Prävention nosokomialer Infektionen - dbknb.dedbknb.de/dbk/ai/weiterbildung/anasthesie-stammtisch/stammtisch-2010/K... · Meist unbewiesen und unreflektiert, aber streng verteidigt

Prof. Dr. med. Ines Kappstein

KrankenhaushygieneKliniken Südostbayern AGKlinikum TraunsteinCuno-Niggl-Str. 383278 Traunstein

E-Mail: [email protected]: www.kliniken-suedostbayern.de

Prävention nosokomialer Infektionen Sinnvolle und unsinnige Hygienemaßnahmen

im OP und auf der Intensivstation

mailto:[email protected]

http://www.kliniken-suedostbayern.de/

Infektionspräventionim OP

Unabhängig vom Fachgebiet

©

Prof. Dr. med. Ines Kappstein, Krankenhaushygiene

KRINKO: 2000 und 2007 → www.rki.deCDC/HICPAC: 1999 → http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html

http://www.rki.de/

http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html

Infektionsprävention im OP Rituals in the operating room:

are they necessary?1)

©


•

Meist unbewiesen und unreflektiert, aber streng verteidigt

•

Definiert und unterscheidet ‚uns‘

und ‚die anderen‘

•

‚That‘s the way we‘ve always done it‘- Syndrom

1) EJ Quebbeman: Infect

Dis Clin

Pract

1996; 5 (Suppl. 2): S 68

Bereichskleidung Mythen und Fakten1)

•

Sinn–

früher: keine Straßenkleidung

–

heute: saubere Kleidung unter sterilem Kittel

•

Anziehen–

vor Betreten der OP-Abteilung

–

zusätzliche persönliche Kleidung(kurzärmelig) darunter

•

Umkleiden–

nach (sichtbarer) Verunreinigung

•

Ausziehen–

vor Verlassen der OP-Abteilung

–

nicht: vor Wechsel in Aufwachraum©


1) nicht ‚evidence-based‘

Infektionsprävention ? Masken und Bereichsschuhe

•

Maske1)

–

vor Betreten des OP-Saales–

nach OP entsorgen oder zwischen kurzen OPs anlassen

–

nicht am Hals hängend tragen•

Bereichsschuhe–

Grund: Arbeitssicherheit, nicht Infektionsschutz für Patienten

–

maschinelle Reinigung

©


1) nicht ‚evidence-based‘

Postoperative Wundinfektionen Erregerreservoir ‚Umgebung‘

•

Flächen und Geräte–

kein Kontakt mit OP-Situs:→ Asepsis

–

(desinfizierende) Reinigung

•

Luft–

nicht relevant: selbst bei Gelenk-Implantation

–

Luftkeimzahl: je nach Zahl undAktivität des OP-Personals

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Infektionsprävention im OP Keine Evidenz/Rituale vs. Evidenz/Plausibilität

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Keine Evidenz Bereichskleidung, Maske, Kopfschutz, Schmuck-/Piercingverbot, OP-Schuhe (→ Linie)Maske/Kopfschutz für PatientenRoutinemäßige FlächendesinfektionWartezeit nach septischen OPs oder bei MRERLT-Anlagen

Evidenz/ Chirurg. Händedesinfektion, sterile HandschuhePlausibilität Kein Schmuck an Händen/U`armen, kein Nagellack

Kopfschutz für OP-TeamKeine Rasur im OP-Feld am VortagPräoperative

Hautdesinfektion

Sterile Instrumente, Kittel, AbdecktücherPerioperative

Antibiotika-Prophylaxe

‚Hygiene‘-Maßnahmen im OP

Ursache von Wundinfektionen Konventionelle Sicht von Chirurgen

•

Schuld ist immer der Anästhesist, weil ...

©


•

, ... er in ‚grün‘

in den Aufwachraum geht.

InfektionspräventionAnästhesie und Intensivmedizin

Standardhygiene

©


Händehygiene

•

Händewaschen•

Händedesinfektion

•

Schutzhandschuhe•

Hautpflege

Stellen, die häufig nicht ausreichend berücksichtigt werden

©


WHO-Projekt:

‚Clean care

is

safer

care‘

Händehygiene-Broschüre

www.klinikum-traunstein.de(> Medizin > Krankenhaushygiene)

©


http://www.klinikum-traunstein.de/

WHO-Empfehlungen Händedesinfektion

©


Standardmaßnahmen Sezernierende Wunden

•

Händehygiene–

Händedesinfektion

–

Schutzhandschuhe

•

Keine Hand-Gesichtskontakte–

vor Händehygiene

–

während der Patientenversorgung

•

Schutzkleidung–

Verunreinigung der Arbeitskleidung möglich

–

Schürze fast immer adäquat–

langärmeliger Kittel meist nicht erforderlich

©


Standardmaßnahmen Respiratorisch übertragbare Erreger

•

Händehygiene–

Händedesinfektion

–

Schutzhandschuhe

•


vor Händehygiene

–

während der Patientenversorgung

•

Mund-Nasenschutz–

chirurgische Maske

–

bei engem Kontakt (~ 1 m vis-à-vis)©


Standardmaßnahmen Gastrointestinale Infektionen

•

Patientenzimmer–

Einzelzimmer/Kohorte

•

Händehygiene–

Händedesinfektion

–

Schutzhandschuhe•


vor Händehygiene

–

während der Patientenversorgung•

Schutzkleidung–

Verunreinigung der Arbeitskleidung möglich

–

Schürze meist adäquat–

langärmeliger Kittel häufig nicht erforderlich

©


Standardmaßnahmen Flächenkontamination

•

Flächenreinigung–

Ziel: Sauberkeit

–

z.B. Essensreste, Staub•

Flächendesinfektion–

Patientenmaterial, z.B. Blut

–

desinfizierende Reinigung–

keine Einwirkzeit, d.h. nach Abtrocknen wieder benutzbar

©



Pneumonie

©


KRINKO: 2000 → www.rki.deCDC/HICPAC: 2003 → http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html

http://www.rki.de/


Pneumonieprävention Narkosesystem

•

Schläuche–

HME nach jedem Patienten

–

Schlauchsystem alle 4 Wochen–

KRINKO: 1x/Tag (Kategorie II)

–

Bakterienfilter nicht erforderlich

•

Narkosegerät–

keine Desinfektion im Inneren

–

Ventile und CO2

-Absorber nach Herstellerangaben desinfizieren

©


Pneumonieprävention Umgang mit Beatmungszubehör

•

Kontaminationsfreie Handhabung–

Händedesinfektion vor und nach Kontakt

–

Schutzhandschuhe anziehen vor•

möglichem Kontakt mit RS

•

Tracheostomapflege•

Entfernen von Kondenswasser

und anschließend wieder ausziehen

•

Sichere Aufbereitung–

RDG (spezielle Einsätze für Faltenschläuche)

–

keine Restfeuchte (ggf. Trockenschrank)–

staubfrei und trocken aufbewahren

–

Beatmungsbeutel ebenso

©


Pneumonieprävention Beatmungsschlauchsystem

•

Wechselintervall–

früher:

alle 48 h

–

vor ca. 10 Jahren: alle 7 Tage–

heute: gesamte Beatmungsdauer bzw. z.B. bei Verschmutzung

•

Ausstattung–

bakteriendichte Filter und beheizbare Schläuche→ nicht erforderlich

©


Pneumonieprävention Offenes endotracheales Absaugen

•

Aseptisches Vorgehen–

sterile Lösungen zum Anspülen bei zähem Sekret

–

Handschuhe (nicht steril, einzeln verpackt: Papier als Unterlage)

•

Absaugvorgang–

wiederholtes Einführen des Katheters möglich, zum Schluss NRR absaugen

–

Katheter nicht über die Augen wegführen•

Sekretauffangbehälter–

Verbindungsschlauch zum Auffangbehälter mit Leitungswasser durchspülen

–

1 x täglich wechseln

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Pneumonieprävention Endotracheales Absaugen mit

geschlossenem System

•

Umgebungskontamination–

geringer als beim offenen Absaugen (auch Hände)

–

insbesondere sinnvoll bei multiresi- stenten

Erregern oder Tuberkulose

•

Wechsel–

solange optisch und funktionell einwandfrei, kein Wechsel nötig

©


Pneumonieprävention Passive Befeuchtung der Atemgase

•

Heat-and-moisture Exchanger (HME)–

sog. künstliche Nasen (Klimatisierungsfilter)

•

Kondenswasserbildung–

gering bis gar nicht

•

Wechsel–

1 x pro Woche

•

Bakteriendichte Filter–

nicht erforderlich

©


Pneumonieprävention Aktive Befeuchtung der Atemgase

•

Kaskadentöpfe–

nur mit sterilem Wasser befüllen

–

keine Aerosolbildung (i.Ggs.z. Verneblern)

•

Kondenswasser–

Bildung unvermeidlich wegen Temperaturdifferenz

–

nicht bei beheizbaren Schläuchen–

immer kontaminierte Flüssigkeit (> 105/mL nach 24-48 h)

–

Wasserfalle regelmäßig entleeren und Schutzhand- schuhe

verwenden

–

Rückfluss zum Patienten vermeiden (z.B. Umlagern)

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Pneumonieprävention Tracheostoma

•

Eingriff unter aseptischen Bedingungen, aber nicht unbedingt im OP

•

Verbandswechsel mit No-Touch-Technik•

Wundränder sauber und trocken halten (Wunde immer kolonisiert)

•

Händedesinfektion/Schutzhandschuhe bei Manipulationen an Tracheostoma

bzw. Trachealkanüle

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Katheter-assoziierte Sepsis

©


KRINKO: 2002 → www.rki.deCDC/HICPAC: 2002 → http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html

http://www.rki.de/


Anlage intravasaler Katheter Konsequente Asepsis

Händedesinfektion gesamte Haut der HändeHautdesinfektion großflächig (30 –

60 sec)

Haarentfernung nicht erforderlichHandschuhe unsteril

bei peripheren Kathetern

steril

bei zentralen KatheternAseptische Punktion ggf. neuer KatheterFixierung des Katheters punktionsnah keine unsterilen

PflasterstreifenTrockener Verband transparente Folie, Mullkompresse

©


ZVK-Verbandswechsel No-Touch-Technik

©


No-Touch-Technik Kein direkter Handkontakt mit Wunden

•

Händedesinfektion–

adäquat z.B. bei trockenen Wunden

–

Anfassen von Verbandsmaterial (Ecken, Oberseite) möglich

•

Schutzhandschuhe–

zusätzlich zur HD bei feuchten Wunden (bzw. möglichem Blutkontakt)

•

Sterile Instrumente–

Händedesinfektion, ggf. Schutzhandschuhe

–

Kontakt mit Wunden und Verbandsmaterial nur via Instrumente

©


Periphere Venenkatheter Verband

©


Katheter-assoziierte Sepsis Kolonisation des Katheters

•

Adhäsion von Erregern am Katheter

•

Einbettung in Biofilm mit Schutz vor–

körpereigener Abwehr

–

Antibiotika

•

Freisetzung der Erreger aus Biofilm

•

Streuung ins Blut

©


Intravasale Katheter Kolonisierung

©


Empfehlungender Kommission für

Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO)

beim RKIwww.rki.de

> Infektionsschutz > Krankenhaushygiene> Empfehlungen der Kommission für

Krankenhaushygiene

©


http://www.rki.de/

KRINKO-Empfehlungen Verbindlichkeit

•

§ 23 IfSG–

‚... Die Kommission erstellt Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie ...‘

–

nicht: Vorschriften

©


•

Umsetzung erforderlich ?–

Kategorisierung beachten und Datenlage überprüfen

–

ggf. abweichende Haltung begründen

Evidenz-Kategorien der KRINKO

Derzeitneue Kategorie-Definitionen

in der Erarbeitung

©


KRINKO-EmpfehlungenAbweichungen möglich,

Kritik notwendig

©


Andere Auffassungen, aber:Nicht alles anders.Kappstein I:Krankenhaushygiene up2date2008; 3: 92009; 4: 9, 105, 125, 225, 281

©


Kappstein I: Krankenhaushygiene up2date 2009; 4: 281

Nosokomiale Inzidenzdichte KISS vs. MRI und SOB

Nos

okom

iale

Inzi

denz

dich

te

(MR

SA-F

älle

pro

1.00

0 B

eleg

ungs

tage

)

KISS Referenzdaten 2004 –

2005 (MRI) und 2006 –

2008 (SOB) MRI 2000 – 2005SOB 2006 – 2009

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

KISS> 600

KISS< 600MRI

TS

TB

©


BRH

BGD

FRL

Kappstein I et al.: Chirurg 2009; 80: 49-61

•

Intendierter Nutzen–

nicht für den isolierten Patienten

–

bereits besiedelt und kein Schutzvor Infektionen durch Isolierung

©


Isolierung Nutzen und Risiko ?

•

Theoretischer Nutzen–

für andere Patienten

–

aber: Wer trägt die Kosten ?•

Gravierende Nachteile–

medizinische und pflegerische Defizite

Kirkland KB et al.: Lancet

1999; 354: 1177Stelfox

HT et al.: JAMA 2003; 290: 1899Saint S et al.: AJIC 2003; 31: 354Kirkland KB: CID 2009; 48: 766

Maßnahmen bei MRSA gemäß KRINKO Kosten pro Fall in TS: ø Verweildauer 28,5 Tage

Maßnahmen Kosten (€)

Umkleiden (Ärzte 2x, Pflege 12x, KG 1x/Tag) 181,83Schutzkleidung (Kittel, MNS, Handschuhe)

256,51

Körperwaschung (+ Bettwäsche)

355,68Information (Patienten/Angehörige)

16,20

Screening

(Aufnahme +, 3 x Kontrolle +)

88,00Waschkosten

125,40

Schlussdesinfektion

6,94

SUMMEZusätzlich: Personalerhöhung, Krankheitsausfälle

14.804,39Bettensperrung (1 Bett à 80% Auslastung) 13.773,83

©


Arztkittel UK Department of Health vs. AMA

•

Arztkittel–

Kittel etc. = ‚Infektionsrisiko‘

–

in Studien kein Zusammenhang zwischen Kontaminationen und NI

©


Henderson J: The

endangered

white

coat. Clin

Infect

Dis 2010; 50: 1073

•

‚bare below the elbows‘–

kurze Ärmel

–

keine Armbanduhren–

kein ‚Stoff‘

für Kontaminationen

–

Händedesinfektion erleichtert

©


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