Reflux-Krankheit

2010

• von mittelhochdeutsch ‚sot[e]‘für„heisses Aufwallen“

• verwandt mit ‚sieden‘

=

‚Sodbrennen‘

Reflux

Reflux-Krankheit

Reflux-Krankheit

Reflux-Krankheit

• Reflux Zurückfliessen von Mageninhalt (Säure) vom Magen in die Speiseröhre

• Reflux-Krankheit Reflux mit Symptomen innerhalb und ausserhalb der Speiseröhre

• Kein diagnostischer ‚Goldstandard‘

Ist Reflux häufig ?

60% gelegentlich

40% >1x monatlich

20% >1x wöchentlich

Reflux-Prävalenz 1,2

[1] Gallup Organization national survey, Princeton 1988 [2] Eisen, Am J Gastroenterol 2001; 96(8):Suppl S16-18

LebensqualitätSF36 Health-related quality of life in a Swedish norm population (n=136)1

[1] Wahlqvist, Am J Gastroenterol 2001;96(Suppl):S57-S61

Warum Reflux ?

•

Normale Speiseröhre

Magen

Zwerchfell

SpeiseröhreZ-Linie

•

Zwerchfell-Bruch

Magen

Zwerchfell

Speiseröhre Z-Linie

„Bruch“ (Hernie)

Zwerchfell-Bruch

[From NetterFrank H., Digestive System Volume 3, Part I, Edition 1978, page 158]

Zwerchfell-Bruch

Kleiner Zwerchfellbruch in Retroversion aus dem Magen

Zwerchfell-Bruch

Kleiner Zwerchfellbruch antegrad

Zwerchfell-Bruch

Grösserer Zwerchfellbruch in Retroversion vom Magen

Warum Reflux ?

• Dokumentierte Mechanismen1:– Erhöhter intraabdominaler bzw. intragastrischer Druck– Vermehrte Relaxationen des unteren Speiseröhren-

Schliessmuskels– Verminderter Zwerchfell-Schluss– Verminderte Säure-Clearance

Aber:– Säure- und Pepsin-Sekretion nicht erhöht2

[1] Wilson, Am J Gastroenterol 1999;94:2840-2844 [2] Hirschowitz, Gastroenterology 1991;101:1149-1158

UebergewichtigkeitPrävalenz Zwerchfellbruch/Refluxösophagitis1

BMI HH° ESO° HH+ESO° ESO-HH°

Schlank <20 1.0* 1.0* 1.0* 1.0*

Normal 20-25 1.9 (1.1-3.2) 1.1 (0.7-1.6) 3.4 (2.3-4.5) 1.0 (0.6-1.5)

Prä-Adipositas 25-30 2.5 (1.5-4.3) 1.8 (1.4-2.3) 7.9 (6.8-9.0) 1.5 (0.9-2.3)

Adipositas >30 4.2 (2.4-7.6) 2.1 (1.5-2.6) 9.9 (8.8-11.1) 1.6 (0.9-2.7)

p-Wert <0.01 <0.01 <0.01 <0.05

N=1213 ; Oesophagitis n=139. °OR mit 95% Konfidenz-Intervall; * Referenz-Risiko mn HH=Hiatushernie(Zwerchfellbruch); ESO= Oesophagitis

[1] Wilson, Am J Gastroenterol 1999;94:2840-2844

UebergewichtigkeitPrävalenz Reflux-Symptome1

• BMI mit 20 Jahren- <25- ≥ 25

• BMI vor 20 Jahren- <25- ≥ 25

• BMI-Maximum- <25- 25-30- >30

N=820; Reflux-group n=135, controls n=685, Medianes Alter 70 Jahre

[1] Lagergren, Gut 2000;47:26-29

OR0.5 1.0 1.5

0.981.06

0.55

0.98

Warum Reflux ?Uebergewichtigkeit - Zwerchfellbruch/Refluxösophagitis1

• 50-90% der Reflux-Patienten haben einen Zwerchfellbruch1

• 10% der Patienten mit Zwerchfellbruch haben Refluxsymptome1

• Adipositas 2,3

= relevanter Risikofaktor für Zwerchfellbruch= geringer Risikofaktor für Reflux-Symptome= geringer Risikofaktur für Refluxösophagitis

[1] Hirschowitz, Gastroenterology 1991;101:1149-1158 [2] Wilson, Am J Gastroenterol 1999;94:2840-2844 [3] Lagergren, Gut 2000;47:26-29

Symptomatik

‚Reflux-Eisberg ‘

Keine Symptome

Symptome

‚Reflux-Eisberg ‘

Keine Symptome

Typische (klassische) + atypische Symptome

SymptomeAlarm-Symptome

Symptome

• Klassische Symptome– Sodbrennen (‚heartburn‘)

= Brennendes Gefühl ‚im Magen‘ und/oderhinter dem Brustbein

– Saures Aufstossen

• Atypische Symptome• Alarm-Symptome

Symptome

Symptome

• Klassische Symptome• Atypische Symptome

• Ohren, Nase, Hals– Husten, Heiserkeit, Klossgefühl, Hals- und Kehlkopfentzündung

• Bronchien– Asthma, Bronchitis

• Andere– Brustschmerzen, Zahnschädigung, Zahnfleisch-Entzündung,

Zungenbrennen

• Alarmsymptome

Symptom-Überlappung

• Neuro-psychologische

Störungen

Ohren-Nasen-Hals-Erkrankungen

Asthma bronchiale

Non-Ulcer-Dyspepsie

(NUD)Reflux

Symptome

• Klassische Symptome

• Atypische Symptome• Alarm-Symptome

– Schluckbeschwerden– Schmerzen beim Schlucken– Blut-Erbrechen, Blut im Stuhl, Blutarmut– Gewichtsverlust

Diagnostik

Diagnostik

• Klinik

Endoskopie

pH-metrie

Reflux-Krankheit

PPI-Test

‚PPI (Säureblocker) -Test‘

• Einnahme eines Säureblockers (PPI) (z.B. 40 mg Omeprazol/Tag) während 2-4 Wochen:- Dauerhaftes Verschwinden der Reflux-Beschwerden: ® keine ‚ernsthafte‘ Reflux-Erkrankung

- Kein Verschwinden der Symptome oder rasches �Rezidiv: ® endoskopische Abklärung

Endoskopie

Reflux-Entzündung der Speiseröhre

Grad I: Nicht-konfluierende Erosion(en) auf einer oder mehreren Falten

Reflux-Entzündung der Speiseröhre

Grad II: Konfluierende Erosionen auf mehreren Falten

Reflux-Entzündung der Speiseröhre

Grad III: Zirkulär konfluierende Erosionen

Komplikationen der Refluxerkrankung

Grad IV: Komplikationen: Ulkus

Komplikationen der Refluxerkrankung

Grad IV: Komplikationen: Striktur

Komplikationen der Refluxerkrankung

Grad IV: Komplikationen: Barrett-Ersatz-Schleimhaut

Komplikationen der Refluxerkrankung

Speiseröhren-Krebs

Indikationen Endoskopie

• Alarmsymptome• Diagnostische Probleme

– unsichere Diagnose– atypische Refluxsymptome etc.

• Symptom-Persistenz oder -Rezidiv kurz nach Initialbehandlung bei Patienten >45

• Diagnose und Überwachung des Barrett-Oesophagus

• Präoperative Abklärung vor Fundoplikatio

Endoskopie

Endoskopie-Prävalenz60%

gelegentlich

40% >1x monatlich

20% >1x wöchentlich

Reflux-Prävalenz 1,2

2/3

Keine Entzündung

1/3

~ 5%

Endoskopie bei Reflux (n=248)3

[1] Gallup Organization national survey, Princeton 1988 [2] Eisen, Am J Gastroenterol 2001; 96(8):Suppl S16-18

[3] Voulatainen, Digestion 2000;61�:6-13.

MitEntzündung

ERD

NERD

NCCP

ENT

BPD

VAR

‚PPI-Test ‘[nach Richter, Am J Gastroenterol 2000;95 (8): S2]

Effe

ktiv

e G

ERD

-Prä

vale

nz

Indi

katio

n „P

PI-T

est“

Dos

is „P

PI-T

est“

Nein Tief

Ja Hoch0%

100%

ERD=Erosive Reflux Disease; NERD=Non-Erosive-Reflux Disease; NCCP=Non-Cardiac Chest Pain; ENT=Ear-Nose-Throat; BPD=Broncho-Pulmonary-Disease; VAR=Various atypical reflux symptoms

Typi

sche

Ref

luxs

ympt

ome

Allgemeine Einteilung• Säure-empfindlicher Ösophagus

(‚acid sensitive esophagus‘, normale 24-h-pH-metrie)

• Pathologischer Säurereflux ohne Refluxösophagitis(Pathologische 24-h-pH-metrie mit pH<4 in über 4.8%)

• Refluxösophagitis Grad I-III(Erosionen)

• Refluxösophagitis Grad IV (Ulcera, Strikturen, [Barrett-Metaplasie])

• Barrett-Oesophagus

Therapie

Selbst-Behandlung• Meiden gewisser Nahrungs- und Genuss-

mittel, welche Reflux-Symptome auslösen (Weisswein, Pfefferminztee, Schokolade ... )

• Nach dem Essen sich nicht hinlegen• Bett-Kopfteil hochstellen• Engen Hosengurt und Mieder weglassen• Gewichtsreduktion• Absetzen von Calcium-Antagonisten und

Nitraten• Säure-Neutralisatoren (Antazida)

(Alucol®, Anacidol®, Gaviscon®, Refluxin®, Rennie®, Riopan®, Zeller Magentabletten® u.a.)

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie

• Säure-Neutralisatoren

• Säureblocker– H2-Antagonisten

(Ranimed®, Zantic® u.a)

– Protonen-Pumpen-Blocker (PPI)(Agopton®, Antra®,Nexium®, Pantozol®, Pariet®, Zurcal®)

Säure-Blocker-Therapie

Medikamentöse Therapie

• Initial-Therapie1-3 (Kurzzeitstrategie)– Therapiestufe I

(bei fehlenden Alarmsymptomen)Medikamente: Antazida, PPI (oder H2-Blocker)

– Therapiestufe II1(bei Symptom-Rezidiv oder Persistenz)Medikamente: Nur PPI

• Dauer-Therapie1-3 (Langzeitstrategie)– Medikamente: Nur PPI

[1] Dent, BMJ 2001;322:344-347 [2] Moss, J Clin Gastroenterol 1998;27(1):6-12 [3] DeVault, Am J Gastroenterol 1999;94:1434-1442

Medikamentöse TherapieTherapeutische Kurz-/Langzeitstrategie

• Das Langzeit-Management richtet sich v.a. nach dem Schweregrad der Erkrankung

• Die Komplikationen erfordern ein spezielle Management

• Bei 50-80% der Reflux-Patienten treten nach initial erfolgreicher Therapie innerhalb eines Jahres Rezidiv-Beschwerden auf, welche ein Langzeit-Management erfordern

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie

• Mit der medikamentösen Therapie kann die Reflux-Krankheit bei >90% der Patienten zufriedenstellend behandelt werden

• Relevante Langzeit-Nebenwirkungen der PPI sind bis dato nicht eindeutig dokumentiert

Operative TherapieFundoplicatio nach Nissen

FundoplicatioLong-term outcome of medical an surgical therapies for GERD1

[1] Spechler, JAMA 2001;285 (18):2331-2337

FundoplicatioLong-term outcome of medical an surgical therapies for GERD1

[1] Spechler, JAMA 2001;285 (18):2331-2337

Outcomes Medical Surgical pTreatment Group Treatment Group Value[n=165; follow-up 10.6y] [n=82; follow-up 9.1y]

GRACI-Score*- while taking medication 83.1 (13.7) 78.7 ( 9.5) 0.7- while not taking medication 96.7 (21.4) 82.6 (17.5) 0.03Endoscopic grade of esophagitis 1.9 ( 1.2) 1.8 ( 0.1) 0.7624-h-esophagus pH<4 [%] 31.0 (61.6) 17.1 (41.1) 0.5Using antireflux medication regularly [%]- All 92 62 <0.001- PPI 64 32 0.002- H2-receptor blockers 65 41 0.02- Procinetics 15 8 0.39

Antireflux-OP since first study part [%] 10 16 0.38Treatment for stricture [%] 8 14 0.46Esophageal-Cancer [%] 2.4 1.2 0.1

*GRACI = GERD Activity Index (Min. 74; Max.172)

Fundoplicatio

• Verminderung der Säureblocker-Therapie• Verminderung der Reflux-Oesophagitis

• Verhinderung des Speiseröhren-Krebses bei Refluxerkrankung oder Barrett-Oesophagus ist keine Indikation für Reflux-Chirurgie1,2

[1] Spechler, JAMA 2001;285 (18):2331-2337 [2] Kahrilas, JAMA 2001;285(18):2376-2378

Endoskopische Anti-Reflux-Therapie

• Radiofrequenz-Energie-Applikation• Endoskopische Gastroplastie • Endoskopische Injektionstherapie

• Endoskopische Implantationstherapie

• Endoskopische Hiatoplastik

Endoskopische Reflux-Therapie

Radiofrequenz-Energie-Applikation‚Stretta™-procedure‘

Endoskopische Reflux-Therapie

Endoskopische Gastroplastie‚Endocynch™ [Bard]‘

Reflux in Kürze

• Volkskrankheit• Beeinträchtigung der Lebensqualität • Typische und atypische Symptome• Diagnose im wesentlichen klinisch, bei

Alarmsymptomen, Symptom-Persistenz oder - Rezidiv >45 endoskopisch

• Therapie medikamentös mit PPI

Wann den Arzt aufsuchen ?

Wenn typische oder atypische Reflux-Symptome mit/ohne Selbst-Therapie

• Länger als 2-4 Wochen anhalten• Stets wiederkehren• Bei Alarm-Symptomen

The End