Pharmakogenetik und Pharmakogenomik - ta-swiss.ch · Centre d’évaluation des choix technologiques pr Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Klaus Peter Rippe Andreas Bachmann Karin

TA48/2004

Pharmakogenetikund Pharmakogenomik

Klaus Peter Rippe, Andreas Bachmann,Karin Faisst, Willy Oggier, Christiane Pauli-Magnus,Nicole Probst-Hensch, Marion Völger

Studie des Zentrums für Technologiefolgen-Abschätzung

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Diese Publikationsreihe enthält die Ergebnisse derStudien, die im Auftrag des Zentrums für Technolo-giefolgen-Abschätzung (TA-SWISS) beim Schwei-zerischen Wissenschafts- und Technologierat(SWTR) durchgeführt wurden.

TA-SWISS hat zum Ziel, die gesellschaftlichenAuswirkungen neuer Technologien möglichst um-fassend zu untersuchen. Es geht darum, die allfäl-ligen positiven und negativen Einflüsse derTechnologie auf soziale, politische, wirtschaftlicheund ökologische Systeme und Abläufe abzuschät-zen.

Um diese Aufgabe zu erfüllen, setzt der SWTReinen Leitungsausschuss aus Fachleuten von Wis-senschaft, Industrie, Politik und NGO’s(Nichtstaatliche Organisationen) ein, welcher diemassgeblichen Themen und Fragen definiert, dieTA-SWISS behandelt.

Nach einer Pilotphase von vier Jahren haben derBundesrat und das Parlament den SWTR beauf-tragt, die TA-SWISS Aktivitäten für die Periode1996 bis 1999 weiterzuführen. Ende 1999 wurdevom Parlament beschlossen, die Technologiefol-gen-Abschätzung zu institutionalisieren. Dies istim Bundesgesetz über die Forschung vom 8. Okto-ber 1999 festgehalten.

Die materielle Verantwortung für den Bericht liegtbei den Autorinnen und Autoren.

Cette série de publications de TA-SWISS contientles résultats des projets menés dans le cadre duCentre d’évaluation des choix technologiques(Technology Assessment) auprès du Conseil Suis-se de la science et de la technologie (CSST).

TA-SWISS vise à cerner de la manière la plusapprofondie possible les effets des nouvellestechnologies sur la société. Il s’agit là des influen-ces potentielles, aussi bien positives que négati-ves, que la technologie peut avoir sur desprocédures et des systèmes sociaux, politiques,économiques et écologiques.

Pour répondre à cette demande, le CSST a nom-mé un Comité Directeur composé de scientifiques,de spécialistes des domaines industriel et politi-que ainsi que des représentants des organisationsnon gouvernementales (NGO).

Après une phase pilote de quatre années, leConseil fédéral et le Parlement ont chargé leCSST de poursuivre les activités de TA-SWISSpour la période 1996-1999. Le Parlement a décidéfin 1999 d’institutionnaliser les activités d’évalua-tion des choix technologiques. Cette décision estconsignée dans la loi fédérale sur la recherche du8 octobre 1999.

Ce rapport n’engage que ses auteur(e)s.

Herausgeber TA-SWISSZentrum für Technologiefolgen-AbschätzungBirkenweg 61CH-3003 Bern

Telefon +41 (0) 31 322 99 63Fax +41 (0) 31 323 36 59E-Mail [email protected] www.ta-swiss.ch

ISBN-Nr. 3-908174-15-5

Editeur TA-SWISSCentre d’évaluationdes choix technologiquesBirkenweg 61CH-3003 Berne

Téléphone +41 (0) 31 322 99 63Fax +41 (0) 31 323 36 59E-Mail [email protected] www.ta-swiss.ch

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Pharmakogenetik und Pharmakogenomik

Klaus Peter Rippe

Andreas Bachmann

Karin Faisst

Willy Oggier

Christiane Pauli-Magnus

Nicole Probst-Hensch

Marion Völger Mai 2004 TA 48/2004

Zentrum für Technologiefolgen-Abschätzung beim Schweizerischen Wissenschafts- und Technologierat

Centre d’évaluation des choix technologiques auprès du Conseil suisse de la science et de la technologie

Centro per la valutazione delle scelte tecnologiche presso il Consiglio svizzero della scienza e della tecnologia

Centre for Technology Assessment at the Swiss Science and Technology Council

Inhalt Vorwort ............................................................................................................... 7 IST-Analyse 1. Massgeschneiderte Medikamente – Eine Bestandsauf-

nahme ................................................................................... 15 (Federführend: Klaus Peter Rippe) 1.1 Szenarien............................................................................................... 16 1.2 Der Untersuchungsgegenstand – Begriffsbestimmungen...................... 18 1.3 Methodik und Vorgehen innerhalb dieses Kapitels ................................ 21 1.4 Der medizinische Hintergrund................................................................ 24 1.5 Forschungspolitik ................................................................................... 30 1.6 Derzeitige wirtschaftliche Bedeutung..................................................... 35 1.7 Standpunkte gesellschaftlicher Akteure................................................. 37 1.7.1 Die pharmazeutische Industrie.................................................... 37 1.7.2 Non-governmental organizations (NGOs) ................................... 43 1.7.3 Weitere Akteure .......................................................................... 45 1.8 Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in den Medien...................... 46 1.9 Die öffentliche Meinung – Relevante Befragungen................................ 52 1.10 Geltende Rechtslage und aktuelle Gesetzesvorhaben .......................... 54 2. Die Meinung der Auskunftspersonen ................................ 59 (Federführend: Klaus Peter Rippe) 2.1 Chancen und Risiken für Patientinnen und Patienten............................ 61 2.2 Pharmakogenetik als Teil der Routinediagnostik? ................................. 65 2.3 Pharmakogenetik, Pharmakogenomik und die Verteilung knapper Ressourcen............................................................................................ 68 2.4 Auswirkungen auf die Gesundheitskosten............................................. 70 2.5 Gesellschaftliche Einstellung zur Krankheit ........................................... 72 2.6 Nutzen und Risiken für die Gesellschaft ................................................ 73 2.7 Erforderliche Massnahmen.................................................................... 76

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SOLL-Analyse 3. Bewertung aus medizinischer Sicht .................................. 83 (Federführend: Christiane Pauli-Magnus) 3.1 Medizinisch-wissenschaftliche Aspekte ................................................. 85 3.1.1 Arzneimittelmetabolisierende Enzyme ........................................ 85 3.1.2 Arzneimitteltransporter ................................................................ 87 3.1.3 Arzneimittelrezeptoren ................................................................ 88 3.1.4 Krankheitsentstehung.................................................................. 89 3.2 Bewertung des Ist-Zustands ................................................................. 90 3.2.1 Derzeitige technische und apparative Möglichkeiten .................. 90 3.2.2 Klinische Studien......................................................................... 91 3.3 Bewertung von Nutzen und Risiko......................................................... 96

3.3.1 Potentieller Nutzen der Pharmakogenetik/ Pharmakogenomik aus heutiger Sicht ....................................................................... 96 3.3.2 Potentielles Risiko der Pharmakogenetik/ Pharmakogenomik

aus heutiger Sicht ....................................................................... 98 3.4 Zukunftspotentiale der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik...... 101

3.4.1 Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit existierender Arzneimittel ............................................................................... 101

3.4.2 Verbesserung der Arzneimittelentwicklung ............................... 102 3.5 Voraussetzungen zur Umsetzung pharmakogenetischer und

pharmakogenomischer Erkenntnisse im klinischen Alltag ................... 103 3.5.1 Ausbildung und Aufklärung ....................................................... 104 3.5.2. Kostenentwicklung .................................................................... 104 3.5.3 Wahrscheinlichkeitsaussage pharmakogenetischer/ pharmako-

genomischer Test ..................................................................... 104 3.6 Empfehlungen...................................................................................... 105 4. Bewertung aus wirtschaftlicher Sicht.............................. 107 (Federführend: Willy Oggier) 4.1 Einige Grunddaten und Fakten zur ökonomischen Fragestellung und zu Pharmakogenomik im speziellen.............................................. 109

4.1.1 Kostenbegriff und Messinstrumente.......................................... 109 4.1.2 Die Grundzüge des schweizerischen Krankenversicherungs- systems ..................................................................................... 111

4.1.3 Ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz und den Biotechnologiesektor im speziellen ............................. 117

4.2 Ökonomische Auswirkungen auf die Leistungserbringer ..................... 118 4.2.1 Kurzfristige Auswirkungen......................................................... 119 4.2.2 Langfristige Auswirkungen ........................................................ 120

4.3 Ökonomische Auswirkungen auf die Versicherungen.......................... 122 4.3.1 Kurzfristige Auswirkungen......................................................... 122 4.3.2 Langfristige Auswirkungen ........................................................ 122 4.4 Ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz........... 124 4.4.1 Kurzfristige Auswirkungen......................................................... 124

3

4.4.2 Langfristige Auswirkungen ........................................................ 125 4.5 Wirtschaftliche Bedeutung für den Biotechnologiesektor in der Schweiz ............................................................................................... 126 4.5.1 Kurzfristige Auswirkungen......................................................... 126 4.5.2 Langfristige Auswirkungen ........................................................ 126 4.6 Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-)Kosten im Gesundheitswesen .............................................................................. 127 4.6.1 Kurzfristige Auswirkungen......................................................... 127 4.6.2 Langfristige Auswirkungen ........................................................ 128 4.7 Auswirkungen auf die Reduktion der Kosten durch unerwünschte

Nebenwirkungen.................................................................................. 129 4.7.1 Kurzfristige Auswirkungen......................................................... 129 4.7.2 Langfristige Auswirkungen ........................................................ 130 4.8 Weitere Aspekte .................................................................................. 131 4.9 Empfehlungen...................................................................................... 132 5. Bewertung aus Public Health-Sicht ................................. 137 (Federführend: Karin Faisst und Nicole Probst-Hensch) 5.1 Einführung ........................................................................................... 139 5.2 Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medikamente ............. 140 5.2.1 Forschungs- und Entwicklungsprioritäten.................................. 141

5.2.2 Forschungs-, Entwicklungs- und Zulassungsprozesse in Industrie und Akademie............................................................. 143 5.2.3 Schlussfolgerung....................................................................... 145

5.3 Einsatz pharmakogenomischer Tests und Medikamente in der Praxis 146 5.3.1 Testanbieter .............................................................................. 147 5.3.2 Konsultationsprozess ................................................................ 148

5.3.3 Entscheidungsfindung und Testinterpretation durch Leistungserbringer, Patient und Industrie ................................. 149

5.3.4 Schlussfolgerungen................................................................... 150 5.4 Gesellschaftliche Auswirkungen pharmakogenomischer Tests und

Medikamente ....................................................................................... 151 5.4.1 Einstellung der Bevölkerung zu genetischer Testung................ 151 5.4.2 Einstellung zu Gesundheit und Krankheit.................................. 151

5.4.3 Stratifizierung und Verstärkung von sozialen Ungleichheiten.... 152 5.4.4 Schlussfolgerungen................................................................... 153

5.5 Empfehlungen...................................................................................... 153 6. Bewertung aus gesellschaftskritischer Sicht ................. 155 (Federführend: Klaus Peter Rippe) 6.1 Der Fokus gesellschaftskritischer Überlegungen................................. 158 6.2 „Individualisierung“ als Innovationsleidbild........................................... 158 6.3 Änderung der Arzt-Patienten-Beziehung ............................................. 163 6.4 Empfehlungen...................................................................................... 164

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7. Bewertung aus ethischer Sicht ........................................ 167 (Federführend: Andreas Bachmann)

7.1. Einleitung ............................................................................................. 169 7.2 Pharmakogenetik und Patente............................................................. 170

7.2.1 Was ist ein Patent? ................................................................... 171 7.2.2 Mögliche Patentgegenstände in der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik .................................................................... 172 7.2.3 Erbe der Menschheit ................................................................. 172 7.2.4 Entdeckungen und Erfindungen ................................................ 174 7.2.5 Schlussfolgerungen................................................................... 178

7.3 Persönlichkeitsschutz: Ethische Anforderungen an Biobanken ........... 178 7.3.1 Privatheit ................................................................................... 179 7.3.2 Informationelle Selbstbestimmung ............................................ 183 7.3.3 Die Kodierung pharmakogenetischer Daten.............................. 187 7.3.4 Informed Consent...................................................................... 192 7.3.5 Zertifizierung von Biobanken..................................................... 193 7.3.6 Benefit Sharing.......................................................................... 195 7.3.7 Schlussfolgerungen................................................................... 199

7.4 Autonomie: Ethische Anforderungen in Bezug auf pharmakogenetische Tests.................................................................. 200

7.4.1 Der Status genetischer Informationen ....................................... 201 7.4.2 Pharmakogenetische Tests und das Problem der Überschussinformationen.......................................................... 204 7.4.3 Informiertes Einverständnis in der künftigen klinischen Praxis.. 205 7.4.4 Schlussfolgerungen................................................................... 206

7.5 Gerechtigkeit: Mögliche Diskriminierungsgefahren.............................. 207 7.5.1 Einschluss von genotypischen Minderheiten in die klinische Forschung................................................................... 207 7.5.2 Das Problem der „orphan genotypes“ ....................................... 208 7.5.3 Die Frage einer Offenlegungspflicht gegenüber Versicherungen ......................................................................... 210 7.5.4 Diskriminierung von ethnischen Gruppen.................................. 213 7.5.5 Schlussfolgerungen................................................................... 214

7.6 Empfehlungen...................................................................................... 215 8. Bewertung aus juristischer Sicht..................................... 217

(Federführend: Marion Völger) 8.1 Grundlagen .......................................................................................... 219 8.2. Schutz der Persönlichkeit bei genetischen Untersuchungen ............... 221 8.2.1 Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung..................... 221 8.2.2 Umgang mit genetischen Daten ................................................ 224 8.2.3 Verwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken.......... 230 8.2.4 Biobanken ................................................................................. 233 8.3 Schutz vor Diskriminierung .................................................................. 234 8.3.1 Gefahr der Diskriminierung genetischer Minderheiten .............. 235 8.3.2 Gefahr der Diskriminierung durch Versicherungen ................... 236

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8.4 Rechtliche Anforderungen an die Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medikamente ................................. 237 8.5 Rechtliche Anforderungen an pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen .............................................. 238 8.5.1 Allgemeine Grundsätze für genetische Untersuchungen .......... 238 8.5.2 Notwendigkeit spezieller Regelungen für pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen............................. 238 8.6 Haftungsfragen .................................................................................... 239 8.6.1 Klinische Versuche.................................................................... 239 8.6.2 Heilmittelhaftung des Herstellers............................................... 240 8.6.3 Haftung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) und des Bundes.................................................. 241 8.7 Patentfragen ........................................................................................ 241 8.8 Empfehlungen...................................................................................... 242 8.8.1 Allgemeine Empfehlung ............................................................ 242 8.8.2 Handlungsbedarf auf Bundesebene.......................................... 243 8.8.3 Handlungsbedarf auf kantonaler Ebene.................................... 244 9. Synthese............................................................................. 247

(Federführend: Andreas Bachmann) 10. Empfehlungen ................................................................... 255

(Federführend: Klaus Peter Rippe)

10.1 Gesetzlicher Regelungsbedarf............................................................. 256 10.1.1 Keine gesetzliche Ausnahmebestimmung für Pharmakogenetik ..................................................................... 256 10.1.2 Bundesgesetz über die Forschung am Menschen ................... 256 10.1.3 Überprüfung von Art. 321bis StGB............................................. 256 10.1.4 Bundesgesetz über genetische Untersuchung am Menschen.. 257 10.1.5 Revision des Schweizerischen Patentgesetzes ....................... 257 10.1.6 Gesetzliche Bestimmungen für Orphan Drugs ......................... 258

10.2 Forschungspolitische Desiderata......................................................... 258 10.2.1 Ergänzende Forschungsförderung durch die öffentliche Hand ......................................................................................... 258 10.2.2 Start up-Förderung durch öffentliches Kapital .......................... 258

10.3 Handlungsbedarf in Bezug auf Biobanken........................................... 259 10.4. Handlungsbedarf im Versicherungsbereich ........................................ 259

10.4.1 Monistische Finanzierung der gesamten Behandlungskette .... 259 10.4.2 Griffigere Kontroll- und Korrekturmechanismen ....................... 260 10.4.3 Indikationskriterien für prädiktive Gentests............................... 260

10.5 Handlungsbedarf in der Aus- und Weiterbildung ................................. 261 10.6 Handlungsbedarf in Bezug auf die gesellschaftliche Diskussion ......... 261 10.7 Sonstiger Handlungsbedarf ................................................................. 262

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11. Literatur .............................................................................. 263 11.1 Einleitung ............................................................................................. 264 11.2 Bestandsaufnahme.............................................................................. 264 11.3 Medizinische Aspekte .......................................................................... 266 11.4 Wirtschaftliche Aspekte........................................................................ 268 11.5 Public Health-Aspekte ......................................................................... 268 11.6 Gesellschaftskritische Aspekte ............................................................ 269 11.7 Ethische Aspekte ................................................................................. 270 11.8 Rechtliche Aspekte .............................................................................. 271

11.8.1 Materialien................................................................................. 271 11.8.2 Berichte und Gutachten............................................................. 273 11.8.3 Literatur ..................................................................................... 273 12. Glossar ............................................................................... 277 13. Danksagung ....................................................................... 283 Anhang A Unterlagen für die mündliche Befragung .................................................. ii B Liste der befragten Personen.............................................................. xxvii C Liste der am Projekt beteiligten Personen ..........................................xxviii D Mitglieder der Begleitgruppe ................................................................ xxix

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Vorwort Patientinnen und Patienten reagieren sowohl auf Grund von Umwelteinflüssen als auch auf Grund genetischer Faktoren unterschiedlich auf Medikamente. Pharmakogenetik und Pharmakogenomik befassen sich mit den genetisch be-dingten Unterschieden in der Arzneimittelwirkung und -toxizität. Sie erforschen die funktionellen Auswirkungen genetischer Unterschiede, die für die Wirksam-keit und Toxizität von Arzneimitteln von Bedeutung sind. Dies soll zu einer hö-heren Medikamentensicherheit beitragen. Zudem wird das Ziel verfolgt, die ge-wonnenen Erkenntnisse zur Entwicklung von individuell massgeschneiderten und deshalb wirksameren Medikamenten zu nutzen. Letzteres wäre Pharmako-genomik. Pharmakogenomik ist eine relativ neue Forschungsrichtung. Auch wenn sich die Vorgeschichte der Pharmakogenetik bis an den Anfang des letzten Jahr-hunderts zurückverfolgen lässt,1 begann ihre aktuelle Entwicklung erst, als durch neue molekular-biologische und genetische Techniken viele frühere Er-kenntnisse über die Wirksamkeit und Toxizität von Medikamenten auf eine mo-lekulare Basis gestellt werden konnten. Der damit verbundene Wissenszuge-winn hat zusammen mit der erst kürzlich abgeschlossenen Sequenzierung des menschlichen Genoms die Charakterisierung genetischer Variabilität in einer Vielzahl arzneimittel-therapeutisch relevanter Gene sowie die Nutzbarmachung dieser genetischen Informationen für die klinische Medizin ermöglicht. Obwohl Pharmakogenomik und Pharmakogenetik wichtige und zukunftsweisende Be-reiche anwendungsorientierter genetischer Forschung sind, beschränkt sich die Diskussion über diese Gebiete derzeit weitgehend auf informierte Kreise. Eine breite, öffentliche Diskussion zu Pharmakogenomik und Pharmakogenetik ist aus zwei Gründen wünschenswert. • Zum einen verbinden sich mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik

grosse Hoffnungen. Werden genetische Ursachen gefunden, wieso Medi-kamente individuell unterschiedlich wirken, besteht die Möglichkeit, die Indi-kation von Arzneimitteln genauer zu bestimmen und im Idealfall eine medi-kamentöse Therapie für den individuellen Patienten zurechtzuschneiden. Metaphern von einer „Individualisierung der Medizin“ und von „massge-schneiderten Medikamenten“ bestimmen nicht zufällig die ersten populären Veröffentlichungen. Neben der Verbesserung der Wirksamkeit stellt die Ver-hinderung von Arzneimittelnebenwirkungen einen weiteren wichtigen Aspekt von hoher gesundheitspolitischer wie gesundheitsökonomischer Bedeutung dar. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind ein wichtiges klinisches Prob-lem mit erheblicher Morbidität und Mortalität. Die mit unerwünschten Arz-neimittelwirkungen verbundenen Kosten sind ein wichtiger Faktor im Ge-sundheitswesen. In einer vor einigen Jahren erschienenen Metaanalyse von 39 prospektiven klinischen Studien 2 rangierten arzneimittelbedingte Todes-

1 Vgl. hierzu den Überblick von Klaus Lindpaintner (2002). 2 Vgl. Lazarou (1998).

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fälle an Platz vier bis sechs der Todesursachenstatistik in den USA. Auch in der Schweiz sind klinisch relevante Arzneimittelnebenwirkungen bei hospita-lisierten Patientinnen und Patienten mit 11% ein häufiges Ereignis.3

• Zum anderen stellen sich im Zusammenhang von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik wichtige ethische, rechtliche und gesellschaftliche Fra-gen. Sind Gentests, welche Aufschluss über die Wirksamkeit von Medika-menten geben, zum Beispiel in Bezug auf Fragen des Persönlichkeitsschut-zes, namentlich des Datenschutzes und des Schutzes der genetischen Pri-vatheit, als nicht so heikel oder als gleich heikel anzusehen wie Gentests über Krankheitsdispositionen? Neben Fragen des Persönlichkeitsschutzes stellen sich im Zusammenhang mit Pharmakogenetik und Pharmakogeno-mik auch Gerechtigkeitsfragen. Personen könnten aufgrund ihrer geneti-schen Dispositionen bei nicht-obligatorischen Versicherungen in unter-schiedliche Kategorien eingeteilt werden. Zudem sind Personen, die einer „genetischen Minderheit“ angehören, im Extremfall davon bedroht, dass für sie keine Medikamente entwickelt werden, wenn auf privatwirtschaftlicher Basis keine Anreize bestehen, für kleine Patientengruppen Medikamente herzustellen.

Sowohl die durch Pharmakogenetik und Pharmakogenomik geweckten Hoff-nungen als auch die erwähnten Risiken bedürfen einer systematischen Klärung. Es ist zu prüfen, ob die mit Pharmakogenomik verbundenen Erwartungen aus medizinischer Sicht realistisch sind oder ob sich hier eine allgemeine Euphorie um die Entschlüsselung des menschlichen Genoms auswirkt. Eine Einschät-zung aus Sicht der Public Health ist ebenso erforderlich wie eine gesundheits-ökonomische Untersuchung über die möglichen Auswirkungen auf die Phar-maindustrie, die Versicherungen, das Gesundheitswesen und den Wirtschafts-standort Schweiz. Es ist zu klären, wie Fragen der genetischen Privatheit und der genetischen Gerechtigkeit aus ethischer Perspektive zu beurteilen sind. Zu-dem gilt es abzuschätzen, wie die gesellschaftlichen Auswirkungen zu beurtei-len sind, welche mit einer zunehmenden Anwendung von pharmakogenetischen Tests möglicherweise verbunden sind. Die bisher zu beobachtende weitgehende Beschränkung der Diskussion auf informierte Kreise bietet eine Chance für eine Technikfolgenabschätzungsstu-die: Sie kann im Vorfeld einer allgemeineren öffentlichen Diskussion Vorabklä-rungen leisten, welche einer breiten, differenzierten und vernünftigen öffentli-chen Diskussion um Nutzen und Risiken von Pharmakogenetik und Pharmako-genomik den Weg bereiten. Um dies zu erreichen, soll unter besonderer Be-rücksichtigung der Schweizer Situation ein aktuelles Bild der Perspektiven und möglichen Entwicklungen der Pharmakogenomik gezeichnet werden. Dabei sind neben medizinischen und wirtschaftlichen Fragen gleichrangig Public Health-, gesellschaftliche, ethische und rechtliche Aspekte zu behandeln und zu bewerten. Interessierte Bürgerinnen und Bürger, einschliesslich der Forschen-den, sollen in diesem Projekt zur Technikfolgenabschätzung eine allgemein verständliche, argumentative Wegleitung erhalten, die eine differenziertere ge-sellschaftliche Auseinandersetzung mit der Thematik ermöglicht.

3 Vgl. Fattinger (2000).

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Projektteam und interdisziplinäre Arbeitsweise Der vorliegende Bericht bemüht sich um eine Klärung dieser Fragen aus medi-zinischer, wirtschaftlicher, Public Health-, ethischer, rechtlicher und gesell-schaftlicher Sicht. Mitgewirkt haben Expertinnen und Experten aus den ge-nannten Bereichen, namentlich: • Dr. phil. Klaus Peter Rippe, Philosoph, insbes. Ethik (Projektleitung) • Andreas Bachmann, Philosoph, insbes. Ethik • Dr. med. Karin Faisst, Sozial- und Präventivmedizin • Dr. oec. Willy Oggier, Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie • Dr. med. Christiane Pauli-Magnus, Klinische Pharmakologie und Toxikologie • Dr. phil. II, Ph.D. Nicole Probst-Hensch, Pharmazie und Epidemiologie, ins-

bes. Krebsepidemiologie und Molekulare Epidemiologie • Marion Völger, Rechtswissenschaften Wie für Technikfolgenabschätzungsarbeiten unerlässlich, hat das Projektteam interdisziplinär und evidence-based gearbeitet. Evidence-based heisst, dass auch nicht-medizinischen Bewertungen ein detailliertes Verständnis zugrunde-liegt, was technisch machbar ist und zu welchen Resultaten und Effekten phar-makogenomische Tests im Kontext des schweizerischen Gesundheitssystems effektiv führen. Dabei suchte das Projektteam die Gefahr zu vermeiden, eine solche Diskussion vorrangig auf naturwissenschaftlich-medizinischer Ebene zu führen. Denn eine solche, mit dem Begriff „evidence based“ oft verbundene Stu-fenfolge hat zur Folge, dass sich die Diskussion von Beginn an durch ein Ne-beneinander von naturwissenschaftlicher Schärfe und ethischer, wirtschaftlicher und rechtlicher Unschärfe auszeichnet. Dieses Manko ist dann durch die Ein-führung anderer wissenschaftlicher und gesellschaftlicher Perspektiven kaum mehr zu beheben. Aus diesem Grunde hat das Projektteam die beteiligten Dis-ziplinen von vorneherein als gleichrangig betrachtet. Sofern es die Not-wendigkeit einer präzisen Darstellung und die Zahl der zu beantwortenden Fra-gen zulässt, haben in dieser Studie alle Disziplinen den gleichen Raum erhal-ten. Diese Arbeitsweise erlaubt auch, dass disziplinbedingten Verständigungsprob-lemen vorgebeugt werden kann. Eine gute interdisziplinäre Arbeitsweise er-möglicht den beteiligten Fächern, sich der eigenen Bestimmung von gemein-sam benutzten Begriffen bewusst werden. Um ein Beispiel zu nennen, wird der Begriff der Diskriminierung im ethischen und rechtlichen Kapitel unterschiedlich verwendet. Beide Bestimmungen haben vor dem Hintergrund des eigenen Fa-ches ihre Geltung und Berechtigung. Wir weisen in solchen Fällen in den betref-fenden Kapiteln auf die unterschiedlichen Bestimmungen eines Begriffs hin, räumen aber keinem Fach eine besondere Definitionsbefugnis ein.

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Methodik Studien zu Technikfolgenabschätzungen haben zwei Ziele: (i) eine Bestandsaufnahme über bestehende technische und wissenschaftli-

che Entwicklungen sowie über die bisher erfolgte öffentliche Diskussion und Meinungsbildung;

(ii) eine Abschätzung der weiteren Entwicklungsmöglichkeiten sowie eine Bewertung der damit verbundenen medizinischen (oder naturwissen-schaftlichen), wirtschaftlichen, ethischen, rechtlichen und gesellschaftli-chen Aspekte.

Es ist unverzichtbar, in Technikfolgenabschätzungsstudien Ist-Analyse und Soll-Analyse zu unterscheiden. Beide erfordern zudem andere methodische Vorgehensweisen. Methodisch stützt sich die IST-Analyse der Studie auf die Auswertung relevanter Fachlite-ratur und öffentlicher Diskussionsbeiträge in Zeitungen, Zeitschriften und Inter-net, sowie auf mündliche Interviews4 mit ausgewählten Expertinnen und Exper-ten. In den Interviews wurden individuelle Beurteilungen des Wissensstands und des Potentials der Pharmakogenomik erfragt. Zudem wurden persönliche Bewertungen, Gewichtungen und die Einschätzung der möglichen künftigen Entwicklung ermittelt. In Zusammenarbeit mit der Begleitgruppe wurden sechzehn Expertinnen und Experten in der Schweiz und im benachbarten Ausland – insbesondere Deutschland – ausgewählt. Dabei wurden sowohl Forschende wie auch Perso-nen berücksichtigt, welche in der öffentlichen Diskussion um Pharmakogenomik eine wichtige Rolle spielen (bzw. spielen könnten). Im Vergleich zu anderen Technikfolgenabschätzungsstudien erhielten wir eine überraschend grosse Zahl von Absagen. Viele Angefragte hielten sich für das Gebiet der Pharmakogeno-mik nicht für kompetent oder hatten gar noch nie von Pharmakogenetik und –genomik gehört. Pharmakogenetik und –genomik sind bisher selbst in interes-sierten Kreisen eher Spezialinteressen. Den Interviews wurde eine mit der Begleitgruppe entwickelte Arbeitsdefinition zugrundegelegt. Diese lautete:

„Pharmacogenomics erforscht die funktionellen Auswirkungen von Varianten in Genen, die für die Wirksamkeit und Toxizität von Arzneimitteln von Bedeutung sind, mit dem Ziel der Verbesserung und idealerweise Individualisierung sowohl präventiver als auch therapeutischer Massnahmen.“

Auch wenn dreizehn der sechzehn Auskunftspersonen dieser Definition, bei der Pharmakogenetik Teil der Pharmakogenomik ist, zustimmten, erwies sie sich für die weitere Ausarbeitung der TA-Studie als zu eng. Die Pharmakogenomik befasst sich im Gegensatz zur Pharmakogenetik inbesondere mit der Medika-mentenentwicklung. Es geht in der Pharmakogenomik um dreierlei5: um die Va- 4 Wegen der Schwangerschaft einer Mitarbeiterin mussten drei der Interviews schriftlich

durchgeführt werden. 5 So auch Urs Meyer.

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riabilität auf dem Genom-Level wie beispielsweise die multigenetischen Vari-ationen der Medikamentenwirkung (dies ist Pharmakogenetik), die Auswirkun-gen von Medikamenten auf die Genexpression und die Identifizierung von neu-en Zielstrukturen für Medikamente. Da die so verstandene Pharmakogenomik besondere ethische, rechtliche und gesellschaftliche Aspekte aufwirft, haben wir die Arbeitsdefinition in Rücksprache mit der Begleitgruppe zurückgenommen. Unsere jetzige Definition (vgl. hierzu Abschnitt 1.2) entspricht der in der „Scien-tific Community“ gebrauchten. Dieser Austausch der Arbeitsdefinition erwies sich für die Auswertung der Interviews als kleine, aber zu überwindende Schwierigkeit. Teilweise haben die Auskunftspersonen auch explizit auf Phar-makogenetik bzw. Pharmakogenomik Bezug genommen. Die Interviews gliederten sich in zwei Teile. In einem allgemeinen Teil wurden allen sechzehn befragten Personen dieselben Fragen vorgelegt, um so ein in „informierten Kreisen“ bestehendes Meinungsbild zu erarbeiten. Dieses in Ka-pitel 2 zu findende Meinungsbild spiegelt Ansichten und Positionen wieder. Auch wenn individuelle Bewertungen von Expertinnen und Experten dargestellt werden, ist eine solche Befragung selbstverständlich immer noch Teil der IST-Analyse. Eine Bewertung und SOLL-Analyse setzt voraus, dass man über blosse Mei-nungen hinauskommt. Thesen müssen hierzu auf Kohärenz und Konsistenz, auf ihre Plausibilität und Schlüssigkeit geprüft und so dargestellt werden, dass Leserinnen und Lesern eine Prüfung des Arguments möglich ist. Der auf die jeweilige spezifische Kompetenz der Auskunftspersonen ausge-richtete zweite Teil der Befragung diente dazu, Materialien für die Bewertung aus medizinischer, wirtschaftlicher, ethischer und rechtlicher Sicht zu sammeln. Diese Materialien wurden in den einzelnen Kapiteln aus fachspezifischen Grün-den unterschiedlich benutzt. Methodisch geht dieser Teil über eine Widergabe der Meinungen der Auskunftspersonen und eine Literaturanalyse hinaus. Die SOLL-Analyse fusst auf einer selbständigen Argumentation durch das Projekt-team, welche den jeweiligen methodischen Ansprüchen der Herkunftsdiszipli-nen genügt. Besondere Beachtung erhalten – wie für SOLL-Analysen unab-dingbar – die argumentativen Ansprüche normativen Denkens. In Bezug auf die wirtschaftliche Bewertung verfügen die Auskunftspersonen über ein spezielles Insiderwissen, das auch von Wirtschaftswissenschaftlern nur schwer zu beurteilen ist. In diesem Kapitel haben deshalb die Antworten der Auskunftspersonen eine hohe Bedeutung. Im ethischen und rechtlichen Kapitel bildeten die von den Auskunftspersonen vorgebrachten Überlegungen dagegen Ausgangsüberlegungen, die in die eigene systematische Argumentation ein-fliessen.

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Aufbau der Studie Die vorliegende Studie liefert zunächst eine Ist-Analyse. In Kapitel 1 erfolgt eine Bestandsaufnahme der wissenschaftlichen und öffentlichen Auseinanderset-zung um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Diese wird in Kapitel 2 durch die Ansichten der Auskunftspersonen ergänzt. Kapitel 3 bis 7 geben eine Bewertung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik aus medizinischer (3), wirtschaftlicher (4), Public Health- (5), gesellschaftskritischer (6), ethischer (7) und juristischer Sicht (8). Jedes dieser Kapitel schliesst mit Empfehlungen aus fachspezifischer Perspektive. In Kapitel 9 folgt eine Synthese dieser aus den einzelnen Perspektiven entstandenen Untersuchungen. Aus dieser Synthese leiten wir im Kapitel 10 Empfehlungen für den Umgang mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik ab.

IST-ANALYSE

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1.

„Massgeschneiderte Medikamente“

Eine Bestandsaufnahme

Federführung:

Klaus Peter Rippe

Inhalt 1.1 Szenarien 1.2 Der Untersuchungsgegenstand – Begriffsbestimmungen 1.3 Methodik und Vorgehen innerhalb dieses Kapitels 1.4 Der medizinische Hintergrund 1.5 Forschungspolitik 1.6 Derzeitige wirtschaftliche Bedeutung 1.7 Standpunkte gesellschaftlicher Akteure 1.7.1 Die pharmazeutische Industrie 1.7.2 Non-governmental organizations (NGOs) 1.7.3 Weitere Akteure 1.8 Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in den Medien 1.9 Die öffentliche Meinung – Relevante Befragungen 1.10 Geltende Rechtslage und aktuelle Gesetzesvorhaben

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1.1 Szenarien

„Im Jahr 2020 wird es Standard sein, dass Ärzte vor Beginn einer medikamentö-sen Therapie bestimmen lassen, ob die genetische Konstellation eines Patienten ihn vermutlich auf die Arznei ansprechen lassen wird oder nicht.“6

Diese Ansicht vertritt Francis Collins, Direktor des Instituts zur Erforschung des Humanen Genoms (NHGRI). Damit verbunden ist nach Collins Meinung, dass Medikamente für Volkskrankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck oder Krebs für bestimmte genetische Konstellationen des Menschen gezielt entwickelt wür-den.7 Sabine Riewenherm vom Gen-ethischen Netzwerk beschreibt die Zukunft ein wenig anders:

„Im Jahr 2025: Ihnen geht es schlecht. Sie haben Husten, Fieber. Sie gehen zum Arzt. Der sagt Ihnen, dass Sie eine akute Bronchitis haben. Es gebe da ein Medi-kament gegen den Husten, aber leider seien gerade Sie besonders anfällig für die Nebenwirkungen. Eine genetische Untersuchung Ihrer Blutprobe habe das ergeben. Ausserdem seien Sie ein so genannter TT-Wildtyp, was heisst, dass Ihre Gene an-zeigen, dass ein weiteres Medikament bei Ihnen mit einer Wahrscheinlichkeit von 60 Prozent gar nichts bewirkt. Es habe wohl keinen Sinn, sagt der Arzt mit hochgezo-genen Augenbrauen, das Arzneimittelbudget und Sie selbst mit dem Verschreiben eines sinnlosen Medikaments unnötig zu belasten. Dann gäbe es da noch ein Mittel, das helfe sicherlich, aber das sei so teuer, dass die Krankenkassen die Kosten da-für nicht übernehmen. Aber vielleicht sind Sie bereit, für das Medikament zu zahlen? Sie können es sich nicht leisten? In diesem Fall wird der Arzt Ihnen vielleicht einfach auf die Schultern klopfen und Sie mit dem Rat nach Hause schicken, es mal mit heissem Tee und Inhalationen zu versuchen. Was sicherlich nicht der schlechteste Rat ist.“8

6 Zit. nach: Rolf Froböse & Harro Albrecht, Die ganz persönliche Pille, Die Zeit 15/2002, so-

wie Pharmacogenetik wird in 20 Jahren Standard sein, Ärzte Zeitung, 8.7.2003 7 Die Pharmacogenetik wird in 20 Jahren Standard sein, Ärzte Zeitung, 8.7.2003 8 Sabine Riewenherm, Keine Medikamente für jedermann, Gen-ethischer Informationsdienst

Nr. 145, April/Mai 2001

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Abb. 1: Quelle: New Yorker Diese Szenarien nehmen Bezug auf eine neue Entwicklung im Bereich der Arz-neimitteltherapien, die als Pharmakogenetik und Pharmakogenomik bezeichnet werden. Was ist darunter genau zu verstehen? Verschiedene Individuen zeigen eine grosse Variabilität in ihrer Antwort auf ein bestimmtes Arzneimittel. Es gibt eine Reihe von Faktoren, die bei dieser interindividuellen Variabilität eine Rolle spie-len, wie beispielsweise Alter, Geschlecht, zugrunde liegende Erkrankungen o-der die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Medikamenten. Daneben wird der genetischen Prädisposition eines Individuums eine zunehmend wichtige Rolle für das Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil eines Arzneimittels zuge-schrieben. Teilweise wird sogar die Ansicht vertreten, dass genetische Variatio-nen „einen weit grösseren Einfluss auf Sicherheit und den Erfolg der Behand-lung (haben) als Faktoren wie persönliche Merkmale (Alter, Geschlecht, Grös-se, Gewicht, begleitende Krankheiten oder persönliche Gewohnheiten).“ 9 An die pharmakogenetische und pharmakogenomische Forschung wird heute die Erwartung gekoppelt, in Zukunft für jeden Patienten das richtige Medika-ment in der richtigen Dosis finden zu können. Somit ist an Pharmakogenetik und Pharmakogenomik die Hoffnung geknüpft, durch eine Individualisierung der Arzneimitteltherapie das therapeutische Ansprechen zu verbessern und das Auftreten von Nebenwirkungen zu vermindern. Dabei geht es um das Auffinden von statistischen Zusammenhängen zwischen genetischer und genomischer Information und Behandlungserfolg sowie darum, auf Grund genetischer Muster

9 Schlüssel zur individualisierten Medizin, Presseerklärung des Max-Delbrück-Centrum für

Molekulare Medizin, Berlin Buch, 14.3.2003

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auf das Individuum abgestimmte Entscheidungshilfen für die Therapieauswahl zu geben bzw. Therapieerfolg oder Medikamentenverträglichkeit vorherzusa-gen. Des weiteren erhofft man sich von den Methoden der Genomik auch das Auffinden neuer Wirkstoffe. In diesem Kapitel wird versucht, eine Bestandsaufnahme der bisherigen Ausei-nandersetzungen um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu machen. In der hierzu erforderlichen IST-Analyse geht es im wesentlichen darum, bisherige wirtschaftliche und politische Aktivitäten sowie die in der öffentlichen Diskussion eingenommenen Standpunkte vorzustellen. Die in dieser öffentlichen Diskus-sion vorgebrachten Argumente und Überlegungen werden Ausgangspunkt sein für die in den Kapiteln 3-8 vorzunehmenden SOLL-Überlegungen aus medizini-scher, Public Health-, wirtschaftlicher, ethischer und rechtlicher Sicht. 1.2 Der Untersuchungsgegenstand – Begriffsbestimmungen Vom Genom zum Proteom Voraussetzung für die Durchführung pharmakogenetischer bzw. pharmakoge-nomischer Untersuchungen ist die Kenntnis des humanen Genoms. Dabei um-fasst der Begriff Genom das komplette DNA-Set eines Organismus. In diesem DNA-Set befindet sich die gesamte genetische Information, die in verschlüs-selter Form den Bauplan für alle Eiweisse enthält, welche ein Organismus zum Leben benötigt. Als Gen bezeichnet man dabei einen DNA-Abschnitt, der eine spezifische Information – in einfachen Fällen: die Information für die Herstellung eines bestimmten Eiweisses – in sich trägt. Auch wenn den Genen eine Menge an Aufmerksamkeit zukommt, so sind es letztlich die Eiweisse oder Proteine, die die Lebensfunktionen aufrechterhalten und grosse Teile zellulärer Strukturen aufbauen. Die Gesamtheit aller Proteine in einer Zelle wird dabei als Proteom bezeichnet. Während das Genom über die Lebenszeit eines Organismus relativ stabil bleibt, ist das Proteom eine dynami-sche Funktionseinheit der Zelle. Komplexe Regelkreise innerhalb des Organis-mus stellen sicher, dass sich die Konzentration von Proteinen und ihre Aktivität in der Zelle innerhalb von Minuten an die spezifischen Bedürfnisse des Orga-nismus anpassen können. Genetische Variabilität im menschlichen Genom Es ist ein Charakteristikum des menschlichen Genoms, dass zwei nicht-ver-wandte Personen in über 99.9% ihrer DNA-Sequenz übereinstimmen. Bezieht man diese Zahl jedoch auf die über 3 Milliarden Untereinheiten, die sogenann-ten Basenpaare, aus denen das menschliche Genom besteht, bedeutet das, dass sich diese beiden nicht-verwandten Personen in Millionen von Basenpaa-ren unterscheiden. Da die DNA Sequenz jedes Individuums eine Vermischung zweier elterlicher Genome darstellt, gehen Schätzungen davon aus, dass sich Individuen durchschnittlich in etwa 3 Millionen Basenpaaren unterscheiden.

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Die häufigste Form genetischer Variabilität im menschlichen Genom ist der Austausch eines Basenpaars in der DNA-Sequenz gegen ein anderes Basen-paar. Diese Form genetischer Variabilität bezeichnet man als SNP oder Single Nucleotide Polymorphism (ausgesprochen ‚Snip‘). Die Diskussion über die kli-nische Bedeutung genetischer Variabilität im menschlichen Genom ist daher häufig mit einer Diskussion über SNPs gleichzusetzen. Aus klinischer Sicht un-terscheidet man SNPs, die zu einer Funktionsänderung von Eiweissen führen, und solche, die dies nicht tun. Man geht davon aus, dass der Grossteil der beo-bachteten genetischen Variabilität die Eiweissfunktion nicht verändert, sondern lediglich Ausdruck der biologischen Vielfalt ist. Eine der grossen Herausforderungen liegt daher darin, aus dieser Vielzahl ge-netischer Varianten (sogenannten Genotypen) diejenigen zu identifizieren, die mit gesundheitsrelevanten Funktionsänderungen der kodierten Eiweisse (soge-nannten Phänotypen) einhergehen. Aus klinischer Sicht äussern sich solche gesundheitsrelevanten Funktionsänderungen beispielsweise

• in einer erhöhten Empfindlichkeit für das Auftreten von Medikamentenne-benwirkungen unter bestimmten Arzneimitteln

• in einer verminderten Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie • oder einer erhöhten Wahrscheinlichkeit, eine bestimmte Erkrankung zu

entwickeln. Dabei kann im Einzelfall eine einzige Mutation in einem Gen genügen, um ein bestimmtes klinisches Bild zu verursachen. Häufig ist jedoch das Zusammen-spiel mehrerer Mutationen notwendig, die auf verschiedenen Genen lokalisiert sind. Infolge der Resultate des menschlichen Genomprojekts kann nicht nur das Genmaterial, die DNA, selbst untersucht werden, sondern auch Änderungen in der Umsetzung der genetischen Information in Eiweissstoffe über die Zwi-schenstufe der RNA. Das RNA-Profil, welches von Gewebe zu Gewebe stark variiert, ist besonders für das differenziertere Auffinden von krankem Gewebe und damit für die Entwicklung neuartiger Wirkstoffe von Bedeutung. Definitionen Der Begriff der Pharmakogenomik muss vom bereits seit den 50er Jahren be-stehenden Begriff der Pharmakogenetik abgegrenzt werden. Klarheit besteht über den Begriff der Pharmakogenetik. Pharmakogenetik untersucht genetische Faktoren, die individuelle Unterschiede in der Reaktion auf Medikamente erklä-ren. Sie beschränkt sich also auf die Ermittlung der Beziehung zwischen Gen-profil und Medikamentenwirkung und -verträglichkeit. Ziel der Pharmakogenetik ist die Optimierung der Pharmakotherapie durch eine auf die genetische Kons-tellation des einzelnen zugeschnittene Auswahl und Dosierung von Medika-menten, wodurch die Wirksamkeit erhöht und die Nebenwirkungen verringert werden.

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Die Abgrenzung der Pharmakogenomik von der Pharmakogenetik ist strittig. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass sich in der akademischen und öffentlichen Diskussion zwei Schulen gebildet haben. Die erste Schule sieht die Abgrenzung zwischen Pharmakogenetik und Phar-makogenomik im Methodenrepertoire, wobei die Zielsetzung immer die Opti-mierung der Medikamentenwirkung beim individuellen Patienten ist. Demnach untersucht Pharmakogenetik direkt die Rolle der genetischen Variation in der Medikamentenwirkung, während Pharmakogenomik zusätzlich Gexpressions-muster oder RNA Profile studiert und hiermit näher bei der Protein- oder En-zymebene arbeitet. Die zweite Schule sieht die Abgrenzung zwischen Pharmakogenetik und Phar-makogenomik in der Zielsetzung. Pharmakogenetik hat die Patientenbehand-lung zum Ziel, Pharmakogenomik primär die Wirkstoffauswahl und Medika-mentenentwicklung.10 Im wissenschaftlichen Diskurs stehen beide Definitionen nebeneinander. In den Diskussionen der pharmazeutischen Industrie und ihrer wissenschaftlichen Be-rater findet sich eher die zweite Begrifflichkeit. Neuerdings hat die zentrale europäische Zulassungsstelle für Arzneimittel, die European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA), die beiden Begriffe in folgender Weise definiert: 11

„Pharmacogenetics is the study of interindividual variations in DNA se-quence related to drug response.”

“Pharmacogenomics is the study of variability of the expression of individ-ual genes relevant to disease susceptibility as well as drug response at cellular, tissue, individual or population level. The term is broadly applica-ble to drug design, discovery, and clinical development.”

Jüngere Studien und Expertenberichte arbeiten ebenfalls mit dieser Bestim-mung der beiden Begriffe12 oder beschränken sich bewusst auf Pharmakogene-tik. 13 Im Folgenden werden wir den Definitionen der EMEA folgen.

10 Vgl. Lindpaintner 2002: 20. 11 Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP): Position Paper on Terminology in

Pharmacogenetics, London, 21 November 2002 (s.a. WHO Drug Information (17,: 2003, 1:17-18))

12 Vgl. Buchanan et al. 2002:1f. 13 Health Council Report (2000).

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Pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Test Ein pharmakogenetischer Test dient der Suche nach interindividuellen geneti-schen Unterschieden in der Stoffwechsel- und Ausscheidungskapazität von Le-ber, Niere und Darm. Stoffwechsel- und Ausscheidungskapazität bestimmen die Arzneimittelspiegel im Blut und damit die Wirkung und Nebenwirkung von Arz-neimitteln. Im allgemeinen wird dabei nach Unterschieden auf der Ebene der DNA, das heisst nach unterschiedlichen Genotypen gesucht, die sich in interin-dividuellen Unterschieden hinsichtlich der Medikamentenwirkung (Phänotypen) niederschlagen. Pharmakogenetische Tests können unter anderem eingesetzt werden, um eine Medikamentendosis individuell anzupassen. Ein pharmakogenomischer Test dient dagegen primär der verfeinerten moleku-largenetischen Differentialdiagnose bestimmter Erkrankungen. Mit Hilfe dieser Tests können zum Beispiel Krebserkrankungen auf der Basis individueller Un-terschiede in der Expression bestimmter Eiweisse verschiedenen Subklassen zugeordnet werden. Diese Subklassen determinieren, ob bestimmte Zielstruktu-ren vorhanden sind, die als Angriffspunkt für Arzneimittel dienen. Die Unter-scheidung läuft also primär auf der Ebene der Eiweisse und somit der Gewebe-Phänotypen ab. Pharmakogenomische Tests können unter anderem eingesetzt werden um zu entscheiden, ob ein Patient auf eine bestimmte Therapie anspre-chen wird oder nicht. 1.3 Methodik und Vorgehen innerhalb dieses Kapitels Die folgende Bestandsaufnahme stützt sich auf Recherchen in den Online-Ar-chiven der wichtigsten internationalen Tageszeitungen, Literatur- und Internet-recherchen sowie auf Interviews mit ausgewählten Fachpersonen.14 Die – bisher nur in Ansätzen vorhandenen – öffentlichen Diskussionen zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik gleichen sich in den meisten Ländern. Es ist daher nicht angebracht, die Darstellung und Analyse der Befunde nach Ländern zu ordnen. Sinnvoller ist es, allgemeine Tendenzen zu beschreiben. Länderspezifische Entwicklungen werden nur dort geschildert, wo sich diese vom allgemeinen Diskurs um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik abhe-ben. Zudem werden wir ab und an Entwicklungen an länderspezifischen „Fall-studien“ illustrieren. Die Auswahl der Beispiele und zitierten Texte wird in den jeweiligen Abschnitten begründet. Im Folgenden beschränken wir uns auf eine wertungsfreie Darstellung der Posi-tionen. Eine Bewertung erfolgt erst in den späteren Kapiteln und zwar kapitel-weise aufgegliedert in die medizinischen, wirtschaftlichen, Public Health-, ge-sellschaftskritischen, ethischen und rechtlichen Aspekte.

14 Die Resultate der Interviews werden im 2. Kapitel separat dargestellt und ausgewertet.

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In der wissenschaftlichen Diskussion hat sich noch keine eindeutige Begrifflich-keit herausgebildet. Die Begriffe Pharmacogenetics und Pharmacogenomics bzw. Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden häufig austauschbar verwendet. Mehr noch ist dies in der öffentlichen Diskussion der Fall. Auffallend ist, dass im englischen Sprachraum die Diskussion um die ethischen und ge-sellschaftlichen Aspekte unter dem Begriff der „Pharmacogenetics“ geführt wird, während im deutschen Sprachraum eher der Begriff der Pharmakogenomik verwendet wird. Wir haben, wie im Vorwort erwähnt, der Expertenbefragung eine eigene Arbeitsdefinition von Pharmakogenomik zugrundegelegt, arbeiten in dieser TA-Studie aber insgesamt mit den Definitionen der EMEA. Es ist dar-auf hinzuweisen, dass in Zitaten, insbesondere in Zitaten dieses darstellenden ersten Kapitels, oftmals davon abweichende Verwendungsweisen der Begriffe auftreten werden. In diesem Kapitel werden wir zunächst den medizinischen Hintergrund erläu-tern, vor dem die Diskussion um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu verstehen ist (Abschnitt 4). Dann werden wir an einigen ausgewählten Beispie-len die derzeitige Forschungspolitik (5) und wirtschaftliche Bedeutung (6) auf-zeigen. Anschliessend werden die Standpunkte einiger gesellschaftlicher Ak-teure (7), die bisherige Diskussion in den Medien (8) und relevante Befra-gungsergebnisse (9) vorgestellt. Abgerundet wird das Kapitel durch die Frage, wie sich die wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Diskussionen in der jet-zigen Gesetzgebung und in Gesetzgebungsvorhaben widerspiegeln (10).

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Der Status quo der Debatte zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Sechs Beobachtungen In nahezu allen europäischen Staaten, Japan und den USA lassen sich fol-gende sechs Beobachtungen machen: 1. Es gibt noch keine allgemeine und breite öffentliche Diskussion zu

Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Eher muss man von einzel-nen, voneinander teilweise abgeschotteten Teildiskussionen sprechen, die innerhalb der Industrie, der NGOs und der Scientific Community statt-finden. Dies kontrastiert mit dem Umstand, dass Pharmaindustrie und öf-fentliche Hand erhebliche Mittel in die pharmakogenomische Forschung fliessen lassen.

2. Bisher haben nur einige gesellschaftlichen Akteure einen Standpunkt zu

Pharmakogenetik und Pharmakogenomik eingenommen, nämlich die Verbände der pharmazeutischen Industrie, pharmazeutische Unterneh-men und einzelne NGOs. An Universitäten lehrende Forscher haben sich bisher eben so selten um eine allgemeine öffentliche Diskussion bemüht wie medizinische Fachgesellschaften und Verbände.

3 Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden forschungspolitisch

eine hohe Priorität eingeräumt. Die Bemühungen zur Förderung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden damit verbunden, dass bereits zum jetzigen Zeitpunkt Studien zu den ethischen und gesell-schaftlichen Aspekten in Auftrag gegeben werden. Einige wichtige Stu-dien sind sogar schon abgeschlossen.

4. Pharmakogenetik und Pharmakogenomik sind ein politisches, aber noch

kein parteipolitisches Thema. Die politischen Parteien haben noch keine eigenen Standpunkte entwickelt.

5. Die in der Tagespresse erschienenen Artikel dienen meist dazu, die

Pharmakogenetik und Pharmakogenomik der Leserschaft vorzustellen. Es sind keine Beiträge zu einer allgemeinen gesellschaftlichen Diskus-sion.

6. Ort des Diskurses um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik ist die

Fachpresse, mehr noch aber Fachtagungen und –konferenzen.

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1.4 Medizinischer Hintergrund Genombasierte Medizin Nachdem die Abfolge der Gensequenzen im menschlichen Genom ermittelt ist, hat sowohl für die Humangenomforschung wie für die molekulare Medizin mit Blick auf das Verständnis, die Diagnose und die Therapie von Krankheiten ein neuer Abschnitt ihrer Entwicklung begonnen. Die Aufmerksamkeit verschiebt sich auf die komplexen Beziehungen zwischen Genen, Krankheit und Medika-mentenwirkung. In politischen und öffentlichen Diskussionen wird von einem Übergang zu einer „genetic based medicine“ – im deutschen meist als genombasierte Medizin ü-bersetzt – gesprochen. Zu dieser genombasierten Medizin zählen:

Der Einbau eines einen Defekt korrigierenden Gens in Körperzellen (so-matische Gentherapie) oder in die Ei- oder Samenzelle (Keimzell-Gentherapie). Zielt die somatische Therapie auf die Therapie einzelner Patienten, geht es in der Keimbahntherapie darum, dass Nachkommen keine Erbkrankheiten oder genetisch bedingte Anfälligkeiten für be-stimmte Krankheiten haben.

Die Nutzung von Gentests zur Abschätzung des individuellen Risikos ei-

ner genetischen Erkrankung. Näherhin geht es um die Früherkennung von vererbten Krankheiten und erhöhten Anfälligkeiten für bestimmte Krankheiten wie Krebs, Bluthochdruck bis hin zu „Lifestyle- Krankheiten“ wie Übergewicht und Haarausfall. Im folgenden sprechen wir von „klassi-schen Gentests“.

Die Nutzung von genomischen Tests für die Prognose des Krankheits-

verlaufs. Durch genomische Charakterisierung von Tumortypen oder pa-thogenen Erregern (Pilze, Bakterien, Viren) können Krankheitsverläufe und –stadien präzisiert werden. Dies ist zum Beispiel in der AIDS-Therapie von Bedeutung, wo durch die Diagnose des jeweiligen HI-Virentyps eine auf diese Art von HI-Virus zugeschnittene Therapie mög-lich wird.

Die Nutzung von „pharmakogenetischen Gentests“, um die Auswahl des

wirksamsten und verträglichsten Medikaments zu gewährleisten und um die richtige Dosierung abzuschätzen.

Molekulare Medizinforschung und Medikamentenentwicklung In der Medikamentenentwicklung hat – jedenfalls gemäss Darstellung von Sei-ten der pharmazeutischen Industrie – vor knapp dreissig Jahren ein „Paradig-menwechsel“ – ein grundsätzlicher Wechsel des Forschungsansatzes – statt-gefunden.15 Man orientiert sich seitdem an biologischen Zielstrukturen (engl:

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targets) und sucht nach entsprechenden Substanzen, „anstatt wie früher primär neue Verbindungen zu synthetisieren, um diese nachträglich auf ihre möglichen biologischen Effekte zu untersuchen.“16

Abb. 2: aus: Gudrun Tiedemann, Vortrag: Arzneimittelentwicklung: Biopharmazeutische Medikamente – Status und Zukunft., Symposion GBF-BioPRofil – BioRegioN vom 4. De-zember 2002

Forschungspolitisch ist die Suche nach „targets“ – das heisst Zielstrukturen für Medikamente – von grosser Bedeutung. Einer der zentralen neuen For-schungsschwerpunkte des Humangenomprojekts hat zum Ziel, die Zahl der bekannten „targets“ von ca. 500 auf über 10.000 zu erhöhen. Durch die Identifi-kation neuer Zielstrukturen ergeben sich neuartige therapeutische Ansatz-punkte. Zudem wird die vertiefte Einsicht in die biologischen Hintergründe einer Erkrankung und/oder Medikamentenwirkung auch die Krankheitsdiagnose und die Steuerung von Therapie-Effizienz und –Nebenwirkung erleichtern.17

15 Vgl. hierzu etwa Lindpaintner 2002: 3 16 Ebd. 17 Insgesamt zeigt sich dabei eine Umorientierung von öffentlichen Geldern. In einem Artikel

der Washington Post mit dem Titel “The Promise of Precision Prescriptions” heisst es dazu: “The recent shift by federally funded and privately financed gene researchers away from the genome project and over to the search for SNPs represents more than a scientific change of course. It brings with it a philosophical change of perspective that will focus not on people’s similarities but on their differences. That shift is necessary if personalized

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Ein wesentliches forschungspolitisches Standbein für die Identifikation neuer „targets“ ist die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen genetischer Va-riabilität (Mutationen, Polymorphismen) und Erkrankungsrisiko oder Medika-mentenwirkung. Für diesen Zweck sind vor allem die sogenannten SNPs (ge-sprochen: snips) von grosser Relevanz. SNP steht für Single Nucleotide Poly-morphism und bezeichnet interindividuelle Unterschiede einzelner Basenpaare im Genom. SNPs kommen im ganzen Genom verstreut vor und beeinflussen je nach Art und Ort der Veränderung Krankheitsanfälligkeit oder Medikamenten-wirkung. Alleine die initiale Sequenzierung des humanen Genoms hat 1.4 Milli-onen SNPs identifiziert, von denen 60’000 in der für Proteine kodierenden Re-gion von Genen liegen. Die Gesamtzahl an unterschiedlichen SNPs im huma-nen Genom wird dabei auf etwa 10 Millionen geschätzt. 18 Biobanken Eine grundlegende Erkenntnis aus dem menschlichen Genomprojekt ist der Komplexitätsgrad des Zusammenspiels zwischen genetischen und beeinfluss-baren Faktoren im menschlichen Organismus. In den seltensten Fällen ist eine einzige genetische Variante verantwortlich für die Entstehung einer Krankheit oder für Erfolg respektive Misserfolg einer medikamentösen Therapie. In den Blickpunkt der Forschung rücken damit zunehmend die Funktionen der Gene und deren Rolle im Zusammenspiel mit Umweltfaktoren und Lebensstilen bei der Entstehung von Erkrankungen des Menschen. Dies hat für die Wissen-schaftler unter anderem die Konsequenz, dass für die Erforschung komplexer Krankheitsmechanismen grosse molekular-epidemiologische Studien mit dazu-gehörenden Biobanken verfügbar sein müssen. Biobanken sammeln Substan-zen des menschlichen Körpers, (zum Beispiel Blut, Urin, DNA, Gewebe, Zellli-nien). Daneben werden – zusätzlich zu biologischem Material – auch Daten über Krankheiten und aus dem Lebensumfeld der Studienteilnehmer erhoben und gespeichert. Wegen der grossen benötigten Zahl an Studienteilnehmern, der notwendigen Langfristigkeit entsprechender Projekte sowie der hohen Kosten für den Aufbau und den Betrieb einer Biobank, ist es oft nicht sinnvoll, entsprechende Studien auf eine spezifische Fragestellung zu beschränken. Vielmehr werden die Stu-dien oft so ausgerichtet, dass sich damit verschiedene Einflussfaktoren und ge-sundheitliche Parameter gleichzeitig untersuchen lassen. Neben den Biobanken, welche im Rahmen klinischer Studien zunehmend mit eingeplant werden, entstehen derzeit in einigen Ländern wie zum Beispiel Est-land, Island, Grossbritannien und den USA grosse, zum Teil bevölkerungsum-fassende Biobanken, die ausserhalb des Kontextes eines spezifischen Medi-kaments angelegt werden. Zu erwähnen sind speziell das Personalized Medi-

gene-based medicine is to take off. But it also brings new possibilities for genetic bias and discrimination.”

18 Eines der Hauptziele des Humangenomprojekts der Jahre 1998-2003 ist eine Untersu-chung von 100’000 SNPs. Vgl. Collins 1998.

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cine Research Project der Marshfield Clinic in Wisconsin, USA,19 für deren Bio- und Datenbank 40'000 Personen rekrutiert werden sollen, mit dem Ziel, geneti-sche Faktoren für die Verbesserung von Krankheitsdiagnose, Prävention und Therapie zu identifizieren. Entsprechende Zielsetzungen werden auch mit dem öffentlich finanzierten Aufbau der UK Biobank20 oder von der Firma Decode Ge-netics21 in Island verfolgt.22 Das estnische Genomprojekt, das 2003 angelaufen ist, soll die genetische Information von insgesamt 1.4 Millionen Esten in einer Datenbank sammeln. Die Kosten belaufen sich auf umgerechnet 150 Millionen Euro bzw. 200 Millionen Franken. Krankheitsentwicklungen sollen so erkannt und neue Therapien entwickelt wer-den. Grossbritannien will zum Beispiel im Rahmen des Projekts ‚Biobank UK’ Biodaten von 500'000 Bürgern sammeln und so ein breites Spektrum von Krankheiten erforschen. In der Schweiz sind im Bereich Krebsforschung zwei Biobanken im Aufbau bzw. in der Planungsphase. Einerseits wird zur Zeit eine Kindertumorbank aufgebaut, andererseits wird unter der Ägide von Oncosuisse ein Plan für eine Nationale Tumor/Biobank erarbeitet. Schliesslich besteht innerhalb der SAPALDIA Ko-horte („Swiss Cohort on Air Pollution and Lung Disease in Adults“) eine Biobank von rund 6'000 gesunden, bevölkerungsrepräsentativen Probanden aus acht Regionen der Schweiz, die im Abstand von elf Jahren untersucht und befragt wurden. In Bezug auf Nutzen und Risiken von Biobanken stehen sich polarisierende Po-sitionen gegenüber: Einerseits sind Wissenschaftler auf grosse Biobanken angewiesen, um neue Therapien für Erb- und Volkskrankheiten entwickeln zu können. Ohne entspre-chende Biobanken bleibt der Nutzen des menschlichen Genomprojekts für den Menschen beschränkt. Andererseits warnen Datenschützer vor möglicherweise gravierenden Folgen gigantischer Datensammlungen in zentralen Biobanken: Biobanken können eine besondere Gefährdung des Persönlichkeitsrechts be-deuten. Im Gegensatz zu den geltenden rechtlichen Bestimmungen für die For-schung gibt es bei einem „Biobanken Projekt“ meist keine gezielte wissen-schaftliche Fragestellung und keinen begrenzten Zeitrahmen mit anschliessen-der Vernichtung der Daten. Um den Nutzen von Biobanken ausschöpfen zu können, ist eine absolute Anonymisierung von Blut- und Gewebeproben nicht möglich, es bleiben also immer Risiken der Rückverfolgung. Selbst bei vollstän-diger Anonymisierung bleibt die Möglichkeit bestehen, dass eine Person entwe-der auf Grund von persönlichen Daten oder auf Grund eines genetischen Fin-gerprints identifiziert werden kann. 19 www.mfldclin.edu/pmrp 20 www.ukbiobank.ac.uk 21 www.decodegenetics.com 22 Decode Genetics wurde im Jahr 2000 durch die isländische Regierung die Lizenz zur Er-

fassung und kommerziellen Nutzung der Gesundheitsdaten der 286'000 Einwohner zum Aufbau einer Biobank erteilt.

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Biobanken produzieren zudem immer Überschussinformationen. Bei DNA be-steht das Problem der Überschussinformation aus zweierlei Hinsicht besonders: Erstens ist DNA praktisch unbeschränkt haltbar und für künftige Fragestellun-gen immer wieder verwertbar. DNA Untersuchungen können zudem Hinweise auf Krankheitsprädispositionen geben, welche weit über die ursprüngliche Fra-gestellung hinausgehen (siehe Bewertung Medizin S. 98). Zusätzlich werfen Biobanken zwei neue Fragen auf, die derzeit international diskutiert werden:

1. Wem gehören die Patientenproben und Gene, die in Biobanken lagern, und die Informationen, die daraus gewonnen werden? Diese Frage stellt sich für industrielle wie für öffentliche Biobanken. Und daraus abgeleitet die Frage, ob diese Biobanken auch öffentlich – zum Beispiel für Behör-den oder die akademische Forschung – zugänglich sind oder ob es sich um Datenmärkte handelt, die den ökonomischen Spielregeln von Ange-bot und Nachfrage gehorchen.

2. Soll der Spender von Daten die Möglichkeit haben, finanzielle Beteiligun-gen einzufordern? Eine Gewinnbeteiligung oder ein anderer finanzieller Anreiz zur Gewebespende birgt die Gefahr des Missbrauchs durch den Verkauf und Handel von Geweben und Organen. Einen Lösungsansatz skizziert das ‚Statement on benefit-sharing’ (2000) der Human Genome Organisation (HUGO). Die Organisation fordert, einen Betrag von 1-3% der Nettoeinnahmen dieser Forschungen in öffentliche Projekte zu in-vestieren, beispielsweise in den Ausbau der medizinischen Infrastruktur oder in humanitäre Hilfe. Vorstellbar sei aber auch eine Investition in Pa-tienten-Fonds, die Förderung unterrepräsentierter Forschungsziele oder ein sogenanntes ‚Access-Sharing’, das heisst ein kostenloser Zugang der Spender zu Forschungs- und Untersuchungsmethoden.

Wo stehen Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in der Praxis? Die Biotechnikfirma Genaissance Pharmaceuticals startete im Frühjahr 2001 die bis dahin grösste prospektive klinische Studie zur Pharmakogenetik. Dazu wurden rund 600 Patienten in vier verschiedene Testgruppen unterteilt, an de-nen die Wirkung der cholesterinhemmenden Medikamente „Lipitor“, „Zocar“, „Pravachol“ und „Baycol“ untersucht wurden. Genaissance hofft, genetische Marker zu finden, die eine Voraussage über die Medikamentenwirkung ermögli-chen. Das Unternehmen bewegt sich damit in einem grossen Markt. Allein US-Patienten gaben 2001 über 13 Milliarden Dollar für cholesterinsenkende Medi-kamente aus. Ein einziges Medikament ist zugelassen, bei dem vor einer Verschreibung ein biochemischer Test erforderlich ist. Dies ist „Herceptin“, das von Genentech – und ausserhalb der Vereinigten Staaten von Hoffmann LaRoche – vermarktet wird. Herceptin ist ein Medikament, das in der Brustkrebstherapie verwendet wird. Es wird bei Patientinnen verschrieben, die das Protein HER2 überexpri-mieren. Dies sind etwa 25-30 % der Frauen mit Brustkrebs. Die Notwendigkeit eines genetischen Tests hat den Bedarf nach Herceptin keineswegs verringert. Im ersten Jahr verkaufte Genentech Herceptin im Wert von 188 Millionen Dol-

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lar, im Jahr 2000 waren es 276 Millionen Dollar, 2001 wurde ein Umsatz von 346 Millionen Dollar erreicht. Herceptin erfordert nicht unbedingt einen pharma-kogenetischen Test, da nicht das Genprofil der Patientin untersucht wird, son-dern in Krebstumoren vorhandene Proteine. Aber Zulassung und Vermarktung von „Herceptin“ zeigen an, in welche Richtung die mögliche Entwicklung geht. Ein Problem des für die Verschreibung von Herceptin erforderlichen biochemi-schen Tests besteht in einem gewissen Mangel an Genauigkeit. Der erste zu-gelassene Test hatte eine Fehlerquote von 10 bis 20 Prozent. In diesen Fällen wurden den Patientinnen entweder eine notwendige Behandlung vorenthalten, für die sie qualifiziert gewesen wären, oder es wurde eine unwirksame Be-handlung verordnet. Inzwischen ist ein neuer Test entwickelt worden, der etwas genauer zu sein scheint.23 Die Umsetzung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Erkenntnisse in die klinische Praxis steht noch am Anfang. Die wenigen pharmakogeneti-schen und pharmakogenomischen Tests, die derzeit schon zum Einsatz in der klinischen Routine angeboten werden, erstrecken sich auf genetische Marker, für die ein Zusammenhang mit der Wirksamkeit und Toxizität von bestimmten Arzneimitteln fest etabliert ist. Dazu gehört insbesondere die Genotypisierung für das arzneimittelmetabolisierende Enzym Cytochrom P450 2D6. Dieses En-zym verstoffwechselt eine Vielzahl von in der klinischen Praxis häufig einge-setzten Arzneimitteln, wie beispielsweise Substanzen zur Behandlung des Blut-hochdrucks, von Herzrhythmusstörungen oder Depressionen. Individuen mit einer genetisch bedingten Minderfunktion von CYP2D6 (sogenannte „Poor Me-tabolizer“) haben ein erhöhtes Risiko, unter Standarddosierungen solcher Medi-kamente Nebenwirkungen zu erleiden. Daher kann die Kenntnis des CYP2D6-Genotyps helfen, die für den individuellen Patienten optimale Dosis einer neuen Therapie zu bestimmen. In diesem Zusammenhang wurde Mitte 2003 von Roche ein Genchip auf den Markt gebracht (sog. AmpliChip CYP450), der es ermöglicht, Patienten auf das Vorhandensein genetischer Varianten in den Cytochrom P450-Genen CYP2D6 und CYP2C19 zu testen. Dieses Forschungsinstrument ist zunächst vor allem für Patienten unter antidepressiver oder antipsychotischer medikamentöser Therapie vorgesehen, da diese beiden Arzneimittelgruppen in besonderem Masse in ihrem Stoffwechsel von CYP2D6 abhängen. CYP2D6 und CYP2C19 spielen aber auch bei der Verstoffwechselung von Medikamenten, welche etwa bei der Behandlung von hohem Blutdruck, Geschwüren oder Hyperaktivität oder

23 Vgl. Hall 2003: 68. Man kann nicht allgemein sagen, dass eine Fehlerrate von 10 bis 20

Prozent immer inakzeptabel ist. Tests in der Medizin haben sehr unterschiedliche Fehlerra-ten. Bei einem genetischen Test ist diese Rate sicher geringer als etwa beim Mammogra-phie-Screening zur Früherfassung von Brustkrebs. Bezogen auf eine Referenz aus dem Gebiet der Pharmakogenetik – etwa die prätherapeutisch verwendete TPMT-Genotypisierung – ist der zur Verschreibung von Herceptin nötige Test gewiss noch ver-besserungsbedürftig. Aber das heisst nicht, dass er in der vorliegenden Form nicht akzep-tabel ist. Wichtig ist zudem, genau abzuklären, worauf die Testungenauigkeit beruht. Sind Tests prinzipiell verbesserungsfähig – was für den Test zur Verschreibung von Herceptin zuzutreffen scheint –, ist die Forderung nach (noch) genaueren Tests berechtigt. Sind sie dagegen – wie beispielsweise bei der Mammographie – technisch bereits voll ausgereift, wird man mit einer gewissen Fehlerwahrscheinlichkeit leben müssen.

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auch bei Schmerzbehandlungen zum Einsatz kommen, eine zentrale Rolle. Ro-che schätzt, dass weltweit 25 Millionen Menschen von einem solchen Test pro-fitieren könnten. Der Test soll anfänglich zwischen $350-400 kosten. Der Um-satz wird von Roche bis 2008 auf rund $100 Millionen geschätzt. Zugleich ist Roche der Auffassung, dass der globale Gen-Chip Markt bis 2015 ein Volumen von $8-10 Milliarden haben wird. Roche plant, bis Ende 2004 weitere fünf Gen-Chips zu lancieren. Heino von Prondzynski, Chef der Roche Diagnostics in Ba-sel, verbindet die Entwicklung des Chips mit sehr grossen Hoffnungen:„The in-formation in this chip will enable the physician to find the right drug for the right patient with the right dose.“ 1.5 Forschungspolitik

Von der genombasierten Medizin erhofft man sich eine „individualisierte“, „per-sonalisierte“ oder „massgeschneiderte Medizin“. Um diese Hoffnung zu verwirk-lichen, ist unter anderem erforderlich, dass Europa genauso wie Japan und die USA grosse öffentliche Mittel für die genombasierte Medizin bereitstellt. In öf-fentlichen Mitteilungen malen die Verantwortlichen ein äusserst positives Bild der Chancen neuer auf den einzelnen Patienten massgeschneiderter Thera-pien. Die deutsche Forschungsministerin Edelgard Bulmahn etwa schreibt:

„In nicht allzuferner Zukunft wird die Anwendung moderner molekularer Metho-den und Erkenntnisse die tägliche medizinische Praxis revolutionieren. Diag-nose, Vorbeugung und Therapie menschlicher Erkrankungen werden auf dem Wissen über die molekularen Ursachen der Erkrankung bei jedem einzelnen Patienten beruhen. Deshalb kann es im Idealfall für jeden Patienten eine mass-geschneiderte Therapie geben, die auf den Erkenntnissen über seine individu-elle Erkrankung aufbaut.“24

Im selben Geiste wie die bundesdeutsche Ministerin für Bildung und Forschung spricht der britische Prime Minister Tony Blair im Geleitwort zum im Juni 2003 vorgestellten White Paper „Our Inheritance – Our Future“:

„The discovery in Britain of the structure of DNA 50 years ago – perhaps the biggest single scientific advance of the last century – marked the beginning of a golden age in bio-science in Britain which continues today. It is likely to have as big an impact on our lives in the coming century as the computer had for the last generation. The more we understand about the human genome, the greater will be the impact on our lives and our healthcare. As an increasing number of diseases are linked to particular genes or gene sequences, we will be able to target and tailor treatment better to offset their impact and even to avoid the on-set of ill-health many years in advance.”25

24 Bundesministerium für Bildung und Forschung 2003: 6 25 Department of Health (UK) , Our Inheritance, Our Future. Realising the potential of genetics

in the NHS, presented to the Parliament by the Secretary of State for Health, by command of Her Majesty, London, June 2003, 1.

31

Der zuständige Secretary of State for Health, John Reid, unterstreicht dies noch einmal: „Above all, genetics holds out the promise of more personalised health-care with prevention and treatment tailored according to a person’s individual genetic profile.“26 Die derzeitige staatliche Förderung von Pharmakogenetik und Pharmakogeno-mik soll an drei Beispielen, den USA, Grossbritannien und der Schweiz exemp-lifiziert werden. Mit den USA und Grossbritannien werden die beiden in diesem Bereich führenden Nationen vorgestellt. Ergänzt wird dieser forschungspoliti-sche Teil durch eine Schilderung der jetzigen Haltung der europäischen Zulas-sungsstelle für Medikamente (EMEA). USA Hauptträger der amerikanischen Forschungsförderung sind die National Insti-tutes of Health (NIH). Die NIH mit Sitz in Bethesda, Maryland, USA, sind wie die FDA (Food and Drug Administration) und die CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dem HHS (U.S. Department of Health and Human Services) zugeordnet. Das Gesamtbudget 2002 betrug 23.4 Milliarden Dollar. Haupt-zweck der NIH ist die Förderung des Verständnisses und der Behandlung von Krankheiten. Die NIH verfügen über eigene Laboratorien und unterstützen zu-dem medizinische Forschungen bzw. Forscher in Universitäten, medizinischen Fakultäten, Spitälern und anderen Forschungsinstitutionen. Ein Schwerpunkt in den Bereichen „Genomics“ und „Advanced Technologies“ ist die Erforschung von „Human Genetic Variation“ und „Response to Medicines“. Das zu den NIH gehörige NIGMS (National Institute of General Medical Sciences) und andere Abteilungen der NIH wie etwa das NHGRI (Human Genome Research Institute) finanzieren seit dem Jahr 2000 insbesondere das „Pharmacogenetics Research Network (PGRN)“, dessen Zweck die Förderung der parmakogenetischen For-schung ist. Ein Netzwerk von Forschern soll dazu beitragen, eine „Pharmaco-genetics and Pharmacogenomics Knowledge Base“ aufzubauen. Im Rahmen des ELSI-Programms des NHGRI (ELSI steht für „ethical, legal and social implications“ des Humangenomprojekts) werden unter anderem auch Studien, die sich mit den sozialen und ethischen Implikationen von Pharmako-genetik und Pharmakogenomik befassen, finanziell unterstützt. Die „Centers for Disease Control and Prevention“ (CDC) äussern sich auf ihrer Homepage zum Verhältnis von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zur Public Health. Sie gestehen zwar der Pharmakogenomik ein grosses therapeu-tisches Potenzial zu. Ein Fragezeichen machen sie aber hinter deren „cost-ef-fectiveness“.

26 Ebd. 5

32

Grossbritannien Im Jahre 2000 investierte Grossbritanien 330 Millionen DM in die Genomfor-schung – mehr als jedes andere europäische Land – und wurde weltweit nur von den USA mit einer Gesamtfördersumme von 800 Millionen DM übertrof-fen.27 Frankreich (240 Millionen) und Deutschland (113 Millionen DM ) folgen mit grösserem Abstand. Selbst Japans Fördersumme (250 Millionen DM) liegt unter der Grossbritanniens. Mit dem „White Paper, Our Inheritance, Our Future – Realising the potentials of genetics in the NHS” (NHS steht für National Health Service) hat die Regierung Blair eine neue Schwerpunktbildung beschlossen. Insgesamt sollen innerhalb von drei Jahren 50 Millionen Pfund, also gut 110 Millionen Schweizer Franken, in die Humangenetik investiert werden. 18 Millionen Pfund werden für den Ausbau genetischer Laboratorien ausgege-ben, um diese auf die häufigere Anwendung genetischer Tests vorzubereiten. 5 Millionen Pfund werden für die Erforschung und Entwicklung der Gentherapie zur Verfügung gestellt. Und immerhin 4 Millionen Pfund – dies entspricht 9 Milli-onen Franken – werden der pharmakogenetischen Forschung zugeteilt. Aus-serdem soll ein neuer Lehrstuhl und ein Department für Pharmakogenetik und –genomik geschaffen werden. Schweiz In der Schweiz wird die pharmakogenomische Forschung weitgehend von der Industrie betrieben. Eine Forschungsförderung besteht im allgemeinen Rahmen des Nationalfonds, eine spezielle Schwerpunktbildung auf die Pharmakogeno-mik ist bisher nicht vorgesehen. Vor kurzem wurde ein erster Lehrstuhl für Pharmakogenomik besetzt, und zwar von der ETH Zürich. Der Lehrstuhl ist am Institut für pharmazeutische Wissen-schaften angesiedelt.

27 Zahlen gemäss: Bundesministerium für Bildung und Forschung BMFB (2000).

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Aus der Sicht von Technology Assessment relevante Studien Von öffentlichen Organen, privaten Stiftungen oder Institutionen in Auftrag ge-gebene Studien zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik liegen bereits aus folgenden Ländern vor: Europäische Union: STOA (Scientific and Technological Panel Assessment: Human Genetics: An Inventory of New and Potential Developments in Human Genetics and their Possible Use, Working Document for the STOA Panel, Luxembourg, September 2001 (insbesondere: ch. 1: Bioinformatics; ch. 2: Genetic Databases/Functional Genomics/Association Genetics und ch. 3: Pharmacogenetics and Pharmaco-genomics) Niederlande: Health Council Report to the Minister of Health, Welfare and Sport, Pharmacogenetics (2000) I.L.E. Bolt et al. (2001), Tailor-Made Pharmacotherapy : Future Developments and Ethical Challenges in the Field of Pharmacogenomics – financially sup-ported by Netherland Organisation for Scientific Research United Kingdom: David Melzer et al. (2003), My Very Own Medicine: What Must I Know?, Infor-mation Policy for Pharmacogenetics, Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge (funded by the Wellcome Trust) Nuffield Council on Bioethics: Pharmacogenetics. Ethical Issues USA: Consortium on Pharmacogenetics: 1. „Pharmacogenetics: Ethical and Regulatory Issues in Research and Clinical Practice” 2. Pharmacogenetic Challenges for the Health Care System” (Health Affairs 21 (2002), 4: 155-167). 3. Pharmacogenetics: Ethical Issues and Policy Options” (Kennedy Institute Journal of Ethics 12 (2002), 1-15)

34

Position der europäischen Zulassungsstellen Sowohl einzelne Staaten wie auch das der europäischen Zulassungsbehörde zugeordnete „Committee für Proprietary Medicinal Products of the European Union“ haben Richtlinien für klinische Forschungen erlassen, die Sponsoren auffordern, die Rolle von pharmakogenetischen Faktoren zu untersuchen. Im Gegensatz zu konventionellen Medikamenten, die von den zuständigen na-tionalen Behörden zugelassen werden, werden Medikamente, die wegen ihres Herstellungsverfahrens oder ihrer therapeutischen Eigenschaften als besonders „innovativ“ gelten, seit 1995 von der European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) zugelassen. Die EMEA ist eine Einrichtung der EU Kommission. Gentechnisch hergestellte Medikamente zum Beispiel bedürfen einer Zulassung durch die EMEA. Die EMEA hat sich relativ früh mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik befasst. So organisierte sie im Juni 2000 eine Konferenz, an der auch eine in-formelle Vertretung der pharmazeutischen Industrie teilnahm, die jene Firmen repräsentierte, welche sich auf pharmakogenetische und –genomische For-schung in der Produktentwicklung spezialisiert haben.28 Übereinstimmung be-stand sowohl bezüglich der künftigen Bedeutung von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik wie auch bezüglich der Notwendigkeit eines laufenden Aus-tauschs zwischen pharmazeutischer Industrie und Zulassungsstellen. Man ei-nigte sich zudem darauf, zwei Desiderate möglichst rasch zu realisieren: Erstens sollte eine harmonisierte Terminologie ausgearbeitet werden. Denn diese sei für die Protokolle klinischer Studien und für mögliche Richtlinien drin-gend erforderlich. Zweitens sollten Vorschläge über mögliche Richtlinien hin-sichtlich des Einbezugs pharmakogenetischer und –genomischer Informationen in Protokolle zu klinischen Studien erarbeitet werden. Das Positionspapier zur Terminologie ist, nachdem es 2001 in die Vernehmlas-sung ging, im November 2002 angenommen worden und seit Juni 2003 in Kraft.29 Zentral in diesem Zusammenhang sind die nunmehr offiziellen, oben bereits aufgeführten Definitionen von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik (vgl. S.20). Spezielle Richtlinien und Empfehlungen zur Benutzung pharmakogenetischer Informationen in der Medikamentenentwicklung gibt es noch nicht. (vgl. hierzu unten 1.10 „Geltende Rechtslage und aktuelle Gesetzesvorhaben“).

28 EMEA 2000 29 Committee for Proprietary Medicinal Products 2002

35

1.6 Derzeitige wirtschaftliche Bedeutung In den USA entwickelte sich seit der Entstehung der Biotechnologiebranche am Ende der 70er-Jahre eine enge Zusammenarbeit zwischen akademischer For-schung, Universitäten, staatlichen Technologietransfer-Büros, Pharmaindustrie und Venturekapitalisten, welche zur Gründung Tausender Biotechnologie Fir-men geführt hat. Die Umsätze der Biotechnologie-Industrie werden für das Jahr 2005 auf 83 Milliarden US-$ geschätzt, 38 Milliarden davon sollen auf biotech-nologische Medikamente entfallen. Der Rest verteilt sich auf die Segmente Ag-rarbiotechnologie, Umweltbiotechnologie, Feinchemikalien sowie biotechnologi-sche Geräte und Dienstleistungen. Die Struktur der Branche wird als äusserst heterogen beschrieben. Sowohl die Umsätze als auch die Profite sind zwischen den Unternehmen äusserst ungleich verteilt. Nur ein geringer Prozentsatz erar-beitet Gewinne. Schwergewichte bilden dabei innovative Firmen, die schon an-fangs 80er-Jahre ihre Tore öffneten und Produkte auf dem Markt etablieren konnten. Gemessen an ökonomischen Indikatoren wie Anzahl Unternehmen, Mitarbeiter pro Firma oder Anzahl profitabler Biotechnologieunternehmen liegen die USA weltweit mit Abstand an der Spitze. Grossbritannien und Deutschland sind allerdings in den letzten Jahren dabei, Rückstände aufzuholen. Nach dem Modell der US-Biotechnologiezentren, von denen die ersten in der Bay Area (San Francisco, Silicon Valley) und in Boston entstanden, haben sich in der Zwischenzeit rund 40 sogenannte Biotechnologiecluster formiert. In Deutsch-land begann die Entwicklung mit dem Bio-Regio-Wettbewerb 1995. Als beson-ders wirkungsvolle Initialzündung hat sich dabei die Einrichtung von For-schungszentren erwiesen, die mit staatlichen Mitteln der Innovationsförderung starteten.30 Deutschland ist gemäss neueren Verlautbarungen zum europaweit wichtigsten Standort für die Produktion gentechnischer Arzneimittel aufgestiegen. Die Pro-duktionskapazität beträgt über 470'000 Liter. Deutschland ist damit die Nummer zwei der Produktionsländer hinter den USA. Von den in Deutschland zugelas-senen Arzneimitteln werden zur Zeit drei Prozent aller Wirkstoffe gentechnisch hergestellt. Bei den Medikamenten, welche in den nächsten eineinhalb Jahren zugelassen werden, dürften es bereits zwölf Prozent sein. Ab 2005 sei in jedem Innovationsjahrgang mit über 20 Prozent gentechnischer Arzneimittel zu rech-nen.31 Wenn der wirtschaftliche Ist-Zustand und die ökonomische Bedeutung der Pharmakogenomik für die Schweiz dargestellt werden sollen, stossen Forscher relativ schnell an Grenzen, welche im Bereich des Gesundheitswesens generell und auch für die Pharmakogenomik immer wieder erfahren werden. Es gibt re-lativ wenig Daten und eine geringe Transparenz über die Leistungserbringungs-Seite im schweizerischen Gesundheitswesen. (Ein Teil dieser Daten wird im Zusammenhang der wirtschaftlichen Bewertung jeweils als Einleitung im Kapitel 4 präsentiert.) 30 Münchner Rück (2002, S. 77ff.). 31 Aussagen von Cornelia Yzer, Hauptgeschäftsführerin des Verbands Forschender Arznei-

mittelhersteller, zitiert nach: Deutsches Ärzteblatt online, 18. September 2003.

36

Weitere Facetten lassen sich bezüglich Pharmakogenomik erahnen, wenn ei-nige fallweise gemachten Verlautbarungen beigezogen werden. Angeführt wer-den kann beispielsweise folgende Begebenheit: Ein Grossteil der 7.2 Milliarden Franken Umsatz, welche die Division Roche Diagnostics im Jahr 2002 erzielte, kam vom Verkauf grosser Analysesysteme, die eine hohe Anzahl von Blut- oder Urinproben verarbeiten können. Solche Diagnosegeräte für zentrale Spitalla-bors, spezialisierte Laborunternehmen und Blutbanken steuerten 2.6 Milliarden Franken zum Umsatz bei. Anstatt bloss Tests zu verkaufen will Roche umfas-sende Gesundheitsinformationen anbieten. Dabei sollen Tests zur Abklärung von Veranlagungen, für die gezielte Überwachung von Risikopatienten, bei der Diagnose, sowie bei der Wahl und Überwachung der Therapie eingesetzt wer-den. Heute ist dies weitgehend Zukunftsmusik. Doch das integrierte Gesund-heitsmanagement könnte die Medizin umkrempeln. Vor allem bei Krebs und Herzkrankheiten stellen die Wirksamkeit und die Verträglichkeit der Medika-mente grosse Probleme dar, weshalb auch in diesen Bereichen gezielt ange-setzt werden soll.32 Zeittafel Biotechnologe in der pharmazeutischen Entwicklung 1977 Gründung des ersten Biotech-Unternehmens in den USA

(Genentech) mit dem Ziel, neuartige Medikamente gen-technisch herzustellen (zum Beispiel Insulin)

1978 Expression des ersten menschlichen Proteins (Somatosta-

tin) 1980 Erste gentechnische Produktionsanlage in den USA (Hu-

maninsulin) 1982 Humaninsulin als erstes biotechnologisch hergestelltes Pro-

dukt bei der FDA zugelassen 1988 Beginn des Human Genome Projects in den USA und Ja-

pan (Entschlüsselung des menschlichen Genoms) 1999 Gründung des SNP Konsortiums 2000 Entschlüsselung der Sequenz des menschlichen Genoms

32 Berner Zeitung, 8. Mai 2003.

37

2003 Roche bringt den ersten Gen-Chip, den AmpliChip CYP450, zur Prüfung der Verträglichkeit von bestimmten Medika-menten auf den Markt

2003 Abbot Laboratories und Genet kündigen an, einen Gen-Test

auf den Markt zu bringen, mit dem ihr Asthma-Mittel Zileu-ton individuell auf einzelne Patientengruppen abgestimmt werden kann

1.7 Standpunkte gesellschaftlicher Akteure Bisher haben nur wenige gesellschaftliche Akteure einen eigenen Standpunkt entwickelt, wie Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu beurteilen sind. Weder die grossen Parteien noch die Kirchen haben in der Öffentlichkeit eine eigene Position vertreten. Und es deutet auch wenig darauf hin, dass sie einen Standpunkt eingenommen, diesen aber noch nicht nach aussen vertreten ha-ben. Gründe hierfür sind sicherlich die folgenden: In den Medien und der breite-ren Öffentlichkeit hat noch keine allgemeine Diskussion stattgefunden, in die man sich zu verorten hat. Auch gesetzliche Regelungen und forschungspoliti-sche Rahmenbedingungen werden noch nicht öffentlich diskutiert. Einzig jene Gruppierungen, die stark an den Gesetzen und Rahmenbedingun-gen interessiert sind, haben früh Stellung bezogen. Dies sind die pharmazeuti-sche Industrie und in Antwort auf deren Position die Nicht-Regierungs-Organi-sationen (NGOs). Am günstigsten ist hierzu die Quellenlage in Deutschland. Grossbritannien stellt (auch) hier eine Ausnahme dar. Sowohl das White Paper wie die breitangelegte Befragung des Nuffield Council haben etliche gesell-schaftliche Akteure veranlasst, öffentlich eine Position zur Pharmakogenetik einzunehmen. Im folgenden werden wir daher – neben deutschen – stark auf britische Quellen verweisen. 1.7.1 Die pharmazeutische Industrie Die Interessenvertreter der pharmazeutischen Industrie setzen grosse Hoffnun-gen in Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Die „Mitgestaltung der Rah-menbedingungen für die Forschung im Bereich Pharmakogenetik bzw. Phar-magenomik“ ist zum Beispiel eines der primären Ziele des Bundesverbands der deutschen pharmazeutischen Industrie.33 Im Geschäftsbericht 2003 heisst es weiter:

„Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden zukünftig die Entwicklung von neuen Arzneimitteln, aber auch konventionelle Therapien („Individualisie-rung der Therapie“) und klinische Prüfungen beeinflussen. Mit einer Verbands-

33 BPI Geschäftsbericht 2003, 8

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stellungnahme sollen sowohl die Chancen dieser Entwicklung z.B. ökonomi-schere klinische Prüfungen durch Responder-Auswahl als auch ihre Risiken z.B. aufwendige Zusatzarbeiten zur Definition von Subgruppen dargestellt wer-den. Damit ist frühzeitig eine Beteiligung der BPI an der Diskussion zur Festle-gung der Regularien möglich“.

Insgesamt dominieren auf Seite der pharmazeutischen Industrie die Hoffnun-gen. Die positive Haltung wird durch folgende Überlegungen gestützt:

Pharmakogenetik und Pharmakogenomik könnten die Kosten für klini-sche Studien senken. Die Verwendung von pharmakogenetischen Infor-mationen stelle sicher, dass nur Patientinnen, bei denen das zu testende Medikament wirksam sei, in die Studien mit einbezogen würden. Neben Einsparungen könne dies auch einen besseren Probandenschutz sicher-stellen. Teilnehmerinnen, die nicht auf das zu testende Medikament an-sprächen oder bei denen es zu unerwünschten Wirkungen käme, könn-ten im Vorfeld ausgeschlossen werden.

Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang eine Prognose von McKinsey aus dem Jahre 1998, derzufolge die Kosten für klinische Studien durch die Verfahren der Pharmakogenomik um 25 % bis zu 45 % (von 240 Mil-lionen auf 155-185 Millionen Dollar) gesenkt werden können.34 Diese Stu-die wurde von Boston Consulting in Zweifel gezogen. In ihrer Arbeit „Fru-its of Genomics“ betonen sie, dass sogar mit einer Steigerung der Kosten zu rechnen sei.

Positiv könnte sich nach Ansicht der pharmazeutischen Industrie auch

auswirken, dass Pharmakogenetik die Rehabilitierung von Medikamen-ten ermöglicht, die wegen ihrer Nebenwirkungen zunächst in der klini-schen Prüfung gescheitert sind. Ursprünglich erfolglose Studien können retrospektiv untersucht werden, um gegebenenfalls Bevölkerungsseg-mente zu identifizieren, für die das entsprechende Medikament hilfreich und wirksam sein könnte. Dies ist bei dem Brustkrebsmittel Herceptin geschehen. Es konnte unter der Bedingung zugelassen werden, dass zuvor biochemische Tests durchgeführt werden. Denn das Medikament wirkt nur in 30 % aller Brustkrebsfälle.

Eine bessere Überwachung der Arzneimittel ist möglich. Nach Einfüh-

rung neuer Präparate können Analysen klären, welche SNP-Profile mit bestimmten unerwünschten Wirkungen in Zusammenhang stehen.35

34 Vgl Bandari et al. 1998. 35 Gudrun Tiedemann, Vortrag: Arzneimittelentwicklung: Biopharmazeutische Medikamente –

Status und Zukunft., Symposion GBF-BioPRofil – BioRegioN vom 4. Dezember 2002 (Tie-demann ist Geschäftsführerin Biotechnologie/F & E, Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BRD).

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Weniger Blockbuster? Mehr Orphan Drugs? Zwiespältig ist die Haltung gegenüber der Frage, ob Pharmakogenetik und Pharmakogenomik dazu führen, dass es künftig keine Blockbuster, das heisst Medikamente mit einem Umsatz von mehr als einer Milliarde Dollar weltweit, mehr gibt. In einem auf dem Internet veröffentlichten Interview mit dem Dienst-leistungsunternehmen Phacilitate äussert sich Dalia Cohen, Vizepräsident und Global Head of Functional Genomics von Novartis, hierzu eher kritisch:

„Pharmacogenomics is already having a major impact on clincial trials and this will increase. This brings us to the issue of personalized medicine and whether or not personalized medicine will kill blockbusters as predicted by some. I don’t believe so. Rather, I believe that by increasing our understanding of the biology of diseases will guide us in developing blockbusters in the personalized medi-cine era. There are already several examples of signaling pathways that are in-volved in many diseases. If a drug is directed toward a major signaling pathway that is involved in cancer, diabetes and other diseases, it will have applications in several disease indications and will become a blockbuster.”36

In dieselbe Richtung geht auch der Novartis-Manager Paul Herrling. Im Tages-Anzeiger heisst es: „(Paul Herrling) hat aber noch eine andere Vorstellung von den Blockbustern der Zukunft. „Bislang segmentiert man die Krebserkrankun-gen, je nach Organ oder Körperteil, in dem sie auftreten,“ Gelänge es den For-schern aber, den Ursprungsfehler zu entdecken, der eine Zelle wuchern lässt, dann könnte man eine grosse Patientenzahl auf die gleiche Art therapieren.“ 37 Thomas Weihrauch von der Bayer AG dagegen vertritt die Auffassung, phar-makogenetische Informationen könnten helfen, dass sich die Medikamenten-entwicklung von Blockbustern hin zu „Teilindikationen“ und so genannten Orphan Drugs verschiebt. Orphan Drugs sind Arzneimittel für seltene Krank-heiten mit kleinen Patientengruppen und entsprechend kleinen Märkten. Der Grund hierfür sei, dass sich verschiedene Patientengruppen hinsichtlich ihrer genetischen Ähnlichkeit in Untergruppen einteilen liessen.38 Besondere Auf-merksamkeit wird dabei der künftigen Anwendung der Orphan Drug-Ge-setzgebung geschenkt. Die hohen Entwicklungskosten für Medikamente – die auf 800 Millionen Dollar geschätzt werden – führen dazu, dass sich die Industrie auf Medikamente für Krankheiten konzentriert, die in entwickelten Ländern häufig vorkommen. Auf dem freien Markt werden keine Medikamente für Krankheiten entwickelt, die keinen grossen Umsatz erwarten lassen. Diese Krankheiten „verwaisen“. Verwaiste Krankheiten sind – allgemein definiert – zum einen solche, die haupt-sächlich in Entwicklungs- und Schwellenländern auftreten (wie etwa Tropen-

36 A question of balance, Phacilitate 2003 37 Das Ende der Milliardengewinne?, Tages-Anzeiger vom 3. November 2003, 25. 38 Pharmakogenetik und Pharmakogenomik: Schlüssel zur individualiserten Medizin?, Pres-

seinformation des Max Delbrücks Institut vom 13.6.2003

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krankheiten), und zum anderen sehr seltene Krankheiten. Beispiel für eine Krankheit der letzten Art ist etwa Morbus Gaucher. Aufgrund eines Gendefekts fehlt Patienten ein Enzym für den Abbau von gewissen Fettstoffen. Die Patien-ten leiden unter anderem an Leber- und Milzvergrösserungen. In der Schweiz sind ungefähr 100 Menschen von dieser Krankheit betroffen. Weltweit beläuft sich die Zahl der am Gaucher-Syndrom erkrankten Menschen auf 40’000. Der „Orphan Drug Act“ wurde 1983 in den Vereinigten Staaten auf Betreiben von Patientenorganisationen ins Leben gerufen. Sein Ziel ist es, Anreizstruktu-ren für die Entwicklung von Orphan Drugs zu schaffen. Nach dem „Orphan Drug Act“ ist eine Krankheit dann „verwaist“, wenn diese auf 10’000 Menschen in weniger als 7,5 Fällen auftritt. In den Vereinigten Staaten geht man davon aus, dass eine „verwaiste“ Krankheit weniger als 200’000 Personen betrifft. Der „Orphan Drug Act“ sieht spezifische Anreizmittel vor. Unternehmen, welche Orphan Drugs entwickeln, erhalten auf die klinischen Entwicklungskosten er-hebliche Steuerermässigungen, staatliche Fördermittel in Höhe von etwa 20 Millionen Dollar und ein siebenjähriges Recht, das Medikament alleine zu ver-markten. Das Alleinvertriebsrecht bedingt, dass die Zulassungsbehörden wäh-rend dieses Zeitraums kein ähnliches Medizinalprodukt mit derselben therapeu-tischen Indikation zulassen, es sei denn, dass es sicherer, wirksamer oder in anderer Weise überlegen ist. Die Wirksamkeit des Gesetzes zeigt sich daran, dass in den ersten elf Jahren 600 Produkten der Status eines Orphan Drugs gegeben wurde; 110 davon wurden zugelassen. Im dem dem „Orphan Drug Act“ vorausgehenden Jahrzehnt waren gerade 10 Orphan Drugs entwickelt worden. Ähnliche Gesetze zur Entwicklung von Orphan Drugs wurden seitdem in Japan (1993), Singapur (1991) und Australien (1998) in Kraft gesetzt. Die Europäische Union strebte seit Mitte der 90er Jahre an, ein ähnliches Gesetz zu implemen-tieren. Denn obwohl auf die europäische Pharmaindustrie 40 % aller neuen Medikamente entfallen, wurden hier kaum Orphan Drugs entwickelt Die EU „Regulation on orphan medicinal products“(141/2000) wurde im Jahr 2000 vom Europäischen Parlament verabschiedet. Ein „Committee for Orphan Medicinal Products“ (COMP) wurde ins Leben gerufen, welches der EMEA helfen soll, die Richtlinie umzusetzen. Nach der EU Regulierung ist eine Krankheit dann ver-waist, wenn es auf 10’000 Personen weniger als 5 Fälle gibt. Dies entspricht in den jetzigen fünfzehn Mitgliedstaaten ungefähr 185’000 Fällen. Der Hersteller erhält ein zehnjähriges Ausschlussrecht auf die alleinige Vermarktung, das im Gegensatz zur amerikanischen Gesetzgebung entzogen werden kann, wenn kein Orphan Drug Status mehr gegeben ist.39 Zu den inzwischen – auch in der Schweiz – zugelassenen Medikamenten gehört etwa Cerezyme, das den Wirk-stoff Imiglucerase enthält, welcher das Morbus Gaucher-Patienten fehlende Enzym ersetzt und einen Durchbruch in der Behandlung dieser Krankheit dar-stellen könnte. In der Schweiz, wo die Bevölkerungs- und Patientenzahl zu klein ist, um aussa-gekräftige Studien für Orphan Drugs durchzuführen, besteht kein spezielle Richtlinie für Orphan Drugs. Allerdings enthält das seit dem 1. Januar 2002 gel-

39 Vgl hierzu auch: Karr (2000, 165-167).

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tende Heilmittelgesetz einige relevante Punkte. Insbesondere legt es (14 I lit.f) eine erleichterte Zulassung für Orphan Drugs fest. Swissmedic erarbeitet der-zeit eine Verordnung für Orphan Drugs. Medikamente, die auf der Basis von pharmakogenetischen und –genomischen Informationen entwickelt wurden, könnten in die vom „Orphan Drug Law“ be-schriebene Kategorie fallen. Ähnliches gilt für andere Medikamente, deren Zu-lassung mit der Durchführung von pharmakogenetischen Tests verbunden wird. Das von Genentech entwickelte Herceptin wird als paradigmatisches Beispiel benutzt. Es darf zur Therapie von Brustkrebs eingesetzt werden, vorausgesetzt, dass der Tumor einer Patientin HER2/neu überexprimiert. Ungefähr 30% der Brustkrebspatientinnen kommen für eine Behandlung in Frage. In den Verei-nigten Staaten, wo ungefähr 165’000 Frauen an metastierendem Brustkrebs leiden, sind dies klar unter 200’000 Personen. Ein Antrag von Genentech, Her-ceptin den Orphan Drug-Status zu geben, wurde allerdings abgelehnt. Nicht, weil es dem Geist des „Orphan Drug Law“ widersprochen hätte, Brustkrebsme-dikamente zu fördern, sondern weil nach Ansicht der Zulassungskommission fraglich war, ob Herceptin nur für diese Patientinnen geeignet ist und nicht auch für Patientinnen mit anderen Krebsarten. Das „Office of Orphan Product Deve-lopment“ betonte jedoch in diesem Zusammenhang, dass es keine Schwierig-keiten sehe, auch „pharmakogenetischen Medikamenten“ den Orphan Drug-Status zu verleihen, wenn diese Medikamente nur für kleine Untergruppen der Bevölkerung geeignet sind. 40 In der Diskussion strittig ist freilich, ob die jetzigen Orphan Drug-Bestimmungen weiter aufrecht erhalten werden können, wenn sich Pharmakogenetik und Pharmakogenomik durchsetzen. Man könne sich, so Mignon Fogarty, kaum vorstellen, dass die Gesetzgebung nicht darauf reagiert, wenn sich innerhalb von zehn Jahren das pharmakogenetische Wissen vermehrt und die Hälfte aller entwickelten Medikamente „Waisen“ sind. Allerdings können Pharmakogenetik und -genomik auch dazu führen, dass der Orphan Drug-Status an Bedeutung verliere. Die mögliche Senkung der Entwicklungskosten könne bewirken, dass die Industrie mehr Medikamente herstellt.41 Denkbar ist jedenfalls, dass die Orphan Drug-Gesetzgebung einen zusätzlichen Impuls darstellt, pharmakogenetische und –genomische Informationen für die Medikamentenentwicklung zu nutzen.

40 So Fogarty 1998. 41 Ebd.

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Patente, DNA-Datenbanken und Datenschutz Das internationale Patentrecht erlaubt es, dass SNPs patentiert werden. Die pharmazeutische Industrie hat durch die Gründung des SNP Konsortiums vor-zeitig versucht, einer Patentierung von SNPs entgegenzuwirken. Das SNP Konsortium ist eine Non-profit Organisation, deren Zweck es ist, möglichst alle SNPs zu entdecken und die Daten öffentlich zugänglich zu machen. Das Kon-sortium besteht aus Pharmamultis wie Aventis, Bayer, Bristol Myers Squibb, Glaxo Wellcome, Pfizer, Novartis, Roche u.a. sowie dem Wellcome Trust. Bis Ende 2001 wurden rund 1.5 Millionen SNPs entdeckt. Im November 2001 ha-ben verschiedene Mitglieder des Konsortiums das „TSC Allele Frequency Pro-ject“ in Angriff genommen. Ziel dieses Projekts ist es, die Häufigkeit von 60'000 SNPs in drei wichtigen Bevölkerungsgruppen, der afroamerikanischen, asiati-schen und kaukasischen (europäischen), zu bestimmen. Während pharmakogenetische Informationen in den allgemeinen Gesetzen zum Umgang mit genetischen Informationen (noch) nicht berücksichtigt sind, gibt es Anstrengungen von Seiten der Industrie, den Datenschutz sicherzustellen. Der Schering AG wurde hierfür vom Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz Schleswig Holstein der „Datenschutzaudit“ verliehen, welcher die Vereinbarkeit mit dem Datenschutzrecht bescheinigt. Diesen „Audit“ erhalten öffentliche und private Stellen nach einem gesetzlich geregelten Auditverfahren. Schering, so hiess es bei der Verleihung, gewähre in der pharmakogenetischen Forschung einen Sicherheitsstandard, der „über die bisherige Praxis hinausgeht, und (…) geeignet ist, das Vertrauen von Probanden in den langfristigen Schutz der ei-genen personenbezogenen Daten im Rahmen der pharmakogenetischen Arz-neimittelforschung zu stärken.“42 Das Sicherheitskonzept sieht eine dreifache Pseudonymisierung der Blut- und Gewebeproben über ein elektronisches Ver-fahren vor, bevor diese in einer Probenbank für Untersuchungszwecke depo-niert werden. Das Verfahren ist so gestaltet, dass eine Reidentifizierung der Proben auch dann ausgeschlossen ist, wenn es zu einem teilweisen Bruch der Vertraulichkeit durch einzelne Beteiligte kommt. Die Industrie hat zudem früh versucht, ethische Aspekte von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu diskutieren. Man dürfe, so Klaus Lindpaintner (Ro-che), nicht die Fehler der grünen Gentechnik wiederholen, sondern müsse früh an die Öffentlichkeit herantreten. Herauszuheben ist hierbei insbesondere das von GlaxoSmithKline, IBM und First Genetic Trust gesponserte „Consortium on Pharmacogenetics“. Es hat drei ausführliche Stellungnahmen zu den ethischen und Public Health Aspekten veröffentlicht. Der Bericht „Pharmacogenetics - Ethical and Regulatory Issues in Research and Clinical Practice“ liegt online vor. Die Arbeiten “Pharmacogenetic Challenges for the Health Care System” und “Pharmacogenetics: Ethical Issues and Policy Options” erschienen in den Zeitschriften “Health Affairs” und “Kennedy Institute Journal of Ethics”.

42 Gemeinsame Pressenotiz des ULD und CAU , 24. Juni 2003.

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1.7.2 Non-governmental organizations (NGOs) Es ist sinnvoll, im Folgenden die Standpunkte mehrerer Typen von NGOs ge-trennt aufzuführen. Insbesondere werden wir die Standpunkte von Betroffenen-verbänden und gentechnikkritischen Gruppierungen vorstellen. Betroffenenverbände Betroffenenverbände haben sich bisher nahezu ausschliesslich in den Verei-nigten Staaten zu diesem Thema geäussert. Deshalb beschränken wir uns im folgenden Abschnitt auf amerikanische Verbände, die teilweise aber auch inter-national tätig sind (wie die Genetic Alliance). Einer der grössten Betroffenenverbände, der eine Stellungnahme zur Pharma-kogenetik veröffentlicht hat, ist die „Genetic Alliance“. Die 1986 gegründete Ge-netic Alliance beschreibt sich folgendermassen:

“We are an international genetics coalition comprised of millions of individuals with genetic conditions and more than 600 advocacy, research and health care organizations representing them. As a broad-based coalition of key stake-holders, the Alliance identifies solutions to emerging problems and endeavors to reduce obstacles to rapid and effective applications of research into accessible technologies.”

Ein Hauptziel der Alliance ist es, zu einem besseren Verständnis von Genetik und darauf bezogenen ethischen Problemen und Problemen der Gesetzgebung in der Öffentlichkeit beizutragen. Die „Genetic Alliance“ wird sowohl von der Pharmaindustrie als auch von staatlichen Stellen, aber auch von privaten Orga-nisationen und Stiftungen finanziell unterstützt. Ihre grundsätzliche Einstellung gegenüber der genombasierten Medizin im all-gemeinen, gegenüber Pharmakogenetik im besonderen ist positiv. Als positive Aspekte der Pharmakogenetik werden gesehen:

• Wirksamere Arzneimittel • Sicherere Arzneimittel • Angemessenere Methoden zur Bestimmung der Arzneimitteldosierung • Kostengünstigere Entwicklung von neuen Arzneimitteln • Insgesamt eine Reduktion der Kosten im Gesundheitswesen

Gleichzeitig sieht die Genetic Alliance auch Gefahren, die mit dem Gebrauch von genetischen Informationen im allgemeinen verbunden sind:

• Drohende Diskriminierung durch Versicherungen und Arbeitgeber • Mögliche negative psycho-soziale Auswirkungen

The National Partnership for Women and Families ist eine 1971 gegründete nonprofit Organisation, die “uses public education and advocacy to promote fairness in the workplace, quality health care, and policies that help women and men meet the dual demands of work and family”. Sie steht an der Spitze der

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“Coalition for Genetic Fairness”, einem Bündnis von Bürgerrechts-, Patienten- und Gesundheitsorganisationen, das sich für eine umfassende Gesetzgebung zum Schutz gegen genetische Diskriminierung einsetzt. Wie die Genetic Alli-ance ist sie dabei der genombasierten Medizin gegenüber positiv eingestellt. Sie hat sich zu spezifischen Themen der Pharmakogenetik und –genomik noch nicht geäussert. Gentechnisch kritische Gruppen Das deutsche „Gen-ethische Netzwerk“ verbindet eine gentechnikkritische mit einer industriekritischen Haltung. Pharmakonzerne seien am Gewinn und nicht an der ethischen Verwendung ihrer Produkte interessiert. „Für Pharmakonzerne ist das Interesse am Wohl des Patienten sicherlich werbestrategisch wichtig, aber ökonomisch gesehen zumindest zweitrangig.“43 Das gen-ethische Netzwerk sieht in Bezug auf Pharmakogenetik und Pharma-kogenomik folgende Gefahren:

Gefahr des Missbrauchs diagnostischer Daten

Obwohl Pharmakogenetik für einzelne Patienten sinnvoll sei, sei „zu be-fürchten, dass mittels von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik langfristig Medikamente vor allem für Menschen entwickelt werden, de-ren genetische Disposition entweder dem „Mainstream“ entspricht, die also einen grossen Absatzmarkt versprechen, oder die sich eine gene-tisch individualisierte Behandlung leisten können.“44 Viel zitiert ist hier ei-ne Warnung von William Haseltine, Direktor von Human Genome Scien-ce: Während bisher nach richtigen Medikamenten für viele Menschen gesucht wird, könnte in Zukunft der genetisch „richtige“ Mensch für ein Medikament gesucht werden. Nötig seien aber Medikamente, mit denen so viele Menschen wie möglich behandelt werden45

„Pharmakogenetisch schwierige“ Menschen könnten an den Rand ge-

drängt werden und Gefahr laufen, eine neue Risikogruppe zu bilden: die der genetisch bedingten Therapieversager46

Gefahr, dass sich angesichts der angespannten Kostenlage im Gesund-

heitswesen Krankenkassen irgendwann einmal weigern, eine Therapie für Patienten zu bezahlen, deren Genprofile teure Medikamente verlan-gen

Gefahr, dass sich private Krankenversicherer weigern, diese Menschen

aufzunehmen

43 Vgl. Riewenherm 2001. 44 Gen-ethischer Informationsdienst 145. 45 Zit. nach Schmidt (1998, 32-36). 46 Vgl. Feuerstein et al. 2001.

45

Zudem werde in der genombasierten Medizin übersehen, dass nicht geneti-sche, sondern soziale Faktoren Krankheiten bewirken. Sabine Riewenherm schliesst ihre Betrachungen zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik denn auch mit folgender Bemerkung:

„Wenn es wirklich um das Wohl der Patientinnen und Patienten geht, wären In-vestitionen in sozialpolitische Massnahmen sicherlich sinnvoller angebracht als in massgeschneiderte Medikamente. Nicht einzelne Genprofile für eine Luxus-medizin werden gebraucht, sondern wesentlich wichtigter ist es, den Zugang zu notwendigen Medikamenten und einer gesundheitlichen Grundversorgung zu schaffen.“

Gene Watch, die führende englische NGO in Sachen grüne und rote Gentech-nologie, bringt ähnliche Erwägungen vor. In Reaktion auf das „White Paper“ warnt sie vor der Gefahr genetischer Diskriminierung, aber auch vor einer Überbewertung genetischer Faktoren. Weitverbreitete Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und die meisten Krebsarten seien stark durch andere Faktoren beeinflusst wie Diät, Rauchen, Armut und Umweltverschmut-zung. Dies gelte auch in Bezug auf die Medikamentenwirksamkeit. „An individ-ual’s response to medicines is also influenced by many non-genetic factors – for example, being elderly and more than one drug.”47 Helen Wallace, Generalsek-retärin von Gene Watch, ergänzt dazu:

„Genetic tests for drug response cannot identify everyone who will act badly to a medicine. We need much better monitoring of dangerous or ineffective medi-cines and more listening to patients who complain to side effects.”48

1.7.3 Weitere Akteure Die 1947 gegründete American Academy of Family Physicians ist mit rund 95'000 Mitgliedern eine der grössten nationalen “medical organisations” der Vereinigten Staaten. Sie repräsentiert in erster Linie die Hausärzte („family phy-sicians“). Sie beschäftigt sich in einem FP Report vom Juli 1999 mit der Bedeutung von Pharmakogenetik für die Hausärzte. Dieser Bericht bringt die Erwartung zum Ausdruck, dass Pharmakogenetik, pharmakogenetische Tests und Gen-Chips erhebliche Auswirkungen auf die Tätigkeit der Hausärzte haben wird, insbeson-dere bei der Verschreibung von Medikamenten, wobei die Hoffnung besteht, dass die Medikamente besser auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden können. Der Report weist zudem darauf hin, wie wichtig in diesem Zusammen-hang der Schutz vor Diskriminierung sein wird.

47 Gene Watch: Press Release: Gene Watch response to Government White Paper on Genet-

ics: Safeguards against genetic discrimination insuffient, London 24. Juni 2003. 48 Ebd.

46

1.8 Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in den Medien Obwohl bioethische Fragen wie Fragen zum Umgang mit der Präimplantations-diagnostik, mit Stammzellen oder mit der Sterbehilfe in nahezu allen Ländern der westlichen Welt an öffentlichem Interesse gewonnen haben, hat die ge-nombasierte Medizin bisher überraschend wenig öffentliche Resonanz gefun-den. Selbst die Diskussion um die Gentherapie ist in den letzten zwanzig Jah-ren eher abgeflaut. Grössere Aufmerksamkeit findet dagegen – insbesondere in den USA – das Thema der klassischen genetischen Tests. Genetische Diskriminierung – vor allem durch Arbeitgeber und Versicherungen – aufgrund genetischer Tests49 ist ein schon seit längerem breit und kontrovers diskutiertes Phänomen.50 Das Thema ‚Genetische Diskriminierung durch Versicherungen und Arbeitgeber’ steht eindeutig im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses. Andere problemati-sche Aspekte von Gentests werden in Fachkreisen zwar relativ häufig ange-sprochen, spielen aber in der öffentlichen Diskussion bis anhin eine unterge-ordnete Rolle. Hierzu zählen etwa:51

• Gentests ohne medizinischen Nutzen, da die diagnostizierte Krankheit momentan unheilbar ist wie etwa die Huntington’sche Krankheit52

• Mögliche soziale Auswirkungen von Gentests: Die Resultate solcher Tests können sich nicht nur auf die betroffene Person, sondern auf deren gesamtes Umfeld negativ auswirken

Grössere öffentliche Reaktionen, die ihren publizistischen Niederschlag vor al-lem in der Washington Post fanden, löste Ende 1999 der Tod eines 18 jährigen Patienten aus, der an einer experimentellen Gentherapie-Behandlung teilge-nommen hatte.53 In der Folge wurden von der FDA neue schärfere Richtlinien für Gentherapietests entwickelt, gemäss welchen unter anderem alle erhältli-chen Informationen über solche Tests öffentlich zugänglich sein müssen.54

49 Darunter wird in der Diskussion folgendes verstanden: 1) Im Fall der Versicherungen, wenn

aufgrund genetischer Informationen höhere Prämien verlangt werden oder der Versiche-rungsschutz ganz verweigert wird. 2) Im Fall von Arbeitgebern, wenn genetische Informati-onen gebraucht werden, um zu entscheiden, wer eingestellt, entlassen oder befördert wird.

50 Vgl. Moran 2002:127ff., http://www.geneticalliance.org/members/aboutus.html , www.gene-watch.org/programs/privacy.html, www.npaf.org, www.cdc.gov, www.aafp.org, www.aclu.org.

51 Vgl. Moran 2002:114f. 52 In einer vor kurzem in Kanada durchgeführten Umfrage sagten 67% der Befragten, sie wür-

den auf Empfehlung ihres Arztes einen Gentest sehr wahrscheinlich auch dann machen, wenn es für die getestete Krankheit keine Behandlung gibt (vgl. Ontario Draft Report to Premiers 2002:23).

53 Vgl. Moran 2002:117f. 54 Zu diesen öffentlich zugänglichen Informationen gehören unter anderem: “the results of

safety tests that led to the human studies; copies of informed consent forms that partici-pants must sign; the procedures by which volunteers are to be monitored; a constantly up-dated record of safety problems in humans; a record of any disciplinary action by the FDA regarding each study” (Moran 2002:120).

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Ein weiteres Thema, das aber wiederum in Fachzirkeln mehr diskutiert wird als in der Öffentlichkeit, ist das selbst bei Ärzten häufig sehr mangelhafte Wissen über Funktion, Inhalt und mögliche Auswirkungen von Gentests.

„Since genetic education and counseling are critical to the appropriate use, in-terpretation, and understanding of genetic test results, efforts to educate the public and health care providers about genetics are important and for this rea-son special agencies, programs and degrees have been developed“ (Moran 2002:134).55

Momentan sind Pharmakogenetik und Pharmakogenomik vor allem in Fach-kreisen und an Fachkongressen ein Thema. Das liegt nicht nur an der Komple-xität des Themas, sondern auch daran, dass bis jetzt Ereignisse ausgeblieben sind, die in der Öffentlichkeit hinreichend Aufsehen erregt hätten, um eine kon-troverse Diskussion in Gang zu setzen. Im folgenden schildern wir die Situation in den USA, Grossbritannien und Deutschland. USA In der öffentlichen Diskussion, so weit von einer solchen die Rede sein kann, werden Pharmakogenetik und Pharmakogenomik weitgehend positiv, teilweise gar euphorisch bewertet.56 In den meisten Kommentaren kommt die Überzeu-gung zum Ausdruck, dass Pharmakogenetik und Pharmakogenomik das Poten-zial haben, die Medizin zu revolutionieren, weil sie es ermöglichen werden, durch die Entwicklung massgeschneiderter Medikamente, die wirksamer sind und zugleich weniger Nebenwirkungen zeitigen als herkömmliche Medika-mente,57 Krankheiten besser zu bekämpfen bzw. vorzubeugen.58 Dadurch wird

55 In den USA gibt es zum Beispiel einen Studiengang für sog. ‘Genetic Counselors’, spezielle

‘genetics educational programs’ für Krankenschwestern oder ‚The Human Genome Mana-gement Information System (HGMIS)’ (vgl. Moran 2002:134f.).

56 Dass Pharmakogenetik und Pharmakogenomik sich etablieren werden, wird kaum je in Frage gestellt, und falls doch, nur von vorsichtigen Wissenschaftlern, die Zweifel hegen, wieweit die Ziele der Pharmakogenomik wirklich realisiert werden können. Insofern spielt die Frage: ‚hope or hype’ in der US-amerikanischen Debatte lediglich eine marginale Rolle.

57 Bei konventionellen Medikamenten wird häufig von „one size fits all“ gesprochen. Damit ist gemeint, dass es für alle Patienten nur ein Arzneimittel gibt. Dem wird die „personalized (bzw. individualized) medicine“ mit auf den individuellen Patienten zugeschnittenen Arznei-mitteln gegenübergestellt, wie sie von der Pharmakogenomik als Ziel angestrebt wird (vgl. http://www.cdc.gov/genomics/info/factshts/pharmacofs.htm; http://www.geneticalliance.org /geneticissues/mediainfo/personalmedicine.html.

58 Vgl. Christensen 2002, USA Today vom 12.2.2001. Es fällt auf, dass in der Fachdiskussion wie auch in der öffentlichen Diskussion der Krankheitsbegriff bislang nur wenig thematisiert und kritisch reflektiert wird. Pharmakogenetik und –genomik sind für die meisten Mittel zur besseren Bekämpfung von Krankheiten. Dabei wird ein herkömmlicher Krankheitsbegriff unterstellt, der meist an weit verbreiteten Krankheiten wie hoher Blutdruck oder Diabetes oder an den bekanntesten der bis anhin unheilbaren Krankheiten wie gewisse Arten von Krebs oder Alzheimer illustriert wird.

48

sie wesentlich zu einer besseren Gesundheit der Bevölkerung beitragen59 – und damit letztlich die Gesundheitskosten senken. Zudem ermöglichen Pharmako-genetik und Pharmakogenomik die schnellere und damit kostengünstigere Ent-wicklung von Medikamenten.60 Diese Meinung wird auch in den wenigen Artikeln vertreten, die bis anhin in nicht fachspezifischen Zeitungen und Zeitschriften zu diesem Thema veröffent-lich worden sind. Explizit erwähnt und andiskutiert werden darin neben den zu erwartenden Akzeptanzproblemen von pharmakogenetischen Gentests vor al-lem Fragen des Schutzes der Privatsphäre, der Diskriminierung und des Versi-cherungsschutzes (privacy, discrimination, insurance issues). 61 Typisch für die amerikanische Situation ist ein Artikel der Washington Post vom 24. Juni 2000: “The Promise of Precision Prescriptions. ‘Pharmacogenomics’ also Raises Issues of Race, Privacy”. Er beurteilt Pharmakogenetik und Phar-makogenomik grundsätzlich positiv und betont sowohl die Vorteile für Pharma-firmen wie für Patienten. Auf der anderen Seite werden folgende problemati-sche Aspekte gesehen:

• Gefahr der Diskriminierung durch Gesundheitsversicherungen und Ar-beitgeber

• Gefahr der Herausbildung von genetischen Subgruppen, welche ethni-schen Minoritäten zugehören, die sowieso schon unterprivilegiert sind. Provokativ gesagt: „What happens when the patient comes in and says, ‘I hear there’s a great new drug for asthma’, and the doctor says ‘Yeah, but it’s only for whites’?”62

• Haftungs- und Schadenersatzfragen, etwa dann, wenn ein Patient durch die Einnahme eines Arzneimittels einen gesundheitlichen Schaden erlei-det, der hätte vermieden werden können, wäre der Test gemacht wor-den63

• Gefahr, dass keine Arzneimittel für Menschen mit seltenen Genen („peo-ple with rare genes“) entwickelt werden

59 Vgl. etwa TIME Magazine, January 15, 2001. 60 Vgl. TIME Magazine, January 15, 2001, Washington Post, 24. Juni, 2000. 61 Was dagegen in der Öffentlichkeit bzw. der veröffentlichten Meinung anders als unter Wis-

senschaftlern, Vertretern der Pharmaunternehmen und des politischen Systems praktisch nicht thematisiert wird, ist die ökonomisch so zentrale Frage nach der Patentierbarkeit von SNPs.

62 Es sei zu befürchten, dass „profit-conscious pharmaceutical companies will use pharmaco-genomics to aim their drug development efforts toward genetic subgroups of people who can best afford them, further marginalizing already underserved minorities.” Die hiermit an-geschnittene Problematik wird in der öffentlichen Debatte um die Pharmakogenomik dann an Bedeutung gewinnen, wenn sich herausstellen sollte, dass aufgrund des pharmakoge-nomischen Fortschritts alternative Medikamente für jene Minderheit von Patienten, bei de-nen die „normalen“ Medikamente nicht wirken oder mit gefährlichen Nebenwirkungen ver-bunden sind, aus ökonomischen Gründen nicht mehr entwickelt werden.

63 „Already a group of patients has sued the maker of a Lyme disease vaccine, claiming that people with a particular genetic signature should not have been given the vaccine because they are especially prone to getting serious side effects from the shot“ (Washington Post, 24. Juni, 2000).

49

• Akzeptanzprobleme von Gentests. Gemäss einer Time/CNN Umfrage wollen 61% der Befragten wissen, ob ihre Gene sie zu gewissen Krank-heiten prädisponiert, aber 75% wollen nicht, dass die Versicherungen davon erfahren. Allein, so fragt der Autor des Artikels, wie werden die Leute reagieren, wenn, anders als heute, ein Gentest verlangt wird, da-mit der Arzt überhaupt ein Rezept ausstellt?

Weiter hält der Artikel fest, dass aufgrund von Pharmakogenetik und Pharma-kogenomik hergebrachte Krankheitsdefinitionen überdacht werden müssen.

„Cancers, for instance, which have traditionally been classified by their location in the body, are increasingly being typed further by their genetic characteristics and drug sensitivities, and medicines are being developed to take aim at those hallmarks.“

Dieser Aspekt wird auch im TIME Magazine vom 15. Januar 2001 betont. Der dortige Artikel enthält einen Hinweis darauf, dass sich der Krankheitsbegriff grundlegend ändern könnte. Der Verfasser zitiert Mark Levin, CEO von Mille-nium Pharmaceuticals:

„We’re going to understand the mechanism of diseases much better, so even-tually, obesity, asthma and schizophrenia will be seen not as single diseases but as a subset of 10 to a dozen conditions. That means breakthrough products that have better efficacy and therefore more value to patients than the drugs we have today”.64

Zudem gibt der Journalist die Meinung verschiedener Pharmafirmen wider, die darauf hoffen, mittels Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in viel kürzerer Zeit, das heisst in sechs bis sieben Jahren, und mit wesentlich geringeren Kos-ten neue Medikamente entwickeln zu können (Mike Pavia, Chief Technology Officer von Millenium, schätzt, dass sich die Kosten von 500 Millionen Dollar auf 200 Millionen Dollar senken lassen) – und in der Folge höhere Profite zu erzie-len. Während die genomische Revolution unser Alltagsleben noch kaum berührt habe, so schliesst der Artikel, werde sich das in nicht allzu ferner Zukunft grund-legend ändern.

„When it starts to happen, it will happen quickly“, predicts Adrian Hobden, president of Myriad Pharmaceuticals. “There will be a few brave pioneers who believe in it, and the vast majority will carry on as they’ve done before. Then over five years it will become an accepted standard of care, and everyone will be doing it.”

In Ansätzen diskutiert wird, wie bereits erwähnt, dass im Gefolge der Entwick-lung von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Diskriminierung aufgrund ethnischer Zugehörigkeit erneut zu einem Problem werden könnte:

„If disadvantageous polymorphisms are associated with a particular ethnic group, members of that group could suffer stigmatisation. As a result, individu-

64 So auch USA Today vom 12. Februar 2001.

50

als from that ethnic group may be denied access to certain medical treatments and may also suffer insurance or employment discrimination.“65

Einer der ersten Fälle, wo ein Zusammenhang zwischen ethnischer Zugehörig-keit und Medikamentenwirkung bzw. Nebenwirkungen mit den Mitteln der Pharmakogenetik nachweisbar zu sein scheint, betrifft gewisse Antidepressiva. Vorläufige Untersuchungsresultate zeigen, dass zwischen 30 und 35% der ‚Af-rican Americans’ diese Medikamente langsamer verstoffwechseln als die meis-ten Weissen, weil sie weniger von einem bestimmten Leberenzym haben. Das führt dazu, dass bei gleicher Dosis die Konzentration im Blut höher ist, weshalb die Medikamente weniger wirken und zugleich zu mehr Nebenwirkungen füh-ren.66 Während die einen solche Befunden heranziehen, um die Notwendigkeit des Festhaltens am Konzept der Rasse für die pharmakogenetische und -ge-nomische Forschung zu rechtfertigen, lehnen die anderen die Verwendung die-ses Konzepts in der biomedizinischen Forschung ab, weil es „the primary axis of social discrimination“ sei.67 Es ist zu erwarten, dass diese Diskussion in den Vereinigten Staaten mit zunehmendem pharmakogenetischen und -genomi-schem Wissen an Intensität gewinnen wird und spätestens dann zu einer bri-santen Debatte wird, wenn die oben beschriebene Befürchtung einer Diskrimi-nierung von Schwarzen oder von Angehörigen anderer ethnischer Minoritäten aufgrund pharmakogenetischer Tests Wirklichkeit werden sollte.

Grossbritannien In Grossbritannien brachten zwei Ereignisse das Thema in die grossen Tages-zeitungen. 1999 wurde eine erste pharmakogenetische klinische Studie in Schottland aufmerksam wahrgenommen, 2003 sorgte das „White Paper“ für ein verstärktes Interesse an der genombasierten Medizin, einschliesslich Pharma-kogenetik und Pharmakogenomik. Die Sunday Times widmete am 18. Juli 1999 einen ausführlichen Artikel dem Thema Pharmakogenetik. Unter dem Titel „The ‚you’ drugs“ beschreibt er eine von Roland Wolf (Dundee) geleitete klinische Studie. Bei 180 an Depressionen leidenden Patienten wurde untersucht, ob ihnen das Gen für CYP2D6 fehlt. Dieser bei 15 % der britischen Bevölkerung auftretende Defekt führt dazu, dass ein Viertel der Medikamente im Körper schnell abgebaut werden, was schwere Nebenwirkungen zur Folge haben kann. Der Artikel konzentriert sich dabei stark auf das Thema der unerwünschten Wirkungen und betont die mögliche Bedeu-tung der Pharmakogenetik. Mögliche Risiken werden nicht angesprochen. Es wird einzig die Frage erörtert, wer die Kosten für die genetischen Tests zu tra-gen hat. Die Times (vom 25. Juni 2003) rückt in ihrer Berichterstattung zum „White Pa-per“ das mögliche genetische Screening in den Mittelpunkt. Der beabsichtigten

65 Morley 2002. Vgl. auch Licino 2000. 66 Vgl. Fillon 2003. Weitere Beispiele bei Robertson et al. 2002:7. 67 Vgl. Satel 2000, Robertson et al. 2002:35ff.

51

Förderung der Pharmakogenomik stellt sie eine skeptische Stimme entgegen Sie zitiert Thomas Shakespeare von der University Newcastle:

„The Government is making all the right noises. But the open question is whether either gen therapy or pharmaco-genetics will ever fulfill the huge hopes of both researchers and scientists.”

Sie gibt Shakespeare aber keinen Raum, diese Zweifel zu begründen. Der Guardian vom selben Tag nimmt neben Tomas Shakespeare noch eine andere kritische Stimme auf. Er schliesst mit einem Votum von Helen Wallace von „Gene Watch“ und ihrer Forderung, dass es eines Gesetzes bedürfe, um Versi-cherungen den Zugang zu genetischen Daten zu versperren. Die jetzigen Re-gelungen und das jetzige britische Moratorium seien keine ausreichenden Schutzwälle gegen genetische Diskriminierung. Deutschsprachige Zeitungen Pharmakogenetik und Pharmakogenomik wurden bisher weder in den deut-schen, den österreichischen noch den deutschschweizer Zeitungen grosse Aufmerksamkeit geschenkt. Eine – auch von Seiten der NGOs – beachtete Ausnahme ist der in der deutschen Wochenzeitschrift Die Zeit 15/2002 erschie-nene Artikel „Die ganz persönliche Pille“. Anlass für diesen Artikel ist die phar-makogenetische Cholesterinstudie von Genaissance. Die Zeit verbindet diesen Artikel mit der „Lipobay“-Affäre. Der Tod von 52 mit Lipobay behandelten Pati-enten hatte 2001 grosse Medienaufmerksamkeit erzielt. Die Zeit, die neben Pharmakogenetik auch Pharmakogenomik vorstellt, konzentriert sich auf das Thema der Nebenwirkungen. Pharmakogenomik könne helfen, die Mechanis-men, die einer Vielzahl von Erkrankungen zugrunde liegen, besser zu verste-hen. In diesem Zusammenhang wird Mark Levin, Vorstandsmitglied der Bio-Tech Firma Millenium Pharmaceuticals, zitiert. Levin zufolge könnte sich her-ausstellen, „dass Fettsucht, Asthma und Schizophrenie überhaupt keine ein-zelne Krankheiten seien, sondern sich auf zehn oder zwölf Ursachen zurückfah-ren lassen, die man gezielt bekämpfen könne.“ Die Zeit erwähnt aber auch die „Sorgen“, dass der Markt zersplittert. Zudem werden Befürchtungen einer Zwei-klassenmedizin beschrieben. Neben gut zehn Industrievertretern wird schliess-lich auch Sabine Riewenherm zitiert. Diese ist der Ansicht, Pharmakogenomik bringe die Gefahr mit sich, dass langfristig vor allem Medikamente für Men-schen entwickelt werden, deren genetische Disposition dem Mainstream ent-spricht oder die sich eine genetisch individualisierte Behandlung finanziell leis-ten können. Die Schweizer Tageszeitungen haben nicht zufällig den Roche Chip zum An-lass genommen, um über neuere Entwicklungen der genombasierten Medizin zu berichten. Dabei wird auch die Thematik der Pharmakogenetik und –geno-mik gestreift. Die NZZ am Sonntag veröffentlicht am 30.3.2003 einen Vorbericht über den angekündigten Gentest. Vielsagender Titel: „Für den Gentest zum Hausarzt“. Der Präsentation des Chip selbst wird ein kürzerer Artikel in der Neuen Zürcher Zeitung vom 25. Juni gewidmet. Kurz angeschnitten wird hier das mögliche Ende der Blockbuster.

52

Die Basler Zeitung berichtet im Wirtschaftsteil ihrer Ausgabe vom 30. April 2003 über den Zugriff von Roche auf die Biochip- und Instrumententechnologien der US-Firma Affymetrix.68 Darin ist auch von Pharmacogenetics und dem Ampli-Chip CYP450 die Rede. Der Artikel betont, dass diese „auf den Patienten zuge-schnittene, so genannte ‚personalisierte’ Medizin (…) künftig den Dachfries des Roche Gebäudes über den beiden Säulen Pharma und Diagnostik bilden“ solle. Der Wirtschaftsteil des Tages-Anzeigers widmet demselben Thema am 3. No-vember 2003 einen Artikel.69 Auch hier wird der Weg zur „personalisierten Medi-zin“ beschrieben. Der Artikel betont die möglichen wirtschaftlichen Vorteile „in-dividualisierter Medikamente“. Vom ersten Genchip allein erwarte Roche einen Umsatz von 100 Millionen Dollar. Zudem sei auch die Befürchtung eines Ende der Blockbuster inzwischen durch Herceptin und Glivec widerlegt. Da die Medi-kamente aufgrund der besseren Wirkung teurer verkauft werden können, habe Glivec einen Umsatz von 791 Mio. Dollar bei einem Wachstum von 91 % (9 Monats-Zahlen.) Herceptin habe einen Halbjahresumsatz von 557 Mio. Fr. Un-geklärte ethische Fragen sieht der Artikel im Datenschutzbereich, aber auch im Bereich Gerechtigkeit. Während Babys in Kalifornien dank DNA-Tests frühzeitig gegen rund zwei Dutzend Krankheiten behandelt werden können, müssten „Kleinkinder im ärmeren Mittleren Westen (…) dagegen wahrscheinlich noch längere Zeit auf die gleiche Diagnose warten.“ 1.9 Die öffentliche Meinung – Relevante Befragungen Es gibt keine Meinungsumfrage, welche sich direkt mit Pharmakogenomik be-fasst. Angesichts der seltenen medialen Berichte wäre eine solche Studie auch kaum besonders aussagekräftig. Allerdings gibt es eine Reihe von Meinungs-umfragen, deren Ergebnisse für Pharmakogenetik und Pharmakogenomik rele-vant sind. Die Beurteilung der Sequenzierung des menschlichen Genoms und der daraus erwachsenden Konsequenzen ist keineswegs einheitlich: Selbst in den Verei-nigten Staaten sind gemäss einer CNN/Time Umfrage im Jahr 2001 46% der Befragten der Ansicht, die Sequenzierung werde schädliche Auswirkungen ha-ben, während 40% vom Gegenteil überzeugt sind. Gemäss einer 1998 durchgeführten Umfrage des „National Center for Genome Resources“ (USA) sind 85% der Befragten der Ansicht, dass es Arbeitgebern verboten sein sollte, genetische Informationen über Krankheitsdispositionen von Arbeitnehmern einzuholen.70 Die Befürchtung ist weit verbreitet, dass es ohne ein solches Verbot zunehmend zu Diskriminierungen kommen wird.71 68 Die Zukunft von Roche liegt in den Genprofilen, Basler Zeitung vom 30. April 2003, 21. 69 Vgl. Niederberger & Alto 2003, 25. 70 Vgl. Moran 2002:127. 71 Vgl. http://www.nationalpartnership.org.Befürchtungen dieser Art sind auch in der kanadi-

schen Bevölkerung weit verbreitet (vgl. Ontario Draft Report to Premiers 2002). Trotzdem sind Gentests ein einträgliches Geschäft: „Analysis of the U.S. genetic testing marketing by

53

Das Interesse einer breiteren Öffentlichkeit an Pharmakogenetik und Pharma-kogenomik wird gemäss Aussagen von Experten erst geweckt werden und eine entsprechende Debatte erst dann richtig beginnen, wenn pharmakogenetische Tests so weit entwickelt sind, dass sie auf breiter Basis eingesetzt werden kön-nen. Zentraler Diskussionsgegenstand werden dann Fragen der ‘Privacy’ und die Akzeptanz pharmakogenetischer Tests sein:

„Most researchers and ethicists agree that there are fewer ethical concerns about pharmacogenetic screening, whose ultimate aim is more effective treat-ment, than about types of screening in which people are tested for disease-causing mutations. Nonetheless, the possibility remains that patients with gene variants that predispose them to side effects or to forms of disease that would be expensive to treat might have difficulty obtaining health-care coverage”.

In diesem Sinn ist anzunehmen, dass die Mehrheit der Bevölkerung pharmako-genetischen Tests mit den gleichen Vorbehalten begegnen wird wie Gentests zur Bestimmung von Krankheitsprädispositionen. In Europa bestehen in der Öffentlichkeit starke Vorbehalte gegenüber der Wei-tergabe von genetischen Informationen an Versicherungen. Laut dem am 21. März 2003 veröffentlichten Eurobarometer über die Einstellung der Europäer zur Biotechnologie lehnen es 75 % der Bevölkerung ab, dass Versicherungs-unternehmen Zugang zu genetischen Informationen haben.72 Im Vergleich dazu neigen über 60 % zur Ansicht, dass Ärzten genetische Informationen über ihre Patienten für therapeutische und diagnostische Zwecke zur Verfügung stehen sollten. Und nahezu derselbe Prozentsatz würde befürworten, dass Neugebo-rene auf schwere Krankheiten getestet werden. Allerdings hat eine signifikante Minderheit in beiderlei Hinsicht Bedenken. Im Ländervergleich finden genetische Tests in Portugal, Griechenland und Spanien die grösste Zustimmung. Die grösste Skepsis besteht in den skandina-vischen Ländern, den Benelux-Staaten und im deutschsprachigen Bereich. Es lässt sich mithin eine eindeutige Nord-Süd-Differenz feststellen.73 In der Schweiz gibt es bisher keine vergleichbaren Untersuchungen. Nimmt man die allgemeine Einstellung zur Bio- und Gentechnik als Ausgangsbasis,74 ist wohl zu erwarten, dass die generelle Einstellung den kritischen Ländern ähnelt. Von der öffentlichen Meinung in der französisch-sprachigen Schweiz wird dagegen eine Ähnlichkeit mit jener in Frankreich vermutet werden können, das laut Eu-robarometer in Bezug auf Gentests in der Mitte zwischen den sehr skeptischen

Frost & Sullivan showed that revenues in 2000 were $319.9 million. Moreover, revenues are projected to jump 273 percent – to $1.17 billion – by 2007“ (Ontario Draft Report to Premiers 2002:57).

72 Vgl. Gaskell 2003, 34. 73 Ebd. 35f. 74 Vgl.: Bonfadelli 1999; sowie: Bonfadelli & Dahinden 2002. Der von Interpharma in Auftrag

gegebene „Gen-Monitor“ hält dagegen nur allgemeine Einstellungen zur Gentechnik in der Medizin und im ausserhumanen Bereich fest. Im Vergleich zum Eurobarometer gibt er le-diglich einen groben Eindruck der öffentliche Meinung. Vgl. Longchamp et. al. 2003.

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und weniger skeptischen Ländern steht. Genauere Angaben werden erst empi-rische Befragungen ergeben können. Die Autoren der Eurobarometer Studie betonen, dass der Umgang mit geneti-schen Informationen ein Thema ist, das in Zukunft kontrovers diskutiert werden dürfte.

„The findings suggest that there is public anxiety about the use of genetic data and it seems likely that these anxieties will be accentuated with increasing awareness of the development of genetic data banks. Will the expansion of ge-netic data banks even for medical uses meet some public resistance? A number of European countries have introduced new regulations for the uses of genetic testing. The Eurobarometer suggest that without appropriate steps to ensure that the use of storage of genetic information is introduced within the context of so-cially sustainable legislation, genetic testing may generate similar controversies to those that surrounded GM foods”.75

1.10 Geltende Rechtslage und aktuelle Gesetzesvorhaben Spezifische rechtliche Regelungen für Pharmakogenetik und Pharmakogenomik existieren sowohl für den Bereich der klinischen Forschung als auch für die Me-dikamentenentwicklung sowie spätere Therapien auf Basis von Pharmakoge-netik und Pharmakogenomik bislang weder in der Schweiz noch im Ausland. Die zentralen Rechtsfragen betreffen den Schutz der Persönlichkeit und den Datenschutz in Bezug auf die Verwendung der erhobenen Daten. Ausgangs-punkt für die Beurteilung der Notwendigkeit von speziellen Regelungen ist die allgemeine Rechtslage bei genetischen Untersuchungen am Menschen. Zum jetzigen Zeitpunkt sind dafür die folgenden verfassungsmässigen und gesetzli-chen Bestimmungen massgeblich: Grundlegend regelt die Schweizerische Bundesverfassung76 (BV) in Art. 119 den Schutz des Menschen und seiner Um-welt gegen Missbräuche der Fortpflanzungsmedizin und Gentechnologie im Humanbereich. In Bezug auf genetische Untersuchungen und Informationen bestimmt Art. 119 BV:

1Der Mensch ist vor Missbräuchen der Fortpflanzungsmedizin und der Gen-technologie geschützt. 2Der Bund erlässt Vorschriften über den Umgang mit menschlichem Keim- und Erbgut. Er sorgt dabei für den Schutz der Menschenwürde, der Persönlichkeit und der Familie und beachtet insbesondere folgende Grundsätze: f. Das Erbgut einer Person darf nur untersucht, registriert oder offenbart wer-

den, wenn die betroffene Person zustimmt oder das Gesetz es vorschreibt. g. Jede Person hat Zugang zu den Daten über ihre Abstammung.

Massgebliche Verfassungsbestimmungen sind darüber hinaus folgende Nor-men mit Grundrechtscharakter: Persönliche Freiheit (Art. 10 BV), Schutz vor

75 Ebd. 36. 76 Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (BV, SR

101).

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Missbrauch persönlicher Daten (Art. 13 Abs. 2 BV), Wissenschaftsfreiheit (Art. 20 BV), Diskriminierungsverbot (Art. 8 BV). Auf Gesetzesebene sind die Be-stimmungen über den Persönlichkeitsschutz nach Art. 28 Zivilgesetzbuch (ZGB)77 und das Datenschutzgesetz (DSG)78 von Bedeutung - insbesondere die allgemeinen Bestimmungen und die Regelungen über die Verwendung von Personendaten. Darüber hinaus regelt das Heilmittelgesetz (HMG)79 die Durch-führung klinischer Versuche relativ umfassend und verankert wichtige Regeln zum Schutze der Versuchsperson. Für Haftungsfragen muss im Bereich der Gentechnologie zum jetzigen Zeitpunkt auf das Produktehaftpflichtgesetz (PrHG)80 sowie ergänzend auf die allgemeinen Regelungen nach Art. 41ff. Obli-gationenrecht (OR)81 zurückgegriffen werden.82 Für klinische Versuche sind im Heilmittelgesetz spezielle Haftungsbestimmungen verankert. Auf Standesebene sind zudem die Richtlinien der SAMW83 bedeutsam, welche die gesamte Breite der medizinischen Forschung am Menschen abdecken, als Empfehlung einer privatrechtlichen Stiftung jedoch keine direkte rechtliche Wirkung entfalten. In Europa existieren bislang nur in Norwegen84 und Österreich85 allgemeine Er-lasse über genetische Untersuchungen. Frankreich regelt biomedizinische Be-lange in mehreren Erlassen86. Belgien, Dänemark, Niederlande, Schweden und Spanien regeln bloss einzelne Bereiche87. Für den Bereich der genetischen Un-tersuchungen bedeutsam sind auf europäischer Ebene zudem die Biomedi-zinkonvention88, deren Ratifizierung noch aussteht,89 die Konvention 10890 und die Datenschutzrichtlinie.91 77 Schweizerisches Zivilgesetzbuch vom 10. Dezember 1907 (ZGB, SR 210). 78 Bundesgesetz über den Datenschutz von 19. Juni 1992 (DSG, SR 235.1). 79 Bundesgesetz über Arzneimittel und Medizinprodukte vom 15. September 2000 (HMG, SR

812.21). 80 Bundesgesetz über die Produktehaftpflicht vom 18. Juni 1993 (PrHG, SR 221.112.944). 81 Bundesgesetz betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter

Teil: Obligationenrecht) vom 30. März 1911 (OR, SR 220). 82 Vgl. zum Ganzen: Brülhart 2003. 83 Medizinisch-ethische Richtlinien für Forschungsuntersuchungen am Menschen vom 5. Juni

1997; Medizinisch-ethische Richtlinien für genetische Untersuchungen am Menschen vom 3. Juni 1993.

84 Gesetz Nr. 56 vom 5. August 1994 über den medizinischen Gebrauch der Biotechnologie, modifiziert durch Änderungsgesetze vom 30. Juni 195 betreffend Art. 2 – 13, vom 16. Mai 1997 betreffend die Art. 6-1 und 6-5 bis 6-7 und vom 27. März 1998 betreffend einen neuen Art 3a-1.

85 Bundesgesetz, mit dem Arbeiten mit gentechnisch veränderten Organismen und die An-wendung von Genanalyse und Gentherapie am Menschen geregelt werden (Gentechnik-gesetz GTG) und das Produktehaftungsgesetz geändert wird, vom 12. Juli 1994; sowie: Änderung des Gentechnikgesetzes-GTG vom 22. Mai 1998.

86 Gesetz Nr. 94-653 vom 29. Juli 1994 relative au respect du corps humain; Gesetz Nr. 94-654 vom 29. Juli 1994 relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. Überprüfung der Erlasse spätestens fünf Jahre nach Inkrafttreten durch das Parlament.

87 Vgl. dazu Botschaft des Bundesrates zum Bundesgesetz über genetische Untersuchungen bei Menschen vom 11. September 2002, BBl 2002 7383f.

88 Europäisches Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin vom 4. April 1997.

56

In den Vereinigten Staaten ist zurzeit der „Genetic Information Nondiscrimina-tion Act of 2003“ in parlamentarischer Bearbeitung. Das Gesetz soll die Diskri-minierung durch Gesundheitsversicherungen und Arbeitgeber aufgrund geneti-scher Informationen verbieten92. In Ausführung von Art. 119 BV liegt der Entwurf eines Bundesgesetzes über die genetische Untersuchung beim Menschen93 vor. Dieses Gesetz bezweckt, die Rechtsanwendung auf dem Gebiet der genetischen Untersuchung einheitlich zu regeln und alle Bereiche nach den gleichen Rechtsgrundsätzen zu behandeln94. Eine Ausnahme besteht jedoch für die Verwendung von genetischen Untersu-chungen in der Forschung. Dieser Aspekt soll im geplanten Bundesgesetz über die Forschung am Menschen den notwendigen rechtlichen Rahmen erhalten. Die allgemeinen Grundsätze über genetische Untersuchungen beim Menschen (Art. 4 – 8 GUMG: Diskriminierungsverbot, Zustimmung, Recht auf Nichtwissen, Schutz genetischer Daten, Bewilligung zur Durchführung genetischer Untersu-chungen) sind auch für den Bereich der Pharmakogenetik und Pharmakogeno-mik massgeblich. In Ausarbeitung ist zurzeit zudem die Totalrevision des Da-tenschutzgesetzes95. Ziel der Revisionsvorlage ist überwiegend die Anpassung des geltenden Datenschutzgesetzes an das EU-Recht. Im vorliegenden Zu-sammenhang wird hier insbesondere die Informationspflicht bei der Erhebung von besonders schützenswerten Personendaten sowie die Zertifizierungsmög-lichkeit für Stellen, die Personendaten bearbeiten,96 von Bedeutung sein.

89 Botschaft des Bundesrates betreffend das Europäische Übereinkommen vom 4. April 1997

über Menschenrechte und Biomedizin vom 12. September 2001, BBl 2002, 271 - 339 90 Übereinkommen des Europarats zum Schutz des Menschen bei der automatischen Verar-

beitung personenbezogener Daten vom 28. Januar 1981 (STE Nr. 108) (Konvention 108) 91 Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlamentes und des Rates vom 24. Oktober 1995

zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr.

92 Vgl. www.genome.gov/policyEthics; www.bio.org. 93 Botschaft des Bundesrates zum Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim

Menschen vom 11. September 2002, BBl 2002, 7361 – 7495. 94 BBl 2002, 7379. 95 Botschaft des Bundesrates zur Änderung des Bundesgesetzes über den Datenschutz

(DSG) und zum Bundesbeschluss betreffend den Beitritt der Schweiz zum Zusatzprotokoll vom 8. November 2001 zum Übereinkommen zum Schutze des Menschen bei der automa-tischen Verarbeitung personenbezogener Daten bezüglich Aufsichtsbehörden und grenz-überschreitender Datenübermittlung vom 18. März 2003, BBl 2003, 2101 – 2165.

96 Art. 7a und Art. 11 des revidierten DSG (Entwurf).

57

Fragen, die sich nach dieser Bestandsaufnahme stellen In der bisherigen gesellschaftlichen Diskussion sind etliche Fragen aufgeworfen worden. Acht davon stehen unserer Ansicht nach im Zentrum der bisherigen Diskussion. • Höhere Medikamentenverträglichkeit und -sicherheit – Wie stark dürfen wir

darauf hoffen? • Wird in der Pharmakogenetik und –genomik die Bedeutung der Gene ge-

genüber Umweltfaktoren überbewertet? • Welche Anforderungen sind an Biobanken zu stellen? • Führen Pharmakogenetik und/oder Pharmakogenomik zu einer kostengüns-

tigeren Entwicklung von Medikamenten? • Neue Blockbuster oder Zersplitterung des Marktes – Welche Erwartung ist

realistischer? • Besteht die Gefahr, dass genetische Minderheiten diskriminiert werden? • Besteht die Gefahr einer Diskriminierung durch Versicherungen? • Wie wirken sich Pharmakogenetik und –genomik auf das Arzt-Patientenver-

hältnis aus? Diese acht Fragen bilden die Ausgangsbasis für die spezifischen Untersuchun-gen der anschliessenden Kapitel. Die Teilantworten aus unterschiedlicher Per-spektive werden im Kapitel 9 zusammengeführt. In dieser Synthese werden die Fragen beantwortet.

58

2.

Die Meinung der

Auskunftspersonen

Federführung:

Klaus Peter Rippe Inhalt 2.1 Chancen und Risiken für Patientinnen und Patienten 2.2 Pharmakogenetik als Teil der Routinediagnostik? 2.3 Pharmakogenetik, Pharmakogenomik und die Verteilung knapper Ressourcen 2.4 Auswirkungen auf die Gesundheitskosten 2.5 Gesellschaftliche Einstellung zur Krankheit 2.6 Nutzen und Risiken für die Gesellschaft 2.7 Erforderliche Massnahmen

60

Wie schätzen Expertinnen und Experten Möglichkeiten und Risiken von Phar-makogenetik und Pharmakogenomik ein? Um dies zu klären, haben wir insge-samt 16 Personen gefragt, die über eine Expertise in medizinischer, rechtlicher, wirtschaftlicher oder gesellschaftlicher Perspektive verfügen. Dies waren: Medizinische Aspekte

• Prof. Urs Meyer, Abteilung Pharmakologie und Neurobiologie, Biozent-rum, Universität Basel

• Dr. Dorothee Foernzler, Leiterin des Human Genetics Laboratory, Ro-che, Basel.

• Prof. Dr. Martine Jotterand, Division des Genetique Medicale, CHUV, Lausanne

Public Health-Aspekte

• Prof. Dr. med. F. Gutzwiller, Direktor des Instituts für Sozial- und Präven-tivmedizin, Universität Zürich

• Prof. Dr. M. Tanner, Direktor des Schweizerischen Tropeninstituts, Basel Gesellschaftliche Aspekte

• Florianne Koechlin, Geschäftsführerin „Blauen Institut“, Basel Wirtschaftliche Aspekte

• Lorenz Borer, Manager Health Care Affairs Merck Sharp & Dohme-Chi-bret, Glattbrugg

• Prof. Paul Herrling, Leiter Konzernforschung Novartis, Basel • Heino von Prondzynski, Leiter Division Roche Diagnostics, Basel und

Barbara Staehelin, Head of Global Premarketing Roche Diagnostics, Ba-sel

• Dr. med Achim Regenauer, Chefarzt Medizin und Gentechnologie Münchner Rück, München

• Pius Gyger, Mitarbeiter Gesundheitsökonomie Helsana Versicherungen, Zürich

• Gabriella Chiesa, Apothekerin/ PharmaExpertin CSS Versicherung, Lu-zern und Urs Märki, leitender Vertrauensarzt CSS Versicherung, Luzern

Recht

• Dr. Bruno Baeriswyl, Datenschutzbeauftragter des Kantons Zürich • Dr. Ruth Reusser, stv. Direktorin Bundesamt für Justiz • Dr. Beat Rudin, Geschäftsführer Stiftung für Datenschutz und Informati-

onssicherheit, Basel • Dr. Verena Schwander, Bundesamt für Gesundheit, Projektleiterin Ge-

setzgebung „Forschung am Menschen“

61

Es handelt sich um eine qualitative Erhebung, die nicht zum Ziel hatte, statisti-sche Auswertungen zu ermöglichen. Die Interviews bestanden aus zwei Teilen. Im ersten Teil wurden allen Interviewpartnern dieselben zehn Fragen gestellt. Im zweiten fachbezogenen Teil wurden Fragen gestellt, welche die jeweilige spezifische Kompetenz und Expertise betreffen. In diesem Kapitel fassen wir die Antworten zu den zehn allgemeinen Fragen zusammen.97 (Der Fragebogen findet sich im Anhang.) In diesem Kapitel geben wir die Antworten wider, ohne sie zu kommentieren. 2.1 Chancen und Risiken für den Patienten In Bezug auf den möglichen Nutzen der Pharmakogenetik und Pharmakoge-nomik besteht zwischen den Expertinnen und Experten weitgehend Konsens. Die Medikamentensicherheit steht eindeutig im Vordergrund. Alle 16 nennen die geringeren unerwünschten Wirkungen für den Patienten und die Patientin. Als wichtig erachtet werden zudem die bessere Voraussage der Dosis und die bes-sere Wirkung. Auch die oft genannte bessere Compliance des Patienten, also die bessere Befolgung ärztlicher Anweisungen, wird auf die höhere Medika-mentensicherheit zurückgeführt. Chance: Nennungen

n=16 Medikamentensicherheit/Weniger unerwünschte Wirkungen 16 Bessere Wirkung (efficacy) 6 Bessere Compliance 5 Bessere Voraussage der Dosis/Exaktere Dosierung 4 Individuelle Auswahl der Therapie Gezieltere Therapie

3

Stärkung des Vertrauens in Medikamente/ Einstellung des Pati-enten gegenüber medik.Behandlung

2

Weniger Non-Responder (Therapieversager) 1 Dieser starken Fokussierung auf die Frage der Medikamentensicherheit steht auf der Seite der für den Patienten zu erwartenden Risiken ein weites Mei-nungsspektrum gegenüber. Im folgenden haben wir die genannten Risiken für den Patienten und die Pati-entin in thematische Blöcke zusammengefasst. Nimmt man diese Themenblö-cke, sehen die Auskunftspersonen folgende Risiken:

97 Wie im Vorwort (S. 11f.) bereits erklärt, lag den Interviews eine eigene Arbeitsdefinition von

Pharmakogenetik zugrunde, die sich für die weitere Ausarbeitung der TA-Studie als zu eng erwiesen. Einige Antworten von Auskunftspersonen bezogen sich eindeutuig auf die Phar-makogenomik. Wir haben dies bei der Wiedergabe der Antworten berücksichtigt.

62

Pharmakogenetische Minderheiten 8 Überforderung der Ärztinnen und Ärzte 8 Umgang mit Überschussinformationen 6 Datenschutz und Missbrauch genetischer Daten 6 Gefahr für ganzheitliche Therapien 4 Täuschungsgefahr: Zu grosse Hoffnungen und Versprechen 3 Spezielle Risiken der Pharmakogenetik 3 Spezielle Risiken der Pharmakogenomik 7 Unter diesen Stichpunkten verbergen sich eine Reihe detaillierter, allerdings teilweise auch heterogener Vorstellungen: (i) Pharmakogenetische Minderheiten Risiken werden für Personen gesehen, für die aufgrund ihres Genoms keine wirksamen und sicheren Medikamente angeboten werden können. Bei Krankheiten, für die es nur ein bis zwei Medikamente gibt, werden Patienten mit der Tatsache umgehen müssen, dass sie aufgrund ihrer Gen-Variation von jeglicher Therapie ausgeschlossen werden. Oder nur wer es sich leisten kann, kann optimale Therapien als Selbstzahler erhalten

3

Gefahr der Diskriminierung insbesondere im Hinblick auf ungleiche Be-handlung durch Krankenkassen

3

Es besteht das Risiko, dass nicht jede Person in den Genuss einer in-dividualisierteren Therapie kommt. Für Patienten mit seltenem Genotyp lohnt sich eine individuelle Medikamentenentwicklung eventuell gar nicht

1

Therapieausschluss, ohne Patienten Alternativen anbieten zu können 1 (ii) Überforderung der Ärztinnen und Ärzte Pharmakogenetische Tests sagen etwas über die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Medikament wirkt und sicher ist. Dies stellt Ärzte und Patienten vor beson-dere Probleme. Wie bezüglich anderer Aspekte der Pharmakogenetik, be-fürchten die Auskunftspersonen, dass heutige Ärzte überfordert sein könnten. Es ist zu bemerken, dass dieses Risiko nicht von den medizinischen Laien, sondern nahezu ausschliesslich von Personen mit medizinischer Ausbildung genannt wurde. Schwierige Kommunikation und Beratung der Patienten 3 Pharmakogenomik birgt das Risiko, dass das Vertrauen eines Pati-enten in den Arzt und in die Medizin verloren geht, wenn den Pati-enten die mit Pharmakogenomik verbundenen Wahrscheinlichkeiten nicht richtig vermittelt werden können, oder wenn der Patient nicht

1

63

mit Unsicherheitsfaktoren umgehen kann. Wenn solchen Patienten künftig der Ankerpunkt fehlt und die Unsicherheit geschürt wird, dann kann die Gefahr des Ärztetourismus und damit Kosten und Systemüberlastung steigen Die Ärztinnen und Ärzte müssen vermehrt die richtige Dosierung ab-geben und wissen, was man den Leuten gibt. Darauf sind sie mit dem heutigen Ausbildungssystem aber kaum vorbereitet

1

Es kommt zu einer suboptimalen Auswertung der genetischen Po-lymorphismen durch schlecht ausgebildete Ärzte

1

Der Verschreibungsprozess könnte schwieriger werden. Ärztinnen und Ärzte können nicht mehr nach dem trial-and-error-Prinzip vor-gehen. Sie müssen in der Lage sein, einen Test zu verstehen und Informationen zu sammeln

1

An die Interpretation in der Diagnostik werden wohl höhere Anforde-rungen gestellt werden. Es bestehen entsprechende Fehlerpotenti-ale

1

Der Umgang mit Wahrscheinlichkeit stellt zudem für Patienten ein Risiko dar. Tests liefern nur Wahrscheinlichkeitsaussagen. Ausschluss von Patienten von einer Therapie, die im Einzelfall er-folgreich sein kann

1

Dieses Risiko vergrössert sich, wenn die bisherige Koppelung genetischer Tests an eine genetische Beratung in Folge der höheren Verbreitung geneti-scher Tests abgebaut wird. Eine Auskunftsperson befürchtet: Abkehr vom Beratungskonzept für genetische Tests 1 (iii) Umgang mit Überschussinformationen Mit einigen pharmakogenetischen Tests können Aussagen über Erbkrankheiten verbunden sein, die weitreichende psychische, ethische und soziale Fragen aufwerfen, und mit denen Patienten unvorbereitet konfrontiert werden. Umgang mit Überschussinformationen 6 (iv) Datenschutz und Missbrauchsgefahren genetischer Daten Das Sammeln genetischer Daten stellt Fragen in Bezug auf den Datenschutz. Missbrauch der gewonnenen Daten z.B. durch Versicherungen 4 Datenschutzfragen (allg.genannt) 2

64

(v) Gefahr für ganzheitliche Therapie Ein Risiko sehen Auskunftspersonen in einer möglichen Konzentration auf ge-netische Ursachen der Medikamentenwirkung. Entgegen dem Versprechen ei-ner Individualisierung befürchtet man in diesem Zusammenhang sogar einen Abbau der Individualität. Der Mensch wird auf sein Genom verkürzt. Vernachlässigung anderer Ursachen/Überschätzung der genetischen Faktoren im Vergleich zu Umweltfaktoren oder Life Style

3

Individualisierung wird abgebaut, da Individuum mit seinem persönlichen Lebensstil, seinen Verhaltensweisen aus dem Blick gerät

1

Genannt wurde zudem: Es stellt sich auch die Frage nach dem Verhältnis / der Verhältnis-mässigkeit zwischen Individualisierung / Nutzen und Kostenverhält-nis

1

(vi) Täuschungsgefahr Die Versprechen massgeschneiderter Medikamente könnte sich als Risiko für die Patienten entpuppen. Die Erwartungshaltung von Patienten und Medizin kann hoch, zu hoch sein

2

Täuschungsgefahr, da Nebenwirkungen mitnichten ausgeschlossen sind

1

(vii) Spezielle Risiken der Pharmakogenetik Fehleranfällige Software beim Lesen von entsprechenden DNA Chip Arrays

1

Die Rückerstattung durch die Krankenversicherer könnte zu einem Problem werden

1

Komplizierterer Verschreibungsprozess 1

(viii) Spezielle Risiken der Pharmakogenomik Es werden neue Patienten und damit Märkte geschaffen. Personen, die bestimmte Disposition haben, werden als krank bezeichnet. Ge-sunde werden angehalten, Medikamente zu nehmen

1

Risiko von Massenscreenings 1

Gefahr von Nebenwirkungen: Eventuell erhöhte Gefahr für Interakti- 1

65

onen dieser hochpotenten Medikamente mit anderen Medikamenten

Therapiedruck: Der Druck auf den Patienten erhöht sich, ein Medi-kament einzunehmen, da es ja massgeschneidert für ihn ist

1

Unbekannte Langzeitschäden 1

Es kann zu einer „medizinischen Inflation“ kommen, weil neue Medi-kamente womöglich teurer sind und sich daraus eine erhöhte Kos-tenbelastung des Gesundheitssystems ergibt

1

Ein weiteres grosses Problem könnte sein, dass Pharmakogenomik zu einem ausgeprägteren Nord-Süd-Gefälle beiträgt

1

Zudem wurden genannt: Notwendigkeit, einer Mode zu folgen 1 Wenn die adäquaten Therapien nicht angewendet werden, droht eine Rationierung

1

2.2 Pharmakogenetik als Teil der Routinediagnostik? Die Mehrheit der Auskunftspersonen bezweifelt, dass sich Pharmakogenetik und –genomik schnell durchsetzen. Immerhin sechs Personen denken, dass sie beschränkt und vereinzelt zur Routinediagnostik gehören wird. Dies sind mehr-heitlich Personen mit medizinischer Ausbildung. Die befragten Juristen be-zweifeln dies dagegen einhellig. Die Antworten auf die Frage, ob Pharmakogenomik in zehn Jahren zur Routi-nediagnostik gehört, lassen sich tabellarisch auf folgende Art zusammenfassen:

Pharmakogeno-mik gehört in zehn Jahren zur Rou-tinediagnostik in der medikamen-tösen Therapie

Pharmakogeno-mik gehört in zehn Jahren nicht zur Routinediagnostik in der medika-mentösen Thera-pie

Keine Antwort

Anzahl Nennun-gen

6 8 2

66

Die Pro-Argumente Befragte Personen, welche die Pharmakogenomik in zehn Jahren zur Routine-diagnostik in der medikamentösen Therapie gehörend betrachteten, äusserten dafür unter anderem folgende Argumente:

• Ich bin davon überzeugt, bei gewissen Krankheiten (z.B. Depression,

Arzneimittel-induzierte Herz-Rhythmusstörungen) ist das Konzept der Pharmakogenetik gut dokumentiert. Bei häufigen komplexen Krankheiten ist es aber noch schwierig, den Einfluss pharmakogenomischer Kon-zepte auf die zukünftige Diagnostik, Prognostik und Therapie zu erfas-sen. Die Fortschritte sind aber rasant und ich bin überzeugt, dass phar-makogenomische Konzepte in Zukunft vermehrt bei der Behandlung von Krebs, Aids, Hypertonie und vielen psychischen Krankheiten zur Anwen-dung kommen werden.

• Diese Verfahren werden in 10 Jahren zur Routine gehören. Antrieb die-

ser Entwicklungen sind die Bestrebungen, Nebenwirkungen zu minimie-ren, Misserfolge abzubauen. Die Kosten werden übernommen. Denn die herkömmlichen Medikamenten-Therapien werden auch in der Zukunft teurer. Dies dürfte den wirtschaftlichen Druck der Versicherer auf wirt-schaftlichere Therapien erhöhen. Das ist sozusagen der zweite Antrieb. Und als dritter Antrieb ist auch die Industrie zu erwähnen, für die diese neuen Bereiche ein Geschäft darstellen. Hinzu kommt, dass auch die Patientinnen und Patienten möglichst Nebenwirkungen in Kauf nehmen wollen.

• Derzeit erscheint ein Nachweisverfahren wohl noch recht aufwändig und zu teuer für den Routineeinsatz. Zudem sind erst relativ wenig Gene i-dentifiziert worden, die den Arzneimittelstoffwechsel beeinflussen. Für die bereits identifizierten arzneirelevanten Genotypen (Cytochrom P) stehen bislang keine klinisch anwendbaren Tests zur Verfügung. Aller-dings haben die Firmen Affymetrix und Roche die Einführung eines P450-DNA Chips in nächster Zukunft angekündigt. Die Pharmakogenetik wird sicherlich eine der ersten klinisch anwendbaren Bereiche der Gen-technologie sein. Es ist damit zu rechnen, dass innerhalb der nächsten 10 Jahre zunehmend neue Medikamente auf den Markt kommen, welche die Erkenntnisse der Pharmakogenetik umsetzen, wie dies bereits heute beispielsweise mit Gleevic für die CML Therapie und Herceptin bei der Brustkrebsbehandlung der Fall ist. Dabei ist davon auszugehen, dass sich die Forschung primär auf kostenintensive Behandlungen häufig vor-kommender Erkrankungen konzentrieren wird. Kandidaten für einen zu-künftigen breiteren Einsatz sehen wir in der Onkologie (Ablösung der to-xischen Chemotherapie durch individualisierte smarte Chemotherapie) und in der Infektiologie (gezielterer Einsatz nach genotypisierten Erreger-Subtypen).

• Für einige Medikamente schon, z.B von Effekten, die auf CYP2D6, CYP2C19 Genotypen zurückgehen oder z.B. auf Genotypisierungen in UGT1A bei der Behandlung von Kolonkarzinomen – alles Beispiele, bei denen klar bewiesen ist, dass ein bestimmter Genotyp einem bestimm-

67

ten Phänotyp bei der Medikamentenwirkung zugrunde liegt. Dabei wird der Kosten-Nutzen-Effekt immer eine Rolle spielen: solche Tests werden sicher zur Routine werden, wenn der pharmakogenetische/-genomische Test relativ preiswert im Vergleich zur Therapie sein wird oder wenn le-bensbedrohliche Nebenwirkungen zu erwarten sind.

• Dafür spricht: Die heutigen (Informations-)Technologien beschleunigen die Innovationsprozesse generell. Experten rechnen offenbar damit, dass in 10 Jahren eine breite Anwendung in der klinischen Praxis Realität sein wird. Die Leistungserbringer und die Industrie sind sehr daran interes-siert, die Technologie weiter zu entwickeln und treiben den Prozess des-halb weiter.

Die Contra-Argumente Befragte Personen, welche die Pharmakogenomik in zehn Jahren nicht zur Routinediagnostik in der medikamentösen Therapie gehörend betrachteten, äusserten dafür unterem anderem folgende Argumente:

• Die ganze Sache ist viel komplizierter. Neben Genen bestimmen andere Faktoren die Medikamentenverträglichkeit (Life Style, Gewicht,...)

• Der Anteil der Pharmakogenomik dürfte etwa bei 15 bis 20 Prozent aller medizinischen Fälle liegen. Für eine Routinediagnostik ist aber von min-destens 75 Prozent der Fälle auszugehen.

• Hohe Entwicklungskosten mit grossen Erfolgsrisiken.

• Ethische und finanzierungsbegründete politische Diskussionen werden den Ausbreitungsprozess verlangsamen, ebenso Leistungskatalogs-Dis-kussionen.

• Die heutigen Zulassungsverfahren sind nicht darauf ausgerichtet. Sie werden komplexer und langwieriger werden.

• Für die pharmazeutische Industrie ist es aus Kosten- und Vermarktungs-gründen noch lange einfacher, die Strategie „one size fits all“ anzuwen-den.

Befragte Personen, welche sich zu dieser Frage nicht eindeutig äusserten, führ-ten dafür unter anderem folgende Argumente an:

• „Kann man heute noch nicht sagen. Nicht nur das Gen, auch die Umwelt hat einen Einfluss. Man weiss heute nicht, wie viele der Nebenwirkungen in einem Genom sichtbar sind.“

• „Hinzu kommt, dass wir bisher keine guten Instrumente zur Interpretation der genetischen Variablen haben.“

68

2.3 Pharmakogenetik, Pharmakogenomik und die Verteilung knapper Ressourcen

Für den Public Health-Kontext stellten wir die Frage, in welches von mehreren Gebieten die Mittel in Zeiten knappen Kassen prioritär fliessen sollten. Wir stell-ten mehrere Alternativen zur Wahl, liessen aber den Auskunftspersonen die Möglichkeit, noch andere Gebiete zu nennen. Bewusst wurden von uns hetero-gene Gebiete ausgesucht. Auch im Alltag verlangen Sparmassnahmen oft, zwi-schen eigentlich unvergleichbaren Dingen – Urlaub, Bekleidung, Ausbildung, Ausgaben für Kinder usw. – eine Vorrangswahl zu treffen. Es ist interessant, dass alle als medizinische Experten befragten Personen die-se Frage für falsch gestellt oder für nicht beantwortbar hielten. Es handele sich, sagten sie, insgesamt um wichtige Aspekte zukünftiger Gesundheitsleistungen. Alle Gebiete seien wichtig und müssten gefördert werden. Es mache keinen Sinn, nur eine oder zwei Aspekte zu fördern, da Gesundheit ein komplexes Phänomen sei und daher auch nur komplex behandelt werden könne. Alle an-deren, einschliesslich einiger in Versicherung und Wirtschaft tätigen Mediziner, hielten die Frage für beantwortbar. Insgesamt beantworteten 13 Personen die Frage. Der Gesundheitsförderung wurde insgesamt die höchste Priorität eingeräumt. Einzig die Public Health-Ex-perten setzten einhellig andere Prioritäten.

1. Prio-rität

2. Prio-rität

3. Prio-rität

4. Prio-rität

5. Prio-rität

Nanotechnologie in der Medizin

2 6

Pharmakogenomik 1 4 4 1

Neue Arzneimittel 2 3 2

Gesundheitsförderung 9 1

Andere: welche?

• Impfstoffe

• Kommunikation

• Sozialpolitische Massnahmen

• Meinungsbildungs-prozess

• Stammzellen

1

69

Insgesamt zeigt sich eine klare Mehrheit, welche der Ansicht ist, die Gesund-heitsmittel sollten prioritär in Präventionsmassnahmen fliessen.98 Für die erste Priorität der Gesundheitsförderung wurden unter anderem folgende Argumente angeführt:

• Verhaltensbeeinflussung ist kostengünstiger als Behandlung.

• Breitenmedizin setzt sich besser durch als Spitzenmedizin.

• Gesundheitsförderung ist das billigste, aber vielleicht nicht das erfolgver-sprechendste. Aber wenn wir die finanziellen Anreize verändern, sähe es anders aus. Bei wenig gesundheitsförderndem Verhalten könnten zum Beispiel Beitragskürzungen bei den Versicherten vorgenommen werden.

• Gesundheitsförderung durch infrastrukturell im Gesundheitssystem ver-ankerte, früh einsetzende (Einflussmöglichkeiten im Kindes- und Ju-gendalter werden versäumt), krankheitsbildübergreifende (viele ver-schiedene Erkrankungen wie Krebs- oder Herz-Kreislauf-Krankheiten haben grosse gemeinsame Schnittmengen in entsprechenden Präventi-onsabläufen) und durch finanzielle Anreize geförderte Prävention (Ver-günstigungsanreize z.B. Bonussystem) sollte prioritär behandelt werden. Sie erscheint noch die vielversprechendste Lösung einer Kostenreduk-tion eines in sich immer teurer werdenden Gesundheitssystems.

• Gesundheitsförderung stärkt das Verantwortungsbewusstsein. Und mit gesunder Lebensführung lassen sich viele Krankheiten verhindern oder besser behandeln. Langfristig wird allerdings auch dies nicht Kosten ein-sparen, da jeder mit durchschnittlich hohen Kosten in den letzten Le-bensjahren stirbt.

Für die erste Prioriät von Pharmakogenomik wurden folgende Argumente an-geführt:

• Wenn das Geld in Pharmakogenomik investiert wird, dann entstehen als Folge davon neue Arzneimittel und damit wird auch Gesundheitsförde-rung betrieben, weil gezielter einzelne Risikogruppen therapiert werden können.

Für die erste Priorität von neuen Arzneimitteln wurden folgende Argumente an-geführt:

• Neue Arzneimittel herzustellen ist das primäre Ziel. Nanotechnologie und Pharmakogenomik sind Hilfen zu dieser Zielerreichung.

Für anderen Bereiche wurden folgende Argumente angeführt:

• Studien belegen, dass je niedriger der sozioökonomische Status ist, des-to höher ist der Behandlungsbedarf. Nicht einzelne Genprofile für eine Luxusmedizin, sondern der Zugang zu notwendigen Medikamenten und einer gesundheitlichen Grundversorgung müssen weiterhin gewährleistet werden.

98 Eine kleine Minderheit der Auskunftspersonen schliesst Therapie und Prävention in den

Begriff der Gesundheitsförderung ein. Die Mehrheit setzt Gesundheitsförderung nicht mit Krankheitsheilung, sondern mit Krankheitsvorsorge gleich.

70

2.4 Auswirkungen auf die Gesundheitskosten Kein wirklicher Trend ist bei der Frage zu beobachten, welche Auswirkungen Pharmakogenetik und –genomik auf die Gesamtgesundheitskosten (inkl. Ar-beitszeitausfälle, Mortalität) haben wird. Steigende Kosten werden dabei insbe-sondere von der Pharmakogenomik erwartet. Eine Auskunftsperson betonte, dass Pharmakogenetik eher neutral zu bewerten sei, nicht aber die –genomik. Sinkende Gesundheitskosten werden insbesondere von den wirtschaftlichen und juristischen Auskunftspersonen erwartet, steigende von den medizinischen.

Steigend Neutral Sinkend Keine Antwort

Anzahl Nen-nungen

5 2 7 2

Steigende Kosten Zur Antwort „steigend“ wurden unter anderem folgende Begründungen ange-führt:

• Fest steht, dass Pharmakogenomik sicher die Medikamentenentwicklung nicht verbilligt, sondern verteuert, da eine Vielzahl von Experimenten zu-sätzlich durchgeführt werden müssen. In wie weit dem die Einsparungen auf dem Gebiet der verbesserten Diagnose und Therapie gegenüberste-hen, können wir erst sagen, wenn Pharmakogenomik in grösserem Mass in der Routinemedizin angewendet wird.

• Die Zahl der genetischen Tests wird steigen.

• (Genomik): Neue Patientengruppen werden erschlossen (s.o.Risiken)- „Krankheitserfinder“.

• Zwar kann durchaus auch mit Substitutions- und Einsparungseffekten (Vermeidung von Medikationen, Hospitalisationen) gerechnet werden. Es ist aber wohl vor allem mit zusätzlichen Anwendungen (zusätzliche Dia-gnostik und neue Therapiemöglichkeiten) zu rechnen. Es ist kaum davon auszugehen, dass sich zusätzlicher Nutzen in geringeren Kosten wider-spiegeln wird.

• „Bekannte Prädispositionen werden präventiv behandelt, damit erfolgt eine weitere Mengenausweitung, ohne dass eine langfristige Nutzen/ Kosten Berechnung vorhanden ist. Zudem werden schneller teurere und mehr Medikamente auf den Markt gegeben. Auch die Lebensdauer der Men-schen wird sich eher verlängern, was wiederum zu langfristig höheren Kosten führt. Eine Kosteneinsparung wird in geringerem Ausmass er-reicht, indem die Kosten für Nebenwirkungen sinken und Therapien bei „non respondern“ nicht eingesetzt werden. Zudem kann die Arbeitsaus-fallzeit verkürzt werden.“

• Für die Pharmaindustrie: komplexere und aufwändigere vorklinische Tar-get- und Wirkstoffsuche, Genotypisierung der Probanden-Kandidaten;

71

Phase I Studien: schnellere Identifizierung und Vorauswahl geeigneter Patientengruppen mit risikoärmerer Verträglichkeit (Probanden mit un-günstigen Genprofilen von klinischen Versuchen können ausgeschlossen werden); Phase II Studien: effizientere Findung der erforderlichen Dosie-rung; Phase III: Verkürzung bis zur Zulassung des Medikaments. Der Markt wird durch die kleineren Patientengruppen fragmentierter und so-mit weniger gewinnbringend. Es kann zu einer Gegensteuerung durch Preissteigerungen kommen.

Sinkende Kosten Drei Befragte, die mit sinkend antworteten, fügten hinzu, dass dies aber nur auf lange Sicht der Fall sein würde. Kurzfristig betrachtet würden die Kosten wohl eher steigen. Zur Antwort „sinkend“ wurden folgende Begründungen angeführt:

• Durch Verminderung der Spitalaufenthalte (right dose first), damit kür-zere Zeit bis zum Erreichen idealer Dosis, Verhütung von unerwünschten Wirkungen. Dies alles aber müsste in prospektiven Studien zuerst be-wiesen werden.

• „Wenn die ganze Sache erfolgreich ist, d.h. beispielsweise 30 Prozent Nebenwirkungen genauer erfasst werden können, dann werden die an-fallenden gesamten Gesundheitskosten deutlich billiger.“

• Es können Nebenwirkungen vermieden und dadurch die Arbeitszeitaus-fälle reduziert werden.

• Es könnte auch die Mortalität reduziert werden, beispielsweise wenn ei-ne allfällige Allergie gegen Penicillin im voraus entdeckt werden kann.

• Die Gesundheitskosten werden kleiner ausfallen, aber es wird innerhalb der Gesamtkosten zu einer Verschiebung von Medikamenten- zu Test-kosten kommen. (2 Nennungen)

• Die Therapieversager reduzieren sich.

• Bestimmte Patientinnen und Patienten bekommen gar keine Medika-mente mehr, weil man von Anfang an weiss, dass sie bei ihnen nichts nützen.

• In der Zulassung wegen hoher Nebenwirkungen gescheiterte Medika-mente könnten in Zukunft für spezielle Genotypen zugelassen werden. Es kommt zu weniger Marktrücknahmen.

• Es kommt nicht mehr zu drei Therapieversuchen, bis man etwas gefun-den hat.

72

2.5 Gesellschaftliche Einstellung zur Krankheit

In Bezug auf die Gendiagnostik wird die Frage diskutiert, ob sie die gesell-schaftliche Einstellung gegenüber Krankheit ändert. Die Auskunftspersonen wa-ren sich uneinig, ob dies auch auf Pharmakogenomik zutrifft.

Trifft zu Trifft nicht zu Keine Antwort

Anzahl Nennun-gen

7 8 1

Für die Antwort „trifft zu“ wurden unter anderem folgende Begründungen angeführt:

• Individualiserung führt zu Fokussierung auf Gene.

• Genomik schafft „neue Krankheiten“.

• Ja, mit pharmakogenomischen Tests wird sich erwartungsgemäss die Perzeption einer Erkrankung ändern, da die mit der Therapie verbun-dene Risikoabschätzung ändert und damit das Empfinden von ‚Krank-sein’. Das kann sowohl zu Stigmatisierung als auch zu Entstigmatisie-rung führen.

• „Da mit der Pharmakogenomik auch genetische Prädispositionen für Krankheiten offen gelegt werden, wird damit die Abgrenzung zwischen krank und gesund weiter verwischt. Bei einem kleinen Prozentsatz kann damit dank gezielter Therapie/ Prävention Leiden vermindert werden. In einem hohen Prozentsatz wird der Patient wissen, dass er wahrschein-lich einmal an einem Karzinom erkranken wird. Wie geht er mit diesem Wissen um? Alle Monate ein Ganzkörpercheck, um die Angst zu min-dern? Er wird sich aufgrund der Prädisposition bereits krank fühlen, be-vor ein Leiden ausgebrochen ist. Auch von der Gesellschaft wird er be-reits als krank gewertet.“

Für die Antwort „trifft nicht zu“ wurden unter anderem folgende Begründungen angeführt:

• In weit geringerem Masse als auf dem Gebiet der monogenen oder kom-plexen Erbkrankheiten, da diese Tests meistens keine krankheitsrele-vanten Bedeutungen haben, sondern sich nur auf eine Wirkung eines Medikaments beziehen.

• Spezifisch im Hinblick auf Pharmakogenomik wird sich nichts ändern. Es

sind dieselben Argumente, wie bei der Gendiagnostik allgemein, d.h. durch die Machbarkeit in der Medizin wird die Einstellung gegenüber Krankheit relativiert. Krankheiten werden allgemein als heilbar angese-hen.

73

• Es ändert sich nichts an der Einstellung, wenn man es ökonomisch und medizinisch gut verkauft. Die Krankheit wird nicht verändert, es wird als Verbesserung gesehen.

• Pharmakogenomik hat erst einmal nichts mit „gesund“ oder „krank“ zu tun. Eine Änderung der gesellschaftlichen Einstellung zur Krankheit ist eher in Richtung von „Gesunden Kranken“ absehbar, also bei der reinen Prä-diktivtestung. Bei der Pharmakogenetik ist eher zu befürchten, dass der Automatismus, für jede Befindlichkeitsstörung die passende individuali-sierte Tablette gestärkt wird und dabei übersehen wird, dass nach wie vor eine Vielzahl von chronischen Erkrankungen auch durch Pharmako-genetik nicht heilbar sein werden. Zusätzlich besteht die realistische Ge-fahr, dass in der gesellschaftlichen Debatte pharmakogenetische Tests mit prädiktiven Gentests gleichgesetzt werden mit der möglichen Folge, dass für Krankenversicherungen unzumutbare Restriktionen erfolgen.

Ein Interviewpartner äusserte sich zudem wie folgt:

• „Es besteht das Risiko, dass durch die neuen Möglichkeiten der Trend zur Selbstverantwortung abgeschwächt wird. Soweit die neuen Möglichkei-ten erfolgreich sein werden, ist es zudem denkbar, dass das Präventi-onsverhalten negativ beeinflusst wird. Alles in allem ist die Gendiagnostik aber schlicht ein Bestandteil der neueren zukünftigen Entwicklungen. Ih-ren Einfluss auf die gesellschaftliche Einstellung zu Krankeit genauer vo-rauszusehen, ist uns leider Gottes nicht möglich.“

2.6 Nutzen und Risiken für die Gesellschaft Nutzen Auch in Bezug auf den Nutzen für die Gesellschaft wird die Medikamentensi-cherheit einhellig genannt. Wirtschaftliche Aspekte werden an zweiter Stelle genannt. Die zweimal genannte Verbesserung der Ressourcenallokation be-zieht sich auf die bessere volkswirtschaftliche Nutzung verschriebener Medika-mente. Wieso die einmal genannte Minimierung der Empirie in der Medizin von Nutzen für die Gesellschaft ist, wurde nicht näher ausgeführt. Medikamentensicherheit 16 Sinkende Gesundheitskosten 3

Bessere Ressourcen-Allokation 2

Weniger Todesfälle durch unerwünschte Nebenwirkungen 2

Bessere Compliance 1

Weniger Therapieversager 1

bessere Erkennung von Nebenwirkungen hat auch Einfluss auf das Umfeld eines Patienten

1

Minimierung der Empirie in der Medizin 1

74

Nutzung von Erkenntnissen aus der Grundlagenforschung für bisher noch nicht bekannte Bereiche

1

Ankurbelung der Wirtschaft dank guter Rendite der Pharmaindustrie 1

Risiken Auffallend ist, wie unterschiedlich die Auskunftspersonen die möglichen Risiken bereits bei der Frage nach den für den einzelnen Patienten denkbaren Risiken betrachten. Eine Mehrheit sieht die Gefahr des Missbrauchs von Daten. Verein-zelt wird dabei vor einzelnen Akteuren gewarnt, welche „Macht über die Daten“ erlangen könnten. Von einigen wird besonders betont, dass bei Missbrauch nicht allein an Krankenversicherungen und Arbeitgeber zu denken sei. Eben-falls oft genannt ist die Diskriminierungsgefahr. Dies heisst, wie eine Auskunfts-person klärend ausführt: „Medikamente werden nur noch entwickelt, entweder für Menschen mit genetischer Disposition des „Mainstream“, die einen guten Absatz versprechen oder die, die sich eine individualisierte Behandlung leisten können. Die Solidarität innerhalb einer Bevölkerung und damit ein soziales Krankenversicherungssystem wird dies nicht auffangen können.“

Missbrauch von Daten

7

Diskriminierungsgefahr 4

Patientenaufklärung sehr anspruchsvoll, „Unzureichende Aufklärung und Informationen über die Tests“

2

Glaube an „perfekte Therapie“ und Überbewertung in Technologie durch Pa-tienten statt Gesundheitsvorsorge

2

Rassentests (Hinweis auf Gentech-News, wo ein erster Rassentest vorgestellt wird). Der Begriff der Rasse wird wieder hoffähig

1

Zementierung eines mechanistischen Wissenschaftsbildes 1

Patente (Myriad Genetics) 1

Pharmakogenomik könnte für die Medizin ein neuer Boom sein, was eher als negativ einzustufen ist

1

Es besteht das Risiko einer Zweiklassengesellschaft, nicht nur in Be-zug auf die Medizin sondern auch in Bezug auf das Vertrauen in die neuen Technologien

1

Rationierungsängste könnten als Thema aufkommen 1 Kleinere Probandenzahl in klinischen Versuchen bewirkt geringeres Aufde-cken von Arzneimittel-Nebenwirkungen (Fehlen kritischer Masse). Womög-lich ergibt sich folglich in der Zukunft ein weniger verlässliches Nebenwir-kungs-Profil neuerer Medikamente

1

Überbewertung technischer Befunde durch behandelnde Ärztinnen und Ärzte auf Kosten beruflicher und klinischer Erfahrung („Technikhörigkeit“)

1

Pharmakogenomische Produkte dürfen nicht auf dem freien Markt 1

75

sein. Hier besteht ein Missbrauchspotential, insbesondere, solange die Produkte nicht ausreichend evaluiert wurden

Der Begriff der „Individualisierung“ steht eigentlich für das genaue Ge-genteil, die Reduktion auf die Gene

1

Falsche Informationspolitik führt zu falschen Erwartungen und Ver-unsicherungen

1

Dass aufgrund von falschen Erwartungen Gesetze erlassen werden, die nicht den Missbrauch von genetischen Daten verbieten, sondern dem Patienten eine Verbesserung in der Gesundheitsvorsorge vor-enthalten, indem solche Tests nicht zugelassen werden

1

Ablehnung durch Ärzte und damit zu wenig effektives Vorgehen ge-gen bestimmte Krankheitsbilder

1

Schwieriges Verschreibungswesen und Zulassungsverfahren 1 Entsolidarisierung zwischen Norden und Süden 1

Überbewertung genetischer Aspekte 1 Kinderkrankheiten der Technologie führen zu hohen Kosten 1 Monopolisierungstendenzen und die damit verbundenen Abhängigkeiten im Entwicklungs- und Herstellerbereich

1

Massive Verteuerung von Diagnostik und Therapie 1 Komplizierte und teure Forschungsaktivitäten für „nichts“ 1

Dreizehn Auskunftspersonen wurden zudem anhand einer Checkliste gefragt, welche Punkte sie für Pharmakogenetik und Pharmakogenomik für relevant an-sehen und was sie als Chance und Risiko einschätzen. Dies bestätigt noch einmal die in 2.1 und diesem Abschnitt wiedergegebenen Befunde. Insbesondere das Thema der Individualisierung spaltet die Auskunftspersonen. Es ist der einzige Punkt, den alle für relevant halten. Zwei Drittel sehen hier ei-ne Chance (höhere Medikamentensicherheit, Effizienz, optimale Dosierung). Ein Drittel sieht die Individualisierung aber als ein Risiko (Reduktionismus auf Gene, „Technisierung“ des Arzt-Patientenverhältnisses). Relevant Nicht relevant Chance Risiko Individualisierung

13 9 4

Compliance

10 3 8 2

Vorreiter geneti-scher Tests in Bezug auf gesell-schaftliche Dis-kussion

9 4 7 2

Diskriminierung genetischer Min-derheiten

8 5 10

76

Entsolidarisierung zwischen Nord und Süden (etwa Schwarzafrika)

8 3 7

Entsolidarisierung zwischen Rei-chen und Armen in der Schweiz

7 6 6

Orphan Drugs (Heilmittel für sel-tene Erkran-kungen) –Prob-lematik

6 6 4 3

Gender-Spezifik

6 7 2 3

2.7 Erforderliche Massnahmen Die Auskunftspersonen wurden gefragt, welche Massnahmen ergriffen werden sollten, um die mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik verbundenen Chancen zu fördern bzw. Risiken einzudämmen. Insgesamt kann man die ge-gebenen Antworten in Vorschläge für die folgenden Bereiche unterteilen: (i) Verantwortung der Industrie (ii) Forschungsförderung (iii) Universitäre Ausbildung (iv) Berufliche Weiterbildung und Qualitätssicherung (v) Öffentliche Diskurse (vi) Gesetzgebungsbedarf Es fällt auf, dass die meisten Auskunftspersonen Überlegungen über öffentliche Diskurse anstellten. Forschungsförderung und Gesetzgebungsverfahren wer-den zwar auch wiederholt angesprochen, sind aber kein so dominantes Thema. Genannt wurden im einzelnen: (i) Verantwortung der Industrie Mehr Transparenz über Forschungsvorhaben 2

Verantwortung der technologievermarktenden Industrie im Bereich der Evaluationsforschung: Es sind klare Erkenntnisse darüber zu gewinnen, wie sich solche neuen Formen im Rahmen der breiten Anwendung wirklich auswirken

1

77

(ii) Forschungförderung Forschungsförderung durch den Staat wird von vielen erwogen. Allerdings be-tonen auch zwei Auskunftspersonen, die Förderung der Pharmakogenomik sol-le allein durch die Privatwirtschaft finanziert werden. Staatliche Förderung se-hen diese Personen eher ergänzend, etwa zur Entwicklung von Orphan Drugs

Keine staatliche Förderung der Pharmakogenomik, dies soll durch Wirtschaft und Industrie geschehen

2

Wünschenswert ist eine staatliche Forschungsförderung aber bei Orphan Drugs

1

Sicherstellung der Diversität von Forschungsstandorten (beste Kontrolle von potentiellen Risiken)

1

Förderung der Pharmakogenomik an Universitäten und For-schungsinstituten, um ein besseres Wissen über Medikamenten-wirksamkeit und Nebenwirkungen zu gewinnen und um eine Ba-lance gegenüber der Pharmaindustrie zu schaffen, die diesen Forschungszweig intensiv betreibt

1

Nur drei Auskunftspersonen erwägen die Frage, ob Pharmakogenetik und Pharmakogenomik überhaupt gefördert werden sollen. Eine Person befürwortet dies explizit. Eine Auskunftsperson fordert, dass nicht Pharmakogenomik, son-dern umfassendere Ansätze gefördert werden.

Pharmakogenomik ist noch immer eine sehr junger Forschungs-zweig. Es benötigt noch wesentlich mehr Studien und Erkenntnisse, bis sich der Nutzen bzw. die Risiken deutlich ausmachen lassen – deshalb muss diese Forschungsrichtung weiter gefördert werden.

1

Förderung umfassenderer Ansätze

1

Forschungsförderung in freie Grundlagenforschung 1

Explizit hervorgehoben wird jeweils einmal die Notwendigkeit der Förderung von Biobanken und die Durchführung prospektiver klinischer Studien.

Finanzielle Anreize für neue Biobanken 1

Förderung prospektiver klinischer Studien in Bezug auf Nutzen und Kosten der klinischen Anwendung pharmakogenomischer Konzepte

1

78

(iii) Universitäre Ausbildung Integration von Pharmakogenomik in die Ausbildung von Medizine-rinnen und Medizinern

3

Um die technische Diskussion richtig führen zu können und um die notwendigen Daten zur Beurteilung von Nutzen und Nebenwirkun-gen im schweizerischen Kontext zu erarbeiten, braucht es in der Ausbildung von Medizinern insbesondere das Einbringen des Po-pulations-Denkens und das Erlernen des Umgangs mit Wahr-scheinlichkeiten und deren Vermittlung an Patienten

1

(iv) Berufliche Weiterbildung und Qualitätssicherung Neben universitären Ausrichtungen werden zudem Weiterbildungen und eine Qualitätssicherung empfohlen. Vor Anwendung von Technologien müssen die Anwender zur ausrei-chenden Ausbildung verpflichtet sein

2

Pharmakogenomik wird zu veränderten klinischen Studiendesigns in der Pharmaindustrie und zu verändertem Verschreibungsverhalten der Ärzteschaft führen. Dazu braucht es entsprechende Weiterbil-dungen und Schulungen

1

Es braucht die Einführung von Therapiestandards, wenn die Tests erhältlich sind. Diese Standards sollten möglichst populationsbezo-gen sein

2

Importance de la formation des responsables d'analyse et des cli-niciens qui assument le conseil génétique (définition des compé-tences)

1

Es muss sichergestellt werden, dass die ersten Schritte in die breite Anwendung langsam und mit genügender Aufsicht durch die Behör-den passiert

1

Sicherstellung einer Qualitätssicherung bei der Rezeptierung 1 Für die Evaluation pharmakogenomischer Tests braucht es Public-Private Partnerships. Im öffentlichen Bereich spielen interdisziplinär ausgebildete Fachleute, insbesondere Public Health Fachleute eine wichtige Rolle

1

Es bedarf eines klar strukturierten Zulassungsprozesses für solche Tests

1

Es braucht entsprechende Richtlinien (europäisch, weltweit) für die Anwendung von genetischen Tests. Diese sind nur z.T. vorhanden

1

79

(v) Öffentliche Diskurse Unter dem Oberbegriff „öffentliche Diskurse“ kann man eine Vielfalt von Vor-schlägen zusammenfassen, die von reiner Information der Öffentlichkeit bis zum offenen Diskurs aller Betroffenen reichen. Information der Öffentlichkeit Aufklärungskampagnen, um Vorteile bekannt zu machen 1

Umfassende Aufklärung der Bevölkerung und der Politiker über die Thematik, ihre Chancen und Risiken

1

Information der Bevölkerung über die zu erwartenden Entwicklungen, ohne Verunsicherung bzgl. der bestehenden Therapien zu produzie-ren („Sonst wird die Compliance schlechter.“)

1

Wissenschaftliche Expertengespräche als Basis öffentlicher Diskurse Bevor die gesellschaftlich-ethische Diskussion in breitem Mass ge-führt werden kann, ist es wichtig, eine strukturierte Diskussion auf technischer Ebene zu führen. Das heisst zuerst muss klar erarbeitet werden, was technisch machbar ist, zu welchen Resultaten und Ef-fekten pharmakogenomische Tests im Kontext des schweizerischen Gesundheitssystems effektiv führen, bevor die Diskussion auf sozi-aler und ethischer Ebene stattfindet. Sonst besteht die Gefahr der Verzettelung und Unschärfe in der Diskussion. D.h. die Diskussion muss evidence-based geführt werden.

1

Diskussionen der Entscheidungsträger Dialog/Allianz mit Decision Makers (Bundesamt für Gesundheit, FMH, santésuisse). „Im Moment ist nicht einmal die awareness da.“

1

Diskurse Offene politische Diskussion, damit ein möglichst hoher gesell-schaftlicher Konsens über den Umgang mit den neuen Technolo-gien besteht

7

Transparenz und Diskussion in der Gesellschaft über Chancen und Risiken. Keine einseitige Anpreisung der Vorteile dieser Entwicklung durch Pharmafirmen, sondern Darstellung von Konsequenzen die-ser Entwicklung aus menschlicher und ökonomischer Sicht. Wenn diese Entwicklung von der Schweizer Bevölkerung erwünscht ist, muss auch die Finanzierung diskutiert werden

1

Öffentliche Diskussion über die Risiken 1

80

Die ökonomischen Aspekte müssen von Anfang an miteinbezogen werden, sonst werden sie zum Killerargument

(vi) Gesetzgebungsbedarf Neben unbestimmten Vorschlägen (Gesellschaft soll über gesetzgeberische Massnahmen die Grenzen setzen) werden folgende Empfehlungen formuliert. Gesetzesänderungen werden insbesondere im Bereich des Datenschutzes empfohlen. Eine Auskunftsperson sagt sogar ausdrücklich: „Reglementierung ist nur bezüglich der Datenverwertung möglich; keine Möglichkeit der Regle-mentierung der Forschung selbst.“ Durchführung eines systematischen informed consent („Man sollte je-den Patienten fragen, ob er einverstanden ist, dass man ihn genoty-ped.“)

3

Erlassung von Gesetzen, die den Gebrauch pharmakogenomischer Daten zum Schutze des Patienten regelt

1

Trennung zwischen Gesundheits- und Lifestyle Daten 1

Klare Missbrauchsregelungen 1

Es müssen Aussagen zur Frage erfolgen, wem die Daten gehören 1

Es ist gesellschaftspolitisch zu klären, wo es nützlich wäre, Datenban-ken allgemein zugänglich zu machen. Es geht hier um eine analoge Frage wie bei der menschlichen Genkarte. Genkarte und Geneigen-schaften entscheiden über Leben und Tod. Es sollte daher kein Unter-nehmens-Monopol über solche Informationen geben. Denn ein Pooling der Informationen scheint auch aus ökonomischer Sicht sinnvoll. Damit ist aber nicht gesagt, dass Unternehmen die gewonnenen Informatio-nen gratis zur Verfügung stellen sollten. Es stellt sich die Frage einer fairen Entschädigung, um das investierte Kapital profitbringend inves-tieren zu können. Dieser Preis sollte aber erschwinglich sein

1

Eine Auskunftsperson forderte zudem eine Änderung des Patentgesetzes in dem Sinne, dass eine Patentierung von SNPs und Genen gesetzlich ausge-schlossen ist.

SOLL-ANALYSE

82

3.

Bewertung aus

medizinischer Sicht

Federführung: Christiane Pauli-Magnus

Inhalt 3.1 Medizinisch-wissenschaftliche Aspekte 3.1.1 Arzneimittelmetabolisierende Enzyme 3.1.2 Arzneimitteltransporter 3.1.3 Arzneimittelrezeptoren 3.1.4 Krankheitsentstehung 3.2 Bewertung des Ist-Zustands 3.2.1 Derzeitige technische und apparative Möglichkeiten 3.2.2 Klinische Studien 3.3 Bewertung von Nutzen und Risiko

3.3.1 Potentieller Nutzen der Pharmakogenetik/Pharmakogenomik aus heutiger Sicht 3.3.2 Potentielles Risiko der Pharmakogenetik/Pharmakogenomik aus heutiger Sicht

3.4. Zukunftspotentiale der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik 3.4.1. Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit existierender Arzneimittel 3.4.2. Verbesserung der Arzneimittelentwicklung

3.5. Voraussetzungen zur Umsetzung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Erkenntnisse im klinischen Alltag 3.5.1. Ausbildung und Aufklärung 3.5.2. Kostenentwicklung 3.5.3. Wahrscheinlichkeitsaussage pharmakogenetischer/ pharmako-genomischer

Test 3.6. Empfehlungen

84

Zusammenfassung Ein im medizinischen Alltag häufig beobachtetes Phänomen sind die grossen interindi-viduellen Unterschiede in der klinischen Reaktion auf eine medikamentöse Behand-lung, sei es unter dem Aspekt der therapeutischen Wirksamkeit oder der Entwicklung von Nebenwirkungen. Die Pharmakogenetik und Pharmakogenomik verfolgt das Ziel, die genetische Grundlage dieses Phänomens aufzuklären und durch die Entwicklung individualisierter Therapiestrategien für den einzelnen Patienten zu einer Steigerung der Wirksamkeit und der Senkung unerwünschter Wirkungen eines Arzneimittels bei-zutragen. Zusätzlich ist aus medizinischer Sicht an diesen Forschungszweig die Er-wartung geknüpft, durch eine frühzeitige Erkennung genetisch bedingter gesundheitli-cher Risikokonstellationen und die Entwicklung spezifischerer Therapieansätze zur Prävention und Prognoseverbesserung von Erkrankungen beitragen zu können.

Es existieren bereits einige Beispiele von Arzneimitteln, in denen eine Rolle der Phar-makogenetik im klinischen Alltag etabliert ist. Die in den letzten Jahren beobachtete Weiterentwicklung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu einem wichtigen Zweig der medizinischen Forschung wurde jedoch erst durch die Sequenzierung des humanen Genoms und die Entwicklung hochleistungsfähiger genetischer Screening-verfahren ermöglicht. Dabei dürfte das grösste Zukunftspotential dieser Forschungs-richtung in der Anwendung pharmakogenomischer Strategien im Prozess der Neuent-wicklung von Arzneimitteln liegen. Eine der grossen Herausforderungen im Bereich der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik besteht nun in der Korrelation der grossen Menge neu generierter genetischer Daten mit dem Vorhandensein einer bestimmten Erkrankung beziehungsweise dem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie. Vor allem klinische Studien im Bereich der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik wei-sen derzeit noch eine Reihe von Limitationen auf, die der Anwendung genetischer Er-kenntnisse im klinischen Alltag entgegenstehen.

Neben dem potentiellen Nutzen sind aus medizinischer Sicht mit der breiten klinischen Anwendung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Strategien auch eine Reihe möglicher Risiken verbunden. Dazu gehören beispielsweise neben dem bisher noch nicht geklärte Umgang mit genetischer Überschussinformation auch die Gefahr der Missinterpretation genetischer Daten durch ungenügend geschultes ärztliches Per-sonal mit der Gefahr der Ableitung der falschen diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Umsetzung der Pharmakoge-netik und Pharmakogenomik in der klinischen Praxis sind somit aus medizinischer Sicht neben der Optimierung der Aussagekraft klinischer Studien auch die entspre-chende Aufklärung der Öffentlichkeit sowie die Aus- und Weiterbildung der anwenden-den Ärzte.

85

3.1 Medizinisch-wissenschaftliche Aspekte An pharmakogenetische und pharmakogenomische Forschung wird heute die Erwartung gekoppelt, in Zukunft für jeden Patienten das richtige Medikament in der richtigen Dosis finden zu können. Daran knüpft sich die Hoffnung, durch eine Individualisierung der Arzneimitteltherapie das therapeutische Ansprechen zu verbessern und das Auftreten von Nebenwirkungen zu vermindern. Das Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil eines Arzneimittels wird im We-sentlichen durch zwei Faktoren bestimmt: 1. Prozesse, die an der Aufnahme, Verteilung, Verstoffwechselung und Aus-

scheidung eines Arzneimittels beteiligt sind. Dazu gehören die Aufnahme im Darm, die Umbauprozesse im Darm und in der Leber und die Ausscheidung über die Niere oder die Leber.

2. Prozesse, die definieren, wie Arzneimittel mit zellulären Zielproteinen wie beispielsweise Rezeptoren interagieren.

Prinzipiell können auf jeder der oben erwähnten Stufen klinisch relevante gene-tische Varianten das Schicksal eines Arzneimittels im Körper beeinflussen. 3.1.1 Arzneimittelmetabolisierende Enzyme Verstoffwechselung oder Metabolismus verwandelt ein Arzneimittel im Allge-meinen in wasserlöslichere, inaktive Abbauprodukte, sogenannte Metabolite, die vom Organismus einfacher ausgeschieden werden können. Metabolisie-rungsprozesse können ein Arzneimittel jedoch auch in seine pharmakologisch aktive Form überführen oder in Einzelfällen zur Entstehung toxischer Stoff-wechselzwischenprodukte führen. Die wichtigsten Enzyme für die Verstoffwechselung von Arzneimitteln gehören zur Gruppe der Phase-I-Enzyme. Innerhalb dieser Gruppe stellen die Cytoch-rom P450-Enzyme (CYP450) eine Familie von arzneimittelmetabolisierenden Proteinen dar, die am Ab- und Umbau einer Vielzahl klinisch relevanter Arznei-mittel beteiligt sind. Von einem pharmakogenetischen Standpunkt betrachtet, gehört CYP2D6 zu dem am besten untersuchten Mitglied der CYP450-Familie. Ungefähr 6-10% der weissen Bevölkerung und zirka 1% der Asiaten tragen ei-nen genetisch bedingten Funktionsdefekt dieses Enzyms99. Dieser Funktionsde-fekt führt bei betroffenen Individuen dazu, dass bestimmte Arzneimittel deutli-cher langsamer verstoffwechselt und ausgeschieden werden als bei solchen, die ein voll funktionstüchtiges CYP2D6-Enzym haben. Man bezeichnet diese Individuen daher als ‚Langsame Verstoffwechsler‘ oder ‚Poor Metabolizer‘.

99 Vgl. Bradford 2002.

86

Beispiel 1: CYP2D6 Cytochrom P450 2D6 ist ein arzneimittelmetabolisierendes Enzym, das eine Vielzahl klinisch relevanter Medikamente um- und abbaut und damit im allge-meinen für den Organismus unschädlich macht. Es war klinisch aufgefallen, dass einige Patienten unter Behandlung mit Medikamenten zur Behandlung des Bluthochdrucks oder zur Behandlung von Depressionen deutlich mehr Neben-wirkungen entwickelten als die Normalpopulation. Bei den Medikamenten han-delte es sich um Arzneimittel der Gruppe der Betablocker oder der Antidepres-siva, die über CYP2D6 abgebaut werden. Die deutlich erhöhten Blutspiegel die-ser Medikamente bei den betroffenen Patienten liess sich auf verschiedene Mu-tationen im CYP2D6-Gen zurückführen, die mit einer genetisch bedingten Min-derfunktion dieses Enzyms einhergehen. Am Beispiel des CYP2D6 können eine Vielzahl grundlegender Prinzipien der pharmakogenetischen Beeinflussung für die Arzneimittelwirkung wichtiger Pro-zesse aufgezeigt werden:

• Qualitative Rolle von CYP2D6 im Metabolismus: Der Effekt einer Funkti-onsänderungen eines arzneimittelmetabolisierenden Enzyms für den Pati-enten hängt davon ab, welche qualitative Rolle das Enzym im Metabolismus der betroffenen Substanz führt, das heisst, ob es das betroffene Arzneimittel aktiviert oder inaktiviert. So kann es bei Poor Metabolizern im Falle einer Bluthochdruck-Behandlung mit Betablockern durch Hemmung des Abbaus zu einer Zunahme der Nebenwirkungen und der Toxizität kommen, wäh-rend im Falle des Schmerzmittels Kodeins, das durch CYP2D6 erst in das analgetisch wirksame Morphin umgewandelt wird, bei Poor Metabolizern ein Wirkverlust zu verzeichnen ist.

• Quantitative Rolle von CYP2D6 im Metabolismus: Bei CYP2D6 Poor Me-tabolizern wird das Nebenwirkungs- und Toxizitätsrisiko zudem massgeblich von der quantitativen Rolle des Enzyms im Metabolismus der betroffenen Substanz definiert. Viele Medikamente werden über mehrere CYP450-Enzyme verstoffwechselt und können somit beim Ausfall eines Weges auf einen anderen Weg ‚ausweichen‘. Der Effekt einer funktionell relevanten ge-netischen Variante ist damit umso grösser, je wichtiger die Rolle des betei-ligten Enzyms für den Metabolismus der betroffenen Substanz ist.

• Therapeutische Breite des eingesetzten Arzneimittels: Des weiteren spielt die therapeutische Breite des Arzneimittels eine wichtige Rolle zur Einschätzung der potentiellen Auswirkung einer genetischen Variante. Die therapeutische Breite beschreibt den ‚Sicherheitsabstand‘ zwischen thera-peutisch wirksamen und toxischen Blutspiegeln. Daraus wird klar, dass für CYP2D6 Poor Metabolizer vor allen Dingen diejenigen Arzneimittel potentiell gefährlich sind, die über keine alternativen Metabolisierungswege verfügen und die eine enge therapeutische Breite haben, wie es zum Beispiel für Be-tablocker und Antidepressiva der Fall ist.

87

• Ethnische Zugehörigkeit: Die Häufigkeitsverteilung von bestimmten gene-tischen Varianten unterscheidet sich deutlich für Angehörige verschiedener ethnischer Gruppen. So ist der CYP2D6-Poor Metabolizer Status bei-spielsweise bei Asiaten oder Afroamerikanern deutlich seltener als bei Kau-kasiern. Somit ist für CYP2D6 in einem nicht selektierten Patientenkollektiv die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Nebenwirkungen in einer Kauka-sischen Bevölkerung höher, als beispielsweise bei Asiaten.

Das Beispiel CYP2D6 macht deutlich, dass genetische Unterschiede in Pro-

zessen, die für die Arzneimittelwirksamkeit und -toxizität relevant sind, nur unter bestimmten Bedingungen zum Tragen kommen. So ist es nur eine kleine Gruppe von über CYP2D6- verstoffwechselten Arzneimitteln, für die bei Poor Metabolizern für dieses Enzym tatsächlich Toxizitätserscheinungen zu erwarten sind, während derselbe genetische Defekt für eine Reihe ande-rer Arzneimittel unbedenklich ist. Diese Überlegungen können analog auf andere für die Arzneimittelwirksamkeit relevante Prozesse übertragen wer-den, für die genetisch bedingte Funktionsunterschiede beschrieben sind.

3.1.2 Arzneimitteltransporter Transporter sind Proteine die hauptsächlich in der Zellmembran vorkommen und in allen Organismen vorhanden sind. Transportprozesse spielen eine Schlüsselrolle bei der Aufnahme von Medikamenten aus dem Magendarmtrakt, der Ausscheidung über die Leber und die Nieren und die Verteilung von Arz-neimitteln an den Wirkort, wie beispielsweise das Gehirn, Tumorzellen oder in-fektiöse Mikroorganismen. Beispiel 2: MDR1-P-glykoprotein MDR1-P-glykoprotein ist der Membrantransporter, der in Bezug auf seine klini-sche Relevanz für die Arzneimitteltherapie am besten untersucht ist. MDR1-P-glykoprotein ist in einer Vielzahl von Geweben exprimiert, die für die Arzneimit-telaufnahme, die Verteilung und die Elimination relevant sind. Dazu gehören beispielsweise der Dünndarm, die Leber, die Nieren oder die Blut-Hirn-Schranke. Die Funktion dieses Transporters besteht darin, Arzneimittel aus dem Zellinneren nach aussen zu schleusen und damit die Arzneimittelkonzent-ration im Organismus zu senken. Das heisst, dass MDR1-P-glykoprotein in vielen Geweben eine Art Schutzfuntkion ausübt, indem es kontrolliert, wieviel von einer bestimmten Substanz in den Körper beziehungsweise ins Gewebe gelangt. Diese Schutzfunktion ist besonders wichtig in Geweben mit hoher Empfindlichkeit gegenüber äusseren Noxen, wie beispielsweise dem Gehirn.100

100 Vgl. Fromm 2000.

88

Es ist inzwischen gezeigt worden, dass funktionell relevante genetische Poly-morphismen in MDR1-P-glykoprotein, die Arzneimittelantwort in unterschiedli-cher Weise beeinflussen können.101

• Beeinträchtigung von Aufnahme- und Ausscheidungsprozessen, zum Beispiel die Aufnahme von Arzneimitteln aus dem Darm oder die Ausschei-dung über die Leber und die Nieren.

• Beeinträchtigung der Gewebeverteilung von Arzneimitteln, zum Beispiel in das Gehirn oder in Tumorzellen.

• Einfluss auf die Krankheitsentstehung zum Beispiel für Krankheiten, bei denen möglicherweise eine Störung der durch MDR1-Pglykoprotein auf-rechterhaltenen Barriere- und Ausscheidungsfunktion krankheitsrelevant ist: entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Colitis ulcerosa),102 Gehirnerkrankun-gen (z.B. M. Parkinson, M. Alzheimer)103 und Krebserkrankungen (z.B. Nie-renzellkarzinom).104

Das Beispiel macht deutlich, dass ‚pharmakogenetische Tests‘, die uns bei

einem Patienten einen Hinweis auf die Wirksamkeit oder die zu erwartenden Nebenwirkungen eines Medikamentes liefern, auch sogenannte Über-schussinformationen generieren können, die mit der ursprünglichen Frage-stellung nichts zu tun haben (siehe auch Seite 98). Dazu gehört beispiels-weise das Wissen, dass ein bestimmtes genetisches Profil mit einem er-höhten Risiko einhergeht, eine bestimmte Erkrankung zu entwickeln oder einen ungünstigen Krankheitsverlauf zu erleiden.

3.1.3 Arzneimittelrezeptoren Beispiel 3: ACE-Hemmer ACE (Angiotensin Converting Enzym) ist ein Eiweiss, das eine wesentliche Rol-le bei der Regulierung des Blutdrucks spielt und bei vielen Patienten an der Bluthochdruckentstehung beteiligt ist. Nach Markteinführung der ACE-Hemmer stellte sich heraus, dass Patienten grosse interindividuelle Unterschiede im An-sprechen auf eine Therapie mit ACE-Hemmern aufweisen. Es konnte inzwi-schen gezeigt werden, dass bestimmte genetische Varianten im Gen, das für ACE kodiert, die therapeutische Wirksamkeit von ACE-Hemmern entscheidend mitbeeinflussen.105

101 Ebd. 102 Vgl. Schwab et al 2003. 103 Vgl. Furuno et al. 2002. 104 Vgl. Siegsmund et al. 2002. 105 Vgl. Cannella et al. 1998.

89

Neben dem therapeutischen Effekt wird auch das Nebenwirkungsprofil von ACE-Hemmern genetisch mitbestimmt. Der häufig als Nebenwirkung einer ACE-Hemmer-Therapie beobachtete Husten wird durch einen ebenfalls ACE-Hemmer vermittelten verminderten Abbau von Bradykinin bedingt. In diesem Zusammenhang konnte inzwischen gezeigt werden, dass genetische Poly-morphismen im Bradykinin-Rezeptor mit dem Auftreten des ACE-Hemmer indu-zierten Hustens assoziiert sind.106

Aus dem genannten Beispiel wird deutlich, dass klinisch relevante geneti-sche Varianten nicht unbedingt in der unmittelbaren Zielstruktur des Arz-neimittel liegen müssen, sondern durchaus auch in nachgeschalteten Strukturen, wie dem Bradykinin-Rezeptor im oben genannten Beispiel zu finden sind, die mit der Arzneimittelwirkung nicht in direktem Zusammen-hang stehen.

3.1.4 Krankheitsentstehung Ein weiteres Beispiel, wie genetische Variabilität die Effekte einer therapeuti-schen Intervention beeinflussen kann, liegt in genetischen Varianten, die mit einem veränderten Krankheitsrisiko assoziiert sind. Es konnte beispielsweise gezeigt werden, dass bestimmte Krankheitszustände, die als Nebenwirkungen von Arzneimitteln beschrieben sind, häufiger auftreten, wenn gleichzeitig unab-hängig von der Medikamenteneinnahme ein genetisch bedingtes erhöhtes Ri-siko besteht, diesen Krankheitszustand zu entwickeln.107 Beispiel 4: Hormonelle Verhütungsmittel und Gerinnungsstörungen Hormonelle Verhütungsmittel sind mit dem Risiko des Auftretens von Störungen der Blutgerinnung verbunden, im Sinne einer erhöhten Bereitschaft, Blutgerinn-sel zu bilden. Verschliesst ein solches Gerinnsel Gefässe im Gehirn oder in der Lunge, kann es zu schwersten, teilweise tödlichen Komplikationen wie bei-spielsweise einem Schlaganfall oder einer Lungenembolie kommen. Es ist heute bekannt, dass bei Trägerinnen einer erblich bedingten Gerinnungs-störung häufiger thrombotische Ereignisse auftreten als bei Frauen, die dieses genetische Risiko nicht besitzen. Dieses Risiko ist unter bestimmten Triggern, wie beispielsweise einer Behandlung mit hormonellen Verhütungsmitteln, deut-lich erhöht. Diese Frauen laufen also besonders Gefahr, unter Therapie mit hormonellen Verhütungsmittel thrombotische Komplikationen zu entwickeln.

106 Vgl. Mukae et al. 2000. 107 Vgl. Martinelli 1998.

90

Dieses Beispiel macht deutlich, dass in bestimmten Bereichen der Arznei-mitteltherapie keine scharfe Trennung möglich ist zwischen ‚phar-makogenetischen Tests‘, die die Wirksamkeit und Toxizität eines Arz-neimittels identifizieren sollen und ‚genetischen Tests‘, die eine Aussage ü-ber das individuelle Krankheitsrisiko zulassen.

3.2 Bewertung des Ist-Zustands Eine Bewertung des Ist-Zustandes der Pharmakogenetik und Pharmakogeno-mik ist aus mehreren Blickwinkeln möglich. Während die gesellschaftlichen, ethischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Aspekte in den entsprechenden Ka-piteln behandelt werden, geht es hier vor allen Dingen um eine Bewertung des Ist-Zustandes aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht. Dazu gehören Ge-sichtspunkte der Datengenerierung, der Datenverwaltung sowie der Möglich-keiten und Probleme, die gewonnenen Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen und somit klinisch nutzbar zu machen. In den folgenden Abschnitten wird auf die einzelnen Aspekte gesondert eingegangen. 3.2.1 Derzeitige technische und apparative Möglichkeiten Wie bereits in den vorhergehenden Kapiteln dargelegt, stellen genetische Po-lymorphismen oder SNPs mit > 90% die häufigste Form genetischer Variabilität im humanen Genom dar. SNPs haben den Bereich der molekularen Humange-netik revolutioniert, indem sie eine dichte Decke genetischer Marker liefern, die über das gesamte Genom verteilt liegen. In einem klinischen Kontext können diese Marker wie folgt genutzt werden: • zur Aufklärung der genetischen Grundlage komplexer Erkrankungen, das

heisst Erkrankungen, bei deren Entstehung eine Vielzahl von Genen betei-ligt sind (z.B. Bluthochdruck, Blutzuckerkrankheit, etc.).

• zur Verbesserung des Wirksamkeits- und Toxizitätsprofils einer medikamen-tösen Therapie, sowohl in der Arzneimittelentwicklung als auch zur Optimie-rung bestehender Therapieprinzipien.

• zu diagnostischen Zwecken, zum Beispiel in der Rechtsmedizin. Die meisten Strategien, die herangezogen werden, um die Analyse von SNPs wirkungsvoll für die Aufklärung von Krankheitsgeschehen und Therapieoptimie-rung einzusetzen, erfordern die Analyse einer Vielzahl von SNPs in einer relativ grossen Zahl von Patienten. Dabei sind zur Realisierung einer effizienten SNP-basierten Forschung zwei Voraussetzungen unumgänglich:

• die Entwicklung hochleistungsfähiger und automatisierter Screeningverfah-ren zur Aufdeckung von SNPs.

• Die Entwicklung von Datenbanken, die es erlauben, die generierten Daten weiterzuverarbeiten und zu interpretieren.

Es existieren inzwischen eine Vielzahl von hocheffizienten Techniken zum Nachweis von SNPs, die je nach Fragestellung eingesetzt werden können. Die

91

Prinzipien, die diesen Screeningverfahren zugrunde liegen, sind relativ einfach und lassen sich heute durch entsprechende Automatisierungsprozesse in kur-zer Zeit umsetzen. Eine grosse Herausforderung besteht weiterhin darin, die von diesen Techniken in kurzer Zeit generierten tausenden von Datenpunkten mittels Datenbanken in einer Weise weiterzuverarbeiten und aufzubereiten, dass Sie interpretierbar werden. Zudem wird im Zusammenhang mit klinischer Forschung die Aussage-kraft genetischer Analysen weiterhin verstärkt, wenn eine Assoziation mit fol-genden, klinisch relevanten Daten möglich ist108:

• Schlüsseldaten der Patienten (zum Beispiel demographische Daten, Diag-nose etc.)

• Ergebnisse laborchemischer Analysen

• Ergebnisse bildgebender Verfahren (zum Beispiel Röntgenbilder etc.) 3.2.2 Klinische Studien Während viele der technischen Herausforderungen im Bereich der Genotypisie-rung inzwischen gelöst sind, besteht eines der Hauptprobleme darin, geneti-schen Daten mit klinische Phänotypen zu korrelieren, das heisst, mit dem Vor-handensein bestimmter Erkrankungen oder dem Ansprechen auf eine medika-mentöse Therapie. Diese Korrelation mit einem klinischen Phänotypen ist wie-derum die Voraussetzung für die Umsetzung pharmakogenetischer und phar-makogenomischer Erkenntnisse in die Praxis und die Nutzbarmachung für den Patienten. Retrospektive klinische Studien Ein Grossteil der klinischen Studien im Bereich der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik ist derzeit darauf ausgerichtet, interindividuelle Wirksam-keits- und Toxizitätsunterschiede eines Medikamentes erst nach seiner Markt-einführung zu klären. Diese Studien untersuchen sowohl interindividuelle Unter-schiede in der Fähigkeit, bestimmte Arzneimittel aus dem Darm aufzunehmen, zu verstoffwechseln und auszuscheiden, wie auch die genetisch bedingte Vari-abilität, an ihren zellulären Zielproteinen die erwünschte therapeutische Wir-kung zu entfalten. Im Gegensatz zu den klassischen Zulassungsstudien für Arzneimittel, in die mehrere Tausend Patienten einbezogen werden, sind diese retrospektiven Studien meistens auf eine kleine Zahl von Patienten beschränkt. Die heute zum Einsatz kommenden pharmakogenetischen Tests stützen sich alle auf die Erkenntnisse solcher retrospektiven klinischen Studien. Dazu gehö-ren:

• Genotypisierung für das arzneimittelmetabolisierende Enzym Cytochrom P450 2D6, das eine Vielzahl von in der klinischen Praxis häufig eingesetzten

108 Vgl. Thallinger et al. 2002.

92

Arzneimitteln verstoffwechselt (siehe Seite 86). In diesem Zusammenhang wurde kürzlich von der Roche ein Genchip auf den Markt gebracht (sog. AmpliChip CYP450), der es ermöglicht, Patienten auf das Vorhandensein genetischer Varianten in diesem Enzym zu testen (vgl. auch Seiten 29ff.) Dieser Test ist zunächst vor allem für Patienten unter antidepressiver oder antipsychotischer medikamentöser Therapie vorgesehen, da diese beiden Arzneimittelgruppen in besonderem Masse in ihrem Stoffwechsel von CYP2D6 abhängen.

• Genotypisierung für das Enzym Thiopurin-Methyl-Transferase (TPMT). Die-ses Enzym ist unter anderem am Abbau der zur Immunsuppression und zur Behandlung bestimmter bösartiger und rheumatischer Erkrankungen einge-setzten Substanz Azathioprin beteiligt. Da eine relative Überdosierung von Azathioprin durch eine genetisch bedingte Minderfunktion der TPMT zu schweren Toxizitätserscheinungen führen kann, ist die Bestimmung des TPMT-Genotyps eine Entscheidungshilfe bei der Wahl der Medikamenten-dosis.109

• Ausserdem werden an einigen spezialisierten Zentren auch Genotypisie-rungsassays für einige weitere polymorph exprimierte Cytochrom P450-Enyzme angeboten, deren funktionelle Relevanz für die Arzneimitteltherapie gut etabliert ist (z.B. CYP2C9, CYP2C19), die aber quantitativ weniger Arz-neimittel betreffen als CYP2D6.

Gesamthaft betrachtet weisen diese retrospektiven Studien jedoch eine Reihe von Problemen auf, die die Umsetzung der gewonnenen Erkenntnisse für viele genetische Marker limitieren. Dazu gehören:

• geringe Kollektivgrösse.

• Inhomogenität der Studienkollektive bezüglich ethnischem Hintergrund, Alter, Geschlecht, Krankheitsverlauf/-stadium, Begleiterkrankungen, Be-gleitmedikation etc..

• Inhomogenität der Studienkollektive bezüglich des untersuchten Geno-typs (einzelne Polymorphismen versus Kombinationen verschiedener genetischer Varianten).

• der interessierende Phänotyp ist neben dem untersuchten Gen noch un-ter der Kontrolle weiterer Gene.

Diese Punkte tragen einzeln und in Kombination dazu bei, dass die Aussage-kraft retrospektiver klinischer Studien im Bereich der Pharmakogenetik begrenzt ist und dass sich die Untersuchungsergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen häufig nicht decken. Damit wird verständlich, dass die Umsetzung und Anwen-dung solcher Ergebnisse in der Praxis derzeit noch auf gut etablierte Einzelfälle beschränkt bleiben muss.

109 Vgl. Relling et al (1999a, 1999b).

93

Prospektive klinische Studien Es ist daher heute das Ziel, pharmakogenetische und pharmakogenomische Überlegungen bereits in frühere Phasen der Arzneimittelentwicklung einfliessen zu lassen. Die Einbeziehung genetischer Daten in die klinische Arzneimittel-prüfung hat den Vorteil, dass sich bereits vor Markteinführung eines neuen Me-dikamentes voraussagen lässt, welche Patienten höchstwahrscheinlich auf das neue Therapeutikum ansprechen werden oder welche einem hohen Toxizitäts-risiko ausgesetzt sind. Ein solches Vorgehen würde es erlauben ein Patienten-kollektiv zu definieren, das vorausssichtlich optimal von einer neuen Therapie-form profitieren wird. Solche Ansätze bestehen bereits in der Therapie von Krebserkrankungen oder infektiöser Erkrankungen, wie beispielsweise der HIV-Infektion.110 Prinzipiell können dabei SNP-Analysen auf verschiedenen Stufen der Arzneimittelentwicklung eine Rolle spielen.

110 Vgl. Maggio 2002.

94

Abbildung: Rolle genetischer Analysen in den verschiedenen Phasen der Arzneimittelentwicklung.

Identifikation eines potentiel-len Zielproteins

Validierung des Zielprote-

ins

Identifikation von Genen, die für pharmakologisch interessante Ziel-strukturen bzw. Zielproteinen (z.B. Rezeptoren) kodieren.

Bestimmung des Ausmasses genetischer Variabilität in diesen Ge-nen. Wenig genetische Variabilität spricht für geringe interindividu-elle Unterschiede in der Funktion des Zielproteins, was bei einen vorgesehenen breiten Einsatz einer Substanz angestrebt wird.

Präklinische Testung

Identifikation von geeigneten Wirksubstanzen, die mit verschiede-nen genetischen Varianten des Zielproteins interagieren können, aslo relativ unabhängig vom Genotyp wirksam sind.

Wissen über SNPs, die die Funktion des Zielproteins beeinflussen, können zur Entwicklung von Arzneimitteln genutzt werden, die ent-weder in breiten Patientenpopulationen Anwendung finden können oder zur Entwicklung von Arzneimitteln führen, die spezifisch bei einen bestimmten Genotyp wirksam sind.

Testung von Wirksamkeit und Toxizität im Tiermodell.

Klinische Testung bezüglich Wirksamkeits- und Nebenwirkungspro-fil in Patientengruppen, die auf der Basis ihres Genotyps selektio-niert wurden.

Klinische Tes-tung

Identifikation von Wirk-substanzen

Optimierung von Wirk-substanzen

Es existieren derzeit bereits einige erfolgreiche Beispiele für die Einbeziehung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Strategien in die Arzneimit-telentwicklung: Beispiel 5: Erfolgreicher Einsatz pharmakogenetischer Verfahren während der klinischen Arzneimittelprüfung Tranilast Tranilast ist eine Substanz, die sich zur Behandlung des Wiederverschlusses von Herzkranzgefässen nach mechanischer Eröffnung in der klinischen Prüfung befand. Während einer grossangelegten klinischen Zulassungsstudie fiel auf, dass etwa 10% der behandelten Patienten eine Erhöhung des Gallefarbstoffes Bilirubin im Blut entwickelten. Da die am Stoffwechsel von Bilirubin und an der Ausschleusung von Bilirubin aus der Leberzelle in die Gallenwege beteiligten Mechanismen relativ gut auf-geklärt sind, wurden eine Reihe von potentiellen Kandidatengenen definiert und auf das Vorhandensein von genetischen Polymorphismen hin getestet. Dabei zeigte sich, dass ungefähr die Hälfte der Patienten mit einem erhöhten Bilirubin einen funktionell relevanten Polymorphismus in einem Gen aufwiesen, das für ein im Bilirubinstoffwechsel wichtiges Protein kodiert.111

Beispiel 6: Erfolgreicher Einsatz pharmakogenomischer Verfahren wäh-rend der Arzneimittelentwicklung Herceptin Herceptin ist ein Arzneimittel für die Behandlung von Brustkrebs. Es ist beson-ders wirksam bei Patientinnen, deren Tumoren in hohem Masse ein bestimmtes Eiweiss, das sogenannte HER2 aufweisen. Vor der Entwicklung von Herceptin fiel auf, dass sich bei einer Untergruppe von Frauen, häufig solche mit einem ungünstigen Verlauf der Krebserkrankung, im Tumorgewebe HER2 nachweisen liess. Die Entwicklung von Herceptin zielte genau auf dieses Protein und auf diese Untergruppe von Patientinnen. Vor Therapiebeginn mit Herceptin wird heute das Tumorgewebe getestet, um diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die viel HER2 im Tumor aufweisen. Das sind ungefähr 30% der Patientinnen mit Brustkrebs. Während diese Pati-entinnen unter herkömmlicher Chemotherapie eine deutlich kürzere Lebenser-wartung hatten als HER2-negative Patientinnen (drei im Gegensatz zu durch-schnittlich sieben Jahren), verlängerte die Therapie mit Herceptin das tumor-freie Überleben bei diesen Patientinnen um 65%.

111 Vgl. Roses 2002.

96 Die Aufdeckung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Determi-nanten der Arzneimittelwirksamkeit und -toixizität in Rahmen der Arzneimittel-entwicklung hat sowohl aus Sicht der Patienten als auch aus Sicht der Phar-maindustrie grosse Vorteile. Aus Sicht des Patienten kann verhindert werden, dass Patienten mit einer vermehrten Empfindlichkeit für die Entwicklung einer spezifischen Nebenwirkung oder einer hoher Wahrscheinlichkeit eines Nicht-ansprechens auf ein Therapeutikum mit einer bestimmten Substanz behandelt werden. Für die Pharmaindustrie kann durch die frühzeitige Aufklärung eines ‚Risikogenotyps‘ ein allgemeiner, möglicherweise umsatzschädigender Warn-hinweis in der Packungsbeilage auf eine bestimmte genetische Risikokonstella-tion beschränkt werden.

3.3 Bewertung von Nutzen und Risiko 3.3.1 Potentieller Nutzen der Pharmakogenetik/Pharmakogenomik

aus heutiger Sicht In Expertenkreisen verspricht man sich von der klinischen Anwendung phar-makogenetischer und pharmakogenomischer Strategien folgenden potentiellen Nutzen: 1. Individualisierung der Arzneimitteltherapie für den einzelnen Patienten

mit dem Ziel, eine medikamentöse Therapie für den Patienten wirkungs-voller und nebenwirkungsärmer und damit sicherer zu gestalten. Dies kann erreicht werden durch

• eine bessere molekulargenetische Differentialdiganose der jeweiligen Erkrankung, die einen Einfluss auf die Medikamentenwahl haben kann. Ein Paradebeispiel stellen hier Krebserkrankungen dar. So lässt sich beispielsweise eine Brustkrebserkrankung abhängig vom Expressionsmuster bestimmter Markerproteine verschiedenen Sub-klassen zuordnen, die unterschiedlich auf bestimmte Therapieprinzi-pien ansprechen (siehe Herceptinbeispiel Seite 95f.). Damit steigt die Wahrscheinlichkeit, einem Patienten primär ein für seine spezifische Erkrankung wirksames Medikament zu verabreichen.

• eine gezieltere Auswahl der Arzneimitteldosis auf der Basis pharma-kogenetischer Daten zur individuellen Metabolisierungs- und Aus-scheidungskapazität (Siehe CYP2D6-Beispiel Seite 86).

• pharmakogenetische und pharmakogenomische Abklärung von Pati-enten mit bestimmten genetischen Risikoprofilen vor Beginn einer medikamentösen Therapie (siehe Thrombosebeispiel Seite 90).

2. Verbesserung der Prävention und Diagnose von Erkrankungen durch Einbeziehung von molekulargenetischen Strategien. Dadurch können

• Patienten früher und spezifischer therapiert werden.

97

• bestimmte gesundheitliche Risikokonstellationen frühzeitig erkannt und gegebenenfalls beeinflusst werden.

• die Prognose bezüglich Therapieansprechen und Krankheitsverlauf eines Patienten individueller abgeschätzt und gegebenenfalls beein-flusst werden.

3. Verbesserung der Arzneimittelentwicklung durch Einbeziehung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Überlegungen in den Arzneimittel-Entwicklungsprozess (siehe Abbildung Seite 94). Dabei können folgende Strategien zur Anwendung kommen:

• Entwicklung von Arzneimitteln, die auf zelluläre Zielstrukturen wirken, die keiner ausgeprägten genetischen bzw. funktionellen Variabilität unterliegen. Ein solches Arzneimittel wäre dann relativ unabhängig von interindividuellen genetischen Unterschieden und somit bei einer Vielzahl von Personen einsetzbar.

• Entwicklung von Arzneimitteln, die möglichst unabhängig von gene-tisch und funktionell variablen Stoffwechsel- und Ausscheidungswe-gen sind. Solche Arzneimittel könnten somit bei einer Vielzahl von Personen gleich dosiert werden.

• Entwicklung von Arzneimitteln für Untergruppen von Patienten, die Träger einer spezifischen genetischen bzw. funktionellen Variante ei-nes zellulären Zielproteins sind. Ein solches Arzneimittel könnte spe-zifischen Bedürfnissen von Patienten mit einem bestimmten Genotyp gerecht werden.

4. Kostensenkung der Arzneimittelentwicklung durch: • Bessere Auswahl potentieller Kandidaten für neue Arzneimittel durch

Einbeziehung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Ü-berlegungen in die präklinische Phase der Arzneimittelentwicklung.

• Engere Auswahl des Zielkollektivs mit der Folge der Kostensenkung im Bereich der klinischen Zulassungsstudien.

Insgesamt ist es jedoch derzeit schwer abzuschätzen, ob eine frühzeitige Einbeziehung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Überle-gungen in die Arzneimittelentwicklung diese oft diskutierte Reduktion der Entwicklungskosten für ein neues Arzneimittel nach sich ziehen wird.112 Zwar liesse sich sicherlich die Zahl der notwendigen Patienten in grossan-gelegten klinischen Wirksamkeitsstudien (sog. Phase III-Studien) durch Vorselektion eines bestimmten Genotyps senken. Auf der anderen Seite würde die Zahl der Patienten in den präliminären Sicherheits- und Wirk-samkeitsstudien (sog. Phase II-Studien) deutlich ansteigen, da dies die Phase ist, in der Patienten mit unterschiedlichen Genotypen auf ihr Thera-pieverhalten hin getestet werden. Zudem können Zulassungsbehörden abhängig von der Indikationsstellung eines neuen Medikamentes Sicher-heitsdaten zu allen Patienten verlangen, nicht nur denen, die einem be-

112 Vgl. Roses 2000.

98

stimmten Genotyp tragen. Eine Kostensenkung in der Phase III wäre da-her zwangsläufig von einer Kostenzunahme in der Phase II begleitet. Dies ist besonders in der frühen Phase der klinischen Arzneimittelentwicklung ein Problem, da viele Arzneimittel den Sprung von der Phase II in die Pha-se III aufgrund von Wirksamkeits- oder Sicherheitsmängeln nicht schaffen. Somit würden in einer relativ unsicheren Phase der Arzneimittel-entwicklung relativ hohe Kosten verursacht.

3.3.2 Potentielles Risiko der Pharmakogenetik/Pharmakogenomik aus

heutiger Sicht 1. Entstehen von ‚genetischer Überschussinformation‘ Viele pharmakogenetische und pharmakogenomische Tests haben das Poten-tial, über eine im Zusammenhang mit der Arzneimitteltherapie spezifischen Fra-gestellung hinaus weitere Informationen zu liefern, wie beispielsweise

• Aussagen über das Risiko, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken.

• Aussagen über die Krankheitsprognose.

• Aussagen über das Erkrankungsrisiko von Familienmitgliedern. Während aus medizinischer Sicht solche Überschussinformation im Bereich der Prävention oder bei der Wahl des therapeutischen Vorgehens positiv genutzt werden kann, birgt sie für den Patienten das Risiko, unvorbereitet mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko oder einer schlechten Krankheitsprognose konfron-tiert zu werden. Diese letzteren Aspekte spielen vor allen Dingen bei chroni-schen oder unheilbaren Krankheiten eine wichtige Rolle. Mit der Zunahme pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Untersu-chungen wird auch die Generierung solcher Überschussinformation zunehmen. Bei den derzeit bereits zum Einsatz kommenden pharmakogenetischen bzw. pharmakogenomischen Tests lassen sich bezüglich der Generierung von Über-schussinformation folgende Situationen unterscheiden: 1. Pharmakogenomische Test, bei denen Informationen über die Krankheits-

prognose und die Wirksamkeit eines bestimmten Medikamentes von Anbe-ginn miteinander verknüpft sind. Beispiel hierfür ist die Herceptin-Behandlung des Brustkrebses. Die Überexpression des Zielproteins HER2 ist vor allen Dingen bei Formen des Brustkrebses zu finden ist, die vor der Herceptin-Behandlung eine besonders schlechte Prognose hatten.113 Eine Gewebephänotypisierung auf HER2 liefert somit neben Aussagen über die zu erwartende Wirksamkeit einer Herceptin-Behandlung immer auch Aus-sagen über die Krankheitsprognose.

2. Pharmakogenetische Tests, die zunächst zur Bestimmung des individuellen Wirksamkeits-oder Toxizitätsprofil einer Therapie entwickelt wurden und für

113 Vgl Steimer et al. 2001.

99

die sich im Verlauf zeigte, dass sie auch Hinweise auf den individuellen Krankheitsverlauf liefern. So sagt beispielsweise eine Genotypisierung für die TPMT (siehe Seite 92f.) neben dem individuellen Toxizitätsrisiko spezifi-scher Krebsmedikamente auch etwas darüber aus, wie gross das Risiko ist, im Rahmen bestimmter Blutkrebserkrankungen einen Krebsbefall des Ge-hirns zu entwickeln.114

3. Tests, die über die pharmakogenetische Bestimmung des individuellen Wirksamkeits- und Toxizitätsprofils eines Medikaments derzeit keine weite-ren Informationen liefern. Hierzu gehört beispielsweise die Genotypisierung für die arzneimittelmetabolisierenden Enzyme CYP2D6 und CYP2C19.

Es ist jedoch davon auszugehen, dass mit zunehmendem Wissen über die spe-zifische Rolle bestimmter Proteine in unserem Organismus prinzipiell jeder neue pharmakogenetische oder pharmakogenomische Test das Risiko in sich birgt, solche Überschussinformation zu generieren. Für wieviele oder welche Gene bzw. Proteine dies der Fall sein wird, lässt sich derzeit nicht abschätzen. Besonders hoch erscheint die Wahrscheinlichkeit jedoch bei pharmakogenomi-schen Tests, da die Differenzierung von Gewebephänotypen beispielsweise im Rahmen von bösartigen Erkrankungen sehr häufig auch eine Aussage über den Krankheitsverlauf und die Prognose beinhaltet. 2. Unterschätzung des Wahrscheinlichkeitscharakters genetischer

Tests Wie alle Tests lassen auch pharmakogenetische und pharmakogenomische Test keine 100% sicheren Aussagen zu, sondern spiegeln lediglich Wahr-scheinlichkeiten wieder. Bei Aussagen auf der Basis von Wahrscheinlichkeiten könnten Patienten aufgrund ihres Genotyps oder Genexpressionmusters von einer bestimmten Therapie ausgeschlossen werden, die im Einzelfall aber den-noch erfolgreich sein kann. Umgekehrt kann die Therapie mit einem als ‚sicher‘ erachteten Arzneimittel im Einzelfall doch zu schweren Nebenwirkungen führen. 3. Gefahr des ‚gläsernen Patienten‘ durch Anlegen von DNA- und Bio-

banken Die im Zusammenhang mit pharmakogenetischen und pharmakogenomischen Untersuchungen angelegten Datenbanken erlauben auch zu einem späteren Zeitpunkt Zugriff auf das genetische Material eines Patienten. So wichtig solche Datenbanken für aktuelle und zukünftige klinischen Fragestellungen sein mö-gen, so wenig sind bisher eine Reihe von Fragen gelöst, die den Patienten betreffen. Hierzu gehören zum Beispiel:

• Problem des Datenschutzes und der Vertraulichkeit.

• Problem der genetischen Überschussinformation (siehe oben).

114 Vgl. McLeod et al. 2000.

100

• Problem des Rechts auf Wissen (bei kompletter Anonymisierung der Proben) bzw. des Rechts auf Nichtwissen (bei unvollständiger Anonymi-sierung).

4. Risiken bei der Umsetzung genetischer Testergebnisse in die Praxis

• Unterschätzung nicht-genetischer Determinanten einer Arzneimittelthera-pie: Neben genetischen Faktoren steht die Wirksamkeit und das Neben-wirkungsprofil eines Arzneimittels noch unter der Kontrolle einer Reihe von anderen Faktoren, wie beispielsweise Alter, Komedikation oder Grunderkrankung des Patienten. Bei unkritischer Anwendung eines ge-netischen Tests könnte sich der Arzt vor Beginn einer medikamentösen Therapie in einer falschen Sicherheit wiegen, dass das verschriebene Arzneimittel für den Patienten wirksam und unbedenklich ist.

• Problem der Genotyp/ Phänotyp-Korrelation: Während der Genotyp, das heisst das genetische Material eines Individuums über seine Lebenszeit relativ stabil ist, ist der Phänotyp, das heisst die Funktion bestimmter Proteine im Organismus ständig Anpassungen unterworfen. Das bedeu-tet, dass man von einem bestimmten genetischen Defekt im Einzelfall nicht auf eine bestimmte Proteinfunktion rückschliessen kann. Somit ist eine individualisierte Arzneimitteltherapie auf der Basis des Genotyps al-leine einer gewissen Fehleranfälligkeit unterworfen.

• Problem der Dosisfindung bei Vorliegen eines bestimmten Genotyps. Es existieren derzeit noch keine Dosisempfehlungen, wie ein bestimmtes Arzneimittel bei Vorliegen eines bestimmten Genotyps in der Dosis an-gepasst werden sollte. Anders als bei den bisher üblichen Spiegelbe-stimmungen von Arzneimitteln im Blut, aus denen sich konkrete Dosis-empfehlungen ableiten lassen, hat der Arzt derzeit noch keine Leitlinien an der Hand, wie er sich therapeutisch verhalten soll.

5. Allgemeine Kostensteigerung der Gesundheitsvorsorge durch Ein-

führung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Tests Die grossflächige Einführung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Tests vor Beginn einer neuen Therapie ist mit hohen Kosten verbunden. So hat zum Beispiel die amerikanische Firma Seryx im Januar 2003 einen Genotypi-sierungsservice unter dem Namen ‚Signature Genetics‘ auf den Markt ge-bracht, der neben Cytochrom P450 Enzymen noch ein anderes, für die Thera-pie der HIV-Erkrankung relevantes Enzym erfasst. Die initialen Kosten dieses Tests belaufen sich auf 2000 US$, dazu kommen jährliche Subskriptionskosten von 350US$. Es ist zu erwarten, dass sich andere genetische Test in einer ähn-lichen Grössenordnung bewegen werden. Auch wenn es ein übliches Phänomen ist, dass neue Technologien mit einer Kostensteigerung einhergehen, so stellt sich gerade bei den oben vorgestellten pharmakogenetischen Tests die Frage, inwieweit diese Kostensteigerung tat-sächlich durch eine Verbesserung der medizinischen Versorgung des Patienten gerechtfertigt ist. Denn die bisher praktizierte und wesentlich billigere Bestim-

101 mung von Arzneimittelspiegeln im Blut – abhängig vom Analyseverfahren ca. SFR 50-120 pro Medikament – wird durch eine Genotypisierung nicht oder nur partiell abgelöst. Das hängt damit zusammen, dass, wie oben bereits erwähnt, neben genetischen Faktoren noch eine Reihe anderer Grössen die Arzneimit-telspiegel im Blut beeinflussen. Dazu gehören vor allen Dingen Arzneimittelin-teraktionen, die bei Änderungen der Komedikation unabhängig vom Genotyp zu grossen Änderungen der messbaren Arzneimittelspiegel führen können. So kann einem zwar ein CYP2D6-Chip Aufschluss darüber geben, ob ein Patient ein CYP2D6-Poor- oder Extensive Metabolizer ist, bei gleichzeitiger Gabe meh-rere CYP2D6-abhängiger Arzneimittel – wie es zum Beispiel in der psychiatri-schen Therapie üblich ist – sind jedoch Spiegelbestimmungen ein unumgängli-ches Werkzeug zur Überwachung der Therapie.

3.4 Zukunftspotentiale der Pharmakogenetik und Pharmako-genomik

Im Anschluss an die Bewertung des IST-Zustandes der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik stellt sich die Frage, welche Bereiche in Zukunft am meisten von diesem neuen Gebiet profitieren werden. Dabei kann man Strategien zur Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit existierender Arzneimittel von solchen im Bereich der Neuentwicklung von Arzneimitteln unterscheiden. 3.4.1 Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit existierender Arznei-

mittel Dies ist das Gebiet der klassischen Pharmakogenetik, die retrospektiv versucht, durch Aufdeckung von genetisch bedingten Unterschieden in der Metabolisie-rungs- und Ausscheidungskapazität bereits auf dem Markt befindlicher Arznei-mittel, Patientengruppen mit unterschiedlichen Wirksamkeits- und Nebenwir-kungsprofilen zu identifizieren. In diesen Bereich gehören auch die bisher ent-wickelten Genotypisierungsassays, denen allen gemeinsam ist, dass Patienten auf das Vorhandensein einer genetisch bedingten Minderfunktion von Proteinen hin untersucht werden, die unter Therapie mit bestimmten Medikamenten zu Toxizitätserscheinungen führen können. Eine Reihe von Faktoren stellen jedoch zum jetzigen Zeitpunkt eine breite klinische Anwendung solcher pharmakoge-netischen Tests für bereits etablierte Arzneimittel in Frage:

• Retrospektive Studien an Patienten zur Aufdeckung von genetisch beding-ten Wirksamkeits- und Toxizitätsunterschiede von Arzneimitteln sind auf-wändig und teuer und werden daher bei bereits existierenden Medikamen-ten nur durchgeführt, wenn der erwartete Nutzen die Kosten übersteigt bzw. wenn die Zulassungsbehörden solche Daten fordern. Es ist daher nicht zu erwarten, dass in der Zukunft für bereits existierende Arzneimittel in gros-sem Umfang nach genetischen Ursachen für interindividuelle Unterschiede im Therapieansprechen gesucht werden wird.

102 • Für viele Arzneimittel, für die ein Zusammenhang zwischen einer genetisch

bedingten Minderfunktion eines Enzyms und dem Auftreten von Toxizitäts-erscheinungen bekannt ist oder vermutet wird, sind Blutspiegelbestimmun-gen inzwischen ein bewährtes Mittel zur Therapieüberwachung und Dosis-anpassung. Auf Blutspiegelbestimmungen zur Therapieüberwachung wird zudem auch bei bekanntem Genotyp nicht verzichtet werden können, da (i) für die meisten zugelassenen Arzneimittel bisher keine Dosisempfehlungen in Abhängigkeit vom Genotyp vorliegen und (ii) Dosisanpassungen auch durch nichtgenetische Faktoren wie Begleiterkrankungen oder Komedikation notwendig werden können. Mit Ausnahme von Fällen, wo eine genetische Testung vor Therapiebeginn sehr schwere, zum Teil lebensbedrohliche Ne-benwirkungen verhindern kann (z.B. Genotypisierung für TPMT vor Beginn einer Therapie mit Azathioprin) (siehe Seite 92f.) wird sich somit eine routi-nemässige genetische Testung vermutlich nicht durchsetzen.

3.4.2 Verbesserung der Arzneimittelentwicklung Im Gegensatz zu dem oben aufgezeigten retrospektiven Ansatz ist davon aus-zugehen, dass sich in den nächsten Jahren im Bereich der Arzneimittelent-wicklung durch Einsatz pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Me-thoden ein bedeutender Wandel vollziehen wird. Dabei lassen sich zwei Berei-che unterscheiden:

• Bereich der Pharmakogenetik: Im Rahmen klinischer Prüfungen werden heute zunehmend interindividuelle Unterschiede im Metabolisierungs- und Ausscheidungspotential eines neuen Arzneimittels bereits vor Markteinfüh-rung erfasst. Dabei werden in Abhängigkeit vom Metabolisierungsweg eines Arzneimittels zum einen bekannte genetische Marker (z.B. CYP2D6) getes-tet, zum anderen wird aber auch nach neuen genetischen Determinanten gesucht, die die Aufnahme, Verteilung und Ausscheidung eines Arzneimit-tels in klinisch relevantem Masse beeinflussen können. Wissen über gene-tisch bedingte Unterschiede im Wirksamkeits- und Toxizitätsprofil eines in der klinischen Prüfung befindlichen Medikaments erlauben bereits bei der Zulassung Angaben über individuell angepasste Dosierungsrichtlinien, Ein-schränkungen des Indikationsgebiets oder die Notwendigkeit eines engma-schigen therapeutischen ‚Drug Monitoring’ bei bestimmten Patientengrup-pen. Dadurch können vormals erst bei der breiten klinischen Anwendung ei-nes neuen Medikaments aufgefallene Sicherheitsprobleme aufgrund geneti-scher Unterschiede vorhergesagt und vermieden werden.

• Bereich der Pharmakogenomik: Dies ist der Bereich, in dem das grösste Entwicklungspotential für die Verbesserung und Individualisierung der Arz-neimitteltherapie liegen dürfte. In den Bereich der Pharmakogenomik fallen dabei zwei sich einander ergänzende Vorgehensweisen:

• Strategien zur Identifizierung neuer Arzneimittelzielproteine auf der Basis einer verfeinerten molekulargenetischen (Differential-)diagnose von Krankheiten. Erste erfolgreiche Beispiele für einen pharmakogenomi-schen Ansatz in der Arzneimittelentwicklung stammen mit den Substan-zen Trastuzumab (Herceptin) (siehe Beispiel Seite 95f.) und Imantib

103

(Glivec) aus dem Bereich der Krebstherapie. Beiden Substanzen ist gemeinsam, dass sie nur bei Untergruppen von Patienten mit bestimm-ten Krebserkrankungen wirksam sind, die auf der Basis molekulargeneti-scher Analysen unterschieden werden können.

• Strategien zur Abgrenzung strukturell konservierter und variabler Regio-nen innerhalb eines solchen Zielproteins. Die Identifizierung von Regio-nen, die sowohl interindividuell konserviert sind als auch im Therapie-verlauf konstant bleiben, eigenen sich dabei als Zielstrukturen besser als solche mit einer grossen Variabilität. Solche Überlegungen spielen ne-ben der Therapie bösartiger Tumoren vor allem in der Therapie infektiö-ser Erkrankungen, wie beispielsweise der HIV-Infektion eine Rolle, wo die Entstehung von Resistenzen, das heisst eines Wirkverlusts im The-rapieverlauf, ein schwerwiegendes therapeutisches Problem darstellen. Die genaue Analyse des Zielproteins antiinfektiöser Medikamente soll dabei in Zukunft die Identifizierung von Proteinregionen erlauben, die sich durch Mutationen dem Angriff der Medikamente entziehen können. Ziel ist dabei die Entwicklung einer neuen Generation von Arzneimitteln, die gegen Zielstrukturen innerhalb des Proteins gerichtet ist, welche nur eine geringe Mutationsrate aufweisen.115

Zusammenfassend liegt somit das zu erwartende Potential der Pharmakogene-tik und Pharmakogenomik in der Entwicklung verbesserter und neuer Therapie-prinzipien auf dem Boden (i) eines besseren Verständnisses der genetischen Faktoren, die die Aufnahme, Verteilung und Ausscheidung eines Arzneimittels im Körper beeinflussen und (ii) einer verfeinerten molekulargenetischen Diffe-rentialdiagnose und Analyse der vorliegenden Erkrankung und möglicher Ziel-proteine neuer Arzneimittel. Die erwarteten Verbesserungen im Bereich der medikamentösen Therapie liegen dabei zum einen in der Entwicklung von Me-dikamenten für bisher unzureichend therapierbare Erkrankungen und in einer Verbesserung des Nutzen/ Risiko-Profils eines Arzneimittels.

3.5 Voraussetzungen zur Umsetzung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Erkenntnisse im klinischen Alltag

Vor der Umsetzung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Erkennt-nisse in die Praxis gilt es derzeit noch eine Reihe von Problemen zu lösen. Ne-ben der Schaffung der notwendigen gesetzlichen Rahmenbedingungen und Lösung der Datenschutzproblematik, die in anderen Kapiteln diskutiert werden, stellen sich aus medizinischer Sicht vor allen Dingen folgende Probleme:

115 Vgl. Maggio et al. 2002.

104 3.5.1 Ausbildung und Aufklärung

• Ein sinnvoller klinischer Einsatz neu gewonnener pharmakogeneti-scher und pharmakogenomischer Erkenntnisse setzt voraus, dass die behandelnden Ärzte mit den Implikationen und Möglichkeiten dieses Gebietes vertraut sind. Die Einbeziehung dieses Bereichs in die Aus- und Weiterbildung von Ärzten ist somit unumgänglich, um einen si-cheren Einzug der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in die medizinische Praxis zu gewährleisten. Dies ist umso wichtiger, als der Einsatz pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Tests und Therapeutika als fächerübergreifende Disziplin nicht wenigen Spezia-listen vorbehalten bleibt, sondern von jedem Arzt angewendet werden kann. Obwohl pharmakogenetische Mechanismen der Arzneimittelto-xizität und -wirksamkeit seit langem bekannt sind, gehören diese In-halte derzeit noch nicht zur ärztlichen Grundausbildung.

• Des weiteren hängt der klinische Einsatz davon ab, ob pharmakoge-netische und pharmakogenomische Strategien und Testverfahren von der Öffentlichkeit und den Patienten akzeptiert werden. Der Dialog und die Aufklärung der Öffentlichkeit sind somit ein wichtiges Instru-ment, um eine breite Basis für die klinische Umsetzung der Pharma-kogenetik und Pharmakogenomik zu schaffen. Gerade hier bestehen derzeit noch deutliche Defizite, denen von Seiten der Patienten mit Skepsis begegnet wird.

3.5.2 Kostenentwicklung

• Es steht zu erwarten, dass zumindest in der Anfangsphase der brei-ten Anwendung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik durch die Einführung zusätzlicher Tests mit einer Erhöhung der Gesund-heitskosten zu rechnen ist. Auf Dauer ist dies nur gerechtfertigt, wenn diesen Kosten auch tatsächlich ein deutlicher Nutzen der Patienten gegenübersteht, oder wenn diese Mehrkosten an anderer Stelle wie-der eingespart werden können. Dies wäre zum Beispiel vorstellbar durch Rückgang der Verschreibung von Medikamenten, die bei be-stimmten Patienten unwirksam sind, bzw. dem Rückgang der durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen anfallenden Gesundheitskosten.

3.5.3 Wahrscheinlichkeitsaussage pharmakogenetischer / pharmako-ge-

nomischer Tests • Wie bereits weiter oben erwähnt, bieten pharmakogenetische und

pharmakogenomische Tests nur eine Wahrscheinlichkeitsaussage darüber, ob ein Patient von einer bestimmten Therapie profitieren wird oder nicht. Viele der bisherigen Studien aus diesem Bereich sind an kleinen Patientenkollektiven durchgeführt worden und ergeben al-lenfalls einen Hinweis darauf, dass genetische Faktoren bei be-stimmten Therapien eine Rolle spielen könnten. In den meisten Fällen reicht die statistische Aussagekraft jedoch nicht aus, um darauf eine

105

Therapieentscheidung basieren zu können. Voraussetzung für die Einführung pharmakogenetischer/ pharmakogenomischer Tests ist somit die Validierung eines Genotyps in grossen klinischen Studien bezüglich seiner Fähigkeit, Wirksamkeit und Toxizität einer Therapie richtig vorherzusagen.

3.6 Empfehlungen Schlussfolgerungen Aus den Ausführungen in den vorangegangenen Abschnitten lassen sich fol-gende Schlussfolgerungen ableiten. 1. Die Pharmakogenetik und Pharmakogenomik ist ein relativ junger For-

schungszweig, von dem man sich in erster Linie eine Verbesserung des Wirksamkeits- und Toxizitätsprofils von Arzneimitteln auf der Basis einer in-dividualisierten Therapie verspricht. Dabei liegt aus medizinischer Sicht das zu erwartende Potential der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik vor al-lem in der Anwendung pharmakogenomischer Strategien im Bereich der Arzneimittelentwicklung, während ein breiter Einsatz pharmakogenetischer Tests für bereits etablierte Arzneimittel eher zweitrangig erscheint. Durch ein besseres Verständnis der genetischen Faktoren, die die Aufnahme, Vertei-lung und Ausscheidung eines Arzneimittels im Körper beeinflussen und eine verfeinerte molekulargenetische Differentialdiagnose und Analyse der vor-liegenden Erkrankung und möglicher Zielproteine neuer Arzneimittel erwar-tet man neben der Entwicklung von Medikamenten für bisher unzureichend therapierbare Erkrankungen eine Verbesserung des Nutzen/ Risiko-Profils einer medikamentösen Therapie.

2. Diesem potentiellen Nutzen für den Patienten stehen eine Reihe von Risiken entgegen, die zum jetzigen Zeitpunkt eine breite Anwendung pharmakoge-netischer und pharmakogenomischer Strategien im klinischen Alltag als un-wahrscheinlich erscheinen lassen. Zu diesen Risiken gehören auf Seiten des Patienten in erster Linie der bisher noch nicht geklärte Umgang mit ge-netischer Überschussinformation. Auf Seiten des Arztes besteht vor allem das Risiko, die in pharmakogenetischen oder pharmakogenomischen Tests enthaltenen Informationen falsch zu interpretieren und daher womöglich die falschen therapeutischen Konsequenzen daraus abzuleiten.

Empfehlungen

1. Eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine erfolgreiche Umsetzung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in die Praxis bildet daher die entsprechende Aus- und Weiterbildung der anwendenden Ärzte. Die Einbeziehung dieses Bereichs in die Aus- und Weiterbildung von Ärzten ist unumgänglich, um einen sicheren Einzug der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in die medizinische Praxis zu gewährleisten. Dies ist umso wichtiger, als der Einsatz pharmakogenetischer und pharmakoge-

106

nomischer Tests und Therapeutika als fächerübergreifende Disziplin nicht wenigen Spezialisten vorbehalten bleibt, sondern von jedem Arzt angewendet werden kann.

2. Zudem bedarf es eines breiten, öffentlichen Diskurses über die Möglich-keiten und Limitationen dieses Gebiets. Der klinische Einsatz hängt da-von ab, ob pharmakogenetische und pharmakogenomische Strategien und Testverfahren von der Öffentlichkeit und den Patienten akzeptiert werden. Der Dialog mit der und die Aufklärung der Öffentlichkeit sind somit ein wichtiges Instrument, um eine breite Basis für die klinische Umsetzung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu schaffen.

4.

Bewertung aus

wirtschaftlicher Sicht

Federführung:

Willy Oggier Inhalt 4.1 Einige Grunddaten und Fakten zur ökonomischen Fragestellung und zu Pharmakoge-

nomik im speziellen 4.1.1 Kostenbegriff und Messinstrumente 4.1.2 Die Grundzüge des schweizerischen Krankenversicherungssystems

4.2 Ökonomische Auswirkungen auf die Leistungserbringer 4.2.1 Kurzfristige Auswirkungen 4.2.2 Langfristige Auswirkungen

4.3 Ökonomische Auswirkungen auf die Versicherungen 4.3.1 Kurzfristige Auswirkungen 4.3.2 Langfristige Auswirkungen 4.4 Ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz 4.4.1 Kurzfristige Auswirkungen 4.4.2 Langfristige Auswirkungen 4.5 Wirtschaftliche Bedeutung für den Biotechnologiesektor in der Schweiz 4.5.1 Kurzfristige Auswirkungen 4.5.2 Langfristige Auswirkungen 4.6 Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-)Kosten im Gesundheitswesen 4.6.1 Kurzfristige Auswirkungen 4.6.2 Langfristige Auswirkungen 4.7 Auswirkungen auf die Reduktion der Kosten durch unerwünschte Nebenwirkungen 4.7.1 Kurzfristige Auswirkungen 4.7.2 Langfristige Auswirkungen 4.8 Weitere Aspekte 4.9 Empfehlungen

108 Zusammenfassung Die ökonomischen Grundfragen im Bereich Pharmakogenetik und Pharmakogenomik unterscheiden sich nicht von den allgemeinen ökonomischen Fragestellungen, die sich im Bereich anderer genetischer Untersuchungen, der Entwicklung neuer Medikamente oder medizin-technischer Verfahren stellen. Aus diesem Grund darf es auch nicht über-raschen, dass ökonomische Überlegungen bei Pharmakogenomik methodisch nach der gleichen Vorgehensweise erörtert werden wie beispielsweise bei der Medizintech-nologie-Bewertung. Pharmakogenomik bietet daher auch in der Regel nicht besonders komplexe oder schwierig zu beantwortende grundsätzliche Fragestellungen. Sie könn-te aber bestimmte Grundsatzfragen wegen ihrer von den interviewten Personen erwar-teten zunehmenden ökonomischen Bedeutung in der Zukunft vermehrt und in intensi-viertem Ausmass stellen. Dazu gehört beispielsweise die Frage, wie sichergestellt werden kann, dass die er-hofften positiven Folgen pharmakogenetischer Entwicklungen möglichst vollständig und effizient für die schweizerische Volkswirtschaft und die Bevölkerung zur Geltung kommen können. Aus ökonomischer Sicht verdient in diesem Zusammenhang insbe-sondere die Verzerrung der finanziellen Anreizmechanismen im Rahmen des schwei-zerischen Sozialversicherungssystems besondere Beachtung. Diese sollte inskünftig weitgehend vermieden werden. Im Bereich der Sozialversicherungen und der obligatorischen Krankenpflegeversiche-rung im speziellen stellt sich bei der Neuzulassung von Pharmaka unter anderem die Frage, wie geeignete Indikationsregeln entwickelt werden können, um zu verhindern, dass pharmakogenomisch hergestellte Medikamente unspezifisch eingesetzt werden bzw. wegen des geringen Einsatzes durch das entsprechende Personal vermeidbare qualitative Mängel entstehen. Pharmakogenomik dürfte aber auch die schweizerische Wissenschafts- und Bildungs-politik vermehrt vor grundsätzliche Fragen stellen. Genauso wie in der Gesundheitspo-litik fehlt auch in diesem Bereich über weite Strecken eine Definition klarer Ziele, die mit entsprechenden staatlichen bzw. para-staatlichen Tätigkeiten angegangen werden sollen. Das ökonomisch grösste Defizit besteht in diesem Bereich bei der Festlegung quantitativer Zielgrössen. Das Beispiel Grossbritanniens zeigt, dass solche Zielfestle-gungen nicht nur möglich, sondern auch politisch und praktisch erfolgreich umsetzbar sind. Für die Schweiz stellt sich beispielsweise die Frage, wieviel Grundlagenforschung an öffentlichen und öffentlich subventionierten Institutionen in diesem Bereich betrie-ben wird. Unabhängig von der effektiv festzulegenden Grösse ist aus ökonomischer Sicht der Einhaltung betriebswirtschaftlich und qualitativ kritischer minimaler Grössen verstärkte Beachtung zu schenken. Durch die Konzentration der vorhandenen Mittel auf weniger Standorte als heute dürften Effizienz- und Effektivitätsgewinne zu realisie-ren sein. Ausserdem ist vermehrt über die Verteilung des Mitteleinsatzes zwischen Grundlagen- und angewandter Forschung zu debattieren. Dabei geht es weniger um die Förderung von Fachhochschulen als um die Frage, wie weit durch eine aktivere Wirtschaftsförderung vermehrt start-ups zum erfolgreichen Durchbruch verholfen wer-den kann, welche der schweizerischen Volkswirtschaft neue innovative Impulse zufüh-ren können. Wenn davon ausgegangen wird, dass Pharmakogenomik für die Zukunft ein förde-rungswürdiges Potential aufweist, dürfte die schweizerische Volkswirtschaft und die

109 Politik im speziellen zur Realisierung dieser Wohlfahrtspotentiale um fundamentale strukturelle Veränderungen nicht herum kommen. Pharmakogenomik bietet damit auch eine Chance, Effektivitäts- und Effizienzverbesserungen zu realisieren, welche ohne deren Existenz möglicherweise erst zu einem späteren Zeitpunkt oder gar nie themati-siert worden wären. Verpasst die schweizerische Wirtschafts-, Wissenschafts-, Ge-sundheits- und Sozialpolitik diese Gelegenheit, besteht die Gefahr, dass andere Län-der ihre Position gegenüber der Schweiz durch eine schnellere und erfolgreichere Re-aktionsweise auf die dargestellten Fragestellungen auf den für die Schweiz wichtigen Exportmärkten mindestens relativ verbessern können. 4.1 Einige Grunddaten und Fakten zur ökonomischen Frage-

stellung und zu Pharmakogenomik im speziellen 4.1.1 Kostenbegriff und Messinstrumente Wenn von Kosten im Gesundheitswesen die Rede ist, kommt der Definition des Kostenbegriffs entscheidende Bedeutung zu. Die Gesundheitsökonomie unter-scheidet in der Regel drei verschiedene Dimensionen, wenn es um die Kosten geht: die direkten, die indirekten und die intangiblen Kosten. Zu den direkten Kosten und Nutzen wird der Ressourcenverzehr gezählt, der unmittelbar mit der Anwendung bzw. Ausführung der ärztlichen, pflegerischen, therapeutischen Behandlung verbunden ist (Kosten) bzw. vermieden werden kann (Nutzen). Zur Berechnung der indirekten Kosten wird in der Regel nach dem sogenannten Humankapitalansatz vorgegangen. Die Bezeichnung des Ansatzes unterstellt, dass Gesundheitsausgaben aus volkswirtschaftlicher Sicht immer auch Investi-tionen in die Erhaltung der Berufsausübungsfähigkeit der Patienten, also in das Humankapital darstellen. Die indirekten Kosten einer Krankheit sind also so gross wie der Verlust an Arbeitspotential, der einer Volkswirtschaft durch krank-heitsbedingte Absenzen oder eingeschränkte Leistungen am Arbeitsplatz ent-steht.116 Zur dritten Dimension, den intangiblen Kosten vermögen die Gesund-heitsökonomen in der Regel keine Aussagen zu machen. Die intangiblen Kos-ten umfassen nämlich vor allem Gefühle wie Angst, Schmerzen, Trauer der kranken Menschen und ihrer Freunde und Bekannten. Diese Kosten lassen sich mit den heute gängigen Verfahren nach wie vor nicht in Franken und Rappen bewerten, auch wenn neuere Forschungsarbeiten vermehrt in dieser Richtung tätig werden. Zur Beurteilung von Kosten und Nutzen verschiedener neuer medizin-techni-scher Verfahren und vor allem auch bei der Einführung neuer Medikamente haben sich verschiedene gesundheitsökonomische Bewertungsverfahren ent-wickelt, von denen einige im folgenden kurz dargestellt werden.

116 Vgl. Greiner (1998, S. 57ff.)

110

• Bei der Kostenminimierungs-Analyse werden die Kosten von Therapieal-ternativen unter der Annahme miteinander verglichen, dass die Alternati-ven bezogen auf ihre Wirksamkeit als gleichwertig zu betrachten sind. Von einer solchen Analyse-Art werden Hinweise auf mögliche Einspar-potentiale erhofft.

• Um einen Kostenvergleich von verschieden wirksamen Therapiealternati-ven durchzuführen, wird die Kosten-Wirksamkeits-Analyse eingesetzt. Die Wirksamkeit einer Behandlung wird dabei ins Verhältnis zu ihren verursachten Kosten zu setzen versucht und mit alternativen Behand-lungsmethoden verglichen.

• Bei der Kosten-Nutzen-Analyse werden beide Seiten in Geldeinheiten zu erfassen versucht. Die Nutzendimension wird dabei oft in gewonnenen Lebensjahren dargestellt, welche nach ihrem Grad der Lebensqualität (qualitätsadjustierte Lebensjahre) zu gewichten versucht werden. Dies soll eine Bewertung des Ausmasses an Behinderung und Beeinträchti-gung ermöglichen, die bei verschiedenen Erkrankungen trotz Therapie auftreten.

Doch auch diese Bestimmung des Werts von Gesundheit ist voller (methodi-scher) Tücken, denn es besteht die Gefahr, dass diese Rechnungen künstlich aufgebläht werden, um beispielsweise bei den Versicherern einen höheren Preis für ein bestimmtes Produkt realisieren zu können. Manövriermasse ergibt sich in der Regel u.a. in folgenden Elementen:

• Das neu einzuführende Präparat wird mit einem nicht marktrelevanten oder obsoleten Präparat verglichen.

• Es werden unzulässige Annahmen bezüglich der Wirkung formuliert, die beim eigenen Produkt eher zu hoch und beim Vergleichsprodukt eher zu niedrig ausfallen.

• Gern wird auch der Vergleich in einem Zeitpunkt durchgeführt, in wel-chem das eigene Produkt gerade die optimale Therapiedauer aufweist, während das Vergleichsprodukt entweder schon früher oder erst später zu diesem Punkt kommt.

• Die Kosten werden unvollständig oder unzulänglich erhoben. • Es wird ein Blickwinkel der Kostenerhebung eingenommen, der gegen-

über Konkurrenzpräparaten einen vorteilhaften Vergleich ergibt. Wenn beispielsweise ein Medikament dazu beiträgt, dass der Patient oder die Patientin teilstationär statt stationär behandelt werden kann, wird der Hersteller eher die gesamten Gesundheitskosten vergleichen wollen, weil sich hier der entgangene Erwerbsausfall quantitativ am stärksten auswirken dürfte. Für die obligatorische Krankenversicherung können daraus aber wegen der oben geschilderten finanziellen Anreizmecha-nismen Mehrkosten entstehen.

Für die folgenden Überlegungen geht es in erster Linie um die direkten Kosten und deren Veränderungen durch Pharmakogenomik. In diesem Zusammen-

111 hang lassen sich zwei unterschiedliche Thesen unterscheiden, welche folgen-dermassen dargestellt werden können:117

• Die Kompressionsthese geht davon aus, dass Menschen bei steigender Lebenserwartung ihr Leben insgesamt auch in „besserer“ Gesundheit verbringen. Ein Grossteil des Lebenszyklus wird frei von schweren oder chronischen Erkrankungen verbracht (Compressed-Morbidity-Modell).

• Die Medikalisierungsthese besagt, dass zusätzliche Lebensjahre eher mit Krankheit oder mindestens mit chronischen Beschwerden einherge-hen und nicht in völliger Gesundheit verbracht werden. Nach diesem Modell wäre bei steigender Lebenserwartung mit einem starken Schub auf der Ausgabenseite zu rechnen. Ein Beispiel hierfür können Behand-lungsfortschritte bei chronischen Krankheiten wie Herzkrankheiten oder Krebs sein, die zwar die Sterblichkeit verzögern, aber langjährige, kos-tenintensive Therapie- und Rehabilitationsmassnahmen notwendig ma-chen.

Jüngere Arbeiten scheinen für beide Thesen empirische Belege finden zu kön-nen. Die Auswirkungen können dabei auch von Leistungsbereich zu Leistungs-bereich variieren. Aus versicherungsökonomischer Sicht kommt der Entwick-lung von Schlüsseltechnologien wie etwa der Gentechnologie hin zur Kompres-sion bzw. zur Medikalisierung daher besondere Bedeutung zu. 4.1.2 Die Grundzüge des schweizerischen Krankenversicherungssystems Das schweizerische Gesundheitswesen unterscheidet für den Krankheitsfall zwischen einer Grundversicherung, welche ihre gesetzlichen Grundlagen im KVG hat, und pri-vaten Zusatzversicherungen, welche dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) unterstellt sind. Im Gegensatz zu anderen Ländern sind Zusatzversicherungen in der Schweiz komplementärer und nicht ersetzender Natur. Personen, welche eine Zusatzversicherung abschliessen, können sich demnach nicht der Bezahlung der Grundversicherungsprämie entziehen. Anders als beispielsweise in Deutschland kann man sich also nicht ab einer bestimmten Einkommensgrenze von der gesetzlichen Krankenversicherung und damit von der Solidargemeinschaft verabschieden, indem man zu einer privaten Krankenversicherung wechselt. Auch Beamte haben – mit Aus-nahme gewisser gerade aktiv Dienst leistender Militärs – eine Grundversicherungs-prämie zu entrichten. Grund- und Zusatzversicherungen sind mit der Einführung des KVG am 1. Ja-nuar 1996 vom Gesetzgeber juristisch getrennt worden. Einige wesentliche Un-terschiede lassen sich auf folgende Art und Weise darstellen:118

117 Vgl. Münchner Rück (2002, 134). 118 Vgl. KSK aktuell, Nr. 9, September 1996, aktualisiert.

112 Tabelle : Wichtige Unterschiede zwischen Grund- und Zusatzversiche-rungen Grundversicherung nach KVG: Zusatzversicherung nach VVG: Grundlage sind Gesetz und Ver-ordnungen.

Grundlage ist der Vertrag mit den allgemeinen Versicherungsbedin-gungen (AVB).

Obligatorium und Aufnahmepflicht durch die Versicherer.

Keine Aufnahmepflicht; Ausnahme: Bisherige Zusatzversicherte nach altem Recht haben beim gleichen Versicherer Anrecht auf einen Ver-trag, der die bisherigen Leistungen abdeckt.

Es besteht ein fest definierter ge-setzlicher Leistungskatalog mit Ein-schluss der Mutterschaft.

Der Versicherer bestimmt, welche ergänzenden Leistungen zur Grund-versicherung er anbieten will. Mut-terschaft auf Antrag.

Finanzierung nach Umlageverfah-ren (die Ausgaben werden laufend durch Einnahmen – Prämien und Kostenbeteiligung – gedeckt).

Keine Vorschriften. In der Praxis: Bedarfsdeckungs- oder Kapitalde-ckungsverfahren oder eine Misch-form der beiden (Rückstellung für spätere Verpflichtungen oder Anspa-ren von Kapital für Risiken im Alter).

Einheitsprämien pro Versicherer und Region. Prämienreduktion für Kinder und Jugendliche. Prämien-verbilligung.

Keine Vorschriften für Prämienges-taltung. In der Praxis fördert der Wettbewerb aber risikogerechte Prämien.

Die Versicherten können den Versi-cherer mit einer Kündigungsfrist von einem Monat auf Semeste-rende ohne Nachteile wechseln. Der Versicherer kann dem Versi-cherten nicht kündigen. Ein Aus-schluss ist kaum möglich. Leis-tungssistierung bei ausstehenden Prämien, bis die Schulden bezahlt sind.

Beide Parteien können in einem Ver-sicherungsfall sofort (bis vierzehn Tage nach Zahlung) oder auf Ver-tragsende mit einer dreimonatigen Kündigungsfrist kündigen (ohne Kündigung stillschweigende Ver-tragsverlängerung um ein Jahr). Vie-le Versicherer verzichten einseitig auf ihr Recht, im Versicherungsfall zu kündigen.

Keine Vorbehalte bei Versiche-rungswechsel.

Unbeschränkte Vorbehalte oder Leistungsausschlüsse möglich.

Unbeschränkte Versicherungs-dauer.

Die Dauer der Verträge kann limitiert werden.

Prinzip der Gegenseitigkeit und Gleichbehandlung.

Prinzip von Treu und Glauben.

Verjährung von Leistungsansprü- Verjährung von Leistungsansprü-

113 chen nach fünf Jahren. chen nach zwei Jahren.

Keine Kollektivversicherungen mehr.

Kollektivversicherungen sind mög-lich.

Wegen dieser Unterschiede kann davon ausgegangen werden, dass sich für Versicherer in der Grund- bzw. in den Zusatzversicherungen unterschiedliche Fragen stellen. Im Bereich der Zusatzversicherungen dürfte insbesondere die Frage vermehrt gestellt werden, ob eine entscheidende Grundlage der Versi-cherung, nämlich die Unkenntnis der Versicherten über ihren aktuellen und zu-künftigen gesundheitlichen Status, gewährleistet bleibt und ob es zu einer ge-zielten Verschiebung nicht versicherbarer Personen oder schlechter Risiken unter Umgehung der Offenbarungspflicht kommt. Befürchtet wird, dass Versi-cherte versuchen, ihr individuelles Risiko abzuschätzen und sich im Fall hoher Risiken finanzielle Vorteile verschaffen.119 Denkbar wäre aber auch die umge-kehrte Situation, indem sich Versicherte testen lassen und mit ihren positiven Resultaten beim Versicherer durch Offenlegung ihrer guten Risiken eine niedri-gere Prämie realisieren wollen. Im Bereich der Grundversicherung dürfte es vermehrt um die Frage gehen, wie der medizinische Fortschritt noch finanziert werden soll und wie die vorhande-nen Ressourcen am effizientesten eingesetzt werden. Zur Beantwortung dieser Fragestellung von Bedeutung ist auch die unten näher analysierte Frage, wel-che Auswirkungen Pharmakogenomik auf die Heilungskosten bzw. die gesam-ten Gesundheitskosten zeitigt. Für das schweizerische System stellt sich zudem die Frage, welche Anteile allfälliger Einsparungen der Grundversicherung verbleiben und welche Anteile anderen Bereichen zufliessen. Im Gegensatz etwa zur heutigen gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland übernimmt der Grundversicherer in der Schweiz den Erwerbsausfall aus Krankheit kaum oder in der Regel gar nicht. Denn Taggeldversicherungen sind in der Regel nach VVG ausgestaltet und werden oft im Rahmen von Tarifverhandlungen zwischen den Sozialpartnern vereinbart. Reduktionen der Arbeitsunfähigkeits-zeiten durch medizin-technische oder pharmakogenetische Fortschritte werden im schweizerischen Gesundheitssystem somit bei Leistungspflicht durch die Grundversicherung vom Krankenversicherer bezahlt. Profiteur dieser Fort-schritte ist aber oft nicht der Finanzierer Krankenversicherer, sondern der Ar-beitgeber, welcher die Wertschöpfungsgewinne realisieren kann. Das eidgenössische KVG sieht in Artikel 32 vor, dass die obligatorische Kran-kenversicherung Leistungen nur zu bezahlen hat, wenn diese wirksam, zweck-mässig und wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. Grundsätzlich werden gemäss KVG alle medizinischen Leistungen von den Krankenversicherern vergütet, welche von einem Arzt oder einem Chiropraktor 119 Vgl. Feuerstein et al. (2002, 201)

114 sowie von Personen ausgeführt werden, die im ärztlichen Auftrag oder auf ärzt-liche Anordnung hin tätig werden. Diese sogenannten allgemeinen ärztlichen Leistungen sind in keiner Liste aufgeführt und können daher auch nicht gestri-chen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern hat jedoch die Kompetenz, die Leistungen zu bezeichnen, welche von der obligatorischen Krankenversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernom-men werden. Darunter fallen auch neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befin-den. Das KVG geht grundsätzlich davon aus, dass die von Ärzten erbrachten Leis-tungen in der Regel die Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen (sogenanntes Vertrauensprinzip). Ganz andere Vor-aussetzungen gelten dagegen überall dort, wo eine sogenannte Positivliste zum Tragen kommt. Dort werden von den Krankenversicherern nur jene Leistungen bezahlt, welche auf der Positivliste stehen. Positivlisten sind die Liste für Mittel und Gegenstände, die Analysenliste und die Spezialitätenliste für Arzneimittel. Das Prinzip der Positivliste mit einer abschliessenden Aufzählung kommt im weiteren auch für die Leistungen der medizinischen Prävention, bei Mutter-schaft, für die zahnärztlichen Behandlungen sowie für die Leistungen der nicht-ärztlichen Leistungserbringer zur Anwendung. Zu letzteren gehören etwa die Bereiche der Physio- und Ergotherapie, der Spitex, der Ernährungs- oder Dia-betesberatung, der Logopädie und die Leistungen im Pflegeheim. Deswegen wird dem KVG teilweise auch vorgeworfen, es habe die ärztliche Dominanz zementiert. Während es bei der Ärzteschaft das Vertrauensprinzip anwende, gehe es bei allen anderen Leistungserbringern davon aus, dass sie ihre Leistungen nicht a priori gleich seriös erbringen. Was wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich heisst, darüber streiten sich die Akteure im schweizerischen Gesundheitswesen. Aus der Sicht der Krankenver-sicherer lassen sich die drei Begriffe auf folgende Art beschreiben:120 Wirksam heisst: Der erwünschte diagnostische oder therapeutische Effekt kann mit der Leistung erreicht werden. Zweckmässig heisst: Der erzielte Nutzen überwiegt dabei gegenüber uner-wünschten Nebenwirkungen bzw. das Verhältnis Nutzen/ Nebenwirkungen ist mindestens gleich gut oder besser als bei anderen in Frage kommenden Leis-tungen. Wirtschaftlich heisst: Der angestrebte Erfolg wird zu möglichst günstigen Kosten erreicht. Und es heisst auch: Eine neue Leistung darf nur dann mehr kosten als eine bereits anerkannte, wenn sie entsprechend mehr Nutzen bringt. Doch diese Definitionen helfen in vielen Fällen nicht weiter. Auf die Anwendung im konkreten Einzelfall kommt es an.

120 KSK aktuell, Nr. 9, 1999.

115 An sich kann nämlich auch die Pharmabranche mit diesen Definitionen leben. Nur: in der Interpretation der einzelnen Begriffe bestehen vielfach grosse Unter-schiede. Während die Krankenversicherer in erster Linie auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit abstellen, betonen Vertreter aus der Pharma in der Regel e-her die Zweckmässigkeit und die Wirksamkeit. In diesem Zusammenhang wird – je nach Standpunkt und wohl auch Interessenlage – einmal eher die Wirk-samkeit, ein anderes Mal eher die Zweckmässigkeit hervorgehoben. Unter-schiede in der Betrachtungsweise können auch darin bestehen, dass die Kran-kenversicherer in der Regel ausschliesslich die von ihnen zu übernehmenden Heilungskosten im Auge haben, während die Pharma mindestens teilweise von volkswirtschaftlichen Kosten ausgeht. Zur Vervollständigung der Anträge an die Eidgenössiche Leistungskommission werden meist externe Berater gesucht, welche sowohl im medizinischen als auch im ökonomischen Bereich mithelfen sollen, die entsprechenden Daten zu erheben. Es werden Kosten-Nutzen-, Kosten-Wirksamkeits- und andere Rech-nungen angestellt. Dabei werden nicht selten hochkomplexe Szenarien und Berechnungsmodelle entwickelt. Diese können einerseits den Vorteil aufweisen, näher an der Realität zu sein als vereinfachte, standardisierte Verfahren. Ande-rerseits dürfte darunter die Transparenz leiden, weil solche Modelle für Laien nur noch schwer überschaubar sind. Und ab und zu dürfte der Eindruck min-destens nicht ganz abwegig erscheinen, dass damit eher mehr verschleiert als offengelegt wird. Dennoch dürften zur Zeit unter den gesundheitspolitischen Akteuren kaum ernsthafte Zweifel daran bestehen, dass die Pharma-Industrie in der Schweiz auf der Seite der Leistungserbringer wohl die ausgeprägteste Kosten-Nutzen-Kultur aufweist. Dies dürfte – gekoppelt mit der starken ökonomischen Stellung der Pharma-Industrie in der Schweiz – mit dazu beitragen, dass es neue Medi-kamente im Vergleich zu anderen neuen Leistungen tendenziell einfacher ha-ben, in die Spezialitätenliste aufgenommen zu werden. Die zentrale Bedeutung der Pharmaindustrie für den schweizerischen Gesundheitsminister kommt in einem Interview mit der Zeitschrift des Branchenverbands der Krankenversiche-rer im Zusammenhang mit seiner Haltung gegenüber Parallelimporten zum Ausdruck: „Die Pharmaindustrie ist für die Beschäftigung sehr wichtig und ich habe nicht die Absicht, an diesem soliden Wirtschaftszweig zu sägen. Hingegen bin ich bereit, über die Höchstpreise von Medikamenten zu diskutieren, die das BSV festlegt.“121 Für die weiteren Überlegungen ebenfalls von Bedeutung sein dürfte der Um-stand, dass im Rahmen des KVG-Bereichs für den ambulanten und den statio-nären Bereich unterschiedliche Rahmenbedingungen und Finanzierungsme-chanismen gelten, welche zu verschiedenen Verzerrungen zwischen den bei-den Bereichen führen können. Dies gilt insbesondere auch für den teilstationä-ren Bereich, welcher in der Regel über Synergiepotentiale mit dem stationären Bereich verfügt, von den Rahmenbedingungen und Finanzierungsanreizen her

121 Vgl. Infosantésuisse, Nr. 4, April 2003, S. 6.

116 aber rechtlich dem ambulanten Sektor gleichgestellt wird. Die folgende Tabelle zeigt eine Übersicht über verschiedene Unterschiede: Tabelle : Rahmenbedingungen und Finanzierungsanreize im ambulanten und stationären Sektor nach KVG

Ambulanter Sektor Stationärer Sektor Zulassung zur sozialen Krankenversicherung ab-hängig von

• Schweizerisches Dip-lom und eine vom Bundesrat aner-kannte Weiterbildung

• Zulassungsstopp (auf drei Jahre be-schränkt)

• Ausreichende ärztliche Betreuung

• Erforderliches Fach-per-sonal

• Zweckentsprechende medizinische Einrich-tungen

• Der Planung für eine bedarfsgerechte Spi-tal-versorgung entspre-chend

• Auf der nach Leistungs-aufträgen in Kategorien geglieder-ten Spitalliste des Kan-tons aufgeführt

Finanzierungsmecha-nismen

• In der Regel Einzel-leistungsvergütung

• Volle Kostenüber-nahme gemäss Tarif durch die Kranken-versicherer (abgese-hen von Selbst-be-halt und Franchise)

• Pauschalen • In öffentlichen und öf-

fentlich subventionier-ten Spitälern über-nimmt der Kranken-versicherer höchstens 50 Prozent der anre-chenbaren Kosten (abgesehen von Selbstbehalt und Fran-chise), d.h. für Investi-tionen, Überkapazitä-ten und Lehre und For-schung hat der Kran-kenversicherer keine Beiträge zu leisten. In Privatspitälern über-nimmt der Krankenver-sicherer 100 Prozent der anrechenbaren Kosten auf der Basis der Grundversicherung (abgesehen von

117

Selbst-behalt und Franchise).

• In der Regel Global-budgets für den öf-fentli-chen Anteil

Medikamente, welche während der stationären Behandlung abgegeben wer-den, werden in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern demnach in der Kostenübernahme zwischen öffentlicher Hand und Krankenversicherer aufgeteilt. Im ambulanten Bereich übernimmt der Krankenversicherer dagegen die vollen Medikamentenkosten, die öffentliche Hand leistet daran keinen Bei-trag. In den letzten Jahren haben die Medikamentenkosten neben den ambu-lanten Spitalleistungen zu den am stärksten steigenden Aufwandposten der sozialen Krankenversicherung gehört. 4.1.3 Ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz und

den Biotechnologiesektor im speziellen Die schweizerische Pharmaindustrie ist geprägt von den zwei grossen Konzer-nen Novartis und Roche, deren Hauptsitze in Basel sind. In der Westschweiz von grosser Bedeutung ist Serono, der europäisch führende und weltweit dritt-grösste Hersteller von Biotechnologie-Produkten mit Hauptsitz in Genf. Ge-samthaft sind in der Schweiz 252 Firmen in diesem Sektor tätig. In der Schweiz sind fast 30'000 Personen in der Pharmaindustrie beschäftigt, davon rund 90 Prozent in der Region Basel. Die Pharma-Arbeitsplätze sind seit der Betriebs-zählung von 1995 um über 7'000 gestiegen (Wachstum von über 20 Prozent). Die neuen Arbeitsplätze fallen volkswirtschaftlich zudem insofern zusätzlich ins Gewicht, als die Pharmaindustrie innerhalb der schweizerischen Volkswirtschaft mit 210 Franken pro Arbeitsstunde (Durchschnitt: 50 Franken) die höchste Pro-duktivität je Arbeitsplatz aufweist. Die ökonomische Bedeutung der Pharmain-dustrie für die schweizerische Volkswirtschaft kommt auch in der Handelsbilanz zum Ausdruck. Der schweizerische Exportüberschuss in der Pharma-Handels-bilanz konnte im Jahr 2002 um 9.4 Prozent auf 13.6 Milliarden Franken gestei-gert werden. Die Schweiz exportierte 2002 für über 30 Milliarden Franken Pharmaprodukte. Mehr als 90 Prozent der in der Schweiz hergestellten Medi-kamente sind für den Export bestimmt. In der Schweiz wird jeder zwanzigste Franken in der Pharma-Branche verdient. Keine andere Branche ist in den 90er-Jahren so stark gewachsen.122 Für den Bereich der Biotechnologie kann in Ergänzung dazu angemerkt wer-den, dass der Bereich der Neugründungen von Potenzial sein dürfte. Biotech-nologie-Firmen machen zwar heute erst 0.2 Prozent der Beschäftigten aus, er-zielen aber schon 0.4 Prozent der Wertschöpfung. Die klinischen Prüfungen für 122 Vgl. Cueni (2004).

118 gentechnisch hergestellte Medikamente haben sich im Vergleich zu 1990 mehr als verdreifacht. In der Schweiz waren Ende des Jahres 2002 insgesamt 76 gentechnisch hergestellte Produkte zugelassen, davon 14 Impfstoffe. Der Um-satz dieser Medizinalprodukte hat sich in den letzten Jahren erhöht und betrug im Jahr 2001 159 Millionen Franken, was einem Wachstum von mehr als 50 Prozent gegenüber 1999 entspricht. Die meistverkauften Produkte waren sol-che für die Behandlung von Störungen der Blutbildung, z.B. Herzinfarkt (wert-mässig 25 Prozent), gefolgt von den Medikamenten für die Bekämpfung von Krebs (19 Prozent). Die Impfstoffe machen 8 Prozent des Gesamtumsatzes von gentechnisch hergestellten Medikamenten aus.123 4.2 Ökonomische Auswirkungen auf die Leistungserbringer Die in fast allen Industrienationen auszumachenden Tendenzen in Richtung integrierter Gesundheitsnetzwerke, welche sich beispielsweise in Deutschland in Form der neu eingeführten Disease Management Programme für Chroniker äussern, sind auch an der Schweiz nicht spurlos vorbeigegangen. Solche Entwicklungen bedürfen in der Regel einer gewissen Zeit. Was die Zeit-dimension betrifft, unterscheidet die Ökonomie mindestens zwischen einer kurz- und einer langfristigen Perspektive. Denn die Auswirkungen können im Zeitab-lauf aus unterschiedlichen Gründen verschieden ausfallen. Für die hier vorzu-nehmenden Überlegungen wird von den gleichen Fristigkeiten ausgegangen, welche für die Durchführung der Experten-Interviews angenommen worden sind. Der Zeitraum von 0 bis drei Jahren wird als kurzfristige Dimension be-trachtet, als langfristig wird alles über drei Jahre aufgefasst. In der Literatur lassen sich unter anderem folgende möglichen Auswirkungen der Pharmakogenomik auf verschiedene Leistungserbringer feststellen:

• „One example of this willingness is the suggestion made by an FDA rep-resentative that pharmacogenomics could allow drugs that previously failed during development (because of serious adverse drug reactions (ADRs) in a small number of patients), or were withdrawn postapproval, to be reclaimed and remarketed. These ‘lost’ drugs could be reevaluated in the context of pharmacogenomic data to better target patients on a genetic basis, providing an explanation that would satisfy a regulatory re-viewer.”124

• Der oben genannte Report des britischen Departements of Health nennt unter den “Roles of primary care in genetics” folgende Punkte: Managing patients’ concerns and expectations, Identifying genetic conditions, As-

123 Vgl. Ebd.. 124 Vgl. Shah (2003, 749f.).

119

sessing risk, Managing risk, Screening, Testing, Providing and co-ordi-nating long-term care, Gatekeeping to specialist care (S. 40).

• Feuerstein thematisiert unter anderem folgenden Aspekt: „Vielmehr ver-stärken sich mit der Pharmakogenetik die naturwissenschaftlichen Kom-ponenten der ärztlichen Wahrnehmung des Patienten. Denn die „Indivi-dualisierung der Therapie“ vollzieht sich hier unter Ausblendung und in Abwendung von all dem, was die Personalität eines Menschen begrün-det. Dies allerdings hat nicht nur für den Patienten Konsequenzen, son-dern auch für die Medizin und die medizinische Profession selbst. Denn die Pharmakogenetik leistet einen Beitrag zur Normierung von Behand-lungsentscheidungen und damit auch zu einer Verlagerung oder gar Aufhebung ärztlicher Verantwortung. Im Extrem gerät der Arzt in die Rol-le eines Gesundheitsingenieurs, der nach technischen Normen verfährt und daher immer auch mit Blick auf die Verrechtlichung therapeutischer Entscheidungen agieren muss. (...) Allerdings gerät die Medizin durch technische Normbildungsprozesse auch gegenüber dem Patienten unter Rechtfertigungsdruck. Dies gilt zum einen mit Blick auf die phar-makogenetisch nicht zu legitimierende Anwendung einer wirkungsarmen und nebenwirkungsreichen Therapie, zum anderen aber auch mit Blick auf die pharmakogenetisch ungerechtfertigte Verweigerung kosteninten-siver Medikamente.“125 Damit werden sowohl Preis-Leistungs- als auch Prozessorganisations-Dimensionen angesprochen.

4.2.1 Kurzfristige Auswirkungen Die Antworten der Interviewpartner lassen sich auf folgende Art tabellarisch zu-sammenfassen:

Tabelle: Kurzfristige Auswirkungen auf die Leistungserbringer Sehr gross Gross Klein Sehr klein Spitäler 1.5126 4.5 Arztpraxen 3 3 Pharmaindustrie 1 4 1 Apotheken 1 5 Integrierte Ge-sundheits- Netzwerke

1 1 4

Mit Ausnahme der Pharmaindustrie wurde für den kurzfristigen Zeitraum die ökonomische Bedeutung für alle untersuchten Leistungserbringer mehrheitlich 125 Vgl. Feuerstein et al. ( 2002, S. 173). Vgl. hierzu auch Abschnitt l 6.3 dieser Arbeit 126 Die halben Punkte in der Tabelle ergeben sich dadurch, dass einzelne Interviewpartner

sich nicht eindeutig entscheiden konnten oder wollten und zwei Tendenzen angaben.

120 als klein oder sehr klein eingestuft. Hauptbegründung für dieses Resultat ist die kurze Frist, innert welcher sich nach Auffassung der Mehrzahl der Interview-partner kaum schon grössere Auswirkungen auf die anderen Leistungserbringer ergeben können.

Für den grossen Einfluss auf die Pharmaindustrie wurden folgende Argumente angeführt:

• Für die Pharma kostet es bereits heute relativ viel Geld. Es sind Mitarbei-

ter angestellt, die diese Bereiche aufbauen. • Kurzfristig dürften sich die Aktivitäten vor allem im Forschungsbereich

(Pharma und Spital) abspielen. • „Einzig auf die Pharmaindustrie hat unseres Erachtens die Pharmakoge-

nomik grossen Einfluss in kurzer Zeit. Wird doch die Ausrichtung der Forschung anders fokussiert. Es geht nicht mehr darum, ein Medikament zu entwickeln, das „one size fits all“ erfüllt, sondern für spezifische Pati-entengruppen werden massgeschneiderte Produkte entwickelt. Die Aus-wahl dieser Patientengruppen wird sich vor allem auch an der Kauf- bzw. Zahlungskraft dieser Gruppen orientieren. Die ökonomische Auswirkung wird aber gebremst durch die komplexe Technologie und die Fragen, die vorerst von der Politik (Ethik, Finanzierung, Datenschutz etc.) gelöst werden müssen.“

Für einen kleinen bzw. sehr kleinen Einfluss auf die anderen Leistungserbringer wurden u.a. folgende Argumente angeführt:

• Kleine Einflüsse bestehen kurzfristig für viele Akteure, weil fast noch

nichts auf dem Markt verfügbar ist. • „Es ist im Moment einfach noch zu früh, dass es grössere ökonomische

Auswirkungen auf Spitäler, Arztpraxen, Apotheken oder HMOs haben könnte.“

4.2.2 Langfristige Auswirkungen

Die Antworten ergeben ein anderes Gesamtbild und lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen:

Tabelle: Langfristige Auswirkungen auf die Leistungserbringer Sehr gross Gross Klein Sehr klein Spitäler 3 3 Arztpraxen 2 3 1 Pharmaindustrie 4 2 Apotheken 0.5 5.5 Integrierte Ge-sundheits- Netzwerke

2 2.5 1.5

121 Auffallend an diesen Resultaten ist, dass in der langen Frist für Spitäler, Arzt-praxen und Pharmaindustrie grosse oder sehr grosse Auswirkungen erwartet werden, man bei den integrierten Gesundheitsnetzwerken noch unsicherer ist und bei den Apotheken fast einhellig kleine langfristige Auswirkungen erwartet.

Für einen sehr grossen bzw. grossen Einfluss wurden unter anderem folgende Argumente angeführt:

• Spitäler können dadurch die Verweildauer der Patienten als Folge von

unerwünschten Medikamenten-Nebenwirkungen reduzieren. • „In der Pharmaindustrie wird es zu einer Segmentierung kommen. Es

werden weniger Patienten behandelt werden, aber gezielter. Dafür wer-den sich Medikamente mit einem besseren Preis durchsetzen.“

• Für die Pharma geht es um den Return on Investment und um weitere Investitionstätigkeiten grossen Ausmasses.

• In integrierten Gesundheits-Netzwerken werden entsprechende Tests zu den Standardprozessen gehören. Dies wird auch aus Kostensenkungs-gründen in solchen Netzen gemacht werden.

• Für Arztpraxen und Pharmaindustrie werden diese Entwicklungen wichtig sein, weil sie wachsende Bedeutung bekommen. Aber sie stellen nur ein wichtiges von vielen wichtigen Themen dar.

• „Vorerst wird höchstwahrscheinlich nur in einzelnen Therapiebereichen dieses Wissen zur Anwendung gelangen. Da durch das Drug-Monitoring bei trizyklischen Antidepressiva in den USA eine Einsparung berechnet wurde (beruhend auf Vermeidung von Überdosierungen und damit ver-bundener Diagnostik), wird auch hier diese Entwicklung als Einsparung propagiert, wenn gerade in der Onkologie in Spitälern die individualisierte Therapie Einzug hält. In Arztpraxen und Apotheken wird nur sehr lang-sam dieses Wissen Einzug in die Verschreibung finden. Die Diagnostik zu verstehen und zu bestimmen, welches Mittel in welcher Dosierung dem individuellen Patienten verordnet werden muss, setzt ein hohes Mass an spezifischer Ausbildung voraus. Dagegen steht aber auch eine enorme Kostenzunahme durch diese sehr teuren neuen Medikamente zusammen mit einer Mengenausweitung an Therapiemöglichkeiten.“

Für den kleinen Einfluss auf die Apotheken wurden folgende Argumente ange-führt:

• „Spitäler und Ärzte dürften das Genotypen kaum dem Apotheker überlas-

sen. Sonst wäre die Stellung des Apothekers höher.“ • Die Apotheker werden kaum eine grössere Rolle spielen. Sie werden e-

ventuell eine Beratungsfunktion übernehmen und überprüfen können, ob der Test überhaupt gemacht worden ist.

• In Grossbritannien hat man mit weitergehenden Funktionen für die Apo-theker schlechte Erfahrungen gemacht.

• „Ärzte und Spitäler werden sich dieses lukrative Geschäft nicht von den Apothekern wegnehmen lassen.“

122 Ausgehend von den Interviewaussagen scheint den Apothekern eine schwie-rige Zukunft bevorzustehen, werden sie doch angesichts der steigenden Be-deutung von Pharmakogenomik unter sonst gleichbleibenden Rahmenbedin-gungen relativ gesehen gegenüber anderen Leistungserbringern, insbesondere Spitälern und Ärzten, an wirtschaftlicher Bedeutung verlieren.

4.3 Ökonomische Auswirkungen auf die Versicherungen Analog zur Vorgehensweise bei der Analyse der ökonomischen Auswirkungen auf die Leistungserbringer werden auch bei der Erörterung der Auswirkungen auf die Versicherungen und der im Anschluss daran folgenden weiteren Kapitel kurz- und langfristige Effekte zu unterscheiden versucht. 4.3.1 Kurzfristige Auswirkungen Die Antworten lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen:

Tabelle: Kurzfristige Auswirkungen auf soziale und private Versicherungen Sehr gross Gross Klein Sehr klein Sozialversicherungen generell

3 3

Obligatorische Kran-kenversicherung

3 3

Private Zusatz- versi-cherungen

2 4

Kurzfristig wird von allen Interviewpartnern davon ausgegangen, dass die Aus-wirkungen als klein oder sehr klein zu bezeichnen sind. Typische Aussagen für diese Auffassungen waren etwa:

• Die Anzahl der neu zu finanzierenden Medikamente, die Pharmakogenetik

anwenden, sind hinsichtlich Quantität noch sehr klein: Glivec (chron. Myel. Leukämie), Tacrin (Alzheimer), Herceptin (Brustkrebs), Interferon (Hepatitis C).

• Aus Finanzierungsoptik dürfte sich in den nächsten drei Jahren nicht viel verändern. Pharmakogenomik befindet sich noch in den Kinderschuhen und ist vermutlich versicherungsmässig noch nicht unmittelbar relevant.


Die Antworten bezüglich der langfristigen Auswirkungen zeigen ein anderes Bild und lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen:

123

Tabelle: Langfristige Auswirkungen auf soziale und private Versicherungen Sehr gross Gross Klein Sehr klein Sozialversicherungen generell

2.5 2.5 1

Obligatorische Kran-kenversicherung

2.5 2.5 1

Private Zusatz- versicherungen

1.5 3.5 1


• Die mit Pharmakogenomik aufgeworfenen Fragen werden für die Sozial-

versicherungen und die Krankenversicherung im speziellen von vitaler Bedeutung sein. Es geht u.a. um das Gefühl des Ausgegrenztseins von Versicherten.

• „In der obligatorischen Grundversicherung werden langfristig Kosten durch diese Entwicklung entstehen, die das bisherige Versicherungswe-sen auf den Kopf stellen. Die Kosten, die gespart werden durch effizien-tere Therapien, werden durch weitere Mengenausweitung und sehr teure Medikamente weit übertroffen. Neue und teure Medikamente werden schneller auf dem Markt sein und vermehrt präventive Behandlungen leistungspflichtig, deren Kosten/ Nutzen-Effekt erst nach vielen Jahren beobachtet werden kann.“

• „Die Zusatzversicherungen stehen unter dem Anspruch ökonomisch zu arbeiten. Dies zwingt sie, die Prämien anhand des Risikopotentials des Kunden zu berechnen. Der Druck, neue Erkenntnisse über das Gefah-renpotential des Einzelnen zu erfahren, wird stärker sein als der Schutz des Einzelnen. Gute Risiken werden einfach und günstig Zusatzversiche-rungen abschliessen können oder im Extremfall Rabatte verlangen. Schlechte Risiken werden sich kaum mehr privat versichern können, ausser zu einem hohen Preis.“

• „Der Einfluss auf die Grund- und die Zusatzversicherungen muss der-selbe sein. Es würde keinen Sinn machen, Sozial- und Zusatzversiche-rungen unterschiedlich zu behandeln, denn es geht in beiden Fällen dar-um, unnötige Kosten zu reduzieren.“

• Die risikogerechte Prämie in den Zusatzversicherungen wird sich erhö-hen.

• In diesem Zeitraum muss beispielsweise damit gerechnet werden, dass in der antidepressiven Therapie pharmakogenetische Tests zu selektiven Serotininrezeptor-Hemmern entwickelt werden. Bei einer Bevölke-rungsprävalenz zur Depression von 10 Prozent dürfte sich dies auch für die Kostenträger auswirken: bessere Compliance, weniger Nebenwir-kungen, mehr Therapieerfolge (20 bis 50 Prozent der SSRI schlagen bei Behandlungen nicht an!), weniger Nachbehandlungen und Komplikatio-nen. Weitere Beispiele sind die Behandlung HIV-Infizierter durch indivi-

124

dualisierte genotypabhängige Therapieregime oder die individualisierte, vom jeweiligen Expressionsprofil des Tumors gesteuerte Chemotherapie.

• Es wird die Frage gestellt werden, wie es mit der Kostenerstattung durch Krankenversicherungen bei Medikamenten steht, die nachweislich beim Versicherten nicht wirken können.

Die Aussagen machen deutlich, dass zwar mehr oder weniger Einigkeit besteht über das grundsätzliche Ausmass der Auswirkungen. Unterschiede bestehen aber in der Begründung dieses Ausmasses. So besteht beispielsweise keine Einigkeit darüber, ob Grund- und Zusatzversicherung gleich oder unterschied-lich von diesen Entwicklungen betroffen sind. Aus der Branche selbst häufen sich insbesondere seitens der Privatversicherer die Anzeichen dafür, dass die Auswirkungen pharmakogenetischer Verfahren als nicht so bedeutsam betrachtet werden.127

4.4 Ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort

Schweiz

4.4.1 Kurzfristige Auswirkungen

Die Antworten lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen: Tabelle: Kurzfristige ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz Sehr gross Gross Klein Sehr klein Wirtschaftsstandort Schweiz

1 3 2

Die kurzfristige ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz wird von den Interviewpartnern mehrheitlich als klein oder sehr klein beurteilt. Dafür wurden unter anderem folgende Argumente angeführt:

• Kurzfristig wird sich durch Pharmakogenomik für den Wirtschaftsstandort

Schweiz keine Änderung ergeben, da die Pharmaindustrie schon heute von grosser Bedeutung ist.

• Es ist zu früh, um kurzfristig Wirkungen zu entfalten. • Die Schweiz ist nicht Schrittmacher dieser Entwicklung, daher ist die Be-

deutung kurzfristig wohl eher klein.

Die dargestellten Begründungen liegen also einerseits im kurzen Zeitraum, an-derseits aber auch in der bereits heute grossen wirtschaftlichen Bedeutung der 127 Nuffield Council on Bioethics (2003, S. 69ff.).

125 Pharmaindustrie. Es handelt sich demnach eher um ein statistisches Problem, das in der Grösse des Nenners begründet liegt.


Die Antworten für den langfristigen Zeitraum sind breiter verteilt und betonen in der Mehrheit die grossen bzw. sehr grossen Auswirkungen. Sie lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen:

Tabelle: Langfristige ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz Sehr gross Gross Klein Sehr klein Wirtschaftsstandort Schweiz

2 2 2


• Die Schweiz ist diesbezüglich im internationalen Vergleich – auch gegen-

über Grossbritannien – kompetitiv. • Es sollten die ersten Returns on Investment anfallen. • Die Investitionsmöglichkeiten dürften sich in diesem Zeitraum vergrös-

sern. • Die Pharmakogenomik werden ein Teilbereich der Pharmaindustrie sein,

die – wenn diese Präparate marktfähig gemacht werden können -, die Bedeutung dieser Wirtschaft und auch ihre Macht noch verstärken wird.

Ein Drittel der Antwortenden betonte auch für die lange Frist den kleinen Ein-fluss. Sie führten folgende Argumente an:

• „Profitieren tun in erster Linie Datenbank-Betreiber, Chip-Readers. In bei-

den Bereichen ist die Schweiz nicht unbedingt führend. Für die Pharma-industrie geht es eher darum, die bisherige Wettbewerbsposition zu er-halten.“

• „Pharmakogenomik und Nanotechnologien werden sich in der Schweiz nur dort auswirken, wo die Schweiz gut ist. Aber bei applied systems sind wir nicht die Hirsche. Es besteht eine angelsächsische und französi-sche Dominanz.“

Die Beantwortung dieser Frage stellte somit zum ersten Mal zwei grössere Pole dar, welche sich in ihren Grundaussagen fundamental widersprechen.

126 4.5 Wirtschaftliche Bedeutung für den Biotechnologiesektor

in der Schweiz 4.5.1 Kurzfristige Auswirkungen Die Antworten zur kurzfristigen wirtschaftlichen Bedeutung für den Biotechnolo-giesektor lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen:

Tabelle: Kurzfristige wirtschaftliche Bedeutung für den Biotechnologiesektor Schweiz Sehr gross Gross Klein Sehr klein Biotechnologiesektor Schweiz generell

1 2 1 1

DNA-Analytik 1 2 1 1 DNA-Chip-Entwicklung 1 2 1 1 Keine Antwort: 1

Das Bild gleicht fast einer Normalverteilung. Im folgenden sollen deshalb so-wohl Argumente für den Bereich „sehr gross/ gross“ als auch „klein/ sehr klein“ zur Geltung kommen. Für einen sehr grossen bzw. grossen Einfluss wurden unter anderem folgende Argumente angeführt:

• Pharmakogenomik wird einen sehr grossen Einfluss ausüben, weil es die

Grundlagenforschung, die Gerätehersteller etc. stimuliert. • Grosse Unternehmen brauchen auch kleinere, wesentlich flexiblere Un-

ternehmen als Zulieferer von Innovationen und Ideen.

Für einen kleinen bzw. sehr kleinen Einfluss wurden unter anderem folgende Argumente angeführt:

• Pharmakogenomik werden kurzfristig einen Schritt auf dem Weg zur

DNA Chip Entwicklung darstellen. Der Biotechnologie-Sektor wird von den eventuellen Erfolgen der Pharmakogenomik kurzfristig profitieren können, doch noch nicht in den nächsten drei Jahren.

• Für Auswirkungen auf die in der Frage erwähnten Bereiche ist es noch zu früh.

4.5.2 Langfristige Auswirkungen Die Antworten für den langfristigen Zeitraum fallen im Vergleich zu jenen für die kurze Frist tendenzmässig klarer aus. Die sehr grosse bzw. grosse Bedeutung akzentuiert sich. Die Bewertungen lassen sich auf folgende Art tabellarisch zu-sammenfassen:

127

Tabelle: Langfristige wirtschaftliche Bedeutung für den Biotechnologiesektor Schweiz Sehr gross Gross Klein Sehr klein Biotechnologiesektor Schweiz generell

2 2 1

DNA-Analytik 2 2 1 DNA-Chip-Entwicklung 2 2 1


• Pharmakogenomik wird einen sehr grossen Einfluss ausüben, weil es die

Grundlagenforschung, die Gerätehersteller etc. stimuliert. • Die Bedeutung wird mit jedem Durchbruch grösser werden. • Langfristig werden die Pharmakogenomik einen Teilbereich der Biotech-

nologie ausmachen und die Entwicklung wird parallel verlaufen.

Für einen kleinen Einfluss wurde noch folgendes Argument angeführt: • „Direkt dürfte kaum ein Einfluss festzustellen sein, höchstens indirekt.

Man kann zeigen, dass es gute Sachen gibt und damit Fundamentalop-position reduzieren.“

4.6 Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-)Kosten im Ge-sundheitswesen

4.6.1 Kurzfristige Auswirkungen Kurzfristig ergeben sich zwischen den befragten Interviewpartnern aus der Pharma- bzw. der Versicherungsbranche keine Differenzen, wie die Übersicht über die Antworten zeigt:

Tabelle: Kurzfristige Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-) Kosten Verringerung Verteuerung Keine Verän-

derung Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-) Kosten im Gesund-heitswesen

6

Dieses einstimmige Urteil wurde u.a. auf folgende Arten begründet:

128

• Wegen der geringen Zahl ist nicht mit nennenswerten Veränderungen zu

rechnen. • „Optimistisch gedacht kommt es zu keiner Veränderung.“ • Die Technologien sind nicht so teuer, denn das DNA-Chipping ist auto-

matisiert. Entscheidend bei Kostendiskussionen sind die Monatstherapie-Kosten für die Gen-Medikamente.

• „In dieser kurzen Zeitspanne wird es noch keine Auswirkungen geben.“

4.6.2 Langfristige Auswirkungen Die Antworten für den langfristigen Bereich lassen dagegen vermehrt den Ge-gensatz zwischen der Kompressions- und der Medikalisierungsthese erkennen. Sie lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen:

Tabelle: Langfristige Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-) Kosten

Verringerung Verteuerung Keine Verän-

derung Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-) Kosten im Gesund-heitswesen

3.5 2 0.5

Bei dieser Fragestellung kommen die Gräben zwischen den Vertretern der Pharma- und der Versicherungsindustrie unter allen wirtschaftlichen Fragen am deutlichsten zum Ausdruck. Alle Vertreter der Pharmaindustrie sprachen sich für den Verringerungseffekt aus, zwei Versicherungsvertreter äusserten sich klar und kategorisch in Richtung einer Verteuerung. Für eine Verringerung wurden folgende Argumente angeführt:

• „Die Medikamentenbehandlungen werden effektiver und effizienter. Es

reduzieren sich die aufwändigen Nebenwirkungen.“ • Gezieltere Therapien werden möglich. • Für unnötige Therapien wird weniger Geld ausgegeben. • Unnötige Hospitalisationen können vermieden werden. • Die Standardisierung der Behandlungen senkt die Kosten, kurzfristig ist

die Technologie noch teurer. Für eine Verteuerung wurden folgende Argumente angeführt:

• Es kommt zu einer leichten Verteuerung. Zwar kann durchaus auch mit

Substitutions- und Einsparungseffekten (Vermeidung von Medikationen, Hospitalisationen) gerechnet werden. Es ist aber wohl vor allem mit zu-sätzlichen Anwendungen (zusätzliche Diagnostik und neue Therapie-

129

möglichkeiten) zu rechnen. Es ist kaum davon auszugehen, dass sich zusätzlicher Nutzen in geringeren Kosten widerspiegeln wird.

• „Mittelfristig werden die Kosten verringert, durch gezieltere Therapien und Prävention von teuren Krankheiten. Zudem wird das Therapiescreening bei teuren Krankheiten verhindert. Die Medikamente werden aber sehr viel teurer sein und diese Einsparung wettmachen.“

• „Langfristig wird die Lebensdauer der Menschen verlängert, was die Kos-ten verteuert. Zu erwarten ist sogar, dass die Pflegebedürftigkeit zuneh-men wird (mit entsprechenden Kostenfolgen), da die degenerativen Er-krankungen sich nicht alle aufhalten lassen.“

Für keine Veränderung wurde folgendes Argument angeführt:

• Eine eindeutige Trendaussage ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt schwie-

rig. Viel wird von der Preisgestaltung der neuen Medikamente durch die Pharmaindustrie abhängen, die ihre hohen Forschungsaufwendungen wieder zurückverdienen will.

4.7 Auswirkungen auf die Reduktion der Kosten durch uner-

wünschte Nebenwirkungen Einer der Hauptnutzen der Pharmakogenomik wird von deren Promotoren in der Reduktion unerwünschter Nebenwirkungen gesehen. Aus diesem Grund wurde auch eine Frage gestellt, um zu eruieren, wieweit diese Nutzeneffekte allgemein anerkannt sind. 4.7.1 Kurzfristige Auswirkungen Die Antworten lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusammenfassen:

Tabelle: Kurzfristige Auswirkungen auf die Reduktion der Kosten durch unerwünschte Nebenwirkungen

Sehr gross Gross Klein Sehr klein Auswirkungen auf die Reduktion der Kosten durch unerwünschte Nebenwirkungen

4 2

Die Interviewpartner sehen kurzfristig eine kleine oder sehr kleine Auswirkung. Damit decken sich die Antworten auf diese Frage mit jenen zu den kurzfristigen Resultaten bei den Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-) Kosten.

130 Für einen kleinen bzw. sehr kleinen Einfluss wurden unter anderem folgende Argumente angeführt:

• Kurzfristig ist von einer geringen Ausbreitung auszugehen. • „Es ist zu früh für allfällige Wirkungen.“

4.7.2 Langfristige Auswirkungen Die Antworten bzgl. der langfristigen Auswirkungen verhalten sich diametral entgegen gesetzt zu jenen der kurzen Frist. Sie lassen sich auf folgende Art tabellarisch zusam-menfassen:

Tabelle: Langfristige Auswirkungen auf die Reduktion der Kosten durch unerwünschte Nebenwirkungen

Sehr gross Gross Klein Sehr klein Auswirkungen auf die Kosten unerwünschter Nebenwirkungen

2 4


• Der Begriff „sehr gross“ ist noch zu klein. Es besteht das Ziel, 10 Pro-

zent der 26 Prozent Nebenwirkungen gravierender Art mit der ersten Generation an Tests zu beseitigen.

• Die Tests sind am Anfang teuer, nachher nivellieren sich die Preise. Das Zeitfenster könnte allerdings 15 bis 20 Jahre betragen. Ähnliche Zeit-spannen hat man in der Immunchemie und bei Fertilitätstests feststellen können.

• „Wenn man diesen Effekt nicht hinkriegt, ist die ganze Technologie frag-würdig.“

• „Der Einfluss dürfte zwischen gross und sehr gross sein. Dies ist abhän-gig von der Signifikanz der Aussagen, die durch Pharmakogenomik mög-lich wird. Wenn das nicht passiert, hat das Ganze keinen Sinn.“

• Das ökonomische Ausmass von unerwünschten Arzneimittel-Nebenwirkungen wurde bislang unterschätzt. In Deutschland wird die Zahl medikamentenbedingter Todesfälle auf 16'000, die ernster Neben-wirkungen auf jährlich über 120'000 Fälle (Deutsches Ärzteblatt, 13. Juni 2003) geschätzt. Da die Pharmaindustrie sich schon aus wirtschaftlichen Gründen auf pharmakogenetisch unterstützte Behandlungen häufiger Erkrankungen konzentrieren wird, dürfte mit einem hohen Einsparpoten-zial zu rechnen sein. Mittelfristig ist nicht auszuschliessen, dass ganze pharmagenetische Profile/ Steckbriefe der jeweiligen Patientinnen und Patienten die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bei der Auswahl der Medikation verschiedenster Erkrankungen unterstützen werden.

131

• Mit der breiteren Anwendung gewinnen auch die Auswirkungen an Ge-wicht.

• Durch die individualisierte Therapie sollten die Nebenwirkungen reduziert und damit Kosten eingedämmt werden. Zudem werden nur Patienten-gruppen, die Responder sind, therapiert. Nebenwirkungen wegen un-wirksamer Therapien entfallen. Vielleicht entstehen aber auch Interaktio-nen, die mit „normalen“ Medikamenten noch nicht voraussehbar sind.

Die Begründungen zeigen auf, dass zwar Einigkeit im Bedeutungsgrad der Auswirkungen besteht. Welcher Art diese Auswirkungen aber sein werden, bleibt zwischen den Interviewpartnern kontrovers. Die einen argumentieren zu-weilen fast credohaft nach dem Motto „Es muss einfach funktionieren, sonst hätte das Ganze ja keinen Sinn. Und was nicht Sinn macht, darf einfach nicht sein.“ Die anderen vermuten teilweise neue Interaktionen mit womöglich neuen Nebenwirkungen und damit verbunden einen Schneeballeffekt, nach dem Motto „Solange nichts bekannt ist, muss ich vom Schlimmsten ausgehen.“ 4.8 Weitere Aspekte Mit einer Auffangfrage sollte ermöglicht werden, Aspekte zu erfassen, welche beim im voraus zur Vorbereitung abgegebenen Fragebogen nicht oder nicht ausreichend abgedeckt wurden. Im Kurzfrist-Bereich wurde folgender Aspekt genannt:

• Pharmakogenomik dürfte entscheidend sein für die Akzeptanz anderer

gentechnischer Methoden.

Für den langfristigen Zeitraum wurden folgende Aspekte genannt: • Von Bedeutung sein dürfte, wie Technologien eingeführt werden. An-

triebsmotor für die Einführung sind ökonomische Interessen verschie-dener Gruppierungen. Im besten Fall kommt der gesellschaftliche Dis-kurs darüber gleichzeitig. Oft kommt er bei neuen Technologien aber später, was die Akzeptanz erschweren kann. Immerhin kann der Schweiz zu gute gehalten werden, dass es das einzige Land auf der Welt ist, das über die Gentechnologie eine Volksabstimmung durchge-führt hat.

• Die Konzentrationstendenzen im Forschungs- und Herstellungsbereich dürften die Abhängigkeiten von diesen Industrien erhöhen. Das kann verschiedene Auswirkungen auf Qualität und Kosten dieser Leistungen haben.

132 4.9 Empfehlungen Die ökonomischen Grundfragen im Bereich Pharmakogenetik und Pharmako-genomik unterscheiden sich nicht von den allgemeinen ökonomischen Frage-stellungen, die sich im Bereich anderer genetischer Untersuchungen, der Ent-wicklung neuer Medikamente oder medizin-technischer Verfahren stellen. Aus diesem Grund darf es auch nicht überraschen, dass ökonomische Überlegun-gen bei Pharmakogenomik methodisch nach der gleichen Vorgehensweise er-örtert werden wie beispielsweise bei der Medizintechnologie-Bewertung. Phar-makogenomik bietet daher auch in der Regel nicht besonders komplexe oder schwierig zu beantwortende grundsätzliche Fragestellungen. Sie könnte aber bestimmte Grundsatzfragen wegen ihrer von den interviewten Personen er-warteten zunehmenden ökonomischen Bedeutung in der Zukunft vermehrt und in intensiviertem Ausmass stellen. Dazu gehört beispielsweise die Frage, wie sichergestellt werden kann, dass die erhofften positiven Folgen pharmakogenetischer Entwicklungen möglichst voll-ständig und effizient für die schweizerische Volkswirtschaft und deren Bewoh-nerinnen und Bewohnern zur Geltung kommen können. Aus ökonomischer Sicht verdient in diesem Zusammenhang insbesondere die Verzerrung der fi-nanziellen Anreiz-mechanismen im Rahmen des schweizerischen Sozialversi-cherungssystems besondere Beachtung. Sie sollte inskünftig weitgehend ver-mieden werden. Im Bereich der Sozialversicherungen und der obligatorischen Krankenpflege-versicherung im speziellen stellt sich bei der Neuzulassung von Pharmaka unter anderem die Frage, wie geeignete Indikationsregeln entwickelt werden können, um zu verhindern, dass pharmakogenomisch hergestellte Medikamente unspe-zifisch eingesetzt werden bzw. wegen des geringen Einsatzes durch das ent-sprechende Personal vermeidbare qualitative Mängel entstehen. Pharmakogenomik dürfte aber auch die schweizerische Wissenschafts- und Bildungspolitik vermehrt vor grundsätzliche Fragen stellen. Genauso wie in der Gesundheitspolitik fehlt auch in diesem Bereich über weite Strecken eine Defi-nition klarer Ziele, die mit entsprechenden staatlichen bzw. para-staatlichen Tä-tigkeiten erreicht werden sollen. Das ökonomisch grösste Defizit besteht in die-sem Bereich bei der Festlegung quantitativer Zielgrössen. Wenn davon ausgegangen wird, dass Pharmakogenomik für die Zukunft ein förderungswürdiges Potential aufweist, ergeben sich auf dem Hintergrund der gemachten Ausführungen für eine Steigerung der wirtschaftlichen Bedeutung von Pharmakogenomik in der schweizerischen Volkswirtschaft u.a. folgende Empfehlungen:

• Die schweizerische Wissenschafts-, Bildungs- Gesundheits-, Sozial- und Wirtschaftspolitik ist nicht nur, aber auch im Bereich von Pharmakoge-nomik und Pharmakogenetik dadurch gekennzeichnet, dass kaum oder gar keine klaren Ziele definiert sind, welche mit staatlichem bzw. para-staatlichem Handeln realisiert werden sollen. Besondere Lücken sind

133

dabei insbesondere bei der Formulierung quantifizier- und messbarer Ziele festzustellen. Um eine möglichst kohärente Gesamtstrategie zu re-alisieren, ist die Formulierung solcher Ziele aus gesundheitsökonomi-scher Sicht unerlässlich. Das Beispiel Grossbritanniens zeigt, dass sol-che Zielfestlegungen nicht nur möglich, sondern auch politisch und prak-tisch erfolgreich umgesetzt werden können. Solange solche Zielsetzun-gen fehlen, ist die Gefahr als hoch zu bezeichnen, dass durch unter-schiedliche unkoordinierte Aktivitäten auf unterschiedlichen Ebenen un-nötig finanzielle, personelle und andere Ressourcen verbraucht werden, weil Effektivitäts- und Effizienzpotenziale brachliegen gelassen werden.

• Im Bereich der Wissenschafts- und Bildungspolitik dürfte Pharmakogeno-mik die vorhandenen grundsätzlichen Fragestellungen akzentuieren. Es stellt sich beispielsweise auch in diesem Bereich die Frage, wieviel Grundlagen-forschung an öffentlichen und öffentlich subventionierten In-stitutionen in diesem Bereich betrieben werden soll. Unabhängig vom festzulegenden Umfang ist aus ökonomischer Sicht insbesondere auch die Einhaltung betriebswirtschaftlich und qualitativ kritischer minimaler Grössen signifikant stärker als im Ist-Zustand durchzusetzen. Durch die Konzentration der vorhandenen Mittel auf weniger Standorte als heute dürften Effizienz- und Effektivitätsgewinne zu realisieren sein.

• Ausserdem ist vermehrt über die Verteilung des Mitteleinsatzes zwischen Grundlagen- und angewandter Forschung zu debattieren. Dabei geht es weniger um die Förderung von Fachhochschulen als um die Frage, wie weit durch eine aktivere Wirtschaftsförderung vermehrt start-ups zum er-folgreichen Durchbruch verholfen werden kann, welche der schweizeri-schen Volkswirt-schaft neue innovative Impulse zuführen können.

• In einem für die Schweiz ökonomisch so wichtigen Exportfeld wie der Pharmaindustrie kann es der Schweiz wirtschaftspolitisch nicht gleich-gültig sein, wie sich andere Länder im Bereich von Pharmakogenomik verhalten. Die nicht selten praktizierte Ermöglichung gemeinsamer Ausstellungs- oder Vermarktungsplattformen für schweizerische Unter-nehmungen an ausländischen Messen darf auf diesem Hintergrund als eher wenig überzeugendes Instrument betrachtet werden. Im Rahmen verschiedener Interviews ist denn auch darauf hingewiesen worden, dass sowohl der Sicherstellung entsprechender wirtschaftsfreundlicher Rahmenbedingungen als auch der vermehrten Förderung von start-ups mehr Bedeutung zukommen sollte.

Auf dem Hintergrund der gemachten Ausführungen lassen sich für die versiche-rungsspezifischen Aspekte u.a. folgende Empfehlungen128 ableiten:

• Die engen Spielräume für eine wirksame Steuerung des Leistungsge-schehens können am ehesten noch im Stadium der Einführung einer neuen Technik ausgefüllt werden. Frühere Erfahrungen mit anderen Ver-

128 Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommen auch: Feuerstein/ Kollek/ Uhlemann, a.a.O., S.

237ff.

134

fahren legen den Schluss nahe, dass eine Technik, die ihre Diffusion be-reits vollzogen hat, selbst dann nur schwer aus dem Leistungskatalog zu entfernen ist, wenn sich ihre Effektivität und Effizienz als problematisch erwiesen hat. Durch den Aufbau eines verschärften Selektionsdrucks für die allgemeine Abdeckung durch solidarisch finanzierte Systeme soll die breite Einführung ineffizienter Techniken vermehrt vermieden werden. Im Gegenzug wird damit angesichts des sich abzeichnenden Finanzie-rungsdrucks Innovationen, die eine nachweisbar positive Kosten-/ Nut-zen- und Nutzen-/ Risiko-Bilanz aufweisen, eine bessere Chance gege-ben.

• Die heute verwendeten gesundheitsökonomischen Instrumente bei An-tragsverfahren zur Aufnahme in den Leistungskatalog der obligatori-schen Grundversicherung nach KVG greifen zu kurz. Neben medizini-schen und ökonomischen sollten zwingend auch ethische und soziale Auswirkungen der Technik zu kalkulieren versucht werden. Ziel dieser Anpassungen muss sein, eine kontrollierte Prüfung, Einführung und Dif-fusion sicherzustellen, welche zweierlei verhindert: die fast automatische Anwendung, Ausbreitung und Wachstumsdynamik einer ineffektiven Technik sowie das Versagen gesundheitspolitischer Interventionen bei der Streichung ineffektiver medizinischer Techniken aus dem Leistungs-katalog, die einmal darin Eingang gefunden haben.

• Die eigentlichen pharmakogenetischen Kosten dürften mittelfristig weni-ger durch die Diagnostik selbst entstehen, sondern durch die Nachfrage-kaskaden, die ein positiver Test in angrenzenden medizinischen Leis-tungsangeboten (weitere Diagnostik, engmaschige Früherkennung, Prä-vention, prophylaktische Intervention, Therapiekontrolle) auslöst. Aus der Perspektive der obligatorischen Krankenversicherung dürfte es daher wichtig sein, für die medizinischen Anschlusshandlungen an einen prä-diktiven Gentest geeignete Indikationskriterien zu entwickeln und durch-zusetzen.

Hinzu kommen kann, dass neue Medikamente mit teilweise begrenztem oder im Verhältnis zur Preisdifferenz äusserst geringfügigem Mehrnutzen bewährte ältere Medikamente aus dem Markt drängen, weil es ökonomisch lukrativer sein kann, die alten Medikamente aus dem Markt zu nehmen. Darüber hinaus sollten für die schweizerische Situation insbesondere folgende Aspekte näher analysiert werden:

• Aus den angestellten Überlegungen heraus muss es im Rahmen solida-risch finanzierter Systeme darum gehen, durch Indikationsregeln zu ver-hindern, dass pharmakogenomisch hergestellte Medikamente unspezi-fisch eingesetzt werden. Insbesondere bei der Neuzulassung von Phar-maka dürfte es daher notwendig sein, geeignete Indikationsregeln zu entwickeln, die technischen Voraussetzungen ihrer Einhaltung zu schaf-fen und Systeme der Qualitätssicherung bzw. –kontrolle mit harten Sank-tionsmöglichkeiten einzuführen. Damit dürfte auch den gesetzlichen An-

135

forderungen zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) besser Rechnung getragen werden können.

• Näher zu prüfen ist überdies, wie vermehrt Gewähr dafür geboten wer-den kann, dass ältere bewährte und kosteneffiziente Medikamente durch neue (Pseudo-) Innovationen nicht vom Markt verdrängt werden. Denk-bar wäre beispielsweise, die Zulassung bestimmter neuer Medikamente oder Verfahren an die Voraussetzung zu koppeln, dass bestimmte be-währte und kosteneffiziente Medikamente weiterhin in ausreichender qualitativer und quantitativer Hinsicht zur Verfügung gestellt werden.

• Mit der absehbaren bzw. erhofften zukünftigen Nutzung von Diagnostik, Pharmakotherapie und Prävention dürfte eine verstärkte Differenzierung unter den Versicherten auftreten. Diese dürfte nicht nur von Alter, Ge-schlecht und Region, sondern auch von anderen, vorwiegend morbidi-tätsbedingten Faktoren abhängig sein. Im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung dürfte diese Entwicklung unter sonst gleichblei-benden Rahmenbedingungen den Wettbewerb unter den Krankenversi-cherern weiter verzerren, weil davon auszugehen ist, dass der Risiko-ausgleich relativ gesehen einen noch kleineren Teil der morbiditätsbe-dingten Kostendifferenzen abzudecken vermag. Eine Anpassung des Ri-sikoausgleichs in Richtung einer verstärkten Morbiditätsorientierung er-weist sich somit auch auf dem Hintergrund der pharmakogenetischen Entwicklungen als notwendig, um den Wettbewerb unter den Kranken-versicherern zu fördern und Risikoselektions-Strategien einzelner Kran-kenversicherer einzudämmen.

• Mit der Einführung des KVG sind die Grund- und Zusatzversicherung im Bereich der Krankenversicherung ganz bewusst getrennt und nach un-terschiedlichen Prinzipien gestaltet worden. Solange das KVG eine gut ausgebaute Grundversorgung sicherstellt und damit Phänomene der ad-versen Selektion zu reduzieren vermag, ergibt sich im Bereich der Zu-satzversicherungen kaum Handlungsbedarf. Denn hier sollen die Wett-bewerbsprinzipien zum Tragen kommen. Aus dieser Optik kommt im ge-genwärtigen Zeitpunkt einzig dem Problem des Informationsvorsprungs von Versicherten gegenüber Versicherern besondere Bedeutung zu (vgl. zu dieser Fragestellung auch Abschnitt 7.5.3.

• Ökonomisch gesehen geht es insbesondere bei der ärztlichen Ausbil-dung um die verstärkte Berücksichtigung der aktuellen Marktverhältnisse und des zukünftigen Bedarfs. Aus diesem Grund kann die Medizin-Aus-bildung nicht mehr der faktischen Selbstregulierung des Berufsstands und der medizinischen Fakultäten überlassen werden, wenn dadurch nicht die Versorgungsqualität des schweizerischen Gesundheitswesens beeinträchtigt werden soll. Im Rahmen der laufenden Bestrebungen zur Reform der Mediziner-Ausbildungen sollten daher den möglichen Aus-wirkungen solcher Tendenzen und insbesondere der sich daraus erge-benden höheren und besseren Kommunikationserfordernisse vermehrt Rechnung getragen werden.

• Um die erhofften positiven Folgen pharmakogenetischer Entwicklungen möglichst vollständig und effizient für die schweizerische Volkswirtschaft

136

zur Geltung zu bringen, sollten Verzerrungen im Finanzierungssystem der sozialen Sicherung weitgehend vermieden werden. Solche Verzer-rungen treten u.a. dadurch auf, dass Arbeitsausfallentschädigungen, In-validitätsrenten und Todesfallkapitalien durch andere Finanzierer oder die Betroffenen selbst übernommen werden müssen. Ökonomisch gese-hen sollte aber der Finanzierer bestimmter (neuer) Heilverfahren auch die Resultate des Behandlungserfolgs wie beispielsweise früherer Spi-talaustritt, frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz oder Vermeidung einer Invaliditätsrente ernten können. Einer monistischen Finanzierung (also einer Finanzierung durch einen einzigen Finanzierer) der gesamten Be-handlungskette kommt deshalb besondere Bedeutung zu. Diese monisti-sche Finanzierung darf sich aber nicht nur auf den kurativen Teil oder ausschliesslich auf die direkten (Heilungs-) Kosten beschränken. Sollen volkswirtschaftliche Bedeutung und solidarisch finanzierte Sicherungs-systeme vermehrt gleichgerichtete ökonomische Signale aussenden, sind sowohl geriatrische Angebote als auch Arbeitsausfallentschädigun-gen durch den gleichen monistischen Finanzierer zu übernehmen. Eine solche Massnahme könnte auch beim monistischen Finanzierer zu einer verstärkten Förderung neuer medizin-technischer und pharmakogeneti-scher Verfahren führen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

• Sollte sich die beschriebene weitgehende Vermeidung der verzerrten Fi-nanzierungsmechanismen nicht realisieren lassen, wäre im Sinne einer second-best-Variante ein Finanzausgleich zwischen den unterschiedli-chen Finanzierern von Heilungskosten, Invaliditäten, Taggeldern und an-deren Leistungen anzustreben.

5.

Bewertung

aus Public Health-Sicht

Federführung:

Karin Faisst und Nicole Probst-Hensch Inhalt 5.1 Einführung 5.2 Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medikamente 5.2.1 Forschungs- und Entwicklungsprioritäten

5.2.2 Forschungs-, Entwicklungs- und Zulassungsprozesse in Industrie und Akademie

5.2.3 Schlussfolgerung 5.3 Einsatz pharmakogenomischer Tests und Medikamente in der Praxis 5.3.1 Testanbieter 5.3.2 Konsultationsprozess

5.3.3 Entscheidungsfindung und Testinterpretation durch Leistungserbringer, Patient und Industrie

5.3.4 Schlussfolgerungen 5.4 Gesellschaftliche Auswirkungen pharmakogenomischer Tests und Medikamente 5.4.1 Einstellung der Bevölkerung zu genetischer Testung 5.4.2 Einstellung zu Gesundheit und Krankheit

5.4.3 Stratifizierung und Verstärkung von sozialen Ungleichheiten 5.4.4 Schlussfolgerungen

5.5 Empfehlungen

138 Zusammenfassung Die Aufgabe von Public Health besteht darin, die kurative Medizin um die bevölke-rungsbezogene Perspektive von Gesundheit und Krankheit zu ergänzen und sich für die Schaffung von gesellschaftlichen Bedingungen, Umweltbedingungen und Bedin-gungen der gesundheitlichen Versorgung einzusetzen, unter welchen die Menschen psychisch und physisch gesund leben können. Durch die Fortschritte im Bereich Genomik wird sich die Zahl der Zielmoleküle für Me-dikamente und damit auch die Zahl neuer Medikamente selbst stark erhöhen. Damit verbindet sich die Frage nach künftigen Forschungs- und Entwicklungsprioritäten in Industrie und akademischer Forschung. Die Wahl dieser Prioritäten wird wesentlich beeinflussen, welche Bevölkerungsgruppen von neuen Entwicklungen im Bereich der Pharmakogenomik profitieren werden. Aus Public Health Perspektive ist eine Entwick-lung und damit eine Verteilung von Ressourcen zu befürworten, von der ein möglichst grosser Teil der Bevölkerung profitiert. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sprechen alle Anzeichen dafür, dass es zu einer solchen Entwicklung kommen wird, das heisst, dass pharmakogenomik-basierte Tests und Medikamente künftig vor allem für häufige, schwerwiegende Nebenwirkungen und Erkrankungen wie Krebs, Herzkreislauf-Erkrankungen oder Asthma entwickelt werden. Es wird darauf zu achten sein, dass der vielversprechende Nutzen dieser Tests und Medikamente soziale Ungleichheiten auf nationaler und internationaler Ebene in Bezug auf Gesundheit und Krankheit nicht verstärkt. International scheint sich die Meinung durchzusetzen, dass pharmakogenetische Tests wegen der Komplexität der Resultate-Interpretation nicht von Patienten selbständig, sondern unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden sollten. Es ist damit zu rechnen, dass der Konsultationsprozess aufgrund dieser Komplexität (noch) anspruchsvoller wird. Das kann bei zu hohen Erwartungshaltungen auf Seiten der Patienten deren Ver-trauen in die behandelnden Ärzte schwächen. Wirksamere Behandlungen oder weni-ger Nebenwirkungen können aber umgekehrt auch dazu führen, dass das Vertrauen der Patienten in die fachliche Kompetenz ihrer Ärzte gestärkt wird. Dies setzt allerdings voraus, dass die Ärzte über das erforderliche Fachwissen verfügen und in der Lage sind, das immer komplexer werdende Netzwerk von Einflussfaktoren für einen Thera-pieentscheid patientengerecht zu vermitteln. In welche Richtung sich die Einstellung der Bevölkerung zur genetischen und genomi-schen Testung insgesamt und zur Pharmakogenomik spezifisch entwickelt, ist heute schwierig abzuschätzen. Dies, da das Verständnis für eine differenzierte Betrachtung dieser Technologien und Anwendungen in der Bevölkerung noch weitgehend fehlt. Ebenso ist unklar, wie sich die Pharmakogenomik auf präventive Strategien der Public Health auswirken wird.

139 5.1 Einführung Die Aufgabe von Public Health besteht darin, die kurative Medizin um die be-völkerungsbezogene Perspektive von Gesundheit und Krankheit zu ergänzen und Wissenschaft mit sozialer Aktion zu verbinden.129 Ziel ist es, sich für die Schaffung von gesellschaftlichen Bedingungen, Umweltbedingungen und Be-dingungen der gesundheitlichen Versorgung einzusetzen, unter welchen die Menschen psychisch und physisch gesund leben können. Vor diesem Hinter-grund werden nachfolgend die möglichen Auswirkungen der Verbreitung von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in den medizinischen Alltag diskutiert und bewertet. Public Health hat im Gegensatz zur Individualmedizin die Gesundheit der Be-völkerung im Blick. Insofern sind aus Public Health Sicht mögliche Folgen von pharmakogenetischen Testungen und pharmakogenomischen Medikamenten dann relevant, wenn diese in breitem Umfang Einzug in Therapie und Diagnos-tik halten. Gemäss Kapitel 3 ist ein solcher Routineeinsatz pharmakogeneti-scher Tests nicht für bereits auf dem Markt befindliche Arzneimittel zu erwarten, sondern eher für neue Arzneimittel, bei deren Entwicklung Pharmakogenetik und Pharmakogenomik eine Rolle spielen. Die folgenden Ausführungen fokussieren auf wichtige Herausforderungen, wel-che mit der breiten Einführung von pharmakogenomik-basierten Tests und Me-dikamenten aus einer Public Health Perspektive zu erwarten sind und nicht be-reits im Kapitel zur ökonomischen, rechtlichen und gesellschaftlichen Perspekti-ve abgehandelt werden. Das Kapitel gliedert sich in folgende Unterabschnitte: Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medikamente diskutiert mögliche Auswirkungen von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik auf die Forschungs- und Entwicklungsprioritäten sowie auf die Forschungs- und Ent-wicklungsprozesse (=klinische Studien) im privaten und öffentlichen Bereich. Im Vordergrund stehen die folgenden Fragen: • Für welche Krankheiten werden künftig neue Medikamente prioritär entwi-

ckelt werden? • Für welche Nebenwirkungen werden in Zukunft pharmakogenetische Tests

prioritär entwickelt werden? • Welche Besonderheiten muss die universitäre und industrielle Forschung im

Bereich Pharmakogenomik berücksichtigen? • Auf wen werden die Resultate klinischer Studien generalisierbar sein? Einsatz pharmakogenomischer Tests und Medikamente in der Praxis be-schreibt mögliche Auswirkungen von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik auf das praktische Umfeld, in welchem Medikamente verschrieben und ange-wendet werden. Die folgenden Fragen sind in diesem Zusammenhang bedeut-sam: • Werden neue Herausforderungen an die Arzt/Patientenbeziehung gestellt? 129 Vgl. Sozial- und Präventivmedizin, Public Health 1999.

140 • Sind Anpassungen im medizinischen Kommunikationsprozess notwendig? • Wer ist für die Verteilung von pharmakogenetischen Tests verantwortlich? • Wer ist für die Interpretation der Testresultate verantwortlich? Gesellschaftliche Auswirkungen pharmakogenomischer Tests und Medi-kamente fokussiert auf die möglichen Folgen von Pharmakogenetik und Phar-makogenomik auf den gesellschaftlichen Umgang mit Gesundheit und Krank-heit und auf deren soziale Verteilung. Wesentliche Fragen zu diesem Aspekt sind: • Verändern pharmakogenomische Tests und Medikamente den gesellschaft-

lichen Blick für Gesundheit und Krankheit? • Wie verändert sich die Einstellung zur genetischen Testung? • Besteht die Gefahr der Benachteiligung von Bevölkerungsgruppen aus nati-

onaler und/oder internationaler Perspektive? Aus den Abschätzungen werden für die drei Unterabschnitte Empfehlungen abgeleitet, welche Entwicklungen aus Public Health Perspektive angestrebt werden sollten. 5.2 Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medika-

mente Durch die Fortschritte im Bereich Genomik wird sich die Zahl der heute rund 500 Zielmoleküle für Medikamente und damit auch die Zahl neuer Medikamente selbst drastisch erhöhen. Gegenwärtige Schätzungen rechnen mit der Identifi-zierung von 5'000 bis 10'000 neuen Zielmolekülen.130 Dies eröffnet einerseits die Möglichkeit der Entwicklung neuartiger Therapien für bisher nicht behandel-bare Erkrankungen und für Patienten, die bislang nicht auf bestehende Behand-lungsmöglichkeiten angesprochen haben. Andererseits kann der Fortschritt zu wirksameren Therapien durch individualisiert eingesetzte Medikamente bei ausgewählten Patientengruppen führen. Dementsprechend wird nicht nur die Zahl neuer Medikamentenwirkstoffe drastisch zunehmen, sondern auch die Zahl pharmakogenetischer oder –genomischer Tests zur Optimierung der Ver-schreibungspraxis von diesen Medikamenten. Ein Schweizer Experte wies dar-auf hin, dass pharmakogenetische Tests künftig die klassische Diagnostik im Sinne einer diagnostischen und therapeutischen Strategie ergänzen werden. Diese Entwicklung hätte die eindeutig positiven Folgen, dass die Entscheidung für oder gegen den Gebrauch eines Medikaments gezielter getroffen werden kann und damit • der Einsatz von Medikamenten mit fehlender Wirkung vermieden bzw. Pati-

entinnen und Patienten mit geeigneten Medikamenten wirkungsvoller be-handelt werden können

• schwere Nebenwirkungen im Zusammenhang mit medikamentösen Behand-lungen – insbesondere dort, wo Medikamente trotz fehlender Wirkung sehr

130 Vgl. Bericht Drews 2000, Cohen 1998, Marshall 1997, Peet 2001.

141

belastend für den Körper sein können wie zum Beispiel in Bereich Onkologie – seltener auftreten würden.131

Als Folge dieser beiden Punkte ist mit einer besseren Lebensqualität und ver-minderten Morbidität sowohl auf individueller wie auch auf Bevölkerungsebene zu rechnen. Einschränkend muss gesagt werden, dass die Lebensqualität von einer Vielzahl von Faktoren abhängt. In Basel-Stadt kommen zum Beispiel nur gerade 281 Einwohner auf einen frei praktizierenden Arzt, während in Appenzell ein Arzt für über 900 Personen zuständig ist. Das wirkt sich auf die Gesundheitskosten aus. Die Pro-Kopf-Kosten in Basel sind mehr als doppelt so hoch wie jene in Appen-zell. In Bezug auf die Krankheitsdauer, die Lebenserwartung, die Mortalität und die subjektive Wahrnehmung der Versorgungsqualität sind aber keine Unter-schiede feststellbar. Die Ärztedichte hat keinen positiven Einfluss auf die Le-bensqualität. Wie stark sich eine zusätzliche Leistung auf die Lebensqualität auswirkt, kann nicht prognostiziert werden. 5.2.1 Forschungs- und Entwicklungsprioritäten Mit den erheblich erweiterten Möglichkeiten im Bereich der Medikamentenent-wicklung verbindet sich die Frage nach künftigen Forschungs- und Entwick-lungsprioritäten in Industrie und akademischer Hochschulforschung. Die Wahl der Forschungsprioritäten wird massgeblich beeinflussen, welche Patienten bzw. welche Bevölkerungsgruppen künftig von neuen Entwicklungen im Bereich Pharmakogenomik profitieren werden. Damit verbunden ist auch die Frage nach der Verteilung der Ressourcen; sie stellt sich, wenn neu entwickelte und zugelassene Tests und Medikamente über die Grundversicherung finanziert werden und wenn man davon ausgeht, dass die finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen beschränkt sind. Damit werden Ressourcen gebunden, die nicht mehr für andere Behandlungen zur Verfügung stehen. Forschungs- und Entwicklungsprioritäten im Bereich Pharmakogenomik können folglich dazu füh-ren, dass einzelne Gruppen bevor- bzw. benachteiligt werden. Aus Public Health Perspektive sind Entwicklungen und damit die Verteilung von Ressour-cen zu befürworten, von denen ein möglichst grosser Teil der Bevölkerung pro-fitiert, bzw. die zu einer Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung führen. Dies kann erreicht werden, indem neue Tests und Medikamente für häufige Er-krankungen bzw. Nebenwirkungen entwickelt werden oder aber für seltenere, dafür jedoch schwere und kostenintensive Erkrankungen bzw. Nebenwirkun-gen, für die es keine Alternativbehandlungen gibt. Ob die pharmazeutische Industrie künftig einen Schwerpunkt auf die Entwick-lung von pharmakogenomischen Tests und Medikamenten legt, die bei einem grossen Teil der Bevölkerung eingesetzt werden können, oder ob sich das An-gebot an ein eng definiertes Zielpublikum richtet, ist heute schwierig abzuschät-zen:

131 Vgl. Gezondheidsraad 2000.

142 Auf Seiten der Pharmafirmen ist zu erkennen, dass diese immer noch auf die Entwicklung von neuen Medikamenten mit einer möglichst breiten Marktanwen-dung fokussieren, und nicht auf Medikamente für kleine, genetisch charakteri-sierte Untergruppen. „Our general philosophy is not to initiate a drug-development programme that would limit the group of patients a drug could treat“ sagte Brian Spear, Director für Pharmakogenomik bei Abbott Laborato-ries in Illinois.132 Andererseits zeigt die Erfolgsgeschichte von Glivec und Herceptin – individuelle Therapien für Untergruppen von Krebspatienten –, dass die Pharmaindustrie einen geringeren Umsatz durch einen höheren Preis wettmachen kann. Zudem besteht die Möglichkeit, dass genomik-basierte Medikamente früher eingesetzt und damit länger eingenommen werden und möglicherweise kostenintensive Schadensersatzzahlungen für schwere Nebenwirkungen reduziert werden kön-nen.133 Diese Argumente sprechen dafür, dass künftig zumindest für einzelne Erkrankungen individualisierte Therapien zur Verfügung stehen werden.134 Gemäss Schätzungen der befragten Experten und einer Analyse der Literatur werden pharmakogenomik-basierte Tests und Medikamente künftig dennoch vor allem zur Vermeidung von häufigen, schwerwiegenden Nebenwirkungen und Erkrankungen wie Krebs, Herzkreislauf-Erkrankungen oder Asthma entwi-ckelt werden. Wie oben ausgeführt, sind Forschungsprioritäten, von denen ein grosser Teil der Bevölkerung profitiert, aus Public Health Sicht zu befürworten. Zu einer sozialen Benachteiligung von Bevölkerungsgruppen könnte es kom-men, wenn die Forschung Erkrankungen, die häufiger in sozial schwächeren Bevölkerungsschichten auftreten, aus wirtschaftlichen Überlegungen nicht be-rücksichtigt. Es gibt aber bislang keine Hinweise, dass die Pharmakogenomik die Suche nach Medikamenten für seltene Gesundheitsprobleme in der Schweiz einschränkt. Die Gefahr einer Benachteiligung gewisser Bevölke-rungsgruppen als Folge einer ungleichen Verteilung von Ressourcen im Bereich Pharmakogenetik ist in der Schweiz daher als untergeordnetes Risiko einzu-schätzen. Aus einer globalen Perspektive ist festzustellen, dass die Forschungsprioritäten auch künftig – in Anlehnung an die heutige Praxis – vom amerikanischen Markt als grösstem Absatzmarkt dominiert werden. Der Nutzen wird damit für ameri-kanische und westeuropäische Bevölkerungsgruppen mit den für diesen geo-graphischen Bereich und ethnischen Hintergrund häufigen Gesundheitsproble-men und genetischen Hintergrund am grössten sein. Da im Vergleich zu Ameri-ka und Westeuropa in Ländern mit niedrigerem Bruttosozialprodukt wie etwa afrikanischen Ländern andere Gesundheitsprobleme wie die Infektionskrankhei-ten HIV und Malaria (siehe Grafik unten) vorherrschen, muss man davon aus-gehen, dass Pharmakogenomik auf internationaler Ebene nicht zu einer Ver- 132 Vgl. Abbott 2003. 133 Vgl. Tages-Anzeiger 2003. 134 Vgl. auch Kapitel 3.

143 minderung des sozialen Ungleichgewichts in Bezug auf die Verteilung von Ge-sundheit und Krankheit beitragen wird. Die zwei befragten Schweizer Experten teilten diese Einschätzung.

WHO World Health Report 2003

Ein Schweizer Experte führte dazu aber aus: Wenn es um eine globale Per-spektive der Ressourcenverteilung im Bereich Gesundheit und Krankheit für die nahe Zukunft ginge, hätten Investitionen in Forschungsprioritäten zur Entwick-lung von Impfstoffen gegen Malaria oberste Priorität. Hingegen könnten Fort-schritte dank heutiger Investitionen in die Pharmakogenomik mittelfristig even-tuell auch zu einem Durchbruch in der Entwicklung eines Malariaimpfstoffes führen. Andere Experten teilten die Meinung, dass Forschungsergebnisse im Bereich der Pharmakogenetik – auch wenn primär auf die Erkrankungen der amerikanischen und westeuropäischen Bevölkerungsgruppe ausgerichtet – zur Lösung von Gesundheitsproblemen in Ländern mit geringerem Bruttosozialpro-dukt beitragen könnten. 5.2.2 Forschungs-, Entwicklungs- und Zulassungsprozesse in Industrie

und Akademie Die Verbreitung von pharmakogenomischen und pharmakogenetischen Metho-den hat auch Auswirkungen auf die Art und Weise, wie universitäre und indus-trielle Forschung durchgeführt wird, ein Prozess, der bereits eingesetzt hat:135 135 Vgl. Bolt 2003.

144 • In Bezug auf die akademische Forschung ist offensichtlich, dass es auf-

grund der hohen Technologiekosten und der Notwendigkeit, grössere Stu-dienpopulationen in klinische Studien einzubeziehen, sowie Biobanken auf-zubauen, vermehrt zur Zusammenarbeit zwischen akademischer Forschung und Industrie (Public-Private-Partnerships) kommen wird und muss.

• Im Rahmen von klinischen Medikamentenstudien werden vermehrt Blut- und DNA-Banken aufgebaut mit dem Ziel genetische Profile zu identifizieren, welche die Ansprechrate und Nebenwirkungswahrscheinlichkeit beeinflus-sen. Gemäss heutigen Schätzungen der pharmazeutischen Industrie wer-den in den nächsten 5 Jahren mindestens 50% aller klinischen Versuche auch genetische Informationen der Probanden erheben.136 Damit können seltene und gravierende Nebenwirkungen möglicherweise früher – und nicht erst nach der Markteinführung – erkannt und verhindert werden. Mit der Zu-nahme der Erhebung von genetischen Informationen von einzelnen Perso-nen ergeben sich aber automatisch auch Fragen im Umgang mit geneti-schen Informationen (siehe Kapitel 7 und 8).

• Wird die Entwicklung von Medikamenten in Zukunft auf Gruppen mit einem häufigen Genotyp beschränkt, um das Nutzen-Risiko-Profil zu optimieren, ist die Übertragbarkeit der Resultate auf Bevölkerungen mit anderem geneti-schem Hintergrund nicht mehr gewährleistet. Im Fall des Metabolismus-Gens CYP2D6 ist zum Beispiel bekannt, dass die Häufigkeit der Genotypen in verschiedenen ethnischen Gruppen sehr unterschiedlich ist.137 Die Medi-kamenten-Testung wurde bisher vorwiegend an Weissen europäischer Ab-stammung durchgeführt. Dieses Vorgehen barg deshalb ein grösseres Risi-ko für unerkanntes Therapieversagen oder Nebenwirkungen in anderen eth-nischen Gruppen. Aus der Sicht anderer ethnischer Gruppen wäre daher positiv zu werten, dass sie künftig gezielter vor Arzneimittelnebenwirkungen und ineffizienter Therapie geschützt werden können. Eher negativ zu bewer-ten ist die Möglichkeit, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen auf Grund ih-res genetischen Hintergrundes gezielt nicht mehr in klinische Studien mit-einbezogen werden und deren Resultate explizit nicht auf diese Gruppen übertragbar sind. 138

• In Bezug auf die Zulassung von pharmakogenomischen Tests werden inter-national zunehmend häufiger Tagungen und Workshops zur künftigen Be-rücksichtigung genetischer und genomischer Tests bei der Arzneimittelzu-lassung durchgeführt. Sehr aktiv in diesem Bereich sind die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) und die europäische Zulassungsbe-hörde EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products). Die FDA hat im November 2003 einen Entwurf für eine Anleitung zur Einga-be von pharmakogenomischen Daten beim Arzneimittelzulassungsverfahren veröffentlicht.139 Die „FDA Guidance“ ist das Resultat von Workshops mit

136 Vgl. SNP Consortium 2000. 137 Vgl. medizinisches Kapitel, Seite. 87. 138 Vgl. Issa 2000; Rothstein 2001. 139 Vgl. FDA: Guidance for Industry. Pharmacogenomics Data Submission, November 2003.

Zu finden auf www.fda.gov/cder/guidance/5900dft.pdf.

145

Pharmaindustrie und Wissenschaft, die in den Jahren 2002 und 2003 statt-fanden.140 Die FDA will damit die Erhebung und vor allem die Eingabe phar-makogenomischer Daten fördern. In einem ersten Schritt geht es darum, ei-ne wissenschaftliche Grundlage zu schaffen, auf der die Zulassungsverfah-ren in Zukunft an diese neuen Aspekte angepasst werden sollen. Die Pharmaindustrie war bisher eher zurückhaltend mit der Eingabe pharmako-genomischer Information beim Zulassungsprozess. Es war bisher unklar, wie entsprechende Daten seitens der FDA mitberücksichtigt würden. Diese als Richtlinie rechtlich noch unverbindliche „FDA Guidance“ soll Transparenz und Einheitlichkeit herstellen. Vorgeschlagen wird, dass künftig sowohl für Eingaben im Bereich Medikamentenentwicklung als auch bei der definitiven Zulassung pharmakogenomische Daten mitgeliefert werden, wenn es Evidenz gibt, dass sie für Effizienz, Dosierung und Sicherheit des Medikaments von Bedeutung sind. Gemäss Angaben der FDA vom Juni 2002 wurden bis dahin 50 Eingaben seitens der Pharmaindustrie gemacht, welche pharmakogenomische Information enthielten. Mittlerweile beinhalten aber bereits drei Viertel der bei der FDA eingereichten klinischen Studien den Aufbau von Blut- und DNA-Banken für spätere genetische Analysen, auch wenn die erhobene Information den Zulassungsanträgen nicht immer beigelegt ist. Vor diesem Hintergrund werden auch die verantwortlichen Stellen in der Schweiz vor neue Herausforderungen gestellt.

• Diagnostische Tests werden in der Schweiz im Gegensatz zu den USA und Europa nicht wie Medikamente zugelassen, sondern müssen lediglich zerti-fiziert werden. Spezielle und verbindliche Richtlinien für die Zertifizierung pharmakogenomischer Tests oder für deren Berücksichtigung bei der Medi-kamentenzulassung existieren auch in der Schweiz gegenwärtig nicht.

5.2.3 Schlussfolgerung Die erweiterten Ansatzpunkte für die Entwicklung neuer pharmakogenetischer Tests und Medikamente bei gleichzeitig limitierten Ressourcen werden die Ver-antwortlichen im privaten und öffentlichen Gesundheitsbereich mehr als bisher dazu zwingen, über Forschungs- und Entwicklungsprioritäten zu entscheiden. Die Verantwortlichen haben zudem zu prüfen, ob und wenn ja, wie Anreize ge-schaffen werden sollten, damit pharmakogenomische Studien zur Senkung der Nebenwirkungsrate und zur Steigerung der Effizienz für Medikamente durchge-führt werden, welche bereits auf dem Markt sind. Es muss überprüft und sichergestellt werden, dass der vielversprechende Nut-zen pharmakogenomischer Tests und Medikamente soziale Ungleichheiten auf nationaler und internationaler Ebene in Bezug auf Gesundheit und Krankheit nicht verstärkt. Es wird daher wesentlich sein, dass in Kosten-Nutzen-Überlegungen bei der Prioritätensetzung nicht nur die Maximierung der indivi-

140 Vgl. Lesko et al. 2003.

146 duellen Gesundheit, sondern auch Fragen der gerechten Verteilung von Ge-sundheit miteinbezogen werden. Zudem muss bereits mit der Zulassung sichergestellt werden, dass Labormo-delle und Qualitätsrichtlinien für genetische Testung im Zusammenhang mit medikamentösen Therapien implementiert werden. In diesem Zusammenhang ist zu prüfen, ob Labormodelle und Qualitätsrichtlinien – wie sie in der Schweiz auch im Rahmen der genetischen Prädispositions-Testung allgemein in Ent-wicklung sind – auch für pharmakogenetische Tests geeignet sind oder ob spe-zifische Anpassungen notwendig sind. Eine enge Anlehnung an die von der FDA und EMEA entwickelten Anpassungen der Zulassungsverfahren ist uner-lässlich. Im Zusammenhang mit dem Aufbau von Biobanken in der Schweiz ergeben sich wichtige spezifische Empfehlungen.141 Dezentrale Bio- und Datenbanken mit zentraler Koordinationsstelle scheinen im Kontext des föderalistischen schweizerischen Gesundheitswesens besser durchführbar. Für die Lagerung der grossen Probenmengen erweist sich die zentrale Platzfindung in universitä-ren Strukturen oft als schwierig. In der zentralen Koordinationsstelle sollen des-halb nicht biologische Proben, sondern nur beschränkte Daten verfügbar sein mit dem Ziel, bei Projektanfragen effizient relevante Proben zu identifizieren und bei den dezentralen Kollaborationspartnern anzufordern. Es müssen neue Wege für die Finanzierung von Biobanken und molekular-epidemiologischen Studien durch öffentliche und private Forschungsgelder ge-funden werden. Bei diesen Finanzierungsfragen ist insbesondere dem An-spruch an die langfristige Ausrichtung und damit der Wichtigkeit der Aufbauar-beit sowie den unumgänglich hohen Kosten gebührend Rechnung zu tragen. Zudem müssen ethische und gesetzliche Richtlinien für den Aufbau von Bio-banken im Kontext der internationalen Entwicklungen erarbeitet werden. Das betrifft insbesondere die Einverständniserklärung, die auch über das spätere Schicksal der Spenden und das Mass der Anonymisierung informiert. Datensi-cherung und Implementierung von Einverständniserklärungen sind in privaten Biobanken im industriellen Bereich wesentlich weiter fortgeschritten als im aka-demischen Bereich. Im akademischen Bereich fehlen oft die finanziellen Mittel für die professionelle Umsetzung von Datenschutzaspekten. Da die verfügbare Menge an biologischem Material bei den meisten Biobanken sehr begrenzt ist, müssen Steuerungsstrukturen geschaffen werden, welche nicht nur den Daten- und Persönlichkeitsschutz der Studienteilnehmer überwa-chen, sondern auch die Prioritäten bei den Forschungsfragen innerhalb der Biobank festlegen. 5.3. Einsatz pharmakogenomischer Tests und Medikamente in

der Praxis

Die Art und Weise, wie pharmakogenetische Tests den medizinischen Alltag beeinflussen werden, wird unter anderem davon abhängen, wie und von wem

141 Vgl. hierzu Seiten 26ff, sowie Abschnitte 7.3 und 8.2.4.

147 pharmakogenetische Tests verteilt und angeboten werden (Internet, Apotheke, Arzt).142 Zudem wird der praktische Umgang mit Testempfehlungen und –interpretationen eine wichtige Rolle spielen. Besonders die Vermittlung von Wahrscheinlichkeits-Vorhersagen wird an die Kommunikation zwischen Anbie-tern, Leistungserbringern (Arzt / Apotheke) und Patientinnen und Patienten neue Anforderungen stellen. 143 Dies ist auch deshalb zu erwarten, weil die zu-nehmende Individualisierung der Therapie wohl zu einer erhöhten Erwartungs-haltung seitens der Patienten hinsichtlich gesicherter Aussagen führen wird. 5.3.1 Testanbieter International scheint sich die Meinung durchzusetzen, dass genetische Tests wegen der Komplexität der Resultate-Interpretation – im Gegensatz zum Bei-spiel zu einem Schwangerschaftstest – nicht von Patienten selbständig erwor-ben und durchgeführt werden sollten. Zu diesem Schluss kam kürzlich „The Human Genetics Commission“ in England.144 Für diesen Standpunkt sprechen die folgenden Überlegungen: • Es ist davon auszugehen, dass pharmakogenetische Tests und Medikamen-

te zunächst in erster Linie für schwere Krankheiten – zum Beispiel Krebsbe-handlung – und Nebenwirkungen von verschreibungspflichtigen Medikamen-ten – zum Beispiel Antidepressiva – entwickelt werden. Weiter ist davon auszugehen, dass die Behandlungen dieser Krankheiten auch künftig unter ärztlicher Aufsicht erfolgen werden. Daher liegt es nahe, dass auch der Ein-satz von pharmakogenetischen Tests und Medikamenten in der Verantwor-tung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte liegt.

• Noch gewichtiger dürfte aber das Argument sein, dass vor allem pharmako-genetische Tests als Teil einer Diagnose- und Behandlungsstrategie zu se-hen sind. Die Strategieentwicklung sollte wichtiger Bestandteil der Arzt-Patientenbeziehung darstellen und damit wiederum in der Hauptverantwor-tung der behandelnden Ärztin / des behandelnden Arztes liegen.

Der Nuffield Council on Bioethics kommt vor diesem Hintergrund auch zum Schluss, dass Werbung für pharmakogenetische Tests sich nicht direkt an den Patienten richten sollte. Entgegen dieser Auffassung kann die Ansicht vertreten werden, dass die viel-fach geforderte Selbstverantwortung von Patientinnen und Patienten auch be-deutet, dass diese die Möglichkeit haben sollten, pharmakogenetische Tests selber zu erwerben und durchzuführen. Für diesen Standpunkt spricht, dass statistisch eindeutige Vorhersagen in Bezug auf Erkrankungsrisiko sowie in Be-zug auf Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil einer medikamentösen Therapie für einzelne Personen auch bisher kaum möglich waren und sich damit pharmako-genetische Tests nicht wesentlich von anderen diagnostischen Tests unter-

142 Vgl. hierzu auch das ethische Kap. Abschnitt 7.4.3. 143 Vgl. Nuffield Report 2003, ch. 5. 144 Vgl. Human Genetics Commission 2002.

148 scheiden. Auch der Nuffield Council on Bioethics schränkt ein, dass möglicher-weise bestimmte pharmakogenetische Tests, die ganz spezifisch Auskunft über das mögliche Auftreten einer Nebenwirkung nach Einnahme eines bestimmten Medikamentes geben, auch in der Apotheke angeboten werden könnten.145 Al-lerdings muss dann sichergestellt werden, dass Patientinnen und Patienten leichten Zugang zu umfassenden und ausgewogenen Informationen haben und geschulte Fachpersonen als Auskunftspersonen zur Verfügung stehen. 5.3.2 Konsultationsprozess Patienten-Empowerment, das heisst Partizipation und Information, wird künftig ein immer wichtigerer Aspekt im Arzt-Patienten-Verhältnis. Studien zeigen, dass der Wunsch nach gemeinsamer Entscheidungsfindung bzw. Patienten-autonomie in den letzten zehn Jahren deutlich zugenommen hat und die grosse Mehrheit der schweizerischen Bevölkerung – 91% eines telefonisch befragten Kollektivs – wünscht, in therapeutische Behandlungsentscheide einbezogen zu werden. Hausärztinnen und Hausärzte spielen hier eine wichtige Rolle. Sie werden von den Patientinnen und Patienten als die vertrauenswürdigste und als gut zugängliche Quelle für individuell zugeschnittene Gesundheitsinformationen geschätzt.146 Mit der Verbreitung von pharmakogenomischen Tests und Medikamenten im medizinischen Alltag ist aber damit zu rechnen, dass der Konsultationsprozess zwischen Leistungserbringer und Patienten noch umfangreicher und an-spruchsvoller wird. Unter anderem liegt dies daran, dass inzwischen allgemein angenommen wird, dass das Zusammenspiel genetischer Faktoren mit nicht-genetischen Einflüssen äusserst komplex ist.147 Durch die Rede von einer „individualisierten Therapie“ oder „personalisierten Medizin“ könnte der Patient/die Patientin eine erhöhte Erwartungshaltung an die Erfolgswahrscheinlichkeit der Therapie entwickeln. Wenn Erwartungshal-tung und Realität für den Patienten/die Patientin zu weit auseinander driften, wird das Vertrauen des Patienten/der Patientin in den behandelnden Arzt / die behandelnde Ärztin beeinträchtigt. Zudem kann die zunehmende Komplexität der zu berücksichtigenden Einfluss-faktoren den Patienten verunsichern und eine therapeutische Entscheidung erschweren. Als Folge kann eine grössere Abhängigkeit des Patienten/der Pati-entin vom behandelnden Arzt resultieren. Andererseits ist anzunehmen, dass sich verbesserte Behandlungsmöglichkeiten in der Praxis positiv auf das Arzt-Patienten-Verhältnis auswirken werden: Wirk-samere Behandlungen oder weniger Nebenwirkungen werden das Vertrauen

145 Vgl. Nuffield Report 2003. 146 Vgl. Schmid 2003. 147 Vgl. Abbott 2003; Haga 2003.

149 der Patienten in die fachliche Kompetenz ihrer Ärztin / ihres Arztes stärken. Als Folge ist mit einer höheren Compliance auf Seiten der Patienten zu rechnen. Auch die Bindung zwischen Arzt und Patient wird damit gestärkt. Eine höhere Compliance und eine engere Arzt-Patientenbeziehung wirken wiederum einem allfälligen Ärztetourismus entgegen. Als Folge sind Kosteneinsparungen zu er-warten. 5.3.3 Entscheidungsfindung und Testinterpretation durch Leistungs-

erbringer, Patient und Industrie Die Interpretation pharmakogenetischer Testresultate oder die Entscheidung über den Einsatz eines Medikaments bei ausgewählten Zielgruppen ist wegen der Komplexität der Zusammenhänge auch für den behandelnden Arzt nicht einfach. Im Bereich der pharmazeutischen Industrie sind deshalb berechtigter-weise Bestrebungen im Gange, den Vertrieb von Arzneimitteln und Diagnostika mit Anwendungs- und Test-Interpretations-Richtlinien zu verknüpfen, die sich in erster Linie an den Arzt richten. Damit könnte die Industrie künftig einen grösse-ren Einfluss auf die Leistungserbringer gewinnen. Die Pharmaindustrie als Informationsquelle für Gesundheitsinformationen ge-niesst bei den Schweizer Bürgerinnen und Bürgern heute noch wenig Akzep-tanz und bewirkt zum Teil sogar noch Ablehnung.148 Daher ist eine direkte Ein-flussnahme der Industrie auf Patienten und Patientinnen eher unwahrscheinlich. Neben den hohen Anforderungen an verständliche und umfassende Informatio-nen von Seiten der Leistungserbringer dürften sich Arzt und Patient zusätzlich im Entscheidungsprozess für oder gegen einen pharmakogenetischen Test o-der ein genomik-basiertes Medikament mit neuen Fragestellungen konfrontiert sehen, nämlich dann wenn: • ein Test zusätzliche Informationen bezüglich einer Krankheitsprädisposition

enthält, die zugleich auch Auswirkungen auf andere Familienmitglieder ha-ben. Therapie-Überlegungen können zu einer zunehmenden Auseinander-setzung mit Fragen des familiären Hintergrundes einer Erkrankung führen. So weiss man zum Beispiel, dass es eine genetisch-definierte Untergruppe von Alzheimer-Erkrankungen gibt, für deren Behandlung ein Medikament zur Verfügung steht, welches das Fortschreiten der Krankheit verlangsamt. Ein Gentest im Vorfeld der Abklärungen für die spezifische Behandlung ei-ner erkrankten Patientin hat deshalb zugleich Auswirkungen auf Familien-mitglieder, analog zur klassischen genetischen Prädispositionstestung.

• das Testresultat zeigt, dass es für den getesteten Patienten / die Patientin kein geeignetes Medikament gibt. Angenommen ein genetischer Tests hat ergeben, dass sich Patienten für ein bestimmtes Medikament grob in zwei Gruppen einteilen lassen: bei Gruppe A wirkt das Medikament mit 80 % Wahrscheinlichkeit, bei Gruppe B mit nur

148 Vgl. Schmid 2003.

150

15% Wahrscheinlichkeit. Zeigt ein Testresultat nun, dass ein Patient / eine Patientin mit grosser Wahrscheinlichkeit zur Gruppe B gehört und eine The-rapie nur mit 15% Wahrscheinlichkeit ansprechen wird, stellt sich die Frage, ob dennoch ein Therapieversuch gemacht werden soll. Es ist evident, dass die Frage im Einzelfall je nach Schweregrad der Erkrankung sowie den be-stehenden Optionen anderer Behandlungen und dem Risiko für schwere Nebenwirkungen anders zu beantworten ist. Damit verbunden werden aber auch Fragen der Kostenübernahme für Therapien mit nur mässigem Thera-pieerfolg relevant werden. Beispielsweise zeigen die Erfahrungen im Um-gang mit Herceptin in Deutschland, dass eine Therapie mit Herceptin nur dann von den Krankenkassen übernommen wird, wenn eine Frau mit Brust-krebs im Vorfeld mittels pharmakogenetischem Test als „Responder“ einge-stuft wurde. Dabei ist wichtig hervorzuheben, dass Wahrscheinlichkeits- und Kosten-Aspekte schon heute die Entscheidungsfindung erschweren, mit der Imple-mentierung von Pharmakogenetik und –genomik aber akzentuiert werden. Die grössere Aufteilung von Patienten in Untergruppen führt parallel dazu auch zu einer Vereinfachung der Entscheidungsfindung. Die relative Bedeu-tung dieser Aspekte hängt stark vom Schweregrad der Erkrankung, vom Schweregrad allfälliger Nebenwirkungen, von der Verfügbarkeit paralleler Therapiemöglichkeiten sowie der Einstellung des Patienten und Arztes ab.

5.3.4 Schlussfolgerungen In der Praxis können sich verbesserte Behandlungsmöglichkeiten positiv auf das Arzt-Patienten-Verhältnis auswirken. Wirksamere Behandlungen und/oder weniger Nebenwirkungen können das Vertrauen der Patienten in die fachliche Kompetenz ihrer Ärztin / ihres Arztes stärken. Als Folge ist mit einer höheren Compliance auf Seiten der Patienten zu rechnen. Auch die Bindung zwischen Arzt und Patient kann damit gestärkt werden. Eine höhere Compliance und eine engere Arzt-Patientenbeziehung können wiederum einem allfälligen Ärztetou-rismus entgegenwirken. Dies wirkt sich eher kostensenkend aus. Um diese Vorteile von pharmakogenetischen Tests und genomik-basierten Me-dikamenten für die Arzt-Patienten-Beziehung optimal nutzen zu können, müs-sen die Akteure im Bereich Therapieverschreibung und –beratung auf ihre neu-en Aufgaben vorbereitet werden. Dazu zählen beispielsweise gezielte Aus- und Weiterbildungs-Massnahmen der Leistungserbringer zur Genomik und Pharma-kogenomik sowie zur Kommunikation von Wahrscheinlichkeiten. Die Fähigkeit zur Kommunikation von Wahrscheinlichkeiten muss unabhängig von den Aspekten der Pharmakogenomik gefördert werden. Bei der Pharmako-genomik geht es aber zusätzlich auch darum, dass Ärztinnen und Ärzte lernen, das immer komplexer werdende Netzwerk von Einflussfaktoren für einen The-rapieentscheid patientengerecht zu vermitteln.

151 Eine wichtige Zielgruppe für die Verbesserung dieser Beratungsaspekte werden die Grundversorger sein. Ihnen sollte für den Patienten einfach verständliches Informationsmaterial zur Verfügung gestellt werden. Dabei muss sichergestellt werden, dass die Informationen ausgewogen und umfassend sind und mögliche Interessen der Industrie transparent dargelegt werden. Zusätzlich müssen Massnahmen getroffen und Strukturen geschaffen werden, um daraus entste-hende zusätzliche Belastungen im ohnehin schon zeitintensiven Ärztealltag rechtzeitig abzufangen (zum Beispiel Entwicklung neuer Beratungsmodelle, adäquate finanzielle Entschädigung von Beratungen, etc.). 5.4. Gesellschaftliche Auswirkungen pharmakogenomischer

Tests und Medikamente Von zentraler Bedeutung für mögliche gesellschaftliche Auswirkungen von pharmakogenetischen Tests wird die Wahrnehmung der Chancen und Risiken dieser neuen Technologie in der Bevölkerung sein. 5.4.1 Einstellung der Bevölkerung zu genetischer Testung Pharmakogenetische Tests bieten die Möglichkeit, in der Gesellschaft ein diffe-renziertes Verständnis für das Zusammenspiel genetischer mit Umwelt-Faktoren zu fördern: das Zusammenspiel zwischen Genetik und Medikamen-ten-Abbau – und damit Wirkung und Nebenwirkung – ist im allgemeinen weni-ger komplex als das Zusammenspiel von Faktoren, welche für die Krankheits-entstehung verantwortlich sind. Zudem ist die Verbesserung der medikamentö-sen Therapie durch pharmakogenetische Massnahmen weniger emotionsbelas-tet als die Diskussion um die genetische Prädispositionstestung. In welche Richtung sich jedoch die Einstellung der Bevölkerung zur genetischen und ge-nomischen Testung insgesamt und zur Pharmakogenomik spezifisch entwickelt, ist heute schwierig abzuschätzen. Dies, da das Verständnis für eine differen-zierte Betrachtung dieser Technologien und Anwendungen in der Bevölkerung noch weitgehend fehlt. 5.4.2 Einstellung zu Gesundheit und Krankheit Mitunter wird von einer „Genetisierung“ der Gesellschaft“149 gesprochen. Damit ist gemeint, dass genetische Tests über Krankheitsdispositionen zu einem Fata-lismus führen, der das Gefühl von persönlicher Entscheidungsfreiheit in der Be-völkerung vermindert und eine verantwortungsvolle Lebensführung schwächt. Da man sich als „Opfer seiner Gene“ sieht, meint man, sein eigenes Schicksal nicht lenken zu können. Aufgrund dieses Fatalismus könnten auch Massnah-men zur Prävention und Gesundheitsförderung, die auf individueller Ebene an-setzen, künftig weniger erfolgversprechend sein.

149 Vgl. ten Have 1997.

152 Allerdings ist auch das Gegenteil möglich. Es gibt Hinweise dafür, dass die Kenntnis eines erhöhten genetischen Risikoprofils die Motivation zur Verhal-tensänderung fördert. Auch Pharmakogenetik könnte dazu beitragen, individuel-le Ansätze zur Prävention zu verstärken. Die befragten Experten waren sich in ihrer Beurteilung einig, dass Prävention und Gesundheitsförderung profitieren könne, wenn es gelänge, mit Hilfe von pharmakogenetischen Tests individuali-siertere Ansätze im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung zu entwi-ckeln. Eine andere Überlegung mahnt hier zur Vorsicht: Werden mit Hilfe der Pharma-kogenomik sichere und wirksame Arzneimittel entwickelt, führt dies, so diese Überlegung, dazu, dass Personen auf präventive Massnahmen verzichten. Die Selbstverantwortung für die eigene Gesundheit könnte dadurch geschwächt werden. Präventive Strategien der Public Health hätten deshalb weniger Aus-sicht auf Erfolg. 5.4.3 Stratifizierung und Verstärkung von sozialen Ungleichheiten Genomische Analysen und damit verbunden die Individualisierung der medika-mentösen Therapie schaffen nicht neue Patientengruppen, sondern machen sie vor allem „sichtbarer“. Es ist schon lange bekannt, dass es Patienten gibt, bei denen bestimmte Medikamente nicht wirken oder bei denen das Risiko gross ist, dass sie eine Nebenwirkung entwickeln. Die Fortschritte der Pharmakoge-nomik erlauben es vermehrt, diese Patienten als solche auch gezielt zu erken-nen. Welche Konsequenzen sich aus dieser „Sichtbarmachung“ für Bereiche wie Prioritätensetzung in der Suche nach neuen Therapien, den Zugang zu teuren Medikamenten und pharmakogenetischen Tests ergeben, ist unklar. Nicht gleichermasslich fraglich sind die Auswirkungen im Versicherungsbereich. Man denke zum Beispiel an folgenden Fall. Es gibt Gene, welche die Wirkung und Nebenwirkung einer grossen Zahl von Medikamenten wesentlich beeinflus-sen. So sind von den 57 Genen, welche die Herstellung von Cytochrom P450 Enzymen im Körper regulieren und für den Arzneimittelabbau im Körper wichtig sind, drei besonders häufig am Stoffwechsel von Arzneimitteln beteiligt: CYP2D6, CYP2C9 und CYP3A4. CYP2D6 ist zum Beispiel im Um- und Abbau von rund einem Viertel aller heutigen Medikamente involviert, und die Enzymak-tivität unterscheidet sich sehr zwischen Personen. Damit kommt dem entspre-chenden Gen eine grosse Vorhersagekraft in Bezug auf Nebenwirkungen zu. Wenn sich in der Praxis bestätigt, dass eine CYP2D6 Testung bei einer Vielzahl von Erkrankungen und Therapien von wesentlichem prädiktivem Wert ist, dann könnte es zu einer Etikettierung als therapie-resistent führen, was den Zugang zu Zusatzversicherungen im Gesundheitsbereich erschweren könnte.150 150 Vgl. hierzu auch Abschnitt 7.5.3.

153 Obwohl sich die Begriffe Rasse und Ethnie nicht eindeutig genetisch definieren lassen, ist bekannt, dass die Häufigkeit genetischer Variationen ethnisch varia-bel ist. Dies trifft auch für Gene und Enzyme zu, die an der Verstoffwechselung körperfremder Substanzen beteiligt sind, da der Evolutionsdruck in Abhängig-keit vom Umfeld zu unterschiedlichen Auswirkungen auf genetischer Ebene führte. Damit könnten ganze ethnische Gruppen und nicht nur Individuen als therapie-resistent gelten. 5.4.4 Schlussfolgerungen Trotz grossem Nutzen einer individualisierten Medizin muss untersucht werden, welche Folgen die Sichtbarmachung von Patientengruppen mit erhöhtem Risi-ko für Nicht-Wirken oder Nebenwirkungen nach sich zieht. Die hier anfallenden ethischen Fragen sind zu klären (vgl. hierzu Kap. 7). Damit die Erwartungen an eine individualisierte Therapie nicht unrealistisch werden und von der Eigenverantwortung um die Gesundheit ablenken, müssen die Erwartungen in der Bevölkerung auf der Realität epidemiologischer und wissenschaftlicher Evidenz aufbauen. Dafür müssen für die Bevölkerung, aber auch für die Leistungsanbieter Informationen über Möglichkeiten und Grenzen sowie Vorhersagewert genetischer Tests zugänglich sein. 5.5. Empfehlungen

1. Es müssen wirtschaftliche Anreize geschaffen werden, um eine bestimm-te Art von pharmakogenetischen und –genomischen Untersuchungen zu fördern, nämlich Untersuchungen, die darauf abzielen, einen Beitrag zur Verbesserung von Therapieerfolg und –sicherheit von Medikamenten zu leisten, welche bereits auf dem Markt eingeführt sind.

2. Der Aufbau von Biobanken im Rahmen klinischer und epidemiologischer

Studien muss gefördert werden, um den Nutzen der Genomik für die Ge-sundheit der schweizerischen Bevölkerung zu optimieren. Gegenwärtig sind die schweizerischen Forschungsstrukturen in Bezug auf die Finan-zierung und wissenschaftliche Beurteilung von Biobank-Projekten, die auf eine langfristige Perspektive ausgelegt sind und grosse Investitionen nötig machen, unzureichend. Der Schweizerische Nationalfonds hat die-sen Umstand erkannt und ist derzeit dabei, neue Forschungsstrukturen zu schaffen, welche auch eine bessere Zusammenarbeit zwischen öf-fentlicher Hand und Industrie ermöglichen. Diese Initiative muss mit ho-her Priorität vorangetrieben werden. Zudem muss Begleitforschung über die ethischen, rechtlichen und sozialen Aspekte von Biobanken finanziert werden.

3. Ethische und gesetzliche Rahmenbedingungen müssen erarbeitet wer-

den, die Patienten und Bevölkerungsgruppen vor möglichem Missbrauch und negativen Folgen von Biobanken schützen und gleichzeitig den po-

154

tentiellen Nutzen von Biobanken nicht verunmöglichen. Im akademi-schen Bereich muss der Datensicherheit verstärkt Aufmerksamkeit ge-widmet werden.

4. Die Aus- und Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten und anderen

Fachpersonen im Bereich Medizin und Gesundheitswesen muss an die neuen Anforderungen im Bereich Genomik und Pharmakogenomik an-gepasst werden, damit diese ihrer Verpflichtung nachkommen können, Patientinnen und Patienten sicher, umfassend und ausgewogen zu bera-ten. Hierzu gehört einerseits die verständliche Kommunikation von statis-tischen Risiken und Wahrscheinlichkeiten, vor dem Hintergrund, dass die Erwartungshaltungen der Patienten sich in dieser Hinsicht verändern werden. Andererseits muss das zunehmend komplexer werdende Netz-werk von Faktoren, die in die Therapie-Entscheidung mit einfliessen, verständlich und trotzdem ausgewogen vermittelt werden. Anschauliches und ausgewogenes schriftliches und visuelles Informationsmaterial muss erstellt oder genutzt werden, wie es zum Teil von der Pharmaindustrie schon verfügbar ist.

6.

Bewertung

aus gesellschaftskritischer Sicht

Federführung:

Klaus Peter Rippe Inhalt: 6.1 Der Fokus gesellschaftskritischer Überlegungen 6.2 „Individualisierung“ als Innovationsleitbild 6.3 Änderung der Arzt-Patienten-Beziehung 6.4 Empfehlungen

156

Zusammenfassung In diesem Kapitel werden zwei Argumente diskutiert, welche Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in einen gesamtgesellschaftlichen Rahmen einzubetten suchen.

(1) Die Entwicklung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik begleiten Metaphern wie „Individualisierung“, “massgeschneiderte Medikamente“ oder „persönliche Pille“. Die verheissene Individualisierung ist aus gesellschaftskritischer Sicht ein Mythos. Es handelt sich hier um eine absichtliche Konstruktion, um eine Marketingstrategie. Diese Marketingstrategie zielt darauf, die gesellschaftlichen Bedingungen für neue Innovatio-nen im Bereich der Medikamentenentwicklung zu schaffen. Oder anders formuliert: Das Innovationsleitbild der Pharmakogenetik, die Individualisierung, kann als vorgela-gertes Produktmarketing gesehen werden. Dieses Argument überzeugt aber nicht. Auch wenn Pharmakogenetik als Türöffner für die Pharmakogenomik gesehen werden kann, heisst dies nicht, dass dies wirklich der Fall ist. Die gesellschaftskritische Seite hat bisher keine Argumente vorgebracht, welche ihren Verdacht erhärten könnten. Al-lerdings mahnt sie zu Recht an, irreführende Metaphern möglichst zu vermeiden. Auch wenn es die Attraktivität von Texten zur Pharmakogenetik und Pharmakogenomik er-höhen mag, sollten Medienschaffende und Entscheidungsträger darauf verzichten, von „Individualisierung“, „massgeschneiderten Medikamenten“ oder „persönlichen Pillen“ zu sprechen. Damit werden Erwartungen geweckt, welchen weder Pharmakogenetik noch Pharmakogenomik gerecht werden kann.

(2) Der Einsatz pharmakogenetischer Tests im klinischen Alltag kann dazu führen, dass sich die Arzt-Patienten Beziehung ändert. Die Pharmakogenetik leistet einen Bei-trag zur Normierung von Behandlungsentscheidungen und zur Konzentration des ärzt-lichen Blicks auf einzelne Gene. Der Patient als individuelle Person gerät in Verges-senheit. Auch dieses Argument beschreibt eine denkbare Gefahr, versäumt aber, Ar-gumente dafür vorzubringen, dass diese Möglichkeit wahrscheinlicher ist als andere Möglichkeiten. Dennoch verlangt schon der Hinweis auf diese Gefahr, Vorsorgemass-nahmen zu treffen. Ausbildung und Anreizsysteme des Gesundheitswesens sollten sich darauf ausrichten, dass eine angemessene Arzt/Patienten-Kommunikation mög-lich ist.

157 Unter dem Obertitel „Soziale Aspekte“ werden in Technikfolgenabschätzungs-studien sehr unterschiedliche Gegenstände behandelt, und zwar: • Eine Untergruppe der ethischen Argumente, die konsequentialistischen Ar-

gumente. Sie beziehen sich auf künftige Auswirkungen der Technologie, und beschreiben etwa mögliche Dammbrüche, die negative Folgen für be-stimmte Gruppen haben (sog. „slippery slope“-Überlegungen). Diese Unter-gruppe ethischer Argumente wird damit aus allgemeinen ethischen Überle-gungen ausgeklammert. In dieser Aufteilung beziehen sich ethische Aspekte nur auf sogenannt deontologische Überlegungen, gemäss welchen Hand-lungen eines bestimmten Typs in sich moralisch richtig oder moralisch falsch – gegen die Menschenwürde, die Würde der Kreatur usw. – sind. Ethik be-schränkt sich in dieser Sichtweise auf solche deontologischen Überlegungen und Argumente.

• Sozialwissenschaftliche Untersuchungen, welche durch empirische Befra-

gungen die Einstellung der Bevölkerungen untersuchen und etwa die Akzep-tanz von Techniken zu klären suchen.

• Gesellschaftskritische Untersuchungen, welche die Technik in einen ge-

samtgesellschaftlichen Rahmen einzubetten und Machtfaktoren zu berück-sichtigen suchen. Im Gegensatz zu den oben genannten rein sozialwissen-schaftlichen Untersuchungen beschränken sich diese nicht aufs Empirische, sondern nehmen bewusst Wertungen vor. Gesellschaftskritik ist sowohl eine diagnostische wie eine prognostische Aufgabe. Es geht ihr darum, soziale Entwicklungen aufzuzeigen, die zur Vorsicht und Umkehr Anlass geben.

Die ersten beiden unter den Begriff „soziale Aspekte“ fallenden Gegenstände werden in dieser Arbeit an anderer Stelle behandelt. • Die Ergebnisse der empirischen Sozialwissenschaften fliessen in die Be-

standsaufnahme ein (Kap.1). • Die konsequentialistischen Überlegungen werden nicht aus der Ethik aus-

geklammert, sondern im Kapitel „Bewertung aus ethischer Sicht“ behandelt. Im Folgenden muss es also um die gesellschaftskritischen Argumente gehen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob in einer gesellschaftskritischen Beurtei-lung Aspekte eine Rolle spielen, welche die Gesamtbewertung von Pharmako-genetik und Pharmakogenomik beeinflussen. Insbesondere zwei Punkte sind bedeutsam: die Entlarvung der „Individualisie-rung“ als Innovationsleitbild sowie die möglichen Auswirkungen auf die Arzt-Patienten-Beziehung. Bevor wir zur Prüfung dieser Punkte übergehen soll zuvor noch etwas ausführlicher die gesellschaftskritische Sicht beschrieben werden.

158 6.1 Der Fokus gesellschaftskritischer Überlegungen Gesellschaftskritik erscheint auf den ersten Blick fortschrittskritisch und durch ein starkes Misstrauen gegenüber der Grossindustrie gekennzeichnet. Dieses Misstrauen ist aber erstens nicht mit einer moralischen Ablehnung der Privat-wirtschaft gleichzusetzen. Eine Auskunftsperson, die gesellschaftskritischen Positionen nahe steht, sagt ausdrücklich „Die Industrie will Geld verdienen – daraus mache ich ihnen keinen Vorwurf.“ Zweitens leugnet die gesellschaftskri-tische Position auch nicht die Bedeutung der Privatwirtschaft für unsere hohe Lebensqualität. Das Misstrauen ist vielmehr methodisch bestimmt. „Kritisch sein“, heisst hier nicht, offen dafür zu sein, wo Vorteile und Nachteile einzelner Optionen liegen. „Kritisch“ steht für einen fokussierten Blick auf bestimmte Entwicklungen. Was heisst dies genauer? Das Handeln der Grossindustrie, welches notwendiger-weise der Logik des Marktes und dem Primat der Profitoptimierung folgt, löst gesellschaftliche und kulturelle Prozesse aus. In Konsumenten und Bürgern werden zum Beispiel Erwartungen, Einstellungen und Haltungen geweckt, der Wunsch nach der „autogerechten Stadt“, dem „papierlosen Büro“ oder der „künstlichen Intelligenz“.151 Ebenso bestimmt das Handeln der pharmazeuti-schen Industrie zu einem bestimmten Grade die Art und Weise, wie wir Krank-heit und Gesundheit verstehen. Die erzeugten gesellschaftlichen Wahrnehmun-gen von Körper, Gesundheit, Krankheit oder Medizin werden von der Gesell-schaftskritik in Bezug auf ihre Richtigkeit und in Bezug auf ihre Folgen für die Betroffenen hinterfragt. Vertreter gesellschaftskritischer Argumente suchen da-mit auch, die Beschreibungen möglicher Vorteile technischer, wissenschaftli-cher und privatwirtschaftlicher Entwicklungen gesellschafts- und wahrneh-mungskritisch zu hinterfragen.152 Sie übernehmen damit teilweise die Rolle kritischer NGOs, dies allerdings mit dem wichtigen Unterschied, dass sie nicht allein Teil der kritischen Öffentlichkeit sind, sondern als Wissenschaftler gesellschaftskritisch argumentieren. Ihre Ar-gumente müssen damit anderen Plausibilitätsanforderungen genügen als die kritische Stimme einer NGO. 6.2 „Individualisierung“ als Innovationsleitbild Wie in der Bestandsaufnahme ausgeführt, begleiten die Entwicklung der Phar-makogenetik und Pharmakogenomik Metaphern wie „Individualisierung“, “massgeschneiderte Medikamente“ oder „persönliche Pille“. Diese Sprechweise ist problematisch. Gegen sie wird aus gesellschaftskritischer Sicht folgendes Argument vorgebracht.

151 Bsp. nach Feuerstein et. al. 2003: 79 152 Vgl. als Beispiel etwa die Schriften von Barbara Duden, insb. Duden (2002) und Duden

& Noeres (2002)

159

1. Die verheissene Individualisierung ist ein Mythos. 2. Es handelt sich hier um eine absichtliche Konstruktion, um eine Marke-

tingstrategie. 3. Diese Marketingstrategie zielt darauf, die gesellschaftlichen Bedingun-

gen für neue Innovationen im Bereich der Medikamentenentwicklung zu schaffen. Oder anders formuliert: Das Innovationsleitbild der Phar-makogenetik, die Individualisierung, kann als vorgelagertes Produkt-marketing gesehen werden.

Gehen wir die drei Schritte des Arguments im Einzelnen durch: Ad 1) Der Mythos der Individualisierung Die Rede von „massgeschneiderten Medikamenten“ und der „persönlichen Pil-le“ verheisst die Anpassung der chemischen Zusammensetzung des Medika-ments an die genetische Individualität des Patienten. Davon kann weder in Pharmakogenetik noch in Pharmakogenomik die Rede sein. In der Pharmako-genetik findet insofern eine Individualisierung statt, als Art bzw. Dosis des Me-dikaments anhand des genetischen Profils bestimmt wird. Wie im medizini-schen Teil ausgeführt, hat eine solche Pharmakogenetik das Potential, Men-schen zu helfen, obwohl die Bedeutung der Pharmakogenetik im klinischen All-tag begrenzt sein wird. Dies wird auch von den Vertretern gesellschaftskriti-scher Positionen gesehen.153 Ob die Rede von einer „Individualisierung“ glücklich ist, ist eine andere Frage. Schliesslich werden wichtige Elemente der Individualität (Lebensalter, Gewicht, Ernährung) nicht berücksichtigt. Pharmakogenetik allein verhilft zudem weder zu massgeschneiderten Medikamenten noch zu persönlichen Pillen. Noch fragwürdiger erscheint gesellschaftskritischen Autoren jedoch, dass auch im Zusammenhang von Pharmakogenomik von „Individualisierung“, „massge-schneiderten Medikamenten“ oder „persönlichen Pillen“ gesprochen wird. Zu Recht verweisen sie darauf, dass Pharmakogenomik in einer unscharfen Be-grifflichkeit mit Individualisierungs-Metaphern verbunden wird. Sie betonen, dass „Individualisierung“ für die Industrie kein vorrangiges Entwicklungsziel ist:

„Aus mikroökonomischer Perspektive hat die Pharmaindustrie keinerlei Interesse an der Begrenzung ihrer Vermarktungschancen für neue und alte Medikamente! Ihr Interesse gilt vielmehr einer verbesserten Konkurrenzlage bei der Wirkstoffsu-che und Medikamentenzulassung. Im Effekt wäre eine strikte „Individualisierung der Medikamentengabe, wenn sie durch sanktionierbare Indikationsregeln flan-kiert ist, gleichbedeutend mit einem reduzierten Marktpotenzial.“154

153 Vgl. etwa Feuerstein et al. 2002. 82f. 154 Ebd.84

160 Dieser erste Schritt des „Individualisierungs“-Arguments ist plausibel. Fragwür-dig erscheint aber dann der Übergang zur zweiten These: Ad 2) Bewusste Marketingstrategien In den Augen der gesellschaftskritischen Autoren ist die Rede von einer „Indivi-dualisierung“ nicht nur eine unglückliche Metapher. Für sie handelt es sich da-bei um ein absichtlich geschaffenes Leitbild. Dass dies so ist, wird ihrer Meinung nach durch drei Annahmen unterstützt.

a) Die Pharmaindustrie hat durch Marketingstrategien gesellschaftlichen Bedarf erzeugt.

Um Produkte platzieren zu können, hat die pharmazeutische Industrie langfris-tig angelegte und professionelle Marketing-Strategien durchgeführt. Als Folge des Wettbewerbs um Marktanteile wird auch die Medikalisierung von Zuständen angesehen, die – nach bisheriger Auffassung – keinen Krankheitswert haben, wie etwa der Alterungsprozess und das Nichterfüllen gesellschaftlicher Normen in Bezug auf Aussehen und Leistungsfähigkeit. Feministinnen haben darauf hingewiesen, dass diese Medikalisierung hauptsächlich Frauen betrifft und ha-ben dies im Zusammenhang der Gynäkologie- und Depressionsforschung aus-gearbeitet.155 In jüngerer Zeit wird diese These auch ausserhalb des Feminis-mus vertreten und hat es immerhin auf die Titelseite des deutschen Nachrich-tenmagazins „Der Spiegel“ gebracht. Besonders betont werden in diesem Zu-sammenhang Medikamente für die Aufhellung von Gefühlslagen (Prozac); auf-zuführen sind aber auch Wirkstoffe gegen Übergewicht, Haarlosigkeit oder Po-tenzmittel wie „Viagra“ und „Uprima“.

b) Es besteht ein Bedarf für eine solche Marketingstrategie

Gesellschaftskritische Autoren weisen auf folgenden Punkt hin: Die Pharmazeu-tische Industrie sorgt sich angesichts des Umstands, dass „bei steigenden For-schungs- und Entwicklungsausgaben die Zahl der zugelassenen Medikamente abnimmt und der Patentschutz für viele ‚Blockbuster’ in wenigen Jahren aus-läuft.“156 Das Innovationspotential der Pharmakogenomik – die Entdeckung neuer „targets“, die frühzeitige Aussonderung von wenig Erfolg versprechenden Medikamenten und die Rehabilitierung von bereits entdeckten Wirkstoffen, die in der klinischen Forschung gescheitert waren – spielt für die Pharmazeutische Industrie daher eine grosse Rolle.

c) Es besteht der Bedarf nach einem Leitbild

155 Vgl. u.a. Chesler 1972, Walker 1997, ch.2 Sherr & Lawrence 2000, Kohen 2000, sowie

allgemein zum feministischen Ansatz Schiebinger 1999 156 Feuerstein et al 2002, 83

161 Um dieses Innovationspotential ausschöpfen zu können, bedarf es Biobanken und diese bedürfen der Bereitschaft auf Seiten der Patienten und Bürger, gene-tische und andere persönliche Informationen zur Verfügung zu stellen. Die brei-te Beteiligung der Bevölkerung „erfordert eine Überwindung juristischer und so-zialer Restriktionen und nicht zuletzt auch die Durchsetzung eines neuen Ver-ständnisses über die Integrität des Körpers und die Ansprüche der Gesellschaft auf den Zugriff und die Verwertung von genetischen und klinischen Daten“.157 Dementsprechend bestehe auch ein Bedarf nach einem Leitbild, das den ge-sellschaftlichen Nutzen der neuen Technik schon im Vorfeld eindrucksvoll de-monstriert. Es ist aber fraglich, ob das Szenario so plausibel und realistisch ist. Nehmen wir nur den letzten Punkt c, die Frage nach dem Bedarf eines Leitbildes. Gegen diese Annahme, es bedürfte eines Leitbildes, um soziale und juristische Restrik-tionen zu überwinden, können zwei Punkte eingewandt werden: • Was wäre, wenn Biobanken wirklich Instrumente sind, die Gesundheit des

einzelnen und der Bevölkerung zu befördern? Dann wäre eine grössere Be-reitschaft der Bevölkerung, genetische und klinische Daten zur Verfügung zu stellen, aus ethischen wie aus Klugheitsüberlegungen heraus geboten. In diesem Falle könnte man nicht einmal von einer Täuschung sprechen, da die gewählten Leitbilder von den Verheissungen der Genomik nicht irrefüh-rend sind.

• Im Bereich der Biobanken geht es nicht um eine Überwindung sozialer und

juristischer Restriktionen. Für diese These sprechen vielleicht die Erfahrun-gen Islands, wo die Bevölkerung dem Biobankenprojekt überraschend posi-tiv gegenüber steht. Aber ob diese Akzeptanz der Isländer auf andere Län-der übertragen werden kann, ist ungeklärt. Wichtiger noch ist, dass die The-se im klaren Widerspruch steht zu den Anstrengungen, die von privater wie öffentlicher Seite in Bezug auf den Datenschutz unternommen werden. Hier werden Restriktionen nicht aufgehoben, sondern vielmehr geschaffen.

Wichtiger ist aber folgendes: Die drei vorgebrachten Annahmen legen allenfalls einen ersten Verdacht nahe, dass die pharmazeutische Industrie das Leitbild absichtlich schuf. Um in die Sprache des Rechts zu wechseln, hatte sie die Mit-tel, die Tat zu begehen, und sie hatte ein Motiv. Die Annahmen reichen aber nicht aus, um zu begründen, dass die pharmazeutische Industrie wirklich ab-sichtlich das Leitbild erzeugte und wirklich eine bewusste Marketingstrategie ausführte. Weder Täterschaft noch absichtliches Handeln sind bewiesen. Die Beweisgrundlage ist vielmehr sehr dünn: • Es wird nicht einmal ein Indiz – ein frühes Zitat oder sonstiges – vorgelegt,

dass eine Marketing-Strategie entwickelt wurde und dass die Metapher der „Individualisierung“ von Marketing-Experten eingeführt wurde.

157 Ebd. 78. Die Autoren sprechen hier vom „Projekt der Sozialbindung des Körpers.“

162 • Alternative Möglichkeiten werden nicht in die Überlegung einbezogen. Zu

bedenken ist, dass vereinfachende Metaphern auch Produkt der Massen-medien sein können.

• Dass eine absichtliche, bewusste Strategie vorliegt, wird einfach behauptet. Das heisst nicht, dass die Annahme, es handele sich um bewusste Marketing-strategien, falsch ist. Aber bisher reicht die Begründung bei weitem nicht aus, um eine solche These – und einen solchen Vorwurf! – zu erhärten. Die weitere Beweislast liegt auf Seiten der Gesellschaftskritik. Ad 3) Pharmakogenetik als Türöffner der Pharmakogenomik Der letzte Schritt des Arguments ist eine Anwendung des oben beschriebenen Arguments auf das Verhältnis von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Gesellschaftskritiker formulieren die These, Pharmakogenetik sei der Türöffner für die Pharmakogenomik. Der mit Pharmakogenetik verbundene Nutzen öffnet die Tür für neue Medikamentenentwicklungen. Um es in den Worten unserer Auskunftsperson zu formulieren: „Die persönliche Pille“ ist eine Verheissung, mit der man sich Pharmakogenomik einkauft.“ Gegen diese These muss auf zwei Punkte hingewiesen werden: • Um obigen Punkt noch einmal aufzunehmen: Sicher ist richtig, dass Phar-

makogenetik als „vorgelagertes Produktemarketing“ gesehen werden kann. Die Möglichkeit besteht. Aber es ist nur eine Möglichkeit unter vielen ande-ren. Um aufzuzeigen, dass diese Möglichkeit für die Beurteilung einer Tech-nologie relevant ist, müsste aufgezeigt werden, dass einiges dafür spricht, dass es ein „vorgelagertes Produktemarketing“ ist. Wir eben ausgeführt, wurden aber bisher keine ausreichenden Argumente vorgebracht, dass Pharmakogenetik in der Tat ein vorgelagertes Produktemarketing ist.

• Warum soll es schlecht sein, dass die Tür zur Pharmakogenomik geöffnet wird? Von einer schlechten Entwicklung könnte gesprochen werden, wenn Pharmakogenomik Krankheiten erfände und im Kontext der Medikalisierung zu verorten wäre. Aber dies ist nicht der Fall. Pharmakogenomik hat ein ho-hes medizinisches Potential. Im Gegensatz zum Feld der Pharmakogenetik, wo aus gesellschaftskritischer Sicht gute Analysen über Nutzen und Gren-zen der Technik vorliegen, bestehen leider keine Erwägungen von dieser Seite zum Nutzen und Grenzen der Pharmakogenomik. Wenn unsere im medizinischen Teil vorgebrachte These richtig ist, dass Pharmakogenomik ein hohes medizinisches Potential (vgl. S. 103f.) hat, dann ist nichts falsch daran, die Türen zu öffnen. Man könnte sogar dafür argumentieren, dass es dann nicht falsch sei, die Metaphern der Individualisierung zu gebrauchen. Allerdings ginge dies zu weit. Die Metaphern wecken falsche Erwartungen. Es besteht aber in die-sem Bereich keine Notwendigkeit, das Gute durch eine Irreführung herbei-zuführen. Es ist wünschenswert, zu einem angemessenen Sprachgebrauch überzugehen.

163 6.3 Änderung der Arzt-Patienten-Beziehung Der zweite gesellschaftskritische Punkt betrifft die Arzt-Patienten-Beziehung. Im wirtschaftlichen Kapitel hatten wir bereits auf Feuersteins Überlegung verwie-sen, dass Pharmakogenetik die Rolle des Arztes verändern und eine Entindivi-dualisierung zur Folge haben könnte. Mit der Pharmakogenetik verstärken sich die naturwissenschaftlichen Komponenten der ärztlichen Wahrnehmung des Patienten.

„Denn die „Individualisierung der Therapie“ vollzieht sich hier unter Ausblendung und in Abwendung von all dem, was die Personalität eines Menschen begründet. Dies allerdings hat nicht nur für den Patienten Konsequenzen, sondern auch für die Medizin und die medizinische Profession selbst. Denn die Pharmakogenetik leistet einen Beitrag zur Normierung von Behandlungsentscheidungen und damit auch zu einer Verlagerung oder gar Aufhebung ärztlicher Verantwortung. Im Ex-trem gerät der Arzt in die Rolle eines Gesundheitsingenieurs, der nach techni-schen Normen verfährt und daher immer auch mit Blick auf die Verrechtlichung therapeutischer Entscheidungen agieren muss.“158

Auch hier handelt es sich nach gesellschaftskritischer Ansicht um eine irrefüh-rende Rhetorik. Der Begriff der „Individualisierung“ erwecke den Eindruck, „als würde der einzelne Mensch wieder mehr in den Mittelpunkt ärztlicher Wahr-nehmung gerückt. Dies ist allerdings in keinerlei Weise der Fall. Denn auch wenn die Pharmakogenetik in einzelnen Fällen dazu beitragen kann, die Arz-neimitteltherapie zu optimieren, setzt sie doch „eine Abstraktion von den jeweils individuellen Gegebenheiten voraus und beschränkt so den Blick auf einzelne genetische Faktoren.“159 Sicher ist richtig, dass sich die Arzt-Patienten Beziehung in dieser Weise än-dern kann. Aber bei diesem kann handelt es sich lediglich um eine denkbare Möglichkeit. Um wirklich argumentatives Gewicht zu erhalten, müsste diese These von einer Änderung der Rolle des Arztes weiter erhärtet und plausibili-siert werden. Man müsste zeigen, dass sich die Arzt-Patienten-Beziehung mit einiger Sicherheit in diese Richtung entwickeln wird. Für diese These sprechen zwei Indizien:

• In der Medizingeschichte ist es ab und an zu einer Überbewertung tech-nischer Befunde durch behandelnde Ärztinnen und Ärzte auf Kosten be-ruflicher und klinischer Erfahrung gekommen („Technikhörigkeit“). Einen analogen Vorgang hat man bei der Einführung moderner kardiographi-scher Techniken wie der Dopplerechokardiographie beobachten können, in deren Folge in der jungen Arztgeneration die Fähigkeit, Herzfehler durch Abhören zu entdecken, stark abgenommen hat.

158 Feuerstein Günter/ Kollek Regine/ Uhlemann Thomas, Gentechnik und Krankenversi-

cherung, Baden-Baden, 2002, S. 173. 159 Feuerstein et al. 2003: 85.

164

• Die Anreizsysteme in unserem Gesundheitssystem sind so gesetzt, dass technische Dienstleistungen sich für den Arzt besser auszahlen als Kommunikation mit dem Patienten.

Aber zumindest das erste Indiz ist nicht überzeugend. Dass neue Techniken dazu führen, dass früher bewährte an Bedeutung verlieren und verlernt werden, ist richtig. Schon Platon verwies darauf, dass die Entdeckung der Schrift die menschliche Fähigkeit geschwächt habe, Inhalte auswendig zu lernen und mündlich weiterzugeben. Die Sicht des Patienten als vollständige Person und die Kommunikation mit diesem ist aber keine Technik, die durch eine neue ab-gelöst wird. Sie bleibt eine Kernkompetenz des Arztes, für die keine neue tech-nische Alternative vorgelegt wurde. Zudem steht dem gesellschaftskritischen Argument ein wichtiger Punkt entge-gen. Ist es wirklich wahrscheinlich, dass Ärztinnen die „genetische“ mit der „persönlichen Individualität“ verwechseln werden und den Menschen auf seine Gene reduzieren? Welche Arzt wird sich auf das genetische Testergebnis be-schränken, ohne soziale und andere Faktoren zu berücksichtigen? Angesichts dieser Tatsachen ist vielleicht eher damit zu rechnen, dass sich einige Ärztin-nen gegen die genetischen Tests wehren könnten. Eine Auskunftsperson gibt eine Überlegung, die in diese Richtung geht. Sie sagt:

„Wenn die Ärzteschaft und ihre Gesellschaften diese Technologien potentiell ablehnen, besteht das Risiko, dass zu wenig energisch gegen bestimmte Krankheitsbilder vorgegangen wird. Die Ärzteschaft geht heute empirisch vor (Anamnese, Befragung, Diagnose, Behandlungsversuch). Die Medizin ist eine empirische und keine exakte Wissenschaft. Mit dem Aufkommen der Tests ver-lieren die Ärztinnen und Ärzte an Macht. Ihre Handlungsfreiheit wird einge-schränkt. Sie wehren sich und sagen dann, das sei zu teuer.“

Auch wenn die Wahrscheinlichkeit, dass eine Reduktion der Persönlichkeit des Patienten auf dessen genetische Identität eintreten wird, eher klein ist, so ist doch wichtig, dass im Gesundheitssystem Anreizsysteme und Ausbildung so gestaltet sind, dass eine gute Arzt/Patienten-Kommunikation möglich ist. Dass Pharmakogenetik vielleicht keine grossen Auswirkungen haben wird, ist kein Grund, hier nicht Handlungsbedarf zu sehen. Er besteht unabhängig von Phar-makogenetik und Pharmakogenomik. 6.4 Empfehlungen Die Analyse gesellschaftskritischer Argumente hat zwei wichtige Punkte in den Blick gebracht, die Bedeutung eines angemessenen Sprachgebrauchs und die Bedeutung einer angemessenen Kommunikation zwischen Arzt und Patienten. Auch wenn es die Attraktivität von Texten zur Pharmakogenetik und Pharmako-genomik erhöhen mag, sollten irreführende Metaphern vermieden werden. Ent-scheidungsträger sollten darauf verzichten, von „Individualisierung“, „massge-schneiderten Medikamenten“ oder „persönlichen Pillen“ zu sprechen. Damit werden Erwartungen geweckt, welche weder Pharmakogenetik noch Pharma-

165 kogenomik gerecht werden kann. Die Metaphern verdecken sogar das eigentli-che Potential dieser Disziplinen: die höhere Medikamentensicherheit und die Entwicklung neuer Medikamente. In unserem Gesundheitssystem sollten Anreize und Ausbildung so gestaltet werden, dass eine gute Arzt-Patientenkommunikation möglich ist.

166

7.

Bewertung

aus ethischer Sicht

Federführung:

Andreas Bachmann

Inhalt: 7.1. Einleitung 7.2 Pharmakogenetik und Patente

7.2.1 Was ist ein Patent? 7.2.2 Mögliche Patentgegenstände in der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik 7.2.3 Erbe der Menschheit 7.2.4 Entdeckungen und Erfindungen 7.2.5 Schlussfolgerungen

7.3 Persönlichkeitsschutz: Ethische Anforderungen an Biobanken 7.3.1 Privatheit 7.3.2 Informationelle Selbstbestimmung 7.3.3 Die Kodierung pharmakogenetischer Daten 7.3.4 Informed Consent 7.3.5 Zertifizierung von Biobanken 7.3.6 Benefit Sharing 7.3.7 Schlussfolgerungen

7.4 Autonomie: Ethische Anforderungen in Bezug auf pharmakogenetische Tests 7.4.1 Der Status genetischer Informationen 7.4.2 Pharmakogenetische Tests und das Problem der Überschussinformationen 7.4.3. Informiertes Einverständnis in der künftigen klinischen Praxis 7.4.4 Schlussfolgerungen

7.5 Gerechtigkeit: Mögliche Diskriminierungsgefahren 7.5.1 Einschluss von genotypischen Minderheiten in die klinische Forschung 7.5.2 Das Problem der „orphan genotypes“ 7.5.3 Die Frage einer Offenlegungspflicht gegenüber Versicherungen 7.5.4 Diskriminierung von ethischen Gruppen 7.5.5 Schlussfolgerungen

7.6 Empfehlungen

168 Zusammenfassung Aus ethischer Sicht sind sicherere und wirksamere Medikamente zweifellos ein erstre-benswertes Ziel. Deshalb sind Fortschritte in der Pharmakogenetik und Pharmakoge-nomik grundsätzlich zu begrüssen. Dennoch sind damit auch Probleme verbunden, die einer sorgfältigen ethischen Analyse bedürfen. 1) Die Patentierung von SNPs. Es gibt aus ethischer Perspektive zwei Argumente ge-gen die Patentierung von SNPs. Zum einen ist diese Patentierung mit den normativen Anliegen, die mit dem Konzept des ‚Erbes der Menschheit’ verbunden sind, unverein-bar. Zum anderen handelt es sich bei der Bestimmung von SNPs und deren Funktio-nen um eine Entdeckung und nicht um eine Erfindung. Gemäss Patentrecht dürfen aber allein Erfindungen patentiert werden – eine Einschränkung, die auch normativ gut begründet ist. SNPs dürften deshalb, auch wenn sie in isolierter Form vorliegen und ihre Funktionen bekannt sind, ethisch gesehen nicht patentiert werden. Sollte das Pa-tentrecht allerdings dahingehend geändert werden, dass zur Patentierung auch eine konkrete Anwendung erforderlich ist, verlieren diese Einwände an Bedeutung: Die Pa-tentierung von konkreten Anwendungen, die die Bedingungen des Patentrechts erfül-len, ist ethisch unbedenklich. 2) Persönlichkeitsschutz und Biobanken. Um komplexe Krankheitsmechanismen erfor-schen und auf dieser Grundlage neue Medikamente entwickeln zu können, ist es erfor-derlich, grosse Mengen von genetischen und Lebensstil-Daten zu sammeln und in Bio-banken zu speichern. Biobanken müssen so organisiert werden, dass zum einen die gespeicherten Daten vor Missbrauch möglichst geschützt sind und dass zum anderen die Rechte der Spender, vor allem das Recht, ihre Probe jederzeit zurückziehen zu können sowie das Recht, über gesundheitsrelevante Erkenntnisse informiert zu wer-den, gewährleistet sind. Die Entnahme von Proben ist ethisch nur vertretbar, wenn ihr eine informierte Zustimmung zugrunde liegt. Insbesondere sollten die Spender wissen, für welchen Forschungszweck ihre Probe gebraucht wird und welche Rechte sie ge-genüber der Biobank haben. Dagegen lässt sich ein Benefit Sharing ethisch nicht rechtfertigen: Spender haben keinen Anspruch, an den wirtschaftlichen Erträgen von den aus der Forschung resultierenden Produkten zu partizipieren. 3) Pharmakogenetische Tests. Sinn und Zweck von pharmakogenetischen Tests ist die Gewinnung von genetischen Informationen, die eine bessere Beurteilung der Wahr-scheinlichkeit erlauben, mit der ein Medikament wirkt oder Nebenwirkungen hervorruft. Diese Art von Informationen ist im Normalfall sowohl für den Arzt wie für den Patienten etwas Nützliches, da sie einen effektiveren Einsatz von Medikamenten ermöglicht. Al-lerdings können pharmakogenetische Tests auch Informationen über genetische Ver-anlagungen für bestimmte Krankheiten – wozu auch unheilbare Erbkrankheiten gehö-ren – generieren. Aus ethischer Sicht stellt sich die schwierige Frage, wie mit solchen den Patienten belastenden Informationen umzugehen ist. Falls sie aufgrund eines pharmakogenetischen Tests anfallen und falls sie den medizinisch Verantwortlichen bekannt sind, haben diese dann die Pflicht, den Patienten zu informieren? Darauf gibt es keine allgemeine Antwort. Vielmehr wird man eine situations- und personenbezoge-ne Beurteilung vornehmen müssen, in der die verschiedenen involvierten Interessen, Werte und Rechte – Nichtschadens-prinzip/Fürsorge, Informationspflicht, Autonomie, Recht auf Nicht-Wissen – gewichtet und gegeneinander abgewogen werden.

169 4) Mögliche Diskriminierungsgefahren. Entgegen einer weit verbreiteten Meinung ist das Diskriminierungspotenzial im Bereich Pharmakogenetik und Pharmakogenomik als eher gering einzuschätzen. Unbegründet ist insbesondere die immer wieder geäusser-te Befürchtung, ein Zwang zur Offenlegung von pharmakogenetischen Testresultaten führe zu einer Diskriminierung von Versicherungsnehmern. Mit Blick auf die Aufnahme in die obligatorische Grundversicherung lässt sich ein solcher Zwang nicht rechtferti-gen. Jede Person muss in sie aufgenommen werden, unabhängig davon, ob und wel-che Medikamente bei ihr nicht wirken bzw. mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist. Mit Blick auf private, am Risikoprinzip orientierte Zusatzversicherungen dagegen besteht zwar eine Offenlegungspflicht. Aber das ist keine Diskriminierung, sondern eine Forderung der Gerechtigkeit, da ohne Offenlegung eine dem individuellen Risiko entsprechende Prämie nicht berechnet werden kann. Auch im Fall der sogenannten „orphan genotypes“ – Menschen, die zu einer genotypischen Minderheit gehören, für die es zur Behandlung von bestimmten Krankheiten keine Medikamente gibt – kann nicht von Diskriminierung gesprochen werden. Allerdings gebietet es die Hilfspflicht, dass man versucht, für diese Minderheit wirksame Medikamente zu entwickeln. Zu diesem Zweck ist es ratsam, spezielle Anreize zu schaffen, die es für pharmazeutische Unternehmen lohnenswert(er) macht, in die Entwicklung solcher Medikamente zu in-vestieren. 7.1 Einleitung Dass sicherere und wirksamere Medikamente aus ethischer Sicht ein erstre-benswertes Ziel sind, steht ausser Zweifel. Insofern sind Fortschritte in der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik grundsätzlich zu begrüssen. Dennoch darf man nicht ausser acht lassen, dass damit auch Fragen und Probleme ver-bunden sind, die einer sorgfältigen ethischen Analyse bedürfen. Es ist sinnvoll, die ethischen Fragen, die sich hinsichtlich der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik stellen, zeitlich zu ordnen.160

• Die Möglichkeit, SNPs zu patentieren, sowie die Einrichtung von Bioban-ken werfen Fragen auf, die die derzeitige Forschung betreffen und die heute beantwortet werden müssen.

• Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es nur wenige pharmakogenetische Tests. Diese spielen weder in der klinischen Forschung noch im klini-schen Alltag eine wesentliche Rolle. Es ist jedoch in absehbarer Zukunft mit einem vermehrten Einsatz von solchen Tests zu rechnen. Mit ihrer häufigeren Anwendung werden sich Fragen einer möglichen Diskriminie-rung von einzelnen Personen, von genotypischen Minderheiten sowie von ethnischen Gruppen verstärkt stellen. Die Gesellschaft muss befrie-

160 Ein instruktiver Überblick über die verschiedenen ethischen Aspekte der Pharmakogenetik

und Pharmakogenomik findet sich bei Bolt et al. (2002).

170

digende Antworten spätestens dann gefunden haben, wenn pharmako-genetische Tests klinischer Standard werden.

• Aus ethischer Sicht gibt es zwischen Pharmakogenetik und Pharmako-genomik nur wenig relevante Unterschiede. Wo erforderlich, werden die-se Unterschiede benannt. Im Schwerpunkt beschäftigt sich das Kapitel jedoch mit der Pharmakogenetik; dies nicht zuletzt deshalb, weil die pharmakogenetische Forschung vergleichsweise weit fortgeschritten ist, wogegen die Pharmakogenomik noch weitgehend Zukunftsmusik ist.

Für dieses Kapitel ergibt sich daher folgendes Vorgehen: Im ersten Abschnitt werden wir die Patentfrage aus ethischer Sicht behandeln. Relevante ethische Stichworte sind: „Erbe der Menschheit“ und die Unterscheidung zwischen Erfin-den und Entdecken. Der zweite Abschnitt wird pharmakogenetischen Bioban-ken gewidmet sein. In diesem Zusammenhang werden diejenigen Begriffe ein-geführt und erläutert, die für die ethische Diskussion von zentraler Bedeutung sind. Hierbei handelt es sich um die Begriffe genetische Privatheit, informatio-nelle Selbstbestimmung und informiertes Einverständnis. Zudem wird zu klären sein, wie pharmakogenetische Informationen im Vergleich zu genetischen In-formationen über Krankheitsprädispositionen sowie zu nicht-genetischen medi-zinischen Informationen ethisch zu beurteilen sind. Im dritten Abschnitt werden wir uns mit der Frage beschäftigen, wie Pharmakogenetik und Pharmakogeno-mik unter Gerechtigkeitsgesichtspunkten zu bewerten sind. Praktisch alle der hier erwähnten Fragestellungen sind auch im Kontext der Diskussion um die rechtliche Regelung der Pharmakogenetik von Belang. Sie werden demzufolge im nächsten Kapitel, das den rechtlichen Aspekten gewid-met ist, noch einmal thematisiert werden. Dabei wird es zum einen unvermeid-lich zu gewissen Überschneidungen kommen, die daher rühren, dass viele ethi-sche Überlegungen – zum Teil ziemlich ungefiltert – ins Recht einfliessen (oder schon eingeflossen sind); zum anderen aber werden sich auch einige signifi-kante Unterschiede ergeben, die deutlich machen, dass das Recht auch im Be-reich des Umgangs mit genetischen Daten und Informationen nicht einfach eine Umsetzung der Ethik ist. 7.2 Pharmakogenetik und Patente In diesem Abschnitt sollen einige Hinweise gegeben werden, welche ethischen und patentrechtlichen Aspekte für die Beurteilung der Patentierbarkeit von SNPs relevant sind. Wir konzentrieren uns auf SNPs, da diese für die Pharma-kogenetik von grundlegender Bedeutung sind. Zweck der folgenden Hinweise ist es, einen ersten Einblick in die damit verbundene Problematik zu ermögli-chen. Es kann nicht um deren umfassende Darstellung und Aufarbeitung ge-hen, da dies eine den Rahmen dieses Berichts übersteigende eingehende Aus-einandersetzung mit dem Patentrecht und dessen ethischen Komponenten vor-aussetzen würde.

171 7.2.1 Was ist ein Patent? Ein Patent ist „ein Schutztitel, der vom Staat unter bestimmten Voraussetzun-gen erteilt wird und seinem Inhaber ein exklusives Recht an seiner Erfindung für maximal 20 Jahre sichert. Es gibt dem Patentinhaber die Befugnis, Dritte von der gewerbsmässigen Benutzung seiner Erfindung auszuschliessen“.161

Patente sind also, genau betrachtet, keine Nutzungsrechte, sondern Aus-schliessungsrechte, das heisst Rechte, anderen Personen oder Firmen die ge-werbliche Nutzung einer Erfindung zu untersagen. Dies bedingt freilich die Mög-lichkeit, eine Erfindung zu gewerblichen Zwecken alleine nutzen zu können.

Zudem ist die Erteilung von Patenten an Voraussetzungen gebunden. Es müs-sen drei Bedingungen erfüllt sein, um ein Patent vergeben zu können: Die Er-findung – die in einem Verfahren oder technischen Erzeugnis bestehen kann – muss neu sein; sie muss auf einer erfinderischen Tätigkeit beruhen; und sie muss gewerblich anwendbar sein. Als neu gilt sie, wenn sie vor der Anmeldung auf keinerlei Weise der Öffentlichkeit zugänglich gemacht worden ist. Erfinderi-sche Tätigkeit liegt vor, wenn sie sich für den Fachmann nicht auf nahe lie-gende Weise aus dem Stand der Technik ergibt. Gewerblich anwendbar ist sie, wenn sie auf irgendeinem gewerblichen Gebiet einschliesslich der Landwirt-schaft hergestellt oder benutzt werden kann.

Allein Erfindungen können patentrechtlich geschützt werden. Unter einer Erfin-dung versteht man die „zweckgerichtete Lösung eines Problems mit techni-schen Mitteln“.162 Von der Patentierung ausgeschlossen sind Entdeckungen so-wie wissenschaftliche Theorien und mathematische Methoden.163

7.2.2 Mögliche Patentgegenstände in der Pharmakogenetik

und Pharmakogenomik Im Bereich Pharmakogenetik und Pharmakogenomik gibt es eine ganze Reihe von patentierbaren Gegenständen: (isolierte) SNPs, Verfahren zur Auffindung und Funktionsbestimmung von SNPs, pharmakogenetische Tests sowie auf pharmakogenomischer Basis hergestellte Arzneimittel. Aus dieser Reihe wird insbesondere die Patentierung von (isolierten) SNPs für problematisch gehal-ten.

161 Addor 2000:1 162 Straus 1997:21 163 Aus rechtshistorischen Gründen sind Pflanzensorten und Tierarten sowie diagnostische,

chirurgische und sonstige therapeutische Verfahren ebenfalls von der Patentierung ausge-schlossen.

172 Obwohl die Patentierung von SNPs nach geltendem Patentrecht möglich ist, ist sie umstritten.164 Ähnlich wie bei der derzeitigen Diskussion um die Patentierung von Genen, die Auswirkungen auf die patentrechtliche Zulassung von SNPs haben könnte, lassen sich insbesondere folgende Bedenken vorbringen:

1. SNPs werden dem Erbe der Menschheit zugerechnet. Es ist deshalb fraglich, ob ihre Patentierung ethisch zulässig ist.

2. Es ist fraglich, ob die Beschreibung der Funktion von SNPs bereits aus-reicht, um von Erfindungen zu sprechen;

3. Ebenso ist fraglich, ob isolierte SNPs Erfindungen sind; und ob, 4. wenn dies der Fall wäre, das Kriterium der Erfindungshöhe erfüllt ist.

Eine ethische Beurteilung der Patentierung von SNPs vorzunehmen ist im Mo-ment schwierig, weil das patentrechtliche Verständnis von biotechnologischen Erfindungen im Fluss ist und vor allem in der Schweiz im Zug der Revision des Patentgesetzes Änderungen diskutiert werden, die, sollten sie in das revidierte Gesetz aufgenommen werden, erhebliche Auswirkungen auf eine solche Beur-teilung haben dürften. Unter diesem Gesichtspunkt soll im folgenden als erstes das häufig vorgebrachte Argument, SNPs gehörten ebenso wie Gene zum ge-meinsamen Erbe der Menschheit und dürften deshalb nicht zum Gegenstand von Patenten werden, dargelegt und beurteilt werden. Anschliessend wird es darum gehen, die Frage nach der Patentierbarkeit von SNPs vor dem Hinter-grund der für das für das Patentrecht zentralen Unterscheidung zwischen Ent-deckung und Erfindung zu diskutieren. 7.2.3 Erbe der Menschheit Der Begriff ‚Erbe der Menschheit’ kann auf verschiedene Weisen verstanden werden.165 Im Zusammenhang der Patentierung von Genen und SNPs relevant 164 Dass die Diskussion nicht so intensiv ist wie etwa im Fall der Patentierung von Genen, hat

unter anderem wohl auch damit zu tun, dass die im SNP Consortium zusammengeschlos-senen wichtigsten pharmazeutischen Firmen freiwillig darauf verzichtet haben, SNPs zu pa-tentieren (vgl. Kap.1, S.42).

165 Zum Begriff ‚Erbe der Menschheit’ und seiner Bedeutung im Zusammenhang der Patentie-rung von Genen, vgl. Anwander et al. 2002:65ff. ‚Erbe der Menschheit’ ist kein ausgearbei-teter moralischer Begriff. Er tritt vor allem als völkerrechtliches Konzept auf. Dabei verweist der Begriff eines ‚Common Heritage of Mankind’ auf zwei verschiedene völkerrechtliche Doktrinen: „Zum einen gelten internationale Territorien wie der Tiefseeboden, die Antarktis oder der Mond als Common Heritage of Mankind. Bei der Erklärung des Tiefseebodens zum gemeinsamen Erbe der Menschheit stand das Anliegen im Vordergrund, die dort be-findlichen Ressourcen in einer Weise zu benutzen, welche die geringer entwickelten Län-der nicht benachteiligt. (…) Zum anderen ist das Konzept eines Common Heritage of Man-kind auch auf Güter angewendet worden, die sich innerhalb der Grenzen einzelner Staaten befinden, insbesondere auf bestimmte Bauwerke von grosser kultureller Bedeutung sowie auf besonders wertvolle Naturlandschaften. Damit wird nicht der Menschheit als ganzer Ei-gentum an bestimmten Bauwerken oder Landschaften zugeschrieben, sondern es wird (…) zum Ausdruck gebracht, dass die Bewahrung dieser herausragenden Güter eine gemein-same Aufgabe aller darstellt. Der Leitgedanke ist, dass künftigen Generationen ein intaktes Erbe weitergegeben werden soll“ (Anwander et al. 2002:66f.).

Diese Doktrinen lassen sich allerdings nicht direkt zur Beantwortung der Frage nach der Patentierbarkeit von Genen und SNPs heranziehen. Erstens beziehen sich die völkerrecht-

173 ist in erster Linie die Lesart, derzufolge mit diesem Begriff gewisse normative Anliegen verbunden sind, vor allem 1) dass das Erbe der Menschheit zum Wohl aller genutzt werden soll und möglichst alle freien Zugang zu ihm haben sollen; 2) dass das Erbe der Menschheit in fairer Weise genutzt werden soll; sowie 3) dass die mit Erbe der Menschheit gemeinten fundamentalen Interessen aller nicht der Verfügung einzelner unterworfen werden sollen. Die These ist dann, dass die Patentierung von Genen und SNPs mit diesen Anliegen unvereinbar ist. Bezüglich des ersten normativen Anliegens lässt sich argumentieren, Patente für SNPs unabhängig von konkreten Anwendungen verhinderten Innovationen, weil sie es ökonomisch uninteressant machen, auf patentierten SNPs aufbau-ende Produkte zu entwickeln. Wer zum voraus weiss, dass er einen beträchtli-chen Teil des möglichen Gewinns aus den Anwendungen, die er entwickelt, an die Inhaber der von ihm benutzten SNPs abliefern muss, hat weniger Anreiz zu investieren. Zudem konfligiert der Umstand, dass während der Gültigkeitsdauer eines Patents SNPs nicht in einer Weise und in einem Ausmass genutzt werden können, wie es grundsätzlich möglich wäre, mit der für den Begriff eines ge-meinsamen Erbes der Menschheit zentralen Idee, dass dieses Erbe frei zu-gänglich sein soll. Bezüglich des zweiten normativen Anliegens lässt sich argumentieren, Patente auf SNPs seien insofern ungerecht, als hier Gewinne allein daraus erwachsen, dass jemand das Recht hat, andere von der Nutzung eines gemeinsamen Er-bes auszuschliessen bzw. sich für dessen Gebrauch bezahlen zu lassen, und dies ohne dass eine Leistung, wie sie die Entwicklung eines Produkts darstellt, vorliegt. Bezüglich des dritten normativen Anliegens lässt sich argumentieren, dass – zumindest die menschlichen – Gene und SNPs fundamentale Interessen aller Menschen berühren, etwa Interessen, die unsere Gesundheit betreffen. Das

lichen Doktrinen in erster Linie auf das Verhältnis zwischen Staaten, während es bei der Patentierung von Genen und SNPs um das Verhältnis von privaten Unternehmen und Pri-vatpersonen gegenüber der Allgemeinheit geht. Zweitens lässt sich das auf knappe Res-sourcen bezogene Konzept eines ‚Commmon Heritage’ nicht unmittelbar auf Güter über-tragen, bei denen keine Nutzungskonkurrenz besteht. Eine solche Konkurrenz aber besteht zwischen (potenziell) patentierbaren Gütern grundsätzlich nicht, weil die für die Patentie-rung zentrale erfinderische Idee beliebig oft genutzt werden kann. Das gilt auch für Gene und SNPs: Deren Nutzung durch eine Person schränkt nicht die mögliche Nutzung durch andere ein. Drittens würde das völkerrechtliche Konzept bei konsequenter Anwendung die moralisch höchst problematische Konsequenz zeitigen, dass eine internationale Behörde zur Verwaltung von SNPs eingerichtet werden müsste.

Was könnte es bedeuten Gene und SNPs als Erbe der Menschheit zu bezeichnen? Ohne hier auf Details eingehen zu können (vgl. hierzu Anwander et al. 2002:70ff.), spricht einiges dafür, sich von der Vorstellung eines aus der Vergangenheit herrührenden biologischen Er-bes, das Eigentum der Menschheit ist, zu lösen und stattdessen Erbe der Menschheit als einen Sammelbegriff für gewisse normative Anliegen zu verstehen. Um welche Anliegen es sich handelt und was dies für die Patentierung von Genen und SNPs bedeutet, wird im Text diskutiert.

174 macht ihre Patentierung problematisch, weil damit einzelnen weitgehende Kon-trolle über Bereiche eingeräumt wird, die solche fundamentalen Interessen betreffen. Die Berufung auf das ‚Erbe der Menschheit’ vermag gute Gründe zu benennen, weshalb Gene bzw. SNPs aus ethischer Sicht nicht patentierbar sein sollten. Davon nicht tangiert sind jedoch die verschiedenen Anwendungen, die sich auf der Grundlage isolierter Gene bzw. SNPs entwickeln lassen. In dem Masse, in dem sich das Patentrecht der Position nähert, die Patentierung von Genen und SNPs an konkrete Anwendungen zu binden – und eine solche Annäherung wird zur Zeit im Rahmen der Revision des Schweizerischen Patentrechts erwogen –, verlieren die genannten Gründe mithin an Relevanz. Allerdings wirft dies dann doch eine patentrechtlich wichtige Frage auf. Wenn nämlich die Bedingung für die Erteilung eines Patents nicht bloss darin besteht, wie ein isoliertes SNP verwendet werden könnte, sondern wenn der Nachweis einer konkreten An-wendung verlangt wird, dann ist nicht mehr ersichtlich, weshalb es überhaupt noch Stoffpatente auf SNPs geben können soll. Solange dagegen bloss eine abstrakte Anwendungsmöglichkeit verlangt wird, kann das oben skizzierte Ar-gument des ‚Erbes der Menschheit’ weiterhin ins Feld geführt werden, um zu begründen, weshalb die Patentierung von SNPs ethisch abzulehnen ist. 7.2.4 Entdeckungen und Erfindungen Patentiert werden dürfen gemäss Patentrecht nur Erfindungen. Bei SNPs, so wird häufig argumentiert, handelt es sich aber um blosse Entdeckungen, und dies auch dann, wenn ihre Funktion(en) bestimmt sind. Deshalb ist ihre Paten-tierung unzulässig. Wie weit dieser Einwand trägt, ist umstritten. Soweit es sich um einen patentrechtsinternen – und insofern ethisch neutralen – Einwand han-delt, ist bei der Beurteilung Vorsicht angezeigt. Denn häufig wird dieser Ein-wand mit Berufung auf die umgangssprachliche Verwendungsweise der Beg-riffe Entdeckung und Erfindung gerechtfertigt. Das Patentrecht verwendet diese Begriffe aber in einem spezifisch juridischen Sinn, der sich nicht mit dem all-tagssprachlichen Gebrauch decken muss. Es könnte sich deshalb bei diesem Einwand um ein Missverständnis handeln, das sich auflöst, sobald klar wird, was das Patentrecht unter Erfinden und Entdecken versteht. Bei näherer Be-trachtung zeigt sich allerdings, dass bei der patentrechtlichen Verwendung der Begriffe Entdeckung und Erfindung in der momentan gebräuchlichen Formulie-rung ein Widerspruch entsteht, der eine konsistente Anwendung dieser Unter-scheidung in einigen Fällen unmöglich macht.166Zudem gibt es gute normative Gründe dafür, den patentrechtlichen Begriff der Erfindung so zu verstehen, dass er den für die umgangssprachliche Bedeutung des Begriffs Erfindung zentralen Aspekt des ‚Neu-in-die-Welt-Bringens’ mit umfasst.

166 Im Folgenden geht es also zunächst um ein begriffliches Problem hinsichtlich einer für das

Patentrecht grundlegenden Unterscheidung. Die ethischen Aspekte dieser Unterscheidung werden in einem zweiten Schritt thematisiert.

175 Im Europäischen Patentrecht ist eine Entdeckung definiert als das Auffinden oder die Erkenntnis von bislang unbekannten, in der Natur aber schon vorhan-denen Stoffen, Wirkungszusammenhängen und Eigenschaften. Der Begriff Er-findung hat zwei Komponenten: 1) Eine Erfindung (bzw. ihr Gegenstand) enthält insofern einen neuen Aspekt, als sie sich für den Fachmann nicht auf nahe lie-gende Weise aus dem Stand der Technik ergibt. 2) Sie enthält eine „Lehre zum Handeln“. Das heisst, sie ermöglicht eine bestimmte Anwendung von Natur-stoffen und Naturkräften; und das impliziert auch, dass sie beliebig reproduzier-bar ist. Das Problem ist, dass diesen Definitionen zufolge etwas zugleich eine Entde-ckung und eine Erfindung sein kann. Denn auch eine Entdeckung – im patent-rechtlichen Sinn – kann eine Lehre zum Handeln enthalten und sich zudem auf nicht nahe liegende Weise aus dem Stand der Technik ergeben. Dies gilt ins-besondere für die Bestimmung von natürlichen Wirkungsweisen etwa von SNPs. Insofern überlappen sich die Begriffe Entdeckung und Erfindung auf eine Weise, die zu einem patentrechtlich problematischen, ja inakzeptablen Wider-spruch führt. Die Möglichkeit, dass ein und derselbe Gegenstand sowohl paten-tierbar (Erfindung) als auch nicht patentierbar (Entdeckung) ist, ist mit der Logik des Patentrechts unvereinbar.167 An dieser Stelle gibt es zwei Optionen, zwischen denen das Patentrecht wählen kann. Entweder gilt fortan jedes Produkt als patentierbar, das sich für den Fachmann nicht auf nahe liegende Weise aus dem Stand der Technik ergibt und das wiederholt anwendbar bzw. technisch reproduzierbar ist, unabhängig davon, ob es sich um eine Erfindung oder eine Entdeckung handelt. Das Patent steht dann demjenigen zu, der als erster sieht, dass etwas dieses Kriterium er-füllt bzw. der es als erster zur Patentierung anmeldet. Oder das Patentrecht berücksichtigt jene Bedeutungskomponente des Begriffs der Erfindung, die für dessen umgangssprachliche Verwendung wesentlich ist: nämlich dass etwas zu erfinden bedeutet, etwas durch eigene Leistung in die Welt zu bringen, was vorher so noch nicht existiert hat. Dass dieses Verständnis dem Patentrecht nicht fremd sein muss, zeigt zum Beispiel das klassische Urteil des Obersten Gerichts der USA im Fall von Chakrabartys Ölbakterium. In seinem Urteil begründet das Oberste Gericht die Patentierbarkeit dieses gentechnisch veränderten Bakteriums, das sich zur Be-seitigung von Ölverunreinigungen verwenden lässt, unter anderem mit folgen-dem Argument: „Respondent’s microorganism plainly qualifies as patentable subject matter. His claim is not to a hitherto unknown natural phenomenon, but to a nonnaturally occurring manufacture or composition of matter (…) the pat-entee has produced a new bacterium with a markedly different characteristics

167 Es handelt sich hierbei mithin nicht um ein Grauzonenproblem, Die Schwierigkeit besteht

nicht darin, zu entscheiden, ob ein zu beurteilender Gegenstand eine Erfindung oder eine Entdeckung ist, sondern darin, dass er zugleich beides ist.

176 from any found in nature (...) His discovery is not nature’s handiwork, but his own”.168 Diesem Urteil liegt die Überzeugung zu Grunde, dass es sich bei einer Erfin-dung auch patentrechtlich nicht bloss um eine Anweisung handelt, „mit be-stimmten technischen Mitteln ein technisches Ergebnis zur Lösung einer tech-nischen Aufgabe zu erzielen“169, sondern auch darum, aus eigener Kraft etwas zu schaffen, das es noch nicht gegeben hat. Genau darauf berufen sich diejeni-gen, die Stoffpatente auf Gene und SNPs mit der Begründung, es handle sich hierbei um Entdeckungen, nicht Erfindungen, auch dann ablehnen, wenn deren Funktionen sowie mögliche Anwendungen bekannt sind. Diese Ablehnung ist berechtigt, wenn man den Erfindungsbegriff im Sinne des Obersten Gerichts der USA versteht; sie ist nicht berechtigt, wenn man sie im Sinne der in Europa vorherrschenden Patentrechtsinterpretation versteht. Wir vertreten die Ansicht, dass das Patentrecht aus normativen Gründen die Unterscheidung zwischen Entdecken und Erfinden nicht aufgeben sollte. An dieser Unterscheidung kann es aber nur dann auf konsistente Weise festhalten, wenn es das Moment des ‚Neu-in-die-Welt-Bringens’, das für das umgangs-sprachliche Verständnis des Begriffs Erfindung zentral ist, als einen festen Be-standteil der Definition dieses Begriffs versteht. Es sind in erster Linie Nützlichkeitsgesichtspunkte, die gegen eine Patentierung von Entdeckungen und für eine Patentierung von Erfindungen sprechen. Entde-ckungen und Erfindungen kann man zwei verschiedenen Bereichen mit unter-schiedlichen Anreizsystemen zuordnen. Diese Anreizsysteme sind so gestaltet, dass sie den grösstmöglichen Nutzen ermöglichen. Im Bereich wissenschaftli-cher Entdeckungen ist der zentrale Anreiz ein nicht-kommerzieller. Es geht dar-um, durch neue Entdeckungen zum Erkenntnisfortschritt beizutragen. Das ent-scheidende Motiv der wissenschaftlich Tätigen ist die Wahrheitssuche um ihrer selbst willen.170 Wissenschaftliche Forschung in diesem Sinn kann sich nur un-ter bestimmten Voraussetzungen ungehindert entfalten. Insbesondere bedarf sie einer freien und offenen Kommunikation zwischen den Beteiligten sowie der Abwesenheit persönlicher kommerzieller Interessen. Diese Voraussetzungen sind mit der Patentierbarkeit von Entdeckungen nur schwer vereinbar. Wären Entdeckungen patentierbar hätten Forscher nämlich gute Gründe Informationen zurückzuhalten und vor dem Zugriff durch andere Wissenschaftler zu schüt-

168 Zit. aus Calame 2001:41. Freilich ist dieses Urteil für das amerikanische Patentrechtsver-

ständnis nicht typisch. Das amerikanische Patent and Trademark Office hat beispielsweise noch vor kurzem auch sog. ESTs (Expressed Sequence Tags), das heisst Genbruchstü-cke, deren Funktionen nicht bekannt sind, patentiert (vgl. Straus 1997:44ff.,70f.,76). Dage-gen gehen heute die meisten europäischen Patentämter davon aus, dass sich Gene und SNPs nur patentieren lassen, wenn deren Funktionen bekannt sind.

169 Deutscher Bundesgerichtshof, zitiert nach Straus 1997:21 170 Natürlich gibt es auch andere Anreize wie etwa wissenschaftliche Anerkennung, die eine

nicht zu unterschätzende Rolle spielen. Dennoch ist es nach wie vor plausibel, davon aus-zugehen, dass der Erkenntnisforschritt bzw. die Wahrheitssuche der primäre Anreiz ist.

177 zen.171 Zudem würde die Forschung insofern beeinträchtigt, als eine Nutzung von Entdeckungen durch andere Wissenschaftler für diese mit Kosten verbun-den wäre, was gegen die entsprechende Forschung sprechen würde.172 Anders als im Bereich der Entdeckungen sollte im Bereich der Erfindungen die mögliche kommerzielle Verwertung den zentralen Anreiz bilden. Erfindungen, so der Gedanke, werden erst dann in wünschenswertem Umfang geschaffen, wenn Aussicht auf die Amortisation der Kosten und einen angemessenen Ge-winn besteht.173 Zu diesem Zweck bedarf es eines Schutzes der Erfindungen durch Patente. Dieser Schutz verhindert während einer gewissen Zeit eine Nachahmung durch Konkurrenten. Dadurch erhöht sich die Bereitschaft, die für Forschung und Entwicklung erforderlichen Mittel bereitzustellen. Insofern die-nen Patente der Sicherung von Investitionen. Dies ist besonders wichtig für Un-ternehmen, die im Gebiet der Biotechnologie tätig sind, da ihre Forschungs- und Entwicklungskosten normalerweise sehr hoch sind.174 Diese Hinweise genügen, um deutlich zu machen, aus welchen normativen Gründen das Patentrecht nicht auf die Unterscheidung zwischen Erfinden und Entdecken verzichten sollte. Diese Unterscheidung bedingt aber, wie bereits festgestellt, dass der Aspekt des „Neu-in-die-Welt-Bringens als ein Definitions-merkmal des Begriffs der Erfindung verstanden wird. Wir plädieren deshalb da-für, diesen semantischen Aspekt explizit in die Definition aufzunehmen. Interpretiert man den Begriff der Erfindung in diesem Sinn, dann folgt daraus: dass Verfahren zur Auffindung, Isolierung und Funktionsbestimmung von SNPs

171 Zu diesem und dem folgenden Punkt vgl. Anwander et al. 2002:55f. 172 Eine solche forschungshemmende Wirkung kann auch durch das im Patentrecht veranker-

te Forschungsprivileg nicht verhindert werden – zumindest solange das Patentrecht an der momentan vorherrschenden Auffassung dieses Privilegs festhält. Das Forschungsprivileg besagt, dass Handlungen zu Forschungs- und Versuchszwecken patentrechtlich nicht als Benützung einer Erfindung gelten und deshalb keine Verletzung der Rechte des Patentin-habers darstellen. Es gilt allerdings nur, wenn die patentierte Erfindung selbst Gegenstand der Forschung ist. Die Nutzung einer Erfindung im Rahmen eines Versuchs, der sich auf einen anderen Forschungsgegenstand bezieht, wird dagegen nicht freigestellt. Wären Ent-deckungen patentierbar, erlaubte das Forschungsprivileg, diese Entdeckungen weiter zu erforschen; die Nutzung der Entdeckung wäre aber lizenzpflichtig.

173 Vgl. Calame 2001:14. 174 Diese Rechtfertigung des Patentrechts bezeichnet man als Anreiztheorie. Daneben bzw.

ergänzend dazu gibt es noch drei weitere theoretische Rechtfertigungsansätze: Die Eigen-tumstheorie, die Belohnungstheorie und die Offenbarungstheorie. Gemäss der Eigentums-theorie sind geistige Schöpfungen Produkte intellektueller Arbeit und deshalb Eigentum des Schöpfers. Dies wird durch das Patent anerkannt. Gemäss der Belohnungstheorie leistet der Erfinder der Allgemeinheit einen nützlichen Dienst und hat deshalb ein Anrecht, belohnt zu werden. Gemäss der Offenbarungstheorie gewährleistet das Patentrecht dank der Of-fenlegungspflicht Zugang zu technischem Wissen und regt so die Fachwelt zur Weiterent-wicklung an. „Das Ausschlussrecht an der Erfindung wird als eine Art Gegenleistung der Allgemeinheit für den Verzicht des Erfinders auf Geheimhaltung aufgefasst (Calame 2002:14). Zudem gibt es einen breiten Konsens, dass der mit Blick auf Erfindungen grund-legenden schöpferischen Tätigkeit als solcher ein besonderer Wert zukommt. Dies ist ein weiterer normativer Grund, Patente auf Erfindungen einzuschränken.

178 patentiert werden können, dass Stoffpatente auf SNPs aber unzulässig sind, selbst wenn deren Funktionen bekannt sind. Zwar sind isolierte SNPs ein Produkt menschlichen Tuns, dennoch stellen sie keine Erfindung im oben definierten Sinn dar. Daran ändert auch die Kenntnis ihrer Funktionen nichts. Man darf die Bestimmung der natürlichen Wirkungs-weise nicht mit der Anwendung eines Stoffes, die so in der Natur nicht vor-kommt, gleichsetzen. Im Unterschied zur Entwicklung einer Anwendung handelt es sich bei der Bestimmung einer natürlichen Wirkungsweise eines Stoffes, zum Beispiel eines SNPs, um das Auffinden von etwas in der Natur schon Vor-handenem und nicht um die Erfindung eines neuen technischen Verfahrens zur Lösung eines technischen Problems. Wenn aber durch eine erfinderische Leistung eine Anwendung eines Natur-stoffes – hier: eines SNPs – entwickelt wird, die neu und nützlich ist – die mehr ist als die blosse Idee möglicher Anwendungen –, scheint ein entsprechendes Patent zulässig zu sein. Allerdings stellt sich dann die Frage, ob Stoffpatente jemals berechtigt sein können. Denn dann ist es die Anwendung des Stoffes, die patentiert wird, und nicht der Stoff selbst. 7.2.5 Schlussfolgerungen Aus ethischer Sicht ist die Patentierung von SNPs abzulehnen. Dafür lassen sich zwei Gründe anführen. Zum einen ist diese Patentierung mit den normati-ven Anliegen, die mit dem Konzept des ‚Erbes der Menschheit’ verbunden sind, unvereinbar. Zum anderen handelt es sich bei der Bestimmung von SNPs und deren Funktionen um eine Entdeckung und nicht um eine Erfindung (sofern Er-findung bedeutet, etwas in die Welt zu bringen, das vorher so noch nicht exis-tiert hat). Gemäss Patentrecht dürfen aber allein Erfindungen patentiert werden – eine Einschränkung, die auch normativ gut begründet ist. SNPs dürften des-halb, auch wenn sie in isolierter Form vorliegen und ihre Funktionen bekannt sind, ethisch gesehen nicht patentiert werden. Sollte das Patentrecht allerdings dahingehend geändert werden, dass zur Patentierung auch eine konkrete An-wendung erforderlich ist, verlieren diese Einwände an Bedeutung: Die Patentie-rung von konkreten Anwendungen, die die Bedingungen des Patentrechts erfül-len, ist ethisch unbedenklich. 7.3 Persönlichkeitsschutz: Ethische Anforderungen an

Biobanken Biobanken sind „privat oder öffentlich unterhaltene Einrichtungen zur langfristi-gen Speicherung von Substanzen des menschlichen Körpers und zur Speiche-rung personenbezogener Daten und Informationen über die Spender dieser

179 Körpersubstanzen“.175 Ihr Zweck ist, der biomedizinischen Forschung die Vor-aussetzungen zu bieten, um therapeutische und diagnostische Methoden bzw. Anwendungen gezielt weiterzuentwickeln. Biobanken werfen neben rechtlichen auch einige schwierige ethische Probleme auf. Wie kann garantiert werden, dass die Persönlichkeitsrechte der Spender gewahrt bleiben? Besteht nicht eine eminente Gefahr, dass mit den gespende-ten Proben Missbrauch getrieben wird, etwa indem sie an nicht zugangsbe-rechtigte Dritte weitergegeben werden? Welche Rechte hat der Spender hin-sichtlich seiner Probe? Ist es nicht moralisch gefordert, dass er dann, wenn aufgrund seiner Spende ein kommerziell erfolgreiches Produkt entwickelt wird, am Gewinn beteiligt wird? Diese und weitere Fragen werden uns im Folgenden beschäftigen. Zu ihrer an-gemessenen Bearbeitung müssen zunächst einige in diesem Kontext zentrale Begriffe geklärt werden. Dazu gehören vor allem die Begriffe (genetische) Pri-vatheit, informationelle Selbstbestimmung und informiertes Einverständnis (‚in-formed consent’).

7.3.1 Privatheit

Was mit Privatheit gemeint ist, ist strittig. Während die einen darunter eine be-stimmte Art von Kontrolle verstehen, nämlich die Kontrolle über Informationen, die einen selbst betreffen (‚informational privacy’), interpretieren andere Pri-vatheit in einem weiteren Sinn als denjenigen Bereich, in dem wir einen legi-timen Anspruch haben, uns geschützt vor Eingriffen durch andere, insbeson-dere durch den Staat, frei zu entfalten.176 In unserem Zusammenhang stehen zwei Aspekte im Mittelpunkt: Zum einen der Umstand, dass Privatheit sich auf sensible persönliche Daten bezieht, die einen speziellen Schutz verdienen; zum anderen der Umstand, dass Privatheit eine bestimmte Form von Autonomie beinhaltet, die im Kontext des Umgangs mit genetischen Daten und Informatio-nen besonders bedeutungsvoll ist: die informationelle Selbstbestimmung.

Bezüglich sensibler persönlicher Daten besteht seitens der einzelnen Personen negativ gesehen ein moralisches Abwehrrecht: niemand darf ohne gesetzliche 175 NER/CCNE 2003. Vgl. auch Kap.1, S.26f. 176 Zur Geschichte und den verschiedenen Bedeutungen des Begriffs Privatheit (engl. ‚pri-

vacy’) vgl. DeCew 2002. Die Autorin selbst versteht Privatheit als einen “Cluster”-Begriff, der drei Interessen abdeckt: „i) control over information about oneself, ii) control over ac-cess to oneself, both physical and mental, and iii) control over one’s ability to make impor-tant decisions about family and lifestyle in order to be self-expressive and to develop varied relationships“. Diese drei Interessen sind aufeinander bezogen, „because in each of the three contexts threats of information leaks, threats of control over our bodies, and threats to our power to make our own choices about our lifestyles and activities all make us vulner-able and fearful that we are being scrutinized, pressured or taken advantage of by others. Privacy has moral value because it shields us in all three contexts by providing certain freedom and independence – freedom from scrutiny, prejudice, pressure to conform, exploi-tation, and the judgement of others“ (DeCew 2002).

180 Grundlage zur Preisgabe solcher Daten gezwungen werden. Diesem Abwehr-recht entspricht auf Seiten des Staates die Pflicht, sie zu schützen, um dadurch eine ungerechtfertigte Einsicht durch Dritte177 zu verhindern. Sich solche Daten ohne Einverständnis oder gegen den Willen der betroffenen Person zu beschaf-fen, wäre eine Missachtung ihrer Privatsphäre.

Deshalb stellt sich als erstes die Frage: Sind pharmakogenetische Daten und Informationen besonders sensibel und verdienen sie demzufolge einen beson-deren (staatlichen) Schutz? Die Antwort des Rechts ist eindeutig: Alle geneti-sche Daten gelten grundsätzlich als besonders schützenwert und müssen rechtlich dementsprechend eingestuft und behandelt werden.178 Und auch in der öffentlichen Fachdiskussion besteht eine starke Neigung in diese Richtung. Bei näherer Betrachtung zeigt sich jedoch, dass der Sachverhalt keineswegs so klar ist:

a) Obwohl pharmakogenetische Daten gleichsam zu unserer genetischen Persönlichkeit gehören, folgt daraus nicht automatisch, dass sie Be-standteil der Privatheit sind und damit besonders schützenswert sein müssen. Vieles, was Teil unserer Persönlichkeit ist, ist nicht privat in die-sem Sinn: Unser Äusseres, unser Geschlecht etc.

b) Es gilt zu unterscheiden zwischen pharmakogenetischen Daten und In-formationen als solchen und genetischen Überschussinformationen. Mit ‚pharmakogenetischen Daten und Informationen als solchen’ sind alle und nur die Daten und Informationen gemeint, die etwas darüber aussa-gen, wie ein Medikament wirkt und mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist. Das schliesst nicht aus, dass diese Daten und Informationen zugleich auch Rückschlüsse auf Krankheitsveranlagungen oder Krank-heitsverläufe erlauben. Informationen dieser Art werden als ‚genetische Überschussinformationen’ bezeichnet.179 Im Unterschied mindestens zu gewissen genetischen Überschussinformationen können und werden pharmakogenetische Informationen als solche dem Patienten selbst in sehr vielen Fällen eindeutig nützen. Warum sollten sie dann aber beson-ders sensibel sein und einen speziellen Schutz im oben erläuterten Sinn verdienen?

c) Insofern stellt auch der Umstand, dass pharmakogenetische Tests Rück-schlüsse auf andere Familienmitglieder zulassen – soweit dies überhaupt zutrifft –, kein besonderes Problem dar. Bei pharmakogenomischen Tests, wo es um die Korrelation von Arzneimittelantwort und Ge-nexpression geht, ist dies noch weniger der Fall. Denn Informationen ü-ber die individuell variable Genexpression haben weniger häufig Impli-

177 Zu diesen ‚Dritten’ gehört an prominenter Stelle der Staat selbst. Auch er darf sich ohne

gesetzliche Grundlage keinen Zugang zu sensiblen persönlichen Daten verschaffen. 178 Zur rechtlichen Beurteilung von genetischen Daten, vgl. Kapitel 8. 179 Genauer gesagt sind genetische Überschussinformationen diejenigen Informationen, die

durch einen pharmakogenetischen oder pharmakogenomischen Test unbeabsichtigterwei-se miterzeugt werden. Dazu gehören unter anderem Informationen, die Aussagen über ein Erkrankungsrisiko oder eine Krankheitsprognose liefern. Diese speziellen Überschussin-formationen werfen schwierige ethische Fragen auf, die noch gesondert angesprochen werden (vgl.Abschnitt 7.4.2).

181

kationen hinsichtlich der vermutlichen Reaktionsweisen von Verwandten als Informationen hinsichtlich des stabilen Genotyps.

Auch wenn pharmakogenetische Daten und Informationen als solche im Regel-fall nicht besonders sensibel sind und deshalb aus ethischer Sicht keines spe-ziellen Schutzes bedürfen, sind mit ihnen doch zwei wichtige moralische Rechte verbunden: Das Recht auf Information (a) sowie das Recht auf Nicht-Wissen (b). Ad (a): Zu wissen, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Medikament wirkt und welche Nebenwirkungen es hat, ist für die Betroffenen in praktisch allen Fällen von Vorteil.180 Negativ im Sinne von sehr belastend wären diese Informationen nur, wenn sich herausstellen würde, dass das einzige Medikament, das es zur Behandlung einer schweren Krankheit gibt, bei einem Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht wirkt und/oder mit massiven Nebenwirkungen gerech-net werden muss. Wenn aber entsprechende Informationen den Proban-den/Patienten abgesehen von einigen ganz seltenen Ausnahmefällen nützen, so folgt aus der ihnen gegenüber bestehenden Fürsorgepflicht, dass sie ein Recht im Sinne eines berechtigten Anspruchs haben, informiert zu werden. Ad (b): Ob sich mit Blick auf pharmakogenetische Informationen ein Recht auf Nicht-Wissen rechtfertigen lässt, hängt davon ab, was man unter diesem Recht versteht. Versteht man es im Sinne eines moralischen Abwehrrechts, das dazu dient, eine Person vor Informationen zu schützen, die für sie sehr belastend wären und die sie deshalb nicht oder nur schwer verarbeiten könnte, dann kann es aus dem Charakter pharmakogenetischer Informationen als solcher nicht abgeleitet werden. Denn der Sensibilitätsgrad dieser Informationen und die dar-aus erwachsende Verletzlichkeit der jeweils betroffenen Personen ist im allge-meinen zu gering, wesentlich geringer als etwa im Fall von aus klassischen Gentests gewonnenen Informationen. Einer anderen Interpretation zufolge ist das Recht auf Nicht-Wissen Ausdruck unserer Selbstbestimmung und deshalb direkt aus dem Wert der Autonomie ableitbar. Es ist dann zu verstehen als ein in allen Lebenslagen geltendes Recht, Informationen nicht zur Kenntnis zu nehmen, wobei dieses Recht unab-hängig ist vom Inhalt der Information.181 Wenn ein Patient also zum Beispiel die Resultate eines pharmakogenetischen Tests nicht wissen möchte, so ist dies zu respektieren, auch wenn diese Informationen für ihn nützlich wären.

180 Im Kontext klinischer Forschung gilt dies insbesondere dann, wenn es sich um Patienten

handelt, deren Chancen gesund zu werden, wesentlich von dem getesteten Medikament abhängen. Werden Proben von gesunden Menschen gespendet, hat dieses Recht nicht den gleichen Stellenwert.

181 Dieses Recht gilt nicht, wenn wir uns in Kontexten bewegen, zu deren Spielregeln es ge-hört, dass Informationen zur Kenntnis genommen werden. Wer sich zum Beispiel für eine Weiterbildung entscheidet und die in diesem Zusammenhang relevanten Bedingungen ak-zeptiert, kann bezüglich der hierbei vermittelten Informationen kein Recht auf Nicht-Wissen in Anspruch nehmen.

182 Es ist allerdings fraglich, ob diese Auffassung des Rechts auf Nicht-Wissen dem sensiblen Bereich der humanen Gentechnik gerecht wird, zumindest so-weit es hier um spezielle Informationen geht, insbesondere um solche, die das eigene Selbstbild, die eigene Lebensplanung im Kern erschüttern können. Zu denken ist insbesondere an Informationen über die Veranlagung zu monogene-tischen Krankheiten wie etwa Chorea Huntington, mit Blick auf welche das Recht auf Nicht-Wissen ursprünglich eingeführt wurde. Diesbezüglich scheint es plausibler zu sein, das Recht auf Nicht-Wissen als ein Abwehrrecht zu ver-stehen, das den Patienten vor einer bestimmten Form von schwerwiegendem Schaden schützen soll, und es damit aus dem besonderen Gehalt der Informa-tion bzw. aus dem Interesse des Patienten an einem Schutz vor gravierenden Schäden und nicht aus der Autonomie des Patienten abzuleiten. Geht es hin-gegen um weniger heikle Informationen, kann dieses spezielle Recht auf Nicht-Wissen nicht in Anschlag gebracht werden. Vielmehr kommt in diesen Fällen das autonomiebasierte generelle Recht auf Nicht-Wissen zum Tragen. Dieses Recht kann man auf zwei Arten verstehen. Entweder so, dass die Informations-verweigerung vom Patienten nicht weiter begründet werden muss, sondern sein blosses „ich will es nicht wissen“ genügt; oder so, dass sein Nicht-Wissen-Wol-len nur zu respektieren ist, wenn er Gründe dafür angeben kann. Man ist sich heute weitgehend einig, dass Autonomie im Sinne von Selbstbe-stimmung ein zentraler moralischer Wert ist. Dementsprechend gewichtig sind die daraus ableitbaren Rechte. Für den medizinischen Bereich bedeutet das, dass jeder Patient das Recht hat, diagnostische Informationen nicht zur Kennt-nis zu nehmen, und zwar auch dann, wenn er hiermit offensichtlich auf etwas verzichtet, das ihm nützen würde und wenn er sich insofern mit Blick auf seine Gesundheit selbst einen Schaden zufügt. Eine paternalistische Intervention von Seiten des Arztes lässt sich daher, falls überhaupt, nur in extremen Fällen rechtfertigen, das heisst dann, wenn der zu erwartende Schaden für die Ge-sundheit des Patienten sehr gross ist. Hinsichtlich pharmakogenetischer Informationen als solcher folgt daraus, dass ein Proband bzw. Patient mit Bezug auf für ihn relevante Informationen dieser Art normalerweise ein Recht auf Nicht-Wissen hat und dass dieses Recht zu respektieren ist. Gewiss sind wirksamere und verträglichere Medikamente für ihn von Vorteil. Aber dieser Vorteil bzw. der dem Patienten erwachsende Nach-teil bei einer Weigerung, die einschlägigen pharmakogenetischen Informationen zur Kenntnis zu nehmen, rechtfertigt es nicht, ihm diese Informationen gegen seinen Willen aufzuzwingen, zumal es sich hierbei um Informationen probabi-listischer Art handelt. In den meisten Fällen ist das Recht auf Nicht-Wissen auch dann zu achten, wenn ein Patient ganz offensichtlich irrational und unvernünftig handelt. Und es ist zu achten unabhängig davon, ob er für seine Weigerung, pharmakogeneti-sche Informationen zur Kenntnis zu nehmen, Gründe angeben kann oder nicht. Es gibt allerdings eine Situation, in der dies fraglich wird. Angenommen, jemand hat freiwillig einem pharmakogenetischen Test zugestimmt. Der Test wird ge-macht, das Resultat liegt vor. In dem Moment, in dem ihm der behandelnde Arzt

183 dieses Resultat mitteilen will, macht der Patient sein Recht auf Nicht-Wissen geltend. Er hat mithin eine Willensänderung vollzogen: Er wollte den Test ma-chen und das Resultat erfahren – und dies aus guten Gründen; jetzt will er das Resultat nicht mehr kennen. Ist dies zu respektieren, auch wenn davon auszu-gehen ist, dass es sich um eine vollkommen willkürliche, das heisst unbegrün-dete Willensänderung handelt? Es scheint plausibler zu sein, an diesem Punkt der anspruchsvolleren Lesart des autonomiebasierten Rechts auf Nicht-Wissen den Vorzug zu geben und vom Patienten zu verlangen, dass er für seine Wil-lensänderung nachvollziehbare Gründe angeben kann. Wie weiter oben schon dargelegt, ändert sich die Beurteilungsgrundlage, sobald gewisse Arten von Überschussinformationen ins Spiel kommen, insbesondere solche, die ganze Lebensentwürfe umstürzen können. In solchen Fällen gibt es zwar auch ein Recht auf Nicht-Wissen, aber dieses ist ein spezielles Abwehr-recht, das nicht aus der Autonomie des Patienten abgeleitet wird, sondern aus dem objektiven Schaden, der entstehen könnte, wenn er die Informationen zur Kenntnis nehmen würde. Nach gegenwärtigem Stand des medizinischen Wissens ist zu vermuten, dass durch viele pharmakogenetische und -genomische Tests genetische Über-schussinformationen miterzeugt werden, auch wenn dies unbeabsichtigt ge-schieht. Dies wirft schwierige ethische Fragen auf, vor allem hinsichtlich der Beurteilung der mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik verbundenen Missbrauchsgefahren sowie hinsichtlich des Umgangs mit Überschussinforma-tionen, die für die betroffenen Patienten eine Belastung darstellen. Diese Fra-gen werden später noch eigens thematisiert werden.182 Als nächstes aber geht es darum, den für die ethische Diskussion der Pharmakogenetik zentralen Beg-riff der informationellen Selbstbestimmung zu erläutern. 7.3.2 Informationelle Selbstbestimmung Den positiven Aspekt des Konzepts der Privatheit bezeichnet man als informa-tionelle Selbstbestimmung. Informationelle Selbstbestimmung bedeutet, dass die einzelne Person das Recht hat zu bestimmen, ob und zu welchem Zweck die sie betreffenden Informationen bearbeitet werden (dürfen).183 Ethisch gese-hen wurzelt das Recht auf informationelle Selbstbestimmung im Autono-

182 Vgl. Abschnitte 7.3.2, 7.3.5 und 7.5.3. 183 Im Kontext klinischer Forschung stellt sich die Frage, ob die Entscheidung, eine Probe zur

Verfügung zu stellen, wirklich immer frei erfolgt bzw. erfolgen kann. Der Nuffield Report (2003:31) äussert Bedenken: „If researchers require genotyping as a condition of enrolment in a study, patients might not feel able to refuse, especially if they think it is possible that they may get some personal benefit. Indeed, in some cases, taking part in a clinical trial may be the only way for a patient to have a chance of obtaining a particular medicine. While this perceived lack of choice on the part of patients may arise to a similar extent in any trial of a new medicine, it may be of particular concern when that research involves tak-ing samples of DNA because of public perceptions and concerns”.

184 mieprinzip.184 Diesem Prinzip zufolge hat jede Person das Recht, selbst zu ent-scheiden, wie sie ihr Leben gestalten möchte; und das impliziert auch das Recht, darüber zu bestimmen, was mit Daten und Informationen, die ihr priva-tes, das heisst ihr nicht-öffentliches und nicht-veröffentlichtes Leben betreffen, geschieht, unabhängig davon, ob diese Daten und Informationen sensibel sind oder nicht. Mit Blick auf Biobanken bedeutet das folgendes: Jede Person hat das Recht, zu bestimmen, ob und zu welchem Zweck sie einer Biobank eine Probe zur Verfü-gung stellt. Dabei kann es sich um einen bestimmten Forschungszweck han-deln; es können aber auch Forschungszwecke sein, die zum Zeitpunkt, in dem die Probe gespendet wird, noch nicht feststehen. Auch ist hiermit noch nichts darüber gesagt, ob die Bank die ihr zur Verfügung gestellten Proben an Dritte weitergeben darf oder nicht. Gesagt ist lediglich, dass sie die Pflicht hat, diese Proben nur für die Zwecke zu gebrauchen, für die sie ihr anvertraut worden sind.185 In diesem Sinn fungiert die Biobank als treuhänderische Verwalterin der ihr zur Verfügung gestellten Daten. Das bedeutet auch, dass die Probanden weiterhin die Besitzer dieser Daten sind und deshalb ein Rückzugsrecht haben: Sie dürfen jederzeit von den zuständigen Vertretern der Biobank verlangen, dass ihre Proben und alle daraus gewonnenen Informationen gelöscht werden, ohne dass dies für sie irgendwelche negative Folgen hat. Zudem verfügen sie auch in dem Sinn über ihre privaten Daten, als sie das Recht haben, von der datenbearbeitenden Stelle jederzeit Auskunft darüber zu erhalten, ob ihre Daten in Übereinstimmung mit dem einvernehmlich festgelegten Zweck verwendet werden.186 184 Philosophisch gesehen geht es hier weniger um moralische Autonomie im Sinne Kants als

vielmehr um individuelle oder personale Autonomie. Damit ist die Fähigkeit gemeint, ‚sich selbst zu regieren’, das heisst, grob gesagt, zum einen die Fähigkeit, aufgrund von Wün-schen, Emotionen und Wertüberzeugungen zu handeln, mit denen man sich identifiziert und die man insofern billigt, das bedeutet auch: für begründbar bzw. begründet hält; zum anderen die Fähigkeit, auf diese Wünsche, Emotionen und Wertüberzeugungen zu reflek-tieren und sie gegebenenfalls zu revidieren.

Von Autonomie als Fähigkeit zu unterscheiden ist der normative Status, der dieser Fähigkeit zukommt. Es herrscht weitgehend Einigkeit, dass Autonomie ein basaler Wert ist, der einen besonderen Schutz verdient. Die Rede von einem moralischen Recht auf Autonomie bringt dies zum Ausdruck. Damit ist gemeint, dass ich allein bestimme(n darf), wie ich mein Leben gestalte, und dass ich das auf der Grundlage der beiden genannten Fähigkeiten mache. Dem Recht auf Autonomie entspricht die Pflicht, mich nicht an einem autonomen Leben zu hindern (bzw., wie einige meinen, die Bedingungen für ein autonomiebasiertes Leben her-zustellen und diese, wenn sie hergestellt sind, aufrechtzuerhalten). Niemand ist autorisiert, mir vorzuschreiben, wie ich zu leben habe. Um in mein Leben einzugreifen, bedarf es mei-ner Autorisation, meiner Zustimmung.

185 Jemandem etwas anzuvertrauen, impliziert freilich normalerweise, dass man wünscht oder erwartet, dass damit vertraulich umgegangen wird; in Bezug auf Proben und daraus ge-wonnene Informationen bedeutet das, dass von der Biobank erwartet wird – analog zu ei-ner Bank, der man die eigenen Ersparnisse anvertraut –, dass sie diese vor allem, wenn sie identifizierbaren Personen zugeordnet werden können, nicht ohne deren Einverständnis an Dritte weitergibt.

186 Dieses Auskunftsrecht ist zu unterscheiden von dem mit Bezugnahme auf die Fürsorge-pflicht eingeführten Recht der Probanden/Patienten, von gesundheitsrelevanten For-schungsergebnissen, die für sie von Nutzen sind, in Kenntnis gesetzt zu werden (s.o. S….).

185 An dieser Stelle könnte man einwenden, dass das Rückzugsrecht eine Gefahr für Forschungsinvestitionen und damit für die Forschung selbst und deren Fort-schritt darstellt. Denn wer ist schon bereit, Geld auszugeben, wenn er damit rechnen muss, dass die Probanden ihre Meinung ändern und von ihrem Rück-zugsrecht Gebrauch machen? Daraus würde folgen, dass die Möglichkeit der Spender, jederzeit und ohne Angabe von Gründen ihre Proben vernichten zu lassen, zumindest eingeschränkt werden muss. Aus ethischer Sicht ist dies, sofern man am treuhänderischen Modell festhalten will, nur dann eine vertretbare Lösung, wenn a) möglichst effiziente Forschung höher zu bewerten ist als die informationelle Selbstbestimmung; und wenn b) wirklich damit zu rechnen ist, dass Spender ihre Proben so häufig zurückzie-hen, dass ernsthafte Forschung unmöglich wird. Das Problem würde sich nicht mehr stellen, wenn man Spenden entweder als zweckgebundene Geschenke begreifen würde oder als etwas, wofür man die Spender bezahlt. Denn damit würde das Rückzugsrecht hinfällig. Vielleicht wäre ein solcher Wechsel aus Sicht der Forschung begrüssenswert. Allerdings sollte man die praktische Bedeutung des Problems nicht überbewerten. Es ist nämlich kaum anzunehmen, dass das Rückzugsrecht massenhaft in Anspruch genom-men wird. Wer spendet, macht das ja in der Regel aus dem Grund, etwas zur Forschung beizutragen, einer Forschung, bei der es im Kern darum geht, neue Therapien für bisher unheilbare Krankheiten zu entwickeln. Solange er das Ge-fühl hat, dass seine Spende ihrem Zweck gemäss verwendet wird, wird er mit-hin kein Motiv haben, von der Biobank die Löschung seiner Probe zu verlangen. Dem Recht der Probenspender auf informationelle Selbstbestimmung entspricht auf Seiten der Biobank die Pflicht, die ihr anvertrauten Proben nur für die vor-gesehenen Zwecke zu verwenden. Werden Daten für nicht vorgesehene Zwe-cke verwendet, insbesondere für Zwecke, denen der Spender nicht zugestimmt hat oder die er explizit ausgeschlossen hat, dann wird dieses Recht verletzt. In Fällen einer in diesem Sinn nicht zweckgemässen Verwendung von Spenderda-ten liegt ein Missbrauch vor. In diesem Zusammenhang werden vor allem Krankenkassen und Arbeitgeber genannt. Arbeitgeber, so die Befürchtung, könnten pharmakogenetische Infor-mationen dazu ge- bzw. missbrauchen, jemanden nicht einzustellen oder zu entlassen; Krankenversicherungen könnten sie dazu ge- bzw. missbrauchen, Bewerber nicht aufzunehmen oder die Prämien von Mitgliedern zu erhöhen. 187 Was die Gefahr des Missbrauchs durch Versicherungen betrifft, so werden wir im Zusammenhang der Diskussion zur Offenlegungspflicht darauf zurückkom-

187 Daneben gibt es noch weitere Missbrauchsmöglichkeiten. Auf zwei mögliche Missbräuche

– nämlich dass Proben ohne Einverständnis der Spender weiterverkauft oder für nicht vor-gesehene Forschungszwecke verwendet werden – werden wir in Abschnitt 7.3.5 noch zu sprechen kommen.

186 men.188 Hier nur soviel: Es gilt bezüglich Versicherungen zwischen obligatori-scher Grundversicherung und privaten Zusatzversicherungen zu unterscheiden. Im Bereich der Grundversicherung ist eine missbräuchliche Verwendung phar-makogenetischer Informationen praktisch ausgeschlossen, da die Mitglieder dieser Versicherungen einen rechtlich verbrieften Anspruch auf die definierten Gesundheitsleistungen haben, der unabhängig ist von Risikoeinschätzungen. Hinsichtlich privater Versicherungen wäre die Nichtaufnahme oder eine Prä-mienerhöhung aufgrund des Zugriffs auf pharmakogenetische Informationen an sich keineswegs schon ein Missbrauch. Denn hier spielen Risikoabschätzungen eine zentrale Rolle; und solange diese korrekt vorgenommen und umgesetzt werden, ist dagegen aus ethischer Sicht nicht nur nichts einzuwenden; die Ein-beziehung und angemessene Berücksichtigung von Risiken ist im Gegenteil eine Forderung der Gerechtigkeit. Was dies impliziert, lässt sich auf zwei Arten deuten: nämlich entweder so, dass eine asymmetrische Informationsverteilung, bei der der Versicherungsnehmer mehr weiss als die Versicherung, zu vermei-den ist, da dies ungerecht bzw. unfair wäre; oder so, dass private Versi-cherungen einen berechtigten Anspruch auf pharmakogenetische Daten bzw. Informationen haben, sofern sie für die Risikobeurteilung relevant sind, da im Bereich der Zusatzversicherungen nur auf diese Weise eine gerechte Prämie berechnet werden kann. 189 Was die Arbeitgeber betrifft, ist die Gefahr einer missbräuchlichen Verwendung rein pharmakogenetischer Daten und Informationen relativ gering, geringer zu-mindest als die Gefahr der missbräuchlichen Verwendung von Informationen aus klassischen Gentests. Denn diese Informationen würden ja nur etwas dar-über aussagen, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein bestimmtes Medikament bei einem Beschäftigten wirkt oder nicht wirkt, nichts aber darüber, ob dieser an einer entsprechenden Krankheit leidet (zumindest im Zusammenhang klinischer Forschung). Das setzt allerdings voraus, dass pharmakogenetische Tests keine Über-schussinformationen generieren, das heisst Informationen, die nicht die wahr-scheinliche Wirksamkeit und Nebenwirkungen eines Medikaments betreffen, sondern zum Beispiel genetische Veranlagungen für bestimmte Krankheiten.190

188 Vgl. Abschnitt 7.5.3 189 Der Unterschied zwischen den beiden Lesarten besteht darin, dass gemäss der ersten

(schwächeren) Lesart die Versicherer bestenfalls Anspruch auf die Daten haben, die der Versicherungsnehmer aus eigenen Stücken bereits erhoben hat; während gemäss der zweiten (stärkeren) Lesart die Versicherer vom Versicherungsnehmer unter Umständen verlangen können, dass er bestimmte pharmakogenetische Tests macht und die Resultate mitteilt.

190 Vgl. hierzu auch Abschnitt 7.4.2. Es sei hier bereits angemerkt, dass Überschussinformatio-nen nicht per se moralisch problematisch sind. Vielmehr handelt es sich hierbei in einem ethisch zunächst neutralen Sinn um die Informationen, die durch einen pharmakogeneti-schen Test auf nicht beabsichtigte Weise mitproduziert werden. Einige dieser Informationen sind moralisch problematisch, etwa dann, wenn sie etwas über die Wahrscheinlichkeit aus-sagen, mit der bei einem Patienten eine unheilbare monogenetische Krankheit ausbrechen wird. Sie können aber durchaus auch positive Aspekte enthalten, beispielsweise wenn sie für die Gesundheitsvorsorge hilfreich sind.

187 In dem Masse, in dem solche Informationen erzeugt werden, steigt die Gefahr, dass die entsprechenden Daten etwa von Arbeitgebern missbräuchlich verwen-det würden, wenn sie denn über diese verfügen würden. Aber auch hier ist Vor-sicht angezeigt. Erstens ist genau zu spezifizieren, um welche Art von Informa-tionen es sich bei den sogenannten ‚Überschussinformationen’ handelt191; und zweitens ist nicht von vornherein auszuschliessen, dass ein – privater oder öf-fentlicher – Arbeitgeber zu Recht jemanden nicht einstellen bzw. entlassen könnte, wenn er wüsste, dass diese Person zum Beispiel die Veranlagung zu einer bestimmten Erbkrankheit hat. In diesem Fall aber würde er die Informatio-nen gerade nicht missbräuchlich verwenden. 192 7.3.3 Die Kodierung pharmakogenetischer Daten Was bedeutet das bis hierher gesagte mit Blick auf die Frage nach der ange-messenen Kodierung von pharmakogenetischen Daten? Zunächst einmal ist festzuhalten, dass an dieser Stelle mit Ausnahme der vollkommenen Anonymi-tät, die die pharmakogenetische Forschung wohl verunmöglichen würde193 und die auch mit dem Auskunftsrecht und dem Recht auf gesundheitsrelevante In-formationen unvereinbar wäre, noch keine der geläufigen Kodierungsmöglich-keiten ausgeschlossen werden kann. Bevor wir jedoch entscheiden können, welche Art von Kodierung gewählt werden sollte, ist es erforderlich, sich einen Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten der Verschlüsselung von pharmakogenetischen Daten zu verschaffen. Dem Sprachgebrauch der EMEA folgend gilt es zu unterscheiden zwischen: identifizierten, einfach kodierten, doppelt kodierten, anonymisierten und anony-men Daten bzw. Proben.194

1) Bei identifizierten („identified“) Proben besteht ein direkter Link zwischen Proband/Patient und Probe: Diese ist versehen mit Name oder Versiche-rungsnummer.

2) Bei einfach kodierten („single coded“) Proben besteht ein indirekter Link zwischen Proband/Patient und Probe: Dieser wird ein Code zugeordnet, normalerweise in Form einer zufällig gewählten Zahl oder eines Buch-stabens. Der Forscher kennt zwar die genetischen Daten, hat aber kei-

191 Vgl. Fussnote 190. 192 Dies wäre etwa dann nicht der Fall, wenn aus Sicherheitsgründen gewisse Risiken mög-

lichst minimiert werden müssen. Es ist zum Beispiel ohne weiteres einsichtig, dass Brillen-träger von Fluggesellschaften nicht als Piloten angestellt werden. Weshalb sollte das nicht auch mit Bezug auf eine Erbkrankheit gelten, von der man aufgrund eines Tests weiss, dass sie früher oder später ausbrechen wird?

193 Dies für moralisch nicht wünschenswert zu halten, setzt voraus, dass pharmakogenetische und pharmakogenomische Forschung ethisch gesehen grundsätzlich positiv zu beurteilen ist.

194 Vgl. zum folgenden EMEA 2002.

188

nen direkten Zugriff mehr auf die Identität des Probanden und kann so-mit die Daten nicht mehr einer bestimmten Person zuordnen.

3) Doppelt kodierte („double coded“) Proben enthalten einen zweiten Code. Der Schlüssel zu diesem zweiten Code liegt entweder bei der Sponso-ring-Organisation oder bei einer unabhängigen externen Stelle. Obgleich die Proben keinerlei Information hinsichtlich der Identität des Probanden enthalten, ist es immer noch möglich, diesen zu identifizieren, solange die beiden Schlüssel vorhanden sind.

4) Anonymisierte („anonymised“) Proben unterscheiden sich von doppelt kodierten Proben dadurch, dass die Schlüssel zur Dekodierung zerstört werden, nachdem man die gewünschte genetische und klinische Infor-mation erhalten hat.

5) Anonyme („anonymous“) Proben sind dadurch gekennzeichnet, dass sie von Anfang an keine individuell zuordenbaren, sondern lediglich allge-meine Informationen enthalten wie zum Beispiel dass diese Proben von Personen mit Diabetes stammen.

Um zu entscheiden, welche dieser Kodierungsmöglichkeiten mit Blick auf pharmakogenetische Biobanken am angemessensten ist, müssen wir uns die hierfür relevanten normativen Kriterien vergegenwärtigen. Es geht darum, eine optimale Balance zu finden zwischen dem Rückzugs-, dem Auskunfts- und dem Recht auf gesundheitsrelevante Information sowie der Verhinderung von Miss-brauch auf der einen Seite, der Förderung pharmakogenetischer Forschung, die unter anderem bedingt, dass die Forschungsziele auch erreicht werden können, auf der anderen Seite. Meistens wird dafür plädiert, die Proben in grösstmöglichem Masse zu anony-misieren. Dabei heisst grösstmöglich: so, dass die Ziele der Forschung noch erreicht werden können. Begründet wird dies damit, dass ein starker Daten-schutz nötig sei, um Missbräuche zu verhindern und auf diese Weise die Pri-vatheit der Probanden zu schützen.195 Man ist sich einig, dass anonyme Proben nicht nur das Forschungsziel gefährden, sondern auch mit den erwähnten Rechten der Probanden unvereinbar sind und deshalb als Kodierungsmöglich-keit ausscheiden. Es liegt insofern nahe, dafür zu argumentieren, dass Anony-misierung die angemessenste Form von Kodierung ist. Diese Argumentation geht von zwei Voraussetzungen aus: 1) Sie geht davon aus, dass die Missbrauchsgefahr nicht allein der Möglichkeit nach, sondern tatsächlich sehr gross ist und dass die mit Missbrauch einherge-henden Folgen für die betroffenen Personen gravierend sind. Denn aus ethi-scher Sicht kann dem Datenschutz im Zusammenhang mit pharmakogeneti-schen Biobanken nur in diesem Fall eine derart zentrale Rolle zukommen.196 195 Vgl. zum Beispiel Nuffield Report 2003:34. 196 Frage ist nicht, ob der Datenschutz bei einer umfassenden Regelung von pharmakogeneti-

schen Biobanken überhaupt relevant ist – denn das ist er zweifellos –, sondern welches Gewicht ihm dabei zukommt. In dieser Hinsicht sind primär Missbräuche mit potenziell schwerwiegenden Folgen von Bedeutung, auch wenn der Datenschutz natürlich alle mögli-chen Missbräuche abdecken sollte.

189 2) Sie geht davon aus, dass dem Schutz vor Missbrauch Vorrang sowohl vor einer möglichst effektiven Forschung wie auch vor der Wahrung des Rechts auf Rückzug, Auskunft und Information eingeräumt werden muss. Ob die erste Voraussetzung gerechtfertigt ist, hängt zunächst wesentlich davon ab, in welchem Masse Forschungsresultate neben pharmakogenetischen In-formationen als solchen auch sensible Überschussinformationen enthalten, insbesondere solche, die etwas über genetische Veranlagungen für bestimmte Krankheiten oder über Krankheitsprognosen aussagen. Wie weit das der Fall sein wird, lässt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht abschliessend bestimmen. Was sicher gesagt werden kann, ist, dass sensible Überschussin-formationen anfallen werden und zwar aller Voraussicht nach in zunehmendem Mass. Das bedeutet, dass ein missbräuchlicher Umgang mit pharmakogenetischen Daten – bzw. mit aus solchen Daten generierbaren Informationen –, der unter Umständen schwerwiegende Folgen für die Spender haben kann, möglich ist. Ob es sich hierbei um eine reale Gefahr handelt, die entsprechend ernst ge-nommen werden muss, ist aber weiterhin eine offene Frage. Wir werden darauf im Zusammenhang der Diskussion um eine Zertifizierung von Biobanken ge-nauer eingehen. Hier nur soviel: Es muss davon ausgegangen werden, dass die Gefahr von Missbräuchen mit potenziell gravierenden negativen Auswirkun-gen erheblich ist. Wenn das stimmt, dann folgt daraus, dass der Datenschutz bei einer Regelung von Biobanken eine gewichtige Rolle spielen sollte. Es wäre aber voreilig, daraus bereits den Schluss zu ziehen, der Datenschutz sei gewichtiger als die oben erwähnten moralischen Rechte der Spender oder als eine maximal leistungsfähige Forschung im Bereich der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Denn möglicherweise kommt den letztgenannten bei-den Gütern relativ gesehen eine gleich grosse oder grössere Bedeutung zu als dem Datenschutz. Und dies könnte sich auf die angemessene Kodierung phar-makogenetischer Daten auswirken. Um die an dieser Stelle erforderliche Güterabwägung vornehmen zu können, muss deshalb zunächst geklärt werden: welcher Zusammenhang zwischen dem Rückzugsrecht, dem Recht auf Auskunft und dem Recht auf gesundheitsrele-vante Information einerseits, sowie zwischen einer möglichst effektiven For-schung andererseits und der Kodierung von pharmakogenetischen Daten be-steht. Anschliessend ist zu erörtern, welches relative Gewicht diese Güter im Verhältnis zum Datenschutz mit Blick auf eine ethisch akzeptable Regelung von Biobanken haben. Erst dann wird die Frage beantwortet werden können, wel-che Art der Kodierung von pharmakogenetischen Daten aus ethischer Sicht zu bevorzugen ist. Um die Rechte der Spender optimal zu wahren, sollten die Proben und Daten in geringstmöglichem Masse anonymisiert werden. Geringstmöglich heisst: die Proben entweder in einer identifizierten, einer einfach oder doppelt kodierten Form zu speichern. Dieser Zusammenhang zwischen den Rechten auf Rück-

190 zug, Auskunft sowie gesundheitsrelevante Information und dem Anonymisie-rungsgrad der Proben ist offensichtlich. Nur wenn die Proben direkt oder indi-rekt via einen Code bzw. zwei Codes einer Person zugeordnet werden können, lassen sich diese Rechte uneingeschränkt garantieren. Dann gilt nämlich:

• Der Spender kann die Proben widerrufen. Das Rückzugsrecht ist mithin gewährleistet.

• Der Spender kann jederzeit Auskunft über die Art der Verwendung seiner Probe(n) einholen. Das Auskunftsrecht ist deshalb gewährleistet.

• Der Forscher kann den Spender informieren (und dies auch noch nach Abschluss der klinischen Studie, falls sich irgendwelche neuen gesund-heitsrelevanten Erkenntnisse ergeben). Damit ist auch das Informations-recht gewährleistet.

• In klinischen Studien ist es zudem Bestandteil der Fürsorgepflicht, dass Probanden, bei denen mit negativen Nebenwirkungen zu rechnen ist, von der Studie ausgeschlossen werden. Das entsprechende Recht auf Schutz vor schädlichen Nebenwirkungen ist damit ebenfalls problemlos gewährleistet.197

Erinnern wir uns: Das Informationsrecht basiert auf der Fürsorgepflicht gegen-über dem Spender; das Rückzugsrecht und Auskunftsrecht basieren auf der informationellen Selbstbestimmung,198 die ihrerseits Ausdruck von Autonomie ist. Es handelt sich hierbei mithin um bedeutende Rechte, die unter normalen Umständen nicht eingeschränkt werden dürfen. Das bedeutet in unserem Zu-sammenhang: Wer über die einfache Kodierung hinausgehen will und damit zumindest eine erschwerte Wahrnehmung dieser Rechte in Kauf zu nehmen bereit ist, muss dafür sehr gute normative Gründe angeben können. Aus Sicht der medizinischen Forschung besteht ein starkes Interesse an mög-lichst vielen und vielfältigen Daten, die miteinander vernetzt werden können. Entscheidend ist, dass sich die unterschiedlichen medizinischen und Lebensstil-Daten einer Person zwar dieser Person zuordnen lassen, dass es für die wis-senschaftliche Auswertung aber einer namentlichen Identifizierung nicht bedarf. Aus diesem Grund wird die Effektivität der Forschung nicht beeinträchtigt, wenn die Daten einfach oder doppelt kodiert werden, wogegen anonyme Proben, a-ber auch anonymisierte Proben – letztere vor allem für langfristig ausgerichtete, nicht auf ein konkretes Projekt beschränkte Forschung – wissenschaftlich von geringem Wert sind. Das Potenzial der pharmakogenetischen und pharmakogenomischen For-schung ist nach Einschätzung dieser Studie beträchtlich. Liesse sich dieses

197 Da man die Identität eines Probanden stets problemlos ausfindig machen kann, ist die Ge-

währ gegeben, dass er von einer Studie gegebenenfalls ausgeschlossen werden kann. 198 Wie bereits gezeigt, gibt es diese Rechte allerdings bloss innerhalb des treuhänderischen

Modells. Denn nur in diesem Modell bleiben die Spender Eigentümer der Proben, die sie der Biobank für einen bestimmten Zweck zur Verfügung stellen. Würden sie die Proben verschenken oder verkaufen, würden sie sich damit sowohl des Anspruchs auf deren Lö-schung wie auch auf Auskunft über deren Nutzung begeben. (Bei einer zweckgebundenen Schenkung würde das Auskunftsrecht allerdings bestehen bleiben.)

191 Potenzial realisieren, würde dies einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung neuer Methoden der Behandlung von bisher unbehandelbaren Krankheiten leisten. Insofern kommt auch der Forschung moralisch gesehen grosse Bedeutung zu. Deshalb ist bei der Regelung von Biobanken darauf zu achten, dass die For-schung möglichst den medizinischen Erfordernissen gemäss funktionieren kann. Damit sind wir in der Lage, die Frage nach der aus ethischer Perspektive an-gemessenen Kodierung von pharmakogenetischen Daten bzw. Proben zu be-antworten. Ausgangspunkt ist eine Beurteilung des relativen Gewichts der in diesem Zusammenhang relevanten ethischen Güter. Diese Beurteilung kommt zum Schluss, dass Datenschutz, Recht auf Rückzug, Auskunft und Information sowie medizinische Forschung ungefähr gleichgewichtig sind. Für die Kodierung bedeutet das folgendes: Identifizierte Proben sollten eben so ausgeschlossen werden wie anonyme und anonymisierte Proben. Aus Daten-schutzgründen sind identifizierte Proben so heikel, dass sie so weit wie möglich vermieden werden sollten. Da die Forschung auf solche Proben nicht angewie-sen ist und da auch die Rechte der Spender ohne sie gewahrt werden können (wenn auch nicht auf optimale Weise), bietet dies keine weiteren Probleme. Auf anonyme und anonymisierte Proben sollte aus Gründen einer effektiven For-schung, aber auch um die Rechte der Spender zu garantieren, verzichtet wer-den. Dies ist möglich, ohne den Datenschutz zu gefährden. Bleiben als Optionen für eine angemessene Kodierung von pharmakogeneti-schen Proben die einfache oder die doppelte Kodierung. Die medizinische For-schung scheint mit beiden Optionen leben zu können. Aus der Sicht des Daten-schutzes ist die doppelte Kodierung der einfachen Kodierung zweifellos vorzu-ziehen. Aus der Sicht der Rechte der Spender auf Rückzug, Auskunft und gesundheits-relevante Informationen ist dies allerdings nicht ohne weiteres der Fall. Die ent-scheidende Frage ist, unter welchen Bedingungen diese Rechte am besten ge-wahrt werden können. Die Antwort lautet: eigentlich wäre das der Fall, wenn es sich bei den gespeicherten Proben um identifizierten Proben handeln würde. Diese Option ist aber aus Gründen eines minimalen Datenschutzes ausge-schlossen. Bleibt die einfache oder doppelte Kodierung. Nun reicht ein optima-ler Datenschutz und damit die doppelte Kodierung kaum aus, um eine Ein-schränkung bzw. erschwerte Wahrnehmung dieser bedeutsamen Rechte zu rechtfertigen. Daraus könnte man den Schluss ziehen, dass eine einfache Ko-dierung schliesslich doch die angemessenste Form der Kodierung ist. Aller-dings ist das kein zwingender Schluss. Das wird deutlich, wenn man sich über-legt, dass die Spender bei einfacher wie bei doppelter Kodierung jeweils nur eine Anlaufstelle benötigen, um ihre Rechte einzufordern. Wichtiger als die Frage einfache oder doppelte Kodierung ist deshalb, unter welchen Vorausset-zungen die Rechte der Spender gewahrt bzw. durchgesetzt werden können. In dieser Hinsicht sind folgende Bedingungen wesentlich: In der Zustimmungs-erklärung muss explizit festgehalten werden, bei wem die Spender ihre Rechte

192 einfordern können. Zudem erfordert die Durchsetzbarkeit der Rechte im Fall einer doppelten Kodierung der Proben, dass das Verhältnis zwischen den zwei Schlüsselinhabern rechtlich klar geregelt ist. Sind diese Bedingungen erfüllt, spielt die Frage der Kodierung nurmehr eine untergeordnete Rolle, da sowohl bei einfacher wie bei doppelter Kodierung die Rechte der Spender gewährleistet sind. 7.3.4 Informed Consent Informationelle Selbstbestimmung meint unter anderem, dass pharmakogeneti-sche Proben und Daten in welcher Form auch immer nur gespeichert werden dürfen, wenn der Spender weiss, wofür sie verwendet werden und wenn er da-mit einverstanden ist. Der Aspekt des Einverständnisses wird als ‚informed con-sent’ bezeichnet199, weil es hierbei nicht nur um blosse Zustimmung geht, son-dern darum, dass diese Zustimmung auf der Kenntnis aller relevanten Informa-tionen beruht. 200 In diesem Zusammenhang stellen sich zwei Fragen: Welchem Forschungs-zweck bzw. Forschungszwecken stimmt der Spender zu, wenn er einer phar-makogenetischen Biobank eine Probe zur Verfügung stellt? Und über welche Kenntnisse muss er verfügen, damit sein Einverständnis als informiert gelten kann? Hinsichtlich der ersten Frage unterscheidet man in der Literatur zwischen einer engen und einer weiten Zustimmung.201 Enge Zustimmung bedeutet, dass eine Probe nur für genau definierte Zwecke, vielleicht nur für ein Forschungsprojekt oder eine bestimmte klinische Studie verwendet werden darf. Eine weite Zu-stimmung dagegen liegt vor, wenn die Spender erlauben, dass ihre Proben auch für eine Reihe von zukünftigen Studien verwendet werden dürfen, Studien, die sich zum Zeitpunkt der Zustimmungserklärung vielleicht noch nicht einmal absehen lassen, wiewohl sie normalerweise im selben Forschungsbereich an-gesiedelt sind wie die erste Studie. Diese Art von Zustimmung kann allerdings auf so etwas wie ein nicht unproblematisches Blanko-Einverständnis hinauslau-fen. Eine solche Art von Einverständnis lässt sich vermeiden, indem allzu unbe-stimmte Formulierungen wie, dass eine Probe für ‚jegliche Art von biologischer oder medizinischer Forschung’ verwendet werden darf, nicht zugelassen wer-den.202

199 Wir verwenden den englischen Begriff, weil sich noch kein deutscher Terminus technicus

herausgebildet hat, der allgemeine Anwendung findet. Relativ häufig wird von Zustimmung oder informierter Zustimmung, teilweise aber auch von Einwilligung oder informierter Einwil-ligung oder auch von Einverständnis gesprochen.

200 Konstitutiv ist zudem, dass die Zustimmung freiwillig erfolgt. 201 Vgl. zum folgenden Nuffield Report 2003:34f., ferner NER/CCNE 2003. 202 Wie das konkret umgesetzt werden kann, ist eine offene Frage, die weiterer Analysen

bedarf.

193 Was die Probanden bzw. Patienten wissen sollten, damit ihre Zustimmung als informiert gelten kann, ist folgendes.

1. Sie sollten wissen, für welchen Forschungszweck bzw. für welche For-schungszwecke ihre Probe gebraucht wird.

2. Sie sollten wissen, dass sie die oben erwähnten Rechte haben und wie sie diese wahrnehmen können, das heisst wie sie ihre Probe zurückzie-hen können, wie sie prüfen können, ob ihre Probe gemäss dem Zweck, dem sie zugestimmt haben, gebraucht wird sowie wann und von wem sie gesundheitsrelevante Informationen bekommen.

3. Sie sollten wissen, wer die Forschung bzw. die Studie finanziert/sponsert und ob vorgesehen ist, die Resultate der Forschung kommerziell zu ver-werten.

4. Sie sollten wissen, dass pharmakogenetische Forschung bestenfalls die Wahrscheinlichkeit der Wirksamkeit eines Medikaments präzis bestim-men kann. Insbesondere Patienten, die sich von einem neuen Medika-ment eine Heilung ihrer Krankheit erhoffen, müssen sich bewusst sein, dass auch dessen erfolgreiche Entwicklung keine Garantie für das Ge-lingen der Therapie ist.

5. Sie sollten wissen, ob sie verpflichtet sind, die sie persönlich betreffen-den Forschungsergebnisse gegenüber Dritten wie zum Beispiel Versi-cherungen oder Arbeitgeber offenzulegen oder nicht.

6. Sie sollten wissen, dass sich aus der Forschung auch Informationen hin-sichtlich anderer Familienmitglieder ergeben könnten.203

7.3.5 Zertifizierung von Biobanken Damit sind die wesentlichen ethischen Kriterien genannt, die Biobanken erfüllen sollten:

1) Die Rechte der Probanden müssen gewahrt sein. Dazu gehören: Das Rückzugsrecht, das Auskunftsrecht, das Informationsrecht und das Recht auf Nicht-Wissen.

2) Es müssen alle erforderlichen Massnahmen zur Vermeidung von Miss-bräuchen getroffen werden. Damit sind allgemein alle Massnahmen ge-meint, die erforderlich sind, um sicherzustellen, dass die gespeicherten Daten allein für Zwecke verwendet werden, denen der Proband/Patient seine Zustimmung gegeben hat. Dabei ist besonders darauf zu achten dass sensible genetische Daten nicht von nicht-berechtigten Drittpartei-en eingesehen und verwendet werden können. Dies kann – unter ande-rem – erreicht werden durch eine angemessene Kodierung der Proben und eine professionell geschützte Datenbank. Diese Datenbank sollte nur einer genau definierten Anzahl von Personen zugänglich sein; sie sollte insbesondere gegen unberechtigte Zugriffe von aussen gut ge-schützt sein, aber auch gegen das unbefugte Weiterleiten von Informati-onen durch zugangsberechtigte Personen.

203 Die Wahrscheinlichkeit, dass pharmakogenetische Informationen für Familienmitglieder von

Bedeutung sind, scheint allerdings gering zu sein (vgl. Nuffield Report 2003:xxii).

194

3) Es ist darauf zu achten, dass diese Schutzmassnahmen die Forschung möglichst wenig beeinträchtigen.

4) Der Informed Consent muss in Bezug auf die Spender gewährleistet sein.

Um sicherzustellen, dass diesen Anforderungen Genüge getan wird, sollte die Zulassung von Biobanken an ein Zertifizierungsverfahren gebunden werden.204 In diesem Verfahren ist zu prüfen, ob eine Biobank die genannten Kriterien er-füllt. Falls ja, wird sie registriert und erhält ein Gütesiegel, das periodisch über-prüft wird. Unabhängig davon ist klar, dass sie sich an die sie betreffenden Ge-setze, insbesondere das Datenschutzgesetz zu halten hat. Mit Blick auf mögliche Missbäuche gibt es zwischen privaten und öffentlichen Biobanken einige wichtige Unterschiede. Betrachten wir zunächst die privaten Biobanken. Mit privaten industriellen Biobanken werden in erster Linie ökonomische Inte-ressen verfolgt.205 Daraus ergibt sich ein relativ grosses Interesse der Betreiber einer solchen Bank an einem Schutz der untersuchten genetischen und Le-bensstil-Daten. Denn hierbei handelt es sich um patentrelevante Daten. Wer über diese Daten verfügt, verschafft sich gegenüber der Konkurrenz Vorteile, weil er die grösseren Chancen hat, durch die Entwicklung entsprechender Pro-dukte, seien das Tests oder Arzneimittel, Patente zu erwerben, die seine Mit-konkurrenten von einer Nutzung während einer gewissen Zeit ausschliessen bzw. ihnen eine Nutzung nur ermöglichen, wenn sie bereit sind, Lizenzgebüh-ren zu bezahlen. Dennoch sind private Biobanken nicht vor missbräuchlichen Verwendungen der gespeicherten Daten und Proben gefeit. Erinnern wir uns: Missbrauch liegt dann vor, wenn diese Daten nicht dem in der Zustimmungserklärung festgeleg-ten Zweck gemäss verwendet werden. Nun kann es zum Beispiel für zwei Betreiber von privaten Biobanken attraktiv sein, Daten auszutauschen. Das ist dann der Fall, wenn sie Produkte entwickeln, die sich nicht gegenseitig konkur-renzieren, und wenn die in der jeweils anderen Biobank gespeicherten Daten für deren Entwicklung benötigt werden. Hierbei handelt es sich um einen Miss-brauch, wenn diese Möglichkeit in der Zustimmungserklärung nicht vorgesehen ist. Ebenso könnte ein privater Biobank-Betreiber versucht sein, die Proben für eine produkteorientierte Forschung zu verwenden, die von den Spendern in der Zustimmungserklärung nicht ausdrücklich vorgesehen oder sogar explizit abge-lehnt worden ist. Auch dies ist eine Form von Missbrauch der zur Verfügung gestellten Daten. Um solche Missbräuche zu verhindern, ist zum einen darauf zu achten, dass die Spender nicht bloss eine unspezifische Zustimmung geben können, son-

204 Vgl. hierzu auch die Überlegungen aus rechtlicher Sicht in Kap. 8.2.4. 205 Dies im Unterschied zu privaten Biobanken von Non-Profit Organisationen wie etwa medi-

zinische Stiftungen.

195 dern dass sie die Möglichkeit haben, genau anzugeben, für welche Zwecke sie ihre Proben zur Verfügung stellen und für welche nicht. Zum anderen bedarf es einer strengen datenschutzrechtlichen Regelung, die die erforderlichen rechtli-chen Mittel bereitstellt, um Missbrauch zu verhindern und gegebenenfalls zu sanktionieren. Insbesondere mit sehr umfangreichen öffentlichen Biobanken wie sie etwa in England oder Deutschland geplant sind verbindet sich eine Missbrauchsgefahr, die bei privaten Biobanken weniger gegeben ist. Sie ist darauf zurückzuführen, dass genetische Daten Informationen liefern, die auf vielfältige Weise verwen-det werden können. Diese vielfältige Verwendungsweise kann dazu führen, dass die gesammelten genetischen Daten innerhalb staatlicher Institutionen gleichsam diffundieren, nicht weil jemand sich daran bereichern will oder sonst eine moralisch verwerfliche Absicht hegt, sondern weil sie für verschiedene Be-hörden sehr attraktiv sind, man denke nur an die Eruierung von Vaterschaften oder auch die Verfolgung von Strafdelikten kleinerer und mittlerer Art. Damit ist nicht gesagt, grosse öffentliche Biobanken liessen sich weniger gut kontrollieren als private Biobanken. Dies ist auch dann nicht der Fall, wenn man berücksichtigt, dass die Missbrauchsgefahr weiter zunimmt, weil die geneti-schen Daten in solchen Biobanken über einen längeren Zeitraum gelagert wer-den und eine Identifizierung der Spender auch bei vollkommener Anonymisie-rung im Prinzip immer möglich bleibt. Denn eine missbräuchliche Verwendung von in Biobanken gelagerten genetischen Daten durch den Staat kann durch organisatorische Massnahmen wie zum Beispiel die Übergabe des Schlüssels für die Zuordnung der Proben zu einzelnen Personen an eine neutrale Koordi-nationsstelle sowie ein entsprechend rigides Datenschutzgesetz verhindert werden. 7.3.6 Benefit Sharing

Mit ‚Benefit Sharing’ sind berechtigte Ansprüche gemeint, an den wirtschaftli-chen Erträgen von aus der Forschung resultierenden Patenten bzw. Produkten zu partizipieren. Mit Bezug auf Biobanken stellt sich die Frage, ob der – gesun-de oder kranke – Spender einen solchen Anspruch auf Gewinnbeteiligung hat. Ausgangspunkt einer in der gegenwärtigen Diskussion immer wieder vorgetra-genen Überlegung ist folgender: Es scheint ethisch nicht in Ordnung zu sein, wenn auf der einen Seite vom Spender eine altruistische Haltung erwartet wird und er entsprechend sein biologisches Material ohne finanzielle Interessen der Biobank zur Verfügung stellt, während auf der anderen Seite diese Spenden dazu genutzt werden, um kommerziell verwertbare Produkte zu entwickeln. Daraus wird abgeleitet, irgend eine Form von Benefit Sharing sei gerechtfertigt, wobei verschiedene Möglichkeiten diskutiert werden, wie diese Teilhabe am ökonomischen Erfolg konkret aussehen könnte.206

206 Vgl. hierzu Seite 28.

196 Gegen diese weit verbreitete Ansicht sind wir der Meinung, ein Benefit Sharing lasse sich mit Bezug auf Biobanken nicht begründen. Zwar ist richtig, dass mit Hilfe des Probandenmaterials Gewinne erwirtschaftet werden (können), aber dies reicht nicht aus, um einen Anspruch der Probanden auf Gewinnbeteiligung zu rechtfertigen. Wir wollen diese These unter Zuhilfenahme der drei Modelle, die im Verlauf der bisherigen Erörterungen erwähnt worden sind, begründen. Hierbei handelt es sich um das treuhänderische Modell, das Schenkungsmodell und das Ver-kaufsmodell. Wir sind davon ausgegangen, dass das treuhänderische Modell aus ethischer Sicht den beiden anderen Modellen vorzuziehen ist. Dennoch sollen die Antworten dieser Modelle auf die Frage des Benefit Sharing im Fol-genden auch berücksichtigt werden. Auf diese Weise wird deutlich, dass sich die Teilhabe am Gewinn, der aus der kommerziellen Verwertung von Produkten resultiert, welche mit Hilfe der in Biobanken eingelagerten Proben und anderen Daten entwickelt worden sind, auch dann nicht rechtfertigen lässt, wenn man das Schenkungs- oder das Verkaufsmodell gegenüber dem Treuhandmodell favorisiert. Das Schenkungsmodell lässt sich in zwei Varianten denken: Die Schenkung kann entweder ohne oder mit einer Zweckbestimmung verbunden sein. Was dieses Modell vom treuhänderischen Modell unterscheidet, ist in erster Linie, dass der Spender aufgrund der Schenkung seiner Probe nicht mehr als deren Eigentümer betrachtet werden kann. Bei einer Schenkung ohne Zweckbestim-mung verzichtet er damit insbesondere auf sein Rückzugsrecht sowie sein Aus-kunftsrecht, bei einer zweckbestimmten Schenkung dagegen verzichtet er nur auf sein Rückzugsrecht.207 In beiden Fällen besteht kein Anspruch auf Gewinn-beteiligung, auch dann nicht, wenn ohne Spende die Entwicklung des gewinn-bringenden Produkts nicht möglich gewesen wäre. Das wird deutlich, wenn man sich vor Augen führt, dass man, indem man et-was, das einem gehört – in diesem Fall einen Bestandteil des eigenen Körpers – aus freien Stücken weggibt, damit auch die darauf bezogenen Ansprüche ver-liert (mit Ausnahme des Auskunftsrechts bei einer zweckbestimmten Schen-kung). Schenke ich einem Kunsthändler einen wertvollen Picasso und gelingt es ihm, den Picasso entsprechend teuer zu verkaufen, so kann ich deswegen keinen Anspruch geltend machen, am Gewinn beteiligt zu werden, auch wenn er diesen kommerziellen Erfolg ohne meine Gabe nicht hätte realisieren kön-nen. Das Verkaufsmodell ist dadurch gekennzeichnet, dass die Spender als Gegen-leistung für das gespendete biologische Material direkt bezahlt werden. Da-durch verlieren sie jeglichen Anspruch auf dieses Material, auch den Anspruch,

207 Der Umstand, dass das Rückzugs- oder Widerrufsrecht bei einer Schenkung hinfällig wird,

ist ein zentraler Grund, warum dieses Modell von vielen abgelehnt wird. Ethisch gesehen ist indes nicht ohne weiteres klar, ob diese Ablehnung gerechtfertigt ist.

197 an einem eventuellen Gewinn aus Produkten, die mit Hilfe ihrer Proben entwi-ckelt worden sind, beteiligt zu werden. Wenn man die Spender wirklich auf irgendeine Weise finanziell beteiligen will, so bietet das Verkaufsmodell wohl die ehrlichste Lösung. Allerdings gibt es ge-gen diese Lösung einige ernstzunehmende moralische Bedenken. Insbesonde-re ist fraglich, ob und falls ja wieweit man den menschlichen Körper und dessen Bestandteile kommodifizieren und kommerzialisieren darf. Zudem besteht die Gefahr, dass es durch den Handel mit Körpermaterial zu Missbräuchen kommt. Es gibt nach wie vor einen breiten gesellschaftlichen Konsens, dass diese Be-denken stärker zu gewichten sind als der Anspruch der Spender auf eine Ent-schädigung. Ob dieser Konsens gerechtfertigt ist, ist allerdings eine offene Fra-ge, die einer eingehenden Auseinandersetzung bedürfte. Für das treuhänderische Modell sind zwei Aspekte charakteristisch: 1) die in der Biobank gespeicherten Proben bleiben Eigentum der Spender. 2) die Biobank ist dafür verantwortlich, dass die Proben gemäss einem festgelegten Zweck verwendet und dass sie ohne Zustimmung des Spenders weder an Dritte wei-tergegeben noch zerstört werden. Man kann dieses Modell auf zwei Weisen deuten. Die starke Interpretation ori-entiert sich am Modell des Vermögensverwalters. Dieser verwaltet das Vermö-gen seiner Kunden treuhänderisch, und das heisst: Er hegt und pflegt das ihm anvertraute Vermögen und orientiert sich dabei ausschliesslich am Kundeninte-resse. Dafür wird er bezahlt. Aber er hat keinen Anspruch auf das von ihm ver-waltete Vermögen selbst. Überträgt man dieses Modell auf Biobanken, so be-deutet das, dass die Betreiber der Biobank zwar einen Anspruch auf Entschädi-gung für die zweckgemässe Verwaltung und Pflege der ihnen anvertrauten Proben haben, dass aber ein eventuell aus der Forschung resultierender Ge-winn in vollem Umfang den Eigentümern der Proben zusteht.208 Ob dieses Mo-dell vor allem hinsichtlich privater industrieller Biobanken sehr sinnvoll ist, kann mit guten Gründen bezweifelt werden. Denn welches Interesse sollten Pharma-unternehmen an solchen Biobanken haben, wenn sie den aus der Entwicklung entsprechender Produkte resultierenden Gewinn den Spendern abgeben müss-ten?209

208 Man könnte einwenden, dass der Gewinn deshalb den privaten Betreibern einer Biobank

zukommt, weil in erster Linie dank ihrer Leistung ein Gewinn erzielt werden konnte, wäh-rend das Zurverfügungstellen einer Probe sich nicht als eine Leistung betrachten lasse, die es verdient, durch eine Gewinnpartizipation belohnt zu werden. Aber solange man sich im Rahmen des starken treuhänderischen Modells bewegt, ist diese Begründung nicht zuläs-sig. Denn auch wenn richtig ist, dass der Gewinn Resultat der Anstrengung der Biobanken-Betreiber ist, so haben sie doch nichts anderes gemacht als ihrer treuhänderischen Pflicht nachzukommen – wenn auch auf vorzügliche Weise. Dafür mögen sie einen besonderen Bonus verdienen. Aber das ändert nichts daran, dass der Gewinn immer noch denen ge-hört, die die Proben zur Verfügung gestellt haben.

209 Zudem steht diese Interpretation auch in krassem Gegensatz zu der Auffassung, gemäss welcher die Spende allein aus altruistischen Motiven erfolgen sollte. Allerdings ist aus ethi-scher Sicht fraglich, ob diese Auffassung gerechtfertigt ist.

198 Nun kann man aber das treuhänderische Modell auch in einem schwächeren Sinn deuten. Dieser Interpretation zufolge werden der Biobank die Proben und andere Daten in dem Sinn anvertraut, dass sie damit etwas unternimmt, was zum medizinischen Fortschritt beiträgt. Dabei ist die Idee, dass die Spender nur insofern Eigentümer ihrer Proben und anderer Daten bleiben, als sie sich das Recht vorbehalten, diese Proben zu löschen bzw. zu vernichten, sollten sie nicht mit der geforderten treuhänderischen Sorgfalt, das heisst insbesondere zugunsten der vorgesehenen Zwecke eingesetzt werden. Dennoch könnte man sich fragen, ob nicht aus dem Umstand, dass es sich hierbei immer noch um eine Art von Eigentum (oder Besitz) handelt, folgt, dass die Spender einen An-spruch haben, an den aus der Entwicklung neuer Medikamente erwirtschafteten Gewinnen mindestens teilzuhaben. Dass diese Schlussfolgerung ein non sequitur ist, lässt sich an folgendem Bei-spiel verdeutlichen. Wenn ich jemandem mein Fahrrad zur Verfügung stelle, bleibe ich dessen Eigentümer. Das bedeutet unter anderem, dass die Person, der ich das Fahrrad zur Benutzung überlasse, dieses nicht mutwillig zerstören oder ohne mein Einverständnis verkaufen oder anderen Personen zum Gebrauch weitergeben darf. Zudem behalte ich mir vor, das Fahrrad zurückzu-fordern, sollte es nicht mit der entsprechenden Sorgfalt behandelt werden. An-genommen, diese Person arbeitet als Velokurier und setzt das Fahrrad für die-sen Zweck ein. Dies bedeutet, dass sie mit Hilfe von fremdem Eigentum Geld verdient. Daraus folgt aber nicht, dass der Eigentümer einen moralisch gerecht-fertigten Anspruch auf Gewinnbeteiligung hat. Das gleiche gilt gemäss der schwächeren Lesart des Treuhandmodells für Spender, die einer Biobank Gewebeproben und andere Daten zur Verfügung stellen. Gewiss könnte man es zu einem Bestandteil einer gegenseitigen Ab-machung zwischen Probanden und den Betreibern der Biobank machen, dass allen Probanden eine Beteiligung an den Erträgen eines aus ihren Proben ent-wickelten kommerziellen Produkts gewährt wird.210 Aber damit würde man nicht einem moralisch legitimen Anspruch Genüge tun; vielmehr wäre dies nur ein Agreement, das im Eigeninteresse der beteiligten Parteien gründet. Zugunsten einer Gewinnbeteiligung wird noch ein weiteres Argument angeführt, das sich keinem der diskutierten Modelle zuordnen lässt: das Gerechtigkeitsar-gument. Dieses Argument, das in erster Linie mit Blick darauf entwickelt worden ist, dass hinsichtlich des Zugangs zu und der Verteilung von medizinischen und nicht medizinischen Gütern zwischen den armen Entwicklungsländern und den reichen Industrienationen eine extreme Ungleichheit herrscht, begreift Benefit Sharing als einen gerechtfertigten Akt der Umverteilung. Unter anderem mittels Benefit Sharing soll verhindert werden, dass die Schere zwischen Arm und Reich, zwischen den Machtlosen und den Mächtigen immer grösser wird. Die-ses Argument kann man auf das Verhältnis zwischen dem machtlosen Ein-zelspender bzw. Einzelpatienten und den mächtigen Pharmaunternehmen über-tragen, die Biobanken dazu nutzen, um finanziell lukrative medikamentöse The-rapien zu entwickeln. Dank der vielen Einzelspender werden die Pharmamultis 210 Ähnlich wie eine Bank ihren Kunden einen gewissen Zins auf ihre Spareinlagen gewährt.

199 noch mächtiger und noch reicher. Deshalb ist eine gewisse Umverteilung not-wendig und gerechtfertigt. Benefit Sharing ist eine Möglichkeit, mit Bezug auf neue Medikamente eine solche Umverteilung vorzunehmen. Auch dieses Argument zugunsten eines Benefit Sharing kann nicht überzeugen. Seine Schwäche liegt darin, dass ein blosses Machtgefälle, wie gross es auch sein mag, an sich nicht ausreicht, um die geforderte Umverteilung zu rechtferti-gen. Diese wäre erst gerechtfertigt, wenn ein schuldhaftes Verhalten einer Seite für das Machtgefälle verantwortlich wäre. Schon hinsichtlich des Verhältnisses zwischen entwickelten und Entwicklungsländern ist fraglich, ob ein solches schuldhaftes Verhalten vorliegt. Erst recht fraglich wird dies aber hinsichtlich des Verhältnisses zwischen Pharmaunternehmen und Spendern innerhalb der westlichen Wohlfahrtsgesellschaften. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es keine überzeugenden ethischen Gründe zugunsten eines Benefit Sharing gibt, das den einzelnen Spendern eine wie auch immer geartete Gewinnbeteiligung garantiert. Auch das sogenannte „Access Sharing“, das heisst der kostenlose Zugang der Spender zu neuen Un-tersuchungsmethoden oder Therapien, die dank ihrer Spende entwickelt wer-den, lässt sich auf diese Weise nicht begründen. Gleiches gilt auch für den Vor-schlag, einen bestimmten Anteil des Gewinns in den Ausbau der medizinischen Infrastruktur oder in Patientenfonds zu investieren, die zum Beispiel zur Erfor-schung seltener Krankheiten dienen, welche von der Industrie vernachlässigt werden. Solche Vorschläge sind eher rechtfertigbar, wenn neue Produkte mit Hilfe von öffentlichen, das heisst steuerfinanzierten Biobanken entwickelt wür-den, zumindest, wenn auch für die private Industrie der Zugang zu den Daten dieser Biobanken kostenlos wäre. Man könnte dann argumentieren, dass die Industrie in dem Masse, wie sie von spezifischen Vorleistungen der Öffentlich-keit profitiert, auch die Pflicht hat, dieser Öffentlichkeit – nicht dem einzelnen Spender! – eine spezifische Leistung zurückzugeben.211 7.3.7 Schlussfolgerungen Um komplexe Krankheitsmechanismen erforschen und auf dieser Grundlage neue Medikamente entwickeln zu können, ist es erforderlich, grosse Mengen von genetischen und Lebensstil-Daten zu sammeln und in Biobanken zu spei-chern. Ethisch betrachtet müssen Biobanken so organisiert werden, dass zum einen die gespeicherten Daten vor Missbrauch möglichst geschützt sind und dass zum anderen die Rechte der Spender, vor allem das Recht, ihre Probe jederzeit zurückziehen zu können sowie das Recht, über gesundheitsrelevante Erkenntnisse informiert zu werden, gewährleistet sind. Zudem ist darauf zu ach-ten, dass die Forschung möglichst effektiv von statten gehen kann. Die Entnahme von Proben ist ethisch nur vertretbar, wenn ihr ein ‚informed consent’ zugrunde liegt. Insbesondere sollten die Spender wissen, für welchen

211 Vgl. hierzu Pullman/Latus 2003.

200 Forschungszweck ihre Probe gebraucht wird und welche Rechte sie gegenüber der Biobank haben. Um die aus ethischer Sicht angemessene Form der Kodierung der in Biobanken eingelagerten Proben bestimmen zu können, ist eine komplexe Güterabwägung erforderlich. Datenschutz, Spenderrechte und Forschungsinteressen müssen gegeneinander abgewogen werden. Diese Abwägung kommt zum Schluss, dass zwei Formen der Kodierung zulässig sind: die einfache und die doppelte Kodierung, letztere allerdings nur, wenn die Beziehung zwischen den Schlüs-selinhabern so geregelt ist, dass die Spenderrechte auch durchgesetzt werden können. Weder private noch öffentliche Biobanken sind vor missbräuchlichen Verwen-dungen der gespeicherten Daten und Proben gefeit. Ein Missbrauch liegt vor, wenn diese Daten und Proben nicht dem in der Zustimmungserklärung festge-legten Zweck gemäss verwendet werden. Auf Seiten privater Biobanken be-steht die Gefahr, dass Proben ohne Einverständnis der Spender verkauft oder für nicht vorgesehene Forschungszwecke eingesetzt werden. Auf Seiten öffent-licher Biobanken besteht die Gefahr, dass die gesammelten genetischen Daten innerhalb staatlicher Institutionen diffundieren, weil sie für verschiedene Behör-den attraktiv sind, etwa zur Eruierung von Vaterschaften oder zur Verfolgung von Strafdelikten. Um diese Missbräuche zu verhindern, bedarf es einer gan-zen Reihe von Massnahmen. Besonders wichtig ist eine differenzierte Zustim-mungserklärung sowie eine strenge datenschutzrechtliche Regelung. Aus ethischer Sicht lässt sich ein Benefit Sharing nicht rechtfertigen: die Spen-der haben keinen Anspruch, an den wirtschaftlichen Erträgen von Produkten, die aus der Forschung resultieren, in irgend einer Form beteiligt zu werden. 7.4 Autonomie: Ethische Anforderungen in Bezug auf phar-

makogenetische Tests In dem Moment, in dem pharmakogenetische Tests nicht mehr nur in der For-schung von Bedeutung sind, sondern zum klinischen Standard werden, stellen sich neue ethische Fragen: Wie sind pharmakogenetische Informationen im Vergleich zu anderen genetischen sowie auch nicht-genetischen Informationen ethisch zu beurteilen? Wer sollte pharmakogenetische Tests (in Zukunft) durch-führen dürfen? Und welche Anforderungen sind hinsichtlich dieser Tests an ei-nen ‚informed consent’ zu stellen? Um diese Fragen beantworten zu können, müssen wir uns vorab Klarheit darüber verschaffen, ob und falls ja inwiefern es sich bei durch genetische Tests gewonnenen genetischen medizinischen Infor-mationen um eine besonders heikle Art von Informationen handelt.

201 7.4.1 Der Status genetischer Informationen Die Meinung, persönliche genetische Informationen seien etwas Besonderes und bedürften deshalb auch einer besonderen Behandlung, ist weit verbreitet. In der Literatur wird sie als „genetic exceptionalism“ bezeichnet. Wir vertreten im folgenden die These, dass diese Meinung nicht gerechtfertigt ist. Wenn das stimmt, folgt daraus, dass es nicht richtig ist, genetischen Informationen einen speziellen Status zuzusprechen, nur weil sie genetisch sind, und daraus abzu-leiten, dass an genetische Tests etwa hinsichtlich Datenschutz oder ‚informed consent’ deshalb schon spezielle Anforderungen gestellt werden müssen. Das bedeutet freilich nicht, dass es keine besonders heiklen genetischen Informati-onen gibt. Aber heikel sind sie nicht, weil sie genetisch sind, sondern weil sie insbesondere für den Patienten wichtig und bedeutsam sind; und das kann ge-nauso gut auch auf nicht-genetische Informationen zutreffen. Betrachten wir genetische Informationen, die etwas darüber aussagen, mit wel-cher Wahrscheinlichkeit bzw. zu welchem Zeitpunkt eine unheilbare und tödli-che monogenetische Krankheit wie Chorea Huntington bei einem Patienten ausbrechen wird. Diese Information ist für den Patienten bedeutsam, weil sie seinen ganzen Lebensentwurf prinzipiell in Frage stellt: Vom Moment der Diag-nose an schwebt die Krankheit wie ein Damoklesschwert über ihm. Sie ist et-was, dem er ausgeliefert ist, wogegen er nichts tun kann. Und sie ist etwas, das ihn zerstören wird. Die Information ist aber auch für andere Familienmitglieder von eminenter Be-deutung. Das wird besonders drastisch deutlich am Beispiel einer Lehrerin aus Hessen, die nicht verbeamtet wurde, weil ihr Vater an Chorea Huntington leidet, und die jetzt vor der Frage steht, ob sie sich einem Gentest unterziehen soll, um herauszufinden, ob auch sie Träger des defekten Gens ist.212 Zudem erhellt aus diesem Beispiel, dass die Gefahr einer missbräuchlichen Verwendung solcher genetischer Informationen besteht, die zu Diskriminierungen führen kann.213 Damit sind die Kriterien genannt, anhand derer zu beurteilen ist, ob es sich bei genetischen Informationen um Informationen handelt, die besonders heikel oder sensibel sind oder um Informationen, für die das nicht zutrifft. Zum einen hängt das davon ab, ob sie für die Betroffenen – Patienten und Familienmitglieder – im oben erläuterten Sinn bedeutsam sind; zum anderen davon, ob und wenn ja inwieweit bezüglich ihrer Verwendung eine Missbrauchsgefahr besteht.214 In die- 212 Vgl. den Artikel „Geisel der eigenen Gene“, in: Der Spiegel 43/2003. Genau wegen solcher

unglaublich schwierigen Situationen ist in der Biomedizin-Konvention des Europarats ein Recht auf Nicht-Wissen über die eigene genetische Bestimmung festgeschrieben.

213 Ob es sich in diesem Fall tatsächlich um Diskriminierung handelt, wie der Anwalt der Lehre-rin behauptet, ist allerdings eine offene Frage. Strittig ist vor allem, ob man das genetische Risiko zu einem Auswahlkriterium machen darf. Das gilt nicht nur für die Verbeamtung, sondern auch für Anstellungen bei privaten Arbeitgebern oder die Aufnahme in private Le-bensversicherungen.

214 Dieselben Kriterien gelten auch für nicht-genetische medizinische Informationen. Das macht verständlich, warum etwa die aus einem HIV-Test gewonnenen Informationen als besonders heikel zu beurteilen sind.

202 ser Hinsicht gilt es besonders zu beachten, dass genetische Daten für andere Zwecke gebraucht werden können als für diejenigen, für die sie ursprünglich gesammelt wurden, wobei entsprechende Informationen auch noch nach langer Zeit aus den gespeicherten Proben gewonnen werden können; und dass sie unter Umständen auch für Dritte wie Versicherungen, Arbeitgeber oder be-stimmte staatliche Stellen von Interesse sind. Wie sind nun Informationen einzuschätzen, die durch pharmakogenetische Tests generiert werden? Um diese Frage angemessen zu beantworten, müssen wir die in Abschnitt 7.3.1 eingeführte Unterscheidung zwischen pharmakogene-tischen Informationen als solchen und den durch pharmakogenetische Tests miterzeugten Überschussinformationen noch einmal aufgreifen. Pharmakogenetische Informationen als solche sagen etwas über die Wirksam-keit und Sicherheit eines bestimmten Medikaments aus. Sie sind normalerweise insofern weniger bedeutsam und daher weniger heikel als Informationen über Dispositionen zu bestimmten Krankheiten, als sie die Frage der eigenen Le-bensplanung nicht in so zentraler Weise berühren.215 Sie belasten die betroffene Person nicht so stark wie das Wissen, mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eine bestimmte, vielleicht nicht therapierbare Krankheit zu bekommen. Sie müssen von den Betroffenen daher nicht als Stigma empfunden werden. Es lässt sich nur eine Situation vorstellen, in der pharmakogenetische Informa-tionen für einen Patienten ähnlich belastend sein könnten wie Informationen über die Veranlagung zu einer Erbkrankheit. Dies wäre dann der Fall, wenn sich herausstellen sollte, dass das einzige wirksame Medikament zur Bekämpfung einer schwerwiegenden Krankheit bei einem getesteten Patienten mit grösster Wahrscheinlichkeit nicht wirken wird.216 In solchen – sehr seltenen – Fällen muss man die pharmakogenetische Information als extrem heikel einstufen und mit entsprechender Um- und Vorsicht behandeln. Für die Gefahr missbräuchlicher Verwendung gilt in Bezug auf rein pharmako-genetische Informationen Analoges. Wir haben in Abschnitt 7.3.2 festgestellt, dass diesbezüglich die Missbrauchsgefahr als relativ gering zu veranschlagen ist; insofern sind solche Informationen auch unter diesem Gesichtspunkt nicht als besonders heikel zu bewerten. Anders verhält es sich, wenn durch pharmakogenetische Tests Überschussin-formationen generiert werden. Nicht alle, aber einige Arten von Überschussin-formationen sind besonders heikel. Im Umgang mit ihnen stellen sich schwie-

215 „Generally speaking, PGx tests carry lower psychosocial risk than do genetic tests that

confirm the diagnosis of or predict genetic diseases or that identify carrier status for genetic diseases. In many cases, a PGx test, like many diagnostic or clinical lab tests that are now routinely administered with at most minimal informed consent, will carry no major risk of psychosocial harm” (Robertson et al. 2002:162).

216 Auf das hiermit verbundene Problem der sogenannten „orphan genotypes“ werden wir in Abschnitt 5.5. ausführlich eingehen.

203 rige ethische Fragen, die wir im nächsten Abschnitt noch eigens thematisieren werden. In der Einleitung zu diesem Abschnitt haben wir darauf hingewiesen, dass die Meinung, genetische Daten und Informationen seien etwas Spezielles, weit verbreitet ist. Das ist auch ohne weiteres nachvollziehbar,217 und hat wohl we-sentlich mit einer bestimmten Vorstellung zu tun, was Gene sind und wie sie wirken. Dieser Vorstellung zufolge sind Gene:

• eine direkte Ursache von körperlichen und charakterlichen Eigen-schaften und Zuständen;

• konstitutiv für unsere persönliche Identität und zudem etwas, das nicht geändert werden kann.

Ausserdem haben genetische Tests den Nimbus, besonders zuverlässige dia-gnostische Informationen zu liefern. Auch dies ist gut verständlich, da mindes-tens die gegenwärtig zur Anwendung kommenden klassischen Gentests etwa im Hinblick auf schwere Erbkrankheiten wie Chorea Huntington sehr zuverläs-sige und wichtige Informationen liefern. Gleiches gilt auch für andere geneti-sche Tests bzw. Testmethoden wie etwa Vaterschaftstests oder DNA-Analysen im Zusammenhang der Aufklärung von Verbrechen. Zugleich begegnen viele Menschen genetischen Tests ganz allgemein mit Skepsis oder offener Ablehnung. Dies wohl vor allem deshalb, weil sie entwe-der Gentechnologie grundsätzlich skeptisch oder ablehnend beurteilen, oder weil sie befürchten, solche Tests könnten missbraucht werden und zu Unge-rechtigkeiten und Diskriminierungen führen. Die durch diese Überzeugungen und Einstellungen mitgeformte öffentliche Wahrnehmung von Gentests im allgemeinen ist ethisch gesehen darum von Bedeutung, weil ein breiter Widerstand gegen Tests dieser Art auch auf phar-makogenetische Gentests abfärben könnte. Ein breiter Widerstand gegen sol-che (pharmakogenetische) Tests, vorausgesetzt, sie liefern wirklich zuverlässi-ge und wichtige medizinische Informationen, könnte aber dazu führen, dass Patienten keine optimale Behandlung bekommen. Denn ohne Test könnte nicht das für sie wirksamste Medikament bestimmt werden bzw. wären sie Nebenwir-kungen ausgesetzt, die sich mit Hilfe eines pharmakogenetischen Tests vermei-den liessen. Zum anderen besteht die Gefahr, dass die Leistungsfähigkeit pharmakogeneti-scher Tests überschätzt wird und insbesondere betroffene Patienten mit sol-chen Tests Hoffnungen verbinden, die sich nicht erfüllen lassen.

217 Obwohl es unseres Wissens noch keine aussagekräftige Umfrage zu dieser Thematik gibt.

204 7.4.2 Pharmakogenetische Tests und das Problem der Überschuss-

informationen Obwohl pharmakogenetische Tests nicht mit der direkten Absicht durchgeführt werden, Informationen über eine Veranlagung zu bestimmten Krankheiten zu gewinnen, können sie doch zum Teil sehr sensible Informationen generieren, die sie wieder näher an klassische Gentests, das heisst Tests zur Bestimmung von Krankheitsdispositionen, heranrücken. Solche nicht-intendierten Informatio-nen haben wir in Abschnitt 7.3 als „Überschussinformationen“ bezeichnet. Zu betonen ist, dass Überschussinformationen nicht per se moralisch proble-matisch sind. Vielmehr handelt es sich hierbei in einem ethisch zunächst neut-ralen Sinn um die Informationen, die durch einen pharmakogenetischen bzw. pharmakogenomischen Test auf nicht beabsichtigte Weise mitproduziert wer-den. Überschussinformationen können sowohl belastend wie auch entlastend bzw. hilfreich wirken:

1) Pharmakogenetische Informationen können insofern belastend sein, als sie Aussagen über genetische Veranlagungen für bestimmte Krankhei-ten ermöglichen. Dies ist deshalb der Fall, weil der Genotyp, der die Arz-neimittelantwort beeinflusst, auch hinsichtlich Krankheitsdispositionen eine Rolle spielen kann.

2) Pharmakogenetische Informationen können belastend sein, wenn ein Patient aufgrund eines Tests erfährt, dass nicht nur ein bestimmtes, sondern mehrere Medikamente bei ihm mit einer gewissen Wahrschein-lichkeit nicht wirken.218

3) Pharmakogenetische Informationen können aber auch hilfreich sein, et-wa für die Gesundheitsvorsorge des Patienten. Angenommen, ein be-stimmter Genotyp gibt neben einem erhöhten Toxizitätsrisiko bei Ein-nahme eines Medikamentes auch noch einen Hinweis darauf, dass diese Patienten häufiger an Lungenkrebs erkranken. Man könnte sie dann prä-ventiv darauf aufmerksam machen, dass es für ihre Gesundheit – noch mehr als für die Gesundheit der anderen – besser wäre, auf alle poten-tiell die Lunge schädigenden Stoffe wenn möglich zu verzichten.219

4) Pharmakogenetische Informationen können wie andere Arten von gene-tischen Informationen auch für andere Familienmitglieder von Bedeutung sein, soweit die Wahrscheinlichkeit einer gleichen Reaktion auf ein Arz-neimittel bei Verwandten grösser ist als bei Nicht-Verwandten.

Aus ethischer Sicht stellt sich die schwierige Frage, wie insbesondere mit den die Patienten belastenden Arten von Überschussinformationen umzugehen 218 „As many enzymes are involved in the absorption of more than one medicine, a (pharma-

cogenetic) test result may inform a patient about his or her likelihood of response not only to one, but to a range of medicines. This could have relevant implications where some pa-tients may come to be classified as ‘non-responders’ or ‘difficult to treat’. These labels may have a negative effect on an individual’s perception of themselves” (NCB 2003:14).

219 Vgl. Seite 98f.

205 ist.220 Falls sie aufgrund eines pharmakogenetischen Tests anfallen und falls sie den medizinisch Verantwortlichen bekannt sind, haben diese dann die Pflicht, den Patienten zu informieren? Darauf gibt es wohl keine allgemeine Antwort. Vielmehr wird man eine situations- und personenbezogene Beurteilung vor-nehmen müssen, in der die verschiedenen involvierten Interessen, Werte, Rechte und Pflichten – Nichtschadensprinzip/Fürsorge, Informationspflicht, Au-tonomie, Recht auf Nicht-Wissen – gewichtet und gegeneinander abgewogen werden. 7.4.3 ‚Informed consent’ in der künftigen klinischen Praxis Falls richtig ist, dass pharmokogenetische Tests üblicherweise nicht nur im Vergleich zu Gentests, die der Bestimmung von Krankheitsdispositionen die-nen, sondern auch im Vergleich zu vielen nicht-genetischen Tests mit weniger ethischen Problemen behaftet sind, wie sollten dann solche Tests hinsichtlich ‚informed consent’ behandelt werden, wenn sie erst einmal Bestandteil der kli-nischen Praxis sind?221 Die Frage ist weniger, ob das Einverständnis des Pati-enten immer eingeholt werden muss,222 bevor ein Test durchgeführt wird, son-dern, welchen Bedingungen dieses Einverständnis genügen sollte, das heisst insbesondere über welche Informationen der Patient verfügen sollte. Eingeholt werden muss das Einverständnis des Patienten durch den behan-delnden Arzt vor allem aus zwei Gründen. Erstens weil pharmakogenetische Tests sensible Überschussinformationen generieren können; und zweitens weil den allgemeinen Befürchtungen hinsichtlich einer missbräuchlichen Verwen-dung von Gentests Rechnung getragen werden muss. Natürlich muss der Hausarzt dem Patienten Sinn und Zweck des geplanten pharmakogenetischen Tests erklären. Wie detailliert diese Erklärung sein soll, hängt wesentlich davon ab, welche Art von Krankheit therapiert werden soll, sowie davon, wie hoch der Arzt die Wahrscheinlichkeit einschätzt, dass Über-schussinformationen anfallen werden, die für den Patienten belastend sind oder ihn schädigen würden, wenn andere davon erführen. Das setzt voraus, dass der Arzt eine entsprechende Ausbildung hat und in der Lage ist, eine angemes-sene Einzelfallbeurteilung vorzunehmen. Kommt er zum Schluss, dass der Test für den Patienten keine oder nur sehr geringe Risiken birgt, kann er ihn wie ei-nen Routinetest behandeln – dies auch, um den „genetic exceptionalism“ zu

220 Wieviel und welche Überschussinformation durch einen pharmakogenetischen Test erzeugt

werden, „will partially be a function of the technology employed. In particular, some genetic markers correlated with drug response may be relatively „clean“, carrying little or no secon-dary information about genetic predisposition to disease, disease progression, etc. If it turns out that more than one marker can be reliably correlated with drug response, it may be possible to select a “clean” one for use in a PGx test (Report 2001:17).

221 Vgl. zum folgenden Buchanan et al. 2002:9f., Report 2001:29ff., Robertson et al. 2002:163. 222 Obgleich man auch das bezweifeln kann. Vgl. Report 2001:29.

206 vermeiden –, zu dessen Durchführung minimale Patienteninformation und die Zustimmung des Patienten genügen.223 Eine andere Frage ist, ob und falls ja warum (allein) der Arzt darüber entschei-den soll, ob ein pharmakogenetischer Test durchgeführt wird. Im Zeitalter des autonomen und aufgeklärten Patienten und angesichts der Tatsache, dass es sich bei pharmakogenetischen Tests aus ethischer Sicht im Normalfall um rela-tiv unproblematische Tests handeln dürfte,224 ist dies mehr als eine bloss rheto-rische Frage. Was spricht dagegen, dass solche Tests, ähnlich wie etwa Schwangerschaftstests, in der Apotheke erworben und vom Patienten selber ausgeführt und ausgewertet werden? Der Nuffield Report meint hierzu:225 Sofern pharmakogenetische Tests bezüg-lich Wirksamkeit und Nebenwirkung von Medikamenten klare Aussagen ma-chen, spricht nichts dagegen, den Test direkt in der Apotheke – mit oder ohne ärztliches Zeugnis – oder via Internet zu erwerben und ohne Fachhilfe durchzu-führen. Die Mehrzahl der pharmakogenetischen Tests wird jedoch komplexer sein und keine eindeutigen Voraussagen zulassen. In dieser Situation braucht es professionelle Beratung vor und nach dem Test, weshalb ein direkter Zu-gang nicht empfehlenswert ist.226 Es ist zumindest fraglich, ob dieses Argument die Autonomie der Patienten nicht unter- und die Kompetenz der Hausärzte nicht überbewertet. 7.4.4 Schlussfolgerungen Sinn und Zweck von pharmakogenetischen Tests ist die Gewinnung von gene-tischen Informationen, die eine bessere Beurteilung der Wahrscheinlichkeit er-lauben, mit der ein Medikament wirkt oder Nebenwirkungen hervorruft. Diese Art von Informationen ist im Normalfall sowohl für den Arzt wie für den Patien-ten etwas Nützliches, da sie einen effektiveren Einsatz von Medikamenten er-möglicht. Allerdings können pharmakogenetische Tests auch Informationen ü-ber genetische Veranlagungen für bestimmte Krankheiten – wozu auch unheil-bare Erbkrankheiten gehören – generieren. Aus ethischer Sicht stellt sich die schwierige Frage, wie mit solchen den Patienten belastenden Informationen umzugehen ist. Haben die medizinisch Verantwortlichen die Pflicht, den Patien-ten zu informieren? Darauf gibt es keine allgemeine Antwort. Vielmehr wird man eine situations- und personenbezogene Beurteilung vornehmen müssen, in der die verschiedenen involvierten Interessen, Werte und Rechte – Nichtschadens-

223 Diese Ansicht vertritt auch Robertson et al. 2002:163: „In most instances, a simple state-

ment will suffice that the physician whishes ‚to test a sample of the patient’s DNA to see if the drug will be safe or whether it will work’ and assurance that this is the only use to which the sample will be put“.

224 Unproblematisch auch deshalb, weil solche Tests ja die Gesundheit eines Patienten nicht direkt gefährden können wie gewisse Medikamente.

225 Vgl. Nuffield Report 2003:xxi, 22f., 64f. 226 Vgl. auch das Public Health Kapitel, Abschn. 3.2 und 3.3.

207 prinzip/Fürsorge, Informationspflicht, Autonomie, Recht auf Nicht-Wissen – ge-wichtet und gegeneinander abgewogen werden. Allerdings werden keineswegs alle pharmakogenetischen Tests sensible Über-schussinformationen erzeugen. Kommt der behandelnde Arzt zum Schluss, dass ein solcher Test für den Patienten in dieser Hinsicht keine oder nur sehr geringe Risiken birgt, kann er ihn wie einen Routinetest behandeln, zu dessen Durchführung minimale Patienteninformation und die Zustimmung des Patien-ten genügen. Kommt er zu einem gegenteiligen Schluss, sollte er dem Patien-ten alle erforderlichen Informationen liefern, die dieser braucht, um sich der Tragweite eines Tests bewusst zu werden. 7.5 Gerechtigkeit: Mögliche Diskriminierungsgefahren Werden in der öffentlichen und in der Fach-Diskussion zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Gerechtigkeitsprobleme thematisiert, dann praktisch immer unter dem Stichwort der Diskriminierung. Dabei ist man sich weitgehend einig, dass das Diskriminierungspotenzial im Bereich Pharmakogene-tik/Pharmakogenomik erheblich ist und dass mit Blick auf die weitere Entwick-lung dieser Technologien darauf geachtet werden muss, dass Diskriminierun-gen verhindert werden. Bei näherer Betrachtung zeigt sich jedoch, dass viele der geäusserten Bedenken und Befürchtungen nicht gerechtfertigt oder über-trieben sind. Eine Diskriminierung liegt vor, wenn Personen auf Grund einer Eigenschaft, etwa ihres Geschlechts oder ihrer ethnischen Zugehörigkeit, ungleich behandelt werden und diese Eigenschaft eine solche Ungleichbehandlung nicht rechtfer-tigt. Hinsichtlich Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden folgende Formen einer möglichen Diskriminierung diskutiert:

1) Die Diskriminierung von genotypischen Minderheiten in der klinischen Forschung

2) Die Diskriminierung von sogenannten „orphan genotypes“ 3) Die Diskriminierung durch Versicherungen 4) Die Diskriminierung ethnischer Gruppen

7.5.1 Einschluss von genotypischen Minderheiten in die klinische For-

schung Von Diskriminierung im Bereich klinischer Forschung wird dann gesprochen, wenn hinsichtlich der Entwicklung neuer Medikamente die Angehörigen einer Gruppe, einfach weil sie einer bestimmten Gruppe angehören, zum Beispiel der Gruppe der Frauen227 oder der Betagten228, (im Regelfall) von vornherein nicht

227 Präziser formuliert werden Frauen nicht einfach, weil sie Frauen sind, nicht berücksichtigt,

sondern weil sie schwanger werden könnten und man Risiken für den Fötus ausschliessen will. Insofern liegt hier keine willkürliche Diskriminierung im oben definierten Sinn vor, son-

208 berücksichtigt werden und deshalb ein höheres Risiko tragen, von diesen Medi-kamenten nicht zu profitieren. Im Zusammenhang der vermehrten Anwendung von pharamakogenetischen und pharmakogenomischen Methoden könnte man zum Beispiel dann von dieser Form von Diskriminierung sprechen, wenn Ange-hörige bestimmter ethnischer Gruppen nicht mehr in klinische Studien einbezo-gen werden, einfach weil sie dieser Gruppe angehören und weil ein bestimmter – meist sehr geringer – Prozentsatz der Gruppenangehörigen einen abwei-chenden Genotyp aufweist. Die Gefahr dieser Form der Diskriminierung ist allerdings momentan eher als gering einzuschätzen. Zum einen müssen grosse Studienpopulationen mit mög-lichst unterschiedlichem Genotyp in klinische Studien einbezogen werden (vor allem um genotyp-basierte Nebenwirkungen eruieren zu können); und zum an-deren erfolgt eine Selektion, das heisst ein Ausschluss von Personen mit einem bestimmten Genotyp, nicht vor, sondern hauptsächlich während der Studie selbst, nämlich dann, wenn sich herausstellt, dass das Medikament bei diesen Personen wahrscheinlich nicht wirkt oder Nebenwirkungen hervorruft.229 7.5.2 Das Problem der „orphan genotypes“ Nehmen wir an, ein neues Arzneimittel gegen eine lebensbedrohliche Krankheit sei erfolgreich entwickelt worden: Es ist ebenso wirksam wie frei von Nebenwir-kungen. Allerdings wirkt es nur bei 99% der betroffenen Patienten. Für das rest-liche 1%, das man mittels eines pharmakogenetischen Tests im voraus ermit-teln kann, ist dieses Arzneimittel vollkommen unwirksam und zudem mit schwersten Nebenwirkungen verbunden. In einer solchen Situation spricht man mit Bezug auf diese 1% von sog. „orphan genotypes“, Menschen, die zu einer genotypischen Minderheit gehören, für die es zur Behandlung von bestimmten Krankheiten keine Medikamente gibt. Die ethische Frage ist, ob diese Minder-heit ein Recht hat, dass für sie ein wirksames Medikament entwickelt wird und ob sie, falls das nicht geschieht, diskriminiert wird. Bei der Beantwortung dieser Frage gehen wir vom schlimmstmöglichen Fall aus: Die Minderheit leidet an einer Krankheit, die ohne Behandlung zum Tode führt. Zudem gibt es keine alternative Therapie. Die einzige Möglichkeit zu hel-fen besteht in der Entwicklung eines neuen Medikaments. Es ist klar: die zu dieser Minderheit gehörenden Patienten sind wesentlich schlechter gestellt als

dern eher eine Art von Diskriminierung im Sinn einer weiteren Herabsetzung oder Benach-teiligung einer in der sozialen Wirklichkeit bereits benachteiligten Gruppe.

228 In den meisten klinischen Studien werden Personen, die älter sind als 75 Jahre, nicht be-rücksichtigt. Dies hängt damit zusammen, dass bei dieser Altersgruppe genaue Wirksam-keitsanalysen von neuen Medikamenten schwer fallen.

229 Je mehr pharmakogenetische und pharmakogenomische Kenntnisse man gewinnen wird, desto früher wird der Ausschluss von Probanden mit ungünstigen Genprofilen erfolgen können. Sobald und solange sich begründet sagen lässt, dass ein Wirkstoff bei einer Grup-pe mit einem bestimmten Genotyp nicht wirkt oder Nebenwirkungen hervorruft, ist der Aus-schluss gerechtfertigt, liegt mithin keine Diskriminierung vor.

209 die Mehrheit der an der gleichen Krankheit leidenden Patienten, für die es ein wirksames Medikament gibt. Und sie sind vollkommen unverschuldet in diese missliche Lage geraten. Dennoch ist nicht einzusehen, weshalb daraus ein moralisches Recht auf eine funktionierende Therapie und das heisst ein Recht, dass auch für sie ein wirk-sames Medikament entwickelt wird, folgen sollte.230 Gewiss, sie haben einen Anspruch darauf, so gut behandelt zu werden wie alle anderen auch. Das heisst sie haben einen Anspruch auf möglichst professionelle medizinische Betreuung, auf Schmerzlinderung etc. Das impliziert aber nicht, dass es eine moralische Pflicht gibt, für sie ein wirksames Medikament zu entwickeln. Deswegen gibt es keinen Grund, in diesem Zusammenhang von Diskrimi-nierung zu sprechen. Solange die erwähnten Ansprüche beachtet werden, wer-den „orphan genotypes“ nicht willkürlich behandelt. Eine Diskriminierung würde nur dann vorliegen, wenn man ihnen einfach aufgrund des Umstands, dass sie zu dieser Gruppe gehören, die in der Situation bestmöglichen medizinischen Hilfeleistungen vorenthalten oder nur teilweise zukommen lassen würde. Gleichwohl sollte man sich, insbesondere wenn es um schwerwiegende Krank-heiten geht, darum bemühen, Medikamente zu entwickeln, die bei allen Betrof-fenen therapeutisch wirken. Diese Forderung lässt sich aus der Hilfspflicht ab-leiten.231 Es wäre gegenüber den Patienten mit einem „orphan genotype“ zy-nisch und moralisch verwerflich, sie mit der Begründung, sie hätten Pech ge-habt, ihrem Schicksal zu überlassen. Die Frage, die sich stellt, ist, wie man dem Hilfsgebot in der Praxis Genüge tun kann. Es ist davon auszugehen, dass die Pharmaindustrie nicht bereit ist, frei-willig Medikamente für „orphan genotypes“ zu entwickeln, mit denen sie Ver-luste erwirtschaftet. Deshalb plädieren einige dafür, dass mindestens die gros-sen Pharmaunternehmen durch den Staat verpflichtet werden sollten, einen Teil ihres Forschungs- und Entwicklungsbudgets für die Entwicklung solcher Medi-kamente zu verwenden. Es steht aber zu befürchten, dass die Ausübung von Zwang auf Pharmafirmen, unprofitable Medikamente zu entwickeln, kontrapro-

230 Es gibt grundsätzlich – unabhängig von der Schwere einer Krankheit – kein moralisches

Recht auf ein wirksames Medikament bzw. auf dessen Entwicklung. Gäbe es ein solches Recht, würde das bedeuten, dass man denjenigen Instanzen, die für die Entwicklung zu-ständig sind, jedes Mal moralisches Versagen vorwerfen müsste, wenn es ihnen nicht ge-lingt, ein funktionierendes neues Medikament herzustellen. Das ist unplausibel, weil prinzi-piell jeder Versuch, ein solches Medikament zu entwickeln, scheitern kann, auch wenn er nach allen Regeln der Kunst durchgeführt wird.

231 Bei nicht schwerwiegenden Krankheiten dagegen ist diese Ableitung kaum plausibel. Falls man hier überhaupt noch von einer Pflicht sprechen kann, sich zu bemühen, Medikamente auch für „orphan genotypes“ zu entwickeln, dann nur in einem sehr schwachen Sinn. Man könnte auch argumentieren, dass in diesem Zusammenhang weder Pflichten noch Rechte vorliegen, sondern eine schwächere Form moralischer Forderung, die man als „Superero-gation“ bezeichnet. Damit ist gemeint, dass es zwar moralisch wünschenswert, aber kei-neswegs eine Pflicht ist, sich für die Entwicklung von Medikamenten einzusetzen, die an leichten Krankheiten leidenden „orphan genotypes“ helfen würden.

210 duktiv wäre, da sie nur die allgemeinen Kosten für Arzneimittel in die Höhe trei-ben würde.232 Am meisten wird man erreichen, wenn man wie in den „orphan drug laws“ ver-sucht, spezielle Anreize zu schaffen, zum Beispiel Steuererleichterungen oder längere Patentperioden233, die es für pharmazeutische Unternehmen lohnens-wert(er) machen, in die Entwicklung von Medikamenten für „orphan genotypes“ zu investieren. 7.5.3 Die Frage einer Offenlegungspflicht gegenüber Versicherungen Wie wäre es zu beurteilen, wenn Versicherungen gestattet würde, von poten-ziellen Mitgliedern vor Vertragsabschluss Auskunft über die Ergebnisse durch-geführter Gentests zu verlangen? Dieser Frage wurde bisher nahezu aus-schliesslich im Zusammenhang mit Gentests über Krankheitsdispositionen nachgegangen.234 Hierbei wird erstens diskutiert, wie eine Güterabwägung aus-zusehen hat, bei welcher die gebotene Informations- und Machtsymmetrie zwi-schen Versicherungsnehmer und Versicherungsanbieter für und das Persön-lichkeitsrecht auf informationelle Selbstbestimmung gegen eine solche Offenle-gungspflicht spricht. Zweitens wird gefragt, ob eine Offenlegungspflicht der Re-sultate von Gentests eine Diskriminierung bestimmter Versicherungsnehmerin-nen und –nehmer zur Folge hätte. Die Frage einer Offenlegungspflicht stellt sich auch im Zusammenhang mit pharmakogenetischen Tests. Die Resultate pharmakogenetischer Tests könn-ten für Versicherungen vor allem aus zwei Gründen von Interesse sein: 1) für die Bestimmung der Prämienhöhe; 2) für die Bestimmung der Versicherungs-leistungen. Lässt sich daraus ein Recht der Versicherungen ableiten, über diese Resultate informiert zu werden und demzufolge eine entsprechende Pflicht auf Seiten der Patienten, sie zu informieren, eine Pflicht, die im Konfliktfall schwerer wiegt als ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung? Falls ja, besteht dann nicht eine erhebliche Gefahr, dass insbesondere Patienten, die als thera-pieresistent oder nur schwierig therapierbar gelten, oder Patienten, deren Test-resultate auch Hinweise auf Veranlagungen zu bestimmten Krankheiten ent-halten, diskriminiert werden, sei es, dass sie von Versicherungen abgelehnt werden oder dass sie – je nachdem nicht mehr bezahlbare – Prämienerhöhun-gen in Kauf nehmen müssen? Um eine angemessene Antwort auf diese Fragen zu finden, ist es wichtig, zwi-schen obligatorischen und nicht-obligatorischen Versicherungen zu unterschei-den. Aus Gerechtigkeits- und Solidaritätsgründen wird es oft als notwendig er-achtet, dass bei der Grundversorgung, also bei bestimmten unerlässlichen Ver-sicherungen wie AHV, IV, obligatorischer Krankenversicherung und beruflicher 232 Vgl. Nuffield Report 2003:80. 233 Vgl. Nuffield Report 2003:50ff. 234 Vgl. hierzu Anwander/Rippe 2001:27 sowie allgemein: T. McGleenan et al. 1999.

211 Vorsorge (BVG) individuelle Risiken für die Festlegung von Prämienhöhe und Versicherungsleistungen keine Rolle spielen. Bei freiwilligen (privaten) Versi-cherungen verhält es sich anders. Hier verlangt es das Gerechtigkeitsprinzip, dass sich Prämien wie Versicherungsleistungen nach den persönlichen Risiken richten. Daraus kann man folgern, dass die obligatorische Grundversicherung keinerlei Anspruch darauf hat, dass ihr Resultate von pharmakogenetischen Tests offen-gelegt werden, wogegen freiwillige Versicherungen einen solchen Anspruch haben. Dieser Befund muss allerdings hinsichtlich der Grundversicherung differenziert werden. Es lässt sich nämlich zeigen, dass es zwar bezüglich der Aufnahme in diese Versicherung keine Offenlegungspflicht gibt, sehr wohl aber bezüglich der Vergütung von Arzneimitteln aus dem Leistungskatalog. Für die obligatorische Grundversicherung gilt, dass jede Person in sie aufge-nommen werden muss, ungeachtet ihrer persönlichen Risiken, das heisst hier vor allem ungeachtet dessen, ob und welche Medikamente bei ihr (vermutlich) nicht wirken bzw. mit welchen Nebenwirkungen (vermutlich) zu rechnen ist. Deshalb darf die Versicherung die Aufnahme weder an das Offenlegen der Re-sultate von bereits gemachten pharmakogenetischen Tests binden noch daran, dass solche Tests gemacht werden. Um auch in Zukunft Diskriminierungen zu vermeiden, ist es allerdings wichtig, dass der Rechtsanspruch, unabhängig von Gesundheitsrisiken in die Grundver-sicherung aufgenommen zu werden, beibehalten und die obligatorische Grund-versicherung nicht ausgehöhlt wird, indem immer mehr Leistungen in die private Zusatzversicherung verlagert werden. Anders zu beurteilen ist die Frage der Offenlegung bei der Rückerstattung der Kosten von Medikamenten. Dabei ist die Ausgangslage folgende: Wenn ein Medikament in den Leistungskatalog aufgenommen worden ist235 und wenn es vom Arzt nach sorgfältiger Abwägung aller medizinisch relevanten Aspekte ver-schrieben wird236, dann sollte die Grundversicherung die Kosten übernehmen.

235 Es versteht sich, dass, bevor dies geschieht, unter anderem auch die allgemeine Wirk-

samkeit eines Medikaments abgeklärt werden muss. 236 Der Arzt hat die moralische Pflicht, seinen Patienten die nach seiner Überzeugung best-

mögliche medikamentöse Therapie angedeihen zu lassen. An diesem Prinzip hat sich auch die Interpretation pharmakogenetischer Testresultate zu orientieren, unabhängig davon, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Medikament wirkt und unabhängig davon, mit welcher Wahrscheinlichkeit Nebenwirkungen eintreten werden. Selbst wenn die wahrscheinliche Wirksamkeit eines Medikaments nur 1% beträgt, hat der Arzt die Pflicht, es zu verschrei-ben, sofern er zum Schluss kommt, dass dies die bestmögliche Behandlung ist. Das schliesst nicht aus, dass es Situationen geben kann, in denen ein Arzt zu Recht auf eine medikamentöse Behandlung verzichtet. Dies kann zum Beispiel bei terminal Kranken der Fall sein. Das bedeutet nicht, dass er die Behandlung überhaupt einstellt, sondern dass die bestmögliche Behandlung darin besteht, Medikamente zur direkten Bekämpfung der Krankheit abzusetzen und etwa auf palliative Pflege umzustellen.

212 Der Patient seinerseits hat ein Recht auf die bestmögliche Behandlung. Das impliziert unter anderem ein Recht auf das bestmögliche Medikament. Diesem Recht entspricht die Pflicht, so weit wie möglich mitzuhelfen, wenn es darum geht, das für ihn beste Medikament ausfindig zu machen. Deshalb hat er auch die Pflicht, sich einem pharmakogenetischen Test zu unterziehen, sollte der Arzt nach Abwägung aller Risiken einen solchen für erforderlich halten, und die Resultate offenzulegen. Ebenso hat er die Pflicht, die Resultate von eventuell bereits gemachten Tests offenzulegen, falls dies für die Bestimmung der opti-malen medikamentösen Therapie nötig ist. Weigert er sich, einen Test zu ma-chen oder die Resultate bereits gemachter Tests offenzulegen, so verliert er seinen Anspruch auf Vergütung der entsprechenden Therapie. Dies hat nichts mit Diskriminierung zu tun, sondern damit, dass er seiner Pflicht, bei der Be-stimmung der bestmöglichen Therapie mitzuwirken, nicht nachkommt. Im Unterschied zur obligatorischen Grundversicherung besteht gegenüber pri-vaten Versicherungen, die individuelle Risiken aus Gerechtigkeitsgründen237 berücksichtigen sollten, schon bei der Aufnahme eine Pflicht, vorhandene pharmakogenetische Testresultate offenzulegen, falls diese Resultate für die

Ethisch problematisch in diesem Zusammenhang ist einzig das Verhältnis zwischen Wir-

kung und den Nebenwirkungen, die man noch in Kauf nehmen darf. Angenommen, der Arzt hat die Wahl zwischen zwei Medikamenten. Die Wahrscheinlichkeit, dass Medikament A wirkt, beträgt 5%, die Wahrscheinlichkeit, dass es Nebenwirkungen zeitigen wird, beträgt 85%. Die Wahrscheinlichkeit, dass Medikament B wirkt, beträgt dagegen nur 1% und die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen lediglich 10%. Welches Medikament sollte der Arzt verschreiben? In solchen komplexen Fällen sollte er seine Entscheidung am Prinzip ausrichten, dass umso mehr Nebenwirkungen hingenommen werden dürfen, je gravieren-der die Krankheit ist. Bei einer schwerwiegenden Krankheit sollte er sich demzufolge eher für Medikament A entscheiden, andernfalls eher für Medikament B.

237 Die Rede ist nicht von Verteilungs-, sondern von Tauschgerechtigkeit. Es ist die Justitia commutativa, die den freiwilligen Verkehr Einzelner miteinander regelt. Im Zusammenhang mit privaten Versicherungen geht es dabei um individuelle Verträge zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Der Versicherungsnehmer zahlt eine seinem individuellen Risi-ko entsprechende Prämie und bekommt dafür im Schadensfall eine vordefinierte Leistung. Unfair oder ungerecht wäre vor diesem Hintergrund: 1) eine unangemessene Risikoab-schätzung, die zu einer zu hohen Prämie führt; 2) eine Beeinflussung der Prämie eines be-stimmten einzelnen Versicherungsnehmers durch Risiken anderer Versicherungsnehmer; 3) eine Informationsasymmetrie, wenn der Versicherungsnehmer mehr weiss als die Versi-cherung. Dies macht deutlich, dass eine Offenlegung von pharmakogenetischen Testresul-taten zur Festlegung des individuellen Risikos eine berechtigte ethische Forderung ist, so-fern diese Resultate risikorelevant sind.

Dem kann man entgegenhalten, dass es auch private Versicherungen gibt, die nach dem Solidaritätsprinzip funktionieren. Solange das bedeutet, dass andere Versicherungsmodelle möglich sind, ist dagegen nichts einzuwenden. Daraus folgt aber nicht, dass private Versi-cherungen, die sich am Risikoprinzip orientieren, ethisch auf eine Weise problematisch sind, die die Forderung rechtfertigt, sie durch am Solidaritätsprinzip orientierte private Ver-sicherungen zu ersetzen. Solche Überlegungen hätten allenfalls dann eine gewisse Be-rechtigung, wenn aufgrund einer Verlagerung von der Grundversicherung zu privaten Ver-sicherungen immer mehr Leistungen der Grundversicherung gestrichen und in der Folge der Zugang zu privaten Versicherungen immer wichtiger würde. Denn das würde die Ge-fahr mit sich bringen, dass die Zahl der Nicht-Versicherten wieder ansteigen könnte.

213 Bestimmung des Risikos relevant sind. Das kann theoretisch238 bedeuten, dass jemand von der Versicherung zu Recht abgewiesen, das heisst nicht aufge-nommen wird. Auch die Mitglieder einer privaten Versicherung haben ein Recht auf die best-mögliche Behandlung und entsprechend die Pflicht, das ihre zu tun, damit der behandelnde Arzt die richtige Therapie bestimmen kann. Sofern aus Sicht des Arztes erforderlich, werden sie sich deshalb pharmakogenetischen Tests unter-ziehen müssen. Das kann sich auf die Risikobeurteilung auswirken und in der Folge zu einer Erhöhung der Prämie führen. Das ist keine Diskriminierung, son-dern im Gegenteil ein Erfordernis der Gerechtigkeit. Moralisch problematisch würden private Krankenversicherungen nur dann handeln, wenn sie pharmako-genetische Tests dazu (miss-)brauchen würden, um Prämien unverhältnismäs-sig in die Höhe zu schrauben. Allerdings ist auch in diesem Fall fraglich, ob es sich hierbei um eine Form von Diskriminierung – im Sinne einer willkürlichen Ungleichbehandlung – handeln würde. 7.5.4 Diskriminierung von ethnischen Gruppen Obwohl es für den eigentlich aus der Sozialwissenschaft stammenden Begriff der Ethnizität239 keine präzise genetische Definition gibt, ist unbestreitbar, dass einige genetische Varianten in gewissen ethnischen Gruppen häufiger vorkom-men als in anderen. Deshalb, so befürchten viele, könnte die explizite Nennung dieser Gruppen bzw. das explizite Zuordnen einzelner Personen zu diesen Gruppen das herbeiführen, was man als „group-based harms“ bezeichnet.240 Damit sind Schädigungen gemeint, die Individuen erleiden, weil sie als Mitglie-der einer bestimmten ethnischen Gruppe wahrgenommen werden. Würde zum Beispiel die pharmakogenetische Forschung ergeben, dass bestimmte Medi-kamente bei einem gewisser Prozentsatz schwarzer Amerikaner nicht wirken, so könnte dies zu einer Stigmatisierung führen, unter der alle Mitglieder dieser Gruppe zu leiden hätten, etwa weil negative Stereotypisierungen wieder belebt würden. Als ‚diskriminierend’ im einleitend definierten Sinn müsste dies spä-testens dann bezeichnet werden, wenn jemandem aufgrund seiner blossen Zu-gehörigkeit zu einer solchen ethnischen Gruppe zum Beispiel eine bestimmte Therapie verweigert würde.241 Um eine solche Entwicklung zu vermeiden, wird insbesondere gefordert, dass Begriffe wie Ethnizität und Rasse im pharmakogenetischen Fachdiskurs keine

238 In der Praxis scheint für private Versicherungen die Bedeutung pharmakogenetischer Tests

bei der Risikobeurteilung vergleichsweise klein zu sein. Vgl. hierzu den Nuffield Report 2003:69f.

239 Vor allem in der amerikanischen Diskussion wird in diesem Zusammenhang relativ häufig auch der Begriff der Rasse („race“) verwendet.

240 Vgl. zum folgenden Report 2001:14f. 241 Vor allem aufgrund bekannter historischer Umstände sowie aufgrund des Krankenversi-

cherungssystems ist dieses Problem in den USA sicher virulenter als in Europa.

214 Verwendung finden dürfen. Denn dies sei gewissermassen der Stein, der alles ins Rollen bringen und in der Folge zu der oben beschriebenen Diskriminierung führen würde. Wie plausibel ist dieses Dammbruch-Argument? Zumindest im europäischen und besonders im schweizerischen Kontext erscheint eine solche Entwicklung nicht als sehr wahrscheinlich. Dafür sprechen zwei Argumente: Erstens selbst wenn ein Begriff wie Ethnizität oder Rasse im pharmakogenetischen Fachdis-kurs verwendet wird, so trägt die Pharmakogenetik gleichzeitig auch dazu bei, die Idee genetischer Rasse zu verabschieden, da das entscheidende Kriterium hinsichtlich der Behandlung von Patienten der jeweilige Genotyp ist und nicht Rasse oder ethnische Zugehörigkeit. Zweitens ist unser Gesundheitssystem bei allen Schwächen doch ziemlich diskriminierungsresistent. Dass über einen Fachdiskurs moralisch problematische Begriffe wie Ethnizität und Rasse in der Öffentlichkeit wieder auf eine Weise salonfähig gemacht werden, die Dis-kriminierungen in den Augen der Mehrheit als akzeptabel erscheinen lassen, ist deshalb momentan nicht viel mehr als eine theoretische Möglichkeit. 7.5.5 Schlussfolgerungen Entgegen einer weit verbreiteten Meinung ist das Diskriminierungspotenzial im Bereich Pharmakogenetik und Pharmakogenomik als eher gering einzuschät-zen. Es ist nicht damit zu rechnen, dass genotypische Minderheiten in der klini-schen Forschung diskriminiert, das heisst bei der Entwicklung neuer Medika-mente einfach deshalb nicht berücksichtigt werden, weil sie genotypisch Min-derheiten bilden. Auch mit Bezug auf sogenannte „orphan genotypes“ kann nicht von Diskriminie-rung gesprochen werden. Dass es für sie im Unterschied zur grossen Mehrheit der betroffenen Patienten keine wirksamen Medikamente zur Behandlung von bestimmten Krankheiten gibt, bedeutet nicht, dass sie auf willkürliche Weise ungleich behandelt werden. Es gibt kein moralisches Recht auf eine funktionie-rende Therapie und dementsprechend keine moralische Pflicht, eine solche Therapie zu gewährleisten. Was es aber gibt, ist eine moralische Pflicht, sich um die Entwicklung von Medikamenten zu bemühen, die bei allen von einer Krankheit betroffenen wirken. Es ist allerdings für die Pharmaindustrie aus öko-nomischen Gründen kaum attraktiv, Medikamente für kleine Minderheiten zu entwickeln. Damit dies dennoch geschieht, empfiehlt es sich, spezielle Anreize zu schaffen, zum Beispiel Steuererleichterungen oder längere Patentperioden. Unbegründet ist auch die immer wieder geäusserte Befürchtung, ein Zwang zur Offenlegung von pharmakogenetischen Testresultaten führe zu einer Diskrimi-nierung von Versicherungsnehmern. Mit Blick auf die Aufnahme in die obligato-rische Grundversicherung lässt sich ein solcher Zwang nicht rechtfertigen. Jede Person muss in sie aufgenommen werden, unabhängig davon, ob und welche Medikamente bei ihr nicht wirken bzw. mit welchen Nebenwirkungen zu rech-nen ist. Hingegen kann es mit Bezug auf die Vergütung von Arznemitteln mitun-ter sehr wohl moralisch gefordert sein, dass die Versicherten pharmakogeneti-

215 sche Tests durchführen lassen und die Resultate offen legen. Dies ist dann der Fall, wenn der behandelnde Arzt nach sorgfältiger Prüfung aller relevanten As-pekte zum Schluss kommt, dass zur Bestimmung der bestmöglichen Therapie ein solcher Test erforderlich ist. Da die versicherten Patienten die Pflicht haben, das ihre zu dieser Bestimmung beizutragen, dürfen sie diesen Test nicht ver-weigern. Tun sie das dennoch, verlieren sie aus ethischer Sicht den Anspruch auf Vergütung der Medikamentenkosten Im Unterschied zur obligatorischen Grundversicherung besteht bei privaten, am Risikoprinzip orientierten Zusatzversicherungen auch hinsichtlich der Aufnahme eine Offenlegungspflicht. Das ist dann keine Diskriminierung – sondern eine Forderung der Gerechtigkeit –, wenn ohne Offenlegung eine dem individuellen Risiko entsprechende Prämie nicht berechnet werden kann. 7.6 Empfehlungen

1. Aus normativen Gründen sollte das Patentrecht an der Unterscheidung zwischen Entdecken und Erfinden festhalten. Das ist aber nur auf konsi-stente Weise möglich, wenn der Aspekt des ‚Neu-in-die-Welt-Bringens’ als ein Definitionsmerkmal des Begriffs der Erfindung verstanden wird. Deshalb sollte dieser semantische Aspekt explizit in die patentrechtliche Definition aufgenommen werden.

2. Bei der Bestimmung von SNPs und deren Funktionen handelt es sich um

eine Entdeckung und nicht um eine Erfindung. Gemäss Patentrecht dür-fen aber allein Erfindungen patentiert werden – eine Einschränkung, die auch normativ gut begründet ist. SNPs dürften deshalb, auch wenn sie in isolierter Form vorliegen und ihre Funktionen bekannt sind, ethisch ge-sehen nicht patentiert werden. Das geltende Patentrecht sollte dement-sprechend modifiziert werden. Wird dieses Recht allerdings dahingehend geändert, dass zur Patentierung auch eine konkrete Anwendung erfor-derlich ist, verliert diese Empfehlung an Bedeutung: Die Patentierung von konkreten Anwendungen, die die Bedingungen des Patentrechts er-füllen, ist ethisch unbedenklich (zumindest solange, als sie nicht gegen die ethische Generalklausel verstossen).

3. Die in Biobanken gespeicherten Proben sollten einfach oder doppelt ko-

diert sein. Insbesondere bei der doppelten Kodierung ist darauf zu ach-ten, dass das Verhältnis zwischen den Schlüsselinhabern so geregelt wird, dass die Rechte der Spender auf Rückzug, Auskunft und gesund-heitsrelevante Information durchgesetzt werden können.

4. Aufgrund der Entwicklung der Pharmakogenetik und der absehbaren

Entwicklung der Pharmakogenomik sollten Elemente eines „orphan drug law“ in der Gesetzgebung wesentlich stärker als bis anhin berücksichtigt werden.

216

8.

Bewertung

aus rechtlicher Sicht

Federführung:

Marion Völger

Inhalt 8.1 Grundlagen 8.2. Schutz der Persönlichkeit bei genetischen Untersuchungen 8.2.1 Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung 8.2.2 Umgang mit genetischen Daten 8.2.3 Verwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken 8.2.4 Biobanken 8.3 Schutz vor Diskriminierung 8.3.1 Gefahr der Diskriminierung genetischer Minderheiten 8.3.2 Gefahr der Diskriminierung durch Versicherungen 8.4 Rechtliche Anforderungen an die Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medi-

kamente 8.5 Rechtliche Anforderungen an pharmakogenetische und pharmakogenomische Unter-

suchungen 8.5.1 Allgemeine Grundsätze für genetische Untersuchungen 8.5.2 Notwendigkeit spezieller Regelungen für pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen 8.6 Haftungsfragen 8.6.1 Klinische Versuche 8.6.2 Heilmittelhaftung des Herstellers 8.6.3 Haftung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) und des Bundes 8.7 Patentfragen 8.8 Empfehlungen 8.8.1 Allgemeine Empfehlung 8.8.2 Handlungsbedarf auf Bundesebene 8.8.3 Handlungsbedarf auf kantonaler Ebene

218 Zusammenfassung Die Rechtsfragen im Bereich Pharmakogenetik und Pharmakogenomik unterscheiden sich grundsätzlich nicht von den allgemeinen Rechtsfragen, die sich im Bereich geneti-scher Untersuchungen sowie der Medikamentenentwicklung stellen. Die Bedeutung genetischer Untersuchungen bzw. die Möglichkeiten und Risiken, die für die betroffe-nen Personen entstehen, können sich jedoch durch Pharmakogenetik und Pharmako-genomik ändern. Die Gesetzgebung in diesem Bereich ist zurzeit im Entstehungspro-zess. Das Bundesgesetz über genetische Untersuchungen am Menschen ist in der parlamentarischen Beratung, das Bundesgesetz über die Forschung am Menschen ist in Vorbereitung. Es ist deshalb unumgänglich, eine rechtliche Bewertung von Pharma-kogenetik und Pharmakogenomik auf dem Hintergrund der allgemeinen Rechtsfragen zu genetischen Untersuchungen und genetischen Informationen vorzunehmen. Be-handelt werden die jeweils relevanten Aspekte des Persönlichkeitsschutzes, des Da-tenschutzes, des Diskriminierungsverbots, der Medikamentenentwicklung sowie der Haftungs- und Patentfragen.

Die wichtigsten Ergebnisse der rechtlichen Bewertung von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik können wie folgt zusammengefasst werden: Das Recht auf informa-tionelle Selbstbestimmung setzt dem Umgang mit genetischen Informationen enge Schranken. Die Rechtsordnung lässt bei genetischen Daten keine Differenzierung zu, es gibt keine mehr oder weniger sensiblen genetischen Daten. Genetische Daten sind Gesundheitsdaten und gehören als solche aus datenschutzrechtlicher Sicht zu den besonders schützenswerten Daten. Aus verfassungsrechtlicher Sicht muss der hohen Schutzwürdigkeit genetischer Daten vom Verfassungsgeber umfassend Rechnung getragen werden, weshalb auch für den Bereich Pharmakogenetik und Pharmakoge-nomik keine Ausnahmebestimmungen gelten dürfen. Dies erscheint zunächst unbe-friedigend, weil genetische Tests zur Ermittlung der Medikamentenwirksamkeit in per-sönlichkeitsrechtlicher Hinsicht im ersten Moment weniger problematisch erscheinen, als genetische Tests zur Ermittlung von Krankheitsursachen. Es kann jedoch bislang nicht ausgeschlossen werden, dass Ergebnisse von pharmakogenetischen und phar-makogenomischen Untersuchungen auch Rückschlüsse auf Krankheitsveranlagungen zulassen, oder dass anderweitige genetische Informationen anfallen, die nicht unmit-telbar das gewünschte Testresultat betreffen. Der Umgang mit diesen sogenannten Überschussinformationen ist bislang nicht geregelt und sollte deshalb in die laufenden Gesetzgebungsarbeiten aufgenommen werden.

Es ist Aufgabe der Rechtsordnung, trotz unüberschaubarer technologischer Entwick-lungen, deren Auswirkungen unsicher sind, Rechtssicherheit zu gewährleisten. Dies gilt für den Bereich der Grundrechte, vorliegend dem Persönlichkeitsschutz, in beson-derem Masse. Um den Interessen der Forschung trotzdem gerecht zu werden, beste-hen für die Bearbeitung genetischer Daten unter bestimmten Voraussetzungen Aus-nahmebestimmungen (Forschungsprivileg). Diese Ausnahmebestimmungen, nament-lich betreffend die Weiterverwendung genetischer Daten für Forschungszwecke und die Offenbarung des medizinischen Berufsgeheimnisses, sind für Pharmakogenetik und Pharmakogenomik - mit besonderem Blick auf die Biobanken - von grosser Bedeu-tung. Aus der vorliegenden rechtlichen Bewertung ergibt sich, dass die entsprechen-den Bestimmungen den heutigen Anforderungen hochsensibler Daten und den damit verbundenen Persönlichkeitsrechten nicht mehr genügen. Es ist deshalb zu empfehlen, die Regelungen im Zusammenhang mit den derzeitigen Gesetzgebungsarbeiten zu überprüfen.

219 8.1 Grundlagen Bei der Untersuchung spezifischer Rechtsfragen im Zusammenhang mit Phar-makogenetik bzw. Pharmakogenomik ist von den allgemeinen Rechtsfragen zu genetischen Untersuchungen am Menschen sowie zur Verwendung von geneti-schen Informationen über den Menschen auszugehen. Rechtsfragen im Zusammenhang mit Pharmakogenomik bzw. Pharmakogenetik stellen sich auf zwei Handlungsebenen:

1. Medikamentenentwicklung (inkl. klinische Forschung) 2. Behandlung und Therapie

Aus dieser Einteilung ergibt sich, dass für die rechtlichen Erwägungen die me-dizinische Unterscheidung zwischen Pharmakogenetik und Pharmacogeno-mik242 kaum relevant ist. Das Ziel beider Disziplinen ist die Verbesserung der Medikamentenentwicklung und der medikamentösen Therapie. Diese Ziele de-cken sich in weiten Zügen mit jenen der Arzneimittelprüfung. Geprüft werden soll vorliegend allerdings nicht das Arzneimittel selbst, sondern seine möglichen Interaktionen mit unterschiedlichen genetischen Gegebenheiten der Versuchs-personen bzw. Patienten. Im Hinblick auf bestehende und geplante Rechtsnormen und Gesetze ist zu klären, auf welcher der genannten zwei Ebenen ein allfällig bestehender Rege-lungsbedarf anzusiedeln ist. Für den Bereich Pharmakogenetik ist sowohl die Medikamentenentwicklung als auch die Behandlung und Therapie bedeutsam. Die Pharmakogenomik zielt in erster Linie auf die Medikamentenentwicklung ab. Eine klare Abgrenzung ist jedoch aus rechtlicher Sicht nicht praktikabel, weshalb im Folgenden – sofern eine Unterscheidung aus sachlich-medizini-schen Gründen nicht notwendig ist – der Einfachheit halber nur von Pharmako-genetik gesprochen wird. Im Bereich der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik gibt es in der Schweiz bislang keine spezifischen rechtlichen Regelungen243. Für die beiden vorste-hend genannten Ebenen ist deshalb im Einzelnen zu prüfen, ob Spezialrege-lungen für Pharmakogenomik in den bestehenden bzw. den im Vorbereitungs- oder Gesetzgebungsverfahren befindlichen Gesetzen notwendig sind. Im For-schungsbereich ist zurzeit ein Bundesgesetz für die Forschung am Menschen in Vorbereitung. Für die Medikamentenentwicklung ist zu prüfen, ob die Regelun-gen des geltenden Heilmittelgesetzes (HMG) für Pharmakogenomik ausrei-chend sind. Für Behandlung und Therapie ist der zurzeit in der parlamentari-schen Beratung244 befindliche Entwurf für ein Bundesgesetz für die genetische Untersuchung am Menschen (EntwGUMG) massgeblich. Der Gesetzesentwurf legt die allgemeinen Grundsätze für genetische Untersuchungen am Menschen 242 Vgl. dazu vorstehend S. 54ff. 243 Vgl. zur geltenden Rechtslage und zu aktuellen Gesetzgebungsvorhaben vorstehend Sei-

ten 54ff.. Bis zum Inkrafttreten der geplanten Bundesgesetze sind die entsprechenden Richtlinien der SAMW massgebend: Medizinisch-ethische Richtlinien für genetische Unter-suchungen am Menschen vom 3. Juni 1993; Medizinisch-ethische Richtlinien für For-schungsuntersuchungen am Menschen vom 5. Juni 1997.

244 Behandlung im Erstrat: Oktober 2003, Zweitrat: Sommer 2004.

220 fest, weshalb er auch den Anknüpfungspunkt für die im Folgenden zu untersu-chenden Rechtsfragen bildet. Der Geltungsbereich des Gesetzes ist im Hinblick auf zukünftige Entwicklungen offen formuliert. Es erfasst alle genetischen Un-tersuchungen – insbesondere im Medizinal-, Arbeits-, Versicherungs- und Haft-pflichtbereich –, die unmittelbar Aufschluss über die ererbten oder während der Embryonalphase erworbenen Eigenschaften geben. Vom Geltungsbereich aus-genommen sind genetische Untersuchungen im Rahmen der Forschung, wel-che im geplanten Bundesgesetz über die Forschung am Menschen geregelt werden sollen. Nach diesem weiten Geltungsbereich werden pharmakogeneti-sche und pharmakogenomische Untersuchungen grundsätzlich auch vom EntwGUMG erfasst245. Auf dem Hintergrund dieser bestehenden und geplanten Gesetze sowie der für die Schweiz relevanten internationalen Rechtsnormen246 soll im Folgenden ge-klärt werden, ob rechtlich relevante Unterschiede zwischen Gentests über Krankheitsursachen und Gentests über Medikamentenwirksamkeit bestehen und welchen rechtlichen Schranken genetische Untersuchungen über Medika-mentenwirksamkeit unterliegen. Diese Fragen sollen anhand der rechtlichen Kernthemen im Bereich genetischer Tests und genetischer Informationen be-antwortet werden: Schutz der Persönlichkeit bei genetischen Untersuchungen (2.) Schutz vor Diskriminierung (3.) Rechtliche Anforderungen an die Entwicklung pharmakogenomischer Tests

und Medikamente (4.) Rechtliche Anforderungen an pharmakogenetische und pharmakogenomi-

sche Untersuchungen (5.) Haftungsfragen (6.) Patentfragen (7.)

Die ethischen Fragestellungen im Bereich Pharmakogenetik und Pharmakoge-nomik sind teilweise identisch mit den rechtlichen Fragestellungen. Aus Grün-den der Rechtssystematik werden die Fragestellungen vorliegend jedoch nicht zeitlich, sondern nach der Regelungsebene (Verfassung – Gesetz – Verord-nung) geordnet. Grundlegend und für weitere Rechtsfragen massgeblich sind im vorliegenden Zusammenhang der (verfassungsmässige) Persönlichkeits-schutz sowie der Datenschutz, weshalb der Schutz der Persönlichkeit bei gene-tischen Untersuchungen sowie der Schutz genetischer Daten vorgängig darge-stellt werden.

245 Vgl. Botschaft GUMG, BBl 2002, 7379. 246 Von Bedeutung ist für die vorliegende Untersuchung in erster Linie die Biomedizinkonven-

tion, die allerdings noch nicht ratifiziert ist (vgl. Botschaft Biomedizinkonvention, BBl 2002, 271ff.). Die EU-Datenschutzrichtlinie ist für die Schweiz nicht verbindlich. Die wesentlichen Grundsätze dieser Richtlinie sind aber auch im – für die Schweiz verbindlichen – Überein-kommen zum Schutz des Menschen bei der automatischen Verarbeitung personenbezoge-ner Daten (Konvention 108) des Europarates vom 28. Januar 1981 enthalten. Die Ratifizie-rung des Zusatzprotokolls zur Konvention 108 vom 8. November 2001 ist vorgesehen (vgl. Botschaft Revision DSG, BBl 2003, 2101ff.).

221 Aus der Untersuchung dieser zentralen Rechtsfragen lassen sich sodann auch Rückschlüsse auf einen allfällig bestehenden gesetzgeberischen Handlungsbe-darf in den Bereichen Medikamentenentwicklung und klinische Forschung so-wie Behandlung und Therapie für die Belange der Pharmakogenetik ziehen. 8.2 Schutz der Persönlichkeit bei genetischen Untersuchun-

gen 8.2.1 Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung Eine genetische Untersuchung ist als Prozess zu verstehen. Sie umfasst neben der eigentlichen Untersuchung des biologischen Materials (Probe) die Beratung im Vorfeld der Untersuchung, die Einholung der erforderlichen Zustimmung, die Entnahme der Probe, die Mitteilung der Ergebnisse sowie die Weiterverwen-dung und die Aufbewahrung von Proben247. In all diesen Phasen können sich Fragen des Persönlichkeitsschutzes, und dabei insbesondere Fragen im Zu-sammenhang mit dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung248 stellen. Allgemeiner Persönlichkeitsschutz: Der allgemeine Persönlichkeitsschutz

findet seine Grundlage in der schweizerischen Rechtsordnung im verfas-sungsrechtlichen Persönlichkeitsschutz249 sowie auf Gesetzesebene in den Art. 27 und 28ff. des Zivilgesetzbuches (ZGB). Auf Verfassungsebene sind für die vorliegende Untersuchung Art. 10 und insbesondere 13 der revidier-ten Bundesverfassung (BV) massgeblich.

Art. 13 Schutz der Privatsphäre 1Jede Person hat Anspruch auf Achtung ihres Privat- und Familienlebens, ih-rer Wohnung sowie ihres Brief-, Post- und Fernmeldeverkehrs. 2Jede Person hat Anspruch auf Schutz vor Missbrauch ihrer persönlichen Da-ten.

Das Bundesgericht anerkennt diesen Grundsatz schon seit Jahren als „in-formationelles Selbstbestimmungsrecht“ und hat diesen zum Bestandteil der in der alten BV geschützten persönlichen Freiheit erklärt250. Dieser Schutz besteht selbstverständlich auch bezüglich genetischer Informationen und Gesundheitsdaten251. Im verfassungsrechtlichen Persönlichkeitsschutz be-deutet Datenschutz nicht nur, dass die persönlichen Daten vor Missbrauch

247 Botschaft GUMG, BBl 2002 7387. 248 Der Begriff der informationellen Selbstbestimmung wurde erstmals vom deutschen Verfas-

sungsgericht in Konkretisierung des Rechts auf Datenschutz verwendet und ist heute auch in der Schweiz gebräuchlich (BGE 120 II 121); vgl. dazu Baeriswyl 2003, 39 FN 8.

249 Zum verfassungsrechtlichen Persönlichkeitsschutz im Allgemeinen vgl. Schweizer Rainer 2001.

250 BGE 122 I 153ff., 162 mit weiteren Hinweisen. Darüber hinaus schützt auch Art. 8 der Eu-ropäischen Menschenrechtskonvention (EMRK, SR 0.101) den Bürger vor unzulässiger staatlicher Datenbearbeitung.

251 Vgl. dazu auch Art. 119 Abs. 2 lit. f und g BV.

222

geschützt sind - so der Wortlaut vom Art. 13 Abs. 2 BV – sondern dass ein viel weitergehendes Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung be-steht. Danach kann die einzelne Person gegenüber fremden, staatlichen oder privaten Bearbeitungen bestimmen, ob und zu welchem Zweck die sie betreffenden Informationen bearbeitet werden252. Im Datenschutzgesetz (DSG) ist das informationelle Selbstbestimmungsrecht in Art. 12 Abs. 2 lit. b verankert. Nach dieser Bestimmung dürfen Personendaten ohne Rechtferti-gungsgrund nicht gegen den ausdrücklichen Willen der betroffenen Person bearbeitet werden. Für den Bereich des Gesundheitswesens bedeutet dies, dass der Patient selbst bestimmen kann, was sein Arzt erfahren soll, was dieser anderen Ärzten sagen darf, und was die Krankenkasse durch den Arzt oder den Patienten selbst erfahren soll. Zudem sind die Privatsphäre und damit die Daten über die Gesundheit auch inhaltlich geschützt, das heisst eine Einwilligung ist nur rechtmässig, wenn sie für die Erfüllung der Aufgabe geeignet und erforderlich ist (Verhältnismässigkeitsprinzip). Mit an-deren Worten: Sogar dann, wenn der Patient formal einer Informationswei-tergabe an die Krankenkasse zustimmen würde, läge ein Verstoss gegen die Bundesverfassung vor, wenn die Informationsweitergabe in der Sache selbst nicht gerechtfertigt ist253.

Auskunftsrecht: Zentraler Bestandteil des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung ist das Auskunftsrecht, wonach jede betroffene Person das Recht hat, von einer datenbearbeitenden Stelle oder Person jederzeit Auskunft über die über sie zu bearbeitenden Daten zu erlangen (Art. 8 DSG). Dieser Auskunftsanspruch ist höchstpersönlich. Bezüglich der Daten über die Abstammung hat der Verfassungsgeber den grundrechtlichen An-spruch explizit in Art. 119 Abs. 2 lit. g verankert. Die Auskunft hat in der Re-gel schriftlich und in verständlicher Form zu erfolgen und soll kostenlos er-teilt werden. Die Verweigerung, Einschränkung oder das Aufschieben der Auskunft bedarf einer gesetzlichen Grundlage oder überwiegender Drittinte-ressen (Art. 9 Abs. 1 DSG). Eine solche Ausnahmeregelung darf aber nicht zu einem dauernden gesetzlichen Ausschluss des Auskunftsrechts füh-ren254.

Recht auf Nichtwissen: Aus dem Recht auf informationelle Selbstbestim-mung ergibt sich für den Medizinbereich auch das Recht, aus Gründen, die nur die betroffene Person angehen, die Kenntnisnahme der Untersuchungs-ergebnisse zu verweigern. Der Wille, Informationen über das eigene Erbgut nicht zur Kenntnis zu nehmen, muss respektiert werden. Genetische Unter-suchungen können auch die Blutsverwandten der untersuchten Personen tangieren, weshalb nicht nur die untersuchte Person, sondern jedermann das Recht haben muss, die Kenntnisnahme von Informationen über das ei-gene Erbgut zu verweigern255.

252 Schweizer Rainer, 2002a, Art. 13 Abs. 2 N 38. 253 Kuhn 2001, 1266. 254 Vgl. Schweitzer Rainer, 2002a, Art. 13 Abs. 2 N 45. 255 Botschaft GUMG, BBl 2002, 7398.

223

In der ethischen Diskussion wird das Recht auf Nichtwissen abweichend be-urteilt256. Danach kann aus dem Charakter pharmakogenetischer Informatio-nen zwar ein Recht auf Informationen abgeleitet werden, jedoch nicht ohne weiteres ein Recht auf Nichtwissen. Dieses Beispiel zeigt sehr anschaulich, wie insbesondere in den Bereichen der Biomedizin und neuer Technologien ethische Begriffe ungefiltert ins Recht einfliessen.

Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung im EntwGUMG: Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung findet im EntwGUMG in mehre-ren Bestimmungen Niederschlag: Art. 5, Zustimmung zu genetischen Unter-suchungen; Art. 6, Recht auf Nichtwissen; Art. 14, Genetische Beratung; Art. 18, Selbstbestimmungsrecht der betroffenen Person; Art. 19, Mitteilung ge-netischer Daten, Art. 20, Weiterverwendung biologischen Materials, Art. 27 Nachforschungsverbot.

Dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung wird mit diesen Regelun-gen für den Bereich der genetischen Untersuchungen ausreichend Rech-nung getragen. Problematisch scheint einzig die Durchbrechung des Nach-forschungsverbots für bestimmte Privatversicherungen in Art. 28 Entw-GUMG257. Wie vorstehend festgestellt wurde, erfasst der EntwGUMG grund-sätzlich auch pharmakogenomische und pharmakogenetische Untersuchun-gen. Diese Untersuchungen geben Aufschluss über die Medikamentenwirk-samkeit, was insgesamt in persönlichkeitsrechtlicher Hinsicht als weniger problematisch zu werten ist, als genetische Tests zur Ermittlung von Krank-heitsursachen. Dies rechtfertigt aber aus der Perspektive des allgemeinen Persönlichkeitsrechts keine abweichenden Bestimmungen für den Bereich der Pharmakogenetik258. Aus verfassungsrechtlicher Sicht (Art. 119 BV) muss der hohen Schutzwürdigkeit genetischer Daten vom Gesetzgeber um-fassend Rechnung getragen werden, weshalb Ausnahmeregelungen in ei-nem derart sensiblen Bereich kaum zulässig sein dürften. Gemäss der Bot-schaft GUMG259 sind für Untersuchungen, die lediglich der Abklärung der positiven oder negativen Wirkungen einer geplanten Therapie dienen, die Zulässigkeitsvoraussetzungen weniger hoch anzusetzen. Namentlich sind eine umfassende genetische Beratung und eine schriftliche Zustimmung nicht erforderlich. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass diese weniger strengen Anforderungen nur gelten, wenn die Abklärung der Therapiever-träglichkeit nicht eine genetische Veranlagung für eine künftige Erkrankung aufdeckt. In einem solchen Fall handelt es sich um eine präsymptomatische genetische Untersuchung, die nicht der Ausnahmeklausel untersteht. Da es

256 Vgl. dazu vorstehend 181ff. 257 Vgl dazu nachstehend 3.2. 258 Vgl dazu auch das Kurzgutachten zum Datenschutzaudit, Konzept einer Datenverarbei-

tungsstruktur der Firma Schering AG für die sichere pseudonyme Einlagerung und Verwah-rung von für genetische Analysen genutzten Blut- und Gewebeproben vom 24. Juni 2003 vom Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein, S. 4. (Kurzgutach-ten Datenschutzaudit Schering AG).

259 Botschaft GUMG, BBl 2002, 7392.

224

kaum ausgeschlossen werden kann, dass die Ergebnisse von pharmakoge-netischen und pharmakogenomischen Untersuchungen auch Rückschlüsse auf Krankheitsveranlagungen zulassen260, ist diese Ausnahmeklausel aus Sicht des allgemeinen Persönlichkeitsschutzes sehr problematisch. Der Ge-setzgeber sollte hier keine Unterscheidungen vornehmen. Pharmakogeno-mische und pharmakogenetische Untersuchungen müssen grundsätzlich denselben Voraussetzungen unterliegen wie präsymptomatische genetische Untersuchungen. Es ist deshalb zu empfehlen, die Ausnahmeklausel in Art. 3 lit. d EntwGUMG zu streichen.

8.2.2 Umgang mit genetischen Daten Genetische Daten im rechtlichen Sinne sind Informationen über das Erbgut, die durch eine genetische Untersuchung gewonnen werden, einschliesslich des DNA-Profils (Art. 3 lit. l EntwGUMG). Die Frage nach den rechtlichen Anforde-rungen an den Umgang mit genetischen Daten bewegt sich im Spannungsver-hältnis zwischen dem verfassungsrechtlichen Schutz der Privatsphäre (Art. 13 Abs. 2 BV), dem strafrechtlich geschützten Patientengeheimnis (Art. 321bis StGB), den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes sowie den spezialgesetz-lichen Datenschutzbestimmungen. Der vorstehend dargestellte Persönlichkeits-schutz und insbesondere das Recht auf informationelle Selbstbestimmung fin-det im Datenschutz die konkrete Ausgestaltung. Auf eidgenössischer Ebene wird der Datenschutz durch das Bundesgesetz über den Datenschutz (DSG) geregelt. Es gilt für das Bearbeiten von Daten natürlicher und juristischer Per-sonen durch Privatpersonen und Bundesorgane. Die Bearbeitung von Perso-nendaten durch kantonale Behörden wird grundsätzlich durch das kantonale Recht geregelt (Art. 2 DSG). Grundsätze der Datenbearbeitung261: Art. 4 DSG hält Grundsätze fest, die

für Bundesorgane wie für Private gelten: Art. 4 Grundsätze 1Personendaten dürfen nur rechtmässig beschafft werden 2Ihre Bearbeitung hat nach Treu und Glauben zu erfolgen und muss verhält-nismässig sein 3Personendaten dürfen nur zu dem Zweck bearbeitet werden, der bei der Be-schaffung angegeben wurde, aus den Umständen ersichtlich oder gesetzlich vorgesehen ist.

Der Entwurf für die Änderung des Datenschutzgesetzes sieht zudem die fol-genden neuen Grundsätze vor262:

260 Vgl. vorstehend Seite 98ff.. 261 Als Datenbearbeitung gilt nach Art. 3 lit. e DSG jeder Umgang mit Personendaten, unab-

hängig von den angewandten Mitteln und Verfahren, insbesondere das Beschaffen, Auf-bewahren, Verwenden, Umarbeiten, Bekanntgeben, Archivieren oder Vernichten von Da-ten.

262 Die vorgesehenen Änderungen des DSG erfolgen überwiegend in Anpassung des Über-einkommens des Europarats zum Schutz des Menschen bei der automatischen Verar-beitung personenbezogener Daten vom 28. Januar 1981(Übereinkommen STE 108) und in Umsetzung des Zusatzprotokolls betreffend die Kontrollbehörden und den grenzüberschrei-

225

4Die Beschaffung von Personendaten und insbesondere der Zweck ihrer Be-arbeitung müssen für die betroffenen Personen erkennbar sein. 5Ist für die Bearbeitung von Personendaten die Zustimmung der betroffenen Person erforderlich, so ist diese Zustimmung erst gültig, wenn sie nach an-gemessener Information freiwillig erfolgt. Bei der Bearbeitung von besonders schützenswerten Personendaten oder Persönlichkeitsprofilen muss die Zu-stimmung ausdrücklich erfolgen.

Wer Personendaten bearbeitet, hat sich auch über deren Richtigkeit zu ver-gewissern (Art. 5 DSG). Aus der Rechtsprechung ergeben sich zudem ver-schiedene Grundsätze zur Bearbeitung von Personendaten263.

Besonders schützenswerte Daten und Persönlichkeitsprofile: Eine ge-setzliche Pflicht für bereichsspezifische formell-gesetzliche Grundlagen be-steht bei der Bearbeitung von besonders schützenswerten Daten und Per-sönlichkeitsprofilen (Art. 36 Abs. 1 BV und Art. 17 Abs. 2 DSG). Zu den be-sonders schützenswerten Daten gehören auch Gesundheitsdaten (Art. 3 lit.c Ziff. 1 DSG), so auch genetische Daten264. Dem Arzt bekannte Informationen über den Patienten – egal, ob sie Gesundheitsdaten im engeren Sinn sind oder nicht – ergeben zudem oft ein Persönlichkeitsprofil265 gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. d DSG und sind damit ebenfalls einem besonderen Schutz unter-stellt. In einem solchen Gesetz sind mindestens der Zweck und Umfang der Datenbearbeitung, allenfalls die dabei verwendeten Mittel, die zur Bearbei-tung befugten Behörden, die Zugriffsberechtigung im Falle von Abrufverfah-ren, die Verantwortlichkeiten bei verzweigten EDV-Systemen sowie Sicher-heitsregeln festzulegen266. Bundesorgane – so beispielsweise auch Kran-kenkassen für die Grundversicherung – dürfen gemäss Art. 17 Abs. 1 DSG besonders schützenswerte Daten und Persönlichkeitsprofile nur bearbeiten, wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht267, wenn es für eine in einem formellen Gesetz klar umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist (lit.a), wenn der Bundesrat es bewilligt, weil die Rechte der betroffenen Personen

tenden Datenverkehr (zur Ratifikation vorgesehen) sowie den parlamentarischen Motionen „Online-Verbindungen“ (Motion 98.3529 vom 17.11.1998) und „Erhöhte Transparenz“ (Mo-tion 00.3000 vom 28.1.2000), vgl. Botschaft DSG, BBl 2003 2105f., 2114.

263 Rechtmässige Beschaffung; Bearbeitung nach Treu und Glauben, Offenheit und Transpa-renz, Zweckbindung, Verhältnismässigkeit und Richtigkeit; Wahrung der Datensicherheit, Beschränkung der Datenweitergabe ins Ausland ohne gleichwertigen Persönlichkeits- und Datenschutz: vgl. Schweizer Rainer, 2002a, Art. 13 Abs. 2 N 43 mit weiteren Hinweisen.

264 Im Gegensatz zum Recht hat die Ethik einen differenzierteren Zugang zu genetischen Da-ten (Vgl. vorstehend Abschnitt 7.4.1). Aufgrund des Unsicherheitsfaktors und des raschen Entwicklungspotentials im Umgang mit genetischen Daten betrachtet das Recht die geneti-schen Daten aus einer anderen Perspektive. Aus Gründen der Rechtssicherheit werden (bislang) keine Unterscheidungen im Hinblick auf die Qualität genetischer Daten vorge-nommen, was jedoch keinen Widerspruch zur Ethik bedeutet.

265 Das Datenschutzgesetz definiert in Art. 3 lit. d als Persönlichkeitsprofil „eine Zusammen-stellung von Daten, die eine Beurteilung wesentlicher Aspekte der Persönlichkeit einer na-türlichen Person erlaubt“.

266 Schweitzer Rainer, 2002a, Art. 13 Abs. 2 N 49. 267 So das Gesetzmässigkeitsprinzip: staatliche Handlungen sind nur dann zulässig, wenn sie

sich auf eine gesetzliche Grundlage stützen können.

226

nicht gefährdet sind (lit. b), wenn die betroffene Person im Einzelfall einwilligt oder ihre Daten allgemein zugänglich gemacht hat (lit.c). Zudem muss das Beschaffen von besonders schützenswerten Personendaten sowie von Per-sönlichkeitsprofilen für die betroffenen Personen erkennbar sein (Art. 18 Abs. 2 DSG).

Kategorien besonders schützenswerter Daten: Sowohl beim Patientenge-

heimnis im Strafgesetzbuch als auch bei den besonders schützenswerten Daten im Datenschutzgesetz wird bezüglich der Gesundheitsdaten nicht dif-ferenziert. Dies erscheint bei genetischen Informationen in besonderem Masse problematisch. In der Literatur268 wird zu Recht darauf aufmerksam gemacht, dass es kaum möglich ist, das Patientengeheimnis in einem kon-kreten Fall gegen andere gesetzliche Bestimmungen abzuwägen, wenn nicht differenziert werden kann, was für den Patienten im konkreten Fall wirklich auf dem Spiel steht. Empfohlen werden deshalb folgende Katego-rien269:

Banale Gesundheitsdaten, wie ein Beinbruch oder eine Grippe, bei wel-

chen es dem Patienten in der Regel egal ist, wer davon erfährt. Objektiv heikle Gesundheitsdaten, wie Krankheiten sowie blosse Krank-

heitsdispositionen, die in der Gesellschaft stigmatisiert sind (HIV/AIDS, Geschlechtskrankheiten, Erbkrankheiten wie Chorea Huntington usw.) oder die für den Patienten beruflich nachteilig sind weil sie Zweifel an seiner künftigen Belastbarkeit wecken könnten.

Subjektiv heikle Gesundheitsdaten. Dabei handelt es sich um Informatio-nen über Krankheiten oder Krankheitsdispositionen, die normalerweise unproblematisch sind, aber in der aktuellen (und dem Arzt vielleicht nicht bekannten) Situation des Patienten eine völlig andere Bedeutung erhal-ten.

Genetische Daten sind als hochsensible, besonders schützenswerte Perso-nendaten und nach der vorstehend genannten Differenzierung als potentiell objektiv heikel zu qualifizieren. Aufgrund der Gefahr deren unverhältnismäs-siger bzw. missbräuchlicher Verwendung müssen die zulässigen Anwen-dungsbereiche von genetischen Untersuchungen im EntwGUMG abschlies-send umschrieben werden270.

Zweckbindung: Personendaten dürfen nach Art. 4 Abs. 3 DSG nur zu dem Zweck bearbeitet werden, der bei der Beschaffung angegeben wurde, der aus den Umständen ersichtlich oder gesetzlich vorgesehen ist. Dieselben Voraussetzungen müssen für die Erhebung genetischer Daten gelten. Sollen beispielsweise genetische Daten, die zu Untersuchungszwecken erhoben wurden, für die Forschung weiterverwendet werden, so ist dies nur gestützt

268 Kuhn 2001, 1274, Fn. 16. 269 Kuhn 2001, 1268. 270 Botschaft GUMG, BBl 2002, 7388.

227

auf eine gesetzliche Grundlage und mit Einwilligung der betroffenen Person möglich.

Einwilligung in die Bearbeitung der Daten: Jede Bearbeitung von Perso-

nendaten ist den Voraussetzungen des Datenschutzgesetzes unterworfen. Sind bei einer Datenbearbeitung Persönlichkeitsrechte tangiert, so bedarf eine solche grundsätzlich der Zustimmung der betroffenen Personen. Die Zustimmung kann in verschiedenen Formen erfolgen, wobei nach dem Ver-hältnismässigkeitsprinzip gilt, dass, je heikler die Daten sind, desto klarer die Zustimmung sein muss271:

Die ausdrückliche Zustimmung erfolgt durch Worte oder Zeichen (Kopfni-

cken, Handaufheben). Sie kann mündlich oder schriftlich erfolgen, wobei das Erfordernis der Schriftlichkeit in der Regel vom Gesetz vorgeschrie-ben wird272.

Die konkludente (stillschweigende) Zustimmung unterscheidet sich von

der ausdrücklichen Zustimmung dadurch, dass sie sich aus den gesam-ten Umständen erkennbar und offenkundig ergibt. Zu beachten ist aber, dass nicht jedes Stillschweigen Zustimmung bedeutet, wobei die Ab-grenzungen oftmals schwer zu ziehen sind.273.

Eine mutmassliche Zustimmung liegt vor, wenn die Datenbearbeitung im Interesse des Patienten liegt, aber die Einholung des Einverständnisses aus zeitlichen oder anderen tatsächlichen Gründen – zum Beispiel Ur-teilsunfähigkeit – nicht möglich ist.

Besonders schützenswerte Personendaten oder Persönlichkeitsprofile dür-fen Dritten nicht bekannt gegeben werden (Art. 12 Abs. 2 lit. c DSG; für Bundesorgane: Art. 17 Abs. 2 DSG). Mit dieser Bestimmung ist der Kernge-halt der ärztlichen Geheimhaltungspflicht wiedergegeben. Nachdem Art. 4 Abs. 5 des Entwurfs für die Änderung des Datenschutzgesetzes festlegt, dass bei der Bearbeitung von besonders schützenswerten Personendaten und Persönlichkeitsprofilen die Zustimmung ausdrücklich erfolgen muss, muss dies auch für die Bearbeitung genetischer Daten gelten274. Wie bereits vorstehend unter Ziffer 2.1. dargelegt, ist aufgrund des zum jetzigen Zeit-punkt nicht abschätzbaren Informationsgehaltes genetischer Daten die For-derung nach einer schriftlichen Zustimmung für die Datenbearbeitung zu empfehlen. Zu prüfen wäre auch, ob eine Wahlmöglichkeit zwischen Einwil-ligungserklärungen unterschiedlicher Reichweite bestehen soll. Vorbehalten bleiben müssen aber Ausnahmeregelungen für die Verwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken (vgl. nachstehend unter Ziffer 2.3.).

271 Vgl. Brühwiler-Frésey 1996, 87ff. 272 So auch Art. 54 Abs. 1 lit. a HMG und Art. 18 Abs. 3 EntwGUMG. 273 Konkludente Zustimmung liegt beispielsweise vor, wenn der Patient auf sein Recht, über

alle massgeblichen Umstände informiert zu werden, verzichtet hat. 274 So auch Art. 5 lit. b der Unesco-Deklaration.

228 Umgang mit Überschussinformationen: Aus genetischen Untersuchungen

können mehr Informationen als vorgesehen hervorgehen. Das kann unter Umständen dem Willen der Betroffenen widersprechen. Bei genetischen Un-tersuchungen ist aus Gründen der Datensparsamkeit diejenige Methode zu wählen, die keine oder die geringste Menge an Überschussinformationen bringt. Fallen dennoch solche Daten an, so dürfen diese ohne Zustimmung der betroffenen Personen nicht weiterverwendet werden. Überschussinfor-mationen sind aus datenschutzrechtlicher Sicht grundsätzlich widerrechtlich, da zu ihrer Erhebung bzw. Bearbeitung keine Einwilligung der betroffenen Person besteht. Streng genommen müssten sie deshalb vernichtet wer-den275. Die zufällige Erhebung von Überschussinformationen lässt sich je-doch nicht verhindern. Durch die Verpflichtung der untersuchenden Stelle, zur Anwendung derjenigen Untersuchungsmethode, die nach dem jeweils aktuellsten wissenschaftlichen Erkenntnisstand die geringste Gefahr der Er-langung von Überschussinformationen bietet, können Risiken verringert werden276. Eine solche Regelung sollte auch den Grundsätzen der Daten-sparsamkeit und der frühestmöglichen Datenlöschung Rechnung tragen277. Der Umgang mit Überschussinformationen ist im EntwGUMG nicht geregelt. Eine entsprechende Regelung ist jedoch aufgrund des Miss-brauchspotentials und der Sensibilität solcher Daten dringend geboten und sollte auch für das Bundesgesetz über die Forschung am Menschen geprüft werden278.

Anonymisierung und Pseudonymisierung279: Die Spannung zwischen

dem freien Zugang zu genetischen Daten im Interesse von Forschung und Entwicklung und den Anforderungen des Persönlichkeitsschutzes wird ins-besondere im Forschungsbereich mit der Möglichkeit der Anonymisierung der Daten entschärft. Die betroffenen Personen haben grundsätzlich einen Anspruch auf Anonymität, denn das Recht auf Nichtwissen macht nur Sinn, wenn auch Dritte vom Wissen ausgeschlossen sind, d.h. wenn bezüglich der medizinischen Angaben, für die dieses Recht in Anspruch genommen wird, absolute Anonymität gewährleistet werden kann280. Für pharmakogenetische Studien können die genetischen Daten jedoch nicht anonymisiert werden, obwohl kein wissenschaftliches Interesse an einer individuellen Zuordnung

275 So auch Brückl, 2001, 222; Das unbefugte Beschaffen von Personendaten ist darüber hin-

aus auch strafbar (Art. 179novies StGB). 276 Brückl, 2001, 403. 277 Weichert, 2003, 100. 278 Wegweisend für eine rechtliche Regelung können dabei die ethischen Überlegungen zum

Umgang mit Überschussinformationen sein, vgl. insbesondere vorstehend Seite 204ff. 279 Vorliegend dargestellt wird die rechtliche Diskussion im deutschsprachigen Raum, welche

für die schweizerische Rechtsentwicklung massgeblich sein wird. Eine Differenzierung fehlt hier noch weitgehend. In der Praxis ist diese bei der Kodierung pharmakogenetischer Da-ten weiter fortgeschritten (vgl. dazu vorstehend im ethischen Kapitel Abschnitt 7.3).

280 Weichert, 2003, 98.

229

von einzelnen Teilnehmern besteht. Dafür werden folgende Gründe ange-führt281:

Jeder Teilnehmer an einer Studie muss das Recht haben, zu jedem Zeit-

punkt seine Teilnahme an einer Studie zu widerrufen282. Für diesen Fall müssen seine genetischen und sonstigen Daten gelöscht werden. Das Recht des Betroffenen, eine überprüfbare Löschung bzw. Vernichtung seiner Proben und anderer Daten zu verlangen, ist durch Pseudonymi-sierung zu sichern. Dabei muss die Vernichtung bzw. Löschung der Pro-ben und anderer Daten ermöglicht werden, ohne dass eine Reidentifizie-rung bei der Forschungsstelle oder dem Lager stattfindet, in dem die Proben aufbewahrt werden.

Arzneimittelzulassungsstellen haben das Recht, zu Kontrollzwecken Zu-

gang zu allen im Rahmen einer Studie erhobenen Daten zu verlangen. Im Rahmen einer Studie kann sich herausstellen, dass ein Teilnehmer

genetische Veranlagungen hat, die relevant für seine gesundheitliche In-tegrität sein können. Um den Teilnehmer hierüber informieren zu können, muss dieser adressierbar sein.

Im Rahmen der Studie kann sich weiter herausstellen, dass bestimmte genetische Faktoren erhebliche Unverträglichkeiten hinsichtlich des in der Studie getesteten Medikaments bedingen. In solchen Fällen müssen die Teilnehmer, die über solche genetischen Konstellationen verfügen, ermittelt und von der Studie ausgeschlossen werden können.

Da für pharmakogenetische Studien bei der wissenschaftlichen Auswertung eine Identifizierung nicht erforderlich ist und eine Zuordnung genetischer und medizinischer Daten zu jeweils einem Einzelfall genügt, ist eine Pseu-donymisierung der Daten möglich. Mit der Pseudonymisierung kann die Zu-sage der Vertraulichkeit erfüllt und zugleich die Effektivität des Informations-systems erreicht werden. Im Unterschied zur Anonymisierung zeichnet sich die Pseudonymisierung durch die Existenz einer Zuordnungsregel aus, die den Zusammenhang zwischen Kennzeichen und dem Namen bzw. den I-dentifikationsmerkmalen beschreibt. Wegen dieser Zuordnungsregel sind pseudonymisierte Daten praktisch immer personenbeziehbar und damit nicht anonym. Aus datenschutzrechtlicher Sicht darf diejenige Stelle, die mit Pseudonymen umgeht, keinen Zugriff auf die Zuordnungsfunktion haben. Aufgrund der besonderen Sensibilität genetischer Daten ist auch für pseu-donymisierte genetische Daten ein besonderer Reidentifizierungsschutz notwendig. Die Schering AG, die für ein entsprechendes Datenverarbei-tungssystem für die sichere pseudonyme Einlagerung und Verwahrung von

281 Kurzgutachten Datenschutzaudit Schering AG, 5. Dieses Gutachten ist bislang, soweit er-

sichtlich, einzigartig im Hinblick auf eine Differenzierung bei der Kodierung pharmakoge-netischer Daten.

282 Dieser Grundsatz ist auch in Art. 54 Abs. 1 lit. a Ziff. 6 HMG sowie in Art. 5 Abs. 3 Entw-GUMG verankert.

230

für genetische Analysen genutzten Blut- und Gewebeproben den Daten-schutzaudit erhalten hat, ist dabei für die Gestaltung des Pseudonymisie-rungsverfahrens von folgenden Grundsätzen ausgegangen283: Es darf niemandem alleine möglich sein, anhand des an einer Blut-

/Gewebeprobe angebrachten Identifikators oder des entsprechenden Genidentifikators die Studien- und Patientennummer des Probenspen-ders zu ermitteln.

Für alle an Forschungsvorhaben beteiligten Personen – mit Ausnahme

des Klinischen Studienzentrums (Clinical Trial Site) – darf die Auflösung von Pseudonymen nur bis zur Studien- und Patientennummer möglich sein.

Diese Grundsätze tragen den Bestimmungen des Persönlichkeits- und des Datenschutzes ausreichend Rechnung. Das Datenverarbeitungssystem der Schering AG sieht eine doppelte Pseudonymisierung mit zwei Barcodes vor. Für die Zuordnung der Daten bedarf es zudem zweier voneinander unab-hängiger Stellen, um einen ausreichender Schutz vor unberechtigten Zugrif-fen zu gewährleisten. Das Konzept der Schering AG wird als technischer Standard bezeichnet, der auch mittelfristig den Anforderungen an den Schutz genetischer Daten zu genügen vermag284.

8.2.3 Verwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken Primat der Einwilligungsforschung: Grundsätzlich muss gelten, dass die

Forschung mit Einwilligung des Betroffenen den Normalfall bildet. Jede Art der Forschung am Menschen darf nur unter der Voraussetzung einer infor-mierten Einwilligung durchgeführt werden. Dieser Grundsatz kann aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht abgeleitet werden und ist in nationalen und internationalen Regelwerken ausdrücklich festgelegt285. Auch das Heilmittel-gesetz trägt in Art. 54 Abs. 1 lit. a diesem Grundsatz Rechnung. Es gibt je-doch Fälle, wo eine Einwilligung der betroffenen Personen nicht eingeholt werden kann oder unverhältnismässig schwierig ist. Entsprechende Rege-lungen sind zwar ausdrücklich als Ausnahmen konzipiert, es wird jedoch be-fürchtet, dass diese zunehmend zum Normalfall werden286.

Forschungsprivileg: Zu Forschungszwecken dürfen genetische Daten

grundsätzlich bearbeitet werden. Art. 13 DSG regelt das Forschungsprivileg Privater, wonach Personendaten zu nicht personenbezogenen Forschungs-

283 Kurzgutachten zum Datenschutzaudit Schering AG, S. 6. 284 Kurzgutachten zum Datenschutzaudit Schering AG, S. 17. 285 Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW für Forschungsuntersuchungen am Menschen,

Ziff. D.6 vom 5. Juni 1997; Art. 5 lit. b der UNESCO-Deklaration; Art. 5 und Art. 16 v) der Biomedizinkonvention.

286 Vgl. zum Ganzen, Ruckstuhl 1999, 116ff. und 348ff.

231

zwecken bearbeitet werden dürfen, soweit die veröffentlichten Ergebnisse anonymisiert werden. Das Forschungsprivileg für Bundesorgane nach Art. 22 DSG untersteht strengeren Voraussetzungen (Anonymisierung, sobald es der Zweck erlaubt; Weitergabe der Daten durch den Empfänger nur mit Zu-stimmung des Bundesorgans; anonymisierte Veröffentlichung der Ergeb-nisse). Bei der Datenbearbeitung zu Forschungszwecken durch Bundesor-gane müssen zudem das Gebot der Zweckvereinbarkeit gemäss Art. 4 Abs. 3 DSG, das Erfordernis der formellen gesetzlichen Grundlage für die Bear-beitung besonders schützenswerter Personendaten (Art. 17 Abs. 2 DSG) sowie die Voraussetzungen für die Bekanntgabe von Daten, wie sie in Art. 19 Abs. 1 DSG umschrieben sind, nicht eingehalten werden.

Berufsgeheimnis in der medizinischen Forschung: Nach Art. 321bis Abs.

1 StGB wird derjenige, der ein Berufsgeheimnis in der medizinischen For-schung unberechtigterweise offenbart, bestraft. Die Bestimmung soll den Datenschutz bei der Forschung im Bereich der Medizin oder des Gesund-heitswesens gewährleisten. Art. 321bis Abs. 2 StGB regelt die Voraussetzun-gen, unter denen die Verwendung von geheimhaltungspflichtigen Tatsachen im Bereich der medizinischen Forschung zulässig ist. Wenn der Berechtigte nach Aufklärung über seine Rechte es nicht aus-drücklich untersagt hat, die Einholung der Einwilligung des Berechtigten unmöglich oder unverhältnismässig schwierig wäre, die Forschung nicht mit anonymisierten Daten durchgeführt werden kann oder die Forschungsinte-ressen gegenüber den Geheimhaltungsinteressen überwiegen, so kann die Eidgenössische Expertenkommission für das Berufsgeheimnis eine Offen-barung ausnahmsweise genehmigen (Abs. 1 und 2). Eine generelle Bewilli-gung kann in jedem Fall erteilt werden, wenn gar nicht erst eine Gefährdung der schutzwürdigen Interessen des Berechtigten besteht und die Personen-daten zu Beginn der Forschung anonymisiert werden oder die betroffenen Personen wenigstens nur bei der Datenbeschaffung, nicht jedoch bei der weiteren Datenbearbeitung erkennbar sind287 (Abs. 5). Die Bewilligung ist mit Auflagen zur Sicherung des Datenschutzes zu versehen (Abs. 4). Mass-geblich ist die Verordnung über die Offenbarung des Berufsgeheimnisses im Bereich der medizinischen Forschung vom 14. Juni 1993 (VOBG; SR 235.154).

Übergangsbestimmung im EntwGUMG: Wissenschaftliche Forschung

liegt grundsätzlich im öffentlichen Interesse und soll deshalb privilegiert wer-den, was auch international anerkannten Grundsätzen entspricht288. Aus-nahmebestimmungen für die Forschung lassen deshalb unter bestimmten Voraussetzungen Einschränkungen des Rechts auf informationelle Selbstbe-stimmung zu, wobei in der Regel zwei Voraussetzungen vorliegen müssen: das Überwiegen des Forschungsinteresses gegenüber dem Selbstbestim-mungsrecht sowie die Unmöglichkeit der Erreichung des Forschungszwecks mit verhältnismässigem Aufwand.

287 Brühwiler-Frésey 1996, S. 304. 288 Vgl. etwa die Anforderungen, die die Empfehlung No. R(97)5 des Europarats (Principle

12.1) an die Nutzung von Daten zu Forschungszwecken stellt.

232

Genetische Untersuchungen beim Menschen im Rahmen von Forschungs-projekten werden vom EntwGUMG nicht erfasst (Art. 1 Abs. 3 EntwGUMG). Art. 20 Abs. 2 EntwGUMG sieht aber bezüglich der Weiterverwendung von biologischem Material zu Forschungszwecken eine Abweichung von diesem Geltungsbereich vor289. Eine Weiterverwendung biologischen Materials für die Forschung ist unter drei Voraussetzungen möglich: Erstens müssen – entsprechend Art. 321bis StGB – die betroffenen Personen oder deren Ver-treter über ihre Rechte informiert worden sein. Die Information kann in all-gemeiner Weise erfolgen und muss sich nicht auf ein spezifisches For-schungsprojekt beziehen. Zweitens dürfen die betroffenen Personen die Weiterverwendung des von ihnen stammenden biologischen Materials für die Forschung nicht ausdrücklich untersagt haben. Drittens muss die Ano-nymität der Person, von der das biologische Material stammt, gewährleistet sein, weshalb das Material so gekennzeichnet werden muss, dass keinerlei Rückschlüsse auf die betroffenen Personen möglich sind. Forscher, welche die Untersuchung durchführen, dürfen keine Möglichkeit haben, die betrof-fenen Personen zu identifizieren. Deshalb dürfen sie ihr Untersuchungser-gebnis auch nicht mit solchen vergleichen können, bei denen man weiss, wer die betroffene Person ist290. Seitens des Datenschutzes bestehen grösste Bedenken bezüglich Sicher-heit bei der Reidentifizierung genetischer Daten für die Verwendung in der Forschung. Genetische Daten sind hochsensible, besonders schützenswer-te Daten, weshalb es notwendig erscheint, diese Konkretisierung der in Art. 20 Abs.2 EntwGUMG verankerten Anonymisierungspflicht ausdrücklich im Gesetz oder zumindest in Ausführungsbestimmungen und nicht nur in den Gesetzesmaterialen festzuhalten. Aus den vorgenannten Gründen sollte im Interesse der Betroffenen die Möglichkeit der Reidentifizierung jedoch offen-gelassen, aber entsprechend gesichert werden, weshalb allgemein von ei-ner Pseudonymisierung auszugehen ist. Eine ausführliche Regelung ist im Bundesgesetz über die Forschung am Menschen zu prüfen.

Es ist festzustellen, dass sowohl Art. 321bis StGB als auch Art. 22 EntwGUMG den Anforderungen eines informed consent nicht genügen. Verlangt wird nicht die Einwilligung des Betroffenen, sondern der fehlende Widerspruch. Es ist deshalb zu prüfen, inwieweit der Grundsatz der informierten Einwilligung und damit auch der Primat der Einwilligungsforschung im Bundesgesetz über die Forschung am Menschen zu verankern ist. Das HMG umschreibt in Art. 54 Abs. 1 die Modalitäten der Einwilligung im Sinne eines informed consent detailliert. Eine analoge Regelung ist für die Forschung am Menschen allgemein zu emp-fehlen. 289 Art. 20 EntwGUMG ist eine Übergangslösung, um epidemiologische Untersuchungen nicht

zu verhindern, bis das Bundesgesetz über die Forschung am Menschen in Kraft tritt, Bot-schaft GUMG, BBl 2002, 7424.

290 Botschaft GUMG, BBl 2002, 7424; diesen Voraussetzungen entspricht auch das Sicher-heitskonzept der Schering AG.

233 8.2.4 Biobanken Das Erkennen genetischer Auffälligkeiten, die zu verändertem Arzneimittelver-halten führen, ist durch Vergleich zwischen genetisch auffälligen und unauffälli-gen Personen möglich und erfordert die Daten vieler Versuchspersonen, die in Gendatenbanken, sogenannte Biobanken, eingegeben werden. In Biobanken können sowohl Körpersubstanzen als auch Gewebeteile sowie genetische Da-ten gespeichert sein. Solche Datenbanken sind als Datensammlungen im Sinne des Datenschutzgesetzes (Art. 3 lit. g) zu qualifizieren291. Biobanken können sowohl genetische Daten von Personen als auch gesundheits- und lebensstil-bezogene Daten über diese Personen enthalten, die elektronisch verarbeitet werden. Die Einrichtung von Biobanken kann die Weitergabe von Proben oder Informationen an Dritte nach sich ziehen. Darüber hinaus können personenbe-zogene Informationen nicht nur die Person selbst, der die Proben entnommen wurden, sondern auch ihre genetischen Verwandten, vielleicht sogar grössere Bevölkerungsgruppen oder die Gesamtbevölkerung eines Landes betreffen. Die rechtliche Regulierung von Biobanken steht somit im Spannungsverhältnis zwi-schen den Interessen des Spenders am Schutz seiner persönlichen Daten und dem wissenschaftlichen Interesse, das die Möglichkeit einer Rückführung der Daten auf den Spender und einen erneuten Zugriff auf Daten und Proben vor-aussetzt, um neue Ergebnisse mit konkreten Fällen in Beziehung setzen zu können. Grundrechtlich gesprochen kollidieren hier das Recht auf informatio-nelle Selbstbestimmung (Art. 13 Abs. 2 BV) und die Wissenschaftsfreiheit (Art. 20 BV) miteinander. Die folgenden Erwägungen gelten nicht speziell für die Be-lange der Pharmakogenomik, sondern ganz allgemein für Biobanken, die je-doch durch die wachsende Anzahl von SNP-Datenbanken für die vorliegende Studie von grösster Bedeutung sind. Aus rechtlicher Sicht sind insbesondere folgende Punkte hervorzuheben: Zulässigkeit von Biobanken: Das Bearbeiten von besonders schützens-

werten Personendaten und Persönlichkeitsprofilen, also auch genetischer Daten, bedarf einer formellen gesetzlichen Grundlage (Art. 17 Abs. 2 DSG) oder der Einwilligung der betroffenen Person im Einzelfall (Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG).

Registrierung: Unabhängig davon, ob es sich um genetische Daten für For-

schungszwecke oder für die Behandlung und Therapie handelt, müssen Biobanken beim Datenschutzbeauftragten zur Registrierung angemeldet werden (Art. 11 Abs. 2 und 3 DSG).

Für die Einwilligung der betroffenen Personen zur Verwendung ihrer gene-

tischen Daten sowie deren Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung wird auf die vorstehenden Ausführungen zu Ziff. 2.2 verwiesen.

Zugangsberechtigung/Nutzung: Zu regeln ist, wer zu Biobanken in wel-

cher Form Zugang haben soll. 291 Das Datenschutzgesetz versteht unter Datensammlungen jeden Bestand von Personenda-

ten, der so aufgebaut ist, dass die Daten nach betroffenen Personen erschliessbar sind.

234 Zertifizierung: Für die Inhaber von Datensammlungen sieht der Entwurf des

revidierten Datenschutzgesetzes in Art. 11 die Möglichkeit eines Daten-schutz-Qualitätszeichens vor292. Im Sinne der Selbstregulierung soll diese Zertifizierung die Selbstverantwortung der Inhaber von Datensammlungen stärken.

Für die Bearbeitung genetischer Daten ist eine gesetzliche Grundlage erforder-lich (Art. 36 Abs. 1 BV und Art. 17 Abs. 2 DSG). Die gesetzlichen Rahmenbe-dingungen für Biobanken sind heute insbesondere im DSG zu finden. Im Zuge der Gesetzgebungsarbeiten zum Bundesgesetz über die Forschung am Men-schen sollte aufgrund der zunehmenden Bedeutung von Biobanken allerdings auch die Regelung der Einzelheiten, d.h. der Gewinnung, Speicherung, Hand-habung und Nutzung von Blut- und Gewebeproben sowie der entsprechenden Daten geprüft werden. Regelungsbedarf besteht insbesondere betreffend der Zustimmung der betroffenen Personen, der Pseudonymisierung und der Zugriffsberechtigung. Diese Fragen sind in Art. 20 EntwGUMG, welcher aus-drücklich als Übergangsregelung konzipiert ist293, mit Blick auf den ausgespro-chen hoch einzustufenden Sensibilitätsgrad genetischer Daten nur ungenügend geregelt. Es stellt sich nun die Frage, in welchem Gesetz diese Fragen zu re-geln sind. Biobanken werden nicht nur für die Grundlagenforschung und die klinische Forschung benötigt, sondern auch im Rahmen der Medikamentenent-wicklung verwendet. Blut- und Blutprodukte fallen zudem in den Geltungsbe-reich des Heilmittelgesetzes (Art. 2 Abs. 1 lit. a in Verbindung mit Art. 4 Abs. 1 lit. a HMG). Es empfiehlt sich deshalb, im Zusammenhang mit der Ausarbeitung des Bundesgesetzes über die Forschung am Menschen eine entsprechende Bestimmung über Biobanken – allenfalls auch im Heilmittelgesetz – zu prüfen. 8.3 Schutz vor Diskriminierung Das Diskriminierungsverbot gehört zu den verfassungsmässigen Grundrechten (Art. 8 Abs. 2 BV)294. Das Ziel des Diskriminierungsverbots ist der besondere Schutz von in der sozialen Wirklichkeit herabgesetzten Gruppen295. Diejenigen Personen, die das besondere Merkmal nicht teilen, stehen nicht unter dem Schutz des Diskriminierungsverbots, sondern können sich lediglich auf das all-gemeine Gleichheitsgebot berufen296. Als besonderes Merkmal ist vorliegend 292 In der Schweiz wird heute schon ein solches Datenschutz-Qualitätszeichen angeboten. Ei-

nige Unternehmen haben sich bereits einer Zertifizierung unterzogen; vgl. Botschaft DSG, BBl 2003 2137.

293 Botschaft GUMG, BBl 2002, 7424. Für Deutschland vgl. beispielsweise den Datenschut-zaudit der Schering AG.

294 Auf internationaler Ebene ist das Diskriminierungsverbot im Art. 14 EMRK sowie dem Zu-satzprotokoll Nr. 12 vom 4. November 2000 und in Art. 2 Ziff.1, 24 Ziff. 1 und 26 UNO-Pakt II verankert.

295 Im Gegensatz zum Recht wird in der Ethik diese Thematik unter dem Gleichheitsgebot behandelt (vgl. dazu vorstehend Seiten 207ff.).

296 Schweizer, 2002a, Art. 8 Abs. 2 BV, N 51.

235 die Gefahr der Ungleichbehandlung aufgrund einer genetischen Besonderheit zu betrachten, die vom Schutz des Diskriminierungsverbots erfasst wird. 8.3.1 Gefahr der Diskriminierung genetischer Minderheiten Art. 4 EntwGUMG bestimmt, dass niemand wegen seines Erbguts diskriminiert werden darf. Auch Art. 11 der Biomedizinkonvention statuiert das Diskriminie-rungsverbot in Bezug auf das genetische Erbe. Aus rechtlicher Sicht besteht damit kein Handlungsbedarf im Hinblick auf den Schutz genetischer Minder-heiten. Im vorliegenden Zusammenhang stellt sich jedoch die Frage einer zu-lässigen Sonderbehandlung297 im Hinblick auf wichtige Arzneimittel für seltene Krankheiten: Orphan Drugs: Die EU fördert die Entwicklung von Arzneimitteln für seltene

Leiden im Rahmen einer Verordnung298, ebenso die USA299. Die Schweiz kann sich am gemeinsamen Orphan-Drug-Markt der EU nicht beteiligen. Sie kann aber von sich aus für solche Produkte bestimmte Erleichterungen vor-sehen. Die Botschaft zum HMG spricht sich ausdrücklich für die Förderung solcher Arzneimittel aus300. Das HMG sieht für wichtige Arzneimittel für sel-tene Krankheiten eine erleichterte Zulassung vor301, zudem können die Ge-bühren erlassen werden302. Da die Pharmakogenomik die Entwicklung von Orphan Drugs begünstigt, ist zu prüfen, ob die Förderung solcher Produkte nicht staatlicher Massnahmen bedarf. Die Förderung bestimmter For-schungsrichtungen ist allerdings in erster Linie ein forschungspolitischer Entscheid, der nicht zwingend einer gesetzlichen Verankerung bedarf. Eine Ungleichbehandlung positiver Art, mit spezifischen und üblicherweise vorü-bergehenden Förderungsmassnahmen zugunsten besonders benachteiligter Gruppen kann unter Umständen geboten sein. Aus der Verfassung folgt die Verpflichtung von Bund und Kantonen, im Rahmen ihrer Kompetenzen eine festgestellte mittelbare Diskriminierung zu beseitigen, wobei ein besonderer Förderauftrag nicht notwendig ist303. Es ist deshalb zumindest zu fordern,

297 Das Diskriminierungsverbot verlangt nicht eine absolute Gleichbehandlung, sondern lässt

für Ungleichbehandlungen Raum, sofern sie sachlich begründet sind (BGE 121 I 100). 298 Verordnung Nr. 141/2000 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember

1999 über Arzneimittel für seltene Leiden (ABl vom 22.1.2000). 299 US Orphan Drug Act (ODA), US Public Law No. 97-414 (1983; vgl zum Orphan Drug Act

auch Stürchler 2000; David Duffield Rhode: The Orphan Drug Act: An engine of innovati-on? At what cost?, Food and Drug Law Journal, Vol. 55, 125 – 143.

300 Botschaft HMG, BBl 1999, 50. 301 Art. 14 Abs. 1 lit. f HMG. 302 Art. 3 Abs. 1 Verordnung über die Gebühren des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 9.

November 2001 (Heilmittel-Gebührenverordnung, HGebV; SR 812.214.5). 303 Schweizer, 2002a, Art. 8 Abs. 2 BV, N 59.

236

dass die Erleichterungen für die Zulassung und ein Verzicht auf Gebühren konsequent umgesetzt werden.304

8.3.2 Gefahr der Diskriminierung durch Versicherungen Kostenübernahme: Eine Gefahr der Diskriminierung stellt sich vorliegend in

erster Linie im Hinblick auf die Übernahme der Kosten für pharmakogeneti-sche Tests, Arzneimittel und Behandlungen. Ob diese von den obligatori-schen Krankenversicherern übernommen werden, entscheiden die zustän-digen Kommissionen (Art. 52 Bundesgesetz über die Krankenversicherung, KVG, SR 832.10). Im Bereich der Grundversorgung muss ein absolutes Dis-kriminierungsverbot gelten. Diese Prämisse kann aus Art. 35 Abs. 2 BV ab-geleitet werden. Wer staatliche Aufgaben wahrnimmt, ist nach dieser Ver-fassungsbestimmung an die Grundrechte gebunden und verpflichtet, zu ihrer Verwirklichung beizutragen. Dieser Grundsatz gilt auch für Krankenkassen im KVG-Bereich, die Durchführung der sozialen Krankenversicherung ge-mäss KVG ist eine in der Bundesverfassung (Art. 117 BV) verankerte staatli-che Aufgabe.

Aufnahme von Personen in die Versicherung: Für Versicherungen be-

steht bezüglich genetischer Untersuchungen und deren Ergebnisse grund-sätzlich ein Untersuchungs- und Nachforschungsverbot (Art. 26 und 27 EntwGUMG). In Abweichung von diesem Grundsatz sieht Art. 28 Entw-GUMG eine Durchbrechung des Nachforschungsverbots für bestimmte Pri-vatversicherungen vor. Diese sollen Zugang zu den Ergebnissen früherer präsymptomatischer genetischer Untersuchungen haben, wenn diese zu-verlässige und aussagekräftige Resultate liefern und der wissenschaftliche Wert des Untersuchungsergebnisses für die Prämienberechnung nachge-wiesen ist. Ob eine präsymptomatische genetische Untersuchung zuverläs-sige Ergebnisse liefert, kann auf Wunsch der Versicherungseinrichtung oder eines Versicherungsverbandes von der Expertenkommission für genetische Untersuchungen begutachtet werden. Zur Wahrung von Persönlichkeits- und Datenschutz dürfen sich die Versicherungen nur über einen Vertrauensarzt nach den Ergebnissen genetischer Untersuchungen, die zu medizinischen Zwecken durchgeführt worden sind, erkundigen. Befürchtet wird, dass diese Durchbrechung des Nachforschungsverbots eine Signalwirkung im Hinblick auf eine Lockerung des Persönlichkeits- und Datenschutzes im Umgang mit genetischen Informationen hat305. Demgegenüber steht der ethische Ein-wand, dass gegenüber privaten Versicherungen, die individuelle Risiken aus Gerechtigkeitsgründen berücksichtigen sollten, eine Pflicht besteht, pharma-kogenetische Testresultate offen zu legen306. Dem ist aus rechtlicher Sicht grundsätzlich zuzustimmen, solange die Betroffenen diese Offenlegungs-

304 Eine Verordnung über Arzneimittel für seltene Krankheiten ist derzeit beim Schweizeri-

schen Heilmittelinstitut (Swissmedic) in Vorbereitung. 305 Gross 2003b, S. 22/23. 306 Vgl. vorstehend Seiten 210ff.

237

pflicht selbst wahrnehmen können und dies nicht über einen Vertrauensarzt – wie dies Art. 28 Entw-GUMG vorsieht – geschieht.

Es ergibt sich, dass die Gefahr der Diskriminierung durch Versicherungen aus rechtlicher Sicht bei den gesetzlichen Krankenversicherern nicht besteht. Eine Ungleichbehandlung durch private Versicherer ist jedoch aufgrund von Art. 28 EntwGUMG nicht auszuschliessen und aufgrund der klaren gesetzlichen Re-gelung auch nicht rechtswidrig. 8.4 Rechtliche Anforderungen an die Entwicklung pharmako-

genomischer Tests und Medikamente Die Durchführung klinischer Versuche – insbesondere der Schutz der Ver-suchspersonen – ist im HMG umfassend geregelt. Die Durchführung eines kli-nischen Versuchs mit Heilmitteln setzt voraus, dass die Versuchspersonen frei, schriftlich, vorgängig und nach vollständiger Aufklärung in den Versuch einge-willigt haben (Art. 54 Abs.1 HMG). Im Sinne eines informed consent soll die Versuchsperson sämtliche Informationen erhalten, die für eine möglichst selbstbestimmte Entscheidung für oder gegen die Teilnahme an einer For-schungsuntersuchung notwendig sind307. Der Anspruch auf vollständige Aufklä-rung besteht unabhängig davon, ob der klinische Versuch einen direkten Nut-zen für die Versuchspersonen erwarten lässt oder nicht. In der Forschung ist somit die Berufung auf das in der medizinischen Praxis grundsätzlich aner-kannte therapeutische Privileg308 keinesfalls zulässig. Neben der Einwilligung der Versuchspersonen bedarf ein klinischer Versuch mit Heilmitteln der Zu-stimmung der zuständigen Ethikkommission (Art. 54 Abs. 1 lit. c HMG) und ei-ner Meldung beim Schweizerischen Heilmittelinstitut (Art. 54 Abs. 3 HMG). Die Medikamentenentwicklung und Zulassung ist ausführlich im HMG sowie den zugehörigen Verordnungen geregelt. Für die Entwicklung und Zulassung pharmakogenetischer Tests und Medikamente sind keine speziellen Regelun-gen notwendig.

307 Schwander 2002, S. 207. 308 Therapeutisches Privileg bedeutet, dass der Arzt dem Patienten gewisse Informationen,

namentlich die Diagnose einer Krankheit oder die Risiken einer Behandlung aus therapeuti-schen Gründen, d.h. wenn der Patient dadurch Schaden nehmen könnte, verschweigen darf; Schwander 2002, 208 mit weiteren Hinweisen.

238 8.5 Rechtliche Anforderungen an pharmakogenetische und

pharmakogenomische Untersuchungen 8.5.1 Allgemeine Grundsätze für genetische Untersuchungen Der EntwGUMG definiert im 2. Abschnitt die Allgemeinen Grundsätze für gene-tische Untersuchungen, die auch für pharmakogenomische und pharmakoge-netische Untersuchungen Geltung beanspruchen: Niemand darf wegen seines Erbguts diskriminiert werden (Art. 4) Genetische Untersuchungen dürfen nur mit Zustimmung und nach hinrei-

chender Aufklärung (informed consent) der betroffenen Person erfolgen (Art. 5 und Art. 18 Abs. 3)

Jede Person hat das Recht auf Nichtwissen in Bezug auf Informationen über das eigene Erbgut (Art. 6)

Die Bearbeitung genetischer Daten untersteht dem Berufsgeheimnis nach Art. 321 und 321bis StGB und den Datenschutzbestimmungen des Bundes und der Kantone (Art. 7)

Genetische Untersuchungen (zytogenetische und molekulargenetische) sind bewilligungspflichtig (Art. 8)

Für genetische In-vitro-Diagnostika besteht kein freier Markt (Art. 9) Für die vorliegende Untersuchung sind darüber hinaus folgende Bestimmungen des EntwGUMG von grundlegender Bedeutung: Genetische Beratung (Art. 14) Selbstbestimmungsrecht der betroffenen Person (Art. 18) Verfügung über das Untersuchungsergebnis (Art. 19) Weiterverwendung biologischen Materials (Art. 20)

8.5.2 Notwendigkeit spezieller Regelungen für pharmakogenetische und

pharmakogenomische Untersuchungen? Pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen unterschei-den sich in den rechtlichen Anforderungen nicht von den übrigen genetischen Untersuchungen. Es ist nicht auszuschliessen, dass aus den Untersuchungser-gebnissen pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Untersuchungen auch Rückschlüsse auf Krankheitsdispositionen gezogen werden können. Es rechtfertigt sich deshalb, sämtliche Bestimmungen des EntwGUMG, mit Aus-nahme derjenigen über pränatale genetische Untersuchungen, auch auf phar-makogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen anzuwenden. Darüber hinausgehende spezielle Regelungen für den Bereich der Untersu-chung sind nicht notwendig. Vorbehalten bleiben die Empfehlungen für den Be-reich der Forschung.

239 8.6 Haftungsfragen Haftungsfragen im Bereich der Pharmakogenomik können sich im Forschungs- und Entwicklungs- sowie im Anwendungsbereich stellen. Beispielsweise kön-nen Versuchspersonen im Rahmen von Arzneimittelstudien oder Patienten bei der Behandlung durch pharmakogenetische Tests oder Produkte Schäden er-leiden, wobei sich die Frage stellt, wer für solche Schäden einzustehen hat. Er-leidet ein Patient bei der Einnahme eines Medikaments einen gesundheitlichen Schaden, der hätte vermieden werden können, wenn vor der Medikation ein genetischer Test gemacht worden wäre, so steht eine Haftung des behandeln-den Arztes lediglich zur Diskussion, wenn ein entsprechender Test obligatorisch ist. Eine solche Haftung wäre im Rahmen der ärztlichen Sorgfaltspflicht zu be-urteilen. Die haftpflichtrechtlichen Grundlagen sind im Obligationenrecht309 enthalten. Schäden, die durch eidgenössische und kantonale Organe verursacht werden, fallen in den Anwendungsbereich der Staatshaftungsgesetze, das heisst des Verantwortlichkeitsgesetzes des Bundes und der Haftungs- und Verantwortlich-keitsgesetze der Kantone. Massgeblich sind vorliegend in erster Linie die Spe-zialgesetzlichen Haftungsbestimmungen des HMG, als ergänzendes Recht kommen jeweils die allgemeinen Bestimmungen über die ausservertragliche Schädigung gemäss Art. 41ff. OR zur Anwendung. Das HMG umfasst alle Vor-gänge vom Beginn der Entwicklung eines Heilmittels bis zu seiner Anwendung an Mensch und Tier und statuiert für das ganze Heilmittelwesen den zentralen Grundsatz der Eigenverantwortlichkeit. Wer mit Heilmitteln umgeht, sie also herstellt, vertreibt oder abgibt, hat alle Massnahmen zu treffen, damit die Ge-sundheit von Mensch und Tier nicht gefährdet wird. Zur Gewährleistung der Sicherheit herrscht im Bereich der Arzneimittel das Bewilligungsprinzip. Arz-neimittel bedürfen einer Zulassungsbewilligung. Bei den Medizinalprodukten, wie beispielsweise In-vitro-Diagnostika, gilt hingegen das Überwachungsprinzip. Der Vertreiber ist verpflichtet, dafür zu sorgen, dass die Konstruktion eines Me-dizinalprodukts die gesetzlichen Anforderungen erfüllt. Einer Bewilligung bedarf er nicht. 8.6.1 Klinische Versuche Der Schutz von Versuchspersonen bei klinischen Versuchen ist in den Artikeln 53 - 56 HMG geregelt. Versuchspersonen haben neben der Aufklärung über voraussichtliche Risiken, Unannehmlichkeiten und Vorteile Anspruch auf „Ent-schädigung bei versuchsbedingten Schäden“ (Art. 54 Abs. 1 lit. a Ziff.5 HMG). Nach Art. 54 Abs. 1 lit. b muss gewährleistet sein, „dass die Versuchspersonen

309 Art. 41ff. OR für die ausservertragliche Haftung; Art. 97ff. für die Vertragshaftung. Das Haft-

pflichtrecht befindet sich zurzeit in einer umfassenden Revision. Die Vernehmlassungser-gebnisse sind zum jetzigen Zeitpunkt noch ausstehend. Der Entwurf ersetzt die Artikel 41 -61 OR durch einen Allgemeinen Teil des Haftpflichtrechts, der grundsätzlich für alle haft-pflichtrechtlichen Erlasse des Bundes gelten soll, und durch Besondere Bestimmungen, in denen einzelne Haftungstatbestände geregelt sind.

240 für allfällige Schäden, die sie im Rahmen eines Versuchs erlitten haben, voll-umfänglich entschädigt werden“ 310. Die Auslegung dieser Bestimmungen ergibt eine Kausalhaftung des Unterneh-mens in der Phase der klinischen Versuche, ein Verschuldenserfordernis der handelnden Organe wird im Gesetz nicht explizit genannt311. Eine verschulden-sunabhängige Haftung scheint notwendig, weil in der Phase der klinischen Ver-suche aufgrund der fehlenden Erprobung und Bewilligung ein erhöhtes Gefähr-dungspotential vorliegt. Vorliegendenfalls heisst dies, dass die für den Versuch verantwortlichen Organe sich nicht darauf berufen können, sie hätten bei der Versuchsanordnung und der Durchführung alle erforderliche Sorgfalt erfüllt. Insbesondere wird das Entwicklungsrisiko nach Artikel 5 Abs. 1 lit.e PrHG („der Fehler konnte nach dem Stand der Wissenschaft und der Technik im Zeitpunkt, in dem das Produkt in Verkehr gebracht wurde, nicht erkannt werden“) nicht ausgeschlossen. Nach dieser Regelung kommt primär der Sponsor312 für den Schaden auf (Art. 7 Abs. 1 VKlin). Ein Rückgriff auf andere haftbare Personen, zum Beispiel auf den klinischen Prüfer, ist Sache des Sponsors. Die Aufteilung der Verantwortlichkeiten zwischen dem Sponsor und dem klinischen Prüfer ist nicht explizit festgelegt. Mit der Bewilligung, einen Versuch durchzuführen, kann das Heilmittelinstitut Swissmedic mit der Auflage verbinden, eine Haftpflichtver-sicherung abzuschliessen (Art. 54 Abs. 4 HMG). Aufgrund der Kann-Formulierung dieser Bestimmung wird die Aufsichtfunktion des Instituts in des-sen Ermessen gestellt, woraus sich ergibt, dass in erster Linie der Versuchs-betreiber selbst für die Einhaltung der gesetzlichen Voraussetzungen, für die vertraglichen Modalitäten gegenüber den Probanden sowie für die behördlichen Auflagen verantwortlich ist. 8.6.2 Heilmittelhaftung des Herstellers Eine spezialgesetzliche Gefährdungshaftung für Arzneimittelschäden unter Ein-Bezug so genannter Entwicklungsrisiken wie dies beispielsweise nach deut-schem Recht der Fall ist, existiert in der Schweiz nicht. Die Haftung des Arz-neimittelherstellers beschränkt sich – ausserhalb der Phase der klinischen Er-probung – auf das Produktehaftpflichtgesetz. Nach Art. 1 PrHG haftet der Arz-neimittelhersteller für den Schaden, wenn ein fehlerhaftes Produkt dazu führt, dass eine Person getötet oder verletzt oder eine Sache beschädigt oder zerstört wird. Haftungsanknüpfung ist demnach der durch einen Produktfehler entstan-dene Schaden an Dritten (das heisst keine Haftung für Schaden am fehlerhaf-ten Produkt). Dem Produktehersteller steht der Entlastungsbeweis zu, das heisst, der Hersteller weist nach, dass der Fehler entweder darauf zurückzufüh-ren ist, dass das Produkt verbindlichen hoheitlich erlassenen Vorschriften ent- 310 S. zur Deckung von Schäden auch Art. 7, Art. 9 lit. l und Art. 10 lit. l der Verordnung über

klinische Versuche mit Heilmitteln vom 17. Oktober 2001 (VKlin; SR 812.214.2). 311 Gross 2003a, 138. 312 Ein Sponsor ist die Person oder Organisation, die für die Einleitung, das Management oder

die Finanzierung eines klinischen Versuchs die Verantwortung übernimmt (Art. 5 lit. b VKlin).

241 spricht oder aber der Fehler nach dem Stand der Wissenschaft und Technik im Zeitpunkt, in dem das Produkt in Verkehr gebracht wurde, nicht erkannt werden konnte (Art. 5 Abs. 1 lit.d, e PrHG). Durch diesen Ausschluss von Entwicklungs-risiken (Haftungsprvileg) entsteht eine Haftungslücke. Gelingt dem Hersteller der Entlastungsbeweis, so kann im Einzelfall eine weitergehende Haftung des Bundes nach Art. 19 VG bestehen. 8.6.3 Haftung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic), des

Bundes und der Kantone Eine Haftung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic steht bei-spielsweise bei der Zulassung von Medikamenten zur Diskussion, wenn es Ge-fahrenquellen und Risiken übersieht, über welche die Daten an sich zugänglich werden. Eine Haftung kann sich auch aus Organisationsmängeln bei unge-nügender persönlicher Dotierung, Übertragungsfehlern oder technischen Män-geln ergeben. Grundsätzlich kann ein Patient auch, wenn er durch eine verzö-gerte Zulassung eines Medikaments zu Schaden gekommen ist, das Institut bzw. den Staat haftbar machen, soweit ein schädigender Kausalzusammen-hang durch die zeitliche Verzögerung nachweisbar ist. Das Institut haftet ge-mäss Art. 80 HMG „für seine Verbindlichkeiten“, wobei die Bestimmung „sinn-gemäss“ auf Art. 19 des Verantwortlichkeitsgesetzes des Bundes (SR 170.32) verweist, das heisst der Bund haftet subsidiär313. Kann das Heilmittelinstitut für den Schaden nicht aufkommen, so folgt automatisch die Haftung des Bundes (so genannte Ausfallhaftung des Bundes nach Art. 19 Abs. 1 Verantwortlich-keitsgesetz). 8.7 Patentfragen Für den Bereich der Pharmakogenetik steht zum einen die Patentierung von SNPs zur Diskussion, zum anderen die Patentierung von Medikamenten und Tests auf pharmakogenetischer bzw. pharmakogenomischer Basis. Patente können unter den generellen Voraussetzungen der Patentierbarkeit (Neuheit, erfinderische Tätigkeit, gewerbliche Anwendbarkeit) auch für biotech-nologische Erfindungen erteilt werden. Eine ausdrückliche gesetzliche Grund-lage soll dafür im revidierten Patentgesetz geschaffen werden. Der neue Art. 2 Abs. 2 soll wie folgt lauten314:

Der menschliche Körper als solcher in den einzelnen Phasen seiner Entste-hung und Entwicklung ist von der Patentierung ausgeschlossen. Jedoch ist ein durch Isolierung oder durch ein anderes technisches Verfahren gewon-

313 Damit wird eine so genannte Widerrechtlichkeitshaftung in Anlehnung an die Direkthaftung

des Bundes gemäss Art. 146 BV und Art. 3 Abs. 1 Verantwortlichkeitsgesetz begründet, vgl. Gross, 2003a, 140.

314 So auch Art. 5 Abs. 2 der Richtlinie 98/44/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. Juli 1998 über den rechtlichen Schutz biotechnologischer Erfindungen.

242

nener Bestandteil des menschlichen Körpers, einschliesslich der Sequenz oder Teilsequenz eines Gens, patentierbar; Absatz 1 bleibt vorbehalten.

Vorliegend von Bedeutung ist zudem der neue Art.10: Betrifft die Erfindung ein Erzeugnis, das aus einer genetischen Information besteht oder eine solche enthält, so erstreckt sich die Wirkung des Patents auf jedes Material, in das dieses Erzeugnis Eingang findet und indem die genetische Information enthalten ist und ihre Funktion erfüllt.

Die Patentierung biotechnologischer Erfindungen bildet das Kernstück der Vor-lage und wurde im Vernehmlassungsverfahren kontrovers diskutiert, weshalb die Gesetzesbotschaft bislang noch aussteht. Der Vorentwurf für eine Patent-gesetzrevision bestätigt zum einen die Grenzziehung zwischen patentierbarer Erfindung und nicht schützbarer Entdeckung. Eine Erfindung liegt danach erst dann vor, wenn über die blosse Beschreibung der Gensequenz hinaus darge-legt wird, wie man diese isolieren oder auf andere Art technisch herstellen kann, und wenn überdies aufgezeigt wird, wie sie anschliessend verwendet werden kann. Zudem muss auch die von der Sequenz erfüllte Funktion angegeben werden (Art. 49 Abs. 2 lit. f Vorentwurf PatG). Damit kann das Patent im Ertei-lungsverfahren auf den Teil der angemeldeten Sequenz eingeschränkt werden, der für die beschriebene Funktion wesentlich ist. Diese Eingrenzung des Pa-tents soll gewährleisten, dass die Patentierung biotechnologischer Erfindungen nicht zu einseitigen Monopolen oder Abhängigkeiten führt oder die Forschung behindert315. Die Patentierung von SNPs ist bereits nach heutigem Patentrecht grundsätzlich möglich. Auch das amerikanische Patentamt hat entschieden, dass SNPs pa-tentierbar sind. In der Schweiz wird eine Patentierung von SNPs zurzeit aber kaum diskutiert, weil die Nutzung von SNPs für Forschung und Entwicklung nicht von Lizenzen abhängig gemacht werden soll. Bezüglich der Patentierung von Medikamenten auf pharmakogenomischer Ba-sis sowie der Patentierung pharmakogenomischer Tests bestehen aus rechtli-cher Sicht keine Besonderheiten. Diese können unter den generellen Voraus-setzungen patentiert werden316. 8.8 Empfehlungen 8.8.1 Allgemeine Empfehlungen

Im Hinblick auf die hohe Schutzwürdigkeit genetischer Daten dürfen für den Bereich der Pharmakogenetik keine gesetzlichen Ausnahmebe-stimmungen gelten. Auch wenn es bei der Pharmakogenetik nicht pri-mär um individuelle Gentests geht, sondern um statistische Beziehun-

315 Addor 2002, S. 4. 316 Verfahren der Diagnostik, die am menschlichen Körper angewendet wird, sind zwar von der

Patentierung ausgeschlossen (Art. 2 lit.b PatG). Dies gilt jedoch nicht für alle Stoffe und Geräte, die im Zusammenhang mit diagnostischen Verfahren benötigt werden, wie bei-spielsweise pharmakogenetische Tests.

243

gen zwischen genetischen Daten und der Wirksamkeit eines Medika-ments ist das Aussagepotential pharmakogenetischer und pharmako-genomischer Tests zum vornherein nicht abschliessend erkennbar (vgl. Ziff. 2.1.).

Aufgrund der Entwicklungen und Potentiale der modernen Biotechnolo-gie ist eine Regelung zu empfehlen, die eine Überprüfung der Erlasse spätestens fünf Jahre nach Inkrafttreten vorsieht317. Eine entsprechen-de Bestimmung insbesondere im BG über die Forschung am Men-schen sowie im GUMG wäre deshalb zu prüfen.

8.8.2 Handlungsbedarf auf Bundesebene Aus den vorstehenden Erwägungen lassen sich folgenden Empfehlungen im Hinblick auf bestehende bzw. zukünftige Bundesgesetze ableiten: Bundesgesetz über die Forschung am Menschen

Weiterverwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken: Im ge-planten Bundesgesetz über die Forschung am Menschen sollte die Weiterverwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken detail-lierter geregelt werden. Im Sinne einer Übergangsbestimmung regelt der EntwGUMG in Art. 20 die Weiterverwendung biologischen Mate-rials zu Forschungszwecken lediglich in den Grundzügen. Absatz 3 verweist auf die spezialgesetzlichen Bestimmungen über die For-schung. Da es sich ausdrücklich um eine Übergangsbestimmung han-delt, sind im Bundesgesetz über die Forschung am Menschen oder al-lenfalls im Heilmittelgesetz mit besonderem Blick auf die Biobanken die Modalitäten der Pseudonymisierung, der Zustimmung der betroffenen Personen (ausdrücklich, konkludent, mutmasslich) sowie der Zugriffs-berechtigung zu regeln. Für die Weiterverwendung genetischer Infor-mationen zu Forschungszwecken wird eine analoge Regelung zu Art. 54 Abs. 1 HMG im Sinne eines informed consent empfohlen. Die Fest-legung von Grundsätzen für Pseudonymisierungsverfahren im Gesetz oder allfällige Ausführungsbestimmungen sollte geprüft werden (vgl. Ziffer 2.2. und 2.4.). Festzuhalten wäre beispielsweise, dass zur Verar-beitung pseudonymisierter Daten nur solche Stellen zugelassen sind, die keinen Zugriff auf die Zuordnungsfunktion haben, die selbst also keine Reidentifizierung vornehmen können. (vgl. Ziffern 2.3. und 2.4.)

Überprüfung von Art. 321bis StGB: Die Bestimmung vermag den heuti-

gen Anforderungen hochsensibler Daten und den damit verbundenen Persönlichkeitsrechten kaum mehr zu genügen. Dies gilt in besonde-rem Masse für das Primat der Einwilligungsforschung. Es ist deshalb zu empfehlen, die Regelung im Zusammenhang mit den Gesetzge-bungsarbeiten zu überprüfen. (vgl. Ziffer 2.3.).

317 In Frankreich besteht eine solche Regelung bereits, vgl. Botschaft GUMG, BBl 2002, 7384.

244

Heilmittelgesetz (Medikamentenentwicklung)

Im HMG besteht nach den Erkenntnissen dieser Studie kein Handlungsbedarf. Im Zusammenhang mit dem Bundesgesetz über die Forschung am Menschen werden insbesondere im Hinblick auf die Bestimmungen über klinische Versu-che (Art. 53ff. HMG) Abstimmungen notwendig sein. Bundesgesetz über genetische Untersuchung am Menschen (Behand-

lung und Therapie) Keine Ausnahmeregelung für pharmakogenetische und pharmakoge-

nomische Untersuchungen: Auf eine Ausnahmeregelung für pharma-kogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen sollte ver-zichtet werden (vgl. Art. 3 lit.d EntwGUMG). Das besondere Schutzpo-tential und die Unsicherheit im Hinblick auf den Informationsgehalt ge-netischer Daten lässt keine erleichterten Voraussetzungen bezüglich genetischer Beratung und Zustimmung der betroffenen Person zu (vgl. Ziffern 2.1. und 2.2.).

Regelung für den Umgang mit Überschussinformationen: Der Umgang

mit Überschussinformationen ist im EntwGUMG nicht geregelt. Eine entsprechende Regelung unter Berücksichtigung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der frühestmöglichen Datenlöschung ist jedoch aufgrund des Missbrauchspotentials und der Sensibilität solcher Daten dringend geboten und sollte auch für das Bundesgesetz über die For-schung am Menschen geprüft werden. (vgl. Ziffer 2.2.)

8.8.3 Handlungsbedarf auf kantonaler Ebene Auf kantonaler Ebene sind die Regelungen allgemein der zukünftigen Bundes-gesetzgebung anzupassen. Die grundsätzlichen Erwägungen dieser Studie gel-ten deshalb gleichermassen auch für die Kantone. Bei den bestehenden kanto-nalen Gesundheitsgesetzen sowie den Datenschutzgesetzen ist deshalb zu überprüfen, ob sie den Grundsätzen des Persönlichkeits- und des Daten-schutzes zu genügen vermögen. Die medizinische Forschung am Menschen wird voraussichtlich zukünftig vollumfänglich auf Bundesebene geregelt werden. Eine Motion für eine verfassungsmässige Kompetenzgrundlage wurde im Sep-tember 2003 im Nationalrat eingereicht. Nach Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Forschung am Menschen wird zudem einer Vielzahl kantonaler Rege-lungen in diesem Bereich lediglich eine untergeordnete Bedeutung zukommen. Die Regelung der medizinischen Forschung am Menschen ausserhalb des Heilmittelbereichs liegt aber bisher noch immer weitgehend in der Zuständigkeit und Verantwortung der Kantone. In diesem Rahmen behalten beispielsweise die bisherigen kantonalen Vorschriften für die Forschungstätigkeit weiterhin ihre Geltung318. Diese verweisen allerdings oftmals auf die Richtlinien der SAMW, 318 Eine Zusammenstellung der kantonalen Gesetze im Bereich des Gesundheitsrechts ist zu

finden bei: Brühwiler-Frésey, 1996.

245 was aus legislatorischer Sicht sehr problematisch ist, weil der Gesetzgeber sei-ne Funktion in einem so heiklen Gebiet wie der Forschung am Menschen nicht selbst wahrnimmt, sondern an eine private Organisation delegiert319.

319 Dies gilt in besonderem Masse, wenn nicht auf die jeweils aktuellste Fassung der Richtli-

nien verwiesen wird. Vgl. dazu auch Schwander 2002, S. 205.

246

9.

Synthese

Federführung:

Andreas Bachmann

248 Im Folgenden fassen wir die Ergebnisse unseres Berichts noch einmal zusam-men. Als Leitfaden für die Zusammenfassung nehmen wir jene acht Fragen, welche sich in der Bestandsaufnahme (Kap. 1) herausgebildet hatten. Einige der Fragen können nach den nunmehr vorliegenden Bewertungen klar beant-wortet werden. Andere Fragen bleiben noch offen. Hier kann man zum jetzigen Zeitpunkt nur die einzelnen Standpunkte formulieren. Welche dieser Positionen aber Recht hat, wird erst die Zukunft erweisen. Insgesamt ergibt sich so eine Gesamtwürdigung des Themenbereichs „Phar-makogenetik und Pharmakogenomik“. Unter anderem aufgrund dieser Gesamt-bewertung werden wir im abschliessenden Kapitel 10 Empfehlungen formulie-ren. Als Ziel der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik wird häufig die „Individua-lisierung“ der Arzneimitteltherapie bezeichnet. Mit Individualisierung ist nicht gemeint, dass in einem buchstäblichen Sinn für jeden einzelnen Patienten massgeschneiderte Medikamente entwickelt werden. Vielmehr wird damit zum Ausdruck gebracht, dass dem individuellen Geno- und Phänotyp mit Blick sowohl auf die Bestimmung des Wirkungs- und Verträglichkeitprofils von Medikamenten als auch auf die Entwicklung von neu-en Medikamenten eine zentrale Bedeutung zukommt. Auf diese Weise soll die medikamentöse Therapie für den Patienten wirkungsvoller und nebenwirkungs-ärmer und damit sicherer gestaltet werden. Es ist unbestritten, dass dieses Ziel erstrebenswert ist • Höhere Medikamentensicherheit und Medikamentenwirksamkeit – Wie

stark dürfen wir darauf hoffen? Im Schwerpunkt befasst sich die Pharmakogenetik mit der Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln. Die zu diesem Zweck entwickel-ten oder in Entwicklung befindlichen Tests unterliegen gewissen Beschränkun-gen, die es zum gegenwärtigen Zeitpunkt als eher unwahrscheinlich erscheinen lassen, dass sich die Parmakogenetik in dem Sinne auf breiter Front durchset-zen wird, dass bereits auf dem Markt befindliche Medikamente durch die Ein-führung pharmakogenetischer Tests auf jene Personen beschränkt werden, bei denen sie sicher und wirksam sind. Ein wichtiger Grund hierfür ist, dass der Ein-fluss vieler Gene auf interindividuelle Unterschiede in der Wirksamkeit und To-xizität von Arzneimitteln nicht deutlich ausgeprägt ist. Durch Einsatz pharmakogenetischer Methoden könnte sich im Bereich der Me-dikamentenentwicklung aber ein bedeutender Wandel vollziehen. Im Rahmen

249 klinischer Prüfungen werden heute zunehmend interindividuelle Unterschiede im Metaboliserungs- und Ausscheidungspotential eines neuen Arzneimittels bereits vor Markteinführung erfasst. Dadurch können vormals erst bei der brei-ten klinischen Anwendung eines neuen Medikamentes aufgefallene Sicher-heitsprobleme aufgrund genetischer Unterschiede vorhergesagt und vermieden werden. Die Pharmakogenomik entwickelt Strategien, die zur Verbesserung der Arznei-mittelentwicklung genutzt werden können. Hierbei nimmt die Identifizierung neuer potenzieller Zielmoleküle für Medikamente eine zentrale Stellung ein. Dies eröffnet die Möglichkeit der Entwicklung neuartiger Therapien für bisher nicht behandelbare Krankheiten. Der pharmakogenomische Ansatz in der Arz-neimittelentwicklung ist im Bereich der Krebstherpie bereits erfolgreich umge-setzt worden. Die Pharmakogenomik steht zwar noch am Anfang; sie verfügt aber unbestrittenermassen über ein grosses Potenzial. Es ist davon auszuge-hen, dass sich in den nächsten Jahren durch den Einsatz pharmakogenomi-scher Methoden die Therpierbarkeit insbesondere von häufigen und schweren Erkrankungen wie Krebs, Herzkreislauf-Erkrankungen oder Asthma deutlich verbessern wird. • Führen Pharmakogenetik und/oder Pharmakogenomik zu einer kos-

tengünstigeren Entwicklung von Medikamenten? Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist noch nicht eindeutig absehbar, ob sich geno-mik-basierte Medikamente kostengünstiger entwickeln lassen werden als her-kömmliche Medikamente. Hinsichtlich der momentanen Beurteilung dieser Fra-ge fällt auf, dass die Hoffnung der meisten beteiligten Pharmaunternehmen auf eine Reduktion der Entwicklungskosten durch den Einbezug pharmakogeneti-scher und pharmakogenomischer Methoden zunehmend skeptischer beurteilt wird. Ob die Optimisten oder die Skeptiker die Situation angemessener beurtei-len, wird die weitere Entwicklung der Pharmakogenomik weisen müssen. • Neue Blockbuster oder Zersplitterung des Marktes – Welche Erwartung

ist realistischer? Ebenso offen ist die Frage, ob die Pharmakogenomik dazu führen wird, dass Blockbuster immer mehr verschwinden und es zu einer zunehmenden Zersplit-terung des Arzneimittel-Marktes kommt. Die Pharmaindustrie nimmt in dieser Frage eine zwiespältige Haltung ein. Während die einen der Meinung sind, dass Blockbuster überleben werden, da ein genomik-basiertes Medikament für ganz verschiedene Krankheiten eingesetzt werden kann, vertreten andere die An-

250 sicht, es werde zu einer Zersplitterung kommen, da Arzneimittel in Zukunft auf kleinere, genetisch charakterisierte Patientengruppen abgestimmt werden. Kei-ne Zweifel kann es aber daran geben, dass sich die Industrie infolge der hohen Entwicklungskosten weiterhin auf Medikamente für Krankheiten konzentrieren wird, die in entwickelten Ländern häufig vorkommen. Es ist nicht davon auszu-gehen, dass auf dem freien Markt Medikamente entwickelt werden, die keinen grossen Umsatz erwarten lassen. • Wird in der Pharmakogenetik und –genomik die Bedeutung der Gene

gegenüber Umweltfaktoren überbewertet? In den letzten Jahren hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass für die Entste-hung einer Krankheit oder für den Erfolg einer medikamentösen Therapie in den seltensten Fällen eine einzige genetische Variante verantwortlich ist. In den Mit-telpunkt der genomischen Forschung rücken damit zunehmend die Funktionen der Gene und deren Rolle im Zusammenspiel mit Umweltfaktoren und Lebens-stilen bei der Entstehung von Krankheiten. • Welche Anforderungen sind an Biobanken zu stellen? Um die komplexen Wechselwirkungen zwischen genetischer Anlage, Umwelt-faktoren und Lebensstil erforschen zu können, ist es erforderlich, grosse Men-gen von genetischen und Lebensstil-Daten zu sammeln und in Biobanken zu speichern. Diese werden für die Entwicklung von neuartigen genomik-basierten Therapien von zentraler Bedeutung sein. Deshalb besteht in dieser Hinsicht jetzt Rege-lungsbedarf. Das betrifft insbesondere die Organisationsstruktur und Finanzie-rung von Biobanken. Mögliche Missbrauchsgefahren sprechen gegen eine grosse zentrale staatliche Biobank wie sie etwa in England geplant ist. Dezen-tral strukturierte Biobanken oder Biobanken, die sowohl zentrale wie dezentrale Strukturelemente enthalten, sind zu bevorzugen Weder private noch öffentliche Biobanken sind vor missbräuchlichen Verwen-dungen der gespeicherten Daten und Proben gefeit. Ein Missbrauch liegt vor, wenn diese Daten und Proben nicht dem in der Zustimmungserklärung festge-legten Zweck gemäss verwendet werden. Auf Seiten privater Biobanken be-steht die Gefahr, dass Proben ohne Einverständnis der Spender verkauft oder für nicht vorgesehene Forschungszwecke eingesetzt werden. Auf Seiten öffent-licher Biobanken besteht die Gefahr, dass die gesammelten genetischen Daten

251 innerhalb staatlicher Institutionen diffundieren, weil sie für verschiedene Behör-den attraktiv sind, etwa zur Eruierung von Vaterschaften oder zur Verfolgung von Strafdelikten. Um diese Missbräuche zu verhindern, bedarf es einer gan-zen Reihe von Massnahmen. Besonders wichtig ist eine differenzierte Zustim-mungserklärung sowie eine strenge datenschutzrechtliche Regelung. Biobanken müssen so organisiert werden, dass zum einen die gespeicherten Daten vor Missbrauch möglichst geschützt sind und dass zum anderen die Rechte der Spender, vor allem das Recht, ihre Probe jederzeit zurückziehen zu können sowie das Recht, über gesundheitsrelevante Erkenntnisse informiert zu werden, gewährleistet sind. Zudem ist darauf zu achten, dass die Forschung möglichst effektiv von statten gehen kann. Die Entnahme von Proben ist ethisch nur vertretbar, wenn ihr ein ‚informed consent’ zugrunde liegt. Insbesondere sollten die Spender wissen, für welchen Forschungszweck ihre Probe gebraucht wird und welche Rechte sie gegenüber der Biobank haben. Um die aus ethischer Sicht angemessene Form der Kodierung der in Biobanken eingelagerten Proben bestimmen zu können, ist eine komplexe Güterabwägung erforderlich. Datenschutz, Spenderrechte und Forschungsinteressen müssen gegeneinander abgewogen werden. Eine Abwägung dieser Güter hat darüber zu entscheiden, auf welche Weise Daten kodiert werden sollen. Nach Ansicht des Projektteams spricht die Güterabwägung für eine einfache oder doppelte Kodierung. Insofern Einverständniserklärung und die vertragliche Vereinbarung zwischen den kodierenden Stellen es sicherstellen, ist eine doppelte Kodierung die bestmögliche Lösung. • Welchen Einfluss hat die Verwendung pharmakogenomischer Tests

auf die Arzt- Patientenbeziehung?

Es ist damit zu rechnen, dass die zunehmende Verwendung von pharmakoge-nomischen Tests und Medikamenten einen Einfluss auf die Beziehung zwi-schen Arzt und Patient haben wird. Zwei Szenarien lassen sich vorstellen, ein negatives und ein positives. Dem negativen Szenario zufolge besteht eine nicht unerhebliche Gefahr darin, dass die Patienten von der Pharmakogenomik zu viel erwarten. Ein zu weites Auseinanderdriften von Erwartungshaltung und Re-alität hat aber zur Folge, dass die Patienten das Vertrauen in die Medizin im Allgemeinen und in den behandelnden Arzt im besonderen zunehmend verlie-ren. Dem positiven Szenario zufolge werden wirksamere Behandlungen mit weniger Nebenwirkungen das Vertrauen in die fachliche Kompetenz des Arztes stärken. Das wiederum wirkt dem Ärztetourismus entgegen. Als Folge sind Kos-teneinsparungen zu erwarten.

252 Welches dieser Szenarien Wirklichkeit werden wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Zum einen wird entscheidend sein, was die Pharmakogenomik wirklich zu leisten imstande ist. Zum anderen wird der Wissensstand des Arztes wie auch des Patienten sowie die Fähigkeit des Arztes, Wahrscheinlichkeits-aussagen auf angemessene Weise zu kommunizieren, eine wesentliche Rolle spielen. Hinsichtlich des tatsächlichen Leistungsvermögens der Pharmakoge-nomik lässt sich derzeit noch keine klare Beurteilung vornehmen. Unabhängig davon aber müssen die Akteure im Bereich Therapieverschreibung und –beratung schon jetzt durch gezielte Aus- und Weiterbildungsmassnahmen zu Genomik und Pharmakogenomik sowie zur Kommunikation von Wahrschein-lichkeiten auf ihre neue Aufgabe vorbereitet werden. Wird das gemacht und gelingt es in absehbarer Zeit, das Potenzial der Pharmakogenomik auch nur einigermassen umzusetzen, kann man davon ausgehen, dass die Arzt-Patientenbeziehung gemäss dem positiven Szenario gestärkt werden wird. • Könnte die Pharmakogenetik oder –genomik dazu führen, dass geneti-

sche Minderheiten diskriminiert werden? Anders als vielfach behauptet verfügen Pharmakogenetik und Pharmakogeno-mik nicht über ein ausgeprägtes Diskriminierungspotenzial. Gewiss, sie sind unter anderem dadurch gekennzeichnet, dass sie schwer therapierbare Grup-pen sichtbar machen. Im Falle der Pharmakogenetik sind das die Minderheiten, die auf ein Medikament nicht ansprechen oder bei denen gravierende Neben-wirkungen auftreten. Im Falle der Pharmakogenomik sind das die Minderheiten, für die keine Medikamente entwickelt werden. Es ist jedoch falsch, daraus ab-zuleiten, diese Minderheiten würden diskriminiert, das heisst auf ungerechtfer-tigte Weise ungleich behandelt. Und es ist auch nicht richtig, daraus abzuleiten, es bestünde allein schon deswegen, weil es solche Minderheiten gibt (bzw. ge-ben könnte), die Gefahr eines Solidaritätsverlusts. • Besteht die Gefahr einer Diskriminierung durch Versicherungen? Auch mit Blick auf die Krankenversicherungen sollte man mit dem Vorwurf der Diskriminierung vorsichtig sein. Wichtig ist, zwischen obligatorischer Grundver-sicherung und Zusatzversicherung zu unterscheiden. Hinsichtlich der Grund-versicherung, die gemäss dem Solidaritätsprinzip aufgebaut ist, sind Diskrimi-nierungen aufgrund pharmakogenetischer oder pharmakogenomischer Informa-tionen praktisch ausgeschlossen. Dies deshalb, weil jede Person unabhängig von Gesundheitsrisiken in die Versicherung aufgenommen werden muss und als deren Mitglied einen unkündbaren Rechtsanspruch auf die definierten Ge-sundheitsleistungen hat. Um auch in Zukunft Diskriminierungen zu vermeiden, ist es allerdings wichtig, dass dieser Rechtsanspruch beibehalten und die obli-

253 gatorische Grundversicherung nicht ausgehöhlt wird, indem immer mehr Leis-tungen in die private Zusatzversicherung verlagert werden. Private Zusatzversicherungen bestimmen Mitgliedschaft und Prämienhöhe nach dem Risikoprinzip. Deshalb ist es keine Diskriminierung, wenn sie zum Beispiel verlangen, dass die Resultate pharmakogenetischer Tests offengelegt werden (sofern diese Resultate risikorelevant sind). Und es ist keine Diskriminierung, wenn sie aufgrund einer angemessenen Risikobeurteilung jemanden nicht in die Versicherung aufnehmen oder die Prämie so hoch ansetzen, dass sie un-bezahlbar wird. Wer dennoch der Meinung ist, jemanden nicht aufzunehmen bzw. auszu-schliessen, sei ethisch nicht vertretbar, der wendet sich hiermit prinzipiell gegen die Institution der am Risikoprinzip orientierten privaten Zusatzversicher.

254

10.

Empfehlungen

Federführung:

Klaus Peter Rippe Inhalt 10.1 Gesetzlicher Regelungsbedarf

10.1.1 Keine gesetzliche Ausnahmebestimmung für Pharmakogenetik 10.1.2 Bundesgesetz über die Forschung am Menschen 10.1.3 Überprüfung von Art. 321bis StGB 10.1.4 Bundesgesetz über genetische Untersuchung am Menschen 10.1.5 Revision des Schweizerischen Patentgesetzes 10.1.6 Gesetzliche Bestimmungen für Orphan Drugs

10.2 Forschungspolitische Desiderata 10.2.1 Ergänzende Forschungsförderung durch die öffentliche Hand 10.2.2 Start up-Förderung durch öffentliches Kapital

10.3 Handlungsbedarf in Bezug auf Biobanken 10.4. Handlungsbedarf im Versicherungsbereich

10.4.1 Monistische Finanzierung der gesamten Behandlungskette 10.4.2 Griffigere Kontroll- und Korrekturmechanismen 10.4.3 Indikationskriterien für prädiktive Gentests

10.5 Handlungsbedarf in der Aus- und Weiterbildung 10.6 Handlungsbedarf in Bezug auf die gesellschaftliche Diskussion 10.7 Sonstiger Handlungsbedarf

256 In den Kapiteln 3-8 wurden auf der Grundlage der Bewertungen aus einzelwis-senschaftlicher Sicht jeweils Empfehlungen formuliert. Diese Empfehlungen hat das gesamte Projektteam als Ausgangslage genommen, um gemeinsame Emp-fehlungen zu erarbeiten. Die im Folgenden aufgeführten Empfehlungen werden vom gesamten Projekt-team getragen. Das gesamte Projektteam ist sich einig, dass in folgenden Be-reichen ein Regelungs- und Handlungsbedarf besteht: 1. Gesetzlicher Regelungsbedarf 2. Forschungspolitische Desiderata 3. Handlungsbedarf in Bezug auf Biobanken 4. Handlungsbedarf im Versicherungsbereich 5. Handlungsbedarf in der Aus- und Weiterbildung 6. Handlungsbedarf in Bezug auf die gesellschaftliche Diskussion 10.1 Gesetzlicher Regelungsbedarf 10.1.1 Keine gesetzliche Ausnahmebestimmung für Pharmakogenetik Im Hinblick auf die hohe Schutzwürdigkeit genetischer Daten dürfen für den Bereich der Pharmakogenetik keine gesetzlichen Ausnahmebestimmungen gel-ten. Auch wenn es bei der Pharmakogenetik nicht primär um individuelle Gen-tests geht, sondern um statistische Beziehungen zwischen genetischen Daten und der Wirksamkeit eines Medikaments, ist das Aussagepotential pharmako-genetischer und pharmakogenomischer Tests zum vornherein nicht abschlies-send erkennbar. 10.1.2 Bundesgesetz über die Forschung am Menschen Weiterverwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken: Der EntwGUMG regelt in Art. 20 die Weiterverwendung biologischen Materials zu Forschungs-zwecken in den Grundzügen. Absatz 3 verweist auf die spezialgesetzlichen Be-stimmungen über die Forschung. Da es sich ausdrücklich um eine Übergangs-bestimmung handelt, sind im Bundesgesetz über die Forschung am Menschen oder allenfalls im Heilmittelgesetz mit besonderem Blick auf die Biobanken die Modalitäten der Pseudonymisierung, der Zustimmung der betroffenen Personen (ausdrücklich, konkludent, mutmasslich) sowie der Zugriffsberechtigung zu re-geln. Für die Weiterverwendung genetischer Informationen zu Forschungszwe-cken wird eine analoge Regelung zu Art. 54 Abs. 1 HMG im Sinne eines „infor-med consent“ empfohlen. Die Festlegung von Grundsätzen für Pseudonymisie-rungsverfahren im Gesetz oder allfällige Ausführungsbestimmungen sollte ge-prüft werden. Festzuhalten wäre beispielsweise, dass zur Verarbeitung pseu-donymisierter Daten nur solche Stellen zugelassen sind, die keinen Zugriff auf

257 die Zuordnungsfunktion haben, die selbst also keine Reidentifizierung vorneh-men können. 10.1.3 Überprüfung von Art. 321bis StGB Die Bestimmung zum Patientengeheimnis vermag den heutigen Anforderungen hochsensibler Daten und den damit verbundenen Persönlichkeitsrechten kaum mehr zu genügen. Dies gilt in besonderem Masse für das Primat der Einwilli-gungsforschung. Es ist deshalb zu empfehlen, die Regelung im Zusammen-hang mit den Gesetzgebungsarbeiten zu überprüfen. 10.1.4 Bundesgesetz über genetische Untersuchung am Menschen Keine Ausnahmeregelung für pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen: Auf eine Ausnahmeregelung für pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen sollte verzichtet werden (vgl. Art. 3 lit.d EntwGUMG). Die besondere Schutzwürdigkeit und die Unsicherheit im Hinblick auf den Informationsgehalt genetischer Daten lässt keine erleichterten Voraus-setzungen bezüglich genetischer Beratung und Zustimmung der betroffenen Person zu. Unabhängig davon sollte der Gesetzesentwurf daraufhin überprüft werden, ob die vorgeschlagenen Bestimmungen dem heutigen humangenetischen Wis-sensstand gerecht werden. Die jetzige Fassung geht insbesondere von einem Verständnis genetischer Informationen aus, das sich noch zu stark am Modell monogenetischer Erkrankungen orientiert. Dieses Modell kann nicht auf alle Arten von genetischen Informationen angewendet werden. Dies gilt auch für pharmakogenetische Informationen. Regelung für den Umgang mit Überschussinformationen: Der Umgang mit Ü-berschussinformationen ist im EntwGUMG nicht geregelt. Eine entsprechende Regelung unter Berücksichtigung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der frühestmöglichen Datenlöschung ist jedoch aufgrund des Missbrauchspo-tentials und der Sensibilität solcher Daten dringend geboten und sollte auch für das Bundesgesetz über die Forschung am Menschen geprüft werden. 10.1.5 Revision des Schweizerischen Patentgesetzes Aus normativen Gründen sollte das Patentrecht an der Unterscheidung zwi-schen Entdecken und Erfinden festhalten. Das ist aber nur auf konsistente Wei-se möglich, wenn der Aspekt des ‚Neu-in-die-Welt-Bringens’ als ein Definiti-onsmerkmal des Begriffs der Erfindung verstanden wird. Deshalb sollte dieser semantische Aspekt explizit in die patentrechtliche Definition aufgenommen werden.

258 Bei der Bestimmung von SNPs und deren Funktionen handelt es sich um eine Entdeckung und nicht um eine Erfindung. Gemäss Patentrecht dürfen aber al-lein Erfindungen patentiert werden – eine Einschränkung, die auch normativ gut begründet ist. SNPs dürften deshalb, auch wenn sie in isolierter Form vorliegen und ihre Funktionen bekannt sind, ethisch gesehen nicht patentiert werden. Das geltende Patentrecht sollte dementsprechend modifiziert werden. Wird dieses Recht allerdings dahingehend geändert, dass zur Patentierung auch eine kon-krete Anwendung erforderlich ist, verliert diese Empfehlung an Bedeutung: Die Patentierung von konkreten Anwendungen, die die Bedingungen des Patent-rechts erfüllen, ist ethisch unbedenklich (zumindest solange, als sie nicht gegen die ethische Generalklausel verstossen). 10.1.6 Gesetzliche Bestimmungen für Orphan Drugs Aufgrund der Entwicklung der Pharmakogenetik und der absehbaren Ent-wicklung der Pharmakogenomik sollten Elemente eines „orphan drug law“ in der Gesetzgebung wesentlich stärker als bis anhin berücksichtigt werden. Die ge-plante Verordnung der Swissmedic verdient daher besondere Beachtung. 10.2 Forschungspolitische Desiderata 10.2.1 Ergänzende Forschungsförderung durch die öffentliche Hand Es sollte vermieden werden, dass öffentliche Forschungsförderung die private Forschungsförderung dupliziert. Angesichts der Gefahr einer Überschätzung genetischer Faktoren sollte bei der Investition öffentlicher Mittel in die Biomedi-zin die Untersuchung nicht-genetischer Faktoren mitberücksichtigt werden. A-däquate Mittel müssen für die Erforschung sozialer Faktoren und für die Krank-heitsprävention investiert werden. Öffentliche Forschungsförderung sollte unter anderen eine korrektive und ergänzende Aufgabe zur privaten Forschungsför-derung wahrnehmen. . 10.2.2 Start up-Förderung durch öffentliches Kapital Ausserdem ist vermehrt über die Verteilung des Mitteleinsatzes zwischen Grundlagen- und angewandter Forschung zu debattieren. Dabei geht es weni-ger um die Förderung von Fachhochschulen als um die Frage, wie weit durch eine aktivere Wirtschaftsförderung vermehrt start-ups zum erfolgreichen Durch-bruch verholfen werden kann. Diese können der schweizerischen Volkswirt-schaft neue innovative Impulse zuführen.

259 10.3 Handlungsbedarf in Bezug auf Biobanken Der Aufbau von Biobanken im Rahmen klinischer und epidemiologischer Stu-dien muss gefördert werden, um den Nutzen der Genomik für die Gesundheit der schweizerischen Bevölkerung zu optimieren. Gegenwärtig sind die schwei-zerischen Forschungsstrukturen in Bezug auf die Finanzierung und wissen-schaftliche Beurteilung von Biobank-Projekten, die auf eine langfristige Per-spektive ausgelegt sind und grosse Investitionen nötig machen, unzureichend. Der Schweizerische Nationalfonds hat diesen Umstand erkannt und ist derzeit dabei, neue Forschungsstrukturen zu schaffen, welche auch eine bessere Zu-sammenarbeit zwischen öffentlicher Hand und Industrie ermöglichen. Diese Initiative muss mit hoher Priorität vorangetrieben werden. Zudem muss Begleit-forschung über die ethischen, rechtlichen und sozialen Aspekte von Biobanken finanziert werden. Dezentrale Bio- und Datenbanken mit zentraler Koordinationsstelle scheinen im Kontext des föderalistischen schweizerischen Gesundheitswesens besser durchführbar. Für die Lagerung der grossen Probenmengen erweist sich die zentrale Platzfindung in universitären Strukturen oft als schwierig. In der zentra-len Koordinationsstelle sollen deshalb nicht biologische Proben, sondern nur beschränkte Daten verfügbar sein mit dem Ziel, bei Projektanfragen effizient relevante Proben zu identifizieren und bei den dezentralen Kollaborationspart-nern anzufordern. Die in Biobanken gespeicherten Proben sollten einfach oder doppelt kodiert sein. Insbesondere bei der doppelten Kodierung ist darauf zu achten, dass das Verhältnis zwischen den Schlüsselinhabern so geregelt wird, dass die Rechte der Spender auf Rückzug, Auskunft und gesundheitsrelevante Information durchgesetzt werden können. Im akademischen Bereich muss der Datensicherheit verstärkt Aufmerksamkeit gewidmet werden. Und entsprechend müssen dafür vermehrt finanzielle Mittel zur Verfügung stehen. 10.4 Handlungsbedarf im Versicherungsbereich 10.4.1 Monistische Finanzierung der gesamten Behandlungskette Um die erhofften positiven Folgen pharmakogenetischer Entwicklungen mög-lichst vollständig und effizient für die schweizerische Volkswirtschaft zur Gel-tung zu bringen, sollten Verzerrungen im Finanzierungssystem der sozialen Sicherung weitgehend vermieden werden. Solche Verzerrungen treten unter anderem dadurch auf, dass Arbeitsausfallentschädigungen, Invaliditätsrenten

260 und Todesfallkapitalien durch andere Finanzierer oder die Betroffenen selbst übernommen werden müssen. Ökonomisch gesehen sollte aber der Finanzierer bestimmter (neuer) Heilverfahren auch die Resultate des Behandlungserfolgs wie beispielsweise früherer Spitalaustritt, frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz oder Vermeidung einer Invaliditätsrente ernten können. Einer monistischen Fi-nanzierung (also einer Finanzierung durch einen einzigen Finanzierer) der ge-samten Behandlungskette kommt deshalb besondere Bedeutung zu. Diese mo-nistische Finanzierung darf sich aber nicht nur auf den kurativen Teil oder aus-schliesslich auf die direkten (Heilungs-) Kosten beschränken. Sollen volkswirt-schaftliche Bedeutung und solidarisch finanzierte Sicherungssysteme vermehrt gleichgerichtete ökonomische Signale aussenden, sind sowohl geriatrische An-gebote als auch Arbeitsausfallentschädigungen durch den gleichen monisti-schen Finanzierer zu übernehmen. Eine solche Massnahme könnte auch beim monistischen Finanzierer zu einer verstärkten Förderung neuer medizin-technischer und pharmakogenetischer Verfahren führen, die wirksam, zweck-mässig und wirtschaftlich sind. 10.4.2 Griffigere Kontroll- und Korrekturmechanismen Die heute verwendeten gesundheitsökonomischen Instrumente bei Antragsver-fahren zur Aufnahme in den Leistungskatalog der obligatorischen Grundversi-cherung nach KVG greifen zu kurz. Neben medizinischen und ökonomischen sollten zwingend auch ethische und soziale Auswirkungen der Technik zu kal-kulieren versucht werden. Ziel dieser Anpassungen muss sein, eine kontrollierte Prüfung, Einführung und Diffusion sicherzustellen, welche zweierlei verhindert: die fast automatische Anwendung, Ausbreitung und Wachstumsdynamik einer ineffektiven Technik sowie das Versagen gesundheitspolitischer Interventionen bei der Streichung ineffektiver medizinischer Techniken aus dem Leistungskata-log, die einmal darin Eingang gefunden haben. 10.4.3 Indikationskriterien für prädiktive Gentests Die eigentlichen pharmakogenetischen Kosten dürften mittelfristig weniger durch die Diagnostik selbst entstehen, sondern durch die Nachfragekaskaden, die ein Test in angrenzenden medizinischen Leistungsangeboten (weitere Dia-gnostik, engmaschige Früherkennung, Prävention, prophylaktische Intervention, Therapiekontrolle) auslösen kann. Aus der Perspektive der obligatorischen Krankenversicherung dürfte es daher wichtig sein, für die medizinischen An-schlusshandlungen an einen prädiktiven Gentest geeignete Indikationskriterien zu entwickeln und durchzusetzen.

261 10.5 Aus- und Weiterbildung von Ärztinnen/Ärzten und ande-

ren Fachpersonen Um diese Vorteile von pharmakogenetischen Tests und genomik-basierten Me-dikamenten für die Arzt-Patienten-Beziehung optimal nutzen zu können, müs-sen die Akteure im Bereich Therapieverschreibung und –beratung auf ihre neu-en Aufgaben vorbereitet werden. Hierzu gehört einerseits die verständliche Kommunikation von statistischen Ri-siken und Wahrscheinlichkeiten, vor dem Hintergrund, dass die Erwartungshal-tungen der Patienten sich in dieser Hinsicht verändern werden. Andererseits muss das zunehmend komplexer werdende Netzwerk von Faktoren, die in die Therapie-Entscheidung mit einfliessen, verständlich und trotzdem ausgewogen vermittelt werden. Eine wichtige Zielgruppe für die Verbesserung dieser Beratungsaspekte werden die Grundversorger sein. Ihnen sollte für den Patienten einfach verständliches Informationsmaterial zur Verfügung gestellt werden. Dabei muss sichergestellt werden, dass die Informationen ausgewogen und umfassend sind und mögliche Interessen der Industrie transparent dargelegt werden. Zusätzlich müssen Massnahmen getroffen und Strukturen geschaffen werden, um daraus entste-hende Zuwachsbelastungen im ohnehin schon zeitintensiven Ärztealltag recht-zeitig abzufangen (zum Beispiel Entwicklung neuer Beratungsmodelle, adäqua-te finanzielle Entschädigung von Beratungen, etc). 10.6 Handlungsbedarf in Bezug auf die gesellschaftliche Dis-

kussion Es bedarf eines allgemeinen breiten, öffentlichen Diskurses über die Möglich-keiten und Limitationen der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Der klini-sche Einsatz hängt davon ab, ob pharmakogenetische und pharmakogenomi-sche Strategien und Testverfahren von der Öffentlichkeit und den Patienten akzeptiert werden. Der Dialog und die Aufklärung der Öffentlichkeit sind somit ein wichtiges Instrument, um eine breite Basis für die klinische Umsetzung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu schaffen. Was entscheidender ist: Der Diskurs sollte nicht implementiert werden, weil man die Bürgerinnen und Bürger damit für die klinische Praxis erzieht. Es ist ein Recht der Bürgerinnen und Bürger, zentrale Fragen der Gesundheitspolitik mitzubestimmen. Diskursbedarf besteht zudem speziell in Bezug auf Biobanken. Es wäre be-denklich, wenn der Umgang mit menschlichem Gewebe und medizinischen Da-ten allein von den Forschenden oder forschungsnahen Stiftungen ausgearbeitet würde. Förderung von und Anforderungen an Biobanken sollte Gegenstand ei-nes Diskurses sein, an dem auch Bürgerinnen und Bürger einbezogen werden. Zu denken wäre insbesondere an ein PubliForum zu diesem speziellen Thema.

262 10.7 Sonstiger Handlungsbedarf Es müssen wirtschaftliche Anreize geschaffen werden, um eine bestimmte Art von pharmakogenetischen und –genomischen Untersuchungen zu fördern, nämlich Untersuchungen, die darauf abzielen, einen Beitrag zur Verbesserung von Therapieerfolg und –sicherheit von Medikamenten zu leisten, welche be-reits auf dem Markt eingeführt sind. Insbesondere sollte es darum gehen, Medi-kamente, die ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis haben, weiter im Markt zu belassen und nicht durch deutlich teurere, aber mit wenig Zusatznutzen ver-bundene neue Produkten zu ersetzen . Zugleich sollten zielgruppenorientierte Möglichkeiten für die Bevölkerung ge-schaffen werden, sich umfassend zu informieren, am besten durch unabhängi-ge Beratungsstellen (die aber die bereits bestehenden Beratungsangebote hin-sichtlich klassischer Gentests nicht konkurrenzieren sollen). ung. Ob diese Meinung gerechtfertigt ist, bedürfte allerdings einer eigenständi-gen Begründung. Was sich in diesem Zusammenhang denken lässt, ist, dass es gerechter sein könnte, wenn das duale System abgeschafft und durch ein monistisches System, das aus einer allgemeinen Versicherung besteht, ersetzt wird – eine Option, die im Rahmen dieser Studie nicht weiter erörtert werden kann.

11.

Literatur Inhalt 11.1 Einleitung 11.2 Bestandsaufnahme 11.3 Medizinische Aspekte 11.4 Wirtschaftliche Aspekte 11.5 Public Health-Aspekte 11.6 Gesellschaftskritische Aspekte 11.7 Ethische Aspekte 11.8 Rechtliche Aspekte 11.8.1 Materialien 11.8.2 Berichte und Gutachten 11.8.3 Literatur

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11.8 Rechtliche Aspekte 11.8.1 Materialien Schweiz Botschaft des Bundesrates betreffend den Beitritt zum Übereinkommen des

Europarats zum Schutz des Menschen bei der automatischen Verarbei-tung personenbezogener Daten vom 13. November 1996, BBl 1997 I 740ff. (Botschaft Konvention 108)

Begleitbericht zum Vorentwurf für ein Bundesgesetz über genetische Untersu-chungen beim Menschen, September 1998

Botschaft des Bundesrates zu einem Bundesgesetz über Arzneimittel und Me-dizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) vom 1. März 1999, BBl 1999, 3453ff. (Botschaft Heilmittelgesetz)

Botschaft des Bundesrates betreffend das Europäische Übereinkommen vom 4. April 1997 zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde

272

im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin und das Zu-satzprotokoll vom 12. Januar 1998 über das Verbot des Klonens menschlicher Lebewesen vom 12. September 2001, BBl 2002, 271 – 354 (Botschaft Biomedizinkonvention)

Botschaft des Bundesrates zum Vorentwurf über genetische Untersuchungen beim Menschen vom 11. September 2002, BBl 2002, 7361 – 7495 (Botschaft GUMG)

Botschaft des Bundesrates zur Änderung des Bundesgesetzes über den Da-tenschutz (DSG) und zum Bundesbeschluss betreffend den Beitritt der Schweiz zum Zusatzprotokoll vom 8. November 2001 zum Überein-kommen zum Schutze des Menschen bei der automatischen Verarbei-tung personenbezogener Daten bezüglich Aufsichtsbehörden und grenzüberschreitender Datenübermittlung vom 18. März 2003, BBl 2003, 2101 – 2165 (Botschaft Revision DSG)

Richtlinien der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissen-schaften (SAMW) Medizinisch-ethische Richtlinien für genetische Untersuchungen am Menschen

vom 3. Juni 1993, in: Schweizerische Ärztezeitung (SÄZ 1993, S. 1449ff.)

Medizinisch-ethische Richtlinien für Forschungsuntersuchungen am Menschen vom 5. Juni 1997

Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Genetik (SGMG) Informed Consent for Diagnostic Genetic Testing Internationales Recht Übereinkommen des Europarats zum Schutz des Menschen bei der automati-

schen Verarbeitung personenbezogener Daten vom 28. Januar 1981 (STE 108; SR 0.235.1) (Konvention 108)

Orphan Drug Act USA (Pub. L. No. 97-414, 96 Stat. 2049 (1983) Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Ok-

tober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung per-sonenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr (EU-Datenschutzrichtlinie)

Verordnung (EG) Nr. 141/2000 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 1999 über Arzneimittel für seltene Leiden

Übereinkommen des Europarats über Menschenrechte und Biomedizin vom 4. April 1997 (Biomedizinkonvention, BBl 2002 I 340)

273 Allgemeine Erklärung über das menschliche Genom und Menschenrechte der

UNESCO-Generalkonferenz vom 11.11.1997 Ethical Priciples for Medical Research Involving Human Subjects (Helsinki-

Tokio-Deklaration zur medizinischen Forschung), beschlossen durch den Weltärztebund, Edinburgh, 7.10.2000

Steering Committee on Bioethics (CDBI): Draft Additional Protocol to the Con-vention on Human Rights and Biomedicine, on Biomedical Research, Strasbourg, 23. August 2003

Steering Committee on Bioethics (CDBI): Draft Explanatory Report to the draft Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedi-cine, on Biomedical Research, Strasbourg, 23. August 2003

11.8.2 Berichte und Gutachten Bericht des EJPD „Biotechnologie und Patentrecht: Die Patentierbarkeit von

Erfindungen betreffend Organismen“, August 1993 Forschung am Menschen: Gendiagnostik, Gentherapie, Bericht der Studien-

gruppe „Forschung am Menschen“, 2. Phase, Juni 1996 – Okt. 1997 Biomedizinische Forschung am Menschen im Zusammenhang mit Art. 24novies

der Bundesverfassung, Bericht der Studiengruppe „Forschung am Menschen“, Bern, Februar 1995

Persönlichkeitsschutz in der sozialen und privaten Kranken- und Unfallversiche-rung, Bericht der Expertenkommission, Beiträge zur sozialen Sicherheit, Bundesamt für Sozialversicherung, Bern, März 2001

Datenschutzbeauftragte des Bundes und der Länder (BRD): Stellungnahme zum Fragenkatalog der Enquete-Kommission „Recht und Ethik der mo-dernen Medizin“ zur datenschutzrechtlichen Bewertung von Genomana-lysen, Manuskript vom 13. Februar 2001

Zentrum für Technologiefolgen-Abschätzung (ZTA): Forschung am Menschen: Bericht zum Expertenhearing vom 24. September 2001 in Bern

Unabhängiges Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein: Kurzgut-achten zum Datenschutzaudit, Konzept einer Datenverarbeitungsstruk-tur der Firma Schering AG für die sichere pseudonyme Einlagerung und Verwahrung von für genetische Analysen genutzten Blut- und Gewebe-proben vom 24. Juni 2003; http://www.datenschutzzentrum.de/audit/k240603.htm

11.8.3 Literatur Addor Felix (2002): Patentierung biotechnologischer Erfindungen: Weder Teu-

felswerk noch Wundermittel! Medienseminar: Bedeutung der Patentge-setz-Revision für die Biotechnologie in der Schweiz, Bern, 7. Mai 2002

274 Baeriswyl Bruno (2003), Gefährdete Patientendaten, in: plädoyer 6/03, S. 37 -

43 Bäumler Helmut (Hrsg.) (2003): Anonymität im Internet : Grundlagen, Methoden

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275 Ruckstuhl Niklaus (1999): Art. 321bis StGB. Das Berufsgeheimnis in der medizi-

nischen Forschung, Diss., Basel Schwander Verena (2002): Grundrecht der Wissenschaftsfreiheit; im Span-

nungsfeld rechtlicher und gesellschaftlicher Entwicklungen, Diss., Bern Schweizer Rainer J. (2002a): Kommentar zu Art. 8 Abs. 1 und 2, Art. 10 und

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276

12.

Glossar

278 Ambulante Behandlung: Durchgangsbehandlung in der Praxis oder Klinik ohne Aufnahme des Patienten in der Bettenstation. Behandlung, bei welcher der Patient den Arzt oder andere Leistungserbringer aufsucht (und nicht umgekehrt), im Gegensatz zur stationä-ren Behandlung. Biobank: Gekühltes und langfristig haltbares biologisches Material von Menschen (z.B. Blut, Gewebe, Urin, Speichel, Tumor). Zusätzlich wird von den Probenspendern meist weitere Information (Lebensstil, Therapie, Gesundheit, soziodemographi-sche Faktoren) gesammelt. Compliance: Einhaltung der vom Arzt verschriebenen Medikamente und Therapien. Cytochrom P-450: Eine der grössten und wichtigsten Gruppen von miteinander verwandten Ei-weissstoffen (Enzymen), welche für den Um- und Abbau zahlreicher körperei-gener und körperfremder Stoffe im menschlichen Organismus verantwortlich sind. Viele Enzyme der Cytochrom P-450 Familie weisen eine grosse geneti-sche Variabilität auf und deren Aktivität variiert deshalb sehr stark von Mensch zu Mensch. Differentialdiagnose, molekulargenetische: Unterscheiden bzw. Abgrenzung einander ähnlicher Krankheitsbilder mit Hilfe molekulargenetischer Test. Deontologie: Ethische Theorie, nach welche Handlungen eines bestimmten Typs unabhängig von den daraus entstehenden Folgen „in sich“ moralisch falsch oder richtig sind. Lügen oder das Töten Unschuldiger ist nach der deontologischen Auffassung prima facie moralisch falsch. Disease Management Programme: Strukturierte, in der Regel evidenz-basierte Behandlungsprogramme zur Ver-sorgung vor allem chronisch Kranker bei bestimmten Erkrankungen. DNA: Grosse Moleküle, welche hauptsächlich im Zellkern für die Speicherung der Erbinformation verantwortlich sind. Die Verschlüsselung der Erbinformation er-folgt durch spezifische Abfolgen in der Reihenfolge von 4 verschiedenen Nukle-otiden, aus welchen die DNA aufgebaut ist. Effizienz: Die gleiche Leistung kann nicht mit geringerem Ressourceneinsatz erbracht werden bzw. es kann mit dem gleichen Ressourceneinsatz nicht ein höherer Zielerreichungsgrad realisiert werden. Einzelleistungsvergütung: Jede einzelne Verrichtung kann gemäss einer definierten Liste dem Finanzierer separat in Rechnung gestellt werden. Jeder Arzt, der mehr macht und nach

279 Einzelleistungsvergütung abrechnen darf, kann entsprechend mehr in Rech-nung stellen, im Gegensatz zu Pauschalen. EMEA: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products: Europäische Arzneimittelzulassungbehörde FDA: Food and Drug Administration: Amerikanische Arzneimittelzulassungsbehörde genetische Variante: Abweichung des genetischen Codes von der in einer Population am häufigsten gefundenen DNA-Sequenz. Die meisten genetischen Varianten ändern die Funktion des kodierten Eiweisses nicht. Sie haben damit keinen Krankheitswert und sind lediglich Ausdruck der genetischen Vielfalt. Genotyp: Gesamtheit der Gene eines Organismus. Der Genotyp bezeichnet alle in der DNA codierten genetischen Informationen. Davon zu unterscheiden ist der Phänotyp (äußere Merkmale) eines Organismus. Man kann nicht von gleichen Phänotypen darauf schließen, dass die betreffenden Organismen über einen identischen Genotyp verfügen. Nur diejenigen Gene, die in Proteine umgesetzt werden (Expression) sind an der Ausprägung des Phänotyps beteiligt. Genotypisierung: Bestimmung des Genotyps eines Individuums. So bezeichnet beispielsweise in einem klinischen Kontext der CYP2D6-Genoytp, ob ein Individuum Träger einer klinisch relevanten Mutation im CYP2D6-Gen ist. Genotypisierungsassays: Testverfahren zur Ermittlung des Genotpys eines Individuums Genotyp-Phänotyp-Korrelation: Assoziation zwischen einem bestimmten Genotyp und dem resultierenden Phä-notyp, zum Beispiel eine Minderfunktion des CYP2D6-Enzyms bei Vorhanden-sein einer Mutation im CYP2D6-Gen Globalbudget: Festlegung einer Ausgabenobergrenze für einen bestimmten Bereich oder für eine bestimmte Institution. Die Ausgabenobergrenze kann entweder absolut oder netto formuliert werden. Im zweiten Fall müsste konsequenterweise von einem Globalkredit gesprochen werden. Die Unterscheidungen werden in der schweizerischen Diskussion jedoch in der Regel nicht sauber gemacht. Indikation: Grund zur Anwendung eines bestimmten diagnostischen bzw. therapeutischen Verfahrens in einem bestimmten Krankheitsfall Integrierte Versorgung: Funktionenübergreifende, patientenorientierte, rationale Versorgung mit Dienst-leistungen des Gesundheitswesens über das gesamte Kontinuum von Gesund-heitsbedürfnissen. Es handelt sich dabei um eine umfassende, koordinierte und kontinuierliche Leistungserbringung, welche über die einzelnen Einrichtungen

280 hinaus geht und im Idealfall durch einheitliche, nahtlose Prozesse der Gesund-heitsversorgung gekennzeichnet ist. Kaukasier: Menschen europäischer Abstammung Komedikation: Medikation mit mehreren Arzneimitteln gleichzeitig Konsequentialismus: Ethische Theorie, nach der ausschliesslich die Folgen einer Handlung darüber entscheiden, ob diese moralisch richtig ist oder nicht. Konsequentialistisches Argument: Ethische Argumente, die sich auf die Folgen einer Handlung beziehen. Metabolismus: Stoffwechsel. Um- und Abbau von körpereigenen und körperfremden Stoffen durch Eiweissstoffe (Enzyme) im menschlichen Körper. Morbidität: Krankheitshäufigkeit bzw. Krankheitsgeschehen innerhalb einer Population. Monistische Finanzierung: Finanzierung von Leistungen aus einer Hand, d.h. von einem einzigen Finanzie-rer. In der Schweiz wird der ambulante Sektor – abgesehen von Selbstbehalt und Franchise der Versicherten – allein durch die Krankenversicherer finanziert. Im stationären Bereich werden die Leistungen von öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern dagegen dualistisch (durch die öffentliche Hand und die Versicherer zusammen) finanziert. Mutation: In einem klinischen Kontext bezeichnet eine Mutation im allgemeinen geneti-sche Varianten, die die Proteinfunktion ändern und somit für die Entstehung bestimmter Erkrankungen verantwortlich sind. Aus Sicht der Pharmakogenetik werden als Mutationen auch genetische Varianten bezeichnet, die die Reaktion eines Individuums auf ein bestimmtes Arzneimittel im Vergleich zur Normalpo-pulation ändern und beispielsweise zu einer erhöhten Empfindlichkeit oder ver-minderten Wirksamkeit von Medikamenten führen Orphan Drugs: Arzneimittel für seltene Krankheiten mit kleinen Patientengruppen und entspre-chend kleinen Märkten. Pauschalen: Zwischen Leistungserbringer und Finanzierer vereinbarte Entschädigungen, welche in der Regel alle Verrichtungen eines Leistungserbringers pro Tag, pro Fall auf einer Abteilung oder pro Diagnose abschliessend mit einem fixen Be-trag abgelten sollen, im Gegensatz zur Einzelleistungsvergütung. Phänotyp: Bezeichnung für die äusserlich in Erscheinung tretenden, beobachtbaren Ei-genschaften eines Organismus oder einzelner Zellen

281 Phänotypisierung: Bestimmung des Phänotyps eines Individuums für ein bestimmtes Merkmal. So gibt beispielsweise ein spezifischer Gewebephänotyp bei einer Krebserkran-kung an, ob ein bestimmtes Eiweiss im Tumor exprimiert ist oder nicht. Pharmakogenetik: Die Pharmakogenetik untersucht genetische Faktoren, die individuelle Unter-schiede in der Reaktion auf Medikamente erklären. Ziel der Pharmakogenetik ist die Optimierung der Pharmakotherapie durch eine auf die genetische Kons-tellation des einzelnen zugeschnittene Auswahl und Dosierung von Medikamen-ten, wodurch die Wirksamkeit erhöht und die Nebenwirkungen verringert wer-den. Pharmakogenomik: Pharmakogenomik befasst sich im Unterschied zu Pharmakogenetik insbeson-dere mit der Medikamentenentwicklung. Dabei kommen auch pharmakogeneti-sche Methoden zum Einsatz. Die Pharmakogenomik fokussiert aber vor allem auf die Auswirkungen von Medikamenten auf die Genexpression und die Identi-fizierung von neuen Zielstrukturen für Medikamente. Polymorphismus: Eine genetische Variante, die mit einer Häufigkeit von 1% oder häufiger in einer Population gefunden wird. Die meisten genetischen Polymorphismen sind ledig-lich Ausdruck der genetischen Vielfalt und haben keinen Krankheitswert. Poor Metabolizer: Ein Individuum mit einer genetisch bedingten Minderfunktion eines arzneimit-telmetabolisierenden Enzyms Prädispositions-Testung: Durchführung eines Tests an gesunden Personen zur Abschätzung des Erkran-kungsrisikos zu einem späteren Zeitpunkt. Prämie (risikogerecht): Preis für eine bestimmte Versicherungsdeckung. In der obligatorischen Kran-kenversicherung nach KVG gibt es Einheitsprämien für Versicherte, welche sich beim gleichen Versicherer und in der gleichen Region mit der gleichen Franchi-se versichern lassen. Im Zusatzversicherungsbereich sind dagegen risikoge-rechte Prämien vorherrschend. Die Prämienhöhe variiert demnach mit der Wahrscheinlichkeit, dass bei der versicherten Person ein durch die Versiche-rung zu deckender Schadenfall eintritt. Aus diesem Grund zahlen in der Regel Frauen im gebärfähigen Alter, ältere und kränkere Menschen höhere Zusatz-versicherungsprämien. Proteom: Die Gesamtheit aller Proteine in einer Zelle Risikoausgleich: Damit zwischen den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung ein echter Wettbewerb spielen kann, ist es unerlässlich, dass nicht jene Versicherer einen Wettbewerbsvorteil erhalten, welche über eine bessere Risikostruktur verfügen. Aus diesem Grund wird unter den Kran-

282 kenversicherern ein Topf geäufnet, in den Versicherer mit mehr guten Risiken Ausgleichszahlungen zugunsten der Versicherer mit mehr schlechten Risiken leisten. Die Zahlungen in den Risikoausgleich in der Schweiz werden nach Al-ter, Geschlecht und Region festgelegt, was allgemein als ungenügend erachtet wird, um die risikobedingten Kostendifferenzen wenigstens annähernd aus-zugleichen. Risikoselektion: Durch eine Ablehnung von versicherungswilligen Personen mit potentiell schlechter Risikostruktur kann ein Versicherer auf ihn zukommende Kosten ab-zuwenden versuchen. Damit bleibt oder wird er unter Umständen für Personen mit guten Risiken attraktiv, weil wegen des geringeren Durchschnittsrisikos die Prämien auf tieferem Niveau gehalten werden können. Risikoselektion durch Ablehnung oder das Anbringen von Vorbehalten bei versicherungswilligen Per-sonen ist in der obligatorischen Krankenversicherung gesetzlich nicht erlaubt, in den privaten Zusatzversicherungen dagegen schon. SNP – Single Nucleotide Polymorphism: Häufig vorkommende, über das gesamte Genom verteilte Mutationen, bei de-nen es zum Austausch eines einzelnen Nukleotids (DNA-Bausteins) kommt. Stationäre Behandlung: Auf einer Spitalstation erfolgende Behandlung. Gemäss Krankenversicherungs-gesetz bedarf es dazu neben der notwendigen Benützung einer Spitalinfrastruk-tur auch eines Aufenthalts von mindestens 24 Stunden. Taggeldversicherung: Die Taggeldversicherung stellt bei vorübergehender oder dauernder Arbeits- oder Erwerbsunfähigkeit bei Krankheit, Unfall oder Mutterschaft den entgange-nen Lohn mindestens teilweise sicher. Sowohl bei Invalidität als auch bei Krankheit gilt, dass im schweizerischen Recht Verunfallte besser versichert sind als Personen, bei denen Krankheit die Ursache eine Lohnausfalls ist. Therapeutisches Drug Monitoring: Blutspiegelbestimmung von Medikamenten zur Therapieüberwachung Toxizitätserscheinungen Unverträglichkeits- oder Vergiftungssymptome, in unserem Kontext unter The-rapie mit einem bestimmten Medikament

13

Danksagung

284

Wir danken: Dr. Sergio Bellucci und Dr. Adrian Rüegsegger von der TA-Swiss hatten stets ein offenes Ohr für die Projektgruppe. Die Begleitgruppe diskutierte alle Fassungen des Berichts in erfrischender und anregender Atmosphäre. Die Auskunftspersonen standen uns nicht nur für Interviews zur Verfügung, sondern gaben auch ansonsten wesentliche Hinweise. Norbert Anwander kommentierte das ethische Kapitel und gab wesentliche Hinweise für die Verbesserung der Argumentation. Dr. Margrit Leuthold, Generalsekretärin der Schweizerischen Akademie für me-dizinische Wissenschaften, kommentierte das Public Health-Kapitel und hat wertvolle Anregungen gegeben. Zusätzliche Literaturhinweise und Unterlagen erhielt der Autor des wirtschaftli-chen Teils auf Anfrage von Herrn Dr. Thomas B. Cueni, Generalsekretär In-terpharma, Basel

Anhang

ii

Zentrum für Technikfolgen-Abschätzung beim Schweizerischen Wissenschafts- und Technologierat

Unterlagen für die mündliche Befragung im Rahmen der TA-Studie

Pharmacogenomics

Projektteam:

Restelbergstr. 60 8044 Zürich Tel.: 01-252 8922 Fax: 01-252 8927

iii 1. Einleitung Im Auftrag des Zentrums für Technologiefolgen-Abschätzung TA Swiss sollen die Zukunftsperspektiven der Pharmacogenomics abgeschätzt werden. Dabei sollen unter besonderer Berücksichtigung der Schweizer Situation medizini-sche, ökonomische, ethische, rechtliche und gesellschaftliche Aspekte umfas-send aufgearbeitet und bewertet werden. Das Projekt soll Empfehlungen für den weiteren Umgang mit dieser Thematik in der Schweiz geben. Die Ergebnisse des Projekts sollen interessierten Bürgerinnen und Bürgern, Politikern und Forschenden eine allgemein verständliche, argumentative Weg-leitung liefern, die eine differenzierte gesellschaftliche Auseinandersetzung mit der Thematik ermöglicht. Im Projektteam wirken mit:

Dr. phil. Klaus Peter Rippe (Projektleitung) ethik im diskurs

Andreas Bachmann, lic. phil. ethik im diskurs

Dr. med. Karin Faisst, MPH MAE Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich Freie Mitarbeiterin ethik im diskurs

Dr. oec. Willy Oggier Gesundheitsökonomische Beratungen AG

Dr. med. Christiane Pauli-Magnus Klinische Pharmakologie und Toxikologie UniversitätsSpital Zürich

Dr. phil.II Nicole Probst-Hensch Leiterin Krebsregister Zürich USZ/Molekulare Epidemiologie ISPM Universitätsspital Zürich

Marion Völger, lic. iur. Rechtsabteilung der Eidgenössische Technische Hochschule Zürich Freie Mitarbeiterin ethik im diskurs

Methodisch stützt sich die Studie auf die Auswertung relevanter Fachliteratur und öffentlicher Diskussionsbeiträge in Zeitungen, Zeitschriften und Internet, sowie auf Interviews mit ausgewählten Expertinnen und Experten. Wir sind Ihnen dankbar, dass Sie sich für ein ca. zweistündiges Gespräch zur Verfügung gestellt haben. Die vorliegenden Unterlagen dienen zur Vorbereitung des Gesprächs. Dieses besteht aus einem allgemeinen Teil mit Fragen, die al-len Interviewpartnern gestellt werden, und einem fachbezogenen Teil mit Fra-gen, die Ihre spezifische Kompetenz und Expertise betreffen.

iv In den Unterlagen führen wir zunächst anhand eines Fallbeispiels in den Ge-genstand ein (Kap. 2). Anschliessend finden Sie Informationen zu den spezifi-schen Untersuchsgegenständen der TA-Studie. Die Fragen zum allgemeinen Teil, die wir mit Ihnen besprechen möchten, sind in die kurze Darstellung dieser Untersuchungsgegenstände eingeflochten. (Kapitel 3) Im Kapitel 4 finden Sie die speziellen Fragen aus Ihrem Fachgebiet. 2. Hintergrund Patientinnen und Patienten reagieren sowohl auf Grund von Umweltfaktoren als auch auf Grund genetischer Faktoren unterschiedlich auf Medikamente. Die Wissenschaft, die sich mit den genetisch bedingten Unterschieden in der Arz-neimittelwirkung und -toxizität befasst, ist die Pharmacogenomics. Unsere Arbeitsdefinition: Pharmacogenomics erforscht die funktionellen Auswirkungen von Varianten in Genen, die für die Wirksamkeit und Toxizität von Arzneimitteln von Bedeutung sind, mit dem Ziel der Verbesserung und idealerweise Individualisierung sowohl präventiver als auch therapeutischer Massnahmen. F1 Entspricht die von uns gegebene Definition von „Pharmacogeno-

mics“ Ihren Vorstellungen? Falls dies nicht der Fall ist, erklären Sie bitte, wo Ihre Vorstellungen von unseren abweichen.

Fallbeispiel: Tamoxifen und Brustkrebs: allgemeine genomische versus spezifische pharmakogenomische Untersuchungen -Krankheitsursachen für Brust-krebs Rund eine von zehn Frauen in der Schweiz wird im Verlauf ihres Lebens mit einer Brustkrebsdiagnose konfrontiert. In der Regel handelt es sich um ein Zu-sammenspiel von häufigen ererbten Varianten (sogenannten Polymorphismen) in mehreren Genen der Betroffenen mit reproduktiven-, Lebensstil- und Umwelt-Faktoren, die das Krebsgeschehen auslösen. Nur bei rund 5-10% dieser Pati-entinnen liegt der Grund für die Erkrankung in einer seltenen, ererbten geneti-schen Veränderung, welche unabhängig von allen anderen Einflussfaktoren im

v Leben dieser Frauen ein sehr hohes Risiko mit sich bringt, an Brustkrebs zu erkranken. Die Rolle von Östrogen bei der Entstehung und im Verlauf der Krankheit Das weibliche Sexualhormon Östrogen erhöht mit grosser Wahrscheinlichkeit das Brustkrebsrisiko, beeinflusst aber auch das Tumorwachstum und damit das Rückfallrisiko. Östrogene und östrogen-verwandte Substanzen werden einer-seits vom Körper selbst produziert, andererseits als Medikamente in der Be-handlung von Menopause-Beschwerden eingesetzt. Östrogene binden an die sogenannten Östrogen-Rezeptoren, Eiweissstoffe, welche in der Brustdrüse vorkommen und dort die Zellteilung erhöhen. Tamoxifen zur Prävention und Behandlung von Brustkrebs Medikamente wie zum Beispiel Tamoxifen, blockieren die Wirkung von Östro-genen in der Brustdrüse und werden deshalb für Brustkrebs-Prävention und –Therapie eingesetzt. Sie binden ebenfalls an die Östrogen-Rezeptoren und ver-hindern damit das Andocken von Östrogen und die damit verbundene Erhöhung der Zellteilung. Dies trifft zumindest auf die Brustdrüse zu; in der Gebärmutter hingegen kann Tamoxifen analog zu Östrogen das Krebsrisiko erhöhen statt vermindern, weil es dort anders wirkt. Die folgenden genomischen/genetischen Abklärungen aus dem klassischen Bereich der Pharmacogenomics gemäss unserer Definition sind zur Indikation von Tamoxifen möglich: 1. Pharmakogenetische Untersuchungen. Im Zusammenhang mit einer Brust-

krebsprävention oder –behandlung mit Tamoxifen sind die folgenden phar-makogenetischen Tests denkbar:

a. Untersuchung der Variabilität von Genen, die für metabolische Enzy-me codieren: Verschiedene Enzyme sind am Um- und Abbau vom Tamoxifen im menschlichen Körper beteiligt. Die Umbauschritte können sowohl Ak-tivierungs- als auch Inaktivierungsschritte darstellen. Die Geschwin-digkeit und Wirksamkeit, mit der diese Enzyme arbeiten, ist zum Teil beeinflusst durch individuelle Unterschiede der entsprechenden Ge-ne. Diese Unterschiede der Enzyme: • bestimmen mit, wie intensiv und wie lange Tamoxifen in der

Brustdrüse seine blockierende Wirkung auf die Östrogenrezepto-ren entfalten kann.

• beeinflussen das Verhältnis verschiedener Tamoxifen-Metaboliten im Körper und damit das individuelle Wirkungs-Nebenwirkungsprofil.

• spielen aber auch beim Metabolismus von körpereigenen und kör-perfremden Stoffen, z.B. Umweltkarzinogenen, eine Rolle. Ein pharmakogenetischer Test im Hinblick auf die Aktivität dieser En-zyme hat möglicherweise auch eine gewisse Aussagekraft für die Krebsprädisposition.

vi

b. Untersuchung des Gens, welches für den Östrogen-Rezeptor codiert: Im Gen, welches für den Östrogen-Rezeptor codiert, gibt es ebenfalls häufige Polymorphismen. Diese genetischen Varianten haben das Potential, sowohl die Wirkung von Östrogenen und damit möglicher-weise das Brustkrebsrisiko, als auch die antiöstrogene Wirksamkeit von Tamoxifen zu modifizieren. Das heisst, Untersuchungen des Ös-trogen-Rezeptorgens sind möglicherweise • für pharmakogenetische Abklärungen im Hinblick auf die Wirk-

samkeit von Tamoxifen sowie • für die Beurteilung der genetischen Prädisposition für Brustkrebs

bedeutsam. Die Beispiele sollen verdeutlichen, dass die gleichen Tests, die im klassischen Bereich der Pharmacogenomics einen wichtigen Beitrag zur Bestimmung der Wirksamkeit der Medikamente leisten, möglicherweise auch Hinweise auf die genetische Prädisposition für Brustkrebs geben können. Mithin bestehen Über-schneidungen zur Testung für genetische Präsdisposition, die nicht zur klassi-schen, von uns gewählten Definition von Pharmacogenomics zählen. In unserer Definition sind ebenfalls die folgenden Untersuchungen ausge-schlossen, die zur Indikation von Tamoxifen mittels genomischen Abklärungen angewandt werden könnten: 2. Test für genetische Prädisposition: Bei Frauen kann ein Gentest durchge-

führt werden, um abzuschätzen, wie hoch das Risiko für sie und/oder ihre Verwandten ist, an Brustkrebs zu erkranken. Auch bei einer bereits an Brustkrebs erkrankten Patientin kann ein solcher Test sinnvoll sein, um die Behandlung gezielt auszuwählen. Wird eine Mutation gefunden, hat das nicht nur für deren Trägerin sondern auch für Familienmitglieder weitrei-chende Folgen. Die Testung muss unter anderem vor dem Hintergrund der verfügbaren Möglichkeiten und Effizienz von Präventionsmassnahmen so-wie unter Berücksichtigung der Häufigkeit der Mutation in der Bevölkerung und der Schwere der Erkrankung beurteilt werden. Im Zusammenhang mit Tamoxifen wird zur Zeit erforscht, ob und inwieweit Trägerinnen von Hochri-sikomutationen in den Brustkrebsgenen BRCA1 und BRCA2 durch eine prä-ventive Einnahme von Tamoxifen ihr Brustkrebsrisiko senken können.

3. Genomische Analysen von Tumorgewebe. Durch die technologischen Fort-

schritte der letzten Jahre ist es heute möglich, in einem Gewebe die Variabi-lität von DNA und RNA (erster Schritt der Umwandlung von Erbinformation in Eiweissstoffe) in mehreren Tausend Genen gleichzeitig zu untersuchen. Diese genetischen Profile reflektieren sowohl ererbte als auch während der Tumorentstehung erworbene genetische Veränderungen. Anhand dieser Profile können komplexe biologische Pfade z.B. im Tumorgeschehen unter-sucht werden. Diese genomischen Untersuchungen werden durchgeführt um:

a. neue biologische Ansatzpunkte für Prävention und Therapie zu su-chen. Im Zusammenhang mit Brustkrebs erhofft man sich von ent-sprechenden Untersuchungen, dass der Einfluss von Sexhormonen

vii

und anderen biologischen Wirksubstanzen auf die Brustdrüse besser verstanden wird.

b. verschiedene Tumoren genauer zu charakterisieren und zu klassifi-zieren. Von einer feineren Unterteilung der Tumoren in verschiedene Klassen erhofft man sich gezieltere und individualisierte Therapie-möglichkeiten. Im Zusammenhang mit Brustkrebs und Tamoxifen würde man sich erhoffen, dass jene Tumoren erkannt werden kön-nen, die gesichert auf eine Tamoxifen-Therapie ansprechen.

3. Untersuchungsgegenstände der TA-Studie Das Projekt umfasst die folgenden Untersuchungsschritte: 3.1 Potentiale der Pharmacogenomics in der Medizin Es soll herausgearbeitet werden, welches die Potentiale dieser For-schungsrichtung sind, welche Etappen bereits abgeschlossen wurden und wel-che Probleme sich aus der heutigen Sicht ergeben. Es wird dargestellt, welche Ansätze existieren, um genetische Polymorphismen zu nützlichen Voraussageparametern der Arzneimittelantwort zu machen. Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Ansätze und Verfahren, ihre Aussa-gekraft und Limitationen sollen jeweils gegenübergestellt und diskutiert werden. Dazu gehören:

• die Bewertung der bestehenden Verfahren zur Festlegung der relevanten Gene/ Proteine

• die Bewertung der verschiedenen Methoden der Datengewinnung und Datenanalyse

• die Bewertung der verfügbaren in-vitro und in-vivo Methoden zur funktio-nellen Charakterisierung genetischer Polymorphismen.

• In diesem Zusammenhang wird auch dargestellt, wo und inwieweit diese Erkenntnisse zur Korrelation zwischen Genotyp und Phänotyp heute im klinischen Alltag umgesetzt werden.

Zudem geht es um die möglichen zukünftigen Anwendung neuer Erkenntnisse der pharmakogenomischen Forschung am Menschen. Dabei soll ausgehend von bereits bestehenden Anwendungen (beispielsweise im Bereich der Ge-notypisierung verschiedener Cytochrom P450-Enzyme) aufgezeigt werden, wie die Pharmacogenomics zukünftige therapeutische Entscheidungen beeinflus-sen könnte.

viii F2 Wo liegen Ihrer Auffassung nach die Nutzen der Pharmacogeno-

mics für den Patienten? F3 Wo liegen Ihrer Auffassung nach die Risiken der Pharmacogeno-

mics für den Patienten? F4 In der Fachwelt wird darüber diskutiert, ob Pharmacogenomics in

zehn Jahren zur Routinediagnostik in der medikamentösen Thera-pie gehört. Unterstützen Sie diese Auffassung oder lehnen Sie die-se ab?

Begründen Sie bitte Ihre Antwort. 3.2 Public Health-Aspekte Im Zentrum dieses Projektteils stehen Fragen nach den möglichen Auswirkun-gen von spezifischen genetischen Gesundheitsleistungen auf die Lebensver-längerung und die Verbesserung der Lebensqualität des Individuums sowie ganzer Bevölkerungsgruppen. Ein weiteres Problem, das diskutiert werden soll, ist: Welche Argumente sprechen für die Investition von knappen Ressourcen in Pharmacogenomics? Hier ist es sinnvoll, Pharmacogenomics zunächst aus Sicht der westlichen Welt zu untersuchen und zu bewerten, wobei ein besonde-res Augenmerk auf die Schweiz gelegt wird. Anschliessend ist zu prüfen, wie die Auswirkungen der Pharmacogenomics zu beurteilen sind, wenn die ganze Welt in die Überlegungen einbezogen wird. F5 Angesichts der Knappheit der Ressourcen, in welches der folgen-

den Gebiete sollten die Mittel prioritär fliessen? a) Nanotechnologie in der Medizin b) Pharmacogenomics c) Neue Arzneimittel d) Gesundheitsförderung e) andere: welche? Begründen Sie bitte Ihre Wahl.

ix 3.3 Wirtschaftliche Aspekte In diesem Projektteil soll untersucht werden, welche ökonomischen Auswirkun-gen Pharmacogenomics für Pharmaindustrie, Versicherungen, das Gesund-heitswesen sowie für den Wirtschaftsstandort Schweiz haben könnte. Bei den abzuschätzenden und zu bewertenden wirtschaftlichen Aspekten ist zwischen den kurz- und mittelfristigen Auswirkungen der Pharmacogenomics auf der ei-nen und langfristigen Auswirkungen auf der anderen Seite zu unterscheiden.

F6 Welche Auswirkungen hat Pharmacogenomics Ihrer Einschätzung

nach auf die Gesamtgesundheitskosten (inkl. Arbeitszeitausfälle, Mortalität)?

Steigend □ Neutral □ Sinkend □ Begründen Sie bitte Ihre Antwort. 3.4 Gesellschaftliche Aspekte Die vermehrte Anwendung der Pharmacogenomics könnte allgemeine gesell-schaftliche Auswirkungen haben. Diese betreffen unter anderem folgende Punkte:

• Das allgemeine Verständnis von Krankheit und Gesundheit.

• Die möglichen Auswirkungen, die mit der Zunahme von Gentests ver-bunden sind.

• Die Frage, wie die Speicherung von genetischen Informationen (Chip-Karten, die über SNPs und das genetische Profil aufklären) von der Ge-sellschaft akzeptiert wird und welche Konsequenzen daraus für die Ge-sellschaft erwachsen.

F7 In Bezug auf die Gendiagnostik wird darüber diskutiert, dass sie die

gesellschaftliche Einstellung gegenüber Krankheit ändert. Trifft dies Ihrer Ansicht nach für die Pharmacogenomics zu oder nicht zu?

Bitte begründen Sie Ihre Antwort.

x 3.5 Ethische Aspekte Ziel dieses Projektteils ist eine differenzierte Diskussion der mit Pharmaco-genomics verbundenen ethischen Fragen. Im einzelnen sind folgende Punkte zu untersuchen:

a) Allgemeine Fragen des Datenschutzes, des Rechts auf genetische Privatheit und des Rechts auf Nicht-Wissen

b) Fragen der Patientenaufklärung und des Informed Consent c) Ethische Fragen, welche mit der Gewinnung zusätzlicher genetischer

Informationen verbunden sind d) Die Frage einer Offenlegungspflicht gegenüber der Versicherung e) Ethische Fragen, die mit dem Umgang mit Blutproben und Blutban-

ken verbunden sind f) Ethische Fragen, die durch DNA-Chipkarten erwachsen g) Ethische Fragen, die mit einer möglichen Zunahme genetischer Tests

verbunden sind h) Die Frage, ob „pharmakogenomische Minderheiten“ entstehen

F8 Wo liegen die gesellschaftlichen Nutzen der Pharmacogenomics?

Nennen Sie bitte die drei wichtigsten.

F9 Wo liegen die gesellschaftlichen Risiken der Pharmacogenomics? Nennen Sie bitte die drei wichtigsten.

xi 3.6 Rechtliche Aspekte Abgeklärt werden muss zunächst der Rahmen, den die Schweizerische Bun-desverfassung der Pharmacogenomics setzt. Anschliessend ist zu untersuchen, ob bestehende, in Vernehmlassung befindliche oder derzeit vorbereitete Geset-ze für Fragen der Pharmacogenomics relevant sind. F10 Welche gesellschaftlichen sowie gesundheits- und wissenschafts-

politischen Massnahmen sollten Ihrer Ansicht nach eingeleitet wer-den,

um die mit Pharmacogenomics verbundenen Chancen zu fördern? um die mit Pharmacogenomics verbundenen Risiken einzudäm-

men?

xii Nachfragen zu Fragen 9 und 10 (werden nicht versandt) Wie schätzen Sie folgende in der Literatur und öffentlichen Diskussion erwähn-ten Chancen und Risiken der Pharmacogenomics ein? Relevant Nicht relevant Chance Risiko Individualisierung

□ □ □ □

Compliance

□ □ □ □

Orphan Drugs (Heilmittel für sel-tene Erkran-kungen) –Problematik

Gender-Spezifik

□ □ □ □

Entsolidarisierung zwischen Rei-chen und Armen in der Schweiz

□ □ □ □

Entsolidarisierung zwischen Nord und Süden (etwa Schwarzafrika)

□ □ □ □

Diskriminierung genetischer Min-derheiten

□ □ □ □

Vorreiter geneti-scher Tests in Bezug auf gesell-schaftliche Dis-kussion

□ □ □ □

xiii Fachspezifische Fragen Medizinische Aspekte M1 Von den Entwicklungen im Bereich ‘Pharmacogenomics’ verspricht

man sich eine Verbesserung der Arzneimitteltherapie im Sinne einer Erhöhung der Wirksamkeit und einer Senkung der Nebenwirkungen von Medikamenten.

Teilen Sie diese Auffassung oder nicht?

Halten Sie diese Vision für realistisch oder nicht?

In welchem Prozentbereich bewegen sich Ihrer Ansicht nach diese

Verbesserungen? M2 Wie schätzen Sie die Bedeutung der 'Pharmacogenomics' für be-

reits bestehende Arzneimittel im Gegensatz zu Arzneimittelneuent-wicklungen ein?

M3 Sehen Sie, abgesehen von der Arzneimitteltherapie, weitere Gebiete

(beispielsweise im Bereich Diagnostik oder Prävention) in denen die ‘Pharmacogenomics' an Bedeutung gewinnen wird? Und in welchen die geringste?

M4 In welchem klinischen Bereich (z.B. Onkologie, Infektiologie etc.)

wird die ‘Pharmacogenomics’ Ihrer Ansicht nach die grösste Bedeu-tung für die Entwicklung neuer Therapiekonzepte erlangen? Und in welchem die geringste?

xiv M5 Bisherige klinisch relevante genetische Polymorphismen, wie bei-

spielsweise der CYP2D6 Poor Metabolizer Status haben, abgesehen von Ausnahmen, keinen Einzug in den klinischen Alltag genommen. Denken Sie, dass das für die heutigen Entwicklungen im Bereich ‘Pharmacogenomics’ anders oder gleich sein wird?

Begründen Sie Ihre Meinung.

M6 Welchen positiven oder negativen Einfluss könnte Ihrer Meinung

nach die ‚Pharmacogenomics‘ auf folgende Bereiche der Medizin haben:

a) Arzt-Patienten-Beziehung?

b) Weiterentwicklung technischer Möglichkeiten?

c) Entstehung neuer Kosten in der Patientenversorgung?

M7 In einer Zeit knapper Ressourcen stellt sich bei der Einführung neuer

therapeutischer Strategien immer die Frage nach dem individuellen Kosten-Nutzen Aspekt

Wie schätzen Sie auf Grundlage der derzeitigen Datenlage diesen Aspekt für den Bereich „Pharmacogenomics“ ein? M8 Die möglichen klinischen Auswirkungen der ‘Pharmacogenomics’

erstrecken sich prinzipiell auf alle Bereiche der Medizin. Ein sinn-voller klinischer Einsatz neu gewonnener pharmakogenomischer Erkenntnisse setzt jedoch voraus, dass die behandelnden Ärzte mit den Implikationen und Möglichkeiten dieses Gebietes vertraut sind.

Sehen Sie zum jetzigen Zeitpunkt Handlungsbedarf in Bezug auf die Aus- und Weiterbildung von Ärzten, ja oder nein? Wenn ja, welche Massnahmen auf diesem Gebiet würden Sie als vorrangig betrachten? Begründen Sie bitte Ihre Antwort.

xv M9 Denken Sie, dass der ‚Pharmacogenomics‘ von Seiten der Patienten

Akzeptanzprobleme entgegengebracht werden oder ist dies nicht der Fall?

Begründen Sie bitte Ihre Antwort.

M10 Es ist vorstellbar, dass bestimmte pharmakogenomische Testergeb-

nisse nicht nur das individuelle Ansprechen auf eine bestimmte Therapie voraussagen, sondern auch Hinweise auf die Krankheits-prognose oder das Risiko der Entstehung anderer Erkrankungen geben können. Welchen Umgang schlagen Sie mit solchen geneti-schen Daten vor in Bezug auf

a) die Aufklärung des Patienten vor Durchführung des Tests? b) die Offenlegung der Testergebnisse? c) den Umgang mit nicht erwarteten Ergebnissen?

M11 Die klinische Anwendung pharmakogenomischer Tests fördert un-

ter anderem auch ethnisch verteilte Unterschiede in der Wirksam-keit und Toxizität von Arzneimitteln zutage. In den USA, mit seiner starken ethnischen Zergliederung der Bevölkerung, muss sich die ‚Pharmacogenomics daher bereits jetzt mit dem Vorwurf der ‚racial medicine’ auseinandersetzen. Wie schätzen Sie die Bedeutung die-ses Problems ein in Bezug auf

a) die globale Weiterentwicklung und klinische Umsetzung pharmakogenomischer Erkenntnisse? b) die Situation in der Schweiz/ in Westeuropa? M12 Welche während des Gesprächs nicht thematisierten Aspekte sind

Ihres Erachtens bei der Erörterung der medizinischen Aspekte zu beachten?

xvi Wirtschaftliche Aspekte

W1 Welche ökonomischen Auswirkungen hat Pharmacogeno-

mics Ihres Erachtens kurzfristig (0 – 3 Jahre) auf a) Spitäler (sehr gross – gross – klein – sehr klein) b) Arztpraxen (sehr gross – gross – klein – sehr klein) c) Pharmaindustrie (sehr gross – gross – klein – sehr klein) d) Apotheken (sehr gross – gross – klein – sehr klein) e) Integrierte Gesundheits-Netzwerke wie z. B. HMOs (sehr gross – gross – klein – sehr klein) f) Steuerzahler (sehr gross – gross – klein – sehr klein) Bitte begründen Sie Ihre Antworten. W2 Welche ökonomischen Auswirkungen hat Pharmacogenomics

Ihres Erachtens langfristig (grösser 3 Jahre) auf a) Spitäler (sehr gross – gross – klein – sehr klein) b) Arztpraxen (sehr gross – gross – klein – sehr klein) c) Pharmaindustrie (sehr gross – gross – klein – sehr klein) d) Apotheken (sehr gross – gross – klein – sehr klein) e) Integrierte Gesundheits-Netzwerke wie z. B. HMOs (sehr gross – gross – klein – sehr klein) f) Steuerzahler (sehr gross – gross – klein – sehr klein) Bitte begründen Sie Ihre Antworten.

xvii

W3 Welche ökonomischen Auswirkungen hat Pharmacogenomics

Ihres Erachtens kurzfristig (0 – 3 Jahre) auf a) Sozialversicherungen, generell und für die obligatorische Krankenversicherung im speziellen (sehr gross – gross – klein – sehr klein) b) Private Zusatzversicherungen (sehr gross – gross – klein – sehr klein) Bitte begründen Sie Ihre Antworten. W4 Welche ökonomischen Auswirkungen hat Pharmacogenomics

Ihres Erachtens langfristig (grösser 3 Jahre) auf a) Sozialversicherungen, generell und für die obligatorische Krankenversicherung im speziellen (sehr gross – gross – klein – sehr klein) b) Private Zusatzversicherungen (sehr gross – gross – klein – sehr klein) Bitte begründen Sie Ihre Antworten. W5 Welche Bedeutung hat Pharmacogenomics Ihres Erachtens

kurzfristig (0 – 3 Jahre) für den Wirtschaftsstandort Schweiz (sehr gross – gross – klein – sehr klein)?


W6 Welche Bedeutung hat Pharmacogenomics Ihres Erachtens langfristig (grösser 3 Jahre) für den Wirtschaftsstandort Schweiz (sehr gross – gross – klein – sehr klein)?


xviii

W7 Welche Bedeutung hat Pharmacogenomics Ihres Erachtens kurzfristig (0 – 3 Jahre) für die ökonomische Entwicklung des Biotechnologiesektors in der Schweiz (generell und in den

Bereichen DNA-Analytik und DNA-Chip-Entwicklung im speziellen) (sehr gross – gross – klein – sehr klein)? Bitte begründen Sie Ihre Antwort.

W8 Welche Bedeutung hat Pharmacogenomics Ihres Erachtens langfristig (grösser 3 Jahre) für die ökonomische Entwicklung des Biotechnologiesektors in der Schweiz (generell und in den Bereichen DNA-Analytik und DNA-Chip-Entwicklung im spe-ziellen) (sehr gross – gross – klein – sehr klein)?


W9 Welche Auswirkungen hat Pharmacogenomics Ihres Erach-

tens kurzfristig (0 – 3 Jahre) auf die direkten (Heilungs) Kosten im Gesundheitswesen (Verringerung, keine Veränderung, Ver-teuerung)?


W10 Welche Auswirkungen hat Pharmacogenomics Ihres Erach-

tens langfristig (grösser 3 Jahre) auf die direkten (Heilungs-)Kosten im Gesundheitswesen (Verringerung, keine Verände-rung, Verteuerung)?


W11 Welche Auswirkungen hat Pharmacogenomics Ihres Erachtens

kurzfristig (0 – 3 Jahre) auf die Reduktion der Kosten durch un-erwünschte Nebenwirkungen medikamentöser Behandlungen (sehr gross – gross – klein – sehr klein)?


xix

W12 Welche Auswirkungen hat Pharmacogenomics Ihres Erachtens

langfristig (grösser 3 Jahre) auf die Reduktion der Kosten durch unerwünschte Nebenwirkungen medikamentöser Behandlungen (sehr gross – gross – klein – sehr klein)?


W13 Welche während dieses Gesprächs nicht thematisierten Aspekte

sind Ihres Erachtens bei der Erörterung der wirtschaftlichen As-pekte von Pharmacogenomics kurzfristig (0 – 3 Jahre) zusätzlich zu beachten?


W14 Welche während dieses Gesprächs nicht thematisierten As-pekte sind Ihres Erachtens bei der Erörterung der wirtschaft-lichen Aspekte von Pharmacogenomics langfristig (grösser 3 Jahre) zusätzlich zu beachten?


Besten Dank für Ihre Beantwortung der Fragen.

xx Public Health-Aspekte Bedeutung von Pharmacogenomics für den Gesundheitszustand der Be-völkerung P1 Welche Auswirkungen von Pharmacogenomics erwarten Sie aus

Public Health Sicht auf die folgenden Aspekte der Gesundheit der Schweizer Bevölkerung? Bitte begründen Sie Ihre Antworten

a) Mortalität b) Morbidität c) Lebensqualität d) Suchtpotential e) Anderes, nämlich

P2 Für welche der folgenden Erkrankungen / Behandlungen erwarten Sie einen grösseren oder geringeren Benefit durch Pharmacoge-nomics? Bitte begründen Sie Ihre Antworten

a. Akute oder chronische Erkrankungen b. Seltene oder häufige Erkrankungen c. Lebensbedrohliche oder banale Erkrankungen d. Teurere oder billigere Behandlungen

P3 Wie bewerten Sie die Auswirkungen von Pharmacogenomics auf die folgenden Punkte? Bitte begründen Sie Ihre Antworten

a. Soziale Ungleichheit in der Schweiz b. Solidarität c. Ethnische Ungleichheiten d. Nord-Südgefälle

xxi Prävention und Gesundheitsförderung P4 Wie bewerten Sie die Auswirkungen von Pharmacogenomics auf die a. Gesundheitsförderung? b. Prävention? Bitte begründen Sie Ihre Antworten Datenerhebung /Evaluation P5 Welche Datenerhebungen und Evaluationen sind aus Ihrer Public

Health Sicht für die künftige Bewertung von Pharmacogenomics sinnvoll?

P6 In welcher Verantwortung sollten Datenerhebungen und Evaluatio-

nen liegen? P7 Welche Voraussetzungen müssen geschaffen werden, um Datener-

hebungen und Evaluationen zu gewährleisten (z.B. Schaffung einer öffentlichen Stelle, Meldepflicht, Ausbildung)?

Finanzierung von Pharmacogenomics P8 Welche Leistungen sollten Bestandteil des Leistungskatalogs der

Grundversicherung sein und welche sollten von den Einzelnen ge-tragen werden (z.B. alle Medikamente inklusive diejenigen für eine kleine Bevölkerungsgruppe oder nur z.B. Medikamente für die Mehrheit der Bevölkerung?)

Bitte begründen Sie Ihre Antworten

xxii Gesundheitspolitische Massnahmen P9 Sind Sie der Meinung, dass die bestehende und gegenwärtig disku-

tierte Gesetzgebung die rechtlichen Fragen, die sich aus pharma-cogenetischen Tests ergeben, ausreichend oder nicht ausreichend abdeckt?

Bitte begründen Sie Ihre Auffassung

Zusätzliche Aspekte P10. Welche während des Gesprächs nicht thematisierten Aspekte sind

Ihres Erachtens bei der Erörterung der Public Health Aspekte von Pharmacogenomics zusätzlich zu beachten?

xxiii Rechtliche Aspekte R1 Wo sehen Sie die rechtlich relevanten Unterschiede zwischen Gen-

tests über Krankheitsursachen und Gentests über Medikamenten-wirksamkeit (Pharmacogenomics)?

R2 Wie beurteilen Sie den Rahmen, welchen die Bundesverfassung

Pharmacogenomics setzt? a) Art. 118 BV (Schutz der Gesundheit) und 119 BV (Verwendung von genetischen Untersuchungen in der Forschung) b) Grundrechtsschutz: Welche Grundrechte können durch Pharmacogenomics tangiert bzw. gefährdet sein? Wo sehen Sie diesbezüglichen Handlungsbedarf? R3 Wie beurteilen Sie die verfassungsmässigen und gesetzlichen

Grundlagen für Pharmacogenomics? Bestehen Gesetzeslücken? R4 Wie beurteilen Sie die Rechtslage in der Schweiz im Vergleich zu

anderen europäischen Ländern? Werden internationale Regelungen (EMRK, Biomedizinkonvention, EU-Datenschutzrichtlinie) Ihrer An-sicht nach in der Schweiz ausreichend oder nicht ausreichend be-rücksichtigt bzw. umgesetzt?

R5 Wie beurteilen Sie die Notwendigkeit zusätzlicher vertraglicher Re-

gelungen mit den betroffenen Personen? Was sollte notwendigerweise Bestandteil solcher Vereinbarungen

sein?

xxiv R6 Wie beurteilen Sie die Haftungsfragen, wenn ein Patient aufgrund

irreführender Testergebnisse falsch behandelt wird? R7 Bei genetischen Tests können Überschussinformationen anfallen.

Wie ist dies aus rechtlicher Sicht zu beurteilen? Sehen Sie einen diesbezüglichen Regelungsbedarf, ja oder nein? Wenn ja, wo sehen Sie einen Regelungsbedarf? Fragen an ExpertIn: Bereich Gesundheitsrecht R8a Wo sehen Sie die Besonderheiten von Pharmacogenomics aus ge-

sundheitsrechtlicher Sicht? R9a Besteht für Pharmacogenomics ein spezieller Regelungsbedarf im

vorgesehenen Bundesgesetz über die Forschung am Menschen (klinische Forschung und spätere Therapien), ja oder nein?

R10a Sind die allgemeinen Grundsätze im Entwurf des Bundesgesetzes

über die genetische Untersuchung bei Menschen (GUMG; insb. Art. 4 bis 8, Diskriminierungsverbot, Zustimmung, Recht auf Nichtwis-sen, Schutz genetischer Daten, Bewilligung zur Durchführung gene-tischer Untersuchungen) für Pharmacogenomics analog anwend-bar,: ja oder nein? Wenn ja, sind sie ausreichend anwendbar?

xxv R11a Besteht Ihrer Ansicht nach ein Regelungsbedarf, um die Entwick-

lung von medizinisch wünschbaren, aber ökonomisch unrentablen Medikamenten zu fördern?

R12a Die Richtlinien der SAMW für Forschungsuntersuchungen am Men-

schen vom 5. Juni 1997 haben als Empfehlungen einer privaten Stif-tung keine unmittelbare rechtliche Wirksamkeit. Trotzdem wird in kantonalen Gesundheitserlassen auf diese Richtlinien verwiesen.

Wie beurteilen Sie diesen Umstand aus legislatorischer Sicht? R13a Soll die Zuständigkeit zur Regelung der Forschung am Menschen

im Allgemeinen sowie allfällig notwendige spezielle Regelungen für Pharmacogenomics dem Bund, den Kantonen oder anderen Dritten zukommen?

R14a Welche während des Gesprächs nicht thematisierten Aspekte sind

Ihres Erachtens bei der Erörterung der rechtlichen Aspekte von Pharmacogenomics zusätzlich zu betrachten?

Fragen an ExpertIn: Bereich Datenschutz R8b Wo sehen Sie die Besonderheiten von Pharmacogenomics aus datenschutzrechtlicher Sicht? R9b Besteht für Pharmacogenomics ein spezieller Regelungsbedarf im

Datenschutzgesetz, ja oder nein? Begründen Sie bitte Ihre Antwort

xxvi R10b Wie beurteilen Sie die im Entwurf Bundesgesetzes für die geneti-

sche Untersuchung am Menschen vorgesehene Durchbrechung des Nachforschungsverbotes für bestimmte Privatversicherungen (Art. 28 GUMG) aus datenschutzrechtlicher Sicht?

R11b Wo sehen Sie die Chancen und Gefahren bzw. einen allfälligen Re-

gelungsbedarf von DNA-Chipkarten aus datenschutzrechtlicher Sicht?

R12b Welche während des Gesprächs nicht thematisierten Aspekte sind

Ihres Erachtens bei der Erörterung der rechtlichen Aspekte von Pharmacogenomics zusätzlich zu betrachten?

xxvii B Befragte Auskunftspersonen

• Dr. Bruno Baeriswyl, Datenschutzbeauftragter des Kantons Zürich

• Lorenz Borer, Manager Health Care Affairs Merck Sharp & Dohme-Chibret, Glattbrugg

• Gabriella Chiesa, Apothekerin/ PharmaExpertin CSS Versicherung, Lu-zern und Urs Märki, leitender Vertrauensarzt CSS Versicherung, Luzern

• Dr. Dorothee Foernzler, Leiterin des Human Genetics Laborytory, Roche, Basel.

• Prof. Dr. med. F. Gutzwiller, Direktor des Instituts für Sozial- und Präven-tivmedizin, Universität Zürich

• Pius Gyger, Mitarbeiter Gesundheitsökonomie Helsana Versicherungen, Zürich

• Prof. Paul Herrling, Leiter Konzernforschung Novartis, Basel

• Prof. Dr. Martine Jotterond, Division des Genetique Medicale, CHUV, Lausanne

• Florianne Koechlin, Geschäftsführerin „Blauen Institut“, Basel

• Prof. Urs Meyer, Abteilung Pharmakologie und Neurobiologie, Biozent-rum, Universität Basel

• Heino von Prondzynski, Leiter Division Roche Diagnostics, Basel und Barbara Staehelin, Head of Global Premarketing Roche Diagnostics, Ba-sel

• Dr. med. Achim Regenauer, Chefarzt Medizin und Gentechnologie Münchner Rück, München

• Dr. Ruth Reusser, stv. Direktorin Bundesamt für Justiz

• Dr. Beat Rudin, Geschäftsführer Stiftung für Datenschutz und Informati-onssicherheit, Basel

• Dr. Verena Schwander, Bundesamt für Gesundheit, Projektleiterin Ge-setzgebung „Forschung am Menschen“

• Prof. Dr. M. Tanner, Direktor des Schweizerischen Tropeninstituts, Basel

xxviii C Am Projekt beteiligte Personen

Projektgruppe

• Dr. Klaus Peter Rippe, Ethiker, Ethik im Diskurs GmbH, Zürich (Projekt-leiter)

• Andreas Bachmann, Philosoph, Ethik im Diskurs GmbH, Zürich

• Dr. Karin Faisst, Ärztin, Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Univer-sität Zürich

• Dr. Willy Oggier, Ökonom, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Zürich

• Dr. Christiane Pauli-Magnus, Ärztin, Klinische Pharmakologie und Toxi-kologie, Universitätsspital Zürich

• Dr. Nicole Probst-Hensch, Pharmazeutin und Epidemiologin, Molekulare Epidemiologie / Krebsregister, Universitätsspital Zürich

• Marion Völger, Juristin, Rechtsabteilung der ETH Zürich

Projektbetreuer der TA.Swiss

• Dr. Adrian Rüggsegger, TA-Geschäftsstelle

xxix D Mitglieder der Begleitgruppe

• Sibylle Ackermann, Theologin, Departement für Moraltheologie und Ethik, Universität Fribourg

• Prof. Raymond Auckenthaler, Arzt, Unilabs S.A., Genf

• Dr. Willi Conrad, Arzt, Labor Bio-Analytica AG, Luzern

• Dr. Dorothée Foernzler, Biologin, Roche Genetics, F. Hofmann-La Roche Ltd., Basel

• Prof. Oreste Ghisalba, Mikrobiologe, Novartis Pharma AG, Basel (Präsi-dent der Begleitgruppe)

• Prof. Peter Meier-Abt, Pharmakologe, Klinische Pharmakologie und To-xikologie, Universitätsspital Zürich

• PD Dr. Stefan Mühlebach, Apotheker, Spitalapotheke Kantonsspital Aa-rau

• Prof. Dario Neri, Biochemiker, Institut für Pharmazeutische Wissenschaf-ten, ETH Zürich

• Dr. Beat Ochsner, Jurist, Krankenversicherung ÖKK, Basel

• Prof. Beat Sitter-Liver, Ethiker, Bern

• Pascale Steck, Biologin, Basler Appell gegen Gentechnologie, Basel

• Jean-Luc Vonnez, Wissenschaftsjournalist, Rédaction Médecine et Hy-giène / Le Temps, Genf

• Prof. Samuel Vožeh, Arzt, Geschäftsbereich Rezeptpflichtige Arzneimit-tel, Swissmedic, Bern

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