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Diabetes mellitus
Typ 1(juvenil)
absoluter Insulinmangel infolge Zerstörung pankreatischer B-Zellen
Katabole Stoffwechsellage, autoimmune PathogeneseEndstadium: Ketoazidose
Typ 2(adoleszent)
Insulinresistenz und gestörte Insulinsekretion der B-Zellen
Ursachen nicht vollständig geklärt, altersassoziiert, genetische Prädisposition, Adipositas
Folgen: Langfristig schwere Schädigung von Blutgefäßen und Nerven-system
-12 0-6
0
25
75
50
100
Years from Diagnosis
Bet
a-Z
ellfu
nktio
n [%
]
-10 -2 -14-6 -10-2
IGT postpranialeHyper-glyämie
Type2DiabetesPhase1
Type2DiabetesPhase 2
Type2DiabetesPhase 3
UKPDS 16, 1995
Insulinotrope Maßnahmen
Insulinotrope Maßnahmen + andere Wirkprinzipien
Insulin
?
Minuten0 906030
Glukose i.v.
1. Phase 2. Phase
Nicht-Diabetiker
Minuten0 906030
2. Phase
Typ2-DiabetikerInsu
linse
kret
ion
K+
SUR
Ca2+
Repaglinide-Bindungsstelle
ATP-Bindungsstelle
Sulfonylharnstoff-Bindungsstelle
KATP-Kanal
Sulfonylharnstoffe: Wirkungsmechanismus
Insulin Sekretion
Glut-2
Glukose Glukose-6-P
Glykolyse
ATP/ADP
K+
ATP
Depolarisation
Ca2+Ca2+
Insulinspeicher
β-Zelle
Sulfonylharnstoffe
R1-SO2-NH-C-NH-R2
O
-CH2-CH2-CH2-CH3 Tolbutamid
Cl
OCH3
CO-NH-(CH2)2- Glibenclamid
N-CONHCH2CH2
H3C
H5C2O
CH3 Glimepirid
Wirkungsweise: A: Depolarisation → InsulinfreisetzungB: GluakonsekretionC: Potenzierung der Insulinwirkung
Hauptrisiko Hypoglykämie
Sulfonylharnstoffe: Indikation
Primäre Monotherapie bei Typ-2 Diabetes • nicht ausreichend eingestellter Stoffwechsel (HbA1c > 7%) trotz
Ernährungs- und Bewegungstherapie • Normalgewicht (BMI <25-27 kg/m2)
Sulfonylharnstoffe: Nebenwirkungen
• Hypoglykämien
• GI Beschwerden (1-3%)– Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht
• Hämatologische Reaktionen (≤ 0.1%)– Leuko-, Thrombozytopenien, Agranulozytosen
• Dermatologische Reaktionen (≤ 0.1%)– Pruritus, Erythema nodosum, Erythema multiforme
• Antabus Syndrom (Disulfiram-Syndrom)
• Gewichtszunahme
Nataglinide
Repaglinide
t0,5 tmax Metabolismus
1 h 45-60 min
Elimination
Leber 70-80% Niere
1 h 45 min Leber 98% Galle
N
O
O
Cl
H
S
OO
NH
O
CH3
NH
N
H
NH
O
O
O
OH
Nataglinide Repaglinide Glibenklamid
Glibenklamid
OHO
N
O
D-Phenylalanin
10 h 50% Niere50% Galle
4 h Leber
Glinide: Indikation
Primäre Monotherapie bei Typ-2 Diabetes • nicht ausreichend eingestellter Stoffwechsel (HbA1c > 7%) trotz
Ernährungs- und Bewegungstherapie • Normalgewicht (BMI <25-27 kg/m2)
Glinide: Nebenwirkugen
� weniger Hypoglykämien� Gewichtszunahme
Fettgewebe
Aufnahme von FFS und Speicherung als TG
Energiespeicher (beta-Oxidation)
Endogenes Organ mit hoher sekretorischer Kapazität
LeptinTumornekrosisfaktor alpha (TNFα)Interleukin 6 (IL-6)Plasminogenaktivatorinhibitor 1 (PAI1)Heparin-bindender Wachstumsfaktor (HB-EGF)Adiponektin....
-
peripheres und viscerales Fett haben unterschiedliche Funktionen
Abdominelles und Hüft/Oberschenkel-Fett haben unterschiedliche Funktionen
Insulin
Kern
Glut4
Glukose
Signaltransduktion
Glukose
Insulin -Resistenz
Weitere InsulineffekteAufnahme von:AminosäurenFettsäurenMg2+
K+
GlykogensyntheseLipidsyntheseProteinsyntheseGlukoneogenese
Insulinresistenz
Hypothese zur Genese der Insulinresistenz
TZDs/PPARγγγγGewichtsreduktionNegative Energiebilanz
TNFαLeptinIL6FFS
Leber
großzellig, weiß
kleinzellig, braun
Skelettmuskel
Adiponectin
Adipocytokine
Insulinrezeptor-SignaltransduktionEntzündungsreaktionen
Insulinresistenz
Positive EnergiebilanzGenetische DispositionBewegungsmangelVerminderte Mitochondrienaktivität
Thiazolidindione - “Glitazone”
• Substanzen
• Wirkmechanismus– Aktivierung des Transkriptionsfaktors
PPARγ
Troglitazon
H3C
HO
O
O
OS
NH
CH3
CH3
CH3
O
Pioglitazon
OO
SNH
Et
N
O
Rosiglitazon
O
OO
SNH
NN
CH3
Glitazone
5’
PPARγγγγ
PPRE
3’Gen
L
L GlitazonRXR
RA
Kernmembran
Peroxisome proliferator-activated receptor gamma PPARγ
mRNA Protein
GlukosestoffwechselAdipogenese
Zytokine
PPARγγγγ
Freie Fettsäuren ↓↓↓↓TNF-αααα ↓↓↓↓
Resistin ↓↓↓↓
Glitazonwirkung
Insulin-sensitivität ↑↑↑↑
Glukoseaufnahme ↑↑↑↑Glukoseaufnahme ↑↑↑↑Glukoseproduktion ↓↓↓↓
L Glitazon
Verabreichung
Dosierung
Einnahmefrequenz
Pioglitazon Rosiglitazon
oral oral
30-45 mg 2-8 mg
1x 1-2x
99%Plasma-eiweißbindung
t 0,5 5,5hrs 3.6hrs
t max
NW
Elimination 55% biliär45% renal
55% biliär45% renal
99%
GewichtszunahmeÖdeme
Infektion der oberen Atemwege(Gewichtszunahme)
2-4hrs 1,3hrs(nüchtern) 3.5(postprandial)
Biguanidine
METFORMIN
Mittel 1. Wahl bei Typ-2 Diabetes mit Übergewicht
Keine direkte insulinsekretionssteigernde Wirkung an B-Zellen; ↓ Blutzucker nur bei Diabetikern nicht Stoffwechselgesunden↓ Insulinresistenz → wirkt nur wenn Insulin vorhanden, keine Hypoglykämie
Keine Gewichtszunahme
↓ Glukoseabgabe der Leber (Hemmung der Glukoneogenese )
Hemmung der gastrointestinalen Glukoseresorption
↓ VLDL-Triglyceride ↑ HDL-Cholesterin bei Diabetikern, adipösen Nicht-Diabetikern (antithrombotisch)
Biguanidine
Kann alleine oder mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin gegeben werden
Langsam und vollständige Resorption nach oraler Gabe • 50-60% BV• keine Biotransformation/Metabolisierung• unverändert renal ausgeschieden (CAVE Nierenfunktionsstörungen!)• mittlere Plasma HWZ 1,5 – 4,5 h • keine Plasma-Eiweißbindung
Dosierung einschleichend: 3x täglich mit Mahlzeit (500-1000 mg)
METFORMIN
Biguanidine
Nebenwirkungen– GI Beschwerden (5-20%, transient)
Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Durchfall– Selten megaloblastäre Anämie (Hemmung Vit B12 Resorption)– Lactatazidose (selten, aber in >30% letal, Kontrastmittelinteraktion)
Kontraindikationen– Diabetes Typ-1, diabetisches Koma– schwere Niereninsuffizienz– Lebererkrankungen – Alkoholismus– Schwangerschaft– Kardiopulmonale Insuffizienz– Gewebsanoxie– Ketoazidotische Stoffwechsellage
Risiko einer Lactazidose:
Metformin: ≤ 0.08/1000 PatientenjahrePhenformin: 0.6 / 1000 Patientenjahre
Praktisch alle Fälle einer Lactazidose unter Metformin durch Nichtbeachtung von Kontraindikationen , vor allem Niereninsuffizienz mit exzessiver Akkumulation des Wirkstoffes (beim Gesunden HWZ 2 - 5 h; Exkretion unmetabolisiert zu > 90% renal, keine Plasmaproteinbindung)(Bailey 1993)
Hemmt als Pseudotetrasaccharid enterale α-Glukosidasen. Dadurch verzögerte Absorption vieler Kohlehydrate
αααα-Glukosidase-Hemmstoffe
Wirkungsweise:
Flatulenz (20-30%)Diarrhoe (3%)Hypoglykämie-Risiko gering
Nebenwirkungen:
OH
CH2OH
HO
OH
NH
O
CH3
OH
OH
O
O
OH
OH
O
CH2OH
O
OH
OH
OH
CH2OH
Acarbose
1. Insulinstarre
2. Glukoneogenese 3. Insulinresistenz
SulfonylharnstoffeRepaglinideNataglinide
Typ 2 Diabetes
GlitazoneMetforminGlitazone
Metformin?
5. ResorptionsverzögerungAcarbose
Zeit (min)
IR-I
nsul
in (
mU
/l) nmol/l
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
80
60
40
20
0
18060 1200
Verringerter Inkretineffekt beiPatienten mit Typ-2-Diabetes
Kontrollprobanden(n=8)
Patienten mit Typ-2-Diabetes (n=14)
Zeit (min)
IR-I
nsul
in (
mU
/l) nmol/l
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
80
60
40
20
0
18060 1200
Orale Glukosegabe i.v. Glukoseinfusion
Normaler Inkretineffekt Verringerter Inkretineffekt
IR = immunreaktivNauck M et al. Diabetologia 1986;29:46–52. Copyright © 1986 Springer-Verlag. Vilsbøll T, Holst JJ. Diabetologia 2004;47:357–366
Inkretine
Verstärkung der Glukose-induzierten InsulinsekretionKeine Wirkung bei Normoglykämie/keine Hypoglykämie-Gef ahrHemmung der Magenentleerung, Appetit, Nahrungsaufnahme
Aktories et al. 10. Auflage Abb 27.3
Typ-2 Diabetes/Inkretinanaloga
Inkretine
Nahrungsaufnahme
Gastrointestinaltrakt
Inkretin-aktivität
GLP-1(7-36)amidund GIP(1-42)
Modifiziert nach Baggio & Drucker Gastroenterology: Vol. 132, 2007
AlaHis AlaAlaGlu GluGly GlyThr Phe Thr Ser Asp Val Ser Ser Tyr Leu Gln Lys Glu Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg amid
10 157 20 25 30 3536
Glukagon-like peptide-1 (GLP-1)
Glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP)
Struktur
Exenatide (Byetta®)
Modifiziert nach Drucker&Nauck, Lancet: Vol. 368, 2006
ProAla ProGly ProSer SerGluSer SerProVal ArgLysLys Ala TrpAlaGlyLeu Ser Tyr Leu Gln GluGlyHis AlaGlu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Phe Ile Gly amid
AlaHis AlaAlaGlu GluGly GlyThr Phe Thr Ser Asp Val Ser Ser Tyr Leu Gln Lys Glu Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg amid
10 157 20 25 30 35 36
Glukagon-like peptide-1 (GLP-1)
Exenatide
Leu
Proteolytische Inaktivierung (DDP-4)
Typ-2 Diabetes/Inkretinanaloga
Zusatzmedikation wenn Metformin und/oder Sulfonylharnstoffe nicht ausreichend wirksam sind bei Patienten mit Typ 2-Diabetes
Verabreichung s.c. (Pen) 2-mal täglich innerhalb von 60 min vor einer HauptmahlzeitBeginn mit 2x5µg nach 1 Monat 2x10µg
Renale Elimination, HWZ ca. 2,4 h, vorsichtige Dosiseskalation bei mäßiger bis starker Niereninsuffizienz (CLcr< 30-50 ml/min)
Indikationen, Pharmakokinetik
Exenatide
Gastrointestinale Symptome - Übelkeit (40 - 50 %)- Erbrechen (10-15 %)
- Durchfall (10-15%)
- verminderter Appetit
Kopfschmerzen (10%)
Reaktionen an der Injektionstelle (5%)
Hypoglykämien in Kombination mit Sulfonylharnstoffen
Antikörperbildung (44 %, 6% mit hohem Titer, 3 % mit Wirkverlust)
Exenatide (Byetta®)Sehr häufige Nebenwirkungen (≥ 10 %)
Exenatide
Liraglutid, ein humanes GLP-1 Analogonzur einmal täglichen Gabe
7
36
9
Lys
His Ala Thr Thr SerPheGlu Gly AspVal
Ser
SerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu GlyVal Gly Arg
Humanes GLP-1
T½=1,5–2,1 min
Enzymatischer Abbaudurch DPP-4
• Langsame Absorption aus derSubcutis
• Resistent gegenüber dem Abbaudurch DPP-4
• Lange Plasma-HWZ (T½=13 h)
97% Homologie zu humanem GLP-1; verbesserte PK: Albuminbindung durch
Acylierung; Heptamerbildung
C-16 Fettsäure(Palmitoyls.)
His Ala Thr Thr SerPheGlu Gly AspVal
Ser
SerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu GlyVal Gly Arg
Glu
Arg
7 9
36
Liraglutid
Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664–9; Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94
Prozentsatz der Patientenmit erhöhten Antikörpern
Liraglutid10
20
40
60
80
100
Exenatid + Metformin2
43%
8,6%
Liraglutid: größere Homologie zum humanenGLP-1, weniger Antikörperbildung
97% Aminosäuren-Homologie zu
humanem GLP-1
53% Aminosäuren-Homologie zu
humanem GLP-1
Es gab infolge der Liragluti-dantikörper keine Ab-
schwächung der Wirkung
Studiendauer: Liraglutid: 26 Wochen; Exenatid: 30 Wochen.1LEAD1,2,3,4,5 Metaanalyse der Antikörperbildung; Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092
Humanes GLP-1
Liraglutid
Exenatid
Liraglutid (Victoza) Wirkungsmechanismus • gentechnisch hergestelltes GLP-1-Analogon mit einer Sequenzhomologie
von 97% zum humanen GLP-1• bindet an den GLP-1-Rezeptor • wird nicht durch DPP-4 abgebaut
Dosierung• 1x täglich, subkutan Injektion, unabhängig von den Mahlzeiten, in
Abdomen, Oberschenkel oder Oberarm
Nebenwirkungen • besonders zu Beginn der Behandlung: Übelkeit und Durchfall, Erbrechen,
Verstopfung, abdominale Schmerzen und Dyspepsie. • Kopfschmerzen und Nasopharyngitis waren ebenfalls häufig.
Vorteile:weniger antigen als Exenatidelängere Halbwertzeit (1mal täglich) bessere Verträglichkeit
Wirkungsmechanismus: Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4) Hemmstoffe
GLP-1(7-36)amidGIP(1-42)
Nahrungsaufnahme
Gastrointestinaltrakt
DPP-4DPP-4
GLP-1 (9-36)amid
Und GIP (3-42)
Inkretin-aktivität
DPP-4
Inhibitor
DPP-4
Inhibitor
Ala HisAla Ala GluGlu GlyGly ThrPheThrSerAspValSerSerTyrLeuGlnLysGluPheIleAlaTrpLeuValLysGlyArgamid
1015 72025303536
Modifiziert nach Baggio & Drucker Gastroenterology: Vol. 132, 2007
Gliptine
ArzneistoffSitagliptin (Januvia®)
IndikationDiabetes mellitus Typ II
Gliptine
BewertungNeues Wirkprinzip
Vildagliptin
Sitagliptin
Vildagliptin (Galvus®) Saxagliptin
Zusatzmedikation, wenn Metformin, Sulfonylharnstoff oder PPARgammaAgonisten und Diät nicht ausreichend wirksam sind bei Patienten (> 18 Jahre) mit Typ 2-Diabetes
Verabreichung p.o. 1 x 100 mg unabhängig von den Mahlzeiten
80% renale Elimination, HWZ ca. 12,4 h, bei leichter Niereninsuffizienz (CLcr ≥ 30-50 ml/min) keine Dosisanpassungbei höhergradiger Niereninsuffizienz nicht empfohlen
Indikationen, Pharmakokinetik
Sitagliptin
Typ-2 Diabetes
Modifiziert nach N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):2219-20
Medikation Art der Einnahme Jahr der Einführung oder FDA Zulassung
Effektivität als Monotherapie, gemessen als Reduktion der Konzentration an
glykosyliertem Hämoglobin
Insulin Parenteral 1921 ≥ 2.5
Inhaliertes Insulin Pulmonal 2006 1.5
Sulfonylharnstoff Oral 1946 1.5
Biguanide Oral 1957
Metformin Oral 1995 1.5
Alpha-Glycosidase Inhibitoren Oral 1995 0.5-0.8
Thiazolidine Oral 0.8-1.0
Troglitazon Oral 1997
Rosiglitazon Oral 1999
Pioglitazon Oral 1999
Glinide Oral 1997 1.0-1.5
GLP-Analoga Parenteral 2005 0.6
Amylin-Analoga Parenteral 2005 0.6
DPP-IV Inhibitoren Oral 2006 0.5-0.9
SGLT2-InhibitorenInhibitoren des Subtyp 2 der sodium-glucose transpor ter Proteins (SGLT2)
SGLT2-InhibitorenInhibitoren des Subtyp 2 der sodium-glucose transpor ter Proteins (SGLT2)
Theoretical safety concerns aboutincreased glucosuria by SGLT2 inhibtiondo not appear to be relevant as patientswith familial renal glucosuria by an inherited defective form of SGLT2 havenormal kidney function, are nothypoglycemic and have no pathologycaused by the transporter defect.
remogliflozin
Ansatzpunkte der oralen Antidiabetika
Fettgewebe
↓ Lipolyse↓ Freie fettsäuren
Glitazone
Pankreas
↑ Insulin
SulfonylharnstoffeGlinide
Inkretinmimetika
↑Glukoseaufnahme↑ Glukoseverwertung
MetforminGlitazone
Muskulatur
↓ Glukoneogenese
MetforminGlitazone
Leber
↓ KH Digestion
αααα-GlukosidaseInhibitorenMetformin
Darm
Ziel:Normoglykämie
SGLT2-Inhibitoren