Psychopharmaka Psychopharmaka und und

PsychotherapiePsychotherapie

Das Zusammenwirken von Das Zusammenwirken von Psychopharmaka und Psychopharmaka und Psychotherapie bei Psychotherapie bei

verschiedenen verschiedenen psychiatrischen psychiatrischen

KrankheitsbildernKrankheitsbildernOA Dr.med.Stefan SINZOA Dr.med.Stefan SINZFacharzt für Psychiatrie und Arzt für AllgemeinmedizinFacharzt für Psychiatrie und Arzt für Allgemeinmedizin

LKH Leoben und freie PraxisLKH Leoben und freie Praxis

Thesen/Provokationen/Thesen/Provokationen/VorurteileVorurteile PsychiaterPsychiater = „bad guys“ = „bad guys“

PsychotherapeutinnenPsychotherapeutinnen = „good guys“ = „good guys“

PsychopharmakaPsychopharmaka = schlechtes Image: machen = schlechtes Image: machen abhängig, haben viele Nebenwirkungen, dämpfen die abhängig, haben viele Nebenwirkungen, dämpfen die Emotionen, verbessern nur scheinbar den Emotionen, verbessern nur scheinbar den psychischen Zustandpsychischen Zustand

PsychotherapiePsychotherapie = gutes Images: führt zu = gutes Images: führt zu Erkenntnis, Freiheit, innerem Wachstum, keine Erkenntnis, Freiheit, innerem Wachstum, keine NebenwirkungenNebenwirkungen

PsychopharmakaPsychopharmaka dienen der Behandlung dienen der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen (stimmt meistens!)psychiatrischer Erkrankungen (stimmt meistens!)

PsychotherapiePsychotherapie dient der Behandlung dient der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen (stimmt meistens!)psychiatrischer Erkrankungen (stimmt meistens!)

PsychotherapiePsychotherapie ist Teil der Psychiatrie! ist Teil der Psychiatrie!

Gelungene Gelungene PsychopharmakotherapiePsychopharmakotherapie ist ohne ist ohne psychotherapeutisches Denken/Handeln nicht psychotherapeutisches Denken/Handeln nicht möglich!möglich!

Wissen über Wissen über PsychopharmakaPsychopharmaka ist etwas größer ist etwas größer als das Wissen über die Geologie des Mondes!als das Wissen über die Geologie des Mondes!

Wissen über Wissen über PsychotherapiePsychotherapie ist meist stark ist meist stark schulenspezifisch (missionarische, ideologische, schulenspezifisch (missionarische, ideologische, „inzestuöse“, Guru-Aspekte, neurotische „inzestuöse“, Guru-Aspekte, neurotische Feindseeligkeit gegenüber anderen Schulen).Feindseeligkeit gegenüber anderen Schulen).

Gute Psychotherapeuten verschiedener Schulen Gute Psychotherapeuten verschiedener Schulen gleichen einander! (A.Ruhs)gleichen einander! (A.Ruhs)

Definition PSYCHOTHERAPIE:Definition PSYCHOTHERAPIE:bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur

Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus für Leidenszuständen, die in einem Konsensus für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (verbal/averbal) zur psychologischen Mitteln (verbal/averbal) zur Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit (nach H.Strotzka)der Persönlichkeit (nach H.Strotzka)

Definition Definition PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE:PSYCHOPHARMAKOTHERAPIE:

Therapie mit Substanzen, die die Aktivität des Therapie mit Substanzen, die die Aktivität des Zentralnervensystems beeinflussen und auf Zentralnervensystems beeinflussen und auf psychische Funktionen wie Stimmung, Affektivität, psychische Funktionen wie Stimmung, Affektivität, Wahrnehmungsprozesse, Denkvermögen und Wahrnehmungsprozesse, Denkvermögen und Emotionalität wirkenEmotionalität wirken

Psychotherapie:Psychotherapie:Definition negiert die Beeinflussung der Definition negiert die Beeinflussung der ZNS-Funktionen durch Psychotherapie!ZNS-Funktionen durch Psychotherapie!

(biologischer Aspekt)(biologischer Aspekt)

Psychopharamakotherapie:Psychopharamakotherapie: Definition negiert die Beziehungsebene, Definition negiert die Beziehungsebene,

die bei der Verordnung/Verabreichung die bei der Verordnung/Verabreichung entsteht!entsteht!

(psychologischer Aspekt)(psychologischer Aspekt)

Verbesserung in den letzten Jahren durch Verbesserung in den letzten Jahren durch die Erkenntnisse der die Erkenntnisse der Neurowissenschaften.Neurowissenschaften.

Bio-psycho-soziales Bio-psycho-soziales ModellModell

psychische Ebene

soziale Ebene

somatische Ebene

Psychiatrische Krankheit Psychiatrische Krankheit als Konstruktals Konstrukt

Standardisierte Beschreibung von Standardisierte Beschreibung von Symptomen als Grundlage von Symptomen als Grundlage von Diagnose und TherapieDiagnose und Therapie

Psychiatrisch Kranker als Psychiatrisch Kranker als SubjektSubjekt

Individuelles Beschreiben des Individuelles Beschreiben des Leidens und individuelle Leidens und individuelle Symptome je nach Persönlich-Symptome je nach Persönlich-keitsstruktur bzw. Lebens-keitsstruktur bzw. Lebens-geschichtegeschichte

Psychiatrie und Psychotherapie spielen sich im Spannungsfeld zwischen „objektivierbaren“ Beschreibungen und der betroffenen Person ab.

Psychopharmakotherapie:

Fokus auf

Psychotherapie:

Fokus auf

Psychopharmakotherapie:Psychopharmakotherapie:fokussiert auf die Psychopathologiefokussiert auf die Psychopathologie

Psychotherapie:Psychotherapie:fokussiert auf das subjektive Leidenfokussiert auf das subjektive Leiden

ABER:ABER:Starkes subjektives Leiden muss nicht Starkes subjektives Leiden muss nicht zwangsläufig psychopathologisch sein und zwangsläufig psychopathologisch sein und umgekehrt.umgekehrt.

Beispiel:Beispiel:- Hohes subjektives Leiden nach Hohes subjektives Leiden nach

Todesfall/Scheidung, aber nicht unbedingt Todesfall/Scheidung, aber nicht unbedingt Psychopathologie vorhanden.Psychopathologie vorhanden.

- Maniker empfindet kein subjektives Leiden, Maniker empfindet kein subjektives Leiden, sein Zustand ist aber in hohem Maße sein Zustand ist aber in hohem Maße psychopathologisch.psychopathologisch.

Psychiatrische Psychiatrische ErkrankungenErkrankungen

„psychisch“ „somatisch“

z.B.: PTSD, akute Belastungsreaktion

z.B.: Schizophrenie, bipolare Erkrankung

Demenz

Forschung: Zuletzt Nachweis einer hohen genetischen Mitbeteilung bei vielen psychiatrischen

Erkrankungen!

Wahl der TherapieWahl der Therapie Fokus auf PsychotherapieFokus auf Psychotherapie

Fokus auf PsychopharmakotherapieFokus auf Psychopharmakotherapie

hängt ab von:hängt ab von:

- - Diagnose:Diagnose: eher „psychisch“ oder eher eher „psychisch“ oder eher „somatisch“„somatisch“

- - PersönlichkeitsstrukturPersönlichkeitsstruktur

- - VorliebenVorlieben des Patienten des Patienten

- - Möglichkeiten:Möglichkeiten: örtlich, finanziell, personell örtlich, finanziell, personell

Meist (!) Kombinationstherapie besser !Meist (!) Kombinationstherapie besser !

Organische Psychosyndrome

Manisches Syndrom

Schizophrene Syndrome

Schizoaffektives Syndrom

Katatones Syndrom

Hypochondrisches Syndrom

Dissoziales Syndrom

Oligophrenes Syndrom

Tranquilizer, Hypnoptika

Antidepressiva

Phasenprophylaktika/

Stimmungsstabilisierer

Neuroleptika/Antipsychotika

Antidementiva/Nootropika

andere

(z.B. Anti-Craving-Mittel)

Depressive Syndrome

Psychovegetatives Syndrom

Angstsyndrom

Zwangssyndrom

Konversionssyndrom

Süchtiges Syndrom

Suizidales Syndrom

3 Wirkungen von 3 Wirkungen von PsychopharmakaPsychopharmaka

pharmakologischpharmakologisch

PlazeboPlazebo

Beziehungswirkung: Beziehungswirkung:

Medikament wird als materialisierte Medikament wird als materialisierte Beziehung zum Behandler erlebt, z.B. „Hilfe, Beziehung zum Behandler erlebt, z.B. „Hilfe, der vergiftet mich!“ „Her mit den Drogen!“ der vergiftet mich!“ „Her mit den Drogen!“ „Von der schönen Ärztin lass ich mir alles „Von der schönen Ärztin lass ich mir alles geben!! „(tiefenpsychologische Komponente)geben!! „(tiefenpsychologische Komponente)

Meist werden Benzodiazepine Meist werden Benzodiazepine verwendet:verwendet:

(z.B. Valium, Lexotanil, Praxiten, Temesta, (z.B. Valium, Lexotanil, Praxiten, Temesta,

Xanor, Halcion, Rohypnol)Xanor, Halcion, Rohypnol) WirkungWirkung

anxiolytischanxiolytisch

hypnotischhypnotisch

muskelrelaxierendmuskelrelaxierend

antikonvulsivantikonvulsiv

amnestisch (Beeinträchtigung des amnestisch (Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses)Kurzzeitgedächtnisses)

Klinische AnwendungKlinische Anwendung

Angstzustände, Panik, PhobienAngstzustände, Panik, Phobien

SchlafstörungSchlafstörung

Muskelverspannungen, SpastikMuskelverspannungen, Spastik

Epilepsie, andere KrämpfeEpilepsie, andere Krämpfe

Prämedikation vor OPPrämedikation vor OP

andere: andere: - Alkoholentgiftung- Alkoholentgiftung- akute Psychosen mit akute Psychosen mit Übererregbarkeit und AggressionÜbererregbarkeit und Aggression

Tranquillizer/Hypnotika

Nebenwirkungen von Nebenwirkungen von BenzodiazepinenBenzodiazepinen(Überdosierung, (Überdosierung,

Langzeitanwendung von Langzeitanwendung von therapeutischen Dosen)therapeutischen Dosen)

Trias: Trias:

- affektive Indifferenz- affektive Indifferenz

- kognitiv-mnestische Defizite - kognitiv-mnestische Defizite

- körperliche Schwäche- körperliche Schwäche

Symptome der BZD-Symptome der BZD-Abhängigkeit im Einzelnen:Abhängigkeit im Einzelnen:

Gleichgültigkeit, affektive Verflachung, Interessens-Gleichgültigkeit, affektive Verflachung, Interessens-verarmung („Wurstigkeit“), Realitätsflucht, verarmung („Wurstigkeit“), Realitätsflucht, Benommenheit, Antriebsverlust, Apathie, kritiklose Benommenheit, Antriebsverlust, Apathie, kritiklose Euphorie, aber auch dysphorisch depressive Euphorie, aber auch dysphorisch depressive VerstimmungVerstimmung

kognitive Beeinträchtigungen, Tagesmüdigkeit, kognitive Beeinträchtigungen, Tagesmüdigkeit, HangoverHangover

Koordinationsstörungen, Ataxie, Muskelschwäche, Koordinationsstörungen, Ataxie, Muskelschwäche, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression, Gangstörungen, Stürze, Atemdepression, AppetitstörungAppetitstörung

Verwahrlosungszeichen, Fehlhandlungen während der Verwahrlosungszeichen, Fehlhandlungen während der Amnesie, paradoxe stimulierende WirkungAmnesie, paradoxe stimulierende Wirkung

BZD-Entzug: SymptomeBZD-Entzug: Symptome

A: unspezifische SymptomeA: unspezifische Symptome Schlafstörungen, Angst, Schlafstörungen, Angst, Dysphorie, Muskelschmerzen, Dysphorie, Muskelschmerzen, Muskelzuckungen, Tremor, Muskelzuckungen, Tremor, Kopfschmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Brechreiz, Appetit- und Brechreiz, Appetit- und Gewichtsverlust, Schwitzen, Gewichtsverlust, Schwitzen, verschwommenes Sehenverschwommenes Sehen

B: PerzeptionsstörungenB: Perzeptionsstörungen Überempfindlichkeit gegen Überempfindlichkeit gegen Geräusche, Licht, Geruch, Geräusche, Licht, Geruch, Berührung,Berührung,Unterempfindlichkeit gegen Unterempfindlichkeit gegen Geruchs- und Geschmacks-Geruchs- und Geschmacks-reize, reize, qualitative Veränderungen in qualitative Veränderungen in der Wahrnehmung (häufig der Wahrnehmung (häufig kinästhetisch, optisch, kinästhetisch, optisch, gustatorisch)gustatorisch)

C: Sonstige Symptome:C: Sonstige Symptome: Depersonalisation, Depersonalisation, DerealisationDerealisation

D: Komplikationen, Psychosen D: Komplikationen, Psychosen und epileptische Anfälleund epileptische Anfälle

Probleme mit BZD in der Probleme mit BZD in der PsychotherapiePsychotherapie

Symptome des Missbrauchs und des Symptome des Missbrauchs und des Entzugs können eigenständige, Entzugs können eigenständige, psychiatrische Krankheitssymptome psychiatrische Krankheitssymptome vortäuschenvortäuschen

Motivationsprobleme (wie bei allen Motivationsprobleme (wie bei allen Süchtigen!)Süchtigen!)

BZD-Abhängigkeit wird oft nicht BZD-Abhängigkeit wird oft nicht diagnostiziert!diagnostiziert!

Antidepressiva (Auswahl)Antidepressiva (Auswahl)

· · Primär antriebssteigernde Mittel:Primär antriebssteigernde Mittel: - Citalopram (Seropram + Generika): 10 – 60 mg/d- Citalopram (Seropram + Generika): 10 – 60 mg/d - Escitalopram (Cipralex): 5 – 20 mg/d- Escitalopram (Cipralex): 5 – 20 mg/d - Fluoxetin (Fluctine + Generika): 10 – 60 mg/d- Fluoxetin (Fluctine + Generika): 10 – 60 mg/d - Sertralin (Gladem, Tresleen + Generika): 50–- Sertralin (Gladem, Tresleen + Generika): 50–

200mg/d200mg/d - Venlafaxin (Efectin): 50 – 375 mg/d- Venlafaxin (Efectin): 50 – 375 mg/d - Duloxetin (Cymbalta): 30 – 120mg/d- Duloxetin (Cymbalta): 30 – 120mg/d - Bupropion (Wellbutrin): 150 – 300mg/d- Bupropion (Wellbutrin): 150 – 300mg/d

· · Primär sedierende Mittel:Primär sedierende Mittel: - Mirtazepin (Mirtabene + Generika): 15 – 45mg/d- Mirtazepin (Mirtabene + Generika): 15 – 45mg/d - Trazodon (Trittico): 50 – 300 mg/d- Trazodon (Trittico): 50 – 300 mg/d - Amitryptilin (Saroten): 10 – 100mg/d- Amitryptilin (Saroten): 10 – 100mg/d

Regeln für Regeln für DepressionsbehandlungDepressionsbehandlung

„„Aushalten“, stellvertretende HoffnungAushalten“, stellvertretende Hoffnung AD brauchen Zeit (1 Woche bis 4 AD brauchen Zeit (1 Woche bis 4

Wochen)Wochen) Eventuell Ko-MedikationEventuell Ko-Medikation Ausdosieren !!Ausdosieren !! Bei Angst eher höhere DosisBei Angst eher höhere Dosis Bei „Somatisierern“ niedrig beginnenBei „Somatisierern“ niedrig beginnen

Einige Nebenwirkungen von Einige Nebenwirkungen von AntidepressivaAntidepressiva

SSRIs: u.a. Übelkeit, Unruhe, sexuelle DysfunktionSSRIs: u.a. Übelkeit, Unruhe, sexuelle Dysfunktion Venlafaxin, Duloxetin: wie oben und Venlafaxin, Duloxetin: wie oben und

BlutdruckerhöhungBlutdruckerhöhung Trazodon (Trittico): sexuelle Stimulation, Trazodon (Trittico): sexuelle Stimulation,

Müdigkeit, BlutdrucksenkungMüdigkeit, Blutdrucksenkung Mirtazepin: Müdigkeit, Appetitsteigerung, ÖdemeMirtazepin: Müdigkeit, Appetitsteigerung, Ödeme Tricyclische AD (z.B. Saroten): viele vegetative, Tricyclische AD (z.B. Saroten): viele vegetative,

neurologische und cardiologische NW, neurologische und cardiologische NW, dosisabhängig!dosisabhängig!Problem: Unterscheidung NW oder Symptom der Grunderkrankung

NW meist am Anfang einer Behandlung, fast nie im Verlauf

Viele „NW“ bei „Somatisierern“, Einstellung des Psychotherapeuten (?), Vorurteil gegen Medikamente

Antipsychotika (Auswahl)Antipsychotika (Auswahl) „„ältere“ AP:ältere“ AP: - Haldol: 5 - max. 60mg/d (1 Amp. = 5 mg)- Haldol: 5 - max. 60mg/d (1 Amp. = 5 mg) - Buronil: 25 – 450 mg/d- Buronil: 25 – 450 mg/d - Dominal: 80 – 160 mg/d- Dominal: 80 – 160 mg/d

„„neue“ AP:neue“ AP: - Risperidon (Risperdal + Generika): 1 - 8 mg/d- Risperidon (Risperdal + Generika): 1 - 8 mg/d - Zyprexa: 2,5 – 20 mg/d- Zyprexa: 2,5 – 20 mg/d - Seroquel: 25 – 750 mg/d- Seroquel: 25 – 750 mg/d - Abilify: 5 – 30mg/d- Abilify: 5 – 30mg/dRelativ wenige Nebenwirkungen!Relativ wenige Nebenwirkungen!Erweiterung der Indikation auch für Erweiterung der Indikation auch für

Depression, Zwang etc.Depression, Zwang etc.

Nebenwirkungen von Nebenwirkungen von PsychotherapiePsychotherapie

verstärkter Krankheitsgewinnverstärkter Krankheitsgewinn Verlust der AlltagsrealitätVerlust der Alltagsrealität Nichterkennen anderer (psychischer und Nichterkennen anderer (psychischer und

somatischer) Erkrankungen!!!!somatischer) Erkrankungen!!!! Verstärkung/Neuauftreten von SymptomenVerstärkung/Neuauftreten von Symptomen Abhängigkeit vom TherapeutenAbhängigkeit vom Therapeuten Psychotherapie als Ersatz für tätiges Handeln, Psychotherapie als Ersatz für tätiges Handeln,

stetige Suche nach unbewussten Motivenstetige Suche nach unbewussten Motiven Verlust der SpontaneitätVerlust der Spontaneität „„Es gibt eine neurotische Art, unneurotisch Es gibt eine neurotische Art, unneurotisch

werden zu wollen.“werden zu wollen.“ Setzen unrealistischer LebenszieleSetzen unrealistischer Lebensziele EgozentrikEgozentrik

Psychotherapie kann die Psychotherapie kann die neurotische Hölle in neurotische Hölle in

ganz normales ganz normales Unglücklich-Sein Unglücklich-Sein

umwandeln. umwandeln.

(frei nach S.Freud)(frei nach S.Freud)

Wechselwirkungen zwischen Wechselwirkungen zwischen Pharmakotherapie und Pharmakotherapie und

PsychotherapiePsychotherapie Positive Wirkungen der Pharmako- Positive Wirkungen der Pharmako-

auf die Psychotherapie:auf die Psychotherapie:- Stärkung der Ich-Funktionen- Stärkung der Ich-Funktionen- Therapiefähigkeit durch Symptombesserung- Therapiefähigkeit durch Symptombesserung- seelische Störungen sind Krankheiten wie - seelische Störungen sind Krankheiten wie

andere auchandere auch

Negative Wirkungen der Negative Wirkungen der Pharmako- auf die Psychtherapie:Pharmako- auf die Psychtherapie:

- Demotivierung, Konfliktvermeidung- Demotivierung, Konfliktvermeidung- Bindung an Medikament/Arzt- Bindung an Medikament/Arzt- verstärktes Krankheitsgefühl- verstärktes Krankheitsgefühl

Positive Wirkung der Psycho- auf Positive Wirkung der Psycho- auf die Pharmakotherapie:die Pharmakotherapie:

- Entspannung und Entlastung des - Entspannung und Entlastung des PatientenPatienten

- bessere Compliance- bessere Compliance

Negative Wirkung der Psycho- Negative Wirkung der Psycho- auf die Pharmakotherapie:auf die Pharmakotherapie:

- symptomatische Verschlechterung- symptomatische Verschlechterung

- schlechtere Compliance- schlechtere Compliance

Erfahrungen aus der Erfahrungen aus der PraxisPraxis

Psychotherapie ohne genaue Diagnose?Psychotherapie ohne genaue Diagnose? Konflikt, Genetik oder Trauma – oder alles?Konflikt, Genetik oder Trauma – oder alles? Manchmal ist die Erfahrung, psychisch krank zu Manchmal ist die Erfahrung, psychisch krank zu

sein, ein Trauma!sein, ein Trauma! Wo ist der (Beziehungs-) Konflikt wirklich? Wäre Wo ist der (Beziehungs-) Konflikt wirklich? Wäre

er ohne Krankheit wirklich da?er ohne Krankheit wirklich da? Nicht-Erkennen einer depressiven Erkrankung Nicht-Erkennen einer depressiven Erkrankung

bei stabilenbei stabilen Persönlichkeiten: Unterschätzung Persönlichkeiten: Unterschätzung der Gefahr und der Notwendigkeit von der Gefahr und der Notwendigkeit von PsychopharmakaPsychopharmaka

CAVE: Keine suggestiven Methoden, CAVE: Keine suggestiven Methoden, Aufstellungsarbeit bei Manikern oder Aufstellungsarbeit bei Manikern oder Psychotikern!!!!Psychotikern!!!!

Problem der Mehrfachdiagnosen in der Problem der Mehrfachdiagnosen in der Psychiatrie: Wo auch psychotherapeutisch Psychiatrie: Wo auch psychotherapeutisch ansetzen?ansetzen?

Psychotherapie suggeriert manchmal die Psychotherapie suggeriert manchmal die prinzipielle Veränderbarkeit, wenn man sich prinzipielle Veränderbarkeit, wenn man sich nur anstrengt und an sich arbeitet. nur anstrengt und an sich arbeitet.

Manchmal ist man aber der Krankheit Manchmal ist man aber der Krankheit einfach ausgeliefert, egal was man tut oder einfach ausgeliefert, egal was man tut oder wie man sich ändert.wie man sich ändert.

Das gilt für schwere psychiatrische Krankheiten Das gilt für schwere psychiatrische Krankheiten wie für „körperliche“ Erkrankungen.wie für „körperliche“ Erkrankungen.

Ein „Appellieren“ an die eigenen, angeblich Ein „Appellieren“ an die eigenen, angeblich vorhandenen Veränderungsmöglichkeiten ist vorhandenen Veränderungsmöglichkeiten ist in diesen Fällen geradezu zynisch und in diesen Fällen geradezu zynisch und inhuman. Dadurch wird auch noch etwas inhuman. Dadurch wird auch noch etwas verstärkt, was bei psychiatrischen verstärkt, was bei psychiatrischen Krankheiten ohnehin oft stark vorhanden ist, Krankheiten ohnehin oft stark vorhanden ist, nämlich das Schuldbewusstsein.nämlich das Schuldbewusstsein.