Praxis der Pflegediagnosen Montag, 23. März 2009download.e-bookshelf.de/download/0000/0089/10/L-G-0000008910... · der Autoren im Umgang mit Pflegediagnosen liegt nun mit der POP-Klassifikation

Praxis der Pflegediagnosen Montag, 23. März 2009


H. Stefan, F. Allmer,H. Stefan, F. Allmer,H. Stefan, F. Allmer,H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl, J. Eberl, J. Eberl, J. Eberl, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek, R. Hansmann, E. Jedelsky, A. Michalek,

R. Pandzic, K. Schalek, D. TomacekR. Pandzic, K. Schalek, D. TomacekR. Pandzic, K. Schalek, D. TomacekR. Pandzic, K. Schalek, D. Tomacek

POP® – PraxisOrientierte Pflegediagnostik

Pflegediagnosen – Ziele – Maßnahmen

SpringerWienNewYork


Harald Stefan, Josef Eberl Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe, Otto Wagner Spital, Wien Franz Allmer Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Abteilung Neurologie, Wien, Österreich Renate Hansmann Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin, Wien, Österreich Elisabeth Jedelsky, Kurt Schalek Wien, Österreich Anneliese Michalek Krankenanstalt Rudolfstiftung inkl. Standort Semmelweis Frauenklinik, Abteilung Kinder- und Jugendheilkunde mit Dept. Neonatologie, Wien, Österreich Ruza Pandzic Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Donauspital, Wien, Österreich Dagmar Tomacek Kaiser Franz Josef Spital, Wien, Österreich Das Werk (Buch mit beigepackter CD-ROM) ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdru-ckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photo-mechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsan-lagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. © 2009 Springer-Verlag/Wien· Printed in Germany SpringerWienNewYork ist ein Unternehmen von Sprinter Science + Business Media springer.at Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtig-keit überprüft werden. Satz und Druck: C. H. Beck, Nördlingen Umschlagbild: Abgebildete Personen: DGKS Dagmar Tomacek und Susanne Steindl (Foto: Günter Pichler) Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF SPIN: 12243914 Bibliografische Informationen Der Deutschen Nationalbibliothek. Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-211-79909-3 SpringerWienNewYork

Vorwort V


Vorwort

Pflegediagnosen haben in der Gesundheits- und Krankenpflege Einzug gehalten und dienen der systematischen Erfassung, Beurteilung und Beschreibung von gesundheitsbezogenen menschlichen Verhaltens-weisen: bei Gesundheitsproblemen, Gesundheitsrisiken und bei der Entwicklung von Gesundheitspotenzialen (Gesundheitsförderung). Die Autoren sehen die strukturierte und klassifizierte Form von Pflegedia-gnosen als hilfreiches Instrument, um die pflegerischen Aufgabenberei-che und Interventionsmöglichkeiten zu ordnen und klar darzustellen. Durch die Strukturierung der Fachsprache wird die Kommunikation der Pflegenden sowohl innerhalb der Berufsgruppe als auch in der Interak-tion mit anderen Berufsgruppen erleichtert. Pflegediagnosen sichern zwar nicht automatisch einen positiven Beziehungsprozess zwischen pflegebedürftigen Menschen und Pflegenden, können diesen aber bei verantwortungsvoller Anwendung unterstützen. Der korrekte Umgang mit Pflegediagnosen ist eine wesentliche Grund-lage für die zeitgemäße professionelle Pflege und durch die systemati-sche Verwendung kann die Darstellung der Leistungserbringung objek-tiviert werden. Bei professioneller Anwendung können Pflegediagnosen darüber hinaus zur Qualitätssicherung in der Pflege und zu einer aus-sagekräftigen Pflegedokumentation beitragen. Durch professionelle Pflegequalitätssicherung ist es möglich, Pflege berufspolitisch besser darzustellen und das breite Feld der Pflegeinter-ventionen transparent zu machen. Durch mehr Klarheit über das, was Pflegende tun und was Pflege bedeutet, soll ein dynamisches Zusam-menarbeiten innerhalb der eigenen Profession und mit anderen Berufs-gruppen im Gesundheitsbereich ermöglicht werden. Pflegediagnosen werden zunehmend für die Pflegeforschung ein inte-ressantes Betätigungsfeld, da wissenschaftlich fundiertes Pflegewis-sen die „professionelle Kommunikation“ erleichtert und die Eigenstän-digkeit der Pflege in der Gegenwart und Zukunft fördert. Bei der Einführung von Pflegediagnosen werden an die Pflegenden hohe Anforderungen gestellt, wobei Veränderungswille und Veränderungs-management gefragt sind. Ausgehend von den praktischen Erfahrungen der Autoren im Umgang mit Pflegediagnosen liegt nun mit der POP-Klassifikation (PraxisOrientierte Pflegediagnostik) eine Arbeitsgrundla-ge vor, in der die wesentlichen pflegediagnostischen Problemstellungen erfasst und pflegeprozessorientiert aufbereitet sind. Das Buch bietet

VI Vorwort


eine Grundlage zur Diskussion, Erprobung, Einführung und Anwendung von Pflegediagnosen in der Praxis. Dazu wurde ein pflegediagnosenori-entierter Anamnesebogen entwickelt, der über zehn Jahre in der Praxis erprobt und evaluiert wurde. Dieser leitet von den Ergebnissen der Pfle-geanamnese direkt zu den POP-Pflegediagnosen über und unterstützt damit die ersten beiden Elemente im Pflegeprozess. Dieses Buch enthält neben den POP-Pflegediagnosen auch Vorschläge und Denkanregungen für Pflegemaßnahmen und Pflegeziele, die auf der pflegediagnostischen Beschreibung aufbauen und die Dokumentation der Pflegeplanung erleichtern. Damit wird der Schritt von der Diagnostik zur Pflegeplanung unterstützt. Das vorliegende Buch zeigt einen Weg zur pflegetherapeutischen Praxis und soll Gesundheits- und Kranken-pflegepersonen Selbstkompetenz und Selbstsicherheit vermitteln. Wir verstehen Pflege als dynamischen, professionellen Prozess in jeglichen Lebenssituationen von Menschen. Die Pflegediagnosen der POP-Klassi-fikation können von allen Endanwendern (Pflegende in den Kranken-häusern, Geriatriezentren, Ausbildungseinrichtungen und in der Haus-krankenpflege) lizenzrechtlich gratis verwendet werden. Bei allen personenbezogenen Bezeichnungen gilt die gewählte Form für beide Geschlechter. Zur klaren, verständlichen und für den Leser gut lesbaren sprachlichen Gestaltung wird im gesamten Text die männliche Form für alle personenbezogenen Bezeichnungen verwendet. In den Ausführungen werden Patienten, Mitarbeiter, Pflegepersonen und an-dere immer auch als Patientinnen, Mitarbeiterinnen etc. betrachtet. Der Anamnesebogen kann unentgeltlich aus dem Internet bezogen werden. Die Adressen lauten: http://www.springer.at (als Sample Page unter dem Titel des Buches) und http://www.infact.at (unter der Rubrik „Projekte“ und dem Unterpunkt „Downloads“) Wien, Jänner 2009 H. Stefan, F. Allmer, J. Eberl

Vorwort VII


Zum Zeichen der Anerkennung bedanken wir uns für die Unterstützung unserer Arbeit bei folgenden Personen und Gruppen: Dank an die Pflegeexpertinnen Fr. Oberschwester Marie Christine Vencour, Akad. Pflegeberaterin, Frau Stationsschwester Felizitas Mund, Kontinenz- und Stomaberaterin, Fr. Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester Margit Schöny-Heindl, Kontinenz- und Stoma-beraterin, die uns mit ihrem Know-how tatkräftig bei der Erstellung der Inkontinenzpflegediagnosen unterstützt haben. Dank an unsere Familien und unsere Lebensbegleitungen, ohne die wir nicht wären, was wir sind. Dank an alle Pflegenden, mit denen wir seit vielen Jahren wertvolle Dis-kussionen führen und die den Pflegeprozess mit den Pflegediagnosen in der Praxis umsetzen. Dank an Fr. Charlotte Staudinger, die 2009 ihren wohlverdienten Ruhe-stand antritt. Sie hat in den vergangenen Jahrzehnten mit Innovation und Ideen die Pflege in Österreich nachhaltig positiv beeinflusst.

Inhaltsverzeichnis IX


Inhaltsverzeichnis

Einführung............................................................................................ 1 Kernaussagen des Kapitels in Kurzform ...................................... 3 Einführung in die Thematik............................................................ 3 Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen....................... 5

Entwicklung der Pflegediagnosen in Nordamerika................ 6 Entwicklung der Pflegediagnosen in Europa .......................... 7 Die Entwicklung der POP-Klassifikation (PraxisOrientierte Pflegediagnostik) ....................................... 7

Der Begriff „Pflegediagnose“ ......................................................... 8 Unterscheidungsmerkmale von Pflegediagnostik – medizinischer Diagnostik ......................................................... 9

Pflegediagnostik und Aufwandsdarstellung ................................ 11 Auffassungen und Systeme von Pflegediagnosen....................... 12

Typen von Pflegediagnosenklassifikationen .......................... 13 Ziele des Formulierens von Pflegediagnosen .............................. 14 Zeitpunkt des Formulierens von Pflegediagnosen ...................... 14 Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik ........... 15

Zusammenhang von Ätiologie, Defiziten und Ressourcen .... 17 Das PÄSR/PRFR/PR-Format ......................................................... 19

Hilfsmittel zum Beschreiben des PÄSR-Formats .................. 20 Arten von Pflegediagnosen....................................................... 20

Format der Pflegediagnosen ......................................................... 21 Risiko-Pflegediagnosen ........................................................... 21 Aktuelle Pflegediagnosen......................................................... 21 Gesundheitspflegediagnosen (Entwicklung der Ressourcen) 22

Wesen von Gesundheitspflegediagnosen ......................... 22 Anwendung von Gesundheitspflegediagnosen................. 23

Übersicht zu den drei Typen von Pflegediagnosen................. 25 Liste der Pflegediagnosen nach der POP-Klassifikation ....... 27 Der POP-Zahlencode ................................................................ 30

Der diagnostische Prozess – der Weg zur Pflegediagnose ......... 32 Voraussetzungen für das Diagnostizieren .............................. 32 Die Elemente des diagnostischen Prozesses ......................... 35 Praktische Tipps für den Weg zur Pflegediagnose („Diagnosepfad“) ...................................................................... 36

Assessment inklusive Beobachtung und Wahrnehmung 36 Erste konkrete Vermutungen (Hypothesen) zu möglichen Pflegediagnosen ............................................... 36 Festlegung von passenden Pflegediagnosen.................... 38

X Inhaltsverzeichnis


Alltagsnahe Pflegediagnosen .................................................. 40 Beurteilungskriterien der Qualität von Pflegediagnosen ............ 40

Ist die formulierte Pflegediagnose inhaltlich zutreffend?..... 40 Ist die Pflegediagnose korrekt formuliert? ............................. 41

Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen ....................... 43 Inhalt des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens (pdo AB)...................................................................................... 43 Struktur des pflegediagnosenorientierten Anamnese-bogens........................................................................................ 44 Pflegediagnoseorientierter Anamnesebogen ........................ 46

Pflegediagnosen ................................................................................. 55 Luft

Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt..................................... 57 Atmen, beeinträchtigt ................................................................... 62 Spontanatmung, beeinträchtigt ................................................... 67 Entwöhnung vom Respirator, beeinträchtigt .............................. 72

Wasser Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, Risiko ............................ 76 Flüssigkeitsüberschuss ................................................................ 80 Flüssigkeitsdefizit, Risiko ............................................................. 86 Flüssigkeitsdefizit ......................................................................... 90 Flüssigkeitshaushalt, Entwicklung der Ressourcen ................... 95

Nahrung Überernährung, Risiko .................................................................. 98 Überernährung ............................................................................... 102 Mangelernährung, Risiko .............................................................. 107 Mangelernährung .......................................................................... 113 Ernährung, Entwicklung der Ressourcen ..................................... 120 Schlucken, beeinträchtigt ............................................................. 124 Stillen, beeinträchtigt .................................................................... 130 Stillen, Entwicklung der Ressourcen ........................................... 135 Stillen, unterbrochen ..................................................................... 138 Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt .................... 142 Nausea (Übelkeit) .......................................................................... 146

Ausscheidung Verstopfung, Risiko ........................................................................ 150 Verstopfung .................................................................................... 154 Verstopfung, subjektiv .................................................................. 159 Durchfall ......................................................................................... 163 Stuhlinkontinenz ........................................................................... 168 Stuhlausscheidung, Entwicklung der Ressourcen ..................... 174 Harnausscheidung, beeinträchtigt .............................................. 178 Harnausscheidung, Entwicklung der Ressourcen....................... 185

Inhaltsverzeichnis XI


Belastungsharninkontinenz .......................................................... 189 Drangharninkontinenz, Risiko ...................................................... 194 Drangharninkontinenz .................................................................. 199 Harninkontinenz, funktionell ........................................................ 205 Enuresis (Einnässen), Risiko ......................................................... 211 Enuresis (Einnässen) ..................................................................... 215 Latexallergische Reaktion, Risiko ................................................ 219 Latexallergische Reaktion ............................................................. 223 Gewebeintegrität, beeinträchtigt ................................................. 227 Mundschleimhaut, verändert, Risiko ........................................... 232 Mundschleimhaut, verändert ....................................................... 236 Hautdefekt, Risiko ......................................................................... 240 Hautdefekt, bestehend ................................................................. 244

Aktivität und Ruhe Inaktivitätssyndrom, Risiko .......................................................... 249 Energie/Kraft, beeinträchtigt, Risiko ............................................ 255 Energie/Kraft, beeinträchtigt ........................................................ 259 Erschöpfung (Müdigkeit) ............................................................... 264 Umhergehen, ruhelos .................................................................... 269 Körperliche Mobilität, beeinträchtigt ........................................... 274 Mobilität im Bett, beeinträchtigt .................................................. 279 Transfer, beeinträchtigt ................................................................ 284 Mobilität im Rollstuhl, beeinträchtigt .......................................... 289 Gehen, beeinträchtigt .................................................................... 294 Fitness, Entwicklung der Ressourcen........................................... 299 Hemineglect ................................................................................... 303 Selbstpflege Essen/Trinken, beeinträchtigt ................................ 307 Selbstpflege Waschen/Sauberhalten, beeinträchtigt................. 313 Selbstpflege Kleiden/Pflegen der äußeren Erscheinung, beeinträchtigt ................................................................................. 319 Selbstpflege Ausscheiden, beeinträchtigt ................................... 325 Selbstorganisation, beeinträchtigt ............................................... 331 Haushaltsführung, beeinträchtigt ............................................... 335 Beschäftigung/Arbeit, beeinträchtigt........................................... 339 Erholung/Freizeit, Entwicklung der Ressourcen ......................... 343 Schlafen, beeinträchtigt, Risiko .................................................... 346 Schlafen, beeinträchtigt ................................................................ 352 Schlafen, Entwicklung der Ressourcen ........................................ 359

Alleinsein und soziale Interaktion Kommunikation, beeinträchtigt ................................................... 363 Kommunikation, Entwicklung der Ressourcen ........................... 369 Soziale Interaktion, beeinträchtigt ............................................... 373 Einsamkeit, Risiko ......................................................................... 378 Rollenerfüllung, unwirksam .......................................................... 382

XII Inhaltsverzeichnis


Elterliche Pflege, beeinträchtigt, Risiko ...................................... 388 Elterliche Pflege, beeinträchtigt ................................................... 392 Elterliche Pflege, Entwicklung der Ressourcen ........................... 398 Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigt, Risiko ............................ 402 Eltern-Kind-Beziehung beeinträchtigt ........................................ 407 Aggression gegen andere, Risiko .................................................. 413 Aggression gegen sich, Risiko ....................................................... 421 Selbstschädigung, Risiko .............................................................. 428 Selbstschädigung........................................................................... 433 Suizid, Risiko .................................................................................. 439 Sexualität, verändert, Risiko.......................................................... 445 Sexualität, verändert ..................................................................... 450 Sexualität, Entwicklung der Ressourcen...................................... 457

Abwendung von Gefahren Infektion, Risiko ............................................................................. 461 Körpertemperatur, verändert, Risiko ........................................... 465 Körpertemperatur, erniedrigt ....................................................... 469 Körpertemperatur, erhöht ............................................................ 475 Körperschädigung, Risiko ............................................................. 479 Selbstschutz, beeinträchtigt ........................................................ 486 Sturz, Risiko .................................................................................... 489 Vergiftung, Risiko ........................................................................... 494 Verletzung, Risiko .......................................................................... 499 Perioperativ positionierte Verletzungen, Risiko .......................... 505 Aspiration, Risiko ........................................................................... 509 Periphere neurovaskuläre Störung, Risiko .................................. 513 Schmerzen ..................................................................................... 517

Integrität der Person Coping des Betroffenen, beeinträchtigt ....................................... 523 Coping des Betroffenen, Entwicklung der Ressourcen ............... 529 Coping des Betroffenen, defensiv ................................................. 533 Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt, Risiko ........................... 538 Coping bei Ortswechsel, beeinträchtigt........................................ 543 Verneinung (Verleugnung).............................................................. 549 Behandlungsempfehlungen, Handhabung beeinträchtigt ........ 553 Behandlungsempfehlungen, Entwicklung der Ressourcen........ 557 Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt ......................................... 561 Gesundheitsverhalten, Entwicklung der Ressourcen ................. 567 Gesundungsprozess, beeinträchtigt ............................................ 571 Gesundungsprozess, Entwicklung der Ressourcen .................... 577 Postoperativer Gesundungsprozess, beeinträchtigt .................. 581 Wachstum und Entwicklung, beeinträchtigt ............................... 586 Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift, Risiko ............ 590 Kindliche Verhaltensorganisation, unausgereift ........................ 592

Inhaltsverzeichnis XIII


Kindliche Verhaltensorganisation, Entwicklung der Ressourcen ........................................................ 597 Entscheidung, Konflikt................................................................... 601 Körperbild, beeinträchtigt ............................................................. 606 Selbstwertgefühl, gering, Risiko ................................................... 613 Selbstwertgefühl, gering ............................................................... 619 Selbstbild, Entwicklung der Ressourcen...................................... 625 Machtlosigkeit ............................................................................... 629 Macht, Entwicklung der Ressourcen ............................................ 634 Hoffnungslosigkeit ........................................................................ 638 Hoffnung, Entwicklung der Ressourcen ....................................... 643 Ruhe innerlich, beeinträchtigt....................................................... 647 Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen ............................... 652 Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt ....................................... 656 Sinneswahrnehmungen, beeinträchtigt ....................................... 663 Wissen, beeinträchtigt .................................................................. 668 Wissen, Entwicklung der Ressourcen........................................... 672 Orientierung, beeinträchtigt, Risiko.............................................. 676 Orientierung, beeinträchtigt ......................................................... 680 Verwirrtheit ..................................................................................... 686 Denkprozess, verändert ................................................................ 694 Gedächtnis, beeinträchtigt ........................................................... 700 Energiefeld, beeinträchtigt ........................................................... 704 Spirituelles Wohlbefinden, Entwicklung der Ressourcen .......... 712 Trauern, komplizierter Verlauf ...................................................... 717 Verzweiflung ................................................................................... 724 Posttraumatische Reaktion, Risiko .............................................. 729 Posttraumatische Reaktion .......................................................... 734 Angst, Risiko ................................................................................... 741 Angst ............................................................................................... 746 Furcht, Risiko .................................................................................. 753 Furcht ............................................................................................. 758

Soziales Umfeld

Rolle als Pflegende/r, Belastung, Risiko ...................................... 764 Rolle als Pflegende/r, Belastung .................................................. 770 Familienprozess, verändert, Risiko............................................... 778 Familienprozess, verändert .......................................................... 783 Familienprozess, Entwicklung der Ressourcen........................... 789 Coping der Familie, beeinträchtigt................................................ 793 Coping der Familie, Entwicklung der Ressourcen ....................... 798 Coping der Familie, behinderndes Verhalten .............................. 802

Literatur ............................................................................................... 809 Sachverzeichnis .................................................................................. 813

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren ........................................ 817


Einführung


� Kernaussagen des Kapitels in Kurzform Pflegediagnosen sind Beschreibungen konkreter pflegerischer Ein-schätzungen von menschlichen gesundheitsbezogenen Verhaltens- und Reaktionsweisen. Pflegediagnosen sind das Resultat des Pflegeassess-ments und haben bei der Erstellung des Pflegeplans eine Schlüssel-funktion. Auf sie aufbauend werden erwartete Pflegeziele und Pflege-maßnahmen geplant. Pflegediagnosen werden international zunehmend anhand von Klassifikationssystemen mit normierten Pflegediagnoseti-teln und -definitionen erstellt. Zur Beschreibung einer Pflegediagnose, die auf die individuelle Situation eines Menschen mit Pflegebedarf passt, müssen Pflegende anhand der abstrakten Konzepte der Klassifi-kationssysteme konkrete, individuelle Situationsbeschreibungen for-mulieren. Das bedeutet, dass Pflegende das individuelle und subjektive Erleben von Menschen mit Pflegebedarf berücksichtigen müssen, um Pflegediagnosen konkret und alltagsnah beschreiben zu können. Ge-lingt die Beschreibung in dieser Form, dann werden die Pflegeplanun-gen als Unterstützung in der Praxis wahrgenommen. Der diagnostische Prozess beginnt mit den ersten Informationen über den pflegebedürftigen Menschen beim Erstkontakt (z. B. Aufnahme, Erstbesuch) und endet mit dem Ausscheiden dieses Menschen aus der Pflege (z. B. Entlassung, Beendigung der Hauskrankenpflege). Im dia-gnostischen Prozess sind pflegerelevante Probleme, Risiken, Ressour-cen und der Bedarf an Gesundheitsentwicklung gleichermaßen zu be-rücksichtigen.

� Einführung in die Thematik „Eine Profession besteht nicht nur, sie entwickelt sich immer weiter. Dies bedeutet auch für neue Mitglieder einer Profession immer wieder die Chance, einen eigenen Beitrag bei der Gestaltung dieses Prozesses zu leisten.“ Diese Aussage von Jos Arets hat auch im Bereich der Pfle-gediagnostik Gültigkeit. Pflegediagnosen sind ein aktuelles, vieldiskutiertes und kontroverses Thema in den Pflegeberufen und sie sind seit Jahren Bestandteil der Lehrpläne von Ausbildungseinrichtungen der Gesundheits- und Kran-kenpflege. Es gibt dazu eine Vielzahl themenbezogener Publikationen und es wurden verschiedene Umsetzungskonzepte für die pflegerische Praxis entwickelt. Trotzdem bestehen bei den Pflegenden teilweise Unklarheiten und Auffassungsunterschiede hinsichtlich des Begriffs

4 Einführung


„Pflegediagnose“, über dessen Bedeutung oder Stellenwert. Es werden Grundsatzdiskussionen darüber geführt, ob klassifizierte Pflegediagno-sen (z. B. POP, NANDA-I, ICNP), von Klassifikationen abgeleitete Pflege-diagnosen oder frei formulierte Pflegediagnosen zum Einsatz kommen sollen. Seitdem es Pflege gibt, wurden Informationen über Pflegebedürftige gesammelt und genutzt, um zu entscheiden, wie ein Mensch zu pflegen ist. In der Vergangenheit wurde die Informationssammlung sehr unter-schiedlich durchgeführt. Historisch gesehen standen vor allem die Defi-zite eines Menschen im Vordergrund der Beurteilung. Diese Praxis führ-te zu entsprechend defizitorientierten Pflegemaßnahmen. Bei den ersten Versuchen, den Pflegeprozess als Arbeitsablaufmodell anzuwenden, war die pflegerische Perspektive meist auf Defizite aus-gerichtet. Diese wurden als Pflegeprobleme bezeichnet. Ressourcen (Möglichkeiten/Fähigkeiten/Fertigkeiten) pflegebedürftiger Menschen wurden in den Pflegeplanungen nur vereinzelt erfasst. Heute ist das Bewusstsein für die Bedeutung der Ressourcen in der Pflege deutlich höher und ermöglicht ein besseres Eingehen auf die Situation von pfle-gebedürftigen Menschen. Pflegeprobleme geben Hinweise darauf, in welchen Bereichen Pflege anzusetzen hat. Die Ressourcen eines Menschen sind Anhaltspunkte für die aktive Einbindung des pflegebedürftigen Menschen und seines Umfeldes bei der Formulierung von Zielen sowie bei der Auswahl und Umsetzung von Pflegemaßnahmen. Pflegeprobleme und Ressourcen bestimmen Art, Intensität und Um-

fang der Pflegemaßnahmen.

Im Verlauf der letzten drei Jahrzehnte entwickelte sich die syste-matische Beurteilung des Gesundheitszustandes von Patienten zu einem fixen Bestandteil der Pflegepraxis. Allerdings entstanden bei der Umsetzung des Pflegeprozesses in der Vergangenheit wiederholt Schwierigkeiten aufgrund der wenig strukturierten Formulierung von Pflegeproblemen und des Mangels an systematischen Assessment-instrumenten. Pflegediagnosen unterstützen die Pflegenden bei der Beschreibung der Situation von Menschen mit Pflegebedarf, indem sie eine klare Struktur vorgeben. Es wird – je nach Art der Pflegediagnose – zwischen Pflegediagnosetitel, Ätiologie/Ursachen, Risikofaktoren, Symptomen und Ressourcen unterschieden. Klassifizierte Pflegedia-gnosen weisen darüber hinaus einheitliche Titel und Definitionen auf, die den Pflegenden ein einheitliches Verständnis der pflegediagnosti-schen Formulierungen ermöglichen. Pflegediagnosen realisieren eine sprachlich verständliche und eine fachlich richtige Kommunikation,

Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen 5


wodurch sowohl die Kommunikation innerhalb der Pflege als auch die multiprofessionelle Interaktion erleichtert werden. Pflegediagnosen sind eine Weiterentwicklung der Beschreibung von

Pflegeproblemen. Sie folgen einer systematischen Struktur und bezie-hen die Ressourcen pflegebedürftiger Menschen ein.

� Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen Die Forderung nach Wissenschaftlichkeit in der Pflege gab es in Deutschland bereits um 19001. Jedoch erst in den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde der wissenschaftliche Ansatz zur Problem-lösung in der Pflege entwickelt. Das war die Grundlage für die Idee des Pflegeprozesses. Die Anwendung des Pflegeprozesses führte zur systematischen Gestaltung von Arbeitsprozessen. Pflegerelevante Probleme wurden durch das prozesshafte Vorgehen besser als zuvor erkannt. Die erkannten pflegerelevanten Probleme boten die Entschei-dungsgrundlage für die Auswahl von Pflegezielen und für die Formulie-rung von Pflegemaßnahmen. Aus dieser Veränderung der pflegerischen Arbeitsweise resultierte eine Wende im Rollenbild der Pflegenden: Zu den ärztlich angeordneten Maßnahmen im Rahmen medizinischer Therapien kamen selbstständi-ge und eigenverantwortliche pflegerische Handlungen hinzu. Die US-Amerikanerin Louise McManus beschrieb 1950 in der Veröffent-lichung „Assumptions of the Functions of Nursing“ (dt.: Annahmen über die Aufgaben der Krankenpflege) zum ersten Mal das Stellen von Dia-gnosen als Aufgabe der Krankenpflege. Der Begriff Pflegediagnose wurde 1953 erstmals von Virginia Frey in den USA verwendet. Sie betrachtete die Formulierung einer Pflegediagnose als notwendigen Schritt bei der Erstellung eines Pflegeplans. Gegen Ende der 1960er Jahre tauchten vermehrt Publikationen über theoretische Modelle des Pflegeprozesses auf. Pflegende begannen zu definieren, welche Behandlungen und Ziele im Zuständigkeitsbereich der Pflege liegen. Parallel hierzu verlief die Entwicklung von formulier-ten Pflegeproblemen hin zu Pflegediagnosen. Eine einheitliche Defini-tion des Begriffs „Pflegediagnose“ gab es noch nicht. Erst im Rahmen der NANDA-Konferenz 1992 wurde eine Definition erarbeitet, die seit-dem breite Verwendung findet. _________________ 1 Vgl. Schmidbaur 2003

6 Einführung


Entwicklung der Pflegediagnosen in Nordamerika Einen großen Beitrag für die Entwicklung der Klassifikationen von Pflegediagnosen leisteten die US-Amerikanerinnen Kristine Gebbie und Mary Ann Lavin. Im Rahmen eines groß angelegten Projekts erhielten sie den Auftrag, pflegebezogene Informationen so zu organisieren, dass sie von einer Datenbank abgerufen und verschlüsselt werden konnten. Bei dieser Arbeit entdeckten sie, dass in der Pflegepraxis keine einheitlichen Bezeichnungen für Pflegeprobleme verfügbar waren. Pflegende benutz-ten überwiegend die medizinische Fachsprache und dehnten diese Ter-minologie auf pflegerelevante Phänomene aus, um das zu benennen, was sie vom Pflegestandpunkt aus wahrnahmen. Aufgrund dieser Erfah-rung organisierten Gebbie und Lavin im Jahr 1973 die erste Konferenz zur Klassifikation von Pflegediagnosen mit der Amerikanischen Gesell-schaft für Krankenpflege ANA (American Nursing Association).

Ziele der Konferenz waren die Erfassung, Klassifikation sowie die Kate-gorisierung von Sachverhalten, die Pflegende diagnostizierten und be-handelten.

Dies war der erste Versuch, eine eigene Sprache für diagnostische Be-urteilungen für Pflegende zu entwickeln. Gebbie und Lavin definierten auf der Konferenz den Begriff Pflegediagnose wie folgt: „Die Pflegediag-nose ist die Beurteilung oder das Ergebnis einer pflegerischen Ein-schätzung.“

Nach dieser Konferenz wurden von der ANA die „Standards of Nursing Practice“ (dt.: Standards der Pflegepraxis) herausgegeben. In diesen wurden Pflegediagnosen als fixer Bestandteil der Krankenpflege aner-kannt.

Die Teilnehmer der ersten Konferenz etablierten eine Koordinations-stelle mit der Bezeichnung „Sonderkommission der Nationalen Gruppe zur Klassifikation von Pflegediagnosen“. Dieses von sämtlichen Berufs-verbänden unabhängige Gremium forcierte die Umsetzung des Diagno-senkonzepts und richtete eine zentrale Anlaufstelle für Pflegediagno-senvorschläge an der Saint Louis Universität ein.

In den darauf folgenden Jahren fand der Begriff Pflegediagnose in der amerikanischen Fachliteratur vielfach Erwähnung. In den Jahren 1975, 1978 sowie 1980 wurden von der nationalen Gruppe zur Klassifikation von Pflegediagnosen weitere Konferenzen organisiert. Bei diesen Zu-sammenkünften wurden neue diagnostische Begriffe für die Beschrei-bung von Gesundheitsproblemen (Pflegediagnosen) diskutiert und als offizielle Diagnosen anerkannt. Auf der fünften Konferenz im Jahr 1982 wurde auf der Grundlage der Sonderkommission der Nationalen Gruppe zur Klassifikation von Pflegediagnosen die NANDA (North American Nursing Diagnosis Asso-

Geschichtliche Entwicklung der Pflegediagnosen 7


ciation, dt.: Nordamerikanische Gesellschaft für Pflegediagnosen) ge-gründet. Seit dem Gründungsjahr arbeiten nordamerikanische Pflege-fachkräfte (USA, Kanada) innerhalb der NANDA an der Entwicklung der Pflegediagnosen. Ziel der NANDA ist, eine verbindliche Terminologie und eine internationale Taxonomie (Klassifikation, Ordnung) für Pflege-diagnosen zu schaffen. Die NANDA hält in zweijährigen Zyklen Konfe-renzen ab und arbeitet nunmehr mit der erweiterten Bezeichnung „NANDA International“ mit anderen Fachorganisationen kontinentüber-greifend zusammen, um Pflegediagnosen zu entwickeln, zu überprüfen und neue zu klassifizieren. Die ursprüngliche Taxonomie I der NANDA wurde in den Jahren 1994 bis 2000 überarbeitet und von der Taxonomie II abgelöst.

Entwicklung der Pflegediagnosen in Europa In Europa bemühen sich seit 1989 das ICN (International Council for Nursing) und seit 1995 die ACENDIO (Association for Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes) um eine internationale Klassifikation für Pflegediagnosen. Die ACENDIO stellt einem Fachpub-likum verschiedene Klassifikationen vor und setzt Diskussionsprozesse darüber in Gang. Das ICN gab Anregung zur Entwicklung einer eigenen Klassifikation mit der Bezeichnung ICNP (International Classification for Nursing Practice2), die von verschiedenen Arbeitsgruppen weltweit überprüft und weiterentwickelt wird. ICNP ist eine mehrachsige Klassi-fikation. In der vorliegenden Version 1.1 der ICNP sind sowohl die Klas-sifikation der Pflegephänomene als auch die Klassifikation der Pflege-handlungen integriert.

Die Entwicklung der POP-Klassifikation (PraxisOrientierte Pflegediagnostik) Angesichts der bestehenden unterschiedlichen Klassifikationen von Pflegediagnosen stellt sich natürlich die Frage, was die Autoren des vorliegenden Buches bewogen hat, eine weitere Klassifikation zu ent-wickeln. Die Gründe dafür liegen vor allem in den Beobachtungen und Erfahrun-gen der Pflegepraxis. In der Arbeit mit bestehenden Klassifikationen zeigt sich eine Reihe von unterschiedlichen Problemen, zu denen POP eine Verbesserung anbietet: � Viele Klassifikationen werden nicht in deutscher Sprache entwickelt.

Sie müssen daher übersetzt werden, wobei es immer wieder zu Schwierigkeiten bei der Erarbeitung einer angemessenen Überset-

_________________ 2 Dt.: Internationale Klassifikation der Pflegepraxis

8 Einführung


zung kommt. Bleibt die Übersetzung zu stark an den Formulierungen der Ursprungssprache angelehnt, kann es zu nicht praxistauglichen Ausdrücken und zu Fehlinterpretationen des ursprünglichen Kon-zepts der Pflegediagnose kommen. POP ist eine Klassifikation, die in deutscher Sprache erarbeitet wurde.

� In den letzten Jahren hat sich der Zugang zu bereits etablierten Klas-sifikationen durch die Einhebung von Lizenzgebühren erschwert. Vie-le Einrichtungen und Träger von Krankenhäusern, stationären Pfle-geangeboten oder mobilen Diensten sind aus ökonomischen Gründen nicht bereit oder nicht in der Lage, für die Verwendung einer Pflegediagnosenklassifikation jährlich fällige Lizenzgebühren zu entrichten – ein Umstand, der den freien Zugang zu normierten Pfle-gediagnosen und die Verbreitung möglichst einheitlicher Pflegediag-nosen in der Praxis deutlich erschwert. Die POP-Klassifikation ist in der Endnutzung, das heißt für jene Personen und Organisationen, die Pflege durchführen oder lehren, lizenzrechtlich gratis nutzbar. Die möglichst freie Nutzbarkeit ist den Autoren ein zentrales Anliegen.

� Häufig finden sich in der Pflegediagnostik Referenzen zu medizini-schen Begriffen, die letztlich Unklarheiten in der Abgrenzung von Medizin und Pflege verursachen. POP konzentriert sich ausschließ-lich auf pflegerelevante Inhalte.

� Die bisher bestehenden Klassifikationen verwenden unklare Kon-zepte, wie Gesundheitsförderung in den Pflegeprozess integriert werden kann. Die Folge sind Gesundheitsdiagnosen, die von Pfle-genden kaum angewendet werden. POP bietet einen praxisorientier-ten Zugang zum Thema Gesundheitsdiagnostik und Gesundheits-förderung.

� Der Begriff „Pflegediagnose“ Pflegediagnostik ist Teil des pflegerischen Handelns. Um zu verstehen, welche Rolle die Diagnostik in der Pflege spielt, muss man sie im Zu-sammenhang mit der gesamten Pflege betrachten und eine Vorstellung entwickeln, was Pflege eigentlich ist.

Der Begriff „Diagnose“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet „unterscheiden“. Der Große Brockhaus führt zur Beschreibung des Be-griffs „Diagnose“ die deutschen Wörter „Unterscheidung“, „Erkenntnis“, „Erkennung“ an. Der Begriff „Diagnose“ wird von vielen unterschiedlichen Berufsgrup-

pen verwendet. Er ist keiner bestimmten Berufsgruppe vorbehalten.

Der Begriff „Pflegediagnose“ 9


Diagnostizieren ist die erlernbare Kunst des Erkennens und Beurteilens von Zeichen, Symptomen, Faktoren und Ursachen. Der US-amerikanische Pflege-Berufsverband ANA definiert: „Nursing is the diagnosis and treatment of human responses to actual or potential health problems.“3 (Dt.: „Pflege ist die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen4 auf vorhandene oder potenzielle Gesund-heitsprobleme.“) In dieser Beschreibung von Pflege kommt zum Ausdruck, dass Diagnos-tizieren ein unverzichtbarer Bestandteil der Pflege ist. Pflegediagnosen sind ein Element des Pflegeprozesses und dieser wiederum ist Teil des gesamten Behandlungsprozesses. Die Entwicklung von standardisierten Pflegediagnosen ist Folge dieser Auffassung. Pflegediagnosen-Definition nach der „POP-Klassifikation“: Pflegediagnosen sind Beschreibungen konkreter pflegerischer Ein-schätzungen von menschlichen, gesundheitsbezogenen Verhaltens- und Reaktionsweisen im Lebensprozess. Chris Abderhalden, ein Schweizer Pflegeexperte, erstellte folgende Ar-beitsdefinition: Pflegediagnosen sind kurze und präzise formulierte, auf systemati-sche Datensammlungen abgestützte Aussagen über pflegerische As-pekte des Gesundheitszustandes und des Gesundheitsverhaltens von Patientinnen und Patienten. Die NANDA definierte 1992 Pflegediagnosen wie folgt: Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potenzielle Probleme der Gesundheit oder im Lebensprozess. Unterscheidungsmerkmale von Pflegediagnostik – medizinischer Diagnostik Medizinisch gesehen wird ein Mensch zum Patienten, wenn er erkrankt. Für die Pflege wird ein Mensch zum Patienten bzw. Klienten, wenn des-sen Selbstpflegevermögen nicht mehr ausreicht, um die aktuelle ge-_________________ 3 Weltweit am häufigsten verwendete Pflegedefinition 4 Reaktionen inkl. Krankheitsfolgen, Funktionsstörungen, Einbußen im Alltags-

leben, Beeinträchtigungen, Coping mit Krankheit/Symptom/Therapie etc.

10 Einführung


sundheitsbezogene Lebenssituation und die dadurch auftretenden Probleme selbstständig zu bewältigen. Sowohl die Pflege als auch die Medizin ermitteln einen Bedarf in Form von Diagnosen und leiten davon Maßnahmen ab. Die Medizin setzt sich in ihrem Tätigkeitsbereich mit den Krankheiten von Patienten und den notwendigen medizinischen Behandlungen auseinander. Die Pflege beschäftigt sich damit, wie Menschen Krankheit bzw. ihren Gesundheitszustand erleben und wel-che daraus folgenden pflegerischen Aktivitäten notwendig sind. Pflegediagnosen beschreiben die Reaktionen von Menschen (Verhal-

tensmuster) im Rahmen von Gesundheitsproblemen und Lebensprozes-sen, d. h., sie richten sich am Erleben von Gesundheits- oder Krank-heitssituationen von Menschen aus. Die medizinische Diagnostik und Therapie beschäftigen sich direkt mit den Krankheiten eines Menschen.

Aus dem generellen Unterschied im Ansatz von Pflege und Medizin er-geben sich auch verschiedene Eigenschaften der Diagnostik aus beiden Bereichen. Unterscheidungsmerkmale im Überblick Medizinische Diagnosen Pflegediagnosen Beschreiben die Krankheit selbst Beschreiben das Krankheitserleben, das

heißt, wie sich ein Mensch verhält, wenn er/sie erkrankt

Beschreiben Krankheiten und begründen medizinische Behandlungen

Beschreiben den aktuellen und potenziellen Pflegebedarf sowie den Bedarf an Gesundheitsförderung und begründen pflegerische Maßnahmen

Betreffen den Patienten als Einzelperson

Beschreiben und berücksichtigen neben den Betroffenen auch die Familie oder Gemeinschaften als Funktionseinheit (z. B. Familienprozess, verändert; Coping der Familie, beeinträchtigt; Soziale Interaktion, beeinträchtigt)

Beziehen sich auf pathophysio-logische Veränderungen im Körper, meistens ohne Berücksichtung psychosozialer Faktoren und Auswirkungen (Ausnahme „Psychiatrie“)

Beziehen sich auf das Verhalten des Patienten und die physiologischen, psychischen und sozialen Reaktionen auf Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse. Manche Pflegediagnosen beschreiben physiologische Probleme, die Pflegende selbstständig oder in Zusammenarbeit mit Ärzten behandeln (z. B. Flüssigkeitsdefizit, Risiko; Atemvorgang, beeinträchtigt)

Fallen in die rechtliche Zuständigkeit der Ärzte, der medizinischen Arbeit

Fallen in die rechtliche Zuständigkeit der Pflege, der pflegerischen Arbeit

Pflegediagnostik und Aufwandsdarstellung 11


Unterscheidungsmerkmale anhand konkreter Beispiele Medizinische Diagnose Mögliche Pflegediagnosen Morbus Parkinson ICD-10 Code G20.1

P: Gehen, beeinträchtigt (50092) Ä: Steifigkeit (Rigor) S: macht kleine Schritte beim Gehen,

Startschwierigkeiten beim Gehen R: kann selbstständig aufstehen P: Selbstwertgefühl, gering (80112) Ä: optische und körperliche Veränderungen

(ausdruckslose Mimik, maskenartiges Gesicht, Bewegungseinschränkung)

S: Bemerkungen wie: „Sehen Sie nur, wie ich aussehe“, „Ich kann mich ja nicht un-ter die Leute wagen“, „Ich werde immer unbeweglicher, alle schauen auf mich“

R: hilft bei der Körperpflege aktiv mit

Weitere oder auch vollkommen andere Pflegediagnosen sind möglich

Paranoide Schizophrenie ICD-10-Code F20.0

P: Körperliche Mobilität, beeinträchtigt (50052)

Ä: Sedierung und starker Tremor der Hände S: kann alleine nicht aufstehen,

ist unsicher beim Gehen und verschüttet beim Trinken

R: schafft es mit Unterstützung einer Pflegenden am Gang auf und ab zu gehen; halbvolles Trinkgefäß kann ohne Ausschütten selbstständig zum Mund geführt werden

P: Realitätswahrnehmung, beeinträchtigt (80142)

Ä: Reizüberflutung und ungenügende Reizverarbeitung

S: drückt aus von bestimmten Menschen verfolgt zu werden

R: äußert Vertrauen gegenüber den Pflegenden zu haben

Weitere oder auch vollkommen andere Pflegediagnosen sind möglich

Medizinische Diagnosen enthalten für die Pflege wichtige Zusatzinfor-mationen, sind jedoch nicht Gegenstand der Pflege.

� Pflegediagnostik und Aufwandsdarstellung Österreichische Krankenhausärzte müssen über die leistungsorientier-te Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) mittels klassifizierter Diagnosen ihr Leistungsvolumen darstellen, um die Kosten zu begründen. Ihre

12 Einführung


deutschen Kollegen verwenden die Diagnosis Related Groups (DRG)5 als Berechnungsgrundlage im Krankenhausbetrieb. Andere Berufsgruppen, wie die Ergotherapie, Physiotherapie oder Sozial-arbeit, haben derzeit noch keine einheitlichen Diagnosen-Klassifika-tionssysteme. Dadurch kann der Eindruck entstehen, dass sich die Leistungen aller Gesundheitsberufe aus medizinischen Diagnosen ableiten lassen. Den Pflegeaufwand aus medizinischen Diagnosen abzuleiten ist aus gesundheitsökonomischer Sicht nicht tragfähig und muss diskutiert werden. Statistische Analysen belegen, dass aus medizinorientierten Leistungserfassungen (z. B. DRG) der Pflegeaufwand nicht in ausrei-chender und zufriedenstellender Weise dargestellt werden kann.6 DRGs und ähnliche medizinorientierte Systeme (z.B. LKF in Österreich)

beschreiben den gesamten Behandlungsaufwand aller Berufsgruppen im Gesundheitssystem nur ungenügend.

Der pflegerische Betreuungsbedarf und -aufwand ergibt sich aus der pflegerischen Bewertung der Gesundheitssituation eines Menschen, den formulierten und mit dem Betroffenen vereinbarten Pflegezielen und den daraus resultierenden Pflegemaßnahmen. Pflegediagnosen begründen den geplanten oder tatsächlich geleisteten Pflegeaufwand, da sie strukturierte Beschreibungen der Situation von Menschen mit Pflegebedarf darstellen.

� Auffassungen und Systeme von Pflegediagnosen Es gibt innerhalb des Pflegeberufes unterschiedliche Auffassungen darüber, welche Form von Pflegediagnosen verwendet und in welcher Art sie beschrieben werden sollen. Die Meinungen gehen auseinander. Es gibt keine allgemein gültige Festlegung, ob Pflegediagnosen verein-heitlicht werden sollen, ob sie von einer bestimmten Pflegetheorie ab-geleitet sein sollen oder nicht. Seit einigen Jahren bemühen sich Fachleute, eine standardisierte, ein-heitliche Sprache zur Formulierung von Pflegediagnosen auf internatio-naler Ebene zu erarbeiten, um damit ähnliche Voraussetzungen zu schaffen, wie sie in der Medizin durch die von der Weltgesundheitsor-ganisation erstellte Internationale Klassifikation der Krankheiten ICD (International Classification of Diseases) bestehen. _________________ 5 Dt.: diagnosenorientierte Fallgruppen 6 Vgl. z. B. Fischer 1999; Baumberger 2001; Hunstein 2003

Auffassungen und Systeme von Pflegediagnosen 13


Das weltweit am meisten verbreitete Pflegediagnosen-Klassifikations-system ist das der NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Asso-ciation International – Nordamerikanische Gesellschaft für Pflegedia-gnosen International). Ein weiteres Klassifikationssystem für Pflegediagnosen, Interventionen und Outcomes ist – wie bereits ausgeführt – die ICNP (International Classification for Nursing Practice) des Internationalen Pflegeberufs-verbandes ICN. Die ACENDIO (Association for Common European Nursing Diagnosis, Interventions and Outcomes) dient als Diskussions-plattform für internationale Entwicklungen auf dem Gebiet der Klassifi-kation von Pflegediagnosen, -interventionen und -ergebnissen. Typen von Pflegediagnosenklassifikationen Die untenstehende Grafik zeigt die unterschiedlichen Eigenschaften von Klassifikationssystemen von Pflegediagnosen auf.

Differenzierung von Pflegediagnosen

Frei formulierte Pflegediagnosen mit bestimmten Regeln (PÄSR/FPFR/PR-FORMAT und theoriegeleitet z. B. Orem, Roy, ZEFFP

Einheitlich nach einem Klassifikationssystem formulierte Pflegediagnosen entweder theoriegeleitet z. B. Orem, Roy, ZEFFP oder nicht auf einer bestimmten Theorie beruhend POP, NANDA, ICNP, HHCC, OMAHA, ICF (ICIDH)

Abb. 1. Differenzierung von Pflegediagnosenklassifikationen

POP: PraxisOrientierte Pflegediagnostik von Stefan, Allmer, Eberl et al.; Wien ZEFFP: Zentrum für Entwicklung, Forschung und Fortbildung in der Pflege, Uni-Spital Zürich, abgestützt auf das integrierte Pflegemodell von Silvia Käppeli NANDA-I: North American Nursing Diagnosis Association International (http://www.nanda.org) ICNP: International Classification for Nursing Practice (http://www.icn.ch/icnp.htm)

14 Einführung


HHCC: Home Health Care Classification System von Virginia Saba, das sich auf Gemeindepflege bezieht (http://www.sabacare.com) OMAHA: NANDA-Pflegediagnosen mit verschiedenen Modifikationen und zusätzlichen Pflegediagnosen für die Psychiatrie ICF (ICIDH): International Classification of Functioning, Disability and Health: ist eine Klassifikation zur Beschreibung des funktionalen Ge-sundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung sowie der relevanten Umweltfaktoren von Menschen. ICF folgt einem bio-psycho-sozialen Modell von Gesundheit und ist auch für die Pflege verwendbar (http://www.who.int/icf/icftemplate.cfm)

� Ziele des Formulierens von Pflegediagnosen Das Formulieren von Pflegediagnosen erfüllt folgende Funktionen:

� Pflegediagnosen begründen, warum Menschen Pflege benötigen � Pflegediagnosen sind die Grundlage für die Festlegung des Pflege-

bedarfs � Pflegediagnosen geben eine informative, übersichtliche, anschau-

liche, individuelle Kurzbeschreibung/Charakterisierung der Pflege-situation

� Pflegediagnosen sind ein wichtiges Informations- und Kommunika-tionsmittel für die Pflege

� Pflegediagnosen ermöglichen, den Pflegeaufwand zu argumentieren (z. B. Personalkosten, Materialkosten)

� Pflegediagnosen sind wichtig für die Qualitätsarbeit und die Pflege-forschung. Sie sind ein Werkzeug für die Weiterentwicklung der Pflege.

� Pflegediagnosen erleichtern eine standardisierte Erfassung und eine Übernahme in EDV-Systeme und Datenbanken

� Zeitpunkt des Formulierens von Pflegediagnosen Sobald Informationen und Daten über Patienten verfügbar sind (z. B. Aussagen und Mitteilungen von Patienten, Aussagen von Angehörigen, Beobachtungsinhalte), können Pflegende erste pflegediagnostische Überlegungen anstellen. Es gibt aber auch Situationen, in denen sich Patienten nicht am Pflegeprozess beteiligen können (z. B. bewusstlose oder demente Menschen).

Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik 15


Einige Pflegediagnosen können in diesen Fällen auch ohne Aussagen des Patienten gestellt werden. Die Pflegenden entscheiden dann auf-grund ihrer professionellen Einschätzung, welche Diagnosen in die Pfle-geplanung aufgenommen werden (z. B. Körperschädigung, Risiko; Flüs-sigkeitsdefizit, Risiko). Andere Pflegediagnosen wiederum sind ohne Aussagen von Patienten und ohne sorgfältige Abklärung der individuel-len Situationen unsicher (z. B., Einsamkeit, Risiko; Hoffnungslosigkeit). Pflegediagnosen können bei unklarer Ätiologie (Ursache) als Verdachts-diagnosen formuliert oder durch die Formulierungen „in vermutlichem Zusammenhang“ oder „unklare Ursache“ gekennzeichnet werden. Im pflegerischen Alltag wird nicht jede mögliche Pflegediagnose auch in die Pflegeplanung übernommen. Beim Auftreten eines pflegerischen Problems, das lediglich kurzfristig bearbeitet wird, ist es ausreichend, wenn das Problem und die durchgeführten Maßnahmen im Pflegebe-richt dokumentiert werden.

Eine Pflegediagnose wird in der Praxis dann gestellt, wenn über meh-rere Tage kontinuierlich Pflegemaßnahmen erforderlich sind und die Ausarbeitung einer Pflegeplanung sinnvoll ist.

� Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik

Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik Viele Pflegediagnosen-Klassifikationssysteme beschreiben Menschen mit Pflegebedarf aus einer defizitorientierten Perspektive. Folgt man den aktuellen Entwicklungen in der Pflegediagnostik, dann gewinnt eine ressourcenorientierte Pflege immer mehr an Bedeutung. Ressourcen sind Kräfte, Fähigkeiten und Möglichkeiten, die der Mensch zur Erhaltung bzw. Entwicklung der Gesundheit und/oder zur Bewälti-gung von Krankheit einsetzen kann. Vorhandene Stärken des betroffe-nen Menschen sollen aktiv in die Pflege einbezogen werden. In der POP-Klassifikation wird zwischen körperlich-funktionellen,

psychischen und sozialen Ressourcen unterschieden.

Körperlich-funktionelle Ressourcen beziehen sich beispielsweise auf Handlungsaspekte, Körperfunktionen, Kognition, Sinneswahrnehmung. Psychische Ressourcen sind bestimmte Persönlichkeitsmerkmale, die dem Einzelnen dabei helfen, schwierige Situationen zu bewältigen, bei-spielsweise positive Eigenschaften wie Vertrauen, Akzeptanz, Glaube, Kreativität, Flexibilität, Mut, Selbstachtung, positive Grundhaltung zu Mitmenschen.

16 Einführung


Soziale Ressourcen sind Möglichkeiten zur Unterstützung, die durch Familie, Freundeskreis, Beruf oder eine soziale Einrichtung gegeben sind. Dazu zählen Personen oder Organisationen, die Informationen, Beratung und Anleitung zur Verfügung stellen, finanzielle Unterstüt-zung anbieten oder konkrete Tätigkeiten übernehmen können. Ressourcen können direkt oder indirekt zur Verfügung stehen. Ressourcen können direkt und indirekt vorhanden sein. Direkte Res-sourcen sind Fähigkeiten, die ein Mensch ohne besondere Vorkehrun-gen eigenständig ausführen kann.

Beispiel: Herr Fischer wäscht sich sein Gesicht und den vorderen Teil seines Ober-körpers.

Indirekte Ressourcen sind Fähigkeiten, die ein Mensch nutzen kann, wenn bestimmte Voraussetzungen/Bedingungen erfüllt werden. Diese Voraussetzungen werden von professionell Pflegenden geschaffen. Die Beschreibung enthält die Fähigkeit des Menschen und die Maßnahmen, die von den Pflegenden durchzuführen sind (vgl. Scheichenberger 2009).

Beispiel: Frau Schuster isst, wenn feste Nahrung geschnitten am Teller angeboten wird.

Ziel des Ressourceneinsatzes ist die Erhaltung und Förderung der

größtmöglichen Eigenständigkeit des zu betreuenden und zu pflegen-den Menschen.

Die Pflegediagnostik hat das Ziel, die pflegerelevanten Aspekte der Pa-tientensituation zu beschreiben, um daraus die Pflegeplanung (Ziele und Maßnahmen) zu entwickeln. Für diese Aufgabe ist es nicht ausrei-chend, nur über die Defizite eines Menschen informiert zu sein. Ebenso notwendig ist es, über die Stärken eines Menschen Bescheid zu wissen. Ressourcen sind gut sichtbar zu dokumentieren. Es ist darauf zu achten, dass im Zusammenhang mit einer Pflegedia-gnose nur Ressourcen angegeben werden, die auch tatsächlich einen Beitrag zur Problemlösung leisten können.

Beispiel: P: Selbstpflege, beeinträchtigt beim Essen und Trinken Ä: Schwäche und Gefühlsverlust im rechten Arm S: Patient kann das Essen nicht zerkleinern R: (Ressourcen) Frau Schuster isst mit der linken Hand (direkte Ressource). Frau Schuster streicht Brote mit Hilfe des Einhandschneid-

brettes (indirekte Ressource, mit der Voraussetzung, dass das Einhandschneidbrett bereitgestellt wird).

Rolle der Patienten-Ressourcen in der Pflegediagnostik 17


Zusammenhang von Ätiologie, Defiziten und Ressourcen In den POP-Pflegediagnosen wird davon ausgegangen, dass Gesundheit auf intakten und funktionierenden körperlich-funktionellen, psychi-schen und sozialen Ressourcen beruht. Bestehende intakte Ressourcen sind Voraussetzungen, dass bestimmte Lebensbereiche erfolgreich be-wältigt werden können.

Ressourcen für einen bestimmten Lebensbereich können über folgende Frage identifiziert werden: „Welche Fähigkeiten und Fertigkeiten müs-sen im psychischen, physischen und sozialen Bereich vorhanden sein, sodass eigenständig Aufgaben bewältigt werden können?“.

Beispiel:

Was muss alles erfüllt sein, damit ein Mensch gehen kann? � Ausreichende Kraft/Energie � Ausreichende Ausdauer � Ausreichende Beweglichkeit � Intakte Wahrnehmung � Intaktes Denken � Intakte räumliche Orientierung � Intakte Koordination � Gefühl der Sicherheit beim Gehen � Motivation zu gehen � Selbstvertrauen in die eigene Fähigkeit zu gehen � Schmerzfreiheit beim Gehen � Umgebung ist den Fähigkeiten angepasst (z. B. rutschfreier Untergrund,

keine Schwellen, Entfernung von Stolperfallen) Jeder dieser Punkte enthält Voraussetzungen dafür, dass ein Mensch gehen kann. Diese Aufzählung kann somit als eine Liste von Ressour-cen, bezogen auf die Fähigkeit zu gehen, verwendet werden. Die nach-folgende Grafik stellt diesen Sachverhalt in allgemeiner Form dar. Volle Funktionsfähigkeit

Intakte Strukturen und Prozesse

Voraussetzung 1 Voraussetzung 2 Voraussetzung 3 Voraussetzung ... n

Abb. 2. Voraussetzungen für intakte Strukturen und Prozesse Sind alle Voraussetzungen (= Ressourcen) gegeben, besteht kein Un-terstützungsbedarf durch die Pflege. Der betroffene Mensch ist völlig selbstständig.

18 Einführung


Sind nun eine oder mehrere Voraussetzungen (= Ressourcen) beein-trächtigt, so ist die Selbstständigkeit des Menschen beeinträchtigt. Daraus kann – je nach Einschätzung des Betroffenen und der Pflegen-den – ein Unterstützungsbedarf folgen (z. B. Unterstützung in Form von Hilfsmitteln oder Hilfestellungen durch Personen). Intakte Voraussetzungen sind für die Pflege direkte Ressourcen, denn sie sind für das Gehen ebenso wichtig wie die Kompensation der beste-henden Beeinträchtigung. Beeinträchtigte oder fehlende Voraussetzungen können von Pflegenden als eine Ursache (= Ätiologie) dafür beschrieben werden, warum eine bestimmte Funktion (z. B. Gehen) nicht mehr oder nur beeinträchtigt möglich ist. Beeinträchtigte Voraussetzungen, die unter bestimmten Umständen (z. B. Unterstützung durch Pflegende) vom betroffenen Menschen selbst verbessert werden können, sind für die Pflege indirekte Ressourcen. Voraussetzungen, die ohne präventive pflegerische Interventionen vor-aussichtlich beeinträchtigt werden, bezeichnen Pflegende im Rahmen der Pflegediagnostik als Risikofaktoren. Die festgestellten Ursachen (= Ätiologien), Risikofaktoren sowie die

direkten und indirekten Ressourcen sind Basis für die Formulierung ei-ner Pflegediagnose, die durch die Angabe von konkreten Beobachtun-gen und Aussagen (Symptome) belegt werden muss.

Die untenstehende Grafik verdeutlicht diese Zusammenhänge in allge-meiner Form für eine aktuelle Pflegediagnose. Eingeschränkte Funktionsfähigkeit

Beeinträchtigte Strukturen und Prozesse

Voraussetzung 1

(beeinträchtigt) Voraussetzung 2

(fehlend Voraussetzung 3 Voraussetzung ... n

Indirekte Ressource

Ätiologie Direkte

Ressource Direkte

Ressource

Pflegediagnose

Abb. 3. Voraussetzungen, Ressourcen und Ätiologie

Das PÄSR/PRFR/PR-Format 19


Das hier dargestellte Modell bietet den Vorteil, dass auf einfachem Weg pflegerelevante Ätiologien und Ressourcen aufgezeigt werden können, die leicht und nachvollziehbar zur Planung von Pflegezielen und Pfle-gemaßnahmen weiterführen. Die Pflegediagnostik wird dadurch unab-hängig von medizinischen oder anderen therapeutischen Diagnosen, auch wenn diese selbstverständlich wesentliche Zusatzinformationen für die Pflege beinhalten.

� Das PÄSR/PRFR/PR-Format Zur Formulierung von Pflegediagnosen wird das PÄSR-Format, das PRFR-Format bzw. das PR-Format verwendet. Dabei geht es um die präzise Formulierung der Patientensituation: Worum geht es genau? Wie stark ist das Problem ausgeprägt (z. B. beeinträchtigt, erniedrigt)? Die Abkürzung PÄSR steht für Pflegediagnosetitel – Ätiologie – Symp-tome – Ressourcen (aktuelle Pflegediagnose). Die Abkürzung PRFR steht für Pflegediagnosetitel – Risikofaktoren – Ressourcen (Risiko-Pflegediagnose). Die Abkürzung PR steht für Pflegediagnosetitel – Ressourcen (Ge-sundheitspflegediagnose). Pflegediagnosen sind nach dem PÄSR/PRFR/PR-Format zu formulieren. Folgende Fragen sind zur Beschreibung des PÄSR-Formats und dessen Treffsicherheit förderlich: � Was ist das Problem? Diese Frage fördert die Suche nach dem pas-

senden P – dem Pflegediagnosetitel

� Warum besteht dieses Problem? Diese Frage führt zur möglichen Ursache, Ä – der Ätiologie

� Wie zeigt sich dieses Problem? Diese Frage zeigt den Weg zum S – zum Symptom/zu den Symptomen

� Wodurch könnte es zu diesem Problem kommen? Diese Frage führt zu den RF – Risikofaktoren

� Welche Patienten-Ressourcen (mit welchen Voraussetzungen) un-terstützen den Gesundungsprozess? Diese Frage zeigt den Weg zum R – zu den Ressourcen.

20 Einführung


Hilfsmittel zum Beschreiben des PÄSR-Formats Frage Element Kriterien Beispiel Überprüfung

Was ist das?

Problem/Titel � Betroffene Funktion

Soziale Interaktion � Hat der Titel mit dem tatsächlichen Pflegeproblem der beeinträchtigten Funktion etwas zu tun?

� Vergleiche den Titel mit dem Pflege-assessment, den Aussagen des Patienten sowie dem Pflegebericht. Findet sich darin eine Übereinstimmung?

� Trifft die Definition der entsprechenden Pfegediagnose auf die vorhandene Situation zu?

� Präzisierung mit Arbeitskollegen � Ist das Pflegeproblem eindeutig und präzise beschrieben

� Beurteilung Störung � Fand eine Beurteilung der betroffenen Funktion statt?

� Grad/Ausmaß schwere � Ist der Grad/das Ausmaß des Pflegeproblems beschrieben?

� Zeitvorlauf chronisch � Ist der Zeitverlauf des Pflegeproblems beschrieben?

Warum ist das so?

Ätiologie

� Ursachen, evtl., auch vermutete Ursachen

Feindseliges Verhalten/ extremes Misstrauen

� Sind die angegebenen Ursachen sinngemäß in der Literatur für diese Pflegediagnose angegeben?

� Sind die angegebenen Ursachen für den Mitarbeiter bzw. den Patienten nachvollziehbar?

� Lassen sich aus diesen Ursachen Pflegehandlungen ableiten?

Wie äußert sich das?

Symptome

� Beobachtbare Reaktionen der Patienten

Isolation bei der Arbeit, Beschwerden der Kollegen beim Vorgesetzten, Kündigungsdrohung

� Sind die angegebenen Symptome sinngemäß in der Literatur für diese Pflegediagnose angegeben?

� Sind diese Symptome nicht mehr vor-handen, wenn das Problem bewältigt ist?

Welche Stärken bestehen?

Ressourcen

� Beobachtbare Fähigkeiten dar Patienten

Kann eigene Probleme verbaIisieren und spricht über eigene Ängste

� Leistet die Ressource einen Beitrag zum Gesundheitsverhalten?

� Leistet die Ressource einen Beitrag zur Problemlösung?

Wodurch kann das Problem ent-stehen?

Risiko-faktoren

� Situation Umstand die/der das Entstehen das Auftreten des Problems ermöglicht

P: Flüssigkeits-defizit, Risiko

RP: vergisst aufs Trinken

� Sind die angegebenen Risikofaktoren sinngemäß in der Literatur für diese Pflegediagnose angegeben?

� Führen die Risikofaktoren auch tatsächlich zum Problem?

Arten von Pflegediagnosen In der POP-Klassifikation werden drei Pflegediagnosen-Formen unter-schieden:

� Risiko-Pflegediagnosen

� Aktuelle Pflegediagnosen

� Gesundheitspflegediagnosen (Entwicklung der Ressourcen)

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Praxis der Pflegediagnosen Montag, 23. März 2009download.e-bookshelf.de/download/0000/0089/10/L-G-0000008910... · der Autoren im Umgang mit Pflegediagnosen liegt nun mit der POP-Klassifikation