Retrospektive Untersuchung zur chirurgischen Therapie bei ... · von 2,9% pro Jahr [Haid CT et al., 1995]. Cawthorne und Hewlett haben 1954 in Cawthorne und Hewlett haben 1954 in

Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke

der Universität Würzburg

Direktor: Professor Dr. med. R. Hagen

Retrospektive Untersuchung zur chirurgischen Therapie bei

Morbus Menière

Inaugural - Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde der

Medizinischen Fakultät

der

Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg

vorgelegt von

Vincent Frimberger

aus Bern (Schweiz)

Bern, Mai 2007

Referent: Priv.-Doz. Dr. med. Baier

Koreferent/in: Prof. Dr. med. Höcht

Dekan: Professor Dr. med. Frosch

Tag der mündlichen Prüfung: 24.10.2007

Der Promovend ist Arzt

Für meine Eltern

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung.......................................................................................................................1

2. Theoretischer Hintergrund.............................................................................................2

2.1 Historisches.............................................................................................................2

2.2 Epidemiologie des Morbus Menière........................................................................3

2.3 Anatomische Grundlagen........................................................................................5

2.3.1 Makroskopischer Aufbau des Innenohrs..........................................................5

2.3.2 Mikroskopischer Aufbau des Innenohres.........................................................6

2.4 Physiologie der Endo- und Perilymphe.................................................................10

2.5 Morphologische Befunde beim Morbus Menière..................................................11

2.6 Pathophysiologie des Morbus Menière.................................................................12

2.7 Klinik des Morbus Menière...................................................................................15

2.7.1 Drehschwindelanfälle.....................................................................................16

2.7.2 Ohrgeräusche..................................................................................................16

2.7.3 Schwerhörigkeit..............................................................................................17

2.7.4 Völlegefühl im Ohr.........................................................................................18

2.8 Stadieneinteilung des Morbus Menière.................................................................18

2.9 Diagnosestellung...................................................................................................19

2.9.1 Elektrocochleographie....................................................................................21

2.9.2 Glyceroltest.....................................................................................................21

2.9.3 Bildgebende Verfahren...................................................................................22

2.9.4 Hirnstammaudiometrie (BERA).....................................................................22

2.10 Differentialdiagnose des Morbus Menière..........................................................23

2.11 Therapie des Morbus Menière.............................................................................23

2.11.1 Konservative Maßnahmen............................................................................24

2.11.2.1 Funktionserhaltende Verfahren.................................................................25

2.11.2.1.1 Operationen am Saccus endolymphaticus..............................................25

2.11.2.1.2 Dekompressionsoperation......................................................................26

2.11.2.1.3 Saccotomie..............................................................................................26

2.11.2.1.4 Der subarachnoidale Shunt.....................................................................29

2.11.2.2 Destruierende Verfahren............................................................................30

2.11.2.2.1 Labyrinthektomie....................................................................................30

2.11.2.2.2 Transtemporale Neurektomie.................................................................31

2.11.2.2.3 Translabyrinthäre Neurektomie..............................................................32

2.11.2.2.4 Intratympanale Gentamycin-Applikation...............................................33

2.12 Ziel der Studie/ Fragestellung..............................................................................34

3. Patienten......................................................................................................................36

3.1 Patienten................................................................................................................36

3.2 Anzahl und Art der Operationen...........................................................................36

3.3 Erhebung der Patientendaten.................................................................................38

3.3.1 Patientenakten.................................................................................................38

3.3.2 Fragebogen.....................................................................................................39

4. Statistische Methoden..................................................................................................41

5. Ergebnisse....................................................................................................................43

5.1 Beschwerden..........................................................................................................43

5.1.1 Schwindel.......................................................................................................43

5.1.2 Begleitsymptome............................................................................................44

5.1.3 Schwindelanfälle und Begleitsymptome........................................................44

5.1.4 Geschlecht und Beschwerden.........................................................................45

5.1.5 Hörsturz..........................................................................................................46

5.2 Präoperative Befunde............................................................................................46

5.2.1 Tinnitus, Vestibularis-Prüfung, ECG.............................................................46

5.2.2 Audiogramm...................................................................................................48

5.2.3 Audiogramm und Tinnitus..............................................................................48

5.2.4 Audiogramm und Vestibularis-Prüfung.........................................................49

5.2.5 Audiogramm und ECG...................................................................................49

5.3 Beschwerden und präoperative Befunde...............................................................50

5.3.1 ECG und Schwindel.......................................................................................50

5.3.2 Vestibularis-Prüfung und Schwindel..............................................................50

5.3.3 Vestibularis-Prüfung und Druck-/ Völlegefühl..............................................50

5.4 Zur Saccotomie......................................................................................................51

5.4.1 Intraoperative Komplikationen.......................................................................51

5.4.2 Postoperative Komplikationen.......................................................................52

5.4.3 Beschwerden und postoperative Komplikationen..........................................54

5.4.4 Operation und postoperative Komplikationen................................................54

5.4.5 Intraoperative und postoperative Komplikationen.........................................54

5.5 Postoperativer Befund...........................................................................................55

5.6 Präoperativer und postoperativer Befund..............................................................56

5.6.1 Audiogramm...................................................................................................56

5.6.2 Intraoperative Komplikationen und Audiogramm.........................................56

5.7 Postoperative Beschwerden...................................................................................57

5.7.1 Übersicht.........................................................................................................58

5.7.2 Schwindel.......................................................................................................59

5.7.3 Tinnitus und Schwindel..................................................................................61

5.7.4 Audiogramm...................................................................................................62

5.7.5 Präoperativer Tinnitus und postoperativer Schwindel....................................63

5.7.6 Hörsturz und postoperativer Befund...............................................................63

5.7.7 Operation und postoperativer Befund.............................................................64

5.7.8 Intraoperative Komplikationen und postoperativer Befund...........................64

5.7.9 Postoperative Komplikationen und postoperativer Befund............................65

5.8 Saccotomie und weitere Operationen....................................................................66

5.8.1 Ergebnisse der Saccotomie.............................................................................66

5.8.2 Postoperative Beschwerden und Revision......................................................67

6. Diskussion...................................................................................................................68

6.1 Geschlecht und Alter der Patienten.......................................................................68

6.2 Vestibularis-Prüfung..............................................................................................69

6.3 ECG.......................................................................................................................69

6.4 Schwindel..............................................................................................................70

6.5 Tinnitus..................................................................................................................72

6.6 Audiogramme........................................................................................................72

6.7 Druck-/ Völlegefühl...............................................................................................74

6.8 Intra-/ und postoperative Komplikationen.............................................................74

7. Zusammenfassung.......................................................................................................76

8. Literaturverzeichnis.....................................................................................................77

9. Anhang.........................................................................................................................88

9.1. Patientenvariablen................................................................................................88

9.2 Fragebogen............................................................................................................92

10. Danksagung...............................................................................................................96

11. Curriculum Vitae.......................................................................................................97

1. Einleitung

1. Einleitung

Beim Morbus Menière handelt es sich um eine Erkrankung des Innenohres die mit dem

Symptomenkomplex, bestehend aus Schwindel, Ohrgeräuschen, Schwerhörigkeit und

Völlegefühl im Ohr einhergeht. Zu seiner Behandlung stehen unterschiedliche

Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Die Vor- und Nachteile einer jeden Methode

werden in der Klinik und der Wissenschaft rege diskutiert.

An der Universitätsklinik Würzburg für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde wird die

chirurgische Therapie zur Behandlung des Morbus Menière praktiziert.

Neben der chirurgischen Therapie wird der Morbus Menière medikamentös behandelt.

Die medikamentöse Gentamycin-Therapie ist weit verbreitet und liefert Erfolgsraten für

Schwindelfreiheit und Reduzierung des Tinnitus zwischen 70 und 90%. An diesen

Zahlen muss sich die chirurgische Therapie natürlich messen lassen. Aus diesem Grund

untersuchen wir in dieser Arbeit die Langzeitergebnisse der in Würzburg operierten

Patienten. Diese retrospektive Untersuchung mit Fragebogenerhebung wird vor dem

Hintergrund der Ergebnisse in der Literatur diskutiert.

1

2. Theoretischer Hintergrund


2.1 Historisches

Prosper Menière, der Entdecker der besagten Krankheit, wurde am 18. Juni 1799 als

drittes von vier Kindern in Angers, Frankreich, geboren. Seine medizinische Karriere

begann im Jahre 1816 an der Vorschule für Medizin der Universität Anger. Ende des

Jahres 1819 zog Menière nach Paris, um dort sein Studium abzuschließen.

1828 erwarb er die Doktorwürde und wurde als „aide de clinique“ des Chirurgen

Guillaume Dupuytren an die berühmte Klinik „Hotel-Dieu“ in Paris berufen.

Nach dem Tode des damaligen Direktors des Institutes für Taubstumme in Paris (der

späteren kaiserlichen Taubstummenanstalt), Jean Marie Gaspar Itard, einer der

Gründerväter der Ohrenheilkunde sowie Pionier in der Behandlung von Tauben,

übernahm Prosper Menière im Jahre 1838 dessen Amt. Von diesem Zeitpunkt an wuchs

sein Interesse an den Krankheiten des Ohres.

Zwischen 1834 und 1838 behandelte er eine junge Patientin, die nach einer Erkältung

unter Schwindel, Erbrechen und Taubheitsgefühl auf beiden Ohren litt. Sie starb fünf

Tage später. In der Autopsie fand Menière ein gesundes Gehirn und Rückenmark vor.

Im Innenohr jedoch fiel ihm ein rotes Blutexsudat auf, das zwar die Bogengänge, aber

nicht die Cochlea ausfüllte. Daraus folgerte er, dass eine Beschädigung der Bogengänge

zu Schwindel führte. Entgegen der damaligen Lehrmeinung, die die Ursache des

Schwindels auf ein zerebrales Krampfleiden zurückführte, vertrat Menière die Ansicht,

dass die Ursache des Leidens im Innenohr lokalisiert war. Außerdem unterstrich er den

meist gutartigen Verlauf des Schwindels, dessen damalige Behandlungsmethoden, wie

Aderlass, oft mehr Schaden anrichteten als Besserung versprachen [Baloh RW, 2001].

Am 21.09.1861 veröffentlichte Menière einen Artikel in der Gazette Medicale de Paris,

in dem er eine Reihe von Patienten mit anfallsartigem Schwindel und Hörverlust

beschrieb:

2


„Alles spricht für die Annahme, dass die materielle Schädigung, die der Grund für diese

Funktionsstörung ist, in den Bogengängen sitzt“ [Menière P, 1861 zit. Nach

Blumenbach L, 1955].

Bereits sechs Jahre später wird der Begriff der „Menièreschen Erkrankung“ erstmals in

einer wissenschaftlichen Veröffentlichung von Adam Politzer benutzt [Politzer A,

1867].

Zur Therapie des Morbus Menière beschrieb Portmann 1927 erstmals die Saccotomie,

die heute eine der am häufigsten gewählten operativen Vorgehensweisen darstellt.

Dandy erweiterte zur selben Zeit die operative Therapie um die Neurektomie des

Nervus vestibularis (erstmals durchgeführt durch Parry im Jahre 1904) [da Costa et al.,

2002]. Im Jahre 1948 führte Fowler die systemische Applikation von Streptomycin bei

beidseitigem Morbus Menière ein. Zur Behandlung einiger therapieresistenter Fälle

wandte Schuhknecht erstmals die intratympanale Injektion von Streptomycin an

[Schuknecht HF, 1957].

Trotz der erstmaligen Beschreibung des Krankheitsbildes vor über einhundert Jahren

bleibt die Ätiologie des zugrunde liegenden endolymphatischen Hydrops´ weitgehend

ungeklärt. Diesen endolymphatischen Hydrops konnten Hallpike und Cairns [Hallpike

CS, Cairns H, 1938] sowie Yamakawa [Yamakawa K, 1938] im Jahre 1938 durch eine

in Felsenbeinpräparaten feststellbare Erweiterung des Endolymphraumes erklären.

Aufgrund dessen wird heute in der Regel eine symptomatisch orientierte Therapie, die

sich hauptsächlich gegen den Schwindel richtet, angewendet [Bottrill et al., 2003].

2.2 Epidemiologie des Morbus Menière

Die Häufigkeit eines klassischen Morbus Menière wird in der Literatur unterschiedlich

häufig angegeben. Die Gründe hierfür mögen mit der wechselnden Symptomatik, der

Schwierigkeit der Differentialdiagnose und den nicht einheitlichen diagnostischen

Kriterien zusammenhängen. 1972 veröffentlichte die „American Academy of

3


Otolaryngology“ (AAO) Richtlinien zur Diagnose der Menièreschen Krankheit. Bis

1995 wurden diese Richtlinien zwei mal neu definiert bzw. vereinfacht [Alford BR,

1972; Committee on Hearing and Equilibrium, 1972, 1995].

Die Inzidenz der Menièreschen Erkrankung, also die Zahl der Neuerkrankungen in

einem bestimmten Zeitraum, kann von genetischer Prädisposition und Umweltfaktoren

beeinflusst sein. Diese Tatsache könnte auch die unterschiedlich hoch ausfallende

Inzidenzrate in bestimmten Regionen, Ländern und Kontinenten erklären [Mancini F et

al., 2002].

Die HNO-Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg berichtete 1995 über eine Inzidenz

von 2,9% pro Jahr [Haid CT et al., 1995]. Cawthorne und Hewlett haben 1954 in

Großbritannien eine Prävalenz von 0,16% in der Bevölkerung festgestellt [Cawthorne

T, Hewlett AB, 1954]. In einer weiteren britischen Studie berichteten Harrison und

Naftalin 1968 über eine Häufigkeit von 0,1% in der englischen Bevölkerung [Harrison

MS, Naftalin L, 1968].

Im Jahre 1999 veröffentlichten Kotimäki et al. Ergebnisse aus Finnland, die eine

durchschnittliche jährliche Inzidenz von 0,0043% und eine Prävalenz von mindestens

0,043% in der Bevölkerung zeigten [Kotimäki et al., 1999]. Watanabe et al. haben 1981

in Japan 0,0035% bis 0,004% der Bevölkerung mit Morbus Menière beobachtet

[Watanabe I, 1981].

Das Geschlechterverhältnis von Frauen zu Männern wird in der Literatur als sehr

unterschiedlich angegeben: es reicht bei Patienten mit Menièrescher Krankheit von 75%

zu 25% [Sajjadi H et al., 1998] über 60% zu 40% [Stahle J et al., 1978] bis hin zu einem

nahezu ausgeglichenen Verhältnis von 53% zu 47% [Morgenstern C, 1985]. In der

vorliegenden Studie ergab sich ein Geschlechterverhältnis von 43% Frauen zu 57%

Männern [vgl. Kapitel 4].

Der Erkrankungsgipfel dieser Krankheit liegt zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr

[Paparella MM et al., 1991; Paparella MM, 1985; Paparella MM, 1994]. Die häufig

positive Familienanamnese spricht für einen genetisch disponierenden Faktor. Die

Prävalenz der Menièreschen Krankheit im Kindesalter von 0-16 Jahren reicht von

0.27% bis 0.43% [Morgenstern C, 1985; Stahle J, 1974]. Laut Meyerhoff et al. sind

zwischen 1.2 und 3% der Patienten Kindern zuzuordnen [Meyerhoff et al., 1978]. Der

Morbus Menière stellt im Kindesalter eine außergewöhnliche Seltenheit dar,

4


Beobachtungen an Säuglingen und Kleinkindern mit Morbus Menière fanden sich

bisher nicht [Morgenstern C, 1985].

Die Angaben über die Häufigkeit eines beidseitigen Morbus Menière schwanken

zwischen 12% und 30% [Haid et al., 1995; Kitahara, 1991].

2.3 Anatomische Grundlagen

Der folgende Abschnitt beschäftigt sich mit den anatomischen Grundlagen des

Innenohres. Zunächst soll auf den makroskopischen, dann auf den mikroskopischen

Aufbau eingegangen werden.

2.3.1 Makroskopischer Aufbau des Innenohrs

Das im Felsenbein liegende, mit Perilymphe gefüllte, knöcherne Labyrinth besteht aus

der nach vorne lokalisierten Hörschnecke, dem Vestibulum im Mittelteil und den drei

Bogengängen auf der Rückseite. Im knöchernen Labyrinth befindet sich das die

Endolymphe enthaltende häutige Labyrinth [Thorn L, 1994]. Dieses besteht aus einem

unteren Teil mit dem Ductus cochlearis und dem rundlichen Sakkulus, verbunden durch

den Ductus reuniens, und einem oberen Teil mit dem schlauchförmigen Utrikulus, den

Ampullen und den drei häutigen Bogengängen. Durch einen feinen Knochenkanal, den

Aquaeductus vestibuli, führt ein Ausläufer des endolymphatischen Systems als Ductus

endolymphaticus in die Dura der Felsenbeinhinterfläche, wo er als Saccus

endolymphaticus blind endet [Spoendlin H, 1994].

5


Die folgende Abbildung 4 veranschaulicht den oben beschriebenen Aufbau des

Innenohres.

Abbildung 1: Schema des endolymphatischen (dunkelgrau) und perilymphatischen Raumes. [Netter FH, 1997]

2.3.2 Mikroskopischer Aufbau des Innenohres

Der Schneckengang ist in drei Kompartimente unterteilt:

1) Scala vestibuli, die direkt mit dem Vestibulum kommuniziert

2) Scala tympani, welche am runden Fenster blind endet

Beide gehören zum perilymphatischen System und kommunizieren über das

Helikotrema an der Schneckenspitze miteinander. Dazwischen befindet sich der

3) Ductus cochlearis, der zum endolymphatischen System gehört und durch den

Ductus reuniens mit dem Sakkulus verbunden ist. Dieser endet blind an der

Schneckenspitze. Die Scala vestibuli und der Ductus cochlearis sind durch die

Reissnersche Membran von einander getrennt.

Das Cortische Organ befindet sich auf der Lamina basilaris, die das Dach der Scala

tympani bildet und zwischen der Lamina spiralis ossea und dem Ligamentum spirale

6

Vestibulum

Dura mater Saccus endolymphaticus

Ductus endolymphaticus

Meatus acusticus internus

Rundes FensterSacculus

Utriculus

Ductus reuniens Vestibulum


aufgespannt ist. Die laterale Wand des Ductus cochlearis wird auf Grund ihrer guten

Vaskularisation auch als Stria vascularis bezeichnet [Spoendlin H, 1994; Thorn L,

1994].

Abbildung 5 stellt den mikroskopischen Aufbau dar.

Abbildung 2: Schnecke, Cochlea, mit Gehörorgan, Organum spirale; etwas schematisierter Querschnitt durch eine Windung; (2000%) [Sobotta J, 1993].

7

Reissnersche Membran

Ductus cochlearisScala vestibuli

Stria vascularis

Corti-OrganLigamentum spirale

Lamina basilarisScala tympani

Lamina spiralis ossea


Der Ductus endolymphaticus entspringt aus dem Ductus utriculosaccularis und verläuft

durch den im Felsenbein gelegenen Aquaeductus vestibuli. An dessen Ende geht er in

den blind endenden Saccus endolymphaticus über, der eine Duraduplikatur darstellt.

Der Ductus endolymphaticus wird von einem flachen Plattenepithel ausgekleidet. Er ist

umgeben von lockerem, gut vaskularisiertem Bindegewebe mit Lymphspalten

[Spoendlin H, 1994].

Der Saccus endolymphaticus lässt sich in einen proximalen, intermediären (Pars rugosa)

und distalen Anteil unterteilen [Lundquist PG et al., 1984].

Dieser Unterteilung wird in Abbildung 6 verdeutlicht.

Abbildung 3: Schematische Darstellung des Epithels von Ductus und Saccusendolymphaticus. [Lundquist PG et al., 1984]

8

distal intermediär proximal

Saccus

endolymphaticu

s

Ductus

endolymphaticu

s


Der überwiegend intraossär liegende proximale Anteil des Saccus endolymphaticus

wird durch ein niedriges, flaches Eptihel ausgekleidet. Die intermediäre Zone (Pars

rugosa) mit ihren zahlreichen Ausweitungen und Ausstülpungen weist ein hohes

Zylinderepithel mit hellen und dunklen Zellen auf und unterscheidet sich so histologisch

deutlich vom proximalen Teil. Charakteristisch für den disalen Anteil ist ein flaches,

überwiegend regelmässig geformtes Epithel. Das subepitheliale Bindegewebe wird

dichter und verliert sich in der Dura [Morgenstern C, 1985; Spoendlin H, 1994].

Der Saccus trägt eine Reihe Tubuli, die quer zum Lumen liegen. Deren histologische

Struktur deutet darauf hin, daß sie eine sekretorische und resorptive Rolle spielen [Costa

SS et al., 2002].

Gibson und Arenberg [Gibson WP, Arenberg IK, 1997] haben die Funktionen des

Saccus endolymphaticus 1997 folgendermassen kategorisiert:

Resorption des Wasseranteils der Endolymphe

Teilnahme am Ionenaustausch mit der Endolymphe

Entfernung von Zell- und Stoffwechselabfällen

Immunabwehr des Ohres

Inaktivierung und Beseitigung von Viren

Sekretion von Glykoproteinen für die Regulation des Flüssigkeitshaushalts

Sekretion von Sakkin um die Endolymphproduktion zu steigern

Die Resorption der Endolymphe und die Aufrechterhaltung der Homöostase im

Innenohr sind die am besten untersuchten und zugleich auch anerkanntesten Funktionen

[Costa SS et al., 2002].

9


2.4 Physiologie der Endo- und Perilymphe

Die Hauptunterschiede zwischen Endo- und Perilymphe bestehen in ihrem Proteingehalt

und dem Konzentrationsverhältnis ihrer Elektrolyte.

Die Endolymphe wird von verschiedenen Zellelementen des häutigen Labyrinths

gebildet und ähnelt in ihrer Zusammensetzung dem intrazellulären Medium [Lawrence

M, 1980].

Der Elektrolytaustausch zwischen der Endo- und Perilymphe erfolgt durch aktive

Transportmechanismen. Es wird angenommen, dass ein transepithelialer Kalium-

Transport für die Aufrechterhaltung eines Natrium/ Kalium-Gradienten und somit für

das endocochleäre Potential verantwortlich ist [Sellick PM, Johnstone BM, 1975;

Ferrary E, Sterkers O, 1998; Wangemann P, 2000; Arnold W, 2001]. Interessant ist die

Tatsache, dass die Zusammensetzung der Endolymphe im Saccus endolymphaticus

völlig verschieden von der übrigen Endolymphe des Innenohrs ist. Mit mehr als 100

mmol/l Na+, weniger als 20 mmol/l K+ und einem sehr hohen Proteingehalt von 1750

mg% ist sie das genaue Gegenteil der übrigen Endolymphe. Dies wirft den Verdacht

auf, dass sich der Ionentransportmechanismus vom übrigen Endolymphraum

unterscheidet [Morgenstern C, 1985; Spoendlin H, 1994].

Die Perilymphe kommt in ihrer Zusammensetzung zu circa 90% dem Plasma und zu

circa 10% dem Liquor cerebrospinalis nahe [Sterkers O et al., 1988] und ähnelt somit

der extrazellulären Flüssigkeit [Ferrary E, Sterkers O, 1998]. Die sich in der Scala

tympani befindende Perilymphe steht über den Canaliculus cochleae in enger

Verbindung zum Liquor. Sie wird aufgrund ihrer Zusammensetzung als ein Ultrafiltrat

des Liquors angesehen [Ferrary E, Sterkers O, 1998].

10


Abbildung 4: Zusammensetzung der Innenohrflüssigkeiten [Schuknecht HF, 1974].

2.5 Morphologische Befunde beim Morbus Menière

1938 konnten Hallpike und Cairns [Hallpike CS, Cairns H, 1938] sowie Yamakawa

[Yamakawa K, 1938] erstmals bei Patienten mit Symptomen wie Drehschwindel,

Ohrdruck, Tinnitus und Hörverlust in Felsenbeinpräparaten eine Erweiterung des

Endolymphraumes feststellen, den so genannten endolymphatischen Hydrops.

Im Frühstadium einer Menièreschen Krankheit betrifft der endolymphatische Hydrops

hauptsächlich den apikalen Teil des Ductus cochlearis. Durch Progression des Hydrops

wird später auch der basale Anteil miteinbezogen. Im Zuge dessen kann sich die

Reissnersche Membran in die Scala vestibuli vorwölben, den gesamten Perilymphraum

einnehmen und sich bis an die knöcherne Wand des Labyrinths ausdehnen.

11

Saccus endolymphaticus

Endolymphe:

Perilymphe:

Liquor cerebrospinalis:

K+ 144 mmol/lNa+ 5 mmol/lProteine 126 mg% K+ 10 mmol/lNa+ 140 mmol/lProteine 200-

400 mg% K+ 4 mmol/lNa+ 40 mmol/lProteine 20-50 mg%


Bei einem Hydrops ist die Cochlea immer, der Sakkulus sehr häufig und der Utrikulus

selten beteiligt [Costa SS et al., 2002; Mancini F et al., 2002].

Abbildung 5: Schematische Darstellung eines Querschnittes durch eine Cochleawindung bei endolymphatischem Hydrops [Jahnke K, 1994]

2.6 Pathophysiologie des Morbus Menière

Wie bereits unter Punkt 1.5 erläutert, ist der endolymphatische Hydrops das

pathophysiologische Korrelat des Morbus Menière. Dieser kann jedoch mit Sicherheit

nur nach dem Tode histopathologisch nachgewiesen werden [Costa SS et al., 2002].

Die Entstehung des endolymphatischen Hydrops ist auf zwei Wegen vorstellbar: zum

einen durch eine Resorptionsstörung der Endolymphe, die zur Schwerhörigkeit führt.

Hierbei wird der Endolymphraum ausgebuchtet und die Beziehung von Haarzellen und

12

Reissnersche Membran

Scala vestibuli

Ductus cochlearis

Scala tympani

Hydrops


Tektorialmembran verzerrt [Silbernagl S, Lang F, 1998]. Dies ist vor allem im apikalen

Bereich der Cochlea der Fall, wo die Basilarmembran weniger steif ist und sich deshalb

stärker auslenken lässt. Im Tonschwellenaudiogramm drückt sich der endolymphatische

Hydrops zunächst als Tieftonhörverlust, in fortgeschrittenem Stadium als Hörverlust im

tiefen und mittleren Frequenzbereich aus [Lehnhardt E, Laszig R, 2001].

Andererseits ist die Entstehung des endolymphatischen Hydrops durch eine vermehrte

Produktion von Endolymphe in der Stria vascularis denkbar. Eine Rolle könnte auch

eine Veränderung der Ionenpermeabilität der zellulären Membran zwischen Endo- und

Perilymphe spielen.

Der Saccus endolymphaticus stellt ein endolymphatisches Endorgan dar, das – wie

schon früh erkannt – zur Regulation des Innenohrflüssigkeitsaustausches beiträgt.

Während im Bereich der Stria vascularis Kalium aktiv in den Endolymphraum

eingepumpt wird, ist die Pumpenrichtung im Epithel des Saccus endolymphaticus

umgekehrt. Hier wird Kalium aus dem Endolymphraum aktiv herausgepumpt und in die

unter dem Epithel gelegenen Gefäße abgegeben. Die physiologische Funktion des

Saccus endolymphaticus besteht somit auch in der Regulation des Kaliumstoffwechsels

der Endolymphe [Arnold W, 2001].

13


Abbildung 6: Mögliche Beziehungen zwischen ätiologischen Faktoren, dem endo-

lymphatischen Hydrops, und den klinischen Zeichen und Symptomen des Morbus

Menière [Wackym PA, Sando I, 1997].

14

Ursachen Symptome

Virusinfektion

Fibrose

exzessive

Endolymph-

produktion

veränderter

Glykoprotein-

metabolismus

Gefäßanomalien

Ernährung

Veränderte Ionen-

zusammensetzung

ggg

genetische

Disposition

endolymphatischer

Hydrops

Völlegefühl

Tinnitus

Fluktuierender

Hörverlust

Anfallsartiger

Schwindel

autoimmun

vermittelt

Drehschwindelanfälle

Ohrgeräusche

Schwerhörigkeit

außerdem: Völlegefühl im Ohr


2.7 Klinik des Morbus Menière

Die Hauptsymptome des Morbus Menière umfassen [Mancini F et al., 2002; Thai-Van

H et al., 2001]:

Die Punkte 1 bis 3 werden als klassische Symptomtrias bezeichnet und äußern sich

gemeinhin wie folgt:

Zu den Störungen des Vestibularapparates zählt man anfallsartigen Drehschwindel in

Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen und einem Gefühl der Unsicherheit.

Zu den typischen cochleären Symptomen werden Tinnitus, fluktuierender,

sensorineuraler Hörverlust und Hyperakusis gezählt [Paparella MM, 1984; Paparella

MM et al., 1991; Paparella MM, 1994].

Das fast immer auftretende Völlegefühl wird von den Patienten häufig als Wasser im

Ohr empfunden und kann auch in anderen Teilen des Kopfes oder sogar im Genick

verspürt werden [Paparella MM, 1984; Paparella MM et al., 1991; Paparella MM,

1994].

Die beschriebene Symptomtrias tritt gewöhnlich gemeinsam auf. Hör- und

Gleichgewichtsstörungen können, als Vorboten für den Morbus Menière, schon Jahre

vorher getrennt von einander auftreten [Paparella MM, 1984; Paparella MM et al.,

1991; Paparella MM, 1994].

Die Häufigkeitsverteilung der genannten Symptome wird in der Literatur

unterschiedlich beschrieben. Drehschwindelanfälle als Erstsymptom treten zwischen

11% [Friberg et al., 1984], 37% [Havia et al., 2002] und 50% [Thomas K et al., 1971]

auf. Tinnitus als Initialsymptom zeigen 3% [Friberg et al., 1984] bis zu 18% [Havia et

al., 2002] der Patienten. Die Häufigkeit des Hörverlusts variiert zwischen 14% [Haid

CT et al., 1995] und 42% [Friberg et al., 1984].

15

klassische Symptomtrias


Die klassische Symptomtrias zu Beginn der Erkrankung zeigt sich in 7% der Fälle

[Katholm M et al., 1993] bis hin zu 49% [Enander A et al., 1967].

2.7.1 Drehschwindelanfälle

Die Drehschwindelanfälle treten häufig ohne Prodromi aus völliger Gesundheit auf und

lassen sich nicht provozieren [Morgenstern C, 1994]. Die Dauer eines Anfalls liegt

zwischen 30 Minuten und mehreren Stunden und kann über Tage ein Gefühl der

gestörten Balance nach sich ziehen [Woodworth BA et al., 2000]. Drehschwindelanfälle

von mehreren Tagen sind jedoch untypisch für den Morbus Menière [Morgenstern C,

1985]. Während eines Anfalles kommt es immer zu einem Spontannystagmus ins

gesunde oder aber ins kranke Ohr [Haid CT, 1995] Die Nystagmusrichtung kann

während des Anfalles wechseln. Zu Beginn wird häufig eine rotatorische Komponente

in das kranke Ohr beobachtet, gefolgt von einem Nystagmus ins gesunde Ohr

[Morgenstern C, 1994].

Während eines Drehschwindelanfalls lassen sich, bei stets vollkommen erhaltenem

Bewusstsein, häufig vegetative Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen,

Schweißausbruch und ein starkes Krankheitsgefühl beobachten [Woodworth BA et al.,

2000; Morgenstern C, 1994]. Die Häufigkeit der Anfälle wird in Abständen von Tagen,

Wochen oder Jahren angegeben, mit möglichen beschwerdefreien Intervallen von bis zu

15 Jahren [Morgenstern C, 1994].

2.7.2 Ohrgeräusche

Charakteristisch für den Morbus Menière ist der meist einseitig auftretende,

niederfrequente Tinnitus. Dieser besteht auch im anfallsfreien Intervall und besitzt oft

verschiedene Tonqualitäten. Morgenstern beschreibt 1994, dass die Frequenz des

Ohrgeräusches häufig mit der Frequenz des maximalen Hörverlustes übereinstimmt.

Patienten mit einem Beginn der Krankheit in jungen Jahren leiden in verstärktem Maße

16


an Tinnitus. Steigt das Maß des Hörverlusts, so verschlechtert sich auch der Tinnitus.

Der zugrunde liegende Mechanismus, der beim Morbus Menière zu Ohrgeräuschen

führt, ist jedoch nach wie vor unbekannt [Morgenstern C, 1994; Havia M et al., 2002].

2.7.3 Schwerhörigkeit

Im Anfangsstadium der Krankheit fluktuiert die Schwerhörigkeit häufig. So kann im

anfallsfreien Intervall zunächst normales Hörvermögen bestehen, wohingegen dieses

während des Schwindelanfalls abnehmen und im Anschluss wieder ansteigen kann. Je

weiter die Krankheit fortgeschritten ist, desto schwerwiegender ist der Hörverlust.

Dieser Hörverlust, eine Schallempfindungsschwerhörigkeit, ist durch eine irreversible

Haarzelldegeneration zu erklären, die bis zur Taubheit führen kann. Das Ausmaß der

Schwerhörigkeit ist individuell sehr unterschiedlich [Morgenstern C, 1994; Havia M et

al., 2002].

Mateijsen [Mateijsen DJM et al., 2001] konnte in seiner Arbeit zeigen, dass kein

Zusammenhang zwischen der Dauer der Erkrankung und der durchschnittlichen

Hörminderung besteht.

Der Fortschritt des Hörverlustes gestaltet sich im Tieftonbereich um 500 Hz schneller

als in anderen Frequenzen [Havia M et al., 2002]. Zeigt sich ein Hochtonverlust wie bei

Lärmschwerhörigkeit, so wäre das sehr untypisch für einen Morbus Menière

[Morgenstern C, 1994].

Anhand der Untersuchungen von Enander [Enander A und Stahle J, 1967], Johnson

[Johnson EW, 1974], Meyerhoff [Meyerhoff WL et al., 1981] und Wilschowitz

[Wilschowitz M et al., 2001] lässt sich, außer einer Tieftonschwerhörigkeit, kein

einheitliches, für den Morbus Menière typisches audiometrisches Muster ableiten. Diese

divergierenden Ergebnisse zeigen, dass es nicht möglich ist, anhand des

Tonschwellenaudiogramms mit einiger Sicherheit die Diagnose eines Morbus Menière

zu stellen [Arnold W, 1981].

17


2.7.4 Völlegefühl im Ohr

Das Völle- bzw. Druckgefühl im Ohr wird von den Patienten als Wasser im betroffenen

Ohr empfunden.

Über Völlegefühl im betroffenen Ohr klagen nur etwa ein Drittel der Patienten. Der

Grund dafür mag sein, dass dieses Symptom von den Betroffenen häufig als nicht

vordringlich empfunden wird, bzw. auch nicht immer vom behandelnden Arzt erfragt

wird [Morgenstern C, 1985].

2.8 Stadieneinteilung des Morbus Menière

Jahnke hat 1994 [Jahnke K, 1994] die Menièresche Krankheit in vier Stadien eingeteilt:

Typisch für das Stadium 1 ist ein fluktuierendes Hörvermögen vor allem in den tiefen

Frequenzen, das sich spontan nach den Anfällen normalisiert.

Im Stadium 2a wird ebenfalls eine Fluktuation des Hörvermögens beobachtet, die sich

nach dem Anfall spontan bessert, aber nicht mehr normalisiert.

Lässt sich eine Hörverbesserung zum Teil nur nach Gabe hyperosmotischer Substanzen

(zum Beispiel Glycerol oral) oder von Diuretika erzielen, spricht man von Stadium 2b.

Im Stadium 3 beobachtet man eine deutliche pancochleäre Hörminderung von 50 bis 60

dB ohne Fluktuationen bei weiterhin auftretenden Schwindelanfällen.

Spricht man von einer ausgebrannten Menièreschen Krankheit, so liegt das Stadium 4

vor. Es besteht weiterhin ein pancochleärer Hörverlust von 50 bis 60 dB.

In diesem Stadium treten keine Schwindelanfälle mehr auf [Green K, Saeed S, 2002].

18


2.9 Diagnosestellung

Für die Diagnosestellung des Morbus Menière bilden eine genaue und ausführliche

Anamnese mit Fragen zur Häufigkeit, Art und Dauer der Symptome, sowie eine

umfassende körperliche Untersuchung, die fundamentale Grundlage [Jahnke K, 1994;

Costa SS, 1997]. Der Morbus Menière stellt eine Ausschlussdiagnose dar, d.h. es

müssen alle möglichen Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden, bevor die

Diagnose eines Morbus Menière gestellt werden darf [Paparella MM et al., 1991;

Katholm M, Vesterhauge S, 1993].

Die „American Academy of Otolaryngology“ (AAO) veröffentlichte 1972 erstmals

Richtlinien zur Diagnose der Menièreschen Krankheit. Diese Richtlinien wurden bereits

zwei mal neu definiert bzw. vereinfacht [Alford BR, 1972; Committee on Hearing and

Equilibrium, 1972, 1995]. Die aktuellste Version von 1995 ist in Tabelle 1 abgebildet.

19


Tabelle 1: Richtlinien zur Diagnose der Menièreschen Krankheit nach AAO-HNS [Committee on Hearing and Equilibrium, 1995]

20

Richtlinien zur Diagnose der Menièreschen Krankheit von 1995

1. Sichere Menièresche Krankheit

Definitive Menièresche Krankheit, mit histopathologischer Bestätigung

2. An Sicherheit grenzende Menièresche Krankheit

Zwei oder mehr Episoden eines spontanen Schwindel von mindestens 20

Min. Dauer

Audiometrisch dokumentierter Hörverlust in mindestens einem Fall

Tinnitus und /oder Völlegefühl im befallenen Ohr

Andere Gründe ausgenommen

3. Wahrscheinliche Menièresche Krankheit

Eine definitive Schwindelepisode

Audiometrisch dokumentierter Hörverlust in mindestens einem Fall

Tinnitus und /oder Völlegefühl im befallenen Ohr


4. Mögliche Menièresche Krankheit

Episodischer Schwindel ohne dokumentierten Hörverlust oder

Sensorineuraler Hörverlust, fluktuierend oder fixiert, mit

Gleichgewichtsstörungen aber ohne definitive Episoden



Zur Diagnosesicherung eines Morbus Menière existieren verschiedene Verfahren, die

im Folgenden erläutert werden.

2.9.1 Elektrocochleographie

Mit der Elektrocochleographie kann verhältnismäßig sicher ein endolymphatischer

Hydrops nachgewiesen und anhand dieses Ergebnisses eine Einteilung der

Menièreschen Krankheit vorgenommen werden. [Jahnke K, 1994; Camilleri AE,

Howarth KL, 2001].

Mit Hilfe von Nadel- oder Gehörgangselektroden ist es möglich, von den äußeren

Haarzellen generierte Summationspotentiale aus dem Ohr abzuleiten, die bei einer

Verlagerung der cochleären Trennwand anwachsen und auf einen endolymphatischen

Hydrops hinweisen. In diesem Fall ist ein vergrößertes Verhältnis zwischen dem

Summations- und dem Aktionspotential charakteristisch. Die Elektrocochleographie

macht es möglich, dass bei Patienten mit unzureichenden klinischen Symptomen, ein

Morbus Menière diagnostiziert werden kann [Kitahara et al., 1981; Mrowinski D,

2001].

2.9.2 Glyceroltest

Dieser Test wurde erstmalig 1966 von Klockhoff und Lindblom [Klockhoff I, Lindblom

U, 1966] in der Diagnostik des Morbus Menière eingesetzt.

Glycerin ist ein dreiwertiger, enteral rasch resorbierbarer Alkohol, der aufgrund seiner

Hyperosmolarität im Körper Flüssigkeitsverschiebungen verursacht. Er wird in einer

Dosis von 1,5g/ kg Körpergewicht nüchtern eingenommen. Liegt ein endolymphatischer

Hydrops vor, so bewirkt Glycerol einen Abstrom von Wasser aus dem sich dabei

verkleinernden Endolymphraum. Die Folge ist ein 2-6 Stunden nach Einnahme

einsetzender messbarer Höranstieg im Tonschwellenaudiogram, sowie eine kurzzeitige

Reduktion des Tinnitus. Der endolymphatische Hydrops lässt sich durch einen positiven

21


Glyceroltest beweisen. Bei negativem Ergebnis ist ein Morbus Menière jedoch nicht

auszuschließen. Die Sensitivität des Tests liegt bei etwa 70% [Morgenstern C, 1985;

Morgenstern C, 1994; Berghaus A et al., 1996].

2.9.3 Bildgebende Verfahren

Um feinste Labyrinthstrukturen wie den Aquaeductus vestibuli und dessen mögliche

Lagevarianten darzustellen, kommen heute bildgebende Verfahren wie die

ultrahochauflösende Computertomographie zum Einsatz. Sie hat sich in der

präoperativen Diagnostik als zuverlässige Methode etabliert [Leuwer R et al., 1992].

Da es mit dem high-resolution Magnetic Resonance Imaging (high-resolution MRI)

möglich ist, einen endolymphatischen Hydrops in vivo darzustellen, wird dieses

Verfahren in Zukunft bei der nicht invasiven Diagnostik an Bedeutung gewinnen

[Niyazov DM et al., 2001].

2.9.4 Hirnstammaudiometrie (BERA)

Die Hirnstammaudiometrie (auch Brainstem Evoked Response Audiometry, kurz

BERA genannt) dient zur Unterscheidung einer cochleären von einer zentralen Läsion,

wie einem Akustikusneurinom oder einem Kleinhirnbrückenwinkeltumor [Costa SS et

al., 2002]. Über einen Kopfhörer wird dabei ein kurzer Klick erzeugt. Die ausgelösten

Potentiale der Hörbahn werden über zwischen Vertex und Mastoid angebrachte

Elektroden abgeleitet. Dieses Verfahren gilt als der zuverlässigste audiometrische Test

zur Früherkennung einer retrocochleären Hörstörung [Berghaus A, 1996].

22


2.10 Differentialdiagnose des Morbus Menière

Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen der Menièreschen Krankheit zählt man u.a.

Neuropathia vestibularis, Migraine cervicale, Lues, Apoplexia labyrinthi, Cupolithiasis,

Cogan-Syndrom, Encephalitis disseminata, Akustikusneurinom, Perilymphfistel,

basiläre Impressionen und Medikamentennebenwirkungen [Morgenstern C, 1994].

2.11 Therapie des Morbus Menière

Die Behandlung des Morbus Menière ist empirisch und stellt ein hochkontroverses

Thema dar. Die Pathologie ist noch weitgehend unbekannt und es gibt kein

Therapieschema, das den Langzeitverlauf der Krankheit nachhaltig beeinflussen kann

[Thai-Van H, 2001; Green K, Saeed S, 2002].

Die Behandlung der Menièreschen Krankheit hat vier Ziele [Brandt T, 1999].

Prinzipiell steht die medikamentöse und/oder die chirurgische Therapie zur Verfügung,

wobei die Anwendung von Medikamenten die erste Stufe bilden sollte, da diese

konservativ und nicht-invasiv ist. Die medikamentöse Therapie behandelt die den

Patienten am stärksten einschränkenden Symptome wie Schwindel, Übelkeit und

Brechreiz [Woodworth BA et al., 2000; da Costa SS et al., 2002].

23

- Behandlung der akuten Anfälle

- Verhinderung weiterer Anfälle

- Verbesserung und/ oder Erhaltung des Hörens und des Gleichgewichtssinnes


2.11.1 Konservative Maßnahmen

Allgemeine Maßnahmen und Langzeittherapie

Für Patienten, die an Morbus Menière erkrankt sind, empfehlen sich diätetische

Maßnahmen wie die restriktive Zufuhr von Wasser, Alkohol, Nikotin und Koffein, eine

natriumarme (maximal 1500 – 2000 mg/ Tag) und kaliumreiche Kost sowie die

Vermeidung von Stress und psychischen Belastungen. Prinzipiell sollte der behandelnde

Arzt dem Patienten freie Entscheidung bei Wahl der die Symptome am meisten

beeinflussenden diätetischen Maßnahmen lassen [Goldenberg RA, 1984; Colletti V,

2000; Thai-Van H et al., 2001; Sajjadi H, 2002; da Costa SS et al., 2002].

In der medikamentösen Langzeittherapie werden Rheologika wie Betahistin oder

Pentoxifyllin sowie Diuretika eingesetzt [Jahnke K, 1994; Thai-Van H, 2001; da Costa

SS et al., 2002].

Abschließend lässt sich sagen, dass Schätzungsweise 70% der Patienten durch eine rein

medikamentöse Behandlung eine Besserung ihrer Beschwerden erfahren [Hirsch BE,

Kamerer DB, 1997].

Therapie des akuten Anfalls

Im akuten Anfall ist eine stationäre Aufnahme sinnvoll. Es steht eine symptomatische,

medikamentöse Behandlung mit Antiemetika (sedative, anticholinerge und

antiemetische Wirkung) und Sedativa (Benzodiazepine) im Vordergrund [Colletti V,

2000; Thai-Van H, 2001].

Als Vasodilatator zur Steigerung der Innenohrdurchblutung ist Betahistin eine Option,

die auch in der Langzeittherapie verwendet werden kann [Thai-Van H, 2001].

Bei Verdacht eines akuten Hydrops haben sich Diuretika wie Thiazide, Furosemid,

Azetazolamid oder als Ergänzung, osmotisch wirkende Substanzen wie Mannitol

bewährt [Jahnke K, 1994; Thai-Van H, 2001].

Im anfallsfreien Intervall stehen Diuretika, vestibuläre Sedativa, gefäßwirksame Mittel

und vestibulotoxische Substanzen zur Verfügung. [da Costa SS et al., 2002].

24


2.11.2 Operative Maßnahmen

Eine Operation sollte dann in Erwägung gezogen werden, wenn trotz einer intensiven,

langdauernden, konservativen Behandlung die Krankheit fortschreitet und die

Symptome für den Patienten nicht mehr tolerierbar sind [Helms J, 1985; da Costa SS et

al., 2002].

In der operativen Therapie wird zwischen funktionserhaltenden und destruierenden

Verfahren unterschieden [Helms J, 1985; LaRouere MJ, 1996; Woodworth BA et al.,

2000].

In den folgenden Kapiteln werden verschiedene chirurgische Techniken beschrieben,

wobei der Schwerpunkt auf der Saccotomie liegt, die beim Großteil unserer Patienten

angewendet wurde.

2.11.2.1 Funktionserhaltende Verfahren

2.11.2.1.1 Operationen am Saccus endolymphaticus

Portmann [Portmann G, 1927] war im Jahre 1927 der erste, der eine Operation am

Saccus endolymphaticus durchgeführt hat. Ziel der Eingriffes war es, den für die

Menièresche Krankheit typischen Schwindel zu reduzieren.

Zur Entlastung des Saccus endolymphaticus existieren verschiedene Techniken, wie die

Dekompression durch knöcherne Abtragung, die Saccotomie sowie der subarachnoidale

Shunt [Helms J, 1985; LaRouere MJ, 1996].

25


2.11.2.1.2 Dekompressionsoperation

Das Prinzip dieses Eingriffes besteht darin, dass durch eine Mastoidektomie eine

knöcherne Druckentlastung des horizontalen und hinteren Bogengangs erreicht wird

[Helms J; 1985].

2.11.2.1.3 Saccotomie

Präoperative und diagnostische Maßnahmen

Da der Morbus Menière eine Ausschlussdiagnose ist, muss man vor der Indikation zu

einem operativen Eingriff eine entsprechende Diagnostik vornehmen. Dazu zählt man

eine ausführliche Patientenanamnese, Audiometrie, Impedanzmessung,

Vestibularisdiagnostik, Hirnstammaudiometrie und ggf. eine neuroradiologische

Untersuchung, Blutanalyse sowie eine Ohrmikroskopie. Erkrankungen aus anderen

Fachgebieten sind durch entsprechende Konsiliaruntersuchungen abzuklären [Helms J,

1996].

Indikationen

Hinweise auf einen Hydrops des Labyrinths führen zur Indikation der Saccotomie.

Diese Hinweise bestehen aus der für den Morbus Menière typischen Symptomen:

anfallsartiger Schwindel, wechselnd stark beeinträchtigtes Hörvermögen, Tinnitus und

ein Druck- oder Völlegefühl im Ohr.

Eine bereits durchgeführte konservative Behandlung mit Antivertiginosa, rheologisch

wirksamen Substanzen, Histaminanaloga und Calciumantagonisten sollte keine oder nur

mangelhafte Besserung herbeigeführt haben. [Helms J, 1996].

26


Kontraindikationen

Zu den Kontraindikationen zählt man den beidseitigen Morbus-Menière sowie eine

schlechte Pneumatisation (hier kann der Ductus endolymphaticus technisch kaum

dargestellt werden) [Helms J, 1996].

Operationsprinzip

Das Prinzip der Saccotomie besteht in einer Druckentlastung des Saccus

endolymphaticus [Helms J, 1996].

Anästhesie

Die Operation wird in Lokalanästhesie durchgeführt. Selten ist eine Vollnarkose

indiziert [Helms J, 1996].

Operation

Die Operationstechnik beginnt mit einer retroaurikulären Mastoidektomie. Sobald der

horizontale Bogengang eindeutig identifiziert und in seinem Verlauf nachvollziehbar

ist, verfolgt man ihn nach dorsal, wo man in einer Entfernung von zweimal der Dicke

des Bogengangsknochens von seiner weitesten Vorwölbung nach lateral aus nach dorsal

auf die Mitte des hinteren Bogenganges trifft. Da beim Verfolgen des knöchernen

hinteren Bogengangs nach kaudal zunehmend dichter am N. facialis geschliffen wird,

muss man dessen Verlauf besonders beachten, um seine Verletzung zu vermeiden. Bei

Unsicherheiten bezüglich des Verlaufes, sollte der Nerv sicherheitshalber dargestellt

werden.

Der knöcherne hintere Bogengang wird durch kontinuierliches Abschleifen ausgedünnt

bis seine „blaue Linie“ zu erkennen ist. Diese Linie wird nach kaudal bis zum tiefsten

27


Punkt des hinteren Gehörgangs verfolgt. Gleichzeitig wird der Knochen an der

Pyramidenrückflache so weit abgetragen, bis die Dura gerade hindurchschimmert.

Bei gut pneumatisierten Felsenbeinen wird im unteren Teil des Operationsfeldes, hinter

der unteren Hälfte des hinteren Bogengangs, ein nach oben klar begrenzter weißlicher

Bereich sichtbar, über dem die Dura bläulich schimmert. Das mehr weißliche Areal ist

der Saccus endolymphaticus mit seiner oberen Kante. Der Knochen hinter der blauen

Linie des hinteren Bogenganges und dessen untere Hälfte werden weiter abgetragen und

die weißliche Oberkante sowie die laterale Fläche des Saccus endolymphaticus so weit

wie möglich hinter den hinteren Bogengang verfolgt.

Dort werden die intratemporalen Anteile des Saccus endolymphaticus teilweise von der

Dura, mit der sie verklebt sind, gelöst.

Das Sakkuslumen lässt sich durch Inzision der lateralen Sakkuswand eröffnen. Danach

wird eine spitzwinklig geschnittene Silikonfolie in das Lumen eingebracht und mit

fusselfrei retroaurikulär entnommenem Bindegewebe abgedeckt.

Verunreinigungen an der eingebrachten Folie sowie an der Bindegewebsteilen können

sich zu Fremdkörpergranulomen mit Labyrinthschädigung entwickeln. Deshalb wird

das Operationsgebiet vor dem Verschließen ohrmikroskopisch kontrolliert.

Das Ohr wird mit Subkutan- und Hautnaht wieder verschlossen [Helms J, 1996].

28


Schuknecht [Schuknecht HF, 1981] beschreibt die Schwierigkeiten der Operation in

folgenden Punkten:

2.11.2.1.4 Der subarachnoidale Shunt

Bei den Shuntoperationen wird auf chirurgischem Weg eine Verbindung zwischen

Endolymphe und Mastoid oder dem subarachnoidalen Raum hergestellt. Diese

Verbindung hat die Funktion einer Drainage sodass die Endolymphe in den jeweiligen

Raum abfließen kann und somit der endolymphatische Hydrops beseitigt wird [Thai-

Van H, 2001].

29

1. Der durch die Inzision des Saccus endolymphaticus verursachte

Epithelschaden kann dessen Fähigkeit zur Flüssigkeitsresorption negativ

beeinflussen.

2. Aufgrund des Druckgradienten zwischen dem zerebrospinalen Liquor und der

Endolymphe kann es zum Einfluss von Liquor in das endolymphatische

System kommen.

3. Drainageröhrchen im Mittelohr werden mit großer Wahrscheinlichkeit von

Bindegewebe eingeschlossen.

4. In etwa 10% der Fälle ist der Saccus endolymphaticus hypoplastisch, was eine

Operation als nicht sinnvoll erscheinen lässt.

5. In etwa 10% ist der der Ductus endolymphaticus mit fibrösem Bindegewebe

oder Knochen verschlossen.

6. In vielen Fällen ist der Endolymphweg im Bereich des Sinus durch

Membranen, die ihren Ursprung im Sacculus haben, blockiert.


2.11.2.2 Destruierende Verfahren

Destruierende Verfahren kommen zum Einsatz, wenn die Patienten weder auf eine

medikamentöse noch auf eine funktionserhaltende operative Therapie Besserung zeigen

[Bottrill I et al., 2002].

2.11.2.2.1 Labyrinthektomie


Die präoperativen und diagnostischen Maßnahmen entsprechen denen der Saccotomie.

Indikationen

Die Indikation ergibt sich bei weitgehend ausgefallenem Labyrinth, wiederholten oder

dauernden Gleichgewichtsstörungen, die die Lebensqualität wesentlich einschränken

und wenn dem Patienten die für eine Neurektomie notwendige Allgemeinnarkose nicht

zugemutet werden kann [Helms J, 1996].

Anästhesie

Die Operation kann sowohl in Allgemeinnarkose als auch Lokalanästhesie durchgeführt

werden.

30


Operationsprinzip

Bei dieser Operation werden möglichst viele labyrinthäre Organellen, also der

Utrikulus, Sakkulus und der Canalis semicircularis ampullae entfernt und zerstört

[Berryhill et al., 2002].

2.11.2.2.2 Transtemporale Neurektomie


Die präoperativen und diagnostischen Maßnahmen entsprechen ebenfalls denen der

Saccotomie.

Indikationen

Die Indikation kann nur gestellt werden, wenn keine andere funktionserhaltende

konservative oder chirurgische Behandlungsmöglichkeit zur Auswahl steht.

Es handelt sich um eine definitiv destruierende Operation, die angewandt wird, wenn

das Hörvermögen erhalten werden soll [Helms J, 1996].

Anästhesie

Die Operation erfolgt in Allgemeinnarkose, vorzugsweise in Neuroleptanalgesie [Helms

J, 1996].

31


Operationsprinzip

Es erfolgt unter nur geringfügiger extraduraler Anhebung des Temporallappens, im

Wesentlichen durch das Felsenbein hindurch, medial des oberen Bogengangs, eine

Eröffnung des inneren Gehörgangs. Dabei wird das Ganglion vestibulare Scarpae

exzidiert [Helms J, 1996].

2.11.2.2.3 Translabyrinthäre Neurektomie


Die präoperativen und diagnostischen Maßnahmen entsprechen denen der

transtemporalen Neurektomie.

Indikationen

Die translabyrinthäre Neurektomie wird durchgeführt, wenn die Bedingungen für die

transtemporale Neurektomie erfüllt sind und außerdem das Hörvermögen erloschen

oder so gravierend geschädigt ist, dass eine akustische Kommunikation mit dem Ohr

nicht mehr möglich ist [Helms J, 1996].

Anästhesie

Die Operation wird normalerweise in Intubationsnarkose durchgeführt. Eine

Hyperventilation zur intrakraniellen Druckreduktion ist, im Gegensatz zur

transtemporalen Neurektomie, nicht notwendig [Helms J, 1996].

32


Operationsprinzip

Das Ganglion vestibulare scarpae und der N. acusticus werden transmastoidal-

translabyrinthär dargestellt und entnommen bzw. durchtrennt [Helms J, 1996].

2.11.2.2.4 Intratympanale Gentamycin-Applikation

Eine weitere Behandlungsmethode für therapieresistenten starken Schwindel ist die

Injektion von Gentamycin ins Ohr. Fowler hat im Jahre 1948 die Applikation ins

Mittelohr entwickelt und Schuknecht injizierte das Aminoglykosid im Jahre 1957

erstmals ins Innenohr [Fowler E, 1948; Schuknecht HF, 1957; Sennaroglu L et al.,

2001]. Dabei zerstört Gentamycin die Funktion des Vestibularorgans im betroffenen

Ohr und reduziert somit die Inzidenz von Schwindelanfällen. Diese selektive Ablation

wird möglich, da die Haarzellen des Vestibulums sensitiver auf Aminoglykoside

(Gentamycin, Streptomycin) reagieren als cochleäre Haarzellen [Sennaroglu L et al.,

2001]. Als unerwünschte Nebenwirkung kann es zu Hörverlust bis hin zu Taubheit auf

dem betroffenen Ohr kommen [Sennaroglu L et al., 2001]. Dieser Hörverlust ist das

stärkste Argument gegen die Anwendung von Gentamycin [Söderman ACH et al.,

2001].

33


2.12 Ziel der Studie/ Fragestellung

Durch seine charakteristischen Symptome beeinträchtigt der Morbus Menière die

Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig und in vielfältiger Weise. Nach erfolglosen

konservativ-medikamentösen Maßnahmen verbleibt als Lebensqualität verbessernde

Therapie neben der transtympanalen Gentamicinapplikation nur die chirurgische

Intervention.

Die Vor- und Nachteile einer jeden Methode werden in der Klinik und der Wissenschaft

rege diskutiert.

Während die Saccotomie und die Saccusrevision nicht destruierende Verfahren sind,

wird bei der Instillation von Gentamicin der Vestibularapparat komplett zerstört. Hinzu

kommt bei der medikamentösen Behandlung ein signifikant erhöhtes Risiko der

Ertaubung, welches bei der Saccotomie bzw. Saccusrevision nicht zu beobachten ist.

Diese chirurgischen Methoden sind Therapien der ersten Wahl. Die in der vorliegenden

Studie ebenfalls untersuchten Neurektomien lassen sich nicht mit der Gentamycin-

Instillation vergleichen, da sie Behandlungsweisen der 2. bzw. 3. Wahl sind, das heißt,

bei Patienten angewendet werden, die nach Saccotomie bzw. Saccusrevision nicht

symptomfrei geworden sind.

Da an der Universitätsklinik Würzburg für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde die

chirurgische Therapie praktiziert wird, ergibt sich hieraus ein großes zu untersuchendes

Patientenkollektiv.

Im Rahmen einer Auswertung von Patientenakten sowie dem ergänzenden Verschicken

von Patientenfragebögen wurde an der HNO-Universitätsklinik Würzburg eine

retrospektive Studie zur Evaluation der chirurgischen Therapie bei Morbus Menière

durchgeführt.

34


Es wurden folgende Parameter erhoben und analysiert:

- Alter und Geschlecht der Patienten

- Präoperative Beschwerden wie Schwindel (Dauer, Häufigkeit und

Intensität), Tinnitus, Übelkeit, Erbrechen, Druck-/ Völlegefühl im Ohr

- Präoperativer Hörsturz

- Präoperative Befunde von Vestibularis-Prüfung, ECG

- Präoperativer Befund der Audiogramme

- Operationsverlauf

- Intraoperative Komplikationen

- Postoperative Komplikationen

- Postoperative Beschwerden wie Schwindel und Tinnitus

- Postoperativer Befund der Audiogramme

- Zeitraum der Beschwerdefreiheit nach Operation

- Nachbeobachtungszeit nach Operation

Zusätzlich zu den analysierten Parametern stellen sich folgende konkrete Fragen:

1) Gibt es nach einer Saccotomie eine signifikante Verbesserung der Schwindel-

symptomatik?

2) Welchen Einfluss hat die Saccotomie auf Ohrgeräusche (Tinnitus)?

3) Wie entwickelt sich der Hörverlust nach einer Saccotomie?

4) Wie verhält sich die Komplikationsrate nach Saccotomie?

5) Wie lange ist die Besserungsdauer nach Saccotomie?

35

3. Patienten

3. Patienten

3.1 Patienten

Im Zeitraum vom 09.01.1989 bis zum 13.09.2002 unterzogen sich an der Würzburger

Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkunde 168 Patienten einer Saccotomie,

einer Saccusrevision oder einer Neurektomie. Das ausgewertete Patientenkollektiv

wurde von uns auf 151 reduziert. Von den nicht ausgewerteten 17 Patienten hatten sich

6 in einer anderen Klinik ihrer ersten Saccotomie unterzogen. Wir haben also nur

diejenigen Patienten in unserer Studie ausgewertet, die komplett, von der ersten bis zur

vierten Operation, bei uns operiert wurden. Von 11 Patienten war es aufgrund

administrativer Probleme nicht möglich, die Patientenakten auszuwerten.

3.2 Anzahl und Art der Operationen

Bei 115 Patienten (76%) wurde ausschließlich eine Saccotomie durchgeführt. 29

Patienten (19.20%) unterzogen sich nach der Saccotomie noch ausschließlich einer

Saccusrevision. Auf eine Saccotomie folgte bei 4 Patienten (2.64%) direkt eine

transtemporale oder translabyrinthäre Neurektomie. Die verbleibenden 3 Patienten

wurden mindestens drei, aber bis zu 4-mal operiert. Bei 5 Patienten (3.3%) wurde auch

die andere Seite operiert. Bei diesen 5 musste die erste Seite nicht revidiert werden.

36

3. Patienten

Anzahl der Operationen n %1 115 76.16%2 33 21.85%3 1 0.66%4 2 1.32%

Gesamt 151 100.00%

Tabelle 2. Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit einer, 2, 3 oder 4 Operationen. Auswärtige Voroperationen sind in dieser Tabelle nicht berücksichtigt.

Art der Operation nST – – – 115ST SR – – 29ST NE temp – – 3ST NE labyr – – 1ST SR SR NE labyr 1ST SR NE temp – 1ST SR NE temp NE labyr 1

Tabelle 3. Anzahl der Patienten nach der Kombination der Operationsmethoden. ST = Saccotomie, SR = Saccus-Revision, NE = Neurektomie.

37

3. Patienten

3.3 Erhebung der Patientendaten

3.3.1 Patientenakten

Bei der Durchsicht der Krankenblätter wurden zunächst die präoperativen Daten aller

Patienten erhoben:

Zur Evaluation der Operation erfassten wir folgende Parameter:

38

- personenbezogene Daten wie Alter und Geschlecht

- Beginn des Schwindels

- Dauer und Häufigkeit des Schwindels

- Übelkeit

- Erbrechen

- Druck-/ Völlegefühl im Ohr

- Tonschwellenaudiogramme

- Tinnitus

- Vestibularis-Prüfung

- Elektrocochleographie-Befunde

- Lokalanästhesie oder Vollnarkose

- Saccus identifiziert

- Saccus geschlitzt

- Silikondreieck eingesetzt

- intraoperative Komplikationen

- Blutung (Sinus Sigmoideus-Eröffnung)

- Dura Mater-Eröffnung

- Nervus Facialis Schädigung

- Bogengangseröffnung

- i.v. Gabe von Cortison

- Trommelfellperforation

- Schwindel, Übelkeit

3. Patienten

Die postoperativ erhobenen Daten setzen sich aus folgenden Parametern zusammen:

2.3.2 Fragebogen

3.3.2 Fragebogen

Zusätzlich wurde ein Fragebogen (siehe Anhang) an 151 Patienten verschickt. Die

Rücklaufquote betrug 64.9%, das heißt es wurden 98 Fragebögen ausgefüllt

zurückgesendet.

Die erhaltenen Daten wurden zunächst gesondert ausgewertet und anschließend zur

Ergänzung der oben genannten Patientendaten herangezogen. So erhielten wir neben

Informationen über die aktuelle Befindlichkeit der Patienten eine umfassende subjektive

Evaluation der prä- und postoperativen Beschwerden.

39

- postoperative Komplikationen

- Nervus Facialis-Parese

- Schwindel

- Surditas

- Nystagmus

- Infekt

- Schmerz

- Tonschwellenaudiogramme

- subjektives Hörvermögen: besser, gleich, schlechter

- Zeitraum der Besserung des Hörvermögens nach Operation

- Tinnitus

- Tinnitussymptomatik: besser, gleich, schlechter

- Zeitraum der Besserung des Tinnitus nach Operation

- Schwindel

- Dauer, Häufigkeit und Intensität des Schwindels, jeweils unterteilt in

besser, gleich, schlechter

- Zeitraum der Besserung des Schwindels nach Operation

3. Patienten

Folgende Parameter wurden erhoben:

- Fragen zu den Beschwerden vor der Operation

- Datum des ersten Auftretens der Schwindelanfälle

- Häufigkeit der Schwindelanfälle vor der Operation

- Dauer des einzelnen Schwindelanfalls vor der Operation

- Intensität des einzelnen Schwindelanfalls vor der Operation auf einer

Skala von 1-8

- Ohrgeräusche vor Operation (Tinnitus)

- Intensität des Tinnitus vor der Operation auf einer Skala von 1-8

- Entwicklung des Tinnitus nach der Operation (besser, gleich, schlechter)

- Fragen zu den Beschwerden nach der Operation

- Beschwerdefreiheit bezüglich des Schwindels seit der Operation

- Zeitraum seit dem Operationsdatum bis zum Wiedereinsetzen des Schwindels

- Häufigkeit der Schwindelanfälle nach der Operation

- Dauer des einzelnen Schwindelanfalls nach der Operation

- Intensität des einzelnen Schwindelanfalls nach der Operation auf einer

Skala von 1-8

- Beschwerdefreiheit bezüglich der Ohrgeräusche (Tinnitus) seit der Operation

- Einsetzen der Ohrgeräusche (Tinnitus) direkt nach der Operation

- Intensität der Ohrgeräusche (Tinnitus) nach der Operation auf einer

Skala von 1-8

40

4. Statistische Methoden


Zur Beschreibung der Ergebnisse dieser retrospektiven Studie wurden folgende Tests

verwendet:

Der Chi-Quadrat-Test beschreibt die Abhängigkeiten zwischen zwei klassifizierten

Variablen. Gewöhnlich wird der Chi-Quadrat-Test nach der maximum-Likelihood-

Methode berechnet. Bei geringer Feldbesetzung, genauer gesagt bei geringen

Erwartungswerten, wird für vier-Felder-Tafeln statt dessen der exakte Chi-Quadrat-Test

nach Fisher und Yates berechnet und für größere Tafeln der exakte Test nach Mehta

und Patel.

Für mehr als zwei klassifizierte Variable verwendet man die KonfigurationsFrequenz-

Analyse, die als Erweiterung des Chi-Quadrat-Tests aufzufassen ist. Damit wird

getestet, ob eine bestimmte Kombination von Werten (Konfiguration), signifikant

häufiger oder seltener als erwartet auftritt.

Mit dem U-Test nach Mann und Whitney vergleicht man einen Messwert, zwischen

zwei Gruppen. Wenn eine Gaußsche Normalverteilung der Messwerte angenommen

werden kann, wird statt dessen der mächtigere unverbundene t-Test verwendet. Bei

geringen Fallzahlen, unter 20 Patienten, wird anstelle des gewöhnlichen,

approximativen U-Tests der exakte U-Test gerechnet.

Der serielle Wilcoxon-Test vergleicht eine Reihe von gleichartigen präoperativen

Messwerten mit der entsprechenden Reihe von postoperativen Werten. Die Anzahl der

Wertepaare darf von Proband zu Proband verschieden ausfallen. Dieser Test setzt keine

Gaußverteilung voraus [Donner A, Eliasziw M, 1991].

Die Rangkorrelation nach Kendall beschreibt die Abhängigkeit von zwei

Messwerten. Die Kendallsche Korrelation setzt keine Gaußsche Normalverteilung

voraus. Wegen der Unempfindlichkeit gegenüber Rangbindungen kann man diese

Korrelation auch für Schweregrad-Einteilungen, verwenden.

41


Überlebensstatistik nach Kaplan und Meier. Aus der Beobachtungszeit der

überlebenden Patienten und der Überlebenszeit der verstorbenen ab einem bestimmten

Zeitpunkt, hier ab der Diagnosestellung, wird für alle Zeitpunkte vom Beginn der

Beobachtungszeit bis zum Ausscheiden des letzten Patienten der Anteil derjenigen

Patienten geschätzt, die zu diesem Zeitpunkt noch am Leben sind. Diese geschätzte

Überlebensrate umfasst auch solche Patienten, die bereits vorher lebend ausgeschieden

sind. Dieses Verfahren erlaubt auch den Vergleich der Überlebensraten zwischen

Gruppen. Zum Vergleich wird der log-rank Test berechnet.

Zur Überprüfung auf eine Gaußsche Normalverteilung wurde die Probitdarstellung mit

den Grenzen nach Lilliefors verwendet.

Um die Testergebnisse quantitativ vergleichen zu können, werden p-Werte berechnet.

Ein p-Wert < 0,05 wird als signifikant bezeichnet und das Ergebnis wird als wesentlich

interpretiert. Die p-Werte werden wie gewohnt mit Stern-Symbolen gekennzeichnet:

p < 0.05 mit *, p < 0,01 mit ** und p < 0,001 mit *** .

Die p – Werte in deskriptiven Arbeiten stellen keine Irrtumswahrscheinlichkeiten dar,

da es sich dann nicht um eine geplante prospektive Studie mit einer zu beweisenden

Hypothese handelt, sondern sie dienen zur Beurteilung und zum Vergleich der

verschiedenen Testergebnisse.

42

5. Ergebnisse

5. Ergebnisse

Von den 151 Patienten dieser Studie waren 85 männlich und 66 weiblich. Das

entspricht einem Anteil von 43.71% Frauen (95%-Konfidenzintervall = 36.73% bis

52.01%) Die Patienten waren im Mittel 48.39 ± 12.21 Jahre alt, der jüngste Patient war

10.6 Jahre, die älteste Patientin war 79.4 Jahre. Die Hälfte der Patienten war über 48.4

Jahre (Median) und 68% der Patienten gehörten der Altersgruppe zwischen 36.2 und

60.6 Jahren an. Zwischen männlichen und weiblichen Patienten fand sich im U-Test

nach Mann und Whitney mit p=0.92 kein signifikanter Altersunterschied.

5.1 Beschwerden

5.1.1 Schwindel

Der Anteil der Patienten, die den Beginn ihrer Schwindelanfälle mehr als 1½ Jahre vor

die Operation datierten, lag bei mehr als 50%. Betrachtet man den Abstand zwischen

Beginn der Schwindelanfälle und der Operation so maßen das kürzeste Intervall 14

Tage, und das längste 17 Jahre. Diese Zeitangaben beziehen sich lediglich auf die 62

Patienten (41%), die den Beginn ihrer Schwindelanfälle angeben konnten.

Die Schwindelanfälle dauerten zwischen 15 Sekunden und 53 Stunden, die Hälfte über

2.5 Stunden. Die Häufigkeit betrug 3 Schwindelanfälle pro Jahr bis 10 pro Tag. Die

Hälfte der Patienten erlitt 3 oder mehr Anfälle pro Woche.

Je weiter der Beginn der Erkrankung zurückliegt, desto häufiger waren die Anfälle (tau

= 0.20, p = 0.034* in der Kendallschen Rangkorrelation). Eine Beziehung zwischen

Beginn der Erkrankung und Dauer der Anfälle dagegen fand sich nicht (tau = -0.09, p =

0.33 in der Kendallschen Rangkorrelation) (Tab. 4).

43

5. Ergebnisse

Schwindelanfälle n Median Min Max 68%-VetrauensbereichBeginn [Jahre vor Op] 62 1.437 0.0356 17 0.483 4.657Dauer [Stunden] 140 2.500 0.0050 53 1.000 12.000Häufigkeit pro Woche 135 3.000 0.0625 70 0.500 7.000

Tabelle 4: Schwindelanfälle, Beginn vor Jahren, Dauer eines Anfalls in Stunden und Häufigkeit der Anfälle pro Woche. Median, kleinster und größter Wert und 68%-Vertrauensbereich. Der 68%-Vertrauensbereich umfasst ebensoviel Werte, wie der 1-s-Bereich bei Normalverteilten Werten.

5.1.2 Begleitsymptome

85% von 147 Patienten klagten über Übelkeit, 80% von 148 über Erbrechen und 50%

von 148 über Völlegefühl (Tab. 5).

Begleitsymptome n Gesamt % 95%-VertrauensbereichÜbelkeit 125 /147 85.03% 78.00% 90.18%Erbrechen 119 /148 80.41% 72.91% 86.29%Druck- oder Völlegefühl 74 /148 50.00% 41.72% 58.28%

Tabelle 5: Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit den genannten Begleitsymptomen, sowie der 95%-Vertrauensbereich des Prozentsatzes.

5.1.3 Schwindelanfälle und Begleitsymptome

Der U-Test nach Mann und Whitney zeigte, dass bei kürzer zurückliegendem Beginn

der Schwindelattacken, der Schwindelanfall signifikant häufiger von Übelkeit

(p=0.00053***) oder auch von Erbrechen (p=0.042*) begleitet ist, während es bei

länger andauernden Attacken signifikant häufiger zu Erbrechen (p=0.0057**) oder auch

zu Übelkeit (p=0.045*) kommt. Zwischen der Frequenz der Attacken und den

Begleitsymptomen besteht kein signifikanter Zusammenhang (Tab. 6).

44

5. Ergebnisse

Schwindel-Anfälle Symptom n MW ST p

Beginn vor [Jahre] Übelkeit ja 50 2.243 3.057 0.00053***nein 10 4.916 2.801

Erbrechen ja 48 2.621 3.431 0.042*nein 13 3.321 2.129

Druck/Völlegefühl ja 37 2.565 2.941 0.51nein 24 3.088 3.594

Dauer [Stunden] Übelkeit ja 116 6.744 9.845 0.045*nein 21 3.818 5.047

Erbrechen ja 111 6.796 9.866 0.0057**nein 27 4.008 6.119

Druck/Völlegefühl ja 70 6.229 8.598 0.47nein 68 6.272 10.035

Häufigkeit /Woche Übelkeit ja 113 6.882 11.902 0.86

nein 20 6.827 11.164Erbrechen ja 106 7.219 12.321 0.94

nein 27 5.518 9.265Druck/Völlegef. ja 68 5.583 9.117 0.59

nein 65 8.224 13.938

Tabelle 6: Schwindel-Dauer, -Beginn und -Häufigkeit im Zusammenhang mit Begleitsymptomen. In der Tabelle sind diejenigen Patienten aufgeführt, die in der eigenen Klinik erstoperiert wurden. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.

Es fällt auf, dass von Patienten, deren Anfälle vor 1 bis zu 4 Jahren begonnen haben, am

häufigsten den Anfall begleitende Übelkeit angegeben wird.

Der größte Teil der Patienten berichtete, dass die Schwindelanfälle mehr als 1 und bis

zu 4 Stunden dauerten und größtenteils mit Erbrechen einhergingen.

5.1.4 Geschlecht und Beschwerden

Nach dem U-Test von Mann und Whitney traten Schwindelanfälle bei den weiblichen

Patienten mit 8.654 (MD) ± 12.183 (SD) Anfällen pro Woche, signifikant (p = 0.023*)

häufiger auf, als bei den männlichen Patienten mit 5.338 (MD) ± 11.152 (SD) Anfällen

pro Woche.

45

5. Ergebnisse

5.1.5 Hörsturz

43 der 151 Patienten gaben an, vor der Operation einen Hörsturz erlitten zu haben, das

sind 28.5 % (95%-CI = 21.6% bis 36.5%). Auf der Seite des nicht betroffenen Ohres

hatten 6 Patienten einen Hörsturz, 3 davon nur auf dieser Seite (4.0%, 95%-CI = 1.5%

bis 8.8%) (Tab. 7).

Hörsturz andere SeiteHörsturz operierte Seite keiner einmal mehrfach gesamt %Keiner 105 3 – 108 71.5%Einmal 22 1 – 23 15.2%Mehrfach 18 – 2 20 13.3%Summe 145 4 2 151 100.0%

Tabelle 7: Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit Hörsturz. Angegeben sind die Gesamtzahl und eine Aufteilung nach Hörstürzen auf der Gegenseite.

5.2 Präoperative Befunde

5.2.1 Tinnitus, Vestibularis-Prüfung, ECG

Von insgesamt 151 Patienten litten 94.03% unter Tinnitus.

Exakt 35 von 70 Patienten, also 50%, zeigten eine periphere Untererregbarkeit des

Vestibularorgans.

Von 141 Patienten hatten 115 (81.56%) bei der durchgeführten ECG einen

endolymphatischen Hydrops (Tab. 8).

46

5. Ergebnisse

Befund Gesamt n % 95%-VertrauensbereichTinnitus 151 142 94.0397% 88.6491% 97.2387%Peripher untererregbar 70 35 50.0000% 37.9197% 62.0803% Hydrops im ECG nachgewiesen 141 115 81.5603% 73.9622% 87.3936%

Tabelle 8: Präoperative Befunde. Anzahl der vorhandenen Angaben, Anzahl und Prozentsatz der positiven Angaben und 95% Vertrauensbereich des Prozentsatzes. Eingeschlossen sind die 151 Patienten mit Saccotomie im Hause.

Von 65 Patienten wurden alle 3 Befunde, Hydrops, periphere Untererregbarkeit und

Tinnitus erhoben. Knapp die Hälfte der Patienten (47.7%) zeigt alle drei Symptome

gleichzeitig, einen nachgewiesenen Hydrops, periphere Untererregbarkeit und einen

Tinnitus. Von den 8 Patienten, bei denen im ECG kein Hydrops nachgewiesen werden

konnte, zeigten lediglich 2 eine periphere Untererregbarkeit. Alle 8 Patienten litten

unter Tinnitus (Tab. 9). Ein Chi-Quadrat-Test zwischen je zwei der erhobenen Befunde

zeigte keine Signifikanz.

Befunde Hydrops peripher untererregbar Tinnitus n % + + + 31 47.7% + + – 1 1.5% + – + 23 35.4% + – – 2 3.1% – + + 2 3.1% – – + 6 9.2% Tabelle 9: Befundkombinationen. Anzahl und Prozentsatz der Patienten nach im ECG nachgewiesenem Hydrops, peripherer Untererregbarkeit und vorhandenem Tinnitus. Aufgeführt sind die 65 Patienten, bei denen alle 3 Befunde erhoben wurden.

47

5. Ergebnisse

5.2.2 Audiogramm

Bei den durchgeführten Audiographien zeigte sich eine pancochleäre Schwerhörigkeit

zwischen -35 bis -40dB (Abb. 7).

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1 2 3 4 5 6 7 8

Mittelwert mit SM von 1/4kHz(V27), 1/2kHz(V28), 1kHz(V29), 2kHz(V30), 3kHz(V31), 4kHz(V32), 6kHz(V33), 8kHz(V34)Nur Vorop(V22)=0

66 134 132 134 133 126 89 77

¼ ½ 1 2 3 4 6 8 kHz

Abbildung 7: Audiogramm für alle 151 Patienten mit Saccotomie im Hause, präoperativ. Dargestellt sind die Mittelwerte mit der Standardabweichung des Mittelwertes.

5.2.3 Audiogramm und Tinnitus

Im U-Test nach Mann und Whitney ließ sich, außer bei 8 kHz mit p=0.015*,

präoperativ kein signifikanter Unterschied zwischen den Audiogrammen von Patienten

mit und ohne Tinnitus feststellen.

48

5. Ergebnisse

5.2.4 Audiogramm und Vestibularis-Prüfung

Die Patienten mit peripherer Untererregbarkeit hörten schlechter, insbesondere bei den

hohen Tönen. Das ist bei 3 kHz (p=0.011*), bei 4 kHz (p=0.048*), bei 6 kHz

(p=0.017*) und bei 8 kHz (p=0.035*) im U-Test nach Mann und Whitney signifikant.

Die Patienten ohne periphere Untererregbarkeit zeigten eine isolierte Schwerhörigkeit

von -47.96 dB bei 1 kHz, bei Frequenzen darüber stieg ihr Hörvermögen dagegen

wieder an (Abb. 8).

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1 2 3 4 5 6 7 8

Mittelwert mit SM von 1/4kHz(V27), 1/2kHz(V28), 1kHz(V29), 2kHz(V30), 3kHz(V31), 4kHz(V32), 6kHz(V33), 8kHz(V34)

Je eine Kurve für VestPe(V39)>= 0, -1, Nur Vorop(V22)=0

24 31 27 28 28 28 20 1715 29 31 32 31 28 18 13

¼ ½ 1 2 3 4 6 8 kHz

Abbildung 8: Periphere Untererregbarkeit. Audiogramm für alle 151 Patienten mit Saccotomie im Hause. Mittelwerte mit der Standardabweichung des Mittelwertes, getrennt nach peripherer Untererregbarkeit = nein = ja.

5.2.5 Audiogramm und ECG

Patienten mit nachgewiesenem Hydrops im ECG zeigten bei 1 kHz eine im U-Test nach

Mann und Whitney mit p=0.049* signifikante lokale Verschlechterung der Hörfähigkeit

49

5. Ergebnisse

von -48 dB. Bei den höheren Frequenzen dagegen war die Hörfähigkeit wieder besser

und nicht signifikant verschieden von den Patienten ohne Hydrops. Bei Patienten, die in

der ECG keinen Hydrops erkennen ließen, ist eine solche Verschlechterung des

Hörvermögens nicht erkennbar.

5.3 Beschwerden und präoperative Befunde

5.3.1 ECG und Schwindel

Patienten mit nachgewiesenem Hydrops erlitten im Mittel 7.96 ± 12.89

Schwindelanfälle pro Woche, während Patienten, bei denen im ECG kein Hydrops zu

sehen war, nur 2.27 ± 2.18 Schwindelanfälle pro Woche angeben. Dies ist mit p =

0.0047** im U-Test nach Mann und Whitney signifikant.

5.3.2 Vestibularis-Prüfung und Schwindel

Bei Patienten mit peripherer Untererregbarkeit bei der Vestibularis-Prüfung dauerten

die Schwindelanfälle signifikant länger, 10.13 ± 13.64 Minuten, während sie bei

Patienten ohne diese periphere Untererregbarkeit im Mittel nur 2.40 ± 8.23 Minuten

dauerten. Dies ist mit p = 0.048* im U-Test nach Mann und Whitney signifikant.

5.3.3 Vestibularis-Prüfung und Druck-/ Völlegefühl

Patienten mit peripherer Untererregbarkeit bei der Vestibularis-Prüfung haben zu 15/35

(43%) ein Druck- und Völlegefühl angegeben, diejenigen ohne periphere

50

5. Ergebnisse

Untererregbarkeit aber zu 27/35 (77%) Dies ist mit p = 0.0030** im Chi-Quadrat-Test

signifikant.

5.4 Zur Saccotomie

82 Patienten (54.7%, 95%-CI = 46.4% – 62.7%) wurden linksseitig operiert und 68

rechtsseitig; bei einem fehlte die entsprechende Angabe.

Die Operation wurde zu 19.89% in Vollnarkose und zu 80.11% in lokaler Anästhesie

durchgeführt. Bei den 145 Patienten mit identifiziertem Saccus (96.02%) wurde der

Saccus geschlitzt und, mit einer möglichen Ausnahme, ein Silikondreieck eingesetzt.

Eine anatomische Enge imponierte bei 11.92% der operierten Patienten (Tab. 10).

Ges. n % 95%-VertrauensbereichVollnarkose 151 30 19.8675% 14.0017% 27.3048% Saccus identifiziert 151 145 96.0265% 91.1698% 98.5281% vorspr. Sinus sigmoid. 151 16 10.5960% 6.3697% 16.9052% Anatom. Enge 151 18 11.9205% 7.4113% 18.4368% Tabelle 10: Anzahl und Prozentsatz der Patienten mit den genannten Operations-Besonderheiten, sowie der 95%-Vertrauensbereich des Prozentsatzes. Aufgeführt sind die Patienten ohne Voroperation in auswärtigen Kliniken. Die Grenzen umfassen den 95.00% - Bereich.

5.4.1 Intraoperative Komplikationen

Bei insgesamt 16 Patienten waren intraoperative Komplikationen verzeichnet, bei 133

nicht. Dabei ist zwischen schwerwiegenden Komplikationen, wie einer Schädigung des

Nervus facialis (0%) und einer Eröffnung des Bogenganges (1.99%) und für den

weiteren Verlauf bedeutungslosen Zwischenfällen, wie einer Blutung des Sinus

Sigmoideus (1.99%), einer Dura Mater Eröffnung (2.65%), einer Liquorfistel (0%),

einer Trommelfellperforation (1.99%) sowie Schwindel bzw. Übelkeit (1.99%) zu

unterscheiden. Bei 2 Patienten (0.01%) fehlten Angaben zur Komplikation.

51

5. Ergebnisse

Komplikation Gesamt n % 95%-GrenzeN. facialis Schädigung 151 0 0.00% 0.00% 2.41% Eröffnung Bogengang 151 3 1.99% 0.41% 5.70% Blutung (Sinus sigmoideus) 151 3 1.99% 0.41% 5.70% Dura Mater Eröffnung 151 4 2.65% 0.73% 7.07% Liquorfistel 151 0 0.00% 0.00% 2.41% Trommelfellperforation 151 3 1.99% 0.41% 5.70% Schwindel/Übelkeit 151 3 1.99% 0.41% 5.70%

Tabelle 11: Intraoperative Komplikationen. Anzahl, Prozentsatz und 95%-Vertrauensbereich des Prozentsatzes.

Bei 133 der 151 Patienten (88.07%) trat keine dieser intraoperativen Komplikationen

auf. Mehrere Komplikationen beim gleichen Patienten kamen nicht vor, außer dass bei

den 3 Patienten mit Bogengangseröffnung und bei einem der Patienten mit Schwindel

und Übelkeit Cortisol gegeben werden musste.

5.4.2 Postoperative Komplikationen

Die häufigste postoperative Komplikation war zu 25% Schwindel sowie bei über 7%

der Patienten ein Nystagmus. 7 Patienten, knapp 5%, waren nach der Operation taub.

Eine postoperative N. facialis Parese wurde nicht beobachtet (Tab. 12).

52

5. Ergebnisse

Komplikation n % 95%-GrenzeN. facialis Parese 0 0.0000% 0.0000% 2.4134% Schwindel 38 25.1656% 18.6250% 32.9963% Nystagmus 11 7.2848% 3.6925% 12.9756% Surditas 7 4.6358% 1.8839% 9.6839%

Tabelle 12: Postoperative Komplikationen. Anzahl, Prozentsatz und 95%-Vertrauens-bereich des Prozentsatzes. n = 151 CI = 95%

Die Kombination Schwindel und Nystagmus, mit oder ohne Surditas, ist signifikant

häufiger als erwartet (erwartet 2.5-mal, p = 0.014*) und die Kombination Schwindel,

Surditas und Nystagmus ist ebenfalls signifikant (erwartet 0.1-mal, p = 0.0070**) in der

Konfigurationsfrequenzanalyse. Nystagmus ohne Schwindel gibt es aber auch, wenn

auch seltener (Tab. 13).

Postoperative KomplikationSchwindel Nystagmus Surditas Infekt Übelkeit n %

+ + – – – 7 4.636+ + + – – 2 1.325+ – + – – 1 0.662– + + – – 2 1.325– – + – – 2 1.325

Tabelle 13: Kombination der postoperativen Komplikationen bei allen 151 Patienten. Infekt = Fieber oder Infekt, Schmerz = Tränen oder Gesichtsschmerz.

53

5. Ergebnisse

5.4.3 Beschwerden und postoperative Komplikationen

Von 74 Patienten mit Druck oder Völlegefühl bei ihren Anfällen, litten 25 (33.8%)

postoperativ unter Schwindel. Von den 74 Patienten ohne Druck oder Völlegefühl aber

nur 13 (17.8%). Beides erwies sich als signifikant (p = 0.023*).

Auch bei 34 von 119 (28.6%) Patienten mit Erbrechen bei den Anfällen fand sich

häufiger postoperativ Schwindel, als bei Patienten ohne Erbrechen bei den Anfällen.

Von diesen litten nur 4/29 =13.8% unter dieser Komplikation. Das ist aber im Chi-

Quadrat-Test nicht signifikant (p = 0.086).

5.4.4 Operation und postoperative Komplikationen

Von den 6 Patienten, bei denen bei der Operation der Saccus nicht geschlitzt werden

konnte, litten 4 (67%) postoperativ unter Schwindel, von den 145 regulär operierten

aber nur 34 (23.4%). Dieser Unterschied ist signifikant (p = 0.035* im exakten Chi-

Quadrat-Test nach Fisher und Yates).

5.4.5 Intraoperative und postoperative Komplikationen

Im Chi-Quadrat Test nach Fisher und Yates ist signifikant (p=0.014*), dass zwei von

drei Patienten (67%), deren Bogengang intraoperativ eröffnet wurde, postoperativ einen

Nystagmus entwickelten. Von den restlichen 148 Patienten, deren Bogengang nicht

eröffnet wurde, zeigten lediglich 6% einen Nystagmus. Dies ist mit p=0.019* ebenfalls

signifikant nach dem Chi-Quadrat Test (Tab. 14).

54

5. Ergebnisse

5.5 Postoperativer Befund

Im postoperativen Audiogramm zeichnet sich eine pancochleäre

Innenohrschwerhörigkeit ab, die sich von 0.125 kHz mit –35.50 dB bis zur Frequenz

von 6 kHz mit –38 dB spannt (Abb. 9).

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1 2 3 4 5 6 7 8


46 110 105 112 106 93 56 36

¼ ½ 1 2 3 4 6 8 kHz

Abbildung 9: Postoperatives Audiogramm für alle 151 Patienten. Mittelwert mit Standardabweichung des Mittelwertes.

55

postoperative KomplikationIntraoperative Komplikation PBogengang eröffnet ja 2/3 67% Nystagmus 0.014*

nein 9/148 6% NystagmusCortison i.v. intraoperativ ja 3/9 33% Nystagmus 0.019*

nein 8/142 5.6% NystagmusCortison i.v. intraoperativ ja 2/9 23% Surditas 0.057

nein 5/142 3.5% SurditasBlutung ja 3 /4 75% Schwindel 0.048*

nein 33/140 23.6% SchwindelTabelle 14: Einige Zusammenhänge zwischen intraoperativen und postoperativen Komplikationen. p aus dem exakten Chi-Quadrat-Test nach Fisher und Yates.

5. Ergebnisse

5.6 Präoperativer und postoperativer Befund

5.6.1 Audiogramm

Vergleicht man prä- und postoperatives Audiogramm, so wird deutlich, dass die Werte

für die Frequenzen von 0.125 – 0.5 kHz nahe zusammen liegen, während sich ab 1 kHz

und höheren Frequenzen deutliche Unterschiede zu Gunsten der präoperativen

Messwerte darstellen. Ein multipler Vergleich prä- gegen postoperativ für alle Werte

von 0.125 bis 8 kHz ist mit p=0.00005*** signifikant, auch ein Vergleich über die

Werte von 0.125 bis 3 kHz (p = 0.013*) ist signifikant. (Abb. 10 a-b)

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1 2 3 4 5 6 7 8


66 134 132 134 133 126 89 77

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1 2 3 4 5 6 7 8


46 110 105 112 106 93 56 36

¼ ½ 1 2 3 4 6 8 kHz ¼ ½ 1 2 3 4 6 8 a) b)

Abbildung 10 a-b: Audiogramme für alle Patienten a= präoperativ, b= postoperativ. Mittelwert mit Standardabweichung.

5.6.2 Intraoperative Komplikationen und Audiogramm

Als intraoperative Komplikation trat bei 3 Patienten eine Bogengangseröffnung auf. Bei

diesen drei Patienten verschlechterte sich die Hörfähigkeit über den ganzen

Audiogrammbereich gleichmäßig. Der Unterschied zu den Patienten ohne

Bogengangseröffnung ist im U-Test nach Mann und Whitney bei 0.5 kHz (p=0.013*)

56

5. Ergebnisse

und bei 2 kHz (p=0.044*) signifikant. Für die Frequenzen 6 kHz und 8 kHz existieren

keine Messwerte (Abb. 11).

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

1 2 3 4 5 6 7 8

Mittelwert mit SM von 1/4kHz(V73), 1/2kHz(V74), 1kHz(V75), 2kHz(V76), 3kHz(V77), 4kHz(V78), 6kHz(V79), 8kHz(V80)

Je eine Kurve für Bogeng(V61)= 0, 1, Nur Vorop(V22)=0

45 108 104 110 104 91 56 361 2 1 2 2 2

¼ ½ 1 2 3 4 6 8 kHz

Abbildung 11: Bogengangseröffnung und Anstieg des Audiogrammes von prä- auf postoperativ für Patienten = ohne und = mit Bogengangseröffnung. Mittelwert mit Standardabweichung des Mittelwertes der Differenz postoperative - präoperative Audiogrammwerte.

5.7 Postoperative Beschwerden

Die Nachbeobachtungszeit der 151 Patienten lag zwischen 24.2 und 171.7 Monaten mit

einem Median von 88.4 Monaten (68%-CI der Patienten 45.3 bis 141.4 Monate). Der

Mittelwert der Nachbeobachtungszeit war 92.1 ± 40.9 Monate.

57

5. Ergebnisse

5.7.1 Übersicht

Eine Verbesserung der Dauer der Schwindelanfälle gaben 69.66% der Patienten an, die

Häufigkeit der Anfälle verringerte sich bei 66.21% und die Intensität verbesserte sich

bei 72.22%. Durchschnittlich ergab sich bei 69.36% eine Besserung aller Symptome.

Keine Änderung der Symptomatik trat bei 24.65% auf. Über eine Verschlechterung der

Symptome berichteten durchschnittlich 5.99% der Patienten. Der Tinnitus besserte sich

bei 34.56% der Patienten, bei 15.44% war er postoperativ sogar stärker als vorher. Bei

52% der Patienten hatte sich das audiographisch gemessene Hörvermögen nach der

Operation verschlechtert (95%-CI = 42.9% - 60.9%), 24.80% sind gleich geblieben und

23.20% zeigten eine Verbesserung des Hörvermögens (Tab. 15, Abb. 12).

Anzahl %Dauer der Schwindel-Anfälle besser 101 69.66%

gleich 37 25.52%schlechter 7 4.83%keine Angabe 6 3.97%

Häufigkeit der Schwindel-Anfälle besser 96 66.21%gleich 36 24.83%

schlechter 13 8.97%keine Angabe 6 3.97%

Intensität der Schwindel-Anfälle besser 104 72.22%gleich 34 23.61%schlechter 6 4.17%keine Angabe 7 4.64%

Tinnitus besser 47 34.56 %gleich 68 50.00 %schlechter 21 15.44 %keine Angabe 15 9.93 %

Audiogramm besser 29 23.20 %gleich 31 24.80 %schlechter 65 52.00 %keine Angabe 26 17.22 %

Tabelle 15: Besserung der Beschwerden Schwindel-Anfälle, Tinnitus, Hörfähigkeit durch die Operation. Anzahl und Prozentsatz der Patienten. Die Prozentsätze beziehen sich auf die Patienten mit vorhandenen Angaben, der Prozentsatz bei den fehlenden Angaben ist auf alle 151 Patienten bezogen.

58

5. Ergebnisse

0

20

40

60

80

100

120

140

Anzahl %

05101520253035404550556065707580859095

Abschnitte für schlechter gleich besserNur Vorop(V22)=0

Dau Häuf Int Tinn Aud

Abbildung 12: Besserung der Beschwerden nach der Operation. Dau = Dauer der Schwindelanfälle, Häuf = Häufigkeit, Int = Intensität der Schwindelanfälle. Tinn = Tinnitus, Aud = Hörvermögen audiographisch.

5.7.2 Schwindel

Bei über 2/3 der Patienten hatten sich die Schwindel-Symptome gebessert. Die Dauer

der postoperativen Besserung der Schwindel-Beschwerden wurde von 134 der 151

Patienten angegeben und lag zwischen 0.2 und 171.7 Monaten. Der Median betrug 12

Monate (68%-Konfidenzintervall = 1.9 – 107.5 Monate bei n = 134 Patienten), der

Mittelwert — wegen der Abweichung von einer Gaußverteilung nicht aussagekräftig —

war 38.8 ± 47.8 Monate. Die Dauer der Besserung liegt höher, als diese Angaben, da bei

45 Patienten die Besserung zur Zeit der Befragung noch anhielt. Um die tatsächliche

Besserungsrate abzuschätzen, wurde eine Überlebensstatistik nach Kaplan und Meier

berechnet (Tab. 16, Abb. 13).

59

5. Ergebnisse

Zeit [Monate] Anzahl Erfolgsrate [%] Erfolgsrate ± Standardabweichung0 134 100.0% - - 6 92 61.2% 57.0% 65.4%

12 76 49.3% 44.9% 53.6% 24 59 41.8% 37.5% 46.1% 36 51 37.7% 33.5% 41.9%

108 22 31.3% 27.0% 35.6% Tabelle 16: Erfolgsrate der Schwindelsymptome. Anteil der Patienten, bei denen zu den angegebenen Zeitpunkten nach der Operation die postoperative Besserung der Schwindelsymptomatik noch anhielt. Schätzung nach Kaplan und Meier.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100 120 140 160Zeit seit Operation [Monate]

Erfolgsrate [%]

Zeit: Bess(V98)Ereignis (T): (V423)= 0 Censored (L): (V423)= 1Nur Vorop(V22)=0

Abbildung 13: Erfolgsrate der Schwindelsymptome. Prozentsatz der Patienten, bei denen zu der jeweiligen Zeit die Besserung der Schwindelsymptome noch anhielt, geschätzt nach Kaplan und Meier. Die mittlere Linie stellt die Erfolgsrate dar und die begleitenden äußeren Linien deren Streubereich.

Bei 59.60% der erstoperierten Patienten besserten sich alle Aspekte der

Schwindelanfälle, 18% berichteten über keine Änderung und nur bei 4 Patienten

(2.65%) hatten sich alle Aspekte verschlechtert. 104 Patienten (68.86%) berichteten

teilweise über Besserung ohne Verschlechterung (Tab. 17).

60

5. Ergebnisse

Veränderung bei den Schwindel-AnfällenDauer Häufigkeit Intensität n %besser besser besser 90 59.60%besser besser - 1 0.66%besser gleich besser 2 1.32%besser gleich gleich 4 2.65%gleich besser besser 2 1.32%gleich besser gleich 2 1.32%gleich gleich besser 3 1.99%gleich gleich gleich 27 17.88%besser schlechter besser 4 2.65%gleich schlechter besser 1 0.66%

schlechter besser schlechter 1 0.66%schlechter schlechter besser 2 1.32%

gleich schlechter gleich 1 0.66%gleich schlechter schlechter 1 0.66%

schlechter schlechter schlechter 4 2.65%- - - 6 3.97%

Tabelle 17: Veränderung in der Art der Schwindelanfälle bei 151 Patienten. - bedeutet keine Angabe.

5.7.3 Tinnitus und Schwindel

Die Kombination aus gebesserter Schwindeldauer und gebessertem Tinnitus trat zu

knapp 45% auf, ähnlich verhielt es sich bei gebesserter Schwindeldauer und gleich

gebliebenem Tinnitus (knapp 43%). Gleich gebliebene Dauer des Schwindels und des

Tinnitus traten zu 75% gemeinsam auf. Sollte die Schwindeldauer schlechter geworden

sein, so verhielt es sich zu etwa 71% ebenso mit dem Tinnitus. Betrachtet man noch die

Häufigkeit und die Intensität der Schwindelanfälle in Kombination mit dem Tinnitus, so

ergeben sich ähnliche prozentuale Ergebnisse und Zusammenhänge (Tab. 18).

61

5. Ergebnisse

Tinnitusbesser Gleich Schlechter

Schwindel n % n % n % PDauerbesser 43 44.79% 41 42.71% 12 12.50%gleich 4 12.12% 25 75.76% 4 12.12% 0.000013 ***

schlechter 0 0.00% 2 28.57% 5 71.43%Häufigkeit

besser 41 45.56% 39 43.33% 10 11.11%gleich 5 14.71% 24 70.59% 5 14.71% 0.00021 ***

schlechter 1 8.33% 5 41.67% 6 50.00%Intensität

besser 44 45.36% 42 43.30% 11 11.34%gleich 3 9.38% 23 71.88% 6 18.75% 0.000020 ***

schlechter 0 0.00% 2 33.33% 4 66.67%Tabelle 18: Tinnitus und Schwindelanfälle bei 135 bzw. 134 Patienten. Die Prozentangaben beziehen sich auf die Zeilen. p aus dem Chi-Quadrat-Test bzw. (Intensität) dem exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel.

5.7.4 Audiogramm

Die Dauer der Besserung der Hörfähigkeit im Audiogramm lag zwischen 0.5 bis 148.3

Monaten, mit dem Median bei 19 Monaten (68%-Vertrauensintervall der Patienten =

1.4 bis 84.3 Monate). Bei 28.84% der Patienten hielt die Besserung der Hörfähigkeit zur

Zeit der Befragung noch an (Tab. 19).

Zeit [Monate] Anzahl Erfolgsrate [%] Erfolgsrate ± Standardabweichung0 52 100.0% - - 6 38 67.3% 60.8% 73.8%

12 32 57.7% 50.8% 64.5%24 24 40.4% 33.6% 47.2% 36 20 32.3% 25.8% 38.8%

108 5 27.3% 20.9% 33.7% Tabelle 19: Besserungsrate des Hörvermögens. Anteil der Patienten, bei denen zu den angegebenen Zeitpunkten nach der Operation die postoperative Besserung des Hörvermögens im Audiogramm noch anhielt.

62

5. Ergebnisse

5.7.5 Präoperativer Tinnitus und postoperativer Schwindel

Bei allen 8 Patienten, die präoperativ keinen Tinnitus angaben, und die postoperativ

Angaben zum Befund machten, hatte sich die Intensität der Schwindelanfälle gebessert.

Bei den Patienten mit präoperativem Tinnitus berichteten nur 71% über eine

Verringerung der Intensität ihrer Schwindelanfälle. Dieser Unterschied ist mit

p=0.0090** aus der Rangkorrelation nach Kendall signifikant (Tab. 20)

Tinnitus vor der Operationja nein

Intensität der Schwindelanfälle n % n % Pbesser 96 70.59% 8 100.00% gleich geblieben 34 25.00% 0 0.00% 0.0090**verschlechtert 6 4.41% 0 0.00% Tabelle 20: Intensität der Schwindelanfälle und Tinnitus. p aus der Rangkorrelation nach Kendall.

5.7.6 Hörsturz und postoperativer Befund

Bei Hörstürzen auf der operierten Seite besserten sich Hörfähigkeit, Schwindel-Dauer

und Schwindel-Häufigkeit weniger (Tab.21).

Korrelation mit Hörstürzenauf der operierten Seite auf der Gegenseite

n tau p tau pBesserung vonHörfähigkeit 125 0.1259 0.037* -0.0435 0.47Tinnitus 136 0.0314 0.59 0.1431 0.013*Schwindel-Dauer 145 0.1585 0.0047** 0.0261 0.64Schwindel-Häufigkeit 145 0.1745 0.0018** -0.0551 0.33Schwindel-Intensität 144 0.1102 0.050 -0.1257 0.025*Tabelle 21: Hörsturz und Besserung der Beschwerden. tau und p aus der Kendallschen Rangkorrelation.

63

5. Ergebnisse

5.7.7 Operation und postoperativer Befund

Die sieben Patienten, bei denen in der Operation kein Silikondreieck eingesetzt wurde,

gaben bei Schwindel-Dauer, -Häufigkeit und –Intensität eine Besserung an (tau = 0.145,

0.154, 0.137, p = 0.0099**, 0.0062**, 0.015* in der Kendallschen Rangkorrelation).

5.7.8 Intraoperative Komplikationen und postoperativer Befund

Die Patienten mit intraoperativer Cortisolgabe gaben mehr Besserungen der Häufigkeit

und Intensität der Schwindelanfälle an. 8/9 (89%) Patienten mit Cortisolgabe

berichteten über eine Besserung der Schwindel-Häufigkeit gegenüber 88/136 (65%) bei

den Patienten die kein Cortisol erhalten haben. Die Schwindel-Intensität hat sich bei

allen 9 (100%) Patienten mit Cortisolgabe gebessert. Bei den übrigen Patienten hat sich

dieses Symptom nur zu 95/135 (70%) gebessert. Auch die Dauer der Besserung der

Schwindelanfälle hat bei den Cortisol-Patienten signifikant länger angehalten (Tab. 22,

Abb. 14).

Intraoperative Cortisolgabe i.v.Gesamt nein jan = 140 n = 130 n = 10

Zeit [Monate] Anzahl Anzahl Erfolgsrate Anzahl Erfolgsrate0 134 125 100.00% 9 100.00%6 92 83 58.40% 9 100.00%12 76 67 46.40% 9 88.89%24 59 51 38.40% 8 88.89%36 51 44 34.04% 7 88.89%108 22 19 28.63% 3 66.67%

Tabelle 22: Erfolgsrate der Schwindelsymptome und Cortisol. Anteil der Patienten, bei denen zu den angegebenen Zeitpunkten nach der Operation die postoperative Besserung des Schwindels noch anhielt im Vergleich der Gruppe ohne und mit intraoperative Cortisolgabe i.v. p = 0.015* im log-rank-Test.

64

5. Ergebnisse

Erfolgsrate [%]

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100 120 140 160Zeit

Überlebensrate

Cortis(V62) Cortis(V62)=0Cortis(V62)=1

ÜberlebensrateZeit: Bess(V98)Ereignis (T): (V423)= 0 Censored (L): (V423)= 1Nur Vorop(V22)=0

mit Cortisol

ohne Cortisol

Zeit seit Saccotomie [Monate]

Abbildung 14: Erfolgsrate bei Schwindelsymptomen und Cortisol, geschätzt nach Kaplan und Meier. Prozentsatz der Patienten, bei denen zu der jeweiligen Zeit die Besserung der Schwindelsymptome noch anhielt. Schätzung nach Kaplan und Meier.

5.7.9 Postoperative Komplikationen und postoperativer Befund

Die 34 Patienten mit postoperativem Schwindel hatten häufiger (9/34 = 26%) eine

Verschlechterung des Tinnitus zu berichten, als die Patienten ohne Schwindel (12/102 =

12%, tau = 0.147, p = 0.011* in der Kendallschen Rangkorrelation, aber p = 0.11 im

exakten Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel).

Die 5 Patienten mit postoperativer Surditas berichteten alle (100%) über eine Besserung

der Intensität der Schwindelanfälle, von den Patienten mit erhaltenem Hörvermögen

aber nur 99/129 (71%, tau = -0.115, p = 0.041*).

65

5. Ergebnisse

5.8 Saccotomie und weitere Operationen

5.8.1 Ergebnisse der Saccotomie

Nach einem Jahr postoperativ betrug die Erfolgsrate der Saccotomie 90.1%. Eine

Kontrolle nach 5 Jahren ergab ein Ergebnis von 77.5%. 15 Jahre nach Operation waren

noch 73.1% der Patienten ohne eine Reoperation (Tab. 23, Abb. 15).

Zeit [Jahre] Anzahl Erfolgsrate [%] Erfolgsrate ± Standardabweichung 0 151 100.00% - -1 136 90.1% 87.6% 92.5%2 126 83.4% 80.4% 86.5%3 114 81.4% 78.2% 84.6%4 95 79.2% 75.8% 82.5%5 86 77.5% 74.0% 81.0%10 35 73.1% 69.0% 77.2%15 0 73.1% 69.0% 77.2%

Tabelle 23: Erfolgsrate der Operation. Anteil der Patienten, bei denen zu den angegebenen Zeitpunkten nach der Operation noch keine Revisionsoperation erforderlich war.

66

5. Ergebnisse

Reoperations-Freiheits-Rate [%]

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 2 4 6 8 10 12 14Zeit

Überlebensrate

Überlebensrate mit StreubereichZeit: OpDat(V7), (V8), (V9) BIS (V425), (V426), (V427)Ereignis (T): (V100)>=2 Censored (L): (V100)>=1Nur Vorop(V22)=0

Zeit seit Saccotomie [Jahre]

Abbildung 15: Erfolgsrate der Saccotomie. Prozentsatz der Patienten, bei denen zu der jeweiligen Zeit (noch) keine Reoperation erforderlich war. Die mittlere Linie stellt die Erfolgsrate dar und die begleitenden äußeren Linien deren Streubereich. Schätzung nach Kaplan und Meier.

5.8.2 Postoperative Beschwerden und Revision

Erwartungsgemäß wurden Patienten, bei denen die Schwindel-Symptome und der

Tinnitus sich nicht gebessert hatten, mehrfach operiert.

Revision(en)nein ja

Veränderung von n % n % pTinnitus besser 43 91.49% 4 8.51%

gleich 48 70.59% 20 29.41% 0.013*schlechter 15 71.43% 6 28.57%

Schwindel-Dauer besser 88 87.13% 13 12.87%gleich 22 59.46% 15 40.54% 0.000055***schlechter 2 28.57% 5 71.43%

Schwindel-Häufigkeit besser 87 90.63% 9 9.38%gleich 19 52.78% 17 47.22% 0.0000008***schlechter 6 46.15% 7 53.85%

Schwindel-Intensität besser 92 88.46% 12 11.54%gleich 17 50.00% 17 50.00% 0.0000032***schlechter 2 33.33% 4 66.67%

Tabelle 24: Besserung der Beschwerden und Revision. p aus dem Chi-Quadrat-Test.

67

6. Diskussion

6. Diskussion

Im folgenden Kapitel werden die Ergebnisse dieser Arbeit vor dem Hintergrund der

Literatur diskutiert.

Bei der Beurteilung der Ergebnisse muss berücksichtigt werden, dass sich die für den

Morbus Menière typischen Beschwerden wie Schwindel, Tinnitus, Übelkeit, Erbrechen,

Druck-/ Völlegefühl im Ohr und Hörsturz nicht objektiv messen lassen. Sie unterliegen

dem subjektiven Befinden jedes einzelnen Patienten und werden durch zahlreiche

Faktoren, wie der Tagesverfassung, den Lebensumständen etc. beeinflusst.

6.1 Geschlecht und Alter der Patienten

Von den 151 Patienten dieser Studie waren 56% männlich und 44% weiblich. Der

Altersdurchschnitt betrug im Mittel 48 Jahre. Im Vergleich dazu präsentierten Havia et

al. [Havia et al., 2002] 28% Männer und 72% Frauen mit Morbus Menière. Green et al.

[Green et al., 1991] berichteten in ihrer Studie über ein Geschlechterverhältnis von 55%

Männern und 45% Frauen. Die Geschlechterverteilung in der Bevölkerung beträgt laut

statistischem Bundesamt im Jahre 2004 für Männer 48.9% und für Frauen 51.1%

[Statistisches Bundesamt, 2005].

Die in der vorliegenden Studie untersuchten Patienten entsprechen also in ihrer

Geschlechterverteilung annähernd den Werten der Bevölkerung. Der Vergleich mit

anderen Studien zeigt, dass es keine eindeutige Geschlechtertendenz bei Morbus

Menière Patienten gibt.

68

6. Diskussion

6.2 Vestibularis-Prüfung

Bei der Vestibularis-Prüfung ist aufgefallen, dass Patienten mit peripherer

Untererregbarkeit, signifikant längere Schwindelanfälle, nämlich durchschnittlich 10

Minuten angaben, während diese bei Patienten ohne periphere Untererregbarkeit im

Durchschnitt nur 2 Minuten dauerten.

Außerdem hörten die Patienten mit peripherer Untererregbarkeit schlechter,

insbesondere bei den hohen Tönen. Das ist bei 3, 4, 6 und bei 8 kHz signifikant. Die

Patienten ohne periphere Untererregbarkeit zeigten eine isolierte

Tieftonschwerhörigkeit bei 1 kHz, bei Frequenzen darüber stieg ihr Hörvermögen

dagegen wieder an.

Die bei der Vestibularis-Prüfung ermittelte periphere Untererregbarkeit und die

Tieftonschwerhörigkeit im Audiogramm weisen auf das morphologische Korrelat eines

„ausgebrannten“ Morbus Menière hin, der Höchstmanifestation der Menièreschen

Krankheit. Dieser Form geht in der Regel eine Anamnese von 10 Jahren oder länger

voraus, die außer der zwei genannten Symptome noch ein über die Zeit zu

beobachtendes Abnehmen der Schwindelhäufigkeit miteinschließt.

6.3 ECG

Die bei 141 Patienten präoperativ durchgeführte ECG ergab bei knapp 82% dieses

Kollektivs einen endolymphatischen Hydrops. Das entspricht ungefähr dem Ergebnis

von Camilleri und Howarth [Camilleri AE, Howarth KL, 2001], die bei 85% ihrer

Patienten ein abnormes Electrocochleogramm nachweisen konnten. Kitahara et al.

[Kitahara et al., 1981] berichten von 67% Patienten mit pathologischem Muster in der

ECG.

Es hat sich in unserer Studie als signifikant erwiesen, dass Patienten mit

nachgewiesenem endolymphatischen Hydrops im Mittel etwa 8 Schwindelanfälle pro

69

6. Diskussion

Woche erlitten, während Patienten ohne endolymphatischen Hydrops, nur etwa 2

Schwindelanfälle pro Woche angaben.

Patienten mit nachgewiesenem Hydrops im ECG zeigten bei 1 kHz eine signifikante

lokale Verschlechterung der Hörfähigkeit. Bei den höheren Frequenzen dagegen war die

Hörfähigkeit wieder besser und nicht signifikant verschieden von den Patienten ohne

Hydrops. Bei Patienten, die in der ECG keinen Hydrops erkennen ließen, ist eine solche

Verschlechterung des Hörvermögens nicht erkennbar. Camilleri und Howarth

[Camilleri AE, Howarth KL, 2001] bestätigen dieses Ergebnis in ihrer Studie. Noguchi

Y et al. [Noguchi Y et al., 2004] schließen aus Ihrer Studie, dass der endolymphatische

Hydrops die Ursache für einen akuten Tiefton-Hörverlust ist. Das bedeutet, dass

Patienten mit einem normalen Electrocochleogramm geringeren Schwankungen des

Gehörs ausgesetzt sind.

6.4 Schwindel

Die Tatsache, dass mehr als 50% der Patienten den Beginn ihrer Schwindelanfälle mehr

als 1½ Jahre vor die Operation datierten und dass die Schwindelanfälle umso häufiger

auftraten, je weiter der Beginn der Erkrankung zurücklag, unterstreicht, dass es sich bei

diesem Leiden um einen chronisch progredienten Prozess handelt. Es stellt sich somit

die Frage, ob ein langer Verlauf der Krankheit zu einer Zunahme der Häufigkeit der

Schwindelanfälle führt. Aus unserer Sicht trifft das nicht zu, da der Krankheitsverlauf

maßgeblich vom Beginn der Therapie nach Auftreten der ersten Krankheitszeichen

beeinflusst wird. Eine Beziehung zwischen dem Beginn der Erkrankung und der Dauer

der Anfälle konnten wir nicht nachweisen.

Nach der Saccotomie haben sich die Schwindelsymptome bei durchschnittlich ca. 69 %

der Patienten gebessert. Welling et al. [Welling et al., 1996] präsentierten in ihrer Studie

mit 67% Besserung der Schwindelsymptomatik ein ähnlich gutes Ergebnis. Fisch

[Fisch, 1976] berichtete von einer Besserung in 48% und Paparella erzielte sogar 94%

70

6. Diskussion

[Paparella MM, Hanson DG, 1976]. Somit liegen die hier gewonnenen Ergebnisse im

Mittelfeld vergleichbarer Studien anderer Autoren.

In folgenden Arbeiten wurde eine scheinbar bestehende Abhängigkeit des

Operationsergebnisses von der Nachbeobachtungszeit beschrieben. Rutka et al. [Rutka

et al., 1984] haben die Beobachtung gemacht, dass ein positives Resultat nach einer

Nachbeobachtungszeit von 15 Monaten bei 81% der untersuchten Patienten, nach 51

Monaten jedoch nur noch bei 61% des gleichen Patientenguts nachgewiesen werden

konnte. Ein gegensätzliches Ergebnis wurde von Quaranta et al. publiziert, die nach

einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren bei 64% der Patienten eine Verbesserung der

Symptome beobachteten, nach 7 Jahren jedoch bei 85% [Quaranta et al., 1998].

In unserer Studie ergeben sich diese Verschiebungen nicht, da wir zum Ausschluss

solcher Verfälschungen die Kaplan-Meier-Statistik gerechnet haben. Der

Befragungszeitpunkt darf sich nicht am Zeitpunkt der Besserung oder Verschlechterung

der Symptome orientieren

Maddox berichtet 1981, dass eine Saccotomie im Spätstadium nur bei 55% seiner 66 bis

dahin operierten Patienten zu einer Anfallsfreiheit 2-10 Jahre nach der Operation führte,

wogegen bei 30 Menière-Patienten, die sich einer Saccotomie im Frühstadium der

Erkrankung unterzogen, das positive Langzeitergebnis bei 70% lag [Maddox HE 3rd,

1981]. Daraus folgerte er, dass eine Saccotomie ein umso besseres Ergebnis liefert, je

früher sie im Krankheitsverlauf durchgeführt wird. Wir können das mit unserer Arbeit

nicht bestätigen, es gab diesbezüglich keine Signifikanzen.

Nach einem postoperativen Zeitraum von 2 Jahren ist nach unseren Untersuchungen

kein bedeutender Abfall der Erfolgsrate mehr zu verzeichnen. Das bedeutet, dass wir

innerhalb von 2 Jahren eine Erfolgsrate von 41,8% erreicht haben, die im Verlauf nicht

mehr nennenswert abfällt und sich in der Nachbeobachtungszeit von 9 Jahren auf 31,3%

eingependelt hat. Huang und Lin [Huang TS, Lin CC, 1985] haben herausgefunden,

dass, unabhängig von der Länge der Nachbeobachtungszeit, innerhalb von 2 bis 4

Jahren eine Tendenz zum Wiederauftreten von Schwindelsymptomen besteht. Die

Nachbeobachtungszeit der 151 Patienten unserer Studie lag zwischen zwei und vierzehn

Jahren mit einem Mittelwert von 7 Jahren.

Eine Nachbeobachtungszeit von dieser Länge findet sich in der Literatur nicht.

71

6. Diskussion

6.5 Tinnitus

Von insgesamt 151 Patienten klagten 142 (94 %) präoperativ über Tinnitus. Bei 33%

der Patienten hat sich der Tinnitus nach der Operation gebessert, 15% gaben eine

postoperative Verschlechterung an. In der Literatur rangiert die prozentuale

Verbesserung des Tinnitus von 8 % [Fisch, 1976] über mit uns vergleichbaren 37,5%

[Tauber S et al., 2002] bis hin zu 46% [Filipo et Barbara, 1994]. Damit liegt unsere

Besserungsrate im Mittelfeld der Ergebnisse anderer Studien. Sie widerlegt außerdem

die Ansicht von Havia et al. [Havia M et. al., 2002], dass eine chirurgische Intervention

keine Besserung des Tinnitus bewirken kann.

Bei der Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Schwindel und Tinnitus stellten

sich folgende Signifikanzen heraus: sobald sich Dauer, Häufigkeit oder Intensität des

Schwindels postoperativ verbesserten, tat dies auch der Tinnitus. Im Gegenzug, sobald

sich die drei angegebenen Schwindelqualitäten postoperativ verschlechterten, folgte der

Tinnitus ebenfalls. Dies bestätigt, dass der Tinnitus in seiner Ausprägung eng mit der

Schwindelsymptomatik verknüpft ist und es ergibt sich daraus weiteres Potential zur

Untersuchung der Zusammenhänge.

6.6 Audiogramme

Bei der Beurteilung des prä- und postoperativen Gehörs der Patienten ist zu beachten,

dass es sich bei den Ergebnissen einerseits um die objektiv erhobenen Audiogramme

(Knochenleitung) und andererseits um die durch den Fragebogen erhobenen subjektiven

Angaben handelt.

Die bei allen Patienten durchgeführten prä- und postoperativen Audiographien lieferten

folgendes Ergebnis: präoperativ bestand bei allen Patienten im Durchschnitt eine

pancochleäre Schwerhörigkeit von -35 bis -40dB. Dieses Ergebnis hat sich postoperativ

für die Frequenzen bis 1kHz kaum verändert, wohingegen sich die Frequenzen von 2

72

6. Diskussion

bis 8 kHz um etwa 5 dB verschlechtert haben. Man muss hier unterscheiden zwischen

den gemessenen Ergebnissen und der klinischen Relevanz. Diese kommt erst zum

tragen ab einer Hörveränderung von mindestens 10dB. Die subjektiv gemachten

Angaben in den Fragebögen zum Hörvermögen unterscheiden sich jedoch erheblich von

den Audiogrammen. Etwa 23% der Patienten beschrieben eine Verbesserung des

Gehörs, während 25 % keine Änderung feststellten. Die restlichen 52% der Patienten

hörten nach der Operation schlechter. Eine Verbesserung des Hörvermögens hat

Quaranta [Quaranta A et al., 1998] bei 6% seiner operierten Patienten gemessen, ein

unverändertes Hörvermögen zeigten 39% und gar eine Verschlechterung fiel bei 55%

der Betroffenen auf. LaRouere [LaRouere MJ, 1996] veröffentlichte eine

Besserungsquote von 24%, eine Stagnation von 38% und eine Verschlechterung des

Hörvermögens von 36%.

Es stellt sich die Frage, ob die Operation maßgebliche Ursache für den Hörverlust ist,

oder ob nicht durch den meist chronifizierten Krankheitsverlauf das Gehör schon

substantiell geschädigt wurde. Ein mögliche Antwort liefern Pfaltz und Stahle [Pfaltz et

Metefi, 1981; Stahle et Klockhoff, 1986] die diesen Tieftonhörverlust bestätigen, der

schon im Anfangsstadium der Krankheit auftritt und oft als Vorstufe für einen Morbus

Menière angesehen wird [Schaaf H et al., 2001]. Im Umkehrschluss postulieren Schaaf

et al., dass nur wenige Patienten mit rezidivierenden Tieftonhörverlusten einen Morbus

Menière entwickeln [Schaaf H et al., 2001]. Enander und Stahle haben schon 1967

gezeigt, dass bei Patienten mit einem Krankheitsverlauf von mehr als 5 Jahren,

Fluktuationen des Hörvermögens auf knapp 50% ansteigen [Enander et Stahle,1967].

Unsere weiteren Untersuchungen unterstreichen diese These, insofern als die Patienten

mit längerer Anamnesedauer der Schwindelanfälle einen stärkeren Hörverlust im

Tieftonbereich hatten und die für diese Erkrankung typische pancochleäre

wannenförmige Tieftonschwerhörigkeit im Audiogramm zeigten.

So lässt sich abschließend feststellen, dass die Saccotomie weder in unserer Studie noch

in vergleichbaren anderen Arbeiten zu einer signifikanten Verbesserung des

Hörvermögens führt. Es ist zu unterstreichen, dass das vordringliche Ziel der

Saccotomie die Therapie des Schwindels ist, dessen Erreichen in dieser Studie eindeutig

gezeigt wurde.

73

6. Diskussion

6.7 Druck-/ Völlegefühl

Es stellte sich als signifikant heraus, dass von den 74 Patienten mit präoperativem

Druck oder Völlegefühl bei ihren Anfällen, knapp 34% postoperativ unter Schwindel

litten, von den 74 Patienten ohne Völlegefühl aber nur knapp 18%. So könnte man das

Vorhandensein eines präoperativen Druck-/ Völlegefühls als Prognostikum für ein

postoperatives Ergebnis der Schwindelentwicklung verwenden. Objektivieren ließe sich

das Druck-/Völlegefühl durch die Elektrocochleographie. Einziger Kritikpunkt ist, dass

präoperativ nur etwa ein Drittel der Patienten diese Beschwerden angibt [Morgenstern

C, 1985].

6.8 Intra-/ und postoperative Komplikationen

Bei insgesamt 16 von 151 Patienten, also knapp 11%, fanden sich intraoperative

Komplikationen. Zu einer Eröffnung des Bogenganges und einer Blutung des Sinus

Sigmoideus kam es in 2%, zu einer Eröffnung der Dura Mater in 2.7%, sowie einer

Trommelfellperforation und Schwindel bzw. Übelkeit bei 2% der Operationen. Bis auf

die drei Patienten mit Bogengangseröffnung entwickelten sich keine postoperativen

Komplikationen.

Bei den drei Patienten mit intraoperativer Bogengangseröffnung, verschlechterte sich

die Hörfähigkeit postoperativ über den ganzen Audiogrammbereich gleichmäßig. Der

Unterschied zu den Patienten ohne Bogengangseröffnung ist signifikant. Es ist zu

vermuten, dass die Leckage des Bogenganges zu einem Ausstrom von Perilymphe und

somit zu einer Störung des Elektrolytgradienten zwischen Endo- und Perilymphe, also

des Milieus im Innenohr, geführt hat.

Bei zwei der drei Patienten (67%) mit eröffnetem Bogengang entwickelte sich

postoperativ ein Nystagmus. Im Gegenzug zeigten lediglich 6% von den restlichen 148

Patienten, deren Bogengang nicht eröffnet wurde, einen Nystagmus.

74

6. Diskussion

Dieser Nystagmus resultiert in einer Störung des betroffenen Vestibularorgans durch die

Bogengangseröffnung und somit einer Überfunktion der gegenüberliegenden Seite.

Dieser Nystagmus kann zur gesunden oder aber auch zur erkrankten Seit hin zeigen. Es

finden sich keine vergleichbaren Studienergebnisse in der aktuellen Literatur.

Nedzelski und Barber [Nedzelski JM, Barber HO, 1980] berichten über zwei von 29

saccotomierten Patienten mit intraoperativer Eröffnung des hinteren Bogengangs. Als

postoperative Komplikation entwickelte sich bei diesen Patienten eine Surditas des

operierten Ohres.

Insgesamt fand sich als häufigste postoperative Komplikation zu 25% Schwindel sowie

zu über 7% ein Nystagmus (incl. Bogengangseröffnung). Knapp 5% der Patienten litten

nach der Operation unter Surditas. Eine postoperative N. facialis Parese trat ,im

Vergleich zu der Studie von Nedzelski und Barber [Nedzelski JM, Barber HO, 1980],

die von jeweils einem Fall (entspricht insgesamt etwa 4%) bei Saccotomie und bei

Neurektomie berichten, in der vorliegenden Studie nicht auf.

Im Vergleich dazu präsentierten Monsell und Wiet [Monsell EM, Wiet RJ, 1988] in

ihrer Studie eine Komplikationsrate für Surditas von etwa 2%. Es traten ebenfalls keine

Probleme mit der Verletzung intrakranieller Nerven oder des N. facialis auf.

Bei 4 von 6 Patienten, also 67%, deren Saccus bei der Operation nicht geschlitzt werden

konnte, trat postoperativ Schwindel auf. Von den 145 regulär operierten litten nur 34,

das sind 23%, unter diesem Symptom. Dieser Unterschied ist signifikant und

unterstreicht den therapeutischen Nutzen der Saccotomie. Trotz der geringen Fallzahl

von 6 Patienten wird deutlich, dass die von vielen Autoren vertretene reine

Mastoidektomie, wie sie bei den 6 Patienten durchgeführt wurde, nicht an die

Schwindelfreiheitsrate der Saccotomie heranreicht.

75

7. Zusammenfassung

7. Zusammenfassung

Der Morbus Menière beeinträchtigt durch seine charakteristischen Symptome die

Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig und in vielfältiger Weise. Nach erfolglosen

konservativ-medikamentösen Maßnahmen verbleibt als Lebensqualität-Verbessernde

Therapie neben der transtympanalen Gentamicinapplikation nur die chirurgische

Intervention.

Im Zeitraum von 1989 bis 2001 wurden 151 Patienten mit Morbus Menière

saccotomiert. 56.3% waren männlich und 43.7% weiblich. Das mittlere Alter lag bei

48.4 Jahre. Bei 76% der Patienten musste nach der Saccotomie keine weitere Operation

mehr durchgeführt werden. 32 Patienten (21.2%) benötigten nach der Saccotomie eine

Saccusrevision und bei 4 Patienten erfolgte nach der Saccotomie/ Resaccotomie eine

transtemporale bzw. translabyrinthäre Neurektomie.

Ergebnisse: Bei 69% der erstoperierten Patienten besserten sich Dauer, Schwere und

Frequenz der Schwindelanfälle dauerhaft, wobei ein Drittel aller Patienten vollkommen

beschwerdefrei wurde. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 85.3 Monate. Bei 11

Patienten traten intra-/postoperative Komplikationen nach Saccotomie auf. Bei 4

Patienten (2,7%) kam es zu einer Duraverletzung und bei 3 Patienten (2%) zu einer

Eröffnung des Bogenganges mit anschließender Ertaubung. Eine Verletzung des N.

facialis trat in keinem Fall auf. Insgesamt ertaubten 7 Patienten (4.6%) nach

Saccotomie, wobei in allen Fällen präoperativ eine pancochleäre Schwerhörigkeit von

60–70 dB bestand.

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass auch im Vergleich zu publizierten

Ergebnissen nach transtympanaler Gentamicintherapie, differenzierte chirurgische

Konzepte zentrale Therapiepfeiler in der Behandlung des Morbus Menière bleiben, die

bei Versagen konservativer Möglichkeiten komplikationsarm eingesetzt werden

können.

76

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87

9. Anhang

9. Anhang

9.1. Patientenvariablen

Patientendaten Name (Kürzel)

GeburtsdatumAlter bei OPGeschlechtOp DatumOp-Seite (rechts, links)

OP-Art(Saccotomie, Saccusrevision, transtemporale Neurektomie, translabyrinthäre Neurektomie)

1. Praeoperativ1.1 Anamnese

Beginn der Schwindelanfälle Dauer der SchwindelanfälleHäufigkeit der SchwindelanfälleÜbelkeitErbrechenDruck- /Völlegefühlsonstiges

1.2 Befunde

Hörvermögen/ AudiogrammTinnitusHirnstammaudiometrieNeuroradiologie (CT, NMR)Vestibularis-Prüfung (peripher, zentral, untererregbar, übererregbar)Elektrocochleographie (gemacht, nicht gemacht, Nachweis Hydrops)

2. Operation 2.1 Saccotomie2.1.1 Operationsverlauf

LokalanästhesieVollnarkoseSaccus identifiziert

wenn nicht: Abbruch der OperationSaccus geschlitztSilikondreieck eingesetzt

88

9. Anhang

intraoperative anatomische Besonderheitenvorspringender Sinus Sigmoideussonstiges

intraoperative KomplikationenBlutung (Sinus Sigmoideus-Eröffnung)Dura mater-Eröffnung

im weiteren Verlauf: LiquorfistelNervus Facialis SchädigungBogengangseröffnungi.v. Gabe von Cortison intraoperativsonstiges

postoperativ festgestelltNervus Facialis-PareseSchwindelSurditasNystagmussonstiges

2.1.2 ErgebnisseHörvermögen/ Audiogramm (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach OperationTinnitus (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach OperationSchwindelDauer (besser, gleich, schlechter)Häufigkeit (besser, gleich, schlechter)Intensität (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach Operation

2.2 Saccusrevision2.2.1 Operationsverlauf

LokalanästhesieVollnarkoseintraoperativer Befund

Saccus nicht identifiziertSaccus wurde dekomprimiertNarbenbildungKnochenneubildungsonstiges

intraoperative KomplikationenBlutung (Sinus Sigmoideus-Eröffnung)Dura mater-Eröffnung

im weiteren Verlauf: LiquorfistelNervus Facialis SchädigungBogengangseröffnung > i.v. Gabe von Cortison intraoperativsonstiges

postoperativ festgestelltNervus Facialis-PareseSchwindelSurditas

89

9. Anhang

Nystagmussonstiges

2.1.2 ErgebnisseHörvermögen/ Audiogramm (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach Operation

Tinnitus (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach OperationSchwindelDauer (besser, gleich, schlechter)Häufigkeit (besser, gleich, schlechter)Intensität (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach Operation

2.3 Transtemporale Neurektomie2.3.1 Operationsverlauf

LokalanästhesieVollnarkoseintraoperative Komplikationen

Blutung (Sinus Sigmoideus-Eröffnung)Dura mater-Eröffnung

im weiteren Verlauf: LiquorfistelNervus Facialis SchädigungBogengangseröffnung> i.v. Gabe von Cortison intraoperativsonstiges


2.3.2 ErgebnisseHörvermögen/ Audiogramm (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach OperationTinnitus (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach OperationSchwindelDauer (besser, gleich, schlechter)Häufigkeit (besser, gleich, schlechter)Intensität (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach Operation

2.4 Translabyrinthäre Neurektomie2.4.1 Operationsverlauf

LokalanästhesieVollnarkoseintraoperative Komplikationen

90

9. Anhang

Blutung (Sinus Sigmoideus-Eröffnung)Dura mater-Eröffnung

im weiteren Verlauf: LiquorfistelNervus Facialis SchädigungBogengangseröffnung> i.v. Gabe von Cortison intraoperativsonstiges


2.4.2 ErgebnisseHörvermögen/ Audiogramm (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach OperationTinnitus (besser, gleich, schlechter)Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach OperationSchwindelDauer (besser, gleich, schlechter)Häufigkeit (besser, gleich, schlechter)Intensität (besser, gleich, schlechter)

Zeitraum der Besserung der Beschwerden nach Operation

91

9. Anhang

9.2 Fragebogen

Fragebogen 001

1. Fragen zu den Beschwerden vor der Operation

1.1. Datum des ersten Auftretens der Schwindelanfälle

Monat:________ Jahr:________

1.2. Häufigkeit der Schwindelanfälle vor der Operation

mehrmals täglich mindestens 1x täglich

alle 2-3 Tage 1-2x im Monat

1.3. Dauer des einzelnen Schwindelanfalls vor der Operation

wenige Minuten bis 30 Minuten bis 60 Minuten

mehrere Stunden bis 1 Tag länger als 1 Tag

1.4. Geben Sie die Intensität des einzelnen Schwindelanfalls vor der Operation als Wert zwischen 1 und 8 an

schwach 1 2 3 4 5 6 7 8 stark

92

9. Anhang

1.5. Litten Sie vor der Operation unter Ohrgeräuschen (Tinnitus)?

Nein > bitte weiter mit Frage 2.1.

Ja

Falls „Ja“, geben Sie die Intensität der Ohrgeräusche (Tinnitus)

vor der Operation als Wert zwischen 1 und 8 an


1.6. Falls Sie zu der Patientengruppe gehören, die bereits vor der Operation

unter

Ohrgeräuschen (Tinnitus) litt:

sind ihre Beschwerden jetzt besser

gleich

schlechter

2. Fragen zu den Beschwerden nach der Operation

2.1. Sind Sie seit der Operation beschwerdefrei bezüglich des Schwindels?

Ja > bitte weiter mit Frage 2.2.

Nein

93

9. Anhang

2.1.1. Falls „Nein“, wie viel Zeit verging seit dem Operationsdatum bis zum Wiedereinsetzen des Schwindels?

keine Zeit 2-4 Wochen mehr als 1 Monat ( k e i n e B e s s e r u n g n a c h O P )

mehr als 3 Monate mehr als 6 Monate

mehr als 9 Monate mehr als 12 Monate

2.1.2. Häufigkeit der Schwindelanfälle nach der Operation

mehrmals täglich mindestens 1x täglich

alle 2-3 Tage 1-2x im Monat

2.1.3. Dauer der einzelnen Schwindelanfälle nach der Operation

wenige Minuten bis 30 Minuten bis 60 Minuten

mehrere Stunden bis 1 Tag länger als 1 Tag

2.1.4. Geben Sie die Intensität der einzelnen Schwindelanfälle nach der

Operation als Wert zwischen 1 und 8 an


94

9. Anhang

2.2. Sind Sie seit der Operation beschwerdefrei bezüglich der Ohrgeräusche (Tinnitus)?

Ja

Nein

Falls „Nein“, haben diese Beschwerden direkt nach der Operation eingesetzt?

Nein

Ja

Falls „Ja“, geben Sie die Intensität der Ohrgeräusche

(Tinnitus) nach der Operation als Wert zwischen 1 und 8 an


Vielen Dank für Ihre Teilnahme

95

10. Danksagung

10. Danksagung

Herrn Prof. Dr. med. J. Helms und Herrn Prof. Dr. med. R. Hagen danke ich für die

Überlassung des Dissertationsthemas und die Möglichkeit, diese Arbeit an der Hals-

Nasen-Ohren-Klinik der Universität Würzburg zu schreiben.

Bei Herrn PD Dr. med. G. Baier möchte ich mich für seine Betreuung und Beratung

hinsichtlich des Aufbaus des Fragebogens und der Überarbeitung des Manuskriptes

bedanken.

Im weiteren danke ich besonders herzlich Frau Dr. Imme Haubitz, die mich mit

unermüdlichem Einsatz in statistischen und mathematischen Fragen beraten hat.

Mein Dank gilt auch den Mitarbeitern des Archivs, der Bibliothek und den

Sekretärinnen.

Schließlich danke ich meiner Frau, Dipl. Psych. Elisabeth Frimberger, für die geduldige

Durchsicht des Manuskripts und die Anregungen bei der Niederschrift der Dissertation.

Ein besonderer Dank gilt „den Jungs“ für die gegenseitige Motivation und die lange

Freundschaft seit Beginn des Studiums.

Für die vielfältige Unterstützung während meines Medizinstudiums und dem Verfassen

dieser Arbeit danke ich meinen Eltern.

11. Curriculum Vitae


Persönliche Daten:

Name Vincent Frimberger

Geburtsdatum: 17.10.1976

Geburtsort: Köln

Familienstand: verheiratet

Berufliche Tätigkeit:

März 05 – April 07 Assistenzarzt an der chirurgischen Universitäts-

Kinderklinik, Inselspital Bern/ Schweiz

seit April 2007 Assistenzarzt an der Kinderklinik Wildermeth,

Spitalzentrum Biel/ Schweiz

Ausbildung:

Hochschulausbildung:

1997 – 2004 Studium der Humanmedizin an der Bayerischen

Julius-Maximilians-Universität Würzburg

November 2004 Abschluss des Studiums mit dem dritten Abschnitt

der Ärztlichen Prüfung

Dezember 2004 Approbation


Schulausbildung:

1983 – 1987 Clausnitzer Grundschule, Weiden i.d.Opf.

1987 – 1996 Kepler Gymnasium, Weiden i.d.Opf.

1996 Abitur

Bern, den 05.05.2007

Documents

Retrospektive Untersuchung zur chirurgischen Therapie bei ... · von 2,9% pro Jahr [Haid CT et al., 1995]. Cawthorne und Hewlett haben 1954 in Cawthorne und Hewlett haben 1954 in