Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit ... · der Arthritis * Gemeint sind stets beide Geschlechter. Aus Gründen der Lesbarkeit wird in vorliegender Arbeit auf

Titel: Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit bei Patienten mit rheumatoi-

der Arthritis

* Gemeint sind stets beide Geschlechter. Aus Gründen der Lesbarkeit wird in vorliegender

Arbeit auf die Nennung beider Formen verzichtet.

Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit

bei Patienten* mit rheumatoider Arthritis

Anschlussarbeit zur Erlangung des wissenschaftlichen Grades

Master of Science, 120 LP Psychologie

Martin-Luther-Universität Halle –Wittenberg

Philosophische Fakultät I

Institut für Psychologie

Name: Judith Christiane Weiss

Geburtsdatum: 30.10.1989

Geburtsort: Saalfeld (Saale)

Matrikelnummer: 209215458

Betreuung:

Dr. Robert Pagel

Martin-Luther-Universität Halle –

Wittenberg

Philosophische Fakultät I

Institut für Psychologie

Dr. Kerstin Mattukat

Martin-Luther-Universität Halle –

Wittenberg

Medizinische Fakultät

Institut für Rehabilitationsmedizin

Halle (Saale), den 27.10.2017

I

Titel: Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit bei Patienten

mit rheumatoider Arthritis

ZUSAMMENFASSUNG

Das Krankheitsbild der rheumatoiden Arthritis (RA) betrifft die Patienten häufig nicht nur auf

der Ebene krankheitsspezifischer körperlicher Symptome, sondern auch hinsichtlich ihres

psychischen Wohlbefindens. 429 Patienten mit RA wurden über verschiedene Zugänge (pos-

talisch vs. online) zu gesundheitsbezogener Lebensqualität, Krankheitswahrnehmung und

Depressivität befragt. Ausgehend vom aktuellen Forschungsstand wurde angenommen, dass

Symptome der RA, physische Funktionsbeeinträchtigung, soziale Unterstützung und Krank-

heitswahrnehmung im Zusammenhang mit Depressivität stehen. Zudem wurde vermutet, dass

der Zusammenhang zwischen physischer Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität von

sozialer Unterstützung sowie der Wahrnehmung von Kontrolle über die Erkrankung moderiert

wird. Zur Beantwortung der Fragestellungen bearbeiteten die Teilnehmenden die Arthritis

Impact Measurement Scale (AIMS2-SF), den Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ)

und den Patient Health Questionnaire (PHQ-8). Unterschiede zwischen den Teilnehmenden

nach Quelle der Befragung sowie nach Geschlecht wurden explorativ untersucht. Zur Prüfung

der Hypothesen wurde ein multivariates Regressionsmodell mit Interaktionstermen berechnet.

Krankheitsspezifische Symptome der RA, physische Funktionsbeeinträchtigung, soziale Un-

terstützung sowie emotionale Beeinträchtigung durch die Erkrankung als Dimension der

Krankheitswahrnehmung waren statistisch signifikante Prädiktoren für Depressivität. Die In-

teraktion zwischen physischer Funktionsbeeinträchtigung und sozialer Unterstützung hatte

ebenfalls einen substanziellen Effekt auf Depressivität. Es zeigte sich kein Interaktionseffekt

zwischen physischer Funktionsbeeinträchtigung und Kontrollwahrnehmung auf Depressivität.

Die Ergebnisse dieser Arbeit liefern Hinweise darauf, dass der Zusammenhang zwischen phy-

sischer Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität von sozialer Unterstützung beeinflusst

wird. Mögliche Ursachen für die Unterschiede zwischen den Befragungsgruppen und Begren-

zungen der Ergebnisse werden diskutiert.

Schlüsselwörter: Rheumatoide Arthritis, Krankheitswahrnehmung, soziale Unterstützung,

Depressivität

II



INHALTSVERZEICHNIS

1 Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit bei Patienten mit rheumatoider

Arthritis ...................................................................................................................................... 1

1.1 Merkmale der rheumatoiden Arthritis .............................................................................. 1

1.2 Depressivität und rheumatoide Arthritis. ......................................................................... 6

1.3 Soziale Unterstützung und rheumatoide Arthritis ............................................................ 7

1.4 Krankheitswahrnehmung und rheumatoide Arthritis ....................................................... 9

1.5 Fragestellung und Sachhypothesen ................................................................................ 14

2 Methode ................................................................................................................................. 16

2.1 Teilnehmende und Prozedur ........................................................................................... 16

2.2 Material .......................................................................................................................... 17

2.2.1 Arthritis Impact Measurement Scale (adaptierte deutsche Version) ....................... 17

2.2.2 Brief Illness Perception Questionnaire .................................................................... 18

2.2.3 Patient Health Questionnaire ................................................................................... 19

2.2.4 Weitere Variablen ................................................................................................... 19

2.5 Statistische Auswertung ................................................................................................. 19

3 Ergebnisse ............................................................................................................................. 20

3.1 Einleitende Analysen ...................................................................................................... 20

3.1.1. Stichprobe ............................................................................................................... 20

3.1.2 Reliabilität der verwendeten Skalen ........................................................................ 21

3.1.3 Untersuchung der zentralen Tendenzen .................................................................. 22

3.1.4 Korrelationen zwischen den Konstrukten ............................................................... 26

3.2 Weiterführende Analysen ............................................................................................... 28

4 Diskussion ............................................................................................................................. 30

4.1 Unterschiede zwischen den Befragungsgruppen ............................................................ 30

4.2 Zusammenhänge zwischen den untersuchten Konstrukten ............................................ 32

4.3 Überprüfung der Hypothesen ......................................................................................... 33

4.4 Begrenzungen der Untersuchung und Ausblick ............................................................. 37

Literatur .................................................................................................................................... 39

Anhang ..................................................................................................................................... 44

III



TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1.1 Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis nach der amerikanischen

rheumatologischen Gesellschaft (Arnett et al., 1988)…………...……………..2

Tabelle 3.1 Soziodemographische Merkmale der Teilnehmenden………………….…….20

Tabelle 3.2 Interne Konsistenz der verwendeten Skalen (n = 429)………………………..21

Tabelle 3.3 Gesundheitsbezogene Merkmale der Teilnehmenden nach Quelle der Befra-

gung………………………………………………………………………..….22

Tabelle 3.4 Verteilung der Depressionsschwere für die Teilnehmenden nach Quelle der

Befragung……………………………………………………………………..24

Tabelle 3.5 Gesundheitsbezogene Merkmale der Teilnehmenden nach Ge-

schlecht……………………………………………………………................24

Tabelle 3.6 Verteilung der Depressionsschwere für die Teilnehmenden nach Ge-

schlecht………………………………………………………………………..25

Tabelle 3.7 Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman zwischen den Dimensionen der

Krankheitswahrnehmung, Symptomen der RA, physischer Funktion, sozialer

Interaktion und Depressivität..…...…………………………….………….….27

Tabelle 3.8 Multiple lineare Regression zur statistischen Vorhersage des Kriteriums De-

pressivität………………………………….……………………………..……28

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abb. 1.1. Biopsychosoziales Stress-Vulnerabilitäts- und Resilienzmodell für rheumati-

sche Erkrankungen, modifiziert nach Evers et al. (2011).…………...….....….5

Abb. 1.2. Das Common Sense‐Selbstregulationsmodell von Leventhal, Brissette und Le-

venthal (2008), modifiziert nach Hagger und Orbell (2003)………………….10

Abb. 1.3 Vermuteter Einfluss sozialer Unterstützung auf den Zusammenhang zwischen

physischer Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität…………………….15

Abb. 1.4 Vermuteter Einfluss der wahrgenommenen persönlichen Kontrolle über die RA

auf den Zusammenhang zwischen physischer Funktions-beeinträchtigung und

Depressivität…………………………………...………………………….…..15

1



1 Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit bei Patienten mit rheu-

matoider Arthritis

1.1 Merkmale der rheumatoiden Arthritis

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit körperlichen, psychischen und sozialen Aspekten

der Gesundheit bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA). Hierfür soll die Erkrankung

zunächst in Symptomatik, Diagnostik, Ätiologie, Epidemiologie und Verlauf umrissen wer-

den. Ziel ist nicht die umfassende medizinische Beschreibung des Krankheitsbildes, sondern

eine orientierende Darstellung, um die gewählte Untersuchungsschwerpunkte besser nach-

vollziehen zu können.

Die RA gehört zu den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, welche wiederum zu

der Gruppe der Autoimmunerkrankungen gehören. Gemeinsam ist diesen Krankheiten, dass

das Immunsystem körpereigene Strukturen und Stoffe angreift (Zink, Minden, & List, 2010).

Kübler und Euteneuer (2016) definieren Autoimmunerkrankungen als eine heterogene Grup-

pe von Erkrankungen, denen ein fehlerhaft reguliertes Immunsystem zugrunde liegen, infol-

gedessen pathologische Immunreaktionen gegen körpereigene gesunde Strukturen und chro-

nische Entzündungsprozesse auftreten.

Zu den typischen Symptomen der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zählen

Schmerzen und Schwellungen eines oder mehrerer Gelenke (Loisl & Puchner, 2008). Insbe-

sondere an den Bewegungsorganen kommt es zu Entzündungen, die Schmerzen an den Ge-

lenken und den umliegenden Geweben und Bewegungseinschränkungen auslösen. Zudem

treten häufig unspezifische Symptome wie Fieber, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß, Un-

wohlsein oder auch Gewichtsabnahme auf (Kübler & Euteneuer, 2016). Auch innere Organe

können betroffen sein, wie beispielsweise die Nieren oder das Herz (Zink et al., 2010). In ei-

ner Untersuchung von Zink, Mau und Schneider (2001) gaben 28% der RA-Patienten an,

starke Schmerzen zu haben. 37% berichteten Schmerzen im mittleren Bereich und nur 35%

gaben an, leichte Schmerzen zu haben. 12% dieser Patienten schätzten ihren allgemeinen Ge-

sundheitszustand als schlecht ein, 36% als weniger gut und nur 12% als gut oder sehr gut.

Insgesamt zählen über 100 verschiedene Krankheitsbilder zu den entzündlich-

rheumatischen Erkrankungen. Durch die Vielzahl an Erscheinungsformen müssen bei der

Diagnosestellung verschiedene Informationen einbezogen werden. Hierzu zählen neben den

klinischen Befunden, auch Informationen zu Geschlecht, Erkrankungsalter, Art des Gelenkbe-

falls, Schmerzcharakter sowie Familienanamnese (Zink et al., 2010). Ergänzend zu den typi-

2



schen Symptomen werden Labordiagnostik und bildgebende Verfahren zur Diagnostik einge-

setzt. Tabelle 1.1 zeigt die Klassifikationskriterien der RA nach der amerikanischen rheuma-

tologischen Gesellschaft. Die Diagnose gilt als gesichert, wenn vier der sieben Kriterien als

erfüllt angesehen werden (Arnett et al., 1988).

Tabelle 1.1

Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis nach der amerikanischen rheumatologi-

schen Gesellschaft (Arnett et al., 1988)

Klassifikationskriterien rheumatoider Arthritis

1 Morgensteifigkeit der Gelenke von mehr als einer Stunde Dauer

2 Arthritis an mehr als drei Gelenken

3 Arthritis an Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenken

4 Symmetrische Gelenkentzündungen

5 Subkutane Knoten (Rheumaknoten)

6 Nachweis des Rheumafaktors (eines Autoantikörpers) im Blutserum

7 Typische Veränderungen an den Händen im Röntgenbild

Die Ätiologie vieler entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ist bislang nicht vollständig

geklärt. Es wird von einem multifaktoriellen Entstehungsprozess ausgegangen bei dem kom-

plexe genetische, hormonelle und immunologische Prozesse mit bestimmten Umweltfaktoren

zusammenwirken (Zink et al., 2010). Entzündlich-rheumatische Erkrankungen können so-

wohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter auftreten, wobei erhebliche Unterschiede im

Erkrankungsspektrum sowie dem Verlauf und der Prognose bestehen (Zink et al., 2010). Das

Alter der Erstmanifestation liegt bei RA häufig zwischen 50 bis 70 Lebensjahren. 0.5% der

erwachsenen Bevölkerung leiden an RA. Frauen sind dabei zwei- bis dreimal häufiger betrof-

fen als Männer (Zink et al., 2001).

Bei den meist chronischen Verläufen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen kommt

es zunächst häufig zu heißen, schmerzenden und geschwollenen Finger- oder Fußgelenken,

die meistens symmetrisch an beiden Körperhälften auftreten. Der chronisch-progrediente

Krankheitsverlauf ist von stärker oder schwächer ausgeprägten Schüben mit gesteigerten Ge-

lenkschmerzen und Krankheitsgefühlen gekennzeichnet. Im Verlauf können weitere Gelenke

erkranken. Durch Fehlstellungen und Zerstörungen der Gelenke kann es zu Funktionsbeein-

3



trächtigungen kommen (Kübler & Euteneuer, 2016). Funktionsverluste werden im Frühstadi-

um durch Gelenkentzündungen und Schwellungen, in späteren Krankheitsstadien durch Ge-

lenkkontraktur und -deformation, Muskelatrophie und Sehnenruptur verursacht (Zink et al.,

2001).

Neben der medikamentösen Therapie bei RA gibt es verschiedene andere therapeuti-

sche Maßnahmen, die im Rahmen der Behandlung eingesetzt werden können. Hierzu zählen

operative Eingriffe (z.B. Synovektomie, Endoprothetischer Gelenkersatz, Resektionsarthro-

plastik, Gelenkversteifung), Physiotherapie, physikalische Therapien (z.B. Kälte- und Wär-

metherapie, Elektrotherapie), Patientenschulungen und Beratungen sowie Hilfen zu Schmerz-

und Krankheitsbewältigung. Bei Lebensstil- oder Verhaltensempfehlungen für Patienten mit

RA stehen Themen wie Ernährung, Sport und Rauchen im Fokus (Loisl & Puchner, 2008).

Krankheitsaktivität und physische Funktionsbeeinträchtigung gehören zu den Kern-

komponenten der RA. Unter dem Begriff der Krankheitsaktivität werden klinische Symptome

der RA zusammengefasst, wie etwa Schwellungen, Schmerzen oder Morgensteifigkeit (Smo-

len, 2009). Gemessen wird Krankheitsaktivität entweder über objektive Indikatoren wie Ent-

zündungswerte oder durch Selbstberichte. Die physische Funktionsfähigkeit erfasst inwieweit

eine Person mit entzündlich-rheumatischer Erkrankung in der Lage ist, Verrichtungen des

alltäglichen Lebens nachzugehen, wie z.B. Zähneputzen, Haare kämmen, sich waschen, öf-

fentliche Verkehrsmittel benutzen oder das Heben schwerer Gegenstände. Beeinträchtigungen

der Aktivitäten des alltäglichen Lebens können beispielsweise durch ein erhöhtes Zeitauf-

kommen sowie durch Schmerzen bei der Ausführung dieser Tätigkeiten entstehen (Kübler

& Euteneuer, 2016). Die physische Funktionsfähigkeit, als ein Aspekt der Lebensqualität von

Patienten mit RA, wird meist durch Funktionsfragebögen erfasst. In einer Untersuchung von

Zink et al. (2001) gaben 46% der RA Patienten deutliche Funktionsbeeinträchtigung an.

Kennzeichnend für das Krankheitsbild der RA sind neben den klinischen Symptomen

und physischen Funktionsbeeinträchtigungen, auch potentielle psychische und soziale Beein-

trächtigungen. Psychische Folgen der Erkrankung können sich in dem Gefühl der Hilflosig-

keit und des Kontrollverlustes widerspiegeln, welche sich zu einer Anpassungsstörung mit

depressiver oder ängstlicher Symptomatik entwickeln können. Symptome wie Erschöpfung

und Müdigkeit (Fatigue) treten zudem sehr häufig im Verlauf der Erkrankung auf (Kübler

& Euteneuer, 2016). Zu den sozialen Folgen der RA können eine reduzierte Arbeits- und Er-

werbsfähigkeit zählen. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist die Erwerbsquote bei Pa-

tienten mit RA im Alter von 18 bis 60 Jahren um 18% reduziert (Zink et al., 2001).

4



Das Konzept der health-related quality of life (HRQOL) umfasst verschiedene ge-

sundheitsrelevante Aspekte der Lebensqualität. Die HRQOL ist ein wichtiges Maß zur Mes-

sung der individuell wahrgenommenen physischen und mentalen Gesundheit und wird häufig

als wichtiger health outcome bei chronischen Erkrankungen gewertet. Die World Health Or-

ganisation (WHO) definiert Lebensqualität dabei allgemein als „[…] die individuelle Wahr-

nehmung der eigenen Lebenssituation im Kontext der jeweiligen Kultur und des jeweiligen

Wertesystems und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Beurteilungsmaßstäbe und

Interessen“ (Angermeyer, Kilian, & Matschinger, 2002, p.45). Das multidimensionale Kon-

strukt schließt folglich physische, psychische, soziale und ökologische Faktoren bezüglich des

subjektiven Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit ein (Renneberg & Lippke, 2006). Die-

se weite Betrachtung ist besonders sinnvoll vor dem Hintergrund der Annahme, dass sich der

Zusammenhang zwischen der Schwere einer Erkrankung und der erlebten Beeinträchtigung

nicht immer linear gestaltet, sondern von verschiedene psychischen und sozialen Faktoren

beeinflusst wird. Demnach können schwere Krankheitsverläufe trotzdem mit hoher Lebenszu-

friedenheit einhergehen oder umgekehrt (Leplow, 2014).

Die Rolle psychischer und sozialer Faktoren bei RA stellt folglich ein umfassendes

Forschungsfeld dar. Risiko- (z.B. Schmerzvermeidung, Besorgtheit) und Resilienzfaktoren

(z.B. Akzeptanz, Selbstwirksamkeit) gelten laut Evers, Zautra und Thieme (2011) als Prä-

diktoren für die langfristige physische und psychische Funktionsfähigkeit bei Patienten mit

entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die Autoren integrieren beide Faktoren in ein bi-

opsychosoziales Stress-Vulnerabilitäts- und Resilienzmodell für rheumatische Erkrankungen

(Abbildung 1.1). Die langfristige Funktionsfähigkeit als individuelle Reaktion auf eine chro-

nische Erkrankung wird laut diesem Modell zum einen von internalen Risiko- und Resilienz-

faktoren und zum anderen von externalen Stress- und Schutzfaktoren determiniert. Das Mo-

dell fasst kognitiv-behaviorale und physiologische Faktoren als Moderatoren dieses Zusam-

menhangs auf.

5



Abbildung 1.1. Biopsychosoziales Stress-Vulnerabilitäts- und Resilienzmodell für rheumati-

sche Erkrankungen, modifiziert nach Evers et al. (2011).

Ein großer Forschungszweig widmet sich der Frage, ob überdauernde Stressexposition, kriti-

sche Lebensereignisse oder alltäglicher Stress zur Entstehung von RA und anderen Autoim-

munerkrankungen beitragen (Kübler & Euteneuer, 2016). Laut Cutolo und Straub (2006) gilt

Stress als bedeutsamer Risikofaktor bei der Pathogenese von Autoimmunerkrankungen. Diese

Annahme über Zusammenhänge zwischen traumatischen Lebensereignissen, Konflikten auf

Arbeit sowie Arbeits- und Wohnortwechsel und einem erhöhten Risiko an RA zu erkranken,

wurde von einzelnen meist retrospektiven Korrelationsstudien unterstützt (O'Donovan et al.,

2015; Wesley et al., 2014)

Ein weiterer großer Forschungszweig widmet sich dem Einfluss psychischer und sozi-

aler Faktoren im Krankheitsverlauf. Stresserleben, Depressivität, Hilflosigkeit, Selbstwirk-

samkeit, Krankheitswahrnehmung, Bewältigungsverhalten, Besorgtheit, Kompetenz- und

Kontrollerleben sowie soziale Unterstützung stehen dabei im Fokus vieler Studien zu RA. Im

Folgenden soll besonders auf Forschungsarbeiten zu den Themen Depressivität, soziale Un-

terstützung und Krankheitswahrnehmung eingegangen werden.

6



1.2 Depressivität und rheumatoide Arthritis.

Eine Vielzahl Studien zu RA und psychischen Erkrankung verdeutlichen, wie wichtig die

Betrachtung psychischer Variablen im Kontext einer chronischen Erkrankung ist (Matcham,

Ali, Irving, Hotopf, & Chalder, 2016; Revenson, Schiaffino, Majerovitz, & Gibofsky, 1991;

Treharne, Lyons, Booth, & Kitas, 2007). Wie im vorangegangenen Kapitel schon deutlich

wurde betrifft das Krankheitsbild der RA die Patienten sowohl physisch als auch psychisch

(Margaretten, Julian, Katz, & Yelin, 2011). Besonders depressive Störungen gelten basierend

auf den Ergebnissen diverser Studien als hoch prävalent. In einer Metaanalyse von Matcham

et al. (2016) wird bei Patienten mit RA von einer Prävalenzrate von 14.8% für depressive Stö-

rung ausgegangen. Auch Margaretten et al. (2011) berichten in einem Review von depressi-

ven Störungen mit einer Prävalenzrate von 13- bis 42% als häufigste komorbide Erkrankung

bei RA Patienten. Die heterogenen Angaben sind laut Englbrecht, Wendler und Alten (2012)

neben Unterschieden in Stichprobenmerkmalen besonders auf die Verwendung verschiedener

Verfahren zur Messung von Depressivität zurückzuführen. Darüber hinaus machen sie darauf

aufmerksam, dass bestimmte krankheitsspezifische Symptome der RA, wie zum Beispiel

Fatigue, Appetitminderung, Gewichtsverslust oder schmerzbedingte Schlafstörungen, Über-

lappungen mit den Symptomen einer depressiven Episode aufweisen können.

Laut Margaretten et al. (2011) besteht eine Assoziation zwischen einem niedrigen so-

zioökonomischen Status und Depressivität bei RA. Darüber hinaus sind Patientenmerkmale

wie weibliches Geschlecht, jüngeres Alter, Ethnizität sowie dysfunktionales Coping und

mangelnde soziale Unterstützung mit Depressivität bei Patienten mit RA verknüpft. Zudem

sei Depressivität bei Patienten mit RA häufig negativ mit Merkmalen wie der physischen

Funktionsfähigkeit und Schmerzen assoziiert. Von Depressionen betroffene RA Patienten

zeigen zudem häufig eine schwächere Medikamentenadhärenz, häufigere Inanspruchnahme

des Gesundheitssystems sowie eine höhere Sterblichkeitsrate (Margaretten et al., 2011). Auch

Matcham et al. (2016) zeigten, dass Depressivität bei RA Patienten mit einer erhöhten Krank-

heitsaktivität sowie häufigeren und intensiveren Schmerzen zusammenhing.

Viele Studien konnten anhand querschnittlicher Daten Zusammenhänge zwischen

krankheitsspezifischen Symptomen der RA und Depressivität aufzeigen. Hingegen gibt es

weitaus weniger Längsschnittstudien, die die Frage der Wirkrichtung dieses Zusammenhangs

fokussieren (Dickens, 2001). Treharne et al. (2007) konnten in einer Längsschnittstudie zei-

gen, dass höherer Krankheitsaktivität mit stärkerer Depressivität zu späteren Messzeitpunkten

verbunden war. Am wahrscheinlichsten erscheint ein bidirektionaler Zusammenhang zwi-

7



schen krankheitsspezifischen Symptomen der RA und Depressivität (Kübler & Euteneuer,

2016; Magni, Moreschi, Rigatti-Luchini, & Merskey, 1994). Depressivität kann zum einen

Folge von Schmerzen und weiteren belastenden Symptomen der RA sein und zum anderen

auch als Ursache einer erhöhten Krankheitsaktivität auftreten. Kübler und Euteneuer (2016)

vermuten, dass dieser wechselseitigen Beziehung eine bei depressiven Störungen beobachtete

Erhöhung bestimmter Entzündungsmarker zugrunde liegen könnte. Diese könnte zum einen

die Exazerbation der RA Symptomatik begünstigen und zum anderen zur Entwicklung einer

depressiven Symptomatik beitragen (Choy, 2012).

Dickens (2001) weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass Depressivität die Be-

lastung der RA für die betroffenen Patienten, unabhängig von der Wirkrichtung und den zu-

grundeliegenden Mechanismen, enorm erhöht. Die Häufigkeit des Auftretens depressiver

Symptome bei Patienten mit RA deutet drauf hin, wie wichtig neben körperlichen Sympto-

men die Betrachtung weiterer Variablen im Kontext der Behandlung ist.

1.3 Soziale Unterstützung und rheumatoide Arthritis

Soziale Unterstützung scheint im Kontext chronischer Erkrankungen eine protektive Wirkung

auf Stresserleben und Gesundheitseinbrüche zu haben und wird allgemein mit der Förderung

des psychischen Wohlbefindens in Verbindung gebracht (Revenson et al., 1991). Unter ande-

ren konnten Jensen et al. (2014) zeigen, dass sozialer Unterstützung in einem negativen Zu-

sammenhang mit Depressivität stand. Überdies zeigten Revenson et al. (1991), dass eine als

warm und hilfreich bewertete soziale Interaktion mit Freunden und Familienmitgliedern in

Verbindung mit geringerer Depressivität stand. Hingegen waren die als problematisch wahr-

genommenen sozialen Interaktionen mit stärkerer Depressivität verbunden. Die RA Patienten,

die wenig positive soziale Unterstützung berichteten und zusätzlich eine höhere Ausprägung

problematischer sozialer Interaktionen angaben, zeigten die meisten depressiven Symptome.

Kübler und Euteneuer (2016) unterscheiden bei der Erfassung dieser psychosozialen

Variable zwischen qualitativer und quantitativer sozialer Unterstützung. Ersteres umfasst die

wahrgenommene soziale Unterstützung durch Freunde und Familie, während letzteres bei-

spielsweise über die Größe des sozialen Netzwerkes oder die Häufigkeit sozialer Interaktio-

nen mit Freunden und Verwandten erfasst wird. Diesbezüglich konnten Evers, Kraaimaat,

Geenen und Bijlsma (1997) zeigen, dass ein weiteres soziales Netzwerk im Sinne quantitati-

ver Unterstützung, als Prädiktor für die Abnahme psychischer Belastung bei RA Patienten ein

Jahr nach der Diagnose galt. Treharne et al. (2007) untersuchten qualitative Aspekte sozialer

8



Unterstützung von RA Patienten und fanden einen Zusammenhang mit niedrigerer Depressi-

vität und höheren Lebenszufriedenheit.

Interpersonale Stressoren, wie beispielsweise konflikthafte Beziehung im sozialen

Umfeld, scheinen mit der wahrgenommenen Krankheitsaktivität, Schmerz und physischer

Funktionsbeeinträchtigung assoziiert zu sein (Geenen, van Middendorp, & Bijlsma, 2006).

Auch Zautran et al. (1997) fanden einen Zusammenhang zwischen interpersonalen Stressoren

und Krankheitsaktivität bei Patienten mit RA. Evers, Kraaimaat, Geenen, Jacobs und Bijlsma

(2003) lieferten Hinweise darauf, dass soziale Unterstützung einen stabilisierenden Effekt hat

und zudem protektiv auf eine stressbedingt erhöhte Krankheitsaktivität wirkt. In einer Längs-

schnittuntersuchung zeigten sie, dass soziale Unterstützung bei neu diagnostizierten Patienten,

einen Prädiktor für die Krankheitsaktivität im späteren Krankheitsverlauf darstellte. Ein ge-

ringes Ausmaß an sozialer Unterstützung kurz nach der Diagnosestellung stand in Verbin-

dung mit erhöhter Krankheitsaktivität zu späteren Messzeitpunkten. Die Autoren betonen den

prädiktiven Wert von sozialer Unterstützung und den langfristigen Einfluss auf Krankheitsak-

tivität und physische Funktionfähigkeit.

Soziale Unterstützung, die Betroffene aus ihren sozialen Beziehungen gewinnen kön-

nen, wird als Ressource mit stressregulierendem Potential angenommen (Cohen & Wills,

1985). Zum einen scheint soziale Unterstützung einen direkten positiven Effekt auf den Um-

gang mit der Erkrankung zu haben, zum anderen wird vermutet, dass diese einen indirekten

moderierenden Effekt hat (Evers et al., 1997). Brandstetter et al. (2017) untersuchten, ob der

Zusammenhang zwischen Schmerz und Depressivität durch soziale Unterstützung moderiert

wird. Sowohl Schmerzen als auch soziale Unterstützung waren mit depressiven Symptomen

assoziiert. Das heißt, dass stärkere Schmerzen und geringere soziale Unterstützung mit stärke-

rer depressiver Symptomatik verbunden waren. Eine Interaktion zwischen sozialer Unterstüt-

zung und Schmerz konnte jedoch nicht gefunden werden. Es konnte somit abgeleitet werden,

dass eine stärkere soziale Unterstützung den Zusammenhang zwischen Schmerzen und De-

pressivität nicht abschwächt. Hingegen konnten Benka et al. (2014) in einer Studie zeigen,

dass der Zusammenhang von Funktionsfähigkeit und Depressivität bei Patienten mit RA

durch soziale Unterstützung moderiert wurde.

Soziale Unterstützung scheint eine wichtige Ressource im Umgang mit physischer

Beeinträchtigung zu sein. Physische Funktionsbeeinträchtigungen können Patienten in der

Bewältigung ihres Alltags stark behindern und deren Ressourcen überschreiten, was wiede-

rum zu erheblicher psychischer Belastung führen kann. Soziale Ressourcen können für die

9



Anpassung an physische Funktionsbeeinträchtigungen entscheidend sein (Douglas et al.

2004). Viele Studien konnten den direkten Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung

und psychischem Wohlbefinden aufzeigen. Hingegen existieren widersprüchliche Studiener-

gebnisse zum Einfluss sozialer Unterstützung auf den Zusammenhang zwischen physische

Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität (Benka et al., 2014; Douglas et al. 2004; Brand-

stetter et al., 2017).

1.4 Krankheitswahrnehmung und rheumatoide Arthritis

Betroffene einer Krankheit, die sich in einem vergleichbaren Krankheitsstadium befinden

können sich hinsichtlich der Wahrnehmung ihre Erkrankung stark unterscheiden. Unterschie-

de finden sich häufig in Ursachenannahmen, erwarteten Folgen und Verläufen ihrer jeweili-

gen Erkrankung. Neben Krankheitsbildern wie der RA, konnten solche Unterschiede in der

subjektiven Krankheitswahrnehmung auch in Studien über Patienten mit Herzinfarkten,

Krebserkrankungen oder chronischem Fatigue-Syndrom gefunden werden (Moss-Morris, Pet-

rie, & Weinman, 1996; Millar, Purushotham, McLatchie, George, & Murray, 2005; Foxwell,

Morley, & Frizelle, 2013.) Darüber hinaus scheint die individuelle Krankheitswahrnehmung

einen Einfluss auf die Auswahl eines bestimmten Gesundheitsverhaltens zu haben, wie bei-

spielsweise die Einnahme der Medikamente, die Einhaltung einer bestimmten Diät oder das

Praktizieren von Sport (Broadbent, Donkin, & Stroh, 2011). Martin und Schieber (2016) be-

tonen in diesem Zusammenhang die Dringlichkeit der Berücksichtigung subjektiver Krank-

heitsmodelle, um Beeinträchtigung durch die Erkrankung zu reduzieren und die Lebensquali-

tät der Betroffenen zu erhalten. Im Folgenden soll das Common-Sense-

Selbstregulationsmodell nach Leventhal, Meyer und Nerenz (1980) als theoretisches Konzept

zum Thema Krankheitswahrnehmung vorgestellt werden. Ziel ist es, einen theoretischen und

empirischen Überblick über die Bedeutung kognitiver und emotionaler Krankheitsrepräsenta-

tionen in Bezug auf Behandlungsoutcomes bei Patienten mit RA zugeben.

Das Common-Sense‐Selbstregulationsmodell (CSM, Common-Sense Model of Self-

Regulation) wurde von der Arbeitsgruppe um Leventhal et al. (1980) entwickelt. Es bildet

eine theoretische Grundlage zur Erklärung, welchen Einfluss kognitive und emotionale Fakto-

ren auf die individuelle Krankheitsbewältigung und Behandlungsergebnisse haben. Im Rah-

men einer potentiellen oder faktischen Bedrohung der Gesundheit durch eine Erkrankung

kommt es zu einem Selbstregulationsprozess. Dieser hat das Ziel die Bedrohung der Gesund-

heit abzuwenden. Ausgehend von der Bedrohung gabeln sich zwei Modellpfade ab: die kog-

10



nitive Krankheitsrepräsentation und die emotionale Krankheitsrepräsentation (Diefenbach &

Leventhal, 1996). In Abbildung 1.2 ist das CSM schematisch dargestellt. Die Entwicklung

dieser Krankheitsrepräsentationen erfolgt durch die Verarbeitung und Integration verschiede-

ner Informationen über die Krankheit (Hagger & Orbell, 2003). Das Kernmodell wird in den

sozialen und kulturellen Rahmen eingebettet, in dem sich eine Erkrankung ereignet. Demnach

sind die subjektiven kognitiven und emotionalen Repräsentationen der Erkrankung, das Ge-

sundheits- und Bewältigungsverhalten sowie die Bewertung des Bewältigungsverhaltens von

Faktoren wie Persönlichkeitsmerkmalen, Selbstkonzept, persönlicher Erfahrung sowie den

Interaktionen mit dem sozialen Umfeld und den Behandelnden abhängig (Leventhal et al.,

2012). In der Gesundheitspsychologie findet das CSM Anwendung zur Erklärung und Vor-

hersage gesundheitsrelevanten Verhaltens. Die praktische Anwendung des Modells zielt auf

die Entwicklung von Interventionsprogrammen ab, welche die Einstellungen, das Verständnis

und das Verhalten von Patienten bezüglich ihrer Erkrankung modifizieren und negative emo-

tionale Reaktionen mildern sollen (Glattacker & Heyduck, 2016).

Abbildung 1.2. Das Common Sense‐Selbstregulationsmodell von Leventhal, Brissette und

Leventhal (2008), modifiziert nach Hagger und Orbell (2003).

11



Laut den postulierten Annahmen des CSM entwickeln Menschen mentale Repräsentationen

ihrer Erkrankungen, die sich auf konkrete (z.B. erfahrene Schmerzen) und abstrakte Informa-

tion (z.B. eine Diagnose) zum Verständnis und zur Bewältigung ihrer Erkrankung beziehen

(Hagger & Orbell, 2003). Die Wahrnehmung und Interpretation der Informationen führt zur

Konstruktion der Krankheitsrepräsentation (Leventhal, 1990).

Die kognitiven Repräsentationen der Erkrankung umfassen die subjektiven Vorstel-

lungen und Annahmen über die wahrgenommene Gesundheitsbedrohung. Diese werden durch

fünf Dimensionen abgebildet: Krankheitsidentität, Krankheitsverlauf, Ursachen, Konsequen-

zen und Kontrollierbarkeit. Die Dimension Krankheitsidentität beschreibt das Label der Er-

krankung und die damit verbundenen Symptome. Der Krankheitsverlauf beschreibt die An-

nahmen des Patienten zum Verlauf der Erkrankung und die individuelle Einschätzung der

Dauer von Symptomen (Leventhal et al., 2012). Martin und Schieber (2016) betonen, dass die

Annahmen bezüglich des Krankheitsverlaufs maßgeblich davon abhängig sind, ob die jewei-

lige Erkrankung als akut oder chronisch eingeschätzt wird, wobei sich auch Patienten mit ähn-

licher Erkrankung hinsichtlich dieser Annahmen stark unterscheiden können. Annahmen dar-

über, welche Faktoren für eine Erkrankung verantwortlich sind, werden durch die Dimension

Ursachen abgebildet. Die Dimension Konsequenzen beschreibt, wie ernsthaft die Erkrankung

bezüglich physischer, emotionaler und sozialer Konsequenzen wahrgenommen wird. Mit der

Dimension Kontrollierbarkeit werden die Annahmen des Patienten bezüglich der Heilbarkeit

durch die entsprechende Behandlung sowie die Möglichkeit selbst Einfluss auf die Krankheit

zu nehmen abgebildet (Hagger & Orbell, 2003). Diese Dimension umfasst folglich neben der

Wahrnehmung von Kontrolle durch die Behandelnden auch die Wahrnehmung von persönli-

cher Kontrolle über die Erkrankung. Martin und Schieber (2016) verweisen in diesem Zu-

sammenhang auf verwandte psychologische Konzepte zu Kontrollüberzeugungen, wie Locus

of control (Rotter, 1966) oder Self-Efficacy (Bandura, 1977). Es besteht die Annahme, dass

sich internale Kontrollüberzeugungen positiv auf das Gesundheits- und Bewältigungsverhal-

ten auswirken und mit einer aktiven Mitwirkung im Behandlungsprozess assoziiert sind. Auch

externale Kontrollüberzeugungen hätten einen positiven Einfluss auf Behandlungsergebnisse

(Martin & Schieber, 2016).

Hagger und Orbell (2003) untersuchten in einer Metanalyse Zusammenhänge zwi-

schen den Dimensionen der Krankheitswahrnehmung. Sie konnten zeigen, dass die Dimensi-

on der Krankheitsidentität stark negativ mit der Dimension der Kontrollierbarkeit zusammen-

hing. Darüber hinaus war Krankheitsidentität positiv mit der wahrgenommenen Ernsthaf-

12



tigkeit der Konsequenzen und den Annahmen über die Chronizität der Krankheit assoziiert.

Patienten mit starker Krankheitsidentität nahmen folglich ihre Krankheit häufiger als unkon-

trollierbar, überdauernder und folgenschwerer wahr. Hingegen nahmen Patienten mit stark

ausgeprägter Kontrollüberzeugung ihre Krankheit als weniger chronisch und folgenreich

wahr. Zudem zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen der Annahme einer überdau-

ernden Erkrankung und der Wahrnehmung der Erkrankung als folgenreich für das eigene Le-

ben (Hagger & Orbell, 2003).

Leventhal et al. (1980) postulierten, dass sich analog zu den bereits beschriebenen

kognitiven Repräsentationen der Krankheit, ausgehend von äußeren und inneren Krankheits-

stimuli, emotionale Repräsentationen der Krankheit entwickeln, welche ebenfalls den Selbst-

regulationsprozess hinsichtlich der Auswahl und Ausführung von Bewältigungsverhalten so-

wie dessen Bewertung durchlaufen.

Gemäß den Annahmen des CSM werden durch die kognitive und emotionale Reprä-

sentationen der Erkrankung Auswahl, Ausführung und Aufrechterhaltung von Gesundheits-

und Bewältigungsverhaltens gesteuert. Im Anschluss an Auswahl und Ausführung eines Ge-

sundheitsverhaltens wird dieses bezüglich der daraus folgenden Bewältigung bewertet. Eine

negative Bewertung kann zum erneuten Durchlaufen des Modells führen. Zwischen einzelnen

Modellkomponenten bestehen vielfache Wechselwirkungen. Bei der RA könnte die Ausfüh-

rung des Gesundheitsverhaltens „Bewegung“ mit der Bewertung „verursacht Schmerzen“

versehen werden. Dies wiederum kann Einfluss auf die kognitiven und emotionalen Reprä-

sentationen der Erkrankung nehmen. Im CSM ergeben sich über die beschriebenen Modell-

pfade verschiedene Behandlungsergebnissen, wie beispielsweise Adhärenz, Funktionsfähig-

keit, psychisches Wohlbefinden, Leistungsinanspruchnahme oder die Rückkehr an den Ar-

beitsplatz (Glattacker & Heyduck, 2016). Die emotionale Repräsentation der Krankheit stellt

eine wichtige Determinante des psychischen Wohlbefindens dar. Empirische Unterstützung

findet dieser Modellpfad beispielsweise bei Looper und Kirmayer (2001). Negativ ausgepräg-

te emotionale Krankheitsrepräsentationen gingen mit einer höheren Rate an medizinischen

Problemen, häufigeren funktionalen somatischen und psychiatrischen Symptomen sowie einer

häufigeren Inanspruchnahme des Gesundheitssystems einher.

In der Metaanalyse von Hagger und Orbell (2003) wurden neben den Interkorrelatio-

nen zwischen kognitiven und emotionalen Krankheitsrepräsentationen auch Zusammenhänge

zwischen Copingstrategien und Behandlungsergebnissen für verschiedene Krankheitsbilder

untersucht. Die Untersuchung der Zusammenhänge zwischen Krankheitsrepräsentation und

13



Bewältigungsverhalten zeigte, dass der Glaube an schwere Konsequenzen der Krankheit in

einem positiven Zusammenhang mit Vermeidungsverhalten und Verleugnung stand. Die Di-

mension Kontrollierbarkeit hingegen wies positive Zusammenhänge mit kognitiver Neube-

wertung, problemorientiertem Bewältigungsverhalten und sozialer Unterstützung auf. Die

Analyse des Zusammenhangs zwischen kognitiver Krankheitsrepräsentation und Behand-

lungsergebnissen zeigte, dass die Annahme schwerer Konsequenzen sowie die eines chroni-

schen Krankheitsverlaufs und einer starken Krankheitsidentität, negativ mit Behandlungser-

gebnissen wie psychischem Wohlbefinden, Rollenfunktion, sozialer Funktion und Vitalität

zusammenhingen.

Scharloo et al. (1998) untersuchten Krankheitswahrnehmung im Zusammenhang mit

Funktionsfähigkeit bei Patienten mit RA. Eine starke Krankheitsidentität, die Erwartung einer

langen Krankheitsdauer sowie schwerer Krankheitsfolgen waren mit den Ergebnissen krank-

heitsspezifischer Messungen des Funktionsniveaus assoziiert. Die Wahrnehmung von Krank-

heitskontrolle stand in einem positiven Zusammenhang mit dem Funktionsniveau der Patien-

ten.

Des Weiteren untersuchten Murphy, Dickens, Creed und Bernstein (1999) in einer

Querschnittstudie die Beziehung zwischen Krankheitswahrnehmung, Depressivität und Co-

pingstrategien bei Patienten mit RA. Sie konnten zeigen, dass depressive Patienten stärker

körperlich beeinträchtigt waren als die nicht depressiven Patienten. Zudem hatten die depres-

siven Patienten eine negativere Wahrnehmung ihrer Krankheit und nutzten häufiger maladap-

tive Bewältigungsstrategien. Weiterhin zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen

Depressivität und der Annahme negativer Folgen der Krankheit und einer starken Krankheits-

identität. Es bestand zudem ein negativer Zusammenhang zwischen Depressivität und der

wahrgenommen Fähigkeit die Krankheit kontrollieren zu können. Patienten, die ihre Erkran-

kung als sehr folgenreich ansahen, die Symptome der RA stark spürten und ihre Erkrankung

als unkontrollierbar wahrnahmen, berichteten folglich stärkere Depressivität. Die Beziehung

zwischen kognitiver Krankheitsrepräsentation und Depressivität wurde in einer Längsschnitt-

studie von Smith, Christensen, Peck und Ward (1994) untersucht. In dieser konnte gezeigt

werden, dass das Anfangsniveau kognitiver Krankheitsrepräsentation signifikant mit den

Werten des Depressionsscreenings zu späteren Messzeitpunkten zusammenhing. Greco et al.

(2014) untersuchten Krankheitswahrnehmung bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankun-

gen mit dem Ergebnis, dass die Vorhersage von Depressivität aus der Krankheitsschwere

14



durch Krankheitswahrnehmung, Selbstwirksamkeit und erhaltene soziale Unterstützung mo-

deriert wurde.

Zusammenfassend postuliert das CSM einen Zusammenhang zwischen kognitiven und

emotionalen Krankheitsrepräsentationen und Behandlungsergebnissen, wie der physischen

und sozialen Funktionsfähigkeit sowie dem psychischen Wohlbefinden (Hagger & Orbell,

2003; Murphy et al., 1999; Scharloo et al., 1998).

1.5 Fragestellung und Sachhypothesen

Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Untersuchung physischer, psychischer und soziale Aspek-

te der Gesundheit von Patienten mit RA. Es sollen Unterschiede zwischen verschiedenen Be-

fragungsgruppen explorativ untersucht werden. Darüber hinaus sollen Zusammenhänge zwi-

schen den Skalen der verwendeten Konstrukte beschrieben werden. Die Kernfrage dieser Ar-

beit beschäftigt sich mit den Zusammenhänge zwischen physischer Funktionsbeeinträchti-

gung, den Symptomen der RA, sozialer Unterstützung sowie den Dimensionen der Krank-

heitswahrnehmung mit Depressivität. Es soll die Frage beantwortet werden, ob soziale Unter-

stützung sowie die Wahrnehmung von Kontrolle über die Erkrankung moderierende Effekte

auf den Zusammenhang zwischen Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität zeigen. Unter

Berücksichtigung des dargestellten Forschungsstandes liegen der Untersuchung folgende in-

haltliche Hypothesen zugrunde:

Hypothese 1 Es besteht ein Zusammenhang zwischen den Merkmalen der physischen

Funktionsbeeinträchtigung, den Symptomen der RA, sozialer Unterstüt-

zung sowie den Dimensionen der Krankheitswahrnehmung und Depressi-

vität.

Hypothese 2 Der Zusammenhang zwischen physischer Funktionsbeeinträchtigung und

Depressivität wird durch die Interaktion von physischer Funktionsbeein-

trächtigung und sozialer Unterstützung beeinflusst (Abbildung 1.3).

15



Abbildung 1.3. Vermuteter Einfluss sozialer Unterstützung auf den Zusammenhang zwischen

physischer Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität.

Hypothese 3 Der Zusammenhang zwischen Funktionsbeeinträchtigung und Depressivi-

tät wird durch die Interaktion von physischer Funktionsbeeinträchtigung

und der Wahrnehmung persönlicher Kontrolle beeinflusst (Abbildung

1.4).

Abbildung 1.4. Vermuteter Einfluss der wahrgenommenen persönlichen Kontrolle über die

RA auf den Zusammenhang zwischen physischer Funktionsbeeinträchtigung und Depressivi-

tät.

Depressivität Physische

Funktionsbeeinträchtigung

Persönliche

Kontrolle

Depressivität Physische

Funktionsbeeinträchtigung

Soziale Unterstützung

16



2 Methode

2.1 Teilnehmende und Prozedur

Im Rahmen der ersten Studienphase des Projekts „zu viel oder zu wenig - eine explorative

Studie zum Autonomiebedürfnis von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

in der ambulanten Versorgung“ am Institut für Rehabilitationsmedizin an der Martin-Luther-

Universität Halle-Wittenberg, wurden insgesamt 753 erwachsene Patienten mit den Diagno-

sen rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritiden (inkl. Psoriasisarthritis), Lupus erythematodes,

Dermatomyositis/Polymyositis, Sklerodermie/Systemische Sklerose, Sjögren-Syndrom,

Misch-Kollagenose/Sharp-Syndrom, Juvenile Arthritis und sonstiger entzündlich-

rheumatischen Erkrankungen, postalisch und über Onlineforen befragt. Die vorliegende Ar-

beit untersucht ausschließlich die Patienten mit der Diagnose der rheumatoiden Arthritis, die

von insgesamt 429 Teilnehmende angegeben wurde. Die gewonnen quantitativen querschnitt-

lichen Daten wurden durch Fragebögen erhoben.

Voraussetzung für die Teilnahme waren die Diagnosen rheumatoide Arthritis, Spondy-

loarthritiden oder Kollagenosen sowie das Mindestalter von 18 Jahren. Ausschlusskriterien

waren ungenügende Deutschkenntnisse, ungenügende Fähigkeiten zum Verstehen und selb-

ständigen Ausfüllen des Fragebogens sowie ein Wohnort außerhalb Deutschlands. Die Teil-

nahme erfolgte freiwillig.

Ein Teil der rekrutierten RA Patienten wurde postalisch befragt. Der Fragebogen wur-

de an eine Zufallsstichprobe von 800 Mitgliedern der Selbsthilfeorganisation Deutsche

Rheuma-Liga (DRL) versandt. Von 430 Mitgliedern erfolgte keine Rückmeldung, zwei Frag-

bögen wurden leer zurückgeschickt, eine Adresse war nicht bekannt und vier Teilnehmende

gaben in ihrer Rücksendung an, keine entzündlich-rheumatische Erkrankung zu haben. Insge-

samt nahmen folglich 363 Mitglieder der deutschen DRL an der postalischen Befragung teil

(Rücklaufquote: 45.4%). Darunter gaben 268 Teilnehmende an, eine rheumatoide Arthritis zu

haben.

Der andere Teil der befragten RA Patienten wurde über verschiedene Onlineforen für

Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen befragt. Hierfür wurde der Fragebo-

gen über ein Onlinesurvey in den entsprechenden Foren veröffentlicht. Von 980 Nutzern des

Online-Fragebogens brachen 559 die Befragung vorzeitig ab. Vier Teilnehmende gaben an,

keine entzündlich-rheumatische Erkrankung zu haben. Weitere 27 Befragte wurden ausge-

schlossen, da sie einen anderen Wohnort als Deutschland angaben. Demnach nahmen insge-

17



samt 390 Nutzer eines Internetforums für entzündlich-rheumatische Erkrankungen an der On-

linebefragung teil. Davon gaben 161 Teilnehmende eine rheumatoide Arthritis als Diagnose

an.

2.2 Material

Im Rahmen des genannten Projekts wurde ein Fragebogen zusammengestellt. Dieser bezog

sich auf gesundheitsbezogene Lebensqualität, Autonomiepräferenz, Depressivität, Krank-

heitswahrnehmung, Gesundheitskompetenz sowie weitere gesundheitsbezogene und sozio-

demographische Variablen. Zudem wurden insgesamt 15 gesundheitsbezogene Themen auf

Wichtigkeit sowie Informations- und Partizipationsbedürfnisse explorativ untersucht. Der

Fragebogen umfasste insgesamt 18 Seiten.

Die für die Beantwortung der Fragestellung vorliegender Arbeit nötigen Instrumente

sowie die Operationalisierung der interessierenden Konstrukte werden im Folgenden vorge-

stellt. Hierzu zählen die Fragebogeninstrumente zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität,

Krankheitswahrnehmung und Depressivität.

2.2.1 Arthritis Impact Measurement Scale (adaptierte deutsche Version). Die

Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS2-SF; Rosemann, Korner, Wensing, Schneider, &

Szecsenyi, 2005) ist ein Fragebogen zur Messung der health-related quality of life von Patien-

ten mit rheumatoider Arthritis und Arthrose (Anhang B1). Das Fragebogeninstrument besteht

aus 26 Items, die sich fünf verschiedenen Skalen zuordnen lassen: Physische Funktion

(„Konnten Sie problemlos ein Hemd/eine Bluse zuknöpfen?“), Symptome („Wie oft dauerte

Ihre Morgensteifigkeit länger als eine Stunde vom Zeitpunkt des Aufstehens an?“), Affekt

(„Wie oft waren Sie niedergeschlagen oder sehr niedergeschlagen?“), Soziale Interaktion

(„Hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Familie/ Freunde auf Ihre Bedürfnisse eingegangen sind?“)

sowie Rollenfunktion („Wie oft waren Sie nicht in der Lage, einer Erwerbstätigkeit/Hausarbeit

nachzugehen?“). Der zeitliche Referenzrahmen der Skala bezieht sich auf die vergangenen

vier Wochen. Die vorgegebenen Items beinhalten Aussagen zu verschiedenen Funktionsbe-

reichen, die auf einer fünfstufigen Skala entsprechend ihrer Häufigkeit beantwortet werden.

Die Antwortalternativen rangieren von 1 (an allen Tagen) bis 5 (an keinem Tag). Jede Skala

wurde zu einem Gesamtwert zwischen 0 bis 10 transformiert, wobei höhere Werte einem

schlechteren Ergebnis entsprechen.

18



Physische Funktionsbeeinträchtigung wurde in der vorliegenden Untersuchung über

die Skala Physische Funktion operationalisiert. RA spezifische Symptome wurden anhand der

Skala Symptome erfasst. Neben Schmerzen, erfasst die Skala Morgensteifigkeit sowie

schmerzbedingte Beeinträchtigung des Schlafs. Soziale Unterstützung wurde durch die Skala

Soziale Interaktion erfasst. Diese erfragt die Häufigkeit der sozialen Kontakte mit Verwand-

ten und Bekannten (Telefonate, Treffen, Besuche). Neben der Erfassung quantitativer sozialer

Unterstützung erfragt die Skala über ein Item, ob die Betroffenen das Gefühl hatten, dass ihre

Verwandten und Freunde auf ihre Bedürfnisse eingegangen sind. Bei der Interpretation der

Ergebnisse dieser Skalen ist zu beachten, dass höhere Werte einen schlechteren Outcome re-

präsentieren. Folglich entsprechen höhere Werte der Skala Soziale Interaktion einer geringe-

ren sozialen Unterstützung sowie höhere Werte der Skala Physische Funktion einer stärkeren

physischen Funktionsbeeinträchtigung.

2.2.2 Brief Illness Perception Questionnaire. Der Brief Illness Perception Question-

naire (BIPQ; Broadbent, Petrie, Main, & Weinman, 2006) ist ein Fragebogeninstrument zur

Erfassung der kognitiven und emotionalen Krankheitsrepräsentationen, welche sich auf die

neun Bereiche Identität („Wie stark spüren Sie Beschwerden durch Ihre rheumatische Erkran-

kung?), Verlauf („Wie lange meinen Sie, dass Ihre rheumatische Erkrankung noch andauern

wird?“), Konsequenzen („Wie stark beeinträchtigt Ihre rheumatische Erkrankung Ihr Leben?“),

Persönliche Kontrolle („Wie stark meinen Sie, Ihre rheumatische Erkrankung selbst kontrollie-

ren zu können?“), Behandlungskontrolle („Wie stark meinen Sie, dass Ihre Behandlung bei Ihrer

rheumatischen Erkrankung helfen kann?“), Emotionale Beeinträchtigung („Wie stark sind Sie

durch Ihre rheumatische Erkrankung gefühlsmäßig beeinträchtigt?“), Sorge („Wie stark machen

Sie sich Sorgen über Ihre rheumatische Erkrankung?“), Verständnis („Wie gut meinen Sie, Ihre

rheumatische Erkrankung zu verstehen?“) sowie Ursachen der Erkrankung beziehen (Anhang

B2). In dieser Untersuchung wurde auf die Verwendung der offenen Frage nach den Ursachen

der Erkrankung verzichtet. Jede Frage hatte ein individuelles Antwortformat. Die insgesamt

acht Items wurden auf einer zweipoligen Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 10 (sehr stark

ausgeprägt) eingestuft. Für die Auswertung wurde kein Gesamtscore erstellt, da jede einzelne

Frage eine andere Dimension der Krankheitswahrnehmung misst (Leysen et al., 2015). Der

ursprünglich allgemein formulierte Fragebogen wurde auf rheumatische Erkrankungen ange-

passt (Hill, Dziedzic, Thomas, Baker, & Croft, 2007).

19



2.2.3 Patient Health Questionnaire. Zur Erfassung depressiver Symptome wurde der

Patient Health Questionnaire 8 (PHQ-8; Spangenberg, Brahler, & Glaesmer, 2012) eingesetzt

(Anhang B3). Dieser dient als Screeninginstrument depressiver Erkrankungen in der Allge-

meinbevölkerung. Der PHQ-8 verzichtet im Vergleich zum PHQ-9 auf das Item zur Suizidali-

tät, da beim Einsatz des Fragebogens als Forschungsinstrument bei schriftlichen Umfragen

keine adäquaten Interventionsmöglichkeiten bestehen. Die Probanden wurden in der Instruk-

tion aufgefordert anzugeben, inwieweit sie durch bestimmte Beschwerden in den letzten zwei

Wochen beeinträchtigt waren („Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit“).

Mit insgesamt acht Items werden die Kernsymptome der Depression nach dem ICD-10 abge-

fragt. Die Items wurden auf einer vierstufigen Skala nach ihrer Häufigkeit eingeschätzt. Das

Antwortformat rangierte von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (beinahe jeden Tag). Anhand der Bil-

dung eines Gesamtsummenwertes (0-24) ist eine Abstufung der Depressionsschwere möglich

(0 bis 4 = minimal, 5 bis 9 = mild, 10 bis 14 = mittel, 15 bis 19 = ausgeprägt, 20 bis 24 =

schwer ausgeprägt).

2.2.4 Weitere Variablen. Die Teilnehmer nannten ihr Alter und Geschlecht. Sie ga-

ben darüber hinaus an, ob sie in einer Partnerschaft sind, was die letzte Berufstätigkeit war

und in welchem Bereich das Nettohaushaltseinkommen liegt. Sie wurden zudem gefragt, wie

lange sie schon an der entzündlich-rheumatischen Erkrankung leiden und ob darüber hinaus

weitere chronische Erkrankungen vorliegen.

2.5 Statistische Auswertung

Die statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS 22.0 durchgeführt. Alle 429 Teilnehmen-

den wurden bei der Auswertung der Daten berücksichtigt. Zur besseren Lesbarkeit wird das

statistische Vorgehen innerhalb des Ergebnisteils berichtet. Die Ergebnisse aller beschriebe-

nen inferenzstatistischen Verfahren werden ab einem p-Wert < .05 als signifikant berichtet.

20



3 Ergebnisse

3.1 Einleitende Analysen

3.1.1. Stichprobe. An der Befragung beteiligten sich 374 weibliche (87%) und 55

männliche (13%) Probanden im Alter zwischen 18 und 78 Jahren (M = 54.28, SD = 13.95).

268 Teilnehmende (62%) wurden als Mitglieder einer Selbsthilfegruppe (DRL) postalisch

befragt. 161 Teilnehmende (37%) beantworteten den Fragebogen online über verschiedene

Foren sozialer Medien. In Tabelle 3.1 sind soziodemographische Merkmale der Teilnehmen-

den mit rheumatoider Arthritis deskriptiv dargestellt.

Tabelle 3.1

Soziodemographische Merkmale der Teilnehmenden

Merkmal Gesamt

(N = 429)

Fehlende Werte

% (n)

Alter in Jahren, M (SD) 54.28 (13.95) 0.70 (3)

Weiblich, % (n) 87.18 (374) 1.17 (5)

Feste Partnerschaft, % (n) 74.13 (318) 2.80 (12)

Kinder, % (n) 74.36 (319) 2.10 (9)

Erwerbssituation, % (n) 0.70 (3)

Erwerbstätig (mind. Halbtags) 41.00 (176)

Arbeitslos 4.70 (20)

Hausfrau/-mann 3.00 (13)

Altersrentner 25.90 (111)

EU-/EM-Rentner 20.30 (87)

Sonstiges 4.40 (19)

Schulabschluss, % (n) 1.40 (6)

Noch kein Schulabschluss 0.47 (2)

Haupt-/Volksschule 7.46 (32)

Realschule/Mittlere Reife 23.08 (99)

Polytechnische Oberschule 29.60 (127)

Fachhochschulreife 16.08 (69)

Hochschulreife/Abitur 20.75 (89)

21



Merkmal Gesamt

(N = 429)

Fehlende Werte

% (n)

Anderer Schulabschluss 0.93 (4)

Letzte berufliche Stellung, % (n) 4.90 (21)

Arbeiter 14.45 (62)

Angestellter 68.30 (293)

Selbständiger 4.43 (19)

Beamter 3.26 (14)

Sonstige (Auszubildende, Studierende) 3.73 (16)

Nettohaushaltseinkommen, % (n) 1.40 (6)

Unter 1.500 Euro 26.81 (115)

1.500 bis 3.000 Euro 51.75 (222)

Über 3.000 Euro 20.05 (86)

Anmerkungen. M = Mittelwert; SD = Standardabweichung.

3.1.2 Reliabilität der verwendeten Skalen. Als Maßzahl der Reliabilität wurde

Cronbachs α für die Skalen des AIMS2-SF und den PHQ-8 berechnet. Tabelle 3.2 zeigt die

interne Konsistenz der Skalen des AIMS2-SF und des PHQ-8. Für die Skalen Physische

Funktion, Symptome und Affekt liegt diese zwischen α = .81 - .89 und ist den üblichen Kon-

ventionen zufolge als gut zu bewerten. Die Skala Soziale Interaktion mit α = .70 weist eine

akzeptable interne Konsistenz auf. Der hohe fehlende Wert der Skala Rollenfunktion ergibt

sich aus dem Umstand, dass sich eine Frage der Skala ausschließlich an erwerbstätige Teil-

nehmende richtet. Mit α = .56 weist die Skala eine schlechte interne Konsistenz auf. Die in-

terne Konsistenz des PHQ-8 liegt bei α = .87 und ist als gut zu bewerten.

Tabelle 3.2

Interne Konsistenz der verwendeten Skalen (n = 429)

Instrument Fehelende Werte % (n) Anzahl Items Cronbachs α

AIMS2-SF

Physische Funktion 2.80 (12) 12 .89

Symptome 1.40 (6) 3 .81

Affekt 1.40 (6) 5 .87

22



Instrument Fehelende Werte % (n) Anzahl Items Cronbachs α

Soziale Interaktion 0.70 (3) 4 .70

Rollenfunktion 50.35 (216) 2 .57

PHQ-8 1.86 (8) 8 .87

Anmerkungen. AIMS2-SF = Arthritis Impact Measurement Scales Short Form 2; PHQ-8 =

Patient Health Questionnaire.

3.1.3 Untersuchung der zentralen Tendenzen. Zunächst sollte überprüft werden, ob

sich die Gruppe der postalisch befragten von den online befragten Teilnehmenden sowie

weibliche und männliche Teilnehmende hinsichtlich soziodemographische und gesundheits-

bezogener Merkmale unterscheiden. Da die Voraussetzungen für den Einsatz des t-Tests für

unabhängige Stichproben als nicht erfüllt angesehen werden können (α = .20), wurde bei der

Analyse von Gruppenunterschieden durchgehend auf den Mann-Whitney-U-Test zurückge-

griffen. In Tabelle 3.3 sind zunächst alle interessierenden Merkmale für die Teilnehmenden

der postalischen Befragung und der Onlinebefragung dargestellt.

Tabelle 3.3

Gesundheitsbezogene Merkmale der Teilnehmenden nach Quelle der Befragung

Gesundheitsbezogene

Merkmale

Postalische

Befragung

(n = 268)

Online

Befragung

(n = 161)

Gesamt

(N = 429)

Fehlende

Werte

% (n)

Alter in Jahren, M (SD)

Krankheitsdauer in Jahren,

M (SD) 18.34 (12.45) 11.96 (10.66) 15.91 (12.18) 1.86 (8)

Lebensqualität (AIMS2-SF:

0-10), M (SD)

Physische Funktion 3.02 (1.77) 3.34 (1.92) 3.14 (1.84) 2.80 (12)

Symptome 5.01 (2.38) 5.44 (2.67) 5.18 (2.50) 1.40 (6)

Affekt 4.36 (1.97) 5.20 (2.07) 4.68 (2.05) 1.40 (6)

Soziale Interaktion 4.32 (1.60) 4.84 (1.72) 4.51 (1.66) 0.70 (3)

Rollenfunktion 3.69 (2.48) 4.01 (2.73) 3.85 (2.61) 50.35 (216)

Depression (PHQ-8: 0-24),

M (SD) 8.82 (4.85) 11.39 (5.48) 9.80 (5.24) 1.86 (8)

23



Gesundheitsbezogene

Merkmale

Postalische

Befragung

(n = 268)

Online

Befragung

(n = 161)

Gesamt

(N = 429)

Fehlende

Werte

% (n)

Krankheitswahrnehmung

(BIPQ: 0–10), M (SD)

Identität 6.32 (2.13) 6.54 (2.55) 6.41 (2.30) 0.50 (2)

Verlauf 9.35 (1.53) 9.37 (1.76) 9.35 (1.62) 1.40 (6)

Konsequenzen 5.78 (2.22) 5.96 (2.63) 5.85 (2.39) 0.50 (2)

Persönliche Kontrolle 5.10 (2.31) 4.49 (2.26) 4.87 (2.31) 1.17 (5)

Behandlungskontrolle 6.93 (2.19) 6.17 (2.44) 6.64 (2.31) 0.93 (4)

Emotionale Beeinträch-

tigung 5.42 (2.66) 5.93 (2.88) 5.61 (2.75) 0.70 (3)

Sorge 6.14 (2.64) 6.52 (2.84) 6.28 (2.72) 0.50 (2)

Verständnis 7.33 (2.19) 6.87 (2.94) 5.16 (2.51) 0.70 (3)

Anmerkungen. M = Mittelwert; SD = Standardabweichung.; AIMS2-SF = Arthritis Impact

Measurement Scales 2, Short Form; PHQ-8 = Patient Health Questionnaire; BIPQ = Brief

Illness Perception Questionnaire.

Die inferenzstatistische Überprüfung ergab, dass sich die Teilnehmenden der Onlinebefra-

gung und die der postalischen Befragung hinsichtlich des Alters (z = -11.68, p < .05, r1 = .56),

der Krankheitsdauer (z = -6.19, p < .05, r = .30), der AIMS2-SF Skala Soziale Interaktion (z =

-3.21, p < .05, r = .15), der AIMS2-SF Skala Affekt (z = -4.31, p < .05, r = .21), der Depressi-

onsskala PHQ-8 (z = -5.05, p < .05, r = .24) sowie in den BIPQ Dimensionen der Krankheits-

wahrnehmung Persönliche Kontrolle (z = -2.94, p < .05, r = .14) und Behandlungskontrolle (z

= -3.38, p < .05, r = .16) unterschieden. Das Signifikanzniveau war in allen Fällen mit α = .05

festgelegt.

Ab einem PHQ-8 Summenwert ≥ 10 Punkten liegt eine mäßige Depressionsschwere

vor (Spangenberg et al., 2012). In der vorliegenden Gesamtstichprobe wiesen insgesamt

45.9% einen PHQ-8 Summenwert ≥ 10 Punkten auf. Die Verteilung der PHQ-8 Kategorien

der Depressionsschwere ist in Abbildung 3.4 dargestellt.

1 r gibt nach üblichen Konventionen die Effektstärke an und berechnet sich durch r = | z | / √n). Ein Wert von r ≥

.10 bis r < .30 entspricht einem schwachen Effekt, r ≥ .30 bis r < .50 entspricht einem mittleren Effekt und r ≥

.50 entspricht einem starken Effekt Cohen (1992).

24



Tabelle 3.4

Verteilung der Depressionsschwere für die Teilnehmenden nach Quelle der Befragung

Depressionsschwere

nach PHQ-8

Postalische

Befragung

(n = 268)

Online

Befragung

(n = 161)

Gesamt

(N = 429)

Fehlend, % (n) 2.99 (8) 0 (0) 2.99 (8)

Minimal (0-4), % (n) 17.16 (46) 11.18 (18) 14.92 (64)

Mild (5-9), % (n) 43.28 (116) 27.33 (44) 37.30 (160)

Mittel (10-14), % (n) 24.25 (65) 28.57 (46) 25.87 (111)

Ausgeprägt (15-19), % (n) 7.46 (20) 25.47 (41) 14.22 (61)

Schwer ausgeprägt (20-24), % (n) 4.84 (13) 7.45 (12) 5.83 (25)

Bei der Untersuchung von Unterschieden zwischen weiblichen und männlichen Befragten

wurde eine Zufallsstichprobe von n = 50 Frauen und n = 50 Männern gezogen, um einen ähn-

lichen Stichprobenumfang zu gewährleisten. In Tabelle 3.5 sind alle interessierenden Merk-

male für männliche und weibliche Teilnehmende dargestellt.

Tabelle 3.5

Gesundheitsbezogene Merkmale der Teilnehmenden nach Geschlecht

Gesundheitsbezogene Merkmale Frauen

(n = 50)

Männer

(n = 50)

Gesamt

(N = 100)

Fehlende

Werte

% (n)

Alter in Jahren, M (SD) 40.76 (13.02) 55.62 (12.06) 48.19 (14.55) 0 (0)

Krankheitsdauer in Jahren, M

(SD) 12.56 (10.86) 15.80 (13.56) 14.18 (12.33) 0 (0)

AIMS2-SF (0-10), M (SD)

Physische Funktion 3.21 (2.04) 2.64 (1.58) 2.93 (1.83) 1 (1)

Symptome 5.35 (2.46) 5.42 (2.67) 5.38 (2.55) 2 (2)

Affekt 5.02 (2.12) 4.03 (1.93) 4.53 (2.08) 0 (0)

Soziale Interaktion 4.59 (1.86) 4.56 (1.44) 4.58 (1.65) 0 (0)

Rollenfunktion 4.16 (2.92) 3.56 (2.84) 3.91 (2.88) 37 (37)

Depression (PHQ-8: 0-24), M 10.68 (6.04) 8.49 (4.83) 9.60 (5.56) 1 (1)

25



Gesundheitsbezogene Merkmale Frauen

(n = 50)

Männer

(n = 50)

Gesamt

(N = 100)

Fehlende

Werte

% (n)

(SD)

Krankheitswahrnehmung (BIPQ:

0–10), M (SD)

Identität 6.63 (2.53) 6.34 (2.46) 6.48 (2.48) 1 (1)

Verlauf 9.57 (1.53) 9.50 (1.36) 9.45 (1.44) 1 (1)

Konsequenzen 5.94 (2.71) 5.70 (2.64) 5.82 (2.67) 1 (1)

Persönliche Kontrolle 4.49 (2.27) 4.74 (2.48) 4.62 (2.37) 1 (1)

Behandlungskontrolle 6.14 (2.22) 6.90 (2.46) 6.52 (2.36) 2 (2)

Emotionale Beeinträchtigung 5.33 (3.10) 4.68 (3.09) 5.00 (3.10) 1 (1)

Sorge 6.45 (2.84) 5.86 (3.14) 6.15 (2.99) 1 (1)

Verständnis 6.63 (2.79) 7.40 (2.69) 7.02 (2.75) 1 (1)

Anmerkungen. Zufallsauswahl von n = 50 Frauen und n = 50 Männern; M = Mittelwert; SD =

Standardabweichung.; AIMS2-SF = Arthritis Impact Measurement Scales 2, Short Form;

PHQ-8 = Patient Health Questionnaire; BIPQ = Brief Illness Perception Questionnaire.

Bei der inferenzstatistischen Überprüfung zeigte sich, dass sich männliche und weibliche Be-

fragte ausschließlich in der AIMS2-SF Skala Affekt (z = -2.30, p < .05, r = .23) bei einem auf

α = .05 festgelegtem Signifikanzniveau unterschieden.

Die Verteilung der PHQ-8 Kategorien der Depressionsschwere für die Gesamtstich-

probe getrennt für Männer und Frauen ist in Tabelle 3.6 dargestellt.

Tabelle 3.6

Verteilung der Depressionsschwere für die Teilnehmenden nach Geschlecht

Depressionsschwere

nach PHQ-8

Frauen

(n = 374)

Männer

(n = 50)

Gesamt

(N = 429)

Fehlend, % (n) 1.87 (7) 2 (1) 1.86 (8)

Minimal (0-4), % (n) 13.90 (52) 24 (12) 14.92 (64)

Mild (5-9), % (n) 37.43 (140) 36 (18) 37.30 (160)

Mittel (10-14), % (n) 25.67 (96) 24 (12) 25.87 (111)

Ausgeprägt (15-19), % (n) 14.44 (54) 14 (7) 14.22 (61)

26



Depressionsschwere

nach PHQ-8

Frauen

(n = 374)

Männer

(n = 50)

Gesamt

(N = 429)

Schwer ausgeprägt (20-24), % (n) 6.68 (25) 0 (0) 5.83 (25)

3.1.4 Korrelationen zwischen den Konstrukten. Zur Beschreibung der Zusammen-

hänge zwischen den interessierenden Konstrukten werden in Tabelle 3.7 die Korrelationen

zwischen allen verwendeten Skalen abgebildet. Durch die Verletzung der Normalverteilungs-

annahme wurden Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman bestimmt.

27

Titel: Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

Tabelle 3.7

Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman zwischen den Dimensionen der Krankheitswahrnehmung, Symptomen der RA, physischer Funkti-

on, sozialer Interaktion und Depressivität

Variable BIPQ I BIPQ K BIPQ PK BIPQBK BIPQ S BIPQ EB BIPQ V AIM SYM AIMS PF AIMS SI PHQ-

8

BIPQ I 1

BIPQ K .76** 1

BIPQ PK -.11* -.14** 1

BIPQ BK -.32** -.31** .31** 1

BIPQ S .55** .56** -.16** -.25** 1

BIPQ EB .49** .52** -.19** -.23** .63** 1

BIPQ V .00 -.03 .35** .31** -.08 -.13** 1

AIMS

SYM .69** .66** -.14** -.38** .41** .41** -.03 1

AIMS PF .62** .62** -.14** -.34** .33** .39** -.06* .69** 1

AIMS SI .23**

.28** -.22** -.29** .20** .37** -.17** .25** .26** 1

PHQ-8 .49** .54** -.24** -.35** .46** .62** -.16** .58** .53** .46** 1

Anmerkungen. N = 429. AIMS2-SF = Arthritis Impact Measurement Scales Short Form 2, AIMS SYM = Symptom, AIMS PF = Physische Funkti-

on, AIMS SI = Soziale Interaktion; BIPQ = Brief Illness Perception Questionnaire, BIPQ I = Identität, BIPQ K =Konsequenzen, BIPQ PK = Per-

sönliche Kontrolle, BIPQ BK = Behandlungskontrolle, BIPQ S = Sorge, BIPQ EB = Emotionale Beeinträchtigung, BIPQ V= Verständnis; PHQ-8 =

Patient Health Questionnaire. * p < .05. **p < .01.

28



3.2 Weiterführende Analysen

In Hypothese 1 wurde ein funktionaler Zusammenhang zwischen den Variablen Physische

Funktion, Symptome, Soziale Interaktion sowie den Dimensionen der Krankheitswahrneh-

mung und Depressivität angenommen. In Hypothese 2 wurde angenommen, dass eine Wech-

selwirkung zwischen den Skalen Physische Funktion und Soziale Interaktion besteht. Hypo-

these 3 vermutete eine Interaktion zwischen der Skala Physische Funktion und der Dimension

der Krankheitswahrnehmung Persönliche Kontrolle auf Depressivität. Zur Überprüfung der

Interaktionseffekte wurden Moderationsterme zwischen den Skalen Physische Funktion und

Soziale Interaktion, sowie zwischen Physische Funktion und Persönliche Kontrolle berechnet.

Zur Prüfung dieser Hypothesen wurde eine multiple lineare Regressionsanalyse durchgeführt.

Hierfür wurden die Variablen Physische Funktion, Soziale Interaktion, Symptome, die Dimen-

sionen der Krankheitswahrnehmung sowie die Moderationsterme zwischen Physische Funkti-

on und Soziale Interaktion sowie zwischen Physische Funktion und Persönliche Kontrolle als

unabhängige Variablen eingesetzt und hinsichtlich ihrer statistischen Vorhersage des Kriteri-

ums Depressivität überprüft. Das berechnete multivariate Regressionsmodell klärte 60% der

Varianz des Kriteriums Depressivität auf (R2

= .60, F(13,389) = 47.761, p < .001.). Das Mo-

dell ist in Tabelle 3.8 dargestellt.

Tabelle 3.8

Multiple lineare Regression zur statistischen Vorhersage des Kriteriums Depressivität

Prädiktoren b SD β t p 95%-KI

(Konstante) -.71 1.36 -.52 .602 -3.37 1.96

Physische Funktion .37 .13 .13 2.77 .006 .11 .63

Symptome .53 .11 .25 4.90 .000 .32 .74

Soziale Interaktion -.63 .11 .20 5.69 .000 .41 .85

Identität -.18 .13 -.08 -1.39 .166 -.43 .08

Verlauf .19 .11 .06 1.76 .080 -.02 .40

Konsequenzen .19 .12 .09 1.57 .117 -.05 .43

Persönliche Kontrolle -.05 .08 -.02 -.62 .538 -.20 .11

Behandlungskontrolle -.05 .09 -.02 -.52 .574 -.22 .12

Emotionale Beeinträchtigung .69 .09 .36 8.03 .000 .52 .86

Sorge -.03 .09 -.01 -.31 .759 -.20 .15

29



Prädiktoren b SD β t p 95%-KI

Verständnis -.18 .08 -.09 -2.38 .018 -.33 -.03

Interaktion Physische Funktion × sozia-

le Interaktion

.02 .01 .11 3.36 .001 .01 .04

Interaktion Physische Funktion × Per-

sönliche Kontrolle

.01 .01 .03 .90 .364 -.01 .02

Anmerkungen. R2

= .60, F(13,389) = 47.761, p < .001.

Aufgrund der unter 3.1.3 beschriebenen signifikanten Unterschiede zwischen den postalisch

befragten und den online befragten Teilnehmenden in einigen der interessierenden Merkmale,

wurde das Regressionsmodell darüber hinaus getrennt für beide Teilnehmergruppen berech-

net, um zu prüfen, ob sich der Einfluss der Prädiktoren verändert. Bei den Teilnehmenden der

postalisch befragten Mitglieder der DRL, zeigten sich für die Prädiktoren Physische Funktion

(β = .17, t = 2.89, p = .004), Symptome (β = .21, t = 3.44, p = .001), Soziale Interaktion (β =

.16, t = 3.73, p < .001), Konsequenzen (β = .18, t = 2.43, p = .016), Identität (β = -.17, t =

2.36, p = .019), Verständnis (β = -.14, t = -2.96, p = .003) und Emotionale Beeinträchtigung

(β = .38, t = 6.5, p < .001) signifikante Einflüsse (R2

= .62, F(13,228) = 28.69, p < .001). Für

die online Befragten ergab sich ein signifikanter Einfluss für die Prädiktoren Symptome (β =

.31, t = 3.30, p = .001), Soziale Interaktion (β = .25, t = 4.02, p < .001), Emotionale Beein-

trächtigung (β = .35, t = 4.70, p < .001) und den Moderationsterm zwischen Physische Funk-

tion und Soziale Interaktion (β = .13, t = 2.37, p = .019) im Regressionsmodell zur statisti-

schen Vorhersage von Depressivität (R2

= .59, F(13,147) = 18.66, p < .001).

30



4 Diskussion

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die physischen, psychischen und sozialen Aspekte der

Gesundheit von Patienten mit RA zu untersuchen. Es sollten Unterschiede zwischen verschie-

denen Befragungsgruppen explorativ analysiert werden. Darüber hinaus galt es, Zusammen-

hänge zwischen den Skalen der verwendeten Konstrukte zu beschreiben. Es sollte die Frage

beantwortet werden, ob Zusammenhänge zwischen physischer Funktionsbeeinträchtigung,

den Symptomen der RA, sozialer Unterstützung sowie den Dimensionen der Krankheitswahr-

nehmung und Depressivität bestehen und ob soziale Unterstützung sowie die Wahrnehmung

von Kontrolle über die Erkrankung moderierende Effekte auf den Zusammenhang zwischen

physischer Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität haben.

4.1 Unterschiede zwischen den Befragungsgruppen

Zunächst wurden beide Befragungsgruppen auf vorliegende Unterschiede hinsichtlich

soziodemographischer und gesundheitsbezogener Merkmale untersucht. Besonders auffällig

ist, dass unter den online Befragten 61.5% eine mäßige bis ausgeprägte Depressionsschwere

(PHQ-8 ≥ 10 Punkte) aufwiesen. Bei den postalisch befragten Mitgliedern der DRL lag dieser

Anteil bei 36.6%. Beide Gruppen unterschieden sich in diesem Merkmal signifikant vonei-

nander. In einer Untersuchung zu Häufigkeit und Verteilung depressiver Symptome bei Er-

wachsenen in Deutschland mittels PHQ-8 wurde eine Gesamtprävalenz von insgesamt 10.1%

für einen Summenwert größer gleich zehn Punkten ermittelt (Bretschneider, Kuhnert, & Hapke,

2017). Vergleichsweise ist somit die Prävalenz in der vorliegenden Untersuchung von Patien-

ten mit RA um das ca. drei- bzw. sechsfache höher. Die Häufigkeit einer depressiven Symp-

tomatik ist folglich in beiden Gruppen deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung. Diese

Ergebnisse entsprechen den Ergebnissen anderer Studien zu Depressivität bei RA Patienten

(Margaretten et al., 2011; Dickens, McGowan, Clark-Carter, & Creed, 2002). Englbrecht et

al. (2012) betonen, dass bei dem Einsatz von Fragebögen zur Diagnostik einer depressiven

Symptomatik bei Patienten mit RA immer beachtet werden sollte, dass es Überschneidungen

zwischen RA typischen Beschwerden und den Symptomen einer depressiven Episode gibt,

wie beispielweise Schlafstörungen, Fatigue, Antriebslosigkeit oder Gewichtsverlust. Die

Symptome hätten zwar eine unterschiedliche Ursache sind jedoch für die Patienten dahinge-

hend nicht unterscheidbar. Die Autoren sprechen in diesem Zusammenhang von dem Problem

der Kriteriumskontamination. Besonders in der klinischen Praxis sollten daher neben Scree-

31



ningverfahren auch strukturierte Interviews zur Diagnostik eingesetzt werden. Der PHQ-8

erfüllt alle Gütekriterien, die an Verfahren gestellt werden und ist darüber hinaus ein vielfach

für Forschungszwecke eingesetztes Instrument zur Ermittlung der Depressionsschwere

(Spangenberg et al., 2012). Aussagen zum aktuellen Vorliegen einer depressiven Episode sind

jedoch vor dem Hintergrund der Symptomüberlappung vorsichtig zu interpretieren. Dennoch

verdeutlichen die Ergebnisse die enorme Bedeutung psychischer Gesundheit im Kontext von

RA.

Des Weiteren waren die postalisch befragten Mitglieder der DRL durchschnittlich äl-

ter als die Nutzer der Onlineforen. Bretschneider et al. (2017) berichten in ihrer Untersuchung

zum PHQ-8, dass eine depressive Symptomatik mit jüngerem Lebensalter assoziiert war. Alters-

bedingt unterschiedliche Anforderungen an den Alltag könnten auch eine mögliche Erklärung für

Unterschiede im psychischen Wohlbefinden geben. Häufig spielen in früheren Lebensabschnitten

Themen wie Beruf und Familie eine zentrale Rolle. Beeinträchtigungen durch die Erkrankung,

könnten besonders diese Lebensbereiche betreffen und somit auch Folgen für das psychische

Wohlbefinden haben. Das Durchschnittsalter könnte vor dem Hintergrund unterschiedlicher

Anforderungen an den Alltag, einen Einfluss auf Unterschiede im Merkmal Depressivität ha-

ben. Zudem wies die Gruppe der postalisch Befragten eine durchschnittlich längere Krank-

heitsdauer auf. Eine längere Krankheitsdauer könnte auch mit einer größeren Krankheitsak-

zeptanz zusammenhängen, die sich wiederum positiv auf Depressivität auswirken könnte

(Brown, Brown, & Jason, 2010).

Die Nutzer der Onlineforen berichteten durchschnittlich von weniger sozialer Unter-

stützung. Auch dieser Unterschied könnte in Hinblick auf die mentale Gesundheit eine Rolle

spielen (Brandstetter et al., 2017). Zudem gaben die online befragten Teilnehmenden an, dass

sie ihre Erkrankung weniger kontrollieren könnten. Auch die wahrgenommene Kontrolle der

Erkrankung durch die Behandlung war bei den online Befragten geringer ausgeprägt. Vor

dem Hintergrund der Annahme, dass die wahrgenommene Kontrollierbarkeit der Erkrankung

mit Depressivität zusammenhängt, könnte auch dieser Unterschied zwischen beiden Befra-

gungsgruppen ein Erklärungsansatz sein (Murphy et al., 1999). Auch die Anbindung an eine

Selbsthilfegruppe wie die DRL könnte Einfluss auf gesundheitsbezogene Merkmale haben.

Die DRL bietet ihren Mitgliedern Informationsveranstaltungen und – materialien, Funktions-

training und Hilfestellungen an. Wiederum erfordert die Teilhabe an Veranstaltungen und

Trainings seitens der Mitglieder Motivation. Demgegenüber bieten Onlineforen eher die

Möglichkeit des anonymen Austauschs.

32



Weiterhin wurden die gesundheitsbezogenen Merkmale auf Unterschiede zwischen

weiblichen und männlichen Teilnehmenden untersucht. Frauen berichteten ein durchschnitt-

lich schlechteres emotionales Befinden im Vergleich zu den männlichen Befragten. Bei allen

anderen gesundheitsbezogenen Merkmalen ließen sich keine überzufälligen Unterschiede

zwischen männlichen und weiblichen Befragten erkennen. Im Depressionsscreening fand sich

folglich auch kein signifikanter Unterschied zwischen männlichen und weiblichen Befragten.

Bretschneider et al. (2017) berichten in ihrer Untersuchung von einer signifikant höheren Prä-

valenz für Frauen (11,6%) im Vergleich zu Männern (8.6%) für eine aktuelle depressive

Symptomatik in der Allgemeinbevölkerung. In der vorliegenden Untersuchung lag die Häu-

figkeit einer aktuellen depressiven Symptomatik für Frauen bei 46.8% und für Männer bei

38.0%.

4.2 Zusammenhänge zwischen den untersuchten Konstrukten

Auf der Ebene bivariater Korrelationen wurden die Dimensionen der Krankheitswahrneh-

mung auf ihre Zusammenhänge untersucht. Eine starke Krankheitsidentität war mit der An-

nahme schwerer Konsequenzen der Erkrankung für das eigene Leben assoziiert. Beide Di-

mensionen wiesen mittlere Zusammenhänge mit den Dimensionen der emotionalen Krank-

heitsrepräsentation auf. Die negative emotionale Beeinträchtigung durch die RA sowie die

Sorge über diese waren folglich mit einer stärkeren Wahrnehmung der Symptome und der

Annahme starker Konsequenzen durch die Erkrankung verbunden. Die wahrgenommene per-

sönliche Kontrolle stand in einem schwach positiven Zusammenhang mit der wahrgenommen

Kontrolle durch die Behandlung. Beide Kontrolldimensionen waren wiederum schwach nega-

tiv mit den Dimensionen der emotionalen Krankheitsrepräsentation verbunden. Patienten, die

ihre Erkrankung als kontrollierbar wahrnahmen, berichteten folglich weniger negative emoti-

onale Beeinträchtigung und Sorge. Auch die Dimensionen Krankheitsidentität und Konse-

quenzen zeigten schwach negative Zusammenhänge mit den Dimensionen der Kontrollierbar-

keit. Je schwächer die Symptome der RA spürbar waren und je weniger folgenreich die Er-

krankung wahrgenommen wurde, desto stärker wurde die Erkrankung als kontrollierbar er-

lebt. Die Dimension Verständnis ließ keine Zusammenhänge mit den Dimensionen Krank-

heitsidentität, Konsequenzen und Sorge erkennen. Die wahrgenommen Kontrolle der RA war

mit dem wahrgenommen Verständnis schwach positiv verbunden. Je stärker das Verständnis

der eigenen Erkrankung eingeschätzt wurde, desto höher wurden auch die persönliche Kon-

trolle und die Kontrolle durch die Behandlung wahrgenommen. Ein schwach negativer Zu-

33



sammenhang zeigte sich zwischen der Einschätzung des Verständnisses der Erkrankung und

der emotionalen Beeinträchtigung. RA Patienten, die angaben, ihre Erkrankung besser zu ver-

stehen, berichteten weniger emotionale Beeinträchtigung. Diese Ergebnisse entsprechen de-

nen bisheriger Untersuchungen, in denen mithilfe unterschiedlicher Fragebögen zur Messung

von Krankheitswahrnehmung, vergleichbare Zusammenhänge zwischen den Dimensionen der

Krankheitswahrnehmung gezeigt wurden (Hagger & Orbell, 2003; Moss-Morris et al., 2002).

Zwischen den Dimensionen der Krankheitswahrnehmung und sozialer Unterstützung

zeigten sich in der vorliegenden Untersuchung schwache Zusammenhänge. Die Dimensionen

Krankheitsidentität und Konsequenzen standen wiederum in einem negativen Zusammenhang

mit sozialer Unterstützung. Das heißt, dass Patienten, die angaben, Symptome der RA stark

zu spüren und die Erkrankung als folgenreich wahrnahmen, von weniger sozialen Kontakten

mit Freunden und Verwandten berichteten. Auch die Sorge über die RA und die daraus resul-

tierende emotionale Beeinträchtigung stand in Verbindung mit weniger Kontakt mit Freunden

und Verwandten. Hingegen waren das wahrgenommene Verständnis der Erkrankung, die

Wahrnehmung persönlicher Kontrolle sowie die wahrgenommene Kontrolle durch die Be-

handlung mit häufigeren sozialen Kontakten assoziiert.

Darüber hinaus konnte in der vorliegenden Studie eine schwach negative Korrelation

zwischen der Wahrnehmung persönlicher Kontrolle über die RA und der physischen Funkti-

onsbeeinträchtigung aufgezeigt werden. Dieser Zusammenhang zeigte sich auch für die

Wahrnehmung von Kontrolle durch die Behandlung. Die Wahrnehmung der Behandlung als

hilfreich war folglich mit einer niedrigeren Ausprägung physischer Funktionsbeeinträchtigung

verbunden. Für die Dimensionen Krankheitsidentität und Konsequenzen zeigte sich ein mittlerer

positiver Zusammenhang mit der physischen Funktionsbeeinträchtigung. Patienten, die die Symp-

tome der RA stark spürten und ihre Erkrankung als folgenreich wahrnahmen, gaben dementspre-

chend auch stärkere Funktionsbeeinträchtigungen an. Für die Dimensionen der emotionalen

Krankheitsrepräsentation zeigten sich schwach positive Zusammenhänge mit physischer Funkti-

onsbeeinträchtigung. Starke physische Funktionsbeeinträchtigung war mit starker Sorge über die

Erkrankung und negativer emotionaler Beeinträchtigung durch diese verbunden.

4.3 Überprüfung der Hypothesen

Zur Überprüfung der aufgestellten Hypothesen wurde ein Regressionsmodell berech-

net. Physische Funktionsbeeinträchtigung, die Symptome der RA, soziale Unterstützung und

die wahrgenommene negative emotionale Beeinträchtigung durch die RA hatten substantielle

34



Effekte auf die Varianzaufklärung von Depressivität. Darüber hinaus zeigte sich ein Interakti-

onseffekt für soziale Unterstützung auf den Zusammenhang zwischen physischer Funktions-

beeinträchtigung und Depressivität.

In der ersten Hypothese wurde ein Zusammenhang zwischen den Merkmalen der phy-

sischen Funktionsbeeinträchtigung, den Symptomen der RA, sozialer Unterstützung sowie

den Dimensionen der Krankheitswahrnehmung und Depressivität vermutet. Für die Merkmale

physische Funktionsbeeinträchtigung, Symptome der RA, soziale Unterstützung sowie für die

wahrgenommene negative emotionale Beeinträchtigung durch die RA, zeigte sich der ange-

nommene Zusammenhang im Modell. Die in den letzten vier Wochen aufgetretene Stärke der

RA spezifischen Symptome und Funktionsbeeinträchtigungen, seltene soziale Kontakte mit

Verwandten und Freunden sowie die Wahrnehmung der RA als emotional negative Beein-

trächtigung für das eigene Leben standen im Zusammenhang mit stärkerer Depressivität. Un-

ter vorbehaltlicher Interpretation der standardisierten Regressionskoeffizienten als Einfluss-

stärke, hatte die negative emotionale Beeinträchtigung durch die RA, als eine Dimension der

Krankheitswahrnehmung, das stärkste Gewicht im Modell. Unter den Dimensionen der

Krankheitswahrnehmung war entgegen der in Hypothese 1 formulierten Annahme, aus-

schließlich diese Dimension ein signifikanter Prädiktor. Folglich wird die Hypothese verwor-

fen. Bei der Betrachtung der bivariaten Korrelationen waren alle Dimensionen der Krank-

heitswahrnehmung signifikant mit Depressivität assoziiert. Im Regressionsmodell leistete

keine der Dimensionen der Krankheitswahrnehmung, außer die der emotionalen Beeinträchti-

gung, einen substantiellen Beitrag zur Varianzaufklärung von Depressivität. Es ist anzuneh-

men, dass ein Großteil der gefundenen Zusammenhänge zwischen Krankheitswahrnehmung

und Depressivität auf Interkorrelationen der einzelnen Dimensionen der Krankheitswahrneh-

mung zurückzuführen sind. Durch die statistische Kontrolle dieser im Regressionsmodell,

scheint ausschließlich die Dimension der emotionalen Beeinträchtigung in einem bedeutsa-

men Zusammenhang mit Depressivität zu stehen. In Rückbezug auf die theoretischen An-

nahmen des CSM ist festzuhalten, dass sich in der vorliegenden Arbeit lediglich ein Zusam-

menhang zwischen einer emotionalen Krankheitsrepräsentation und psychischem Wohlbefin-

den gezeigt hat.

Im Zuge des Vergleichs postalisch und online befragter Teilnehmender wurde das Re-

gressionsmodell getrennt für beide Gruppen berechnet. Interessant ist, dass in der Gruppe der

postalisch befragten Teilnehmenden neben der emotionalen Beeinträchtigung auch Konse-

quenzen, Krankheitsidentität sowie Verständnis der Erkrankung als Dimensionen der Krank-

35



heitswahrnehmung als bedeutsame Prädiktoren aus dem Regressionsmodell hervorgingen. In

dieser Gruppe hing die Krankheitswahrnehmung folglich stärker mit der psychischen Ge-

sundheit zusammen.

Die zweite Hypothese nahm an, dass der Zusammenhang zwischen physischer Funkti-

onsbeeinträchtigung und Depressivität durch die Interaktion von physischer Funktionsbeein-

trächtigung und sozialer Unterstützung beeinflusst wird. Das berechnete Regressionsmodell

zeigte einen signifikanten Effekt für den Interaktionsterm von physischer Funktionsbeein-

trächtigung und sozialer Unterstützung. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass soziale Unter-

stützung den Einfluss der physischen Funktionsbeeinträchtigung auf Depressivität bei Patien-

ten mit RA moderiert. Die Hypothese kann folglich beibehalten werden. Im Vergleich zwi-

schen den Regressionsmodellen der postalisch und online befragten Teilnehmenden viel auf,

dass in der Gruppe der postalisch Befragten zwar soziale Unterstützung einen signifikanten

Effekt im Modell aufwies, jedoch die Interaktion zwischen physischer Funktion und sozialer

Interaktion nicht signifikant wurde. Bei der Gruppe der Online Befragten hingegen zeigten

sich sowohl für soziale Unterstützung, als auch für die Interaktion sozialer Unterstützung mit

physischer Funktionsbeeinträchtigung signifikante Effekte. Möglicherweise sind die weiter

oben ausgeführten Erklärungsansätze für diese Unterschiede zwischen beiden Befragungs-

gruppen verantwortlich.

Auch Benka et al. (2014) fanden in einer prospektiven Studie einen moderierenden Ef-

fekt sozialer Unterstützung auf den Zusammenhang zwischen physischer Funktionsbeein-

trächtigung und Depressivität. Sie betonen, dass sich soziale Unterstützung vorteilhaft auf

Depressivität auswirken kann, besonders bei Patienten mit starker Einschränkung aufgrund

der RA. In der Literatur wird darauf verwiesen, dass krankheitsbezogene Prädiktoren, wie die

physische Funktionsfähigkeit und Symptome nicht ausreichen, um die Häufigkeit depressiver

Symptomatik bei RA Patienten zu erklären (Covic, Tyson, Spencer, & Howe, 2006; Covic,

Adamson, Spencer, & Howe, 2003). Die körperliche Funktionsfähigkeit sei zwar ein wichti-

ger Indikator für die Einschränkung täglicher Aktivitäten, sei aber häufig nur der Spiegel für

die soziale Funktionsfähigkeit in der Umwelt der RA Patienten (Benka et al., 2014). Katz,

Morris und Yelin (2006) vermuten, dass nicht notwendigerweise die physische Behinderung

selbst, sondern vielmehr spezifische Einschränkung (z.B. soziale Aktivitäten, Freizeitaktivitä-

ten) zu Depressivität führen könnten. Verbrugge und Jette (1994) unterscheiden bei den Akti-

vitäten des täglichen Lebens zwischen obligatorischen Aktivitäten (z.B. Hygiene, Autofahren

oder Benutzung öffentlicher Transportmittel), verpflichtenden Aktivitäten (z.B. Erwerbsar-

36



beit, Hausarbeit, Kinder- und Familienversorgung) und beliebigen Aktivitäten (Socializing,

Freizeitaktivitäten, ehrenamtliches Engagement, Partizipation in religiösen oder spirituellen

Gemeinschaften, Hobbies, Aktivitäten zum Vergnügen). Katz et al. (2006) merken an, dass

der Fokus der Forschung häufig eher auf den obligatorischen oder den verpflichtenden Aktivi-

täten liegt. Besonders der Bereich der beliebigen Aktivitäten bliebe dabei häufig vernachläs-

sigt. Die Autoren betonen, dass die Behinderung von Aktivitäten in diesem Bereich bei RA

Patienten besonders hoch sei und einen erheblichen Einfluss auf das psychische Wohlbefin-

den hätte. Funktionsfähigkeit neben obligatorischen und verpflichtenden Aktivitäten auch im

Zusammenhang mit sogenannten beliebigen Aktivitäten zu untersuchen, wäre folglich ein

wichtiges Forschungsanliegen. Auch in der vorliegenden Untersuchung lag der Fokus auf

obligatorischen Tätigkeiten. Die Skala zur Erfassung sozialer Unterstützung bezog sich aus-

schließlich auf die Häufigkeit sozialer Kontakte sowie auf das Gefühl, dass Freunde und

Verwandte auf die eigenen Bedürfnisse eingehen. Inwieweit die Befragten die Möglichkeit

haben an den sogenannten beliebigen Aktivitäten teilzuhaben wurde nur begrenzt auf die

Häufigkeit sozialer Kontakte erfasst.

Die Messung sozialer Unterstützung wurde in dieser Arbeit als die Quantität sozialer

Kontakte operationalisiert. Nur ein Item erfragte, inwieweit Verwandte und Bekannte auf die

eigenen Bedürfnisse eingingen. Weitere eher qualitative Aspekte der sozialen Kontakte wur-

den nicht abgefragt. In der bisherigen Forschung zu sozialer Unterstützung als Einflussfaktor

auf psychisches Wohlbefinden, wurden sehr unterschiedliche Operationalisierungen gewählt,

wie beispielsweise soziale Isolation oder soziale Stressoren durch konflikthafte Beziehungen

(Cacioppo & Cacioppo, 2014). Während der Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung

und psychischem Wohlbefinden häufig aufgezeigt wurden konnte, existieren für die moderie-

rende Wirkung sozialer Unterstützung unterschiedliche Befunde (Brown et al., 2010; Benka

et al., 2014; Fitzpatrick, Newman, Lamb, & Shipley, 1988). In dieser Arbeit konnte ein sol-

cher Effekt gefunden werden. Wie sich die widersprüchlichen Befunde zu dem moderieren-

den Effekt sozialer Unterstützung erklären lassen, bedarf weiteren Untersuchungen und sys-

tematischen Vergleichen bisheriger Arbeiten.

In der dritten Hypothese wurde angenommen, dass die Wahrnehmung persönlicher

Kontrolle über die RA einen moderierenden Effekt auf den Zusammenhang zwischen physi-

scher Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität hat. Es zeigte sich jedoch kein signifikan-

ter Effekt für eine Wechselwirkung von physischer Funktionsfähigkeit und persönlicher Kon-

trolle. Folglich wird Hypothese 3 verworfen. Weshalb Kontrollwahrnehmung sowie die Inter-

37



aktion von physischer Beeinträchtigung und Kontrollwahrnehmung keine substantiellen Bei-

trag zur Varianzaufklärung von Depressivität leisten, könnte an den bereits oben beschriebe-

nen hohen Interkorrelationen der einzelnen Dimensionen der Krankheitswahrnehmung zu-

rückzuführen sein. Unter statistischer Kontrolle im Modell zeigten sich keine bedeutsamen

Zusammenhänge mit Depressivität. Die Wahrnehmung persönlicher Kontrolle wurde in dieser

Untersuchung über ein einziges Item operationalisiert. Um die Rolle von Kontrollwahrneh-

mung im Kontext der RA näher zu verstehen, wäre die Verwendung zusätzlicher Skalen even-

tuell hilfreich. Fragebögen zu krankheitsbezogener Selbstwirksamkeit könnten ein breiteres

und differenzierteres Bild über die Rolle von Kontrollwahrnehmung und Depressivität im

Kontext von RA geben (Arnstein, Caudill, Mandle, Norris, & Beasley, 1999)

4.4 Begrenzungen der Untersuchung und Ausblick

Begrenzend muss eingeräumt werden, dass sich die vorliegende Untersuchung auf quer-

schnittliche Daten bezieht, weshalb keine Kausalitäten zwischen den untersuchten Konstruk-

ten Krankheitswahrnehmung, Depressivität, soziale Unterstützung und physischer Funktions-

beeinträchtigung impliziert werden können. Für das genauere Verständnis der Rolle sozialer

Unterstützung im Zusammenhang mit Behandlungserbnissen wie psychisches Wohlbefinden,

wäre eine breitere Definition möglicherweise hilfreich. Soziale Unterstützung kann nicht nur

über Häufigkeit sozialer Kontakte beschrieben werden, sondern auch über die Größe des sozi-

alen Netzwerkes, nach Typen sozialer Unterstützung (emotional vs. Instrumentell) oder über

die Zufriedenheit mit dieser (Jensen et al., 2014). Auch bei der Erfassung persönlicher Kon-

trolle wäre eine Operationalisierung durch Instrumente zu Selbstwirksamkeit oder internalen

und externalen Kontrollüberzeugungen potentiell aufschlussreich.

Über die untersuchten Konstrukte hinaus wäre der Zusammenhang zwischen Krank-

heitswahrnehmung und Bewältigungsverhalten besonders interessant um die im CSM be-

schriebenen Verbindungen zwischen emotionaler und kognitiver Krankheitswahrnehmung auf

die Auswahl von Bewältigungsverhalten weiter zu verstehen. Auch die Rolle von Persönlich-

keitsmerkmalen als wichtiger Einflussfaktor auf Krankheitswahrnehmung und somit auch auf

Bewältigungsverhalten und Behandlungsergebnisse, wäre für eine ganzheitliche Betrachtung

im Sinne des CSM (Leventhal et al., 1980) eine sinnvolle Ergänzung der vorliegenden Ergeb-

nisse. Besonders in Hinblick auf die hohe Prävalenzrate für Depressionen ist die Ableitung

praktischer Interventionen aus empirischen Zusammenhängen zwischen körperlichen, psychi-

schen und sozialen Aspekte bei Patienten mit RA ein wichtiges Forschungsanliegen. Eng-

38



lbrecht et al. (2012) betonen, dass der Einsatz kognitiv-behavioraler Interventionen zwar nicht

automatisch zu verminderter Arthritis-bezogenen Krankheitsaktivität oder einem geringerem

Schmerzempfinden führt, jedoch über die Identifikation automatischer Gedanken und die Er-

arbeitung positiver Krankheitswahrnehmungen vor dem Hintergrund der individuellen Le-

benssituation des Patienten, das psychische Wohlbefinden positiv beeinflusst werden kann.

Zusammenfassend soll betont werden, dass sowohl physische, psychische als auch so-

ziale Faktoren bei der Behandlung von RA betrachtet werden sollten. Ein von den RA Patien-

ten berichtetes hohes Maß an physischer Einschränkung sowie häufiges Auftreten RA spezifi-

scher Symptome war auch in dieser Arbeit mit höherer Depressivität verknüpft. Zusammen-

hänge von Symptomen der RA sowie physischer Funktionsfähigkeit mit Depressivität werden

in der Literatur vielfach beschrieben (Dickens, 2001; Margaretten et al., 2011; Zyrianova et

al., 2006). In dieser Untersuchung konnte darüber hinaus ein Hinweis darauf gefunden wer-

den, dass der Zusammenhang zwischen physischer Funktionsfähigkeit und Depressivität von

Aspekten der sozialen Interaktion mit dem Umfeld der Patienten beeinflusst wird. Besonders

in Hinblick auf das psychische Wohlbefinden von Patienten mit RA können neben Indikato-

ren wie RA spezifische Symptome und körperliche Funktionsfähigkeit folglich auch Merkma-

le wie soziale Unterstützung Einfluss haben. Die Rolle von Kontrollwahrnehmung im Kontext

des Zusammenhangs zwischen körperlicher Funktionsbeeinträchtigung und Depressivität for-

dert in Anbetracht der Ergebnisse weitere Untersuchungen.

39



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44



Anhang

A. Anschreiben und Studieninformation

B. Fragebögen

B1 Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS2-SF)

B2 Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ)

B3 Patient Health Questionnaire (PHQ-8)

C. Eidesstattliche Erklärung

45



Anhang A

Anschreiben und Patienteninformation

46



47



Anhang B

B1 Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS2-SF)

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrer Gesundheit.

Die meisten Fragen betreffen Ihren Gesundheitszustand in den vergangenen vier Wochen.

In den vergangenen vier Wochen ...

An al-

len Ta-

gen

An den

meisten

Tagen

An ei-

nigen

Tagen

An we-

nigen

Tagen

An kei-

nem

Tag

1. Wie oft waren Sie körperlich in der Lage,

Auto zu fahren oder öffentliche Verkehrsmit-

tel zu benutzen?

□ □ □ □ □

2. Wie oft waren Sie für den ganzen Tag/den

Großteil des Tages auf den Sessel/das Bett

beschränkt

□ □ □ □ □

3. Hatten Sie Probleme bei kraftfordernden Tä-

tigkeiten, wie Heben schwerer Gegenstände,

Teilnahme an anstrengendem Sport?

□ □ □ □ □

4. Hatten Sie Probleme dabei, einige hundert

Meter zu gehen, oder mehrere Treppen hoch-

zugehen?

□ □ □ □ □

5. Wie oft mussten Sie einen Stock, eine Geh-

stütze oder einen Mobilator benutzen? □ □ □ □ □ 6. Konnten Sie problemlos mit einem Kuli oder

Bleistift schreiben? □ □ □ □ □ 7. Konnten Sie problemlos ein Hemd/eine Blu-

se zuknöpfen? □ □ □ □ □ 8. Konnten Sie problemlos einen Schlüssel im

Schloss umdrehen? □ □ □ □ □ 9. Konnten Sie problemlos Ihr Haar bürs-

ten/kämmen? □ □ □ □ □ 10. Konnten Sie problemlos in ein Regal greifen,

das sich über Ihrer Kopfhöhe befindet? □ □ □ □ □ 11. Hatten Sie Schwierigkeiten beim Ankleiden

oder Sockenanziehen? □ □ □ □ □ 12. Brauchten Sie Hilfe beim Einsteigen

ins/Aussteigen aus dem Bett? □ □ □ □ □

48



13. . Wie oft hatten Sie starke Schmerzen durch

Ihre Arthrose oder Arthritis? □ □ □ □ □ 14. Wie oft dauerte Ihre Morgensteifigkeit länger

als eine Stunde vom Zeitpunkt des Aufste-

hens an?

□ □ □ □ □

15. Wie oft haben Schmerzen Ihren Schlaf beein-

trächtigt? □ □ □ □ □ Immer Sehr

häufig

Öfters Fast

nie

Nie

16. Wie oft fühlten Sie sich nervlich angespannt? □ □ □ □ □

17. Wie oft „ging Ihnen etwas auf die Nerven“

oder fühlten Sie sich nervös? □ □ □ □ □ 18. Wie oft waren Sie niedergeschlagen oder

sehr niedergeschlagen? □ □ □ □ □ 19. Wie oft hatten Sie Freude an Ihren Aktivitä-

ten? □ □ □ □ □ 20. Wie oft empfanden Sie sich als Belastung für

andere? □ □ □ □ □ An al-

len Ta-

gen

An den

meisten

Tagen

An ei-

nigen

Tagen

An we-

nigen

Tagen

An kei-

nem

Tag

21. Wie oft haben Sie sich mit Freunden oder

Verwandten getroffen? □ □ □ □ □ 22. Wie oft haben Sie mit engen Freunden oder

Familienmitgliedern telefoniert? □ □ □ □ □ 23. Wie oft sind Sie bei Freunden oder Verwand-

ten zu Besuch gewesen? □ □ □ □ □ 24. Hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Fami-

lie/Freunde auf Ihre Bedürfnisse eingegangen

sind?

□ □ □ □ □

Wenn Sie arbeitslos, schwerbehindert oder

im Ruhestand sind, endet der Fragebogen

hier

An al-

len Ta-

gen

An den

meisten

Tagen

An ei-

nigen

Tagen

An we-

nigen

Tagen

An kei-

nem

Tag

25. Wie oft waren Sie nicht in der Lage, einer

Erwerbstätigkeit/Hausarbeit nachzugehen? □ □ □ □ □

49



26. Wie oft mussten Sie an den Tagen, an denen

Sie gearbeitet haben, den Arbeitstag verkür-

zen?

□ □ □ □ □

B2 Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ)

Bitte kreuzen Sie jeweils das Kästchen an, dessen Nummer Ihre Einschätzung am besten

widerspiegelt!

1. Wie stark beeinträchtigt Ihre rheumatische Erkrankung Ihr Leben?

überhaupt keine Be-

einträchtigung

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

sehr starke Beeinträch-

tigung

2. Wie lange meinen Sie, dass Ihre rheumatische Erkrankung noch andauern wird?

nur noch

ganz kurz

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

für immer

3. Wie stark meinen Sie, Ihre rheumatische Erkrankung selbst kontrollieren zu können?

absolut keine Kon-

trolle

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

extreme Kontrolle

4. Wie stark meinen Sie, dass Ihre Behandlung bei Ihrer rheumatischen Erkrankung helfen kann?

überhaupt

nicht

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 extrem hilfreich

5. Wie stark spüren Sie Beschwerden durch Ihre rheumatische Erkrankung?

überhaupt keine Be-

schwerden

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

viele starke Be-

schwerden

6. Wie stark machen Sie sich Sorgen über Ihre rheumatische Erkrankung?

überhaupt keine

Sorgen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 extreme Sorgen

7. Wie gut meinen Sie, Ihre rheumatische Erkrankung zu verstehen?

überhaupt nicht

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 sehr klar

50



8. Wie stark sind Sie durch Ihre rheumatische Erkrankung gefühlsmäßig beeinträchtigt? (Sind Sie

durch Ihre rheumatische Erkrankung zum Beispiel ärgerlich, verängstigt, aufgewühlt oder nieder-

geschlagen?)

gefühlsmäßig über-

haupt nicht betroffen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

gefühlsmäßig extrem

betroffen

B3 Patient Health Questionnaire (PHQ-8)

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letz-

ten 2 Wochen durch die folgenden Be-

schwerden beeinträchtigt?

Überhaupt

nicht

An einzel-

nen Tagen

An mehr

als der

Hälfte der

Tage

Beinahe

jeden Tag

1. Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tä-

tigkeiten

2. Niedergeschlagenheit, Schwermut oder

Hoffnungslosigkeit

3. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschla-

fen, oder vermehrter

4. Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu

haben

5. Verminderter Appetit oder übermäßiges

Bedürfnis zu essen

6. Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl

ein Versager zu sein oder die Familie ent-

täuscht zu haben

7. Schwierigkeiten, sich auf etwas zu kon-

zentrieren

8. Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache

so verlangsamt, dass es auch anderen auffallen

würde? Oder waren Sie im Gegenteil „zappe-

lig“ oder ruhelos und hatten dadurch einen

stärkeren Bewegungsdrang als sonst?

51



Anhang C

Eidesstattliche Versicherung

Hiermit erkläre ich, dass die vorliegende Arbeit ohne Hilfe Dritter oder nicht genannter Quel-

len erstellt wurde. Alle den angegebene Quellen entnommenen wörtlichen oder sinngemäßen

Inhalte wurden von mir entsprechend kenntlich gemacht. Diese Arbeit wurde in gleicher oder

ähnlicher Form noch nicht von mir bei einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.

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Physische, psychische und soziale Aspekte der Gesundheit ... · der Arthritis * Gemeint sind stets beide Geschlechter. Aus Gründen der Lesbarkeit wird in vorliegender Arbeit auf