhausaufenthalt

Die Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes betrug bei Patienten, die mit

winkelstabiler Platte versorgt wurden, durchschnittlich 12,9 Tage. Patienten,

denen eine Prothese implantiert wurde, befanden sich mit 17,4 Tagen im

Durchschnitt hingegen länger in stationärer Behandlung. Mit einem p-Wert von

0,014 liegt hierbei eine statistische Signifikanz vor. Während der kürzeste

Krankenhausaufenthalt bei einem Patienten mit Plattenosteosynthese 3 Tage und

der längste 20 Tage betrug, waren es in der Patientengruppe mit

Humeruskopfprothese 5 Tage bzw. 45 Tage (Abb.20).

Abb. 20 Verteilung der Krankenhausaufenthaltsdauer in Tagen, getrennt für Patienten mit Platte

und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils

sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte (*) mit Beschriftung

der Fallnummer.

3 Ergebnisse

49

3.4 Komplikationen

Dia Daten zu den Komplikationen beziehen sich ausschließlich auf Patienten, die

im Rahmen der Nachuntersuchung geröntgt wurden. Insgesamt kam es bei den so

erfassten 19 Patienten mit winkelstabiler Platte häufiger zu Komplikationen als bei

den 20 erfassten Patienten mit endoprothetischem Ersatz. Eine statistische

Signifikanz liegt dabei jedoch nicht vor. Ein Osteosynthesen- bzw.

Endoprothesenwechsel musste in beiden Gruppen jeweils bei zwei Patienten

durchgeführt werden. Die Häufigkeiten der einzelnen Komplikationen sind,

unterteilt nach therapeutischem Verfahren, der folgenden Tabelle zu entnehmen

(Tab. 4).

Komplikation

Häufigkeit bei

Winkelstabiler

Platten-

osteosynthese

(19 Patienten)

Häufigkeit bei

Endo-

prothetischem

Ersatz

(20 Patienten)

Signifikanz

EK-Transfusion

während der Operation

1 (5,3%) 4 (20%) 0,169

Entzündung und/ oder

Wundheilungsstörung

2 (10,5%) 1 (5%) 0,517

Läsion eines Nervs und/

oder Gefäßes

0 2 (10%) 0,157

Arthrose, Impingement

und/ oder Schultersteife

3 (15,8%) 0 0,064

Pseudarthrose 3 (15,8%) 0 0,064

Dislokation, Fehllage

des

Osteosynthesematerials

/ Endoprothese und/

oder Materiallockerung

1 (5,3%)

2 (10%)

0,579

Periprothetische Fraktur 1 (5,3%) 1 (5%) 0,970

Humeruskopfnekrose 3 (15,8%)

gesamt 14 (73,7%) 10 (50%) 0,129

Tab.4 peri- und postoperative Komplikationen

3 Ergebnisse

50

3.5 Ergebnisse der Nachuntersuchung

3.5.1 Constant-Score

Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung wurde neben dem Neer-Score auch

der Constant-Score für den betroffenen und den nicht betroffenen Arm ermittelt.

Ergebnisse des betroffenen Armes:

Für den betroffenen Arm ergaben sich beim Constant-Score folgende Ergebnisse.

Patienten mit winkelstabiler Platte erreichten durchschnittlich 45,8 Punkte und

Patienten mit Prothese 37,54 Punkte. Es ist ein Trend zu einer durchschnittlich

höheren Punktesumme bei Patienten nach Plattenosteosynthese zu erkennen;

jedoch liegt mit p= 0,086 statistisch keine Signifikanz vor. Der Minimalwert in der

Gruppe der Plattenosteosynthesen lag bei 15 Punkten und der Maximalwert bei 89

Punkten. Nach endoprothetischem Ersatz wurden minimal 17 Punkte und maximal

67 Punkte erzielt (Abb.21).

3 Ergebnisse

51

Abb. 21 Verteilung der Punktesumme im Constant-Score des betroffenen Armes, getrennt für

Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%-

und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls.

Zur Auswertung des Constant-Scores wurden die ermittelten Punktesummen, wie

unter 2.2.1 beschrieben, in vier Stufen eingeteilt. Von den Patienten, die mit

winkelstabiler Platte versorgt wurden, erzielten 2 (6,7%) Patienten bei der

Untersuchung des betroffenen Armes im Constant-Score ein befriedigendes, 2

(6,7%) ein unbefriedigendes und 26 (86,7%) Patienten ein schlechtes Ergebnis.

Aus der Gruppe der Endoprothesen haben alle 28 (100%) Patienten ein

schlechtes Ergebnis erzielt.

Ergebnisse des nicht betroffenen Armes:

Beim Constant-Score des nicht betroffenen Armes haben die beiden

Vergleichsgruppen im Durchschnitt nahezu die gleichen Werte erreicht. Während

der Mittelwert bei den plattenosteosynthetisch versorgten Patienten bei 75,17

Punkten lag, war der durchschnittliche Wert bei endoprothetisch versorgten

Patienten mit 75,79 Punkten nur geringfügig höher. Ein entsprechender p-Wert

3 Ergebnisse

52

von 0,855 steht für die fehlende statistische Signifikanz. In der Gruppe der

winkelstabilen Platten wurden minimal 32 und maximal 89 Punkte bei der

Untersuchung des nicht betroffenen Armes erreicht. Patienten mit Prothese

erzielten einen Minimalwert von 38 und einen Maximalwert von 90 Punkten

(Abb.22).

Abb. 22 Verteilung der Punktesumme im Constant-Score des nicht betroffenen Armes, getrennt für


und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte

(*) mit Beschriftung der Fallnummer.

In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurde bei der Untersuchung des nicht

betroffenen Armes 14 mal (46,7%) ein befriedigendes, 10 mal (33,3%) ein

unbefriedigendes und 6 mal (20%) ein schlechtes Ergebnis im Constant-Score

erreicht. Ein sehr gutes Ergebnis wurde in dieser Gruppe von keinem Patienten

erzielt. Unter den Patienten, die endoprothetisch versorgt wurden, erreichte einer

(3,6%) ein sehr gutes, 10 (36,7%) Patienten ein befriedigendes, 11 (39,3%) ein

unbefriedigendes und 6 (21,4%) Patienten ein schlechtes Ergebnis.

3 Ergebnisse

53

Seitendaptierter Constant-Score:

Tabelle 5 stellt die Ergebnisse des seitenadaptierten Constant-Scores dar. Hier

zeigt sich, dass Patienten mit winkelstabiler Platte im Durchschnitt mit 60,63% ein

besseres Ergebnis erreichten als Patienten mit Prothese, deren Mittelwert bei

49,75% liegt. Es besteht mit p= 0,046 eine statistische Signifikanz. Der

seitenadaptierte Constant-Score betrug in der Gruppe der Plattenosteosynthesen

minimal 22,47% und maximal 100%. In der Gruppe der endoprothetischen

Versorgung fielen die Minimal- und Maximalwerte mit 20,22% bzw. 85,9%

niedriger aus (Tab.5).

N

Mittel-

wert

Standard-

abweichung

Standard-

fehler

95%-Konfidenzintervall für

den Mittelwert

Minimum Maximum Untergrenze Obergrenze

Platte 30 60,63% 22,532% 4,114% 52,22% 69,05% 22,47% 100,00%

Prothese 28 49,75% 17,635% 3,333% 42,91% 56,58% 20,22% 85,90%

Gesamt 58 55,38% 20,874% 2,741% 49,89% 60,87% 20,22% 100,00%

Tab.5 Seitenadaptierter Constant-Score in Prozent

Die Ergebnisse des seitendaptierten Constant-Scores wurden analog zu den

Punktesummen im Constant-Score in vier Stufen eingeteilt. Aus der Gruppe der

30 Patienten mit winkelstabiler Platte sind 3 Ergebnisse als „sehr gut“, 2 als

„befriedigend“, 7 als „unbefriedigend“ und 18 als „schlecht“ eingeteilt worden. Von

den Ergebnissen der 28 Patienten mit implantierter Prothese wurden 0 als „sehr

gut“, 1 als „befriedigend“, 2 als „unbefriedigend“ und 25 als „schlecht“ eingestuft

(Abb.23).

3 Ergebnisse

54

Abb. 23 Verteilung der Ergebnisse des seitenadaptierten Constant-Scores, getrennt für Patienten

mit Platte und Patienten mit Prothese.

Normalisierter Constant-Score:

Der Mittelwert des normalisierten Constant-Scores lag in der Gruppe der

Plattenosteosynthesen bei 60,37% und in der Gruppe der Endoprothesen bei

52,25%. Es besteht dabei mit einem p-Wert von 0,187 kein signifikanter

Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen. Unter den mit winkelstabiler Platte

versorgten Patienten betrug der normalisierte Constant-Score maximal 100% und

minimal 17%. Patienten mit Humeruskopfprothese erreichten maximal 96% und

minimal 24% (Abb.24).

3 Ergebnisse

55

Abb. 24 Verteilung des normalisierten Constant-Scores, getrennt für Patienten mit Platte und



Die Einstufung der Ergebnisse erfolgte nach der unter 2.2.1 genannten Einteilung.

Aus der Gruppe der winkelstabilen Platten erreichten danach 5 Patienten ein sehr

gutes Ergebnis, jeweils 3 Patienten ein gutes bzw. befriedigendes Ergebnis, 4

Patienten ein ausreichendes und 15 ein schlechtes Ergebnis. In der

Vergleichsgruppe wurde einmal ein sehr gutes und einmal ein gutes Ergebnis

erzielt. 4 Patienten erreichten ein befriedigendes, 5 ein ausreichendes und 17

Patienten ein schlechtes Ergebnis (Abb.25).

3 Ergebnisse

56

Abb. 25 Verteilung der Ergebnisse des normalisierten Constant-Scores, getrennt für Patienten mit

Platte und Patienten mit Prothese.

3.5.2 Neer-Score

Ergebnisse des betroffenen Armes:

Mit einem Mittelwert von 68,57 Punkten haben die Patienten mit winkelstabiler

Platte bei der Untersuchung des betroffenen Armes im Durchschnitt ein besseres

Ergebnis im Neer-Score erreicht als die Patienten mit Prothese. Diese haben

durchschnittlich 65,07 Punkte erzielen können. Eine statistische Signifikanz

besteht mit p= 0,475 jedoch nicht. Nach Plattenosteosynthese wurden minimal 24

und maximal 100 Punkte erreicht. Nach endoprothetischem Ersatz wurden

minimal 25 und maximal 91 Punkte erzielt (Abb.26).

3 Ergebnisse

57

Abb. 26 Verteilung der Punktesumme im Neer-Score des betroffenen Armes, getrennt für


und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißerwerte (o) mit

Beschriftung der Fallnummer.

Von den Ergebnissen der 30 Patienten mit winkelstabiler Platte wurden 4 (13,3%)

als „sehr gut“, 6 (20%) als „befriedigend“, 8 (26,7%) als „unbefriedigend“ und 12

(40%) als „schlecht“ eingruppiert. Die Ergebnisse der 28 Patienten mit

Humeruskopfprothese fielen insgesamt schlechter aus. Nur ein (3,6%) Ergebnis

wurde hier als „sehr gut“ bezeichnet. 6 (21,4%) Ergebnisse wurden als

„befriedigend“, 3 (10,7%) als „unbefriedigend“ und 18 (64,3%) als „schlecht“

eingeteilt.

Ergebnisse des nicht betroffenen Armes:

Bei der Untersuchung des nicht betroffenen Armes haben Patienten mit

winkelstabiler Platte durchschnittlich 92,67 Punkte und Patienten mit Prothese

durchschnittlich 95,11 Punkte im Neer-Score erreichen können. Bei einem p-Wert

von 0,398 liegt statistisch keine Signifikanz vor. Während in der Gruppe der

3 Ergebnisse

58

Plattenosteosynthesen minimal 50 Punkte erzielt wurden, waren es in der Gruppe

der Prothesen minimal 65 Punkte. In beiden Gruppen wurden bei Untersuchung

des nicht operierten Armes maximal 100 Punkte im Neer Score vergeben

(Abb.27).

Abb. 27 Verteilung der Punktesumme im Neer-Score des nicht betroffenen Armes, getrennt für


und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte

(*) mit Beschriftung der Fallnummer.

Nach Auswertung der ermittelten Ergebnisse des nicht verletzten Armes konnten

diese wie folgt eingeteilt werden: In der Gruppe der winkelstabilen Platten wurden

25 (83,3%) Ergebnisse als „sehr gut“, 2 (6,7%) als „befriedigend“, 1 (3,3%) als

„unbefriedigend“ und 2 (6,7%) als „schlecht“ eingeteilt. Von den Ergebnissen der

Patienten mit endoprothetischem Ersatz wurden 25 (89,3%) als „sehr gut“, 2

(7,1%) als „befriedigend“, 0 als „unbefriedigend“ und 1 (3,6%) als „schlecht“

eingruppiert.

3 Ergebnisse

59

Seitenadaptierter Neer-Score:

Beim seitenadaptierten Neer-Score haben die Patienten, bei denen eine

Plattenosteosynthese durchgeführt wurde, im Mittel einen Wert von 74,42%

erreicht. Patienten mit Humeruskopfprothese haben im Durchschnitt mit 68,83%

einen schlechteren Mittelwert erzielt. Eine statistische Signifikanz besteht mit

einem p-Wert von 0,268 nicht. Patienten mit winkelstabiler Platte erreichten

minimal 34% und maximal 100% bei Ermittlung des seitenadaptierten Neer-

Scores. Bei den Patienten mit implantierter Prothese waren es minimal 25% und

maximal 98% (Tab.6).

N

Mittel-

wert

Standard-

abweichung

Standard-

fehler

95%-Konfidenzintervall für

den Mittelwert

Minimum Maximum Untergrenze Obergrenze

Platte 30 74,42% 19,306% 3,525% 67,21% 81,63% 34% 100%

Prothese 28 68,83% 18,715% 3,537% 61,57% 76,09% 25% 98%

Gesamt 58 71,72% 19,065% 2,503% 66,71% 76,73% 25% 100%

Tab.6 Seitenadaptierter Neer-Score in Prozent

Aus der Gruppe der 30 Patienten mit winkelstabiler Platte wurden 8 Ergebnisse

als „sehr gut“, 7 als „befriedigend“, 6 als „unbefriedigend“ und 9 als „schlecht“

bezeichnet. Von den 28 Ergebnissen der Patienten mit Prothese wurden 3 als

„sehr gut“, 6 als „befriedigend“, 4 als „unbefriedigend“ und 15 als „schlecht“

eingeteilt (Abb.28).

3 Ergebnisse

60

Abb. 28 Verteilung der Ergebnisse des seitenadaptierten Neer-Scores, getrennt für Patienten mit

Platte und Patienten mit Prothese.

3.5.3 DASH-Score

Die Auswertung des subjektiven DASH-Scores ergab für die Patientengruppe der

Plattenosteosynthesen einen durchschnittlichen Punktwert von 44,45 Punkten.

Der Durchschnittswert der Patienten mit Humeruskopfprothese lag mit 47,99

Punkten etwas höher. Eine statistische Signifikanz liegt mit p= 0,581 nicht vor.

Minimal erreichten die Patienten mit winkelstabiler Platte einen DASH-Punktwert

von 0,0 und maximal einen Punktwert von 79,2. In der Patientengruppe mit

endoprothetischem Ersatz fielen die Minimal- und Maximalwerte mit 5,0 Punkten

bzw. 81,0 Punkten insgesamt etwas höher aus (Abb.29).

3 Ergebnisse

61

Abb. 29 Verteilung der berechneten DASH-Punktwerte, getrennt für Patienten mit Platte und



Nach Umrechnung des DASH-Punktwertes in einen reziproken Wert wurden die

Ergebnisse analog zum Constant- und Neer-Score, wie unter 2.2.1 erläutert,

ausgewertet. Dabei haben sich die in Abbildung 30 dargestellten Bewertungen

ergeben. Von den Patienten mit winkelstabiler Platte erzielten 3 ein sehr gutes, 4

ein befriedigendes, 3 ein unbefriedigendes und 20 Patienten ein schlechtes

Ergebnis. Auch in der Vergleichsgruppe der Endoprothesen erreichten die meisten

Patienten im Dash-Score nur ein schlechtes Ergebnis. In dieser Gruppe gab es 2

Patienten mit einem sehr guten, 4 Patienten mit einem befriedigenden, 1 Patienten

mit einem unbefriedigenden und 21 Patienten mit einem schlechten Ergebnis

(Abb.30).

3 Ergebnisse

62

Abb. 30 Verteilung der Ergebnisse im DASH-Score, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten

mit Prothese.

Sport- und Musikmodul:

Das Sport- und Musikmodul haben 7 der 30 Patienten, die mit winkelstabiler Platte

versorgt wurden, beantwortet. Hierbei ergab sich ein Mittelwert von 12,43

Punkten. Von den 28 Patienten, denen eine Prothese implantiert wurde, haben 4

Patienten das Sport- und Musikmodul ausgefüllt. Der Mittelwert dieser

Patientengruppe lag bei 12,75 Punkten. Die Minimal- und Maximalwerte haben

sich in beiden Vergleichsgruppen mit 4 Punkten bzw. 20 Punkten nicht

unterschieden.

3 Ergebnisse

63

3.6 subjektive Beurteilung der Schulterfunktion durch den Patienten

Zunächst wurden die Patienten zur aktuellen Schulterfunktion der operierten Seite

im Alltag befragt. Von den Patienten, bei denen eine Plattenosteosynthese

durchgeführt wurde, beurteilte ein Patient die Funktion seiner operierten Schulter

zum aktuellen Zeitpunkt als „sehr gut“. 5 Patienten mit winkelstabiler Platte

bewerteten ihre Schulterfunktion bei dieser Fragestellung mit der Schulnote „2“, 9

Patienten mit „3“, 3 Patienten mit „4“, 10 Patienten mit „5“ und 2 Patienten mit „6“.

Kein Patient, dem eine Prothese implantiert wurde, schätzte die Funktion seiner

operierten Schulter als „sehr gut“ ein. Jeweils 3 Patienten mit

Humeruskopfprothese bewerteten ihre Schulterfunktion mit der Schulnote „2“ bzw.

„3“, 10 Patienten mit „4“, 8 Patienten mit „5“ und 4 Patienten mit „6“ (Abb.31).

Abb. 31 Schulterfunktion des verletzten Armes im Alltag zum Zeitpunkt der Beantwortung des

Fragebogens. Bewertung in Schulnoten. Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt für

Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese.

3 Ergebnisse

64

Ergänzend wurden die Patienten zur aktuellen Funktion des nicht operierten

Armes im Alltag befragt. Hierbei zeigte sich, dass aus der Patientengruppe der

winkelstabilen Platten 11 Patienten die Schulterfunktion der nicht operierten Seite

mit der Note „1“, 12 Patienten mit „2“, 4 Patienten mit „3“, ein Patient mit „4“ und 2

Patienten mit „5“ bewerteten. Von den Patienten, die mit Prothese versorgt

wurden, beurteilten 13 Patienten die Funktion der nicht operierten Schulter mit der

Schulnote „1“, 7 Patienten mit „2“, 6 Patienten mit „3“ und jeweils ein Patient mit

„4“ bzw. „5“ (Abb.32).

Abb. 32 Schulterfunktion des nicht verletzten Armes im Alltag zum Zeitpunkt der Beantwortung

des Fragebogens. Bewertung in Schulnoten. Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt

für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese.

In einer weiteren Frage wurden die Patienten zur Funktion des operierten Armes

vor dem Unfall befragt. Abbildung 33 zeigt, dass 14 Patienten mit winkelstabiler

Platte ihre Schulterfunktion hierbei mit der Schulnote „1“, 13 Patienten mit „2“, 2

Patienten mit „3“ und einer mit „4“ bewerteten. Von den Patienten mit

3 Ergebnisse

65

Humeruskopfprothese bewerteten 19 Patienten ihre Schulterfunktion vor dem

Unfall mit „1“, 6 Patienten mit „2“, 2 Patienten mit „3“ und ein Patient mit „4“.

Die Schulnoten „5“ und „6“ wurden bei dieser Frage von keinem Patienten der

beiden Vergleichsgruppen vergeben (Abb.33).

Abb. 33 Schulterfunktion des verletzten Armes vor dem Unfall. Bewertung in Schulnoten.

Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit

Prothese.

4 Diskussion

66

4 Diskussion

4.1 Vergleichbarkeit anderer Studien mit der vorliegenden Arbeit

Über das therapeutische Verfahren komplexer proximaler Humerusfrakturen wird

weiterhin kontrovers diskutiert; ein einheitliches Konzept gibt es diesbezüglich

bislang nicht [8, 46, 72, 76]. Es liegen mehrere Studien vor, in denen verschiedene

Osteosynthesetechniken bei proximaler Humerusfraktur und die jeweiligen

klinischen Resultate beschrieben werden [8, 26, 35, 44, 48, 65, 75, 84]. Studien,

welche die winkelstabile Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik

vergleichen gibt es hingegen kaum. Bei der Literaturrecherche finden sich lediglich

drei Arbeiten, die der vorliegenden Studie ähnlich sind. In der Arbeit von Cai et al.

[14] wird zwar auch ein Vergleich von winkelstabiler Plattenosteosynthese und

Schulterhemiarthroplastik nach 4-Segment-Fraktur vorgenommen, jedoch werden

ausschließlich Patienten mit einem Mindestalter von 67 Jahren in die Studie

eingeschlossen. Zudem ist die Fallzahl mit insgesamt 32 nachuntersuchten

Patienten deutlich geringer als in unserer Studie. Weitere Arbeiten, die einen

Vergleich der Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik vornehmen,

sind die von Dietrich et al. [19] und von Spross et al. [73]. Jedoch beziehen sich

die Autoren in ihren Studien jeweils auf 3- und 4- Segment-Frakturen nach Neer.

In der Literatur findet sich somit bislang keine Studie, welche die winkelstabile

Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik vergleicht und dabei

Patienten aller Altersgruppen mit ausschließlich 4-Segment-Frakturen

eingeschlossen hat.

4 Diskussion

67

4.2 Stärken und Schwachpunkte der Studie

Zu den Stärken der vorliegenden Studie zählen die Homogenität der

Patientenkollektive und die einheitlichen Nachuntersuchungszeiträume beider

Vergleichsgruppen von jeweils 12-39 Monaten. Sowohl die Nachuntersuchung als

auch die Auswertung der Röntgenbilder erfolgte immer durch die gleichen

Personen, um untersucherbezogene Abweichungen zu vermeiden. Die

Operationen wurden zwar nicht immer von demselben Operateur durchgeführt,

jedoch gab es eine einheitliche Operationstechnik. Ein weiterer Vorteil dieser

Arbeit besteht darin, dass im Rahmen der Nachuntersuchung unterschiedliche

Scores ermittelt wurden. Neben dem Constant-Score wurde zusätzlich der Neer-

Score ermittelt. Zusätzlich zur Durchführung der oben genannten Scores, füllte

jeder an der Studie teilnehmende Patient den DASH-Score aus. Weitere

subjektive Ergebnisse konnten so ermittelt und ausgewertet werden. Ergänzend

wurden die Patienten dann im Rahmen des Fragebogens auch noch konkret zur

subjektiven Schulterfunktion vor und nach dem Unfall befragt.

Neben diesen positiv hervorzuhebenden Punkten, stellen sich bei der

vorliegenden Arbeit auch einige Schwachstellen heraus. Hierzu zählen die

unterschiedlich langen Intervalle zwischen Operation und Nachuntersuchung.

Zudem wurde (im Gegensatz zu vielen anderen Studien) nur eine einzige

Nachuntersuchung durchgeführt. Dies ist insbesondere daher kritisch zu

bemerken, da sich bestimmte Komplikationen, wie z.B. die Humeruskopfnekrose

möglicherweise erst im längeren Verlauf manifestieren. Andererseits kann

beispielsweise aber auch das funktionelle Ergebnis durch einen längeren

Nachbehandlungszeitraum verbessert werden [19]. Die nicht einheitlichen

4 Diskussion

68

Nachuntersuchungsintervalle können die Aussagekraft der Resultate somit

beeinträchtigen.

Ebenso ist zu erwähnen, dass nicht jeder der an der Studie teilnehmenden

Patienten geröntgt wurde. Zur Erfassung der Komplikationen wurden jedoch nur

Daten derjenigen Patienten berücksichtigt, die im Rahmen der Nachuntersuchung

auch geröntgt wurden, da nur so mögliche Komplikationen sicher erkannt werden

konnten. Es bleibt anzumerken, dass eine Röntgenkontrolle im Rahmen der

Nachuntersuchung nur bei vorliegender medizinischer Indikation erfolgte. Es ist

daher möglich, dass die Komplikationsrate aufgrund dieses ausgewählten

Patientenkollektivs in beiden Gruppen relativ hoch ausfällt. Patienten, die bei der

Nachuntersuchung kaum oder keine Beeinträchtigungen der Schulterfunktion

zeigten, wurden nicht geröntgt und somit bezüglich der Komplikationsrate nicht

berücksichtigt.

Letztlich ist bei dieser Studie die fehlende Randomisierung kritisch zu erwähnen.

Es wurden zwar nur Patienten mit einer 4-Fragmentfraktur nach Neer

eingeschlossen, jedoch war die Einteilung nach der AO-Klassifikation für die

Teilnahme an der Studie nicht relevant. Bei Betrachtung der Ergebnisse zeigt sich

aber, dass deutlich mehr C3-Frakturen in der Gruppe der Schulterprothesen

auftreten. Von den insgesamt 58 nachuntersuchten Patienten wurde in 18 Fällen

eine C3-Fraktur klassifiziert. Bei diesen schwerwiegenden Gelenk-

Luxationsfrakturen wurde in 5 Fällen (27,8%) eine winkelstabile

Plattenosteosynthese und in 13 Fällen (72,2%) eine Schulterhemiarthroplastik

durchgeführt. Der Zusammenhang zwischen der AO-Klassifikation und dem

therapeutischen Verfahren ist signifikant und kann die Resultate beeinflusst

haben.

4 Diskussion

69

4.3 Analyse der Patientendaten (Alter, Geschlecht, BMI)

Zwischen den beiden nachuntersuchten Patientenkollektiven zeigten sich keine

signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters, des Geschlechtes und des Body-

Mass-Index. Es zeichneten sich jedoch gewisse Trends ab. So lag das

Durchschnittsalter in der Gruppe der Plattenosteosynthesen bei 66 (39-88) Jahren

und in der Gruppe der Schulterprothesen bei 72 (48-90) Jahren. Endoprothetisch

versorgte Patienten wiesen also ein höheres Lebensalter auf. Das Ergebnis ist

statistisch jedoch nicht signifikant (p=0,063). Auch Spross et al. [73] erkannten in

ihrer Arbeit keinen relevanten Unterschied bezüglich des Alters. Während das

Durchschnittsalter in ihrer Studie bei Patienten mit Plattenosteosynthese bei 75

(42-93) Jahren lag, betrug es bei Patienten mit Schulterprothese 76 (55-92) Jahre.

Ebenso konnten Dietrich et al. [19] und Cai et al. [14] in ihren Studien, die

allerdings nur Patienten über 70 Jahre bzw. über 66 Jahre eingeschlossen haben,

keinen signifikanten Altersunterschied zwischen den Patientenkollektiven

nachweisen. In einer weiteren Arbeit, in der das Outcome verschiedener

therapeutischer Verfahren nach proximaler Humerusfraktur verglichen wurde,

stellten sich hingegen andere Ergebnisse dar. Das mittlere Alter in der Gruppe der

Schulterprothesen lag hier 16 Jahre über dem Durchschnittsalter der

Vergleichsgruppe der Plattenosteosynthesen [7]. Dabei ist zu erwähnen, dass in

dieser Studie 2-bis 4-Fragmentfrakturen untersucht wurden, was eine Erklärung

für den genannten Altersunterschied zwischen den Vergleichsgruppen sein kann.

Die 4-Fragmentfrakturen traten häufiger im hohen Lebensalter auf und wurden

nahezu doppelt so häufig mit einer Prothese versorgt [7].

Ebenso wie das hohe Durchschnittsalter der Patienten unserer Studie den

Angaben in der Literatur entspricht, ist auch die Geschlechterverteilung mit einem

4 Diskussion

70

höheren Anteil von Frauen typisch für die proximale Humerusfraktur [52, 56, 66].

Als Erklärung hierfür ist die insbesondere bei Frauen im hohen Lebensalter häufig

vorliegende Osteoporose zu nennen, die als ein wesentlicher Risikofaktor für die

proximale Humerusfraktur gilt [15, 37, 52]. Auch Cai et al., Dietrich et al. und

Spross et al. lieferten in ihren Studien Ergebnisse, die eine Dominanz des

weiblichen Geschlechtes ergaben. Zwischen den untersuchten

Patientenkollektiven waren jeweils keine relevanten Unterschiede zu erkennen

[14, 19, 73]. In der vorliegenden Arbeit zeichnete sich bei einer asymptotischen

Signifikanz von 0,064 ein deutlicher Trend zum häufiger vertretenen weiblichen

Geschlecht bei den endoprothetisch versorgten Patienten ab. Prozentual

befanden sich mehr Frauen in der Gruppe der Prothesen als in der Gruppe der

winkelstabilen Platten (82,1% vs. 60%). Der Unterschied zwischen den

untersuchten Patientenkollektiven ist statistisch jedoch nicht signifikant.

4.4 Betrachtung der Unfallursache

Bei Betrachtung der Unfallursachen wird der Zusammenhang zwischen der

proximalen Humerusfraktur und der Osteoporose als Risikofaktor erneut deutlich.

In der Literatur werden als Unfallereignis in bis zu 93% Bagatelltraumen

beschrieben [17, 22, 33, 53, 54, 62, 63, 73]. Entsprechend dieser Angaben

überwogen in der vorliegenden Studie insgesamt deutlich die häuslichen Unfälle,

gefolgt von Stürzen in der Öffentlichkeit, ohne dass diese weiter beschrieben

wurden. Bei Betrachtung dieser beiden häufigsten Unfallursachen waren zwischen

den untersuchten Patientenkollektiven keine wesentlichen Unterschiede zu

erkennen. Jedoch bleibt zu erwähnen, dass Arbeits- und Verkehrsunfälle sowie

Sportunfälle nur bzw. häufiger in der Gruppe der Plattenosteosynthesen auftraten.

4 Diskussion

71

Diese Ergebnisse können, unter Beachtung der niedrigen Fallzahlen, auf das zwar

nicht signifikant, jedoch höhere Durchschnittsalter in der Gruppe der

Schulterprothesen zurückzuführen sein. Es ist davon auszugehen, dass Patienten

im hohen Lebensalter seltener arbeitstätig sind und seltener Sport treiben bzw. am

Straßenverkehr teilnehmen.

4.5 Betrachtung der Krankenhausaufenthaltsdauer

Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese befanden sich durchschnittlich

länger in stationärer Behandlung als Patienten mit Endoprothese (12,9 versus

17,4 Tage). Da die Nachbehandlung bei beiden therapeutischen Verfahren in

derselben Weise erfolgt, sollte diese nicht für den signifikanten Unterschied

zwischen den Vergleichsgruppen verantwortlich sein. Die minimale

Krankenhausaufenthaltsdauer von 3 bzw. 5 Tagen zeigt, dass sowohl nach

winkelstabiler Plattenosteosynthese als auch nach Schulterhemiarthroplastik eine

zügige Entlassung möglich ist. Es fällt jedoch auf, dass die maximale stationäre

Behandlungsdauer bei Patienten mit implantierter Prothese deutlich über der

maximalen Behandlungsdauer bei plattenosteosynthetisch versorgten Patienten

liegt (45 versus 20 Tage). Ein Grund für die längere stationäre Behandlungsdauer

in der Gruppe der Schulterprothesen könnte das höhere Durchschnittsalter der

Patienten sein, welches tendenziell mit einem höheren Grad an Komorbidität und

entsprechend intensiverer postoperativer Betreuung einhergeht. Ein Vergleich mit

Angaben aus der Literatur ist hierzu aktuell nicht möglich, da keine

entsprechenden Daten aus Vergleichsstudien vorliegen.

4 Diskussion

72

4.6 Bewertung des Constant-Scores

Bei Betrachtung der Gesamtergebnisse im Constant-Score zeichnet sich ein

Trend zu besseren Resultaten in der Gruppe der Plattenosteosynthesen ab.

Sowohl die Berechnung des mittleren Constant-Scores als auch die Berechnung

des seitenadaptierten sowie des normalisierten Constant-Scores ergab bessere

Ergebnisse für Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese. Ein signifikanter

Unterschied zeigte sich jedoch nur beim seitenadaptierten Constant-Score.

Unsere Ergebnisse stimmen, soweit vergleichbar, mit einigen Angaben in der

Literatur überein. So erhielten auch Spross et al. [73] bei ihren durchschnittlich 30

(12-83) Monate postoperativ erfolgten Untersuchungen von Patienten mit

dislozierten 3- und 4-Fragmentfrakturen bessere Ergebnisse in der Gruppe der

winkelstabilen Platten. Der durchschnittliche Wert im Constant-Score lag hier bei

65,2 (41-100) Punkten und in der Vergleichsgruppe der Schulterhemiarthroplastik

bei 54,4 (38-86) Punkten. Auch wenn der Unterschied als statistisch nicht

signifikant beschrieben wird, so lässt sich analog zu unserer Studie auch in dieser

Arbeit ein Trend zum besseren Ergebnis bei osteosynthetisch versorgten

Patienten erkennen. Ein seitenadaptierter oder normalisierter Constant-Score

wurde von Spross et al. nicht berechnet.

Zu einem eindeutigen Ergebnis sind Dietrich et al. [19] in ihrer Studie gekommen.

Für die Auswertung der Scores wurden die Daten der Einjahreskontrolle

verwendet. Bei dem Vergleich der winkelstabilen Plattenosteosynthese mit der

primären Schulterhemiarthroplastik nach 3- und 4-Segmentfraktur zeigten sich die

folgenden Resultate. Während Patienten mit winkelstabiler Platte im Constant-

Score durchschnittlich 71 (31-92) Punkte erzielten, erreichten die Patienten der

Vergleichsgruppe nur 41 (17-77) Punkte. Ebenso wie wir in unserer Studie den

4 Diskussion

73

seitenadaptierten und normalisierten Constant-Score ermittelten, führten auch

Dietrich et al. diese Berechnungen durch. In der Gruppe der

Plattenosteosynthesen wurde beim seitenadaptierten Score im Mittel ein Wert von

91 (45-100) % und in der Gruppe der Hemiarthroplastik ein Wert von 64 (24-100)

% erreicht. Ebenso zeigten sich im normalisierten Constant-Score deutliche

Unterschiede. Mit 83 (30-100) % lag der Durchschnittswert der osteosynthetisch

versorgten Patienten auch hier über dem Wert der prothetisch versorgten

Patienten, der bei 52 (39-100) % lag. Alle genannten Unterschiede zwischen den

untersuchten Patientenkollektiven waren in dieser Studie statistisch signifikant.

Aufgrund verschiedener Limitierungen der Studienlage ist die Wertigkeit der

Vergleiche jedoch eingeschränkt [19].

Im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit sowie den oben genannten Studien,

ermittelten Cai et al. [14] bessere Werte in der Gruppe der

Schulterhemiarthroplastik. In der Einjahreskontrolle erreichten endoprothetisch

versorgte Patienten im Constant-Score hier durchschnittlich 60,1 Punkte.

Patienten mit winkelstabiler Platte erzielten hingegen im Mittel nur 55,5 Punkte. Es

zeigt sich somit ein Trend zum besseren Resultat nach Schulterhemiarthroplastik.

Eine statistische Signifikanz liegt jedoch nicht vor. Zudem basieren diese Daten,

wie bereits erwähnt, auf einer relativ geringen Fallzahl.

Es gibt zahlreiche weitere Arbeiten aus den vergangenen Jahren, die das

Outcome operativ versorgter proximaler Humerusfrakturen mithilfe des Constant-

Scores ermittelt haben. In der Literatur fanden sich dabei Studien, die sich

entweder auf winkelstabile Plattenosteosynthesen [10, 22, 33, 35, 44, 47, 62, 65,

81] oder auf die Schulterhemiarthroplastik [5, 8, 11, 12, 26, 48, 64, 69, 84]

beziehen. Abgesehen von Hente et al. [33], die nur Patienten mit 3- und 4-

Fragmentfrakturen in ihre Studie mit einbezogen haben, wurden von allen anderen

4 Diskussion

74

der oben genannten Autoren alle Frakturtypen, also auch einfache subcapitale

Humerusfrakturen mit eingeschlossen. Aufgrund der unterschiedlichen

Einschlusskriterien ist ein Vergleich mit anderen Daten daher nur bedingt möglich.

Dennoch lässt sich bei Betrachtung der Ergebnisse des Constant-Scores

erkennen, dass nach winkelstabiler Plattenosteosynthese eindeutig bessere

Resultate erzielt wurden als nach Humeruskopfersatz. Im Constant-Score wurden

in den Studien der Plattenosteosynthesen Durchschnittswerte zwischen 57-77

Punkten ermittelt. Bei den Studien, die das Outcome nach

Schulterhemiarthroplastik untersucht haben, wurden hingegen nur

Durchschnittswerte zwischen 41-64 Punkte erreicht. Nur einige der Autoren

berechneten zusätzlich den normalisierten oder seitenadaptierten Constant-Score.

Auch hier zeigten sich eindeutig bessere Ergebnisse in den Studien, die sich mit

der winkelstabilen Plattenosteosynthese befasst haben. Es bleibt dabei jedoch

kritisch zu bemerken, dass in den genannten Studien alle Frakturformen mit

einbezogen wurden. Eine Schulterprothese wird jedoch in der Regel häufiger bei

älteren Patienten und eher bei komplizierteren Frakturen implantiert. Dies zeigt

sich auch in der vorliegenden Studie, in der wie bereits erwähnt, mehr C3

Frakturen in der Gruppe der Schulterprothesen vorlagen. Die vergleichsweise

schlechteren Resultate der oben genannten Studien, die sich mit der

Schulterhemiarthroplastik befasst haben, können durchaus darauf zurückzuführen

sein. Der Verdacht, dass in den Vergleichsstudien die Plattenosteosynthese im

Vergleich zur Schulterhemiarthroplastik häufiger bei den weniger komplizierten 2-

und 3-Fragmentfrakturen durchgeführt wurde und hier entsprechend bessere

Ergebnisse im Constant-Score erzielt wurden, erhärtet sich zusätzlich durch

folgende Beobachtung. Die Ergebnisse der oben genannten Arbeiten sind nur im

Fall der Prothesen mit den Ergebnissen unserer Studie, in der nur 4-

4 Diskussion

75

Fragmentfrakturen eingeschlossen wurden, vergleichbar. Die Ergebnisse der

Plattenosteosynthesen fallen in den Vergleichsstudien hingegen deutlich besser

aus.

Obwohl der Constant-Score „derzeit eines der am weitesten verbreiteten

Messsysteme zur Evaluierung der Schulterfunktion“ darstellt, ist der Constant-

Score nicht unkritisch zu verwenden [56]. Insbesondere die nicht einheitliche

Durchführung stellt ein Problem dar. So zeigt sich in der Literatur ein hohes Maß

an Variationen bezüglich der Kraftmessung. Constant selber hat keine genauen

Angaben zur Durchführung der Kraftmessung gemacht [16]. Zahlreiche weitere

Autoren verzichten in ihren Studien ebenfalls auf die Beschreibung einer genauen

Messmethode [10, 22, 26, 35, 47, 65, 69, 73]. Da jedoch die isometrische Kraft mit

25% in die Gesamtwertung des Constant-Scores eingeht, kommt es gerade hier

bei uneinheitlichen Messmethoden zu einer erheblichen Beeinflussung der

Resultate. Die Vergleichbarkeit wird somit deutlich eingeschränkt.

Um geschlechts- und altersbedingte Unterschiede zu berücksichtigen, wurden

verschiedene Umrechnungstabellen und adaptierte Scores entwickelt. Jedoch

zeigt sich auch hier kein Konsens bezüglich einer einheitlichen Verwendung der

geschlechts- und altersadaptierten Scores, was zu einer weiter eingeschränkten

Vergleichbarkeit des Constant-Scores führt.

4.7 Bewertung des Neer-Scores

Ebenso wie beim Constant-Score ergab sich in der vorliegenden Studie auch beim

Neer-Score ein Trend zu besseren Resultaten in der Gruppe der

Plattenosteosynthesen. Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese

erzielten sowohl einen höheren Mittelwert als auch einen besseren

4 Diskussion

76

seitenadaptierten Neer-Score als endoprothetisch versorgte Patienten. Dieser

Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen war statistisch jedoch nicht

signifikant.

Der Neer-Score wird im Gegensatz zum Constant deutlich seltener zur

Evaluierung der Schulterfunktion herangezogen. In der Literatur finden sich

dementsprechend nur wenige Studien, in denen der Neer-Score verwendet wurde.

Dies macht einen Vergleich der eigenen Daten mit Angaben aus der Literatur

schwierig. Auch Cai et al., Dietrich et al. und Spross et al., deren Arbeiten am

ehesten mit der vorliegenden Studie zu vergleichen sind, verzichteten auf die

Anwendung des Neer-Scores. Es liegen derzeit drei Studien vor, in denen das

Outcome nach winkelstabiler Plattenosteosynthese am proximalen Humerus

mithilfe des Neer-Scores ermittelt wurde [35, 57, 75]. Alle Autoren haben

Patienten mit 2-4-Fragmentfrakturen in ihre Studien eingeschlossen, wodurch die

besseren Durchschnittswerte im Vergleich zur vorliegenden Arbeit begründet

werden können. So erhielten Lungershausen et al. [57] im Mittel einen Neer-Score

von 72 Punkten und Hessler et al. [35] einen Durchschnittswert von 76 Punkten.

Theopold et al. [75] gaben keine Punktwerte an, sondern klassifizierten die

Ergebnisse des Neer-Scores direkt, wobei keine weiteren Angaben zur Einteilung

erfolgten, so dass sich ein Vergleich mit anderen Studien erneut schwierig

gestaltet. Letztendlich erreichten in der Studie von Theopold et al. 39% der

Patienten sehr gute Ergebnisse, 17% gute, 13% befriedigende und 21% schlechte

Ergebnisse. In unserer Studie nahmen wir eine Einteilung der Ergebnisse nach

den Angaben von Neer vor. In beiden Vergleichsgruppen wurden danach

überwiegend unbefriedigende und schlechte Ergebnisse erzielt, wobei die

Resultate in der Gruppe der Endoprothesen schlechter ausfielen als in der Gruppe

der Plattenosteosynthesen.

4 Diskussion

77

Bei der Literaturrecherche fanden sich keine Arbeiten, in denen das Outcome

nach proximaler Humerusfraktur mit anschließender Schulterhemiarthroplastik

anhand des Neer-Scores ermittelt wurde. Ein Vergleich der eigenen Daten mit

Angaben aus der Literatur ist hier somit nicht möglich.

4.8 Bewertung des DASH-Scores

Ebenso wie in den oben genannten Scores, erreichten Patienten mit winkelstabiler

Plattenosteosynthese auch im DASH-Score durchschnittlich bessere Ergebnisse

als Patienten mit Schulterprothese (44,45 versus 47,99 Punkte). Jedoch liegt

erneut keine statistische Signifikanz vor.

Auch Cai et al. [14] nutzten den DASH-Score in ihrer Arbeit. Im Vergleich zu den

Ergebnissen der vorliegenden Studie, fielen die Ergebnisse bei Cai et al. in beiden

Gruppen deutlich besser aus: 12 Monate postoperativ erzielten die Patienten mit

winkelstabiler Plattenosteosynthese im Durchschnitt 28,4 Punkte. Mit

durchschnittlich 21,1 Punkten waren die Ergebnisse der Patienten mit

Schulterhemiarthroplastik noch besser. Eine statistische Signifikanz liegt jedoch

nicht vor [14]. Ein Vergleich mit den Arbeiten von Dietrich et al. und Spross et al.

ist bezüglich des DASH-Scores nicht möglich, da beide Autoren diesen Score

nicht durchführten.

Von den zwei möglichen zusätzlichen Modulen beim DASH-Score wurde in der

vorliegenden Arbeit nur das Musik- und Sportmodul ausgewertet. Die Anzahl der

Patienten, die diese entsprechenden Fragen beantwortete war gering. In der

Gruppe der Plattenosteosynthesen waren es 7 Patienten und in der

Vergleichsgruppe waren es nur 4 Patienten, die das zusätzliche Modul ausfüllten.

Es besteht daher nur eine eingeschränkte Aussagekraft der Ergebnisse. Die

4 Diskussion

78

Mittelwerte im Sport- und Musikmodul haben sich zwischen den

Vergleichsgruppen kaum unterschieden. Patienten, die mit winkelstabiler Platte

versorgt wurden, erreichten durchschnittlich ein geringfügig besseres Ergebnis.

4.9 Weitere subjektive Ergebnisse

Ein speziell für diese Studie erstellter Fragebogen diente dem Erhalt und der

Beurteilung weiterer subjektiver Ergebnisse zur Schulterfunktion. Bei Betrachtung

der Ergebnisse fällt auf, dass in beiden Patientengruppen häufig bereits die

Schulterfunktion vor dem Unfall nicht mit der Bestnote bewertet wurde. Nur 14 von

30 Patienten (46,67%) mit winkelstabiler Plattenosteosynthese und 19 von 28

Patienten (67,86%) mit Endoprothese empfanden die Funktion ihrer Schulter vor

dem Unfall als sehr gut. Ergänzend wurde nach der derzeitigen Funktion der

unverletzten Schulter gefragt. Hier sind es in beiden Gruppen weniger als 50%,

die bei dieser Frage die Bestnote vergaben.

Diese Angaben der Patienten sind bei der Interpretation der Scoreergebnisse zu

berücksichtigen. Zwar wurde die Schulterfunktion nach dem Unfall in beiden

Gruppen schlechter bewertet als vor dem Unfall und auch im Vergleich zur

gesunden Schulter fallen die Ergebnisse der operierten Seite schlechter aus.

Jedoch ist zu beachten, dass die Patienten ihre Schulterfunktion vor dem Unfall

häufig nur mäßig gut bewerteten und auch die Funktion der kontralateralen Seite

in beiden Gruppen überwiegend nicht als sehr gut betrachtet wurde. So gab es

z.B. in beiden Vergleichsgruppen Patienten, die die Note 5 vergaben, als sie nach

der derzeitigen Funktion der nicht operierten Schulter befragt wurden. Die

zunächst negativ erscheinenden Ergebnisse der Schulterfunktion nach erfolgter

Plattenosteosynthese oder Schulterhemiarthroplastik lassen sich somit

4 Diskussion

79

relativieren. Dabei vergaben Patienten, die eine winkelstabile Platte erhielten

insgesamt bessere Schulnoten für die Funktion ihrer Schulter nach Operation als

endoprothetisch versorgte Patienten.

4.10 Analyse der Komplikationen

Die erhobenen Daten bezüglich aufgetretener Komplikationen beziehen sich nur

auf einen ausgewählten Teil der insgesamt 58 nachuntersuchten Patienten. Es

wurden hier nur Patienten berücksichtigt, die im Rahmen der Nachuntersuchung

geröntgt wurden. Somit wurden in der Gruppe der winkelstabilen

Plattenosteosynthesen 19 Patienten und in der Gruppe der Endoprothesen 20

Patienten bezüglich aufgetretener Komplikationen erfasst.

Zwischen den Vergleichsgruppen zeichnet sich bezüglich der Komplikationsrate

ein Unterschied ab, jedoch liegt dabei keine statistische Signifikanz vor. Insgesamt

traten bei 73,7% der Patienten mit Plattenosteosynthese Komplikationen auf. In

der Vergleichsgruppe verzeichneten wir bei 50% der Patienten eine Komplikation.

Auch Cai et al. [14] und Spross et al. [73] sehen in ihren Studien bezüglich der

Komplikationsrate keinen signifikanten Unterschied zwischen den

Vergleichsgruppen. Hingegen beschreiben Dietrich et al. [19] in ihrer Arbeit die

Schulterhemiarthroplastik im Gegensatz zur Plattenosteosynthese als den deutlich

komplikationsärmeren Eingriff. Zu den häufigsten Komplikationen in der Gruppe

der Plattenosteosynthesen zählten in unserer Studie die Humeruskopfnekrose, die

Pseudarthrose sowie das Impingement. Diese Komplikationen traten bei jeweils 3

(15,8%) der 19 osteosynthetisch versorgten und im Rahmen der

Nachuntersuchung geröntgten Patienten auf. Insbesondere die

Humeruskopfnekrose wird in der Literatur als eine der häufigsten Komplikationen

4 Diskussion

80

nach Plattenosteosynthese genannt. Gerade bei den komplexen 4-Fragment- und

Luxationsfrakturen ist die Inzidenz der Humeruskopfnekrosen erhöht [49, 53, 78],

da durch die offene Reposition und das Einsetzen eines relativ großen Implantats

eine zusätzliche Durchblutungsstörung der Kalotte entsteht und somit zur

vermehrten Humeruskopfnekrose führt [24]. In der Literatur werden Nekroseraten

von 0-50% beschrieben [76]. Die Inzidenz der Humeruskopfnekrosen in unserer

Studie lag mit 15,8% der osteosynthetisch versorgten Patienten also eher im

unteren Bereich. Eine mögliche Erklärung hierfür ist der eventuell nicht

ausreichend lange Nachuntersuchungszeitraum.

In der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik war die häufigste Komplikation die

Notwendigkeit einer perioperativen Erythrozytenkonzentrat-Transfusion. Diese

musste bei 4 (20%) der 20 Patienten durchgeführt werden. Zwei weitere häufigere

Komplikationen waren die Fehllage bzw. Lockerung der Prothese sowie eine

Nervenläsion, die bei jeweils 2 (10%) der endoprothetisch versorgten und im

Rahmen der Nachuntersuchung geröntgten Patienten auftraten. Bei der Analyse

der Daten ist zu beachten, dass eine Transfusion für den Patienten in der Regel

nicht so relevant ist wie die anderen oben genannten Komplikationen. Wird also in

der vorliegenden Arbeit, wie in den meisten anderen Studien, die Transfusion nicht

als Komplikation gewertet, zeigt sich ein noch deutlicherer Unterschied zwischen

den Vergleichsgruppen. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen ist dann bei 13

(68,4%) der 19 Patienten und in der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik bei nur

6 (30%) der 20 Patienten eine Komplikation zu verzeichnen. Wird die Transfusion

also nicht als Komplikation betrachtet, liegt die Komplikationsrate bei den

Patienten mit Plattenosteosynthese mehr als doppelt so hoch wie in der

Vergleichsgruppe. Diese Daten würden dann mit den Ergebnissen der Studie von

4 Diskussion

81

Dietrich et al. [19] übereinstimmen, die eine höhere Komplikationsrate in der

Gruppe der Plattenosteosynthesen beschreiben.

Auch bezüglich der Inzidenz von Revisionsoperationen variieren die Angaben in

der Literatur stark. Die Revisionsrate nach winkelstabiler Plattenosteosynthese

liegt zwischen 6-45% [10, 14, 19, 22, 33, 35, 44, 57, 65, 73, 75, 81]. Nach erfolgter

Schulterhemiarthroplastik musste gemäß Literatur in 0-16% ein Revisionseingriff

erfolgen [5, 11, 14, 19, 26, 31, 73, 82, 84]. Ein Osteosynthesen- bzw.

Endoprothesenwechsel wurde in beiden Gruppen unserer Studie jeweils zweimal

durchgeführt. Während die Revisionsrate in der Gruppe endoprothetisch

versorgter Patienten mit 10% also den Angaben der Literatur entspricht, liegt die

Revisionsrate in der Vergleichsgruppe der Plattenosteosynthesen mit 10,5% im

vergleichsweise niedrigen Bereich. Dies mag erneut an dem insgesamt eher

kurzen Nachuntersuchungszeitraum unserer Studie liegen. So weisen auch Cai et

al. [14] in ihrer Arbeit explizit darauf hin, dass die meisten Revisionseingriffe nach

Plattenosteosynthese erst während des zweiten Jahres erfolgten und ein

entsprechend langer Nachuntersuchungszeitraum sinnvoll ist.

4.11 Fazit

Trotz überwiegend fehlender statistischer Signifikanz, zeigen die Ergebnisse der

vorliegenden Studie, dass Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese nach

proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur insgesamt bessere funktionelle Resultate

erreichen, als Patienten mit primär prothetischer Versorgung. Jedoch liegt die

Rate an lokalen und für den Patienten relevanten Komplikationen nach

winkelstabiler Plattenosteosynthese höher. Vor einer Operation und der

Entscheidung des therapeutischen Verfahrens sollte daher eine individuelle

4 Diskussion

82

Beurteilung des Patienten und seines Funktionsanspruches erfolgen. Bei jüngeren

und aktiven Patienten mit hohem Funktionsanspruch sollte eher eine winkelstabile

Plattenosteosynthese durchgeführt werden. Betagte Patienten, die weniger

Anspruch auf Kraft und Beweglichkeit legen und von möglichen Komplikationen

auch aufgrund eventuell vorliegender Komorbiditäten schwerer betroffen sein

könnten, sollten jedoch eher eine primäre Endoprothese erhalten.

5 Zusammenfassung

83

5 Zusammenfassung

Ziel der vorliegenden Studie war ein direkter Vergleich der winkelstabilen

Plattenosteosynthese mit dem primären endoprothetischen Ersatz bei Patienten

mit proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur. In einer konsekutiven Serie von

Dezember 2004 bis Dezember 2008 wurden die Daten aller Patienten erfasst, bei

denen nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur eine winkelstabile

Plattenosteosynthese oder eine Schulterhemiarthroplastik durchgeführt wurde. 30

osteosynthetisch versorgte Patienten wurden mit 28 endoprothetisch versorgten

Patienten verglichen. Frühestens 12 und spätestens 39 Monate nach der

Operation wurde eine Nachuntersuchung durchgeführt. Hierbei wurden der

Constant- und der Neer-Score sowie der DASH-Score ermittelt. Die

Patientenkollektive zeigten keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters,

der Geschlechterverteilung und des Body-Mass-Index. Durchschnittlich wurden

endoprothetisch versorgte Patienten länger stationär im Krankenhaus behandelt.

Zudem zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem durchgeführten

therapeutischen Verfahren und der AO-Klassifikation. Die komplexen C3-

Frakturen traten in der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik deutlich häufiger auf

als in der Vergleichsgruppe. Der seitenadaptierte Constant-Score war signifikant

besser für die Gruppe der Plattenosteosynthesen (median 60,6% vs. 49,8%).

Bezüglich des normalisierten Constant-Scores sowie des Neer- und DASH-Scores

zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen.

Es zeichnete sich jedoch jeweils ein Trend zum besseren Resultat für Patienten

mit winkelstabiler Plattenosteosynthese ab. Die Patientenkollektive zeigten keine

signifikanten Unterschiede bezüglich der Anzahl an Komplikationen und

5 Zusammenfassung

84

Revisionseingriffen. Die Rate an schweren lokalen Komplikationen lag jedoch in

der Gruppe der Plattenosteosynthesen höher.

Nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur sollte bei der Wahl des

therapeutischen Verfahrens stets eine individuelle Beurteilung des Patienten

erfolgen. Insbesondere bei älteren Patienten mit niedrigem Aktivitätsgrad und

Komorbiditäten ist eine einzeitige definitive Behandlung ohne größere

Komplikationen wichtig. Bei diesem Patientengut mag daher der primär

endoprothetische Ersatz die Methode der Wahl sein. Jüngere und körperlich aktive

Patienten sollten hingegen, wenn möglich, eher eine winkelstabile

Plattenosteosynthese erhalten.

6 Literaturverzeichnis

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7 Anhänge

90

7 Anhänge

7.1 Patientenaufklärung und Einverständniserklärung

Patientenaufklärung bei geplanter klinischer Nachuntersuchung nach subcapitaler Humerusfraktur

-Teilnahme an klinischer NACHUNTERSUCHUNG-

Was bedeutet „subcapitale Humerusfraktur“?

Bei der subcapitalen Humerusfraktur bricht der Knochen am Oberarmhals (Collum

chirurgicum), also knapp unterhalb des Schultergelenks. Meist entstehen diese

Brüche durch indirekte Gewalteinwirkung beim Sturz auf die Schulter, auf den

Ellenbogen oder auf die ausgestreckte Hand, selten durch direkte

Gewalteinwirkung. Bei der subcapitalen Humerusfraktur handelt es sich eher um

ein Verletzungsbild des höheren Lebensalters.

Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung?

Subcapitale Humerusfrakturen können sowohl operativ als auch konservativ, also

ohne Operation, durch Ruhigstellung mit einem speziellen Verband, behandelt

werden. Zu den operativen Behandlungsmethoden zählen die Marknagelung, die

Plattenosteosynthese und die Implantation einer Humeruskopfprothese. Bei der

Marknagelung wird die Fraktur durch das Einbringen eines langen Nagels in die

Markhöhle des Knochens und die Verriegelung des Nagels durch Schrauben

fixiert. Bei der Plattenosteosynthese wird die Fraktur hingegen von einer außen

auf den Knochen angelegten und winkelstabil verschraubten Platte stabilisiert.

Handelt es sich um eine komplizierte Oberarmkopffraktur wird die Implantation

einer Prothese in Erwägung gezogen.

Die oben genannten Verfahren werden derzeit parallel angewendet. Zur

Beurteilung, ob eines dieser Verfahren den anderen überlegen ist, planen wir eine

vergleichende Nachuntersuchung an Patienten, die wie Sie mit einer dieser

Methoden bei uns behandelt wurden.

7 Anhänge

91

Was bedeutet die Teilnahme an einer „Nachuntersuchung“ für mich?

Es wird durch solch eine Beobachtung Ihres Heilverlaufes zu keinerlei Änderung

Ihrer Nachbehandlung kommen. Es wird lediglich eine einmalige Untersuchung

zur vergleichenden Befunderhebung sowohl an der operierten als auch an der

gesunden Schulter durchgeführt. Diese Untersuchung findet in der Klinik für

Unfallchirurgie der Universitätsklinik Lübeck statt.

Die gewonnenen Daten werden in pseudonymisierter Form, d.h. ohne

Namensnennung nur versehen mit einem Code, außerhalb Ihrer Patientenakte in

einer Datenbank gespeichert. Diese Datenbank ist selbstverständlich nicht-

öffentlich. Alle Datenschutzbestimmungen werden eingehalten. Es wird eine

statistische Auswertung der Daten aller an der Nachuntersuchung beteiligten

Personen geben. Diese Daten werden dann möglicherweise auf medizinischen

Kongressen und in Fachzeitschriften veröffentlicht. Ein Bezug zu Ihrer Person

kann dabei jedoch nicht hergestellt werden. Die Teilnahme an dieser

Nachuntersuchung setzt ausdrücklich die Zustimmung zu solch einer

Veröffentlichung voraus.

Für Sie selbst ergeben sich aus der Teilnahme an der Nachuntersuchung keine

direkten Vorteile. Sie können jedoch dazu beitragen, dass die Versorgungsqualität

für Patienten mit subcapitalen Humerusfrakturen weiter verbessert wird.

Natürlich steht es Ihnen völlig frei, sich für oder gegen eine Teilnahme an der

geschilderten Nachuntersuchung zu entscheiden. Aus einer Nichtteilnahme

ergeben sich für Sie keine negativen Konsequenzen für Ihre weitere Behandlung.

7 Anhänge

92

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Zustimmung zur Teilnahme an einer Nachuntersuchung Hiermit stimme ich zu, dass nach der bei mir durchgeführten Schulter-Operation eine Nachuntersuchung zu wissenschaftlichen Zwecken durchgeführt wird und die dabei gewonnenen Daten - in einer pseudonymisierten Datenbank gespeichert, - wissenschaftlich ausgewertet und - einem Fachpublikum zugänglich gemacht werden. Ich bestätige weiterhin ausreichend Zeit gehabt zu haben, den Aufklärungsbogen zu studieren. Alle etwaigen Fragen konnte ich mit dem durchführenden Arzt diskutieren. Ich habe verstanden, dass die Teilnahme an einer solchen Studie absolut freiwillig ist. Die gewonnenen pseudonymisierten Daten sind auch für den Produkthersteller von Interesse. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten der Nachuntersuchung in pseudonymisierter Form auch dem Hersteller zur Verfügung gestellt werden:

ja nein

Lübeck, den ______________________ _________________________ _________________________

Unterschrift Patient Unterschrift Arzt

7 Anhänge

93

7.2 Patientenfragebogen

Patienten-ID: _____________ Beruf: __________________ Geschlecht: □ männlich □ weiblich Größe: __________________ Gewicht: _________________ Unfallursache: (eventuell Arbeitsunfall?) _________________________________________________

_________________________________________________ Unfall-Datum: _________________________ Verletzter Arm: □ rechts □ links

Fragebogen zur Versorgung von

Humeruskopfbrüchen

7 Anhänge

94

1. Wie schätzen Sie derzeit Ihre Schulterfunktion im Alltag ein?

1) Verletzter Arm:

o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht

2) Nicht verletzter Arm: o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht

2. Wie schätzen Sie Ihre Schulterfunktion des verletzten Armes ein?

1) Vor dem Unfall:


2) Heute:


3. Wurden Sie schon einmal aufgrund einer anderen Verletzung operiert? Wenn

ja, wann und um welche Verletzungen handelte es sich?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Bestehen bei Ihnen sonstige Erkrankungen? Wenn ja, welche?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7 Anhänge

95

7.3 DASH-Score (als Teil des Patientenfragebogens)

Der folgende Fragebogen beschäftigt sich sowohl mit Ihren Beschwerden als auch mit Ihren Fähigkeiten, bestimmte Tätigkeiten auszuführen. Bitte beantworten Sie alle Fragen gemäß Ihrem Zustand in der vergangenen Woche, indem Sie einfach die entsprechende Zahl ankreuzen. Wenn Sie in der vergangenen Woche keine Gelegenheit gehabt haben, eine der unten aufgeführten Tätigkeiten durchzuführen, so wählen Sie die Antwort aus, die Ihrer Meinung nach am ehesten zutreffen würde. Es ist nicht entscheidend, mit welchem Arm oder welcher Hand Sie diese Tätigkeiten ausüben. Antworten Sie Ihrer Fähigkeit entsprechend, ungeachtet, wie Sie die Aufgaben durchführen konnten.

keine Schwierig- keiten

geringe Schwierig-keiten

mäßige Schwierig- keiten

deutliche Schwierig- keiten

Nicht möglich

1

Ein neues oder fest verschlossenen Glas öffnen

1

2

3

4

5

2

Schreiben

1

2

3

4

5

3

Einen Schlüssel umdrehen

1

2

3

4

5

4

Eine Mahlzeit zubereiten

1

2

3

4

5

5

Eine schwere Tür aufstoßen

1

2

3

4

5

6

Einen Gegenstand in ein Regal über Kopfhöhe stellen

1

2

3

4

5

7

schwere Hausarbeiten durchführen (z.B. Boden wischen)

1

2

3

4

5

8

Garten- oder Hofarbeit ausführen

1

2

3

4

5

9

Betten machen

1

2

3

4

5

10

Eine Einkaufstüte oder eine Aktentasche tragen

1

2

3

4

5

11

Einen schweren Gegenstand (schwerer 5kg) tragen

1

2

3

4

5

7 Anhänge

96

keine Schwierig- keiten

geringe Schwierig-keiten


deutliche Schwierig- keiten

Nicht möglich

12

Eine Glühbirne über Ihrem Kopf austauschen

1

2

3

4

5

13

Ihre Haare waschen oder fönen

1

2

3

4

5

14

Ihren Rücken waschen

1

2

3

4

5

15

Einen Pullover anziehen

1

2

3

4

5

16

Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden

1

2

3

4

5

17

Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken…)

1

2

3

4

5

18

Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihre Schulter Druck oder Stoß ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)

1

2

3

4

5

19

Freitzeitaktivitäten, bei denen Sie Ihre Arme frei bewegen (z.B. Federball, Frisbee)

1

2

3

4

5

20

Mit Fortbewegungsmitteln zurecht kommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)

1

2

3

4

5

21

Sexuelle Aktivitäten

1

2

3

4

5

Überhaupt nicht

Ein bisschen Mäßig Ziemlich Sehr

22

In welchem Ausmaß haben Ihre Schulterprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen in der vergangenen Woche beeinträchtigt?

1

2

3

4

5

7 Anhänge

97

Überhaupt nicht

Ein bisschen Mäßig Ziemlich Sehr

23

Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulterprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt?

1

2

3

4

5

Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Beschwerden während der letzten Woche ein. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die entsprechende Zahl an)

Keine Gering Mäßig Starke Sehr starke

24

Schmerzen in Ruhe in der Schulter

1

2

3

4

5

25

Schmerzen der Schulter bei der Ausübung einer bestimmten Tätigkeiten

1

2

3

4

5

26

Kribbeln (Nadelstiche) in der Schulter

1

2

3

4

5

27

Schwäche in der Schulter

1

2

3

4

5

28

Steifheit der Schulter

1

2

3

4

5

Keine Gering Mäßig Starke

Ich konnte wegen Schmerzen überhaupt nicht schlafen

29

Wie groß waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulterbereich?

1

2

3

4

5

trifft nie auf mich zu

trifft selten auf mich zu

weder ja noch nein

trifft meistens auf mich zu

trifft immer auf mich zu

30

Aufgrund meiner Probleme im Schulterbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann.

1

2

3

4

5

7 Anhänge

98

ARBEITS- UND BERUFS-MODUL (OPTIONAL) Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluss Ihres Schulterproblems auf Ihre Arbeit (einschließlich Haushaltsführung, falls dies Ihre Hauptbeschäftigung ist). Bitte geben Sie Ihre/n Arbeit/Beruf hier an: Ich bin nicht berufstätig (Sie können den folgenden Bereich auslassen).

Bitte kreuzen Sie die Zahl an, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der vergangenen Woche am besten beschreibt. Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten:

Keine Schwierig-keiten

Geringe Schwierig-keiten

Mäßige Schwierig-keiten

Starke Schwierig-keiten

Sehr starke Schwierig-keiten

1

In der üblichen Art und Weise zu arbeiten?

1

2

3

4

5

2

Aufgrund der Schmerzen in der Schulter Ihre übliche Arbeit zu erledigen?

1

2

3

4

5

3

So gut zu arbeiten wie Sie es möchten?

1

2

3

4

5

4

Die bisher gewohnte Zeit mit Ihrer Arbeit zu verbringen?

1

2

3

4

5

7 Anhänge

99

SPORT- UND MUSIK-MODUL (OPTIONAL) Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluss Ihres Schulterproblems auf das Spielen Ihres Musikinstrumentes oder auf das Ausüben Ihres Sports oder auf beides. Wenn Sie mehr als ein Instrument spielen oder mehr als eine Sportart ausüben (oder beides), so beantworten Sie bitte die Fragen in Bezug auf das Instrument oder die Sportart, die für Sie am wichtigsten ist. Bitte geben Sie dieses Instrument bzw. diese Sportart hier an: Ich treibe keinen Sport oder spiele kein Instrument (Sie können den folgenden Bereich auslassen). Bitte kreuzen Sie die Zahl an, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der vergangenen Woche am besten beschreibt. Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten:

keine Schwierig-keiten

geringe Schwierig- keiten


starke Schwierig- keiten

Konnte ich überhaupt nicht tun

1

In der üblichen Art und Weise Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?

1

2

3

4

5

2

Aufgrund der Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben?

1

2

3

4

5

3

So gut Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben wie Sie es möchten?

1

2

3

4

5

4

Die bisher gewohnte Zeit mit dem Spielen Ihres Musikinstrumentes oder mit Sporttreiben zu verbringen?

1

2

3

4

5

7 Anhänge

100

7.4 Neer-Score

Neer-Score Punkte

Schmerzen (max.35 Punkte) Keine 35

Gelegentlich 30

Geringfügig 25

Mäßig stark 15

Stark 5

Sehr stark 0

Kraft (max. 10 Punkte) Normal 10

Gut 8

Ausreichend 6

Gering 4

Kaum vorhanden 2

Keine 0

Reichweite (max. 10 Punkte) Kopfscheitel 2

Mund 2

Gürtelschnalle 2

Gegenüberliegende Axilla 2

Büstenhalterverschluss, Höhe BWK 10

2

Stabilität (max. 10 Punkte) Beim Heben 2

Beim Werfen 2

Beim Stampfen 2

Beim Stoßen 2

Beim Überkopfhalten 2

Anteversion (max. 6 Punkte) >179° 6

170° - 179° 5

130° - 169° 4

100° - 129° 3

80° - 99° 2

<80° 1

Abduktion (max. 6 Punkte) >179° 6

170° - 179° 5

140° – 169° 4

100° – 139° 3

80° – 99° 2

<80° 1

7 Anhänge

101

Retroversion (max. 3 Punkte) >44° 3

30° - 44° 2

15° - 29° 1

<15° 0

Außenrotation (max. 5 Punkte) >59° 5

30° - 59° 3

10° - 29° 1

<10° 0

Innenrotation (max. 5 Punkte) >89° (BWK 6) 5

70° - 89° (BWK 12) 4

50° - 69° (LWK 5) 3

30° - 49° (gluteal) 2

<30° 0

Anatomie (max. 10 Punkte) Korrekt 10

Fast korrekt 8

Befriedigend 4

Inkorrekt 0-2

Gesamt (max.100 Punkte)

7 Anhänge

102

7.5 Constant-Score

Constant-Score Punkte

Schmerzen (max.15 Punkte) Keine 15

Leicht 10

Mäßig 5

Stark 0

Arbeitsfähigkeit (max. 4 Punkte)

Voll 4

>Hälfte 3

Hälfte 2

<Hälfte 1

Keine 0

Freizeitaktivitäten (max. 4 Punkte)

Voll 4

>Hälfte 3

Hälfte 2

<Hälfte 1

Keine 0

Schlaf (max. 2 Punkte) Ungestört 2

Beeinträchtigt 1

Stark beeinträchtigt 0

Reichweite (max. 10 Punkte) Über den Kopf 10

Kopfscheitel 8

Nacken 6

Xiphoid 4

Hüfte 2

Anteversion (max. 10 Punkte) >150° 10

121° - 150° 8

91° - 120° 6

61° - 90° 4

31° - 60° 2

<31° 0

Abduktion (max. 10 Punkte) >150° 10

121° - 150° 8

91° - 120° 6

61° - 90° 4

31° - 60° 2

<31° 0

7 Anhänge

103

Außenrotation (max. 10 Punkte)

Hand hinter den Kopf, Ellenbogen zeigt nach vorn

2

Hand hinter den Kopf, Ellenbogen zeigt nach hinten

2

Hand auf den Kopf, Ellenbogen zeigt nach vorn

2

Hand auf den Kopf, Ellenbogen zeigt nach hinten

2

Beide Arme gestreckt über dem Kopf, Handflächen zusammen

2

Innenrotation (max. 10 Punkte)

Handrücken zwischen Schulterblätter

10

Handrücken auf Höhe BWK 12 8

Handrücken auf Höhe LWK 3 6

Handrücken in Höhe Lumbosacralregion

4

Handrücken auf Gesäß 2

Handrücken auf lateralen Oberschenkel

0

Isometrische Kraft (max. 25 Punkte)

Ausgangsposition: 90° Abduktion im Schultergelenk, 90° Flexion im Ellenbogengelenk

je Pfund 1 Punkt, max. 25 Punkte

Gesamt (max.100 Punkte)

7 Anhänge

104

7.6 Votum der Ethikkommission

Ethikkommission der Universität zu Lübeck.

Vorsitzender: Herr Prof. Dr. med. Dr. phil. H. Raspe

Genehmigungsschreiben vom 03.11.2009.

Aktenzeichen: 09-123

8 Danksagung

105

8 Danksagung

Ich möchte mich an dieser Stelle ganz herzlich bei all denen bedanken, die zum

Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.

Ich danke Herrn Prof. Dr. med. Christian Jürgens, dem Direktor der Klinik für

Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates, für die Möglichkeit, meine

Dissertation in seiner Klinik durchführen zu können.

Mein großer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Arndt Peter

Schulz für die freundliche Überlassung des interessanten Themas, für die

wissenschaftliche Leitung der vorliegenden Arbeit sowie für die Unterstützung und

stetige Hilfsbereitschaft bei der Erstellung meiner Dissertation.

Bedanken möchte ich mich auch bei Herrn Dr. med. Sebastian Hillbricht für die

Unterstützung und wertvollen Tipps bei der Organisation und Durchführung der

klinischen Nachuntersuchung.

Ebenso danke ich Herrn Dr.-Ing. Robert Wendlandt, an den ich mich jederzeit mit

Fragen zum Thema Computer und Software wenden konnte.

Desweiteren bedanke ich mich herzlich bei allen Patienten, die freiwillig an dieser

Studie teilgenommen haben.

Mein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mir das Studium und damit auch

die Promotion ermöglicht haben und mich auf meinem bisherigen Lebensweg stets

unterstützt haben. Ich bin unendlich dankbar!

Meiner besten Freundin Katja danke ich für die unvergessliche und schöne

gemeinsame Zeit in Lübeck.

Abschließend danke ich von ganzem Herzen meinem lieben Mann Jens, der mir

stets zur Seite steht und mich immer wieder motivierte und mir die Kraft gab, diese

Arbeit fertigzustellen.

9 Lebenslauf

106

9 Lebenslauf

Persönliche Daten

Name Janina Kuhle, geb. Suhren Geburtsdatum/ -ort 15.12.1984 in Nienburg/Weser

Schullaufbahn

08/1991 – 07/2004 Grundschule und Gymnasium in Hamburg

Abschluss: Abitur

07/2001 – 05/2002 William Clarke College, Sydney, Australien

Hochschulausbildung

10/2004 – 11/2010 Studium der Humanmedizin an der

Universität zu Lübeck

08/2006 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

10/2010 – 11/2010 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung

11/2010 Approbation

04/2011 – 09/2011 Promotionssemester

Praktisches Jahr

08/2009 – 10/2009 Chirurgie, Dr. Flückiger

Gemeindespital Riehen, Schweiz

10/2009 – 12/2009 Kinderchirurgie, Dr. Hübner, Dr. Werbeck

Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg

12/2009 – 03/2010 Innere Medizin, Universitätsklinikum Lübeck

Pulmologie, Prof. Dr. Zabel

Kardiologie, Prof. Dr. Schunkert

Notaufnahme, Prof. Dr. Schunkert

9 Lebenslauf

107

03/2010 – 07/2010 Pädiatrie, Prof. Dr. Herting, Universitätsklinikum Lübeck

Hämatologie/Onkologie, PD Dr. Lauten

Notaufnahme, Prof Dr. Hiort

Neonatologie, PD Dr. Göpel

Dissertation

Seit 02/2009 Dissertation an der Klinik für Chirurgie des Stütz- und

Bewegungsapparates, Sektion für Unfallchirurgie der

Universität zu Lübeck, Prof. Dr. med. C. Jürgens:

„Untersuchung des Outcome komplexer

Oberarmkopffrakturen nach operativer Versorgung

mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese oder

Hemiendoprothese“

Berufliche Tätigkeit

07/2011 – 01/2012 Assistenzärztin in der Klinik für Kinder- und

Jugendmedizin, Dr. Liebner

Reinhard-Nieter-Krankenhaus, Wilhelmshaven

Seit 02/2012 Assistenzärztin im Elisabeth-Kinderkrankenhaus,

Prof. Dr. Korenke

Klinikum Oldenburg

10 Publikationen, Vorträge und Poster

108

10 Publikationen, Vorträge und Poster Publikationen: Plattenosteosynthese oder Marknagelung bei proximaler Humerusfraktur –

Retrospektive Analyse von 156 Fällen über 3 Jahre mit einem 2-Jahres-Follow-up

S. Hillbricht, K. Stürzebecher, J. Suhren, R. Kasch, J. Herzog, A.P. Schulz

Obere Extremität 2013, DOI 10.1007/s11678-013-0208-2

Vorträge:

Versorgung von Humeruskopffrakturen mittels winkelstabilen Platten oder

Nagelosteosynthese – Eine retrospektive Studie eines konsekutiven Patientengutes

über 3 Jahre mit einem 2 Jahres Follow up

A.P. Schulz, K. Stürzebecher, J. Suhren, J. Kiene, C. Jürgens

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (2011)

Poster:

Auswertung klinischer und radiologischer Nachuntersuchungsergebnisse von

operativ versorgten proximalen Humerusfrakturen

J. Suhren, K. Stürzebecher, A.P. Schulz

Vierter Lübecker Doktorandentag (2010)

Documents

A Aus der Klinik für Chirurgie des Stütz- und ... · Fraktur. Die Inzidenz wird in den kommenden Jahren aufgrund der ... Das knöcherne Schulterskelett (Abb.1) besteht aus der Clavicula