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springermedizin.de/ eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im

Rahmen des jeweiligen Zeitschriften-abonnements

– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements

Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig.

Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: kundenservice@springermedizin.de

Urologe 2012 · 51:727–736DOI 10.1007/s00120-012-2855-0Online publiziert: 22. April 2012© Springer-Verlag 2012

B.J. Schmitz-Dräger1 · G. Lümmen2 · E. Bismarck1 · C. Fischer3 · Mitglieder des Arbeitskreises Prävention, Umwelt und Komplementärmedizin (PUK) der Deutschen Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU)*4

1 Urologie, EuromedClinic, Fürth2 Urologische Abteilung, St. Josef-Hospital, Troisdorf3 Urologische Klinik, Klinikum Hohe Warte, Bayreuth4 Düsseldorf

Prävention uroonkologischer ErkrankungenZusammenfassungIn den vergangenen 10 Jahren hat sich die Bewertung der Rolle von Vitaminen und Spuren-elementen in der Primärprävention urologischer Tumoren gravierend verändert. Es ist bislang nicht gelungen, den Nachweis für die Wirksamkeit einer Einzelsubstanz zu erbringen. Ent-sprechende Empfehlungen sollten daher heute nicht mehr gegeben werden. Demgegenüber scheinen Lifestyle-Modifikationen nach wie vor sinnvoll zu sein: Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass Rauchen nicht nur die Entstehung von Harnblasentumoren, sondern auch des Prostata- und Nierenkarzinoms beeinflusst. Es gibt weiterhin gute Hinweise darauf, dass maßvolle Ernährung, eine Reduktion des Verzehrs von Milchprodukten sowie eine asia-tische oder mediterrane Ernährung neben Effekten auf den allgemeinen Gesundheitszustand auch der Entstehung von Prostatakrebs (PCA) vorbeugen. Hier sollte auch der Schwerpunkt weiterer epidemiologischer Studien liegen. Es darf daher durchaus von einem Paradigmen-wechsel in der Prävention des PCA gesprochen werden. Demgegenüber ist die Datenlage für die Chemoprävention mit 5α-Reduktase-Hemmern eindeutig: Sowohl die Einnahme von Finasterid als auch von Dutasterid korreliert mit dem signifikant verminderten Nachweis eines PCA. Die Umsetzung dieses Ergebnisses in die urologische Praxis bleibt Gegenstand einer breiten, kontrovers geführten Diskussion.

SchlüsselwörterProstatakarzinom · Prävention · 5α-Reduktase-Hemmer · Vitamine · Ernährung

CME Zertifizierte Fortbildung

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* Mitglieder des AK PUK sind: J. Altwein, München; C. Fischer, Bayreuth; T. Klotz, Amberg; G. Lümmen, Troisdorf; M.J. Mathers, Remscheid; V. Rohde, Bad Schwartau; R. Schaefer, Bonn; B.J. Schmitz-Dräger, Fürth; F. Sommer, Hamburg; A. Schroeder, Neumünster; P. Thelen, Göttingen.

RedaktionM.-O. Grimm, JenaG. Lümmen, Troisdorf C.-G. Stief, MünchenJ.-U. Stolzenburg, Leipzigin Zusammenarbeit mit M.-S. Michel, Mannheim, Vorsitzender der Akademie der Deutschen Urologen

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Prevention of uro-oncological diseases

AbstractDuring the last decade consideration of the role of vitamins and minerals in primary prevention of genitourinary tumors has changed dramatically. Despite all efforts the efficacy of a specific com-pound has not yet been proven and as a consequence recommendations for the use of vitamins or other supplements for tumor prevention should no longer be given. In contrast life style modification might be helpful as recent investigations suggested that smoking not only promotes the development of bladder cancer but is also involved in prostate and renal cell carcinogenesis. In addition there is some evidence that moderate food consumption, reduction of dairy product consumption and an Asian or Mediterranean diet can prevent prostate cancer and also harbor additional beneficial ef-fects for general health. These observations should be the starting point of future epidemiological re-search. This may be considered as a change of paradigm in prostate cancer prevention. In contrast there is clear evidence of the efficacy of chemoprevention using 5α-reductase inhibitors as the use of finasteride and dutasteride significantly reduces the detection of prostate cancer. However, translation of these findings into urological practice remains a matter of controversial discussion.

KeywordsProstatic neoplasms · Prevention · 5α-reductase inhibitors · Vitamins · Nutrition

Lernziele

Der Begriff der Prävention umschreibt Handlungen, die einer möglichen Gefahr vor beugen sollen. Die vorliegende Fortbildungseinheit gibt eine Übersicht überF die aktuelle Datenlage in der Primärprävention urologischer Tumoren unter besonde-

rer Berücksichtigung von prospektiven Kohortenstudien, Metaanalysen sowie inter-ventionellen Studien,

F die Risikoanalyse als Grundvoraussetzung einer gezielten Prävention,F Risikofaktoren für das Entstehen urologischer Tumoren.

Einleitung

Die „Reparaturmedizin“ stößt in den letzten Jahren zunehmend an ihre Grenzen. Zum einen wirken sich medizinische Fortschritte in der Behandlung fortgeschrittener Tumoren kaum mehr messbar auf die Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung aus. Zum anderen sind mit neuen Therapiekon-zepten in der Regel hohe Kosten verbunden. Durch das Vermeiden von Erkrankungen könnte die Prävention sowohl die krankheitsbedingte als auch die therapiebezogene Morbidität und Mortalität senken. Theoretisch sind Einsparungen bei den Therapiekosten denkbar. Seit Jahren wird daher von Medizin und Politik die Bedeutung der Prävention für die moderne Medizin betont. Dem erklärten politischen Willen steht jedoch eine fehlende finanzielle Ausstattung von Präventionsprogrammen gegenüber. Dabei wird das Potenzial präventiver Maßnahmen hoch eingeschätzt. Eine konservative Kalkulation von Becker aus dem Jahre 2001 [1] schätzt, dass konsequentes Nichtrauchen und eine Ernährungsumstellung die tumorbedingte Mortalität um etwa 20% senken könnten. Hinzu kämen weitere synergistische Effekte bei den Krankheitsbildern des Diabetes mellitus und der kardiovas-kulären Erkrankungen.

Der Begriff der Prävention umschreibt Handlungen, die einer möglichen Gefahr vorbeugen sol-len. Im Rahmen dieses Beitrags wird ausschließlich auf die Primärprävention urologischer Tumoren eingegangen. Soweit als möglich wurde im Rahmen der vorliegenden Analyse auf prospektive Kohortenstudien, Metaanalysen oder die spärlich vorliegenden interventionellen Studien zurück-gegriffen. Um gezielt präventiv tätig werden zu können, ist eine Risikoanalyse die Grundvorausset-zung. Umfangreiche epidemiologische Studien konnten in den vergangenen Jahren Risikofaktoren für das Entstehen urologischer Tumoren identifizieren. Allerdings bleibt die Datenlage vielfach kon-trovers. Faktoren wie Studiendesign, Studiengröße, sog. „confounding factors“, Nachbeobachtungs-

Nichtrauchen und Ernährungsum-stellung könnten die tumorbeding-te Mortalität um etwa 20% senken

Um gezielt präventiv tätig werden zu können, ist eine Risikoanalyse die Grundvoraussetzung

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intervalle und schließlich genetische Faktoren dürften einen Einfluss auf das Ergebnis der entspre-chenden Studien haben.

Ernährung und Nahrungsergänzung

Prostatakarzinom

Epidemiologische Fall-Kontroll-Untersuchungen und Migrationsstudien ergaben Hinweise darauf, dass die Ernährung bei der Entstehung des Prostatakarzinoms eine wesentliche Rolle spielt. Diese Be-obachtungen wurden in prospektiven Kohortenstudien weiter verfolgt (u. a. [2]). Aus diesen Untersu-chungen kristallisierten sich mehrere Nahrungsbestandteile heraus, für die ein Einfluss auf die Ent-stehung urologischer Tumoren vermutet wird.

Selen. Die Hinweise aus Fall-Kontroll- und Kohortenstudien sowie Metaanalysen [3] waren der Anlass, die zugrunde liegenden Beobachtungen in einer qualitativ hochwertigen großen, prospektiv randomisierten Studie (SELECT) zu überprüfen [4]. In dieser Untersuchung wurden 35.533 Männer in 4 Armen mit entweder L-Selenomethionin (200 µg/Tag), Vitamin E (400 IU/Tag α-Tocopheryl-azetat), einer Kombination beider Substanzen oder Placebo über 7 bis 12 Jahre behandelt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 5,5 Jahren fand sich in den 3 Behandlungsarmen keine signifi-kante Reduktion der Prostatakarzinominzidenz im Vergleich zum Placebo-Arm.

Vitamin D. Auch für Vitamin D liegen zahlreiche experimentelle Hinweise auf eine inverse Korrela-tion zwischen dem Vitamin-D-Serumspiegel und dem Auftreten eines Prostatakarzinoms vor. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse von 3 prospektiven randomisierten Studien zeigte jedoch keinen Zu-sammenhang zwischen der Einnahme von Vitamin D und dem Nachweis eines Prostatakarzinoms [5].

Vitamin E. Die wichtigste Untersuchung zur Bedeutung einer Nahrungsergänzung mit Vitamin E in der Prävention des Prostatakarzinoms ist jedoch die bereits genannte SELECT-Studie [4]. Eine aktu-alisierte Analyse ergab für den Vitamin-E-Arm nun eine signifikant höhere Prostatakarzinominzi-denz (HR 1,17; 99%-KI, 1,004–1,36; p=0,008). Auch in den Behandlungsarmen mit Selen und einer Kombination aus Vitamin E und Selen lag die Inzidenz über der des Placebo-Arms, die Unterschiede waren jedoch statistisch nicht signifikant [6].

Eine Bewertung der Datenlage durch 2 Metaanalysen kommt zu dem Schluss, dass schlüssige Hin-weise auf einen präventiven Effekt von Vitaminen insgesamt und im Besonderen von β-Karotin, Vita-min C oder Vitamin E für das Prostatakarzinom nicht vorliegen [7, 8]. Vor diesem Hintergrund sollte heutzutage von einer ungezielten Empfehlung zur Einnahme von Antioxidanzien abgesehen werden.

Phytoöstrogen wirkende sekundäre Pflanzenstoffe. Mehrere epidemiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass Männer mit hohem Anteil von Obst und Gemüse in der Ernährung weniger häufig an einem Prostatakarzinom erkranken [9]. Als wesentliche Komponenten werden in der Literatur insbesondere Isoflavonoide und Lignane genannt. Allerdings lassen die Daten der EPIC-Studie [10] keinen Zusammenhang zwischen Obst- und Gemüsekonsum und dem Auftreten eines Prostatakarzinoms erkennen.

Ob das in Tomaten und Tomatenprodukten enthaltene Isoflavonoid Lykopin einen präventiven Wert bei der Entstehung des Prostatakarzinoms hat, bleibt offen: Eine Metaanalyse von 3 Phase-III-Studien kommt zu dem Ergebnis, dass die aktuelle Datenlage noch keine endgültige Beurteilung der Frage zulässt [11].

Fleischverzehr. Der Zusammenhang zwischen Fleischverzehr und dem Auftreten eines Prostatakar-zinoms war jahrelang umstritten. Neuere Untersuchungen wie die aktuelle Analyse der EPIC-Kohor-te sprechen für einen Zusammenhang zwischen Fleischverzehr und dem Auftreten eines Prostatakar-zinoms [12]. Unklar bleibt, welche Karzinogene verantwortlich sind. Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie an fast 30.000 Männern konnten Cross et al. [13] keinen Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Fleisch und dem Auftreten eines Prostatakarzinoms nachweisen. Allerdings war der

Die Ernährung spielt bei der Entste-hung des Prostatakarzinoms eine wesentliche Rolle

In der SELECT-Studie ergab sich mit Selen keine signifikante Reduktion der Prostatakarzinominzidenz

Eine Metaanalyse zeigte keinen Zu-sammenhang zwischen Vitamin-D-Einnahme und dem Nachweis eines Prostatakarzinoms

Schlüssige Hinweise auf einen prä-ventiven Effekt von Vitaminen für das Prostatakarzinom liegen nicht vor

Daten der EPIC-Studie lassen keinen Zusammenhang zwischen Obst- und Gemüsekonsum und dem Auf-treten eines Prostatakarzinoms  erkennen

Neuere Untersuchungen sprechen für einen Zusammenhang zwischen Fleischverzehr und dem Auftreten eines Prostatakarzinoms

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Verzehr von scharf angebratenem Fleisch mit einem um 40% erhöhten Risiko für ein Prostatakarzi-nom korreliert. Dies spricht dafür, dass vermutlich heterozyklische Amine als Karzinogene wirken.

Milch und Milchprodukte. Der Verzehr von Milch und Milchprodukten wird vielfach in Zusammen-hang mit der Entwicklung des Prostatakarzinoms gebracht. Ergebnisse einer Metaanalyse aus 11 Fall-Kontroll-Studien von Qin et al. [14] zeigten eine Korrelation zwischen dem Konsum von Milch und Milchprodukten und einem Prostatakarzinom (OR 1,68; 95%-KI 1,34–2,12). Auch die Ergebnisse der EPIC-Studie sprechen für einen Zusammenhang [12]. Während bislang das in Milchprodukten hoch konzentrierte Kalzium als ursächlich vermutet wurde, bringen neuere Untersuchungen Phos-phate oder die hoch gesättigte Phytansäure in die Diskussion [15, 16].

Fette. Auch der Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Fetten und dem Auftreten eines Prostatakarzinoms ist weiter umstritten. Theoretisch scheint ein solcher Zusammenhang über den Cholesterin-Androgen-Metabolismus plausibel. In der Vergangenheit haben größere Kohor-tenstudien jedoch keinen Zusammenhang nachweisen können [17]. Allerdings sind die Erfassung der Fettzufuhr und die Zuordnung zu den verschiedenen Typen (gesättigt/ungesättigt) problema-tisch. Für Omega-3-Fettsäuren zitiert die Cochrane-Analyse von MacLean et al. [18] eine Studie, die eine deutlich verminderte Inzidenz aufzeigte, während in einer weiteren Untersuchung ein nahezu verdoppeltes Risiko für ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom berichtet wurde.

Harnblasenkarzinom

Selen. In der niederländischen Kohortenstudie [19] fand sich eine inverse Korrelation zwischen dem Selenspiegel und dem Auftreten eines Harnblasenkarzinoms. Bei Personen mit hohem Selenspiegel war das Risiko um 30–40% erniedrigt. Auch eine neuere Metaanalyse bestätigt diesen Zusammen-hang, der jedoch insbesondere bei Frauen ausgeprägt war [20].

Vitamine und Antioxidanzien. Der Verzehr antioxidativ wirkender Substanzen kann theoretisch das Auftreten oder Rezidivieren von Urotheltumoren beeinflussen. In einer Aktualisierung der Vitamins and Lifestyle Study (VITAL) konnte jedoch kein Zusammenhang nachgewiesen werden [21], und die jüngste zu diesem Thema vorgelegte Metaanalyse von Phase-III-Studien zeigte sogar eine signifikante Zunahme des Harnblasenkarzinomrisikos in der Gruppe, die Antioxidanzien eingenommen hatte [22].

Obst und Gemüse. Zeegers et al. [23] und Steinmaus et al. [24] kamen in Metaanalysen zu dem Schluss, dass weniger der Gemüsekonsum, wohl aber Obstverzehr das Risiko eines Harnblasen-karzinoms senkt. In einer belgischen Fall-Kontroll-Studie [25] wurde diese Einschätzung bestätigt. Darüber hinaus ergaben sich in dieser Studie Hinweise darauf, dass insbesondere Raucher durch Obstkonsum ihr Karzinomrisiko senken können.

Fett und Fleisch. Cohen et al. [9] wiesen darauf hin, dass der in mehreren Studien beobachtete Zusammenhang zwischen Fleischverzehr und Blasentumoren sich vermutlich über die Wirkung von durch Pyrolyse entstandenen heterozyklischen Aminen erklärt. Diese Annahme wird durch die Ergebnisse der NIH-AARP Diet and Health Study gestützt, in der mehr als 300.000 amerikanische Rentner über median 7 Jahre beobachtet wurden [26]. Nach Verzehr von rotem Fleisch und nach Aufnahme von heterozyklischen Aminen sowie von Nitrit und Nitraten traten zunehmend Harn-blasentumoren auf.

Nierenzellkarzinom

Die Datenlage zum Thema „Nierenzellkarzinom und Ernährung“ ist spärlich und teilweise kontrovers. Während eine schwedische Kohortenstudie bei Frauen mit hohem Obstkonsum eine Risikoreduk-tion beobachtete [27], fand sich in der Netherlands Cohort Study kein Hinweis auf einen Zusam-menhang [28]. Dieses Ergebnis wird auch durch eine jüngere Analyse der EPIC-Studie bestätigt [29].

Ergebnisse einer Metaanalyse zeig-ten eine Korrelation zwischen dem Konsum von Milch und Milchpro-dukten und einem Prostatakarzi-nom

Der Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Fetten und dem Auf-treten eines Prostatakarzinoms ist  weiter umstritten

Eine neuere Metaanalyse bestätigt eine inverse Korrelation zwischen dem Selenspiegel und dem Auftre-ten eines Harnblasenkarzinoms

Weniger der Gemüsekonsum als vielmehr der Obstverzehr scheint das Risiko eines Harnblasenkarzi-noms zu senken

Nach Verzehr von rotem Fleisch und nach Aufnahme von heterozykli-schen Aminen sowie von Nitrit und Nitraten traten zunehmend Harn-blasentumoren auf

Die Datenlage zum Thema „Nieren-zellkarzinom und Ernährung“ ist spärlich und teilweise kontrovers

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Lifestyle

Sport und Bewegung. Seit der industriellen Revolution im 19. Jahrhundert verkürzt sich die Zeit, in der es notwendig ist, körperlich zu arbeiten; diese „gesetzte“ Lebensweise birgt Risiken: Adiposi-tas, Hypertonus, Diabetes, Osteoporose und koronare Herzerkrankungen (metabolisches Syndrom) sind bekannte Beispiele für Erkrankungen, die stark durch die Lebensweise beeinflusst sind. Mehre-re Kohortenstudien, die sich mit dem Einfluss von Sport und Bewegung auf die Entstehung urolo-gischer Tumoren befassen, kommen zu dem Schluss, dass ein relevanter Zusammenhang mit Sport und Bewegung nicht nachweisbar ist [30, 31, 32, 33].

Rauchen. Die Datenlage zur Korrelation zwischen Rauchen und dem Auftreten eines Prostatakar-zinoms ist kontrovers. Eine kürzlich erfolgte Aktualisierung der Daten aus der ATBC-Studie zeigte ein geringgradig erhöhtes Risiko für Raucher (SIR 1,10; 95%-KI 1,04–1,18; [34]). Eine Übersichts-arbeit von Zu et al. [35] legt nahe, dass der Zusammenhang zwischen Rauchen und der Progression eines Prostatakarzinoms bislang erheblich unterschätzt worden ist. Der Zusammenhang zwischen Rauchen und dem Harnblasenkarzinom ist demgegenüber allgemein akzeptiert (Überblick in [23]). Das relative Risiko liegt zwischen 2,5 und 3. Dieses Risiko scheint durch Polymorphismen bei Pha-se-I- und -II-Entgiftungsenzymen moduliert zu werden.

Eine Zusammenfassung der Daten aus der Nurses Health Study und der Health Professionals Follow-up Study ergab für das Nierenzellkarzinom eine signifikante Korrelation zwischen der Inzi-denz und dem Rauchen [36]. Diese Einschätzung wird in neueren Übersichtsarbeiten bestätigt [37].

Alkohol. Für urologische Tumorerkrankungen scheint Alkoholkonsum nach derzeitigem Kennt-nisstand kein wesentlicher Risikofaktor zu sein [23, 38].

Körpergewicht. Das Körpergewicht ist eng mit der Kalorienzufuhr und damit auch weitgehend mit der Fettaufnahme korreliert. Ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) wurde vielfach als Risiko-faktor für ein Prostatakarzinom beschrieben [39]. McInnis und Mitarbeiter [40] kamen in einer umfangreichen Metaanalyse zu dem Schluss, dass Übergewicht mit Auftreten und Verlauf eines Pros-tatakarzinoms korreliert. Zumindest für jüngere Männer ist dies jedoch nicht unbestritten. So zeigte eine auf Daten des SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results)-Krebsregisters beruhende Analyse für Männer zwischen 40 und 64 Jahren eine inverse Korrelation zwischen Prostatakrebsin-zidenz und dem BMI [41].

Für Harnblasentumoren liegen nur wenige Untersuchungen vor: Die NIH-AARP Diet and Health Study suggeriert jedoch einen Zusammenhang zwischen Übergewicht und dem Auftreten von Blasentumoren [31]. Für das Nierenzellkarzinom liegen u. a. Ergebnisse der EPIC-Studie vor [42]. Diese und andere Arbeiten haben dazu geführt, dass Übergewicht heute als Risikofaktor eines Nierentumors akzeptiert ist [37].

Chemoprävention

Der Terminus „Chemoprävention“ ist nicht eindeutig definiert. Für die vorliegende Betrachtung haben sich die Autoren darauf verständigt, den Begriff auf nicht natürlich vorkommende Substan-zen oder Substanzgruppen anzuwenden. Eine Datenlage zur Primärprävention liegt lediglich für die Chemoprävention des Prostatakarzinoms vor.

5α-Reduktase-Hemmer. In einer prospektiv randomisierten Doppelblindstudie bei 18882 gesun-den Männer über 55 Jahre mit negativem Tastbefund und einem PSA-Wert unter 3,0 ng/ml wurde der Effekt des 5α-Reduktase-Typ-II-Hemmers Finasterid untersucht [43]. Bei Studienende fanden sich in der Finasteridgruppe 24,1% weniger Prostatakarzinome (p<0,0001). Kritik an den Ergebnis-sen ergab sich jedoch aus der Tatsache, dass sich im Verumarm signifikant mehr Tumoren mit einem Gleason-Score von 7 bis 10 fanden [44]. Umfangreiche Nachuntersuchungen ergaben, dass die beob-achtete Differenz mit größter Wahrscheinlichkeit auf die Verminderung des Prostatavolumens unter Finasterid zurückzuführen ist [45, 46].

Ein relevanter Zusammenhang einer Entstehung urologischer Tu-moren mit Sport und Bewegung ist derzeit nicht nachweisbar

Der Zusammenhang zwischen Rau-chen und der Progression des Pros-tatakarzinoms ist bislang offenbar erheblich unterschätzt worden

Der Zusammenhang zwischen Rau-chen und dem Harnblasenkarzinom ist allgemein akzeptiert

Zwischen Inzidenz des Nierenzell-karzinoms und Rauchen besteht eine signifikante Korrelation

Übergewicht ist heute als Risikofak-tor eines Nierentumors akzeptiert

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Eine weitere Phase-III-Studie mit dem 5α-Reduktase-Typ-I- und -II-Hemmer Dutasterid (RE-DUCE-Trial) bei 6729 Männern mit erhöhtem PCA-Risiko kam nach 4-jährigem Studienverlauf zu einem fast identischen Ergebnis [47]: Im Behandlungsarm fanden sich 22,8% weniger Prostatakar-zinome.

Die ebenfalls in 2010 publizierte Metaanalyse von Wilt et al. [48] beschreibt ein um 25% vermindertes Risiko, unter der Einnahme von 5α-Reduktase-Hemmern mit einem Prostatakarzinom diagnostiziert zu werden. Der in der Voranalyse noch vorhandene Hinweis auf ein möglicherweise erhöhtes Risiko eines aggressiven Tumors wurde nicht mehr aufgenommen.

NSAIDs/COX-2 Hemmer. Experimentelle und epidemiologische Untersuchungen weisen auf einen präventiven Effekt der NSAIDs („nonsteroidal antiinflammatory drugs“) hin. NSAIDs inhibieren die Cyclooxygenasen (COX) – Enzyme, die die Umwandlung von Arachidonsäure in die Prosta-glandine (PG) katalysieren.

Zum Thema einer Prävention von NSAIDs liegen 2 neuere Metaanalysen vor: Während sich in der Untersuchung von Jafari et al. [49] sowohl für die Einnahme von Aspirin als auch für die übrigen NSAIDs eine signifikante Senkung des Prostatakarzinoms ergab, fand sich in der Arbeit von Mahmud et al. [50] lediglich ein signifikanter Einfluss von Aspirin® auf die Inzidenz des Prostatakarzinoms. Beide Untersuchungen kommen jedoch zu dem Schluss, dass die zugrunde liegenden Studien eine beträchtliche Inhomogenität aufweisen.

SERMs. Selektive Östrogenrezeptormodulatoren („selective estrogen receptor modulators“, SERMs) wirken als Östrogenrezeptoragonisten und könnten somit hormonsensitive Tumorzellen beeinflus-sen. In einer Doppelblindstudie wurden 514 Männer mit „high-grade prostatic intraepithelial neo-plasia“ randomisiert über 1 Jahr mit Toremifen oder einem Placebo behandelt [51]. In der Gruppe von Patienten, die 20 mg Toremifen eingenommen hatten, wurde in Rebiopsien signifikant weniger Tumoren nachgewiesen.

Statine. In einer Metaanalyse konnten Bonovas und Mitarbeiter [52] keinen Hinweis auf eine Senkung des PCA-Risikos nachweisen. Allerdings bleibt zu hinterfragen, ob ggf. die verschiedenen Statine ein jeweils unterschiedliches präventives Potenzial aufweisen. Die Autoren selbst weisen auf die Problematik dieser Analyse in Hinblick auf Einnahmedauer und Nachbeobachtungszeit hin. In einer großen Kohortenstudie an über 62.000 Veteranen [53] fand sich hingegen sowohl insgesamt als auch für verschiedene Tumorentitäten inkl. des Prostatakarzinoms ein reduziertes Krebsrisiko der Statinverbraucher. Diese Studie war in der o. g. Metaanalyse noch nicht berücksichtigt. Eine prospektive Überprüfung der Zusammenhänge in einem geeigneten Studiendesign erscheint da-her sinnvoll.

Diskussion

Unter den urologischen Tumoren erscheint insbesondere das Prostatakarzinom für präventive Stra-tegien geeignet. Gründe dafür sind unter anderem die hohe Inzidenz sowie die Tatsache, dass auch ein Hinausschieben der Erkrankung um nur einige Jahre eine aufwändige Behandlung vielfach über-flüssig macht. Ein präventiver Effekt auf hoch differenzierte Tumoren könnte ebenfalls dazu führen, dass sich eine aufwändige und invasive Therapie dieser Gruppe von Tumoren, für die der Nutzen einer Behandlung vielfach fragwürdig erscheint, möglicherweise erübrigt.

Neuere Studien haben dazu geführt, dass die Rolle der Ernährung in der Entstehung eines Pros-tatakarzinoms nicht mehr so hoch eingestuft wird wie noch vor wenigen Jahren. Weitgehend unklar bleibt der Wert von Nahrungsergänzungspräparaten, obwohl eine Untersuchung dieser Präparate auf ihren präventiven Wert, nicht zuletzt wegen der Möglichkeiten einer standardisierten Einnahme, höchst wünschenswert wäre.

Nachdem der Zusammenhang zwischen dem Rauchen und dem Harnblasenkarzinom gesichert ist, weisen nun neuere Untersuchungen darauf hin, dass auch ein Zusammenhang mit der Entstehung von Prostata- und Nierenkarzinomen besteht. Alkohol scheint demgegenüber in der Entstehung urologischer Malignome keine wesentliche Rolle zu spielen.

Während die Rolle von Ernährung und Nahrungsergänzung bislang nicht belegt werden konnte, müssen chemopräventive Konzepte heute aufgrund der Datenlage als evidenzbasiert (Cochrane-Le-

Experimentelle und epidemiologi-sche Untersuchungen weisen auf einen präventiven Effekt der NSAIDs hin

In einer großen Kohortenstudie fand sich ein reduziertes Krebsrisiko mit Statinen

Insbesondere das Prostatakarzinom erscheint für präventive Strategien geeignet

Die Rolle der Ernährung in der Ent-stehung eines Prostatakarzinoms wird nicht mehr so hoch eingestuft 

Weitgehend unklar bleibt der Wert von Nahrungsergänzungspräpa-raten

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vel I–II) gelten, allen voran der Einsatz von 5α-Reduktase-Hemmern, für die ein präventiver Effekt gesichert ist. Nach wie vor stößt die Chemoprävention auf erhebliche Widerstände, die einen breiten Einsatz auch mittelfristig behindern dürften. Neben der gesellschaftlichen Akzeptanz ist das Fehlen einer Finanzierung das zentrale Problem. Obwohl sich Politiker aller Parteien eine Förderung der Prävention auf die Fahnen geschrieben haben, bleibt die Prävention auf absehbare Zeit eine Frage der persönlichen Initiative. Für 5α-Reduktase-Hemmer kann man in begrenztem Umfang auf Mitnah-meeffekte setzen, wenn im Rahmen der medikamentösen Behandlung einer gutartigen Prostataver-größerung das individuelle Karzinomrisiko eines Patienten berücksichtigt wird.

In den zurückliegenden Jahren hat die Präventionsmedizin tiefgreifende Veränderungen erfahren. Dazu gehört auch eine gewisse Abkehr von organbezogenen Ansätzen hin zu einer ganzheitlichen Be-trachtung des Organismus. Präventive Ansätze in der Uroonkologie werden künftig auch unter dem Aspekt ihrer Wirkung auf weitere wichtige Volkskrankheiten beurteilt werden.

Fazit für die Praxis

F Die Rolle der Ernährung in der Primärprävention urologischer Tumore ist widersprüchlich.F Während es in den vergangenen Jahrzehnten nicht gelungen ist, die Wirksamkeit von Einzel-

substanzen nachzuweisen, könnten Lifestyle-Modifikationen sinnvoll sein.F In der Chemoprävention des Prostatakarzinoms ist die Wirksamkeit von 5α-Reduktase-

Hemmern belegt; die Umsetzung dieser Erkenntnis in die Praxis bleibt jedoch umstritten.

Korrespondenzadresse

B.J. Schmitz-DrägerUrologie, EuromedClinic,Europa-Allee 1, 90763 Fürthbsd@euromed.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

Nach wie vor stößt die Chemoprä-vention auf erhebliche Widerstände

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733Der Urologe 5 · 2012  | 

CME

17. Moyad MA (2002) Dietary fat reduc-tion to reduce prostate cancer risk: controlled enthusiasm, learning a lesson from breast or other cancers, and the big picture. Urology 59(4 Suppl 1):51–62

18. MacLean CH, Newberry SJ, Mojica WA et al (2006) Effects of omega-3 fatty acids on cancer risk: a system-atic review. JAMA 295(4):403–415

19. Zeegers MP, Goldbohm RA, Bode P, van den Brandt PA (2002) Predia-gnostic toenail selenium and risk of bladder cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11(11):1292–1297

20. Amaral AF, Cantor KP, Silverman DT, Malats N (2010) Selenium and blad-der cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 19(9):2407–2415

21. Hotaling JM, Wright JL, Pocobelli G et al (2011) Long-term use of sup-plemental vitamins and minerals do-es not reduce the risk of urothelial cell carcinoma of the bladder in the VITamins And Lifestyle study. J Urol 185(4):1210–1215

22. Myung SK, Kim Y, Ju W et al (2010) Effects of antioxidant supplements on cancer prevention: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Oncol 21(1):166–179

23. Zeegers MP, Kellen E, Buntinx F, van den Brandt PA (2004) The associati-on between smoking, beverage con-sumption, diet and bladder cancer: a systematic literature review. World J Urol 21(6):392–401

24. Steinmaus CM, Nunez S, Smith AH (2000) Diet and bladder cancer: a meta-analysis of six dietary variables. Am J Epidemiol 151(7):693–702

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31. Koebnick C, Michaud D, Moore SC et al (2008) Body mass index, physi-cal activity, and bladder cancer in a large prospective study. Cancer Epi-demiol Biomarkers Prev 17(5):1214–1221

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35. Zu K, Giovannucci E (2009) Smoking and aggressive prostate cancer: a re-view of the epidemiologic evidence. Cancer Causes Control 20(10):1799–1810

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37. Chow WH, Devesa SS (2008) Con-temporary epidemiology of renal cell cancer. Cancer J 14(5):288–301

38. Rota M, Scotti L, Turati F et al (2011) Alcohol consumption and prosta-te cancer risk: a meta-analysis of the dose-risk relation. Eur J Cancer Prev [Epub ahead of print]

39. Engeland A, Tretli S, Bjorge T (2003) Height, body mass index, and pro-state cancer: a follow-up of 950000 Norwegian men. Br J Cancer 89(7):1237–1242

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48. Wilt TJ, Macdonald R, Hagerty K et al (2010) 5-α-Reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: an updated Cochrane systematic re-view. BJU Int 106(10):1444–1451

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734 |  Der Urologe 5 · 2012

 ?Für welche der folgenden Substan-zen konnte in einer prospektiv, rando-misierten Phase-III-Studie (SELECT) ge-zeigt werden, dass die Einnahme den Nachweis eines Prostatakarzinoms hoch  signifikant (p<0,01) reduziert?

Vitamin C Vitamin E Selen Vitamin E und Selen Keine der Substanzen

 ?Prospektiv, randomisierte Phase-III-Stu-dien haben die Wirksamkeit der folgen-den Substanz(en) in der Chemopräven-tion des Prostatakarzinoms belegt. Da-bei handelt es sich um …

Bicalutamid. Finasterid und Dutasterid. Nilutamid. Cyproteronacetat. Flutamid.

 ?Welcher der folgenden Tumoren wird vermutlich bei der Entstehung und/oder Progression nicht durch Rauchen beein-flusst?

Nierentumor Blasentumor Bronchialkarzinom Peniskarzinom Prostatakarzinom

 ?Auf der Grundlage der vorliegenden Li-teratur hat die Chemoprävention eines Prostatakarzinoms mit 5α-Reduktase-Hemmern ein Evidenzniveau von …

IV. III. IIa. Ib. Ia.

 ?Für welche Erkrankung liegen Daten zur Primärprävention durch Chemopräven-tion vor?

Nierentumor Blasentumor Bronchialkarzinom Peniskarzinom Prostatakarzinom

CME.springer.de wird zur e.Akademie

Die e.Akademie von Springer Medizin ist die Weiterent-wicklung von CME.springer.de und bietet Ihnen ein noch umfassenderes und moderneres Fortbildungsangebot: Mehr als 1500 Fortbildungsmodule, neue e.Learningforma-te und multimediale Elemente machen Ihre Fortbildung und das Sammeln von CME-Punkten noch flexibler und komfortabler.

e.CME: Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen in der e.Akade-mie nach wie vor alle zertifizierten Fortbildungsbeiträge Ihrer Zeitschrift als e.CME zur Verfügung. Darüber hinaus haben Sie künftig die Möglichkeit, Beiträge Ihrer Zeitschrift, deren Zertifi-zierungszeitraum abgelaufen ist, weiterhin für Ihre Fortbildung und persönlichen Wissenscheck zu nutzen.

7 Der direkte Weg zur e.Akademie unterspringermedizin.de/eAkademie

Nutzer von e.Med, dem Springer Medizin Online-Paket, profi-tieren vom vollen Leistungsumfang der e.Akademie: Mehr als 1500 e.CMEs aus den wichtigsten medizinischen Fachgebieten werden ergänzt durch die neuen e.Learningformate e.Tutorial und e.Tutorial plus.

Das e.Tutorial ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. Klar gegliederte Lernabschnitte, be-sondere Hervorhebung von Merksätzen, zoomfähige Abbil-dungen und Tabellen sowie verlinkte Literatur erleichtern das Lernen und den Erwerb von CME-Punkten.

Das e.Tutorial.plus bietet multimedialen Zusatznutzen in Form von Audio- und Videobeiträgen, 3D-Animationen, Experten-interviews und weiterführende Informationen. CME-Fragen und Multiple-Choice-Fragen innerhalb der einzelnen Lernabschnitte ermöglichen die Lernerfolgskontrolle.

7 Weitere Informationen zum e.Med-Komplettpaket und Gratis-Testangebot unter springermedizin.de/eMed

735Der Urologe 5 · 2012  | 

CME-Fragebogen  Bitte beachten Sie: F Teilnahme nur online unter:

springermedizin.de/eAkademieF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden on-

line individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.

kostenfreie Teilnahme am e.CME für Zeitschriftenabonnenten

 ?Welche der folgenden Lifestyle-Maß-nahmen hat vermutlich keinen Effekt auf Entstehung und Progression uro-logischer Tumoren?

Hochkalorische Ernährung Fernöstliche oder mediterrane Kost Einnahme von Milch/Milchprodukten Alkoholkonsum Rauchen

 ?Welche Antwort ist falsch? Mögliche  (Neben-)Wirkungen einer Einnahme  von 5α-Reduktase-Hemmern sind …

Spannungsgefühl in der Brust. Potenzstörungen. Steigerung der Libido. Reduktion des Prostatakrebsrisikos. Verbesserung der Miktion.

 ?Welches ist kein Risikofaktor für die Ent-stehung eines Nierenkarzinoms?

Nicht ausreichende Bewegung/sportliche Betätigung.

Rauchen. Übergewicht. Genetische Disposition. Diabetes.

 ?Für welche der folgenden Substanzen liegen keine Hinweise auf einen präven-tiven Effekt beim Prostatakarzinom vor?

SERMs („selective estrogen response modulators”)

Antihypertensiva 5α-Reduktase-Hemmer Statine NSAIDs („non-steroidal antiinflammatory

drugs)/COX-2 (Cyclooxygenase-2)- Hemmer

 ?Welche der folgenden Substanzen wur-de in einer prospektiv randomisierten Interventionsstudie auf ihren präventi-ven Wert beim Prostatakarzinom unter-sucht?

Vitamin A Vitamin B-Komplex (B1, B6, B12) Vitamin C Vitamin D Selen

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

D Mitmachen, fortbilden und CME-Punkte sichern unter springermedizin.de/eAkademie

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