Upload
danglien
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Aus der Medizinischen Klinik II des Klinikums Aschaffenburg Prof. Dr. med. W. Fischbach
und
der Medizinischen Klinik und Poliklinik II
des Universitätsklinikums Würzburg Direktor: Prof. Dr. med. H. Einsele
„Poststationäres Management
Helicobacter pylori positiver Patienten
im Raum Aschaffenburg“
Inaugural – Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät
der
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
vorgelegt von
Evelyn Weber
aus Köln
Würzburg, April 2016
Referent: Prof. Dr. Wolfgang Fischbach
Korreferent: Prof. Dr. Michael Scheurlen
Dekan: Prof. Dr. Matthias Frosch
Tag der mündlichen Prüfung: 18.12.2017
Die Promovendin ist Ärztin
Für meine Familie, meine engsten Freunde und
meinen besten Freund & Ehemann
Inhaltsverzeichnis:
1 Einleitung 1
1.1 Allgemeines zu Helicobacter pylori 1
1.1.1 Geschichte 1
1.1.2 Pathomechanismus 2
1.2 Epidemiologie und Klinik einer Helicobacter pylori-Infektion 2
1.2.1 Prävalenz 2
1.2.2 Übertragung 4
1.2.3 Klinik 4
1.3 Diagnose, Therapie, Follow-Up 4
1.3.1 Diagnostik 4
1.3.1.1 Nicht-invasive Testverfahren 5
1.3.1.2 Invasive Testverfahren 6
1.3.1.3 S3-Leitlinien-Empfehlungen zur Diagnostik 7
1.3.2 Therapie 8
1.3.2.1 Indikation zur Therapie 8
1.3.2.2 Therapieempfehlungen 10
1.3.2.2.1 First Line 11
1.3.2.2.2 Second Line 13
1.3.2.2.3 Third Line 14
1.3.2.2.4 Penicillin-Allergie 15
1.3.2.2.5 Adhärenz 15
1.3.2.3 Resistenzen 16
1.3.2.4 Therapie-Adjuvantien 18
1.3.3 Follow-Up 19
2 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit 21
3 Material und Methoden 22
4 Ergebnisse 27
5 Diskussion 37
6 Zusammenfassung 45
7 Literaturverzeichnis 47
8 Abkürzungen
9 Lebenslauf
10 Danksagung
1
1 Einleitung
1.1 Allgemeines zu Helicobacter pylori
1.1.1 Geschichte
Entgegen der Vermutungen Anfang des 19. Jahrhunderts, ist der Magen durch
seinen pH-Wert von 1-2 kein steriles Organ. Es gibt ca. 200 Bakterienspezies,
die den Magen kolonisieren können (Bik et al. 2006). Bereits 1906 berichtete
die Deutsche Medizinische Wochenschrift von einem Bakterium, welches im
Mageninhalt von Patienten mit Magenkarzinomen aufgefunden wurde (Krienitz
1906).
1983 identifizierten zwei australische Forscher, Barry Marshall und Robin
Warren, ein Bakterium, das pathogene Schleimhautveränderungen im Magen
verursachen kann (Marshall und Warren 1984; Malfertheiner et al. 2009). Um
diesen Keim und seine pathogene Wirkung näher aufzuschlüsseln, verabreichte
sich B. Marshall eine Suspension. Im Versuchsverlauf entwickelte er eine
Gastritis, woraus das Bakterium re-isoliert werden konnte. Neben der
beschriebenen Gastritis rief das Bakterium in anderen Fällen auch Ulzerationen
hervor (Marshall und Warren 1985). Diese Entdeckung führte zu einem
Paradigmenwechsel. Zuvor war davon ausgegangen worden, dass eine
Ulzeration durch Stress, dem damit verbundenen Lebensstil sowie einer
überschüssigen Säureproduktion im Magen resultierte. Für die Entdeckung der
Rolle des Magenbakteriums Helicobacter pylori (H. pylori) bei der Entstehung
von Magengeschwüren erhielten Marshall und Warren im Jahr 2005 den Alfred
Nobel Preis für Medizin (www.nobelprize.org).
Mit der Zeit stellte sich heraus, dass H. pylori nicht nur Gastritiden, Dyspepsien
und gastroduodenale Ulzerationen auslösen kann. Eine Infektion mit dem Keim
weist auch eine enge Beziehung zu neoplastischen Veränderungen im Magen,
wie Magenkarzinomen und Mukosa-assoziierten Lymphomen (MALT), auf. H.
pylori ist der wichtigste Risikofaktor für ein nicht-kardiales Magenkarzinom mit
einer Risikoerhöhung um den Faktor 20 (Malfertheiner et al. 2012).
2
Bereits 1994 stufte die „International Agency for Research on Cancer“ H. pylori
als Karzinogen der Gruppe 1 ein (IARC Working Group 1994). Laut der WHO
versterben z.B. jährlich 736000 Menschen an einem Magenkarzinom
(International Research on Cancer 2008).
Mit den Jahren sind Hinweise aufgekommen, dass es unter H. pylori auch zu
extragastralen und extradigestiven Veränderungen kommen kann.
Assoziationen mit hämatologischen (z.B. idiopathische Purpura,
Eisenmangelanämie), kardiovaskulären (z.B. ischämische Herzkrankheit) und
neurologischen Erkrankungen (z.B. Schlaganfall, Parkinson, Alzheimer) werden
diskutiert (Georgopoulos et al. 2006, Banic et al. 2012).
1.1.2 Pathomechanismus
H. pylori (früherer Name Campylobacter pyloridis) gehört zu den gramnegativen
Stäbchenbakterien. Es hat eine spiralförmige Gestalt und ist mit Geißeln
versehen. H. pylori besitzt Fähigkeiten, um in dem bakterienfeindlichen sauren
Magenmilieu überleben zu können. Das Bakterium hat sechs funktionale
unipolare Flagellen, wodurch es rasch das Epithel des Wirtes penetrieren und
damit der Säure entweichen kann. H. pylori kann mit Hilfe einer Urease-
Produktion Harnstoff in Kohlendioxid und Ammoniumionen katalysieren. Die
daraus resultierende lokale Steigerung des pH-Wertes ermöglicht es ihm, der
Magensäure einige Minuten lang standzuhalten. Des Weiteren kommt es zur
Absonderung von Virulenzfaktoren, wie z.B. Cytotoxin-assoziierte-Gen A
(cytotoxin-associated gene, CagA), so dass die Immunabwehr des Wirtes
gegen den Keim nur eingeschränkt wirken kann (Bik et al. 2006).
1.2 Epidemiologie und Klinik einer Helicobacter pylori-Infektion
1.2.1 Prävalenz
Weltweit sind ungefähr 50% der Bevölkerung mit H. pylori infiziert (Malfertheiner
et al. 2012). Die Prävalenz variiert jedoch stark in Abhängigkeit von der
geographischen Lage und dem Entwicklungsstand des jeweiligen Landes. Auch
die ethnische Zugehörigkeit, der sozioökonomische Status, der ausgeübte
3
Beruf und das Alter haben einen Einfluss auf die Prävalenz (Fischbach et al.
2009). In der Regel sind H. pylori positive Patienten asymptomatisch. Aus
diesem Grund muss von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden.
Iwańczak et al. untersuchten in einer Studie die Prävalenzen von H. pylori
weltweit. In Deutschland lag sie bei 48,8% innerhalb der Altersgruppe von 50-
74 Jahren (Iwańczak et al. 2012). Die deutsche S3-Leitlinie „Helicobacter pylori
und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ gibt eine Prävalenz von ca. 24% bei
Erwachsenen an (Fischbach et al. 2012). In den letzten Jahrzehnten konnte in
den Industriestaaten eine kontinuierliche Abnahme der Prävalenz für H. pylori
beobachtet werden. Van Blankenstein et al. belegten diese Entwicklung in einer
niederländischen Studie. Hier wurden Blutproben von 1550 Patienten sowohl
auf H. pylori als auch auf das CagA hin untersucht. Nicht europäische
Immigranten wurden von der Studie ausgeschlossen. Die mittlere Prävalenz für
H. pylori lag bei Personen der Geburtsjahre 1935-1946 bei 48%. Bei den
zwischen 1977 und 1987 Geborenen betrug sie dagegen nur 16% (Van
Blankenstein et al. 2013). Die Verbesserung des Lebensstandards und der
hygienischen Verhältnisse in den letzten Jahrzehnten stellen einen
wesentlichen Grund für die Prävalenzabnahme dar (Fischbach et al. 2012).
Zudem stehen heutzutage mehr Antibiotika zur Verfügung, die im ambulanten
Bereich großzügiger und zunehmend bei jüngeren Patienten eingesetzt werden.
Dadurch kann es ebenfalls zu einer Abnahme an H. pylori gekommen sein
(Blaser 2012).
Der sinkenden Prävalenz der H. pylori Infektionen in den westlichen Ländern
steht die zunehmende Anzahl von Menschen mit Migrationshintergrund
gegenüber, die eine deutlich höhere H. pylori Prävalenz aufweisen. Die S3-
Leitlinie gibt Prävalenzen mit Raten zwischen 52-86% für in Deutschland
lebende erwachsene Immigranten an (Fischbach et al. 2012). Den Hollander et
al. führten eine Studie mit 6837 Frauen verschiedener Nationalitäten durch.
Hierbei waren 3146 (46%) der Probandinnen H. pylori positiv. Es stellte sich
heraus, dass die Prävalenz bei Holländerinnen mit 24% signifikant geringer war
als bei den nicht-Holländerinnen mit 64% (p<0.001). Insbesondere Frauen aus
4
Marocco (92%), Kap Verde (80%) und der Türkei (81%) zeigten häufig einen
positiven H. pylori Befund (Den Hollander et al. 2013).
1.2.2 Übertragung
Der exakte Übertragungsweg von H. pylori ist nach wie vor nicht vollständig
aufgeklärt. Die meisten Infektionen erfolgen von Mensch zu Mensch über den
fäkal-oralen Weg, jedoch gibt es auch Hinweise auf eine oral-orale oder gastral-
orale Infizierung (Fischbach et al. 2012).
1.2.3 Klinik
Viele Patienten mit einer H. pylori Infektion sind asymptomatisch. 10-20% der
H. pylori Infizierten entwickeln indessen peptische Ulzerationen und andere
pathologische Veränderungen (Pantoflickova et al. 2007).
In einer von Meltzer et al. in den USA durchgeführten Studie wurde der Frage
nachgegangen, inwieweit abdominelle Beschwerden mit einer H. pylori Infektion
korrelieren. Bei Patienten, die sich mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme
eines Krankenhauses vorstellten (n=1039), wurde zur Diagnosesicherung ein
C13-Harnstoff-Atemtest durchgeführt. Bei der Untersuchung wies jeder vierte
dieser Patienten einen positiven H. pylori Test auf (Meltzer et al. 2013).
Meist nicht erfasste Symptome der akuten Infektion umfassen Emesis, Nausea
und Schmerzen im Oberbauch. Auch Druckgefühl im Magenbereich und
Sodbrennen können auftreten. Führt die H. pylori Infektion zu extragastralen
Folgeerkrankungen, können diese weitere unspezifische Symptome hervorrufen
(Boehm et al. 2009).
1.3 Diagnostik, Therapie, Follow-Up
1.3.1 Diagnostik
Um eine H. pylori Infektion zu diagnostizieren, stehen sowohl invasive als auch
nicht-invasive Testverfahren zur Verfügung. Diese sind in Abbildung 1
dargestellt.
5
Abb. 1: H. pylori Diagnostik nach der aktuellen S3-Leitlinie. Hierfür stehen invasive und nicht-
invasive Testverfahren zur Verfügung. ÖGD= Ösophago-Gastro-Duodenoskopie,
PCR= Polymerase Kettenreaktion (Fischbach et al. 2009)
1.3.1.1 Nicht-invasive Testverfahren
Zu den nicht-invasiven Tests gehören der C13-Harnstoff-Atemtest, die
Stuhlantigenuntersuchung und eine serologische Untersuchung auf Antikörper.
Der C13-Harnstoff-Atemtest misst das gekennzeichnete Karbon als „C13“ oder
„C14“, welches durch die Urease des Helicobacters in Kohlenstoffdioxid
umgewandelt wird. Durch das markierte C-Atom kann mittels
Infrarotspektroskopie oder aber auch Massenspektrometrie das verbliebene
13CO gemessen werden (McColl 2012). Dieser Test weist eine Sensitivität von
88-95% und eine Spezifität von 95-100% auf (Howden et al. 1998).
Der Stuhlantigentest detektiert bakterielle Oberflächenantigene. Er weist eine
Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 92% auf (Vaira et al. 1999). Dies
wurde auch in einer Studie mit 103 Kindern bestätigt. Hier zeigte der
Antigentest eine Sensitivität von 85% und eine Spezifität von 93% und stellt
damit eine günstige und schnelle Methode dar (Iranikhah et al. 2013). Je nach
6
ethnischer Kultur findet der Stuhltest jedoch unterschiedliche Akzeptanz
(Malfertheiner et al. 2012).
Die dritte Methode ist eine Serumuntersuchung, basierend auf einer IgG-
Detektion z.B. über das Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Der
Test detektiert H. pylori Virulenzfaktoren, beispielsweise das CagA. Dieses
Testverfahren bietet den Vorteil, dass es keiner Beeinflussung der lokalen
Begebenheit im Magenlumen unterliegt. Hierzu zählt z.B. das Vorliegen einer
verringerten Bakterienlast mit daraus möglicherweise resultierenden falsch
negativen Ergebnissen. Von Nachteil ist allerdings, dass positive Antikörpertiter
lange Zeit nach einer erfolgten Infektion persistieren können und somit falsch
positive Werte anzeigen, bzw. nicht eine akut fortbestehende von einer früheren
Infektion differenzieren können. Auch kann es zu Kreuzreaktionen mit anderen
Antikörpern kommen, oder eine fehlende Immunantwort des Patienten führt zu
einem verfälschten Ergebnis. Daraus ergeben sich starke Schwankungen der
Werte für die Sensitivität (70-90%) und die Spezifität (70-90%) (Fischbach et al.
2009). Somit stellt die Serumuntersuchung auf H. pylori keine verlässliche
Alternative zu den beiden anderen nicht-invasiven Testverfahren im klinischen
Alltag dar (Malfertheiner et al. 2012).
1.3.1.2 Invasive Testverfahren
Eine invasive Untersuchung auf H. pylori setzt eine Endoskopie voraus. Bei der
endoskopischen Untersuchung wird durch multiple Biopsie-Entnahmen Material
gewonnen, das der Pathologe zur histologischen Aufarbeitung und Diagnostik
erhält. Die empfohlenen Biopsieregionen befinden sich im Magenantrum und
Magenkorpus. Mit der Anzahl der Biopsien steigt die Sensitivität, da H. pylori
sich nicht flächen-, sondern flecken-förmig ausbreitet. Die histologische
Untersuchung der Biopsien weist eine Sensitivität von 80-98% und eine
Spezifität von 90-98% auf. Dies liegt daran, dass es aufgrund der
kolonienartigen Anordnung der Helicobacter-Besiedelung auch zur Entnahme
von keimfreien Biopsien kommen kann. Zusätzlich kann eine Kultur angelegt
werden, bei der man von einer Sensitivität zwischen 70-90% und einer
7
Spezifität von nahezu 100% ausgeht. Während der Untersuchung ist die
Durchführung eines Urease-Schnelltests möglich (Fischbach et al. 2009).
Dieser misst die Konvertierung von Urea zu Ammoniak und kann somit rasch
einen Hinweis darauf geben, ob bei dem Patienten eine H. pylori Infektion
besteht (McColl 2012). Sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität des Tests
liegt bei 90-95% (Fischbach et al. 2009).
An einer Biopsie kann ebenfalls eine Polymerase Kettenreaktion- (Polymerase
Chain Reaction, PCR) Untersuchung durchgeführt werden. Diese kann
aufgrund spezifischer Primer zum alleinigen Nachweis des Keims oder aber von
Resistenz-assoziierten Mutationen des Erregers dienen. Sensitivität und
Spezifität dieser Untersuchung liegen bei 90-95%. Da die technischen
Voraussetzungen dieser Methode allerdings häufig lokal nicht verfügbar sind,
kommt die PCR-Untersuchung selten zum Einsatz (Fischbach et al. 2009).
Generell ist bei allen Testverfahren darauf zu achten, ob Störfaktoren das
Testergebnis verfälscht haben können, wie z.B. die Einnahme von
Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Bismutpräparaten oder Antibiotika (McColl
2012, Fischbach et al. 2009).
1.3.1.3 S3-Leitlinien-Empfehlungen zur Diagnostik
Die S3-Leitlinie empfiehlt: „Eine Helicobacter-Pylori-Testung sollte nur dann
erfolgen, wenn ein positives Testergebnis auch zu therapeutischen
Konsequenzen führt.“ (Fischbach et al. 2009).
Die derzeit bestehende Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-
und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) aus dem Jahr 2008 empfiehlt eine
Gastroskopie bei Verdacht auf eine H. pylori Infektion und fordert das
Vorhandensein von zwei positiven Tests zur Diagnosesicherung (Fischbach et
al. 2009). Aufgrund der niedrigen und weiter sinkenden Prävalenz der H. pylori
Infektion ist der prädiktive Wert eines einzigen Testverfahrens unzureichend.
Lediglich bei einem Ulkus duodeni genügt ein einzelner positiver H. pylori Test,
um eine Eradikationstherapie begründen zu können (Fischbach et al. 2009).
8
Um eine negative Beeinflussung der Diagnostik durch vorangegangene
medikamentöse Therapien ausschließen zu können, empfiehlt die Leitlinie ein
Absetzen der PPI-Therapie 2 Wochen und der Antibiotikatherapie 4 Wochen
vor der Untersuchung (Fischbach et al. 2009). Diese Vorgabe stellt sich im
klinischen Alltag oft als schwierig dar. Viele Ärzte verschreiben bereits einen
PPI sobald der Patient epigastrische Beschwerden angibt, um eine schnelle
Symptomlinderung zu erwirken.
1.3.2 Therapie
1.3.2.1 Indikation zur Therapie
Bei einem akuten oder anamnestischen Ulkus ventrikuli oder duodeni wird eine
Therapie dringend empfohlen. Dies gilt ebenfalls beim Vorliegen eines
Marginalzonen-B-Zell-Lymphoms des Mukosa-assoziierten lymphatischen
Gewebe-Typs (MALT-Typ) (Fischbach et al. 2009). Die H. pylori Eradikation
stellt die First Line-Therapie bei einem Low-Grade MALT (Stadium 1) mit einer
Erfolgschance von 60-80% dar (Stathis et al. 2009).
Die Eradikation hat keinen Einfluss auf die Symptomatik oder den
Behandlungserfolg der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Jedoch
zeigten epidemiologische Studien eine negative Korrelation zwischen der
Prävalenz von H. pylori und dem Schweregrad des GERDs, sowie dessen
Folgeerkrankungen wie z.B. dem Barrett Ösophagus und Adenokarzinomen im
Ösophagus (Malfertheiner et al. 2012, Rokkas et al. 2007). Die Indikationen zur
H. pylori Eradikationstherapie sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
9
Tab. 1: Indikationen zur H. pylori Eradikationstherapie (Fischbach et al. 2009)
Absolute Indikation
Relative Indikation
Fehlende Indikation
Empfehlungsgrad Konsensusstärke Besonderheiten
Peptisches Ulkus (kompliziert/unkompliziert; aktuell/anamnestisch)
x A (starker Konsens)
MALT-Lymphom des Magens (Stadium I/II)
x
Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) (nach Ausschlussdiagnostik)
x A (starker Konsens)
Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) (nicht untersucht, d.h. „test-and-treat“)
x D (Konsens)
Asymptomatische Gastritis x A (Konsens)
Morbus Menetrier x C (starker Konsens)
Lymphozytäre Gastritis x C
Magenkarzinomprophylaxe (bei Risikopersonen)
x C (starker Konsens)
Vor Langzeit-nichtsteroidale-Antirheumatika (NSAR)
x A (Konsens) PPI Begleitmedikation
Laufende Langzeit-NSAR Medikation x
Obere gastrointestinale Blutung unter NSAR
x D (Konsens) PPI bei NSAR Einnahme obligat
Vor ASS Dauermedikation x B (Konsens)
Obere gastrointestinale Blutung unter Acetylsalicylsäure
sollte B (starker Konsens) Gleichzeitig PPI
Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)
x B (Konsens)
Ungeklärte (nach Abklärung) Eisenmangelanämie
x C (Konsens)
10
1.3.2.2 Therapieempfehlungen
Die S3-Leitlinie empfiehlt: „Vor Einleitung einer Therapie der Helicobacter-
Pylori-Infektion muss neben einer allgemein akzeptierten Indikation (Tab. 1) der
Nachweis der Infektion geführt worden sein.“ (Fischbach et al. 2009). Die
einzige Ausnahme bildet das MALT-Lymphom des Magens im Stadium 1,
welches ungeachtet der oben beschriebenen Empfehlung immer eine H. pylori
Eradikation erhalten sollte (Fischbach et al. 2009).
Der Behandlungserfolg hängt von vielen Faktoren ab: Wahl der Medikation, der
Rezeptur, Therapiedauer, Medikamentengabe in Relation zu den Mahlzeiten
und der Tablettenlast pro Tag. Auch eine adjuvante Therapie wie z.B.
antisekretorische Medikamente, Mukolytika oder Probiotika haben einen
Einfluss auf die Eradikation (Graham 2010). Die wichtigsten prädiktiven Marker
für einen Eradikationserfolg sind Patientencompliance und Therapie-Adhärenz.
Des Weiteren bestimmen extrinsische Faktoren den Therapieerfolg. Hierzu
zählt insbesondere die H. pylori Resistenzlage in dem jeweiligen Land oder der
Region (Fischbach et al. 2009).
Eine Eradikationstherapie beinhaltet immer einen PPI, da einige Antibiotika in
einem sauren Milieu eine Instabilität aufweisen. Durch den Einsatz eines PPIs
wird das Volumen des Magensaftes gesenkt und damit die antimikrobielle
Konzentration darin erhöht. Die Viskosität der Mukusoberfläche wird gleichzeitig
gesenkt, was wiederum die Permeabilität zu Gunsten des Antibiotikums erhöht
(Vakil et al. 2013).
Es gibt 3 Kernantibiotika der H. pylori Therapie in Deutschland: Amoxicillin,
Clarithromycin und Metronidazol. Amoxicillin wird aufgrund seiner geringen
Resistenzrate häufig in verschiedenen Regimes eingesetzt. Clarithromycin und
Metronidazol hingegen spielen aufgrund ihrer zunehmenden Resistenzen auf
der Welt eine entscheidende Rolle bei der Therapieplanung. Die Antibiotika-
Resistenz stellt eine der Hauptursachen für ein Therapieversagen der H. pylori
Eradikation dar (Vakil et al. 2013).
11
1.3.2.2.1 First Line
Für die First Line Therapie stehen zurzeit zwei etablierte Behandlungen zur
Verfügung: das Italian Triple und das French Triple (Abb. 2). Beide Triple-
Schemata sollten für 7 Tage in der Dosierung zweimal täglich (b.i.d.)
verschrieben werden.
Abb. 2: 7-tägige French und Italian Triple-Therapie im Vergleich, jeweils zweimal täglich.
Dargestellt sind zwei gängige Therapieschemata nach der aktuellen S3-Leitlinie
(Fischbach et al. 2009).
Die deutsche S3-Leitlinie präferiert unter der Bedingung, dass die Metronidazol-
Resistenz unter 40% liegt, den Einsatz des Italian Triple-Schemas. Grund dafür
ist eine bessere Verträglichkeit. Wenn der Patient aus einer Region mit einer
geringen Clarithromycin-Resistenz stammt (definiert als < 20%), bietet sich eine
First Line-Therapie mit PPI, Clarithromycin und Metronidazol an. Dies gilt u.a.
für Deutschland (Fischbach et al. 2009).
Als Alternativ-Therapie zu dem oben beschriebenen Regime gibt es die
Sequenz-Therapie. Diese Form der Therapie sieht die sequenzielle
Administration einer dualen Therapie mit Amoxicillin plus PPI und einer
nachfolgenden Triple-Therapie mit PPI, Clarithromycin und Tinidazol vor. Die
Gesamttherapiedauer beträgt 10 Tage (Zullo et al. 2000). Das Schema wurde
bereits im Jahr 2000 erfolgreich in Italien eingesetzt und zeigte auch im Verlauf
gute Eradikationsergebnisse von ca. 90% (Gisbert et al. 2010, Vaira et al.
Italian Triple
PPI
Clarithromycin 250-500mg
Metronidazol 400-500mg
French Triple
PPI
Clarithromycin 500mg
Amoxicillin 1000mg
12
2007). Wie in Abbildung 3 dargestellt, empfiehlt die aktuell geltende deutsche
S3-Leitlinie diese Therapie über 10 Tage in der Dosierung b.i.d..
Abb. 3: Alternative zum Triple-Schema: Sequenz-Therapie nach S3-Leitlinie. Diese besteht
zunächst aus einer dualen Therapie mit Amoxicillin plus PPI. Ab Tag 6 erfolgt eine
Triple-Therapie mit PPI, Clarithromycin und Tinidazol (Fischbach et al. 2009).
Bei hoher Clarithromycin-Resistenz kann eine Bismut-basierte Quadrupel-
Therapie herangezogen werden. Die genaue Wirkung des Bismutsalzes ist bis
heute nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise darauf, dass das Salz
bakterizid wirkt und eine Art Schutzfilm aus Hydroxiden bildet. Des Weiteren
soll Bismut eine direkte Toxizität für die Membranfunktion, eine Hemmung der
Protein-, Zellwandsynthese und der Urease-Enzymaktivität von H. pylori
erwirken. Auch eine Verhinderung der Zyto-Adhärenz und der ATP-Synthese,
sowie einer unspezifischen kompetitiven Eisentransport-beeinträchtigung des
Keims soll durch Bismut induziert werden. (Ruiguang et al. 2012). Eine
klassische Bismut beinhaltende Quadrupel-Therapie stellt sich wie folgt dar:
PPI b.i.d., Bismut viermal täglich (q.i.d.), Tetracyclin 500mg q.i.d., Metronidazol
500mg dreimal täglich (t.i.d.) für 14 Tage (Graham et al. 2014). Der
Eradikationserfolg dieser Therapie kann bei 95% liegen (Salazaar et al. 2012,
Liang et al. 2013). Erstaunlicherweise zeigte die Quadrupel-Therapie trotz
erhöhter Tablettenlast in vielen Studien eine gute Adhärenzrate (Ford et al.
2008).
Tag 1-10: Protonenpumpeninhibitor
Tag 1-5: Amoxicillin 1000mg
Tag 6-10: Clarithromycin 500mg
Tag 6-10: Metronidazol 500mg
13
Bismut war in Deutschland lange Zeit nicht verfügbar. Seit Anfang 2013 ist ein
verschreibungspflichtiges Medikament auf dem Markt erhältlich, welches Bismut
enthält. Dieses Medikament wird als „Multipill“ bezeichnet, da es mehrere
Bestandteile enthält: 140mg Bismutsubcitrat, 125mg Tetracyclin und 125mg
Metronidazol. Der Patient soll laut Fachinformation 3 Kapseln q.i.d. für
insgesamt 10 Tage einnehmen. Zusätzlich muss noch ein PPI b.i.d.
eingenommen werden, der nicht in der Kapsel enthalten ist (Malfertheiner et al.
2011, Fachinformation Pylera® Stand Dezember 2011).
Als weitere alternative Therapieform gibt es das sogenannte
„konkomittierende“-Regime, welches bereits im Jahr 1998 in Deutschland
vorgestellt wurde. Diese Therapie wurde in neuster Zeit von einigen Autoren zur
möglichen neuen First Line-Therapie deklariert. Die konkomittierende Therapie
ist eine Quadrupel-Therapie, bestehend aus der Standard Triple-Therapie mit
PPI-Clarithromycin-Amoxicillin und zusätzlich Metronidazol bzw. Tinidazol.
Schon bei einer Verabreichungsdauer von nur 5 Tagen zeigte dieses Therapie-
Regime eine hohe Effektivität von > 90% (Sierra et al. 2013). Die ungefähren
Eradikationsraten liegen bei der Quadrupel-Therapie bei 90%, bei der
Sequenz-Therapie bei 93,4% und bei der konkomittierenden Therapie bei
91,7% (Sierra et al. 2013).
1.3.2.2.2 Second Line
Die S3-Leitlinie empfiehlt zur Second Line-Therapie: „Unter Berücksichtigung
der Erstlinientherapie kann im Erwachsenenalter eine Zweitlinientherapie ohne
vorherige Resistenzbestimmung durchgeführt werden.“ (Fischbach et al. 2009).
Wenn der erste Eradikationsversuch keinen entsprechenden Erfolg aufweist,
sollte nach einer Alternativtherapie gesucht werden. Dazu sind alle
Möglichkeiten auszuschöpfen, die den Therapieerfolg maximieren. Die
Erhöhung der Therapiedauer von 7 auf 10 Tage, eine Erhöhung der
Medikamentendosis oder eine Stärkung der Adhärenz kommen beispielsweise
infrage. Falls eine Endoskopie vor Therapiebeginn erforderlich ist, kann bereits
14
hier eine Resistenztestung zur Therapieplanung in Betracht gezogen werden
(Fischbach et al. 2009).
Für den Fall, dass der Therapieerfolg durch eine Triple-Therapie ausbleibt,
empfiehlt der aktuelle Maastricht Konsensus-Report eine Behandlung mit einer
Bismuthaltigen Quadrupel-Therapie. Als Alternative dazu wird eine 10-tägige
Levofloxacinhaltige Triple-Therapie vorgeschlagen (Malfertheiner et al. 2012).
Der Therapiestufenplan der S3-Leitlinie und des Konsensus-Reports ist in
Abbildung 4 zusammengefasst:
Abb. 4: H. pylori Therapie-Stufenschema nach dem Maastricht Konsensus-Report
(Malfertheiner et al. 2012). Unter Berücksichtigung der Clarithromycin-Resistenz
erfolgt eine Empfehlung einer Erst-, Zweit- oder Dritt-Linien-Therapie der H. pylori
Patienten.
1.3.2.2.3 Third Line
Nach spätestens zwei erfolglosen H. pylori Eradikationen sollte keine weitere
empirische Therapie erfolgen. Es wird eine Überweisung zu einem
Gastroenterologen oder Internisten empfohlen, der eine Endoskopie und eine
15
Resistenztestung vor einem erneuten Therapieversuch durchführt (Berning et
al. 2010). Diese Empfehlung spricht auch die aktuelle Leitlinie der DGVS aus. In
Zusammenarbeit mit z.B. einem mikrobiologischen Labor kann ein auf den
Patienten zugeschnittenes Reserve-Regime zur Eradikation gefunden und der
Therapieerfolg entsprechend überwacht werden (Fischbach et al. 2009).
1.3.2.2.4 Penicillin-Allergie
Patienten mit einer Penicillin-Allergie bedürfen einer gesonderten Behandlung.
Grund dafür ist der Wegfall einer möglichen Amoxicillin-Gabe. Bei einer
Penicillin-Allergie bietet sich eine Therapie mit PPI, Clarithromycin und
Metronidazol an, jedoch nur bei Patientenpopulationen mit einer geringen
Clarithromycin-Resistenz (< 20%). Ansonsten empfiehlt sich als First Line-
Behandlung eine PPI, Tetracyklin und Metronidazol-Kombination oder eine
Bismut Quadrupel-Therapie. Als Second Line-Therapie stellt ein Levofloxacin-
basiertes Regime eine Option dar (Georgopoulos et al. 2013).
1.3.2.2.5 Adhärenz
Das deutsche Wort Adhärenz leitet sich von dem englischen Wort „Adherence“
ab und bedeutet in seiner Übersetzung: Einhalten, Befolgen (WHO 2003).
In der H. pylori Therapie sind verschiedene Punkte zu beachten:
Arzneimittelnebenwirkungen, komplizierte Therapie-Regimes, viele
unterschiedliche Medikamente und mögliche Umstellungen z.B. während der
Sequenz-Therapie. Wenn die Patienten bereits weniger als 80% ihrer
Medikation einnehmen, steigt der Misserfolg der Therapie an. Zudem steigt im
Umkehrschluss die Resistenzentwicklung für die eingesetzten Antibiotika (Vakil
et al. 2013).
Mit der Frage der Adhärenz bei H. pylori Eradikationen führten Abbasinazari et
al. 2013 eine Querschnittsstudie mit 90 Patienten in Teheran durch. Hierbei
waren die zwei zuvor beschriebenen Triple-Therapien und drei Quadrupel-
Therapien Bestandteil der unterschiedlichen Studienarme. Das Austeilen der
Studienmedikation erfolgte durch Pharmakologen, die Therapie wurde
16
schriftlich und mündlich erläutert. Nach jeweils 7 und 14 Tagen fand eine
telefonische Kontaktaufnahme zu den Patienten statt, um Adhärenz und
Nebenwirkungen zu erfragen. Das Ergebnis der Untersuchung zeigte bei 81%
der Patienten eine gute Adhärenz. Zwischen den Triple- und Quadrupel-
Therapien gab es dabei keinen signifikanten Unterschied (p=0.6), auch nicht
bezüglich der Nebenwirkungen. Der Arbeitsgruppe fiel allerdings auf, dass
Patienten im Alter unter 30 Jahren signifikant adhärenter waren (p=0.008) als
die über 30 Jährigen (Abbasinazari et al. 2013). Auch O’Connor et al.
beschäftigten sich mit dem Thema Adhärenz bei der H. pylori Therapie. Für den
Autor stellt die Adhärenz einen der wichtigsten Faktoren in der Eradikation dar.
O’Connor beschreibt in seinen Ergebnissen, dass die strukturierte
Nachversorgung und das Follow-Up des Patienten einen hohen Stellenwert
einnehmen sollten. Bei jedem Kontakt mit dem Patienten bestünde die
Möglichkeit, die Adhärenz zu verbessern. Von Vorteil sei zudem die
Verschreibung einer „Multipill“, die alle Bestandteile der sonst sehr komplexen
Eradikationstherapie beinhaltet. Auch eine Verringerung von
Arzneimittelnebenwirkungen kann die Adhärenz verbessern. Daher ist eine gute
und enge Aufklärung über das Therapiekonzept und die Einnahme der
Tabletten von hoher Bedeutung. Hierdurch kann trotz der Komplexität des
Therapie-Regimes eine hohe Adhärenz erzielt werden (O’Connor et al. 2009).
1.3.2.3 Resistenzen
Da die Antibiotika-Resistenzraten lokal unterschiedlich sind, sollte eine
Therapie gewählt werden, die diese Information mit berücksichtigt. Zur
Resistenzlage und den eigenen Erfahrungen ist ebenfalls die
Patientenanamnese mit einzubeziehen. Auch eine Therapie ohne
Resistenztestung kann so einen möglichst hohen Eradikationserfolg bieten
(Graham et al. 2011).
Megraud et al. führte zwischen den Jahren 2008 und 2009 eine große
multizentrische Erhebung unter 18 europäischen Ländern durch. In Europa
zeigte sich im Durchschnitt eine H. pylori Resistenzrate von 17,5% für
17
Clarithromycin, von 14,1% für Levofloxacin und von 34,9% für Metronidazol. Es
stellte sich dabei ein signifikanter Zusammenhang zwischen ambulantem
Antibiotikagebrauch und der Ausprägung der Resistenz dar. Die Resistenzen
von Amoxicillin, Tetrazyklin und Rifabutin lagen hingegen bei nahezu Null. Für
Deutschland zeigte sich in dieser Erhebung für Clarithromycin eine
Resistenzrate von 6,9%, was in der europäischen Spannbreite von 5,6-36,6%
als niedrig einzustufen ist. Für Levofloxacin lag Deutschland mit 14,9% etwas
über dem Durchschnitt bei einer europaweiten Spannbreite von 4,0 bis 28,0%.
Im Vergleich zu Deutschland zeigte sich eine Zunahme der Resistenzlage für
Clarithromycin besonders in West-, Zentral- und Süd-Europa, aber auch in
Österreich mit Werten von über 20%. Die Studie von Megraud et al. zeigte
darüber hinaus eine Zunahme der Resistenzen in den letzten 4 Jahren
(Megraud et al. 2013). Eine weitere aktuelle Studie zum Thema Resistenzen bei
H. pylori stammt vom nationalen Referenzzentrum für H. pylori am Institut für
Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universitätsklinik Freiburg. Das
Zentrum veröffentlichte 2013, im Rahmen der multizentrischen Surveillance-
Studie „ResiNet“, aktuelle Resistenzzahlen für H. pylori in Deutschland.
Insgesamt nahmen die Resistenzen von Metronidazol und Clarithromycin laut
ResiNet in den letzten Jahren zu, wohingegen die für die Chinolone leicht
rückläufig waren (Abb. 5) (Wüppenhorst et al. 2014).
Eine Resistenztestung vor Therapieeinleitung birgt zweierlei Vorteile: zum einen
kann eine Steigerung der Eradikationsrate, zum anderen eine
Kosteneinsparung erreicht werden. Bei Populationen mit einer deutlich erhöhten
Clarithromycin-Resistenz bietet sich daher die Option einer „prä-
therapeutischen Resistenztestung“ an (Wenzhen et al. 2010).
18
Abb. 5: Resistenzraten für H. pylori (in %) in Abhängigkeit von der Vorbehandlung.
Entnommen aus Wüppenhorst et al. 2014. n= Patientenzahl.
1.3.2.4 Therapie-Adjuvantien
Zu den Therapie-Adjuvantien zählen z.B. die Probiotika. Die Food and
Agriculture Organization (FAO) und die World Health Organization (WHO)
definieren Probiotika als lebende Mikroorganismen, welche einen positiven
gesundheitlichen Effekt haben können (Patel et al. 2014). Innerhalb der
Probiotika spielen bei H. pylori sowohl Bifidobacterium und Lactobacillus spp.,
als auch Saccharomyces boulardii eine Rolle. Durch sie konnte der
Eradikationserfolg erhöht und die Nebenwirkungsrate verringert werden. Die
genaue Wirkung der Probiotika ist jedoch bislang nicht vollständig geklärt. Man
geht davon aus, dass durch diese Substanzen die Adhäsion von H. pylori an
den Wirtszellen erschwert wird. Probiotika modulieren zudem das intestinale
Ökosystem, indem sie mukosale Immunmechanismen und nicht-
Immunmechanismen aktivieren (Dajani et al. 2013). Auf diese Weise kommt es
zur Stabilisierung der Mikroflora und Verbesserung von Nebenwirkungen wie
Diarrhoen (Georgopoulos et al. 2013). Bereits im Jahr 2000 veröffentlichten
Canducci et al. die erste Studie, in der H. pylori Patienten parallel zur
Eradikationstherapie ein Probiotikum erhielten. Es zeigte sich, dass der
Studienarm, der das Probiotikum beinhaltete, eine signifikant bessere
29.4
48.2
80.9
6.7
58.5
78.2
3.1
29
65.6
14 20.6 23.3
0.9 8.1
16
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
nicht vorbehandelt n=902(Primärresistenz)
einmal vorbehandelt n=359(Sekundärresistenz)
mehrmals vorbehandelt n=262
Resis
tenzra
te (
%)
Metro
Clari
Metro/Clari
Cipro/Levo
Metro/Clari/Chipro/Levo
19
Eradikationsrate aufwies (Canducci et al. 2000). In einem Review von Patel et
al. wurden zum einen 16 Studien mit alleiniger Probiotika-Gabe bei H. pylori
analysiert. Zum anderen 12 Studien, welche die Effektivität der Kombination
von einer antibiotischen Eradikationstherapie inklusive eines Probiotikums
untersuchten. Die meisten Studien wiesen eine Verbesserung der Gastritis und
eine Abnahme der H. pylori Kolonisation auf. Jedoch zeigte keine der Studien
eine erfolgreiche Eradikation, die alleine durch eine Probiotika-Applikation
hervorgerufen wurde (Patel et al. 2014). Probiotika scheinen eine Reduktion der
Arzneimittelnebenwirkungen zu erwirken und somit eine Verbesserung der
Adhärenz hervorzurufen. Allerdings ist die Datenlage hinsichtlich einer
Verbesserung der Eradikationsrate durch Probiotika weiterhin als kontrovers
anzusehen (O’Connor et al. 2013).
1.3.3 Follow-Up
Aufgrund der hohen und weiter steigenden Resistenzlage, der
Adhärenzproblematik und der damit verbundenen Anzahl an
Therapiemisserfolgen sollte im Anschluss der Eradikation eine Überprüfung auf
ihren tatsächlichen Erfolg durchgeführt werden. Hierfür bieten sich der C13-
Harnstoff-Atemtest oder der monoklonale Stuhlantigentest an (Attumi et al.
2011). Es gibt harte Indikationen, bei denen eine Eradikationskontrolle
zwingend mit einer erneuten endoskopischen Untersuchung erfolgen sollte.
Hierzu zählen das komplizierte Ulkus duodeni, das Ulkus ventrikuli und das
MALT-Lymphom (Fischbach et al. 2009). Jedoch sollte auch bei anderen
Indikationen eine Erfolgskontrolle erwogen werden, insbesondere vor dem
Hintergrund der einfachen Durchführbarkeit der in Deutschland gut
zugänglichen nicht-invasiven Untersuchungsmöglichkeiten.
Bisher wurde empfohlen, die Eradikationskontrolle 4 Wochen nach Beendigung
der Antibiotikatherapie durchzuführen (Fischbach et al. 2009). Es gibt Hinweise
dafür, dass eine längere Wartezeit im Follow-Up bis zur Nachkontrolle einen
positiven Effekt auf die Sensitivität haben kann. Dementsprechend führen
einige Ärzte erst 6 oder 8 Wochen nach Therapieende eine
20
Eradikationserfolgskontrolle durch, wobei entsprechende Studien noch
ausstehen (Malfertheiner et al. 2012). Es empfiehlt sich ebenfalls darauf zu
achten, dass mindestens 2 Wochen vor der Follow-Up-Untersuchung der PPI
pausiert oder abgesetzt wurde. Ansonsten kann es beim C13-Harnstoff-Atemtest
z.B. bei 10 bis 40% der Patienten zu falsch negativen Ergebnissen kommen
(Levine et al. 2004). Das Gleiche gilt für den Stuhlantigentest (Erzin et al. 2005)
und für Biopsie-basierte Tests (Graham et al. 2003). Lediglich der Serumtest
bleibt hiervon unbeeinflusst (Malfertheiner et al. 2012). In den meisten Fällen
kann der PPI nach Beendigung der Eradikation abgesetzt werden. Durch die
Therapie von H. pylori kann eine Ulkusabheilungsrate von über 90% erreicht
werden (Ford et al. 2006). Eine Fortführung der PPI-Verabreichung nach
nachgewiesenem Eradikationserfolg ist bei unkomplizierten
Duodenalulzerationen daher nicht notwendig (Marzio et al. 2003). Beim Ulkus
ventrikuli oder komplizierten Ulzerationen zeigte eine verlängerte Therapie mit
einem PPI eine bessere Abheilungsrate (Arkkila et al. 2005).
Wenn die H. pylori Infektion leitliniengemäß eradiziert und im Follow-Up
kontrolliert wurde, zeigte sich in Deutschland eine äußerst geringe Rezidivrate
von < 1%. Aus diesem Grund ist eine proaktive Diagnostik in Richtung
Reinfektion in Deutschland nicht notwendig (Fischbach et al. 2009).
21
2 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit
Wie oben beschrieben, gibt die deutsche S3-Leitlinie klare und strukturierte
Vorgaben an die Hand, wie ein H. pylori diagnostiziert, therapiert und im Follow-
Up kontrolliert werden sollte. Auch werden die Indikationen zu einer
Eradikationstherapie in verschiedenen Empfehlungsgraden angesprochen.
Letztlich bleibt aber unklar, wie die Umsetzung dieser Empfehlungen seitens
der Ärzte in Deutschland aussieht. Werden sie tatsächlich durch die Hausärzte
berücksichtigt und implementiert?
Entsprechende Daten für H. pylori positive Patienten in Deutschland existieren
bislang nicht. An einem Kollektiv von 199 Patienten aus dem Klinikum
Aschaffenburg wurde die Fragestellung aufgegriffen, wie das Management
dieser Patienten im Anschluss an den stationären Aufenthalt erfolgte. Konkret
wurden folgende Fragen formuliert:
- Wurde eine bereits im Klinikum Aschaffenburg begonnene
Eradikationstherapie im ambulanten Verlauf weiter fortgeführt?
- Wurde bei den stationär noch nicht behandelten Patienten die Therapie
im Nachhinein eingeleitet?
- Wenn ja, nach welchem Schema therapierten die Ärzte?
- Wurde bei diesem Patientenkollektiv eine Eradikationskontrolle
durchgeführt und wenn ja, wie und mit welchem Ergebnis?
Diese Dissertation beschäftigt sich mit einer aus der Versorgungsforschung
entnommenen Fragestellung und hatte zum Ziel herauszufinden, wie das
poststationäre Management H. pylori positiver Patienten in Aschaffenburg
erfolgt.
3 Material und Methoden
Um das entsprechende Patientenkollektiv zu identifizieren, wurde zunächst das
pathologische Institut des Klinikums Aschaffenburg gebeten eine Liste mit allen
Patienten zusammenzustellen, bei denen histologisch eine H. pylori Infektion im
Jahr 2011 gesichert worden war. Des Weiteren wurden alle Patienten erfasst,
bei denen im Jahr 2011 ein positiver Urease-Schnelltest dokumentiert wurde.
Hierzu wurde das Dokumentationsheft in der Endoskopie durchgesehen, in dem
alle Urease-Schnelltest-Ergebnisse der endoskopierten Patienten festgehalten
werden.
Die meisten Patienten zeigten sowohl einen positiven Urease-Schnelltest als
auch einen positiven H. pylori Nachweis in der Histologie. Insgesamt konnten
199 H. pylori positive Patienten identifiziert werden. Kinder wurden von der
Untersuchung ausgeschlossen.
Von diesen 199 Patienten wurden folgende Parameter erfasst:
- Name
- Geburtsdatum
- Aufnahmenummer
- Name des Hausarztes
- gastroenterologische Diagnose
- wichtige Begleiterkrankungen
- Ergebnis des Urease-Schnelltests
- Endoskopie-Befund
- histopathologischer Befund
- wichtige Medikation
- Empfehlung der nachfolgenden Therapie
- weitere Untersuchungen
23
Zusätzlich wurde die Indikation zur H. pylori Eradikation kategorisiert:
- Ulkus ventrikuli oder duodeni
- MALT-Lymphom
- asymptomatische Gastritis
- NSAR/ASS Einnahme
- andere Gründe
Im nächsten Schritt wurden alle Arztbriefe der 199 Patienten aus der Datenbank
des Klinikums Aschaffenburg herausgesucht und durchgesehen, um die oben
genannten Daten erfassen zu können. Hierbei wurde auch ersichtlich, bei
welchen Patienten ggf. eine Eradikationstherapie während des stationären
Aufenthaltes begonnen oder sogar abgeschlossen und welche Therapie für den
Hausarzt (Hausarzt) empfohlen worden war. Festgehalten wurden der
entsprechende Hausarzt des H. pylori positiven Patienten und, falls dieser nicht
bekannt war, die Adresse des Patienten selbst.
Im weiteren Schritt wurde ein Anschreiben an den weiterbehandelnden Arzt
formuliert, aus dem, wie in Abbildung 6 dargestellt, die Thematik der
Dissertation hervor geht.
Um die Daten für die oben formulierte Fragestellung erfassen zu können,
wurden einheitliche Fragen generiert. Die Antworten waren entweder
vorgegeben und konnten durch Ankreuzen ausgewählt oder in einem Freitext
ausgefüllt werden (Abb. 7).
24
Abb. 6: Exemplarisches Anschreiben an den weiterbehandelnden Arzt. In diesem wurden
der Hintergrund und die Vorgehensweise zur Erstellung der Datenerhebung
erläutert.
25
Abb. 7: Fragebogen zum poststationären Management. Die Beantwortung der einheitlich
formulierten Fragen erfolgte über Ankreuzen oder Freitext durch den Hausarzt.
FAXANTWORT BITTE AN: Prof. Fischbach, Klinikum Aschaffenburg 06021/ 32 30 31
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!
Poststationäres Management Helicobacter pylori Nachname, Vorname *xx.xx.19xx
Stationärer Aufenthalt xx.xx.2011 bis xx.xx.2011
Ihr Patient hat sich nach Diagnosestellung ‚Helicobacter pylori‘ vorgestellt
□ Ja, innerhalb einer Woche nach der Entlassung
□ Ja, im Verlaufe des Jahres
□ Nein, mein Patient wurde im Verlauf aufgrund einer anderen Erkrankung vorstellig
□ Nein, mein Patient ist seit dem nicht mehr vorstellig gewesen
Einleitung einer Eradikationstherapie
□ Die schon durch die Klinik eingeleitete Eradikationstherapie wurde fortgeführt
□ Die Eradikationstherapie wurde in der Klinik abgeschlossen
□ Es wurde durch mich eine Eradikationstherapie eingeleitet
□ Der Patient hat keine Eradikationstherapie erhalten, weil ________________________________
Art der Eradikationstherapie:
□ Triple-Therapie ‚French Triple‘ (Pantoprazol, Clarithromycin, Amoxicillin)
□ Triple-Therapie ‚Italian Triple‘ (Pantoprazol, Clarithromycin, Metronidazol)
□ Quadruple-Therapie (Protonenpumpenhemmer, Tetracyclin, Metronidazol, Bismutsalz)
□ Andere: ______________________________________________________________________
□ Weiss ich nicht
Wurde eine Eradikationstherapie-Verlaufskontrolle durchgeführt?
□ Ja, Kontrollgastroskopie mit Urease-Test und/ oder Histologie
□ Ja, 13C-Harnstoff-Atemtest
□ Ja, Stuhlantigentest
□ Andere: ______________________________________________________________________
□ Nein, weil: ____________________________________________________________________
□ Weiss ich nicht
War die Eradikationstherapie erfolgreich?
□ Ja
□ Nein
□ Weiss ich nicht
Falls die Therapie nicht erfolgreich war:
□ Versuch erneuter Eradikation mit: __________________________________________________
□ Erneute Endoskopie
□ Überweisung zu einem Gastroenterologen
□ Andere Maßnahme: ____________________________________________________________
□ Keine weiteren Maßnahmen
26
Das Anschreiben wurde zusammen mit dem Fragebogen an insgesamt 97
Ärzte oder Praxisgemeinschaften per Post verschickt. Es erfolgten 3 Zyklen an
Kontaktaufnahmen, wobei im Verlauf nur die Ärzte erneut angeschrieben
wurden, die im vorangegangenen Zyklus nicht auf den Fragebogen reagiert
hatten. Der dritte und letzte Zyklus wurde mit einem elektronisch generierten
Fragebogen und Anschreiben bzw. über Fax-Versendungen durchgeführt.
Nach dem dritten Zyklus fand keine erneute Kontaktaufnahme zu den Ärzten
statt. Die Fragebögen wurden gesammelt, die Antworten tabellarisch
festgehalten und im Anschluss entsprechend ausgewertet.
27
4 Ergebnisse
Für das Jahr 2011 konnten im Klinikum Aschaffenburg insgesamt 199
Patientenfälle ausfindig gemacht werden, bei denen eine H. pylori Infektion
diagnostiziert wurde. Diese 199 Patienten wurden von 97 verschiedenen
Hausärzten und anderen niedergelassenen Ärzten, insbesondere im Raum
Aschaffenburg, betreut. In den Patientengruppen war die Verteilung der
Geschlechter mit fast 50% nahezu ausgeglichen. Das durchschnittliche Alter
der Frauen betrug bei der Diagnosestellung 63, das der Männer 60 Jahre
(Tab. 2).
Tab. 2: Epidemiologische Daten des Patientenkollektivs (n=199)
Frauen (n=99) Männer (n=100)
Alter (Jahre) 63 (16-92) 60 (10-89)
Bei 16 der 199 Patienten, entsprechend in 8% der Fälle, lag ein positiver
Urease-Schnelltest bei negativer Histologie vor. Umgekehrt fand sich bei 2
Patienten mit positivem pathologischen Befund ein negativer Schnelltest. Die
Entscheidung der behandelnden Mediziner zur Durchführung einer
Eradikationstherapie wurde wie in Tabelle 3 aufgeführt aus den Arztbriefen
entnommen.
28
Tab. 3: Aus den Arztbriefen entnommene Indikationen zur Eradikationstherapie (n=199)
Indikation Anzahl (n=199)
Prozent (%)
H. pylori Gastritis (histologisch) 114 57,3
Ulkus, H. pylori Gastritis 62 31,2
Ulkus ventrikuli oder duodeni, alleine 6 3
Andere Gründe* 5 2,5
Geplante NSAR Therapie 3 1,5
MALT-Lymphom, H. pylori Gastritis 3 1,5
MALT-Lymphom, alleine 2 1
H. pylori Gastritis und geplante NSAR Therapie 1 0,5
H. pylori Gastritis, geplante NSAR Therapie, Ulkus 1 0,5
Geplante NSAR Therapie, Ulkus 1 0,5
Keine Therapie 1 0,5
*1x H. pylori ohne Gastritis, 2x hochgradige Autoimmungastritis ohne H. pylori, 2x CLO positiv
Die Eradikationstherapie wurde, wie in Tabelle 4 dargestellt, bei 88 Patienten,
also bei 44,2%, während des Klinikaufenthaltes initiiert. Bei 12,1% (n=24)
konnte die Therapie innerhalb der Klinik abgeschlossen werden. Bei 32,1%
(n=64) sollte die Medikation ambulant fortgeführt werden und bei 38,7% (n=77)
erhielt der Hausarzt die Empfehlung zur Einleitung einer ambulanten
Eradikationstherapie. 17,1% der 199 Patienten (n=34) erhielten keine
Therapieempfehlung. Insgesamt gab es keinen auffälligen Unterschied bei der
29
Geschlechterverteilung bezüglich der beiden Therapie-Initiatoren Krankenhaus
oder Hausarzt.
Tab. 4: Therapiestand zum Entlassungszeitpunkt (n=199)
Frauen (n=99)
Männer (n=100)
Gesamt (%)
Abgeschlossen in Klinik 12 12 12
Fortführung ambulant 29 35 32,2
Initiierung ambulant 43 34 38,7
Keine Empfehlung 15 19 17,1
Bei 34 Patienten (17,1% der H. pylori Positiven) ging aus dem Arztbrief nicht
hervor, ob eine Eradikationstherapie eingeleitet oder fortgeführt werden sollte.
Es zeigte sich bei diesen Patienten u.a. eine Typ C-Gastritis (n=2),
Antrumgastritis (n=2) oder ein Zustand nach MALT Lymphom (n=1). Bei den
anderen Patienten stand eine infauste Diagnose im Vordergrund, wobei einige
bereits innerhalb des Krankenhausaufenthaltes verstarben. In den verbliebenen
Fällen war eine Empfehlung zur Eradikationstherapie aus dem Arztbrief nicht
ersichtlich.
Von den 199 Fragebögen wurden nach den oben beschriebenen 3 Kontakt
Zyklen 92 Rückläufer (46,2%) verzeichnet. Alle weiteren Ergebnisse beziehen
sich im Folgenden auf das Patientenkollektiv dieser Rückläufer (n=92 ≙ 100%).
Bei 12 Patienten dieser Gruppe (13%) wurden zur Auswertung der Fragebögen
zusätzlich die Angaben aus den Arztbriefen des Klinikums mit einbezogen.
Frage 1 des Fragebogens beinhaltete die Angabe des Zeitpunkts der
Vorstellung des Patienten bei seinem weiterbehandelnden Arzt nach
30
Entlassung aus der stationären Behandlung. Die erhaltenen Ergebnisse sind in
Abbildung 8 dargestellt. Ungefähr 2/3 der Patienten (n=61) suchten direkt im
Anschluss ihrer Entlassung den Hausarzt auf. 5,4% (n=5) stellten sich erst im
Laufe des Jahres und 18,5% (n=17) aufgrund einer anderen Erkrankung wieder
bei ihrem behandelnden Arzt vor. 6,5% (n=6) besuchten ihren Arzt ab Zeitpunkt
der Entlassung aus dem Krankenhaus gar nicht mehr. Bei 3,3% der Patienten
war die Sachlage unklar.
Abb. 8: Wiedervorstellung der H. pylori positiven Patienten nach Entlassung (in %). (n=92)
Das Ergebnis aus Frage 2 zur Initiierung der Behandlung stellt Tabelle 5
zusammenfassend dar. Innerhalb des Kollektivs (n=92) zeigte sich, dass bei
22,8% (n= 21) keine Therapie eingeleitet wurde, bzw. bei 4 Patienten weder die
Klinik noch der Hausarzt Angaben dazu machen konnten. Bei 14,1% (n=13)
war die Therapie bereits abgeschlossen. Der Hausarzt führte bei 32,6% (n=30)
der Patienten die H. pylori Therapie ambulant fort und initiierte sie bei 30,4%
(n=28).
66.3 5.4
18.5
3.3 6.5
Direkt
1 Jahr
Andere Erkrankung
Unbekannt
Gar nicht mehr
31
Tab. 5: Behandlungsinitiatoren der H. pylori Therapie (n=92)
Frauen (n=47)
Männer (n=45)
Gesamt (%)
Abgeschlossen in Klinik 6 7 14,1
Fortführung ambulant 15 15 32,6
Initiierung ambulant 13 15 30,4
Keine Empfehlung 11 6 18,5
Unbekannt 2 2 4,4
Tabelle 6 zeigt, welche Indikation zur Therapie vorlag und wer die Behandlung
initiierte. Bei der H. pylori Gastritis ohne Ulkus wurden 59% der
Eradikationstherapien durch die Klinik und 41% durch den Hausarzt initiiert. Lag
zusätzlich ein Ulkus vor, verschob sich die Rate an Therapieinitiierungen in
Richtung Klinik mit einem Anstieg auf 70,4%. Auch die bereits im Klinikum
abgeschlossenen Therapien stiegen bei Vorliegen eines Ulkus zusätzlich zur
Gastritis von 15,4% auf 22,2%.
Tab. 6: Behandlungsinitiatoren der H. pylori Therapie nach Indikationen in Prozent (n=71)
Indikation Abgeschlossen
in Klinik (n=13)
Fortführung ambulant
(n=30)
Initiierung ambulant
(n=28)
Gastritis (n=39) 15,4% (n=6) 43,6% (n=17) 41,0% (n=16)
Ulkus ± Gastritis (n=27) 22,2% (n=6) 48,2% (n=13) 29,6% (n=8)
Andere (n=5) 20% (n=1) / 80% (n=4)
32
Frage 3 thematisierte die konkrete Eradikationstherapie, die den Patienten im
Krankenhaus oder von ihren Hausärzten verordnet wurde. Die Auswertung der
Ergebnisse ist in Abbildung 9 dargestellt. Das French Triple-Verfahren mit der
Medikation Clarithromycin, Amoxicillin und einem PPI wurde 39-mal und damit
am häufigsten verordnet. 22 davon wurden durch den Hausarzt und 17 durch
das Klinikum Aschaffenburg initiiert. Die Italian Triple-Therapie wurde bei 20
Patienten zur Eradikation verschrieben. Dabei war auffällig, dass die
Verschreibung überwiegend vom Klinikum erfolgte und nur bei 3 Patienten
durch den Hausarzt. 3 der 92 Patienten erhielten jeweils eine andere
Therapieform: PPI, Sultamicillin und Ciprofloxacin; PPI, Metronidazol und
Amoxicillin; PPI, Sultamicillin und Clarithromycin. Bei insgesamt 9 Patienten war
eine Ermittlung des eingesetzten Therapieschemas aus den beantworteten
Fragebögen nicht möglich.
17 Patienten (18,5%) des Kollektivs erhielten gar keine Therapie: in 7 Fällen
mangelte es hierbei am Informationsaustausch zwischen Klinik und Hausarzt.
Entweder fehlte der Arztbrief oder die H. pylori Befunde/ -Diagnose. Andere
Gründe waren ein aus Sicht des Arztes zu hohes Alter des Patienten für eine
Eradikationstherapie oder eine weitere im Vordergrund stehende infauste
Diagnose. 1 Patient verstarb bereits vor Therapiebeginn. Einem Patienten
wurde keine weitere Medikation verschrieben, weil 3 Eradikationstherapien
zuvor bereits ohne Erfolg geblieben waren und 1 Patient lehnte die Therapie ab.
Bei 4 Patienten konnte weder aus dem beantworteten Fragebogen noch aus
den Arztbriefen entnommen werden, ob eine Eradikation erfolgte.
33
Abb. 9: Darstellung der unterschiedlichen Eradikationstherapien (n= 92). Am häufigsten
(n=39) wurde das French Triple-Verfahren angewendet. 20 Patienten erhielten das
Italian Triple, 3 Patienten erhielten eine andere Therapie. Bei 9 Patienten ließen sich
keine Angaben zur Therapie aus dem Fragebogen entnehmen. 17 Patienten erhielten
keine Therapie, bei 4 Patienten war nicht bekannt, ob eine Therapie erfolgte.
Nach einer Eradikationstherapie eines H. pylori positiven Patienten sollte, den
Empfehlungen der S3-Leitlinie folgend, überprüft werden, ob die Therapie
erfolgreich war. Diese wurde als Frage 4 in den Fragebogen aufgenommen.
Wie in Abbildung 10 graphisch dargestellt, wurden 35 von den 92 Patienten
(38%) nach Diagnosestellung erfolgskontrolliert: 15 Patienten durch eine
Gastroskopie, 19 durch einen C13-Harnstoff-Atemtest und ein Patient durch eine
Stuhl-Antigenuntersuchung. Die Durchführung und Art der Kontrolle zeigte sich
unbeeinflusst davon, ob der Hausarzt oder das Klinikum die Therapie initiiert
hatte.
39
20
3
17
4
9 French Triple
Italian Triple
Andere
Keine
Unbekannt ob Therapie
Unbekannt welche Therapie
34
Abb. 10: Eradikationskontrolle nach H. pylori Diagnosestellung (n=92). Von den 35 Patienten,
die eine Kontrolle erhielten, wurden 19 durch einen C13-Harnstoff-Atemtest, 15 durch
eine Gastroskopie und 1 Patient durch einen Stuhl-Antigentest diagnostiziert.
Abbildung 11 beleuchtet Frage 4 zur Eradikationskontrolle ausschließlich bei
den therapierten Patienten (n=71; siehe Tab. 5). Hierbei stellte sich heraus,
dass bei ca. 49,3% dieser Patienten eine Follow-Up-Untersuchung erfolgte.
Abb. 11: Bezogen auf die therapierten Patienten (n=71) wurden 35 kontrolliert (siehe Abb. 10)
und 36 Patienten erhielten keine Follow-Up-Untersuchung.
Tabelle 7 zeigt die Indikationen zur H. pylori Therapie mit der Angabe, ob eine
Kontrolle erfolgte. Auffällig war, dass 62% (n=57) keine Eradikationskontrolle
erhielten.
57 19
15
1
35
Keine Kontrolle
C13-Harnstoff-Atemtest
Gastroskopie
Stuhl-Antigentest
36
35 Eradikationskontrolle
Keine Eradikationskontrolle
35
Tab. 7: Erfolgskontrollen nach Indikationen (n=92)
Indikation Erfolgs-kontrolle
Keine Erfolgs-kontrolle
Ulkus ventrikuli/ duodeni alleine 0 2
Ulkus mit H. pylori Gastritis 13 16
H. pylori Gastritis (histologisch) 19 35
MALT-Lymphom ± H. pylori Gastritis 2 0
NSAR Therapie 0 2
Andere Gründe 1 1
Keine Therapie 0 1
GESAMT (n=92) 35 57
Die Gründe dafür waren unterschiedlich, z.B. dass der Patient wieder
beschwerdefrei war und der Arzt somit keinen weiteren Handlungsbedarf sah.
In anderen Fällen fand sich die Angabe, dass die Erfolgsquote der French
Triple-Therapie in Studien so hoch ist, dass man von einem Erfolg ausgehen
konnte und keine Kontrolle erforderlich sei. Einige Ärzte berichteten auch, dass
die Patienten trotz besprochener Indikation zur Messung des Therapieerfolges
nicht mehr im Follow-Up erschienen oder die Non-Adhärenz zu ausgeprägt war.
Es erfolgte auch die Angabe, dass der H. pylori „nur eine Nebendiagnose
darstellte“, weshalb eine Kontrolle ausblieb (Kolon-, Pankreaskarzinom,
Palliativpatient und große Operation). Ein Arzt gab an, dass er den Patienten in
Vertretung visitierte und aus diesem Grund keine weiteren Maßnahmen
veranlasste. Für die übrigen Patienten ließen sich in den Fragebögen keine
Angaben dazu finden.
36
Frage 5 erfasste das Ergebnis der Eradikationskontrolle (Abb. 12). Von den 35
getesteten Patienten war in 31 Fällen (88,6%) ein Eradikationserfolg zu
verzeichnen. Nur bei 4 Patienten (11,4%) zeigte sich ein Therapieversagen.
Aufgrund der Anzahl von 57 Patienten, die nicht getestet oder aber therapiert
wurden, lag eine sehr hohe Dunkelziffer vor.
Abb. 12: Erfolg der Eradikationstherapie (n=35). 31 Patienten stellten sich als
erfolgreich therapiert und 4 weiterhin als H. pylori positiv heraus.
Der letzte Teil des Fragebogens (Frage 6) wurde nur in 16 Fällen beantwortet.
Diese Frage erfasste die weitere Vorgehensweise des behandelnden Arztes,
wenn der H. pylori sich bei der Eradikationskontrolle weiterhin als positiv
herausstellte. Bei der Hälfte wurde „Keine weiteren Maßnahmen“ angekreuzt.
Von den weiteren 8 beantworteten Fragebögen wurden 2 mit „Versuch erneuter
Eradikation“ und einer mit „eine weitere Stuhlantigenuntersuchung“ beantwortet.
Fünfmal wurde eine Überweisung zum Gastroenterologen angegeben, obwohl
4 dieser Patienten bereits im Fragebogen als erfolgreich eradiziert angegeben
wurden und die Beantwortung von Frage 6 damit eigentlich hinfällig gewesen
wäre. Die übrigen 4 Patienten mit fehlendem Eradikationserfolg wurden im
Anschluss mit weiteren Maßnahmen versorgt. Hierzu zählten die Überweisung
zum Gastroenterologen, eine erneute Stuhlantigenuntersuchung, eine
kalkulierte Second Line-Therapie mit Amoxicillin/ Levofloxacin und eine
Therapie nach Antibiogram mit Ciprofloxacin.
31
4
Erfolgreich eradiziert
Therapieversagen
5 Diskussion
Die in der Untersuchung erfassten Ergebnisse aus dem Raum Aschaffenburg
zeigen ungeachtet der klaren und strukturierten Empfehlungen der DGVS S3-
Leitlinie 2009 (Fischbach et al. 2009), dass das empfohlene Management H.
pylori positiver Patienten im klinischen Alltag nur unzureichend umgesetzt wird.
Zum einen war der Anteil der H. pylori Patienten, denen keine
Eradikationstherapie zugeführt wurde, mit 18,5% sehr hoch (Tab. 5). Zum
anderen erhielt nur ca. ein Drittel der therapierten Patienten (49,3%) eine
Eradikationskontrolle im Anschluss, um eine fortbestehende H. pylori Infektion
ausschließen zu können (Abb. 10).
Der häufigste Grund für die Einleitung oder Empfehlung einer
Eradikationstherapie nach H. pylori Diagnosestellung waren eine H. pylori
Gastritis ohne (57,3%) ohne oder mit Vorliegen eines Ulkus ventrikuli und/ oder
duodeni (31,2%) (Tab. 3). Diese beiden Diagnosen stellen das Hauptkollektiv
aller H. pylori Patienten sowohl in dieser Untersuchung als auch im Alltag dar.
Therapieinitiatoren waren bei ca. der Hälfte der Patienten die Klinik und in
einem Drittel die Hausärzte. Bei ungefähr jedem 3. Patienten, für den die
Behandlung in der Klinik eingeleitet worden war, war die Therapie bereits vor
Entlassung abgeschlossen (Tab. 4 und 5). Die Indikation zur
Eradikationstherapie beeinflusste offensichtlich die Initiierung: sobald neben der
H. pylori Gastritis ein Ulkus vorlag, stiegen respektive die Anzahl der
Therapieeinleitungen als auch die Rate an abgeschlossenen Therapien durch
die Klinik (Tab. 6). Die Leitlinie spricht bei einem akuten oder anamnestischen
Ulkus ventrikuli oder duodeni eine Soll-Empfehlung zur Eradikation aus. Das
spiegelt sich auch hier wider.
Bei den nicht erfolgten Therapieeinleitungen stellte sich als einer der
Hauptgründe ein mangelhafter Informationsfluss zwischen Klinik und
weiterbehandelndem Arzt heraus (Abb. 9). Bereits bei der Durchsicht der
38
beantworteten Fragebögen fiel auf, dass die von den Ärzten ausgefüllten
Inhalte der Bögen in 12 Fällen (13%) im Vergleich nicht deckungsgleich zu den
Informationen aus den Arztbriefen des Klinikums waren. Hierbei waren
insbesondere Patientenverläufe betroffen, bei denen eine Eradikationstherapie
innerhalb des Klinikums schon abgeschlossen war. Auch wenn im Verlauf eine
Erfolgskontrolle durchgeführt wurde, war der Arzt nicht immer darüber
informiert. Oft wurde dabei der Nichterhalt der Diagnose oder des H. pylori
Befundes betont. Des Weiteren stellte sich heraus, dass einige Ärzte die
Eradikation aus unterschiedlichen Gründen als nicht wichtig erachteten und sie
diese demzufolge unterließen. Die Gründe reichten hierbei von mangelnden
Grundkenntnissen der H. pylori Therapie bis hin zur angegebenen
Beschwerdefreiheit des Patienten und der daraus resultierenden fehlenden
Therapieindikation. Dies lässt auf einen Mangel an Aufklärung und ein
Wissensdefizit schließen.
Die Schnittstelle zwischen Klinik und Hausarzt stellt einen wichtigen Faktor für
den Verlauf des poststationären Managements von H. pylori dar. So stellte sich
ein Drittel der Patienten gar nicht unmittelbar nach der Entlassung bei ihrem
Hausarzt vor (Abb. 8). Demzufolge kann in solchen Fällen weder eine
Eradikationstherapie initiiert noch fortgesetzt werden. Auch wird dann keine
Kontrolle des Eradikationserfolges stattfinden.
Zusammenfassend scheiterte eine ordnungsgemäße H. pylori Therapie zum
einen daran, dass die Infektion mit seinen möglichen Folgeerkrankungen nicht
ernst genommen wurde. Zum anderen kam zum Vorschein, dass der Hausarzt
unzureichend über das Vorliegen der Erkrankung informiert war, bzw. der H.
pylori positive Patient nicht zur Therapie erschien.
War der Patient von den oben genannten Punkten nicht betroffen und erfolgte
eine Eradikationstherapie, sollte gemäß der S3-Leitlinie im Anschluss eine
Follow-Up-Kontrolle erfolgen. O’Connor et al. untersuchten 2010 in den USA,
inwieweit Patienten, bei denen während eines Krankenhausaufenthaltes die
39
Diagnose H. pylori gestellt wurde, auch poststationär die empfohlene
Eradikationstherapie erhielten. Hierbei wurden insgesamt 545 Patienten
eingeschlossen, bei denen bei Dyspepsie ein C13-Harnstoff-Atemtest
durchgeführt wurde. 160 Patienten wiesen einen positiven Test für H. pylori auf.
Bei der Diagnostik zeigten 35,6% der durch die Gastroenterologen
untersuchten Patienten und 26,4% der durch Hausärzte überwiesenen
Patienten einen positiven H. pylori Befund auf. Die 62 positiv diagnostizierten
Patienten der Gastroenterologen erhielten zu 62,9% eine Eradikationskontrolle.
Bei den 98 Patienten der Hausärzte wurde in 54,6% der Fälle eine post-
therapeutische Untersuchung durchgeführt (O’Connor et al. 2010).
Die Zahl der durch die Hausärzte eingeleiteten Erfolgskontrollen lag in dieser
Untersuchung mit 49,3% niedriger als bei O’Connor et al. in den USA (Abb. 10).
Eine dänische Studie von Roug et al. zeigte ähnliche Ergebnisse zu der hier
vorliegenden Evaluation: es wurde nur bei 46% der Patienten eine
Therapieerfolgskontrolle durchgeführt (Roug et al. 2012).
In Anbetracht der heutzutage einfachen Durchführbarkeit von
Eradikationskontrollen z.B. mittels C13-Harnstoff-Atemtests und eindeutigen
Empfehlungen der aktuell geltenden S3-Leitlinie, ist es kaum nachvollziehbar,
dass viele der H. pylori Patienten im Therapieanschluss keine Kontrolle
erhielten (Abb. 11). Als häufigste Gründe hierfür wurden in den beantworteten
Fragebögen eine mangelnde Patienten-Adhärenz angegeben, oder es zeigte
sich eine Fehleinschätzung des Arztes hinsichtlich einer notwendigen
Therapieerfolgskontrolle (Bsp.: „hohe grundsätzliche Erfolgsquote der Therapie
macht Erfolg der stattgehabten Behandlung sehr wahrscheinlich, deshalb keine
Kontrolle notwendig“, „Der Patient zeigte sich beschwerdefrei“). Weitere Gründe
waren beispielsweise eine Urlaubsvertretung oder die Ansicht des Arztes, dass
der H. pylori neben einer malignen Erkrankung nur eine „Nebendiagnose“
darstellte und deshalb eine Kontrolle unwichtig sei.
Bei der Mehrheit der 35 im Follow-Up kontrollierten Patienten wurden, wie auch
durch die S3-Leitlinie präferiert, ein C13-Harnstoff-Atemtest oder eine
40
Gastroskopie mit Biopsie-Entnahmen durchgeführt (Abb. 10). Die Durchführung
einer Eradikationskontrolle erschien nahezu unbeeinflusst von der eigentlichen
Therapie-Indikation. Bei Vorliegen von Ulzerationen zeigte sich beispielsweise
keine höhere Anzahl an Kontrollen im Vergleich zu H. pylori Gastritiden ohne
Ulkus. Innerhalb der 92 Patienten dieser Studie wurden zwei MALT-Lymphome
diagnostiziert. Diese wurde leitliniengemäß im Anschluss der Therapie
kontrolliert (Tab. 7).
Aus dem Fragebogen konnte der Zeitpunkt der Follow-Up-Kontrolle nicht
entnommen werden. Es wird zunehmend diskutiert, ob die
Eradikationskontrolle, anstatt der bisher durch die S3-Leitlinie empfohlenen 4
Wochen nach Beendigung der Therapie, erst 8 Wochen oder später
durchgeführt werden sollte. Man nimmt an, dass die Aussagekraft der Therapie-
Kontrolle mit Erhöhung der Zeitspanne zunimmt. Zu dieser Annahme fehlt
allerdings aktuell noch die entsprechende Studienevidenz (Malfertheiner et al.
2012).
Der Umgang mit H. pylori positiven Patienten in der täglichen Praxis setzt noch
sehr begrenzt die Empfehlungen der Leitlinien um. Ob ungenügende
Kenntnisse der Ärzte zu Indikation, Therapie und Erfolgskontrolle im Hinblick
auf die in den Leitlinien ausgesprochenen Empfehlungen ursächlich waren,
lässt sich aus den beantworteten Fragebögen nicht ermitteln. Die Anzahl an
eingeleiteten Therapien und der Eradikationskontrollen im Anschluss sollte
jedoch zukünftig optimiert werden.
Um eine Verbesserung der genannten Punkte zu erzielen, könnte die
Kommunikation an den Schnittstellen Klinikum/ Hausarzt und Arzt/ Patient
wichtige Ansatzpunkte darstellen. Wie bei vielen Erkrankungen, die eine
komplexe Therapie bedürfen, stellt die Adhärenz-Problematik ebenfalls bei der
Behandlung von H. pylori ein Hindernis dar. Auch in dieser Erhebung fand sich
eine große Zahl an Patienten, die sich nicht therapieren ließen, die Therapie
abbrachen oder nicht mehr bei ihren Hausärzten erschienen. Den Patienten
41
und ihren behandelnden Ärzten sollte die Therapienotwendigkeit bekannt sein,
damit es zu einer Steigerung der Adhärenz kommen kann. Dazu zählt eine
rechtzeitige Aufklärung über mögliche Folgekomplikationen der Erkrankung und
Sensibilisierung der Patienten zur unmittelbaren Vorstellung bei ihrem Hausarzt
zur weiteren Therapie nach Entlassung.
Was mit einer optimalen Motivation der Patienten erreicht werden kann, zeigt
eine Metaanalyse zur H. pylori Eradikation bei Patienten mit einem gastralen
MALT-Lymphom (Zullo et al. 2009). Diese Patienten wurden mit einer malignen
Erkrankung konfrontiert. Hier bestand die Möglichkeit zur Durchführung einer
einfachen antibiotischen Therapie anstelle von einer Chemo- oder
Strahlentherapie. In über 98% konnte eine erfolgreiche H. pylori Eradikation
erreicht werden.
In Zeiten von zunehmenden Antibiotika-Resistenzen und damit verbundenen
Therapiemisserfolgen sollte zudem zukünftig die Durchführung einer
Erfolgskontrolle im Follow-Up verstärkt im Fokus liegen.
Um diese Lücken zu schließen, würde sich z. B. das Aufsetzen eines Patienten-
Informationsschreibens mit kurzen und verständlichen Erklärungen zu H. pylori,
der Wichtigkeit seiner Behandlung und Follow-Up-Kontrolle anbieten. Eine
derart umfangreiche Aufklärung des Patienten könnte helfen das Verständnis
der Krankheitssituation und damit auch dessen Therapie günstig zu
beeinflussen. Darüber hinaus empfiehlt sich zusätzlich das Ausgeben genauer
und übersichtlicher Therapie-Schemata an die Patienten und deren
weiterbehandelnde Ärzte. Sowohl die Aufstellung eines genauen Zeitplans der
Medikamenteneinnahme und die Begründung für die Notwendigkeit und
Zeitpunktangabe zur Nachuntersuchung könnten durch den Arzt ausgegeben
werden, der die H. pylori Infektion diagnostizierte. Auf diese Weise könnte eine
bessere Koordination der H. pylori Therapie erzielt werden. Die vorhandene
Kommunikationslücke zwischen Klinik oder Facharzt und dem
weiterbehandelnden Arzt, die sich auch in dieser Untersuchung im Praxisalltag
zeigte, ließe sich damit verringern. Beide Informationspapiere könnten, bezogen
42
auf die lokalen Gegebenheiten, standardisiert und dem H. pylori Patienten nach
der Entlassung mitgegeben werden.
Diese Aspekte sollten bei der für 2016 ausstehenden Aktualisierung der Leitlinie
„Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ der DGVS
berücksichtigt werden. Allgemeinärzte sollen bei dem Erstellungsprozess mit
eingebunden werden um ggf. ihre Erfahrungen und Vorstellungen aus der
täglichen Praxis einzubringen. Hierdurch könnte die Schnittstelle Klinik/
Hausarzt in der H. pylori Therapie zusätzlich optimiert werden.
Wenn in dieser Untersuchung der leitliniengetreue Fall eintrat und der Patient
sowohl eine Therapie als auch eine Kontrolle erhielt, zeigte sich eine
Erfolgsrate von 88,6% (Abb. 12). Wie Ärzte grundsätzlich im Follow-Up mit nicht
erfolgreich eradizierten Patienten umgingen, konnte aufgrund einer zu geringen
Anzahl an Therapien und Erfolgskontrollen nicht abschließend beurteilt werden.
Jedoch schienen die Ärzte bei den vier weiterhin H. pylori positiven Patienten
Maßnahmen zur weiteren Behandlung ergriffen zu haben, die der Leitlinie
entsprachen: Einleitung einer Second Line-Therapie oder die Überweisung zum
Gastroenterologen.
Auch wenn die Triple-Therapie weltweit an ihrer Wirkung mit Raten unter 70%
zu verlieren scheint, so zeigt diese für Deutschland, in Anbetracht der noch
geringen Resistenzlage, eine ausreichende Quote. Das spiegeln sowohl die
hier erhaltenen Ergebnisse für Aschaffenburg, als auch die Resistenzangaben
aus der aktuellen deutschen Studie ResiNet wider (Wüppenhorst et al. 2014).
Die Daten der 92 Rückläufer zeigten, dass die meisten Patienten ein Triple-
Schema zur Eradikation erhielten. Das French Triple-Schema wurde dabei
doppelt so häufig verschrieben wie das Italian Triple (Abb. 9). Dabei war
auffällig, dass das Italian-Schema fast ausschließlich durch das Klinikum und
nicht durch den Hausarzt verordnet wurde. Dies ließ sich anhand der
beantworteten Fragebögen oder Arztbriefe nicht weiter aufklären. Das
43
Verordnungsverhalten in Richtung Triple-Therapie spiegelte die Empfehlungen
der S3-Leitlinie wider, die diese für Deutschland als First Line empfiehlt
(Fischbach et al. 2009). Die Triple-Therapie könnte so lange als Standard
weiterhin für Deutschland empfohlen werden, wie die Clarithromycin-Resistenz
unter 20% liegt (Malfertheiner et al. 2012). Nach den Daten des ResiNet lag sie
2012 bei 11% (Wüppenhorst et al. 2014).
Über viele Jahre wurde international die Triple-Therapie entweder mit
Amoxicillin oder mit Metronidazol propagiert. In Ländern mit einer
Clarithromycin-Resistenz unter 20% bleibt, laut dem Maastricht Konsensus-
Report, die Empfehlung der Clarithromycin beinhaltenden Triple-Therapie als
Fist Line bestehen (Malfertheiner et al. 2012). In Regionen mit einer primären
Clarithromycin-Resistenz über 20% ist eine klassische Triple-Therapie
hingegen nicht mehr sinnvoll. Hier bietet sich z.B. die Bismut-basierte
Quadrupel-Therapie an.
Die erfolgreiche Behandlung von H. pylori in dieser Untersuchung scheiterte in
den meisten Fällen nicht an einem Versagen der Antibiotika durch Resistenzen,
sondern wahrscheinlich an der geringen Adhärenz und lückenhaften Aufklärung
von Arzt und Patient. Dies führte zu dem Ergebnis, dass von den 92 H. pylori
Patienten insgesamt nur 31, also ca. 34% dokumentiert erfolgreich therapiert
werden konnten.
Bei den in der Umfrage erhobenen Daten sind gewisse Limitationen zu
berücksichtigen:
Mit einer ca. 46%-igen Rücklaufquote der Fragebögen zeigte sich eine gute
Quote im Vergleich zu anderen Erhebungen. Dennoch handelt es sich letztlich
lediglich um einen Datensatz von n=92 aus einem einzigen Krankenhaus-
Einzugsgebiet. Darüber hinaus beinhalten die Daten Ergebnisse aus nur einem
Jahr. Studien über einen längeren Zeitraum und mit größeren Patientenzahlen
sind notwendig, um bessere Aussagen zum poststationären Management H.
pylori positiver Patienten in Deutschland treffen zu können.
44
Zusammenfassend zeigt diese Umfrage, dass es durchaus einen
Optimierungsbedarf gibt. Dies betrifft sowohl die Kenntnis der aktuellen
Leitlinien als auch noch mehr die konkrete Umsetzung der
Leitlinienempfehlungen in der klinischen Praxis. Diese Aspekte sollten bei der
Aktualisierung der Leitlinie 2016 Berücksichtigung finden.
45
6 Zusammenfassung
2009 wurde die deutsche S3-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale
Ulkuskrankheit“ publiziert, in der klare Empfehlungen für die Diagnostik, die
Indikationen für eine Eradikation, die Therapie und das Follow-Up beschrieben
sind. Das Management der H. pylori Infektion im praktischen Alltag zeigt nach
dieser Arbeit indessen ein anderes Bild. Ein Optimierungsbedarf für die Zukunft
kann daraus abgeleitet werden.
Diese Arbeit beschäftigt sich mit dem poststationären Management von
Patienten mit einer H. pylori Infektion im Raum Aschaffenburg. Hierzu wurden
199 Patienten identifiziert, bei denen im Rahmen eines stationären Aufenthaltes
im Klinikum Aschaffenburg im Jahr 2011 eine H. pylori Infektion diagnostiziert
worden war. Aus den Patientenakten wurden alle relevanten Daten
entnommen, wie zum Beispiel Diagnose, Indikation zur H. pylori Eradikation
und deren stationäre Initiierung beziehungsweise Empfehlung an den Hausarzt.
Nachfolgend wurden die 97 Hausärzte der 199 Patienten angeschrieben und
um das ausfüllen eines Fragebogens gebeten. Dieser enthielt sechs Fragen
zum poststationären Management der Patienten mit H. pylori Infektion.
Während des stationären Aufenthaltes war bei 88/199 Patienten (44,2%) die
Eradikationstherapie begonnen und bei 24 von ihnen (12,1%) bereits
abgeschlossen worden. Bei den anderen 64 Patienten sollte die Medikation
ambulant fortgeführt werden. Bei 77 Patienten (38,7%) wurde dem Hausarzt die
Einleitung einer ambulanten Eradikationsbehandlung empfohlen. 34 Patienten
verließen das Krankenhaus ohne Therapie und auch ohne entsprechende
Therapieempfehlung.
Die Rücklaufquote der Fragebögen betrug 46,2% (92 von 199 Patienten). Die
nachfolgenden Ergebnisse beziehen sich auf diese 92 Patienten (entspricht
100%). Zwei Drittel der Patienten (n=61) stellten sich direkt im Anschluss an die
Entlassung aus stationärer Behandlung ihrem Hausarzt vor. Bei 30 Patienten
46
führte der Hausarzt die stationäre begonnene Eradikationstherapie fort (32,6%)
oder initiierte sie bei 28 Patienten selbst (30,4%). 17 Patienten erhielten keine
Eradikation (18,5%). Die Gründe hierfür waren unterschiedlich, am häufigsten
lag ein Informationsdefizit zwischen Klinik und Hausarzt vor.
Die französische Triple-Therapie wurde mit 39 mal am häufigsten verordnet, die
italienische Triple-Therapie wurde 20 Patienten verschrieben. Andere
Behandlungsprotokolle fanden nur vereinzelt Anwendung. Eine Kontrolle des
Eradikationserfolges wurde bei 35 Patienten (38%) vorgenommen. Bezieht man
die Eradikationskontrolle ausschließlich auf die therapierten Patienten erfolgte
diese in der Hälfte der Fälle (49,3%).
Von den Patienten mit H. pylori Eradikation und Kontrolle des
Eradikationserfolges (n=35) konnten 31 (88,6%) erfolgreich behandelt werden.
Die Vorgehensweise nach erfolgloser H. pylori Eradikation umfasste den
Versuch einer Zweitlinientherapie, die Überweisung zum Gastroenterologen
und den Verzicht auf weitere Maßnahmen.
Zusammenfassend zeigt diese Erhebung, dass es einen klaren
Optimierungsbedarf in der Anwendung der Empfehlungen aus der Leitlinie
bedarf. Dieser Aspekt sollte zukünftig vermehrt Berücksichtigung finden, nicht
zuletzt in der Aktualisierung der Leitlinie 2016.
47
7 Literaturverzeichnis
Abbasinazari M, et al. The Patients' Adherence and Adverse Drug Reactions
(ADRs) which are Caused by Helicobacter pylori Eradication Regimes. Journal
of Clinical and Diagnostic Research 2013;7:3:462-466.
Arkkila PE, et al. Helicobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric
and duodenal ulcers. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:93-101.
Attumi TA, Graham DY. Follow-up testing after treatment of Helicobacter pylori
infections: Cautions, caveats, and recommendations. Clin Gastroenterol
Hepatol 2011;9:373-375.
Banic M, et al. Extragastric manifestations of helicobacter pylori infection.
Helicobacter 2012;17:1:49-55.
Berning M, et al. Moderne Helicobacter-pylori-Therapien in Zeiten zunehmender
Antibiotikaresistenz. Med Klin 2010;105:787-791.
Bik EM, et al. Molecular analysis of the bacterial microbiota in the human
stomach. Proc. Natl Acad. Sci. USA 2006;103:732-737.
Blaser MJ. Equilibria of humans and our indigenous microbiota affecting
asthma. Proceedings of the American Thoracic Society 2012;9:69-71.
Boehm M, et al. Innere Medizin, 6. Auflage, 2009. Urban und Fischer Verlag.
Canducci F, et al. A lyophilized and inactivated culture of Lactobacillis
acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates. Aliment Pharmacol
Ther 2000;14:1625-1629.
48
Dajani AI, et al. Do Probiotics Improve Eradication Response to Helicobacter
Pylori on Standard Triple or Sequential Therapy? Gastroenterol 2013;19:113-
120.
Den Hollander WJ, et al. Ethnicity is a strong predictor for Helicobacter pylori
infection in young women in a multi-ethnic European city. J Gastroenterol
Hepatol. 2013;28:1705-1711.
Erzin Y, et al. Evaluation of two enzyme immunoassays for detecting
Helicobacter pylori in stool specimens of dyspeptic patients after eradication
therapy. J Med Microbiol 2005;54:863-866.
Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status
on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori.
Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343-357.
Fischbach W, et al. S3-Leitlinie “Helicobacter pylori und gastroduodenale
Ulkuskrankheit” der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol 2009;47:68-102.
Ford AC, et al. First-Line Eradication Therapy for Helicobacter Pylori: Time for a
change? Gastroenterology 2013;144:652-653.
Georgopoulos SD, et al. Current options for the treatment of Helicobacter pylori.
Expert Opin. Pharmacother. 2013;14:2:211-223.
Georgopoulos SD, et al. Hypergastrinemia is associated with increased risk of
distal colon adenomas. Digestion 2006;74:42-46.
Gisbert JP, et al. Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a critical
review. J Clin Gastroenterol 2010;44:313-325.
49
Graham DY, Fischbach LA. Empiric therapies for Helicobacter pylori infections.
CMAJ. 2011;14;183:506-508.
Graham DY, et al. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence based
medicine rather than medicine based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol.
2014;12:177-186.
Graham DY, et al. Studies regarding the mechanism of false negative urea
breath tests with proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 2003;98:1005-
1009.
Graham DY, Fischbach LA. Helicobacter pylori treatment in the era of
increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-1153.
Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori
infection. Ad Hoc Committee on practice Parameters of the American College of
gastroenterology. AM J Gastroenterol 1998;93:2330-2338.
International Agency for Research on Cancer. GLOBOCON 2008 Cancer Fact
Sheet. www-dep.iarc.fr
International Agency for Research on Cancer. Schistosomes, liver fluges and
Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994;61:177-240.
Iranikhah A. et al. Stool Antigen Test for the Detection of Helicobacter Pylori in
Children. Iran J Pediatr 2013;23:2:138-142.
Iwańczak F, Iwańczak B. Treatment of Helicobacter pylori Infection in the
Aspect of Increasing Antibiotic Resistance. Adv Clin Exp Med 2012;21:5:671-
680.
Krienitz W. Über das Auftreten von Spirochäten verschiedener Form im
50
Mageninhalt bei Carcinoma ventriculi. Dtsch. Med. Wochenschr. 1906;32:872.
Levine A, et al. Masking of 13C urea breath test by proton pump inhibitors is
dependent on type of medication: comparison between omeprazole,
pantoprazole, lansoprazole and esomeprazole. Aliment Pharmacol Ther
2004;20:117-122.
Liang X, et al. Efficacy of bismuth-containing quadruple therapies for
clarithromycin-, metronidazole-, and fluoroquinolone-resistant Helicobacter
pylori infections in a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol.
2013;11:802-807.
Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the
Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664.
Malfertheiner P, et al. Helicobacter pylori eradication with capsule containing
bismuth subcitrate potassium, metronidazole and tetracycline given with
omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-
label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377:905-913.
Malfertheiner P, et al. Peptic ulcer disease. Lancet 2009;374:1449-1461.
Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients
with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-1315.
Marshall BJ, Warren JR. Attempt to fulfill Koch’s postulates for pyloric
campylobacter. Medical Journal of Australia 1985;142:8:436-439.
Marzio L, et al. Triple therapy for 7 days vs. triple therapy for 7 days plus
omeprazole for 21 days in treatment of active duodenal ulcer with Helicobacter
pylori infection. A double blind placebo controlled trial. Dig Liver Dis.
2003;35:20-23.
51
McColl KEL. Helicobacter pylori infection: Options for Testing and Treatment.
Gastroenterol Hepatol 2012;8:621-623.
Megraud F et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its
relationship to antibiotic consumption. Gut 2013;62:34-42.
Meltzer AC, et al. Rapid 13C Urea Breath Test to Identify Helicobacter pylori
Infection in Emergency Department Patients with Upper Abdominal Pain.
Western Journal of Emergency Medicine 2013;14:3:278-282.
O’Connor A, et al. Treatment of Helicobacter pylori Infection 2013. Helicobacter
2013;18:1:58-65.
O’Connor A, et al. Test, Treat and Re-Test. Who is the Best at Checking for
Helicobacter pylori Eradication After a positive Urea Breath Test (UBT), Family
Physicians or Gastroenterologists? Gastroenterology 2010;138,5:1:33.
O’Connor A, O’Moráin C. Helicobacter pylori infection in Europe: current
perspectives. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013;7:541-548.
O’Connor A, et al. Improving compliance with Helicobacter pylori eradication
therapy: when and how? Ther Adv Gastroenterol 2009;2:273-279.
Pantoflickova DL, et al. Helicobacter pylori and probiotics. J Nutr
2007;137:3:2:812-818.
Patel A, et al. Clinical application of probiotics in the treatment of Helicobacter
pylori infection--a brief review. J Microbiol Immunol Infect. 2014;47:429-437.
Resistenzkalkulator: https://Hp-therapy.biomed.org.tw/
Rokkas T, et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol.
52
2007;5:1413-1417.
Roug S, Madsen LG. Importance of post-treatment follow-up to secure suffivient
eradication therapy for Helicobacter pylori. Dan Med J 2012;59:4553.
Ruiguang, Chen Z, Zhou Q. The actions of bismuth in the treatment of
Helicobacter pylori infections: an update. Metallomics. 2012;4:239-243.
Salazaar CO, et al. Greater than 95% success with 14-day bismuth quadruple
anti-Helicobacter pylori therapy: A pilot study in US Hispanics. Helicobacter
2012;17:382-389.
Sierra F, Forero JD et al. Pilot study: miscellaneous therapy is highly successful
for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:1165-1171.
Stathis A, et al. Long-term outcome following Helicobacter pylori eradication in a
retrospective study of 105 patients with localized gastric marginal zone B-cell
lymphoma of MALT type. Ann Oncol 2009;20:1086-1093.
Vaira D, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive
antigen-based assay. HpSA European study group. Lancet 1999;354:30-33.
Vaira D, et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for
Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med
2007;146:556-563.
Vakil N, Vaira D. Treatment for H. pylori Infection- New Challenges With
Antimicrobial Resistance. J Clin Gastroenterol 2013;47:383-388.
Van Blankenstein M, et al. The prevalence of helicobacter pylori infection in the
Netherlands. Scandinavian Journal of Gastronenterology 2013;48:794-800.
53
Wenzhen Y, et al. Is antimicrobial susceptibility testing necessary before first-
line treatment for Helicobacter pylori infection? Meta-analysis of randomized
controlled trials. Intern Med 2010;49:1103-1109.
WHO 2003: Defining Adherence.
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_Section1.pdf
Wüppenhorst N, et al. Prospective multicentre study on antimicrobial resistance
of Helicobacter Pylori in Germany. J Antimicrob Chemother 2014;69:3127-3133.
www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/
Zullo A, et al. A new highly effective short-term therapy schedule for
Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:715-718.
Zullo A, et al. Eradication Therapy for Helicoabacter pylori in Patients With
Gastric MALT Lymphoma: A Pooled Data Analysis. Am J Gastroenterol 2009;
104:1932-1937.
8 Abkürzungen
Abb. Abbildung
Amoxi Amoxicillin
ASS Acetylsalizylsäure
b.i.d. lat. bis in die (zweimal am Tag)
ca. circa
CagA cytotoxin-associated gene
Chi Chinolone
Clari Clarithromycin
DGVS Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- u.
Stoffwechselerkrankungen
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
GERD Gastroösophageale Refluxkrankheit
H. pylori Helicobacter pylori
KI Konfidenzintervall
nnt number needed to treat
NSAR nicht-steroidale Antirheumatika
MALT mucosa-associated-lymphoid tissue
Metro Metronidazol
or odds ratio
ÖGD Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
PCR Polymerase Chain Reaction
PPI Protonenpumpeninhibitor
q.i.d. lat. quater in die (viermal am Tag)
S. Seite
Tab. Tabelle
t.i.d. lat. ter in die (dreimal am Tag)
u.a. unter anderem
WHO World Health Organization
z.B. zum Beispiel
10 Danksagung
Für die Möglichkeit, meine Dissertation an der Universität Würzburg erstellen zu
dürfen, möchte ich Professor Dr. med. Matthias Frosch danken.
Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. med. Wolfgang Fischbach für
die Überlassung des Themas sowie für die freundliche und verständnisvolle
Betreuung während der Dissertation.
Des Weiteren danke ich Herrn Professor Dr. Michael Scheurlen,
Universitätsklinikum Würzburg, für die Begutachtung meiner Dissertation
Von Herzen einen großen Dank an all diejenigen in meinem Leben, die
immerzu an mich glauben und mich damit sehr unterstützen!
„It does not matter how slowly you go as long as you do not stop“
Confucius