Ä S T H E T I S C H E D E R M A T O L O G I E

Peeling – medizinische undkosmetische IndikationenGES ICHTS- UND DÉCOLLETÉVERJÜNGUNGDURCH CHEMISCHES PEEL ING UND KOMBINAT IONEN

von Petra Becker-Wegerich und Myriam Wyss

Peeling ist eine immer häufiger eingesetzte

Methode in der ästhetischen Dermatologie.

Ziel ist es, durch ein präzises Abschälen der

Haut eine Regeneration von Dermis und Epi-

dermis zu erreichen. Die Indikationen reichen

je nach Tiefe des Peelings über aktinisch

geschädigte Haut, aktinische Keratosen,

Lentigines seniles, Pigmentstörungen, feine

Fältchen, störende Schwangerschaftsstreifen,

Verhornungsstörungen wie Keratosis pilaris

bis zu leichter bis mittelschwerer Akne und

Aknenärbchen.

ie ersten Peelingmethoden reichen 3500 Jahrezurück. Solche nichtinvasiven chemischenSchälbehandlung der Haut werden heute in der

ästhetisch korrektiven Dermatologie immer öfter einge-setzt. Je nach Eindringtiefe lassen sich aktuelle, chemi-sche Peelingmethoden in oberflächliche, mitteltiefe undtiefe Peelings einteilen, wobei ein fliessender Übergangbesteht.

Angewendet werden alpha- und beta-Hydroxysäu-ren, deren Abkömmlinge, sowie Trichloressigsäure (TCA),Vitamin-A-Säure und Kombinationen davon. Das weitesteIndikationsspektrum besitzt die Trichloressigsäure, welchein verschiedenen Konzentrationen und in Kombination mitanderen Peelingsubstanzen eingesetzt wird. Behandeltwerden Gesicht, Hals, Décolleté und Extremitäten, wobeidie Anwendungsmöglichkeiten von der oberflächlichenbis in die tiefere Hautschicht reichen. Die Tiefe desPeelings hängt einerseits von der gewählten Peelingsub-stanz und der Konzentration, insbesondere vom Gehaltder freien Säure und deren pH-Wert ab. Andererseits sindAuftragetechnik und Einwirkzeit, Anwendungshäufigkeitund Vorbehandlung der Haut weitere Parameter. Nebendem individuellen Wunsch der Patientin sind Hauttyp und-zustand beziehungsweise Hauterkrankung, aber auchLokalisation und Dicke wichtige Entscheidungsgrundlagen,ob unbehaarte Kopfhaut, Gesicht, Hals oder Décolletéglatt geschält werden sollen.

IndikationenIn der Hand des erfahrenen Dermatologen lassen sich akti-nisch geschädigte Haut, aktinische Keratosen, Lentiginesseniles, Pigmentstörungen, feine Fältchen, leichte bis mit-telschwere Akne, Aknenärbchen, Verhornungsstörungenwie zum Beispiel Keratosis pilaris und störende Schwan-gerschaftsstreifen behandeln.

«Lunch Time Peeling»Oberflächliche Peelings werden mit alpha-Hydroxysäurendurchgeführt (engl. alpha Hydroxy Acid; AHA), welcheauch Fruchtsäuren genannt werden. Bei der chemisch ein-fachsten und am meisten eingesetzten alpha-Hydroxysäu-24

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re handelt es sich um Glykolsäure (2-Hydroxyessigsäure),welche dank ihrer geringen Molekülgrösse das bestePenetrationsvermögen aufweist (Tabelle 2). Oberflächlichwirkende Peelinglösungen mit 20- bis 70-prozentigerAHA sind indiziert bei oberflächlichen Hyperkeratosenund Hyperpigmentierungen, Hautalterung, Akne, Lentigi-nes solares und Grobporigkeit der Haut (Tabelle 1 undTabelle 3). Die häufigste Indikation ist eine leichte bis mit-telschwere Akne (Abbildungen 4a und 4b).

Nach einem vierwöchigen Cremeprogramm zur Vor-bereitung der Haut wird Glykolsäure gleichmässig miteinem Pinsel beginnend an der Kinnregion im Uhrzeiger-sinn auf die Gesichtshaut aufgetragen. Das Einsetzen des

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Tabelle 1:Peelingebenen der Haut

Peelingtiefe HautstrukturOberflächliches Peeling Epidermis(Soft Peeling,Weekend Peeling)Mitteltiefes Peeling Epidermis bis Stratum

palillare der DermisTiefes Peeling Epidermis bis Stratum

reticulare der Dermis

Tabelle 2:Substanzen für das chemische Peeling● alpha- und beta-Hydroxysäuren● Trichloressigsäure● Vitamin-A-Säure und -Derivate

Tabelle 3:Peelingindikationen

Hautveränderung Hautschicht PeelingsubstanzRaue trockene Haut Sehr oberflächlich AHA 20–25%Lentigines Jessner-Lösung

Resorcin 20–30%TCA 10–15%Salicylsäure 10–15%

Aktinische Keratosen Oberflächlich AHA 50–70%HautalterungLentigines Jessner-LösungHyperpigmentierungen Resorcin 40–50%Melasma TCA 15–30%Akne comedomicaVerhornungsstörungen

mit HyperkeratosenGrobporige HautStriae distensaeKleine Närbchen Stratum papillare AHA 50–70%Kleine Fältchen TCA 35–50%Aktinische Keratosen KombinationspeelingsLentigines

Abbildung 1a: Trichloressigsäure-Behandlungeines sonnengeschädigten Décolletés mit unter-schiedlichen Pigmentierungen und aktinischenFältchen. Nach Applikation einer oberflächlichenPeelinglösung (15-prozentige TCA) stellt sich der«Frost» ein.

Abbildung 1b: Drei Tage nach einem «WeekendPeeling» sieht das Décolleté recht mitgenommenaus. Die gepeelte Haut färbt sich kastanienrotund beginnt sich zu schälen.

Brennens der Haut und die Rötung bestimmen den Zeit-punkt der Neutralisation der Säure. Diese erfolgt durchAuftragen einer als Lauge wirkenden Natriumbicarbonat-Lösung. Danach wird die Haut mit Eiswasser gekühltbeziehungsweise abgewaschen. Es folgt eine Nachbe-handlung mit rückfettenden, heilungsfördernden Kühlsal-ben. Dauer und genaue Zahl der oberflächlichen Peeling-behandlungen sind immer sehr individuell und müssen vonPatient zu Patient bestimmt werden. Um ein erfolgreichesResultat zu erzielen, können oberflächliche Peelings meh-rere Male angewendet werden.

«Weekend Peel» und «Easy Peel»Wünschen die Patienten mehr Wirkung ohne lang anhal-tende Heilungsphase, kommt das «Weekend Peel» inFrage, bei welchem kein Arbeitsausfall in Kauf genommenwerden muss (Abbildung 1a). Eingesetzt wird dabei 15-bis 25-prozentige Trichloressigsäure. Die Behandlung

kann 3- bis 4-mal im Abstand von acht bis zehn Tagenwiederholt werden. Dabei kann ein Verschwinden vonaktinischen Keratosen, flachen Hyperkeratosen und UV-induzierten Pigmentstörungen (Melasma, Chloasma)erreicht werden (Tabelle 3 und Abbildungen 1 und 2).Die Hautstruktur verbessert sich, grosse Poren ziehen sichlangsam zusammen. Zudem lassen sich bei Akne vulga-ris Komedomen und Papeln behandeln. Pigmentfleckenim Rahmen von Hormonstörungen oder Schwangerschafthellen sich meist schon nach zwei bis drei Anwendungenauf.

Der Schäleffekt beim «Weekend Peel» tritt nach mas-sivem Erythem nach drei Tagen ein. Es zeigt sich einekastanienbraune Farbe der Haut, die sich am vierten Taggänzlich zu schälen beginnt (Abbildung 1b). Legt manden Wochenendbeginn mit dem Schälbeginn zusammen,kann die Patientin mit einem deckenden Make-up amMontag wieder zur Arbeit gehen. Diese Peelingstärke istauch für die Décolletéregion optimal durchführbar (Abbil-dung 2a). So erreicht man nach 3- bis 4-maligen Peeling-behandlungen in zehntägigen Abständen ein ebenmässi-ges Hautrelief (Abbildung 2b, Resultat nach einmaligemPeeling). Ein häufiges Problem in der Praxis sind aktinischeKeratosen (Präkanzerosen) im Bereich der männlichenGlatze. Hier lässt sich mit dem Easy-Trichloressigsäure-Peeling (15% TCA) eine Glatzensanierung durchführen. Eswerden so viele Schichten der Peelinglösung aufgetragen,bis im Bereich der Keratosen eine einheitliche Weissfär-bung zu beobachten ist. Unter Umständen können bis zufünf Schichten erforderlich sein. Eine vorher durchgeführteAbrasion mittels CO2-, Erbium-Laser oder Schmirgelpapierbeschleunigen den Vorgang. In diesem Falle ist aber eineOberflächenanästhesie nötig. Um die Tiefe des Peelingszu detektieren, kneift man die Haut etwas mit den Fingern.Eine hierbei leichte Faltenbildung zeigt an, dass man inder Papillarschicht ist und jetzt nach Weissfärbung diePostpeeling-Creme einmassiert werden kann. Das Schälender Haut tritt hier erst nach einer Woche ein und zieht sichüber mehr als vier bis fünf Tage hin. Zur Erzielung einesbesseren Schäleffektes wird oft Vaseline aufgetragen. Dienächste Behandlung kann frühestens zwei Wochen nachAbschluss des vorausgegangenen Schälvorgangs ange-setzt werden.

Mitteltiefe und tiefe Peelingverfahrenbrauchen längerBeim mitteltiefen Peeling (Eindringtiefe über 0,45 mm)dringen Chemikalien wie 35- bis 50-prozentige Trichlor-essigsäure in tiefere Hautschichten vor (Tabellen 1 bis 3).Nach dem Auftragen zeigt die Haut eine gleichmässigeWeissfärbung, den so genannten Frost. Hier kommt es zueiner Koagulation der Proteine bis in die tieferenSchichten (epidermale und dermale Proteine). Sehr guteResultate erzielt man mit mitteltiefen bis tiefen Trichlor-essigsäure-Peelings (35%–50%) bei Präkanzerosen auf26

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Abbildung 2a: Décolleté mit sonnengeschädigterHaut vor der Peelingbehandlung: AktinischeKeratosen, Lenigines solares und flache sebor-rhoische Keratosen

Abbildung 2b: Décolleté nach der ersten Peeling-behandlung: Deutliche Aufhellung und Minimie-rung der Präkanzerosen und Lentigines solares.

sonnengeschädigter Haut, Lentigines, Aknenarben, aberauch bei Falten. Bei diesen Peelings dauert die Neubil-dung der Haut etwa zehn Tage, und die Rötung kann biszu sechs Monaten persistieren. Wie bei allen Peeling-verfahren müssen während drei bis sechs Monaten strikteSonnenschutzmassnahmen eingehalten werden. Solltennach dem Peelingverfahren noch präkanzerotische Stellensichtbar sein, ist ein operatives Vorgehen (Probebiopsie)zur Diagnosesicherung erforderlich. Seltene Nebenwir-kungen der mitteltiefen Peelings können Hyper-, Hypopig-mentierungen und Teleangiektasien sein. Zusätzlich kön-nen Milien, persistierende Rötung und sehr selten Narbenauftreten.

Tiefe Trichloressigsäure-Peelings können auch nur anbestimmten ästhetischen Einheiten des Gesichtes einge-setzt werden, wie zum Beispiel perioral zur Behandlungstörender Falten in Kombination mit anderen Peelinglösun-gen oder Laserablation und Dermasanding. Die Patientenerhalten eine Prämedikation (Benzodiazepin). Zunächstwird Jessner-Lösung (Resorcin 14 g, Salicylsäure 14 g,Milchsäure 14 g, 95-prozentiges Ethanol q.s. ad 100 ml)appliziert, was ein gleichmässigeres und tieferes Eindrin-gen der Trichloressigsäure-Lösung zur Folge hat. Unter Auf-tragen der Jessner-Lösung zeigt sich ein gleichförmiger,gesprenkelter Frost, der dann nach Aufragen von 35-pro-zentiger Trichloressigsäure in einen dichten weissen Frostübergeht. Nach wenigen Minuten folgt eine Rötung derHaut und Schwellung, mit Höhepunkt nach 48 Stunden.Zudem bilden sich kastanienbraune Krusten, die sich nachsieben bis acht Tagen ablösen. Dann blasst die Rötungab, und Make-up kann aufgetragen werden, um restlicheSpuren zu verdecken. Vor der Behandlung wird immereine Herpesprophylaxe eingeleitet. Nach der Behandlungkönnen Antiphlogistika (Schmerzmittel) verabreicht wer-den. Auf die geschälte Haut werden mehrmals am TagKochsalzumschläge aufgelegt, und der Detritus wird sorg-sam einmal täglich vom Dermatologen mit einer Pinzetteentfernt. Danach folgen antibiotische und rückfettende Sal-benbehandlungen.

Schwangerschaftsstreifen und Verhornungs-störungen schonend mit einem Easy-Peel-Sandabrasion-Kominationsverfahren behan-delnBei Schwangerschaftsstreifen und Verhornungsstörungenwird eine 15-prozentige Trichloressigsäure-Lösung in drei-wöchigen Abständen über insgesamt vier Behandlungenangewendet. Eine Stunde vor Behandlung appliziert maneine lokalanästhetika-haltige Creme oder Lösung. Direktvor dem Peeling wird eine Abrasion mit sterilisiertem Weg-werf-Schmirgelpapier durchgeführt. Die Peelinglösungwird 6 bis 24 Stunden je nach Lokalisation der Streifenunter einer Okklusivfolie belassen und am nächsten Mor-gen entfernt. Im Busen- und Hüftbereich darf keine Tiefen-behandlung durchgeführt werden. Kleine oberflächliche 27

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Abbildung 3: Behandlung eines Melasmas 3a vorher, 3b 2 Tage und 3c 5 Tage nach einemTCA-Peeling (30%).

Die Bilder wurden freundlicherweise von Frau Prof. N. Schürerzur Verfügung gestellt.

3a

3c

3b

Tiefe desPeelings

Beginndes

Peelings

Peelingutensilien

Streifen werden einmal im Monat behandelt. Es sind in derRegel insgesamt zwei bis drei Sitzungen erforderlich.Bereits längere Zeit bestehende, breite, tiefe und atrophi-sche Streifen benötigen acht bis zehn Sitzungen. Die Hei-lungsphasen dauern hier allerdings etwas länger, dafürlassen sich Schwangerschaftsstreifen an den Oberschen-keln und am Bauch so behandeln, dass sie kaum mehrsichtbar sind.

Keratosis follicularisDie Keratosis follicularis ist eine zwar harmlose Verhor-nungsstörung der Haarfollikel der Oberarm- und seitlichenOberschenkelhaut, die sich wie ein Reibeisen anfühlt.Wenn sich jedoch die Betroffenen dadurch ästhetischbeeinträchtigt fühlen oder genug haben vom wirkungslo-sen Eincremen keratolytischer und fetthaltiger Externa,dann kann mit der Peeling-Dermasanding-Methode einedeutliche Besserung des Hautbildes erzielt werden. DieBetroffenen können so endlich mal wieder ärmelloseT-Shirts tragen. Die Peelingbehandlung wird in Abständenvon zwei Wochen 4- bis 5-mal wiederholt.

Der Schlüssel zum PeelingerfolgDer sichere Weg eines erfolgreichen Peelings liegt inder Patientenauswahl und in der korrekten Vorbe-handlung der Haut. Im Aufklärungsgespräch wird einerealistische Erwartungshaltung geschaffen. Ebenso wich-tig ist die Anpassung der Peelingmethode an den indivi-duellen Hautbefund und die Minimierung möglicherKomplikationen durch eine sachgerechte Nachbehand-lung.

Für viele Frauen, die keine plastisch-chirurgischenEingriffe durchführen lassen wollen, stehen mit den ver-schiedenen Peelingmethoden Alternativen zur Verfügung.Oft können so frühzeitige invasive Eingriffe vermiedenoder aufgeschoben werden.

Chemische Peelings für einen glatten, samtigen undgleichmässigen Teint, Botulinumtoxin A für die Behandlungder Mimikfalten und das Auffüllen der tiefen Nasolabial-falten mit einer biologisch abbaubaren Hyaluronsäure stel-len immer häufigere Kombinationsmethoden dar. So stehtdem erfahrenen ästhetischen Dermatologen eine neben-wirkungsarme Palette an wenig invasiven Therapien zurVerfügung, um ein ästhetisch zufrieden stellendes Resultatin der Gesichts- und Décolletéregion zu erzielen. ●

Anschrift der Verfasserinnen:Dr. med. Petra Becker-Wegerichc/o Praxis Dr. Myriam WyssDorfstr. 948706 MeilenE-Mail: Petra.Becker-Wegerich@hin.chInternet: www.laserepilation.ch

Literatur:1. Schürer N.Y.: Nichtinvasive Chemical Peelings, in: Hautalte-rung, Hrsg. Krutmann J., Diepgen T. Springer-Verlag, Berlin, Heidel-berg, 2003; 6: 99–132.2. Ditre C.M. et. al.: Effects of Alpha- Hydroxy- acids on photoa-ged skin: A pilot clinical histological and ultrastructural study. J AmAcad Dermatol 1996; 34: 187–195.3. Deprez P.: Easy-Peel for the treatment of Stretch Marks, Int JCosm surg and ästh Dermatol 2000; 2 (3): 201–204.

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Abbildung 4:Behandlung der Akne mit sicht-baren Akneeffloreszenzen undNärbchen.4a vor einem TCA-Peeling (30%) 4b Resultat nach zweimaligemTCA-Peeling (30%): Abflachungder Narben, feinere Poren undRückbildung der Akne.

Die Bilder wurden freundlicherweise vonFrau Prof. N. Schürer zur Verfügunggestellt.

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