ttechtshirnigkeit bei einem Rechtsh~inder.

Von

M. Lewandowsky. Mit 2 T e x t f i g u r e n .

( Eingegangen am 24. November 1910.)

Der 55 Jahre alte BSttcher P. wurde am 20. August 1910 in das Krankenhaus Friedrichshain aufgenommen, wo ich ihn gemeins~'m mit Herrn Prof. K r o e n i g beobachtete.

Die entferntere A n a m n e s e ist bedeutungslos bis auf zwei Punkte: 1. Der Pat. ist ein ausgesprochener Rechtshi~nder gewesen. Er hat nicht nur rechts geschrieben, sondern auch mit der rechten Hand Brot geschnitten, und hat sein B6ttcherhand- werk mit der bei Rechtshs iiblichen Verteilung der Arbeit auf die beiden Hs geiibt. 2. Der Pat. hat, solange er bzw. seine AngehSrigen sich erinnern kSnnen, einen Tremor der Hgnde gehabt, der ihn aber bei der Arbeit hie gestSrt hat.

Die A n a m n e s e der j e t z i g e n K r a n k h e i t ergibt, dab diese ganz all- ms seit ca. 3 Monaten zuerst mit einer Parese des linken Beins eingesetzt hat, und so fortgeschritten ist, dab die Parese im 1. Bein sich zu vSlliger LEhmung steigerte, wEhrend zugleich auch eine Schw~che des linken Arms eintrat, die sps als im Bein auch bier zu vSlliger LEhmung fiihrte. Bald wurde auch be- merkt, dab der Kranke oft Worte nicht mehr fand, was die AngehSrigen als allgemeine Ged~iehtnisstSrung auffagten. Mindestens 4 Wochen vor der Auf- nahme sollte der Kranke einmal seine Unterschrift leisten. Es fiel damals auf, dab er das nicht vermochte, sondern er mugte mit drei Kreuzen unterzeichnen. Gelesen hat er nicht, ob er es versucht hat und dazu nicht mehr fs war, wuBten die AngehSrigen nicht anzugeben.

Kopfschmerzen waren ab und zu dagewesen, auch 5fter Erbrechen. Ein S t a t u s wurde yon mir am 2. September aufgenommen. Es besteht

eine v611ige schlaffe Liihmung des linken Arms und des linken Beins, die Sehnen- reflexe sind gegen rechts versts aber nicht direkt klonisch. Babinski links -~, rechts --. Die Lghmung im Gesicht nur wenig ausgesprochen, die Zunge weicht etwas nach links ab, die Lidspalte links etwas kleiner als rechts. Cornealreflex links etwas schws als rechts. Im fibrigen im Facialisgebiet kaum Differenzen.

Die SensibilitEt auf der linken Seite erheblich herabgesetzt. Typische Hemianopsie nach links. Das Erkennen yon Gegenstiinden trotz-

dem gut. Rechts keine Pyramidensymptome. Sprache : Pat. spricht s p o n t a n sehr wenig. Er b e z e i c h n e t nur einen

kleinen Teil ihm gezeigter Gegenst~inde, z. B. Blume. Bei den meisten, z. B. Weintraube, versagt er. Er ls sich aber falsche Namen nicht suggerieren, rekognosziert vielmehr stets die ibm gesagte richtige Bezeichnung. Selten, aber deutlich paraphasische Beimischungen und Perseverieren. N a c h s p r e c h e n ge- lingt ffir kurze S~itze mit bekannten Worten, z. B. ,,Ich bin im Krankenhaus ~Medrichshain", wogegen bei ls oder aus unbekannten Worten zusammen-

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gesetzten S~itzen der Pat. versagt z.B. ,,Der Zar reist nach SehloI~ Friedberg". S p r a c h v e r s t i i n d n i s ist gestSrt, aber ffir kurze Aufforderungen erhalten: z. B. Handhochheben, Augenschliel]en, Zungezeigen. Bei komplizierten Auf- forderungen ist es schwierig, die StSrungen des SprachverstKndnisses yon den apraktischen abzugrenzen. Bei Fragen, die mit ja und nein beantwortet werden kSnnen, ergibt sich indessen auch eine wesentliche Einschr~nkung des Sprach- verst;4ndnisses. L a u t l e s e n nicht zu erreichen. Geschriebene Aufforderungen werden nicht befolgt. S c h r ei b e n: Mit einem ihm in die rechte Hand gegebenen Bleistift schreibt er spontan seinen Namen ,,Podlich". Er versueht dann auch auf Aufforderung einzelne Buchstaben zu schreiben, yon denen nur wenige gelingen; der Pat. kommt fast immer in seinen Namenszug. Diktierte Worte werden nicht gesehrieben, immer wieder kommt der Pat. in seinen Namenszug. Dasselbe bei der durch Worte und Gesten verst~ndlich gemachten Aufforderung, Buchstaben naehzuschreiben.

A p r a k t i s c h e St6rungen sind schon bei der Aufforderung zu Bewegungen hervorgetreten. Pat. hat deutliche Perseveration auch bei Aufforderungen, die er nachweislich versteht, z. B. hebt er auf die Aufforderung, nach seinem Schnurr- bart zu fassen, die Hand genau in der gleichen Weise in die HShe, wie bei der vorigen Aufforderung, die Hand einfach hochzuheben. Nur einfache Be- wegungen werden nachgemacht: Drohen, Handhochheben, Winken mit der Hand. Bei dem Versuch, Bewegungen eines Fingers nachzumachen, versagt er. Auch militKrischer Grub unvollkommen. Mit einer in die Hand gegebenen Streichholzschachtel oder einem Streichholz hantiert er in deutlich apraktischer Weise. S t a u u n g s p a p i l l e auf beiden Seiten. Temperatur normal. Puts zwischen 70 und 80.

Pat. l~igt Urin und Stuhl gelegentlich, nicht immer, unter sich. Er ist zuzeiten leicht benommen, gewShnlich apathisch, manchmal Erbrechen

und Singultus. In den rechten Extremit~iten ist h~ufig ein Zi t t e r n zu beobachten. Das Zittern hat eine gleichmhBige geringe Amplitiide und eine Frequenz yon ca. 120 in der Minute. Die Lokalisation des Zitterns wechselt. Man sieht manch- real reine Dorsal- und Volarflexion der Hand, manchmal Bewegungen der ein- zelnen Finger, insbesondere des Daumens. W~ihrend einer Bewegung wird das Zittern gering oder verschwindet, durch psychische Erregung wird es gesteigert. So fKngt bei Sprachversuchen auch der sonst ruhig daliegende rechte Fug an zu zittern. Keine Rigidit~it, keine PfStehenstellung.

In den n~ichsten Tagen ~.urde der Pat. benommener, aber mit intervaUen, in denen er wie bei der ersten Untersuchung sich bemfihte, Aufforderungen nachzukommen usw. Ich hatte noch mehrere Male Gelegenheit, ihn zu unter- suchen. Insbesondere konnte ich das Bestehen einer Apraxie bestKtigen. Sie trat, wie das ja gewShnlich der Fall ist, nicht immer bei den gleichen Hantierungen auf; so konnte er am 8. September mit einer Streichholzschachtel besser han- tieren wie bei der ersten Untersuchung, wogegen die Resultate beim Nach- n~achen yon Bwegungen noch schlechter waren.

Pat. vertiel dann sehr schnell, wurde ~Sllig benommen und starb am 13. Sep- tember.

Die A u t o p s i e (Prof. L. Pick) - - nur die Hirnsektion war gestattet - - ergab im rechten Marklager ein Gliom. Es beginnt hinten im Occipitallappen, und ist hier durch regressive Ver~nderungen erweicht und so gegen die Um- gebung verh~ltnism~l~ig gut abgegrenzt, geht aber doch diffus in dieselbe fiber. Die Sehstrahlung ist offenbar bier durch den Tumor unterbrochen. Welter naeh -+orn ist die Strahlung der inneren Kapsel zum Tell in den Tumor aufgegangen, der hier h~irter und gegen die Umgebung makroskopiseh weniger abgegrenzt

Reehtshirnig'keit bei eiuem Re~'htsh~ind~*r. 213

ist als hinten. Die ganze rechte Hemisphere erscheint geschwollen und volu- minSser als die linke, die ~urchen verstrichen. Die linke Hemisphere ist ver- sehoben, frei yon Tumor (s. Fig. 1 u. 2).

Es war keinen Augenblick zweifelhaft gewesen, dab es sieh um einen Tumor im Centrum semiovale der rechten Hemisph/~re h~ndelte 1). Langsame Entstehung einer vom Bein auf den Arm fortsehreitenden cerebralen Hemiplegie ohne jede Reizerscbeinungen, Sensibilitis st6rungen auf der gleichen Seite, Hemianopsie n ~ h links, neben den typischen Allgemeinerseheinungen des Tumors waren ja vSllig aus- reiehend zur Diagnose.

Fig. 1.

Zu dieser Lokalisation pal3ten weder die Sprach-, Schrift- und LesestSrungen, noch die Apraxie der reehten Hand, Was zun~ichst die Kennzeichnung diesel" St5rungen betrifft, so handelt es sieh nach der mitgeteilten Krankengesehichte um eine ~rmnestische bzw. sen- sorisehe Aphasie, d. h. um Ersehwerung. der Wortfindung bei er-

1) Die Operation wurde auch sogleich vorgeschlagen, wurde aber verweiger~. Es ist tiberhaupt sehr selten, dab wit bei dem Publikum, aus dem sieh die Be- legschaft des stiidtischen K~ankenlaauses rekrutiert, einen opera~iven Eingriff am Schildel durchsetzen kSnnen. Fteilich kSnnen wit ja die Chancen eines solohen Eingriffs in bezug auf eine Dauerheilung nicht allzu rosig sehildern; aueh in diesem Fall w~ire naeh dem Sektionsbefund ein Dauererfolg attsgesehlossen gewesen.

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haltener Wortrekognoszierung, leiehte Paraphasie und Verminderung des Spraehverstgndnisses. Es bestand ferner eine ausgeprggte Alexie und eine fast vSllige Agraphie. Es bestand ferner eine sehr deutliche motorisehe Apraxie im Sinne L i e p m a n n s , yon derselben Sehwere, wie man sie hgufig bei Rechtsgelghmten in der motoriseh tiiehtigen linken Hand sieht. Ieh glaube, mir ein Urteil dahin zutrauen zu k6nnen, dag diese Apraxie nieht dureh die leiehte Benommenheit bzw. Apathie vorget~useht, sondern ein eehtes Herdsymptom war.

Fig. '2..

Diese zu einem rechtseitigen Herd nieht passenden aphasischen und apraktischen Symptome konnten einmal als Fernsymptom des Tumors auf die linke Seite gedeutet werden. Sie kommen ja als solche vor und ich habe selbst vor nieht langer Zeit einen rechtseitigen Tumor beobachtet, wo nach vSlliger Ausbildung der reehtseitigen Symptome p15tzlich eine sensorisehe Aphasie auftrat, die ich ohne weiteres als Fernsymptom durch Drucksteigerung o. dgl. deutete. Dag das gleiche in dem eben berichteten Falle vorlag, dagegen sprach das friihe Eintreten dieser Symptome, das aus der Anamnese hervor- ging, dagegen sprach ferner besonders die typisehe Hemianopsie nach links, entspreehend also einer rechtseitigen Unterbreehung der Seh- strahlung, bei der doeh sonst eine Alexie nieht vorkommt. Man h~tte

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bei einer Druckwirkung des Tumors dann doch eine doppelseitige Hemianopsie bzw. totale Blindheit erwarten sollen. Das Fehlen einer ]-Iemianopsie nach rechts war der Beweis ffir die Funktionstiichtig- keit des hinteren Abschnittes der linken HemisphEre.

Dieselbe Oberlegung sprach gegen eine andere MSglichkeit, n~m- lich das Bestehen zweier Tumoren.

Welter lag es natiirlieh sehr nahe, an eine Umkehrung der Be- deutung der beiden Hemisphis bei einem Linkser zu denken. Es ist ja nicht nur Aphasie, sondern auch die L i e p m a n n s c h e Apraxie der herdgleichseitigen Hand bei Linksh~ndigkeit und rechtsseitigem I-Ierd von R o t h m a n n u. a. beobachtet worden. Die oben mitgeteilte Anamnese hat aber ffir diese Annahme keinerlei Anhaltspunkte er- geben, auch nieht ffir eine verkappte Linksh~ndigkeit. Der Kranke hatte sich in allem vSllig wie ein Rechtser verhalten.

Demnach blieb nichts mehr fibrig, als ein Vorwiegen der rechten ]-Iemisph/ire, eine Umkehrung der Bedeutung der beiden HemisphEren bei Rechtshiindigkeit anzunehmen. F/~lle, in denen bei RechtshEndern Affektionen der rechten Hemisphere zu Aphasie gefiihrt haben, sind ab und zu beobachtet, wenn auch nicht ~llgemein anerkannt. Sie werden yon B r a m w ell 1) als Crossed Aphasia bezeichnet. Neuere Mit- teilungeu fiber solche F~lle rfihren her von Le For t2) , S e n a t o r a ) , W. Meyer4). Ich glaube meinen Fall hierhin rechnen zu sollen. Die Art der SprachstSrung, insbesondere das Fehlen der motorischen Aphasie dfirfte sich aus der Lokalisation der Tumors, der auch die Bahnen der Kopfmuskeln fast verschont hatte (siehe Krankengeschichte) genfigend erklEren. Jedenfalls ist es sehr mSglich, dab die rechte Hemisphere in unserem Falle alle Sprachfunktionen so teistete, wie sonst die linke.

Bisher noeh nicht beschrieben ist die in meinem Falle nun gleich- zeitig mit der ,,Crossed Aphasia" beobachtete gekreuzte Apraxie, d. h. Apraxie der rechten Hand bei einem linksgel~hmten RechtshEnder.

Wenn freilich jemand diese Apraxie dutch einen Druck des Tumors auf die andere HemisphEre o. dgl. erklis will, so ist er vielleicht strikte nieht zu widerlegen. Denn die Autopsie kann nur das Fehlen yon Metastasen nachweisen, nicht aber feststellen, ob diese oder jene Region funktionell oder durch Verschiebung auBer TEtigkeit gesetzt war. Die MotilitEt des rechten Arms war jedenfalls intakt, und da auch die ,,Crossed Aphasia", wie ich glaube, rein klinisch bewiesen werden

1) Lancet 1899. 2) Th~se de Paris 1903. a) Charit6-Annalen 28, 1901. 4) Deutsche reed. Wochensehr. 1909, 1262. Sehr zweifelhafter (trauma-

tiseher) Fall, ebenso zweifelhaft wie einige andere, dort noch zitierte F~lle.

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konnte, so wird man eher die natfirliche Annahme machen, dab die ~berwertigkeit der rechten Hemisphere sieh nieht nur auf die Sprache, sondern auch auf die Handlung erstreckte, als dab man zu auBer- ordentlich unwahrscheinliehen Hilfsannahmen greifen mSchte. Denn es ist nicht leicht einzusehen, wie bei erhaltener Motilit~t der reehten Hand selbst durch eine hypothetisehe StSrung innerhalb der linken Hemisphere eine Apraxie zustande kommen kSnnte.

Demnaeh glaube ich mit einer an SiSherheit grenzenden Wahr- seheinliehkeit annehmen zu dfirfen, dab in unserem Falle bei einem Rechtsh~nder eine Umkehrung der Bedeutung der beiden Hemi- sphgren bestand, derart, dab die Funktionen der Spraehe und der Handlung sich vorwiegend an die reehte Hemisphere knfipften.

Uber die Entstehung einer solchen Anomalie haben wir keine Vorstellung. Es sei aber zum SehluB doeh darauf hingewiesen, dab bei dem Kranken noch eine ande re Anomalie bestand. Wie aus der Anamnese und der Krankenbeobachtung hervorgeht, litt der Kranke anseheinend seit jeher, jedenfalls seit seiner Jugend an einem allge- meinen Tremor, der, da eine andere Ursaehe daffir nicht aufzufinden war, wohl als essentieller Tremor anzuspreehen ist.