pAVK – MRA versus CTA · by CE MRA, with CTA being the least uncomfortable” R. Collins et al Loewe 2015 pAVK: MRA versus CTA was meinen PatientInnen dazu? MRA oder CTA fragt man

Loewe 2015Loewe 2015

Christian LoeweAbteiung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie

Universitätsklinik für Radiologie und NuklearmedizinMedizinische Universität Wien

Wiener Rad Symposium 2015: Alles im Fluß?Wiener Rad Symposium 2015: Alles im Fluß?

pAVK – MRA versus CTA


• warum brauchen wir Bildgebung bei pAVK?

• besondere Herausforderungen bei pAVK

• neue Techniken – alte Probleme?

Übersicht

• gibt es einen „Gewinner“?

pAVK: MRA versus CTApAVK: MRA versus CTA





Übersicht



Ch. Loewe 1 WRS 2015


Therapieplanung

warum Bildgebung bei pAVK?

Therapieentscheidung

follow up



Patient Kandidat für Revaskularisation

Bildgebung(Duplex, DSA, MRA, CTA)

Revaskularisation entsprechend der guidelines

Patient kein Kandidat für Revaskularisation

modified from: TASC II

Therapieentscheidung: Beispiel CLI




CLI bestätigt

(Anamnese, Krankenuntersuchung, ABI)


Bildgebung notwendig

• Revaskularisation möglich?

• distaler Anschluß vorhanden?

• Einstrom?




CLI bestätigt





• Therapieentscheidung

• offen chirurgisch

• endovaskulär

• Hybridverfahren



CLI bestätigt




• Therapieentscheidung

• Therapieplanung

• Zugang, Anschluß

• keine diagnostischen Serien notwendig



Follow up: nach Bypass

• frühes Erkennen (auch nicht relevanter) Bypassstenosen notwendig

• Ein-und Abstrom des Bypass muß dargstellt werden








Übersicht




Anforderungen an die Bildgebung

• Darstellung auch der distalen Arterien (Vorfuß) notwendig

• reine Arteriogramme werden benötigt

• kompletter in-und outflow muss dargestellt werden

• pAVK Patienten sind krank – viele Komorbiditäten








große Volumsabdeckung

hohe Auflösung

schnelle Datenakquisition

muß sicher sein!







Übersicht




1Nativ

Bolustiming

+KM6

54

YoYo Stackorder

2 3

“moving table”

MRA: nichts neues?MRA: nichts neues?


Maske kontrastverstärkt subtrahiert

“moving table”

das ist nicht wirklich neu…..

MRA: nichts neues?MRA: nichts neues?



Collins R et al.. BMJ 2007

hohe diagnostische Genauigkeit (sens/spec) im Vergleich mit DSA

MRA: Verbesserung der diagnostischen SicherheitMRA: Verbesserung der diagnostischen Sicherheit


• Akquisition beschränkt auf

arteriellen first pass

• immer Kompromiß aus Zeit und

Auflösung

MRA: Problem

MRA: Limitation: OrtsauflösungMRA: Limitation: Ortsauflösung

Auflösung limitiert!

• 3 FOV’s


Kombination aus Schrittverschiebe-MRA (moving-bed) und single-station

MRA des Unterschenkels

• sog. Hybridsequenzen

Lösungsansätze MRA

MRA: Lösungsansatz: OrtsauflösungMRA: Lösungsansatz: Ortsauflösung



höhere Auflösung mittels 3T MRT

MRA: periphere MRA bei 3TMRA: periphere MRA bei 3T



American J Roentgenology June 2015




Vergleich MRA versus DSA




MRA: periphere MRA ohne KontrastmittelMRA: periphere MRA ohne Kontrastmittel















kontrastmittelfreie MR Angiografie derzeit

noch keine klinische Alternative in der

Diagnostik der pAVK




Stents nie Kontroindikation, aber nicht suffizient beurteilbar




4 sec40 cm64x0.625 mm0.4064-slice

50 sec40 cm3 mm0.75Single slice

67 sec40 cm3 mm1.0Single slice

29 sec40 cm4x1 mm0.54-slice

11 sec40 cm16x0.75 mm0.516-slice

6 sec40 cm64x0.6 mm0.3764-slice

1 sec40 cm2x64x0.6 mm0.3Flash

Volumsabdeckung kein Problem (mehr)

2. CT Angiographie

ScantimeScanrangeKollimationRotationszeit

CTA: Volumsabdeckung: kurze Aufnahmezeit!CTA: Volumsabdeckung: kurze Aufnahmezeit!


• auch distal langer Verschlüsse

CTA (mpCPR) selektive DSA nach Ilomedin

Vorfußdarstellung CTA

CTA: hohe Auflösung!CTA: hohe Auflösung!


• Behandlungsentscheidung basierend auf CTA

Schernthaner and Loewe, AJR 2009

„MDCTA findings led to accurate

recommendations for the management of CLI.“

Behandlungsplanung

CTA: hohe klinische SicherheitCTA: hohe klinische Sicherheit



CTA: Limitation: StrahlenexpositionCTA: Limitation: Strahlenexposition


DLP:976

nicht unerhebliche Strahlenexpsition im CT (wenig strahlensensitives Gewebe)







„The effective dose was 1.94 ± 0.21 mSv for CTA and 4.41

± 0.64 mSv for conventional angiography“


Beispiel für Untersuchungsprotokoll: high Pitch + 100 kV+ 100 ref mAs + iterative Rekonstruktion

Volumen Flow threshold delay

100 ml5,5ml/sec

4,5ml/sec150 HU 17 sec

CTA: Limitation: StrahlenreduktionCTA: Limitation: Strahlenreduktion


3D Rekonstruktion im CT sehr zeitaufwändig!

CTA: Limitation: BildrekonstruktionCTA: Limitation: Bildrekonstruktion



Multipath CPR MIP



automatische Knocheneditierung: Dual Energy



automatische Knocheneditierung: Dual Energy




das Problem mit dem Kalk

Kalk hat selbe / höhere Dichte wie / als KM

Lumenbeurteilung durch blooming des Kalks nur eingeschränkt möglich

die Anaylse der axialen Bilder ist zeitaufwändig und insuffizient

CTA: Limitation: VerkalkungenCTA: Limitation: Verkalkungen





Übersicht




seit 15 Jahren die selbe Frage???

MRA oder CTA




ZuweiserInnen

pAVK PatientInnen

RadiologInnen


wen diese Frage vielleicht wirklich interessiert

MRA oder CTA

„Gesundheitssystem“



was meinen PatientInnen dazu?

MRA oder CTA

fragt man ZuweiserInnen und/oder RadiologInnen übder

die Vorlieben der PatientInnen (CTA oder MRA)

erhält man in klares Votum für MRA

(keine Strahlenbelastung, „sicherer“, nicht nephrotoxisch)




MRA oder CTA

fragt man PatientInnen über ihre Vorlieben (CTA oder

MRA) ist die Antwort eine Andere:





MRA oder CTA




MRA oder CTA



„CA was considered the most uncomfortable test, followed

by CE MRA, with CTA being the least uncomfortable”

R. Collins et al




MRA oder CTA



MRA wird als laut und unbequem empfunden

Das Hitzegefühl bei der KM-Injektion beim CTA ist

vergleichsweise wenig störend




was meinen ZuweiserInnen dazu?

MRA oder CTA

ZuweiserInnen wollen immer nur das Beste für Ihre

PatientInnen

und das am besten sofort!



was meinen ZuweiserInnen dazu?

MRA oder CTA

Im AKH: klare Präferenz für CTA (+/- immer verfügbar)

• Bilder sind der DSA am „ähnlichsten“

• Aneurysmata sind direkt vermeßbar

• Kalk wird dargestellt (für OP wichtig!)

• CTA mittlerweile sicher (low cm, low dose



Sicherheit?

MRA oder CTA




Sicherheit?

MRA oder CTA

“MRA was associated with the highest proportion

of adverse events reported in the studies.”

(55 studies included)

? R. Collins et al



was meinen RadiologInnen dazu?

MRA oder CTA

RadiologInnen wollen immer nur das Beste für Ihre

PatientInnen

und das am besten schnell und einfach

und sicher




MRA oder CTA





MRA oder CTA

“MRA had an overall superior performance in

radiologist confidence when compared to CTA

for imaging runoff vessels below the knee”



was meint „das Gesundheitssystem“ dazu?

MRA oder CTA




MRA oder CTA





MRA oder CTA

“The results suggest that both CTA and MRA are

clinically more useful than Duplex Ultrasound

and that CTA leads to cost savings compared

with both MRA and duplex ultrasound MRA in the

initial imaging evaluation in pAOD”



MRA oder CTA

die richtige Frage????


“Ausnützen” der diagnostischen Möglichkeiten!

modified from: braininformati

cs london

Plaqueoberfläche

Plaquedichte

Aktivität

Stenosegrad

Klinik


was wirklich fehlt



Integration von Morphologie und Funktion unter

Ausschöpfen aller diagnostischer Möglichkeiten

zur modernen zeitgemäßen Therapieplanung


was wirklich fehlt

Perfusion, Plaquemorphologie, Hybridtechniken,

Spektroskopie, multienergy, ……


CTA versus MRA immer noch ein spannendes

Match!

Rekonstruktion im CT zeitaufwändig und

komplex

CTA bringt Strahlenexposition und höhere CIN

Inzidenz

Zusammenfassung I



MRA hat schlechtere Auflösung, kein Problem

mit Kalk, kann Stents nicht beurteilen

Rekonstruktion im MR schnell, einfach,

standardisiert

MRA hat keine Strahlenexposition,

NSF Inzidenz bei richtiger KM-Wahl ≈0

Zusammenfassung II




Diagnose, Therapieplanung

MRA (noch) Methode der 1. Wahl

CTA bei KI gegen MRA oder mit Stents

Algorithmen I



mit besserer Rekonstruktion und weiterer

Dosisreduktion kann sich das aber sehr bald

ändern!

(CTA billiger, sicherer?, genauer)

Aussicht



Christian LoeweAbteiung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie

Universitätsklinik für Radiologie und NuklearmedizinMedizinische Universität Wien

Wiener Rad Symposium 2015: Alles im Fluß?Wiener Rad Symposium 2015: Alles im Fluß?

pAVK – MRA versus CTA


Documents

pAVK – MRA versus CTA · by CE MRA, with CTA being the least uncomfortable” R. Collins et al Loewe 2015 pAVK: MRA versus CTA was meinen PatientInnen dazu? MRA oder CTA fragt man