Qualitätsbericht 2008

Strukturierter Qualittsbericht gem 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V fr das Berichtsjahr 2008 AWO Psychiatriezentrum Halle Dieser Qualittsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQauf der Basis der Software ProMaTo QB am 31.08.2009 um 19:22 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.deProMaTo: http://www.netfutura.de

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Inhaltsverzeichnis

EinleitungA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhaustrgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des

KrankenhausesA-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische

Leistungsangebote des KrankenhausesA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des

KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109

SGB VA-13 Fallzahlen des KrankenhausesA-14 Personal des KrankenhausesB-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].6 Diagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle AusstattungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualittssicherung

nach 137 SGB V (BQS-Verfahren)C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112

SGB VC-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-

Programmen (DMP) nach 137f SGB VC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden

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Qualittssicherung

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGBV

C-6 Umsetzung von Beschlssen des GemeinsamenBundesausschusses zur Qualittssicherung nach 137 Abs. 1Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]("Strukturqualittsvereinbarung")

D-1 QualittspolitikD-2 QualittszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualittsmanagementsD-4 Instrumente des QualittsmanagementsD-5 Qualittsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualittsmanagements

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Einleitung

Abbildung: Haupteingang des AWO Psychiatriezentrums Halle Das AWO Psychiatriezentrum Halle ist ein Krankenhaus der Spezialversorgung lt. Krankenhausplan Sachsen-Anhalt undnimmt an der bedarfsgerechten stationren, teilstationren und ambulanten psychiatrischen u. psychotherapeutischenVersorgung der Bevlkerung der Stadt Halle u. des Saalekreises teil. Mit Kauf- und bernahmevertrag vom 22.12.2008 wurde das bisherige Psychiatrische Krankenhaus Halle (Saale) an dieAWO Psychiatriezentrum Halle GmbH bertragen. Nach Eintritt aller Wirksamkeitsvoraussetzungen aus dem Kauf- undbernahmevertrag setzt seit dem 12.03.2009 das Krankenhaus als AWO Psychiatriezentrum Halle sein Arbeit fort. Verantwortlich:

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

Birgit Stracke- Ernst Verwaltungsleiterin 0345-6922120 0345-6922222 [email protected]

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Ansprechpartner:

Links: www.awo-khbg.de Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dr. Langer, Frau Erge, Frau Stracke- Ernst und Frau Kunde alsQualittsmanagementbeauftragte, ist verantwortlich fr die Vollstndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualittsbericht.

Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Email

Dr. Bernd Langer Chefarzt 0345-6922112 0345-6922201 [email protected]

Ilona Erge Pflegedienstleiterin 0345-6922119 0345-6922222 [email protected]

Silke Kunde Qualittsmanagementbeauftragte

0345-6922122 0345-6922222 [email protected]

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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift:

AWO Psychiatriezentrum Halle

Zscherbener Str. 11

06124 Halle (Saale)

Telefon:

0345 / 6922 - 0

Fax:

0345 / 6922 - 222

E-Mail:

[email protected]

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 261500746 A-3 Standort(nummer) 00

A-4 Name und Art des Krankenhaustrgers Name:

Stadt Halle (Saale) bis zum 11.03.2009, ab 12.03.2009 AWO Psychiatriezentrum Halle GmbH

Art:

Sonstiges: ffentlich bis zum 11.03.2009, ab 12.03.2009 freigemeinntzig

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfllt

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A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

Organigramm: Die Grafik zeigt die Zuordnung der Aufgabenbereiche zu den einzelnen Mitgliedern der Krankenhausleitung. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die Psychiatrie Fr psychiatrische Fachkrankenhuser bzw. Krankenhuser mit einer psychiatrischen

Fachabteilung:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ?

Ja

A-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfllt A-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erluterung:

MP02 Akupunktur Leistungsangebot der Tagesklinik

MP03 Angehrigenbetreuung/-beratung/-seminare

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MP04 Atemgymnastik/-therapie Leistungsangebot fr alle Stationen durch Physiotherapie

MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und

Sozialarbeiterinnen

Durchfhrung von Einzel- und Gruppenberatungen und spezielle

Suchtgruppen

MP14 Dit- und Ernhrungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement/Brckenpflege/berl

eitungspflege

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary

Nursing/Bezugspflege

Durchfhrung Fallmanagement

MP59 Gedchtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit

ives Training/ Konzentrationstraining

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/

Bibliotherapie

MP24 Manuelle Lymphdrainage Leistungsangebot fr alle Stationen durch Physiotherapie

MP25 Massage Leistungsangebot fr alle Stationen durch Physiotherapie

MP27 Musiktherapie

MP31 Physikalische Therapie/Bdertherapie Leistungsangebot fr alle Stationen durch Physiotherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-

und/oder Gruppentherapie

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches

Leistungsangebot/ Psychosozialdienst

MP63 Sozialdienst

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und

Beratung von Patienten und Patientinnen

sowie Angehrigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training und progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

MP00 Training von Aktivitten des tglichen Lebens

MP49 Wirbelsulengymnastik

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu

Selbsthilfegruppen

im Suchtbereich und mit Selbsthilfegruppen fr Psychiatrieerfahrene

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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erluterung:

SA01 Aufenthaltsrume Ausstattung mit Fernseher, Radio, Tageszeitung, Zeitschriften und

Spielen

SA12 Balkon/ Terrasse teilweise vorhanden

SA23 Cafeteria

SA41 Dolmetscherdienste bei Bedarf

SA02 Ein-Bett-Zimmer 25 Zimmer vorhanden

SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Zimmer vorhanden

SA13 Elektrisch verstellbare Betten Niedrigpflegebetten

SA40 Empfangs- und Begleitdienst fr Patienten und

Besucher

Rezeption mit 24 h Besetzung

SA04 Fernsehraum auf jeder Station

SA25 Fitnessraum

SA20 Frei whlbare Essenszusammenstellung

(Komponentenwahl)

Frhstck und Abendbrot frei whlbar, Mittag Auswahl von zwei Gerichten

SA30 Klinikeigene Parkpltze fr Besucher und

Patienten

SA21 Kostenlose Getrnkebereitstellung

(Mineralwasser)

Bereitstellung Wasser, Tee und Sfte

SA16 Khlschrank

SA31 Kulturelle Angebote

SA47 Nachmittagstee/-kaffee

SA33 Parkanlage Freiflche mit Sitzmglichkeiten fr Patienten und Besucher

SA52 Postdienst

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen teilweise vorhanden

SA42 Seelsorge regelmige Anwesenheit einer Krankenhausseelsorgerin

SA57 Sozialdienst

SA54 Tageszeitungsangebot

SA08 Teekche fr Patienten

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SA18 Telefon Mnztelefon an Rezeption

SA09 Unterbringung Begleitperson

SA38 Wscheservice bei Bedarf

SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer im Patientenschrank vorhanden

SA10 Zwei-Bett-Zimmer 34 Zimmer vorhanden

SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 3 Zimmer vorhanden

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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfllt A-11.1 Forschungsschwerpunkte trifft nicht zu / entfllt A-11.2 Akademische Lehre trifft nicht zu / entfllt A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen trifft nicht zu / entfllt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 100 Betten

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:

Vollstationre Fallzahl:

1336

Ambulante Fallzahlen

Quartalszhlweise:

1215

A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 rzte und rztinnen

A-14.2 Pflegepersonal

Anzahl Kommentar/ Erluterung

rzte und rztinnen insgesamt(auer Belegrzte undBelegrztinnen)

15,1 Vollkrfte

davon Fachrzte undFachrztinnen

10,6 Vollkrfte

Belegrzte und Belegrztinnen(nach 121 SGB V)

0 Personen

rzte und rztinnen, die keinerFachabteilung zugeordnet sind

0 Vollkrfte

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Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erluterung

Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen

63,6 Vollkrfte 3 Jahre

Gesundheits- undKinderkrankenpflegerund Gesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen


Altenpfleger undAltenpflegerinnen


Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen


Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen

7,1 Vollkrfte 1 Jahr

Pflegehelfer undPflegehelferinnen

1,0 Vollkrfte ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger undHebammen

0 Personen 3 Jahre

OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen


Heilerziehungspfleger(in) 1,0 3 Jahre

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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie

Art der Abteilung:

Hauptabteilung

Fachabteilungsschlssel:

2900 Hausanschrift:

Zscherbener Str. 11

06124 Halle (Saale)

Telefon:

0345 / 6922 - 0

Fax:

0345 / 6922 - 222

E-Mail:

[email protected]

Internet:

http://awo-khbg.de Chefrztinnen/-rzte:

Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Email: Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt:

Dr. Langer, Bernd Chefarzt 0345-6922112 0345-6922111 KH-Arzt

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Psychiatrie ]

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie : Kommentar / Erluterung:

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Strungen Spezialstation vorhanden

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstrungen im Ausnahmefall

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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie : Kommentar / Erluterung:

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Strungen Spezialstation vorhanden

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstrungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und

somatoformen Strungen

VP06 Diagnostik und Therapie von Persnlichkeits- und

Verhaltensstrungen

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und

Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen

Mglichkeit zur Entgiftung von illegalen Drogen, auch

substitutionsgesttzt, qualifizierte Entgiftung vom

Alkohol mglich, Behandlung von chronisch und

mehrfach geschdigter Alkoholabhngiger als

sogenannte S4- Behandlung mglich

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und

wahnhaften Strungen

unter Einbeziehung der Psychoedukation

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensaufflligkeiten mit

krperlichen Strungen und Faktoren

VX00 Psychiatrische Tagesklinik mit multimodalem gruppentherapeutischen

Behandlungskonzept, indikationsbezogenen Gruppen

mit tiefenpsychologischen bzw.

verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt und Gruppe

mit Training sozialer Kompetenz mit Schwerpunkt

Psychoedukation und Akutbehandlung.

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ]


MP00 Leistungsangebote s. A-9

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Psychiatrie ]


SA00 Leistungsangebote s. Punkt A-10

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B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationre Fallzahl:

1336

Teilstationre Fallzahl:

267

B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*

(3-stellig):

Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

1 F10 425 Psychische bzw. Verhaltensstrung durch Alkohol

2 F33 141 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit

3 F32 137 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode

4 F20 120 Schizophrenie

5 F06 78 Sonstige psychische Strung aufgrund einer Schdigung des Gehirns oder einer krperlichen

Krankheit

6 F43 76 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Vernderungen im Leben

7 F25 71 Psychische Strung, die mit Realittsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung

einhergeht - Schizoaffektive Strung

8 F41 19 Sonstige Angststrung

9 G30 18 Alzheimer-Krankheit

10 F05 17 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverndernde Substanzen

bedingt

10 F60 17 Schwere, beeintrchtigende Strung der Persnlichkeit und des Verhaltens

12 F31 16 Psychische Strung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und bermiger Hochstimmung -

manisch-depressive Krankheit

13 F01 14 Einschrnkung der geistigen Leistungsfhigkeit (Demenz) durch Blutung oder Verschluss von

Blutgefen im Gehirn

14 F11 11 Psychische bzw. Verhaltensstrung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide)

15 F40 9 Unbegrndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen

16 F19 7 Psychische bzw. Verhaltensstrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer

bewusstseinsverndernder Substanzen

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Rang ICD-10- Ziffer*

(3-stellig):

Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung:

17 F61 6 Kombinierte und sonstige Strung der Persnlichkeit und des Verhaltens

17 F70 6 Leichte Intelligenzminderung

19 F03

Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der

Ambulanz:

Nr. / Leistung: Kommentar / Erluterung:

AM02 Psychiatrische

Institutsambulanz nach 118

SGB V

Psychiatrische

Institutsambulanz nach

118 (1) SGB V

Diagnostik und Therapie von affektivenStrungen (VP03)Diagnostik und Therapie vonEntwicklungsstrungen (VP08)Diagnostik und Therapie vongerontopsychiatrischen Strungen (VP10)Diagnostik und Therapie vonIntelligenzstrungen (VP07)Diagnostik und Therapie von neurotischen,Belastungs- und somatoformen Strungen(VP04)Diagnostik und Therapie vonPersnlichkeits- und Verhaltensstrungen(VP06)Diagnostik und Therapie von psychischenund Verhaltensstrungen durchpsychotrope Substanzen (VP01)Diagnostik und Therapie vonSchizophrenie, schizotypen undwahnhaften Strungen (VP02)Diagnostik und Therapie vonVerhaltensaufflligkeiten mit krperlichenStrungen und Faktoren (VP05)

Ihre Aufgabe liegt in der

Behandlung von

Patienten, die wegen Art,

Schwere oder Dauer der

Erkrankung auf die

Behandlung des

Krankenhauses

angewiesen sind. Die

Ambulanz ist auf die

langfristige,

kontinuierliche

Behandlung psychisch

Kranker ausgerichtet.

Dazu gehren

insbesondere

Schizophrenien, affektive

Strungen und schwere

Persnlichkeitsstrungen,

ferner auch

Suchterkrankungen mit

Komorbititt und

gerontopsychiatrische

Krankheiten.

B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfllt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

B-[1].11 Apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Gerte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erluterung:

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt

mittels Rntgenstrahlen

Nein in Kooperation mit anderem Krankenhaus

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Nr. Vorhandene Gerte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erluterung:

AA40 Defibrillator Gert zur Behandlung von

lebensbedrohlichen

Herzrhythmusstrungen

Ja

AA10 Elektroenzephalographiegert

(EEG)

Hirnstrommessung Nein

AA00 Gert fr Elektrokrampftherapie Nein

AA22 Magnetresonanztomograph

(MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker

Magnetfelder und elektromagnetischer

Wechselfelder

Nein in Kooperation mit anderem Krankenhaus

B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 rzte und rztinnen:

rztliche Fachexpertise der Abteilung:

Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erluterung:

AQ42 Neurologie

AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP

Forensische Psychiatrie

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erluterung:

ZF36 Psychotherapie

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

Anzahl Kommentar/ Erluterung

rzte und rztinnen insgesamt(auer Belegrzte undBelegrztinnen)

15,1 Vollkrfte

davon Fachrzte undFachrztinnen

10,6 Vollkrfte

Belegrzte und Belegrztinnen(nach 121 SGB V)

0 Personen

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Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erluterung:

ZF00 Weiterbildungsermchtigung fr Psychiatrie und Psychotherapie fr 48 Monate und fr Psychotherapie

(fachgebunden) unbefristet

B-[1].12.2 Pflegepersonal:

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung:

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zustzlicher

akademischer Abschluss:

Kommentar / Erluterung:

PQ00 Ausbildung zum Pflegedienstleiter(in) gem 80 SGB XI

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ10 Psychiatrische Pflege

Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erluterung

Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen


Gesundheits- undKinderkrankenpflegerund Gesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen

0 Vollkrfte 3 Jahre

Altenpfleger undAltenpflegerinnen


Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen

0 Vollkrfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen

7,1 Vollkrfte 1 Jahr

Pflegehelfer undPflegehelferinnen

1,0 Vollkrfte ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger undHebammen

0 Personen 3 Jahre

OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen

0 Vollkrfte 3 Jahre

Heilerziehungspfleger(in) 1,0 3 Jahre

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Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erluterung:

ZP12 Praxisanleitung

B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Fr die Organisationseinheit/Fachabteilungsteht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfgung:

Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erluterung:

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits-

und Beschftigungstherapeut und Arbeits- und

Beschftigungstherapeutin

SP13 Kunsttherapeut und

Kunsttherapeutin/Maltherapeut und

Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und

Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und

Bibliotherapeutin

SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin

SP23 Psychologe und Psychologin

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin

SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer

und Gymnastiklehrerin/Sportpdagoge und

Sportpdagogin

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Teil C - Qualittssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V(BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112 SGB V ber 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualittssicherung vereinbart. C-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfllt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualittssicherung trifft nicht zu / entfllt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfllt C-6 Umsetzung von Beschlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zurQualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung]

("Strukturqualittsvereinbarung") trifft nicht zu / entfllt

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Teil D - Qualittsmanagement D-1 Qualittspolitik Folgende Grundstze sowie strategische und operative Ziele der Qualittspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Das AWO Psychiatriezentrum Halle (PZH) nimmt als Krankenhaus der Spezialversorgung an der bedarfsgerechten

stationren, teilstationren und ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Bevlkerung teil.

Einzugsgebiete sind die Stadt Halle, der Saalekreis und umliegende Landkreise. Gemeinsam mit der Psychiatrischen

Universittsklinik nimmt das PZH die Aufgaben der regionalen Versorgungsverpflichtung wahr. Sozialpsychiatrisches und wissenschaftliches Leitbild Das Krankenhaus versteht seine Ttigkeit als sozialpsychiatrischen Auftrag. Das bedeutet, dass nicht nur der Aufenthalt des

Patienten im Krankenhaus von Bedeutung ist, sondern stets auch seine sozialen Bezge in der Zeit vor und nach der

Erkrankung, sei es in der Familie, am Arbeitsplatz, im Wohnumfeld oder in einer Reha-Einrichtung. Enge Kontakte und

Kooperationsbeziehungen zu niedergelassenen Haus- und Fachrzten, zu benachbarten Kliniken, zu Reha-Einrichtungen fr

psychisch Kranke und Suchtkranke, zu Wohnheimen, zu ambulanten Angeboten sowie zu anderen Leistungserbringern in

der Region sind deshalb unverzichtbar und werden u. a. durch die kontinuierliche Mitarbeit des Krankenhauses in der

Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft Halle-Saalekreis gewhrleistet. Das Behandlungskonzept des Krankenhauses orientiert sich stets an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen der

Psychiatrie. Psychiatrische Behandlung umfasst deswegen immer eine Integration aus verschiedenen Behandlungsformen,

die fr jeden Patienten individuell zusammengestellt werden. Innere Differenzierung

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Dies gelingt im PKH durch eine Spezialisierung der fnf vorhandenen Stationen mit je 20 Betten, die sog. innere

Differenzierung. Station 1 steht als geschlossene psychiatrische Akutstation zur Behandlung akuter schwerer psychiatrischer Krankheiten zur

Verfgung, zu Kriseninterventionen, wenn selbst- oder fremdgefhrdendes Verhalten auftritt, oder bei Orientierungslosigkeit.

Es besteht die Mglichkeit zur Aufnahme von untergebrachten Patienten nach dem Landesgesetz ber die Hilfen fr

psychisch Kranken und Schutzmanahmen (PsychKG LSA) und nach Betreuungsrecht. Entgiftungen von illegalen Drogen

knnen nach vorheriger Anmeldung durch niedergelassene rzte oder Beratungsstellen durchgefhrt werden. Station 2 trgt das Profil einer Depressionsstation. Die Therapie von Menschen mit depressiven Erkrankungen erfolgt nach

einem strukturierten Behandlungskonzept, welches psychiatrisch-psychotherapeutische Interventionen mit

verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt, einzeln und in der Gruppe, Pharmakotherapie, Gestaltungstherapie, Sporttherapie,

Physiotherapie, Musiktherapie, Kommunikative Bewegungstherapie und Entspannungsverfahren im Sinne eines

ganzheitlichen Behandlungsansatzes umfasst. Station 3 hat eine spezielle Ausrichtung auf die Behandlung schizophrener und anderer endogener Psychosen. Neben der

medikamentsen Behandlung wird die Teilnahme an einer Psychoedukationsgruppe angeboten, besondere Verfahren der

Ergotherapie, Entspannungstechniken, Bewegungstherapie (Fitnessraum), die Beratung zu und Vorbereitung von

Rehabilitationsmanahmen oder zu Hilfen im Bereich des Wohnens. Zur Behandlung von alkoholabhngigen Menschen mit

chronischer Suchtproblematik und mehrfachen Folgeschden steht ein strukturiertes Behandlungskonzept im Rahmen der

sog. S4-Behandlung zur Verfgung. Station 4 hat sich auf die Behandlung von Angst- und Zwangsstrungen und von Persnlichkeitsstrungen spezialisiert,

soweit dies unter den Bedingungen eines psychiatrischen Akutkrankenhauses notwendig und mglich ist. Die Behandlung

umfasst neben Medikamenten und Verhaltenstherapie auch kommunikative Bewegungstherapie, Ergotherapie,

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Sporttherapie und Entspannungsverfahren. Station 5 ist als gerontopsychiatrische Station auf die Behandlung psychischer Erkrankungen des hheren Lebensalters

spezialisiert. Behandlung und Pflege bercksichtigen die besonderen Bedrfnisse lterer Menschen, etwa

Beeintrchtigungen des Gedchtnisses oder der Merkfhigkeit, krperliche Probleme und Krankheiten oder Probleme im

sozialen Kontakt, auch im huslichen Umfeld. Besondere Behandlungsformen sind neben der medikamentsen Therapie die

Ergotherapie (Alltags- und Kompetenztraining), Gedchtnistraining und die Aktivierung vorhandener eigener Ressourcen in

der Soziotherapie (Erinnerungskiste), um insbesondere alltagsrelevante Schwierigkeiten zu beheben. Physiotherapie und

Musiktherapie werden eingesetzt. Im Bereich der Tagesklinik wird mit vier Patientengruppen zu je 10 Patienten gearbeitet. Eine Gruppe hat einen

tiefenpsychologischen Schwerpunkt, zwei Gruppen haben einen verhaltenstherapeutischen Schwerpunkt, und eine Gruppe

hat das Ziel des Trainings sozialer Kompetenz unter Einbeziehung der Psychoedukation. Neben der Gruppenpsychotherapie

und der Pharmakotherapie stehen Kommunikative Bewegungstherapie, Ergotherapie, Kunsttherapie, Sporttherapie und

Physiotherapie zur Verfgung. Die Behandlung in der Tagesklinik hat das Ziel, die vorhandenen sozialen Bezge der

Patienten zu strken, indem sie nur zur Therapie in die Klinik kommen, aber sonst in der huslichen Umgebung bleiben. Die

Behandlung erstreckt sich hierbei auch auf Patienten mit schwereren akuten Krankheitsbildern, bei denen dadurch eine

stationre Behandlung vermieden werden kann. Die Behandlung in der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) gem. 118 Abs. 1 SGB V ist auf diejenigen Patienten

ausgerichtet, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu groer Entfernung zu geeigneten rzten

auf die Behandlung des Krankenhauses angewiesen sind. Die Behandlung in der PIA darf nur auf berweisung von

niedergelassenen Vertragsrzten erfolgen. Die PIA ist zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen

Versorgung der Versicherten ermchtigt. Die Leistungen der PIA umfassen das gesamte Spektrum psychiatrisch-

psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie auf dem anerkannten Stand der Wissenschaft. Dazu gehren insbesondere

psychopathologische Befunderhebung, psychologische Diagnostik, Psychopharmakotherapie, sozialtherapeutische

einschlielich nachgehende Behandlung, Psychoedukation in indikativen Gruppen unter Einbezug von Angehrigen,

Psychotherapie und Notfalldienst. Die sozialtherapeutische Behandlung umfasst auch das Angebot eines Patientenklubs.

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D-2 Qualittsziele trifft nicht zu / entfllt D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualittsmanagements Dem internen Qualittsmanagement dient die Festlegung verbindlicher Regelungen in den Stationskonzepten und

Stationsordnungen. Die kontinuierliche Ansprechbarkeit des Personals fr die Patienten ist gewhrleistet, die Arbeitsablufe

bei der Aufnahme, bei der Behandlung und bei der Entlassung sind geregelt, ebenso das Verhalten in besonderen

Situationen. Die Informationsweitergabe erfolgt in Stations- und Teambesprechungen. Die rztliche und pflegerische Dokumentation ist aktuell und vollstndig in der Patientenakte enthalten, ebenso die Berichte

aus den Begleittherapien und des Sozialdienstes. Der vertrauliche Umgang mit den persnlichen und

gesundheitsbezogenen Daten des Patienten ist gewhrleistet. Nicht an der Behandlung beteiligte Personen haben keinen

Einblick in die Dokumentation. Die hausinterne Weitergabe und Verwahrung der Krankenakten erfolgt unter

Bercksichtigung der gesetzlichen Regelungen des Datenschutzes. Zu Krankenblattarchiven haben nur Berechtigte Zugang. Die Weitergabe von Informationen ist nur in den engen Grenzen der gesetzlichen Vorschriften zum Datenschutz mglich.

Behandlungsberichte erhalten nur die vom Patienten benannten Haus- und Fachrzte. Dritte erhalten Ausknfte nur mit

ausdrcklicher, in der Regel schriftlicher Zustimmung des Patienten. Die Ausknfte an Krankenkassen und andere

Kostentrger richten sich nach den gesetzlichen Festlegungen des Sozialgesetzbuches. Die Qualitt der rztlichen und therapeutischen Versorgung wird durch die Anwendung von Leitlinien, durch regelmige

Fallbesprechungen und Visiten in der Verantwortung des leitenden Arztes gewhrleistet. Auch im Pflegebereich wird die

Qualitt der Patientenversorgung durch Leitlinien, Team- und Stationsleitungsbesprechungen gesichert.

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Beschwerden werden sowohl von rzten als auch von Angehrigen des Pflegeteams entgegengenommen und der

Klinikleitung vorgelegt. Die Beantwortung erfolgt zeitnah, vorwiegend auf dem Weg eines persnlichen Gesprches, teils

auch schriftlich. D-4 Instrumente des Qualittsmanagements Planung und Durchfhrung der Behandlung Die stationre oder teilstationre Behandlung im AWO Psychiatriezentrum Halle kann entweder mit einer Einweisung des

Hausarztes oder Facharztes nach vorheriger Planung beginnen oder aber im Notfall kurzfristig erforderlich sein. In diesem

Fall erfolgt die Einweisung durch den Rettungsdienst oder den kassenrztlichen Notdienst bzw. nach einer ambulanten

Vorstellung im Krankenhaus. Bei Patienten, die bereits eine Absprache zur Behandlung abgeschlossen haben, werden

persnliche Wnsche und Bedrfnisse in der vereinbarten Weise besonders bercksichtigt. Selbstverstndlich werden

Behandlungsverfgungen und Vorsorgevollmachten bercksichtigt. Die Behandlung hat stets mehrere Phasen, die fr jeden Patienten individuell gestaltet werden und deshalb auch

unterschiedlich lange dauern knnen. In der diagnostischen Phase erfolgt eine Aufnahmeuntersuchung durch den

aufnehmenden Arzt, die Krankengeschichte und der psychopathologische Befund wird erhoben, es erfolgt eine krperliche

Untersuchung. Notwendige Laboruntersuchungen, EKG, EEG, weitere Zusatzuntersuchungen wie

Magnetresonanztomographie oder Computertomographie werden veranlasst. Angehrige haben die Mglichkeit, aus ihrer

Sicht ber die Erkrankung des Patienten zu berichten. Auch die Erhebung der aktuellen Daten zur Krankenversicherung

gehrt zur Aufnahme. Notwendige zustzliche Untersuchungen oder die konsiliarische Mitbehandlung durch Fachrzte

anderer Fachrichtungen werden eingeleitet. Hierzu existieren Konsiliarvereinbarungen mit den Fachabteilungen des

Krankenhauses Martha-Maria Halle Dlau und mit niedergelassenen Fachrzten. Am Ende dieser Behandlungsphase wird

die Arbeitsdiagnose mit dem Patienten errtert, und es erfolgt eine Aufklrung ber die geplante Therapie. Die besonderen

Bedrfnisse jedes Patienten werden individuell in der Pflegeplanung bercksichtigt.

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In der zweiten Behandlungsphase steht die individuelle Therapie ganz im Vordergrund. Nach fachrztlicher Einschtzung

werden die geeigneten therapeutischen Mittel ausgewhlt, Wnsche und Vorschlge des Patienten werden bercksichtigt,

dazu gehren z. B. Medikamente, Psychotherapie einschl. Entspannung, Psychoedukation, Ergotherapie, Sport- und

Bewegungstherapie, Physiotherapie, Tanztherapie, Sozialtherapie, Musiktherapie. Bedarfsweise besteht die Mglichkeit zu

Lichttherapie und Elektrokrampftherapie. Mehrmals wchentlich finden Visiten statt. Ein Arzt ist kontinuierlich in der Klinik

anwesend, ein Facharzt ist kontinuierlich als Rufdienst erreichbar. Bei der Behandlung werden vorhandene Leitlinien der

Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft fr Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) bercksichtigt. Bei der

Klrung von Problemen im Bereich des Wohnens, der Wiedereingliederung, der Rehabilitation oder der finanziellen Situation

steht die Beratung durch den Sozialdienst der Klinik zur Verfgung. Fr Patienten mit Suchtkrankheiten werden regelmige

Therapiegruppen und Einzelberatungen angeboten. In der letzten Behandlungsphase steht die Entlassungsvorbereitung und das Training der Alltagsfertigkeiten im Vordergrund,

um einen Rckfall der Erkrankung zu vermeiden. Hierzu gehrt auch die Vermittlung einer ambulanten Weiterbehandlung bei

niedergelassenen Fachrzten. In Ergnzung zu den unter Punkt B.1.6 aufgefhrten Kompetenzdiagnosen folgende weitere Erluterungen: F10-Alkoholbezogene Erkrankungen Umfassendes Behandlungskonzept bei der Entgiftungsbehandlung mit motivationsfrdender Gruppentherapie,

Informationsangeboten und Einbeziehung von Selbsthilfegruppen sowie Suchtberatungsstellen, bei Vorliegen der

entsprechenden Voraussetzungen Soforteinweisung in eine Entwhnungsbehandlung mglich. Bercksichtigung von

Begleiterkrankungen (Komorbiditt) Strukturiertes Behandlungskonzept unter Einbeziehung von suchtspezifischer

Gruppentherapie und Ergotherapie sowie Bewegungstherapie fr chronisch und mehrfach geschdigte Alkoholabhngige

(S4-Behandlung) F20, F25- Schizophrene Strungen, Schizoaffektive Strungen

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Unser Behandlungskonzept wird an die jeweils vorliegende Phase der Erkrankung angepasst. In der Akutbehandlung, bei

der die Abwehr mglicher Gefhrdungen fr den Betroffenen und seine Umwelt im Vordergrund steht, wird bereits die

erforderliche soziale Untersttzung, auch unter Einbeziehung der Familie, gewhrt. Die Therapie mit Psychopharmaka

erfolgt leitliniengesttzt nach neuesten wissenschaftlichen Gesichtspunkten. Dies setzt sich in der weiteren Behandlung fort,

wobei die Teilnahme an Psychoedukationsgruppen angeboten und empfohlen wird. Ergotherapie, Sport- und

Bewegungstherapie und Musiktherapie stehen im Behandlungsprozess zur Verfgung, ebenso Beratung zu und bung von

Manahmen der gesunden Ernhrung und ausreichender krperlicher Aktivitt. Um eine stationre Behandlung zu

verkrzen und um einen besseren bergang in die husliche Umgebung zu erreichen, erfolgt hufig schon frhzeitig eine

tagesklinische Behandlung. Die ambulante Behandlung in der Psychiatrischen Institutsambulanz kann die Behandlungskette

bei schweren Verlufen der Erkrankung fortsetzen. Die Behandlung umfasst auch die Vorbereitung geeigneter

Rehabilitationsmanahmen, vor allem im Bereich der beruflichen Rehabilitation. Durch die Zusammenarbeit mit

niedergelassenen Nervenrzten und mit komplementren Einrichtungen versuchen wir, die Einbindung der Betroffenen in

das Psychosoziale Hilfesystem zu erleichtern, um Vereinsamung und Behandlungsabbrche zu vermeiden. F31- Bipolare Strungen Es liegt ein komplexes Behandlungsangebot vor, welches Pharmakotherapie einschl. der Phasenprophylaxe,

Psychotherapie und Begleittherapien umfasst. Gerade die bei dieser Erkrankung hufig besonders ausgeprgten sozialen

Konsequenzen der Erkrankung erfordern vielfltige Untersttzung durch den Sozialdienst der Klinik, etwa im Hinblick auf

Schulden oder die Wohnsituation. Die weiterfhrende Rehabilitationsbehandlung kann vorbereitet werden. Die Annahme und

Bewltigung der Erkrankung wird in Einzel- und Gruppentherapie erleichtert. Das Behandlungskonzept hat viele

hnlichkeiten mit der Behandlung depressiver Erkrankungen. F32, F33- Depressive Episode, Rezidivierende Depression Auf unserer Depressionsstation erfolgt die spezifische Behandlung depressiver Strungen nach einem integrativen

Behandlungskonzept. Diese umfasst neben der Psychopharmakotherapie insbesondere auch Psychotherapie mit

verhaltenstherapeutischem Schwerpunkt und Psychoedukation. Auch die Behandlung von schweren und lang anhaltenden

Depressionen ist mglich, wobei die Krankheitsschwere mitunter einen lngeren Krankenhausaufenthalt erfordert. Es

besteht die Mglichkeit zur EKT (Elektrokrampftherapie). Der behutsame Wiederaufbau von Aktivitt steht im Kern der

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therapeutischen Bemhungen, wobei wir auch der krperlichen Aktivitt groen Stellenwert beimessen, z. B. Nordic-

Walking. F00 (G30), F01-Alzheimer-Demenz, Vaskulre Demenz Es besteht die Mglichkeit zu umfassender Diagnostik und Therapie dementieller Krankheitsbilder in den unterschiedlichen

Phasen der Erkrankung. Je nach vorliegendem Krankheitsbild und Schweregrad kommen unterschiedliche Therapieformen

zur Geltung. Oft lassen sich Einbuen in den Gedchtnis- und Denkleistungen durch Gabe geeigneter Medikamente

verzgern, manchmal auch bessern. In fortgeschritteneren Stadien der Erkrankung kommt der Therapie von

Begleitsymptomen, wie etwa Wahn, Schlafstrungen oder Angst grere Bedeutung zu. Unser therapeutisches Vorgehen ist

dabei ganzheitlich, das heit wir sehen den lteren Menschen in seinen seelischen, krperlichen und sozialen Bedingungen.

Deshalb werden krperliche Begleiterkrankungen im Rahmen der Mglichkeiten ebenso behandelt, und die Klrung sozialer

Fragen und die Gewhrleistung einer alters- und krankheitsgerechten Wohnsituation gehren zur Therapie hinzu. F40 Angststrungen Angsterkrankungen in ihren unterschiedlichen Ausprgungen knnen vorzugsweise in der Tagesklinik behandelt werden.

Dies bietet den Vorteil, dass neu erlernte Verhaltensweisen sofort in die husliche Umgebung bertragen werden knnen.

Ein stationrer Aufenthalt wird dadurch vermieden. Die Behandlung erfolgt nach einem Konzept, dass unterschiedliche

Formen der Psychotherapie (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie) sowie medikamentse Therapie

sowie Bewegungs-, Ergo-, Musik- und Tanztherapie umfasst. Wir bieten eine Gruppenpsychotherapie an, in der der

Austausch mit anderen Menschen einen wichtigen Raum zum Erlernen neuer Verhaltensmuster bildet. bergang in andere Versorgungsbereiche und Vernetzung Zum frhestmglichen Termin erfolgt die Entlassung aus der stationren Behandlung. Soweit im Einzelfall mglich und

sinnvoll, kann die stationre Behandlungsdauer durch bergang in die Tagesklinik oder in die Psychiatrische

Institutsambulanz verkrzt werden. Zu niedergelassenen Fachrzten besteht enger Kontakt. Der Kontakt zu sogenannten

komplementren Einrichtungen, also niedrigschwelligen Kontakt- und Beratungsangeboten, betreuten Wohnformen oder

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auch Heimen, wird vermittelt. ber Kontakt- und Begegnungssttten wird auch durch Schautafeln im Krankenhaus informiert,

ebenso ber das Angebot des Psychoseseminars, des Verbandes der Angehrigen psychisch Kranker und ber die

Mglichkeit, Absprachen zur Behandlung zu treffen. Hierbei handelt es sich um Festlegungen von Menschen mit

psychischen Erkrankungen, welche Wnsche und Erfahrungen im Falle einer stationren Aufnahme im AWO

Psychiatriezentrum Halle bercksichtigt werden sollen. Das Krankenhaus ist als gemeindenahe Einrichtung der psychiatrischen Versorgung eng in die Ttigkeit der Psychosozialen

Arbeitsgemeinschaft Halle-Saalekreis eingebunden. Intensive Kooperationsbeziehungen bzw. -vertrge existieren mit

verschiedenen Einrichtungen, etwa mit der Psychiatrischen Universittsklinik Halle, mit dem Sozialpsychiatrischen Dienst

oder mit spezialisierten Wohn- und Pflegeheimen. Seelsorge Durch die regelmige Anwesenheit einer Krankenhausseelsorgerin besteht die Mglichkeit, auch spirituelle und religise

Bedrfnisse zu bercksichtigen. ber dieses wichtige Angebot werden unsere Patienten informiert, die Kontaktaufnahme

erfolgt dann auf Wunsch der Patienten. Selbsthilfe und Angehrigenarbeit Durch regelmige persnliche Kontakte, durch Information, Beratung und Vortrge untersttzt das Krankenhaus die Arbeit

von Selbsthilfeinitiativen psychisch Kranker und des Verbandes der Angehrigen psychisch Kranker.

Suchtselbsthilfegruppen stellen sich kontinuierlich im Haus vor.

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Fort- und Weiterbildung Fr alle im Krankenhaus ttigen Berufsgruppen werden kontinuierliche interne und externe Fort- und

Weiterbildungsmglichkeiten angeboten. Es existiert jeweils ein Weiterbildungsplan. Die Kosten interner

Weiterbildungsangebote werden von der Klinik bernommen, Weiterbildung wird auf die Arbeitszeit angerechnet. Bei

externen Weiterbildungen werden die Kosten ganz oder teilweise bernommen. Dokumentation von Patientendaten Unsere Einrichtung arbeitet mit dem fr unsere Klinik modifizierten Dokumentationssystem von der Firma Optiplan. Die

Dokumentation geschieht unverzglich nach dem Ereignis. Weiterhin werden vom Pflegepersonal 3x tglich

Verlaufsbeobachtungen dokumentiert. Das Dokumentationssystem ist fr nur Personen zugnglich, die unmittelbar am oder

mit unseren Patienten arbeiten. Nach der Entlassung des Patienten wird das Dokumentationssystem der entsprechenden

Krankenakte beigelegt. Informationsweiterleitung Hchste Prioritt hat die Information an den Patienten. Hierzu gehren die Aufnahmegesprche mit dem Arzt und einem

Mitarbeiter der Pflege. Aber auch whrend der Behandlungsdauer werden die Patienten ber die fr sie wichtige Ereignisse

informiert. Ebenfalls erhlt jeder Patient am Aufnahmetag einen Prospekt, welcher umfangreiche Informationen ber unserer

Einrichtung beinhaltet. Tgliche Arztkonferenzen dienen ebenfalls der Informationsweiterleitung und der Beratung. Ebenfalls erfolgt eine rztliche

bergabe fr den Arzt im Nacht- und Bereitschaftsdienst. Im Bereich der Pflege findet 3x tglich, also zu jedem Schichtwechsel eine mndliche bergabe statt. Das therapeutische

Team in unserer fachspezifischen Einrichtung besteht aus den unterschiedlichsten Berufsgruppen. Die Mitglieder des

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besagten Teams informieren 1x pro Woche in Teamkonferenzen ber ihre berufsspezifischen Beobachtungen zu jedem

einzelnen Patienten. Organisation der Hygiene Verantwortlich fr die gesamte Hygiene unserer Einrichtung ist der rztliche Leiter. Die Verwaltungsleitung hlt finanzielle

Grundlagen zur Durchfhrung der Hygienemanahmen bereit und die Pflegedienstleitung untersttzt und kontrolliert die

krankenhaushygienischen Aufgaben im Krankenpflegebereich. Mit den Aufgaben der Erfassung einzelner und epidemisch

auftretende Infektionen mit Bezug zum Krankenhaus, Beratung der rzte in allen Fragen der Krankenhaushygiene, Kontrolle

der Manahmen zur Infektionsverhtung und Untersuchungen mglicher Gesundheitsgefhrdungen bei Patienten und

Personal befasst sich der hygienebeauftragte Arzt. Unser Hygieneplan wurde nach ausfhrlicher Analyse der Hygieneverhltnisse in unserem Krankenhaus erstellt und wird

stndig aktualisiert. Regelmige hausinterne Begehungen dienen der Kontrolle ber die Einhaltung der Hygienerichtlinien.

Externe Hygienekontrollen erfolgen 1x pro Jahr durch das rtliche Gesundheitsamt und unsere zustndige Lebensmittel-

berwachungsbehrde. Die Entsorgung von Krankenhausabfllen richtet sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. Sicherheit im Krankenhaus Im Krankenhaus wird die Einhaltung des Arbeitsschutzes, insbesondere der Sicherheitsaspekte im Bezug auf die

Arbeitspltze der Mitarbeiter und im Umgang mit Gefahrstoffen, gewhrleistet. Die Arbeitspltze entsprechen den

Anforderungen der Arbeitssicherheit. Die fortlaufenden Kontrollen der Fachkraft fr Arbeitssicherheit tragen zur

Weiterentwicklung der Arbeitssicherheit bei. Die Mitarbeiter werden durch einen Betriebsarzt medizinisch betreut. Zum Brandschutz wurden verbindliche Festlegungen und Anweisungen fr Mitarbeiter und Patienten erstellt, ber die

fortlaufende Unterweisungen durchgefhrt werden. Die Beschilderung der Flucht- und Rettungswege ist auf einem aktuellen

Stand. Die gesetzlich vorgeschriebenen Brandschutzbegehungen der Feuerwehr finden in fortlaufenden Zeitrumen statt

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und geben wichtige Empfehlungen zur Verbesserung des Brandschutzes. Der Katastrophenschutzplan regelt die Evakuierung der Patienten bei akuten Havarien, Katastrophen sowie bei sonstigen

akuten Ereignissen. Das Krankenhaus ist in den Katastrophenschutz der Stadt Halle (Saale) eingebunden. Arbeitszeit Die Arbeitszeitregelungen des Psychiatrischen Krankenhauses sind an tarifrechtlichen Vorgaben gebunden und erfllen die

Bestimmungen des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG). Bezglich der Organisation und Durchfhrung der Bereitschaftsdienste der

rzte des Krankenhauses wurde mit dem Ziel der Verbesserung der Arbeitsbedingungen und zur Umsetzung der

Entscheidung des Europischen Gerichtshofes vom 09.09.2003 eine Betriebsvereinbarung abgeschlossen, die beinhaltet,

dass Bereitschaftsdienstzeiten in vollem Umfang als Arbeitszeit anerkannt werden , die Wochenarbeitszeit nicht hher als 48

Stunden ist und die tgliche Ruhezeit von mindestens 11 Stunden eingehalten wird. Zustzlich wurde zur Kompensation von unvorhersehbaren Personalausfllen eine tgliche Rufbereitschaft fr die

examinierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes eingerichtet. Somit kann eine gleichbleibende

Pflegequalitt mit einer konstanten personellen Besetzung fr unsere Patienten gewhrleistet werden, ohne in die geplante

und notwendige Freizeit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter einzugreifen. Fr die Einrichtung von Jahresarbeitszeitkonten

und der Rufbereitschaft im Pflegedienst wurde eine entsprechende Dienstvereinbarung mit der Personalvertretung des

Krankenhauses abgeschlossen. Alle anderen Mitarbeiter des Krankenhauses erfassen ihre geleistete Arbeitszeit in Anwesenheitsnachweisen. Mehrstunden

durch unplanbaren und unkontinuierlichen Arbeitsanfall werden durch Freizeitausgleich ausgeglichen. Die Wnsche der

Mitarbeiter, die nach Dienstplan ihre Arbeit erbringen, werden nach Mglichkeit bercksichtigt. D-5 Qualittsmanagementprojekte

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Im Krankenhaus sind folgende ausgewhlte Projekte des Qualittsmanagements im Berichtszeitraum durchgefhrt worden: Im Berichtszeitraum wurden zur Optimierung der Bedingungen im Sanitrbereich die Pflegewannen durch

behindertengerechte Duschen ersetzt.

Im Bereich der gerontopsychiatrischen Station wurde ein milieutherapeutisches Gesamtkonzept umgesetzt,

welches der besseren Orientierung und der Erhhung der Patientensicherheit dient.

Fr die Verbesserung der Behandlungsqualitt fr sturzgefhrdete Patienten wurden auf der

gerontopsychiatrischen Station Niedrigpflegebetten angeschafft.

Zur Verbesserung der internen Kommunikationswege wurden die entsprechenden Rumlichkeiten durch Umbau

und Umlagerung des Inventars verndert und so Quellen fr potentielle Strungen der Arbeitsablufe beseitigt.

Um die Teamentwicklung auf den einzelnen Stationen zu frdern, erfolgte fokussiert oder kontinuierlich Team-

Supervision der Mitarbeiter durch externe Supervisoren (Supervisor und Co-Supervisor).

Im Rahmen themengebundener Arbeitskreise, erfolgte durch die Mitarbeiter in stations- und

berufsgruppenbergreifenden Teams die Erarbeitung von standardisierten Prozessablufen und den entsprechenden Dokumentationsvorlagen fr bestimmte Vorgnge bei Pflege, Diagnostik und Therapien. Diese wurden jeweils erprobt, nochmals optimiert und anschlieend auf allen Stationen in den Arbeitsalltag eingefhrt. Die Flexibilitt mit der Ermglichung erneuter Diskussion und wiederholter Optimierung ist gegeben. Auerdem konnten durch diese Vorgehensweise stationsspezifische Besonderheiten bercksichtigt werden.

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So wurden standardisierte Protokolle fr Patientenstrze eingefhrt. Diese beinhalten die Mglichkeit,

Dokumentation und Handlungsanleitung zu kombinieren, sowie gegebenenfalls Fehlermanagement zu aktivieren.

Es erfolgten Festlegungen zur Durchfhrung testpsychologischer Diagnostik, sowie die Erstellung von

Handreichungen fr die Abfassung von Arztbriefen.

Um den gesetzlichen Melde- und Dokumentationspflichten bei Sterbefllen lckenlos gerecht zu werden, erfolgte

die Erstellung einer entsprechenden Handlungsanweisung und eines Formulars fr Sterbefallanzeigen.

Es wurden Kriterien fr die Schnelleinweisung von Suchterkrankten zur Entwhnungsbehandlung in

Rehabilitationskliniken erarbeitet. Dabei wurden unter Bercksichtigung des wissenschaftlichen Hintergrundes und Einbeziehung der sozialrechtlichen Gesetzeslage, konkrete Handlungs- und Vorgehensweisen sowie Entscheidungshilfen erstellt und bei Nichtzutreffen Alternativen erlutert.

Fr die stationsbergreifenden, strungsspezifischen Psychoedukationsgruppen wurde die Koordination von

Anmeldung und Terminorganisation verbessert und ein standardisiertes Protokoll eingefhrt, welches Anmeldung, Team-Information und Dokumentation integriert.

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D-6 Bewertung des Qualittsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Manahmen zur Bewertung von Qualitt bzw. des

Qualittsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): 2008 fand keine Selbst- oder Fremdbewertung im Sinne einer Zertifizierung statt. An vorgeschriebenen externen Qualittsbewertungen nimmt das Krankenhaus teil. Es existiert eine Leistungs- und

Qualittsvereinbarung. Zustzlich finden in regelmigen Abstnden Begehungen und berprfungen zu folgenden Punkten hausintern statt; die

jeweilige Auswertung erfolgt im Team der Stationsleiter bzw. mit allen Mitarbeitern: 1. Hygienebegehungen - zur Vermeidung hygienebedingter Zwischenflle (Infektionen, Verbreitung nosokominaler

Keime) 2. berprfung der Dokumentation - im Ergebnis Umgestaltung verschiedener Formbltter, Erarbeitung,

Einfhrung, Umsetzung einer einheitlichen Heftung und Fhrung 3. berprfung Umgang mit Medikamenten - Vermeidung von Anwendungsfehlern, Kostensenkung In regelmigen Abstnden erfolgte eine Bewertung der Zusammenarbeit mit unserem Cateringservice. ber Fragebgen,

deren regelmige Auswertung mit Vertretern der Klinik und des Lieferanten wird eine gute Zusammenarbeit und dadurch

eine hochwertige Versorgung sichergestellt.

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InhaltsverzeichnisEinleitungTeil A - Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesA-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-3 Standort(nummer)A-4 Name und Art des KrankenhaustrgersA-5 Akademisches LehrkrankenhausA-6 Organisationsstruktur des KrankenhausesA-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fr die PsychiatrieA-8 Fachabteilungsbergreifende Versorgungsschwerpunkte des KrankenhausesA-9 Fachabteilungsbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des KrankenhausesA-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesA-11 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB VA-13 Fallzahlen des KrankenhausesA-14 Personal des Krankenhauses

B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ FachabteilungB-[1].6 Diagnosen nach ICDB-[1].7 Prozeduren nach OPSB-[1].8 Ambulante BehandlungsmglichkeitenB-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB VB-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftB-[1].11 Apparative AusstattungB-[1].12 Personelle Ausstattung

Teil C - QualittssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualittssicherungnach 137 SGB V (BQS-Verfahren)C-2 Externe Qualittssicherung nach Landesrecht gem 112 SGB VC-3 Qualittssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB VC-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualittssicherungC-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB VC-6 Umsetzung von Beschlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualittssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualittsvereinbarung")

Teil D - QualittsmanagementD-1 QualittspolitikD-2 QualittszieleD-3 Aufbau des einrichtungsinternen QualittsmanagementsD-4 Instrumente des QualittsmanagementsD-5 Qualittsmanagement-ProjekteD-6 Bewertung des Qualittsmanagements

Documents

Qualitätsbericht 2008