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Institut für Physiotherapie
PRÄHABILITATION
Risikostratifizierung und präoperative Physiotherapie bei elektiven chirurgischen Eingriffen
Martin Verra, PhD, PT OMTSVOMP
Institutsdirektor Physiotherapie
Institut für Physiotherapie
ANFORDERUNGEN AN DIE PHYSIOTHERAPIE IM AKUTSPITAL
Früher und „fitter“ Spitalaustritt
Sofortige, intensive stationäre Physiotherapie mit Fokus auf
Verbesserung der Mobilität
Vermeiden von Wiedereintritten
Ambulante Physiotherapie für Hochrisiko-Patienten
NEU: „Fitter“ Spitaleintritt
Ambulante präoperative Trainingsprogramme
für Hochrisiko-Patienten vor elektiven
chirurgischen Eingriffen
Prähabilitation-Martin Verra 2
Institut für Physiotherapie
“If we could give every individual the right amount of
nourishment and exercise,
not too little and not too much,
we would have found the safest way to health”
Hippocrates (460-370 BC)
«Bewegung ist der Rohstoff des Physiotherapeuten»(Prof. Markus Wirz, PhD, PT; Antrittsvorlesung am 7.12.2016)
Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
PHYSISCHE INAKTIVITÄT VERSTÄRKT 35 CHRONISCHE KRANKHEITEN
Booth FW, Roberts CK, Thyfault JP, Ruegsegger GN, Toedebusch RG. Role of inactivity in chronic diseases:
Evolutionary insight and pathophysiological mechanisms. Physiol Rev 97:1351-1402;2017.
Prähabilitation-Martin Verra 4
Institut für Physiotherapie
TRAINIEREN WIRKT!
«…exercise therapy is a substantial part of first line treatment for
a number of disorders….»
…es gibt jedoch wenig Evidenz betreffend -dem spezifischen Inhalt des Trainings
-Dosierung des Trainings (Anzahl, Dauer, Frequenz)
Prähabilitation-Martin Verra 5
Institut für Physiotherapie
http://www.youtube.com/watch?v=Lc3jokGni5U
TRAINING: «MANN / FRAU IST NIE ZU ALT!!»
Prähabilitation-Martin Verra 6
Institut für Physiotherapie
ÜBERZEUGUNGEN & ERWARTUNGEN INNERHALB DER BEVÖLKERUNG
SCHMERZEN &
FUNKTIONS-EINSCHRÄNKUNG
POSITIVE
BILDGEBUNGOPERATION!!!
Prähabilitation-Martin Verra 7
Institut für Physiotherapie
NEUES VERSORGUNGSMODELL FÜR ELEKTIVE EINGRIFFE
Diagnostik
Physiotherapie
(anstelle von OP)
PRÄ-Habilitation + Operation +
RE-Habilitation
Sofortige Operation
(+ Physiotherapie!)
Risiko-Stratifizierung
Prähabilitation-Martin Verra 8
Institut für Physiotherapie
RISIKO STRATIFIZIERUNG&
PRÄHABILITATION
«BETTER IN, BETTER OUT»
Prähabilitation-Martin Verra 9
Institut für Physiotherapie
JETZT MUSS ICH FÜR EINEN CHIRURGISCHEN WAHLEINGRIFF INS AKUTSPITAL…
Prähabilitation-Martin Verra 10
Institut für Physiotherapie
BEWEGUNGSMANGEL IM SPITAL
Wunsch
Realität
Prähabilitation-Martin Verra
Brown CJ, Redden DT, Flood KL, Allman RM. The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of
older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57(9):1660-1665.
«83% der Zeit im Spital wurde im Bett verbracht»
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Institut für Physiotherapie
MUSKELSCHWUND NACH 7 TAGEN BETTRUHE
Prähabilitation-Martin Verra 12
Puthucheary ZA et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 2013;310(15):1591-1600.
Institut für Physiotherapie
WEITERE FOLGEN VON INAKTIVITÄT:VERFETTUNG DER MUSKULATUR
Prähabilitation-Martin Verra 13
Hildebrandt M, Fankhauser G, Meichtry A, Luomajoki H. Correlation between lumbar dysfunction and fat infiltration in
lumbar multifidus muscles in patients with low back pain. BMC Muscoloskelet Disord 2017; 18:12.
Institut für Physiotherapie
NACH GROSSEN OPERATIONEN: ADL-UNSELBSTÄNDIGKEIT BIS 6 MONATE
Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, et al. Functional independence after major abdominal surgeryin the elderly, J Am
Coll Surg 2004;199:762-772.
Prähabilitation-Martin Verra 14
Institut für Physiotherapie
EVIDENZ
«Reduzierte aerobe Fitness
ist hoch-korreliert mit
postoperativer Morbidität und Mortalität»
Prähabilitation-Martin Verra
Snowden CP et al. Submaximal cardiopulmonary exercise testing predicts complications and hospital length of stay in
patients undergoing major elective surgery. Ann Surg. 2010;251:535-541.
Hartley RA et al. Preoperative cardiopulmonary exercise testing and risk of early mortality following abdominal aortic
aneurysm repair. Br J Surg. 2012;99:1539-1546.
15
Institut für Physiotherapie
FOLGEN EINER OPERATION
Operation = „Marathon“
„Chirurgischer Stress“
Operation = „Major Life Event“
• Aktivitätsniveau des physisch dekonditionierten Patienten nimmt
im Spital noch weiter ab
• Bis 1.5% Verlust an Muskelkraft pro Tag Bettruhe
Atemmuskulatur atrophiert noch schneller und ausgeprägter….
Padden-Jones et al. Atrophy and impaired muscle prothein synthesis during prolonged inactivity and stress. J Clin
Endocrinol Metab 2006;91:4836-4841.
Prähabilitation-Martin Verra 16
Institut für Physiotherapie
«FITTER VOR DER OPERATION,
FITTER NACH DER OPERATION»
Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
DIE PIONIEREPROF. NICO VAN MEETEREN, PHD, PT (RECHTS); DR. THOMAS HOOGEBOOM, PHD, PT (LINKS)
Prähabilitation-Martin Verra 18
Institut für Physiotherapie
https://www.youtube.com/watch?v=xbUy-gXEUZo&NR=1&feature=endscreen
Hulzebos EHJ et al. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high
risk patients undergoing CABG surgery: a randomised clinical trial. JAMA 2006;269: 1851-1857.
Prähabilitation-Martin Verra 19
Institut für Physiotherapie
«OP IM ALTER: RAUS AUS DEM SPITALBETT!»
Prähabilitation-Martin Verra 20
Institut für Physiotherapie
„BETTER IN, BETTER OUT“
Prähabilitation-Martin Verra
Operation
Operation Zeit
Zeit
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Hoogeboom TJ et al. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:161-166.
Institut für Physiotherapie
PRÄOPERATIVES TRAINING FÜR HOCHRISIKO-PATIENTEN
Prähabilitation-Martin Verra
Hoogeboom TJ et al. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:161-166.
OperationZeit
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Institut für Physiotherapie
EVIDENZ-BASIERTE OUTCOMES
Komplikationsrate senken
Vor allem Pneumonien & Atelektasen
Selbständigkeit zuhause verbessern
ATL-Funktionsfähigkeit
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Spitalaufenthaltsdauer reduzieren
Aufenthalt auf der Intensivstation und Aufenthalt auf «normaler»
Station
Frühzeitige, ungeplante Wiedereintritte vermeiden
Prähabilitation-Martin Verra 23
Institut für Physiotherapie
EVIDENZ-BASIERTE INDIKATIONEN FÜR PRÄOPERATIVE PHYSIOTHERAPIE FÜR DIVERSE FACHGEBIETE
Herzchirurgie (elective cardiac surgery)
Coronary artery bypass graft surgery (Hulzebos EHJ et al. Cochrane Review 2012)
Orthopädische Chirurgie (elective joint replacement surgery)
Total hip arthroplasty (Valkenet K et al. systematic review in Clin Rehabil 2011)
Total knee arthroplasty (Hoogeboom TJ et al. systematic review in PLoS ONE 2012)
Spinal surgery (Lindbäck Y et al. study protocol in BMC Musculoskel Dis 2016)
Viszerale Chirurgie (elective upper & lower abdominal surgery)
Major colorectal surgery (West MA et al. BJS 2016)
Elective abdominal aortic aneurysm repair (Barakat HM et al. RCT Ann Surg 2016)
Esophagal resection (Valkenet K et al. study protocol in BioMed Central Trials 2014)
Scheduled major abdominal surgery (Dronkers JJ et al. Anaesthesia 2013)
Elective abdominal oncological surgery (Dronkers JJ et al. Clin Rehabil 2010)
Thoraxchirurgie (elective chest surgery)
Lung cancer surgery (Cavalheri V et al. Cochrane Review 2017)
Prähabilitation-Martin Verra 24
Institut für Physiotherapie
AKTUELLES FORSCHUNGSPROJEKT KSW-ZHAW
Prähabilitation-Martin Verra 25
Merki-Künzli, Kerstan-Huber, Switalla, Gisi, Raptis, Greco, Mungo, Wirz, Gloor, Misirlic, Breitenstein, Tschuor.
Assessing the Value of Prehabilitation in Patients Undergoing Colorectal Surgery According to the Enhanced
Recovery After Surgery (ERAS) Pathway for the Improvement of Postoperative Outcomes: Protocol for a
Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2017 Oct 27;6(10):e199).
Institut für Physiotherapie
SCHLÜSSELELEMENTE «BIBO»
Prähabilitation-Martin Verra
Risikostratifizierung
Patienten werden präoperativ in high-risk und low-risk eingeteilt(für schlechtes Ergebnis post-operativ)
Präoperatives Zeitfenster für ambulantes Training von high-risk Patienten…
…von mindestens 2 Wochen
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Institut für Physiotherapie
ZIELE DES ASSESSMENTS
Behandlungsergebnis messen
• Hat Frau Müller Fortschritte gemacht?
Screening oder Diagnose stellen
• Ist Physiotherapie bei Frau Müller (kontra-)indiziert?
Prognose machen
• Hat Frau Müller Rehabilitationspotenzial?
Clinical prediction rules
Risikostratifizierung
27Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
PARADIGMA-WECHSEL
Alt: «stepped care» «one size fits all»
Neu: «personalized care / precision medicine»patient profiling & tailored or subgroup-specific rehabilitation
28Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
BSP. EINES RISIKOSTRATIFIZIERUNGSTOOLS
Prähabilitation-Martin Verra
Elings J et al. Development of a risk stratification model for delayed inpatient recovery of physical activities in
patients undergoing total hip replacement. JOSPT 2016;46(3):135-143.
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Institut für Physiotherapie
PRÄOPERATIVE, INTERPROFESSIONELLE THERAPIEN
Training
Fokus auf Atem und Funktion
Ernährung / Metabolismus
z.B. Mangelernährungszustand verbessern, Diabetes einstellen
Blutmanagement
z.B. Eisensubstitution, EPO verabreichen
Prähabilitation-Martin Verra 30
Institut für Physiotherapie
PRÄOPERATIVES TRAINING BEI HIGH-RISK PATIENTEN
Fokus auf Atmung
z.B. Atemmuskeltraining, Atemübungen, Hustentechniken
Fokus auf funktionelle Alltagsaktivitäten
z.B. Sit-to-Stand, Treppensteigen, Gleichgewichtsübungen
Nach Instruktion übt Patient 20 Minuten täglich selbständig
Unterstützt durch Telemedizin (z.B. Trainings-App)
Bei Bedarf 1x pro Woche Physiotherapie zuhause
KEIN hochdosiertes Kraft-/Ausdauertraining an Geräten
Vorsichtsmassnahme im präoperativen Stadium
Prähabilitation-Martin Verra 31
Institut für Physiotherapie
NEU: TRAININGS-APPS
Prähabilitation-Martin Verra
Suchen unter: Inselhealth (Gratis im Play-/App Store)
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Institut für Physiotherapie
Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
Schaefer C. Better in, better out. physiopraxis 2015;5(10):32-35.
Prähabilitation-Martin Verra
Institut für Physiotherapie
TAKE ME HOME (1)
«Use it or lose it»
Mann / Frau ist nie zu alt zum Trainieren
Vor einer geplanten Operation sollten die konservativen
Massnahmen (v.a. Training) ausgeschöpft sein
Versuchen Sie vor einer geplanten Operation so aktiv wie möglich
zu bleiben; dies gilt auch für Hochrisiko-Patienten
Prähabilitation-Martin Verra 37
Institut für Physiotherapie
TAKE ME HOME (2)
Training muss richtig dosiert seinKurzfilm: «Immerhin ein Anfang»
«Ohne Schweiss kein Preis»
Verwandte & Freunde sollten die Patientin in ihren Aktivitäten und
beim Training unterstützen
Prähabilitation-Martin Verra 38
Institut für Physiotherapie
DAS FORSCHUNGSPROJEKT DER IGPTR-A
PReoperative Elective Lung Surgery (PRELS)
Thoraxchirurgische Patienten vor Lungenresektion bei Tumorerkrankungen
Prähabilitation-Martin Verra 39
Institut für Physiotherapie
AUSGANGSLAGE
Prähabilitation-Martin Verra 40
Cavalheri V, Granger C. Preoperative exercise training for patients with non-small cell lung cancer. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2017;6:CD012020.
Institut für Physiotherapie
RESULTATE DER COCHRANE REVIEV
Positiv• 5 RCT’s (2011 bis 2017)• Risiko einer post-operativen
pulmonalen Komplikation um 67% reduziert (RR=0.33)
Prähabilitation Gruppen• Interkostaler Katheter
-3.33 Tage• Spitalaufenthaltsdauer
-4.24 Tage• 6-Minuten Gehtest
+18.23 m• Forced vital capacity
+2.97%
Prähabilitation-Martin Verra 41
Negativ
• Total nur n=167 (19 bis 60)
• Verzerrungsrisiko in den
Studien hoch
• Qualität der Evidenz (GRADE)
tief
• Präoperativ keine
Risikostratifizierung
Cavalheri V, Granger C. Preoperative exercise training for patients with non-small cell lung cancer. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2017;6:CD012020.
Institut für Physiotherapie
LESSONS LEARNED
Genügend Studienteilnehmende (im späteren RCT)
Risikostratifizierung (Hochrisiko-Patienten)
Methodologische Qualität hoch, Verzerrungsrisiko möglichst tief
Hohe Trainingsintensität bei den Interventionen
Klinische und ökonomische Assessments
Prähabilitation-Martin Verra 42
Institut für Physiotherapie
UNSERE ZIELSETZUNGEN….
Optimieren der Effekte von präoperativen physiotherapeutischen
Interventionen bei Hochrisiko-Patienten vor elektiver chirurgischer
Lungenresektion
• Risikostratifizierung
• Optimale Dosierung der Trainingsintensität
Prähabilitation-Martin Verra 43
Institut für Physiotherapie
PROJEKTTEAM
Kantonsspital Winterthur (KSW)• David Gysi, Institutsdirektor Physiotherapie• Ines Unger, Physiotherapeutin
Universitätsspital Basel (USB)• Guido Perrot, Leiter Therapien• Peter Suter, MSc, Leiter Praxisentwicklung Therapien
Universitätsspital Bern (Insel)• Martin Verra, PhD, Institutsdirektor Physiotherapie• Joachim Schmidt, MSc, Therapieexperte• Sandra Rechberger, Physiotherapeutin
Universitätsspital Zürich (USZ)• Christine Meier, Leiterin Physiotherapie-Ergotherapie• Nicola Greco, MSc, Therapieexperte
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften • Markus Wirz, PhD, Leiter Forschung Physiotherapie
Prähabilitation-Martin Verra 44
Institut für Physiotherapie
VORGEHEN
«Start low, go slow»
• Recherche nach einem geeigneten Risikostratifizierungstool
• Start mit 4 single-case studies (feasibility study)
• Intervention: Fokus auf Edukation, Eigentraining,
Trainingskontrolle und –adaptation
• Outcome: klinisch und ökonomisch
• Q1 2018: Studienprotokoll eingereicht bei KEK
• Q2 2018: Start der 4 single-case studies
• Finanzierung: Spitäler-intern
Fernziel
• Durchführung einer hochqualitative multizenter RCT
• Praktikable Implementierungsstrategien
Prähabilitation-Martin Verra 45
Institut für Physiotherapie
RISIKOSTRATIFIZIERUNG BEI LUNGENRESEKTION
Prähabilitation-Martin Verra 46
Salati M, Brunelli A. Risk stratification in lung resektion. Curr Surg Rep 2016;4(37):DOI 10.1007/s40137-016-0158-x.
Institut für Physiotherapie
Covinsky KE, Pierluissi E, Bree Johnston C. Hospitalization-associated disability: «She was probably able to ambulate,
but I’m not sure». JAMA 2011;306(16):1782-1993.
Prähabilitation-Martin Verra 47
Institut für Physiotherapie
Danke für eure Aufmerksamkeit
Prähabilitation-Martin Verra 48