Point-of-care Diagnostik Optimiertes Gerinnungsmanagement ... · Therapie nach klinischer Situation, inadäquate Therapie, Übertherapie Immer mehr Patienten mit unklarem P2Y12-Inhibitorstatus

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Satellitensymposium BLUTUNGEN INTERDISZIPLINÄR BETRACHTET | INTENSIVMEDIZIN + INTENSIVPFLEGE BREMEN | 15. FEBRUAR 2018

Point-of-care Diagnostik

Optimiertes Gerinnungsmanagement

in der Kardiochirugie

R.-U. Kuehnel, T. Mueller, J. Stommel, J.M. Albes

Immanuel Klinikum Bernau und Herzzentrum Brandenburg

Hochschulklinikum der Medizinische Hochschule Brandenburg

Theodor Fontane

JHAS

Text Box

FG006697

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Interessenskonflikte:

Referentenhonorar und Reisekostenerstattung durch die Firma

Ferring Arzneimittel GmbH

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Herzchirurgie heute

• Zunehmend sehr alte Patienten

• Wachsende Multimorbidität

(Leberfunktion)

• Anstieg komplexer Eingriffe (Invasivität,

Länge der HLM-Zeit, Operationslänge,

Hypothermie)

Beeinflussung der Gerinnungs-

situation am OP-Ende

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Therapie nach

klinischer Situation,

inadäquate Therapie,

Übertherapie

Immer mehr

Patienten mit

unklarem P2Y12-

Inhibitorstatus

Folgen:

- vermehrte Blutungskomplikationen

Rethorakotomierate, Bedarf an Blutprodukten

- thromboembolische Ereignisse

Stentthrombosen, Gefäßverschlüsse

Situation

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Stationärer Aufenthalt in Stunden bis zum Eingriff

2007: 2017:

- elektiv (OP nach 24 h oder später) 80% 65%

- dringlich (OP innerhalb von 24 h) 14% 19%

- Notfall (OP direkt nach Aufnahme) 7% 12%

Präoperative

Verweildauer

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• Kann die quantitative Bestimmung des

Hemmungsgrades der Thrombozyten-

aktivität zu einer Therapieoptimierung

beitragen?

• Welchen Stellenwert kann Desmopressin/

DDAVP in der Therapie dabei einnehmen?

Fragestellung

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Einschlusskriterien:

• bekannte Medikation zur Thrombozyten-

aggregationshemmung

• Operation innerhalb von 24 h nach Aufnahme

Ausschlusskriterien:

• keine Medikamenteneinnahme erfolgt

• elektive Operation

• aktive Endokarditis / Re-Operation

Methode

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Patienten

• Anzahl: n=546

• Einschluss: Januar 2014 - September 2017

• Geschlecht: 385 männlich, 161 weiblich

• Alter: 77,6 +/- 8,3 Jahre

• EURO-Score: 6.6 +/- 3.8

Operation 546

• Koronare Bypassoperation 331

• Klappenchirurgie 21

• Kombinationseingriffe 183

• Andere Operationen 11

Methode

Satellitensymposium BLUTUNGEN INTERDISZIPLINÄR BETRACHTET| INTENSIVMEDIZIN + INTENSIVPFLEGE BREMEN | 15. FEBRUAR 2018

• Point of Care Testung:

Thrombozytenfunktionstest

• Quantitative Bestimmung der

Thrombozytenaktivität als P2Y12

Reaktionseinheiten (PRU-Werte) im Sinne einer

individuellen prozentualen Hemmung

• Einteilung in drei Gruppen basierend auf PRU-

Werten

Methode

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Einteilung in 3 Gruppen

Erwünschte

Medikamentenwirkung Fraglicher

Effekt

Mangelhafte bis

fehlende Wirkung

Methode

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Einteilung in 3 Gruppen

Gesicherte Störung der

Thrombozytenaggregation

(Hemmung > 40%)

Fraglicher Effekt

(Hemmung 15-40%)

Mangelhafte bis

fehlende Wirkung

(Hemmung < 15%)

Gabe von

Thrombozyten-

konzentraten

n = 89

Gabe von

Desmopressin/DDAVP

n = 301

Therapie nur bei

klinischer

Auffälligkeit

n = 156

Methode

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• Behandlung der Gruppe „Fraglicher Effekt“ (n=301)

mittels Desmopressin/DDAVP

• Dosis: 0,4 µg/Kg/KG (1 Ampulle mit 4µg pro 10 kg KG)

• Intravenöse Gabe als Kurzinfusion oder über Perfusor

• Injektion rechtzeitig vor Operationsende

Methode

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Ergebnisse

Gruppe „Fraglicher Effekt“

vor

Desmopressin/DDAVP

nach

Desmopressin/DDAVP*

n 301 123

PRU-Wert 158 (±45)

[95 – 208]

Hemmung in % 28 (±11)

[15 – 40]

20 (±9)

[15 – 40]

*Messung nach 4-15 Stunden


Erythrozythenkonzentrate

• Desmopressin/DDAVP: 1,6 TE

• Vergleichsgruppe: 1,2 TE

Rethorakotomierate

• Desmopressin/DDAVP : 10 / 271 (3,7%)

• Vergleichsgruppe: 21 / 621 (3,4%)

• Substitutionsgruppe: 7 / 89 (7,9%)

In der Desmopressin/DDAVP Gruppe gab es keine

thromboembolischen Ereignisse!

Ergebnisse

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• Trotz gesicherter Medikation zeigten ca. 31%

(n=151) der Patienten eine unzureichende

oder fehlende P2Y12-Hemmung

• In der Gruppe ASS+Clopidogrel war der Anteil

der Patienten mit fehlender Wirkung (ca. 45%)

am größten

Ergebnisse

Non Responder

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• Desmopressin/DDAVP kann hilfreich sein, die

Gerinnung so zu beeinflussen, dass kardio-

chirurgische Patienten mit medikamentös

gestörter Thrombozytenfunktion ein vergleich-

bares Outcome haben, wie Patienten ohne

duale Plättchenaggregationshemmung

• Desmopressin/DDAVP ist einfach und sicher

anzuwenden

• Weitere Studien sind zwingend erforderlich

Fazit


• Wesentlich mehr Patienten als erwartet zeigten

eine eher fragliche Wirkung der dualen

Plättchenaggregationshemmung mit

unterkritischer prozentualer Hemmung

• Der PoC Thrombozytenfunktionstest ist ein

schnelles und einfach anzuwendendes

Instrument zur Beurteilung des Hemmungs-

grades der Thrombozytenfunktion und kann bei

verschiedenen Fragestellungen zur

Thrombozytenfunktion helfen, eine Therapie-

entscheidung zu treffen

Fazit

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