03.09.2014

1

Workshop

Diabetes:

Tipps für die Praxis

Peter Diem

Endokrinologie, Diabetologie

und Klin. Ernährung

Inselspital - Bern

Steroide und Diabetes

1. Vor Steroidtherapie kein DM

2. DM 2 mit OAD

3. DM 2 mit Insulin

4. DM 1

222.8.2014

03.09.2014

2

Vorbemerkung zu 1: Diagnose

322.8.2014

Prednison 60mg 1-0-0

Morgen Mittag Abend Bettruhe

Mo 5.9 12.9 13.3 10.1

Di 6.8 14.3 14.1 9.3

Mi 7.9 18.2 12.7 8.6

Do 6.3 19.0 13.9 8.9

Fr 7.2 14.2 15.2 11.5

Sa 6.1 11.4 13.3 8.2

03.09.2014

3

Years from diagnosis

Vorbemerkung zu 2 und 3

Adapted from Levy J et al. Diabet Med 1998;15:290–296.

HO

MA

% b

eta

HO

MA

% s

en

sit

ivit

y

Years from diagnosis

0

0

40

60

80

20

2 4 60

40

60

20

0 2 4 6

Beta-cell functionInsulin sensitivity

5

Vorbemerkung zu 4

6Palmer et al., Diabetes 53: 250-264, 200422.8.2014

03.09.2014

4

Pharmakokinetik & Pharmakodynamik

Plasma Peak Plasma Halbwertszeit

Prednison 1-2 Std. 1 Std.

Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std.

Max. Wirkung Wirkdauer

Prednison 4-8 Std. 12-16 Std.

Dexamethason 6-8 Std. 36-72 Std.

Frequency of Hyperglycemia in Patients on High-Dose Steroids

Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262.

≥1 BG >200 mg/dL ≥2 BG >200 mg/dL

64

56

81

52

41

75

0

30

60

90

All No Hx DM Hx DM

Pati

en

ts (

%)

822.8.2014

03.09.2014

5

Steroid Therapy and Inpatient Glycemic Control

• Steroids are counterregulatory hormones– Impair insulin action (induce insulin resistance)– Appear to diminish insulin secretion

• Majority of patients receiving >2 days of glucocorticoid therapy at a dose equivalent to ≥40 mg/day of prednisone developed hyperglycemia

• No glucose monitoring was performed in 24% of patients receiving high-dose glucocorticoid therapy

Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262. 922.8.2014

Effekte der Glucocorticoide

• Glucose-Uptake Muskulatur

• Gluconeogenese

• Lipolyse

• HemmungInsulinsekretion

• Glucotoxität

1022.8.2014

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6

11

Prednison 60mg 1-0-0

Morgen Mittag Abend Bettruhe

Mo 5.9 12.9 13.3 10.1

Di 6.8 14.3 14.1 9.3

Mi 7.9 18.2 12.7 8.6

Do 6.3 19.0 13.9 8.9

Fr 7.2 14.2 15.2 11.5

Sa 6.1 11.4 13.3 8.2

03.09.2014

7

Therapie Steroiddiabetes

• Wenig Evidenz, keine RCTs

• BZ-Messung

• Lifestylemodifikation wirksam

• OADs nur bei "leichten Fällen"

• KH einschränken

• Keine Zwischenmahlzeiten

• Insulin / Injektionstechnik

1322.8.2014

Rosenstock J, Goldstein BJ, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK, and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:131-154; Plank J et al. Diabetes Care. 2005; 28:1107-1112; Rave K et al. Diabetes Care. 2005;28:1077-1082.

Insulin-Wirkprofile

0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00

Plasma Insulin Levels

Time

Glargine (Lantus)Detemir (Levemir)

NPH (Insulatard)

Regular insulin (Actrapid)

Rapid-acting (Humalog, Novorapid)

14

03.09.2014

8

� Mischinsulin

Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Konventionelle Insulintherapie (CT)

� Meist 2-mal täglich Mischinsulin

7:00Uhrzeit

7:00 13:00 19:00 23:00 3:00

Insulinspiegel

Schematische Darstellung

�Insulinbedarf

7:00Uhrzeit

7:00 13:00 19:00 23:00 3:00

Insulinspiegel

Schematische Darstellung

Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes:

� Kurz wirksames Insulin

�Insulinbedarf

� Kurz wirksames Insulin nur zu den Mahlzeiten, solange noch ausreichend eigenes Insulin für den Grundbedarf vorhanden ist

03.09.2014

9

Insulinspiegel

Schematische Darstellung

Typ 2 Diabetes: Insulintherapie bei erhöhten Blutzuckerwerten nüchtern und nach dem Essen

� Kurz wirksames Insulin

� Lang wirksamesInsulin

�Insulinbedarf

� Kurz wirksames Insulin zu den Mahlzeiten

� Basisinsulin über Nacht bei Bedarf

7:00Uhrzeit

7:00 13:00 19:00 23:00 3:00

Prednison 60mg 1-0-0

Morgen Mittag Abend Bettruhe

Mo 5.9 12.9 13.3 10.1

Di 6.8 14.3 14.1 9.3

Mi 7.9 18.2 12.7 8.6

Do 6.3 19.0 13.9 8.9

Fr 7.2 14.2 15.2 11.5

Sa 6.1 11.4 13.3 8.2

03.09.2014

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Insulinspiegel

Schematische Darstellung

Steroiddiabetes: Insulintherapie bei erhöhten Blutzuckerwerten nach dem Essen

� Kurz wirksames Insulin

� Lang wirksamesInsulin

�Insulinbedarf

� Kurz wirksames Insulin zu den Mahlzeiten

� Basisinsulin über Nacht bei Bedarf

7:00Uhrzeit

7:00 13:00 19:00 23:00 3:00

Rosenstock J, Goldstein BJ, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK, and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:131-154; Plank J et al. Diabetes Care. 2005; 28:1107-1112; Rave K et al. Diabetes Care. 2005;28:1077-1082.

Insulin-Wirkprofile

0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00

Plasma Insulin Levels

Time

Glargine (Lantus)Detemir (Levemir)

NPH (Insulatard)

Regular insulin (Actrapid)

Rapid-acting (Humalog, Novorapid)

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Insulin degludec in T2DM at steady state

AUC: area under the curveAUCGIR,τ, total area under the GIR curve over a 24-hour dosing interval at steady state

Nosek et al. IDF 2011:P-1452; Diabetologia 2011;54(suppl. 1):S429 (1055-P) 2122.8.2014

Cave

Dosisänderung der Glukokortikoide

� Vermehrte BZ-Kontrollen

� Änderung der Insulindosis− Sofort

− Über etwa 5 Tage

2222.8.2014

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12

DPP-4 Inhibition

GLP-1 Analoga

2323

SGLT2-Inh.

Sulfonylureas / Glinides

Glitazones

Metformin

α-Glucosidase

inhibitors

Bedenken bei OADs

Sulfonylharnstoffe

• Hypos nachts

Metformin

• Hemmen Glukoneogenese

• Nicht sehr potent

DPP-4 Hemmer

• Nicht sehr potent

Glitazone

• =Insulinsensitizer

• "Falscher" Wirkmechanismus

2422.8.2014

03.09.2014

13

Zukunft ?

SGLT-2-Blocker

• Hemmung der renalen Glucose-Rückresorption

• Keine Erfahrung

GLP-1-Analoga

• Insulinsekretion ⇑

• Glukagon-sekretion ⇓

2522.8.2014

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