Paradigmenwechsel in der Mammadiagnostik im Zeitalter der ... · Einleitung Paradigmenwechsel. Der Begriff Paradigma leitet sich aus den griechischen Begriffen parà „neben“ und

Einleitung

Paradigmenwechsel. Der Begriff Paradigma leitet sichaus den griechischen Begriffen parà „neben“ unddeiknymi ab, was so viel bedeutet wie „Beispiel“, „Vor-bild“, „Muster“ oder „Abgrenzung“, in allgemeinererForm auch „Weltsicht“ oder „Weltanschauung“. Seitdem späten 18. Jahrhundert bezeichnet Paradigma einebestimmte wissenschaftliche Lehrmeinung, Denkweiseoder Art der Weltanschauung. Wenn sich eine solchegrundlegend ändert, nennt man das Paradigmen-wechsel.

Leit- und Richtlinien. In der Mammadiagnostik stütztsich die Lehrmeinung zur Vorgehensweise in definier-ten Konstellationen in erster Linie auf Leit- und im Falleder Mammografie auch auf Richtlinien. Diese betreffenim deutschsprachigen Raum die European Guidelinesof Quality Assurance in Breast Cancer Screening, dienationale S3-Leitlinie zur Früherkennung, Therapieund Behandlung des Mammakarzinoms, die S3-Leit-linie zur Früherkennung des Mammakarzinoms unddie Röntgenverordnung.

Bisherige Leit- und Richtlinien stützen sich in ersterLinie auf Mammografie undMammasonografie und diemit diesen beiden Verfahren in den letzten 50 Jahren

gewonnenen Erfahrungen und Ergebnisse. Im Gegen-satz hierzu findet die MRTweiterhin kaum Eingang invorhandene Paradigmen, obwohl die Publikationen derletzten 10 Jahre ausnahmslos die Überlegenheit derMamma-MRT gegenüber allen anderen bildgebendenVerfahren belegen, sofern Technik und Methodik denKriterien einer qualitätsgesicherten und hochauflösen-den MRT genügen [1].

Qualitätsgesicherte hochauflösende Mamma-MRT. DieKriterien einer qualitativ hochwertigen Mamma-MRTwurden von der Arbeitsgemeinschaft für individuelleMammadiagnostik (www.aim-mamma.de) bereits imJahre 2010 definiert. Das American College of Radio-logy (ACR) hat mit dem „Breast MRI accreditation pro-gram“ im Jahr 2011 nachgezogen [2]. Entsprechendeobligatorische Qualitätssicherungsmaßnahmen fehlenhierzulande leider nach wie vor. Die freiwillige Zertifi-zierung nach AIM legt in Deutschland folgende Quali-tätsforderungen an:█ Verfügbarkeit einer offenen dedizierten Brust-Ober-flächenspule

█ Verfügbarkeit eines in die Spule integrierten Kom-pressoriums, das die Brust in Schichtselektionsrich-tung komprimiert und damit Bewegungsartefaktevermeiden hilft

Paradigmenwechsel in der Mammadiagnostikim Zeitalter der Mamma-MRT

Paradigm shift in breast diagnostics in the age of MRI

U. Fischer, C. K. Kuhl

Übersicht

Einleitung 245Paradigmenwechsel in derBrustkrebsfrüherkennung 246Paradigmenwechsel in derAbklärungsdiagnostik 248Paradigmenwechsel in derBrustkrebsnachsorge 252Zusammenfassung 253

Radiologie up2date 3 ê2013 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1344351 êVNR 2760512013141212457

Brustbildgebung/Mammografie 245

ZusammenfassungDie aktuellen Leitlinien der Mammadiagnostik

beruhen auf 50 Jahren Erfahrung mit der Mam-

mografie und der Sonografie. Die Magnetreso-

nanztomografie der Mamma wird dagegen nur

selten erwähnt– trotz der Tatsache, dass sie allen

anderen bildgebenden Verfahren überlegen ist.

Daher ist in diesem Artikel ein möglicher Para-

digmenwechsel in der Mammadiagnostik

beschrieben, der sich auf Daten der letzten Jahre

und auf persönliche Erfahrung stützt.

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█ Verfügbarkeit von Messprotokollen mit hoherräumlicher Auflösung (nicht interpolierte Matrix512×512 oder höher bei bilateraler Akquisition)

█ Verfügbarkeit von und Erfahrung mit derMR-gesteuerten Vakuumbiopsie

█ Dokumentation einer hinreichenden Erfahrung inder Interpretation der Mamma-MRT [3]

Nur bei Erfüllung dieser Voraussetzungen erscheinenGedanken zum Paradigmenwechsel in der Mamma-diagnostik sinnvoll und erlaubt, aber auch notwendig.

Prinzipiell kann der Einsatzbereich der bildgebendenDiagnostik gegliedert werden in die Rubriken Früh-

erkennung, Abklärung und Nachsorge. Nachfolgendwerden für jeden dieser Bereiche bisherige Lehr-meinungen unter Berücksichtigung gesicherter Datender Mamma-MRT präsentiert, hinterfragt und poten-zielle Paradigmenwechsel aus der Sicht von Expertenbeschrieben.

Paradigmenwechsel in derBrustkrebsfrüherkennung

Unter Brustkrebsfrüherkennung wird der Nachweis desMammakarzinoms noch innerhalb des Milchgangsoder in einer Größe unter 1cm verstanden, sofern eininvasiv wachsender Tumor vorliegt. In diesen Stadien(pTis, pT1a, pT1b) kann von einer exzellenten Lang-zeitprognose für das Überleben der Erkrankung ausge-gangen werden, da sie sehr häufig mit einer N0-Situa-tion einhergehen, für die die 10-Jahres-Überlebenszeitbei 98% liegt [4].

Wie viel und welche Bildgebung brauchtdie Frau mit Hochrisikoprofil in derFrüherkennung?

Für Frauen mit einem Hochrisikoprofil muss eineeffektive Brustkrebsfrüherkennung früher einsetzen alsfür Frauenmit normalem Lebenszeiterkrankungsrisiko,da der Altersgipfel der Diagnosestellung bei der Fraumit Hochrisikoprofil (z.B. BRCA 1) bei etwa 38 Jahrenliegt, der einer Frau mit durchschnittlichem Risikohingegen etwa 25 Jahre später. Das hohe Risiko isthierbei als ein verbleibendes lebenslanges Brustkrebs-erkrankungsrisiko>30% (oder Heterozygotenrisiko>20%) definiert [5].

Aktuelle Empfehlungen. Seit mehreren Jahren empfeh-len die Leitlinien eine intensivierte Früherkennung beiFrauen mit einem Hochrisikoprofil [6]. Dies beinhaltetab dem 25.Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühestenErkrankungsalter in der Familie alle 6 Monate eineTastuntersuchung der Brust durch den Arzt und eineMammasonografie sowie alle 12 Monate eine Mamma-MRT. Für Frauen mit den Gewebedichtetypen ACR I, IIund III wird ab dem 30.Lebensjahr alle 12 Monate eineMammografie empfohlen. Für Frauen mit sehr dichtenDrüsenkörpern (ACR IV) soll die jährliche Mammo-grafie 5 Jahre später beginnen [5].

Aktueller Sachstand. Die o.g. Empfehlungen der natio-nalen S3-Leitlinie spiegeln allerdings nicht den aktuel-len Sachstand wider bzw. genügen nicht dem Evidenz-grad, der bei einer S3-Leitlinie zu fordern ist. Insbeson-dere die Empfehlung, die Mammografie zur Früher-kennung schon bei Frauen ab dem 30.Lebensjahr ein-zusetzen, wird durch die aktuellen Hochrisiko-Scree-ningstudien nicht unterstützt: Sowohl die EVA-Studieals auch die HIBCRIT-1-Studie untersuchten den jewei-ligen Beitrag, den die verschiedenen Screening-Moda-litäten (Mammografie, Sonografie, MRT) im Hinblickauf die Früherkennung bei Frauen mit erhöhtem Brust-krebsrisiko leisten. Beide Studien zeigen eindrucksvoll,dass bei Frauen, die eine qualitätsgesicherte MRT zurFrüherkennung erhalten, weder der zusätzliche Ultra-schall noch die zusätzliche Mammografie die Früher-kennung verbessern hilft [1,6]. In der prospektivenMulticenter-Studie EVAwurden 687 asymptomatischeFrauen (Durchschnittsalter 44,6 Jahre) mit definiertemHochrisikoprofil in 1679 Screeningrunden klinisch,sonografisch, mammografisch und MR-tomografischuntersucht. Zudemwurden alle Frauen halbjährlichsonografiert. Insgesamt wurden 27 Mammakarzinomeentdeckt. Die Kernaussagen der Studie lassen sichfolgendermaßen zusammenfassen: Durch klinischeUntersuchung oder Ultraschall wurde kein Tumor imHalbjahresintervall entdeckt. Alle nachgewiesenenKarzinomewurden in der MRTund/oder Mammografieerkannt. Die Mamma-MRT zeigte 2 Karzinome (pTmic,3mm und Low-Grade-DCIS) nicht. Mehr als die Hälftealler Karzinome (8/16 invasive Karzinome, 6/11 DCIS,alle „intermediate type“ oder „high grade“) wurdenausschließlich mit der MRT nachgewiesen [1]. DieErgebnisse von Sardanelli et al. stimmen imWesent-lichen mit diesen Resultaten überein [6].

Mögliche Änderung des Protokolls. Die Ergebnisse derEVA- und der HIBCRIT-Studie legen den Gedankennahe, dass bei Frauen mit Hochrisikoprofil das gesamte„multimodale“ Früherkennungsprotokoll seine Leis-

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Paradigmenwechsel in der Mammadiagnostik im Zeitalter der Mamma-RT246

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tungsfähigkeit imWesentlichen durch die MRT beziehtund durch eine alleinige jährliche MRT ersetzt werdenkann. Ergänzende klinische Untersuchung und Mam-masonografie sind in diesem Kontext für die früheErkennung von Brustkrebs entbehrlich. Dies deckt sicheinerseits mit den Erkenntnissen, dass der Stellenwertder Palpation der weiblichen Brust für kleine Tumorensehr gering ist [7]. Andererseits ist die Sonografie alsalleiniges Verfahren zur Früherkennung von Brustkrebsnicht geeignet [8]. Mit Blick auf die hohe Vulnerabilitätvon Hochrisikofrauen (Stichwort: BRCA-Trägerinnen)gegenüber ionisierender Strahlung sowie der frag-lichen klinischen Relevanz der in der MRT nicht nach-gewiesenen Tumoren erscheint der Einsatz der Mam-mografie ab dem 40.Lebensjahr sowie in Intervallenvon 2 Jahren durchaus ausreichend.

Potenzielle Schädigung durch ionisierende Strahlen.

Neben der Tatsache, dass es keinerlei Evidenz für denEinsatz der Röntgenmammografie bei Frauen unter 40Jahren gibt, stellt sich natürlich auch die Frage, ob undin welchem Maße der Einsatz ionisierender Strahlungbei 25–bis 40-jährigen Frauen mit definiertem Hoch-risikoprofil potenziell Schaden anrichtet. Bekannter-maßen können z.B. BRCA-1-Mutationsträgerinnendurch Mutation entstandene Fehler in der Helix nichtadäquat korrigieren, sodass gehäuft unkorrigierte Dop-pelstrangbrüche resultieren, die die Kaskade der Karzi-nogenese beschleunigen. Schon sehr früh wurde daherin kritischen Editorials darauf hingewiesen, dass dieMammografie bei jungen Frauen mit Hochrisikoprofilmöglicherweise kontraproduktiv ist, da sie die Rate anDoppelstrangbrüchen deutlich erhöht.

Dichte des Drüsengewebes. Darüber hinaus konntegezeigt werden, dass neben der familiären Dispositionin besonderem Maße auch der Dichte des Drüsen-gewebes als unabhängigem Risikofaktor eine großeBedeutung zukommt [9,10,11]. Gegenwärtig wirddaher diskutiert, ob bei Frauen mit familiär sehr ausge-prägter Disposition, bei denen in etablierten Analysenkeine Mutationen nachweisbar waren, allein durch dievon der Mutter auf die Tochter vererbte Zusammenset-zung des Drüsengewebes das erhöhte Lebenszeitrisikozu erklären ist. Unglücklicherweise treffen in solchenKonstellationen das erhöhte Erkrankungsrisiko und diedrastisch limitierte Aussagekraft der Mammografiezusammen.

Stellenwert der Mammasonografie. An dieser Stellebleibt die Frage nach dem Stellenwert der Mamma-sonografie im Rahmen der Früherkennung. Sowohleine prospektive Studie von Berg et al. als auch die EVA-

Studie von Kuhl et al. zeigen die–wenngleich geringe–Überlegenheit des Ultraschalls gegenüber der Rönt-genmammografie [1, 13]. Beide Studien belegen aller-dings auch in sehr eindrucksvoller Weise die deutlicheÜberlegenheit der MRT gegenüber der Sonografie.In der ACRIN-Studie von Berg et al. wird zudem derdurchschnittliche Zeitaufwand für eine Sonografie vondurchschnittlich 20 Minuten angegeben, was einenEinsatz der Sonografie im Rahmen präventiver Kon-zepte verbietet [14].

Wie viel und welche Bildgebung brauchtdie Frau ohne definiertes Hochrisikoprofilin der Früherkennung?

Aktuelle Empfehlungen. Für Frauen mit einem nichterhöhten Lebenszeitrisiko für die Entstehung vonBrustkrebs gibt es weiterhin keine einheitlichen Emp-fehlungen. Das Spektrum reicht hier von einem Beginnder Früherkennung mit jährlicher Mammografie abdem 40.Lebensjahr bis hin zu etablierten Screening-konzepten mit 2-jähriger Mammografie ab dem 50.Lebensjahr. Prinzipiell gelten natürlich auch für dieseRisikogruppe die weiter oben aufgeführten Argumentehinsichtlich des Stellenwerts der klinischen Unter-suchung und der Mammasonografie.

Mammografie. Wenngleich der Strahlenexposition mitzunehmendem Alter der untersuchten Frau eine gerin-gere Bedeutung zukommt, so erfährt die Mammografieihre wesentliche Limitation durch das Ausmaß derParenchymdichte. Die Sensitivität der Methode fällthierbei für Dichtetypen der Kategorie ACR III und IV auf30–40% [15]. Dies ist insofern von hoher Relevanz, weilin der Gruppe der 50- bis 70-Jährigen bei 30–50% derFrauen ein entsprechender Gewebetyp vorliegt [1, 15].Für jüngere Frauen liegt dieser Anteil erwartungsge-mäß noch höher.

Fazit für die Praxis

Möglicher Paradigmenwechsel bei Frauen mit

Hochrisikoprofil

█ Die Früherkennung für Frauen mit definiertem

Hochrisikoprofil wird durch die Mamma-MRT im

1-Jahres-Intervall ab dem 25./30. Lebensjahr durch-

geführt.█ Auf primäre Mammografien oder bilaterale 1-Ebe-

nen-Mammografien alle 2 Jahre wird verzichtet.



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Mamma-MRT. Für Frauen ohne definiertes Hochrisiko-profil gelten dieselben Argumente zum Stellenwert derMamma-MRTwie für Frauen mit hohem Risiko. Dahererscheint insbesondere für Frauen mit hoher Gewebe-dichte ab dem 40.Lebensjahr eine primäre Mamma-MRTsinnvoll (Abb.1, Abb.2). Hinsichtlich der Intervallekönnen unter Berücksichtigung der durchschnittlichenTumorverdoppelungszeiten (150–300 Tage) Abständevon 1,5–2 Jahren als ausreichend erachtet werden.Mammografie und Mammasonografie kommen ineinem solchen Konzept zum Einsatz, wenn die Mam-ma-MRT primär oder aber im Verlauf eine Auffälligkeitaufzeigt.

Paradigmenwechsel in derAbklärungsdiagnostik

Mammografie und Galaktografie alsprimäres Untersuchungsverfahren beipathologischer Sekretion?

Aktuelle Empfehlungen. Die Galaktografie gilt als dieMethode der Wahl in der Abklärung der pathologi-schen Sekretion aus der Mamille. Zielsetzung der rönt-genologischen Milchgangsdarstellung ist es, intraduk-tale Proliferationen nachzuweisen, zu lokalisieren undihre Ausdehnung festzustellen. Die Differenzierungzwischen Benignität und Malignität ist dagegen keinewesentliche Zielsetzung. Technisch wird dies realisiertdurch die Sondierung des sezernierenden Milchgangs,die intraduktale Instillation eines geeigneten Röntgen-kontrastmittels sowie die mammografische Abbildungin 2 Ebenen zusätzlich zur vorab anzufertigendenStandardmammografie. Typische Befunde betreffen dasPapillom oder zahlreiche periphere Papillome und dasduktale Carcinoma in situ (DCIS). In einem großenProzentsatz ergeben sich zudem keine intraduktalenAuffälligkeiten, sodass ein zuwartendes Verhaltengerechtfertigt ist. Limitationen erfährt die Galaktogra-fie gelegentlich durch intraduktalen Debris oder Häm-atome, die von intraduktalen Proliferationen oft nichtzu unterscheiden sind und zu falsch positiven Befun-den führen können. Voraussetzung für die Durchführ-barkeit einer Galaktografie ist zudem eine aktuelle flo-ride oder provozierbare Sekretion.

Histologische Abklärung. Beim Nachweis einer intra-duktalen Proliferation ist eine histologische Abklärung–bevorzugt perkutan-bioptisch– indiziert. Zeigt sichhistologisch ein DCIS oder ein invasives Karzinom (his-tologische Kategorien: B5a, B5b), wird der Befund leit-

Abb.1 Normalbefund in der Mamma-MRT (MIP-Darstellung). Bei Dichtetyp I und Arte-faktstufe I gelingt der Ausschluss eines Mammakarzinoms mit sehr hoher Zuverlässigkeit.

Abb.2 Kleines Mammakarzinom (pT1bpN0) rechts zentral. a Unauffälliger Befund in der Mammografie (Dichtetyp ACR IV). b Karzinomnachweis in der Mamma-MRT (MIP-Darstellung) bei Dichtetyp I und Artefaktstufe I. Sonografie und Second-Look-Sonografie (jeweils ohne Abbildung) unauffällig.


Möglicher Paradigmenwechsel bei Frauen ohne Hochrisikoprofil

█ Die Früherkennung für Frauen

ohne definiertes Hochrisikoprofil

wird durch die Mamma-MRT im

1,5- bis 2-Jahres-Intervall ab dem

40. Lebensjahr durchgeführt.

█ Auf primäre Mammografien oder

bilaterale 1-Ebenen-Mammogra-

fien alle 2 Jahre wird verzichtet.



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liniengemäß komplett operativ entfernt. Auch beimNachweis eines Papilloms oder peripherer Papillome(histologische Kategorie: B3) erfolgt nach interdiszipli-närer Konferenz üblicherweise eine komplette Befund-entfernung. Aufgrund der bildgebenden Diagnostik isteine prospektive Differenzierung zwischen Papillomund DCIS von untergeordneter Bedeutung und auchkaum zuverlässig möglich. Wichtiger ist der Nachweisbzw. der Ausschluss einer intraduktalen Proliferation.

Mamma-MRT. Für den Nachweis intraduktaler Prolife-rationen jedweder Genese hat sich die Mamma-MRTals sensitivstes Verfahren erwiesen [16,17]. Es liegtdaher nahe, dieses Verfahren bei entsprechenderFragestellung primär einzusetzen. Diese Vorgehens-weise erlaubt den zuverlässigsten Nachweis einesintraduktalen Prozesses und die Festlegung von Größeund Ausdehnung (Abb.3). Bei Darstellung einer soli-tären Läsion bis 10mm Maximaldurchmesser ist eszudem schonender und kostengünstiger, auf eine ope-rative Befundentfernung zu verzichten und stattdesseneine perkutan-bioptische Exzision durch eine gezielteVakuumbiopsie durchzuführen. Bei ausgedehnterenProzessen beschreibt die Mamma-MRT das Ausmaßdes zu entfernenden Zielvolumens exakter als anderebildgebende Verfahren [13].

Perkutane Biopsie bei Herdbefunden derKategorie BI-RADS 4 oder 5 in Ultraschalloder Mammografie?

Aktuelle Empfehlungen. Auffällige Herdbefunde derKategorie US-BI-RADS 4 oder 5 bzw. MX-BI-RADS 4oder 5 werden bevorzugt durch eine perkutane Biopsiehistologisch abgeklärt [6]. Bei der ultraschallgesteuer-ten Stanzbiopsie werden hierbei empfohlenermaßen3–5 Biopsate, bei der stereotaktischen Vakuumbiopsie12 Biopsate (bei 11G) entnommen.

Biopsie oder Zuwarten. In der Literatur der vergange-nen 20 Jahre gibt es lediglich anekdotische Mitteilun-gen über ein fehlendes Enhancement von Mamma-karzinomen in einer Größenordnung von 5mm odermehr, entsprechend der Definition eines Herdbefun-des. Lediglich für das komplett verschleimte, d.h. auswenig soliden Gewebsanteilen bestehende muzinöseKarzinom liegen diesbezüglich Einzelfallbeschreibun-gen vor [19]. Insofern erhebt sich die Frage, ob ein MRTmit definitivem Korrelat eines auffälligen Befunds inUltraschall oder Mammografie und fehlendem endo-tumoralem Enhancement nach Kontrastmittelgabedurch eine ergänzende Biopsie abgeklärt werden muss,oder ob in dieser Konstellation nicht auch ein zuwar-tendes Verhalten gerechtfertigt ist (Abb.4).

Obligate stereotaktische Vakuumbiopsiezur Abklärung von Mikroverkalkungen derKategorie BI-RADS 4 und 5 in der Mammo-grafie?

Aktuelle Empfehlungen. Auffällige Mikroverkalkungender Kategorie BI-RADS 4 oder 5 werden empfohlener-maßen durch eine stereotaktische Vakuumbiopsieabgeklärt, bei der üblicherweise 6–12 Gewebezylinder(11G, ansonsten volumenäquivalente Anzahl) ent-

Abb.3 Intermediate-Type-DCIS bei blutiger Sekretion der linken Mamma. Primäre Mam-ma-MRT (MIP-Darstellung) mit segmentalem Enhancement links. Mammografisch keinassoziierter Mikrokalk. Sonografisch kein auffälliger Befund. Verzicht auf Galaktografie.Befundabklärung durch MR-gesteuerte Vakuumbiopsie. Operative Befundentfernung nachMR-gesteuerter Drahtmarkierung operationsrelevanter Eckpunkte.


Möglicher Paradigmenwechsel bei pathologischer

Sekretion

█ Eine pathologische Sekretion der Mamma wird pri-

mär durch eine Mamma-MRT abgeklärt. Auf eine

Galaktografie wird verzichtet.█ Bei Nachweis einer solitären intraduktalen Prolife-

ration wird der Befund durch eine Vakuumbiopsie

entfernt. Auf eine offene Exzision wird verzichtet.


Möglicher Paradigmenwechsel bei Herdbefunden

der Kategorie BI-RADS 4 oder 5

█ Unklare Herdbefunde in Ultraschall und/oder Mam-

mografie werden primär durch eine Mamma-MRT

abgeklärt.█ Bei eindeutiger Reproduzierbarkeit des Herdes und

fehlendem Enhancement wird auf eine perkutan-

bioptische Abklärung verzichtet.



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nommen werden. Die repräsentative Entnahme wirddurch eine Präparateradiografie mit positivem Kalk-nachweis in den Gewebezylindern dokumentiert. His-tologisch ergeben sich hierbei durchschnittlich in 60%der Fälle gutartige Veränderungen, in 10% der FälleLäsionen mit unklarem biologischem Potenzial und inden verbleibenden 30% der Fälle intraduktale (DCIS)oder invasive Karzinome [19].

Mamma-MRT. Mit Blick auf die Studiendaten der letz-ten Jahre stellt sich die Frage, ob eine präinterventio-nelle Mamma-MRT ausreichend zuverlässige Kriterienzur nicht invasiven Differenzierung zwischen biolo-gisch relevanten und nicht relevanten Kalzifikationenrespektive DCIS ermöglicht. Bisherige Daten belegen indiesem Zusammenhang, dass das Anreicherungsver-halten von High-Grade-DCIS deutlich ausgeprägter istals das der Low-Grade-Tumoren, die im Einzelfall ohnenachweisbares Enhancement auftreten [16]. Mög-licherweise kann in Fällen ohne Kontrastmittelanrei-cherung auf eine perkutane Biopsie verzichtet undabgewartet werden, zumal umstritten ist, ob Patien-tinnen mit langsamwachsendem DCIS (Grading 1) vonder Diagnosestellung und Therapie profitieren. Studienbelegen in diesem Zusammenhang einerseits, dass einGroßteil der G1-DCIS zeitlebens den Milchgang nichtverlassen. Andererseits sieht die Therapie solcherTumoren bei ausgedehntem intramammärem Befalleine Mastektomie vor.

Adjuvante Strahlentherapie. Einigkeit besteht in demPunkt, dass viele DCIS keine präventiven Behandlungenbenötigen, da sie auch ohne adjuvante Therapie nicht inein invasives Tumorstadium übergehen. Derzeit be-stehen aber keine anerkannten Methoden, solche DCISzu identifizieren, die ausschließlich mit chirurgischerResektion auskommen. In zahlreichen klinischen Stu-dien wurden daher verschiedene Prädiktoren zur Not-wendigkeit einer adjuvanten Strahlentherapie hinter-fragt. Das Spektrum reicht hier vom Alter oder demMenopausenstatus der Patientin über die Größe unddas Kerngrading des DCIS bis zur Weite des tumor-freien Rands. Keines dieser Kriterien erlaubte allerdingseine klare Definition einer Subgruppe von Frauen, dieauch ohne Radiotherapie zukünftig kein Rezidiv ent-wickeln werden. Allerdings wurde in allen bisherigenStudien die Ausdehnung des DCIS auf der Grundlageder Ausdehnung von Mikroverkalkungen im Mammo-gramm definiert. Hierbei blieb also unberücksichtigt,dass ein erheblicher Anteil der intraduktalen Karzino-me nicht mit Mikrokalk assoziiert und daher mammo-grafisch okkult ist, sodass die Gesamtausdehnung inentsprechenden Fällen potenziell unterschätzt wurde.Die Klärung der Frage, ob eine adjuvante Therapie beiDCIS zur Rezidivvermeidung notwendig ist, bedarfdaher prospektiver Studien, in denen die Ausdehnungdes DCIS auf der Grundlage der MRT als dem sensitivs-ten bildgebenden Verfahren festgelegt wird, umsicherzustellen, dass auch nicht mit Mikrokalk assozi-ierte DCIS-Anteile operativ entfernt werden. Anhandsolcher Studien könnte dann die Frage beantwortetwerden, ob nach Komplettentfernung aller in der MRTauf DCIS hinweisenden Veränderungen, also einerR0-Resektion gemäß MR-Befund, auf eine ergänzendeBestrahlungsbehandlung verzichtet werden kann.

Abb.4 Abklärung eines Herdbefunds. a Mammografisch unklare Läsion in den zentralen Anteilen der linken Mamma. Tubuskompression ohne weitere Klärung.Sonografie unauffällig (jeweils ohne Abbildung). b Mamma-MRT bei hoher Transparenz beidseits ohne auffälligen Befund. Daraufhin Verzicht auf perkutan-biop-tische Abklärung. Inzwischen 3-jähriger unauffälliger Verlauf.



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Prätherapeutische MR-Diagnostik beiBefunden der Kategorie BI-RADS 6?

Aktuelle Empfehlungen und Mamma-MRT. Die rele-vanten Fragestellungen vor der Behandlung eines ge-sicherten Mammakarzinoms (Kategorie BI-RADS 6)betreffen die Ausdehnung des Tumors, das Vorhanden-sein einer eventuellen EIC („extensive intraductalcomponent“), eine mögliche Multifokalität oder Multi-zentrizität sowie einen potenziellen kontralateralenZweittumor. Für alle diese Kriterien ist die MRT allenanderen bildgebenden Verfahren überlegen [14]. ImGegensatz hierzu empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie,dass die Mamma-MRT zur prätherapeutischen Diag-nostik nicht routinemäßig durchgeführt werden soll.Begründet werden solche Empfehlungen üblicherweisedamit, dass es keine prospektiven randomisiertenStudien gibt, die zeigen, dass Frauenmit präoperativemMRT länger leben oder weniger Lokalrezidive ent-wickeln als Patientinnen, bei denen keine MRT erfolgte.Aber auch für die Mammografie oder den Ultraschallliegt keine Evidenz aus randomisierten prospektivenStudien vor, die eine Reduktion der Mortalität oder derLokalrezidivrate („disease free survival“) belegen.

Gleichmäßig bessere Ergebnisse der MRT. Für entspre-chende diagnostische Fragestellungen hält das OxfordInstitute of Evidence Based Medicine es übrigens fürausreichend, wenn ein neues Verfahren in verschiede-nen, vorzugsweise intraindividuellen Vergleichs-studien gleichmäßig bessere Ergebnisse erbringt als einetabliertes Verfahren. Entsprechende Daten liegen fürdie MRT für das prätherapeutische lokale Staging seitüber 10 Jahren vor. In zahlreichen prospektiven Studienwurde international übereinstimmend immer wiederbeschrieben, dass die MRT der Mammografie undSonografie zur Behandlungsplanung und Festlegungder Resektionsgrenzen überlegen ist.

Obligate Mastektomie bei multi-zentrischem Mammakarzinom?

Aktuelle Empfehlungen. Aktuelle Leitlinien sehen dieMastektomie bei einem multizentrischen Tumorge-schehen als therapeutische Option der Wahl vor. EinGrund hierfür ist, dass es möglicherweise weitereokkulte Karzinommanifestationen gibt, ein weiterer,dass die Resultate bei brusterhaltender Vorgehens-weise gelegentlich als schlecht einzuschätzen sind.Allerdings gibt es keine zuverlässigen Daten, dass eineFrau mit multizentrischen Karzinomen und bruster-haltender Therapie tatsächlich eine schlechtere Prog-nose quoad vitam hat als eine Frau, die mastektomiertwurde.

Mamma-MRT. Die Mamma-MRT erlaubt in diesemZusammenhang im Rahmen der prätherapeutischenPlanung den zuverlässigsten Nachweis von Multizen-trizität im Vergleich zu allen anderen bildgebendenVerfahren [13]. Insbesondere bei hoher Transparenzder intramammären Strukturen, die in einer Größen-ordnung von 80–90% vorliegt, können zusätzlicheKarzinommanifestationen mit hoher Zuverlässigkeitnachgewiesen oder ausgeschlossen werden.

Karzinomnachweis im Ausgangsbefund. BisherigeÜberlegungen zur Behandlung multizentrischer Mam-makarzinome berücksichtigten die Ergebnisse der prä-therapeutischen Mammografie zur Festlegung desAusgangsbefunds. In dieser Konstellation war (und ist)unbestritten, dass bei der brusterhaltenden OperationTumorherde zurückgelassen werden. Hieraus resultiertdie Empfehlung zur adjuvanten Radiotherapie nachbrusterhaltender Therapie, durch die die Quote anlokalen Rezidiven, deren Ursache mehrheitlich resi-duale und nicht neu entstandene Karzinome sind, von30% (ohne Bestrahlung) auf 5% (mit Bestrahlung)reduziert werden konnte. Daten zum präoperativenEinsatz der MRT zeigen sehr eindrucksvoll, dass diesemammografisch okkulten Karzinommanifestationen,die ohne Bestrahlung zum Rezidiv führen, MR-tomo-grafisch oft nachzuweisen sind [13, 20].


Möglicher Paradigmenwechsel bei Mikro-

verkalkungen der Kategorie BI-RADS 4 oder 5

█ Eine Mamma-MRT ist bei auffälligen Verkalkungen

der Kategorie BI-RADS 4 oder 5 im Mammogramm

obligat.█ Eine stereotaktische Kalkabklärung wird nur im Falle

eines korrespondierenden Enhancements durchge-

führt.


Möglicher Paradigmenwechsel für prä-

therapeutische MR-Diagnostik

Die prätherapeutische Mamma-MRT ist bei Befunden

der Kategorie BI-RADS 6 die Grundlage zur Behand-

lungsplanung und Festlegung der Resektionsgrenzen.



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Multizentrizität in der Mammografie und in der MRT.

Hier stellt sich die Frage, ob diese in der MRT zusätzlichnachweisbaren Tumormanifestationen, die im Zusam-menhang mit einem Indextumor ein multizentrischesKarzinom definieren, tatsächlich gemäß einer Leitlinietherapiert werden sollten, die zur Kompensationmammografischer Limitationen erstellt wurde. Mitanderen Worten: Muss Multizentrizität in der MRTgenauso therapiert werden wie Multizentrizität in derMammografie? Kann eine Leitlinie auf der Basis derRöntgenmammografie ohne Weiteres übertragen wer-den auf Befundkonstellationen in der MRT? Werden alldie zusätzlich in der MRT nachgewiesenen kleinenZweit- und Drittmanifestationen zum Anlass genom-men, die Frauen zu mastektomieren, wird die Mastek-tomiererate unweigerlich steigen. Tatsächlich mehrensich in letzter Zeit die Mitteilungen, dass die Rate anMastektomien bei Einsatz der MRT zur Behandlungs-planung steigt. Ein innovativer Ansatz in der Behand-lung einer in der MRT nachgewiesenenMultizentrizitätmuss allerdings eine brusterhaltende Therapie anstre-ben, sofern eine R0-Resektion mit einem akzeptablenkosmetischen Ergebnis zu erwarten ist. Ein zusätzlicherEffekt ist in diesem Falle ohnehin durch die dann adju-vant zum Einsatz kommende Bestrahlungsbehandlunggegeben (Abb.5).

Paradigmenwechsel in derBrustkrebsnachsorge

Intervalle von 6 Monaten in der Bildgebungüber einen Zeitraum von 3 Jahren nachbrusterhaltender Therapie mit Bestrah-lung?

Aktuelle Empfehlungen. Nach brusterhaltender Thera-pie des Mammakarzinoms werden für die ipsilateraleBrust mammografische und ggf. ergänzende sono-grafische Untersuchungen in Intervallen von 6 Mona-ten und der kontralateralen Brust in Intervallen von12 Monaten empfohlen. Nach 3 Jahren sollten beideMammae in Abständen von 1 Jahr bildgebend unter-sucht werden [5]. Hintergrund der relativ engen zeit-lichen Überwachung der operierten Brust ist die indiesem Zeitraum erhöhte Wahrscheinlichkeit einesIn-Brust-Rezidivs.

Tumorumgebende EIC-Komponente. Tatsache ist, dassweit über 95% der Rezidive aufgrund einer EIC-Kom-ponente auftreten, die bereits zum Zeitpunkt der pri-mären Karzinom-OP vorhandenwar und operativ nichtentfernt oder im Rahmen der adjuvanten Behandlungnicht kontrolliert werden konnte. Da die tumor-umgebende EIC-Komponente histologisch einem DCISentspricht und die MRT die höchste Sensitivität für denNachweis intraduktaler Tumormanifestationen auf-weist, stützt dies zum einen die Forderung nach einemobligaten präoperativen MR-Staging vor Einleitung derTherapie bei Befunden der Kategorie BI-RADS 6.

Postoperative Brustdiagnostik. Zum anderen erscheintbei brusterhaltend operierten Patientinnen, die einpräoperatives MR-Staging erhalten hatten und sta-diengerecht behandelt worden sind, eine subtile Brust-diagnostik in den ersten 3 Jahren nach brusterhalten-der Therapie und adjuvanter Behandlung (Bestrahlung,ggf. Hormontherapie, ggf. Chemotherapie) in Halbjah-resintervallen entbehrlich, da ein potenzielles Rezidivoder ein relevantes synchron vorhandenes oder einmetachron entstehendes Zweitkarzinom unter Berück-

Abb.5 Multizentrisches Mammakarzinom rechts. Invasives Karzinom (Indextumor,weißer Pfeil) rechts zentral sowie kleines invasives Zweitkarzinom rechts innen (schwarzerPfeil). Sinnvolle Vorgehensweise: Sicherung des Indextumors durch ultraschallgesteuerteStanzbiopsie. Sicherung des Zweitkarzinoms durch MR-gesteuerte Vakuumbiopsie. Frage:Warum eigentlich keine brusterhaltende Behandlung beider Tumoren und adjuvanteBestrahlungsbehandlung der rechten Mamma trotz Multizentrizität? Nebenaspekt: Kli-nisch, mammografisch und sonografisch okkultes High-Grade-DCIS links (grauer Pfeil).


Möglicher Paradigmenwechsel bei multi-

zentrischem Mammakarzinom

Bei multizentrischem Mammakarzinom wird bruster-

haltend operiert, sofern bei R0-Resektion ein befrie-

digendes kosmetisches Ergebnis zu erwarten ist.



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sichtigung der üblichen Tumorverdoppelungszeitenund der Nachweisgrenze in der MRT üblicherweise ineiner Größenordnung zwischen 5 und 10mm darstell-bar wäre.

Obligate Mastektomie bei Tumorrezidivoder metachronem Zweitkarzinomnach brusterhaltender Therapie mitBestrahlung?

Aktuelle Empfehlungen. Nach brusterhaltender Thera-pie beim Mammakarzinomwird im Falle des In-Brust-Rezidivs oder eines metachron entstandenen Zweit-tumors die komplette Drüsenentfernung der entspre-chenden Brust in Form einer Mastektomie empfohlen.Hintergrund ist einerseits, dass eine erneute Mamma-bestrahlung (nach der primären Bestrahlung der Brust)die Toleranzgrenzen des gesunden Parenchyms über-schreiten würde. Andererseits wird eine brusterhal-tende Therapie nur empfohlen, wenn eine adjuvanteBestrahlungsbehandlung angeschlossen wird, um aufdiese Weise potenzielle weitere intramammäreTumormanifestationen zu kontrollieren.

Mamma-MRT. Mit der Mamma-MRT steht ein Verfah-ren zur Verfügung, das im Falle einer fehlenden odergeringen frühzeitigen parenchymalen Kontrastmittel-anflutung sowohl intraduktale als auch kleine invasiveKarzinome mit hoher Zuverlässigkeit nachweisen bzw.ausschließen kann. Solche Dichtetypen der KategorienMRM-Dichte I und II finden sich durchschnittlich inüber 90% aller MR-Untersuchungen. Bei Nachweiseines In-Brust-Rezidivs bzw. eines metachron entstan-denen Zweittumors nach brustherhaltender Therapieund Bestrahlung stellt sich daher die Frage, ob eineMastektomie mit der o.g. Zielsetzung indiziert ist(Abb.6). Alternativ erscheint in dieser Konstellationdurchaus eine erneute brusterhaltende operative Vor-gehensweise sinnvoll, zumal im Rahmen der weiteren

Nachsorgeuntersuchungen aufgrund der hohen Trans-parenz der MRT ein erneutes Rezidiv frühzeitig undsehr sensitiv nachzuweisen ist.

Zusammenfassung

Medizin und Wissenschaft unterliegen einem ständi-gen Wandel, wobei das Bessere oft der Feind des Gutenist. Dies gilt in besonderem Maße für die bildgebendeDiagnostik, die seit Jahrzehnten eine ständig zuneh-mende und mehr als rasante Entwicklung erfährt.

Im Rahmen der aufgelisteten Paradigmenwechsel wer-den etablierte, oft schon seit Jahrzehnten bestehendeEmpfehlungen und Vorgehensweisen vor dem Spiegeleines nunmehr schon seit über 20 Jahre alten Untersu-chungsverfahrens reflektiert. Lange Zeit galt die MRTals ergänzendes Untersuchungsverfahren für definierteFragestellungen. Vor etwa 10 Jahren hat sie jedochdurch die Einführung offener Spulen, die Verwendungintegrierter Kompressorien und insbesondere durchdie verbesserte räumliche Auflösung einen gewaltigenqualitativen Schub erlebt. Inzwischen gilt die HR-Mamma-MRT allen anderen Untersuchungsverfahrenin der Mammadiagnostik unbestritten als überlegen.


Möglicher Paradigmenwechsel in der Nachsorge

█ Bei BI-RADS 6 ist das prätherapeutische MR-Staging

obligat, während auf postoperative Kontrollunter-

suchungen in 6-Monats-Intervallen verzichtet wird.█ Nach einer brusterhaltenden Therapie wird in

1-Jahres-Abständen untersucht (z. B. für 5 Jahre),

anschließend werden die Intervalle auf 1,5–2 Jahre

erhöht.

Abb.6 Metachrones Mammakarzinom rechts nach BET und adjuvanter Bestrahlungsbe-handlung in der Mamma-MRT (MIP-Präsentation). Bei Dichtetyp I und Artefaktstufe I sowiesehr zuverlässigem Ausschluss weiterer Tumormanifestationen stellt sich die Frage derNotwendigkeit einer rechtsseitigen Mastektomie bei fehlender Option einer erneutenpostoperativen Bestrahlungsbehandlung.


Möglicher Paradigmenwechsel bei Rezidiv oder

Zweitkarzinom

Beim In-Brust-Rezidiv oder metachron entstandenen

Zweitkarzinom nach brusterhaltender Therapie mit

Bestrahlung ist eine erneute brusterhaltende OP

möglich, sofern in der MRT bei MRM-Dichtetyp I, II

kein Hinweis auf weitere Karzinommanifestationen

oder EIC zu finden ist.



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Damit liegt es nahe, bisherige Strategien in der Mam-madiagnostik zu überdenken und alternative, oftweniger invasive und/oder weniger aggressive Vor-gehensweisen aufzuzeigen, um hierdurch zum Nach-denken anzuregen.

Für die hier präsentierten Alternativen besteht zugroßen Teilenwenig Evidenz aus prospektiven Studien.Randomisierte prospektive Studien fehlen vollständig.Allerdings fehlen auch für die seit Jahrzehnten beste-henden Empfehlungen und Vorgehensweisen solcheDaten. Die „Evidenz“, die den gültigen S3-Leitlinien zurDiagnostik und Behandlung des Mammakarzinomszugrunde liegt, ist oft Ausdruck einer „Expertenmei-nung“, nicht jedoch Resultat randomisierter prospek-tiver Studien. Die einzige Ausnahme bildet in diesemZusammenhang das Mammografiescreening, für das inden 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts eine Reduk-tion der Sterblichkeit am Mammakarzinom auf derBasis randomisierter kontrollierter klinischer Studienbelegt werden konnte. Die entsprechenden Auswer-tungen erfolgten jedoch an einer Population, für die biszur Einführung des Screening-Programms überhauptkeine Diagnostik zur Früherkennung von Brustkrebszur Verfügung stand. Eine Voraussetzung, die z.B. inDeutschland zum Startzeitpunkt des hiesigen Brust-krebsscreenings nicht (mehr) gegeben war. Die Ergeb-nisse eines vor mehr als 40 Jahren in Großbritannieneingeführten Screeningprogramms können folglichnicht ohneWeiteres auf die zu erwartenden nationalenResultate übertragen werden.

Erfreulich bleibt die Feststellung, dass durch das Mam-mografiescreening gezeigt werden konnte, dass Früh-erkennung mit einem bildgebenden Verfahren beieiner häufig als „primär systemisch“wahrgenomme-nen onkologischen Erkrankung tatsächlich Einfluss aufdas Gesamtüberleben hat. Nicht verständlich ist aller-dings die Ableitung, dass andere Untersuchungsver-fahren wie der Ultraschall oder die MRT nicht zurFrüherkennung empfohlen werden können, da für siedie Evidenz der Screeningmammografie nicht vorliegt.Tatsache ist, dass der Ultraschall und insbesonderedie Mamma-MRT einen besseren Karzinomnachweiserlauben als die Mammografie. Prospektive MR-Studien nach dem Vorbild desMammografiescreeningssind kaum umsetzbar und mit Blick auf den gegen-wärtigen Wissenstand ethisch nicht vertretbar, daanhand intraindividueller Vergleichsstudien bestensbekannt ist, dass die MRTwesentlich sensitiver ist alsdie Mammografie. Man benötigt solche Studien auchnicht, um zu ermitteln, welche Mortalitätsreduktiondurch ein MR-Screening erreicht werden könnte. Hier-

für gibt es Krebs-Epidemiologen, die (a) anhand desbekannten mortalitäts-senkenden Effekts der Mam-mografie und (b) anhand des bekannten unterschied-lichen „cancer yield“ (Karzinomdetektionsrate) vonMRT vs. Mammografie den zusätzlichen mortalitäts-senkenden Effekt der MRT berechnen können.

Die präsentierten Wechsel bisheriger Paradigmenmögen als Provokation empfunden werden. Zumindestwerden sie sehr schnell– fast reflektorisch–zum Rufnach der Kostenfrage führen. Dies ist im Zeitalterschrumpfender Ressourcen auch verständlich. Daswahre Kunststück ist jedoch der kritische Umgang mitden Fakten und die Visionen, die Paradigmenwechsel inder präsentierten Form ermöglichen. Die Zukunft wirdunabdingbar einen Strukturwandel mit sich bringen.Die qualitativ hochwertige HR-Mamma-MRTwirdandere bildgebende Verfahren in der Früherkennungvon Brustkrebs, in der Abklärung unklarer Mammabe-funde und in der Tumornachsorge verdrängen. Wichti-ge Hürden, die auf diesemWege noch genommen wer-den müssen, sind eine flächendeckende Steigerung derBildqualität und Expertise sowie innovative Wege zurReduktion der jeweiligen Untersuchungskosten [21].Dies bedarf der konsequente(re)n Einführungqualitätssichernder Maßnahmen und des Muts, füreine Vision mentale Blockaden zu überwinden. Und esbedeutet auch, gesicherte Datenwieder auf dem Bodenwissenschaftlicher Studien zu gewinnen. Nicht zuletzthierfür mögen die präsentierten Paradigmenwechseleine Motivation darstellen. Themen für eine solchewissenschaftliche Evaluation gibt es (s.o.) offensicht-lich genug.



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Über die Autoren

Uwe Fischer

Prof. Dr. med. 1977–1983 Medizin-

studium in Göttingen mit Approba-

tion. Facharztausbildung in der Ab-

teilung Mammografie und Lympho-

grafie, in der Strahlentherapie und

der Abteilung Röntgendiagnostik

des Universitätsklinikums Göttingen.

1985 Dissertation. 1998 Habilitation.

2001–2003 Ernennung zum Universitätsprofessor und

leitenden Oberarzt in der Abteilung Röntgendiagnostik

der Universität Göttingen. Seit 2003 Leiter des Diagnosti-

schen Brustzentrums Göttingen.

Christiane Kuhl

Univ.-Prof. Dr. med. 1985–1991

Medizinstudium in Bonn. 1992 Voll-

approbation und Promotion. Aus-

bildung zur Fachärztin an der Radio-

logischen Universitätsklinik Bonn.

1999 Habilitation. 2002 Erwerb der

Zusatzbezeichnung „Neuroradiolo-

gie“. 2004 Berufung auf eine Univer-

sitätsprofessur für Onkologische Diagnostik und Radio-

logisch-Interventionelle Tumortherapie an der Universi-

tätsklinik Bonn. Im selben Jahr Ernennung zur Leitenden

Oberärztin und Stellvertretenden Klinikdirektorin. Seit

2010 Direktorin der Klinik für Diagnostische und Inter-

ventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Aachen,

RWTH Aachen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Uwe Fischer

Diagnostisches Brustzentrum Göttingen

Bahnhofsallee 1d

37081 Göttingen

Tel. 0551 82074-0

Fax: 0551 82074-12

E-Mail: [email protected]

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Stand: 17.05.2013

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11 Martin LJ, Melnichouk O, Guo H et al. Family history, mammo-

graphic density, and risk of breast cancer. Cancer Epidemiol

Biomarkers Prev 2010; 19: 456–463

AbstractActual guidelines for breast diagnostics are based on

50 years of experience with the imaging modalities

mammography and breast ultrasound. MRI of the

breast, however, is hardly mentioned in the current

state of recommendations in spite of the fact that

this method is invariably superior to all other imaging

modalities. A potential paradigm shift in breast diag-

nostics is described by two breast MRI experts on the

basis of data acquired during the recent years, as well

as their own experiences.

KeywordsBreast cancer · change of paradigm · MRI of the breast ·

mammography · breast ultrasound · breast guidelines



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CME

CME-Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die

entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten

ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden.

█1Welche Matrix muss mindestensvorliegen, um die Kriterien einerhochauflösenden Mamma-MRT zuerfüllen?

A Die Matrix ist für die räumliche Auflösung irrelevant.

B 128×128

C 256×256

D 512×512

E 1026×1026

█2Welche der folgenden Konstella-tionen führt üblicherweise zu einerMastektomie?

A EIC

B Bifokalität

C Multifokalität

D Multizentrizität

E kontralaterales Zweitkarzinom

█3In welcher Größenordnung liegt dieSensitivität der Röntgenmammo-grafie für den Nachweis vonMammakarzinomen bei einerParenchymdichte ACR III und IV?

A 10–20%

B 20–30%

C 30–40%

D 40–50%

E 50–60%

█4Wie werden Befunde mit unklarembiologischem Potenzial, z.B.Papillome, nach perkutaner Biopsiehistologisch verschlüsselt?

A B1

B B2

C B3

D B5a

E B5b

█5Was ist die häufigste Ursache für In-Brust-Rezidive?

A Papillome

B EIC

C Multifokalität

D Multizentrizität

E Lymphknotenmetastasen

█6Was ist nicht die wesentlicheZielsetzung der Galaktografie?

A Nachweis intraduktaler Proliferationen

B Ausschluss intraduktaler Proliferationen

C Informationen zur Anzahl intraduktaler Proliferationen

D Informationen zur Ausdehnung intraduktaler Proliferationen

E Differenzierung zwischen Benignität und Malignität intraduktaler Proliferationen

3/2013 ||Radiologie up2date 257

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CME-Fragen Paradigmenwechsel in der Mammadiagnostik im Zeitalter der Mamma-MRT

█7In welcher Größenordnung liegendie durchschnittlichen Tumor-verdoppelungszeiten des Mamma-karzinoms?

A 2 Tage

B 0–20 Tage

C 0–150 Tage

D 150–300 Tage

E 300–800 Tage

█8Ein invasives Karzinom gilt als früherkannt, wenn es welche Größe nichtüberschritten hat?

A 1mm

B 4mm

C 6mm

D 8mm

E 10mm

█9Wie erfolgt gegenwärtig dieempfohlene Abklärung vonMikroverkalkungen der KategorieBI-RADS 4?

A Vergrößerungsmammografie

B Tubuskompressionsaufnahme

C US-gesteuerte Stanzbiopsie

D stereotaktische Vakuumbiopsie

E Kontrollmammografie in 6 Monaten

█10Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit,dass bei technisch einwandfreierMamma-MRT ohne Bewegungs-artefakte (MR-Artefaktstufe I) undhoher Transparenz (MR-Dichtetyp I)ein Mammakarzinom nicht nach-gewiesen wird?

A <10%

B 10–20%

C 20–30%

D 30–50%

E >50%

CME

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