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Dr. Stefan Sachtleben, PirmasensFacharzt für Allgemeinmedizin
HausarztGeriatrie, Suchttherapie, Jugendmedizin, Ernährungsmedizin
DER GERIATRISCHE PATIENT DIE GERIATRISCHE PATIENTIN
in der Hausarztpraxis
TEIL 2
Lehrbereich AllgemeinmedizinMedizinische FakultätUniversität des Saarlandes
www.uks.eu/[email protected]
Ver. 08
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• DIE HÄUFIGSTEN DIAGNOSEN
• HYPERTONIE 13%
• PROBLEME MIT DEM HERZ OHNE KHK 11,9%
• DIABETES MELLITUS 11,5%
• KHK mit vor allem CHRONISCHER HERZINSUFFIZIENZ 7,3%
• CHRONISCH-OBSTRUKTIVE-LUNGENERKRANKUNG 5,7%
COPD = COLK = COLD = OAD
• BESCHWERDEN DES BEWEGUNGSAPPARATES 10,4%
• SCHMERZEN
• STÖRUNGEN DER GEHIRNFUNKTIONEN ?15-30%
( = DEMENZ)
• DURCHBLUTUNGSSTÖRUNGEN – peripher + zentral: Gehbehinderung, Demenz, Schlaganfall
• ALTERSSYNDROME: Inkontinenz, Depression, kognitive Störungen,
Stürze, Schwindel, Immobilität
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
• Chronisch KrankNormales Altern – behandlungsbedürftige Krankheit?
• Multimorbidität + Multimedikation
• Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation
• Alterssyndrome: Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz + Harnwegsinfekt,
• Atypische Symptomatiken - unklar schlechter Allgemeinzustand Schmerzen,
• Dekubitus, Kontrakturen
• Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung,
• Sterben (Sterbehilfe) 4
Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
DemenzAngemessene Therapieziele + Kommunikation
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Was ist Demenz?
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Frau Johanna M., 77J.
Demenz mit völliger Desorientierung
Art. Hypertonus
Herzinsuffizienz NYHA II
Diabetes Mellitus, Tbl.-pflichtig, (HbA1c 6,2)
Übergewicht (BMI 33)
Frau Mayer wird von ihrem Ehemann, 72. J., versorgtMuss gefüttert, gekleidet, gewaschen werdenNässt + kotet ein - 5-7x am Tag sind Windeln +-Einlagen (+ evtl. Kleidung) zu wechseln Macht ständig die Wohnung durcheinanderIst mobil, läuft weg und findet sich nicht mehr zurecht, muss gesucht werdenIst glgtl. laut, schreit und greift ihren Mann tätlich an
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Demenz 1
• 7,2% der Über-65-Jährigen sind dement = 935.000
• Die jährliche Inzidenz beträgt 1,9% = 230.000
• Alzheimer Demenz (70%): schleichend, ohne zerebrovasculäre Anamnese
• Vasculäre Demenz (ca. 20%): mit und ohne neurolog. Symptomatik, aber
entsprechenden Gefäßbefunden
• Andere Demenzformen (ca. 10%): Parkinson, Lewy-Body, SHT und andere
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Demenz 1• Orientierung: zeitl., örtl., zur Situation, zur Person
• Kognitive Defizite:
Gedächtnisbeeinträchtigung, Zusammenhangsverständnis,
Fähigkeit Komplexität von Problemen gerecht zu werden (z.B. Autofahren)
PLUS eine der folgenden Störungen:
- Aphasie: Sprach- und Sprechstörung
- Apraxie: motorische Beeinträchtigungen
- Agnosie: Gegenstände werden nicht erkannt
- Störung von Planen, Organisieren, Reihenfolgen = Exekutivfunktionen
(nach dem DSM IV =
Diagnostisches statistisches Manual)
Ordnung und Bewältigung des Alltags
(Klagen und Beurteilungen der Angehörigen)
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Demenz 1
• Stadien: gering - mittel - schwer
gering: kognitiv beeinträchtigt, aber kommt alleine
zurecht
mittel: braucht ab und zu Hilfe
schwer: braucht immer Hilfe
Das heißt, die Alltagsbewältigung spielt in der hausärztlichen Demenz-
Einschätzung eine große Rolle.
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Demenz 1Ausmaß und Bedeutung sind bei geringen und mittleren Demenzen schwer einzuschätzen – das ist
eines der hausärztlichen Probleme.
Screenings:
- Minimal mental status
- DemTect
- (TFDD mit Abgrenzung gegen Depression)
- Geriatr. Basis-Assessment
Ihre Ergebnisse schwanken!
Ihre Beurteilung braucht viel Erfahrung und klaren Bezug zur Klinik. Sie dürfen nicht isoliert betrachtet
werden.
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3
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Demenz 2• An behandelbare Ursachen denken!!
Herzinsuffizienz, HWI, Schilddrüse, Exsikkose, Elektrolyte [Diuretika!], Diabetes m.,
Ernährungsstörung mit Vitaminmangel (B12), Alkohol (und anderer
Substanzkonsum), ZNS-TU‘n;
• An Seh- + Hörstörung denken!
• Medikamente!!!
Vor allem: alle Psychopharmaka, auch sog. Antidementiva, „Blasenmittel“ (gefürchtet:
Oxybutinin, Tamsulosin u. a.), NSAID‘e, Gyrasehemmer; im Prinzip aber jedes
Medikament, da alte Menschen regelmäßig niereninsuffizientsind – dran denken!
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Demenz 3
• Intensive Ergo, KG, Ansprache, alltagsbezogene Aktivierung bessert
• Optimale internistische Einstellung
• Pharmakotherapie ist umstritten
• Angehörige, Pflegedienste (Leitlinie der DEGAM)
• Hausbesuche
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Demenz 4
• Agitation, Unruhe, aktive psychotische Symptomatik, Aggressivität:
folgende Medikamente können verwendet werden:
- Risperidon
- Olanzapin
- Carbamazepin
- Tiaprid
- Citalopram
17www.degam.de 18
Es fehlt PDF LL DEGAM „pflegende Angehörige“(PDF ist so hoch geschützt, dass sie sich nicht kopieren, nicht umwandeln, nicht abbilden läßt
www.degam.de
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Therapieleitlinie derArzneimittelkommission der deut. Ärzteschaft
www.akdae.de
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• ARZNEIMITTELKURSBUCHA.V.I-Arzneimittel-Verlags-GMBH, Berlin;www.arznei-telegramm.de
• Leitlinien der DEGAM (Deut. Ges. für Allgemeinmedizin)www.degam.de
• „Nationale Versorgungsleitlinien“ des „Ärztlichen Zentrums für Qualitätin der Medizin“www.aezq.de + www.versorgungsleitlinien.de
• Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaftwww.akdae.de
Leitlinien, die in der Hausarztmedizin zur Zeit als führend gelten
Nebenbemerkung
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MERKE!DEMENZ erfordert:
Angemessene Therapieziele =
Konkordanz nicht Compliance =
Gespräch und Einfühlen =
Begleitung über Jahre als „medizinische Instanz“ und vertrauensvoller Partner (unbedingt auch der Angehörigen) 22
Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
• Chronisch KrankNormales Altern – behandlungsbedürftige Krankheit?
• Multimorbidität + Multimedikation
• Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation
• Alterssyndrome: Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz + Harnwegsinfekt,
• Atypische Symptomatiken - unklar schlechter Allgemeinzustand Schmerzen,
• Dekubitus, Kontrakturen
• Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung,
• Sterben (Sterbehilfe)
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
Alterssyndrome:
Depression - Psychose, Schwindel,
Immobilität + Stürze,
Inkontinenz + Harnwegsinfekt
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PSYCHIATRISCHE KRANKHEITEN
Frau Luise H., 81 J.
Angst + DepressionSchwere AgoraphobieMultiple somatoforme Störungenmilder Verfolgungswahn
OsteoporoseschmerzenPolyarthritis
Großer Bauchdeckenbruch, 2x operiertZ.n. nach Dünndarm-Perforation
bei MesenterialvenenthromboseOp-Komplikation Leberabszess
Harninkontinenz
Medikamentöse Therapie:Euphorbium comp. NSHepar stannum D6Pankreon f.Toxi-Loges TblCrataegus Tr.GallosanolSab SimplexGingium NKorodin Tr. Neurobion A.Qcculotect ATPepzitratBroncho novoKytta Salbe PCalcium Dura D3 BT
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SCHWINDEL• Sehr häufige Klage
• Differentialdiagnostik der möglichen Ursachen nicht vergessen (v a Medikamente)
• Häufig Ausdruck eines überfordert, überanstrengt Seins. Aber auch
psychiatrisch bedingt.
• Unbefriedigendes Problem für den Hausarzt – Rückversicherung des
Patienten über die Harmlosigkeit (wenn man sich davon mit entsprechender
Diagnostik überzeugt hat)
• Symptomatische Therapie: „Schwindelmittel“, Neuraltherapie,
Chirotherapie, Eigenübungen, etc.
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
Alterssyndrome:
Depression - Psychose, Schwindel,
Immobilität + Stürze,
Inkontinenz + Harnwegsinfekt
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IMMOBILITÄT UND STÜRZE
Frau Anneliese H., 87 J.Mittelgradige Demenz
Polyarthritis, Dauerschmerzen
Art. Hypertonie
Herzinsuffizienz III
Chron. Venöse Stauung III, bds.
Medikamentöse Therapie:
M-Dolor 10 1 – 0 – 1Ibuprofen 800 1 – 0 - 1Captopril 12,5 ½ - 0 – ½Furosemid 40 1 – 0 – 1Promethazin 10 b. Bed.
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Es fehlt PDF LL DEGAM „ Stürze “
www.degam.de
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
Alterssyndrome:
Depression - Psychose, Schwindel,
Immobilität + Stürze,
Harnwegsinfekt + Inkontinenz
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Rezidivierende Harnwegsinfekte
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Von 25 AB sind nur 2 wirksam, und die können nur parenteral gegeben werden32
Rezidivierende Harnwegsinfekte
• KEINE DAUERKATHETER SOLANGE IRGEND MÖGLICH!!
• Wenn irgend machbar (und Laborbudget-mäßig vertretbar) Antibiogramme anfertigen.
Wenigstens 1x/Jahr.
• Therapie nach Antibiogramm. Ansonsten Antibiotika der ersten Reihe verwenden: TMP, Cotrim,
Amoxicillin, Nitroxolin, Nitrofurantoin (Ciprofloxacin)
• AB-gabe bis Patient wirklich beschwerdefrei. Das kann auch mehrere Wochen dauern!
• Bei Schlaganfallpatienten an neurogene Blasenentleerungsstörung denken.
Hier hilft nur regelmäßiges Einmalkathetern. Regelmäßig heißt: täglich bis 2-täglich.
• Alle Harnwegsinfekte müssen einmal auf behandelbare Ursachen abgeklärt werden
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Es fehlt PDF LL DEGAM „Harnwegsinfekt“
www.degam.de 34
MERKE!
ALTERSSYNDROME
sind typische Versorgungsprobleme geriatrischer
Patienten, die auf komplexe Weise organisch,
funktionell, kognitiv, sozial, medizinisch verursacht sind
Und
sich kausalem Denken oft entziehen
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
• Chronisch KrankNormales Altern – behandlungsbedürftige Krankheit?
• Multimorbidität + Multimedikation
• Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation
• Alterssyndrome: Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz + Harnwegsinfekt,
• Atypische Symptomatiken - unklar schlechter Allgemeinzustand Schmerzen
• Dekubitus, Kontrakturen
• Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung,
• Sterben (Sterbehilfe) 36
PROBLEMATISCHER HAUSBESUCH
Anruf um 14:00 Uhr : dringender Hausbesuchswunsch. 84 jährige Pflegepatientin sei seit am Morgen nicht mehr ansprechbar. Die Frau wird von ihrem Ehemann sehr gut versorgt.
Bekannte Diagnosen: DemenzDesorientiertheit zu Zeit, Ort, Person und SituationZ n Schlaganfall, geringe Hemiparese re
Marcumartherapieart. HypertonusDiabetes Mellitus. – Tablettenpflichtig, HbA1c 7,1M. Parkinsonrez. Harnwegsinfekte
Medikamente:Atenolol 100 comp. 1x1/2,
Glibenclamid 3,5 2x1, TMP 100 2x1 seit 4 Tagen, Levodopa C. 100/200 mg 4x1, Marcumar (Quick zuletzt 27,4)
Was ist zu tun?
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Untersuchen
• ?Bewußtheitszustand• ?RR ?BZ• ?Neurologie• ?Pulmo ?Cor ?Ödeme ?Exsikkose• ?Bauch
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Untersuchungsergebnisse
• Bewußtheitszustand: tief somnolent
• Neurologie: grob orientierent unauff.
• RR 140/75,
• BZ 91
• Pulmo: frei, keine Dyspnoe,
• Cor: 80 reg, bekanntes Systolikum über Ao
• Ödeme: keine
• Exsikkose: mäßig
• Bauch: kein auffälliger Befund
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Behandlung / Procedere
Abwendbar gefährlicher Verlauf
= Diagnose? – keine!
unklar schlechter AZ(klare Diskrepanz zwischen üblichen Befinden und akutem
Befinden)
= Krankenhauseinweisung
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unklar schlechter Allgemeinzustand
KENNZEICHENsind unspezifisch
• Nahrungsverweigerung, Gewichtsverlust
• Verschlechterung der Mobilität, Bettlägerigkeit
• Unruhe, Verschlechterung der geistigen Leistungsfähigkeit, zunehmende Desorientierung
• Verminderte Ansprechbarkeit, Desinteresse, Somnolenz
• Evtl. Fieber
Ursachen u.a.
• Harnwegsinfekte• Exsikkose• Arzneimittelnebenwirkungen• Schmerzen (Osteoporose
Frakturen nach unbemerktem Sturz, Arthritis)
• Verschlechterung Herzinsuffizienz
• Entgleister Diabetes• Pneumonien• Tumoren
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Auch bei Menschen, die sich nicht mehr äußern können, kann man Schmerzen feststellen
• erhöhter Blutdruck• Tachykardie
• ständige Anspannung der Gliedmaßen, angespanntes Gesicht
• Unruhezustände, Jammern, Rufen, laut sein, schaukeln
Atypische SymptomatikSCHMERZEN
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MERKE!
ATYPISCHE SYMPTOMATIKEN
sind auch für erfahrene Ärzte schwierig – es
hilft sich an die Liste zu halten. Im Zweifel
symptomatisch behandeln und kurzfristig
wiedervorstellen (!) oder einweisen.
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
• Chronisch KrankNormales Altern – behandlungsbedürftige Krankheit?
• Multimorbidität + Multimedikation
• Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation
• Alterssyndrome: Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz + Harnwegsinfekt,
• Atypische Symptomatiken - unklar schlechter AllgemeinzustandSchmerzen
• Dekubitus, Kontrakturen,
• Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung,
• Sterben (Sterbehilfe) 44
DEKUBITUS
• 1° = superficial
• 2° = half thickness
• 3° = full thickness
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1° Dekubitus
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Es fehlt Foto Dekubitus
2° Dekubitus
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3° Dekubitus
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DEKUBITUS
• Pflegeproblem = Therapie durch Pflege, aber initial kann chirurg.
Therapie nötig sein (=Debridement, solange bis Wunde sauber!)
• Eiweißmangel, aber schwer behebbar
• Therapieresistente Dekubiti sind ein schlechtes Zeichen
• Beliebte Spielwiese für das Marketing der Verbandsmittelindustrie –
einfache Verbandstechniken genügen fast immer
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Kontrakturen
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Kontrakturen
• Manche entwickeln welche, manche nicht - ?Grund
• Nur intensive Beübung kann das Schlimmste lindern – d.h., mindestens tgl.,
evtl. mehrfach tgl. - im Alltag schwer machbar
• Medikamente helfen nicht!
• Meist ist der Verlauf nicht aufhaltbar.
• Lagerungsprobleme und Dekubiti an schwierigen Stellen sind die Folge
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MERKE!
DEKUBITUS + KONTRAKTUREN
sind Pflegeprobleme
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
• Chronisch KrankNormales Altern – behandlungsbedürftige Krankheit?
• Multimorbidität + Multimedikation
• Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation
• Alterssyndrome: Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz + Harnwegsinfekt,
• Atypische Symptomatiken - unklar schlechter Allgemeinzustand Schmerzen
• Dekubitus, Kontrakturen
• Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung,
• Sterben (Sterbehilfe)54
HEIMUNTERBRINGUNG• Die Heimunterbringung hat sich enorm
verbessert. Dennoch:
• Fast 60 % der Menschen, die in ein einem Seniorenheim untergebracht werden, sterben im ersten Jahr.
• Praktisch alle erleiden ein so genanntes Durchgangsyndrom.
• Steter Verfall der Persönlichkeit, sowie der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit mangels Ansprache und vor allem wegen des Verlustes der vertrauten Umgebung – bis auf wenige Ausnahmen. Der Mensch ist ein animal sociale!
Alternative:Dauer-Haushaltshelferinnen aus Osteuropa, v.a. aus Polen
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MERKE!
Heimeinweisung ist, wenn sie nicht freiwillig geschieht, der persönliche GAU.
Dies liegt NICHT an den Heimen, sondern daran, dass ihre Umgebung für alte Menschen die einzige Quelle von Struktur und Halt ist. Der Mensch ist ein „Sozial-Tier“ –dies trägt ihn viel mehr, als alles individuelle.
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Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten
• Chronisch KrankNormales Altern – behandlungsbedürftige Krankheit?
• Multimorbidität + Multimedikation
• Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation
• Alterssyndrome: Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz + Harnwegsinfekt,
• Atypische Symptomatiken - unklar schlechter Allgemeinzustand Schmerzen
• Dekubitus, Kontrakturen
• Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung,
• Sterben (Sterbehilfe)
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Sterbebegleitung ist schwerFrau Rosel N., 79 J.Exulcerierendes Mamma-Ca re, multiple
Metastasierung und Einwachsung in die re. Schulter
DauerschmerzsyndromAlgetische Persönlichkeitsstörung
Schwere AngsterkrankungTodespanikAgoraphobie
DepressionCholezystolithiasis
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Sterbebegleitung ist schwer
• Astrid Lindgren, „Ronja Räubertochter“ als einer der Räuber stirbt klagt laut weinend
der Räuberhauptmann Mattis:
„Er ist immer da gewesen! Und jetzt ist er nicht mehr da“
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Sterbebegleitung ist schwer
• Tod und Sterben entziehen sich unserem Verstehen
• Tod und unser eigenes Sterben müssen wir hinnehmen – egal was wir uns dazu
denken
• Wir sind aufgefordert die Gefühle, die Tod in uns auslöst, zuzulassen – Schmerz,
Wut, Trauer, Verzweifelung, Hilflosigkeit, Angst. Erst, wenn diese Gefühle in uns
lebendig werden, wir sie nicht mehr unterdrücken und trotzdem angemessen bleiben,
dann finden wir den richtigen Ton im Umgang mit dem Sterben unserer
Mitmenschen, insbesondere unserer Patienten und unserem eigenen Tod.
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STERBENDE
• daran denken! Es ist nicht immer offensichtlich! Früh alle Medikamente absetzen.
• sehr schwierige Abwägung- nicht zu viel, nicht zu wenig tun
• Verläufe oft dramatisch, weil Sterben schwer auszuhalten ist – für alle, auch für den Arzt, die Ärztin!
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Sterbewunsch Patiententestament
• Viele alte, demente Menschen äußert ihren Sterbewunsch durch Verweigerung von Nahrung und Flüssigkeit. Zwangsernährung ist auch hier Körperverletzung! Den Sterbewunsch sehen! Keine Allein-Entscheidungen – mit Angehörigen, Pflege, Kollegen diskutieren UND dokumentieren!!
Manchmal ist die Abgrenzung gegen unklar schlechten Allgemeinzustand schwierig.
• Patiententestament wird als Instrument zur aktiven Sterbehilfe missverstanden, auf der einen Seite; auf der anderen Seite wird es von Ärztinnen/Ärzten nicht ernst genug genommen!
• Mindesttherapie: Wasser, Pflege, Schmerzbefreiung (es gibt Leute, die selbst dies bestreiten)
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Der TOD wird verdrängt• Vorbereitende Gespräche mit
Angehörigen sind oft schwierig:- der Tod wird verdrängt- seine Tatsächlichkeit ist schwer mit
Worten zu fassen- eigene Unsicherheiten + Ängste: auch Ärzte und Ärztinnen haben Angst vor dem Tod und haben sich nur in den seltensten Fällen schon mal ernsthaft Gedanken über die persönlich- philosophische, ethische und menschliche Bedeutung des Todes gemacht- Trauer mitfühlen hilft – beiden! Patient und Arzt
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MERKE!
In der Sterbebegleitung tritt das technisch-pharmazeutisch Machbare ganz zurück und die menschliche Begleitung ganz in den Vordergrund.
Hier wird das Betreuende, Begleitende der Allgemeinmedizin besonders deutlich.
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In der stationären Medizinsteht die Krankheit und die
Möglichkeiten der Medizin im Vordergrund
In der allgemeinen Medizinsteht das Kranksein und die Möglichkeiten des Menschen im Vordergrund
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Besten Dank für Ihr Interesse und Ihre Geduld!
Weiterhin viel Erfolg!