Embed Size (px)
Citation preview
RRAC (REacuteHABILITATION RAPIDE APREgraveS
CHIRURGIE) DU GENOU
DOCTEUR THOMAS BROSSET
ALPILLES LUBERON ORTHOPEacuteDIE
CLINIQUE SAINT ROCH (CAVAILLON)
CLINIQUE FONTVERT (AVIGNON)
RRAC
1 Historique et principes
2 Mise en place les 4 grandes eacutetapes
3 Conclusions
1846 APPARITION DE LrsquoANESTHEacuteSIE
LA CHIRURGIE POUVAIT COMMENCER ET REALISER LES PROUESSES QUE LrsquoON CONNAIThellip
RRAC + DE 20 ANS DrsquoEXPERIENCE ET DE PUBLICATIONS
PRINCIPES
PRINCIPES
Ensembles de proceacutedures strictement appliqueacutees visant un retour preacutecoce du patient agrave domicile dans des conditions de seacutecuriteacute identiques voire supeacuterieure dans le cas preacutesent apregraves pose de PTH et PTG
Reacuteduction de la morbi mortaliteacute
Projet transversal impliquant lrsquoensemble des intervenants qui srsquooccupent du patient
Participation active du patient agrave sa propre gueacuterison
LE PATIENT AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS
Patient
Bloc
Service de soins
+
veille permanente
2424h
apregraves la sortie du
patient
Kineacutes
SSR
Anestheacutesie Chirurgie
IDE agrave domicile Assistante
sociale
CPAM
PRADO
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
RRAC
1 Historique et principes
2 Mise en place les 4 grandes eacutetapes
3 Conclusions
1846 APPARITION DE LrsquoANESTHEacuteSIE
LA CHIRURGIE POUVAIT COMMENCER ET REALISER LES PROUESSES QUE LrsquoON CONNAIThellip
RRAC + DE 20 ANS DrsquoEXPERIENCE ET DE PUBLICATIONS
PRINCIPES
PRINCIPES
Ensembles de proceacutedures strictement appliqueacutees visant un retour preacutecoce du patient agrave domicile dans des conditions de seacutecuriteacute identiques voire supeacuterieure dans le cas preacutesent apregraves pose de PTH et PTG
Reacuteduction de la morbi mortaliteacute
Projet transversal impliquant lrsquoensemble des intervenants qui srsquooccupent du patient
Participation active du patient agrave sa propre gueacuterison
LE PATIENT AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS
Patient
Bloc
Service de soins
+
veille permanente
2424h
apregraves la sortie du
patient
Kineacutes
SSR
Anestheacutesie Chirurgie
IDE agrave domicile Assistante
sociale
CPAM
PRADO
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
1846 APPARITION DE LrsquoANESTHEacuteSIE
LA CHIRURGIE POUVAIT COMMENCER ET REALISER LES PROUESSES QUE LrsquoON CONNAIThellip
RRAC + DE 20 ANS DrsquoEXPERIENCE ET DE PUBLICATIONS
PRINCIPES
PRINCIPES
Ensembles de proceacutedures strictement appliqueacutees visant un retour preacutecoce du patient agrave domicile dans des conditions de seacutecuriteacute identiques voire supeacuterieure dans le cas preacutesent apregraves pose de PTH et PTG
Reacuteduction de la morbi mortaliteacute
Projet transversal impliquant lrsquoensemble des intervenants qui srsquooccupent du patient
Participation active du patient agrave sa propre gueacuterison
LE PATIENT AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS
Patient
Bloc
Service de soins
+
veille permanente
2424h
apregraves la sortie du
patient
Kineacutes
SSR
Anestheacutesie Chirurgie
IDE agrave domicile Assistante
sociale
CPAM
PRADO
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
RRAC + DE 20 ANS DrsquoEXPERIENCE ET DE PUBLICATIONS
PRINCIPES
PRINCIPES
Ensembles de proceacutedures strictement appliqueacutees visant un retour preacutecoce du patient agrave domicile dans des conditions de seacutecuriteacute identiques voire supeacuterieure dans le cas preacutesent apregraves pose de PTH et PTG
Reacuteduction de la morbi mortaliteacute
Projet transversal impliquant lrsquoensemble des intervenants qui srsquooccupent du patient
Participation active du patient agrave sa propre gueacuterison
LE PATIENT AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS
Patient
Bloc
Service de soins
+
veille permanente
2424h
apregraves la sortie du
patient
Kineacutes
SSR
Anestheacutesie Chirurgie
IDE agrave domicile Assistante
sociale
CPAM
PRADO
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
PRINCIPES
PRINCIPES
Ensembles de proceacutedures strictement appliqueacutees visant un retour preacutecoce du patient agrave domicile dans des conditions de seacutecuriteacute identiques voire supeacuterieure dans le cas preacutesent apregraves pose de PTH et PTG
Reacuteduction de la morbi mortaliteacute
Projet transversal impliquant lrsquoensemble des intervenants qui srsquooccupent du patient
Participation active du patient agrave sa propre gueacuterison
LE PATIENT AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS
Patient
Bloc
Service de soins
+
veille permanente
2424h
apregraves la sortie du
patient
Kineacutes
SSR
Anestheacutesie Chirurgie
IDE agrave domicile Assistante
sociale
CPAM
PRADO
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
PRINCIPES
Ensembles de proceacutedures strictement appliqueacutees visant un retour preacutecoce du patient agrave domicile dans des conditions de seacutecuriteacute identiques voire supeacuterieure dans le cas preacutesent apregraves pose de PTH et PTG
Reacuteduction de la morbi mortaliteacute
Projet transversal impliquant lrsquoensemble des intervenants qui srsquooccupent du patient
Participation active du patient agrave sa propre gueacuterison
LE PATIENT AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS
Patient
Bloc
Service de soins
+
veille permanente
2424h
apregraves la sortie du
patient
Kineacutes
SSR
Anestheacutesie Chirurgie
IDE agrave domicile Assistante
sociale
CPAM
PRADO
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
LE PATIENT AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS
Patient
Bloc
Service de soins
+
veille permanente
2424h
apregraves la sortie du
patient
Kineacutes
SSR
Anestheacutesie Chirurgie
IDE agrave domicile Assistante
sociale
CPAM
PRADO
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
PRINCIPES
Le patient nrsquoest pas malade seulement un opeacutereacute
mdashgtretour aussi rapide que possible agrave son milieu habituel
Attitude scientifique avec deacutejagrave plus drsquoune centaine de publication sur la RRAC cf GRACE (site web wwwgrace-assofr)
Suppression de tous les actes laquo idiots raquo dont lrsquoutiliteacute nrsquoest pas prouveacutee par des seacuteries randomiseacutees en double aveugle
Evidence based medicine (meacutedecine baseacutee sur les preuves)
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
LES 4 GRANDES ETAPES
bull 1 PREPARATION DU PATIENT A LrsquoINTERVENTION
bull 2 ACTE CHIRURGICAL ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR
bull 3 POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE
bull 4 PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS
bull A la consultation du chirurgien critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient (bon
psychisme souvent en couple ou avec un aidant ASA1 ou 2 eloignement indiffeacuterent)
bull Bilan biologique et mise en place des strateacutegies drsquoeacutepargne sanguines (EPOhellip)
bull ECOLE DES PATIENTS (animeacutee par IDE kineacute)
- Informations concregravetes sur le deacuteroulement du seacutejour hospitalier et des soins apporteacutes
- Preacuteparation au retour agrave domicile
bull = RASSURER DONNER CONFIANCE AU PATIENT
bull RAD le volet social et pratique (Assistante Sociale PRADO)
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
ANESTHEacuteSIE ET DOULEUR
bull Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et baseacutee sur lrsquoeacuteducation du patient agrave eacutevaluer sa douleur
bull Protocoles meacutedicamenteux agrave la demande et adapteacutes au niveau de douleur
bull Jamais de blocs moteurs loco reacutegionaux(immobilisation risque de chute maintient drsquoune perfusion faiblesse musculaire au lever)
bull Sharma S Iorio R Specht LM Davies-Lepie S Healy WL Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty Clin Orthop 2010468135ndash40
Kandasami M Kinninmonth AW Sarungi M Baines J Scott NB Femoral nerve block for total knee replacementmdasha word of caution Knee 20091698ndash100
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
Consommation drsquoantalgiques
Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de
moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
Published online May 27 2012 doi 101007s00402-012-1528-1
PMCID PMC3400756
Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty a randomized prospective clinical
study evaluating the recovery pattern drug consumption and length of stay Adrianus den Hertog15 Kerstin Gliesche2 Juumlrgen Timm3 Bernd Muumlhlbauer4 and Sylvia Zebrowski3
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
ANESTHESIE ET DOULEUR
bull La pratique systeacutematique du
LIA (Local Infiltration Analgesia) = laquo potion magique raquo comprenant anti inflammatoires morphinique et anestheacutesiants locaux puissants agrave effet prolongeacute
Directement administreacute IN SITU par le chirurgien en fin drsquointervention sous la forme drsquoinjections multiples permettant drsquoinfiltrer la plupart des tissus peacuteri protheacutetiques (PTGPUC)
Pour les arthroscopies (chirurgies meacuteniscales et ligamentoplasties) le laquo LIA raquo se reacutesume agrave une injection intra articulaire en fin dintervention
bull Reacuteinjection via un KT peacuteri nerveux laisseacute en intra articulaire possible agrave 24h et 48h post opeacuteratoire
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
RRAC ET CHIRURGIE
bull Technique mini invasive ou plutocirct laquo less invasive raquo = respect de lrsquoanatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus
Exemple des voies drsquoabord sub vastus pour les PTG ou du preacutelegravevement posteacuterieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4 conservation meacuteniscale arthroscopique (suture)
ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition absence de traitement curatif vasculaire)
bull Evolution du mateacuteriel chirurgical dessin des prothegraveses toujours plus anatomiques fiabiliteacute des systegravemes de pose des PTG (chirurgie assisteacutee par ordinateur) et
Fiabiliteacute et miniaturisation des systegravemes de fixation des transplants de LCA
Simplification des systegravemes de suture meacuteniscale
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
RESPECT DE LrsquoAPPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS LrsquoABORD CHIRURGICAL DrsquoUNE PTG
MID VASTUS
SUB VASTUS
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
POST OPERATOIRE IMMEDIAT
bull Le patient nrsquoest pas malade et il est au centre des attentions de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale DONC
bull Il peut boire degraves qursquoil le souhaite (salle de reacuteveilhellip)
bull Des son retour en chambre il est changeacute (tenue confortable) et il peut et doit ecirctre mis au fauteuil se mobiliser (sous controcircle) jusqursquoau cabinet de toilettes
bull Il mange assis devant sa tablette les jours suivants il peut srsquoatabler avec drsquoautres opeacutereacutes dans une salle agrave manger preacutevue agrave cet effet dans le service mecircme
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
LA KINEacuteSITHERAPIE POST OPEacuteRATOIRE
bull Rassurer le patient
bull Bilan des capaciteacutes agrave se mouvoir beacutequilles une deux ou aucune
bull Arthromoteur
bull Travail du verrouillage lutte contre le flessum
bull 2egraveme jour couloir +- escalier
bull 3egraveme jour escalier
bull Entre le 3egraveme et le 5egraveme jour = RAD pour 80 des patients
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
RETOUR A DOMICILE
bull Lrsquooiseau quitte son nid = craintes du patient de son entourage
bull Mais en fait jamais tout seul et bien loin mise en place drsquoune ligne teacuteleacutephonique ouverte 2424h avec conseil par une IDE du service et si neacutecessaire mise en relation avec son chirurgien
bull Patient systeacutematiquement rappelleacute par les IDE du service agrave 48h et 5 jours de sa sortie
bull Courrier au meacutedecin
bull Parameacutedicaux kineacute et IDE agrave domicile preacutevenus en amont de la chirurgie RDV preacutepareacutes (soit via le PRADO soit par ses propres soins)
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE
bull Les 15 premiers jours doivent neacutecessiter une extrecircme vigilance de la part des intervenants aupregraves du patient
- pour le kineacute douleurs heacutematomes raideurs lutte contre flessum travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite crsquoest la douleur)
- Pour lrsquoIDE la cicatrisation cutaneacutee et lrsquoappreacuteciation des suintements ou eacutecoulements (liqueacutefaction drsquoun heacutematome)
- Au moindre doute allo docteur chirurgien
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
PAS DE DRAINAGE = HEMATOME
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
Le reacutesultat fonctionnel est meilleur dans le
groupe reacutetablissement rapide (plt0001) pour
tous les scores fonctionnels
Arch Orthop Trauma Surg Aug 2012 132(8) 1153ndash1163
The results of our study show that after a TKA the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study) with a significantly
higher cumulative AUC score (408962) than in the standard rehabilitation group (241361) (p = 00003 t test and Wilcoxon test)
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty Husted H1 Otte KS Kristensen BB Oslashrsnes T Wong C Kehlet H
The mean LOS decreased from 73 days in 2004 to 31 days in
2008 3 deaths (015) were associated with clotting episodes
and overall 11 clinical DVTs (056) and 6 PEs (030) were
found The vast majority of events took place within 30 days only
1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days During the
last 2 years (854 patients) when patients were mobilized within 4
h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was
shortest (1ndash4 days) the mortality was 0 (95 CI 0ndash05)
Incident cases of DVT in TKA was 060 (CI 02ndash22) in THA it
was 051 (CI 01ndash18) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
Incident cases of PE in TKA was 030 (CI 01ndash17) in THA it
was 0 (CI 0ndash10) and in BSTKA it was 0 (CI 0ndash29)
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
CONCLUSION 1
bull Donner confiance aux patients et les responsabiliser
bull Plus drsquoattelle
bull Plus de deacuteambulateur
bull Autonomisation
bull Plus de consigne freacutenatrice
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
CONCLUSION 2
bull Apregraves deux ans bilan laquo ultra satisfaisant raquo pour les patients qui pleacutebiscitent agrave 95 ce type de prise en charge sur les enquecirctes drsquoopinion mais aussi pour lrsquoeacutequipe soignante
bull Retour en arriegravere nrsquoest plus envisageable pour aucun des intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux
bull Au total ce sont 304 PTG 319 PTH ( deux opeacuterateurs) et 88 LCA (un opeacuterateur) qui ont beacuteneacuteficieacute de cette prise en charge
bull Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Reacutehabilitation Ameacutelioreacute apregraves Chirurgie) reconnu par lrsquoHAS
bull Organisation du service de soins primeacutee par la CPAM avec un succegraves du protocole PRADO reconnu agrave lrsquoeacutechelon national
![Evaluating Life Expectancy Estimates › fileadmin › user_upload › download › ... · 2014-03-27 · Traded Life Insurance: Europe vs. the US]In many large European markets (in](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5f21bd36af07a248f15790ba/evaluating-life-expectancy-estimates-a-fileadmin-a-userupload-a-download.jpg)