Protonenpumpeninhibitoren (PPI) im Fokus · Da alle PPI die Bioverfügbarkeit von Vitaminen und Mineralstoffen beeinträchtigen, können bei längerer Einnahme (drei Monate oder länger)

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Inhaltsverzeichnis

1Einleitung:PPIweltweitaufdemVormarsch

2WirkungundNebenwirkungenvonPPI

3EinflussvonPPIaufdieVerfügbarkeitwichtigerNährstoffe

• Elektrolytstörungenund-imbalancen

• VerringerteAufnahmevonVitaminB12

4PPIundHerzgesundheit• BedeutungvonMikronährstoffenfürdie

Herzgesundheit

• AuswirkungenvonDefiziten/Imbalancenauf dieHerzgesundheit

5BeratunginderApotheke• BeratungzurEinnahmevonPPI

• KundenmiterhöhtemRisikofürNährstoffdefizite

• Nährstoffdefiziteausgleichen

1Einleitung:PPIweltweitaufdemVormarsch

UrsprünglichfürdiezeitlichbegrenzteBehandlungv.a.akuterErkrankungenvorgesehen,findenProtonenpumpeninhi-bitoren(PPI)vielfachlangfristigenEinsatzundwerdenalssichergenugfürdieAbgabealsOTC-Arzneimitteleingestuft.ImmerwiederlassenallerdingsBerichtezumöglichenNebenwirkungenwieElektrolytstörungensowieKnochen-undNierenerkrankungenaufhorchen.WelcheAuswirkungengeradedielangfristigeEinnahmevonPPIaufdieAufnahmeunddasGleichgewichtwichtigerNährstoffefürdieHerzgesundheithat,stehtimMittelpunktdieserFortbildung.

Herz im Takt dank Tromcardin® complex

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) im Fokus:Auswirkungen auf die Versorgung mit wichtigen Nährstoffen für die Herzgesundheit

DAPS -FORTBILDUNG

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2WirkungundNebenwirkungenvonPPI

WirkungundIndikationen

DieaufdemMarktbefindlichenPPI(Omeprazol,Eso-meprazol,Pantoprazol,Lansoprazol,Dexlansoprazol,Rabeprazol)hemmendieH+/K+-ATPasederParietalzellendesMagensunddamitdenletztenSchrittderMagen-säuresekretion.DurchdieirreversibleHemmungderProtonenpumpensinktsowohldiebasalealsauchdiedurchNahrungsaufnahmeangeregteSäuresekretion.DerpH-WertdesMagenskanndamitfürca.36–72Stundenangehobenwerden.1–2

VerschreibungspflichtigePPIwerdenzurBehandlungdergastroösophagealenRefluxkrankheit(GERD,gastroeso-phagealrefluxdisease),zurTherapieundProphylaxevonMagen-undDuodenalulcerasowieinKombinationmitAntibiotikazurHelicobacter-pylori-Eradikationeingesetzt.3

ApothekenpflichtigePPI(Omeprazol,Pantoprazol)werdenzurBehandlungvonRefluxsymptomenwieSodbrennenabgegeben.DieBehandlungsdaueristauf14Tagebegrenzt.3

Nebenwirkungen

DiehäufigstenNebenwirkungenvonPPIsindgeringfügigundäußernsichdurchKopfschmerzen,Übelkeit,Bauch-schmerzen,Durchfall,ErbrechenundBlähungen.WeitereNebenwirkungenumfassenElektrolytstörungen,verringerteAufnahmevonVitaminB

12,akuteundchronischeNierenerkrankungen,Osteoporose,Magen-Darm-Infektionen,

bakterielleFehlbesiedelungdesDünndarmsundPneumonien.4–6

EineAuswertungweltweiterhobenerPost-Marketing-DatenzeigtebeilangfristigerEinnahmevonPPIeinealarmie-rendeZahlanElektrolytimbalancenundNierenerkrankungen.Zugrundelagenhiermehrals10MillionenBerichtezuunerwünschtenWirkungendesFoodandDrugAdministrationAdverseEventReportingSystem.PPIkönnendieVerfügbarkeitvonMagnesium,Kalium,CalciumundNatriumbeeinträchtigen.7

EinedergrößtenUntersuchungenzumEinflussvonPPIaufdieVersorgungmitVitaminB12

ermittelteinsbesonderebeilangfristigerEinnahmevonPPI(≥2Jahre)einerhöhtesRisikofüreinenVitamin-B

12-Mangel.DasRisikostiegmit

derHöhederPPI-Dosis.8

3EinflussvonPPIaufdieVerfügbarkeitwichtigerNährstoffe

DielangfristigeAnwendungvonPPI(dreiMonateundlänger)gehtmiteinemerhöhtenRisikofüreinMagnesium-defiziteinher.DieszeigteauchdieaktuelleAuswertungderPost-Marketing-Daten:FürallePPIbestandimVergleichzuH2-BlockerneinstarkerhöhtesRisikofürherabgesetzteMagnesiumspiegel.7HierbeihandeltessichumeinenKlasseneffekt.9

AuchdasRisikofürerniedrigteCalciumspiegelstiegdurchdieEinnahmevonPPIdeutlichan.UnterEinnahmevonLansoprazol,Pantoprazol,EsomeprazolundOmeprazoltratenauchvermehrtHypokaliämienauf(fürRabeprazolbestandkeinstatistischsignifikanterUnterschiedimVergleichzuH2-Blockern).7

DasRisikofürHyponatriämienfielimVergleichzudenanderenElektrolytstörungengeringeraus,erwiessichaberfürOmeprazol,LansoprazolundRabeprazolalssignifikant.7

PPI: Auswirkungen auf die Versorgung mit wichtigen Nährstoffen für die Herzgesundheit

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DiedurchPPIbedingtenNährstoffdefizitegehenaufeineverringerteAufnahmeimMagen-Darm-Traktzurück.10–11

DieAufnahmevonMagnesiumimMagen-Darm-TrakterfolgtüberaktiveundpassiveTransportmechanismen(s.Abb.).MöglicherweisewirddurchdenverändertenpH-WertderaktiveTransportdurchdieTRPM-6-und-7-Kanäle(TRPM,transientreceptorpotentialcationchannelfamilyM)gehemmt.DerpassiveTransportkönntehingegenunbeeinflusstbleiben.LetztererhängtvorallemvonderMagnesiumkonzentrationdesDarminhaltsab.12

Abb.MagnesiumresorptionimDünndarm

BeihohenMagnesiumkonzentrationenimDarminhalterfolgtvorallemeinpassiverTransportdurchdieZellzwi-schenräume(parazelluläreAufnahme).BeiniedrigenMagnesiumkonzentrationenimDarmlumenstehtderaktiveTransportüberTRPM6und7(TRPM,transientreceptorpotentialcationchannelfamilyM)imVordergrund.DerTransporterfolgt–unterEnergieverbrauch–durchdieEpithelzellen.EshandeltsichalsoumeinentranszellulärenTransport(modifiziertnach12).UnterEinnahmevonPPIwirdderaktiveTransportunddamitdieAufnahmevonMagnesiumimDünndarmverringert.DurcheineergänzendeEinnahmevonMagnesiumz.B.mitTromcardin®com-plexkanndiesesDefizitausgeglichenwerden.DasmitTromcardin®complexzugeführteMagnesiumkannüberdenpassivenTransportwegaufgenommenwerden.

DielängerfristigeEinnahmevonPPIsenktdieBioverfügbarkeitdesmitNahrungsmittelnaufgenommenenVitaminB12

undführtdaherzuherabgesetztenVitamin-B

12-Spiegeln.DurchdieverringerteSäuresekretionwirdderersteSchritt,

derfürdieVitamin-B12

-Aufnahmeerforderlichist,gehemmt:DieMagensäureaktiviertPepsine(eiweißspaltendeEnzyme),dieVitaminB

12ausseinerBindungantierischeEiweißefreisetzen.13

DARMLUMEN

Hohe Magnesiumkonzentrationen

TightJunctions

parazellulär

transzellulär

BLUT

ATP

TRPM6/7

Niedrige Magnesiumkonzentrationen

=Magnesium


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DieEinnahmevonPPIkannalsomitDefizitenunterschiedlicherMikronährstoffeeinhergehenundzuElektrolytim-balancenführen.EineUntersuchungidentifiziertebeiPatientenmitausgeprägterHypomagnesiämieMedikamente(46%,PPIin19%derFälle)undgastrointestinaleErkrankungen(37%)alswichtigeUrsachen.Bei77%derPatientenbestandenzusätzlichzurHypomagnesiämieeineHypocalcämieundbei51%eineHypokaliämie.14AufgrunddesengenZusammenspielsderElektrolytekönnendurcheinMagnesiumdefizitbeigleichzeitigerHypokaliämieundHypocalcämieEKG-VeränderungenundHerzrhythmusstörungenentstehen.

4PPIundHerzgesundheit

DieHäufigkeitvonHerzerkrankungen(Herzrhythmusstörungen,Herzinsuffizienz,Herzklappenerkrankungen)nimmtweiterzuundeineTrendwendeistangesichtsderimmerälterwerdendendeutschenBevölkerungnichtzuerwar-ten.15GesundheitsförderndeVerhaltensweisenwieausreichendBewegung,NormalisierungdesKörpergewichtsundgesundeErnährungkönnendementgegenwirken,werdenaberhäufignurunzureichendumgesetzt.DieEinnahmevonMedikamentenwiePPI,BegleitumständewieStressundErkrankungenwieDiabetesmellituskönnendieVersorgungmitherzwichtigenNährstoffen(s.Tabelle)zusätzlichherabsetzen.

BedeutungvonMikronährstoffenfürdieHerzgesundheit

Mikronährstoff Funktion BesondererBedarfbei

Kalium •Elektrolytgleichgewicht•RegulationdesWasserhaushalts•BeteiligunganderErregungvonNervenundMuskeln

•RegulationderKontraktionderHerzmus-kulatur

•Herz-Kreislauf-Erkrankungen•Fastenkuren•Diabetes

Magnesium •RegulationderMuskelfunktion•AktivatorundBestandteilverschiedenerEnzyme

•Energiegewinnungund-bereitstellung

•Herz-Kreislauf-Erkrankungen•SchwangerschaftundStillzeit•StarkesSchwitzen•Stress

Folsäure •BildungundReifungderBlutzellen•Zellteilung,Wachstum•AbbauvonHomocystein

•RisikofaktorenfürHerz-Kreislauf-Erkrankungen

•Schwangerschaft

VitaminB12•CofaktorvielerEnzyme•Blutbildung•AbbauvonHomocystein

•RisikofaktorenfürHerz-Kreislauf-Erkrankungen

•Alter

VitaminB3/

Niacin•CofaktorzahlreicherEnzymeimKohlenhydrat-undFettstoffwechsel

•AntioxidativeWirkung•Energiegewinnung

•Herz-Kreislauf-Erkrankungen•Verdauungsstörungen(verminderteAufnahme)

CoenzymQ10

•UmwandlungvonNahrungsenergieinkör-pereigeneEnergie

•Herz-Kreislauf-Erkrankungen•Alter(körpereigeneBildunglässtabdem20.Lebensjahrnach)


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AuswirkungenvonDefiziten/ImbalancenaufdieHerzgesundheit

ZudenwichtigstenFunktionenvonMagnesiumzähltdieAufrechterhaltungderIonenverteilung(hoheintrazelluläreKalium-undniedrigeNatrium-undCalciumkonzentrationen).DieseFunktionerfülltMagnesiumalsCofaktorwichtigerEnzyme,wiederNa+/K+-ATPase.DamitspieltMagnesiumfürdiephysiologischeErregbarkeitundregelmäßigeKontraktiondesHerzmuskelseinezentraleRolle.ZusätzlichreguliertMagnesiumdieAktivitätvonKalium-Kanälen,wiedemschnellenverzögertgleichrichtendenK+-Kanal.MagnesiumsenktdessenAktivitätundwirktdamitRhyth-musstörungendurchModulierungderDauervonAktionspotentialenundderErregbarkeitderHerzmuskelzellenentgegen.16–17

DarüberhinaussenktMagnesiumdurchseinenEinflussaufKalium-Protonen-AustauscherdieKaliumausscheidungüberdieNieren.EinMagnesiummangelgehtdahermiteinererhöhtenKaliumausscheidungeinherundbegünstigteinKaliumdefizit.EinenichtdurchandereFaktorenerklärteHypokaliämiekannalsHinweisaufeinenMagnesiummangeldienen.16–17

BeiPatientenmitHerzrhythmusstörungen,dielängeralszweiWochenPPIeingenommenhaben,zeigteeineUntersuchungdeutlichniedrigereMagnesiumspiegelalsbeiPatientenohneBehandlungmitPPI.18AlswesentlicheUrsachefürdieArrhythmienbetrachtendieAutorendieInteraktionvonMagnesium,KaliumundCalcium–vorallemdieRegulationderKalium-undCalciumkanälederHerzmuskelzellen.

Bereits2014und2015durchgeführteMetaanalysenbestätigendenZusammenhangzwischenderEinnahmevonPPIundherabgesetztenMagnesiumwerten.19–20BeilängererEinnahmevonPPIermitteltensieein40–80%erhöh-tesRisikofüreineHypomagnesiämie.DieAutorengebendieEmpfehlung,diesenZusammenhangbesondersbeiPatientenmiterhöhtemRisikofürkardialeEreignissezuberücksichtigen.

5BeratunginderApotheke

SeitdemPPIrezeptfreiinderApothekeerhältlichsind,hatdieBedeutungderApothekealsAnlaufstellefürKundenmitsäurebedingtenMagen-Darm-Erkrankungenzugenommen.Sodbrennen,einLeitsymptomdergastroösopha-gealenRefluxkrankheit,kanndieLebensqualitätderBetroffenenerheblichbeeinträchtigen.PPIkönnenhierraschAbhilfeschaffen.DieEinnahmevonPPIerfolgtallerdingshäufigweitüberdenakutenAnlasshinaus.Untersuchungenzeigten,dassPPIinderPraxishäufigohneentsprechendeIndikationundlängeralsnotwendigeingesetztwerden.21–22BeivielenPatientenmitMagen-Darm-ProblemenundPPI-Langzeiteinnahmelohntsichdaher–inAbsprachemitdembehandelndenArzt–einHinterfragenderIndikation.InvielenFällenkanndiePPI-DosisnachundnachreduziertunddieEinnahmeschließlichbeendetodernachdemtatsächlichenBedarf(EinnahmebeiBeschwerden)gestaltetwerden.

PPIinderSelbstmedikation

• VorderAbgabevonPPIzurSelbstmedikationsolltedieIndikationhinterfragtundeinHinweisaufdieemp-fohlenemaximaleEinnahmedauervonzweiWochengegebenwerden.IndiesemzeitlichenRahmensindNebenwirkungenseltenundmeistgeringfügig.

• WichtigistauchdieFragenachAlarmsymptomen.BeiSchluckbeschwerden,ErbrechenvonBlut,BlutimStuhl,raschemGewichtsverlust,Magen-und/oderZwölffingerdarmgeschwürinderVorgeschichte,Leber-undNiereninsuffizienzundFortbestehenoderVerschlechterungderBeschwerdennach14TagenisteinArztbesuchratsam.


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DaallePPIdieBioverfügbarkeitvonVitaminenundMineralstoffenbeeinträchtigen,könnenbeilängererEinnahme(dreiMonateoderlänger)ImbalancenimElektrolythaushaltundeinMangelanMikronährstoffenentstehen.

FürElektrolytimbalancenstellenPolymedikationundBegleiterkrankungenbesondereRisikofaktorendar.EineUnter-suchungwiesbeispielsweisebei67,6%ältererPersonen,diefünfodermehrMedikamenteeingenommenhaben,eineHypomagnesiämienach.EinengerZusammenhangbestanddabeizwischenniedrigenMagnesiumspiegelnundderEinnahmevonPPIundMetformin.23EineUntersuchungan9.818PersonenderAllgemeinbevölkerungzeigtebeiVerwendernvonPPIniedrigereMagnesiumwerte.DasRisikofüreineHypomagnesiämieerhöhtesichbesondersunterEinnahmevonPPIzusammenmitSchleifendiuretika24.VorallemfürPatientenmitHerzerkrankungenund/oderDiabetesmellitusundältereMenschenmitunzureichenderNährstoffversorgungstelltdielangfristigeEinnahmevonPPIeinenRisikofaktorfürElektrolytimbalancenundMikronährstoffdefizitedar.

InsbesonderebeiPPI-LangzeitanwendungisteinAusgleichderNährstoffdefiziteempfehlenswert.Elektrolytdefizite/-imbalancensowieeineunzureichendeVitaminversorgungkönnendurcheineergänzendebilanzierteDiätwieTromcardin®complexausgeglichenwerden.DarüberhinausleistetdiespezifischeMikronährstoffkombinationmitMagnesium,Kalium,B-VitaminenundCoenzymQ

10einenwichtigenBeitragfürdieGesundheitdesHerz-Kreislauf-

Systems.

BewährteElektrolyt-KombinationmitherzwichtigenMikronährstoffen:

• MagnesiumundKaliumimGleichgewicht

• VitaminB12

undFolsäureschützendieBlutgefäßedurchdenAbbauvonHomocystein

• VitaminB3(Niacin)fängtfreieRadikaleabund

unterstütztdenEnergiestoffwechsel

• CoenzymQ10

istanderEnergiegewinnungbeteiligt


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Quellen

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