Rehabilitation bei Patienten mit der (Neben-)Diagnose Demenz

Jochen Heckmann Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe

Landeskrankenhaus (AöR)

Geriatrische Rehabilitation

Kognitive Einschränkungen

Rahmenbedingungen - Studienergebnisse

Modell: Station Tandem

Ergebnisse – Folgen

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Fr. A. 84 Jahre -Multimorbidität • Herzinsuffizienz NYHA II-III

• KHK mit Zn Myokardinfarkten (1999 und 2004)

• Rez. Dekompensationen

• Diabetes mellitus mit PNP, Retinopathie

• Zn Sigmateilresektion bei Sigma Ca 2003

• Drohende Vereinsamung, lebt alleine

• Reaktiv depressive Verstimmung bei Sorge um den Verlust der Selbständigkeit

• 5 Stufen bis zur Wohnung im Wohnblock

• Einziger Sohn lebt in Italien

• 2x/Woche Zugehfrau

• 1x/Woche Pflegedienst zum Baden

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Fr. A., 84 Jahre- Multimorbidität • Schlaganfall

• Hüftgelenksnahe Frakturen

• Totalendoprothesen

• Amputationen

• M.Parkinson

• Diabetes mellitus

• Herzinsuffizienz

• COPD

• Art. Hypertonie

• Demenz

• Mehrfachmedikation

• Herabgesetzte Medikamenten-toleranz

• Häufige Krankenhaus-Behandlung („Drehtüreffekt“)

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Atypische Symptom-

präsen-tation

Krankheit im Alter

Reduzierte Spontan-rekonva-leszenz

Erhöhte Insta-bilität

Fehlende sektorielle

Begrenzung

Unzureich-ende

Unter-stützung

Immobilität

Biographische

Krisen-situation

Verminderte Alltags-

kompetenz

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Die geriatrische Patientin

„Eine geriatrische Patientin ist eine biologisch älterer Patientin ,

• die durch altersbedingte Funktionseinschränkungen bei Erkrankungen akut gefährdet ist

• die zur Multimorbidität neigt,

• bei der ein besonderer Handlungsbedarf rehabilitativ, somato-psychisch und psychosozial besteht.“

• Oder: 80+

Geriatrisches Assessment Multidimensionale Diagnostik (Bio-psychisch-soziales Modell)

• Planung • Kontrolle

• Bewertung von Wechsel-wirkungen

• Erfassung

• Gliederung

• Bewertung

Körper

Psyche

Umwelt

Krankheiten

Behinderungen

Medizinische

Pflegerische

Therapeutische

Soziale

Interventionen

Medizinische

Pflegerische

Therapeutische

Soziale

Interventionen

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• Beeinträchtigung von Aktivitäten

Rehabilitationsbedürftigkeit

• Niedrigschwellige Einschlusskriterien (Stabile Vitalparameter, Belastbarkeit)

• Ausschlusskriterien (Fehlende Belastbarkeit, sehr großer Dekubitus, …)

Rehabilitationsfähigkeit

• die dauerhafte Wiedergewinnung, Verbesserung oder Erhalt der Selbständigkeit bei den alltäglichen Verrichtungen, damit ein langfristiges Verbleiben in der gewünschten Umgebung möglich wird.

• Individuelle Ziele

Alltagsrelevante, realistische Rehabilitationsziele

• Beseitigung/alltagsrelevante Verminderung der Beeinträchtigung der Aktivitäten durch Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit erreichbar;

• Kompensationsmöglichkeiten zur Alltagsbewältigung sind mit nachhaltigem Erfolg erlernbar;

• Adaptationsmöglichkeiten, welche die Beeinträchtigungen der Teilhabe vermindern, können erfolgreich eingeleitet werden.

• Individuelle Prognose

Positive Rehabilitationsprognose

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9

Demenz

Delir Depression

Das dementielle Syndrom, als Folge einer Krankheit des Gehirns, verläuft gewöhnlich chronisch oder fortschreitend unter Beeinträchtigung vieler höherer kortikaler Funktionen einschließlich

Definition ICD 10

Denken Gedächtnis

Orientierung Auffassung

Lernen Rechnen

Urteils-vermögen Sprache

Die kognitiven Beeinträchtigungen sind meist begleitet von Verschlechterung

Dauer der Beschwerden mindestens 6 Monate

Emotionale Kontrolle

Motivation Soziales

Verhalten

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Alzheimer-Demenz 55%

gemischte Demenz

15% vaskuläre

Demenz 10%

Lewy-body Demenz 5-10%

Demenz sonstige 10-15%

Demenzformen

Frontotemporale D., Parkinson, Multisystem Atrophie, Normaldruck Hydrocephalus etc.

Klinische Demenz-Diagnostik (S3-Leitlinie)

Untersuchung

• Anamnese/Fremdanamnese

• Klinische Untersuchung (Depression?)

Neuropsychologische Testung

• MMSE, Uhrentest, Demtect

• CERAD

Ausschlussdiagnostik

• MRT/CT

• Labor: TSH, B12, Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktion

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Alzheimer-Demenz

15

Alzheimer Krankheit

19

20

Therapie der Demenz

21 21

Die Vision I: Kausale, „Krankheits-modifizierende“ Therapie der Alzheimer-Erkrankung“

Aktive Immunisierung

Transgene Maus

Dale Schenk et al. Nature 1999

Alzheimer-Plaques lösen Sich unter Behandlung (aktive Immunisierung) buchstäblich auf.

1999 2010

Rinne et al.,Lancet Neurol 2010

2011 Immunisierungsstudie Alzheimer Patienten

„Viele Ansatzpunkte, wenig Erfolg bisher“.

Nature 2011

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Psychosoziale Intervention

Medikation

Prävention

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Effektivität früher psychosozialer Beratung in der hausarztbasierten Demenzversorgung

„Belastungsbedingt leiden pflegende Angehörige häufig an depressiven und somatischen Symptomen und haben ein deutlich erhöhtes Risiko, an einer Depression zu erkranken.“ Lässt sich durch frühe psychosoziale Beratung und Unterstützung der Betroffenen Familien eine depressive Entwicklung der betreuenden Angehörigen vermeiden?

Hausarztbasierte Demenzversorgung – das Rheinland-Pfälzische Modellprojekt

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23% der Angehörigen zeigten zur Baseline ein depressives Syndrom

Geschke, Fellgiebel et al. 2012

Signifikant mehr Angehörige der Kontrollgruppe zeigten nach 18 Monaten eine Depression.

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Mittelman et al., 1996

Im Mittel 329 Tage spätere Heimeinweisung

bei der Interventionsgruppe.

Psychoedukation

Begriffsverwirrung

Delir

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Durchgangs-syndrom

Psycho-syndrom

HOPS

Post-operatives

Delir

Akuter Verwirrtheits-

zustand

Delir ist ein Notfall

„Wenn bei Fieber Delirium und Dyspnoe

hinzukommen, dann ist der Patient verloren.“

Hippokrates, 460 – 375 v. Chr.

Klinische Kernsymptome Bewusstseinsstörung

Aufmerksamkeitsstörung

Kognitive Störung

Schlafstörung

Wahrnehmungsstörung

Halluzinationen

Wahn

Affektive Störungen

Angst

Wut

Euphorie

Apathie

Psychomotorische Störungen

Hypoaktivität

Hyperaktivität

Erscheinungsformen

Hyperaktives Delir Hypoaktives Delir Gemischtes Delir

- Akute Veränderung kognitiver Fähigkeiten

- Aufmerksamkeitsstörung

+

Wenigstens zwei der

folgenden Symptome:

-Gesteigerte Anzahl an

Bewegungen

-Verlust der Kontrolle über

seine Bewegungen

-Ruhelosigkeit

-Umherwandern

+

Wenigstens zwei der

folgenden Symptome:

-Verminderte Aktivität

-Reduziertes Wahrnehmen

/ Erkennen der Umgebung

-Verlangsamung

-Sprachverarmung und –

verlangsamung

-Apathie /

Teilnahmslosigkeit

+

Sich abwechselnd

zeigende Symptome aus

dem hyper- und

hypoaktiven Delir-Bereich,

die typischerweise im

Tagesverlauf fluktuieren

Folgen • Längere Verweildauer

• Mehr Komplikationen

Folgen

• Höhere Mortalität

• Dauerhafte Verschlechterung der Kognition

• Erhöhte Behandlungskosten

Folgen

• Schlechtere Rehabilitations-Outcomes

• Erhöhte Pflegebedürftigkeit und Umzug in ein Pflegeheim

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Differentialdiagnosen

Delir Demenz Depression

Beginn plötzlich schleichend meist langsam

Tagesschwankungen

stark, nachts

schlechter

kaum

oft abends

besser

Bewußtsein gestört klar Klar

Kognition Desorientiert global gestört meist ungestört

Psychomotorik gesteigert oder

reduziert

meist nicht verändert

eher reduziert

Schlaf-Wach-

Rhythmus

gestört bis zur

Inversion

fragmentierter Schlaf

Früherwachen

Affektivität Angst,

Schreckhaftigkeit

eher depressiv,

Affektinkontinenz

depressiv

Körperliche

Symptome

Tachykardie,

Schwitzen, Tremor

meist keine

meist keine

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Schenkelhalsfraktur

Kognitives Defizit

Rehabilitation?

?????

33

Schenkelhalsfraktur

Kognitives Defizit

Rehabilitation

????

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Empfehlungen: Trotz der Heterogenität und der eher eingeschränkten Qualität der Studien

• In der Umsetzung des bio-psycho-sozialen Rehabilitationsmodells zeigen sich auch in der Behandlung der Nebendiagnose Demenz spezifische geriatrische Behandlungsziele, die perspektivisch über die Behandlung der jeweiligen Hauptdiagnose hinausreichen.

• Eine adäquate konsequente Durchführung geriatrischer Assessments bei geriatrischen Patienten mit der Nebendiagnose Demenz muss gesichert werden.

• Die Rehabilitation der Haupterkrankung sollte an die kognitiven Fähigkeiten des Patienten angepasst werden, um bessere Behandlungserfolge zu erzielen.

• Der Rehabilitationserfolg von Patienten mit der Nebendiagnose Demenz kann durch uni- sowie multimodale Therapiemaßnahmen positiv beeinflusst werden.

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• Im Zusammenhang mit geriatrischer Rehabilitation sollte die Behandlung kognitiver Beeinträchtigung mit in den Behandlungskanon aufgenommen werden, unabhängig davon, ob es sich um ein multi- oder unimodales Rehabilitationsprogramm handelt. Dazu sind sowohl Gruppentherapien als auch individuelle Ansätze sinnvoll.

• Für den Umgang mit Demenzpatienten sind Schulungen und regelmäßiges Coaching von Ärzten, Therapeuten und Pflegepersonal erforderlich.

• Der Übergang vom stationären Rehabilitationsaufenthalt zum Aufenthalt in der

eigenen Wohnung bzw. im Pflegeheim sollte durch Hausbesuche der Therapeuten verbessert werden, bis sich der Rehabilitationserfolg langfristig

stabilisiert hat.

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• Wenn möglich, sollten pflegende Angehörige des

Demenzpatienten aktiv in die Rehabilitation

einbezogen werden, um den Patienten auch zu

Hause bei Übungen unterstützen zu können sowie

selbst Hilfestellung und Wissen über die Krankheiten

des Patienten zu bekommen.

• Der Forschungsstand zu diesem Thema sollte verbessert werden.

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Assessment

Angepasste Therapie

Multimodale Therapieprogramme

Coaching von Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten

Einbeziehung von Angehörigen

Hausbesuche von Therapeuten

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Modell: Station Tandem Geriatrische Fachklinik Rheinhessen-Nahe

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Entwicklung

Konzept

Umsetzung

Daten

Personal-entwicklung

• Freiwilligkeit

• Intensive Schulung

• Ehrenamtliche Alltagsbegleiter

Homogene Patientengruppen

• Tagesstruktur

• Milieugestaltung

• Verbesserte Orientierungs-möglichkeiten

• Farbkonzept

Angehörige

• Schulungspro-gramm

• Selbsthilfegruppe

• Anleitung

Angepasste Therapie

• Bezugstherapeut

• Ressourcen orientiertes Arbeiten

• Therapie auf Station

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Daten

41

Patientencharakteristika

Funktionelle Daten

Aufnahme- und Entlaßsituation

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Verweildauer

43

44

45

Tandem

Lebenssituation: Ende

Allein in

Privatwohnung

Familie/

Partner Wohnheim

Pflege-

heim

Unbekannt,

unklar Gesamt

Lebenssituation:

Beginn

Allein in Privatwohnung N 54 16 0 22 0 92

% 58,7% 17,4% ,0% 23,9% ,0% 100,0%

Familie/Partner N 3 97 0 6 0 106

% 2,8% 91,5% ,0% 5,7% ,0% 100,0%

Andere Station Lebenssituation: Ende

Allein in

Privatwohnung

Familie/

Partner Wohnheim/

Pflege-

hem

Unbekannt,

unklar Gesamt

Lebenssituation:

Beginn

Allein in Privatwohnung N 382 30 9 72 13 506

% 75,5% 5,9% 1,8% 14,2% 2,6% 100,0%

Familie/Partner N 13 537 4 21 4 579

% 2,2% 92,7% ,7% 3,6% ,7% 100,0%

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Schenkelhalsfraktur

Kognitives Defizit

Rehabilitation

• Signifikanter funktioneller

Zugewinn

• Rückkehr nach Hause

• Angehörigenunterstützung

• …

• Es ist daher vielmehr zu fragen, ob es ethisch vertretbar ist, bei Patienten mit der Komorbidität Demenz die Rehabilitationsbehandlung einzuschränken oder zu verweigern,

• wenn es doch das erklärte Ziel der geriatrischen Rehabilitation ist, den Patienten zu einer größeren Selbstständigkeit und gesellschaftlichen Teilhabe zu verhelfen

• Und Patientinnen und Patienten (und ihre Angehörigen) erfolgreich behandelt werden können

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Allianz für Demenz 2014

• Der gesetzliche Vorrang Rehabilitation vor Pflege gilt auch für dementiell Erkrankte

• Ziel ist die Erhaltung bzw. Verbesserung von Kompetenzen mit geeigneten Rehabilitationskonzepten

• Dies können auch mobile Rehabilitationsangebote sein

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Demenz ist anders