Parenterale Ernährung in der Kinder- und Jugendmedizin · 1 Einleitung! Für die Neonatalzeit (1.–28. Lebenstag) und das Säuglingsalter (1.–12. Lebensmonat) können evidenzbasierte

S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit derGesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES), der Österreichischen Arbeitsgemein-schaft für klinische Ernährung (AKE), die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)und die Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)

Parenterale Ernährung in der Kinder- und JugendmedizinS3-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) in Cooperation with the GESKES,the AKE, the DGKJ and the GNPIParenterale Nutrition in Paediatrics

Autoren F. Jochum1, K. Krohn2, M. Kohl3, A. Loui4, A. Nomayo1, B. Koletzko5 und das DGEM Steering Committee*

Institute 1 Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin, Deutschland2 iSPZ im Dr. von Haunerschen Kinderspital der LMU München – Kindergastroenterologie3 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Kiel/Lübeck, Deutschland4 Charité, Campus Virchow Klinikum, Klinik für Neonatologie, Berlin, Deutschland5 Dr. von Haunersches Kinderspital Kinderklinik und Kinderpoliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München,Abteilung für Stoffwechsel und Ernährung, München, Deutschland

Schlüsselwörter●" Frühgeborenes●" Säugling mit niedrigem

Geburtsgewicht●" Neugeborenes●" Monitoring●" Kindheit

Keywords●" premature infant●" low birth weight infant●" newborn infant●" monitoring●" childhood

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1370222Aktuel Ernahrungsmed 2014;39: e99–e147© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501

KorrespondenzadressePriv.-Doz. Dr. Frank JochumEv. Waldkrankenhaus Spandau,Klinik für Kinder- undJugendmedizinStadtrandsstraße 55513589 BerlinTel.: 030/[email protected]

Leitlinie e99

Jochum F et al. S3-Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e99–e147

Zusammenfassung!

Eine besondere Herausforderung bei der Durch-führung parenteraler Ernährung (PE) bei pädiatri-schen Patienten ergibt sich aus der großen Spann-breite der Physiologie und Physiognomie vonSäuglingen, Kleinkindern, Kindern und Jugendli-chen, die von extrem unreifen Frühgeborenen bishin zu Jugendlichen mit einem Körpergewichtvonmehr als 100kg reicht, und demjeweils unter-schiedlichen Substratbedarf. Dabei sind alters-und reifeabhängige Veränderungen des Stoff-wechsels sowie des Flüssigkeits- und Nährstoffbe-darfs zu berücksichtigen sowie auch die klinischeSituation, in der eine PE eingesetzt wird. Das Vor-gehen unterscheidet sich deshalb ganz erheblichvon der PE-Praxis bei erwachsenen Patienten, z.B.ist der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarfvon Früh- und Neugeborenen pro kg Körperge-wicht weitaus höher als bei älteren pädiatrischenund erwachsenen Patienten. In der Regel benöti-gen alle Frühgeborenen <35 SSWund alle krankenReifgeborenen (angepasst an Erkrankung und Kli-nik) während der Phase des allmählichen Aufbausder oralen und enteralen Nahrungszufuhr einevollständige oder partielle PE. Die Zufuhrmengender PE bei Neonaten müssen berechnet (nicht ge-schätzt) werden. Der Anteil der PE sollte zurMini-mierung von Nebenwirkungen sobald wie mög-lich durch Einführung einer enteralen Ernährungvermindert (teilparenterale Ernährung) undschließlich komplett durch enterale Ernährungabgelöst werden. Eine unangemessene Substrat-zufuhr im frühen Säuglingsalter kann langfristignachteiligeAuswirkungen im Sinne einermetabo-lischen Programmierung des Krankheitsrisikos imspäteren Lebensalterhaben.Wennbei älterenKin-dern und Jugendlichen die enterale Energie- undNährstoffzufuhr nicht bedarfsgerecht möglich ist,sollte abhängig von Ernährungszustand und klini-schen Umständen spätestens innerhalb von 7 Ta-gen eine partielle oder totale PE erwogenwerden.

Abstract!

Implementing parenteral nutrition (PN) in pae-diatric patients poses special challenges, whicharise from the wide range of patients’ conditions,ranging from extremely premature infants up toteenagers weighing up to and over 100kg, andtheir varying substrate requirements. In additionage and maturity-related changes of the metab-olism and fluid and nutrient requirements mustbe taken into consideration, along with the clini-cal situation during which PN is applied. The indi-cation, the procedure as well as the intake of fluidand substrates are very different to that known inPN practice in adult patients, e.g. the fluid, nu-trient and energy intake of premature infantsand newborns per kg body weight is higher thanthat of older paediatric and adult patients. All pre-mature infants <35 weeks of pregnancy and mostill term infants require full or partial PN. In neona-tes the actual amount of PN administered must becalculated (not estimated). Enteral nutritionshould be gradually introduced and should re-place PN as quickly as possible in order tominimi-se any side-effects from exposure to PN. Inade-quate substrate intake in early infancy can causelong-term detrimental effects in terms of metabo-lic programming of the risk of illness in later life.In school-aged children and adolescents whoachieve an oral or enteral intake that howeverdoes not approach their energy and nutrient de-mands, partial or total PN should be consideredno later than after 7 days, taking into account nu-tritional status and clinical conditions.

* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Lochs H, Wei-mann A sowie das DGEM-Präsidium

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Ulrike

Textfeld

AWMF-Register-Nr. 073/023

1 Einleitung!

Für die Neonatalzeit (1.–28. Lebenstag) und das Säuglingsalter(1.–12. Lebensmonat) können evidenzbasierte Empfehlungenaufgrund einer Vielzahl von publizierten Studien durch systema-tische Reviews für viele Bereiche erstellt werden. Dagegen ist beiälteren Kindern und Jugendlichen die Datenlage dürftiger. Insbe-sondere bei Kindern jenseits der Neonatalzeit liegen nur wenigeDaten aus randomisiert kontrollierten klinischen Studien vor [1].Eine besondere Herausforderung bei der Durchführung parente-raler Ernährung (PE) bei pädiatrischen Patienten ergibt sich ausder großen Spannbreite zwischen den Patienten, die von extremunreifen Frühgeborenen bis hin zu Jugendlichen mit einem Kör-pergewicht von mehr als 100kg reicht, und ihrem unterschiedli-chen Substratbedarf [2, 3]. Dabei sind alters- und reifeabhängigeVeränderungen des Stoffwechsels und des Flüssigkeits- undNährstoffbedarfs ebenso zu berücksichtigen wie die klinischeSituation, in der eine PE eingesetzt wird [3]. Indikationen, Vor-gehen und die Zufuhrmengen für Flüssigkeit und Substrate un-terscheiden sich deshalb ganz erheblich von der PE-Praxis bei er-wachsenen Patienten. Zum Verständnis der Ernährungsstrate-gien für Kinder und Jugendliche erscheint es darum sinnvoll,einige physiologische Besonderheiten pädiatrischer Patientendarzustellen.

2 Methoden!

Die vorliegende Leitlinie stellt die Aktualisierung der DGEM-Leit-linie zur parenteralen Ernährung in der Pädiatrie von 2007 [4]dar. Die Aktualisierung der Leitlinie wurde von einer Experten-gruppe aus Pädiatern erarbeitet. Es handelt sich hierbei um eineS3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/023). DieMethodik ist im Leitlinienreport ausführlich beschrieben, wosich auch die Suchstrategien und Evidenztabellen finden. DerLeitlinienreport ist über die Internetseite der Arbeitsgemein-schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaftene.V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.org, AWMF-Registernummerder Fachgesellschaft 073). Ein Auszug zum methodischen Vorge-hen bei der Leitlinienerstellung wurde bereits in der AktuellenErnährungsmedizin veröffentlicht [5].

3 Physiologische Grundlagen!

Kommentar: DerWassergehalt des Körpers ist altersabhängig undnimmt von ca. 90% bei einem Frühgeborenen nach 24 Schwan-gerschaftswochen bis auf unter 70% bei einem 12 Monate altenSäugling ab [6, 7].Der Flüssigkeitsumsatz pro kg Körpergewicht ist bei Neugebore-nen höher als bei älteren Patienten [8]. Hierzu tragen die Unreifeder Niere (verminderte Konzentrationsfähigkeit, dadurch größe-res Urinvolumen) [9], der höhere Energieumsatz, die größereKörperoberfläche im Vergleich zum Körpervolumen und die Un-reife der Epidermis mit daraus resultierender hoher Perspiratioinsensibilis bei [10]. Verglichenmit Erwachsenen gibt es aufgrundder Unreife der Niere weniger effiziente Regulationsmechanis-men in Bezug auf den Wasser- und Elektrolythaushalt. Dies liegtan einer geringeren Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren [11], aneiner niedrigeren renalen glomerulären Filtrationsrate und einerniedrigeren tubulären Reabsorption und Elimination von H+-Io-nen [12, 13]. Der Energie- und Nährstoffbedarf von Neugebore-nen ist bezogen auf das Körpergewicht höher als bei älteren Pa-tienten. Das resultiert aus der vermehrten (Stoffwechsel-)Aktivi-tät und dem Körperwachstum [3, 14–17].Abgesehen von der direkten Auswirkung der Ernährung z.B. aufWachstumsraten, gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass dieErnährung im frühen Kindesalter eine deutliche Langzeitwir-kung auf die Gesundheit, Leistungsfähigkeit und das Krankheits-risiko im Alter hat [18–22].Entsprechend sollte die Zufuhr von Nährstoffen bei Neugebore-nen, Säuglingen, Jugendlichen und Kleinkindern besonders sorg-fältig und in weitaus engerem Maße als bei Erwachsenen demmetabolischen Bedarf angepasst werden. Es ist keinesfalls ange-messen, Zufuhrempfehlungen für Erwachsene allein auf derGrundlage des Körpergewichts für Säuglinge oder Kleinkinderumzurechnen, ohne die grundsätzlich unterschiedlichen physio-logischen Bedingungen zu berücksichtigen [23].Neben den altersabhängigen Veränderungen des Nährstoffbe-darfs stellen die Anpassungsvorgänge nach der Geburt (in beson-derem Ausmaß bei Frühgeborenen) für die bedarfsgerechte Ver-sorgung mit Flüssigkeit und anderen Nahrungssubstraten einebesondere Herausforderung dar. In Anpassung an die Stoffwech-selumstellung, die Neuorganisation der Flüssigkeitskomparti-mente bei gleichzeitiger Reifung der Nierenfunktion und rück-läufiger Perspiratio, sollte die Flüssigkeits- und Energiezufuhrwährend der 1. Lebenswoche von Tag zu Tag gesteigert werden.Deshalb sind in den ersten Lebenstagen tägliche Anpassungender parenteralen Zufuhr notwendig [24]. Dieser Anpassungs-und Stabilisierungsphase (5–7 Tage nach Geburt) folgt die Phasedes stabilen Wachstums. Jenseits der Neonatalperiode ändertsich der Hydratationsgrad der fettfreien Körpermasse nur wenig,und der prozentuale Wassergehalt des Körpers wird im Wesent-lichen durch den Fettanteil der Körpermasse bestimmt.

Konsensbasierte Expertenstatements

▶ Der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarf von Früh- undTermingeborenen ist pro kg Körpergewicht höher alsbei älteren pädiatrischen und bei erwachsenen Patienten[starker Konsens].

▶ Der Substratbedarf pädiatrischer Patienten kann nicht pro-portional auf Basis des Körpergewichts aus dem BedarfErwachsener abgeleitet werden, sondern bestimmt sichaus den altersspezifischen physiologischen Bedingungen[starker Konsens].

▶ Der Flüssigkeits-, Nährstoff- und Energiebedarf in der postnata-len Anpassungs- und Stabilisationsphase unterliegt besonderenBedingungen und erfordert ein spezifisches Vorgehen für diePostnatalperiode [starker Konsens].

▶ Neugeborene und Säuglinge verfügen im Vergleich zu älterenpädiatrischen Patienten oder Erwachsenen nur über sehr ge-

ringe Körperspeicher an Nährstoffen und über in vieler Hinsichtunreife Regulationsmechanismen, sodass eine sehr sorgfältigan den Bedarf angepasste Zufuhr notwendig ist, um Imbalan-zen zu vermeiden [starker Konsens].

▶ Eine unangemessene Substratzufuhr im frühen Säuglingsalterkann langfristig nachteilige Auswirkungen im Sinne einer me-tabolischen Programmierung des Krankheitsrisikos im späterenLebensalter haben [Konsens].


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4 Indikationen für parenterale Ernährung (PE)!

4.1 Wann ist PE bei Neugeborenen sinnvoll?

Kommentar: Frühgeborene (<35 vollendete Gestationswochen)und schwerwiegend erkrankte Reifgeborene können nach derGeburt aus verschiedensten Gründen meist keine bedarfsde-ckende enterale Nahrungszufuhr erhalten (Unreife des Gastroin-testinaltrakts mit der Gefahr der Ausbildung einer nekrotisieren-den Enterokolitis, muskuläre und neurologische Unreife, erkran-kungsbedingte Einschränkungen). Deshalb ist für diese Patientennach der Geburt in der Regel eine PE notwendig.Die Entscheidung zwischen den einzelnen Formen der Nah-rungszufuhr (oral, enteral, partielle PE oder totale PE) sollte je-weils nach medizinischer Indikation unter dem Leitgedanken„so wenig invasiv wie möglich“ entschieden werden. Dieses Vor-gehen fördert geringe Komplikationsraten [25–28]. Deshalb soll-te auch ein möglichst großer Anteil der Ernährung oral oder en-teral zugeführt werden, wann immer dies möglich ist. Falls keinebedarfsdeckende enterale Ernährung möglich ist, sollte die ente-rale Zufuhr durch (partielle) PE ergänzt werden, um eine ange-messene Nährstoffzufuhr zu gewährleisten [29].Frühgeborene werden im Vergleich zum reifen Neugeborenenmit geringen Nahrungsreserven geboren (geringes subkutanesFettgewebe, geringe Glykogenreserven in der Leber). Deshalb ha-ben sie ein erhöhtes Risiko eine Hypoglykämie und einen Mangelan essenziellen Substraten zu entwickeln. Generell sollten Neu-geborene, die vor 35 Schwangerschaftswochen geboren werden,vom 1. Lebenstag an eine parenterale Substratzufuhr erhalten(mindestens Glukose und Aminosäuren), gleichzeitig sollte eineorale oder enterale Ernährung so früh wie möglich eingeführtwerden. Dabei ist die „optimale Versorgung“mit den verschiede-nen Nahrungskomponenten bei Früh- und kranken Reifgebore-nen weiter in Diskussion. Grundsätzlich ist es sinnvoll, wegender unterschiedlichen Anforderungen an die Ernährung, dieEmpfehlungen für die Anpassungs- und Stabilisierungsphasevon den Empfehlungen für die Phase des stabilen Wachstums zuunterscheiden (siehe unten).Publizierte Empfehlungen (z.B. [17, 18, 30–33]) berücksichtigenoft nicht die besonderen Bedingungen der Anpassungs- und Sta-bilisierungsphase nach der Geburt (5–7 Tage nach der Geburt),die der Phase des stabilen Wachstums vorausgeht. Das führt da-zu, dass der hier aufgetretene Wachstumsrückstand (gegenüber

intrauterinen Perzentilen) oft nicht bis zum errechneten Ge-burtstermin aufgeholt wird [34]. Die Bestrebung, dass der über-wiegende Anteil der eutrophen Frühgeborenen ihre Geburtsper-zentile spätestens um den errechneten Geburtstermin wieder er-reicht haben sollte, steht in Diskussion. Dieses Ziel zu erreichenscheint jedoch notwendig, da eine Wachstumsverzögerung einernst zu nehmender Risikofaktor für eine schlechtere neurologi-sche Langzeitentwicklung ist [34–36]. Die potenziellen Langzeit-risiken einer Wachstumsverzögerung und die Nebenwirkungeneiner erhöhten Substratzufuhr in der Neugeborenenphase müs-sen gegeneinander abgewogenwerden. In der Regel wird als Ide-alziel bei Frühgeborenen ein Wachstum parallel zu den intraute-rinen Wachstumsperzentilen angesehen [37]. Hierzu ist es not-wendig, das Nährstoffangebot individuell an die jeweiligen Be-dürfnisse des Frühgeborenen – auch in der Phase des kontinuier-lichen Wachstums – anzupassen (vgl. unten). Dabei ist das Zielnicht nur eine positive Stickstoffbilanz wie in der Anpassungs-und Stabilisierungsphase zu erreichen, sondern möglichst einAufholwachstum bis auf die Geburtsperzentile zu fördern.

4.2 Wann ist PE bei älteren Kindern und Jugendlichensinnvoll?

Kommentar: Bei Patienten jenseits des Säuglingsalters ist der Be-ginn einer (teil)parenteralen Ernährung abhängig von den indivi-duellen Umständen, dem Alter und der Erkrankung des Kindesoder des Jugendlichen festzulegen. Im Gegenteil zu Säuglingen,kann bei Kindern und Jugendlichen mit Normalgewicht, abhän-gig von ihrem klinischen Zustand, für gewöhnlich eine Dauervon bis zu 7 Tagen mit unzureichender Ernährung (bei regel-mäßiger Zufuhr von Nahrung, aber ohne die Referenzwerte fürdie Nährstoffzufuhr völlig zu erreichen) in vielen klinischen Si-tuationen toleriert werden.

5 Energie- und Nährstoffbedarf!

EnergiebedarfDer Energiebedarf ist altersabhängig (s.●" Tab.1) und wird vonder jeweiligen Erkrankung und Therapie beeinflusst [3]. Bei derBerechnung des Energiebedarfs eines Patienten sollten angemes-sene Zuschläge und Abzüge berücksichtigt werden, z.B. im Fallvon Fieber oder künstlicher Beatmung. Bei der Abschätzung istzu berücksichtigen, dass alle Angaben auf Daten beruhen, die angesunden Patienten gewonnen wurden. Die individuellen Um-stände (z.B. verminderte körperliche Aktivität bei Bettruhe, In-fektionen, Fieber, entzündliche Prozesse, Energieverluste durchStomata etc.) führen zu Abweichungen des tatsächlichen vom er-rechneten (geschätzten) Energiebedarf.Falls durch den geschätzten Energiebedarf der gewünschte Effekt(z.B. Wachstum parallel zu den Perzentilen) nicht erzielt werdenkann, kann es hilfreich sein, den Energiebedarf mithilfe etablier-ter Gleichungen für Kinder zu berechnen [38–40]. Diese Glei-

Empfehlung 1*:

In der Regel sollten alle Frühgeborenen <35 SSW und alle krankenReifgeborenen während der Phase des allmählichen Aufbaus derenteralen Nahrungszufuhr eine vollständige oder partielle PE er-halten.[KKP; starker Konsens]

*Hinweis: Vorgehen angepasst an die jeweilige Erkrankung und Klinik.

Empfehlung 2:

UmNebenwirkungen der PE zuminimieren, sollte der prozentualeAnteil parenteraler Ernährung an der Gesamt-Energiezufuhr durchdie stufenweise Einführung enteraler und oraler Ernährung soschnell wie möglich reduziert werden (partielle PE) bis die PEkomplett durch enterale oder orale Ernährung ersetzt werdenkann.[B; starker Konsens]

Empfehlung 3:

Kann der Energie- und Nährstoffbedarf eines Patienten im Vor-schul- oder Schulalter durch eine enterale Nährstoffzufuhr nichtgedeckt werden, sollte abhängig von Ernährungszustand undklinischen Umständen spätestens innerhalb von 7 Tagen einepartielle oder totale PE erfolgen.[KKP; starker Konsens]


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chungenwurden für gesunde Kinder ermittelt undmüssen oft andie Bedürfnisse der individuellen Patienten angepasst werden.Die Messung des Energieverbrauchs ist z.B. anhand indirekterKalorimetrie oder deuteriertenWassersmöglich. Der Energiever-brauch wird jedoch im Rahmen der pädiatrischen klinischenRoutineversorgung selten gemessen, da die dafür benötigtenMit-tel nur eingeschränkt verfügbar sind. Die “Guidelines on Paedia-tric Parenteral Nutrition” der ESPGHAN und ESPEN geben einenÜberblick über den Energiebedarf von Kindern verschiedener Al-tersklassen und in unterschiedlichen klinischen Zuständen [1].

5.1 Kohlenhydrate5.1.1 Wie hoch ist die empfohlene Kohlenhydratzufuhr?

Kommentar: Glukose ist der für die PE verwendete Zucker undträgt gewöhnlich den größten Anteil zur Osmolarität der PE-Lö-sung bei. Die Osmolarität einer Glukoselösung steigt mit zuneh-mender Konzentration signifikant von 255mosm/l bei einer 5%

igen Glukoselösung auf 1020mosm/l bei einer 20%igen Glukose-lösung. Über eine periphere Venenverweilkanüle werden erfah-rungsgemäß Glukosekonzentrationen bis 12,5% (15%) gut ver-tragen, sofern nicht relevante Mengen anderer osmolaritätsstei-gernder Substanzen zugesetzt werden.Glukose kann unmittelbar vom ZNS verstoffwechselt werden. Dieendogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2mg/kg/min (3g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis zu ca. 8mg/kg/min (11,5g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen [41–44]. Bei der PE sollte diemaximale Glukosezufuhr die Glukoseoxidationsrate nicht über-schreiten. Bei Frühgeborenen lag die maximale Glukoseoxida-tionsrate bei ca. 7mg/kg/min (10g/kg/Tag) [45, 46]; bei reifgebo-renen Neugeborenen und Säuglingen unter langfristiger PE lagsie bei ca. 12mg/kg/min (18g/kg/Tag) [47–49]. Bei kritisch kran-ken Kindern mit Verbrennungen wurde eine maximale Glukose-oxidation von 5mg/kg/min beschrieben [49]. Andere kritische Er-krankungen, wie z.B. eine Sepsis, können eine Hyperglykämiebegünstigen. Die Glukosetoleranz kann durch die VerabreichungvonMedikamenten, wie z.B. Katecholaminen und Glukokortikoi-den, beeinträchtigt werden.Bei der Anpassung der intravenösen Glukosezufuhr sollte dasAlter der Patienten sowie der klinische Zustand (z.B. Mangeler-nährung, akute Erkrankungen, Arzneimittelgabe, Hypoglykämie,Hyperglykämie) berücksichtigt werden, der möglicherweiseeinen Einfluss auf den Glukosestoffwechsel hat und daher eineAnpassung erforderlich machen kann.Chacko et al. haben gezeigt, dass bei Frühgeborenen Glukoneoge-nese auch dann noch stattfindet, wenn die Rate der Glukosezu-fuhr über die totale parenterale Ernährung die übliche physiolo-gische Rate der Glukoseproduktion von Säuglingen übersteigt[50]. Eine exzessive Glukosezufuhr führt zur Nettolipogeneseund in der Folge zu einer Fettdeposition [51, 52]. Eine exzessiveAufnahme kann zu einer Steatose der Leber führen und die Leber-funktion beeinträchtigen [53, 54].

5.1.2 Was beeinflusst das Risiko für eine Hyperglykämiebei neonatalen Patienten?

Kommentar: In der Anpassungs- und Stabilisierungsphase (vgl.Kap. 3 Physiologische Grundlagen) treten bei Frühgeborenenhäufig Schwankungen des Blutzuckerspiegels auf, die unter an-derem durch geringe Substratreserven (Hypoglykämie) oderdurch eine Insulinresistenz (Hyperglykämie) beeinflusst seinkönnen [55–57]. Dies ist von großer Relevanz, da starke Schwan-

Tab. 1 Richtwerte für die gesamte parenterale Energiezufuhr (inkl. Amino-säuren) bei stabilen Patienten [1].

Alter [Jahre] kcal/kg Körpergewicht und Tag

Frühgeborene 110–120

0– < 1 90–100

1– < 7 75– 90

7– < 12 60– 75

12–18 30– 60

Tab. 2 Referenzwerte für die enterale Proteinzufuhr gemäß den DACH-Re-ferenzwerten für die Nährstoffzufuhr [298].

Alter g/kg KG/Tag

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g/Tag

m/w

0– < 1 Monat 2,7 12

1– < 2 Monate 2,0 10

2– < 4 Monate 1,5 10

4– < 6 Monate 1,3 10

6– < 12 Monate 1,1 10

1– < 4 Jahre 1,0 14/13

4– < 7 Jahre 0,9 18/17

7– < 10 Jahre 0,9 24/24

10– < 13 Jahre 0,9 34/35

13– < 15 Jahre 0,9 46/45

15– < 19 Jahre 0,9/0,8 60/46

Konsensbasierte Expertenstatements:

▶ Die endogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2mg/kg/min(3g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis ca. 8mg/kg/min (11,5g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen [Konsens].

▶ Die maximale Glukoseoxidationsrate liegt bei Frühgeborenenbei ca. 7mg/kg/min (10g/kg/Tag), bei Reifgeborenen undSäuglingen bei ca. 12mg/kg/min (18g/kg/Tag) [Konsens].

Empfehlung 4:

Bei Reifgeborenen und Kindern bis 2 Jahren sollte die Glukose-zufuhr ca. 12mg/kg/min (18g/kg/Tag) üblicherweise nicht über-schreiten, weil eine so hohe Glukosezufuhr das Risiko der Netto-lipogenese mit Fettdeposition und Steatose der Leber erhöht.[KKP; starker Konsens]


▶ Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit zunehmenderUnreife (abnehmendem Gestationsalter) [Konsens].

▶ Eine frühe Insulintherapie ist Erfolg versprechend in derBehandlung von Hyperglykämien, jedoch mit Risikenassoziiert [starker Konsens].

Empfehlung 5:

Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (<1,5kg)sollte die parenterale Glukosezufuhr vom 1. Lebenstag an miteiner parenteralen Zufuhr von Aminosäuren von 2–3,5g/kg/Tageinhergehen, um die Risiken einer negativen Stickstoffbilanz undeiner Hyperglykämie zu reduzieren.[B; starker Konsens]


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kungen des Blutglukosespiegels und der Osmolarität das Risikoeiner Hirnblutung bei Frühgeborenen erhöhen können.Zur Definition von Hypo- oder Hyperglykämie weit verbreitetsind als untere Grenze ein Blutzuckerspiegel von 50mg/dl (2,75mmol/l) (nach der AWMF Leitline 024-006 von 40mg/dl ab derdritten Lebensstunde) und ein oberer Blutzuckerspiegel von 150mg/dl (8,3mmol/l), ohne dass diese Richtwerte durch Studien zuden kurz- und langfristigen Auswirkungen abgesichert sind.Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit abnehmendem Ge-stationsalter [58, 59]. Eine frühe Intervention mit intravenöserInsulintherapie bei Hyperglykämien wird diskutiert, um die an-gestrebte Energiezufuhr und eine positive Stickstoffbilanzschneller zu erreichen [60]. Dieser Vorteil ist den möglichenKomplikationen dieser Therapie gegenüberzustellen. Eine Studiezur frühen Insulintherapie bei Frühgeborenen wurde aufgrundeiner erhöhten Inzidenz von Hypoglykämie und Befürchtungenhinsichtlich einer erhöhten Sterblichkeitsrate in der Studien-gruppe vorzeitig abgebrochen [61]. Die Ergebnisse einer anderenStudie wiesen ebenfalls eine Tendenz zu einer erhöhten Sterb-lichkeit in der Studiengruppe auf [62]. Ein Cochrane-Review [63]analysierte 2 randomisierte Studien zur Behandlung Frühgebore-ner mit Insulin versus einer Standardversorgung [64] oder einerverringerten Glukoseinfusion [65]. Die Evidenz war unzurei-chend, um die Auswirkungen einer Behandlung auf Todesfälleoder schwerwiegende Erkrankungen zu ermitteln.Ein weiterer Vorschlag mit dem Ziel der Hyperglykämieprophy-laxe in der Anpassungs- und Stabilisierungsphase beschreibt,bereits ab dem 1. Lebenstag mit einer Aminosäurezufuhr von2–3,5g/kg KG/Tag zu beginnen. Aus klinischen Studien ist hin-länglich bekannt, dass bei Erwachsenen die endogene Insulinse-kretion durch intravenöse Verabreichung von einzelnen Amino-säuren oder Aminosäuremischungen stimuliert werden kann,wobei Arginin und Leucin ein besonders hohes Potenzial bezüg-lich der Stimulation der Insulinsekretion besitzen [66]. Auch beienteral oder parenteral ernährten Säuglingen kann eine be-trächtliche Verstärkung der Insulinsekretion durch eine Erhö-hung des Proteinanteils der Nahrung erzeugt werden [67, 68]. Eswird angenommen, dass bei Frühgeborenen mit sehr niedrigemGeburtsgewicht eine frühe parenterale Zufuhr höherer Mengenan Aminosäuren, vergleichbar der fetalen Aminosäureaufnahmein der Mitte der Schwangerschaft, die Insulinsekretion erhöht so-wie die periphere Insulinresistenz durch Normalisierung derWachstumshormon-Somatomedin-Achse senken kann [69]. Da-durch könnte die Häufigkeit und das Ausmaß neonataler Hyper-glykämien möglicherweise reduziert werden. Eine bessere Kon-trolle des Glukosespiegels und/oder eine niedrigere Inzidenz derHyperglykämie wurden in zahlreichen klinischen Studien be-schrieben, die eine hohe Aminosäurezufuhr (2,0–3,5g/kg abdem 1. Lebenstag) mit einer niedrigen (≤1,5g/kg) oder fehlendenpostnatalen Aminosäurezufuhr bei Frühgeborenen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht verglichen [70–73]. Die Ergebnissestützen die Empfehlung, eine parenterale Zufuhr von Aminosäu-ren mit 2–3,5g/kg/Tag frühzeitig nach der Geburt zu beginnen.Allerdings ist die Wirksamkeit dieses Konzeptes in randomisier-ten kontrollierten Studien als primärer Endpunkt noch nicht um-fassend belegt worden. Außerdem konnte nicht in allen Studienzu frühzeitigen Interventionen mit parenteraler Ernährung einebessere Kontrolle des neonatalen Glukosespiegels durch höhereAminosäurenzufuhr nachgewiesen werden [68, 74, 75].

5.1.3 Hyperglykämie bei KindernHyperglykämien bei schwer kranken Kindern sind mit negati-vemOutcome assoziiert [76–78]. Bei pädiatrischen und neonata-len Patienten könnten Protokolle zur Kontrolle von Hyperglykä-mie sicher umgesetzt werden [79, 80]. Es gibt nur eine prospekti-ve Studie über die Wirkung einer intensivierten Insulintherapiein der pädiatrischen Intensivpflege [81]. Die Autoren fasstensehr enge glykämische Zielvorgaben für die intensivierte Insulin-therapie ins Auge (50,4–79,2mg/dl für Säuglinge und 70,2–99mg/dl für Kinder). Die Kontrollgruppe erhielt Insulin nur umBlutglukosewerte über 210mg/dl zu vermeiden. KurzfristigeOutcomes, einschließlich der Dauer des Aufenthalts auf der In-tensivstation und der Häufigkeit von Sekundärinfektionen, wa-ren in der Gruppe mit der intensivierten Therapie besser unddie Sterblichkeitsratewar vermindert. Allerdings traten Hypogly-kämien mit 25% der Patienten in der Gruppe mit der intensivier-ten Therapie häufiger auf, als mit nur 1% bei den Patienten, wel-che die konventionelle Therapie erhielten. Das langfristige Out-come dieser Patienten wurde bisher nicht beschrieben.Wegen der hohen Prävalenz und den negativen Effekten von Hy-perglykämie bei Patienten in der Intensivpflege, ist es empfeh-lenswert, Hyperglykämie mit Insulin laut Krankenhausprotokol-len zu behandeln. Um Hypoglykämie vorzubeugen, sollten dieZielwerte des Blutglukosespiegels moderat sein (90–140mg/dl),bis die Ergebnisse weiterer, derzeit durchgeführter, randomisier-ter Studien bekannt werden.

5.2 Aminosäuren5.2.1 Spezifische Aspekte des Aminosäurebedarfsbei parenteraler Ernährung in der Pädiatrie


▶ Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren ist pro kg Körperge-wicht bei Säuglingen und insbesondere bei Frühgeborenenhöher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen[Konsens].

▶ Die Zusammensetzung von Aminosäurepräparaten für diepädiatrische parenterale Ernährung ist noch immer sub-optimal, was zum Teil daran liegt, dass die Anforderungenbezüglich der Löslichkeit und der Stabilität von freienAminosäuren nicht erfüllt werden können [Konsens].

Empfehlung 6:

N-Azetyl-Aminosäuren scheinen von Säuglingen nur in einembegrenzten Ausmaß metabolisiert zu werden und sollten deshalbnicht als Alternative für die parenterale Aminosäurezufuhr beiSäuglingen verwendet werden.[KKP; Konsens]

Empfehlung 7:

Manche Aminosäuren werden bei älteren Kindern und Erwach-senen als nichtessenziell, bei Neonaten jedoch als konditionellessenziell eingestuft. Daher sollten bei Säuglingen und Klein-kindern pädiatrische Aminosäurelösungen verwendet werden.[B; starker Konsens]


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Kommentar: Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren bei Früh-geborenen ist höher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen[37].Die erzielte Stickstoffbilanz scheint nicht signifikant von der un-terschiedlichen Zusammensetzung der Aminosäurelösungen be-einflusst zu werden [82, 83].Stickstoffbilanzstudien bei parenteral ernährten Frühgeborenenzeigen übereinstimmend, dass bei einer Zufuhr von 530mg Stick-stoff etwa 380mg (70%) retiniert werden, ähnlich den Verhält-nissen bei enteraler Ernährung [84, 85].Es existieren wenige Daten über Zufuhrempfehlungen von spe-ziellen Aminosäuren bei Säuglingen und Kindern. Im wachsen-den Organismus ist eine adäquate Zufuhr jeder essenziellen Ami-nosäure notwendig um eine Nettoproteinsynthese, eine positiveStickstoffbilanz und normales physisches Wachstum zu ermögli-chen. Aktuelle Schätzungen zum Protein- und Aminosäurebedarfbei Kindern beruhen auf empirischen Studien zur Stickstoffbilanz[86], zur Wachstumsgeschwindigkeit bei variabler Aminosäure-zufuhr, oder wurden anhand von Plasmaaminosäuremusternbei gesunden, gestillten Säuglingen mit normalemWachstum er-mittelt [87]. Neuere und genauere Bestimmungen des Bedarfs anspezifischen Aminosäuren wenden die Indikator-Aminosäure-Oxidationsmethode an. Diese Methode basiert auf der Titrationeiner bestimmten Aminosäure bis zu einem Endpunkt, an wel-chem die Proteinsynthese nicht mehr durch die Aminosäure li-mitiert wird, deren Bedarf bestimmt werden soll. Daher erreichtdie Oxidation der untersuchten Aminosäure (Indikatoramino-säure) ein Plateau. Dieses Verfahren wurde angewandt, um denBedarf zahlreicher essenzieller Aminosäuren bei Kindern ver-schiedener Altersklassen sowohl in der parenteralen, als auch inder enteralen Ernährung zu bestimmen [88–94]. Bei aktuellenZufuhrempfehlungen oder bei der Komposition neuer pädiatri-scher Aminosäureinfusionslösungen liegen weiterhin wenig Da-ten zur optimalen Zusammensetzung vor, die auch praktisch rea-lisiert werden können (Stabilität der Lösungen). Eine andereMöglichkeit, den spezifischen Aminosäurebedarf von Kindernzu schätzen, stellt die Stabileisotopenanalyse dar. Diese Vorge-hensweise wurde z.B. angewendet, um den Tyrosinbedarf vonparenteral ernährten Säuglingen einzuschätzen [95].Verschiedene Stoffwechselwege zurMetabolisierung von Amino-säuren sind bei Neonaten unreif (Phenylalaninhydroxylase, Tyro-sinaminotransferase, Zystathionase [96, 97]). Hierdurch werdendie bei Erwachsenen nicht essenziellen Aminosäuren Zystein,Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin und Arginin zu „konditionell“essenziellen Aminosäuren [98, 99]. Neuere Daten stellen jedochdie Unentbehrlichkeit der Zufuhr von Zystein bei Säuglingen zurDiskussion [90, 91, 100, 101].Andere Aminosäuren wie Methionin erreichen schnell hoheSpiegel, weil Schlüsselenzyme unreif sind.

Durch die Unreife des neonatalen Stoffwechsels entstehenschneller als bei Erwachsenen oder älteren Kindern Aminosäu-reimbalanzen. Diese können nachteilige Wirkungen auf die Or-ganentwicklung haben [102]. Daher sollte die Zusammensetzungvon Aminosäurelösungen, die für Säuglinge und Kleinkinder be-stimmt sind, an die Anforderungen des unreifen Stoffwechselsund des Körperwachstums angepasst werden.In der PE werden kristalline Aminosäurelösungen in Konzentra-tionen von 3,5–15% (Osmolarität 450–1450mosmol/l) einge-setzt. Neben den klassischen 8 unentbehrlichen (esssenziellen)Aminosäuren (Phe, Thr, Val, Leu, Ile, Tyr, Ser, Met) gelten beson-ders bei Frühgeborenen auch Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin,Glutamin und Arginin als bei der Ernährung unentbehrlich odernur bedingt entbehrlich. Heutzutage sind auch Aminosäurelö-sungen kommerziell erhältlich, die speziell für die Bedürfnisseverschiedener pädiatrischer Zielgruppen entwickelt wurden.Trotz umfangreicher Bemühungen, optimierte Aminosäurelö-sungen für Säuglinge herzustellen, unterscheiden sich die Plas-maaminosäurespiegel parenteral ernährter Säuglinge von denengestillter Säuglinge [87, 103–105]. Das liegt z.T. an der schlech-ten Löslichkeit oder Stabilität verschiedener Aminosäuren (wiez.B. Glutamin, Tyrosin, Zystein), sodass nicht jede beliebige Mi-schung stabil herzustellen ist.Es wurden Versuche unternommen, niedrige Plasma-Tyrosin-Konzentrationen bei parenteral ernährten Säuglingen zu erhö-hen, indem mit dem besser löslichen N-Azetyl-Tyrosin supple-mentiert wurde. Neugeborene und frühgeborene Säuglinge ha-ben jedoch eine verringerte Deazetylierungskapazität, weshalbTyrosin nur z.T. in der azetylierten Form verwertet werden kann,N-Azetyl-Tyrosin wird darum zu einem erheblichen Teil unve-rändert über den Urin ausgeschieden [106–109].Die Azetylierung von Zystein liefert ebenfalls eine Vorstufe, dieanders als Zystein in Aminosäurepräparaten stabil ist. N-Azetyl-L-Zystein wurde in Hinblick auf die Verwendung in Aminosäure-lösungen zur parenteralen Ernährung evaluiert, aber der Zusatzvon N-Azetyl-L-Zystein führte zu keiner Verbesserung des Zys-tinspiegels von Säuglingen [105]. Wie auch bei anderen zugesetz-ten Azetylaminosäuren, wurde auch hier ein erheblicher Anteildes Zusatzstoffes unverändert mit demUrin ausgeschieden. In ei-ner großen multizentrischen Studie beeinflusste die intravenöseVerabreichung von N-Azetyl-Zystein bei parenteraler Ernährungdie Erkrankungshäufigkeit, die Sterblichkeit oder das kurzfristigeWachstum von parenteral ernährten Frühgeborenen mit extremniedrigemGeburtsgewicht nicht [110]. Der Einsatz von N-Azetyl-Zystein oder Tyrosin scheint daher für die Verwendung in Ami-nosäurepräparaten für die parenterale Ernährung von Säuglin-gen nicht vorteilhaft zu sein. Glutamin könnte unter parenteralerErnährung unzureichend zugeführt werden, da es in wässrigenLösungen instabil ist. Glutamin kann aber als Dipeptid stabil inLösung gebracht werden. Diese Methode wird in der Erwachse-nenmedizin bei kritisch kranken Patienten angewandt, um dieVersorgung mit Glutamin unter parenteraler Ernährung zu ge-währleisten. Bislang werden Glutamindipeptide nicht routine-mäßig zu pädiatrischen Aminosäurepräparaten hinzugefügt (s.auch unten, Kapitel „andere Supplemente“)Aminosäureimbalanzen bei PE werden als ein potenzieller Risi-kofaktor für die Entstehung einer Cholestase bei Säuglingen dis-kutiert (eine häufige Nebenwirkung von langfristiger PE; bis zu50% von Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht, diePE erhalten, entwickeln eine Cholestase) [25, 87, 108, 111, 112].Untersuchungen zur Wirkung von Aminosäurepräparaten konn-ten nachweisen, dass eine Anpassung der Zusammensetzung von

Empfehlung 8*:

Aminosäureimbalanzen können zu toxischen Organschäden füh-ren und sind möglicherweise an der Entstehung einer PE-assozi-ierten Cholestase beteiligt. Besonders bei Frühgeborenen mitextrem niedrigem Geburtsgewicht, die längerfristig PE erhalten,sollten diese vermieden werden.[B; starker Konsens]

*Hinweis: Zur Vermeidung der beschriebenen Nebenwirkungen einer PEsollten für pädiatrische Patienten „pädiatrische“ Aminosäurelösungen ver-wendet werden, die – soweit als möglich (in Bezug auf Ihre Komposition) –an den Bedarf pädiatrischer Patienten angepasst sind.


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Aminosäurelösungen an die besonderen Bedürfnisse der pädia-trischen Zielgruppe zu „ausgewogeneren“ Plasmaaminosäure-spiegeln führen kann und damit auch die Inzidenz einer PE-asso-ziierten Cholestase reduziert [87].

5.2.2 Welche spezifischen Aspekte sollten bezüglich derAminosäurezufuhr bei Neugeborenen berücksichtigtwerden?

Kommentar: Nach einer Frühgeburt bricht die Versorgung desNeugeborenen mit Nährstoffen über die Nabelschnur plötzlichab, während die metabolischen Anforderungen weiter bestehenbzw. zunehmen. Das Ziel bei der Ernährung eines Frühgeborenenist es, Wachstum zu ermöglichen, das dem fetalen Wachstumvergleichbar ist [37]. Dies setzt voraus, dass angemessene Men-gen an Makro- und Mikronährstoffen so bald wie möglich nach

der Geburt bereitgestellt werden, um die Entstehung eines Nähr-stoffmangels zu vermeiden. Aufgrund von Bedenken bezüglichder Entstehung einer Stoffwechselstörung (Azidose, Hyperglykä-mie, Hyperammonämie) oder dem Auftreten einer toxischenWirkung von Aminosäuren, wurden kranke Reif- oder Terminge-borene in der Vergangenheit oft keine intravenöse Aminosäure-zufuhr in Größenordnung der fetalen Zufuhr verabreicht. Wer-den aber während den ersten Lebenstagen nur Mengen an Ami-nosäuren zugeführt, die unterhalb des Bedarfs liegen, so kommtes zu einer negativen Proteinbilanz und zum Verlust von Körper-masse in der Größenordnung von 1–2% des gesamten endo-genen Proteinspeichers pro Tag [113]. Eine negative Stickstoffbi-lanz bei beatmeten Säuglingen kann durch die Bereitstellung von1,1–1,5g Aminosäuren pro kg Körpergewicht ab dem 1. Lebens-tag vermieden werden [114]. Daher gelten für die parenteraleZufuhr von Aminosäuren 1,5g/kg/Tag als empfohlene minimaleZufuhr, die benötigt wird, um Proteinkatabolismus bei Frühgebo-renen und reifen Neugeborenen zu verhindern [1]. Vorzugsweisesollte eine angemessene Energiezufuhr (>70kcal/kg/Tag) [115]speziell durch die frühzeitige Versorgung mit genügend „Nicht-protein“-Kalorien aus Lipiden und Glukose sichergestellt werden,um einen energetisch ungünstigen Proteinkatabolismus zu ver-meiden und um eine optimale Proteinsynthese und Wachstumzu ermöglichen.In den letzten 10 Jahren konnten zahlreiche klinische Studien ansehr unreif geborenen Säuglingen die Sicherheit und Wirksam-keit „aggressiverer“ Ernährungsformen untermauern, die auchdie frühzeitige Applikation von Aminosäuren binnen wenigerStunden nach der Geburt beinhalten [68, 70, 71, 116]. Diesen Stu-dien zufolge ist es möglich, eine negative Stickstoffbilanz durchvergleichsweise hohe Aminsosäurezufuhr bald nach Geburt zuverhindern oder in eine positive Bilanz zu wandeln. Im Gegen-satz zu niedriger oder gar fehlender Aminosäurezufuhr wirdhierdurch frühzeitig sogar eine Proteinakkretion möglich. Eineniedrige Aminosäurezufuhr, die von 0g/kg/Tag am 1. Lebenstag[70] bis 1g/kg/Tag mit Beginn innerhalb der ersten 2 Tage [68]reichte, führte in verschiedenen Studien zu einer Null-Bilanzoder gar negativen Stickstoffbilanz. Eine Aminosäurezufuhr, diein Studien von 2g/kg [74] bis 3,5g/kg am 1. Lebenstag [70] reich-te, wurde gewöhnlich mit dem frühzeitigen Beginn einer intra-venösen Lipidzufuhr kombiniert und im Allgemeinen gut vertra-gen. Es wird daher heute allgemein empfohlen die Aminosäure-zufuhr bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewichtvorzugsweise binnenweniger Stunden nach der Geburt zu begin-nen [1, 117–119]. Eine Aminosäurezufuhr von 2–3,5g/kg/Tagfrüh nach der Geburt führte in denmeisten Studien auch zu einerbesseren Kontrolle des Blutglukosespiegels [70–73], was ver-mutlich an der höheren Insulinausschüttung und verbessertenInsulinsensitivität lag. Sie wird für Frühgeborene mit sehr niedri-gem Geburtsgewicht empfohlen (vgl. oben).Faktorielle oder empirische Ansätze zur Bestimmung des Pro-teinbedarfs legen nahe, dass eine Zufuhr von etwa 3,0–4,0g/kg/Tag notwendig ist, um Wachstumsraten bei Frühgeborenen zufördern, die fetalem Wachstum ähneln [115, 120]. Diese Zufuhr-mengen sollten innerhalb weniger Tage nach der Geburt erreichtwerden [119, 121]. Die faktorielle Methode zur Bestimmung desProteinbedarfs basiert auf Informationen über die Konzentratio-nen verschiedener Nährstoffe im Gewebe verstorbener Föten un-terschiedlichen Gestationsalters. Es werden hieraus die Protein-mengen hergeleitet, die benötigt werden, um fetale Proteinak-kretion und fetales Wachstum zu assimilieren, und diese zur Zu-fuhr aufsummiert, die notwendig ist, um die unvermeidbaren

Empfehlung 9:

Die Versorgung mit Aminosäuren soll bei Frühgeborenen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht am 1. Lebenstag beginnen.[A; starker Konsens]

Empfehlung 10:

Die minimale Aminosäurezufuhr soll bei Neonaten 1,5g/kg/Tagbetragen, um unvermeidbare Proteinverluste auszugleichen undeine negative Proteinbilanz zu vermeiden.[A; starker Konsens]

Empfehlung 11:

Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollteab dem 1. Lebenstag eine parenterale Aminosäurezufuhr von2–3,5g/kg/Tag zusammen mit Lipiden und Glukose erfolgen,um die Proteinsynthese zu unterstützen und die Inzidenz derHyperglykämie zu senken.[B; starker Konsens]

Empfehlung 12:

Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollte dieAminosäurezufuhr schnell auf 3–4g/kg/Tag erhöht werden, umdas kurzfristige Wachstum zu verbessern.[B; starker Konsens]

Empfehlung 13:

Die parenterale Aminosäurezufuhr sollte normalerweise 4g/kg/Tag bei Frühgeborenen nicht übersteigen, da die Datenlage nichtausreicht, um die Sicherheit einer Aminosäurezufuhr in höherenMengen zu garantieren.[KKP; starker Konsens]


▶ Es gibt keine stichhaltige Evidenz für einen Rückgang der Inzi-denz nichtoligurischer Hyperkaliämien durch frühzeitige undhohe Aminosäurezufuhr bei Säuglingen mit sehr niedrigemGeburtsgewicht [starker Konsens].

▶ Die Langzeitwirkung einer frühzeitigen parenteralen Amino-säurezufuhr auf entwicklungsneurologisches Outcome und aufdas Wachstum kann bei Neu- und Frühgeborenen noch nichtabschließend beurteilt werden [Konsens].


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Proteinverluste über Urin, Abschuppung der Haut und Fäzes zuersetzen [120]. Der parenterale Proteinbedarf liegt etwas niedri-ger als der enterale Bedarf, da auf parenteralem Wege keine in-testinalen Verluste anfallen. Der durch den faktoriellen Ansatzbestimmte Proteinbedarf stimmt in etwa mit dem in einer Beob-achtungsstudie empirisch bestimmten Bedarf überein, der füreine fetale Wachstumsrate erforderlich ist [122].Fast alle randomisiert-kontrollierten Studien sowie auch zahlrei-che Beobachtungsstudien legen nahe, dass eine frühzeitige Ver-abreichung von Aminosäuren (in Verbindung mit einer sonst be-darfsgerechten Nährstoffzufuhr), bald nach der Geburt begin-nend, mit stufenweiser Erhöhung der Aminosäurezufuhr auf 3–4g/kg/Tag (verglichen mit einer Aminosäurezufuhr <3g/kg/Tag),sicher ist und weder zu metabolischer Intoleranz noch anderenKurz- bzw. Langzeitnebenwirkungen führt [68, 70–74, 116, 123,124].Da bislang keine Daten bezüglich der Sicherheit und Effizienzeiner Zufuhr vonmehr als 4g Aminosäuren/kg/Tag bei Frühgebo-renen existieren, entspricht diese Menge im Allgemeinen demempfohlenen Zufuhrmaximum für die parenterale Ernährungvon Frühgeborenen [1].Bei besonders unreifen und gefährdeten Frühgeborenen (<24SSW) ist größere Vorsicht bezüglich der verträglichen maxima-len Nährstoffzufuhr geboten. In einer Studie von Blanco et al.,welche die Auswirkung einer hohen Aminosäurezufuhr auf dieInzidenz von Hyperkaliämie bei Säuglingen mit extrem niedri-gem Geburtsgewicht untersuchte, wurde eine Therapie mit einerAminosäuremenge bis zu 4g/kg/Tag von einigen der besondersunreifen Säuglingen (Gestationsalter <24 Wochen) nicht vertra-gen. Sie wiesen erhöhte Blut-Harnstoff-Stickstoff-Werte (BUN)und in einigen Fällen eine Hyperammonämie auf, was zum Studi-enausschluss führte [75]. Die Autoren schlossen daraus, dass dieAnwendung einer derzeit empfohlenen hohen Aminosäurezu-fuhr bezüglich ihrer Sicherheit für extrem unreife Säuglingenoch genauer untersucht werden muss [75, 125]. Es muss jedochdas Risiko einer möglichen metabolischen Intoleranz gegen dashohe Risiko einer extrauterinenWachstumsrestriktion bei dieserPatientengruppe sorgfältig abgewogen werden.BUN-Werte werden oft mit der Absicht bestimmt, eine möglicheAminosäureintoleranz zu erkennen. Allerdings können erhöhteBUN-Werte auch aus einer vermehrten Aminosäureoxidation re-sultieren und deuten nicht zwangsweise auf eine Intoleranz hin.Dies ähnelt der Situation in utero, wo Aminosäuren auch als Sub-strate zur Energiegewinnung genutzt werden [117, 126]. In einerretrospektiven Übersichtsarbeit von Ridout et al. wurde keineKorrelation zwischen BUN-Werten und der Proteinzufuhr beiFrühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht gefunden,die während den ersten Lebenstagen PE erhielten. Dies deutetdarauf hin, dass BUN-Werte eher vom Flüssigkeitsstatus als vonder frühen Aminosäurezufuhr abhängen. Referenzwerte derPlasmaaminosäurekonzentration zur Beurteilung der Aminosäu-retoleranz bei parenteraler Ernährung werden meist durch dieUntersuchung der Plasmaaminosäurespiegel von gesunden ge-stillten Säuglingen gewonnen [87]. Die klinische Relevanz mode-rater Abweichungen von diesen Referenzbereichen bei parente-ral ernährten Frühgeborenen ist noch nicht auf Grundlage vonevidenzbasierten Daten nachgewiesen worden. Das Monitoringfunktioneller Plasmaproteine, wie z.B. Präalbumin/Transthyre-tin, Fibrinogen oder retinolbindendes Protein, könnte Informa-tionen über die ausreichende Aminosäurezufuhr in der Leber lie-fern und zur eindeutigeren Bestimmung der optimalen Protein-dosis bei PE in zukünftigen Nachforschungen beitragen.

Es liegen widersprüchliche Berichte über den Einfluss einer par-enteralen Aminosäurezufuhr auf die Inzidenz von Hyperkaliämiebei extrem Frühgeborenen vor. Blanco et al. haben untersucht, obeine hohe Aminosäurezufuhr (bis zu 4g/kg) die Inzidenz von Hy-perkaliämien durch eine erhöhte endogene Insulinsekretion re-duziert [75]. Der Nutzen einer früheren und höheren Aminosäu-resupplementation (beginnend mit 2 vs. 0,5g/kg/Tag am 1. Le-benstag mit einer Erhöhung auf 4 vs. 3g/kg/Tag) hatte in dieserStudie keine signifikante Auswirkung auf Hyperkaliämie. Im Ge-gensatz dazu teilten Bonsante u. Mitarb. retrospektiv eine Kohor-te von Frühgeborenen <33 Gestationswochen in 3 Gruppen ent-sprechend ihrer durchschnittlichen Aminosäurezufuhr währendder 1. Lebenswoche ein. Bei Säuglingen, die eine Zufuhr vonmehrals 2g/kg/Tag erhielten, wurden eine geringere Inzidenz von Hy-perkaliämie sowie niedrigere Kaliumverluste über den Urin fest-gestellt. Dies deutet auf eine bessere Kaliumhomöostase bei einerZufuhr >2g/kg/Tag hin [127]. Zusätzlich muss berücksichtigtwerden, dass eine hohe Proteinzufuhr in den ersten Lebenstageneine verbesserte Wachstumsrate mit möglicherweise erhöhtemBedarf anMineralstoffen (z.B. Kalium, Magnesium, Phosphat) be-dingen kann. Insbesondere bei FG mit sehr niedrigem Körperge-wicht sind Kontrollen des Mineralstoffhaushaltes unter einemfrühzeitigen „aggressiven“ Ernährungsregime besonders wäh-rend der ersten Lebenstage empfehlenswert.Die meisten klinischen Studien mit einer Aminosäurezufuhr biszu einem Maximalwert von 3,5–4g/kg/Tag zeigten wünschens-werte Effekte auf das kurzfristige Wachstum. Dies äußerte sichin einer besseren Gewichtsentwicklung bis zur Entlassung ausdem Krankenhaus oder bis zum Erreichen eines postmenstruel-len Alter von 36Wochen, und in einem geringeren Anteil an Kin-dern, die das Krankenhaus mit Wachstumsrückstand verließen[124, 128]. Nur wenige Autoren berichten von keinen Verbesse-rungen des kurzfristigen Wachstums bei einer hohen Aminosäu-rezufuhr [73, 75, 129].Es ist unklar, ob die Verabreichung höherer Mengen von Amino-säuren während der frühen postnatalen Periode auch positivelangfristige Effekte aufweist, da nur wenige der zuvor erwähntenklinischen Studien Langzeitparameter berücksichtigten. EineStudie konnte ein besseres kognitives Outcome bei Säuglingen ineinem korrigierten Alter von 18 Monaten bei höherer Aminosäu-rezufuhr während der ersten Lebenstage nachweisen [130], wäh-rend in einer anderen Untersuchung keine Unterschiede inWachstum und entwicklungsneurologischem Outcome festge-stellt wurde [121]. Eine aktuelle Metaanalyse, welche die derzei-tige Evidenzlage zu Konzepten der frühen, „aggressiven“ paren-teralen Ernährung behandelt, konnte keine signifikante Langzeit-wirkung aufWachstum, Morbidität oder entwicklungsneurologi-sches Outcome nachweisen [131]. Aufgrund der großen Variationder primären Studienendpunkte sowie des kurzfristig ausgeleg-ten Designs vieler Studien einerseits, und wegen des Einflussesvielfältiger Confounding-Faktoren auf Wachstum und Entwick-lung während des langen klinischen Verlaufs, kann bislang dieWirkung einer frühzeitigen Verabreichung von Aminosäuren aufdas langfristige Outcome nicht abschließend beurteilt werden.Mit großer Wahrscheinlichkeit ist nicht nur die Quantität, son-dern auch die Qualität der Aminosäurezufuhr ein wichtiger Ein-flussfaktor für die langfristige Entwicklung.


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5.2.3 Welche Aspekte sollten bezüglich der Aminosäure-zufuhr von reifen Neugeborenen, Kindern und Jugend-lichen berücksichtigt werden?

Kommentar: Bei älteren Kindern ist die Evidenzlage im Vergleichzu Neugeborenen deutlich schlechter. In den letzten Jahren sindnur wenige relevante Studien zu diesem Segment publiziert wor-den. Daher basieren die Empfehlungen weitgehend auf der bisjetzt im Wesentlichen unveränderten Datenlage der ESPGHAN-Leitlinien für pädiatrische PE aus 2005 [1]. In der Altersgruppe3–12 Jahre sowie der Altersgruppe der Jugendlichen, lässt diemangelhafte Datenlage weiterhin keine gesicherte Aussage be-züglich einer Höchstgrenze der Proteinzufuhr zu. Die Empfehlun-gen zu unentbehrlichen Aminosäuren bei älteren Kindern wur-den anhand von faktoriellen Ansätzen bestimmt, da die detail-lierten Informationen zum Bedarf spezifischer Aminosäuren indieser Altersgruppe noch nicht ausreichend bewertet wurden.Zudem bieten Daten aus Stickstoffbilanzstudien, die noch ausden 1960er-Jahren stammen [86], keine ausreichende Grundlagefür die sichere Festlegung von Referenzwerten unter den heuti-gen Therapiebedingungen. Neuere Bestimmungen des Amino-säurebedarfs wurden mithilfe der Indikator-Aminosäure-Oxida-tionsmethode bei gesunden Schulkindern und Neugeborenendurchgeführt, wobei zahlreiche unentbehrliche Aminosäurenuntersucht wurden [88, 90, 92–94, 132]. Die Bestimmung desAminosäurebedarfs anhand der Indikator-Aminosäure-Oxida-

tionsmethode hat womöglich eine genauere Schätzung des tat-sächlichen Bedarfs für die nähere Zukunft hervorgebracht, esfehlt bislang jedoch eine empirische Validierung der Daten.

5.3 Lipide5.3.1 Welche Aspekte sollten bezüglich des Gebrauchsvon Lipidemulsionen bei pädiatrischen Patienten berück-sichtigt werden?

Empfehlung 15:

Die minimale Aminosäurezufuhr sollte bei Kindern im Alter zwi-schen 1 Monat und 3 Jahren 1,0g/kg/Tag betragen, um einenegative Stickstoffbilanz zu vermeiden.[KKP; starker Konsens]Eine gesicherte Empfehlung kann für die maximale Zufuhr beidieser Altersgruppe nicht gegeben werden, aber eine Zufuhr, die2,5g/kg/Tag übersteigt, kann auf Grundlage üblicher Wachs-tumsraten nicht empfohlen werden.[C; starker Konsens]

Empfehlung 16:

Die Verabreichung einer täglichen Zufuhr von 1,0–2,0g/kg/Tagbei Patienten der Altersklasse 3–12 Jahre in stabilem Zustandwird empfohlen.[KKP; starker Konsens]Bei kritisch kranken Patienten kann eine höhere Aminosäure-zufuhr (bis zu 3g/kg/Tag) angebracht sein.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 17:

Für Jugendliche wird eine Aminosäurezufuhr von 1,0g/kg Kör-pergewicht pro Tag empfohlen, um eine negative Stickstoffbilanzzu vermeiden.[B; starker Konsens]

Empfehlung 19:

Lipidemulsionen sollten üblicherweise ca. 25–40% der Nicht-Eiweiß-Energie bei total parenteral ernährten Patienten beitragen.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 20:

Um einen Mangel an essenziellen Fettsäuren zu vermeiden, wirdeine Mindestzufuhr von 0,25g/kg KG/Tag an Linolsäure bei Früh-geborenen und 0,1g/kg KG/Tag bei reifen Neugeborenen undKindern empfohlen.[B; starker Konsens]

Empfehlung 21:

Die parenterale Fettzufuhr sollte allgemein bei Säuglingen 3–4g/kg KG/Tag (0,13–0,17g/kg KG/h) [B] und bei älteren Kindern2–3g/kg KG/Tag (0,08–0,13g/kg KG/h) nicht überschreiten [C].[starker Konsens]

Empfehlung 22:

Insbesondere bei einem erhöhten Risiko für Hyperlipidämien(z.B. hohe Lipidzufuhr, Katabolismus, Sepsis, extreme Unreife)sollten bei Patienten, die Lipidemulsionen erhalten Triglyzerid-konzentrationen im Serum oder Plasma bestimmt werden.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 23:

Eine Reduktion der Lipidzufuhr sollte erwogen werden, wenn Tri-glyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma unter laufenderInfusion 250mg/dl (2,8mmol/l) bei Säuglingen oder 400mg/dl(4,5mmol/l) bei älteren Kindern überschreiten.[C; starker Konsens]

Empfehlung 24:

Bei Frühgeborenen, reifen Neugeborenen und Säuglingen solltenLipidemulsionen üblicherweise über 24h [B] oder als zyklische In-fusion während der Dauer der übrigen PE [C] verabreicht werden.[starker Konsens]

Empfehlung 25:

Für PE sollten 20%-ige Lipidemulsionen verwendet werden, da ihrPhospholipid/Triglyzerid-Verhältnis niedriger ist und sie daher zueinem geringeren Anstieg des Plasmaphospholipid- und Choles-terolspiegels führen.[B; starker Konsens]

Empfehlung 18:

Lipidemulsionen sollen in der längerfristigen PE bei Kindern ein-gesetzt werden.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 14:

Für reife Neugeborene wird eine minimale Aminosäurezufuhrvon 1,5g/kg/Tag empfohlen, um eine negative Stickstoffbilanzzu vermeiden [B], während die maximale Aminosäurezufuhr imAllgemeinen 3g/kg/Tag nicht übersteigen sollte.[C; starker Konsens]


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Kommentar: Lipidemulsionenwerden in der PE bei pädiatrischenPatienten als Energiequellemit niedriger Osmolarität und hohemEnergiegehalt pro Volumeneinheit verwendet. Zusätzlich sichernsie die Versorgung mit essenziellen Fettsäuren. Die CO2-Produk-tion wird gegenüber einer PE mit einem hohen Kohlenhydratan-teil gesenkt [133–135]. Der Stickstoffmetabolismus kann durchZusatz von Lipidemulsionen zur PE verbessert werden [136–138]. Eine intravenöse Lipidinfusion sollte Säuglingen und Kin-dern verabreicht werden, die eine totale parenterale Ernährungoder teilparenterale Ernährung mit einer enteralen Zufuhr <50%des täglichen Gesamtenergiebedarfs über eine empfohlene Dauervon länger als 2–7 Tagen erhalten (s. auch unten „VersorgungmitFlüssigkeit und Elektrolyten“).Die Fettoxidation hängt von der Gesamtenergiezufuhr und dem-verbrauch, der Zufuhr an Kohlenhydraten und Triglyzeridenund der Kohlenhydrat-/Fett-Ratio ab [133, 135]. Mit steigenderKohlenhydratzufuhr vermindert sich die Fettoxidation zuguns-ten der Fettspeicherung. Bei Säuglingen findet eine Lipogeneseab einer Kohlenhydratzufuhr über 18g/kg/Tag auch ohne Lipid-zufuhr statt [47, 133]. Bei älteren Kindern liegt die Grenze derKohlenhydratzufuhr, ab der eine Nettofettdeposition erfolgt,niedriger. Die Fettoxidation erreicht ein Maximum, wenn dieNicht-Eiweiß-Energiezufuhr bei Neugeborenen zu 40% [134]und bei Säuglingen zu 50% aus Lipidemulsionen gedeckt wird[133]. Generell wird eine Lipidzufuhr von 25–40% der Nicht-Eiweiß-Kalorien empfohlen.Bei fehlender Fettzufuhr und kontinuierlicher Glukosezufuhrkann ein Mangel an essenziellen Fettsäuren biochemisch beiFrühgeborenen und Reifgeborenen bereits nach wenigen Tagennachgewiesen werden [139–141]. Um einen Mangel an essen-ziellen Fettsäuren zu verhindern, sollten bei Frühgeborenenmin-destens 0,25g/kg KG/Tag an Linolsäure zugeführt werden[141, 142]. Bei Reifgeborenen und älteren Kindern ist eine Zufuhr

von 0,1g/kg KG/Tag vermutlich ausreichend. Bei der Berechnungder Lipidzufuhr muss der unterschiedliche Gehalt verschiedenerLipidemulsionen an Linolsäure berücksichtigt werden. Der Min-destbedarf an α-Linolensäure ist schwierig zu definieren. Diemeisten Daten diesbezüglich wurden anhand tierexperimentel-ler Studien gewonnen [143]. Bei Kindern liegt nur ein einzelnerFallbericht zu einem α-Linolensäuremangel vor [144]. Alle der-zeit in Europa verwendeten Lipidemulsionen enthalten α-Lino-lensäure.Die Obergrenze der parenteralen Fettzufuhr ist ebenfalls schwie-rig zu bestimmen. Bei Frühgeborenen wird eine Zufuhr von 3g/kg KG/Tag als kontinuierliche Infusion gut toleriert, gemessen ander Konzentration von Plasmatriglyzeriden und Cholesterol so-wie der Ratio von unveresterten Fettsäuren/Albumin [145–147].Bei Frühgeborenen kann eine Fettzufuhr, die die Oxidationskapa-zität übersteigt, wünschenswert sein, um eine Gewichtszunah-me und Fettdeposition zu erreichen. Bei Frühgeborenen unter1000g ist jedoch Vorsicht geboten, da die Toleranz gegenübereiner intravenösen Fettzufuhr vermindert sein kann [148].Bei reifgeborenen Säuglingen wird bei einer Glukosezufuhr vonunter 18g/kg pro Tag eine maximale Fettoxidation von 4g/kgKG/Tag erreicht [135, 136].Da die Fettutilisation in Abhängigkeit vomAlter, von der Schwereder Erkrankung und anderen Faktoren variiert, ist ein Monitoringder Plasmatriglyzeride wichtig. Ein Anstieg der Konzentrationder Plasmatriglyzeride ist zu erwarten, wenn die Infusionsge-schwindigkeit der Lipidemulsion die Geschwindigkeit der Hydro-lyse der Triglyzeride überschreitet. Basierend auf postprandialenTriglyzeridkonzentrationen gesunder, gestillter Säuglinge undAnnahmen bezüglich der Sättigungsgrenze der Lipoproteinlipa-se, sollten die Plasma- und Serumkonzentrationen währendeiner kontinuierlichen Lipidinfusion im Allgemeinen bei Säuglin-gen 250mg/dl (2,8mmol/l) und bei Kindern jenseits dem Säug-lingsalter 400mg/dl (4,5mmol/l) nicht übersteigen (s. auch untenKapitel Monitoring).Bei Frühgeborenen führte die schrittweise Steigerung der Lipid-zufuhr gegenüber einer sofortigen Gabe der angestrebten Mengenicht zu einer erhöhten Lipidtoleranz [149]. Eine graduelle Stei-gerung von 0,5–1g/kg pro Tag bietet sich aber an, um ein Moni-toring der Toleranz mittels Messung der Triglyzeridkonzentra-tion im Plasma nach Dosissteigerung zu gewährleisten.Die Toleranz einer Lipidinfusion wird bei Frühgeborenen durchdie kontinuierliche versus intermittierende Gabe erhöht[145, 147, 149]. Bei stabilen Patienten kann z.B. im Rahmen einerheimparenteralen Ernährung die Gabe auch zyklisch intermittie-rend erfolgen.Die Geschwindigkeit der Hydrolyse der Triglyzeride ist von derAktivität der Lipoproteinlipase abhängig. Die Aktivität der Post-Heparinlipoproteinlipase kann durch Gaben von Heparin gestei-gert werden [150, 151]. Dadurch wird jedoch die Fettutilisationnicht gesteigert. Die gesteigerte Aktivität der Lipoproteinlipaseführt zu einem Anstieg der unveresterten Fettsäuren, die u.U.nicht in gleicher Geschwindigkeit verstoffwechselt werden kön-nen [151, 152].Lipidmetabolismus kann zu Lipidperoxidation und vermehrterBildung freier Radikale führen [153–155]. Eine Steigerung derFettutilisation durch Reduzierung der Kohlenhydrat-/Fett-Ratioführt bei gleichbleibender Lipidzufuhr und damit reduzierterEnergiezufuhr zu einer Verminderung der Lipidperoxidationund trägt zur Reduktion der Bildung freier Radikale bei [153].Eine PE sollte zusätzlich mit Multivitaminpräparaten supple-mentiert werden, die sowohl Vitamin C als auch Vitamin E ent-

Empfehlung 26:

Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (<1,5kg)sollte die parenterale Lipidinfusion im Allgemeinen am 1. Lebens-tag mit einer täglichen Dosis von mindestens 1g/kg Körperge-wicht beginnen.[B; starker Konsens]

Empfehlung 27:

Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten nicht für die lang-fristige PE bei Säuglingen und Kleinkindern verwendet werden.[B; starker Konsens]

Empfehlung 28:

Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten bei Frühgeborenennicht verwendet werden, da Sojaöl im Vergleich zu neueren Lipid-emulsionen auf Basis von Ölmischungen zu einer erhöhten Sep-sisrate führt.[A; starker Konsens]

Empfehlung 29:

Statt Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis sollten nur Lipid-emulsionen der 2. und 3. Generation (Mischungen aus Sojaölund anderen Ölen) bei Frühgeborenen und Kindern angewendetwerden, die langfristige PE erhalten.[C; starker Konsens]


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halten (α-Tocopherol), welche freie Radikale binden und antioxi-dativ wirken [156–158].PE mit 20% Fettemulsionen führen wegen ihres geringeren Phos-pholipidgehalts zu physiologischeren Phospholipid- und Choles-terolspiegeln im Vergleich zur PE mit 10%-Fettemulsionen [159].Gleichzeitig ist aber auch der Anteil der aus dem Phospholipide-mulgator stammenden LC-PUFA (langkettige mehrfach ungesät-tigte Fettsäuren) niedriger. LC-PUFA sind für Frühgeborene „kon-ditionell“ essenziell. Ein Mangel kann zu Fehlentwicklungen vonRetina und ZNS führen [160, 161].Das Verhältnis von Phospholipiden (PL) zu Triglyzeriden (TG) istbei der konventionellen 20%igen LE niedriger als bei einer 10%igen Standard-LE [162]. Lipidemulsionen mit einem PL/TG-Ver-hältnis wie in der 20%igen Standard-LE sollten bei PE bevorzugtwerden [159, 163–165]. Höhere Mengen an Phospholipiden be-einträchtigen die Triglyzeridclearance im Plasma, was in einemAnstieg der Konzentrationen von Triglyzeriden und Cholesterolund Phospholipiden in LDL resultiert [159]. Die Charakteristikader Emulsionen (Dispersität, Stabilität) und diverse Inkompatibi-litäten sind bei der parenteralen Zufuhr von Lipiden von großerBedeutung.In einerMetaanalyse über RCTs an Säuglingenmit sehr niedrigemGeburtsgewicht führte der Beginn einer parenteralen LE am 1.oder 2. Lebenstag nicht zu ungünstigeren Outcomes verglichenmit dem Beginn von LE am 5. Tag oder später. Weiter zeigte sicheine nichtsignifikante Tendenz zu weniger Hyperglykämien beifrühzeitiger Anwendung einer LE [166]. Es wird empfohlen, Früh-geborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht eine parenteraleLE in einer Dosis von mindestens 1g/kg/Tag ab dem 1. Lebenstagzusammen mit Aminosäuren und Glukose zu verabreichen.Lipidemulsionen auf reiner Sojaölbasis (100% Sojaöl) kommenseit Langem zur Anwendung und wurden in vielen Studien eva-luiert, sie liefern aber eine verhältnismäßig hohe Zufuhr an es-senziellen Fettsäuren (Linolsäure und α-Linolensäure). Dies re-sultiert in einer Fettsäurenversorgung, die sich stark von der Zu-fuhr bei Muttermilchernährung unterscheidet, und führt zu er-höhten Markern für oxidativen Stress [167, 168]. Daher scheintes sinnvoll, LE auf Sojaölbasis nicht bei längerfristiger PE fürSäuglinge und Kleinkinder einzusetzen. Eine Metaanalyse rando-misierter klinischer Studien über Frühgeborene zeigte eine signi-fikant reduzierte Sepsisrate (RR=0,75) bei Säuglingen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht, die PE mit gemischten LE mit oderohne Fischöl erhielten, verglichen mit PE mit LE auf 100%iger So-jaölbasis [166]. Daher werden LE auf 100%iger Sojaölbasis für dieAnwendung bei Frühgeborenen nicht empfohlen.Es sind seit einiger Zeit neuere Emulsionen erhältlich, die durchdie Beimengung vonMCT-Öl oder Olivenöl einen reduzierten So-jaölgehalt aufweisen. Lipidemulsionen mit einer Mischung ausSojaöl und MCT-Öl sind in zahlreichen Studien mit Säuglingenund Kindern evaluiert worden [163, 169–172]. Sie enthaltenwe-niger PUFA und der MCT-Anteil wird schnell oxidiert [173]. Einweiterer potenzieller Vorteil ist, dass die Oxidation weniger starkCarnitin-abhängig verläuft, als die Oxidation langkettiger Fett-säuren (LCT). Der Energiegehalt vonMCT ist jedoch etwa 16% ge-ringer, als der Energiegehalt von LCT. Studien mit Erwachsenenund Kindern zeigen eine höhere Lipidoxidation, einen geringerenEinfluss auf die Parameter der Leberfunktion, eine verbesserteLeukozytenfunktion und einen geringeren Einfluss auf die pul-monale Hämodynamik und den Gasaustausch bei Verwendungsolcher Emulsionen als bei LCT-Emulsionen [162, 169, 174–176].Es bestanden keine signifikanten Unterschiede in den Konzentra-tionen von Lipiden und Fettsäuren im Plasma [169, 170, 177,

178]. Die Daten bezüglich eines stickstoffsparenden Effekts beider Verabreichung einer MCT/LCT-Mischung unterscheiden sich.Eine Studie beschreibt eine erhöhte Stickstoffretention [179, 180],während eine andere Studie einen ungünstigeren Leucinmetabo-lismus als bei einer (reinen) LCT-Zufuhr beschreibt [181].Studien über LE mit Oliven- und Sojaöl haben auch Erfolg ver-sprechende Ergebnisse bei Säuglingen und Kindern gezeigt[167, 168]. Die postulierten Vorteile von Lipidemulsionen auf Oli-venölbasis sind eine geringere Lipidperoxidation, ein geringerePUFA-Zufuhr und eine höhere Zufuhr antioxidativer Substanzen.Die Verwendung von Lipidemulsionen auf Basis einer Olivenöl-Sojaöl-Mischung, einer Sojaöl-MCT-Mischung, einer Sojaöl-Oli-venöl-MCT-Fischöl-Mischung und einer Sojaöl-MCT-Fischöl-Mi-schung wurden alle an pädiatrischen Patienten getestet undwer-den für die Verwendung bei Säuglingen und Kindern eher emp-fohlen, als die Verwendung von Lipidemulsionen auf reiner Soja-ölbasis.In RCTs wurden Lipidemulsionen, die etwas Fischöl enthielten,während kurzfristiger Anwendung bis zu 2 Wochen bei Frühge-borenen [182, 183] und bis zu 4 Wochen bei Kindern mit heim-parenteraler Ernährung [184] untersucht und es wurden keinenegativen Wirkungen festgestellt, sondern ein offensichtlicherNutzen für den n-3-Fettsäurestatus. Die Verfügbarkeit von DHAin der frühen Kindheit ist wichtig für die frühe Entwicklung desGehirns und der Retina sowie die Entwicklung der Immunant-wort. Eine RCT legt nahe, dass die Versorgung mit fischölhaltigenLE bei Frühgeborenen in einer signifikant reduzierten Wahr-scheinlichkeit einer notwendigen Laserbehandlung von Retino-pathie bei Frühgeborenen resultiert sowie in einer Tendenz zuweniger Cholestasefällen [185]. Diese Beobachtungen unterstüt-zen die Verwendung von fischölhaltigen Lipidemulsionen beiSäuglingen und Kindern zumindest von kurzer Dauer.Säuglinge und Kinder mit einer Darmversagen-assoziierten Le-bererkrankung (IFAC) weisen eine Sterblichkeitsrate von bis zuetwa 40% auf [186, 187]. Eine mangelhafte Zusammensetzungund Verabreichung von PE, insbesondere eine exzessive und un-ausgeglichene Substratzufuhr und eine kontinuierliche Infusionmit resultierendem Insulin/Glukagon-Ungleichgewicht, werdenals potenzielle Risikofaktoren einer PE-assoziierten Cholestase(PEAC) diskutiert. Neueren Erkenntnissen zufolge sollen Lipid-emulsionen, die als Triglyzeridquelle Fischöl enthalten, einenprotektiven Effekt bezüglich PEAC haben [188]. Klinische Beob-achtungen zeigten eine positive Beziehung zwischen der Dosisder LE auf Sojaölbasis und der Entwicklung einer Cholestase beilangfristig parenteral ernährten Kindern, sowie einen Rückgangder erhöhten Serumbilirubinwerte nach dem Abbruch der Lipi-dinfusion oder einer Reduktion der Dosis [189]. Colomb et al. be-richteten, dass in denmeisten Fällen die Plasmabilirubinwerte im1. Monat nach dem Abbruch oder der Reduktion der Lipidzufuhrrasch abfielen und dass die Bilirubinwerte sich nach 3,2±2,0 Mo-naten wieder normalisierten [189]. Diese Daten legen nahe, dasses sich bei Zufuhr von Lipidemulsionen auf Sojaölbasis um einenRisikofaktor für PEAC handelt. Andere Hypothesen bezüglich derUrsachen wurden hervorgebracht, einschließlich erhöhter Lipid-peroxidation und einem schlechten Vitamin-E-Status, erhöhterproinflammatorischen Mediatoren, die aus einem Ungleichge-wicht von n-6- und n-3-Fettsäuren resultieren können, sowieeiner Akkumulation von Phytosterolen aus der LE [188].Forscher aus Boston berichteten von einer Umkehr der Cholesta-se bei etwa der Hälfte der Patienten, die eine 100%ige Fischöl-emulsion mit einer niedrigen täglichen Dosis von 1g über eineDauer von 12Wochen (Median) erhielten [190]. Ähnliche Vortei-


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le wurden auch bei IFAC-Patienten beobachtet, die eine Mischungaus Sojaöl- und Fischöl-LE erhielten [191]. Ein potenzieller Nut-zen des Fischöls zur Behandlung und Prävention einer IFAC wirddurch plausible Hypothesen und experimentelle Daten gestütztund die beobachtete Verbesserung von IFAC bei Kindern, dieLipidemulsionen erhielten, welche entweder vollständig oderzum Teil auf Fischöl basierten, ist sehr ermutigend und solltezweifellos weiterverfolgt werden. Bislang liegen jedoch keinekontrollierten Studien vor, die eine abschließende Beurteilungder Wirksamkeit und Sicherheit einer Lipidemulsion auf 100%iger Fischölbasis zulassenwürden, und Bedenken bezüglich einespotenziell negativen Effekts der intravenösen Verabreichungeiner Emulsion auf reiner Fischölbasis bleiben bestehen. BeiSäuglingen und Kleinkindern mit einer IFAC oder dem Risikoeiner IFAC scheint es angebracht, Sojaöl-LE nicht in hohen Dosenanzuwenden, sondern eine moderate Dosis einer LE mit einemFischölanteil.

6 Vitamine und Spurenelemente!

6.1 Wie sollen parenteral ernährte Neugeborene, Säug-linge, Kinder und Jugendliche mit Vitaminen supple-mentiert werden?

Kommentar: Der optimale Zeitpunkt des Beginns der Vitamin-supplementation bei Reif- und Frühgeborenen ist unklar. Es solltejedoch generell berücksichtigt werden, dass wasserlösliche Vita-mine, mit Ausnahme von Vitamin B12, kaum gespeichert werden.Bei parenteral ernährten Kindern kann eine unzureichende Thia-minzufuhr innerhalb von Tagen zu schwerer Laktatazidose füh-ren [192]. Frühgeborene haben reduzierte Vitaminspeicher. Da-her ist der frühe Beginn der Vitaminsubstitution empfehlens-wert, in der Regel von Beginn der parenteralen Ernährung an.Die Vitaminzufuhr sollte täglich erfolgen. Alle klinischen Studienwurden mit kommerziell verfügbaren Vitaminpräparaten durch-geführt, sodass die existierenden Zufuhrempfehlungen [17, 30,193] auf der Zusammensetzung spezifischer Präparate beruhen.Es ist kein Vitaminsupplement für Frühgeborene verfügbar, dasden gängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei langfristigerPE voll entspricht. Enterale Standard-Multivitaminpräparate fürSäuglinge enthalten nicht alle wasserlöslichen Vitamine [194].Vitaminprodukte für die parenterale Ernährung mit einer ge-wichtsbasierten Dosierung, die zur einmaligen, täglichen An-wendung bestimmt sind (z.B. Vitamin A), sollten entwickelt wer-den [195].Bei der praktischen Durchführung einer PE ist zu bedenken, dassVitamine durch Sauerstoff, Licht und Wärme zersetzt werdenkönnen. Zersetzungsreaktionen können durch katalytisch wir-kende Spurenelemente wie Kupfer und Eisen beschleunigt wer-den. Im Einzelfall können fettlösliche Vitamine an bestimmtenKunststoffmaterialien (Infusionsbesteck etc.) adsorbiert werden.Dann ist die verabreichte Dosis unkontrolliert und unter Umstän-den signifikant vermindert, besonders im Fall von Vitamin A[196]. In Europa sind Präparate aus Vitaminmischungen erhält-lich. Das Lösen des Vitaminpräparats in einer Lipidemulsionkann die Adsorption an Kunststoffmaterialien reduzieren.

Empfehlung 34:

Eine parenterale Vitamin-D-Supplementation von 60–400 IU/Tagoder eine enterale Zufuhr von 800–1000 IU Vitamin D/Tag solltewährend der ersten Lebensmonate bei Frühgeborenen verwendetwerden.[B; starker Konsens]

Empfehlung 35*:

Eine zusätzliche Vitamin-A-Zufuhr soll bei extrem unreifen Früh-geborenen erfolgen, da intramuskuläres Vitamin A den Sauer-stoffbedarf reduzierte und die Funktion der Retina bei Säuglingenmit sehr niedrigem Geburtsgewicht in einem korrigierten Altervon 36 Wochen verbesserte.[A; starker Konsens]

*Trotz der starken Evidenz muss bei der Therapieentscheidung zwischendem zu erwartenden klinische Nutzen und den Nebenwirkungen der intra-muskulären Vitamin-A-Therapie abgewogen werden. Hierbei ist auch die„BPD Inzidenz“ der Einrichtung in die Überlegung mit ein zu beziehen.

Empfehlung 36:

Bei Kindern mit Darmversagen und/oder Malabsorption kannein regelmäßiges Monitoring des Vitaminstatus sinnvoll sein, dasie einem erhöhten Risiko eines Vitaminmangels ausgesetzt sind,vor allem während des Übergangs zu vollständig enteraler Ernäh-rung.[C; starker Konsens]


▶ Der Vitaminbedarf bei Früh- und Reifgeborenen (abgesehenvon Vitamin D und K) sowie bei Säuglingen und Kindern istnicht gut untersucht [Konsens].

▶ Keine derzeit erhältlichen Vitaminzusätze für die parenteraleErnährung von Frühgeborenen decken die Zufuhrempfehlun-gen vollständig ab. Neue Vitaminprodukte mit einer gewichts-basierten Dosierung sollten entwickeltwerden [Konsens].

Empfehlung 30:

Vitamine sollten bei der PE generell zusammen mit Lipidemulsio-nen verabreicht werden.[KKP; Konsens]

Empfehlung 31:

Es muss beachtet werden, dass Standard-Multivitaminpräparatefür Säuglinge nicht alle wasserlöslichen Vitamine enthalten.[C; Konsens]

Empfehlung 32:

Um die Stabilität von Lipidemulsionen zu erhöhen, sollten Vitami-ne verwendet werden und getrennt von anderen Nährstoffen derLipidemulsion zugesetzt werden.[B; starker Konsens]

Empfehlung 33:

Früh- und kranke Reifgeborene sollten die erste Vitamin-K-Gabesubkutan/intramuskulär oder intravenös erhalten.[B; starker Konsens]


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Darüber hinaus kann durch Zusatz von Multivitaminpräparatendie Bildung von Peroxiden in Lipidemulsionen reduziert werden[197]. Daher sollten Vitaminpräparate, wenn möglich, zusam-menmit der Lipidemulsion verabreicht werden.WerdenMultivi-taminemulsionen für die intravenöse Anwendung dem Licht aus-gesetzt, können signifikante Mengen freier Radikale entstehen,was an einer erhöhten Ausscheidung von Malondialdehyd (MDA)im Urin sichtbar wird [198, 199]. Daher sollten lichtundurchlässi-ge Infusionsschläuche für die Applikation von vitaminhaltigenLösungen zur parenteralen Ernährung verwendet werden [200].Bei Kindern mit Darmversagen und/oder Malabsorption ist einbesonderes Monitoring notwendig, um einen Vitaminmangel zuvermeiden, vor allem während des Übergangs zu vollständig en-teraler Ernährung [201–203].

Vitamin-K-Prophylaxe:Der tägliche Vitamin-K-Bedarf von Frühgeborenen ist unbekannt[204].Wegen der unklaren Resorption aus dem Gastrointestinaltraktsollten Frühgeborene (<35 SSW) und kranke Reifgeborene dieerste Gabe der Vitamin-K-Prophylaxe intramuskulär, subkutanoder intravenös erhalten [205, 206]. Die American Academy ofPediatrics empfiehlt Vitamin K allen Neugeborenen als eine ein-zige intramuskuläre Dosis von 0,5–1,0mg zu verabreichen [207].Des Weiteren wird empfohlen, Frühgeborenen mit >1000g Ge-burtsgewicht 0,5mg Vitamin K und Frühgeborenen <1000g Ge-burtsgewicht 0,3mg/kg/Gabe intramuskulär zu verabreichen[208]. Eine weitere orale Routinedosis wird im Alter von 4 Wo-chen für Säuglinge empfohlen, die ausschließlichMuttermilch er-halten [209]. Die Dosis der intravenösen Vitamin-K-Prophylaxewird kontrovers diskutiert, da unphysiologische Vitamin-K-Spit-zenwerte auftreten, die mehrere 100-mal höher als normal seinkönnen, und da ein verlangsamt wirkendendes Depotarzneimit-tel für diesen Verabreichungsweg fehlt [210, 211]. Bei Frühgebo-renen <28 Gestationswochen, die kurz nach der Geburt 1mg Vi-tamin K intramuskulär erhielten, wurden extrem hohe Plasma-Vitamin-K-Werte am 14. Tag beobachtet.Frühgeborene, die totale parenterale Ernährung mit Multivita-minpräparaten erhalten, haben eine sehr hohe Vitamin-K-Zufuhr(Intralipid enthält z.B. 70μg/dl Vitamin K) [212, 213]. Durch dieApplikation von Vitamin K konnten trotz einer oralen Supple-mentation im Alter von 1Monat nicht alle Fälle spät einsetzenderBlutungen verhindert werden, die 10–12 Wochen nach der Ge-burt auftraten. Clarke et al. fanden heraus, dass eine intramusku-läre Vitamin-K-Prophylaxe mit 0,2mg bei Frühgeborenen einenangemessenen Vitamin-K-Status bis zu einer Dauer von 25 Tagen(Median) aufrechterhielt und nicht zu einer Akkumulation führ-te. Im Gegenteil dazu führte eine Verabreichung von 0,2mg i.v.oder 0,5mg i.m. zu einer Akkumulation. Um spätere Blutungenzu vermeiden, sollten Säuglinge, die 0,2mg i.m. erhielten, eineweitere Supplementation erhalten, sobald die Nahrungszufuhraufgenommen wurde [209]. Die intramuskuläre Vitamin-K-Do-sis, um einen angemessenen Vitamin-K-Spiegel von Frühgebore-nen über eine längere Zeit zu erhalten, ist unbekannt. Üblicher-weise erhalten Säuglinge mit einem hohen Risiko eine intramus-kuläre oder intravenöse Behandlung [214]. Zahlreiche europäi-sche Länder sind in ihrer Strategie zu oraler Vitamin-K-Prophyla-xe übergegangen. Sowohl intramuskuläre als auch orale Prophy-laxe schützen vor Blutungen aufgrund eines Vitamin-K-Mangels.Bei ausschließlich gestillten Säuglingen schützt eine einmaligeintramuskuläre Dosis direkt nach der Geburt vor späten Blutun-gen, aber eine orale Verabreichung sollte entweder mit 2mg nach

1 und nach 4 Wochen oder mit 1mg wöchentlich bis zur 12. Wo-che fortgesetzt werden. Eine angemessene orale Therapie bietet,sofern sie ordnungsgemäß durchgeführt wird, nach der Ansichteiniger Autoren, den gleichen Schutz wie eine intramuskuläreApplikation. Aufgrund einer Fettmalabsorption und unangemes-sener Zufuhr, haben Säuglinge mit einer cholestatischen Leberer-krankung ein besonderes Risiko einen Vitamin-K-Mangel zu er-leiden. Die empirische Dosierungsrichtlinie für Säuglinge undKinder beträgt 2,5–5mg Vitamin K, 2–7-mal pro Woche [215].Die derzeit übliche Vorgehensweise bei der Supplementierungunterschätzt möglicherweise die optimale Dosierung von Vita-min K [203].

Vitamin A:Die intramuskuläre Gabe von Vitamin A reduzierte in einigenStudien inkl. einer Metaanalyse den Sauerstoffbedarf bei Säuglin-gen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht [216, 217] und verbes-serte die Funktion der Retina im korrigierten Alter von 36 Wo-chen bei Säuglingenmit einem erhöhten ROP-Risiko [218]. Ande-re Studien haben diese Ergebnisse nicht bestätigt [219]. WeitereStudien, die z.B. die Auswirkungen einer kontinuierlichen intra-venösen Gabe von Vitamin A untersuchen, sind derzeit in Bear-beitung [220]. Bei reifen Neugeborenen ohne Malabsorptionwird enteral zugeführtes Vitamin A gut absorbiert [221], aberbei Säuglingen mit extrem niedrigem Geburtsgewicht steigerteenteral zugeführtes Vitamin A (5000 IE/kg/Tag) die Retinolkon-zentrationen nicht [222]. Vitamin A sollte in Kombination mit Li-piden gegeben und vor Licht geschützt werden [223]. Bei Ver-wendung üblicher Multivitaminpräparate nach der Dosierungs-anleitung des Herstellers erhalten Frühgeborene mit sehr niedri-gem Geburtsgewicht weniger Vitamin A als empfohlen. Eine an-gemessen reine Vitamin-A-Emulsion ist auf dem Markt derzeitnicht verfügbar [224]. Bei totaler parenteraler Ernährung wirdeine Zufuhr von 700–1500 IU/kg/Tag für Säuglinge mit sehrniedrigem Geburtsgewicht und 330IU/kg/Tag für reife Neugebo-rene empfohlen [225]. Vorliegenden klinischen Studien zufolgekann bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht miteiner signifikanten Lungenerkrankung eine Zufuhr (2000-)3000IU/kg/Tag empfohlen werden, aber ein angemessenes Präparatfür die parenterale oder enterale Anwendung fehlt [225].

Vitamin D:Die Vitamin-D-Versorgung von Frühgeborenen mit sehr niedri-gem und extrem niedrigem Geburtsgewicht hat ebenfalls unterverschiedenen Aspekten große Relevanz. Die hohe Prävalenz ei-nes Vitamin-D-Mangels von Schwangeren beeinflusst die fetalen25(OH)D-Konzentrationen stark. 25(OH)D passiert leicht die Pla-centa und wird in der fetalen Leber schon ab der 14. Gestations-woche verstoffwechselt. Ein maternaler Mangel hat kurzfristigund langfristig schädliche Folgen [226]. Ein Vitamin-D-Mangelbei Neugeborenen ist mit einer Hypokalziämie und Osteopeniemit langfristigerWirkung auf den Knochen assoziiert. Die negati-ven Effekte eines Mangels auf die Neurogenese, die kognitive undVerhaltensentwicklung werden untersucht [226].Weiter gibt es Hinweise darauf, dass niedrige Vitamin-D-Spiegelmit der Inzidenz vonTyp-I-Diabetes korrelieren. Eine retrospekti-ve Studie einer Geburtskohorte mit 10366 Kindern legt nahe,dass eine postnatale Vitamin-D-Supplementation mit 2000IU/Tag mit einer 8-fachen Reduktion der Inzidenz von Diabetes TypI assoziiert war. Es wird diskutiert, ob auch die Häufigkeit desAuftretens weiterer chronischer Erkrankungen mit niedrigen Vi-tamin-D-Spiegeln in Verbindung gebracht werden kann. Hiebei


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ist es schwierig den Effekt eines einzelnen Nährstoffs von ande-ren Confoundern zu isolieren [227].Die DONALD- und die EsKiMo-Studie (KiGGS-Studie) zeigten,dass ein großer Anteil von Kindern im Alter zwischen 1 und 12Jahren in Deutschland die von der DGE empfohlene Zufuhr von200IU Vitamin D/Tag nicht erreichen [228]. Derzeit wird eineSupplementation bei parenteral ernährten Säuglingen von 60–400IU/Tag empfohlen. Bei einer gewichtsbasierten Dosierunglaut Herstellerangaben erhalten viele Säuglinge mit niedrigemGeburtsgewicht weniger Vitamin D als 400 IU/Tag. Wegen derhohen Prävalenz eines Vitamin-D-Mangels bei Schwangeren,wird eine orale Vitamin-D-Prophylaxe mit 800–1000 IU VitaminD/Tag per os bei Frühgeborenen ab dem 7. Lebenstag währendder ersten Monate empfohlen [32]. Dies wird jedoch kontroversdiskutiert. Es liegen keine Daten bezüglich der Sicherheit einerBehandlung von Frühgeborenen <1500g Geburtsgewicht mit Vi-tamin-D-Supplementen, die auf Basis des Gewichts 5–10-malhöher als die empfohlene Menge für Reifgeborene sein können,vor [229]. Die enterale Supplementation mit 800IU Vitamin Dbeschleunigte den Knochenumsatz und erhöhte die Knochenmi-neralisation [230]. Es wurde nachgewiesen, dass 800–1500IU/Tag per os notwendig waren, um die 25(OH)D-Konzentrationbei Frühgeborenen auf >75nmol/L zu erhöhen, deren Müttereinen Vitamin-D-Mangel aufwiesen [231]. Sowohl eine Optimie-rung des Vitamin-D-Status während der Schwangerschaft alsauch eine Verbesserung der postnatalen Vitamin-D-Zufuhr könn-te den Vitamin-D-Status im frühen Kindesalter verbessern [232–234]. Alle Frühgeborenennahrungen und Ergänzungen zur Mut-termilch stellen zwischen 200 und 400IU Vitamin D pro Tag be-reit.Patienten mit einer Malabsorption und Adipositas und Patienten,die Medikamente einnehmen, welche den Vitamin-D-Stoffwech-sel beeinflussen, sollten auf Vitamin-D-Mangel untersucht wer-den [235]. Besonders übergewichtige/fettleibige nicht lateiname-rikanische Kinder mit dunkler Hautfarbe haben ein Risiko für un-zureichende 25(OH)D-Konzentrationen, wenn der geschätztedurchschnittliche Bedarf nicht mit der Nahrung zugeführt wird[236]. Die Hälfte aller Kinder, die auf die Intensivstation eingelie-fert werden, hat einen niedrigen Vitamin-D-Spiegel; daher wer-den mehr Studien benötigt, um den Nutzen der Vitamin-D-Sup-plementation zu beurteilen [237]. Die obere Sicherheitsgrenzeder enteralen Vitamin-D-Zufuhr liegt bei 1000 IU/Tag für Säug-linge, bei 2000IU/Tag für Kinder zwischen 1 und 10 Jahren undbei 4000 IU/Tag für Kinder von 11–17 Jahren [228].

Vitamin E:Für Frühgeborene wird eine parenterale Vitamin-E-Zufuhr direktnach der Geburt mit einer Dosis von 2,8–3,5 IU/kg/Tag empfoh-len [225]. Ältere Studien deuten auf eine Reduktion der Inzidenzvon schweren intraventrikulären Blutungen hin. Um dieses Zielzu erreichen, wurden Zielwerte für die Plasmakonzentration von>1mg/dl innerhalb der ersten 24 Lebensstunden und 2mg/dl biszum 3. Lebenstag empfohlen [238, 239]. Unter der Verwendungvon Multivitaminpräparaten, werden diese Plasmakonzentratio-nen erreicht [224]. Die Verwendung einer höheren Vitamin-E-Dosis, um ROP oder BPD vorzubeugen, wird aufgrund eines er-höhten Risikos einer Sepsis nicht empfohlen [225, 238]. Währendder parenteralen Ernährung ist Vitamin E wichtig, um die Lipide(LCPUFA) vor Lipidperoxidation zu schützen. Säuglinge, die eineLipidemulsion aus Olivenöl erhielten, wiesen im Vergleich zuder Sojaölgruppe höhere Vitamin-E-Konzentrationen auf [168].Brion et al. wiesen eine hohe Variation der Vitamin-E-Zufuhr

nach. In Ihrer Untersuchung erhielt eine signifikante AnzahlFrühgeborener <1000g überhöhte, potenziell toxische Vitamin-E-Dosen im Verlauf ihrer Behandlung nach der üblichen Klinik-Therapiestrategie [240].

6.2 Wie sollen parenteral ernährte Neugeborene, Säug-linge, Kinder und Jugendliche mit Spurenelementensupplementiert werden?

Kommentar: Die vorhandene Literatur lässt keine spezifischen,altersgerechten Empfehlungen zur optimalen Spurenelementzu-fuhr zu.Der Bedarf und der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Spu-renelementsupplementation für Früh- und Reifgeborene sowieSäuglinge und Kinder sind nicht abschließend geklärt. Die ente-rale Resorption von Spurenelementen bei teilparenteraler Ernäh-rung ist stark von der vorliegenden Zusammensetzung der Nah-rung abhängig, z.B. mit deutlichen Unterschieden zwischen ge-stillten und mit Säuglingsnahrung ernährten Säuglingen [241].Durch kontrollierte Studien konnte der Bereich des Bedarfes füreinige Spurenelemente zumindest eingegrenzt werden [193, 233,241–244]. Es existiert kein Spurenelementsupplement, das dengängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei langfristiger PEentspricht [32, 193]. Wir empfehlen die Supplementation mitSpurenelementen nach Herstellerangaben bei langfristiger PE(>7 Tage) mit einem enteralen Nahrungsanteil von weniger als50% der Energiezufuhr, außer bei Frühgeborenen <1500g Ge-burtsgewicht.Früh- und kranke Reifgeborene haben ein erhöhtes Risiko für dieEntwicklung eines Spurenelementmangels. Frühgeborene wer-den mit wenig gefüllten Spurenelementspeichern geboren, dadie Füllung der Speicher im letzten Trimester der Schwanger-schaft erfolgt und dieser Abschnitt durch die Frühgeburtlichkeit

Empfehlung 37:

Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Spurenelementsup-plementation bei Frühgeborenen <1500g Geburtsgewicht istunklar. Die Spurenelementsupplementation kann zum Zeitpunktder Zunahme des Körpergewichts begonnen werden (z.B. ab5. Lebenstag).[C; Konsens]

Empfehlung 38:

Die empfohlene parenterale Zinkzufuhr sollte 450–500µg/kg/Tag bei Frühgeborenen, 250µg/kg/Tag bei Säuglingen <3 Mona-te, 100µg/kg/Tag bei einem Alter von 3 Monaten oder älter und50µg (bis maximal 5mg/kg/Tag) bei Kindern betragen.[KKP; starker Konsens]

Konsensbasiertes Expertenstatement:

Ein parenterales Spurenelementsupplement, das gängigen Be-darfsempfehlungen voll entspricht, ist auf dem deutschen Marktnicht verfügbar.[Konsens]

Empfehlung 39:

Bei langfristiger PE sollen Spurenelemente supplementiert wer-den.[A; Konsens]


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verkürzt ist. Schnelles Wachstum bei unbekanntem Bedarf undvariable Resorption sind weitere Risikofaktoren, die zur Entwick-lung eines Spurenelementmangels bei Frühgeborenen beitragen[245]. Bei kranken Reifgeborenen variieren der Bedarf und dieAufnahme mit der Grunderkrankung. Der optimale Zeitpunktdes Beginns der Supplementation wird kontrovers diskutiert.Zink und Selen sind Spurenelemente bei denen eine Zufuhr früh-zeitig nach Beginn der PE begründet werden kann, da die Spiegelohne Supplementation rasch abnehmen [246]. Der Bedarf anSpurenelementen von Frühgeborenen, Reifgeborenen und Kin-dern ist bislang nicht gründlich erforscht worden. Wenige Studi-en haben die Wirkung von Zinksupplementationen bei Frühge-borenen untersucht. Eine parenterale Zinkzufuhr von 250–400μg/kg/Tag wird als angemessen eingestuft [247].Bei Neugeborenen mit unklarem schlechten Gedeihen (beson-ders betreffend des Längenwachstums) und/oder Hautefflores-zenzen (an den Akren und an mechanisch belasteten Regionen)und oder Diarrhö sollte ein Zinkmangel als Ursache in Erwägunggezogen werden [248–251]. Frühgeborene, die an einer Entero-pathie leiden und totale PE bzw. längerfristige PE erhalten, habenein hohes Risiko einen Zinkmangel zu erleiden. Daher ist bei die-ser Patientengruppe eine hoch dosierte, präventive Supplemen-tation notwendig [252].Selen ist Koenzym verschiedener selenabhängiger Enzyme wiez.B. Glutathionperoxidase, die eine wichtige Rolle in der antioxi-dativen Abwehr und der Beseitigung freier Radikaler spielen[253]. Darumwird eine frühe parenterale Seleniumzufuhr (anor-ganisch) von 2–7μg/kg/d bei kritisch kranken Kindern von man-chen Autoren empfohlen [254].Bei langfristiger PE kann ein Mangel an Spurenelementen auftre-ten. Die Messung der Serumkonzentrationen von Zink und Selenkann in unklaren Situationen hilfreich sein.Bei unklarer klinischer Symptomatik ist auch an seltene gene-tisch bedingte Spurenelementstoffwechselstörungen zu denken[254].

6.3 Sollten andere Supplemente bei pädiatrischer PEverabreicht werden?

Kommentar: Untersuchungen zur Argininsupplementation [255]bei erwachsenen Intensivpatienten sowiewenige Studien zur en-teralen oder parenteralen Glutamingabe bei Neugeborenen wei-sen auf mögliche positive Effekte hin [256–258], die jedoch kon-trovers diskutiert werden.Glutamin ist in wässrigen parenteralen Nährlösungen nicht aus-reichend stabil, kann jedoch als Dipeptid in Verbindung mit an-deren Aminosäuren stabil (z.B. Alanylglutamin) parenteral zuge-führt werden. Man vermutet, dass es als bevorzugte Energiequel-le für rasch proliferierende Zellen, wie die Schleimhautzellen desDarms, dient. Daher bestand die Hoffnung, dass eine enteraleoder parenterale Glutaminsupplementation bei Früh- und Reif-geborenen mit schweren gastrointestinalen Erkrankungen posi-tive Wirkungen zeigt. Diskutiert wurden insbesondere eine Re-duktion der Inzidenz der nekrotisierenden Enterokolitis odervon Septitiden sowie eine Verbesserung im enteralen Nahrungs-

aufbau, eine bessere Wachstumsentwicklung und ein verbesser-tes entwicklungsneurologisches Outcome. Eine aktuelle Metaa-nalyse von Moe-Byrne et al. verzeichnet jedoch im Gegensatz zuUntersuchungen an Erwachsenen keinen Nutzen einer parente-ralen Glutaminsupplementation bei Frühgeborenen [259]. Auchdie Glutaminsupplementation bei Säuglingen mit schweren gas-trointestinalen Erkrankungen zeigte, laut einem Cochrane-Re-view derselben Arbeitsgruppe, keine positive Wirkung [260].Die Evidenzlage bezüglich Arginin reicht ebenfalls nicht aus, umeine Routinesupplementation bei parenteral ernährten Säuglin-gen zu rechtfertigen, obwohl einzelne RCTs die positive Wirkungeiner parenteralen oder enteralen Argininsupplementation zurReduktion der Inzidenz einer NEC bei Frühgeborenen mit sehrniedrigem Geburtsgewicht nahelegen: In einer randomisiertenkontrollierten Studie beobachteten Amin et al. eine Reduktionvon NEC in einer Kohorte von 152 Säuglingen mit sehr niedrigemGeburtsgewicht, die entweder eine enterale oder parenterale L-Arginin-Supplementation erhielten [261]. Seit dieser Publikationvon 2002 haben nur wenige Studien die Supplementation vonArginin bei Säuglingenmit niedrigemGeburtsgewicht weiter un-tersucht, wovon eine sehr aktuelle Studie zur enteralen L-Argi-ninzufuhr von Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewichtdie Ergebnisse von Amin et al. bestätigt [262]. Wegen der weni-gen verfügbaren Daten kann die Routineversorgung mit Argininaufgrund der aktuellen Evidenzlage nicht allgemein empfohlenwerden.Carnitin ist für den Transport langkettiger Fettsäuren über dieMitochondrienmembran und ihre oxidative Metabolisierung er-forderlich. Carnitin ist in Muttermilch und in Säuglingsnahrun-gen enthalten, wird aber bei üblicher PE nicht zugeführt. BeiFrühgeborenen unter PE wurden niedrige Carnitinspiegel in Kör-pergeweben gemessen [263]. Die klinische Bedeutung ist nichteindeutig geklärt. Erst bei einer massiven Absenkung der Serum-carnitinkonzentrationen ist mit einer Beeinträchtigung der Fett-säureoxidation zu rechnen. Für die metabolische Verfügbarkeitvon Carnitin ist sein freier, also nicht veresterter Anteil aus-schlaggebend. Die Verfügbarkeit von freiem Carnitin wird durchdie absolute Konzentration und durch den Quotienten Acylcarni-tin/freier Carnitin-Quotient (AC/FC) reflektiert. Dieser Quotientsteht im dynamischen Gleichgewicht mit dem intramitochon-drialen Quotienten Acyl-CoA/freies CoA. Bei einem AC-/FC-Quo-tienten >0,4 (>0,7 im Nüchternzustand) wird von einer vermin-derten intramitochondrialen CoA-Verfügbarkeit ausgegangen.Eine Carnitinsupplementierung führt zu einer Freisetzung vonintramitochondrialem CoA und sollte bei einem auffälligen AC-/FC-Quotienten erwogen werden. Ein Cochrane-Review über 14randomisierte kontrollierte Kurzzeitstudien fand keine Evidenz,welche die routinemäßige Verwendung von Carnitin bei PE un-terstützen würde [163].

Empfehlung 40:

Aufgrund von fehlender Evidenz bezüglich des klinischen Nutzens,wird eine Routinezufuhr von Glutamin, Arginin oder Carnitin beiparenteral ernährten Säuglingen nicht empfohlen.[A; starker Konsens]


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7 Praktische Vorgehensweise!

7.1 Wie sollte bei der Flüssigkeits- und Elektrolyt-versorgung von pädiatrischen Patienten in der Klinikvorgegangen werden?

Kommentar: Ist die Durchführung einer intravenösen Zufuhr beigut ernährten Klein- und Schulkindern ohne besondere metabo-lische oder nutritionelle Risiken erforderlich, so sollten nach dervoraussichtlichen Notwendigkeit der Dauer folgende Situationenunterschieden werden:1. Kurzfristige parenterale Zufuhr für weniger als 48h.2. Mittelfristige parenterale Zufuhr für 3–7 Tage.3. Langfristige PE für >7 Tage.

7.2 Wie sollte bei der Verabreichung von PE bei Neo-naten und Säuglingen vorgegangen werden?

Kommentar: Die Heterogenität der Pathophysiologie sowie dieunterschiedliche Reife der Patienten macht in der Neonatalperi-ode ein differenziertes Vorgehen notwendig (z.B. Flüssigkeitsvo-lumen, Elektrolytsubstitution usw.). Hierzu empfiehlt sich zurBerechnung der PE bei Neonaten eine Einteilung z.B. nach demGeburtsgewicht:▶ Frühgeborene <1500g,▶ Frühgeborene >1500g,▶ kranke Reifgeborene.Diese Unterscheidung ist sinnvoll, da sich das Vorgehen in Bezugauf die Zufuhr verschiedener Nährstoffe unterscheidet. Das be-schriebene Vorgehen kann zu einer Strukturierung der Abläufebei (teil)parenteraler Ernährung im klinischen Alltag führen undFehlerrisiken minimieren.Für die Verordnung von PE bei Neonaten sollte ein standardisier-ter Verordnungsbogen oder ein elektronisches Verordnungspro-gramm genutzt werden, welche bei teilparenteraler Ernährungauch die enterale Nährstoffzufuhr berücksichtigen [264, 265] (s.●" Abb.1 für ein Beispiel eines Verordnungsbogens).Um die im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen be-darfsangepasste Nährstoffzufuhr bei Neonaten und Säuglingenzu gewährleisten, muss die Ernährungsverordnung für Neonatenberechnet und nicht geschätzt werden [264, 265].

8 Besonderheiten der PE bei Früh- und Reifgeborenen!

8.1 Wie sollte die PE in der Anpassungs- und Stabilisie-rungsphase von Neugeborenen nach der Geburt begon-nen werden?

Empfehlung 41:

Bei kurzfristiger (<48h) intravenöser Zufuhr kann bei Neugebore-nen, Säuglingen, Klein- und Schulkindern in normalem Ernäh-rungsstatus ohne besondere metabolische oder nutritionelleRisiken der Einsatz einer angepassten Glukose-/Elektrolytlösung(häufig Glukose 10%) mit Zusatz von Kalium und Natrium An-wendung finden.[C; Konsens]

Empfehlung 42:

Bei mittelfristiger PE (3–7 Tage) kann die Gabe einer angepasstenaltersgerechten Glukose-/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10%)mit bedarfsgerechter Supplementation von Natrium, Kalium,Aminosäuren, Lipiden und Vitaminen erfolgen.[C; Konsens]

Empfehlung 43:

Bei langfristiger PE (>7 Tage) kann eine zusätzliche Supplementa-tion mit Magnesium, Phosphat und Spurenelementen (bis ein en-teraler Nahrungsaufbau von 50% erreicht ist) erfolgen.[C; Konsens]

Empfehlung 44:

Zur Fehlerminimierung sollte ein schriftlich formuliertes Konzeptzur PE-Verordnung vorliegen.[B; starker Konsens]

Empfehlung 45:

Computergestützte Verordnungssysteme sollten verwendet wer-den, um Fehler zu minimieren und eine exakte Verordnung derNährstoffzufuhr für den individuellen Patienten zu verbessern.[B; Konsens]

Empfehlung 46:

Zur Fehlerminimierung können Neugeborene bezüglich ihresNährstoffbedarfs und des Aufbaus der PE z.B. in folgendeGruppen eingeteilt werden:– Frühgeborene <1500g,– Frühgeborene >1500g,– kranke Reifgeborene.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 47:

Bei Neonaten sollte die tatsächliche Menge der PE berechnet(nicht geschätzt) werden, um Fehler zu minimieren und die ge-naue Menge der benötigten Nährstoffe zu verordnen.[B; starker Konsens]

Empfehlung 48:

Die Verwendung von PE-Standardlösungen kann das Fehlerrisikovermindern und kann in geeigneten Situationen erfolgen.[C; Konsens]


Es liegen keine evidenzbasierten Daten über das für die Langzeit-entwicklung optimale Ausmaß des postnatalen Gewichtsverlustesin der Anpassungs- und Stabilisierungsphase vor [Konsens].

Empfehlung 49:

Bei Frühgeborenen <1500g sollte die parenterale Zufuhr vonAminosäuren, Glukose und Lipiden am 1. Lebenstag beginnen.[B; starker Konsens]

Empfehlung 50:

Die Flüssigkeitszufuhr bei Frühgeborenen <1500g sollte in denersten Lebenstagen lediglich die geschätzten Verluste (v.a. per-spiratio insensibilis) ersetzen. Ein Elektrolytzusatz ist häufig (biszum Beginn des Abfalls der plasma Elektrolytspiegel) nicht erfor-derlich.[B; starker Konsens]


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Lebenstag (n)

Ausscheidung in (ml/Tag)

Ausscheidung in (ml/kg Körpergewicht/Tag)

Flüssigkeitsbedarf (ml/kgKG/Tag)

Täglicher Flüssigkeitsbedarf (ml/Tag)

Abzüge/Zusätze (± %)

Ernährungsart (MM/Formula)

Tages-Volumen (ml/Tag)

Anzahl der Mahlzeiten/ml pro Mahlzeit

Proteingehalt/Tag (g)

Lipidgehalt/Tag (g)

Enterale Supplemente (ml oder %)

Enterale Supplemente (ml oder %)

Proteinbedarf/Tag (g/kg Körpergewicht/Tag)

Gesamtvolumen/Tag (Bedarf × Gewicht)

IV Eiweiß-Anteil (Gesamtbedarf an Proteinen minus enteraler Anteil)

Volumen: Aminosäure-Lösung 10 % (ml)

Lipidbedarf/Tag (g/kg Körpergewicht/Tag)

Gesamtvolumen/Tag (Bedarf × Gewicht)

IV Lipid-Anteil (Gesamtlipidebedarf – enteraler Anteil)

Volumen: Lipidemulsion 20 % (ml)

NaCl 5,85 % (ml) 1 ml ≈ 1 mmol

KCl 7,45 % (ml) 1 ml ≈ 1 mmol

Ca-Glukonat 10 % (ml) 1 ml ≈ 0,22 mmol

Wasserlösliche Vitamine (ml)

Fettlösliche Vitamine (ml)

Spurenelemente (ml)

Medikamentenvolumen (ml)

Residualvolumen (ml/Tag)

Magnesium 10 % (ml) 1 ml ≈ 0,32 mmol

Na-Glycero-phosphat (ml) 1 ml ≈ 1 mmol P + 2 mmol Na

Glukose 5 % (ml)

Glukose 10 % (ml)

Glukose % (ml)

Absolute Glukosezufuhr/Tag (g/Tag)

Relative Glukosezufuhr (mg/kg Körpergewicht/min)

Korrigiertes Alter (Schwangerschaftswoche + Tage)

Aktuelles Gewicht (g) Differenz zum Vortag (± g)

Seite:Vorname: Geburtsgewicht:

Kalorien/Tag (kcal/Tag)

Kalorien/kg Körpergewicht/Tag (kcal/kg Körpergewicht/Tag)

Laufgeschwindigkeit der Mischemulsion (mL/h)

Laufgeschwindigkeit der Lipidemulsion (mL/h)

Initialen des verordnenden Arztes

Abb.1 Beispiel eines Verordnungsbogens fürFrüh- und kranke Reifgeborene*.

Kurzanleitung zur Berechnung von (teil-)parentera-ler Ernährung/Nutzung des Verordnungsbogens:1. Flüssigkeitsbedarf festlegen (inkl. Zu- oder

Abschläge)2. Energiebedarf abschätzen (vgl. hierzu auch●" Tab.1)

3. Enteralen Nahrungsanteil festlegen/Hauptnah-rungsbestandteile ermitteln (vgl. „Angaben zurBerechnung der enteralen Nahrungsbestandtei-le“ unten). Die Differenz zum errechneten Bedarfder Hauptnahrungssubstrate als parenterale Zu-fuhr berechnen.

4. Verbleibende Elektrolyt-, Vitamin-, und Spuren-elementzusätze festlegen (Vorgehen: errechne-ter Bedarf, abzüglich dem in der enteralen Nah-rung enthaltenem Anteil. Für das praktische Vor-gehen wird z.B. bei einem enteralen Nahrungs-anteil von 50% – bezogen auf die Energiezufuhr –lediglich der halbe errechnete Elektrolytbedarfzugesetzt. Bei Vitaminen und Spurenelementenist ab einem enteralen Nahrungsanteil von 50%ein Zusatz oft entbehrlich). Vgl. hierzu auch●" Tab.3.

5. Flüssigkeitsvolumen für die bisher festgelegtenNahrungssubstrate addieren und Differenz zumerrechneten Flüssigkeitsbedarf berechnen.

6. Differenzvolumen aus „5.“ als Glukoselösung zu-führen. Die Glukosekonzentration (oft 10 oder12,5%) nach dem errechneten Energiebedarf/Wachstumsverlauf und unter Einbeziehung derklinischen Situation festlegen.

7. Flussgeschwindigkeit für z.B. eine Infusionsdauervon 24h festlegen.

8. Plausibilitätsprüfung (z.B. vergleich mit der Ver-ordnung vom Vortag/Mengen in Bezug auf dasKörpergewicht grob überschlagen usw.).

Abkürzungen: IV: Intravenös; n: Anzahl;MM: Muttermilch

*Modifiziert nach Jochum, F.: Infusionstherapie undDiätetik in der Pädiatrie. Springer Verlag 2005, 516–17.

Angaben zur Berechnung der enteralen Nahrungsbestandteile°:

Nahrung MM MMnFG FortMM FGForm

Energie-

gehalt

Kcal/

100ml

71 69 84 80

Kohlenhy-

dratgehalt

g/100ml 7,1 6,7 9,4 8,4

Protein-

gehalt

g/100ml 1,1 1,5 2,6 2,6

Lipid-

gehalt

g/100ml 4,0 3,6 3,6 3,9

Mit: MM: Muttermilch; MMnFG: Muttermilch nach Frühgeburt (reif);FortMM: Fortifizierte Muttermilch; FGForm; Frühgeborenenformula

°Angaben zur Berechnung der enteralen Nahrungsbestandteile nach:– Muttermilch (MM): Angaben nach Zuppinger K.: Berner Datenbuch derPädiatrie, G. Fischer Verlag, Stuttgart, 4. Aufl. 1992, S. 161;

– Muttermich nach Frühgeburtlichkeit (reif) (MMnFG): Angaben nachTsang, RC et al. (Ed.) Digital Educational Publishing, Cincinnati, 2005,Nutrition of the Preterm Infant; Chapter 12; 333–356;

– Fortifizierte Muttermilch z.B. mit FMS – (FortMM): Daten nachHerstellerangabe

– Frühgeborenenformula (FGForm)


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Kommentar: In den ersten 7 Tagen nach Geburt kommt es beiFrüh- und reifen Neugeborenen zu zahlreichen Anpassungs- undReifungsvorgängen (vgl. „Physiologische Grundlagen“, oben). Dasmacht eine tägliche Anpassung der Nährstoffzufuhr erforderlich.Es liegen erstaunlich wenig evidenzbasierte Daten über Grundla-gen von Physiologie und Nährstoffbedarf für diesen Lebensab-schnitt vor (optimaler Gewichtsverlust, optimaler Zeitpunkt desBeginns der Aminosäure- und Fettsupplementation).Bei Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (<1500g)ist der Beginn einer intravenösen Aminosäurezufuhr zusammenmit einer parenteralen LE und Glukose am 1. Lebenstag mit einerstetigen Zunahme der Aminosäurezufuhr bis max. 4g/kg Körper-gewicht/Tag und der Zufuhr einer LE bis zu 3–4g/kg Körperge-wicht/Tag weit verbreitet und führt zu einem schnelleren Errei-chen eine positiven Stickstoffbilanz [68, 266] (s. auch oben Kapi-tel intravenöse Lipidzufuhr, Aminosäurezufuhr).

Es gilt als gesichert, dass die Reduktion des Flüssigkeitsumsatzesdurch Verminderung der „Perspiratio insensibilis“ das Outcomeder Neonaten verbessert [267]. Bei Frühgeborenen scheint ein¹trockenes“ Flüssigkeitmanagement mit NaCl-Restriktion dieDauer einer Atemhilfe/Respiratortherapie günstig zu beeinflus-sen [268–270]. Bei Frühgeborenen unter 1500g Geburtsgewichtsollten in den ersten Lebenstagen darum lediglich die Flüssig-keitsverluste ersetzt werden [24]. Die Wirkung einer frühzeiti-gen, hochdosierten Ainosäurezufuhr auf die Inzidenz von Hyper-kaliämie ist unklar. Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Ge-burtsgewicht sollte begleitend zur parenteralen Zufuhr von Ami-nosäuren im oberen Dosierungsbereich auf eine adäquate Zufuhrvon Mineralstoffen (z.B. Kalium, Phosphat, Magnesium) geachtetwerden, um das Entstehen von Imbalanzen sicher zu verhindern.Der frühe Beginn des enteralen Nahrungsaufbaus (<4 Tage nachder Geburt) senkt die Inzidenz nosokomialer Infektionen, dieDauer einer (teil)parenteralen Ernährung und die Anwendungvon zentralen Venenkathetern im Vergleich zum späteren Beginn[271, 272].

8.2Wie sollte bei der Verabreichung von PE bei Früh- undNeugeborenen in der Phase des kontinuierlichen Wachs-tums vorgegangen werden?

Kommentar: Zu Beginn der Phase des kontinuierlichen Wachs-tums (ca. 2. Lebenswoche) wird der enterale Nahrungsaufbauauch bei Früh- und kranken Termingeborenen üblicherweise ab-geschlossen. Ist in dieser Phase noch eine PE notwendig, so solltenach behandelbaren Gründen für den verzögerten Nahrungsauf-bau gesucht werden. Der Energiebedarf weist in diesem Lebens-abschnitt eine große Variabilität auf. Eine angemessene Energie-und Proteinzufuhr sollte zu einer Gewichtsentwicklung ähnlichdes normalen intrauterinen Wachstums führen. Falls andereGründe für eine Wachstumsstörung ausgeschlossen wurden,sollte generell angenommen werden, dass eine zu niedrige Ener-gie- und/oder Proteinzufuhr in einer unzureichenden und einezu hohe Energiezufuhr in einer überhöhten Gewichtszunahmeresultiert, verglichen mit den Perzentilen intrauterinen Wachs-tums. Die notwendige Energie zumAufbau von 1g Körpergewebevariiert mit dem Fettgehalt des aufgebauten Gewebes (20–40%)undwird imDurchschnitt mit ca. 5kcal angegeben. Der Anteil desneu gebildeten Fettgewebes in einer Wachstumsphase ist durchdas Ernährungsregime beeinflussbar. Hierbei ist zu bedenken,dass je weniger Fettgewebe aufgebaut wird, desto weniger Ener-gie für das Wachstum notwendig ist [273].

Empfehlung 51:

Bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht sollten2,0–3,5g Aminosäuren/kg Körpergewicht/Tag ab dem 1. Le-benstag parenteral verabreicht werden.[B; starker Konsens]

Empfehlung 52:

Die Aminosäurezufuhr sollte bei parenteral ernährten Neugebo-renen mit einem Geburtsgewicht <1500g auf 4g/kg Körperge-wicht/Tag erhöht werden [B] und kann bei reifen Neugeborenenauf 3g/kg Körpergewicht/Tag erhöht werden [C].[starker Konsens]

Empfehlung 53:

Bei Frühgeborenen <1500g kann eine parenterale Lipidzufuhr vonmindestens 1g/kg Körpergewicht/Tag ab dem 1. Lebenstag zu-sammen mit Aminosäuren die Proteinsynthese unterstützen undzu einer Reduktion der Glukosedosis und der Inzidenz von Hyper-glykämie beitragen.[B; Konsens]

Empfehlung 54:

Bei Früh- und Neugeborenen sollte die maximale Lipidzufuhr3–4g Triglyzeride/kg Körpergewicht pro Tag nicht überschreiten.[B; starker Konsens]

Empfehlung 55:

Ein „trockenes“ Flüssigkeitsmanagement mit NaCl-Restriktionführt zu einer Verminderung der Tage mit Atemhilfe bzw. Respi-ratortherapie und sollte gegenüber einem liberalen Flüssigkeits-management bevorzugt werden.[B; Konsens]

Empfehlung 56:

Der frühe Beginn des enteralen Nahrungsaufbaus bei Frühgebo-renen senkt die Inzidenz nosokomialer Infektionen, die Dauerder PE und die Häufigkeit der Anwendung von zentralen Venen-kathetern. Wenn möglich soll bereits kurz nach der Geburt am1. Lebenstag mit dem enteralen Nahrungsaufbau begonnenwerden.[A; Konsens]

Empfehlung 57:

Die Ernährungsform „PE“ sollte die Ausnahme bei neonatalenPatienten in der Phase des kontinuierlichen Wachstums sein.Wenn sie notwendig ist, sollte nach behandelbaren Gründen fürden verzögerten enteralen Nahrungsaufbau gesucht werden.[B; starker Konsens]

Empfehlung 58:

Die Energiezufuhr sollte sich an der Gewichtszunahme orientie-ren, wobei eine Gewichtsentwicklung nahe der intrauterinenWachstumskurve angestrebt wird.[B; starker Konsens]


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8.3 Was ist bei der Auswahl und Anlage von Gefäß-zugängen zu beachten?

Kommentar: Periphere Venenverweilkanülen (PVK) haben beiSäuglingen eine niedrigere Komplikationsrate (Infektion, Throm-bosierung) als zentrale Venenkatheter (ZVK) [26]. Falls es auf-grund der Osmolarität und der Venenverhältnisse möglich ist,können PVKs bei einer teil- oder vollparenteralen Ernährung ver-wendet werden (cave: Paravasat/Hautnekrose!).Bei älteren Kindern oder Jugendlichen ist eine langfristige vollpa-renterale Ernährung wegen der hohen Osmolarität der Nah-rungslösungen oft nicht ohne ZVK sicher zuzuführen. Die Festle-gung des Zugangswegs verlangt die individuelle Entscheidungunter Berücksichtigung der Grunderkrankung, der Therapie, derOsmolarität der verwendeten Ernährungslösung bzw. Medika-mente und der erwarteten Dauer der parenteralen Ernährung.Zwei Metaanalysen zeigten keinen positiven Effekt eines Hepa-rinzusatzes auf ZVK-Anwendungsdauer oder Thrombenbildungbei Neonaten, die mit perkutanen zentralen Venenkathetern ver-sorgt waren [274, 275].

8.4 Sind Standardlösungen für pädiatrische Patientenvon Nutzen?

Kommentar: Die Verwendung von Fertiglösungen ist wenigerpersonalintensiv und hat ein geringeres Risiko von Dosierungs-fehlern oder Kontamination [276]. Durch individuell gemischteInfusionslösungen ist aber eine Anpassung an individuelle Be-sonderheiten möglich. Bei kurzfristiger totaler und partieller PEbietet sich die Verwendung von Standardlösungen an [276]. Hier-durch kann auch eine Kostenreduktion erreicht werden [277].Eine retrospektive Studie mit Frühgeborenen verglich eine Stan-dard-PE mit einer verhältnismäßig höheren Zufuhr an Amino-säuren, Glukose und einem besseren Kalzium-Phosphat-Verhält-nis mit einer individualisierten PE. Beide Studiengruppen wieseneine ähnliche Gewichtszunahme und ähnliche biochemische

Parameter auf [278]. Im Gegenteil dazu demonstrierte eine ande-re aktuelle Studie eine bessere Gewichtszunahme, eine kürzereDauer der totalen PE und seltenere Elektrolytkorrekturen beieiner individualisierten PE [279]. Die Autoren kamen zu demSchluss, dass eine Standard-PE mit einer adäquaten Zusammen-setzung eine angemessene und vorteilhafte Alternative zur indi-viduellen Verschreibung sein kann.

PE-VerordnungSehr empfehlenswert sind (z.T. kommerziell erhältliche) Compu-terprogramme, die eine schnelle und exakte Berechnung der en-teralen und parenteralen Zufuhr ermöglichen. Die Flüssigkeits-,Glukose- und Elektrolytzufuhr, welche zusätzlich über Medika-mente zugeführt wird, kann hierbei ebenfalls mit einkalkuliertwerden [264, 265]. Prinzipiell sollten folgende Aspekte berück-sichtigt werden: Abschätzung der notwendigen Dauer der PE,Festlegung des enteralen Nahrungsanteils, Festlegung der Flüs-sigkeitszufuhr, Festlegung der Protein- und Lipidzufuhr, Errech-nung der parenteralen Anteile, Festlegung der Elektrolyt-/Vita-min- und Spurenelementsupplemente, Festlegung der Konzen-tration der Glukoselösung, Festlegung der Infusionsgeschwindig-keit, Festlegung desMonitorings, Plausibilitätsprüfung (s.●" Abb.1 „Beispiel eines Verordnungsbogens“).

Neonatale PatientenEin Beispiel für die Umsetzung der Leitlinien bietet●" Tab.3 imAnhang, die den Nahrungsaufbau während der Anpassungs-und Stabilisierungsphase von Neugeborenen darstellt.

8.5 Wie kann das Risiko von PE-assoziierten Neben-wirkungen minimiert werden?

Empfehlung 59:

Periphere Venenverweilkanülen haben eine niedrigere Komplika-tionsrate im Vergleich zu zentralen Zugängen und sollten beiSäuglingen so weit als möglich eingesetzt werden, falls sie fürdie Art der intravenös zugeführten Nahrung ausreichen.[B; starker Konsens]

Empfehlung 60:

Ein routinemäßiger Heparinzusatz zur Vermeidung einer Throm-bosierung oder der Verlängerung der ZVK-Anwendungsdauer beiSäuglingen hat keinen nachgewiesenen Nutzen und wird nichtempfohlen.[A; starker Konsens]

Empfehlung 61:

Standardlösungen, die von einer Krankenhausapotheke odereinem kommerziellen Anbieter hergestellt werden und an denNährstoffbedarf und das Alter der Zielgruppe angepasst sind,bieten potenzielle Vorteile bezüglich der Sicherheit, der Benutzer-freundlichkeit und der Kosten. Sie können in vielen klinischenSituationen und für die meisten Patienten benutzt werden.[C; Konsens]

Empfehlung 62:

Um Fehler bei der Verordnung oder Zubereitung von partieller PE(PPE) oder totaler PE (TPE) zu minimieren, sollten die Abläufe soweit wie möglich standardisiert werden.[B; Konsens]

Empfehlung 63:

Minimale enterale Ernährung verkürzt die Zeit bis zum komplet-ten enteralen Nahrungsaufbau und die Krankenhausverweildauerund soll wann immer möglich parallel zur parenteralen Ernährungerfolgen.[A; starker Konsens]

Empfehlung 64:

Nicht nutritives Saugen während PE verkürzt die Krankenhausver-weildauer und soll bei Säuglingen unter PE angewendet werden.[A; starker Konsens]

Empfehlung 65:

Das Kalzium/Phosphat-Verhältnis in Spontanurinproben sowie dieSerumkonzentration von Kalzium, anorganischem Phosphat undalkalischer Phosphatase können nützliche Informationen über dieangemessene Zufuhr von Kalzium und Phosphat liefern und daherfür das Monitoring herangezogen werden.[KKP; starker Konsens]


Leitlinie e117

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Leitliniee118

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Kommentar: Standardisierung bei PE. Die Vorgehensweise bei derVerordnung und Verabreichung von PE sollte wann immer mög-lich standardisiert werden, um Fehler bei der Versorgung und Zu-bereitung zu vermeiden. Die Verwendung von standardisiertenPE-Lösungen kann Vorteile haben (s. auch Empfehlung 61 [276]).Minimale enterale Ernährung. Totale PE vermindert die funktio-nelle und strukturelle Integrität der gastrointestinalen Mukosa,die Sekretion gastrointestinaler Hormone und die Aktivität mu-kosaler Enzyme wie der Laktase [280], sodass eine Intoleranz fürenterale Nahrung und eine Verlängerung eines Krankenhausauf-enthalts befördert werden kann. Eine Metaanalyse [272] unter-suchte den Effekt von minimaler enteraler Ernährung (<25kcal/kg KG/Tag für >5 Tage) auf das Entstehen einer Nahrungsintole-ranz bei Risikofrühgeborenen (<1500g Geburtsgewicht, <33 Ge-stationswochen) im Vergleich zu totaler PE. Eingeschlossen wur-den 8 randomisierte Untersuchungen. Gesichert wurde eine sig-nifikante Reduktion der Zeit für den Nahrungsaufbau und derKrankenhausverweildauer. Ein Effekt auf die Inzidenz einer ne-krotisierenden Enterokolitis wurde nicht gesichert. Wegen derInhomogenität der eingeschlossenen Patienten und der geringenAnzahl können Nebenwirkungen einer minimalen enteralen Er-nährung nicht sicher ausgeschlossen werden [272]. Die ASPEN-Leitlinie empfiehlt, eine minimale enterale Nahrungszufuhr in-nerhalb der ersten 2 Lebenstage einzuleiten und anschließendmit einer enteralen Zufuhr von 30ml/kg/Tag fortzufahren [281].

Nicht nutritives SaugenEine Metaanalyse (basierend auf 14 randomisierten kontrollier-ten Untersuchungen) ergab bei Frühgeborenen eine signifikanteVerkürzung der Krankenhausverweildauer durch nicht nutritivesSaugen. Ein Effekt auf Gewichtszunahme, Energieaufnahme, Sau-erstoffsättigung, Darmpassagezeit oder Herzfrequenz wurdenicht gefunden [282].

Osteopenieprophylaxe bei Frühgeborenen <1500gWegen ihrer hohen Wachstumsgeschwindigkeit haben Frühge-borene einen hohen Kalzium- und Phosphatbedarf, der durchMuttermilch oder Formulanahrung nicht gedeckt werden kann.Dadurch sind insbesondere Frühgeborene mit sehr niedrigemGeburtsgewicht (<1500g) gefährdet, eine Osteopenie zu ent-wickeln. Eine Frühgeborenenosteopenie geht mit einer erhöhtenInzidenz von Frakturen, längerer Respiratortherapie bzw. Atem-hilfe und der Entwicklung eines Dolichozephalus einher[283, 284]. Vor allem Frühgeborene mit extrem niedrigem Ge-

burtsgewicht <600g haben ein sehr hohes Risiko, eine Osteope-nie oder Rachitis auszubilden. Daher wird ein frühes Screeningund eine frühzeitige an die individuellen Bedürfnisse angepassteSupplementation mit Mineralstoffen empfohlen [285]. Währendfrühzeitiger PE ist eine ausreichende Supplementation mit Kalzi-um und Phosphat zwingend erforderlich, umHypophosphatämieund Osteopenie zu vermeiden. Eine frühzeitig verabreichte pa-renterale Kalziumzufuhr von 75mg/kg/Tag und 44mg/kg/Tag anPhosphat verhinderte die kurzfristige Abnahme der Knochen-stärke [286]. Aufgrund der frühzeitig erhöhten Aminosäurezu-fuhr, kann ein Kalzium-Phosphat-Ungleichgewicht in Zusam-menhang mit einer unvollständigen Zufuhr von Nährstoffennach der Geburt auftreten. Bei frühzeitigem „aggressiven“ Beginnder parenteralen Ernährung bei Frühgeborenen sollte ergänzendeine ausreichende Zufuhr von z.B. Phosphat gewährleistet sein,da Aminosäuren und Phosphat gemeinsam mit Kalium dieHauptdeterminanten zellulären Wachstums darstellen.Das frühe Einführen von Aminosäuren bei der PE kann mögli-cherweise durch eine frühzeitige Phosphatzufuhr vervollständigtwerden, da Aminosäuren und Phosphat gemeinsam mit Kaliumdie Hauptdeterminanten zellulären Wachstums darstellen. DieAutoren liefern ein einfaches Hilfsmittel um die optimale Phos-phatzufuhr zu berechnen [287]. Die optimale Dauer der Supple-mentation ist unklar. Es scheint angemessen, Frühgeborenen miteinem Geburtsgewicht <1500g eine orale Supplementation biszu einem korrigierten Alter von 3 Monaten zu verabreichen. DasCa/P-Verhältnis in Urinstichproben, sowie die Serumkonzentra-tion von Kalzium, anorganischem Phosphat und alkalischer Phos-phatase liefern nützliche Informationen, um die Kalzium- undPhosphatzufuhr an die individuellen Bedürfnisse anzupassen,die je nach Wachstum variieren [288–290]. Die Verwendungvon organischen Kalziumsalzen (Kalziumglukonat) und organi-schem Phosphat (Natriumglyzerophosphat oder Glukose-1-Phosphat) ermöglich eine höhere Mineralstoffkonzentration[291]. Je höher die Konzentration von Aminosäuren und Glukoseist, desto höher kann die Menge an Kalzium und Phosphat sein,welche der parenteralen Lösung beigemengt werden kann, ohneeine Fällung hervorzurufen [291].

SpurenelementmangelDer Nährstoffbedarf von Zink und Selen ist bei Frühgeborenen<1500g Geburtsgewicht höher, aufgrund von geringeren körper-eigenen Speichern, einem schnelleren Wachstum und eines hö-heren Bedarfs im antioxidativen Abwehrsystem. Ohne Supple-mentierung während der parenteralen Ernährung kurz nach derGeburt sind die Körperreserven schnell erschöpft [246]. Beide es-senzielle Spurenelemente sind neben anderen ebenfalls zwin-gend erforderlich für die langfristige parenterale Ernährung vonälteren Kindern [247].

Prävention von CholestaseDurch die Verwendung einer Lipidemulsion auf Basis einer Soja-öl-MCT-Olivenöl-Fischöl-Mischung bei der PE, könnte eine Cho-lestase vermieden und behandelt werden (s. Kapitel intravenöseLipidversorgung).

Empfehlung 66:

Moderne Lipidemulsionen, die sich aus verschiedenen Lipidquel-len zusammensetzen (wie Oliven-, Soja-, MCT- und Fischöl), habendas Potential die Inzidenz von Nebenwirkungen bei PE zu reduzie-ren, wie z.B. das Auftreten einer Sepsis.Sie sollen bevorzugt fürdie parenterale Ernährung von Frühgeborenen verwendet wer-den.[A; Konsens]

Empfehlung 67:

Lipidemulsionen auf Basis einer Sojaöl-MCT-Olivenöl-Fischöl-Mi-schung für die PE wurden an pädiatrischen Patienten getestet undsollen zur Prävention und Behandlung einer Cholestase währendPE eingesetzt werden.[A; Konsens]


Leitlinie e119

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9Wie sollte das Monitoring von PE bei pädiatrischenPatienten durchgeführt werden?!

Kommentar: Tägliche klinische Tests, einschließlich des Monito-rings der Flüssigkeitsbilanz, Kontrollen des Säure-Basen-Haus-halts, des Elektrolythaushalts und des Blutzuckers, sind für ge-wöhnlichwährend der Anfangsphase bei parenteraler Ernährungerforderlich, abhängig vom Alter und der Reife der Kinder, derGrunderkrankung sowie der klinischen Situation. Während mit-tel- und langfristiger PE sollte neben routinemäßigen klinischenBeurteilungen die Entwicklung des Körpergewichts, der Körper-größe und des Kopfumfangs (z.B. einmal pro Woche; bei Früh-und Reifgeborenen täglich) in einer Perzentilenkurve dokumen-tiert werden. Zudem sollten bei mittelfristiger PE folgende Labor-werte wöchentlich überprüft werden: Säure-Basen-Haushalt,Blutzucker, Elektrolyhaushalt, Hämatokrit, Harnstoff, Protein,

Kreatinin, mindestens eine Transaminase, γ-GT, alkalische Phos-phatase (alle 2 Wochen), Urin (Protein, Osmolarität oder spezifi-sches Gewicht). Bei Patienten mit stabilem Zustand, die eine län-gerfristige parenterale Ernährung erhalten, können die Zeitab-stände der Tests verlängert werden. Bei langfristig parenteral er-nährten Patienten z.B. mit Kurzdarmsyndrom ist ein auf die be-sondere Situation abgestimmtes Monitoring mit nach klinischerStabilisierung größeren Kontrollabständen während stabilen kli-nischen Phasen sinnvoll.Bei langfristiger PE können die Spurenelemente Zink und Selen(einschließlich der alkalischen Phosphataseaktivität, deren nied-rige Spiegel für einen Zinkmangel typisch sind) im Serum be-stimmt werden [224, 291]. Ein geringfügiger Zinkmangel istschwer zu diagnostizieren, da ein verlässlicher Biomarker fehlt[292]. Ein Zinkmangel sollte bei Säuglingen und Kindern miteiner Verzögerung des Längenwachstums aus unbekanntenGründen, in Verbindung mit Hauteffloreszenzen und/oder rekur-renten Infektionen in Erwägung gezogen werden.Zusätzlich können Ultraschall-Screening-Untersuchungen aufNephrokalzinose helfen eine hohe Ca/P-Ausscheidung zu erken-nen und ggf. die Supplementation anzupassen, unter Berücksich-tigung, dass dieser Zustand bei 7–41% der Frühgeborenen auf-tritt. Die Ca/P-Supplementation kann beim Auftreten einerNephrokalzinose gegebenenfalls reduziert werden. Giapros et al.berichteten, dass eine Nephrokalzinose mit einer Beeinträchti-gung der Nierenfunktion und einer geringeren Länge der Niereim 1. Lebensjahr assoziiert ist [293]. Das Risiko eines 25(OH)D-Mangels und einer niedrigen Knochenmineraldichte stiegmit zu-nehmendem Alter bei parenteral ernährten Patienten mit Darm-versagen. Verbesserte Strategien für das Monitoring und die Prä-vention von Knochenerkrankungen insbesondere bei Kindern-und Jugendlichen mit längerfristiger parenteraler Ernährung,werden benötigt [294].

LipideEs ist unklar, ab welcher Konzentration der Plasmatriglyzeridemit unerwünschten Effekten zu rechnen ist [295]. Bei mit Mut-termilch oder Säuglingsmilchnahrungen ernährten Säuglingenwerden häufig mittlere Triglyzeridkonzentrationen um 150–250mg/dl und darüber bestimmt [147, 296]. Werte von 250mg/dl sind bei gesunden Säuglingen nicht ungewöhnlich. Bei älterenKindern können auch höhere Konzentrationen von 300–400mg/dl akzeptabel sein, da die Lipoproteinlipase erst bei ca. 400mg/dlgesättigt wird [297]. Bei einer schrittweisen Steigerung könnendie Plasmatriglyzeride z.B. nach jeder Erhöhung der Zufuhr undnach Erreichen der maximalen Zufuhr zunächst weiter wöchent-lich kontrolliert werden.

NeugeboreneBei Früh- und bei kranken Neugeborenen hat die Überwachungdes Flüssigkeitshaushalts wegen des hohen Flüssigkeitsumsatzes,den im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwasserge-halt und den unreifen Regulationsmechanismen (vgl. oben)einen besonderen Stellenwert. Das Monitoring muss die physio-logischen Besonderheiten von Neonaten berücksichtigen, um ef-fizient zu sein. Hierbei ist zu berücksichtigen:▶ Die Messung des spezifischen Gewichtes oder der Osmolarität

des Urins kann bei Früh- und Neugeborenen in den erstenLebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte-gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durchdie unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nie-ren bei Früh- und Neugeborenen bedingt sein.

Empfehlung 68:

Wegen des geringen Blutvolumens bei Säuglingen sollten Einrich-tungen, in denen diese mittel- und langfristig parenteral ernährtwerden, Zugang zu einem Speziallabor mit Mikromethoden ha-ben.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 69:

Bei Frühgeborenen sollte wegen ihres hohen Flüssigkeitsumsat-zes, dem im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwasser-gehalt und den unreifen Regulationsmechanismen eine sorgfälti-ge Überwachung des Flüssigkeitshaushalts erfolgen.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 70:

Die Messung des spezifischen Gewichts oder der Osmolaritätdes Urins kann bei Früh- und Reifgeborenen in den ersten Lebens-wochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte gemessenwerden. Niedrige (normale) Werte können durch die unreifebe-dingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nieren bei Früh- undReifgeborenen bedingt sein.[B; Konsens]

Empfehlung 71:

Bei PE sollen in der Initialphase in Abhängigkeit von Reife undErkrankung der Neonaten tägliche klinische Untersuchungen,Flüssigkeitsbilanzierung, Kontrollen von Säure-Basen-Status,Elektrolyten und Blutzucker durchgeführt werden.[KKP; starker Konsens]

Empfehlung 72:

Bei mittelfristiger PE sollte neben routinemäßigen klinischenBeurteilungen die Entwicklung des Gewichts, der Körper-größe und des Kopfumfangs (in Perzentilwerten) dokumen-tiert werden.[KKP; starker Konsens]


Die Unreife der Niere bei Frühgeborenen führt bei einer Dehydra-tation als eines der ersten laborchemischen Zeichen zu einerHyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht [Konsens].


Leitliniee120

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

▶ Die Unreife der Nieren bei Früh- und Termingeborenen führtbei einer Dehydratation als eines der ersten laborchemischenZeichen zu einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht.

▶ Wegen des geringen Blutvolumens bei Neonaten ist in Ein-richtungen, in denen Neonaten mittel- und langfristig paren-teral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit Mi-kromethoden notwendig.

Interessenkonflikt!

Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden poten-ziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von al-len Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Au-toren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punktenentsprechende Angaben gemacht:Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder Mitglied eines wissen-schaftlichen Beirats eines Unternehmens: S. C. Bischoff, H. Lochs.Vortragshonorare von Unternehmen: S. C. Bischoff, F. Jochum, B.Koletzko, H. Lochs, A. Loui, A. Nomayo, A. Weimann.Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiteneines Unternehmens: S. C. Bischoff, F. Jochum, M. Kohl, B. Koletz-ko, A. Loui, A. Nomayo, A. Weimann.Die anderen Autoren haben keinen Interessenkonflikt.Einzelheiten sind im Leitlinienreport des Leitlinien-Updates Kli-nische Ernährung hinterlegt.

Hinweis!

Das Literaturverzeichnis sowie die Evidenztabellen finden Sieonline unter www.thieme-connect.de/products/journal/10.1055/s-0034-1370222

Sicherheitshinweis!

Die vorliegende Leitlinie für die Ernährung von pädiatrischen Pa-tienten ist am Bedarf von gesunden Früh- und Reifgeborenen undgesunden „ältern“ pädiatrischen Patienten orientiert. Der Nähr-stoffbedarf von gesunden Kindern- und Jugendlichen unterliegtgroßen individuellen Unterschieden. Zusätzlich können Krank-heiten zu signifikanten Änderungen des Flüssigkeits- Elektrolytund weiteren Nährstoffbedarfs beitragen.Die Nahrungszufuhr, insbesondere bei parenteraler Ernährungvon pädiatrischen Patienten mit eingeschränkten Regulations-möglichkeiten und kleinen Nährstoffspeichern (wie z.B. vonFrühgeborenen) muss darum kontinuierlich an die spezifischenBedürfnisse des individuellen Patienten angepasst werden. Hier-zu ist ein geeignetes Monitoring (vgl. Kapitel 9; Monitoring) mitdem Ziel notwendig Nährstoffimbalanzen frühzeitig zu erkennenund ggf. die Zufuhr an den individuellen Bedarf an zu passen.Erkrankungen können im Einzelfall eine spezielle Behandlungzur Stabilisierung des Elektrolyt und Flüssigkeitshaushalts not-wendig machen, die von den beschriebenen Therapiegrundsät-zen abweicht.Cave: Unangepasste Flüssigkeits-, Elektrolyt- und sonstige Nähr-stoffzufuhr kann zu schweren und dauerhaften gesundheitlichenSchäden bis zum Tod oder zum vermehrten Auftreten von Be-handlungskomplikationen führen (vgl. hierzu beispielsweiseMultu, SJ et al.: Enhanced feeding in very low birth weight infantsmay cause electrolyte disturbances and septicemia – A randomi-zed, controlled trial; Clinical Nutrition 32 (2013) 207–2012.


Leitlinie e121

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

1Indicationforp

aren

teraln

utritionin

neo

nates.

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Brownet

al.

1989[25]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=29

IG=17

CG=12

infants

withgestation-

alag

eof<

30wee

ks3wee

ksofp

aren

teraln

utrition

–IG

:aminoac

id-freeparen

teraln

utrition

andwhey

protein

enterally

withad

ded

premature

infantform

ula

–CG:standardparen

teraln

utritionwith

aminoac

idsan

den

teralp

remature

for-

mula

inciden

ceofc

holestasis

(direc

tserum

bilirubin

leve

lof>

3mg/dl)

IG:n

oinstan

cesofsignifican

tch

olestasis(0/17

infants)

CG:7

/12infants

(58%)w

ithch

olestasis(P

<0.001)

Sohnet

al.

2001[26]

IIInationalmul-

tice

ntera

s-sessmen

t

totalN

=827

neo

nates

presento

nthesu

rvey

datewere

included

pointpreva

lence

survey

ofn

oso

comial

infectionsin

29Pe

diatricPrev

entionNet-

work

NICUs(neo

natalintensive

care

units);colle

ctionofd

ataonunderlying

diagnoses,therap

euticinterven

tions/

trea

tmen

ts,infections,an

doutcomes

risk

forNICU-acq

uired

infections

94neo

nates

(11.4

%)w

ith116NICU-acq

uired

in-

fections[bloodstream

(52.6

%),lower

resp

iratory

trac

t(12.9

%),ea

r-nose

-throat

(8.6

%),urinarytrac

tinfections(8.6

%)];

infants

withinfections:significan

tlower

birth

weight(m

edian1006g[441–4460g]v

s.1589g

[326–5480g];P<0.001);longer

med

iandurations

ofstaythan

infantswithoutinfections(88day

s[8

–279day

s]vs.3

2day

s[1

–483day

s];P

<0.001);pa-

tien

tswithce

ntralintrav

ascu

larc

atheters(relative

risk

=3.81,C

I2.32–6.25;P

<0.001)o

rrece

iving

TPN(relativerisk

=5.72,C

I3.45–9.49;P

<0.001):

greater

risk

ofb

loodstream

infection

Vaidya

etal.

1991[27]

IIIstudyA+B:

non-ran

dom-

ized

,non-

controlle

d

totalN

=59

studyA:N

=25

studyB:N

=34

studyA:n

eonates,o

ral

feed

ingfor>

5day

s;studyB:n

eonates

with

very

lowbirth

weight

(<1250g),en

rolle

din

arandomized

man

ner

fora

research

project

(+afewneo

nates

with

feed

ingproblems)

comparisonofT

PN(totalparen

teral

nutrition)-asso

ciated

complic

ationsin

neo

nates

duringtw

ostudyperiods1886

–87(studyA)a

nd1889–90(studyB);

–studyA:o

bservationalstudy

–studyB:a

dditionalfeaturesan

dim

-provisations:

–laminar

flowsystem

–nutrientso

lutions(A

minoplasm

al-

pae

dan

dLipofundin)

–im

prove

dinfusiontech

niques

–ad

ditionalstaff

–bettertrainingofresiden

tstaff

TPNrelatedco

mplic

a-tion

asignifican

treductionwas

seen

inallcomplic

a-tionsin

studyB.Loca

lcomplic

ations(thromboph-

lebitis,g

angrene,

abscess)

reduce

dfrom

80.0

to29.4

%(P

<0.05);septice

miafrom

52.0

to11.7

%(P

<0.05);metab

olic

complic

ationsfrom

mea

nof

1.6

episodeper

bab

yto

0.88ep

isodeper

bab

y(P

<0.05)

Such

ner

etal.

1996[29]

IIbprosp

ective

,open

-label

trialw

ith

randomiza-

tionsched

ule

established

priorto

the

starto

fthe

trial

totalN

=34

group1=17

group2=17

patients

withtrau

ma-

tichea

dinjury

orsp

on-

taneo

uslesionunder-

goingan

emergen

cycran

iotomy,dee

med

tobeeither

TPNorT

ENforthenex

t12day

s,Glasg

owComaSc

ale

(GCS)

score

≤10

interven

tionperiod:1

2co

nsecu

tive

day

s–

group1:totalparen

teraln

utrition

(TPN

)–

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teraln

utrition(TEN

)

restingen

ergyex

pen

di-

ture

(REE

),ureapro-

ductionrate

(UPR

),vis-

ceralp

roteins,param

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andpan

cre-

asfunction,g

astrointes-

tinalab

sorption;n

utri-

tionalindex

(NI)

–group1:R

EEincrea

sedby18%an

dGCSen

han

-ce

dfrom

day

6on;e

xogen

ousinsu

lindem

and

increa

sed;b

ilirubin

(P<0.05),am

ylase(P

<0.05),

andlip

ase(P

<0.01),gam

ma-glutamyl-transfer-

ase(P

<0.0005),alka

linephosp

hatase(P

<0.0005)rose

significan

tly;

significan

treduce

dvitamin

Aab

sorption(P

<0.05);ca

rbohy

drate

abso

rption:n

osignifican

tch

anges

–group2:syn

thesisofv

isce

ralp

roteinsincrea

sed;

NIimprove

d(P

<0.05),(unch

anged

ingroup1);

thrombocy

tean

dlymphocy

teco

unts

rose

–UPR

:nosignifican

tdifference

sbetwee

ngroups

Abb

reviations:C

I=co

nfiden

ceinterval,C

G=co

ntrolg

roup

,GCS=Glasgow

Com

aScale,IG

=interven

tion

grou

p,NI=

nutritiona

lind

ex,N

ICU=ne

onatalintensivecare

units,P=P-value,RE

E=restingen

ergy

expe

nditure,TP

N=totalp

aren

teralnutrition,

TEN=

totalenteralnu

trition,

UPR

=urea

prod

uction

rate


Leitliniee122

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

2En

ergyan

dNutrientRe

quirem

ents.S

upplyofa

minoac

idsin

paren

teraln

utritionforn

eonates.

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Brownet

al.

1989[25]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=29

IG=17

CG=12

infants

withgestation-

alag

eof<

30wee

ks3wee

ksofp

aren

teraln

utrition(PE):

–IG

:aminoac

id-freeparen

teraln

utrition

andwhey

protein

enterally

withad

ded

premature

infantform

ula

–CG:standardparen

teraln

utritionwith

aminoac

idsan

den

teralp

remature

form

ula

inciden

ceofc

holestasis

(direc

tserum

bilirubin

leve

lof>

3mg/dl)

noinstan

cesofsignifican

tch

olestasisin

IG(0/17);

7/12infants(58%)inCGhad

cholestasis(P

<0.001)

Floy

det

al.

1966[66]

IIIobservational

study

totalN

=38

35males;3

females;

age:

19–27ye

ars

administrationofe

ssen

tiall-A

Aas

mix-

turesorindividually(combinationsof

2–10AA);ea

chsu

bject

was

tested

with

asman

yofA

A’s/A

A-combinationsas

possible;a

dministrationin

30gam

ounts

intrav

enously

plasm

aleve

lsofinsu

linmixtures(w

ithorwithoutleucin)s

timulatedinsu

-lin

;most

effectivestim

ulusforrelea

seofinsu

lin:

mixture

of1

0essentialAA(37–301µUper

ml)or

argininealone(32–311µUper

ml);lea

steffective

stim

ulus:histidinealone;

30gAAmixturesor3

0g

single

AAca

usedlarger

increa

sein

plasm

ainsu

linthan

30ggluco

se

Axe

lsso

net

al.1

989[67]

Ibprosp

ective

,randomized

,co

ntrolle

d

totalN

=30

CG=10

group1=10

group2=10

norm

alterm

infants;

4–6monthsofa

ge

–CG:infants

werebreast-fed

others:randomlydivisioninto

twogroups

of1

0infants

–group1:fed

aform

ulaco

ntaining1.3

gprotein/100mL

–group2:form

ulawith1.8

gprotein/

100mL

form

ulas:isoca

loric(72kc

al/100mL);fat

conce

ntrations3.5

g/100mL(group1)

and3.2

g/100mL(group2)

weightgain,insu

linse

-cretion,p

lasm

aco

nce

n-

trationsofa

minoac

ids;

C-pep

tideex

cretion

–urinaryC-pep

tideex

cretion:significan

tlyhigher

ingroup2(4.4

±2.1

nmol/mmolcreatinineor

19.4

±12.9

nmol/m

2 )vs.g

roup1(2.6

±1.5

nmol/

mmoland7.9

±5.1

nmol/m

2 )orC

G(1.7

±1.4

nmol/mmoland6.3

±6.0

nmol/m

2)

–weightgain:1

8.0

±4.3,1

9.9

±3.9,2

2.8

±1.6

g/

kg/w

eekco

rrespondingto

protein

intake

sof1

.3±0.2,1

.9±0.3,2

.6±0.2

g/kg/d

(CG,g

roup1,

group2)

–gainin

length:6

.7±1.8

(CG),6.2

±2.5

(group1),

7.6

±2.2

(group2)m

m/m

/wee

k–weightgainco

rrelated

withurinaryC-pep

tide

excretionat

6months(r=0.51,P

<0.01)a

nd

withprotein

intake

(r=0.43,P

<0.01);protein

intake

correlated

withurinaryC-pep

tideex

cre-

tion(r=0.66,P

<0.001);ca

loricintake

from

car-

bohy

drate

andfatco

rrelated

bothwithweight

gain(r=0.34,P

<0.05)a

ndwithurinaryC-pep

-tide(r=0.44,P

<0.05)

–intake

sofinsu

lin-relea

singAAhighestin

group

2,sumsoffastingplasm

aco

nce

ntrationsof

theseAA:6

4.8

(CG),83.6

(group1),an

d96.3

(group2)/µmol/100mL


Leitlinie e123

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

2(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Thureen

etal.

2003[68]

IIbprosp

ective

,non-control-

led,ran

dom-

ized

totalN

=28

52.0

±3.0

hoflife;

mea

nweight946±40

g(SEM

)

paren

teralintake

ofA

A’s

–group1:lowAAintake

(1g/kg/d)

–group2:h

ighAAintake

(3g/kg/d)

protein

balan

ce,leu

cine

flux,ox

idationan

dnon-

oxidativeleucinedispo-

salrates

after1

2hofp

aren

teraln

utrition:

–protein

balan

cesignifican

tlylower

ingroup1vs.

group2(nitrogen

balan

ce(–

0.26±0.11vs.1

.16

±0.15g/kg/d,P

<0.00005)a

ndleucinestab

leisotope(0.184±0.17vs.1

.63±0.20g/kg/d,

P<0.0005)

–leucineflux,ox

idationan

dnonox

idativeleucine

disposalrates

allsignifican

tlyhigher

ingroup2

vs.g

roup1(249±13vs.1

64±8,6

9±5vs.3

2±3,

and180±10vs.1

32±8μm

ol/kg

/h,respec

tive

ly,

P<0.005)

–leucineap

pea

ranc

efrom

protein

break

down

(140±15in

group2vs.1

28±8μm

ol/kg

/hin

group1)

–nosignifican

tdifference

sbetwee

ngroupsin

amountofsodium

bicarbonatead

ministered,

deg

reeofa

cidosisas

determined

bybasedeficit,

orb

loodureanitrogen

conce

ntration

Ibrahim

etal.

2004[70]

Ibprosp

ective

,randomized

,co

ntrolle

d

totalN

=32

IG=16

CG=16

ventilator-dep

enden

tpreterm

neo

nates

interven

tionperiod:7

day

s–IG

(earlytotalp

aren

teraln

utrition):

3.5

g/kg/d

aminoac

ids(A

A),an

d3g/

kg/d

of2

0%Intralipid

(IL),starting

within

1houra

fter

birth

–CG(latetotalp

aren

teraln

utrition):first

48hours

oflife:

solutionco

ntaining

gluco

se,then

2g/kg/d

ofA

Aan

d0.5

g/

kg/d

ofIL(A

Aan

dILwereea

chincrea

-sedby0.5

g/kg/d

toamax

imum

of3

.5an

d3g/kg/d)

nitrogen

balan

ce,b

io-

chem

icaltolerance

,en

ergyintake

–IG

:allinfants

inpositive

nitrogen

balan

ce;sig-

nifican

tlygreater

nitrogen

retention:m

eanni-

trogen

retention:3

84.5

mg/kg/d

(±20.2)(P<

0.001)v

s.203.4

mg/kg/d

(±20.9)(P<0.001)(IG

vs.C

G);significan

tlygreater

energyintake

infirst5day

soflife(P

<0.001);significan

tlyhigher

mea

npea

kserum

bilirubin

(7.7

and6.2

mg/dl;IG

vs.C

G)

–CG:a

llinfants

inneg

ativenitrogen

balan

cedu-

ringfirst48hours

oflife;

higher

mea

n(±

SD)s

e-rum

gluco

se(101.1

±5.2

and80.8

±5.4

mg/kg/

d;C

Gvs.IG);

–mea

nfluid

intake

simila

rinIG

vs.C

G(162vs.165

cm3 /kg

/d);plasm

aleve

lsofc

holesterol,trigly-

cerides,b

icarbonate,

bloodureanitrogen

,crea-

tinine,

andpHsimila

rin

bothgroupsduring

studyperiod

TeBraak

eet

al.2

005[71]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=135

IG=66

CG=69

preterm

infants;

birth

weights

<1500g

–IG

:gluco

se+2.4

gAA/kg/d

from

birth

onward

–CG:solelygluco

seduringfirstday

with

astep

wiseincrea

sein

AAintake

to2.4

gAA/kg/d

onday

3

bloodureanitrogen

lev-

els(onday

2,4

,6),AA

plasm

aco

nce

ntrations

andnitrogen

balan

ces

(onday

s2,4

)

IG:n

omajorsidead

verseeffectsaftersu

pplemen

-tationofA

A;h

igher

bloodureanitrogen

leve

ls;n

i-trogen

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ceturned

positive

;more

AAco

nce

n-

trationswithin

reference

ranges


Leitliniee124

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

2(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Mag

gio

etal.

2007[72]

IIIretrosp

ec-

tive

;con-

trolle

d

totalN

=56

IG=25

CG=31

(historica

l)

ELBW

infants

(ifn

oma-

jorco

ngen

italan

oma-

liesorren

alfailu

re);

still

hosp

italized

at36

wee

kspostmen

strual

age

–IG

:20%greater

earlyprotein

intake

than

inCG

–historica

lcontrols

bothgroupssimila

rin

baselinech

arac

te-

ristics

growth,w

eight,protein

intake

,gluco

seleve

l–IG

:significan

tlygreater

mea

nprotein

intake

du-

ringfirst14day

soflife(3.1

±0.2

vs.2

.5±0.2

g/

kg/d;P

<0.0001);lower

postnatalweightloss

(–3.1

%;9

5%CI–

5.9-(–0.2));e

arlie

rregainof

birth

weight(–

4.1

day

s;95%CI–

6.6-(–1.7));

lower

mea

nserum

gluco

seleve

l(–21,7

mg/dL;

95%CI–

41.9-(–1.5));red

uce

dfallin

weightz

score

(–0.57;9

5%CI–

1.01-(–0.12)a

ndin

length

zscore

(–0.51;9

5%CI–

0.97-(–0.05))

from

birth

todisch

arge

–mea

nbloodureanitrogen

andbicarbonatelev-

elssimila

rinbothgroups

Burattiniet

al.2

013[73]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=114

IG=56

CG=58

ELBW

infants;

birth

weight:500–

1249g;sim

ilard

e-mographicsan

dclin-

icalch

arac

teristicsin

bothgroups

paren

teralA

Aintake

:–IG

(highAA):4g/kg/d

AA

–CG(standardAA):2.5

g/kg/d

AA

equalnonprotein

energyin

bothgroups

primaryoutcome:

body

size

at36wee

ks;

seco

ndaryoutcome:

metab

olic

tolerance

,sh

ort-term

growth,a

nd

neu

rodev

elopmen

t

elev

ated

bloodurea(BU>70mg/dL=BUnitrogen

>32.6

mg/dL)

in24%vs.5

9%(CGvs.IG),(P

=0.000);hy

perglyce

mia(>

175mg/dL)in

34%vs.1

1%(CGvs.IG),(P

=0.003);bodyweight,length,a

nd

hea

dcircumference

at36wee

ksan

d2ye

arswere

simila

r;Bay

leySc

ales

ofInfantan

dTo

ddlerD

evel-

opmen

t,Th

irdEd

itionscore

was

94±13in

theCG

and97±15in

IG(P

=0.35)

Scattolin

etal.2

013[74]

Ibprosp

ective

,randomized

,co

ntrolle

d

totalN

=115

IG=60

CG=55

neo

nates;w

eight

<1250g

–IG

:highparen

teralA

Aintake

s(4

g/kg/d)

–CG:standardparen

teralA

Aintake

(3g/kg/d)

primaryoutcome:

growth;b

onestatus;

seco

ndaryoutcome:

anthropometry,b

io-

chem

istry,quan

titative

ultraso

und

IG:significan

tlybetterg

rowth

rate

withoutsigns

ofintolerance

;significan

tlydec

reasein

metac

ar-

pusbonetran

smissiontime(m

cBTT

,[μs

])from

birth

to21day

s;mcB

TTat

36wee

ksofg

estational

agesignifican

tlypositive

lyco

rrelated

withea

rlyAA

anden

ergyintake

s;significan

tlypositive

correla-

tionbetwee

nmcB

TTan

dlower

limblength

(LLL)a

t21day

s

Blanco

etal.

2008[75]

Ibprosp

ective

,randomized

,co

ntrolle

d

totalN

=62

neo

nates

;mea

ngesta-

tionalag

e26.0

±2.0

wee

ks;m

eanbirth

weighto

f775±136g

interven

tionperiod:7

day

sfrom

birth;

–CG:rec

eive

intrav

enousAAstartingat

0.5

g/kg/d

andincrea

sedby0.5

g/kg

everyday

toamax

imum

of3

g/kg/d

–IG

:rec

eive

intrav

enous2g/kg/d

ofA

Aafterb

irth

andad

vance

dby1g/kg

everyday

to4g/kg/d

hyperka

lemiain

ex-

trem

elylowbirth

weight

infants

(ELB

W)(<1000g)

hyperka

lemia(K

+≥6.5

mEq

/L)in13%ofstudied

population;n

osignifican

tdifference

ininciden

ceofh

yperka

lemiabetwee

nCGan

dIG

(16%vs.1

0%,

resp

ective

ly,P

=0.70);serum

bloodureanitrogen

higher

inIG

;AAinfusionwas

stopped

earlyin

6pa-

tien

tsforhighbloodureanitrogen

ore

leva

tedam

-monialeve

l


Leitlinie e125

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

2(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Nak

agaw

aet

al.1

962[86]

IIIobservational

study

totalN

=12

Exp.1

=4

Exp.2

=4

hea

lthy10-to12-yea

r-old

boy

s–

experim

ent1(Exp

.1):for1

8day

s;threoninein

AAmixture

was

given

atdifferentleve

ls(1.5,0

,0.8,1

.2g)

maintainingtotaln

itrogen

ataco

n-

stan

tleve

lof1

2gbythesu

bstitution

ofiso

nitrogen

ousnonessentialAS’s;

follo

wing3day

sofn

orm

aldietco

n-

sumption,c

hild

renrece

ived

thebasal

dietwith1.5

gofthreonine,

andall

maintained

apositive

nitrogen

balan

-ce

;nex

t,threoninewas

excluded

from

theAAmixture,kee

pingthetotaln

i-trogen

ataco

nstan

tleve

lbyad

dingan

isonitrogen

ousam

ounto

fnonessential

aminoac

id–

experim

ent2(Exp

.2):for2

2day

s,va

li-nein

AAmixture

was

administeredat

leve

lsof2

.4,0

,1.2,0

.6,0

.9,0

.3g

nee

dofthreonine,va

line

andphen

ylalan

ineof

hea

lthy

10-to12-yea

r-old

boy

s

subjectsap

pea

redto

nee

d1.0

gofthreonine

(35mg/kg),0.9

gofv

aline(33mg/kg)a

nd0.8

gof

phen

ylalan

ine(27mg/kg),withouttyrosine;

urin-

aryex

cretionofriboflav

inan

dN-M

NAincrea

sed,

when

anyofthesethreeam

inoac

idswereex

clud-

ed;urinarycrea

tineincrea

sedmarke

dlyafterthe

child

renco

nsu

med

theAAmixture,b

utcrea

tinine

was

excreted

atco

nstan

tleve

l

Heird

etal.

1987[87]

IIIobservational

study

totalN

=40

infants

andch

ildren

rece

ivingonlyparen

-teraln

utrients;m

edian

weight:3.83kg

,5th

to95th

perce

ntile,2

.06

to11.1

kg;m

edian

age:

med

ianag

e,2.7

months,5th

to95th

perce

ntile,0

.2to

25.3

months

AAmixture;2

.39±0.26g/kg/d

ofA

Aan

d110.3

±10.4

kcal/kg/d

for5

–21day

sweightgain,n

itrogen

balan

ce,A

Aplasm

aco

nce

ntrations

mea

nweightgain:1

1.0

±5.0

g/kg/d;m

eannitro-

gen

balan

ce:2

42±70mg/kg/d;p

lasm

aco

nce

ntra-

tionsofa

llAA’s,e

xcep

ttyrosinewithin

norm

alrange:

mea

nserum

totalp

rotein,a

lbumin,trans-

thyretin

(prealbumin)c

once

ntrationsnot

signifi-

cantlydifferent;plasm

atran

sthy

retinco

nce

ntra-

tionincrea

sedin

allchild

renwithlowprestudy

conce

ntrations;mea

npoststudyserum

totalb

ili-

rubin

conce

ntrationoftotalpopulationnot

diffe-

rentfrom

mea

nprestudyco

nce

ntration;a

lsofor

31infants

whorece

ived

paren

teralA

Amixture

for

>10day

s;1/31infant:unex

plained

increa

sein

serum

totalb

ilirubin

conce

ntrationduringstudy

Mag

eret

al.

2003[88]

IIIobservational

study

totalN

=5

schoolchild

ren;

age8.5

±1.2

years

7graded

intake

softotalBCAA

indicatoram

inoac

idox

i-dation(IAAO)(L-[1-13 C

]phen

ylalan

ineto

13 CO

2

[F13CO

2in

μmol/kg

/h])

mea

nrequirem

entan

dpopulation-safeintake

lev-

el(upper

limitofthe95%CI)ofthetotalB

CAAin

hea

lthy

schoolaged

child

renwere147an

d192

mg/kg/d;m

eanrequirem

ents

oftotalBCAAas

de-

term

ined

byIAAOisap

proximately48%higher

than

thecu

rren

tDRIrec

ommen

dations


Leitliniee126

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

2(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Turner

etal.

2006[89]

IIbnon-control-

led,ran

dom-

ized

totalN

=6

hea

lthyschool-a

ge

child

ren

child

renrece

iveea

chof6

methioninein-

take

s(0,5

,10,1

5,2

5,a

nd35mg/kg/d)

alongwithan

AAmixture

togiveafinal

protein

intake

of1

.5g/kg/d

andan

energy

intake

of1

.7xrestingen

ergyex

pen

di-

ture;d

ietwas

dev

oid

ofc

ysteine

TSAArequirem

ent(m

et-

hioninealone):a

ppea

r-an

ceof1

3CO

2(F

13CO

2)in

breathafterox

idationof

l-[1-13 C

]phen

ylalan

inein

resp

onse

tograded

met-

hionineintake

s

mea

nan

dpopulation-safe(upper

95%CI)intake

sofT

SAA(asmethionine)

weredetermined

tobe

12.9

and17.2

mg/kg/d,respec

tive

ly

Courtney

-Martinet

al.

2008[90]

IIIobservational

study

totalN

=15

postsu

rgical,P

N-fed

human

neo

nates

neo

nates

rece

ive1of1

8methioninein-

take

sfrom

10–120mg/kg/d,d

elivered

inacu

stomized

,cysteine-free

aminoac

idso

lution;thetest

leve

lofm

ethioninewas

added

tothetest

solutiononthestudy

day

;allneo

nates

rece

ived

thetest

TPN

solutionuntiltheen

dofthestudy

totalsulfuram

inoac

id(TSA

A)req

uirem

ent

(methioninein

theab

-sence

ofc

ysteine)

of

postsu

rgical,P

N-fed

human

neo

nates

break

pointan

alysisdetermined

themea

nTS

AA

requirem

ents

tobe47.4

(95%CI:38.7

–56.1)a

nd

49.0

(95%CI:39.9

–58.0)m

g/kg/d

withtheuse

of

oxidationan

dF1

3 CO

2,respec

tive

ly

Chap

man

etal.2

009[92]

IIIobservational

study

totalN

=9

postsu

rgicalneo

nates

minim

allyinva

sive

indicatorAAox

idation

tech

niquewithL-[1-13C]p

hen

ylalan

ineas

indicatorA

A;n

eonates

wererandomly

assigned

to16threonineintake

sranging

from

10to

100mg/kg/d

threoninerequirem

ent

ofh

uman

neo

nates

who

rece

iveparen

teraln

utri-

tion(PN)

mea

nthreonineparen

teralreq

uirem

ent:37.6

mg/

kg/d

(upper

andlower

confiden

celim

its,resp

ect-

ively:

29.9

and45.2

mg/kg/d)a

ndbyusingF1

3 CO

2

oxidationwas

32.8

mg/kg/d

(upper

andlower

con-

fiden

celim

its,resp

ective

ly:2

9.7

and35.9

mg/kg/

d);graded

intake

softhreoninehad

noeffect

on

phen

ylalan

ineflux

Chap

man

etal.2

010[93]

IIIobservational

study

totalN

=11

human

neo

nates

minim

allyinva

sive

indicatorAAox

idation

tech

niquewithl-[1-13C]p

hen

ylalan

ineas

theindicatorA

A;w

ererandomlyassigned

to15lysineintake

srangingfrom

50to

260mg/kg/d

lysinerequirem

ento

fhuman

neo

nates

rece

iv-

ingparen

teraln

utrition

(PN)

mea

nparen

terallysinerequirem

ent:F1

3 CO

2re-

leaseox

idationwas

104.9

mg/kg/d

(upper

and

lower

CIs:1

20.6

and89.1

mg/kg/d,respec

tive

ly);

mea

nlysineparen

teralreq

uirem

entdetermined

byphen

ylalan

ineox

idationwas

117.6

mg/kg/d

(upper

andlower

CIs:1

57.5

and77.6

mg/kg/d,

resp

ective

ly);graded

intake

soflysinehad

noef-

fect

onphen

ylalan

ineflux

Gau

llet

al.

1972[96]

IIbprosp

ective

totalN

=6

human

fetus

–cy

stathionaseab

sentfrom

human

fetal

liver

andbrain

asea

rlyas

6wee

ksof

gestation

–hep

aticmethionine-ac

tiva

tingen

zyme

(26±3nmol/mgprotein/h)a

ndhep

atic

cystathioninesyn

thase(21±4nmol/mg

protein/h)p

resent(cf.86±16an

d98±

19nmol/mgprotein/h,respec

tive

ly)in

mature

human

liver

–allthreeac

tivities

absentfrom

place

nta

cystathionine,

methioni-

ne-ac

tiva

tingen

zyme

human

fetalliver

contained

higher

conce

ntrations

ofc

ystathionine(14±2μm

ol/100gwet

weight)

than

mature

human

liver

(0)a

ndhuman

fetalb

rain

(4.0

±0.6

μmol/100gwet

weight),m

ethionine-

activa

tingen

zymeofh

uman

fetalb

rain,b

utnot

liver,showed

atenden

cyto

increa

sewithdev

elop-

men

t(coefficien

tofc

orrelationwas

0.62;0

.01<P

<0.05)


Leitlinie e127

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

2(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Rigoet

al.

1977[99]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dnot

spec

ified

infants

withlowbirth

weight

–CG:infants

fedonhuman

milk

–group1+2:infants

ontw

odifferent

human

ized

form

ulas

–group3:infants

ontotalp

aren

teral

nutrition

serum

aminoac

idco

n-

centration

taurinewas

significan

tlydec

reased

ingroups1–3;

infants

weighing>2,000gontotalp

aren

teraln

u-

tritionperfusedwithaso

lutionco

ntainingnotau-

rinean

dlittlecy

stinesh

owed

alowtaurineco

n-

centrationdespiteasignifican

tincrea

seofc

ystine

Moss

etal.

1999[108]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=28

CG=10

group1=9

group2=9

9-w

eek-old

rabbits

3groups:

–CG:standardrabbitch

owad

libitum

–group1:o

nlyi.v.TP

N(includingmet-

hionine121mg/kg/d)a

ndlip

ids;

–group2:a

dlib

itum

andrece

ived

i.v.

methionine(121mg/kg/d)

bile

flow,b

romosu

lfoph-

thaleinex

cretion,serum

liver

enzymes,liver

his-

tology,serum

AAleve

ls

significan

tlydep

ressed

bile

flowin

group1an

d2,

compared

withCG(32.9

±9.4

and45.7

±14.4

vs.

82.9

±13.8)(P<0.05);ex

cretionofb

ilirubin

analog

bromosu

lfophthaleindelay

edbymethionineinfu-

sion(P

=0.15);serum

liver

enzymes

werenorm

alin

allg

roups;histologicliv

erinjury

ingroup2was

simila

rto

that

causedbyTP

N(group1);balloon

deg

eneration,a

ndportalinflam

mationwereseen

inbothinterven

tiongroups;homocy

steine,

anea

rlymetab

oliteofm

ethionine,

was

elev

ated

ingroup1an

d2co

mpared

withCG

Bea

thet

al.

1996[112]

IIIretrosp

ec-

tive

,observa-

tionalstudy

totalN

=74

neo

nates

neo

nates

dep

enden

tonparen

teraln

utri-

tionfor2

1day

saftere

mergen

cyab

dom-

inalsu

rgery(betwee

n1988an

d1992)

risk

factors

forc

holesta-

sis

most

importan

tfactors

forc

holestasis:

–lowgestationalag

e(m

edian,3

4wee

ks)

–ea

rlyex

posu

reto

paren

teraln

utrition

–sepsis

episodes

ofsep

siswereasso

ciated

with30%in-

crea

sein

bilirubin

leve

l;en

teralstarvationan

dco

mpositionan

ddurationofp

aren

teraln

utrition

solutionsdid

not

correlatesignifican

tlywithdev

el-

opmen

tofc

holestasis

Riveraet

al.

1993[114]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=23

IG=5

CG=7

preterm

infants

resp

i-ratory

distresssyn-

drome;

mea

nbirth

weight1.07kg

,SD

0.24kg

–CG:rec

eive

gluco

sealonei.v.

–IG

:rec

eive

gluco

sewithAAi.v.

(1.5

g/kg/d)

beg

inningonfirstd

ayoflife;

in12infants;

leucinekineticstudieswereperform

edonthe3rd

day

oflife:

rece

ivea4hprimed

constan

tinfusionofL-[1-13C]leu

cine

bloodam

monia,serum

urea,

CO

2co

ntent,so

di-

um,p

otassium,chloride,

andionized

calcium

con-

centrations,nitrogen

balan

ce

bloodam

monia,serum

urea,CO

2co

ntent,so

dium,

potassium,c

hloride,

andionized

calcium

conce

n-

trationswerenorm

alan

ddid

not

differb

etwee

ngroups;nitrogen

balan

cewas

significan

tlygreater

inIG

[88(SD54)v

s.–135(SD45)m

g/kg/d];leu-

cineturnov

eran

dox

idationweresignifican

tly

higher

inIG

than

inCG[241(SD38)v

s.164(SD25)

μmol/kg

/han

d71(SD22)v

s.40(SD17)μ

mol/kg

/h,respec

tive

ly].ca

lculatedrate

ofp

rotein

syn-

thesiswas

higher

inIG

[6.9

(SD1.1)v

s.5.0

(SD1.2)

g/kg/d]

Vlaardinger-

broek

etal.

2013[116]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=144

VLB

Winfants;b

irth

weight862±218g;

gestationalag

e27.4

±2.2

wee

ks

–CG:rec

eive

2.4

gofA

A/kg/d

–group1(A

A+lip

ids):rec

eive

2.4

gAA

/kg/d

plus2–3glip

ids/kg

/d–

group2(highAA+lip

ids):rec

eive

3.6

gAA/kg/d

plus2–3glip

ids/kg

/dfrom

birth

onwards

primary:

nitrogen

bal-

ance

;sec

ondary:

bio-

chem

icalva

riab

les,urea

rate

ofa

ppea

rance

,growth

rates,an

dclini-

calo

utcome

nitrogen

balan

ceonday

2:significan

tlygreater

inbothIG’sco

mpared

withCG;g

reater

amounts

of

AA(group2)a

dministrationdid

not

improve

nitro-

gen

balan

ceco

mpared

withgroup1an

dwas

asso

-ciated

withhighplasm

aureaco

nce

ntrationsan

dhighratesofu

reaap

pea

rance

;nodifference

sin

other

bioch

emicalva

riab

les,growth,o

rclinical

outcomes


Leitliniee128

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

2(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Pointexter

etal.2

004[117]

IIbretrosp

ec-

tive

,ran

dom-

ized

,clin

ical

trial

totalN

=1018

IG=182

CG=836

infants

glutaminesu

pplemen

tation;

–IG

:infants

wereprovided

>3g/kg/d

ofA

Aat

<5day

soflife

–CG:<

3g/kg/d

ofA

Aat

first5

day

soflife

subsequen

tgrowth

(weight,length,h

ead

circumference

),neu

ro-

dev

elopmen

t

36wee

kspostmen

strualag

e:significan

tdiffer-

ence

sin

weight,length,andhea

dcircumference

inIG

;oddsofh

avingweightlessthan

10th

perce

ntile

fora

ge:

4-fold

higher

forinfants

inCG;a

t18

months’co

rrec

tedag

e:nodifference

sin

weight,

length,o

rmea

suresofn

eurodev

elopmen

tbe-

twee

ngroups;maleinfants

inCGweretw

iceas

likelyto

hav

ehea

dcircumference

less

than

the

10th

perce

ntile

Abb

reviations:A

A=am

inoacids,BC

AA=brache

d-ch

ainAA,B

U=bloo

durea,C

G=co

ntrolg

roup

,CI=

confiden

ceinterval,E

LBW

=Extrem

elyLowBirthWeigh

tInfant,E

TPN=Early

TotalParen

teralN

utrition,

F13 CO

2=ap

pearan

ceof

13CO

2,IG

=interven

tion

grou

p,IL=Intralipid

®,i.v.=

intraven

ous,LLL=

lower

limbleng

th,LTP

N=late

totalp

aren

teraln

utritiongrou

p,mcB

TT=metacarpu

sbo

netran

smission

time[μs],N

-MNA=N'-m

ethy

lnicotinam

ide,PE

=pa

renteralnu

trition,

SD=stan

dard

deviation,

SEM=

stan

dard

errorof

themean,

TPN=totalp

aren

teraln

utrition,

TSAA=totalsulfuram

inoacid,V

LBW

=very-lo

w-birth-weigh

t

Eviden

ztab

elle

3What

aspec

tssh

ould

beco

nsidered

regardinguse

oflipid

emulsionsin

pae

diatricpatients?Use

oflipid

emulsionsin

ped

iatricpatients.

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Pierro

etal.

1989[135]

IIIobservational

study

totalN

=21

neo

nates

;(birth

weight,3.0

±0.1

kg;

mea

n±SE

),rece

ive

paren

teraln

utrition

afteramajorsu

rgical

proce

dure

2co

nsecu

tive

periods:

–phase1:infusionof1

0%gluco

sean

d2%AAso

lutionsfor2

4hours

–phase2:“Intralipid

®utiliz

ationtest”

(iso

calorican

disov

olemicinfusionof

Intralipid

10%for4

h)

caloricintake

67.1

±1.9

kcal/kg/d

during

bothphases

metab

olism

ofintrav

e-nous(IV)fat

emulsion;

restingen

ergyex

pen

di-

ture

restingen

ergyex

pen

diture:4

4.8

±1.6

and46.5

±1.8

kcal/kg/d

duringphases

1an

d2;d

uringglu-

cose/aminoac

idinfusion,1

2patients

oxidized

en-

dogen

ousfat,an

ddenov

olip

ogen

esisfrom

glu-

cose

was

observed

in9;d

uringIntralipid

®infusion:

significan

t(P

<0.01)d

ecreaseofc

arbondioxide

production,respiratory

quotient,an

dca

rbohy

dra-

teutiliz

ation(oxidationplusco

nversionto

fat);n

etlip

ogen

esisen

ded

andfatutilizationsignifican

tly

(P<0.01)increa

sed;b

yseco

ndhourofIntralipid

®

infusion,5

8%ofe

nergyex

pen

diture

was

derived

from

fatox

idation;d

ropin

carbondioxidepro-

ductionco

rrelated

positive

lywiththedec

reasein

carbohy

drate

utiliz

ation(r=0.07;P

<0.001);du-

ring3.a

nd4.h

ours

ofp

hase2,theperce

ntageof

fatutilized

was

neg

ativelyco

rrelated

witham

ount

offat

given

(r=–0.07;P

<0.01)


Leitlinie e129

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

3(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Bressonet

al.

1991[136]

Ibrandomized

,co

ntrolle

d,

cross-ove

rdesign

totalN

=7

infants,u

ndergoing

paren

teralfee

ding

nonprotein

energy:

–co

ntrol:gluco

sealone

–trea

tmen

t:isoen

ergeticgluco

se-lipid

mixture

protein

intake

constan

t

protein

metab

olism

and

energy-su

bstrate

utiliz

a-tion

significan

tdifference

inpattern

ofe

nergy-su

bstra-

teutiliz

ationac

cordingto

regim

e;protein

turnov

er(11.3

±0.7

vs.9

.8±0.4

g/kg/d;P

<0.05),protein

break

down(8.4

±0.6

vs.7

.1±0.4

g/kg/d;P

<0.05),

andAAox

idationrates(2.7

±0.4

vs.1

.4±0.5

g/kg/

d;P

<0.05)w

erehigher

forthegluco

sethan

the

gluco

se-lipid

trea

tmen

t;protein-syn

thesisrates

did

not

significan

tlydiffer

Leeet

al.

1993[141]

IIIobservational

study

totalN

=9

lowbirth

weight(1145

±343g)p

reterm

(28.2

±1.9

wee

ks)infants

delay

ofd

ietary

fatfor2

–9day

spostna-

tally

;abnorm

alfattyac

idprofileswere

correc

tedwithin

afewday

soffat

delivery

byeither

intrav

enousore

nteralroutes

inciden

ceofe

ssen

tial

fattyac

id(EFA

)deficien-

cyduringsh

ort

term

fat-

free

paren

teraln

utrition

duringfat-free

alim

entation,m

ajorE

FA,linoleic

acid

(LA),dec

reased

rapidly(–

0.75%totalfatty

acidsper

day

),risingen

dogen

ouslyproduce

dnon-

essentialfattyac

id,e

icosatrienoicac

id(m

eadac

id)

Cooke

etal.

1987[142]

IIIobservational

study

totalN

=21

group1=10

group2=11

preterm

infants

randomizationin

twogroupsofd

ifferent

lipid

intake

:–

group1:0

.5g/kg/d

lipid

for5day

s–

group2:0

.5increa

sedto

2.0

g/kg/d

for5day

s

effect

ofa

soyb

eanoil

emulsiononessential

fattyac

id,lipid,a

nd

gluco

semetab

olism

triene/tetrae

ne:

group1noch

ange;

group2de-

crea

se;b

othgroups:plasm

aphosp

holip

idlin

oleate

increa

sed(greater

increa

sein

group2);both

groups,perce

ntco

ntento

farach

idonatean

d5,8,11-eicosatrienoatedec

reased

,andthat

of

oleateunch

anged

;abso

lute

contentofa

rach

ido-

natean

doleatetended

toincrea

se,a

ndthat

of

5,8,11-eicosatrienoateunch

anged

;ata

lipid

intake

of0

.5g/kg/d,n

oinfants

had

hyperlip

emia;w

hen

lipid

intake

exce

eded

1.0

g/kg/d,thefreq

uen

cyof

hypertriglyce

ridem

ia(triglyce

rides

greater

than

200mg/dL)

andfree

fattyac

idem

ia,w

iththefree

fattyac

id/m

olara

lbumin

ratioex

ceed

ing6:1,in-

crea

sed;p

lasm

aglyce

rolincrea

sedslightly,but

was

substan

tiallyless

than

therise

inen

zymatically

determined

triglyce

rides

Branset

al.

1988[145]

IIIobservational

study

totalN

=45

neo

nates

(birthweight

820–1550g)

1of3

regim

ensforinfusionofa

fatem

ul-

sion(ran

domized

,noco

ntrolg

roup)

–group1:stepwiseincrea

sein

dailydos-

age(1

to4g/kg)a

tastea

dyrate

over

24

hours


sein

dailydos-

age(1

to4g/kg)a

tastea

dyrate

over

16

hours,follo

wed

byarest

periodof8

hours

–group3:fulldosage(4

g/kg)a

tastea

dy

rate

over

24hours

fluid

anden

ergyintake

san

dplasm

aco

nce

ntra-

tionsofv

ariouslip

idfrac

tions

mea

nplasm

aco

nce

ntrationsofv

ariouslip

idfrac-

tions:higher

ingroup2than

ingroup1or3

;plas-

malip

idco

nce

ntrationsco

rrelated

bestwiththe

hourlyrate

oflipid

infusion,reg

ardless

ofw

hether

theinfusionwas

continuousov

er24hours

orinter-

mittent


Leitliniee130

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

3(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Hiliardet

al.

1983[146]

IIIobservational

study

totalN

=10

norm

ally-grownneo

-nates

(birth-w

eights

960–1760g,g

estatio-

nalag

es26–32wee

ks)

96hours

ofc

ontinuousparen

teralinfu-

sionsoflipid

emulsions;2g/kg–4g/d

orm

ore

totallipid,triglyce

ride,

free

glyce

rol,free

fatty

acid

conce

ntrations

(FFA

)

mea

nplasm

aco

nce

ntrationsofa

lllip

idfrac

tions

increa

sed;n

ofurther

significan

tincrea

sesin

mea

nplasm

alip

idleve

lsiftheinfuseddosagewas

in-

crea

sedto

3or4

g/kgaday

;athighinfusionrates:

considerab

leindividualva

riations;theonlyneo

na-

te<27wee

ksofg

estationhad

plasm

alip

idleve

lsseve

ralfold

higher

than

anyofh

ispee

rs,h

isplasm

awas

fran

klycrea

myonvisu

alinsp

ection,a

ndthe

studyhad

tobestopped

Kao

etal.

1984[147]

IIaco

ntrolle

d;

non-ran

dom-

ized

totalN

=28

neo

nates

–IG

:interm

ittent(8

hours/day

)iso

calo-

riclip

idinfusionregim

ens

–CG:continuous(24hours/day

)iso

calo-

riclip

idinfusionregim

ens

dose

was

increa

sedincrem

entally

by0.5

gm/kg/day

toeither

3g/kg/d

oru

ntilfat

contributed40%ofd

ailyca

lories

serum

totaltriglyce

ri-

des,freefattyac

ids

(FFA

),free

fattyac

ids/

albumin

molarratio,a

nd

totalcholesterollev

els

–IG

:neo

nates

<32wee

kspostco

nce

ptionhad

significan

tfluctuationoftriglyce

rides,F

FA,a

nd

FFA/albuminmolarratio

atalllipid

doses,butn

otin

CG;n

eonates

≥32wee

kspostco

nce

ptionhad

significan

tfluctuationofserum

triglyce

rides

(P<0.05),FFA,a

ndFFA/albumin

molarratio

with

alip

iddose

greater

than

ore

qualto

2g/kg/d,b

ut

not

inCGat

alllipid

doses

–serum

FFAco

rrelated

closelywithserum

trigly-

cerides

duringbothregim

ens(r=0.89,P

<0.001);serum

totalcholesterolrose

with

increa

singlip

iddosesduringbothregim

ens

(f=8.16,P

<0.05)

Branset

al.

1990[148]

IIIobservational

study

totalN

=20

norm

allygrownneo

-nates

(birth

weight

820–1500g;g

esta-

tionalag

e28to

34

wee

ks)

subdivisionin

3birth

weightca

tegories:

–750–999g

–1000–1249g

–1250–1500g

infusionoflipid

emulsionat

aco

nstan

trate

over

24h,b

eginningwithan

hourly

infusionrate

of0

.04g/kgan

dincrea

sing

each

day

by0.04g/kgupto

amax

imum

of

0.16g/kg

plasm

aco

nce

ntrations

ofv

ariouslip

idfrac

tions

(totallip

ids,free

glyce

-rol,truetriglyce

rides,

free

fattyac

ids,an

dch

o-

lesterol)

neo

nates

with<1000ghad

higher

mea

nplasm

aco

nce

ntrationsoftotallip

idsan

dfree

glyce

rolat

hourlyinfusionratesof0

.08an

d0.16an

doftrigly-

cerides

andFFAat

hourlyinfusionrate

of0

.16g/kg

than

hea

vier

pee

rs

Branset

al.

1986[149]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=41

very

lowbirth

weight

neo

nates

(birth

weight

820–1,510g;g

esta-

tionalag

e27–34

wee

ks)req

uiringtotal

paren

teraln

utrition

1of3

regim

ensofa

dministrationoffat

emulsionforaperiodof8

day

s:groups1an

d2:e

mulsionat

aco

nstan

trate

for:

–group1:2

4hours

–group2:1

6hoursbeg

inningwithadaily

dosageof1

g/kgan

dincrea

singdailyby1

g/kgto

amax

imum

of4

g/kg

CG:e

mulsionat

aco

nstan

trate

or4

g/kg

for24hours

bloodpHan

dalve

olar-

arteriolarg

radientof

oxyg

endiffusionin

the

lungs

variousregim

ensan

dratesoffat

infusion:n

odele-

teriouseffect

onbloodpHan

dalve

olar-arteriolar

oxyg

endiffusiongradient;infusionratesap

pea

rto

besafe


Leitlinie e131

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

3(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Hau

montet

al.1

989[159]

IIbex

perim

ental

trial

totalN

=28

birth

weightinfants

requiringparen

teral

nutritionforat

least

1wee

k

–group1:1

0%intrav

enouslyad

minis-

teredlip

idem

ulsions

–group2:2

0%intrav

enouslyad

minis-

teredlip

idem

ulsions

triglyce

rideintake

was

progressivelyin-

crea

sedto

reac

h2g/kg/d

betwee

nday

s4an

d7

plasm

alip

idsan

dlip

o-

proteins

allp

lasm

alip

idsin

samplestake

n6hours

afterin-

fusionwerehigher

ingroup1;inco

mparisonwith

day

0va

lues,triglyce

rideco

nce

ntrationsdec

reas-

ed(63±7to

45±4mg/dL;P<0.05)ingroup2;

cholesterollev

elsincrea

sedin

bothgroups;but

rise

was

more

than

twofold

higher

ingroup1;

phosp

holip

idincrea

sewas

approximately25%in

group2butm

ore

than

125%in

group1(P

<0.005);

chan

ges

inplasm

ach

olesterolandphosp

holip

idleve

lswerealmost

entirelyin

low-den

sity

lipopro-

teins

Goel

etal.

1995[164]

IIbex

perim

ental

trial

totalN

=37

group1=16

group2=21

premature

infants

on

paren

teraln

utrition

randomizationin

twogroups(noco

ntrol

group):

–group1:1

0%Intralipid

–group2:2

0%Intralipid

inve

stigationduringfirst5day

safter

birth;lipidinfusionov

era20-h

periodat

ratesof1

,2an

d3g/kg/day

onco

nsecu

ti-

veday

s

plasm

alecithin

cholesterolacy

ltransferase(LCAT)

activity

was

low

andincrea

sedsignifican

tly(P

<0.05)o

nlyduring

infusionsof3

g/kg/d

inbothgroupsofinfants;

plasm

alip

olyticac

tivity

was

not

affected

byre-

gim

enorp

reparation(10%or2

0%)o

fIntralipid

in-

fused,e

xcep

tforh

igher

(P<0.05)lev

elsat

3g/kg/d

of2

0%co

mpared

withprelip

idinfusion;p

lasm

atriglyce

rideco

nce

ntrationsweresimila

rafter1

0%

or2

0%Intralipid;p

lasm

atotalcholesterolw

assig-

nifican

tlyhigher

duringinfusionof2

and3g/kg/d

of1

0%co

mpared

with20%(P

<0.05)

Morriset

al.

1998[165]

IIIobservational

study

totalN

=9

ventilatedpreterm

in-

fants

rece

ivingparen

-teraln

utrition

intralipid

20%infusion;b

loodsamples

weretake

nduringlip

idinfusionan

dov

erasu

bsequen

tperiodof3

6hoffat-free

paren

teraln

utrition

clea

rance

ofp

lasm

atri-

glyce

ridean

dphosp

holi-

pid

fattyac

ids

plasm

atriglyce

ridefattyac

idssh

owed

auniform

andrapid

dec

lineafterlipid

was

stopped

from

pea

kva

lues

reco

rded

duringinfusion;p

lasm

aphosp

ho-

lipid

fattyac

idssh

owed

ava

riab

ledec

lineduring

fat-free

nutrition;red

cellphosp

holip

idfattyac

idco

mpositionwas

stab

leov

er36-h

clea

rance

study

period

Gouletet

al.

1999[167]

Ibrandomized

,double-blin

d,

controlle

d

totalN

=18

neo

nates

–IG

:intrav

enouslip

idem

ulsion(ILE)

prepared

from

amixture

ofsoy

bea

nan

doliv

eoils

containingonlylong-

chaintriacy

lglyce

rols,w

ithlowpro-

portion(20%)o

fpolyunsaturatedfatty

acidsan

d60%monounsaturatedfatty

acids

–CG:rec

eive

sonlyso

ybea

noilem

ulsion;

interven

tionperiod:2

months;both

groups:24%nonprotein

energy(1.80

g/kg/d);assessmen

t:onday

s–30,0

,30,a

nd60

effica

cyan

dsafety

of

new

ILE;

triacy

lglyce

rol,

apolip

oproteinsA-Ian

dB,H

DLch

olesterol

nosignifican

tdifference

sin

triacy

lglyce

rol,ap

oli-

poproteinsA-Ian

dB,o

rHDLch

olesterolb

etwee

ngroups;totalandLD

Lch

olesterolw

erehigher

inCG

onday

60;thepattern

of2

0:4n-6

inerythrocy

temem

branes

did

not

chan

gesignifican

tly;

ratioof

20:3n-9

to20:4n-6

did

not

chan

gesignifican

tly;

day

60:1

8:1n-9

was

significan

tlyhigher

inIG,ratio

ofΣ

n-6>C18+18:3n-6

to18:2n-6

was

2.20±0.09in

IGan

d1.33±0.16in

CG,a

ndΣn

–3>C18was

3.83±

0.30in

IGan

d4.03±0.33in

CG(P

<0.05)


Leitliniee132

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

3(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Gobelet

al.

2003[168]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=45

IG=18

CG=15

preterm

infants;

gestationalag

e:28–<37wee

ks

–IG

:paren

terallipid

emulsionbased

on

oliv

ean

dso

ybea

noils

(ratio

4:1),with

less

polyunsaturatedfattyac

ids(PUFA

)an

dmore

alpha-toco

pherol

–CG:standardso

ybea

noilem

ulsionre-

ceiveem

ulsionwithin

first72hours

of

life;

triglyce

ridedose

was

increa

sedto

2g/kg/d

within

3day

s

plasm

aphosp

holip

idfat-

tyac

ids,alpha-toco

phe-

rol/lip

idratio,

andurin-

arymalondialdeh

yde

(MDA)e

xcretionwere

determined

atbaseline

andafter7

day

s

33/45infants

completedstudyper

protoco

l;at

studyen

d,g

roupsdid

not

differin

plasm

aphos-

pholip

idarac

hidonicac

id,totaln-6

andn-3

meta-

bolites,b

utIG

showed

higher

values

ofP

UFA

inter-

med

iatesC18:3n-6

(0.19%±0.01%vs.0

.13%±0.02

%,P

<0.05)a

ndC20:3n-6

(2.92%±0.12%vs.2

.21%

±0.17%,P

=0.005);plasm

aalpha-toco

pherol/total

lipdratiowas

higher

inIG

(2.45±0.27μm

ol/mmol

vs.1

.90±0.08μm

ol/mmol,P=0.001),wherea

surinaryMDAex

cretiondid

not

differ

Tomsits

etal.

2010[182]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=30

IG=30

CG=30

premature

neo

nates

(age3–7day

s);g

esta-

tionalag

e34wee

ks,

birth

weights

1000–

2500g,rec

eive

paren

-teraln

utrition

–IG

:nov

ellip

idem

ulsion(m

ixture

of

soyb

eanoil,

med

ium-chaintriglyce

ri-

des,o

liveoil,

fish

oil(SMOFlipid

20%)

withreduce

dn-6

fattyac

ids(FA),in-

crea

sedmonounsaturatedan

dn-3

FA,

enrich

edin

vitamin

E)–CG:soy

bea

noil-based

emulsion

interven

tionperiod7–14day

s;lip

idsu

p-

plystartedat

0.5

g/kgbodyweight/don

day

1an

dincrea

sedstep

wise(by0.5

g)u

pto

2g/kgbodyweight/donday

s4–14

bodyweight;g-glutamyl

tran

sferase

adve

rseev

ents,serum

triglyce

rides,v

italsigns,

loca

ltolerance

,clin

icallaboratory:n

ogroupdiffe-

rence

s;at

studyen

d,g

-glutamyltran

sferaselower

inIG

vs.C

G(107.881.7

vs.1

88.8

176.7

IU/L,P

<0.05);relative

increa

sein

bodyweight(day

8vs.

baseline)

was

5.0

6.5

%vs.5

.16.6

%(IGvs.C

G,n

otsignifican

t);inIG

:increa

sein

n-3

FAin

redblood

cellphosp

holip

idsan

dn-3:n-6

FAratio;p

lasm

aa-

toco

pherol(IG

vs.C

G)increa

sedvs.b

aselineonday

8(26.3510.03vs.3

.678.06mmol/L,P<0.05)a

nd

atstudyterm

ination(26.9718.32vs.8

.7311.41

mmol/L,P<0.05)

D'Ascen

zoet

al.2

011[183]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=47

IG:2

3CG:2

4

preterm

infants

weigh-

ing<1250gat

birth

–IG

:lipid

emulsionco

ntaining10%fish

oil,50%med

ium-chaintriacy

lglyce

rols,

and40%so

ybea

noil

–CG:standardpreparationco

ntaining

50:50med

ium-chaintriacy

lglyce

rols:

soyb

eanoil

plasm

alip

idclassesan

dplasm

aan

dredblood

cellfattyac

ids(determi-

nationonday

7an

d14)

day

7:IG:significan

tlylower

plasm

aphosp

holip

ids,

cholesterole

sters,an

dfree

cholesterolb

utsimila

rtriglyce

rideco

nce

ntrations;significan

tlyhigher

phosp

holip

iddoco

sahex

aenoicac

id(2.77±0.08

vs.2

.46±0.01mol%,P

<0.01)a

ndeico

sapen

tae-

noicac

id(1.58±0.01vs.0

.25±0.01mol%,P

<0.01)a

swellaslower

arac

hidonicac

id(10.64±

0.29vs.11.93±0.29mol%,P

<0.01)c

ompared

withCG


Leitlinie e133

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

3(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Gouletet

al.

2010[184]

Ibrandomized

,double-blin

d,

controlle

d

totalN

=28

IG:1

5CG:1

3

ped

iatricpatients

rece

ivinghomepar-

enteraln

utrition

–IG

:SMOFlipid

20%(intrav

enouslip

idem

ulsion(ILE),co

ntainingso

ybea

noil,

med

ium-chaintriglyce

rides,o

liveoil,

andfish

oildev

eloped

toprovideen

er-

gy,essentialfattyac

ids(FAs),a

ndlong-

chainω-3

FAsas

amixed

emulsionco

n-

tainingα-toco

pherol);a

dministration

4–5times/w

eek(goaldose,2

.0g/kg/

d)w

ithin

aparen

teraln

utritionre-

gim

en–CG:soy

bea

noilem

ulsion

safety

andeffica

cyparam

eters(liver

enzy

-mes,b

ilirubin,p

lasm

aan

dredbloodce

ll(RBC)

phosp

holip

ids);a

ssess-

men

tonday

0an

dafter

last

studyinfusion(day

29)

nosignifican

tdifference

sin

laboratory

safety

pa-

rameters,includingliv

eren

zymes,b

etwee

nthe

groupsonday

29;m

ean±stan

darddev

iation

chan

ges

intotalb

ilirubin

conce

ntrationbetwee

ninitialandfinalva

lues

(day

29to

day

0)w

eresigni-

fica

ntlydifferentb

etwee

ngroups:SM

OFlipid

–1.5

±2.4

µmol/Lvs.C

G2.3

±3.5

µmol/L,P<0.01;9

5%

CI:–6.2

to–1.4;p

lasm

aan

dRBCphosp

holip

ids,

theω-3

FAsC20:5ω-3

(eicosapen

taen

oicac

id)a

nd

+C22:6ω-3

(doco

sahex

aenoicac

id)increa

sedsigni-

fica

ntlyin

SMOFlipid

onday

29;ω

-3:ω-6

FAratio

was

significan

tlyelev

ated

withSM

OFlipid

20%

compared

withCG(plasm

a,day

29:0

.15±0.06vs.

0.07±0.02,P

<0.01,9

5%CI:0.04–0.11;a

ndRBC,

day

29:0

.23±0.07vs.0

.14±0.04,P

<0.01,9

5%CI:

0.04–0.13);plasm

aα-toco

pherolconce

ntration

increa

sedsignifican

tlymore

withSM

OFlipid

20%

(15.7

±15.9

vs.5

.4±15.2

µmol/L,P<.05;9

5%CI:–

2.1

to22.6);low-den

sity

lipoprotein-TBARSco

n-

centrationswerenot

significan

tlydifferentbe-

twee

nbothgroups

Pawlik

etal.

2011[185]

IIIobservational

study

totalN

=40

preterm

neo

nates,

birth

weight<1250g

–IG

:intrav

enousfatem

ulsionthat

con-

sistsoffish-oilem

ulsion(containsDHA)

withso

ybea

nan

doliv

eoil;

administra-

tionfrom

thefirstday

oflife

–CG:soy

bea

noilem

ulsion(historica

l)

occ

urren

ceofretino-

pathy

;occurren

cefor

lasertherap

yan

dch

o-

lestasis

significan

tlylower

risk

oflaser

therap

yforinfants

from

IG(P

=0.023);nosignifican

tdifference

sin

acuityan

dlatency

ofv

isualev

oke

dpoten

tialsbe-

twee

ninfants

in2groups;noinfantwithch

olesta-

sisin

IGan

d5in

CG(P

=0.056)

Colombet

al.

2000[189]

IIIretrosp

ective

observational

study

totalN

=10

child

renwithatotalo

f23ep

isodes

ofc

holes-

tasis,asso

ciated

in13

caseswiththrombocy

-topen

ia

child

renrece

ivelong-term

totalp

aren

te-

raln

utrition(TPN

)withlip

ids

cholestasisonset

chan

ges

inlip

iddeliveryprece

ded

theseco

mplic

a-tionsin

more

than

halfc

ases;tem

porary

dec

rease

inlip

idad

ministrationledto

norm

alizationofb

ili-

rubin

in17ep

isodes

Puder

etal.

2009[190]

IIaco

ntrolle

d,

non-ran

dom-

ized

totalN

=91

IG=42

CG=49

infants

withSB

Swho

dev

eloped

cholestasis

(serum

direc

tbilirubin

>2mg/dL)

while

re-

ceivingso

ybea

noil-

based

ILE

–IG

:fishoil-based

intrav

enouslip

idem

ulsion(ILE)

–CG:soy

bea

nILEonly

timeto

reve

rsalofc

ho-

lestasis(direc

tbilirubin

≤2mg/dL)

3dea

thsan

d1liv

ertran

splantationoccurred

IG;1

2dea

thsan

d6tran

splants

inCG(P

=0.005);am

ong

survivors

nottran

splantedduringPN

,cholestasis

reve

rsed

while

rece

ivingPN

in19of3

8patients

inIG

vs.2

of3

6patients

inCG,b

ased

onCox

models,

IGex

perience

dreve

rsalofc

holestasis6times

fas-

ter(95%CI:2.0

–37.3)than

CGILE;

IGnoasso

ciati-

onwithhy

pertriglyce

ridem

ia,coag

ulopathy

,or

essentialfattyac

iddeficiency


Leitliniee134

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

3(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Silverselal.

2001[197]

IIaco

ntrolle

d,

non-ran

dom-

ized

–tubes

darkdeliverytubingan

d/orc

oad

minis-

trationofm

ultivitam

inpreparations;

stan

dardclea

rvs.d

arkminibore

plastic

tubing

perox

idationofIntralipid

andvitamin

loss

ben

chtopan

dlip

idperox

idationoccurred

inam

-bientlig

htan

dmore

extensive

under

photothera-

py;

darktubingdec

reased

perox

ideform

ationby

about65%;m

ultivitam

inpreparations(M

VIP

or

Soluvit/Vitlip

id)inhibited

perox

ideform

ational-

most

completely,a

ndwerefully

protectivewhen

usedwithdarktubing;loss

ofriboflav

in(65%from

Soluvitan

d35%from

MVIP)inclea

rtubingbut

dec

reased

to18%an

d11%,respec

tive

ly,indark

tubing;a

scorbateloss

was

20%(M

VIP)a

nd50%

(Soluvit)an

dslightlyless

indarktubing;a

scorbate

loss

was

also

seen

inab

sence

ofIntralipid

andisdue

toriboflav

in-in

duce

dphoto-oxidation

Abb

reviations:A

A=am

inoacids,CG

=co

ntrolg

roup

,CH=carboh

ydrate,C

I=co

nfiden

ceinterval,EFA

=essentialfatty

acid,FFA

=free

fattyacids,IG

=interven

tion

grou

p,ILE=intraven

ouslip

idem

ulsion

,IV=intraven

ous,LA

=lin

oleicacid,LCAT

=ch

olesterol

acyltran

sferase,

MDA=malon

dialde

hyde

,MVIP=multivitamin

prep

arations,P

UFA

=po

lyun

saturatedfattyacids,RB

C=redbloo

dcell,SB

S=shortbo

welsynd

rome,

SE=stan

dard

error,TB

ARS

=thioba

rbituricacid

reactive

substanc

es,V

LBW

=very-lo

w-birth-

weigh

t

Eviden

ztab

elle

4Howsh

ould

vitaminsbesu

pplie

dto

paren

terally

fedinfants,c

hild

renan

dad

olescen

ts?Su

pplyofv

itam

insto

paren

terally

fedinfants,c

hild

renan

dad

olescen

ts.

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Ubesie

etal.

2013[202]

IIIretrosp

ec-

tive

,obser-

vationalstu-

dy;

non-con-

trolle

d,n

on-

randomized

totalN

=178

child

renwithintestinal

failu

re(IF)

child

renrece

ived

betwee

n20%an

d100%

ofe

stim

ated

required

nutritionen

terally

spec

ificmicronutrients

(Fe,

Zn,M

g,P

h,S

e,Cu);

periodduringwhichthe

patientrece

ived

bet-

wee

n20%an

d100%of

estimated

required

nu-

tritionen

terally

(=tran

-sitionto

totale

nteraln

u-

trition(TEN

))

nec

rotizingen

teroco

litisas

mostco

mmonca

use

of

IF(27.5

%);ironas

most

commonmicronutrient

deficiency

iden

tified

bothduring(83.9

%)a

ndafter

(61%)s

uccessfultransitionto

TEN,w

ithsignifican

treductionin

perce

ntageofp

atients

withirondefi-

cien

cybetwee

n2periods(P

=0.003);predictors

of

micronutrientdeficiency

aftersu

ccessfultransi-

tionto

TENincluded

birth

weight(P=0.03),weight

perce

ntile

(P=0.02),heightperce

ntile

(P=0.04),

anddurationofp

aren

teraln

utrition(PN)(P=

0.013),afterm

ultivariate

adjustmen

ts,o

nlydura-

tionofP

Nremained

statistica

llysignifican

t(P

=0.03)

Kislaletal.

2008[230]

IIbnon-control-

led,ran

dom-

ized

totalN

=37

group1=11

group2=15

group3=11

preterm

infants

3differentdoses:

–group1:2

00IU/kgbodyweight/d

vitamin

D–

group2:4

00IU/kgbodyweight/d

vitamin

D–

group3:8

00IU/kgbodyweight/d

vitamin

Dad

ministrationbetwee

n15th

day

of

birth

until3

0th

day

ofb

irth

relationbetwee

nvita-

min

Dan

durinaryex

cre-

tionofd

eoxy

pyridinoli-

ne(D

PD),serum

osteo

-ca

lcin

(OC),ca

lcium

(Ca),inorgan

icphos-

phorus(P),alka

line

phosp

hatase(A

LP)

nosignifican

tdifference

sin

leve

lsofserum

Caan

dPbefore

andaftervitamin

Dsu

pplemen

tationin

all

groups;serum

ALP

leve

lswereincrea

sedin

allb

ut

significan

tlyonlyin

groups1an

d3;serum

OClev-

elsincrea

sedin

each

group;u

rinaryDPD

excretion

was

increa

sedgraduallybyincrea

sein

vitamin

Dintake

,butsignifican

tonlyin

group3


Leitlinie e135

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

4(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Joch

um

etal.

1995[241]

Ibco

ntrolle

d,

randomized

totalN

=129

CG=49

group1=45

group2=35

full-term

infants

atbirth

andat

theag

eof4

months

–CG:e

xclusive

lybreast-fed

–group1:v

ariousco

mmerciallyav

ail-

able

cow'smilk

form

ulae

–group2:p

artiallyhy

drolysedwhey

protein

form

ula

plasm

azinc,

copper,a

nd

selenium

conce

ntrations

–plasm

azincva

lues

dec

reased

from

birth

toag

eoffourm

onthsin

allg

roups(P

<0.001)

–plasm

aZnleve

lingroup2:sim

ilarto

CG;g

roup

1:zincva

lues

significan

tlylower

(group2,8

07±

106;C

G,7

94±112;g

roup1,7

25±111μg

/L;a

llmea

suremen

tswereperform

edat

ageoffour

months);ingroup2:n

egativeco

rrelationbe-

twee

nplasm

aZnan

dweighto

rheightin-

crem

ents

–plasm

aco

pper

andce

ruloplasm

inincrea

sedsig-

nifican

tlywithin

first4monthsoflife;

plasm

aco

pper

contentwas

simila

rineither

feed

ing

group

–plasm

aselenium

lowat

birth

(40±9μg

/L),co

n-

stan

tin

CG

–group2:steep

erdec

lineofp

lasm

aSe

(20±6μg

/L)than

ingroup1(29±9μg

/L);other

param

eters

ofS

estatussh

owed

asimila

rpattern;d

espite

differentzinc,

copper,a

ndselenium

supply,p

lus

presu

med

lydifferentbioav

ailability,a

llinfants

thrive

d

Ehrenkran

zet

al.1

989

[243]

IIbex

perim

ental

trial

totalN

=41

group1=33

group2=5

group3=7

group4=5

appropriateforg

esta-

tionalag

epremature

infants

[bodyweight

1267±258g,g

esta-

tionalag

e29.8

±1.9

wee

ks(m

ean±SD

),4to

83postnatald

ofa

ge]

administrationofa

single

dose

ofe

xtrin-

sicstab

leisotopictags70Znan

d65Cu

compared

tomea

suremen

tsmad

ewith

stan

dardch

emicalbalan

cemethods;per-

form

ing50studies:

–group1:p

remature

form

ula

–group2:term

form

ula

–group3:p

reterm

human

milk

(PTH

M)

–group4:fortified-PTH

M

dietary

zincan

dco

pper

abso

rption

perce

ntages

ofn

etzincan

d70 Znab

sorptionsigni-

fica

ntlygreater

ingroup3(66.4

±15.2,6

8.6

±9.8)

than

ingroup1(14.0

±29.9,3

1.6

±22.4),an

dgroup2(23.6

±18.5,1

7.6

±5.6);perce

ntages

of

net

Cuan

d65Cuab

sorptionsignifican

tlygreater

ingroup3(61.5

±14.0,6

9.8

±14.0)than

ingroup1

(16.6

±20.6,3

9.6

±21.6)a

ndgroup2(20.6

±24.1,

26.5

±6.9);perce

ntages

ofn

etZnan

d70 Znab

-so

rption(35.9

±29.1,4

8.4

±9.6)a

ndnet

Cuan

d65 C

uab

sorption(38.7

±10.2

and57.4

±13.1)in

group4weresimila

rto

values

ofg

roup3

Vuori1979

[244]

IIIobservational

study

totalN

=27

exclusive

ly-breast-fed

infants

at1,2

and3

monthsofa

ge

determinationoftrace

elem

entco

nce

n-

trationofb

reast-milk

samples

med

iandailytrac

eele-

men

tintake

s(C

u,Fe,

Mg,Z

n)

med

iandailyintake

s/kgofinfants:c

opper

0.075,

0.051an

d0.043mg;iron0.075,0

.055an

d0.048

mg;m

angan

ese0.9,0

.6an

d0.5

μg;zinc0.420,

0.215an

d0.150mg

Abb

reviations:A

LP=alkalin

eph

osph

atase,

Ca=calcium,C

G=co

ntrolg

roup

,CI=

confiden

ceinterval,D

PD=de

oxyp

yridinoline,

IF=intestinalfailure,IG=interven

tion

grou

p,FEN=fullen

teraln

utrition,

OC=osteoc

alcin,

P=ph

osph

orus,P

HF=pa

rtially

hydrolysed

whe

yproteinform

ula,

PN=pa

renteralnu

trition,

PTHM=preterm

human

milk,S

D=stan

dard

deviation,

TEN=totalenteralnu

trition


Leitliniee136

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

5Sh

ould

other

supplemen

tsbeprovided

withpae

diatricPN

?Use

ofd

ifferentsu

pplemen

tsin

pae

diatricPN

.

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Neu

etal.

1997[256]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=68

very

lowbirth

weight

neo

nates

–IG

:glutamine-su

pplemen

tedprema-

ture

form

ula

–CG:p

remature

form

ulaalone

betwee

nday

s3an

d30oflife

hosp

ital-acq

uired

sepsis,

tolerance

tosu

bsequen

ten

teralfee

dings(day

swithnooralintake

),durationofh

osp

italstay

hosp

italac

quired

sepsis:30%(CG)v

s.11%(IG)

–IG

:significan

t(P

=0.048)indeterminingthe

probab

ility

ofd

evelopingprove

nsepsisov

erco

urseofh

osp

italization;b

ettertolerance

toen

teralfee

dingsas

mea

suredbyperce

ntofd

ays

onwhichfeed

ingsnee

ded

tobewithheld(m

ean

perce

ntageof8

.8vs.2

3.8,P

=0.007)

–CG:e

stim

ated

oddsofd

evelopingsepsis3.8

times

higher

Poindex

tere

tal.2

004[257]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=1433

IG=721

CG=712

infants

with401–

1000gbirth

weight

infants

randomized

within

72hours

of

birth

torece

ive

–CG:T

rophAmine

–IG

:iso

nitrogen

ousstudyam

inoac

idso

lutionwith20%glutamine

when

ever

they

rece

ived

PNupto

120day

sofa

ge,

dea

th,o

rdisch

argefrom

thehos-

pital

dea

thorlate-onset

sepsis

370(51%)inIG

vs.3

43(48%)inCGdiedord

evel-

oped

late-onsetsepsis(relativerisk:1

.07;9

5%CI:

0.97–1.17);glutaminehad

noeffect

ontolerance

ofe

nteralfee

ds,nec

rotizingen

teroco

litis,o

rgrowth;n

osignifican

tad

verseev

ents

wereob-

served

withglutaminesu

pplemen

tation

Liet

al.2

007

[258]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=53

IG=28

CG=25

premature

infants;IG:

gestationalag

e(31.4

±2.0)w

eeks,b

irth

weightrange(1386±

251)g

;CG:g

estational

age(31.1

±1.7)w

eeks,

withbirth

weight

range(1346±199)g

–CG:standardsu

pplemen

tation

–IG

:glutaminesu

pplemen

tedparen

te-

raln

utritionfor>2wee

ks

growth

andbioch

emical

indices

leve

lofserum

albumin

lower

inIG

onseco

ndwee

k(3.0

vs.3

.2g/dL,IG

vs.C

G,P

=0.028);bloodurea

nitrogen

higher

inIG

onfourthwee

k(8.1

vs.4

.9mg/dl,IG

vs.C

G,P

=0.014),butnorm

al;IGinfants

tookfewer

day

sto

regainbirth

weight(8.1

vs.1

0.4

day

s,IG

vs.C

G,P

=0.017),required

fewer

day

son

paren

teraln

utrition(24.8

vs.3

0.8

day

s,IG

vs.C

G,

P=0.035),withsh

orter

stay

sin

hosp

ital(32.1

vs.

38.6

day

s,IG

vs.C

G,P

=0.047);ep

isodes

ofh

osp

i-talacq

uired

infectionin

IGwerelower

than

inCG

(0.96vs.1

.84times,P

=0.000)

Amin

etal.

2002[261]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=152

IG=75

CG=77

premature

infants

with

birth

weight≤1250g

andgestationalag

e≤

32wee

ks

–IG

:supplemen

talL

-arginine

(1.5

mmol/kg

per

day

)–CG:p

lace

bo

withoralfee

ds/paren

teraln

utritiondu-

ringfirst28day

soflife;

mea

suremen

tsin

allinfants

atday

s3,1

4,a

nd28an

dat

the

timeofd

iagnosisofn

ecrotizingen

tero-

colitis(N

EC)

nutrientintake

,plasm

aam

monia,a

rginine,

and

aminoac

idco

nce

ntra-

tions

NEC

dev

eloped

in5infants

inIG

vs.2

1infants

inCG

(P<0.001);arginineintake

andplasm

aarginine

conce

ntrationssimila

rinbothgroupsat

study

entryan

dincrea

sedin

IGat

day

s14an

d28;p

lasm

aarginineco

nce

ntrationswerelower

inbothgroups

attimeofd

iagnosisofN

EC;n

osignifican

tdiffer-

ence

sin

maternalan

dneo

nataldem

ographics,

nutrientintake

,plasm

aam

moniaan

dtotaland

essentialam

inoac

idco

nce

ntrationswerepresent

betwee

nthetw

ogroups

Polyca

rpouet

al.2

013[262]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=83

IG=40

CG=43

VLB

Wneo

nates

with

birth

weight≤1500g

andgestationalag

e≤

34wee

ks

–IG

:enteralL-argininesu

pplemen

tation

(1.5

mmol/kg

/dbid)b

etwee

n3rd

and

28th

day

oflife

–CG:p

lace

bo

diagnosisan

dclassifica

-tionofn

ecrotizingen

te-

roco

litis

noad

verseeffectsin

IG;inciden

ceofN

ECstag

eIII

was

significan

tlylower

inIG

vs.C

G(2.5

%vs.1

8.6

%,

P=0.030)

Abb

reviations:A

A=Aminoacids,CG

=co

ntrolg

roup

,CI=

confiden

ceinterval,IG=interven

tion

grou

p,NEC

=ne

crotizingen

teroco

litis,V

LBW

=very

lowbirthweigh

t


Leitlinie e137

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

6Howsh

ould

provisionofP

Nbeap

proac

hed

inneo

nates

andinfants?Prov

isionofp

aren

teraln

utritionin

neo

nates

andinfants.

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Embletonet

al.2

001[34]

IIIobservational

study

totalN

=105

preterm

infants;b

irth

weight≤1750g;g

e-stationalag

e≤34

wee

ks

actualwas

subtrac

tedfrom

reco

mmen

d-

eden

ergy(120kc

al/kg/d)a

ndprotein

(3g/kg/d)intake

san

dnutritionaldeficits

calculated

dietary

intake

s;z-score

nutrientintake

smee

tingcu

rren

tRDIswererarely

achieve

dduringea

rlylife;

endoffirst

wee

k:cu

mu-

lative

energyan

dprotein

deficitswere406±92

and335±86kc

al/kgan

d14±3an

d12±4g/kgin

infants

≤30an

dthose

at≥31wee

ks;b

ytheen

dof

5.w

eek,

cumulative

energyan

dprotein

deficits

were813±542an

d382±263kc

al/kgan

d23±12

and13±15g/kgan

dthezscoreswere–1.14±0.6

and–0.82±0.5

forinfants

at≤30an

d≥31wee

ks;

step

wiseregressionan

alysisindicated

that

varia-

tionin

dietary

intake

acco

untedfor4

5%oftheva

-riationin

chan

ges

inz-score

Thureen

etal.

2003[68]

IIbnon-control-

led,ran

dom-

ized

totalN

=28

52.0

±3.0

hoflife;

mea

nweight946±40g

randomization(non-controlle

d):

–group1:1

g/kg/d

(lowAAintake

)paren

teral

–group3:3

g/kg/d

(highAAintake

)paren

teral

protein

balan

ce,leu

cine

flux,ox

idationan

dnon-

oxidativeleucinedispo-

salrates

after1

2hofP

N:

–protein

balan

cesignifican

tlylower

ingroup1vs.

group2(nitrogen

balan

ce–0.26±0.11vs.1

.16

±0.15g/kg/d,P

<0.00005)

–leucinestab

leisotope(0.184±0.17vs.1

.63±

0.20g/kg/d,P

<0.0005);leucineflux,ox

idation

andnonox

idativeleucinedisposalrates

allsigni-

fica

ntlyhigher

ingroup2vs.g

roup1(249±13

vs.1

64±8,6

9±5vs.3

2±3,a

nd180±10vs.

132±8μm

ol/kg

/h,respec

tive

ly,P

<0.005)

–leucineap

pea

ranc

efrom

protein

break

down

(140±15in

group2vs.1

28±8μm

ol/kg

/h);

nosignifican

tdifference

sbetwee

ngroupsin

amountofsodium

bicarbonatead

ministered,

deg

reeofa

cidosisas

determined

bybasedeficit,

orb

loodureanitrogen

conce

ntration

Pierra

etal.

1989[135]

IIIobservational

study

totalN

=21

neo

nates

;(birth

weight,3.0

±0.1

kg;

mea

n±SE

),rece

ive

paren

teraln

utrition

afteramajorsu

rgical

proce

dure

2co

nsecu

tive

periods:

–phase1:infusionof1

0%gluco

sean

d2%AAso

lutionsfor2

4hours

–phase2:“Intralipid

utiliz

ationtest”

(iso

calorican

disov

olemicinfusionof

Intralipid

10%for4

h)

caloricintake

67.1

±1.9

kcal/kg/d

during

bothphases

metab

olism

ofintrav

e-nous(IV)fat

emulsion;

restingen

ergyex

pen

di-

ture

restingen

ergyex

pen

diture:4

4.8

±1.6

and46.5

±1.8

kcal/kg/d

duringphases

1an

d2;d

uringgluco

-se/aminoac

idinfusion,1

2patients

oxidized

endo-

gen

ousfat,an

ddenov

olip

ogen

esisfrom

gluco

sewas

observed

in9;d

uringintralipid

infusion:sig-

nifican

t(P

<0.01)d

ecreaseofc

arbondioxidepro-

duction,respiratory

quotient,an

dca

rbohy

drate

utilization(oxidationplusco

nversionto

fat);n

etlip

ogen

esisen

ded

andfatutilizationsignifican

tly

(P<0.01)increa

sed;b

yseco

ndhourofIntralipid

infusion,5

8%ofe

nergyex

pen

diture

was

derived

from

fatox

idation;d

ropin

carbondioxidepro-

ductionco

rrelated

positive

lywiththedec

reasein

carbohy

drate

utiliz

ation(r=0.07;P

<0.001);du-

ring3.a

nd4.h

ours

ofp

hase2,theperce

ntageof

fatutilized

was

neg

ativelyco

rrelated

witham

ount

offat

given

(r=–0.07;P

<0.01)


Leitliniee138

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

6(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Bressonet

al.

1991[136]

Ibrandomized

,co

ntrolle

d,

cross-ove

rdesign

totalN

=7

infants,u

ndergoing

paren

teralfee

ding

nonprotein

energy:

–co

ntrol:gluco

sealone

–trea

tmen

t:isoen

ergeticgluco

se-lipid

mixture

protein

intake

constan

t

protein

metab

olism

and

energy-su

bstrate

utiliz

a-tion

significan

tdifference

inpattern

ofe

nergy-su

bstra-

teutiliz

ationac

cordingto

regim

e;protein

turnov

er(11.3

±0.7

vs.9

.8±0.4

g/kg/d;P

<0.05),protein

break

down(8.4

±0.6

vs.7

.1±0.4

g/kg/d;P

<0.05),

andAAox

idationrates(2.7

±0.4

vs.1

.4±0.5

g/kg/

d;P

<0.05)w

erehigher

forthegluco

sethan

the

gluco

se-lipid

trea

tmen

t;protein-syn

thesisrates

did

not

significan

tlydiffer

Branset

al.

1988[145]

IIbnon-control-

led,ran

dom-

ized

totalN

=45

neo

nates

(birth

weight

820–1550g)

1of3

regim

ensforinfusionofa

fatem

ul-

sion(ran

domization,n

oco

ntrol):


sein

dailydos-

age(1

to4g/kg)a

tastea

dyrate

over

24hours


sein

dailydos-

age(1

to4g/kg)a

tastea

dyrate

over

16hours,follo

wed

byarest

periodof

eighthours

–group3:fulldosage(4

g/kg)a

tastea

dy

rate

over

24hours

fluid

anden

ergyintake

san

dplasm

aco

nce

ntra-

tionsofv

ariouslip

idfrac

tions

mea

nplasm

aco

nce

ntrationsofv

ariouslip

idfrac-

tions:higher

ingroup2than

ingroup1or3

;plas-

malip

idco

nce

ntrationsco

rrelated

bestwiththe

hourlyrate

oflipid

infusion,reg

ardless

ofw

hether

theinfusionwas

continuousov

er24hours

orinter-

mittent

Hiliardet

al.

1983[146]

IIIobservational

study

totalN

=10

norm

ally-grownneo

-nates

(birth-w

eights

960–1760g,g

estatio-

nalag

es26–32wee

ks)

96hours

ofc

ontinuousparen

teralinfu-

sionsoflipid

emulsions;2g/kg–4g/d

or

more

totallipid,triglyce

ride,

free

glyce

rol,free

fatty

acid

conce

ntrations

mea

nplasm

aco

nce

ntrationsofa

lllip

idfrac

tions

increa

sed;n

ofurther

significan

tincrea

sesin

mea

nplasm

alip

idleve

lsiftheinfuseddosagewas

in-

crea

sedto

3or4

g/kgaday

;athighinfusionrates:

considerab

leindividualva

riations;theonlyneo

na-

te<27wee

ksofg

estationhad

plasm

alip

idleve

lsseve

ralfold

higher

than

anyofh

ispee

rs,h

isplasm

awas

fran

klycrea

myonvisu

alinsp

ection,a

ndthe

studyhad

tobestopped

Kao

etal.

1984[147]

Ibco

ntrolle

d;

randomized

totalN

=28

neo

nates

–IG

:interm

ittent(8

hours/day

)iso

calo-

riclip

idinfusionregim

ens

–CG:continuous(24hours/day

)iso

calo-

riclip

idinfusionregim

ens

dose

was

increa

sedincrem

entally

by

0.5

gm/kg/day

toeither

3g/kg/d

oru

ntil

fatco

ntributed40%ofd

ailyca

lories

serum

totaltriglyce

ri-

des,freefattyac

ids

(FFA

),free

fattyac

ids/

albumin

molarratio,a

nd

totalcholesterollev

els

–IG

:neo

nates

<32wee

kspostco

nce

ptionhad

significan

tfluctuationoftriglyce

rides,F

FA,a

nd

FFA/albuminmolarratio

atalllipid

doses,butn

otin

CG;n

eonates

≥32wee

kspostco

nce

ptionhad

significan

tfluctuationofserum

triglyce

rides

(P<0.05),FFA,a

ndFFA/albumin

molarratio

with

alip

iddose

greater

than

ore

qualto

2g/kg/d,b

ut

not

inCGat

alllipid

doses

–serum

FFAco

rrelated

closelywithserum

trigly-

cerides

duringbothregim

ens(r=0.89,P

<0.001);serum

totalcholesterolrose

within-

crea

singlip

iddosesduringbothregim

ens

(f=8.16,P

<0.05)


Leitlinie e139

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

6(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Branset

al.

1990[148]

IIIobservational

study

totalN

=20

norm

allygrownneo

-nates

(birth

weight

820–1500g;g

estatio-

nalag

e28to

34wee

ks)

subdivisionin

3birth

weightca

tegories:

–750–999g

–1000–1249g

–1250–1500g

infusionoflipid

emulsionat

aco

nstan

trate

over

24h,b

eginningwithan

hourly

infusionrate

of0

.04g/kgan

dincrea

sing

each

day

by0.04g/kgupto

amax

imum

of

0.16g/kg

plasm

aco

nce

ntrations

ofv

ariouslip

idfrac

tions

(totallip

ids,free

glyce

-rol,truetriglyce

rides,

free

fattyac

ids,an

dch

o-

lesterol)

neo

nates

with<1000ghad

higher

mea

nplasm

aco

nce

ntrationsoftotallip

idsan

dfree

glyce

rolat

hourlyinfusionratesof0

.08an

d0.16an

doftrigly-

cerides

andFFAat

hourlyinfusionrate

of0

.16g/kg

than

hea

vier

pee

rs

Gniglere

tal.

2014[264]

IIaco

ntrolle

d,

non-ran

dom-

ized

totalN

=115

IG=59

CG=56

VLB

Wneo

nates;

birth

before

intro-

ductionofC

CP(2001–

2002);birth

afterin-

troductionofC

CP

(2004–2005)

somatometricdataan

dco

mpositionof

PNofV

LBW

infants

wereco

mpared

with

twopoints

oftim

emea

suredfor4

years

–IG

:mea

suremen

twithCCP(computer

calculationprogram)

–CG:m

easu

remen

twithoutCCP

number

ofinfants,w

hich

areap

propriateforg

e-stationalag

e(AGA)

atbirth:n

odifference

inAGAbetwee

ngroups;IG

:significan

tlymore

AGAinfants

atthetimeof

disch

argefrom

hosp

ital(44%vs.1

4%,P

<0.05),

higher

administrationofp

rotein

andfatin

first

5day

soflife(7.3

g/kgvs.4

.5g/kg,P

<0.05an

d5g/

kgvs.0

.5g/kg,P

<0.05)a

nddurationoftotalPN

was

shorter

(16day

svs.2

4day

s,P<0.05)

Hustonet

al.

2013[265]

IIaco

ntrolle

d,

non-ran

dom-

ized

–infants

requiringPN

duringfirst2–3wee

ksoflife

divisionin

3groupsbybirth

weight:

≤1000g,1

001–1500g,

>1500g;comparisonofp

aram

etersbe-

fore

(2007)a

ndafter(2009)implemen

-tationofc

alcu

latorforea

chgroup

–IG

:withca

lculator(2009)

–CG:w

ithoutca

lculator(2007)

caloric,protein,calcium,

andphosp

horusintake

s;day

sab

ove

andbelow

aminoac

id(A

A)g

oals;

andPN

orderingerrors

nodifference

sin

caloric,

protein,o

rphosp

horus

intake

sin

CGvs.IGin

anyweightgroup;m

eanpro-

tein

intake

s:97–99%ofg

oalfor≤

1000gan

d1001–to

1500ginfants

inIG

vs.8

7%ofg

oalfor

each

groupinCG;inCG,7

.6/100orderswereab

ove

and11.5/100werebelowreco

mmen

ded

AAin-

take

s;ca

lcium

intake

swerehigher

inIG

vs.C

Gin

≤1000g(46.6

±6.1

vs.3

9.5

±8.0

mg/kg/d,P

<0.001)a

nd>1500ginfants

(50.6

±7.4

vs.3

9.9

±8.3

mg/kg/d,P

<0.001);orderingerrors

were

reduce

dfrom

4.6/100in

CGto

0.1/100in

IG

Hartnollelal.

2000[270]

Ibrandomized

,co

ntrolle

dtotalN

=46

CG=24

IG=22

preterm

infants

of

25–30wee

ksgesta-

tion

–CG:e

arly(sec

ondday

afterbirth)

–IG

:delay

ed(w

hen

weightloss

of6

%of

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weight)so

dium

supplemen

tation

(4mmol/kg

/d)

dailyso

dium

intake

,to-

talfluid

intake

,energy

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,urinevo

lume,

andurinaryso

dium

ex-

cretionwerereco

rded

duringfirst2wee

ksof

postnatallife

nosignifican

tdifference

sbetwee

ngroupsin

body

water

compartm

ents

onday

1;inIG,significan

tloss

oftotalbodywater

duringfirstwee

k(IG:–

44

ml/kg

,P=0.048;C

G:6

ml/kg

,P=0.970);byday

14:

IG,b

utnot

CG,significan

treductionin

extrac

ellu-

larfluid

volume(IG:–

53ml/kg

,P=0.01;C

G:–

37

ml/kg

,P=0.2);significan

talterationin

bodyco

m-

positionat

endoffirst

wee

k(totalbodyweight:IG

:791ml/kg

;CG:8

49ml/kg

,P=0.013);day

14:n

osignifican

tdifference

sin

bodyco

mpositionbe-

twee

ntw

ogroups


Leitliniee140

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

_Hoh

enhe

im),

Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

6(Fortsetzung

)

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Lenclen

etal.

2006[278]

Ibco

ntrolle

d,

randomized

totalN

=40

CG=20

IG=20

premature

inborn

infants

<32wee

ksgestation

–IG

:standardized

PNin

2003

–CG:individualized

PNin

2001

dailyintrav

enousnu-

trientintake

andbio-

chem

icalparam

eters

duringfirstwee

koflife

–IG

:higher

amino-acidintake

sonday

3(1.5

±0.2

g/kg/d

vs.0

.9±0.5,P

<0.001)a

ndca

lcium

phosp

hateintake

sbetterb

alan

ced;g

reater

cumulatedintake

ofa

minoac

ids(+

20%;

P=0.0003);insu

lininfusionsless

freq

uen

tin

IG(P

<0.06)

–bioch

emicalparam

eterssimila

rin

bothgroups

Smolkin

etal.

2010[279]

Ibco

ntrolle

d,

randomized

totalN

=140

IG=70

CG=70

VLB

Winfants

–IG

:individualized

PN–CG:standardPN

match

ingindividualsfrom

each

groupof

simila

rgestationalag

e(G

A;±

4day

s)

nutritionalan

dgrowth

param

eters,co

mplic

a-tions,co

sts

–IG

:infants

had

significan

tlylower

mea

nbirth

weight,greater

nee

dforresuscitationat

birth

andinterven

tionstherea

fter;significan

tly

greater

weightgainduring1st

wee

k(P

=0.036)

and1st

month

oflife(P

=0.0004),an

dhigher

disch

argeweight(P

=0.012)a

ndhea

dcircum-

ference

(P=0.006);rece

ived

higher

mea

ndaily

caloricintake

s;significan

tlysh

orter

durationsof

exclusive

PNan

dnee

ded

less

elec

trolyte

cor-

rections

Abb

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A=am

inoacids,AGA=ap

prop

riate

forg

estation

alag

e,CCP=co

mpu

tercalculationprog

ram,C

G=co

ntrolg

roup

,FFA

=free

fattyacids,GA=ge

stationa

lage

,IG=interven

tiongrou

p,PH

F=pa

rtially

hydrolysed

whe

yproteinform

ula,

PN=pa

renteralnu

trition,

RDI=

reco

mmen

deddietaryintakes,VLBW

=very-lo

w-birth-weigh

t

Eviden

ztab

elle

7Howsh

ould

oneap

proac

hve

nousac

cess?Approac

hingve

nousac

cess.

Reference

Leve

lof

eviden

ce

Studytype

Participan

tsInterven

tion

Outcome

Results

NCharac

teristics

Sohnet

al.

2001[26]

IIInationalmul-

tice

ntera

s-sessmen

t

totalN

=827

neo

nates

presento

nthesu

rvey

datewere

included

pointpreva

lence

survey

ofn

oso

comialin-

fectionsin

29Pe

diatricPrev

entionNetwork

NICUs(neo

natalintensive

care

units);col-

lectionofd

ataonunderlyingdiagnoses,

therap

euticinterven

tions/trea

tmen

ts,in-

fections,an

doutcomes

risk

forNICU-acq

uired

infections

94neo

nates

(11.4

%)w

ith116NICU-acq

uired

in-

fections[bloodstream

(52.6

%),lower

resp

iratory

trac

t(12.9

%),ea

r-nose

-throat

(8.6

%),urinarytrac

tinfections(8.6

%)];

infants

withinfections:significan

tlower

birth

weight(m

edian1006g[441–4460g]v

s.1589g

[326–5480g];P<0.001);longer

med

iandurations

ofstaythan

infants

withoutinfections(88day

s[8

–279day

s]vs.3

2day

s[1

–483day

s];P

<0.001);pa-

tien

tswithce

ntralintrav

ascu

larc

atheters(relative

risk

=3.81,C

I2.32–6.25;P

<0.001)o

rrece

ivingTP

N(relativerisk

=5.72,C

I3.45–9.49;P

<0.001):greater

risk

ofb

loodstream

infection

Abb

reviations:N

IUC=ne

onateintensivecare

units,TP

N=totalp

aren

teraln

utrition


Leitlinie e141

Her

unte

rgel

aden

von

: IP

-Pro

xy C

ON

SO

RT

IUM

:DF

G (

Uni

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: IP

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G (

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Parenterale Ernährung in der Kinder- und Jugendmedizin · 1 Einleitung! Für die Neonatalzeit (1.–28. Lebenstag) und das Säuglingsalter (1.–12. Lebensmonat) können evidenzbasierte