proCum Cert / KTQ - QUALITÄTSBERICHT · Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche,

p r o C u m C e r t / K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

Krankenhaus: Herz – Jesu – Krankenhaus Fulda gGmbH

Institutionskennzeichen: 260620180

Anschrift: Buttlarstraße 74

36039 Fulda

Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ

durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft

mit der Zertifikatnummer: 2005-0211-FULD-11-K-00111 Datum der Ausstellung: 02.12.2005 Gültigkeitsdauer: 01.12.2008

Qualitätsbericht, Herz-Jesu-Krankenhaus, Fulda Seite 2 von 49 proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft

Zertifizierungsgesellschaft

Inhaltsverzeichnis Vorwort der proCum Cert ................................................................................................................... 3 Vorwort der KTQ®............................................................................................................................... 4 Einleitung........................................................................................................................................... 6 Teil A: Allgemeine Merkmale.............................................................................................................. 8 Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale ............................................................................................. 16 Teil C: Personalbereitstellung........................................................................................................... 19 Teil D. Ausstattung........................................................................................................................... 21 1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten ......... 26 2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern (Sozialkompetenz) ......... 29 3. Sicherheit im Krankenhaus........................................................................................................... 32 4. Informationswesen ....................................................................................................................... 34 5. Trägerverantwortung, Krankenhausführung und Leitung............................................................... 40 6. Qualitätsmanagement .................................................................................................................. 42 7. Spiritualität ................................................................................................................................... 57 8. Verantwortung gegenüber der Gesellschaft .................................................................................. 60



Vorwort der proCum Cert

Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEVK) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ® war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ® ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 33 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 70 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des proCum Cert-Qualitätshandbuches. Um das pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich.

Clemens Gattinger Geschäftsführer proCum Cert GmbH

http://www.proCum-Cert.de



Vorwort der KTQ® Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft.

1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK-

Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse.



Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 70 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ abrufbar.

Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Dr. H. D. Scheinert Für die Bundesärztekammer Für die Spitzen-

verbände der Krankenkassen

Dr. M. Walger M.-L. Müller Für die Für den Deutschen Pflegerat

Deutsche Krankenhausgesellschaft

http://www.ktq.de/



Vorwort der Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda gGmbH

Zur Geschichte des Herz-Jesu-Krankenhauses 1912 zunächst als Behindertenheim gegründet, werden im Herz-Jesu-Krankenhaus mittlerweile seit über 80 Jahren Patienten aus Stadt und Landkreis Fulda behandelt. Nach anfangs wechselnder Trägerschaft wurde das Haus 1953 vom Landkreis Fulda erworben und befand sich seitdem in Trägerschaft der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul, Fulda. Zum Krankenhaus gehört auch die ca. 5 Minuten entfernt liegende St.-Elisabethen-Klinik, in der die Abteilung für Geriatrische Innere Medizin und Rheumatologie untergebracht ist. 1999 ging die Trägerschaft auf die zu diesem Zeitpunkt gegründete St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH über, die nun alleiniger Gesellschafter der 2005 gegründeten Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda gGmbH ist. Seit 2005 ist die Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda gGmbH aufgrund eines vom Landkreis Fulda eingeräumten Erbbaurechtes Eigentümer der Liegenschaften an der Buttlarstraße. Im Mai 2005 wurde ein mit Fördermitteln des Hessischen Sozialministeriums errichteter Neubau bezogen, weitere Neubaumaßnahmen sind kurzfristig vorgesehen.

Unser Leistungsspektrum Als Akutklinik der Regelversorgung stehen dem Haus derzeit 204 Planbetten zur Verfügung. Per Feststellungsbescheid des Hessischen Sozialministeriums werden in Teilbereichen auch Schwerpunktaufgaben übernommen. Dabei stehen neben modernen, überwiegend neu erstellten Räumlichkeiten modernste Techniken für die Diagnostik und Therapie zur Verfügung, die ständig nach den Erfordernissen der medizinischen Entwicklung erneuert werden. Folgende bettenführende Fachabteilungen werden vorgehalten:

• Innere Medizin mit den Schwerpunkten Gastroenterologie und Diabetologie • Geriatrie • Allgemein-, Bauch- und Unfallchirurgie • Frauenheilkunde und Geburtshilfe • Intensivmedizin



Darüber hinaus verfügt das Haus über eine moderne Anästhesie- und Röntgenabteilung mit Computertomographie. Die Intensivstation wird interdisziplinär betrieben. Betreiber eines am Hause vorhandenen Schlaflabors ist eine Pneumologische Gemeinschaftspraxis. Im Jahre 2006 wird zusätzlich eine Geriatrische Tagesklinik mit 14 Betten eröffnet werden, die im Neubau bereits fertig gestellt ist. Per Feststellungsbescheid wird dem Herz-Jesu-Krankenhaus darüber hinaus eine Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit 43 Betten zugeordnet, deren Neubau noch in Planung ist. Unsere Mitarbeiter Aus der Verpflichtung, im Dienst der Nächstenliebe zu wirken und getragen von der Philosophie der Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul ist gemeinsam mit den Ordensschwestern ein Team von qualifizierten und engagierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern (ca. 400) direkt oder indirekt in der Patientenversorgung tätig.

Unser Leitbild Wir handeln gemäß dem vinzentinischen Auftrag der Barmherzigen Schwestern vom hl. Vinzenz von Paul „Liebe sei Tat“. Kernaussagen unseres Leitbildes sind:

• Wir stellen in christlicher Nächstenliebe den Menschen in den Mittelpunkt unseres Handelns.

• Wir verstehen uns als Fürsprecher der Menschen, die sich uns anvertrauen. • Wir sorgen uns um das Besondere, um das Christliche, um das qualitative

Mehr. • Wir begegnen uns in gegenseitiger Achtung und Wertschätzung • Wir fördern fachübergreifende Team- und Zusammenarbeit. • Wir bearbeiten Konflikte sachlich und offen. • Wir unterstützen die Aus-, Fort- und Weiterbildung. • Wir handeln ökonomisch und ökologisch verantwortlich. • Wir informieren die Öffentlichkeit über die Inhalte unseres Handelns und sind

offen gegenüber allen, die sich für uns interessieren. • Wir erleben unsere Arbeit als Prozess, der Entwicklungsperspektiven

einschließt und stehen notwendigen Veränderungen aufgeschlossen gegenüber.

Fulda, im Juli 2005 Herz-Jesu-Krankenhaus Fulda gGmbH Buttlarstraße 74 36039 Fulda Tel. 0661-15-0 E-Mail: [email protected] Internet: www.herz-jesu-krankenhaus.de

mailto:[email protected]

http://www.herz-jesu-krankenhaus.de



Teil A: Allgemeine Merkmale

A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? 260 620 180 A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Bis 31.12. 2004 St-Vinzenz Krankenhaus gGmbH, ab 1.01.2005 Herz-

Jesu-Krankenhaus Fulda gGmbH eine Einrichtung der St-Vinzenz Krankenhaus gGmbH

A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Grund und Regelversorgung

A-1.3.1 Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen?

ja nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik? Psychiatrische Einrichtung? Tagesklinik? Pflegeeinrichtung? Dialysezentrum? Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen? Arztpraxen? Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften)? Sonstige? A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag) 204 A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 6.948 Ambulante Patienten: 10.181 Privatpatienten: 792



A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung2 Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 Nicht bettenführ. Abt. mit

fachl. n. weisungsgebund. Leitung nb eintragen

Bettenzahl3 Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA)

Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n)

Notfallauf-nahme vorhanden? Ja (j) / nein(n)

0100 Innere Medizin (I.M.)

86 HA j j

0200 Geriatrie 46 HA n j 1500 Allgemeine

Chirurgie 40 HA j j

2400 Frauenheil-kunde und Geburtshilfe

20 HA j j

3751 Radiologie 0 HA j j Anästhesie 0 HA j

A-2.6 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Gebäude? ja nein Ist ein Zugriff auf die Pädiatrie oder die pädiatrische Notfallversorgung möglich? ja nein

A-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin A-2.7.1 Art der Intensivstation?

interdisziplinär operativ fachgebunden operativ interdisziplinär operativ/konservativ fachgebunden konservativ

A-2.7.2 Haben Sie zusätzlich eine Wachstation (“Intermediate Care”)? ja nein A-2.7.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten?

Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot in Klinik außerhalb/extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden extern vertraglich geregelt

2 FACHABTEILUNGEN GEMÄß BPFLV. 3 BEI INTENSIVMEDIZIN GETRENNTE ANGABE DER BETTEN NACH INTENSIVSTATION/WACHSTATION.



Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses?

Innere Medizin mit den Schwerpunkten Gastroenterologie (Magen-Darm Erkrankungen), Diabetologie (Zuckerkrankheit, Stoffwechselerkrankungen), Krebserkrankungen, Drüsenerkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen, Lungenerkrankungen. Geriatrie (ältere mehrfach erkrankte Patienten mit bedrohter Alltagskompetenz), Rheumatologie. Chirurgie Bauchchirurgie, Schilddrüsenchirurgie, Venenchirurgie, onkologische Chirurgie (Krebserkrankungen), Unfall- und Gelenkchirurgie, Prothetik (Gelenkersatz), Interdisziplinäres Bauchzentrum mit der Inneren Abteilung. Frauenheilkunde und Geburtshilfe Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin, spezielle operative Gynäkologie z.B. bei bösartigen Erkrankungen oder Senkungsbeschwerden (Inkontinenzbehandlung). Anästhesie alle modernen Narkose und Betäubungsverfahren, postoperative Intensiv und Schmerztherapie. Radiologie Computertomographie, Mammographie, Gefäßdarstellung.

B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus wahrgenommen (z. B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)?

1. Gastroenterologie 2. Diabetologie



B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten? Diabetikerschule? Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? ambulante Pflege? unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im

Hause Geburtsvorbereitungskurse?

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen?

unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum?

Inkontinenzberatung? Pflegetelefonberatung? Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege? Mutter-Kind-Behandlung? Sonstige? Ernährungsberatung, Sozialdienst, Besuchsdienst, Schlaflabor.

B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung

Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 Durchschnittliche

Verweildauer (VD) (Angabe in Tagen4)

Gibt es in Ihrer Abt. spez. Kinderbetten? ja(j)/nein(n)

Stehen in Ihrer Abt. Kinderkrankenschw./-pfleger zur Verfügung? ja(j)/nein(n)

0100 Innere Medizin 8 N n 0200 Geriatrie 17 N n 1500 Allgemeine Chirurgie 5 J n 2400 Frauenheilkunde

(Fhk.) und Geburtshilfe

5 J j

2425 Frauenheilkunde N j

4 GESCHWÄRZTE FELDER SIND NICHT AUSZUFÜLLEN



B-2.4. Für alle Fachabteilungen

Abteilung für Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie (per Feststellungsbescheid Schwerpunkt für Gastroenterologie und Diabetologie)

Tätigkeitsschwerpunkte der Abteilung Innere Medizin, Magen-Darm- Erkrankungen mit diagnostischer und behandelnder Endoskopie (Spiegelung des Magen-Darmtrakts), Lebererkrankungen, Stoffwechselerkrankungen (Zuckerkrankheit) und Behandlung der Spätschäden (Diabetisches Fußsyndrom), von der Deutschen Diabetes- Gesellschaft anerkannte Behandlungseinrichtung für Typ-I- und Typ-II- Diabetiker, Krebserkrankungen, Drüsenerkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen, Lungenerkrankungen. Sprechstunde für Patienten mit chronisch- entzündlichen Darmerkrankungen, Gastroenterologische Ambulanz.

Abteilung für Geriatrische Innere Medizin (Altersmedizin) und Rheumatologie

Tätigkeitsschwerpunkte der Abteilung (

Behandlung von typisch für das Alter auftretenden Erkrankungen des Gehirns (Demenz, Alzheimer, Altersdepressionen, Parkinson). Behandlung älterer Menschen nach Operationen (sturzbedingte Knochenbrüche, Hüftgelenkersatz). Behandlung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen.

Name der Fachabteilung Allgemeine Chirurgie Tätigkeitsschwerpunkte der Abteilung

Bauchchirurgie einschließlich Minimale Invasive Chirurgie (Schlüssellochchirurgie) vor allem bei Gallenblasenleiden, Leistenbruch sowie bei Erkrankungen des Dickdarmes, Schilddrüsenchirurgie, Venenchirurgie, onkologische Chirurgie (Operationen bei Krebserkrankungen), Unfall- und Gelenkchirurgie einschließlich aller modernen Operationsmethoden zur Knochenbruchbehandlung, Spiegelung von Gelenken (Knie, Schulter, Sprunggelenk), Prothetik (Gelenkersatz). Sprechstundenangebote im Bereich Coloproktologie (Erkrankungen des Enddarms), Kniegelenksprechstunde, Sportmedizinische Spezialsprechstunde, Sprechstunde für Patienten mit Venenerkrankungen (Varizen).



Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Operative und nicht-operative Behandlung sowie Nachsorge von gutartigen als auch bösartigen Erkrankungen der inneren und äußeren Geschlechtsorgane der Frau, einschließlich Behandlung bei Erkrankungen der weiblichen Brust. Es werden sämtliche modernen Operationsverfahren (Schlüssellochchirurgie) angewandt, einschließlich der umfassenden Behandlung des Brustkrebses. Hierzu gehören neben der Minimalinvasiven Diagnosestellung (Stanzbiopsie) und der Brusterhaltenden Operationstechniken, vor allem die individuelle Nachbehandlung einschließlich Antikörper- und Chemotherapie. Zur Abklärung unklarer Befunde oder Fehlbildungen wird eine Brustsprechstunde angeboten. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Behandlung von Patientinnen mit Senkungs- und Inkontinenzbeschwerden. Die familienorientierte selbst bestimmte Geburtshilfe ist ein wesentlicher Schwerpunkt der Abteilung. Neben modernster Gerätetechnik (4 D- Ultraschall, Blutflussuntersuchung (Doppler), Fruchtwasseruntersuchung zum Fehlbildungsausschluss etc.) steht vor allem die individuelle Gestaltung der Geburt im Vordergrund. Hierzu werden Geburtsvorbereitungskurse angeboten und unter Nutzung spezieller Einrichtungen (Geburtshocker, Spezialwanne zur Wassergeburt etc.)ist eine individuelle Geburt nach Wunsch der werdenden Eltern möglich. Neben der stationären Entbindung besteht die Möglichkeit der ambulanten Geburt, die durch die qualifizierte Nachbetreuung der Hebammenpraxis am Krankenhaus sichergestellt wird. In Zusammenarbeit mit der Abteilung Anästhesie/Schmerztherapie kann eine Schmerztherapie (Periduralanästhesie) während der Geburt erfolgen. Bei der Notwendigkeit eines Kaiserschnittes wird den Partnern die Möglichkeit eingeräumt, zur Geburt im OP anwesend zu sein.

Abteilung für Anästhesie und postoperative Intensiv- und Schmerztherapie

Alle bekannten Narkoseverfahren (Balancierte Anästhesie, Lachgasfreie Narkosen, Rückenmarksnahe Leitungsanästhesien, Plexusanästhesien, Bier`sche Blockaden (i.v. regionale Anästhesien)) werden mit situationsgerechter und Patientenorientierter Überwachung durchgeführt. Einen besonderen Schwerpunkt bildet die postoperative Schmerztherapie mit Einsatz spezieller Schmerzkatheter und sogenannter Schmerzpumpen (PCEA). Die Postoperative Intensivmedizin mit Langzeitbeatmung, Nierenersatzverfahren (Dialyse) verfügt über alle erforderlichen modernen Methoden der Intensivüberwachung und Behandlung. Im Rahmen großer geplanter Eingriffe erfolgt die Durchführung der Eigenblutspende.



B-2.5 Spezifisch für die Fachabteilung Innere Medizin B-2.5.1 Die 5 häufigsten Diagnosen pro Jahr

ICD- Nummer

Fälle abs.

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)

1 C18 381 Bösartige Neubildung Dickdarm 2 I50 337 Herzschwäche 3 E11 271 Zuckerkrankheit 4 I10 173 Bluthochdruck 5 K52 111 Nichtinfektiöse entzündliche

Magen-Darmkrankheit

B-2.5.2 Die 5 häufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr

Name der Fachabteilung

Geriatrie

ICD- Nummer

Fälle abs.


1 I50 263 Herzschwäche 2 S72 202 Oberschenkelhalsbruch 3 I63 182 Hirninfarkt 4 M80 49 Knochenerweichung mit Knochenbruch 5 M96 23 Krankheiten des Muskel-Skelettsystems Name der Fachabteilung Chirurgie

ICD- Nummer

Fälle abs.


1 K80 214 Krankheiten der Gallenblase 2 K35 147 Blinddarmentzündung 3 M23 135 Binnenschädigung des Kniegelenks 4 K40 134 Leistenbruch 5 S52 126 Knochenbruch des Unterarms



Name der Fachabteilung Frauenheilkunde Geburtshilfe

ICD- Nummer

Fälle abs.


1 Z38 366 Geburt 2 C50 132 Bösartige Neubildung der Brustdrüse 3 D25 79 Gebärmuttergeschwulst 4 N62 62 Vergrößerte Brustdrüse 5 N84 59 Polyp des weiblichen Genitaltraktes B-2.6 Spezifisch für die operativen Fachabteilungen B-2.6.1 Die 5 häufigsten Operationen pro Jahr

OPS- 301 Nummer

Fälle abs.


1 5-812 310 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken

2 5-787 175 Metallentfernung nach Knochenbruch 3 5-530 167 Verschluß eines Leistenbruchs 4 5-511 125 Entfernung der Gallenblase 5 5-470 113 Entfernung des Blinddarms B-2.6.2 Die 5 häufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) Name der Fachabteilung Chirurgie

OPS- 301 Nummer

Fälle abs.


1 5-812 310 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken

2 5-787 175 Metallentfernung nach Knochenbruch 3 5-530 167 Verschluß eines Leistenbruchs 4 5-511 125 Entfernung der Gallenblase 5 5-540 113 Entfernung des Blinddarms



Name der Fachabteilung Frauenheilkunde

OPS- 301 Nummer

Fälle abs.


1 5-690 91 Therapeutische Ausschabung 2 5-683 90 Entfernung der Gebärmutter 3 1-493 86 Gewebeentnahme durch die Haut 4 5-870 64 Brusterhaltende Entfernung von Geschwulsten der weiblichen

Brust 5 5-740 28 Kaiserschnittentbindung B-2.6.3 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr: 590 B-2.6.4 Die 5 häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr

EBM- Nummer

Fälle abs.


1 3011 122 operative Entfernung von Weisheitszähnen 2 2361 66 Metallentfernung nach Knochenbruch 3 2447 66 Kniegelenkspiegelung 4 1104 62 Ausschabung der Gebärmutter 5 2106 31 Entfernung und Ausschneiden von erkranktem Gewebe der Haut B-2.6.5 Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 116 SGB V Anzahl der Behandlungen nach § 116 SGB V pro Jahr: 7330 B-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der Geburten pro Jahr 366 B-2.8 Spezifisch für die Fachabteilung Urologie B-2.8.1 Wird in Ihrer Abteilung Kinderurologie betrieben? ja nein B-2.8.2 Wird in Ihrer Abteilung urologische Onkologie betrieben? ja nein B-2.9 Spezifisch für die Fachabteilung Intensivmedizin B-2.9.1 Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr 557



B-2.9.2 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro Patient (Angabe in Min.) 26804 B-2.10 Spezifisch für die Fachabteilung Anästhesie B-2.10.1 Anzahl der Anästhesien insgesamt 3251 differenziert nach:

Anzahl der Allgemeinanästhesien 2402 Anzahl der Regionalanästhesien 849

B-2.10.2 Differenzierung der Anästhesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr

ASA 1 44 % ASA 2 35 % ASA 3 17 % ASA 4 2 % ASA 5 0 %



Teil C: Personalbereitstellung

C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-1.1 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden

Bereichen?

Ärztlicher Dienst? 45 Pflegedienst?5 181 Medizinisch-Technischer Dienst? 59 Funktionsdienst? 43 Klinisches Hauspersonal? 2 Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 33 Technischer Dienst? 6 Verwaltungsdienst? 27 Sonderdienste? 8 Sonstiges Personal? 13

C-1.2 Welche weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschäftigt,

z. B.:

Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 4 Anzahl der Mitarbeiter im OP 3 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 15 Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 0 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 2 Anzahl der Stomatherapeut(en) 0 Anzahl der Sozialarbeiter 3 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 3 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege 0 Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater 1 Anzahl der Dipl.-Psychologen 0 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) 1 Wundmanagement 1

5 ZUM PFLEGEDIENST WERDEN IN DER PSYCHIATRIE AUCH DIE HEILERZIEHUNGSPFLEGE UND DIE ALTENPFLEGE GEZÄHLT.



C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr?

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine dreijährige Ausbildung verfügen

90 %

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine zweijährige Ausbildung verfügen

0 %

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine einjährige Ausbildung verfügen

3 %

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine Ausbildung verfügen

1 %

Prozentualer Anteil der fachweitergebildeten Pflegekräfte im vergangenen Jahr

6 %

C-1.4 Prozentualer Anteil der Ärzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr

42 %

C-1.5 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an der Gesamtzahl, der Dipl.-Psychologen)

0 %



C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung6

Matrix C-2 [Ärzte]

C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6

Ärztliche Leitung ja (j)/ nein (n)

Anzahl der Ärzte (voll-approbiert)*

Anzahl der Fachärzte

Anzahl der Ärzte mit fakultativer Weiter- bildung7

Anzahl der Ärzte im Praktikum

Liegt eine Weiterbildungsbefugnis vor Ja (j)/ nein (n)

0100 Innere Medizin j 12 5 7 j 0200 Geriatrie j 6 3 3 j 1500 Allgemeine

Chirurgie j 11 5 6 j

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

j 8 3 5 j

3600 Intensivmedizin 3700 Sonstige

Fachabteilung j 8 8 0 n

• Stichtag 01.01. Berichtsjahr

Matrix C-2 [Pflegekräfte]

C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11

Anzahl der Pflegekräfte*

Anzahl der examinierten Kranken-schwestern /-pfleger

Anzahl der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung

Anzahl sonstige

Wird Hilfspersonal eingesetzt Ja (j)/ nein (n)

0100 Innere Medizin 67 67 n 0200 Geriatrie 44 39 5 j 1500 Allgemeine

Chirurgie 27 25 2 j

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe

23 20 3 j

3600 Intensivmedizin 18 18 3 n

Stichtag 01.01. Berichtsjahr

6 FACHABTEILUNG GEMÄß BPFLV. 7 FACHARZT MIT ZUSATZBEZEICHNUNG



C-3 Zulassungen - Spezifisch für die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ja nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? ja nein



Teil D: Ausstattung

D-1 Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus

D-1.1 Im Krankenhaus verfügbar: CT im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Kernspin im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Sonographie im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Röntgen? im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Broncho-/Endoskopie im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Echoskopie/TEE im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? Mikrobiologie im Regeldienst im Bereitschaftsdienst? D-2 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen D-2.1 Für alle Fachabteilungen Ausstattung der Unterbringung

Anzahl der Einbettzimmer

Mit: Wasch- gelegenheit und WC

Dusche und WC

6 9 mit TV und Telefon

ohne TV und Telefon

mit TV ohne Telefon

ohne TV mit Telefon

Anzahl der Zweibettzimmer


Dusche und WC


ohne TV und Telefon

mit TV ohne Telefon

ohne TV mit Telefon

Anzahl der Dreibettzimmer


Dusche und WC


ohne TV und Telefon

mit TV ohne Telefon

ohne TV mit Telefon



Anzahl der Mehrbettzimmer


Dusche und WC


ohne TV und Telefon

mit TV ohne Telefon

ohne TV mit Telefon

D-2.2 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum? ja nein D-3 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung D-3.1 Verfügt das Krankenhaus über eine krankengymnastische/balneophysikalische Ausstattung? ja nein Wenn ja, in Form von Bewegungsbad? Ergotherapie? Räume für balneophysikalische Therapie? D-3.2 Für alle Fachabteilungen

Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. –wagen mit Defibrillator, Absauger und Intubationsbesteck verfügbar?

ja nein D-3.3 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ist die Möglichkeit einer zentralen CTG-Überwachung vorhanden? ja nein 1 Vgl. Richtlinien zum Führen einer Knochenbank in: Dt. Ärztebl. 87, Heft ½, S. 39-41.



1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung und Kompetenz im Umgang mit Patienten

1.1. VORFELD DER STATIONÄREN VERSORGUNG UND AUFNAHME Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.

1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.

Die Einbestellung von Patienten bei planbaren Aufnahmen wird von den einzelnen Fachabteilungen an den Bedürfnissen von Patienten und einweisenden Ärzten orientiert und erfolgt nach festgelegten Verfahren. Bei der Belegung der Stationen werden auch Wünsche des Patienten berücksichtigt. Direkt vor dem Krankenhaus befindet sich eine Haltestelle des öffentlichen Nahverkehrs, ausreichend Parklätze stehen zur Verfügung. Vor dem Haupteingang gibt es Kurz- und Behindertenparkplätze so wie ein Parkplatz für werdende Eltern.

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.

Im Zuge des Neubaus wurden in Zusammenarbeit mit den Architekten die Beschilderung und das Wegeleitprogramm neu konzipiert. Die Diagnostik- und Stationsbereiche sind behindertengerecht gut erreichbar. Empfangsservice und Notaufnahme sind über 24 Stunden besetzt. Bei fremdsprachlichen Patienten kann der Dolmetscherservice einbezogen werden. In Zusammenarbeit mit der „Kunststation Kleinsassen“ wird eine etwa halbjährlich wechselnde Kunstausstellung im Neubau des Hauses präsentiert. Diese soll Patienten, Besucher und auch Mitarbeiter positiv ansprechen.

1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.

Der verwaltungstechnische Prozess zur Aufnahme erfolgt in der zentralen Patientenaufnahme oder direkt über die Notaufnahme. Im Zuge des Neubaus wurde ein Patientenaufrufsystem mit Nummernvergabe umgesetzt. Der Wartebereich vermittelt durch Sitzmöglichkeiten, Blumenarrangement, Bildergalerie, ausliegende Literatur, Monitorübertragung des Hauskanals und die Cafeteria mit Kiosk eine angenehme Atmosphäre im Foyer. Auf der Station wird der Patient von der Bereichspflegekraft mit den Gegebenheiten der Station vertraut gemacht.

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen von Notfallambulanz, Wiedereinbestellungsambulanz oder Ermächtigungsambulanz ist koordiniert integriert in die Patientenversorgungsabläufe des Krankenhauses unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.

Zentrale Anlaufstelle für alle Notfall-Patienten ist die Notaufnahme, wo sich die Maßnahmen an Schweregrad und Dringlichkeit der Erkrankung orientieren. Die Notaufnahme ist über 24 Stunden mit ärztlichem und pflegerischem Personal besetzt. Schriftlich definierte Einbestellungskonzepte regulieren die Wartezeiten von Patienten. Unser Haus ist Dauerstandort eines Rettungsfahrzeuges. Die Notaufnahme wird bei Patiententransporten mit Notarztbegleitung vor Ankunft telefonisch informiert.



1.2. ERSTEINSCHÄTZUNG UND PLANUNG DER BEHANDLUNG Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung.

1.2.1 Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.

In den Abteilungen werden spezifisch einheitlich Befunderhebungen auf standardisierten Bögen im Rahmen des Aufnahmegespräches dokumentiert. Am Aufnahmetag werden die Patienten mit akuten und komplexen Krankheitsbildern vom aufnehmenden Arzt dem zuständigen Oberarzt vorgestellt. Im Rahmen der pflegerischen Aufnahme werden auch Fähigkeiten und Wünsche des Patienten und / oder seiner Angehörigen erfragt, Informationen zu kirchlichen Angeboten im Hause werden vermittelt.

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht.

Der behandelnde Arzt nimmt auf die relevanten Vorbefunde bei Befunderhebung und Therapie Bezug. Entsprechend der schriftlich vorliegenden Einbestellungskonzepte der Inneren Medizin und der Chirurgie erhalten die Patienten im vorstationären Gespräch eine schriftliche Information an den Hausarzt, aus der hervorgeht, welche Befunde mitzubringen sind. Wurde der Patient bereits ambulant oder stationär im Hause behandelt, erfolgt die Einbeziehung der Archivakte. Das Krankenhaus verfügt über ein elektronisches Kommunikationssystem.

1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der Behandlungsziele.

Die Festlegung des Behandlungsprozesses erfolgt bei den Patientenaufnahmen durch den ärztlichen Dienst, der Facharztstandard ist hierbei gewährleistet. Standardprozesse und ärztliche Leitlinien der einzelnen Abteilungen werden hierbei zugrunde gelegt. Zur Planung des Pflegeprozesses stehen Pflegestandards zur Verfügung, diese werden kontinuierlich weiterentwickelt. Im Hause wurden in 2004 so genannte Fallmanager eingeführt, diese steuern derzeit die Entlassungsplanung und werden zukünftig verstärkt das Prozessmanagement übernehmen.

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.

Im Dialog zwischen Behandlungsteam und Patient wird anhand von Standards in Diagnostik, Behandlung und Pflege das Vorgehen gemeinsam mit dem Patienten festgelegt. Über medizinisch notwendige Maßnahmen wird der Patient (nach Wunsch auch Angehörige) vom Arzt in einem gemeinsamen Gespräch aufgeklärt, Informationsmaterial wird hierzu genutzt. Durch das Bereichspflegekonzept ist ein personaler Bezug des Patienten zu den Pflegenden gewährleistet. Im Hause ist in Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst Katholischer Frauen eine Babyklappe („Aktion Moses“) integriert worden.



1.3. DURCHFÜHRUNG DER PATIENTENVERSORGUNG Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.

1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt.

Ärztliche Leitlinien, Arbeitsanweisungen und Pflegestandards werden regelmäßig aktualisiert und sichern eine hochwertige, nachvollziehbare und am aktuellen Wissenschaftsstand ausgerichtete Behandlung und Pflege in unserem Haus. Die Schmerztherapie steht den Patienten jederzeit unter fachärztlicher Kontrolle zur Verfügung, dabei wird auch die patientengesteuerte Schmerztherapie mittels Pumpe angewendet. Durch die 24-Stundenbereitschaft der Vertrags-Apotheke ist die medikamentöse Versorgung jederzeit sichergestellt.

1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und wo möglich Evidenzbezug zugrunde gelegt.

Im Hause ist ein Dokumentenlenkungskonzept eingeführt, welches sicherstellt, dass die aktuellen Leitlinien, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen vorliegen. Nicht mehr gültige Regelungen werden eingezogen und als ungültig gekennzeichnet. Neben ärztlichen Leitlinien liegen in den jeweiligen Abteilungen auch Pflegestandards und Arbeitsanweisungen vor. Die Entwicklung der Pflegestandards erfolgt auf Grundlage der vorliegenden Expertenstandards bzw. orientiert sich an aktueller Fachliteratur und Forschungsergebnissen.

1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.

Unser Haus bietet aufgrund der baulichen Gegebenheiten unterschiedliche räumliche Angebote an Patientenzimmern. Die Konzeption des Neubaus gewährleistet eine moderne und patientengerechte Ausstattung (1/-2-Bettzimmer, Nasszellen, TV, Telefon und Schließfächer). Durch flexible Besuchszeiten sowie Unterbringungsmöglichkeiten für Angehörige werden individuelle Bedürfnisse von Patienten und Besuchern berücksichtigt. Weitere Serviceangebote sind Getränkeautomaten, Broschüren, Internet, Cafeteria, Kapelle, TV-Programm (Hauskanal) und Kunstausstellungen.

1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Die Verpflegung berücksichtigt die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten.

Die Essenszubereitung und -versorgung erfolgt über die hauseigene Küche. Dabei haben Patienten die Möglichkeit, aus drei Haupt-Menüs zu wählen oder Komponenten zusammenzustellen. Individuelle, religiöse und kulturelle Wünsche werden berücksichtigt. Der Patient kann bei Appetitstörungen eine individuelle Wunschkost erhalten. Die Speisenversorgung wurde in 2005 durch Anschaffung eines neuen Versorgungssystems (Induktionswagen) optimiert.

1.3.5 Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.

Die Koordinierung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen ist durch Arbeits- und Verfahrensanweisungen sowie durch Standards geregelt. Für die Abteilungen sind typische Patientendurchläufe beschrieben. Interne Patiententransporte werden von der jeweiligen Bereichspflegekraft in Zusammenarbeit mit dem Hol- und Bringedienst telefonisch organisiert. Eine Überprüfung der Wartezeiten von Patienten erfolgt in mehreren Bereichen.



1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert

Planung und Ablauf der Operationen erfolgen im Herz-Jesu-Krankenhaus nach festgelegten schriftlichen Verfahren. Verantwortlich sind der OP-Koordinator und der Chefarzt der Anästhesie in Absprache mit den zuständigen Oberärzten der Abteilungen. Generell ist eine 24-Stunden-OP-Bereitschaft in allen operativen Bereichen gewährleistet. Die Einhaltung der geplanten Operationen sowie die Einhaltung der festgelegten Verfahren zum Ein- und Ausschleusen in den OP werden regelmäßig gemessen und ausgewertet.

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligtender Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.

In unserem Haus arbeiten Ärzte, Pflegekräfte, Therapeuten und Seelsorger eng zusammen. Durch vielfältige interdisziplinäre und berufsgruppenübergreifende Besprechungen werden Koordination und multiprofessionelle Zusammenarbeit in der Patientenbetreuung und -behandlung sichergestellt. In einer aktuellen "Besprechungsübersicht" sind die Besprechungen mit Zielsetzung, Turnus und Teilnehmern dargelegt. Kontakte zu externen Arbeitskreisen, Selbsthilfegruppen und Initiativen werden gepflegt und gefördert.

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung.

In den Abteilungen erfolgen Visiten durch die jeweiligen Stationsärzte, Oberärzte und Chefärzte anhand festgelegter Verfahren. Eine tägliche Visite der Patienten durch den Stations-, Chef- oder Oberarzt ist in den Abteilungen festgelegt. An Wochenenden und Feiertagen übernehmen diensthabende Ärzte die Visiten. An den Visiten sind Pflegefachkräfte und verschiedene Therapeuten beteiligt. Pflegevisiten erfolgen durch die jeweilige „Abteilungsleitung Pflege“ zur stichpunktartigen Überprüfung der Pflegequalität und Pflegedokumentation.

1.4. ÜBERGANG IN ANDERE VERSORGUNGSBEREICHE Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.

1.4.1 Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.

Patienten werden frühest möglich, spätestens einen Tag vor ihrer geplanten Entlassung informiert. Angehörige werden auf Wunsch des Patienten oder bei poststationärem Pflegebedarf ebenso wie nachstationäre Versorgungseinrichtungen in die Entlassungsplanung einbezogen. In den Abteilungen erhält der Patienten einen Kurzarztbrief bzw. abschließenden Arztbrief an den weiterbehandelnden Arzt. Derzeit wird in einem gemeinsamen Projekt mit der Fachhochschule Fulda (Studiengang Pflege & Gesundheit) das Entlassungsmanagement optimiert.

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich

Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten.

Unser Ziel ist es, beim Übergang des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich die erforderlichen Informationen umfassend und rechtzeitig zur Verfügung zu stellen. Die Patienten erhalten bei Entlassung und Verlegung einen Kurzarztbrief oder bereits den abschließenden Arztbrief für den nachversorgenden Arzt. Bei poststationärem Pflegebedarf wird ein standarisierter Pflegeüberleitungsbogen genutzt.



1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.

Das Haus ist um eine höchstmögliche Kontinuität und Kooperation bei der Entlassung und Verlegung mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bestrebt. Bei Verlegungen in entsprechende Einrichtungen organisiert der Sozialdienst rechtzeitig die Bearbeitung und Zustellung der benötigten Formulare in Kooperation mit dem Pflege- und Behandlungsteam und sorgt schon im Vorfeld der Entlassung für einen adäquaten Informationsfluss zu Nachsorgeeinrichtungen. Bei der Auswahl von Einrichtungen werden die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen berücksichtigt.



2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit Mitarbeitern (Sozialkompetenz)

2.1. PLANUNG DES PERSONALS Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern.

2.1.1 Planung des Personalbedarfs Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.

Die Personalbedarfsplanung erfolgt anhand anerkannter Kennzahlen unter Berücksichtigung externer und interner Budgetvorgaben. Die Planung erfolgt gemeinsam durch die Geschäftsführung und Krankenhausleitung des Hauses. Personalcontrolling wird durch die Personal- und Controllingabteilung durchgeführt. Vierteljährlich werden Fehlzeiten für die Dienstarten durch die Personalleitung ermittelt, vom Zentralen Dienst der St. Vinzenz-Krankenhaus gGmbH ausgewertet und die Daten zum Vergleich der einzelnen Krankenhäuser des Trägers genutzt.

2.2. PERSONALENTWICKLUNG Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter.

2.2.1 Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung

Die systematische Personalentwicklung wird als ein wichtiges Führungsinstrument gesehen. Die Weiterqualifikation der Mitarbeiter erfolgt durch gezielte Fort- und Weiterbildung. In der innerbetrieblichen Fortbildung werden die Fortbildungswünsche der Mitarbeiter berücksichtigt. Zur strukturierten Personalentwicklung wird derzeit durch die Krankenhausleitung ein neues Personalentwicklungskonzept erstellt.

2.2.2 Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.

Die organisatorische Einordnung der Stellen geht aus dem aktuellen Organigramm des Hauses hervor. Für die Berufsgruppen ist die geforderte und gewünschte Mitarbeiterqualifikation festgeschrieben. In Funktionsbeschreibungen ist die für die Aufgaben notwendige Qualifikation des Stelleninhabers festgelegt und Leistungsanforderungen beschrieben. Neben der fachlichen Qualifikation sind soziale Kompetenz und Werteorientierung wesentliche Merkmale, die von den Mitarbeitern erwartet werden.

2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedürfnissen der Mitarbeiter, als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.

Im Herz-Jesu-Krankenhaus ist die Fort- und Weiterbildung in einem Konzept für die Mitarbeiter geregelt. Durch regelmäßige Fortbildung sollen Fachwissen weiterentwickelt und das ethische Bewusstsein gefördert werden. Die Krankenhausleitung hat eine Fortbildungsbeauftragte benannt und stellt das Fortbildungsbudget zur Verfügung. Durch das aktuelle Halbjahresprogramm soll die Personalentwicklung dauerhaft gefördert werden. Mitarbeiter anderer Einrichtungen werden regelmäßig zu unseren Fortbildungen eingeladen.



2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.

Das Budget für die innerbetriebliche Fortbildung wird von der Krankenhausleitung festgelegt und verantwortlich durch Beauftragte verwaltet. Dabei werden die Mittel anhand des Fortbildungsbedarfes der einzelnen Berufsgruppen und Abteilungen gerecht verteilt. Die Vorgaben des schriftlich definierten Fortbildungskonzeptes werden nach Prioritäten umgesetzt. Mitarbeiter können Anträge für externe Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen stellen, Kriterien für Genehmigung und Kostenübernahme sind festgelegt.

2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar.

Im Herz-Jesu-Krankenhaus werden die benötigten und aktuellen Medien vorgehalten. Räumlichkeiten werden entsprechend einer Verfahrensanweisung über EDV gebucht. Den Mitarbeitern stehen Fachzeitschriften im Umlauf zur Verfügung. Die Zugangsberechtigung zum Internet erfolgt personenbezogen. Die Mitarbeiter haben die Möglichkeit, fachliche Informationen über das Internet zu erhalten. Hauseigene Informationen werden über das hauseigene Netzwerk weitergeleitet.

2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Kriterium 2.2.6 ist nur zu bearbeiten, wenn Ihre Einrichtung über angegliederte Ausbildungsstätten verfügt!

Das Herz-Jesu-Krankenhaus betreibt keine Ausbildungsstätte.

2.3. SICHERSTELLUNG DER INTEGRATION VON MITARBEITERN Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.

2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse von Mitarbeitern berücksichtigt.

Die Führungskräfte und die Mitarbeiter des Hauses orientieren sich an den ethischen Grundaussagen des Leitbildes der Kongregation der Barmherzigen Schwestern des Hl. Vinzenz von Paul: "Der Umgang miteinander ist geprägt von gegenseitiger Achtung, Toleranz und Wertschätzung. Die Führungskräfte des Hauses verpflichten sich aus ihrer Vorbildfunktion heraus in besonderer Weise, diese Grundsätze zu leben". Im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses wird derzeit ein Führungskräftetraining für die Abteilungsleitungen des Hauses durchgeführt.

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten.

Die Arbeitszeiten im Herz-Jesu-Krankenhaus sind entsprechend der gesetzlichen und tariflichen Vorgaben geregelt. Im Sinne der Mitarbeiterorientierung wird auf größtmögliche Flexibilität der Arbeitszeiten Wert gelegt. Ein EDV-Dienstplanprogramm zur Erfassung und Überprüfung der Arbeitszeiten wird genutzt. Für die Mitarbeiter des Pflegedienstes wurde in 2005 eine Befragung zur Arbeitszeit durchgeführt, um Wünsche der Mitarbeiter bezüglich ihrer Arbeitszeitvorstellungen zu ermitteln.

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.

Neue Mitarbeiter der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH nehmen gemeinsam an einem zentralen Einführungstag in Fulda teil. Dort erhalten sie über die Geschäftsführung des Trägers Informationen zur Geschichte des Trägers, zum Leitbild und zur Unternehmensstruktur. Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist nach Einarbeitungskonzepten organisiert, Berufskollegen werden für die Zeit der Einarbeitung zur Seite gestellt. Die festgelegten Anweisungen stehen schriftlich und bereichspezifisch über unser Dokumentenlenkungssystem dem neuen Mitarbeiter zur Verfügung.



2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden

(Kriterium) Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden.

Verbesserungsvorschläge, Wünsche und Ideen der Mitarbeiter sind gewünscht. Jede Führungskraft ist Ansprechpartner für die Mitarbeiter und fühlt sich mitverantwortlich. Wünsche und Anregungen werden in den Planungen berücksichtigt. Der Umgang mit Mitarbeiterbeschwerden ist schriftlich geregelt. Um Mitarbeiterideen optimal nutzen und umsetzen zu können, wird ein strukturiertes innerbetriebliches Vorschlagswesen entwickelt und eingeführt.

2.3.5 Ausscheiden von Mitarbeitern Das Ausscheiden von Mitarbeitern ist sinnvoll geregelt.

Das Haus legt Wert auf eine angemessene Verabschiedung von Mitarbeitern. Für Mitarbeiter, die in den Ruhestand gehen, findet eine Verabschiedung durch die Krankenhausleitung im Rahmen einer Feierstunde statt. Die Mitarbeiter erhalten ein qualifiziertes Zeugnis. Beim Tod eines Mitarbeiters wird eine Trauerkarte an die Angehörigen verschickt, eine Anzeige in der regionalen Tageszeitung veranlasst und ein Gottesdienst zum Gedenken an den Verstorbenen in der Krankenhauskapelle gehalten. Die Mitarbeiter haben die Möglichkeit an der Bestattungszeremonie teilzunehmen.



3. Sicherheit im Krankenhaus

3.1. GEWÄHRLEISTUNG EINER SICHEREN UMGEBUNG Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung

3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt

Im Herz-Jesu-Krankenhaus ist einen Arbeitsschutzausschuss eingerichtet. In den Arbeitsbereichen sind geschulte Sicherheitsbeauftragte eingesetzt. Die Versorgung und die Meldung von Arbeitsunfällen sowie die betriebsärztliche Untersuchung sind klar geregelt. Gesetzlich vorgeschriebene Belehrungen und betriebsärztliche Untersuchung zum Umgang mit Röntgenstrahlen werden regelmäßig durchgeführt und protokolliert. Ein bereichsspezifisches Gefahrstoffkataster und ein Arbeitschutzhandbuch liegen in den Abteilungen vor.

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.

Für das Haus ist ein Brandschutzbeauftragter benannt. In Zusammenarbeit mit der Krankenhausleitung sorgt er für die Erfüllung der erforderlichen strukturellen Vorgaben, die Organisation sowie die Durchführung der gesetzlichen Maßnahmen. Flucht und Rettungswege sind im ganzen Haus ausgewiesen. Diese sind mit dem Brandschutzamt der Stadt Fulda abgestimmt. Feuertechnische Schulungen werden über die innerbetrieblichen Fortbildung durch den Brandschutzbeauftragten und die örtliche Feuerwehr organisiert, die Schulungen sind für die Mitarbeiter verpflichtend.

3.1.3 Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.

Für die Mitarbeiter ist das Verhalten und die Verantwortlichkeit für interne und externe Gefahrenlagen klar geregelt, der Krankenhauseinsatzplan liegt vor. Dieser wird regelmäßig aktualisiert. Es finden für die Mitarbeiter verpflichtende Rettungsübungen statt. Regelmäßig wird das Notstromaggregat durch den technischen Dienst protokolliert überprüft.

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.

Das Notfallmanagement ist im Herz-Jesu-Krankenhaus einheitlich nach einem standarisierten Konzept geregelt. Es existieren interne Notfallnummern, die den Mitarbeitern bekannt sind. Die medizinischen Fachbereiche verfügen über Notfallkoffer, deren Kontrolle und Bestückung durch Arbeitsanweisungen und Checklisten einheitlich festgelegt sind. Durch die innerbetriebliche Fortbildung werden für die Mitarbeiter in regelmäßigen Abständen Schulungen in Wiederbelegungsmaßnahmen verpflichtend durchgeführt.

3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt

Die Sicherung unserer Patienten vor Eigen –und Fremdgefährdung wird durch qualifizierte Betreuung innerhalb der Bereichspflege gewährleistet. Sind Eigen– oder Fremdgefährdung nicht auszuschließen, wird im Sinne des Patienten gehandelt. Im Säuglingszimmer werden die Säuglinge durch die diensthabende Pflegekraft überwacht. Ein Sicherungssystem für den Umgang mit Säuglingen ist definiert.



3.2. HYGIENE Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.

3.2.1 Organisation der Hygiene Für Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.

Die Organisation der Hygiene ist für das Herz-Jesu-Krankenhaus durch ein Hygienekonzept klar geregelt. Durch gezielte Krankenhausbegehungen durch die Hygienefachkraft sowie Schulungen wird das Hygieneverhalten zusätzlich gefördert. In Anlehnung an neue wissenschaftliche und gesetzliche Änderungen werden die aushängenden Hygienepläne ständig aktualisiert.

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.

In verschiedenen Bereichen erfolgen standardisierte Erhebungen von hygienerelevanten Daten, die vom Krankenhaushygieniker ausgewertet werden. Eine eingerichtete Hygienekommission legt im Bedarfsfall spezielle Maßnahmen, die einzuleiten sind, fest.

3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.

Die Vorgehensweise hygienerelevanter Maßnahmen ist in einem Krankenhaushygienekonzept für die Mitarbeiter verbindlich festgelegt. In regelmäßigen Prüfintervallen werden Untersuchungsergebnisse festgehalten und ausgewertet. Im OP finden halbjährlich gezielte Untersuchungen des Hygienestatus statt. Hygieneschulungen sind fester Bestandteil der Innerbetrieblichen Fortbildung.

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.

Hygienerichtlinien - basierend auf den gesetzlichen Vorgaben und Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes - sind für die Mitarbeiter verbindlich einzuhalten. Eine Überprüfung der Einhaltung findet regelmäßig durch den Krankenhaushygieniker statt. Die Aufbereitung von Medizinprodukten sowie die Dokumentation und Freigabe von Sterilgut ist in Arbeitsanweisungen geregelt.

3.3. BEREITSSTELLUNG VON MATERIALIEN Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.

3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten sowie Medizinprodukten

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten, sowie Medizinprodukten.

Die Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut –und Blutprodukten ist strukturiert in Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen organisiert. Durch eine enge Zusammenarbeit mit Sanitätsfachgeschäften ist eine individuelle Versorgung von Patienten mit Pflegehilfsmitteln gewährleistet. Das Beschaffungswesen ist in schriftlichen Verfahren festgelegt.

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.

Mit einer kooperierenden Zulieferapotheke, ist eine 24-Stundenversorgung der Patienten mit Medikamenten gesichert. Die Anwendung von Arzneimitteln ist in verbindlichen Arbeitsanweisungen für die Mitarbeiter geregelt. Zu speziellen Medikamenten wie Zytostatika existieren eigenständige Arbeits- und Verfahrensanweisungen.



3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten.

Der Umgang mit Blutprodukten sowie die Anwendung und Dokumentation sind schriftlich geregelt und in den Bereichen bekannt. Für die medizinischen Fachabteilungen sind Transfusionsbeauftragte benannt, als Transfusionsverantwortlicher fungiert der Chefarzt der Änästhesiologie. Die Dokumentation der Verabreichung von Blut- und Blutprodukten erfolgt auf Protokollvorlagen.

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.

Im Herz-Jesu-Krankenhaus ist ein Gerätebeauftragter benannt. Unterstützt wird dieser von Geräteverantwortlichen, die pro Abteilung benannt wurden. Für jedes technische Medizinprodukt wird ein Gerätebuch geführt. Bei der Anwendung von Medizinprodukten werden die gesetzlichen Bestimmungen, Verordnungen und Richtlinien beachtet. Sicherheitstechnische Kontrollen werden von externen Firmen durchgeführt.

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.

Im Leitbild wird dem Umweltschutz ein hoher Stellenwert zugemessen. Wertstofftrennung und -sammlung wird auf den Stationen und Funktionsbereichen durchgeführt. Seit einigen Jahren wird im Bereich Anästhesie zum Umweltschutz auf den Einsatz von Lachgas verzichtet. Energiesparende Maßnahmen haben bei den Sanierungs- und Neubaumaßnahmen einen hohen Stellenwert.



4. Informationswesen

4.1. UMGANG MIT PATIENTENDATEN Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.

4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung.

Die Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten erfolgt nach einem Konzept in einem einheitlichen Dokumentationssystem. Durch Nutzung eines modernen EDV-Programms ist die Rückverfolgbarkeit der Patientenakten fortlaufend möglich. In einem Projektteam mit Mitarbeitern der verantwortlichen Berufsgruppen wurde die Patientendokumentation überprüft und weiter optimiert. Die Dokumentationsführung wird fortlaufend nach einem definierten Verfahren auf Qualität und Vollständigkeit überprüft.

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.

Um eine umfassende Dokumentation zu gewährleisten, sind in den Abteilungen einheitliche Regelungen für den ärztlichen und pflegerischen Bereich im Rahmen von Arbeitsanweisungen getroffen. Der aktuelle Zustand und klinische Verlauf des Patienten sind auf Grund einer lückenlosen und zeitnahen Dokumentation für sachkundige Dritte nachvollziehbar. Patientenakten werden am Ende des Krankenhausaufenthaltes auf Vollständigkeit überprüft.

4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten.

Die Sicherstellung des zeitlich ununterbrochenen Zugriffs auf Patientendaten während des stationären Aufenthaltes ist durch Arbeitsanweisungen geregelt. Der komplette Aktenverlauf von der Entlassung des Patienten bis zur Archivierung der Akte wird in einer Datenbank lückenlos von den Abteilungen geführt. Somit ist eine hohe Transparenz des Aktenverlaufs gegeben und die Verfügbarkeit archivierter Akten sichergestellt.

4.2. INFORMATIONSWEITERLEITUNG Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet.

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen.

Das Herz-Jesu-Krankenhaus stellt eine zeitnahe Weitergabe von Informationen an die Arbeits- und Hierarchieebenen sicher. Das Besprechungswesen, Wissensmanagement und die Informationsweitergabe ist für die Bereiche unseres Hauses durch Arbeits- und Verfahrensanweisungen geregelt. Die Kenntnisnahme der Mitarbeiter wird kontinuierlich in den Abteilungen und im Rahmen von internen Begehungen überprüft.

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.

Der zentrale Patientenservice des Herz-Jesu-Krankenhauses ist rund um die Uhr besetzt. Durch die Teilnahme an Telefon- und Empfangstrainings werden die Mitarbeiter der zentralen Auskunftsstellen nach neuesten Erkenntnissen geschult. Durch Fortbildungen werden die Mitarbeiter über das Leistungsspektrum des Hauses und das Verhalten bei Notfällen informiert und geschult.



4.2.3 Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen.

Bei aktuellen Anlässen und Neuerungen wird die Öffentlichkeit durch Mitteilungen an Presse, Funk und Fernsehen informiert. Gesundheitstage mit verschiedensten Aktionspunkten (Gesundheitschecks, Vorstellung der Partner des Krankenhauses, Besichtigung des Neubaus, Leistungsspektrum, Leitbild etc.) werden durchgeführt. Unterstützt wird das Herz-Jesu-Krankenhaus bei der Planung und Umsetzung der Maßnahmen durch den Referenten für Presse- und Öffentlichkeitsarbeit der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH.

4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. vgl. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (Hrsg.): Krankenhausrecht – Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, 5. Auflage 1998; Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen.

Für das Herz-Jesu-Krankenhaus als Einrichtung der St .Vinzenz Krankenhaus gGmbH ist die Anordnung über den kirchlichen Datenschutz rechtliche Grundlage. Der Zugriff auf elektronische Daten ist nur passwortgeschützt möglich. Der Datenschutzbeauftragte des Trägers und der Datenschutzkoordinator des Hauses stellen die Umsetzung des Datenschutzes sicher. Im Rahmen des Neubaus wurde bei der verwaltungstechnischen Aufnahme der Patienten Einzelkabinen optimiert, so dass die Wahrung der Intimsphäre bei der Aufnahme gewährleistet wird.

4.3. NUTZUNG EINER INFORMATIONSTECHNOLOGIE Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen.

4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen.

Das neue Krankenhausinformationssystem hat das seit 1996 bestehende EDV-System ersetzt. Die Abteilungen und Bereiche sind an das EDV-System angebunden, somit ist das gesamte Krankenhaus intern vernetzt. Der Zugriff auf das Internet ist für Mitarbeiter möglich. Eine Vernetzung mit allen Verbund-Krankenhäusern der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH ist realisiert.



5. Trägerverantwortung, Krankenhausführung und Leitung

5.0.1. Normative Vorgaben im Sinne von Leitbildern Der Träger übt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus

5.0.1.1 Menschen, für die wir da sind Der Träger definiert aus der normativen Verantwortung mit der strategischen Managementebene Zielgruppen und Leistungsschwerpunkte

Die Zielsetzung der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH, Fulda und der Herz-Jesu-Krankenhaus gGmbH ist neben Patienten-, Mitarbeiter- und Kundenzufriedenheit auch die Sicherstellung und kontinuierliche Weiterentwicklung der konfessionellen Ausrichtung des Unternehmens. Die Betreuung der Patienten umfasst neben der medizinisch-pflegerischen Versorgung auch die seelsorgerische und soziale Betreuung. Entsprechend dem Leitgedanken unseres Trägers "Liebe sei Tat" werden kriegsverletzte Kinder schon über viele Jahre kostenlos medizinisch und pflegerisch betreut.

5.0.1.2 Menschen, mit denen wir arbeiten Der Träger achtet darauf, dass in der Personalauswahl und -führung ein zielgerichteter Zusammenhalt zwischen den Gruppen eines Betriebes erhalten und gefördert wird.

Die Geschäftsführung der St. Vinzenz Krankenhaus gGmbH und die Krankenhausleitung des Herz-Jesu-Krankenhauses fördern die interdisziplinäre und motivierende Zusammenarbeit zwischen allen Berufsgruppen. Die im Leitbild festgelegten Grundsätze „Führungsverhalten und Miteinander“ werden durch religiöse und gesellschaftliche Angebote wie Betriebsfeste und gemeinsame Gottesdienst gefördert. Arbeitsschutz und Betriebsmedizin haben einen hohen Stellenwert und sind entsprechend in Handbüchern geregelt.

5.0.1.3 Verpflichtung in und für die Gesellschaft Der Träger ist sich der Verantwortung bewusst, die er durch sein Handeln für die Gesellschaft übernimmt

Eine der zentralen Aufgaben des Hauses ist die Sicherung von Arbeitsplätzen für Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, um die Gesundheitsdienstleistungen adäquat erbringen zu können. Die Arbeitszeiten der MitarbeiterInnen sind flexibel gestaltet und berücksichtigen die Bedürfnisse von Mitarbeitern und Patienten gleichermaßen. Es gibt einen hohen Anteil von Teilzeitarbeitsplätzen. Kontakte zu unseren Kooperationspartnern und zur Öffentlichkeit werden gepflegt und gefördert.

5.0.1.4 Einbindung in Kirchlichkeit Die Kirchlichkeit des Trägers wird in der Einrichtung spürbar.

Die Barmherzigen Schwestern des Heiligen Vinzenz von Paul, Fulda als alleiniger Gesellschafter des Trägers sind eine Kongregation päpstlichen Rechts. Der Auftrag des heiligen Vinzenz beinhaltet die Sorge um den ganzen Menschen. Deutlich wird dies durch die Einbindung der Ordensschwestern in die Krankenhausleitung. Der Träger ist Mitglied des Diözesan-Caritasverbandes und auch als solcher kirchlich eingebunden. Das Krankenhaus steht in engem Kontakt mit den Kirchengemeinden.

5.0.1.5 Leistungsausschlüsse Leistungsausschlüsse erfordern eine sorgsame ethische Begründung

Das christliche Menschenbild bestimmt die unternehmerischen Ziele. Leistungen, die sich mit der Grundordnung der Kirche, unserem Leitbild und Menschenbild nicht vereinbaren lassen, werden im Herz-Jesu-Krankenhaus nicht durchgeführt. Schwangerschaftsabbrüche und künstliche Befruchtungen werden nicht durchgeführt. Leitlinien werden im Rahmen der Ethikkommission des Trägers und dem Ethikkomitee im Herz-Jesu-Krankenhaus festgelegt.



5.0.2. Führungskräfte Der Träger übt durch normative und strategische Vorgaben Einfluss auf die darunter liegende Managementebene aus

5.0.2.1 Führungskräfte Auswahl und Förderung von Führungskräften

Bei der Auswahl von Führungskräften wird neben festgelegten Qualifikationsanforderungen auch auf eine christliche Grundhaltung im Sinne der Vorgaben unseres Leitbildes geachtet. Gezielte Angebote für Führungskräfte erfolgen von Seiten des Trägers und der Krankenhausleitung. Um die fachliche und persönliche Führungskompetenz zu fördern, werden ein Führungskräftetraining und regelmäßige Klausurtagungen angeboten.

5.0.2.2 Managementgrundsätze Die Managementgrundsätze spiegeln die Wertvorstellungen des Trägers

Auf der Grundlage der Leitbildaussage "Liebe sei Tat" findet die Berücksichtigung von körperlichen, seelischen und sozialen Bedürfnisse der anvertrauten Patienten und Mitarbeiter in unser Management mit ein und bildet die Grundlage unseres Versorgungskonzeptes. Durch ein geregeltes Informations- und Besprechungswesen, durch Beschwerdemanagement und die Entwicklung eines Risikomanagements wird die Umsetzung der Vorgaben unterstützt.

5.0.2.3 Personalmanagement Das Personalmanagement bedarf einer besonderen Sorgfalt

Die Mitarbeiter bilden die Basis für eine erfolgreiche Zukunft unseres Hauses. Die Einstellung der Führungskräfte erfolgt grundsätzlich in Absprache mit dem Träger der St. Vinzenz- Krankenhaus gGmbH. Die Krankenhausleitung übt besondere Sorgfalt bei der Personaleinstellung aus. Neben der Überprüfung der erforderlichen Qualifikation wird auch hinterfragt, ob der Mitarbeiter bereit ist, sein Handeln entsprechend dem christlichen Weltbild auszurichten. Die Mitarbeiterzufriedenheit wird durch ein Beschwerdewesen und durch Mitarbeiterbefragungen überprüft.

5.0.2.4 Ethik Die christliche Ethik ist die Basis für Entscheidungen

Der Träger übernimmt die Verantwortung zur Weiterentwicklung von Werten und deren ethischen Grundaussagen im Sinne einer Unternehmensethik. Zur Behandlung klinisch-ethischer Fragestellungen hat das Herz-Jesu-Krankenhaus ein Ethikkomitee implementiert. Diese hat die Aufgabe, Patienten und Mitarbeiter in klinisch-ethischen Fragen zu beraten, sowie das Bewusstsein aller Mitarbeiter zu einer ethischen Sichtweise schärfen.

5.0.2.5 Öffentlichkeitsarbeit Öffentlichkeitsarbeit stellt Ziele und Ergebnisse des caritativen Handelns vor

Öffentlichkeitsarbeit nach innen und außen wird von Seiten des Trägers und der Krankenhausleitung unterstützt und gefördert. Der Träger hat die Stelle eines Pressesprechers geschaffen. Dieser arbeitet eng mit den Verantwortlichen des Hauses zusammen. Neben hauseigenem Internetauftritt und eigenem Hauskanal erfolgen vielzählige öffentlichkeitswirksame Aktivitäten. Seit 2004 werden Gesundheitstage und seit 2005 eine Ausstellung "Kunst im Krankenhaus" angeboten.



5.0.3. Strukturvorgaben zur durchgängigen Sicherung der Umsetzung christlicher Kompetenz in praktisches Handeln und Verhalten

Der Träger übt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus.

5.0.3.1 Fort- und Weiterbildungsangebote Fort- und Weiterbildung sind Aufgaben mit gesellschaftlicher Relevanz

Der Auftrag zur Fort- und Weiterbildung ist im Leitbild definiert. Es ist vom Träger und vom Krankenhaus ein gemeinsames innerbetriebliches - für alle Einrichtungen gültiges - Fortbildungskonzept entwickelt. Es umfasst sowohl die Ermittlung des Fortbildungsbedarfes als auch Planung, Durchführung, Überprüfung und Weiterentwicklung der Fortbildungsmaßnahmen. Fachweiterbildungen werden sowohl finanziell als auch durch Freistellungen gefördert.

5.0.3.2 Personelle Besetzungen Personelle Besetzungen realisieren die Umsetzung normativer und strategischer Vorgaben

Die christlichen Grundwerte sind Basis der Krankenhauskonzeption. Die definierten Ziele Mitarbeiterorientierung und Christlichkeit verpflichten das Krankenhaus, leistungseingeschränkte Mitarbeiter zu unterstützen und zu fördern. Das Seelsorgekonzept des Hauses regelt auch den seelsorgerischen Umgang mit Mitarbeitern. Die Erreichbarkeit der Seelsorger ist über 24 Stunden am Tag sichergestellt.

5.0.3.3 Ressourcen für besondere Aufgaben Die Erfüllung des kirchlichen Auftrags erfordert mitunter besondere Investitionen

Mitarbeitern stehen in Konflikt- oder Belastungssituationen auch seelsorgerische Angebote mit Unterstützungsmöglichkeiten zur Verfügung. Hierbei wird die jeweils individuelle Situation des Betroffenen berücksichtigt. Für vertrauliche Gespräche können geeignete Räumlichkeiten genutzt werden. Die krankenhauseigene Kapelle bietet einen Raum für Gebet, Stille und Besinnung.

5.0.4. Verhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Christlichkeit Der Träger übt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative Managementebene aus

5.0.4.1 Förderung der Umsetzung christlicher Leitbilder in der Tagesarbeit Leitbilder werden nur dann wirksam, wenn sie vorgelebt werden

Das Leitbild des Trägers ist die Basis für die tägliche Arbeit im Herz-Jesu-Krankenhaus. Die Leitbilderstellung wurde in einer vom Träger beauftragten Arbeitsgruppe in Jahr 2001 erstellt. Allen Mitarbeitern wurden Leitbild, Trägerphilosophie und die Geschichte des Ordens in Seminaren nach einem definierten Konzept vermittelt. Die neuen Mitarbeiter werden an einem Einführungstag im Mutterhaus in Fulda mit dem Leitbild vertraut gemacht. So lernt der neue Mitarbeiter das Mutterhaus und die Geschäftsführung kennen und erlebt dadurch persönliche Wertschätzung.

5.0.5. Regelinformation und Bewertung von leitenden Mitarbeitern Der Träger sichert durch Vorgaben die positive Entwicklung des Krankenhauses

5.0.5.1 Managementinformationssystem Die Steuerung des Geschehens gelingt mit einem angemessenen Informationssystem

Zur Erfüllung der vorgegeben Zielsetzung werden durch die Krankenhausleitung Daten an den Träger weiter geleitet und in einem Bericht dargestellt. Die Datenbasis des Berichtes wird von den Abteilungen Personal, Finanzbuchhaltung und Controlling sowie der Verwaltungsleitung erstellt. Die im Hause täglichen und quartalsmäßig ermittelten Daten werden auf Abweichungen zum geplanten Soll hin überprüft und bewertet. Ebenso werden Informationen an Führungskräfte in dem sie betreffenden Bereichen zeitnah weitergegeben.



5.0.5.2 Patientenzufriedenheit Die Zufriedenheit des Patienten ist zentrales Ziel des Kernprozesses eines Krankenhauses und bedarf einer konstanten Fürsorge

Geschäftsführung und Krankenhausleitung haben festgelegt, dass jährlich eine Patientenbefragung für alle Krankenhäuser des Trägers durchgeführt wird. Die Ergebnisse werden zu einem Vergleich der Häuser genutzt und Verbesserungspotential im Sinne der Patientenorientierung ermittelt. Zusätzlich hierzu findet im Herz-Jesu-Krankenhaus eine kontinuierliche Patientenbefragung statt. Daneben existiert eine geregeltes und für die Häuser einheitliches Beschwerdemanagement.

5.0.5.3 Mitarbeiterzufriedenheit Die Zufriedenheit der Leistungserbringer wirkt auf die Zufriedenheit der Patienten und Partner der Einrichtung

Eine klinikübergreifende Mitarbeiterbefragung wurde im 1. Quartal 2004 durchgeführt. Der Mitarbeiterbefragungsbogen wurde in Zusammenarbeit mit einer externen Unternehmensberatung detailliert erarbeitet. Die Beratung wurde anonymisiert durchgeführt und von der Mitarbeitervertretung unterstützt. Die Krankenhausleitung präsentiert die Detailergebnisse den Mitarbeitern in den einzelnen Arbeitsbereichen.

5.1. ENTWICKLUNG EINES LEITBILDES Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.

Die Grundlage zur Entwicklung des Leitbildes war, für alle Einrichtungen der barmherzigen Schwestern vom heiligen Vinzenz von Paul Leitgedanken festzulegen. Die Erstellung des Leitbildes erfolgte in einer fachübergreifend zusammengesetzten Projektgruppe unter Trägerbeteiligung. Es wurde 2001 durch den Generalrat in Kraft gesetzt. Am "Tag der heiligen Louise" erfolgte die feierliche Einführung zu Ehren der Ordenspatronin. Den Mitarbeitern wurde das Leitbild überreicht und vermittelt, neue Mitarbeiter werden anlässlich des Einführungstages damit vertraut gemacht.

5.2. ZIELPLANUNG Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele.

5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen.

Die Rahmenbedingungen für unser Haus sind in einer vorgegebenen Zielplanung festgelegt. Strategisches Ziel ist, das Angebot von umfassenden Gesundheitsdienstleitungen und die Versorgung regionaler Patienten unter Berücksichtigung der Aufgaben des Hessischen Krankenhausbedarfsplanes auf einer stabile gesamtwirtschaftliche Basis zu stellen. Das Haus ist offen für alle Kooperationspartner, welche die Grundlagen des Leitbildes mittragen und mithelfen, die gestellten humanitären und wirtschaftlichen Aufgaben zu erfüllen.

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.

Die Herz-Jesu-Krankenhaus gGmbH ist eine 100% Tochtergesellschaft der St. Vinzenz-Krankenhaus gGmbH, Fulda. Die Organisationsstruktur ist in Form eines Organigramms dargestellt. Das Organigramm wird kontinuierlich aktualisiert und bekannt gemacht. In einer Geschäftsordnung sind Verantwortlichkeiten und Kompetenzen der Geschäftführung, der Krankenhausleitung sowie der Abteilungsleitungen festgelegt.



5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung.

Unser Ziel ist, durch eine solide Finanzbasis den Anforderungen der gegebenen Rahmenbedingungen Rechung tragen zu können. Die Geschäftsführung des Trägers hat die Erstellung der Budgetplanung in einer Verfahrensanweisung geregelt. Die Geschäftsführung und Krankenhausleitung teilen das Gesamtbudget auf budgetverantwortliche Bereiche auf, die Budgetverantwortlichen der einzelnen Bereiche werden in der Budgetsteuerung durch das hausinterne Controlling unterstützt. Monatlich werden für die Klinikleitung Controllingberichte erstellt und ausgewertet.

5.3. SICHERSTELLUNG EINER EFFEKTIVEN UND EFFIZIENTEN KRANKENHAUSFÜHRUNG

Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der Patientenversorgung.

5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Um eine effektive Arbeitsweise der Gremien und Kommissionen zu gewährleisten, sind im Haus Regelungen getroffen und Zuständigkeiten festgelegt. Die Nachvollziehbarkeit der Besprechungsinhalte ist durch eine standarisierte Ergebnisprotokollierung gewährleistet. Im Herz-Jesu-Krankenhaus werden neben der Krankenhausleitungssitzung regelmäßig auch Pflege- und Verwaltungsleitungssitzungen durchgeführt. Fachübergreifend werden Kommissionen wie Arbeitssicherheitsausschuss, Hygiene- und Ethikkommission, sowie ein Qualitätsausschuss eingesetzt.

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.

Die Führung des Herz-Jesu-Krankenhauses obliegt dem Geschäftsführer des Hauses und der Krankenhausleitung (Ordensschwester der Barmherzigen Schwestern, Verwaltungsleiterin, Ärztlicher Direktor, Direktor Pflege & Organisation). Die Aufgaben der einzelnen Mitglieder sind definiert und in einer Geschäftsordnung zugrunde gelegt. Zur Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise und zielgerichteten Führung werden regelmäßig nach einem festgelegten Verfahren Sitzungen durchgeführt und Ergebnisse protokolliert.

5.3.3 Information der Krankenhausführung Die Krankenhausleitung informiert sich regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.

Die Krankenhausleitung und Geschäftsführung erhalten durch das Controlling laufend betriebswirtschaftliche Kennzahlen, so dass die in der Wirtschaftsplanung festgelegten Vorgaben unmittelbar überprüft werden können. Derzeit wird ein strukturiertes Risikomanagement entwickelt, hiermit soll eine gezielte Steuerung, Transparenz und die Kommunikation von Risikosituationen erreicht werden. Zwischenfälle und Beschwerden werden nach einem definierten Konzept bearbeitet.



5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.

Das Führungsverhalten und Miteinander ist in den Leitlinien des Trägers verankert und allen Mitarbeitern vermittelt worden. Führungskräfte und Mitarbeiter orientieren sich an den ethischen Grundaussagen des Leitbildes: "Der Umgang miteinander ist geprägt von gegenseitiger Achtung, Toleranz und Wertschätzung". Das Leitwort „Liebe sei Tat„ gilt auch für das Miteinander und wird zum Spiegelbild des Umgangs mit den Menschen, die sich dem Krankenhaus anvertrauten. In und zwischen den Einrichtungen werden Informations- und Kommunikationsstrukturen gepflegt und gefördert.

5.4. ERFÜLLUNG ETHISCHER AUFGABEN Ethische Aufgaben von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.

5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.

Ethische Problemstellungen werden im Rahmen des Ethikkonzeptes und durch das Ethikkomitee behandelt. Das Ethikkomitee hat die Aufgabe, ärztliche und pflegerische Probleme zu medizinethischen Fragestellungen zu klären. Gleichzeitig soll hierdurch des allgemeinen Bewusstseins der Mitarbeiter für ethische Fragen geschärft werden.

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch berücksichtigt.

Dem sterbenden Menschen wird im Herz-Jesu-Krankenhaus besondere Aufmerksamkeit geschenkt, die frühzeitige Begleitung des Sterbenden und seiner Angehörigen wird besonders berücksichtigt und ist durch eine Arbeitsanweisung geregelt. Die Familien haben von Anfang an die Möglichkeit bei ihren Angehörigen zu bleiben, Übernachtungsmöglichkeiten werden von den Pflegenden organisiert. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem ambulanten Hospizdienst DASEIN. Spezielle Fortbildungsangebote fördern die Fähigkeiten der Mitarbeiter im Umgang mit Sterbenden.

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren Angehörigen.

Die Bewahrung der Würde des Menschen nach dem Tod sowie die Betreuung der Angehörigen hat in unserem konfessionellen Haus einen hohen Stellenwert. Angehörigen wird die Begleitung des Sterbenden und das Abschiednehmen vom Verstorbenen ermöglicht. Im Leitfaden "Umgang mit Verstorbenen unter Berücksichtigung kultureller Unterschiede" ist beschrieben, dass jeder Verstorbene und seine Angehörigen eine bedürfnisorientierte, individuelle Betreuung und Versorgung unter Berücksichtigung der verschiedenen Kulturen und Glaubensrichtungen erhalten.



6. Qualitätsmanagement

6.1. UMFASSENDES QUALITÄTSMANAGEMENT Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.

6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.

Im Herz-Jesu-Krankenhaus existiert ein umfassendes Konzept zur Umsetzung und kontinuierlichen Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems unter Beteiligung der Leistungsbereiche. Hierfür wurden von der Krankenhausleitung eine Beauftragte der obersten Leitung sowie drei Qualitätsmanagementbeauftragte benannt. Die Organisationsstruktur sieht vor, dass Mitarbeiter der Arbeitsbereiche und Hierarchieebenen in den einzelnen Qualitätsteams mitarbeiten, um sie an dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu beteiligen.

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zu Erreichung von Qualitätsziele um.

Das Zielsystem unseres Hauses orientiert sich an den Vorgaben des Leitbildes des Trägers. Die Krankenhausleitung hat im Rahmen der Qualitätspolitik eine eigene Zielsetzung definiert, im Vordergrund stehen dabei die Patienten- und Mitarbeiterorientierung. Operative Qualitätsziele werden in den Bereichen durch die Dienstvorgesetzten unter Mitwirkung der Mitarbeiter formuliert, regelmäßig gemessen und ausgewertet. Gegebenenfalls werden in Projektteams Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet, um die Qualität kontinuierlich weiter zu entwickeln.

6.2. QUALITÄTSMANAGEMENTSYSTEM Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.

6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.

In unserem Haus wurden verbindliche Strukturen geschaffen, um die Mitarbeiter hierarchie- und abteilungsübergreifend in das Qualitätsmanagement einzubinden. Durch umfassende Mitarbeiterschulungen wird die kontinuierliche Entwicklung unseres Qualitätsmanagements gefördert. Die Krankenhausleitung hat die Stabstelle "Qualitätsmanagement" eingerichtet, um die Qualitätsentwicklung in den Abteilungen sicher zu stellen. Die Arbeit der interdisziplinären Qualitätsteams wird durch den abteilungsübergreifenden Qualitätsausschuss koordiniert.

6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen Qualitätssicherung angewandt.

Die kontinuierliche Arbeit interdisziplinärer Qualitätsteams ist für uns eine wichtige Methode zur internen Qualitätssicherung. Darüber hinaus werden in den Abteilungen des Hauses regelmäßig „Interne Begehungen“ und Qualitätszielmessungen durchgeführt, um die festgelegten Qualitätsstandards zu sichern und kontinuierlich weiter zu entwickeln. Als weitere Methoden werden angewandt: Kundenbefragungen (Patienten und Einweiser), Mitarbeiterbefragungen, Beschwerdemanagement und Lieferantenbewertung.



6.3. SAMMLUNG / ANALYSE QUALITÄTSRELEVANTER DATEN Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.

6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben.

Unser Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich geforderten Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung in den Fachabteilungen. Hierdurch schafft das Krankenhaus Transparenz bezüglich der Qualität der Leistungen und erhält Vergleichsdaten anderer Einrichtungen. Die Ergebnisse werden intern für Qualitätsverbesserungsmaßnahmen genutzt. Es werden interne Statistiken erstellt, die zur Beurteilung der Qualität genutzt werden. Die Abteilung für Zuckerkrankheiten (Diabetologie) des Hauses ist durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft zertifiziert (Typ I und II).

6.3.2 Nutzung von Befragungen Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, sowie Befragungen niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt.

Bereits seit 1999 erfolgt eine kontinuierliche Patientenbefragung im gesamten Haus. Seit 2003 findet zusätzlich einmal jährlich eine zentrale Patientenbefragung auf Ebene der St. Vinzenz-Krankenhaus-gGmbH statt. Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen werden ebenfalls durchgeführt. Zur internen Qualitätsentwicklung erfolgten im letzten Jahr zusätzliche Patientenbefragungen zur Zufriedenheit mit dem Essen und zur „kongruenten Beziehungspflege“. Die Ergebnisse der Befragungen werden analysiert und für Verbesserungsprojekte genutzt.

6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.

Das Herz-Jesu-Krankenhaus strebt im Sinne des Leitbildes eine hohe Patientenzufriedenheit an. Rückmeldung von Patienten, Angehörigen, Partnern und Mitarbeitern sind uns sehr wichtig. Daher fördern wir die Bereitschaft der Mitarbeiter, gegenüber Beschwerden offen zu sein und diese nach definiertem Verfahren zu behandeln. Konzepte zum Beschwerde- und Fehlermanagement sind entwickelt und umgesetzt. Die Meinungsäußerung kann schriftlich (Fragebogen "Ihre Meinung ist uns wichtig", Beschwerdeformular) oder auch mündlich gegenüber den Mitarbeitern erfolgen.



7. Spiritualität

7.1. Spiritualität in der Patientenbegleitung Ein wesentliches Element der Seelsorge ist die Begleitung von Patienten

7.1.1 Spirituelle Lebensbegleitung Die Seelsorge begleitet den Menschen in Zeiten der Krise, Freude und Trauer

Auf Grundlage des christlichen Glaubens möchte die Krankenhausseelsorge durch Zeithaben, Zuhören, Gespräche und Gebete in der Lebenskrise beistehen und für Patienten und Angehörige unabhängig von Religionszugehörigkeit und Weltanschauung in der Krankheitsbewältigung unterstützend wirken. Für die katholische Seelsorge sind eine Vinzentinerin und ein Franziskanerpater hauptamtlich beschäftigt. Von Seiten der evangelischen Kirche steht uns ein Pfarrer für die Seelsorge zur Verfügung.

7.1.2 Spirituelle Sterbebegleitung Sterbende werden spirituell begleitet

Als wesentliche Aufgabe ihres seelsorglichen Dienstes erachten unsere Seelsorger die Begleitung Schwerkranker und Sterbender menschlich-geistlich und liturgisch-sakramental. Die Regelmäßigkeit der Sterbebegleitung richtet sich nach den Wünschen des Patienten und seiner Angehörigen. Sterbende erhalten nach Wunsch ein Einzelzimmer. Durch spezielle Seminare werden unsere Mitarbeiter auf die Sterbebegleitung vorbereitet.

7.2. Spiritualität und Mitarbeiter Die Mitarbeiter entwickeln ihre Spiritualität und werden dabei unterstützt

7.2.1 Spirituelle Berufsbegleitung Für die Entwicklung der Spiritualität gibt es eine spirituelle Berufsbegleitung

Die seelsorglichen Angebote richten sich auch an die Mitarbeiter. Neben Gesprächen, Begleitung und Gebet wird die Teilnahme an Wallfahrten, Exerzitien und Besinnungstagen unterstützt. Im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung werden regelmäßig Seminare zum Thema „Begleitung Schwerkranker und Sterbender, Umgang mit Trauer“ angeboten. Das Mutterhaus der Barmherzigen Schwestern v. Hl. Vinzenz von Paul steht den Mitarbeitern ebenfalls als Ansprechpartner bei spirituellen Fragen zur Verfügung.



7.3. Seelsorgekonzept Die Seelsorge im Krankenhaus orientiert sich an den Konzepten der Diözese bzw. Landeskirche und des Trägers. Die Grundlagen der katholischen Krankenhausseelsorgestandards bilden die Handreichung der deutschen Bischöfe Nr. 60 („Die Sorge der Kirche um die Kranken, 20.4.1998) und die daraus entwickelten Qualitätsstandards der Konferenz Katholische Krankenhausseelsorge in Deutschland und der Entschließung der Konferenz für Krankenhausseelsorge in der EKD vom März 1998 und den Konzeptionen und Standards der Konferenz für Krankenhausseelsorge in der EKD vom17.3.1994.

7.3.1 Organisation der Seelsorge Die Seelsorge ist entsprechend dem geltenden Seelsorgekonzept organisiert

Das Herz-Jesu-Krankenhaus verfügt über ein eigenes Seelsorgekonzept, das sich an den Konzepten der katholischen und der evangelischen Kirche orientiert. Informationen über den Seelsorgedienst erhalten die Patienten und Besucher durch Informationsblätter („Krankenhausseelsorge“, “Hospizberatung“) sowie durch Aushänge in jedem Patientenzimmer und über die Mitarbeiter im Pflegedienst. Unsere Seelsorger informieren zu den Angeboten auch bei den regelmäßigen seelsorglichen Besuchen auf den Stationen.

7.3.2 Angebote der Seelsorge Eine qualifizierte Seelsorge zeigt sich in konkreten Angeboten

Die Angebote der Krankenhausseelsorge richten sich an Patienten, Angehörige und Mitarbeiter. Die christlichen Feste werden liturgisch in den hauseigenen Kapellen gefeiert. Gottesdienste finden sechsmal wöchentlich statt. Ein ökumenischer Besuchsdienst besucht die Patienten zusätzlich einmal wöchentlich. Ein ehrenamtlicher ambulanter Hospizdienst besucht die Patienten auf Anforderung. Das Verfahren zur Erreichbarkeit der Seelsorge ist den Mitarbeitern bekannt.

7.3.3 Zusammenarbeit mit der Kirchengemeinde Qualifizierte Seelsorge arbeitet mit der Kirchengemeinde zusammen

Eine Zusammenarbeit mit den Kirchengemeinden findet in unserem Krankenhaus statt. Es bestehen regelmäßige Kontakte unserer Krankenhausseelsorger zu den Vertretern der Kirchengemeinden. Patientenbesuche durch die Vertreter der Kirchengemeinden finden Montag, Mittwoch und Donnerstag statt. Auf Wunsch der Patienten werden auch Kontakte zu anderen Kirchengemeinden hergestellt. (z. B. Pfarrer der Heimatgemeinde).

7.4. Begegnungsstätten Das kirchliche Krankenhaus braucht Räume der Stille und Begegnung.

7.4.1 Raumangebot Das Krankenhaus verfügt über Räume der Stille und Begegnung.

Das Herz-Jesu-Krankenhaus bietet Patienten, Angehörigen, Mitarbeitern und Gästen Räume der Stille, der Besinnlichkeit, der Reflexion und Räume zum Abschiednehmen. Die hauseigenen Kapellen sind für Patienten, Angehörige, Mitarbeiter und Besucher zugänglich. Für ungestörte seelsorgliche Gespräche steht den Seelsorgern ein eben gelegenes Sprechzimmer zur Verfügung. Das Haus verfügt über zwei besonders gestaltete Abschiedsräume.



7.5. Spiritualität und Seelsorge Es wird ein Resümee gezogen, wie Spiritualität und Seelsorge in den Betriebsalltag integriert werden.

7.5.1 Konzept und Durchdringung des Betriebsablaufs mit spirituellen Inhalten Spiritualität und Seelsorge werden erst dann für Patienten und Mitarbeiter fühlbar, wenn sie den gesamten Betrieb durchdringen.

Das Haus wird gemäß seines Leitbildes "Liebe sei Tat" durch christliche und vinzentinische Werte geprägt. Die christliche Ausrichtung unseres Hauses zeigt sich im Alltag auf vielfältige Art und Weise. Eine zentrale Rolle spielt hierbei die Seelsorge, denn sie leistet für eine ganzheitliche Pflege, Medizin und Betreuung einen unverzichtbaren, wesentlichen Beitrag. Die Teilnahme von Mitarbeitern an Wallfahrten, Exerzitien und Besinnungstagen wird unterstützt.



8. Verantwortung gegenüber der Gesellschaft

8.1. Bildungsauftrag

8.1.1 Wahrnehmung der Bildungsaufgaben des Krankenhauses

Das Herz-Jesu-Krankenhaus ist akademisches Lehrkrankenhaus der Fachhochschule Fulda. Es verfügt über keine eigene Krankenpflegeschule. Im Verwaltungsbereich werden verschiedene Ausbildungsgänge angeboten, z. B. Kaufmann –/frau im Gesundheitswesen, Informatikkaufmann -/frau. Für Ässistenzärzte in der Fachweiterbildung bietet das Herz-Jesu-Krankenhaus ein reichhaltiges Angebot an. Praktikanten stehen in verschiedenen Bereichen Praktikumsplätze zur Verfügung, um die Arbeitswelt eines Krankenhauses kennen lernen zu können.

8.1.2 Auswahlverfahren

Die Auswahl von Auszubildenden im Bereich der Verwaltung erfolgt anhand festgelegter Kriterien durch die Personalabteilung, den Ausbildungsbeauftragten und die Verwaltungsleitung des Krankenhauses. So sind bei der Auswahl von Auszubildenden und Praktikanten persönliche Eignung und christliche Grundorientierung ausschlaggebend, die in einem persönlichen Vorstellungsgespräch überprüft werden.

8.1.3 Außenbeziehungen

Seit Jahren absolvieren zahlreiche Schüler und Praktikanten verschiedener Schulen und Einrichtungen aus Stadt – und Landkreis Fulda Praktika in unserem Krankenhaus. Zu verschiedenen Alten –und Krankenpflegeschulen der Versorgungsregion bestehen sehr enge Kontakte Das Herz-Jesu-Krankenhaus steht mit der Fachhochschule Fulda als akademisches Lehrkrankenhaus in Kooperation.

8.2. Vernetzung mit anderen sozialen Diensten

8.2.1 Einbindung in die Region: Das Krankenhaus ist in die Versorgungsregion aktiv eingebunden

Die Krankenhausleitung legt großen Wert auf gute Zusammenarbeit mit Gebietskörperschaften, anderen sozialen Institutionen und Nachsorgeeinrichtungen im Versorgungsbereich des Hauses. Der Kontakt wird auf persönlicher Ebene geführt. Der Sozialdienst stellt die Schnittstelle zwischen stationärer und weiterbetreuender Versorgung dar und steht in kontinuierlicher Kommunikation mit verschiedenen Einrichtungen. Das Herz-Jesu-Krankenhaus ist in das Notfallversorgungskonzept des Landkreises Fulda eingebunden und führt Notfallversorgungen durch.



8.3. Umweltschutz Im Umweltschutz manifestiert sich die gelebte Verantwortung auch gegenüber nachfolgenden Generationen

8.3.1 Umgang mit Ressourcen Dies ist das Kernstück umweltbewussten Handelns

Im Rahmen der Beschaffung von Gütern werden neben ökonomischen Gesichtspunkten auch ökologische Anforderungen berücksichtigt, wobei die Abfallwirtschaft einen hohen Stellenwert hat. Bei Bau- und Sanierungsarbeiten wird auf die Verwendung von möglichst umweltverträglichen Produkten geachtet sowie kontinuierlich die Umsetzung von Energieeinsparmaßnahmen weiterentwickelt. Zur Reduzierung des Emissionsausstoßes wurde z.B. die Heizungsanlage von Erdöl auf Erdgas umgestellt.

8.3.2 Betriebliches Umweltinformationssystem, ISO 14001 und Öko-Audit Die Minimierung der Umweltgefährdung gelingt nur über die Beherrschung der umweltgefährdenden Prozesse

Das Herz-Jesu-Krankenhaus beachtet die zum Schutze der Umwelt erlassenen Gesetze und Verordnungen. Zusätzlich existieren hausinterne Verfahrens– und Arbeitsanweisungen zum Umgang mit Abfall und dessen Entsorgung sowie zum Umgang und Transport von Gefahrstoffen. Das Haus hat einen Betriebsbeauftragten für Abfall benannt, ihm obliegt, in Abstimmung mit der Krankenhausleitung, die Weiterentwicklung der hausinternen Verfahren.

8.4. Forschung und Entwicklung Das Krankenhaus nimmt zur Förderung der Wissenschaft an Forschungsprojekten teil

8.4.1 Forschungstätigkeiten Forschungstätigkeiten werden nach Klärung grundsätzlicher Fragestellungen durchgeführt

Im Herz-Jesu-Krankenhaus wird keine Forschungsarbeit betrieben, ein Forschungsauftrag besteht nicht.

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proCum Cert / KTQ - QUALITÄTSBERICHT · Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche,