Rehabilitanden Management-Kategorien für die ... · Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N in der Rehabilitation

Versorgungssystemforschung undGrundlagen der Qualitätssicherung

in der RehabilitationU N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Dr. Karla Spyra

Buss-Tagung, 22.09.2009

Rehabilitanden Management-Kategorien für die Suchtrehabilitation

Ergebnisse eines Forschungsprojektes

Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation


in der Rehabilitation

Gliederung

1. Hintergrund

2. Methodik

3. Das RMK-Assessment Alkoholabhängigkeit

4. RMK-Bedarfsgruppen Alkoholabhängigkeit

5. Instrumente für die klinische Anwendung der RMKs

6. RMK-Therapieorientierungswerte

7. Prognostische Valenz der RMKs

8. Ergebnisse des Implementationstests RMK-Sucht

9. Das RMK-Screening

10. Fazit und Ausblick



1. Hintergrund



Hintergrund

..… bereits seit Ende der 90er Jahre ……

� Weltweite Einführung von Fallpauschalen für die Leistungsabrechnung

� Bundesdeutsche Realität ….

� Krankenhaus: DRG

� Medizinische Rehabilitation: ????



Dr. W. Kohl, Deutsche Rentenversicherung MitteldeutschlandDr. A. Reimann, Deutsche Rentenversicherung Bund

2008*2008*

„Bis heute hat sich die Rentenversicherung maßgeblich an

Forschungs- und Entwicklungsprojektenzur Fallgruppenbildung beteiligt. …..

Hierbei ist entscheidend:…es geht um eine bedarfsgerechte Steuerung der

rehabilitativen Leistungen.“

*Zeitschrift Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 21. Jahrgang / Heft 80, 2008



Anforderungen an Fallgruppensysteme in der Rehabilitation

� Fallsteuerung � Zuweisungssteuerung durch die Leistungsträger (Reha-

Einrichtungen, Reha-Setting ambulant/stationär)� Therapiesteuerung in der Reha-Klinik

� Qualitätsmanagement/Qualitätsentwicklung� Standardisierung der Behandlungsprozesse pro Fallgruppe� Bedarfsgerechte Therapie

� Leistungsgerechtigkeit� „Das Geld folgt der Leistung“� Gerechtere Verteilung der vorhandenen Mittel

� Kostentransparenz und Benchmarking� Bessere Vergleichsmöglichkeiten für Leistungserbringer� Höhere Transparenz für Kostenträger

erfüllt durch RMK

Nach Rapp, B. (2008). Konzepte der Fallgruppenbildung im Akutsektor und im Rehabilitationsbereich.



2. Methodik



Definition von RMKs

(A) RMK-Bedarfsgruppierung� Hauptindikationsgruppen (Major-Categories, z.B. Sucht )

� Indikationsgruppen (Basis-Categories, z.B. Alkoholabhängigkeit AL )

� Reha-relevanter Schweregrad (bio-psycho-soziale Beeinträchtigung )

Rehabilitanden-Mangement-Kategorienz.B. RMK-SUCHT-AL-1 bis RMK-SUCHT-AL-4

(B) Behandlungsanforderungen (Therapeutische Leistungen etc.)

+



Methodik der RMKs

Katalog von RMKsKatalog von RMKs

statistische Modellierung von statistische Modellierung von RMKsRMKs

(klinische) Validierung der (klinische) Validierung der RMKsRMKs

Theoretische Fundierung/ Evidenzbasierung/Leitlinien (AWMF, DRV u.a.)

Prozessdaten Prozessdaten

(einheitliche (einheitliche

Dokumente)Dokumente)

KlinikKlinik --AssessmentAssessment --

DatenDaten

((RMKRMK--DokumenteDokumente ))

ReprRepr ääsentative empirische Basissentative empirische Basis



Beteiligte Unternehmen/Kliniken

AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KGFachklinik Furth im WaldFachklinik Fredeburg

AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KGFachklinik Furth im WaldFachklinik Fredeburg

Klinik Eschenburg KGKlinik Eschenburg

Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener HöheAHG Kliniken Daun - Am RosenbergAHG Klinik WilhelmsheimAHG Klinik Schweriner See

Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener HöheAHG Kliniken Daun - Am RosenbergAHG Klinik WilhelmsheimAHG Klinik Tönisstein

Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbHBerghofklinik Bad Essen

Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbHBerghofklinik Bad Essen

salus GmbHsalus klinik Lindow

salus GmbHsalus klinik Lindow

Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V. (bus s)LWL-Ostwestf. Rehazentrum – Bernhard-Salzmann-Kl.Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge

Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V. (bus s)LWL-Ostwestf. Rehazentrum – Bernhard-Salzmann-Kl.Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge

Haus Saaletal GmbHSaaletalklinik

Entwicklungsphase (n=10)

2007/2008

Implementationsphase (n=12)

2009



RMK-Grouper: SUCHT-AL

Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung

Substanzbezogene Beeinträchtigung

Psychische Beeinträchtigung

- Psychische Symptomatik- Persönliche Ressourcen

Soziale Beeinträchtigung

- Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten

- Alter, Arbeitslosigkeit- Soziale Unterstützung

Bedarfsgruppe

SUCHT-AL-1

SUCHT-AL-2

SUCHT-AL-3

SUCHT-AL-4

Diagnose,Klinische Messwerte und Assessment-Messwerte

2

4

1

3

Therapieanforderung

1




3. Das RMK-Klinik-Assessment



RMK-Klinik-Assessment - Entwicklungsprozess

� Ziel: bedarfs- und therapierelevante Größen für die Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigen erfassen

� Vorauswahl auf theoretisch ausdifferenzierten Dimensionen und Subdimensionen nach definierten Kriterien (Etablierung, Einsatzmöglichkeiten in der Reha etc.)

� Mehrstufiger Konsentierungsprozess mit Experten

� Erprobung des umfangreichen Assessments in 10 Kliniken

� Empirisch basierte Reduktion des Assessments nach testtheoretischen Kriterien, Redundanzen, Erklärungsgehalt auf der Ebene der Dimensionen und Subdimensionen

� Konsentierung des Assessments



Mehrstufiges Konsentierungsverfahren

� Dr. W. Funke (Kliniken Wied)� Dr. D. Geyer (Fachklinik Fredeburg)� Dr. Th. Klein (Klinik Eschenburg, FVS)� Dr. A. Koch (buss)� Dr. H. Küfner (IFT)� Dr. J. Lindenmeyer (salus klinik Lindow) � P. Missel (AHG Kliniken Daun – Am Rosenberg)� J. Müller (Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge)� R. Nebe (Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge)� R. Schneider (salus klinik Friedrichsdorf)� Dr. P. Subkowski (Paracelsus-Berghofklinik Bad Essen)� Dr. C. Veltrup (Therapieverbund Ostsee)� D. Weiler (Baden-Württembergischer Landesverband für Prävention und

Rehabilitation GmbH Referat Qualitätsmanagement und Forschung) und � Dr. U. Zemlin (AHG Klinik Wilhelmsheim)



Bedarfsdimensionen bei AlkoholabhängigkeitA priori Konzept

Somatische Dimension

Somatische Begleit- und Folgeerkrankungen

SubdimensionBehandlungsmotivation

und Ergebniserwartungen(Veränderungs- &

Behandlungsmotivation,Selbstwirksamkeits- & Reha-

Erwartungen)

SubdimensionSchwere der Abhängigkeit

(Suchtgeschichte, Ausprägung der Suchtsymptome)

Weitere substanzbezogene Störungen

SubdimensionPsychische Begleit-/

Folgestörungen (Depressivität, Ängstlichkeit,

Coping etc.)

Soziale Dimension

Berufsbezogene undallgemeine Aspekte

AlkoholabhAlkoholabhäängigkeitngigkeit

Psychische Dimension



Testversion des Assessments

Substanzbezogene Dimension� Abhängigkeitsdauer, Entzugsbehandlungen� Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)� Alkohol-Abstinenz -Selbstwirksamkeits-

Erwartungen(AASE)

Psychische Dimension� Symptomcheckliste (SCL-90) � State-Trait-Angst-Inventar (STAI; Trait-Angst)� Beck Depressions-Inventar (BDI-II)� Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE)

Soziale Dimension� Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SozU)� Arbeitsbezogenes Verhalten und Erleben (AVEM)

Somatische Dimension� SF-12 (Körperliche Summenskala)� ICD-10 Diagnosen

� Stages of Change Readiness and Treatment EagernessScale(SOKRATES)

� Fagerström, MATE, Kurzfragebogen Medikamente

� Coping (COPE)� Lebenszufriedenheit (SOEP-Items)� SF-12 (Psychische Summenskala)

� Geschlecht, Alter, Arbeitslosigkeit� Familienstand, Bildung, Beruf, Schulden� SIMBO, Fishbain

� PREDI/ASI/Dt. Kerndatensatz

�� 11/2007-04/2008 n=731



Fragestellungen bei der Assessmentreduktion

� Wie gut werden die Fragen von den Patienten akzeptiert? ��Auslassungen?

� Nutzen die Patienten die Antwortvorgaben gut aus? ��Boden- und Deckeneffekte?

� Werden die Items eines Themenbereiches konsistent beantwortet? ��

Interne Konsistenz?, außerdem: Trennschärfe?

� Welche Reduktionsmöglichkeiten gibt es? ��Ausschluss von Skalen, Items?



Instrumentenspezifische Itemreduktion SCL-90 � SCL-9

SCL-9 -- GSI Rohwert

SCL-90-R -- GSI RohwertKorrelation nach Pearson

Signifikanz (2-seitig)

N

.947**< .001

654

Reduktionsmöglichkeit von 90 Items auf folgenden 9 Items:1 – Aggressivität/Feindseligkeit (Item 24 in der SCL-90-R)2 – Zwanghaftigkeit (Item 28)3 – Depressivität (Item 31)4 – Unsicherheit im Sozialkontakt (Item 34)5 – Paranoides Denken (Item 43)6 – Ängstlichkeit (Item 57)7 – Somatisierung (Item 58)8 – Phobische Angst (Item 75)9 – Psychotizismus (Item 77) Klaghofer & Brähler, 2001



EndergebnisRMK-Klinik-Assessment (12 Seiten/34 Fragen/220 Items)



Substanzbezogene Dimension


Soziale Dimension

- Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)

- Alkohol-Abstinenz-Selbstwirksamkeits-Erwartung (AASE- Versuchung)

- Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen

Persönliche Ressourcen

- Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE)

- Aktive Copingstrategien (COPE)

- Lebenszufriedenheit (SOEP-Item)

Psychische Symptomatik- Trait-Angst (STAI-X2)

- Schwere der Depression (BDI-II)- Klinische Symptome ( SCL-90/SCL-9)

Erwerbsproblematik- Alter und Arbeitslosigkeit

Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten- Erfolgserleben im Beruf und

Offensive Problembewältigung (AVEM)

Soziale Unterstützung- Praktische Unterstützung

und Emotionale Unterstützung (F-SozU)

Klinikbezogenes RMK-AssessmentBedarfsdimensionen



4. RMK-Bedarfsgruppen Alkoholabhängigkeit











Bedarfsgruppe

SUCHT-AL-1

SUCHT-AL-2

SUCHT-AL-3

SUCHT-AL-4


2

4

1

3

Therapieanforderung



Ansatz der Latenten Klassenanalyse

� Annahme : Assessment-Ergebnisse können durch latente Bedarfsklassen erklärt werden

� Patienten werden nach ihren Assessment-Ergebnissen verschiedenen Klassen zugeordnet

� Ziel: Klassen zu entwickeln, die den Daten am besten gerecht werden

LatenteKlassenvariable

Skala 1

Skala 2

.

.Bedarf



27%

34%

20%

19%AL-4 (n=111)

AL-3 (n=117)

Gesamt-n=572 =78% der Gesamtstichprobe (n=731 aus 10 Kliniken);BIC=43836.33, Pseudo-R 2=.26

AL-2 (n=190)

AL-1 (n=154)

Verteilung der vier Bedarfsgruppen



AUDIT Summenwert (0-40)

24.719.9

26.3 24.9

28.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 gesamt

hohe Werte sind schlecht

p<.001

Deskription der BedarfsgruppenAlcohol Use Disorders Identification Test (subst. Dimension)

< 8 Missbrauch, ≥ 8 Abhängigkeit;Schwellenwerte zwischen 5 und 13



Deskription der BedarfsgruppenSymptomcheckliste (psych. Dimension)

SCL9 - GSI T-Wert (23-80)

60.9

51.0

64.356.7

73.2

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 gesamt


p<.001

60-64 leicht erhöht65-69 deutlich erhöht70-74 stark erhöht75-80 sehr stark erhöht



Deskription der BedarfsgruppenFragebogen zur sozialen Unterstützung (soz. Dimension)

F-SozU - Praktische Unterstützung (Mittelwert 1-5)

3.9

4.5

4.3

3.2

3.1

1

2

3

4

5

1 2 3 4 gesamt

hohe Werte sind gut

p<.001

Fydrich et al., 2007: M=3.91.0-2.55 und 5.0 sehr auffällig2.56-3.18 und 4.75-4.99 deutliche Abweichung vom Bevölkerungsdurchschnitt3.19-4.74 unauffällig, „normal“



psychische Dimension

auffällig stark auffällig

soziale Dim

ension

auffällig

AL-1 AL-2

stark auffällig

AL-3 AL-4

stärkere substanzbezogene Beeinträchtigung in den Gruppen 2, 3 und 4

Zusammenfassung






Psychische Beeinträchtigung- Psychische Symptomatik- Persönliche Ressourcen

Soziale Beeinträchtigung- Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten- Alter, Arbeitslosigkeit- Soziale Unterstützung

Bedarfsgruppe

SUCHT-AL-1

SUCHT-AL-2

SUCHT-AL-3

SUCHT-AL-4


2

4

1

3

Therapieanforderung

Sechs therapierelevante Subdimensionen




Schwellenwerte – Methodisches Vorgehen

� Unterhalb der Subdimensionen Cut-off-Bildung für die einzelnen SkalenBasis: Normwerte nach Handbuch und/oder Verteilungskennwerte

� Pro Subdimension: Auffällige Beeinträchtigung, wenn >50% der Skalenwerte über dem Cut-offliegen




Psychische Symptomatik

Assessment-Instrument, Skala Schwellenwert

Depressivität/Depression (BDI-II) > 14 (Skala 0-63)

Klinische Symptome (GSI; SCL-9) ≥ 60 (T-Skala 30-80)

Ängstlichkeit/Eigenschaftsangst (STAI-X2) ≥ 60 (T-Skala 20-80)

Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) ≤ 40 (T-Skala 23-80)

Aktives Coping (COPE aktiv) < 3.25 (Skala 0-4)

Lebenszufriedenheit (SOEP-Item) ≤ 5 (Skala 0-5)

Therapierelevante Störung pro Subdimension:

Wenn mehr als 50% der Cut-off-Werte über Schwellenwert,

das heißt zwei der jeweils drei Skalen über Schwellenwert

Therapierelevante SubdimensionenBeispiel: Psychische Beeinträchtigung



GesamtüberblickBeeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen

++++99.1%

+++66.7%

++47.0%

++46.2%

++47.0%

+++51.3%

AL-3

++42.1%

+++63.7%

++34.7%

++44.7%

+++73.7%

+++62.1%

AL-2

++++100%

+9.1%

Psychische BeeinträchtigungPsychische Symptomatik

insges. 55.9%

++++90.1%

+23.4%

Soziale Unterstützung insges. 58.0%

++++89.2%

++47.4%

Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalteninsges. 64.9%

+++58.6%

++28.6%

Soziale BeeinträchtigungErwerbsproblematik

Arbeitslosigkeit insges. 40.2%

++++90.1%

++++76.6%

AL-4

+1.9%

+16.9%

AL-1Dimension Gruppierung[in % betroffener Pat.]

Persönliche Ressourceninsges. 42.3%

Substanzbezogene Beeinträchtigunginsges. 50.5%

++++ = >75%�� maximale Beeinträchtigung ++ = 25-50% �� starke Beeinträchtigung

+++ = 50-75%�� sehr starke Beeinträchtigung + = 0-25% ��weniger starke Beeinträchtigung



AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 gesamt

Klinik 01 42.3% (n=33) 32.1% (n=25) 20.5% (n=16) 5.1% (n=4) 100% (n=78)

Klinik 02 13.3% (n=6) 48.9% (n=22) 22.2% (n=10) 15.6% (n=7) 100% (n=45)

Klinik 03 22.2% (n=18) 38.3% (n=31) 16.0% (n=13) 23.5% (n=19) 100% (n=81)

Klinik 05 19.0% (n=11) 32.8% (n=19) 22.4% (n=13) 25.9% (n=15) 100% (n=58)

Klinik 06 29.2% (n=26) 29.2% (n=26) 18.0% (n=16) 23.6% (n=21) 100% (n=89)

Klinik 07 41.4% (n=24) 25.9% (n=15) 22.4% (n=13) 10.3% (n=6) 100% (n=58)

Klinik 08 25.6% (n=10) 28.2% (n=11) 23.1% (n=9) 23.1% (n=9) 100% (n=39)

Klinik 09 16.7% (n=13) 34.6% (n=27) 23.1% (n=18) 25.6% (n=20) 100% (n=78)

Klinik 10 28.3% (n=13) 30.4% (n=14) 19.6% (n=9) 21.7% (n=10) 100% (n=46)

gesamt 26.9% (n=154)

33.2% (n=190) 20.5% (n=117) 19.4% (n=111) 100% (n=572)

Pseudo-R2 = .079

Verteilung der Bedarfsgruppen in den Kliniken (Zeilenprozent)



5. Klinische Anwendung des RMK-Konzeptes



RMK-Klinikanwendung

Patient Arzt/PsychologeRMK-Grouper

Rehabilitation

RMK-Bogen•Bedarfsgruppe

• Assessment-Ergebnisse

• Therapie-orientierungs-werte

Therapie-verordnung

RMKSoftware

12 Seiten,34 Fragen,220 Items

RMK-Assessment



RMK-Bogen-Blatt 1-

Patienten-Identifikation

... ... ... ...

RMK-Bedarfsgruppe

Kurzcharakterisierung der typischen Rehabilitanden der ermittelten Bedarfsgruppe

Fließtext zur Beschreibung der typischen Rehabilitanden der ermittelten Bedarfsgruppe



RMK-Bogen- Blatt 2-

Dimensionale Auswertung des RMK-Assessments

... ... ... ...

IndividuelleTestergebnisse



6.Therapieorientierungswerte











Bedarfsgruppe

SUCHT-AL-1

SUCHT-AL-2

SUCHT-AL-3

SUCHT-AL-4


2

4

1

3

Therapieanforderung



� Deskription der therapeutischen Leistungen für die vier Bedarfsgruppen ( RMK-Beobachtungswerte )

� Bestimmung der typischen Fälle (Standardtypen) pro Bedarfsgruppe und der Standard-Therapiewerte

� Bewertung der modellierten Therapiewerte und Ableitung von Therapieorientierungswerten

RMK-Therapie-OrientierungswerteMethodisches Vorgehen



Behandlungszeiten je Therapiemodul RMK 1-4Standardtypen (Fettdruck: p<.10)

StandardtypSUCHT-AL-1

N=103

Standardtyp SUCHT-AL-2

N=92


N=71


N=77

ALLE N=343

ETM 1 Allgemeine Psychotherapie 3022 2201 2730 2745 2679

ETM 2a Intervent. psych. Komorb. 2206 3687 2748 3342 2971

ETM 2b Förder. psychosoz. Komp. 1034 1090 1084 1520 1168

ETM 3 Angehör.orient. Intervent. 173 111 94 190 144

ETM 4a Klin. Sozialarb. für Arb.lose 252 354 310 215 275

ETM 4b Klin. Sozialarb. für Rehab. mit Arbeit & Nicht-Erwerbst. 14 21 23 56 25

ETM 5a Arbeitsbezogene Leistungen für Arbeitlose 1397 1531 2141 2017 1803

ETM 5b Arbeitsbezogene Leist. für Rehab. m. Arbeit & Nicht-Erwerbst. 975 1378 1566 1128 1234

ETM 6 Förderung sozialer Integration: Klin. Sozialarbeit 94 130 136 195 135

ETM 7 Förderung sozialer Integration: Ergotherapie 85 47 79 182 95

Standardwerte in Minuten pro Maßnahme




N=103


N=92


N=71


N=77

ALLE N=343

ETM 8 Gestalt. Ergotherapie, Kreativtherapie, Freizeitgestaltung 2196 1575 2104 1859 1935

ETM 9 Tabakentwöhnung 75 42 95 95 75

ETM 10 Entspannungstraining 159 200 179 162 175

ETM 11 Ernährungsschulung und -beratung 74 134 89 103 100

ETM 12 Gesundheitsbildung und Schulung 920 804 811 775 834

ETM 13 Sport- und Bewegungstherapie 1493 1318 1426 1437 1420

Summe ETM gesamt [min] 12750 12983 13636 14483 13385

Reha-Dauer [d] 87 88 92 100 91

Behandlungszeiten je Therapiemodul RMK 1-4Standardtypen (Fettdruck: p<.10)Standardwerte in Minuten pro Maßnahme



Ableitung von Therapie-Orientierungswerten - Ziel

� Bewertung der empirisch ermittelten therapeutischen Leistungen pro Bedarfsgruppe (Standard-Therapiewerte)

� zur Ableitung von Therapie-Orientierungswerten

� als erste Empfehlung

� von maximal evidenzbasierten

� und klinisch machbaren

� Quantitäten von therapeutischen Leistungen pro ETM (entsprechend DRV-Leitlinie)

für jede Bedarfsgruppe

� als Grundlage für praktische Erprobung der Steuertauglichkeit und konsekutive Anpassung (nicht im laufenden Projekt)



Task-Force: Therapieorientierungswerte

� Dr. D. Geyer (Fachklinik Fredeburg)

� Dr. A. Koch (buss)

� Dr. J. Lindenmeyer (salus klinik Lindow)

� P. Missel (AHG Kliniken Daun – Am Rosenberg)

� Dr. P. Subkowski (Paracelsus-Berghofklinik Bad Essen)

� Dr. V. Weissinger (Fachverband Sucht e.V.)

� Dr. U. Zemlin (AHG Klinik Wilhelmsheim)



Entwicklung von RMK-Therapieorientierungswertennach dem Prinzip des „lernenden Systems“

T-OW aus laufendem RMK-Projekt 2009

Steuerung nach T-OW(Folgeprojekt ???)

Angepasste T-OW

Konsentierung 2011



7. Prognostische Valenz der RMK-Bedarfsgruppen



Outcome-Messungen zu Reha-EndeStichprobenbeschreibung

585

75,2

12,171,8

17,0

36,9

46,5

98,0

731

74,6

12,172,8

15,1

39,7

47,3

91,5

Anzahl

männlich

Bis 35Jahre36 bis 55 Jahre

mehr als 55 Jahre

Arbeitslos

Wiederholte Entwöhnung

Tage

Teilnehmer

Geschlecht in %

Altersgruppe in %

Arbeitslosigkeit in %

Therapiewiederholungen in %

Rehadauer (Mittelwert)

Gruppe T2

Gruppe T1



VeränderungAbstinenzzuversicht (substanzbez. Dimension)

hohe Werte sind gut

Haupteffekt A (Zeit): F = 305,58; p < .01 ; par. Eta² = .41Haupteffekt B (Gruppe): F = 18,22; p < .01 ; par. Eta² = .11Interaktion A x B: F = 6,14; p < .01 ; par. Eta² = .04

Zuversicht hinsichtlich Abstinenz - AASE-ZUV

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Reha-Anfang Reha-Ende

Zuv

ersi

cht (

0-80

)

RMK-SUCHT-AL1

RMK-SUCHT-AL2

RMK-SUCHT-AL3

RMK-SUCHT-AL4



Veränderungpsych. Belastung (psychische Symptomatik)

hohe Werte (>60) sind schlecht


Globaler Schweregrad GSI-SCL90 in T-Werten0

2040

6080


Sch

wer

egra

d RMK-SUCHT-AL1

RMK-SUCHT-AL2

RMK-SUCHT-AL3

RMK-SUCHT-AL460-64 leicht erhöht65-69 deutlich erhöht70-74 stark erhöht75-80 sehr stark erhöht



VeränderungDepressivität (psych. Symptomatik)



BDI - SUMMENWERT

0

5

10

15

20

25

30

35


Dep

ress

ivitä

t (0-

63)

RMK-SUCHT-AL1

RMK-SUCHT-AL2

RMK-SUCHT-AL3

RMK-SUCHT-AL4

0- 8 keine Depression9-13 minimale D.

14-19 leichte D.20-28 mittelschwere D.29-63 schwere D.



Patientenzufriedenheit zu Reha-Ende

p = .02*

Erhalt der erwünschten Behandlung

010

20304050

607080

90100

1 2 3 4

RMK-Gruppe

Pro

zent

eindeutig nicht + eigentlichnicht

im Allgemeinen ja +eindeutig ja



Patientenzufriedenheit zu Reha-Ende

p < .01**

Beurteilung der Einzelgespräche

010

2030

4050

6070

8090

100

1 2 3 4

RMK-Gruppe

Pro

zent sehr schlecht + schlecht

teils, teils

gut + sehr gut



Zusammenfassung Outcome-Analysen

Veränderungsmessungen

� RMK-Assessment eignet sich auch zur Veränderungsmess ung / Outcome-Analyse

� RMK-Bedarfsgruppen haben prognostische Relevanz �� Gruppenunterschiede „stabil“über die drei Messzeitpunkte

� Je höher der Schweregrad, desto deutlichere Verbess erung von Reha-Anfang zu Reha-Ende

� Psychisch belastete Patienten profitieren am stärks ten von der Rehabilitation

� Nachhaltige Wirkung der Rehabilitation �� alle Bedarfsgruppen verbessern sich von T1 zu T3

� Kliniken steuern bereits heute nach Bedarf

Patienten-Zufriedenheit

� Stärker belastete Patienten bezüglich der Qualität der Reha-Maßnahme skeptischer als weniger Belastete, obwohl sie am meisten profitiere n

Lehrstuhl fLehrstuhl füür Versorgungssystemforschung undr Versorgungssystemforschung undQualitQualitäätssicherung in der Rehabilitationtssicherung in der Rehabilitation



8. Erste Ergebnisse des Implementationstests



RMK-Implementationstest

� Einsatz von RMK-Assessment und RMK-Softwarein 12 Kliniken� aktuell 10 Kliniken, N=1.300 Patienten� <10% Nicht-Teilnehmer

� Datenerhebung: April/Mai 09 bis Ende August 09

� Kombinierte qualitative und quantitative Anwenderbefragung� aktuell 10 Kliniken



Praktikabilität: Assessment- und Software-Einsatz

Personal-Eingabe:

des zuvor vom Patienten ausgefüllten RMK-

Assessments am PC

Patienten-Eingabe:

des RMK-Assessmentsam PC

Variante A und Bkombiniert

Variante CVariante A Variante Bin 5 Kliniken in 6 Kliniken in 1 Klinik

RMK-Bogen in der 1./2. Woche nach Aufnahme verfügbar

Ausfüllen des RMK-Assessments während eines verbindlichen Gruppentermins bei Anwesenheit eines Mitarbeiters hat sich bewährt

Klinikinterne Weitergabe des RMK-Bogens als Druckversion für Papierakte und/oder als PDF-Dokument für elektr. Patientenakte



Erste Rückmeldungen aus den Kliniken –RMK-Assessment

Akzeptanz bei Patienten� selten Probleme beim Ausfüllen

[„unsere Patienten sind das Ausfüllen von Tests gewohnt“]

� Sehr geringe Ausfälle und Auslassquoten� Handlungsanweisungen zum Ausfüllen der Fragen optimierbar

� Ausfülldauer 30 bis 60 Minuten

Akzeptanz bei Personal� Bedarfs-Dimensionen therapeutisch relevant ,

� können indikativ durch weitere Instrumente ergänzt werden

� deutlicher Informationszugewinn über den Patienten zu Reha-Beginn� vor allem in Kliniken mit relativ geringem Einsatz von testdiagn. Instrumenten

� Ergänzung von Instrumenten zur Erfassung von „Persönlichkeitsstörungen“ bzw. „Sozialer Erwünschtheit“ sinnvoll,� um Abweichungen zwischen Patientenangaben und klinischem Eindruck „kontrollieren“ oder

„operationalisiert erklären“ zu können



Erste Rückmeldungen aus den Kliniken –RMK-Bogen

� Übersichtlich und kompakt [„alles auf einen Blick“]� Geeignete Grundlage für Gespräche mit Patienten

� Hilfe für Bezugstherapeuten zur weiteren Exploration spezif. Problemlagen eines Pat. zu Beginn der Therapie � Formulierung von Therapiezielen

� besonders hilfreich: Test-Ergebnisse zu „Persönlichen Ressourcen“, „Arbeitsbezogenem Erleben und Verhalten“, „Sozialer Unterstützung“

� Information über Bedarfsgruppierung für Arbeit mit dem Patienten eher nachrangig , wichtiger sind individuelle Testergebnisse

� Psychologen regen eine detailliertere Darstellung der Ergebnisse an



Erste Rückmeldungen aus den Kliniken –RMK-Gruppen

� RMK-Ergebnis entspricht meist (ca. 80%) klinischem B efund

� Abweichungen v.a. bei klinisch sehr auffälligen Patienten

� auch abweichende Ergebnisse nützlich für den therapeutischen Prozess �Diagnostisches Bild wird ergänzt�Anhaltspunkte für explorierende Gespräche mit Patienten:

Selbstauskunft vs. Fremdeinschätzung

� RMK-Ergebnis sollte durch klinische Experten überprüft werden



RMK-ImplementationVorläufiges Fazit

� Integrierbarkeit der RMK-Diagnostik in die klinikinterne Routine belegt� in der ersten Woche nach der Aufnahme möglich� Klinikindividuelles Management erforderlich�

� RMK-Instrumente (Assessment, Software)� von Patienten und klinischem Personal überwiegend akzeptiert� Anhaltspunkte zur Optimierung

� Dimensionale patientenbezogene RMK-Auswertung� Als therapeutisch-relevante zusätzliche Information bewertet�

� RMK-Ergebnis� Entspricht zumeist dem klinischen Eindruck

… eine detaillierte Auswertung der Interview-Inhalte folgt …



9. Das RMK-Screening



RMK-Screening Sucht

RMK-Klinik-Assessment Sucht

Projekt mit 12 kooperierende nKliniken aus 7 Unternehmen : AHG, AKG Dr. Zwick, Paracelsus, buss, salus, Haus Saaletal, Klinik Eschenburg

Projekt mit DRV- Bund und -Westfalen

RMK-Sucht: 2 Projekte



Ziele des Screenings

1. Vorabschätzung des Rehabilitationsbedarfs im Reha-Antragsverfahren� Abbildung der RMK-Bedarfsgruppen

2. Erfassung zuweisungsrelevanter Merkmale� Abbildung der RMK-Dimensionen und -Subdimensionen

Fokus: standardisierte Erfassung



RMK-Screening und RMK-Assessment: Ein durchgängiges Konzept

Rehabilitation

12 Seiten,34 Fragen,220 Items

Patient Arzt/PsychologeRMK-Grouper

RMK-Bogen• Bedarfsgruppe

• Assessment-Ergebnisse

• Therapie-orientierungs-werte

Therapie-verordnung

RMKSoftware

RMK-Assessment

Antragsteller

RMK-Screening

2 Seiten,11 Fragen20 Items



Ergebnisse des ersten Praxistests

� Die Testversion des Screenings musste aufgrund psychometrischer Ergebnisse hinsichtlich der Dimensionen „Substanzbezogene Beeinträchtigung“ sowie „Psychische Beeinträchtigung“ modifiziert werden.

� Das modifizierte Screening besteht aus 23 Screening-Items sowie einer Einstiegsfrage als „Eisbrecher“.

� Das modifizierte Screening wird im nächsten Schritt nochmals empirisch überprüft (Projekt bei der DRV Bund ab 2010).



Zusammenfassung RMK-Klinik-Assessment

� Geeignetes Instrument zur Erfassung von Bedarfskonstellationen bei alkoholabhängigen Patienten

� Ermöglicht standardisierte Diagnostik in der Aufnahmephase mit anwenderfreundlicher Auswertung

� Sinnvolle Ergänzung zur bisherigen Routinediagnostik

� Hilfsmittel zur differenziellen Indikationsstellung für die Therapiesteuerung

� klinisch plausible RMK-Bedarfsgruppen-Zuordnung



Ausblick

� Prüfung der Steuertauglichkeit der RMKs imZusammenhang mit Therapieempfehlungen (Folgeprojekt ab 2010)

� Nutzung des RMK-Assessments in der Routinediagnostik

� Ggf. Ausbau von Schnittstellen in der Software

� Ggf. softwaregestützte Ergebnismessung

� Ggf. Bedarfsgruppenbezogene Auswertung von Katamnesen

� Test des Screenings



Danke für Ihre Aufmerksamkeit!



2. Screening-Entwicklung: Kriterien

� Ökonomisch e Anwendung � < 30 Items (2-3 Seiten)

� Akzeptanz bei Kostenträgern und Antragstellern

� Keine Doppelungen zu bisherigen Antragsdokumenten

� Einfach e und transparente Auswertung

� Empirische Basis

� n=572 alkoholabhängige Patienten aus 10 Kliniken� RMK-Assessment-Daten (Klinikversion)



Methodisches VorgehenAuswahl der Items

� Die Items jeder Dimension werden einer Diskriminanzanalyseunterzogen

� Berechnung der mittleren Diskriminanzkoeffizienten(nach Backhaus et al., 2004)

� Auswahl der 3-5 Items pro Dimension mit den höchsten Diskriminanzkoeffizienten, das heißt:

�� Auswahl der Items, die am besten zwischen den Auswahl der Items, die am besten zwischen den RMKRMK--BedarfsgruppenBedarfsgruppen trennentrennen



Substanzbezogene Dimension


Soziale Dimension

- Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT: 1 Item)- Alkoholabstinenz-Selbstwirksamkeitserwartung (AASE- Versuchung: 3 Items)- Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen: 1 Item

Persönliche Ressourcen- Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen

(SWE: 2 Items)- Aktive Copingstrategien (COPE: 1 Item)- Lebenszufriedenheit (SOEP: 1 Item)

Psychische Symptomatik- Trait-Angst (STAI-X2: 2 Items)- Schwere d. Depression (BDI-II: 2 Items)- Klin. Symptome ( SCL-90/9: 1 Item)

Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten- Erfolgserleben im Beruf und offensive Problembewältigung (AVEM: 3 Items)

Soziale Unterstützung-Praktische und emotionale Unterstützung(F-SozU: 3 Items)

RMK-Screening Sucht (20 Items plus Einstiegsfrage)Bedarfsdimensionen



Wie gut stimmen die Screening-RMKs mit denen aus dem Klinik-Assessment überein?

69% der Patienten wurden mittels Latenter Klassenanalyse einer vergleichbaren Bedarfsgruppe zugeordnet.

LCA Assessment - LCA Screening

Anzahl

109 9 27 0 145

11 75 63 29 178

2 2 86 23 113

0 2 2 101 105

122 88 178 153 541

1

2

3

4

LCA Assessment

Gesamt

1 2 3 4

LCA Screening

Gesamt



3. Praxistest des RMK-Screenings

Screening-Eingang

212

30

242

0

100

200

300

DRV-Westfalen

DRV-Bund Gesamt

Anz

ahl N

Versand der Screening-Bögen mit den Bewilligungsunterlagen durch die DRV Bund und Westfalen



Dimensionale Überprüfung des ScreeningsExplorative Faktorenanalyse*

StrukturmatrixScreening-Items pro Subdimension KomponenteSubstanzbezogene Dimension 1 2 3 4 5 6[audi_02]: Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag0,096 0,472 -0,275 0,572 0,19 0,029[aase_03]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie sich traurig fühlen? 0,423 0,8 -0,23 0,036 0,035 0,193[aase_10]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie ihre Willenskraft über das Trinken testen möchten0,052 0,69 0,146 0,171 0,269 0,204[aase_16]: Wie groß ist die Versuchung zu trinken, wenn Sie das Gefühl haben, dass alles schief läuft 0,45 0,755 -0,354 -0,078 -0,058 0,137Anzahl bisheriger Entgiftungen 0,105 -0,038 -0,023 0,826 0,1 0,071Psychische Dimension - Subdimension Psychische Symp tomatik[scl90_58]: Wie sehr litten Sie in den letzten sieben Tagen unter einem Schweregefühl in Armen und Beinen0,199 0,161 -0,194 0,161 0,878 0,084[staig_12]: Mir fehlt es an Selbstvertrauen. -0,673 -0,23 0,392 -0,038 0,049 -0,42[staig_19]: Ich bin ausgeglichen. -0,717 -0,301 0,305 -0,003 -0,133 -0,12[bdi_03]: Versagensgefühle. -0,73 -0,141 0,095 -0,124 -0,068 -0,313[bdi_14]: Wertlosigkeit. -0,642 -0,277 0,255 -0,054 -0,104 -0,584Psychische Dimension - Subdimension Persönliche Ressourcen[swe_05]: Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut mit ihnen zurechtkommen kann 0,667 0,493 -0,229 0,134 -0,062 0,564[swe_06]: Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann 0,72 0,328 -0,283 0,131 -0,208 0,468[coping_02]: Um mit meiner derzeitigen Lebenssituation fertig zu werden, unternehme ich alle Anstrengungen.-0,146 0,036 0,202 0,5 -0,18 -0,557[zuf_11]: Wie zufrieden sind Sie gegenwärtig, alles in allem, mit ihrem Leben? 0,712 0,26 -0,511 -0,172 0,337 0,331Soziale Dimension - Subdimension Soziale Unterstützung[fsoz_10]: Wenn ich krank bin, kann ich ohne Zögern Freunde/Angehörige bitten, wichtige Dinge (z -0,085 -0,138 0,773 -0,042 -0,03 -0,14[fsoz_16]: Ich habe genug Menschen, die mir wirklich helfen, wenn ich mal nicht weiter weiß. -0,394 0,026 0,832 0,11 -0,218 -0,231[fsoz_21]: Durch meinen Freundes- und Bekanntenkreis erhalte ich oft gute Tipps (z. B. guter Arzt, Veranstaltungen).-0,438 -0,196 0,836 -0,106 -0,045 -0,282Soziale Dimension - Subdimension Arbeitsbezogenes E rleben und Verhalten[avem_18]: Mit meinem bisherigen Leben kann ich zufrieden sein. 0,339 -0,051 -0,328 0,116 -0,289 0,629[avem_53]: Wenn mir etwas nicht gelingt, sage ich mir: Jetzt erst recht! 0,386 0,26 -0,174 -0,003 -0,038 0,87[avem_62]: Wenn mir etwas nicht gelingt, bleibe ich hartnäckig und strenge mich um so mehr an. 0,368 0,211 -0,233 0,034 0,141 0,877Extraktionsmethode: Hauptkomponentenanalyse. Rotationsmethode: Oblimin mit Kaiser-Normalisierung.

* Daten DRV-Westfalen


Psychische Symptomatik



Erwerbsbezogenes Erleben/Verhalten

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Rehabilitanden Management-Kategorien für die ... · Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N in der Rehabilitation