DGP ThorakoskopiekursSt Eli b th & St B b K k h H llSt. Elisabeth & St. Barbara Kankenhaus, Halle

9.-11. Oktober 2013

ParapneumonischerParapneumonischer Erguss undErguss undParapneumonischerParapneumonischer Erguss und Erguss und EmpyemEmpyem

Wolfgang FrankWolfgang FrankLungenklinikLungenklinik AmseeAmseeLungenklinik Lungenklinik AmseeAmsee

Waren (Müritz)Waren (Müritz)

Unspezifische Infektionen der PleuraUnspezifische Infektionen der Pleura

andereandere PneumoniePneumonieandereandere PneumoniePneumonie

parapneumonischer oder parapneumonischer oder parapneumonischer oder parapneumonischer oder metapneumonischer Erguss metapneumonischer Erguss

6060--70%70%

Trauma, Trauma, ThoraxThorax--

chirurgiechirurgie

Abdominelle Abdominelle InfektionenInfektionen

1010 15%15%

unkompliziertunkompliziert

chirurgiechirurgie

1515--30%30%1010--15%15% kompliziertkompliziert

EmpyemEmpyem85-90% EmpyemEmpyem

10-15%

85-90%

Chirurg InternistChirurg Internist

Der parapneumonische ErgussDer parapneumonische Erguss

• 4 Millionen Pneumoniefälle/Jahr (USA/ Westeuropa)Westeuropa)

• 20% erfordern Hospitalisierungp g• 20% haben einen parapneumonischen

ErgussErguss• 20% entwickeln Empyem• 20% Empyemmortalität

HippokratesHippokratesΟκόσι πλευριτικοί

ό γενόμενοι ουκανακαθαίρονται εντεσσαρεσκαίδεκατεσσαρεσκαίδεκα

ημέρησι, τούτοισινες εμπύημα

Ein Erguss der sich in 2 μεθίσταται.

„Ein Erguss der sich in 2 Wochen nicht löst wird ein

“Empyem“Aphorismen VII 87Aphorismen VII, 87

Parapneumonic effusionParapneumonic effusion

Parapneumonic effusionParapneumonic effusion

Parapneumonic effusionParapneumonic effusion

Krankenhausverweilzeit in Abhängigkeit von Punktionsverzögerung

Diagnostik des PleuraergussesDiagnostik des PleuraergussesThorakozenteseThorakozenteseThorakozenteseThorakozentese

Wann wird punktiert? Wann wird nicht punktiert?- geringer Erguss(< 10 mm Randsaum)

- ausreichende Ergussmenge ( )

- transudativer Erguss

- profuser, insbes. verdrängender E.

Erguss wahrscheinlich

- pleurale (exsudative) Ursache wahrscheinlich

- Cito bei Empyemverdacht!(„Über einem parapneumonischen Erguss sollte die

S i h h !“)Wie viel und wie oft wird punktiert? Wie viel und wie oft wird punktiert?

2020 40 ml genügen! Ggfs sequentielle Punktionen zur Erkennung des40 ml genügen! Ggfs sequentielle Punktionen zur Erkennung des

Sonne nicht untergehen!“) S. Sahn

2020--40 ml genügen! Ggfs. sequentielle Punktionen zur Erkennung des 40 ml genügen! Ggfs. sequentielle Punktionen zur Erkennung des Phasenübergangs zum Empyem und damit der DrainagepflichtigkeitPhasenübergangs zum Empyem und damit der Drainagepflichtigkeit

Diagnostik der bakteriellen PleuritisDiagnostik der bakteriellen PleuritisEmpyem und komplizierter

Inter-mediäre

Unkomplizierter para-komplizierter

para-pneumonischer

mediäre Erguss-kriterien

para-pneumonischer Erguss

Erguss- manifestes Empyem - klar-seröser Erguss- Bakterienkultur pos.- jede Ergussmenge

mono / multilokulär serielle

- Bakterienkultur neg.- Erguss < 1000 ml

monolokulär- mono-/ multilokulär-- LIGHT-Kriterien

Glukose < 40 mg/dl

seriellePleurozentese+ klin. Verlauf

- monolokulär- KriterienGlukose > 60 mg/dlg

LDH > 1000 IU/dlpH < 7.00

gLDH < 1000 IU/dlpH > 7.30?? ??

Leukozyten > 15/nl-Bronchopl. Fistel

Leukozyten <10 /nlDrainagetherapie Lösung

Mikrobiologie beim PPE/EmpyemMikrobiologie beim PPE/Empyem• Bei Risikofaktoren für Aspiration

Anaerobier in 17-76%• Mischinfektionen häufig mit 3 5Mischinfektionen häufig mit 3.5

Keimen/ProbeS pneumoniae in 2 36%• S. pneumoniae in 2-36%

• Andere häufige: S. aureaus, H. influenzae. K. pneumoniae

• Erregernachweis im Mittel in 53%Erregernachweis im Mittel in 53% (16-96%)

Ultraschall beim EmpyemInflammatorische viscerale Membranen undInflammatorische viscerale Membranen und

trapped lung beim Empyem

PLEURAL EFFUSION

MEMBRANES and TRAPPED LUNG

Ultraschall beim EmpyempyDetektion des multipel gekammerten Empyems

ECHOREICHER HÄMORRHAGISCHER PLEURAERGUSS

und KONSOLIDIERUNG

Differenzierung zwischen Empyem und Lungenabszess im (Kontrast)- CT

Zeichen des EmpyemsZeichen des Empyems• Hinweise auf Lungenkompression• Scharfe grenzen der Raumforderung• Dissektion der verdickten viszeralen und parietalen

Pleura („Spaltzeichen“)• Stumpfer Winkel zwischen Raumforderung undStumpfer Winkel zwischen Raumforderung und

Brustwand Zeichen des Abszesses• Zirkuläre Raumforderung mit kompakter unscharfer

Wandkontur• Fehlende Lungenkompression• Fehlende Lungenkompression• Spitzer Winkel zwischen Raumforderung und Brustwandl• Bronchiale Kommunikation• Gefäßeintritte bei Kontrastdarstellung (beweisend)

Das „Spaltzeichen“ in der CT-Differentialdiagostik Empyem vs Abszesspy

Indikationen zur DrainagetherapieIndikationen zur DrainagetherapieKlinik Bildgebung

• Komorbidität• Dauer der Symptome

g g• Großer (>2 l) und

verdrängender Erguss• Dauer der Symptome• Antibiotika-Versagen

S f

g g• Gekammerter Erguss• Bronchopleurale Fistel

• Septischer Verlauf• Anaerobierinfektion

p(Lufteinschlüsse)

• Parietale und viszerale • Makroskopisches

EmpyemPleuraverdickung(trapped lung)py

• LIGHT-Kriterien im Erguss

• Komplexer sonograph. Befund

Erguss

Nicht-chirurgische Therapieoptionen beim PPE und Empyem

A ibi ik• Antibiotika• Thoraxdrainage (Standard 20-24 F)Thoraxdrainage (Standard 20 24 F)• Bildgebungsgesteuerte Katheter

(8-14 F)• Fibrinolytisches Debridement• Fibrinolytisches Debridement• Internistische Thorakoskopiep

(Interventionelles Debridement)

Therapie des PPEkl i l i K th tkleinlumige Katheter

Kleinlumige KatheterKlinische Anwendung

• US oder CT-gesteuert• Kaliber: 8-14 F (Malecot oder pig tail)Kaliber: 8 14 F (Malecot oder pig tail)• Indikationen: kleine, schwer zugängliche

k t PPE i ht b i E !gekammerte PPE, nicht beim Empyem!• Erfolgsraten 70 – 90 %o gs ate 0 90 %• Am besten bei frei auslaufenden und

monolok lären Erg ssmonolokulären Erguss• Kompatibel für Fibrinolyse p y

Das „klassische“ Thorakoskopie-Indikations-ktspektrum

Jacobaeus 1910• Tuberkulose• Maligner ErgussMaligner Erguss• Empyem / parapneumonischer Erguss• Rheumatischer Erguss• Pleurale Herdbefunde• Pleurale Herdbefunde• Mediastinaltumoren• Spontanpneumothorax

Warum Thorakoskopie ?1) Mehrfach gekammertes Empyem

Eröffnung/Lösen von Kammern und entzündlichen Verklebungen optimale Spül- und Fibrinolysevoraussetzungeng p p y g

2) Vollständige Erguss- (Empyem)ableitung

3) Zur optimalen Drainageplazierung

4) Differentialdiagnostische Aspekte

SFibro-purulentes Stadium: membranös-eitrige Beläge, hochrot-entzündlich und hämorrhagisch veränderte Pleura parietalis

The benefit of pleuroscopy in tube drainage managementR iti d li i ti f ltil l ti iRecognition and elimination of multiloculation in empyema

The benefit of pleuroscopy in tube drainage management in empyema:The benefit of pleuroscopy in tube drainage management in empyema:Same case as figure 4 Pleuroscopic aspect of the visceral membraneSame case as figure 4 Pleuroscopic aspect of the visceral membraneSame case as figure 4. Pleuroscopic aspect of the visceral membrane Same case as figure 4. Pleuroscopic aspect of the visceral membrane after breaking inflammatory chambers (arrows) in the right panel. The after breaking inflammatory chambers (arrows) in the right panel. The

visceral peel with indwelling chest tube (arrows) being unable to expand visceral peel with indwelling chest tube (arrows) being unable to expand the trapped lung postpleuroscopically is clearly seen in the left panelthe trapped lung postpleuroscopically is clearly seen in the left panelthe trapped lung postpleuroscopically is clearly seen in the left panel. the trapped lung postpleuroscopically is clearly seen in the left panel.

The lung was however subsequently expandable after fibrinolysisThe lung was however subsequently expandable after fibrinolysis..

Fibrinolyse bei pleuralenFibrinolyse bei pleuralen Infektionen

Pharmaka• Streptokinase +

Indikationen• Streptokinase +

Streptodornase (seit 1950)

● membranöses Empyem

+ gefesselte Lunge( )• Urokinase (seit 1989)• Staphylokinase?

+ gefesselte Lunge

● gekammertes E.p y• rTPA (tissue

plasminogen activator)

g

● hochvisköses E.(Alteplase) ● Empyem-Retention

Fibrinolyse (Streptokinase) beim Empyem Erfolgsraten

Total SuccessTotal Success

166/196=84,7%

Fib i l b i PlFibrinolyse beim PleuraempyemErfolgsraten in der LiteraturErfolgsraten in der Literatur

Intrapleurale FibrinolyseIntrapleurale Fibrinolyse

Wie ist die Evidenzlage?Wie ist die Evidenzlage?

Unkontrollierte Studien:

Erfolgsraten Streptokinase (SK): 85% (38-100%), N=209 Erfolgsraten Urokinase (UK): 88% (63-100%), N=191

Prospektiv kontrollierte Studien:

Davies et al. 1997 (n=24) SK vs. NaCl 100% vs. 25% ( )Bouros et al. 1999 (n=31) UK vs. NaCl 86,5% vs. 25% Bouros et al. 1997 (n=50) SK vs. UK 92% vs. 92% Wait et al. 1997 (n=20) SK vs. VATS 44% vs. 91%

Respiratory Critical Care C. Davidson; A. Treacher, Infectious pleural effusions. Arnold p y ; , p2002, Oxford University Press Inc. Pneumologie 53 (1999), P. Kemper; D. Köhler

Der Maskell-RCTDer Maskell-RCT

CAVEATSCAVEATS-kleine Katheter

k i US/CT K t ll-keine US/CT-Kontrolle

-54 versch. Zentren

-Unklare Stadienstratifizierung

unklare Komorbiditäten-unklare Komorbiditäten

-kein interventionelles StandardprotokollStandardprotokoll

-inadäquate Endpunkte (Mortalität)

Internistisches Management des EmpyemsInternistisches Management des Empyemsg pyg pyA: Interventionelles Procedere:1) sonographiegestützte diagnostische Probepunktion1) sonographiegestützte diagnostische Probepunktion2) doppellumige Spülsaugdrainage (Ch. 20-24, 40cm),

- sonographisch kontrolliert g p- thorakoskopisch

3) Dauersog-Drainagesystems (Standardsog: 20 mmHg) 4) Röntgen-Thorax/ Sonographie5) Spülung mit isotoner NaCl-Lösung unter Zusatz von β-

Isodona 2% bis zum Rücklauf klarer Spülflüssigkeit (vorIsodona 2% bis zum Rücklauf klarer Spülflüssigkeit (vor und nach Fibrinolyse)

4) befundabhängig lokale Fibrinolyse: VARIDASE® ) g g y(1 Ampulle= 100 000 IE Streptokinase + 25 000 IE Streptodornase)

B: Kalkulierte bzw. gezielte Antibiose

Management der lokalen Spültherapie und Fib i lFibrinolyse

Thorakoskopie beim Management des Empyemsp g py

Kriterien für die Drainageentfernung

Normalisierung der Entzündungsparameter

Rücklauf pus- und fibrinfreier Spülflüssigkeit

tä li h S k ti 50 l tägliche Sekretionsmenge < 50 ml

bakteriologische Kulturen wiederholt negativbakteriologische Kulturen wiederholt negativ

röntgenologische- und/oder sonographische

Befundbesserung

Ergebnisse der fibrinolytischen Therapie

r-TPA in pleural pleural infections

Froudarakis ME et al Respir et al. Respir Med 2008

Sekundäre Drainagepflichtigkeit in Abhä i k it P i äAbhängigkeit von Primärversorgung

49%

46%46%

40%

14.9%

0%0%

10.7%

ACCP, Chest (2000) 18:1158-1171

Positive Prädiktoren für optimales Behandlungsergebnis

• frühzeitige Intervention (Drainage)• frühzeitige Intervention (Drainage)

• Erstintervention

• monolokuläres Empyem

• expandierbare, anliegende Lunge

• keine bronchopleurale Fistel• keine bronchopleurale Fistel

• optimale Drainageplatzierungp g p g

• sonographische Verlaufskontrollen

• ausreichend lange Antibiotikagaben

PatientenLungenklinik Treuenbrietzen 2003

Patienten: 93 (72 Männer, 21 Frauen) (1996-2003)

Alt 60 17 (22 90) J hAlter: 60±17 (22-90) Jahre27% waren über 75 Jahre alt.

Anamnesedauer: 26±26 Tage

Hauptsymptome: Schmerzen (N=58, 62%)p y p ( , )Luftnot (N=51, 55%) Fieber >38,50C (N=15, 16%)

Einteilung nach Ursachen: 80 (86%) parapneumonischer Erguß 13 (14%) sekundäres Empyem13 (14%) sekundäres Empyem (N=7: interventionell bedingt , N=3: infizierter Pneumothorax N=1: Hämatothorax, postoperativ, Ösophagusfistel)

Risikofaktoren: Nikotinkonsum (N=51, 55%) Alkoholkonsum (N=43, 46%)

Begleitende Organerkrankungen, N=70 (75%)Organerkrankungen, N 70 (75%)

Herz23%

3%14%

5%

HerzMalignomZNS5% ZNSDiabetes mellitusLeber

16%

14%9%9%

7% COPDNiere

14%9%rheum. Erkr.andere

Abbildung 1

Methodik Methodik Untersuchte Parameter:Ergussparameter (Glukose, LDH, pH-Wert) Verlauf der Entzündungsparameter und pO2mikrobiologische BefundeKomplikationenpMortalität (30 Tage)Erfolgsrate beim parapneumonischen und sekundären Empyem

Bewertungskriterien:k l tt R i i (CR) ll tä di E k t ll 2 W hkomplette Remission (CR): vollständige Empyemkontrolle < 2 Wochen

partielle Remission (PR): verzögerte Empyemkontrolle > 2 Wochen und passagere Residuenund passagere Residuen

Therapieversager (NR): keine Empyemkontrolle, chirurgische Therapie

Ergebnisse

Ergusschemie (diagnostische Probepunktion):g ( g p )(Light-Kriterien; x±s, Median) Glukose: 0,9±1,2 (0,4) mmol/l; LDH: 245±366 (83) µmol/s*lLDH: 245±366 (83) µmol/s l, pH-Wert: 6,99±0,49 (7,04).

Mikrobiologischer Keimnachweis:in 74% der Fälle prätherapeutische Antibiose: N=65 (70 %)mittlere prätherapeutische Antibiotikadauer: 13±10 Tagemittlere prätherapeutische Antibiotikadauer: 13±10 Tage

Mikrobiologischer Keimnachweis, N=93

N=24Bacteroides N=7Prevotella N=7

g

N 24 26%N=15

16%

Prevotella N 7Fusobacter. N=7Pasteurella N=2

16%

N=1314%

N=4144%

Steptoko. Sp. N=2444%

aerob anaerob aerob+anaerob steril

Staphyl. aur. N=11Staphyl. Sp. N=8Pneumokokken N=6gram neg. Bakt. N=17

Abbildung 2

Systemische Antibiotikatherapie, N=93

andere N=16 (17%)

Chinolone

Cephalosporin II + Clindamycin Chinolone

N=4 (4%)

yN=49 (51%)

Ampicillin/

I i

Sulbactam N=13 (13%)

ImipenemN=15 (15%)

Abbildung 3

Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie beim Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie beim parapneumonischem und sekundären Empyem, N=89*parapneumonischem und sekundären Empyem, N=89*

Komplette Partielle Fehlende Ergebnis MortalitätEmpyemeinteilung

Komplette Remission

Partielle Remission

Fehlende Remission

Ergebnis (CR+PR)

Mortalität (30 Tage)

Parapneumonischer Erguß/Empyem N=76

N=48 (63%)

N=21 (28%)

N=7 (9%)

N=69 (91%)

N=6 (8%)

SekundäresSekundäres Empyem N=13

N=6 (46%)

N=2 (15%)

N=5 (38%)

N=8 (61%)

N=3 (23%)

Dauer der begleitenden Antibiotikatherapie (x±s, Median):21±12 (20) Tage

*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003

Ergebnisse der Lokaltherapie unabhängig von Ergebnisse der Lokaltherapie unabhängig von g p g gg p g gder Empyemursache, N=89der Empyemursache, N=89

Therapeutisches Therapeutisches VorgehenVorgehen

Komplette Remission

Partielle Remission

Fehlende Remission

Ergebnis (CR+PR)

Mortalität (30 Tage)

Drainage ±Spülung N=14 N=5 N=6 N=19 N=4 ±Spülung N=25 (56%) (20%) (24%) (76%) (16%)

Drainage N 40 N 18 N 6 N 58 N 5+Spülung

+Fibrinolyse N=64

N=40 (63%)

N=18 (28%)

N=6 (9%)

N=58 (91%)

N=5 (8%)

*Lungenklinik Treuenbrietzen 2003

KomplikationenKomplikationenpp

Gravierende Komplikationen:Gravierende Komplikationen: Ergebnis:Ergebnis:Respiratorische Insuffizienz/ARDS: N=4 verstorben: N=1H t l S d N 3 t b N 2Hepatorenales Syndrom: N=3 verstorben: N=2Herz- und Niereninsuffizienz: N=2 verstorben: N=2Herzinsuffizienz: N=2 verstorben: N=2akute Pankreatitis: N=1 verstorben: N=1Lokalrezidiv: N=4 (4,3%; x=33 Tage) komplette Remission: N=4bronchopleurale Fistel: N=12 (13,4%) persistierend: N=4„gefesselte“ Lunge: N=16 (18%) persistierend: N=10chronisches Empyem: N=1 Dauerableitungchronisches Empyem: N=1 Dauerableitung

Gesamt-Mortalität: 9,6% (N=9). Empyembezogene Mortalität: 1% (N=1)Empyembezogene Mortalität: 1% (N=1).

Indikationen zur chirurgischen Intervention

Sekundäres Sekundäres Pyopneumothorax N=2Empyem (23%)Empyem (23%) postoperatives Empyem N=1

ParapneumonischesParapneumonisches bronchopleurale Fistel + Parapneumonisches Parapneumonisches Empyem (Empyem (5%))

p„gefesselte“ Lunge N=3multilokuläres Empyem N=1

Weitere Indikationen:

• Chronisches Empyem

• Perforierendes Empyem• (Empyema necessitans)

Typischer Verlauf eines parapneumonischen Pleuraempyems I

EA:EA: Diabetes mellitus, KHK, Hypertonus d k i t L b CI (H tit C)dekompensierte Leber-CI (Hepatits C) gelegentlicher Alkoholkonsum, Nikotinabusus 25 PJ

JA:JA: seit 4 Wo Schmerzen, Luftnot, Fieber <38,5OC antibiotische Vorbehandlung 21 d (Unacid, Ciprobay, Klacid)g

Labor:Labor: Lc=11 Gpt/l, CRP=38 mg/lDiagnostische Pleurapunktion:Diagnostische Pleurapunktion: trüb-serösDiagnostische Pleurapunktion:Diagnostische Pleurapunktion: trüb-serös Mikrobiologie:Mikrobiologie: steril DifferentialDifferential--Zytologie:Zytologie: 96% neutrophile Gran.y gy g pErgußErguß--Chemie Chemie : Glukose: 0,4 mmol/l

pH-Wert: 6,80LHD 295 l/ *lLHD: 295 µmol/s*l

Typischer Verlauf eines parapneumonischen Pleuraempyems I

EA:EA: Diabetes mellitus, KHK, Hypertonus d k i t L b CI (H tit C)dekompensierte Leber-CI (Hepatits C) gelegentlicher Alkoholkonsum, Nikotinabusus 25 PJ

JA:JA: seit 4 Wo Schmerzen, Luftnot, Fieber <38,5OC antibiotische Vorbehandlung 21 d (Unacid, Ciprobay, Klacid)g

Labor:Labor: Lc=11 Gpt/l, CRP=38 mg/lDiagnostische PleurapunktionDiagnostische Pleurapunktion:: trüb-serösDiagnostische PleurapunktionDiagnostische Pleurapunktion: : trüb-serös Mikrobiologie:Mikrobiologie: steril DifferentialDifferential--Zytologie:Zytologie: 96% neutrophile Gran.y gy g pErgußErguß--ChemieChemie:: Eiweiss: 46.5 g/L Q-P/S 0.82

Glukose: 0,4 mmol/l H W t 6 80pH-Wert: 6,80

LDH: 46.7 µkat/L Q-P/S 11.1

Typischer Verlauf eines parapneumonischen Pleuraempyems II

16.01.0116.01.01 01.02.0101.02.01

Spüldauer: 10 Tage, kumulative Spülmenge: 11,5 l NaCl 0,9%

Antibiose: 14 Tage Cefotiam + Clindamycin i.v.Drainageliegezeit: 11 Tagep g , ,

Varidasemenge: 1x1 Ampulle 7 Tageg g g

Krankenhaustage: 24 Tage

Lokaltherapie des PleuraempyemsSpülung: N=86Spülung: N=86

Spülflüssigkeit: 0,9% NaCl mit Zusatz von β-Isodona 2% Kumulative Spülmenge: 8,1±5,2 lSpüldauer: 7±4 Tage

Fib i lFib i l N 67N 67Fibrinolyse:Fibrinolyse: N=67N=67

Fibrinolysedauer: 4±2 Tage

Kumulative Gesamtdosis: 6±5 Ampullen Varidase®

Menge/Tag:Instillationszeit:

1x1 Ampulle N=42, 1x2 Ampullen N=25 2-(4) Stunden verträglichkeitsabhängigInstillationszeit: 2-(4) Stunden, verträglichkeitsabhängig

Nebenwirkungen: bronchopleurale Fistel (9%), Fieber (4%), Schmerzen (4%)Schmerzen (4%)

Drainageliegezeit: 11 ± 13 (7) Tage

Lokale Punktionen: N=4Lokale Punktionen: N=4 mittlere kumulative Spülmenge: 150 ml Punktionshäufigkeit: 2

Zusammenfassung I

• Ein vorhandener oder sich entwickelnder Pleuraerguß• Ein vorhandener oder sich entwickelnder Pleuraerguß im Rahmen einer bronchopulmonalen Infektion sollte einer raschen diagnostischen Punktion zugeführt g gwerden.

Di S hi d Pl i t Di tik• Die Sonographie der Pleura ist zur Diagnostik, Intervention und Verlaufskontrolle hervorragend geeignetgeeignet.

• Bei Nachweis eines komplizierten parapneumonischen Ergusses oder eines Empyems ist neben einer zunächst kalkulierten systemischen Antibiose die Indikation zur D i th i bDrainagetherapie gegeben.

Zusammenfassung II

• Ein standardisiertes Vorgehen mit Spülung und g p gintrapleuraler Fibrinolyse verbessert entscheidend die Ergebnisse der internistischen Empyemtherapie, i b d b i i h E dinsbesondere beim parapneumonischen Empyem und reduziert die Notwendigkeit chirurgischer InterventionenInterventionen.• Unsere Zahlen belegen, daß parapneumonische fibropurulente Empyeme in über 90% der Fälle p pyinternistisch erfolgreich behandelt werden können. Das sekundäre Empyem, aber auch das parapneumonische E i St di d O i ti i d i t i ti hEmpyem im Stadium der Organisation sind internistisch nicht sinnvoll behandelbar, sie bleiben eine Domäne der ChirurgieChirurgie.

Weiterführende LiteraturW. Frank; R. Loddenkemper.; pEntzündliche Pleuraerkrankungen, in Therapiehandbuch, 11 bis 11-6. Urban und Schwarzenberg 2007.

P. Kemper; D. Köhler.Stellenwert der intrapleuralen Fibrinolyse bei der Therapie exsudativerfibrinöser gekammerter Pleuraergüsse, bei Pleuraempyem und Hämatothorax. g g yPneumologie 53 (1999) 372-284.

Frey D. J. M.; J. Klapa; D. Kaiser. S ül D i d Fib i l B h dl d t i hSpül-Drainage und Fibrinolyse zur Behandlung des metapneumonischenPleuraempyems. Pneumologie 53 (1999) 596-604.

Bouros D., S. Schiza; G. Patsourakis et al. Intrapleural Streptokinase versus Urokinase in the Treatment of ComplicatedParapneumonic EffusionsParapneumonic Effusions.Am J Respir Crit Care Med Vol 155 (1997) 291-295.

Davies C. W. H.; F. V. Gleeson; R. J. O. Davies et al. BTS guidelines fot theDavies C. W. H.; F. V. Gleeson; R. J. O. Davies et al. BTS guidelines fot themanagement of pleural infection. Thorax 58, Suppl III (2003) 18-28.