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22.2.2018
PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR 16. Jahrhundert, Aztekenkunst; By Unknown - (2009) Viruses, Plagues, and History: Past, Present and Future, Oxford University Press, USA, p. 144 ISBN: 0-19-
532731-4., Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=12255043
Fall - Anamnese • 33 jähriger bisher gesunder Mann
• Vor 10d zurück von 3-monatiger Rucksackreise im Osten (Laos, Kambodscha, Thailand)
• Urlaubsbekanntschaft mit Exanthem
• 3d nach Rückkehr: Kopf-, Glieder- und Muskelschmerzen
• 7d nach Rückkehr: Fieber (38°C), Übelkeit und Erbrechen
• → Schwindel, Diarrhoe, trockener Husten, Rhinorrhoe, leichte Dyspnoe
• 9d nach Rückkehr: Exanthem am Stamm und oberer Extremität, zentrifugale Ausbreitung auch palmar/plantar
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Fall - Präsentation • Bei Eintritt: T 39.4°C, BD 129/80mmHg, HF 94/min, AF 18/min, 91% O2-Sät
• Lc 7.5 G/l (27% Stabk., 64% Segm., 2% Lymph), Tc 149 G/l • CRP 73, AST 93, ALT 98, AP 129, GGT 135, LDH 523, CK 1152
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Diagnose Masern und Nachspiel • Masern IgM: pos. • Masern IgG: neg. • NP Abstrich: Masernvirus PCR: pos.
• Indexpatientin aus Thailand
(Impfstatus?) • Indexpatient Schweiz (ungeimpft) • Beide Brüder erkrankt (nicht-geimpft) • Freundin (2x geimpft) eines Bruders
erkrankt • Umfangreiche
Umgebungsabklärungen!
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Masern in Europa • 2016: 5'273 Fälle • 2017: 21'315 Fälle, >4x Anstieg, Outbreaks (>100 Fälle) in jedem 4. europ. Land
– Rumänien: 5'562 – Italien: 5'006 – Ukraine: 4'767 – Deutschland: 927 – Outbreaks in F, UK, Griechenland,...
• 87% ungeimpft! • 45% d.F. ≥ 15 Jahre, höchste Inzidenz: < 1J. • Seit 2016: 50 Todesfälle in EU
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WHO, ECDC
Transmission - Aerosol • Hochkontagiös:
– 90% der Nicht-Immunen Kontaktpersonen erkranken – Raum ist bis 2h nach Verlassen des Masernpatienten als infektiös anzusehen – Höchste basic reproduction number aller humanpathogenen Erreger: 12-18
(d.h. 1 Masernfall steckt durchschnittlich 12-18 empfängliche Personen an)
• Infektiöse Periode: (5-) 4 Tage vor bis 4 (-5) Tage nach Beginn des Exanthems
• Inkubationszeit: 6-23 (ø 13) Tage
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8 Masern - Klinik
Moss. Lancet 2017;390:2490-502
Schweres Krankheitsgefühl
Komplikationen • Gehäuft bei T-Zell Defekten, Vit. A-Mangel,
Schwangeren, Malnutrition, Erwachsene • Fieber 3-4 Tage nach Exanthembeginn
deutet auf eine Komplikation • 5-15% in Industrieländern, weltweit ca. 30% • Pneumonie (6-50%)
– Bronchopneumonie, Bronchiolitis, Bronchiektasen
– Virale Riesenzellpneumonitis (ohne Exanthem, RF: Immunsuppression), bakterielle Superinfektion oder virale Koinfektion
– Häufigste Todesursache bei Kleinkindern (60%)
• Enzephalitis (1/1000) – ADEM, Einschlusskörperchen-Enzephalitis – Häufigste Todesursache bei Jugendlichen
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Moss. Lancet 2017;390:2490-502
8%
Bakterielle Superinfektion 5-15%
bis zu 60% Komplikationsrate (Abort, Frühgeburt, schwerer Verlauf), 12% Mortalität
Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)
– Progressive degenerative ZNS-Erkrankung, letal, durch persistierendes Wildtyp-Virus trotz sehr hoher Ak-Titer
– Persönlichkeitsveränderungen, Myoklonien, Demenz, vegetativer Status
– 7-10 (2-35) Jahre nach natürlicher Maserninfektion
– Meist Patienten ≤ 20 Jahre – Risikofaktoren: Maserninfektion
in jungem Alter (50% <2J.) – Inzidenz:
• 1:1'367 bei <5 Jahre • 1:609 bei <12 Monate
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Schönenberg et al. Plos One 2013; doi.org/10.1371 Wendorf at al. CID 2017;65:226–32; Rota et al. CID 2017;65(2):233–4
Deutschland: 1:2660 – 1:1700 bei Masern <5J.
Immunität • Lebenslang nach Erkrankung, selten Reinfektionen (dann meist asympt.) • Vermutlich lebenslang nach 2 Impfungen mit MMR • Transiente Suppression der T-Zell Immunität nach Maserninfektion • Infektion der T-Zellen und dendritischen Zellen:
– Z.B. Tuberkulintest negativ bis 1 Monat nach Masern (Impfung oder Infektion) – TB-Reaktivierung – Sekundäre bakterielle und virale Infektionen, z.B. Pneumonie, Diarrhoe ↑ – Depletion von B- und T-Lymphozyten und Memory Zellen – Erhöhte Mortalität noch bis zu 3 Jahre nach Maserninfektion!
• Masernimpfung reduzierte Kindersterblichkeit um bis zu 90% !
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Mina et al. Science 2016;348:694-9
Masern-induzierte Immunmodulation: erhöhte Gesamtsterblichkeit im Kindesalter
Masernimpfung: Polymikrobieller Herdenschutz Mina et al. Science 2016;348:694-9
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Diagnostik bei V.a. Masern • Blutbild: Thrombopenie, Leukopenie, T-Zell Zytopenie • Röntgen-Thorax: interstitielle Pneumonitis
• Serologie:
– IgM positiv • in 30-40% in ersten 3 d nach Exanthembeginn neg.; falls neg: 2. Probe nach 10-14 d • Abfall nach 30 d
– 4-facher Anstieg von IgG • IgG in ersten 7 d negativ
• Nasopharynx-Abstrich: PCR (Sensitivität 80% in ersten 3 d)
http://www.sg.ch/content/dam/dokument_library/gesundheit/kantonsaerztlicher/masern/Merkblatt%20Masern%20für%20Ärzte.pdf.ocFile/Merkblatt%20Masern%20für%20Ärzte.pdf
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Prävention MMR (Lebendimpfung)
==`MMR
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*Yang et al. Cochrane Rev 2005: Moss. Lancet 2017;390:2490-502
Therapie • Supportiv • Evtl. Vitamin A (gemäss WHO)
– Reduktion der Mortalität nur in Subgruppe der <2 Jährigen (RR 0.21; 95% CI 0.07 to 0.66)*
– Ab 12 Monaten: 200'000 U/d für 2d – 6-12 Monate: 100'000 U/d für 2d – <6 Monate: 50'000 U/d für 2d
• Ribavirin, Interferon-α,...
CDC
Prävention - Schweizer Impfplan 2017 (BAG) 16
• Ungeimpfte nach 1963 geborene Erwachsene: 2 Dosen im Abstand von ≥ 4 Wochen • Kontraindikationen:
• Schwangerschaft (aber keine Indikation für Interruptio) • Schwere allergische Reaktionen auf Impfstoff • Angeborene oder erworbene Immundefizienz:
• zelluläre Immundefizienz • fortgeschrittene HIV-Infektion und AIDS (CD4 <15% oder < 200 / μL) • Steroide (Prednison ≥ 2 mg/kg KG/d oder ≥ 20 mg/d für >14 d) • TNF-α Blocker, Rituximab, Leflunomid
• Stand 15.11.2017, CH: 87% der 2-J. und 93% der 16-J. mit 2 Dosen geimpft • Ziel >95% Durchimpfungsrate zur Verhinderung von Outbreaks
Wirksamkeit MMR gegen Masern: (85-)95% nach 1 Dosis, (95-)99% nach 2 Dosen, lebenslanger Schutz (2. Dosis ist v.a. Wiederholungsimpfung für primäre Impfversager)
Massnahmen/Abklärungen • Bereits bei Verdacht:
= Trias aus 1. Fieber; 2. makulopapulöses Exanthem; 3. Husten, Rhinitis oder Konjunktivitis – Aerosolisolation, Meldung an Spitalhygiene, Meldepflicht an Kantonsarzt innerhalb von 24h
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http://www.latimes.com/local/lanow/la-me-ln-measles-parties-20150209-story.html
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Impfungen bei Migranten • Möglichst bald impfen • Serologien i.d.R. vermeiden (Zeitverlust) • Im Zweifelsfall als ungeimpft betrachten und daher impfen (man kann nicht zu viel
impfen, aber jede Impfung zählt, man muss nicht von vorne beginnen)
Tarr et al. SMF 2016;16:1075-9
*
* 1-2 Monate nach dTPa-Impfung Tetanus-Ak-Titer bestimmen, falls <0.1U/ml: für Grund-immunisierung 2 weitere Impfungen nötig
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