関節リウマチrheumatoid arthritis(RA)

４班

小島良太・小林茜・御領園祥子・是枝哲彦・

権代竜郎・近藤紫帆・崔聡・坂達典・笹倉康照

関節リウマチとは

・自己免疫疾患の一つ

・主病変：慢性的な関節炎

※炎症の主座は滑膜

・膠原病の中で最も頻度の高い疾患

・男：女＝１：４

・好発年齢：20～60歳代(特に、30～50歳代での発症が多い)

関節リウマチの発症機序

遺伝的要因（HLA‐DR多型など）＋環境要因（喫煙、細菌・ウイルス感染など）↓T細胞を中心とした自己免疫応答↓関節滑膜における炎症↓様々な病変・症状

関節リウマチの病態

関節炎初期 炎症の憎悪・慢性化 炎症末期・関節破壊

発表内容

【1】関節リウマチの症状

【2】関節リウマチの診断と病期分類

【3】関節リウマチの治療

【1】関節リウマチの症状

主な症状

Ⅰ.関節症状―関節の腫脹、疼痛、朝のこわばり（初期）―関節破壊、関節硬直（末期）

Ⅱ.関節外症状Ⅲ.全身症状

―易疲労感―微熱―体重減少

関節症状（初期）

主な症状：関節の腫脹、疼痛、朝のこわばり

圧痛、熱感

特徴：好発部位あり

※左右対称に起こりやすい

関節症状（末期）

主な症状：関節変形

※大関節でも発症

関節変形の例

・ボタン穴変形

・スワンネック変形

・尺側変位

・外反母趾

・環軸関節亜脱臼

関節変形の例

関節外症状

※シェーグレン症候群（ＳｊＳ）

・自己免疫疾患

・ＲＡ患者の25～30％が合併・症状：口腔内乾燥、乾燥性角結膜炎、

耳下腺腫脹

・発症過程：腺における

リンパ球浸潤

→炎症による腺房破壊→分泌能低下

【２】関節リウマチの診断と病期分類

現行の診断

• ＡＣＲ（米国リウマチ学会）、ＥＵＬＡＲ（欧州リウマチ学会）の共同作業部会が策定したもの。

「２０１０ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲによるＲＡ分類基準」

目的

ＡＣＲの１９８７年ＲＡ分類基準

• 目的は、確定診断されたＲＡ患者と、ＲＡ以外の確実なリウマチ性疾患との識別。

２０１０年ＲＡ分類新基準

• 目的は、ＲＡ疾患早期に見られる、症状に基づいた診断。

疾患後期の患者の確定診断には有効。

疾患早期の患者の鑑別診断に有効。

１９８７年分類基準

• 次に示す７項目の内、４項目を満足すれば、ＲＡと分類する。

＊１～４の項目については、６週間以上継続しなければならない。

ＡＣＲの１９８７年ＲＡ分類基準基準項目 定義

１．朝のこわばり 少なくとも１時間以上持続。 ６週間以上続く

２．3か所以上の関節炎

専門医による3関節領域以上の軟部組織の腫脹、関節液貯留（骨の過増殖のみでは不可）。発症領域は両側ＰＩＰ関節、ＭＣＰ関節、手、肘、膝、足、ＭＴＰ関節の１４関節領域であることが多い。６週間以上続く

３．手の関節炎 手関節、ＭＣＰ関節、ＰＩＰ関節の少なくとも１ヶ所の腫脹。６週間以上続く

４．対称性関節炎 左右同じ部位が同時に罹患していること。ＰＩＰ関節、ＭＣＰ関節、ＭＴＰ関節については完全に対称でなくても可。６週間以上続く

５．リウマトイド結節 医師による骨突起部、伸展筋表面、傍関節部位の皮下結節の確認。

６．リウマトイド因子 血清リウマトイド因子陽性。正常人で５パーセント以下の陽性率の測定法ならば、どの方法でもよい。

７．Ⅹ線所見の変化 手指、手関節の正面撮影で、罹患関節近傍の骨びらんや骨の脱石灰化像を含む．Ⅹ線所見変化。変形性関節症のみでは不可。

２０１０年ＡＣＲ/ＥＵＬＡＲ診断基準• 診断基準は２段階からなる。第一段階→１．少なくとも一か所以上の関節炎がある。（関節腫脹）

２．関節炎は他疾患では説明できない滑膜炎を有する。

第二段階→新しく設定された診断基準（スコア化アルゴリズム）によって判断。

２０１０年診断基準

＊ただし、 上記の、関節腫脹における他疾患との鑑別は専門医でなければ、難しい。

Ｅｘ．ＳＬＥ，強皮症、シェーグレン症候群、痛風、変形性関節症など。

２０１０年診断基準

• 次の４項目Ａ．罹患関節（０～５点）

Ｂ．血清学的検査（０～３点）

Ｃ．急性期反応物質（０～１点）

Ｄ．症状の持続時間（０～１点）

において、１０点中６点以上の場合、ＲＡと診断する。

＊ただし、Ｂ，Ｃの項目については一回以上の検査結果が必要。

Ａ．罹患関節

大関節一か所 ０点

大関節２～１０か所 １点

小関節１～３か所（大関節の罹患有無は問わない） ２点

小関節４～１０か所（大関節の有無は問わない） ３点

１１か所以上 ５点

Ｂ．血清学的検査

ＲＦ陰性かつＡＣＰＡ陰性 ０点

ＲＦ低値陽性またはＡＣＰＡ低値陽性 ２点

ＲＦ高値陽性またはＡＣＰＡ高値陽性

Ｃ．急性期反応物質

ＣＲＰ正常かつＥＳＲ正常 ０点

ＣＲＰ異常またはＥＳＲ異常 １点

Ｄ．症状の持続時間

６週未満 ０点

６週以上 １点

２０１０年診断基準

• ただし、先の表において次のような注意点が存在する。

＊罹患関節の項目について、遠位指節間関節、第一手根中手関節、第一中足趾節関節は除外。

＊「大関節」→肩関節、肘関節、股関節、膝関節、足関節。

＊「小関節」→中手指節関節、近位指節関節、第２～５中足趾節関節、親指指節間関節、手関節。

大関節

２０１０年診断基準

• 表の用語の説明。ＲＦ→リウマトイド因子ＡＣＰＡ→抗シトルリン化タンパク抗体。抗ＣＣＰ抗体。

ＣＲＰ→Ｃ反応タンパクＥＳＲ→赤血球沈降速度

StageⅠ 初期1,Ｘ線写真上に骨破壊像はない2,Ｘ線学的オステオポローゼはあってもよい

Stage Ⅱ 中等期1,Ｘ線学的に軽度の軟骨下骨の破壊伴う、または伴わないオステオポローゼがある軽度の軟骨破壊はあってもよい

2,関節運動は制限されてもよいが、関節変形はない3,関節周辺の筋萎縮がある4,結節および腱鞘炎のような関節外軟組織の病変はあってもよい

Stage Ⅲ 高度1,オステオポローゼの他にＸ線学的に軟骨および骨の破壊がある2,亜脱臼、尺側変位、過伸展のような関節変形がある線維性あるいは骨性強直は伴わない

3,強度の筋萎縮がある4,結節および腱鞘炎のような関節外軟組織の病変はあってもよい

Stage Ⅳ 末期1,線維性あるいは骨性強直ある2,それ以外はstageⅢの基準満たす

関節リウマチの病期分類

Class Ⅰ身体機能は完全で不自由なしに普通の仕事は全部できる

Class Ⅱ動作の際に、一か所あるいはそれ以上の関節に苦痛があったり、運動制限はあるものの、普通の生活なら何とかできる程度の機能

Class Ⅲ普通の仕事とか自分の身の回りのことがごくわずかであるか、あるいはほとんどできない程度の機能

Class Ⅳ寝たきり、あるいは車椅子に座ったきりで、身の回りのこともほとんど、またはまったくできない程度の機能

関節リウマチの機能障害度分類

寛解基準（ACR/EULAR）

• 日常臨床における基準→以下のいずれかに該当する場合、寛解とみなす。①以下の3項目を同時に満たす

圧痛関節数1つ以下、腫脹関節数1つ以下、患者全般評価 1/10以下

②CDAI 2.8以下CDAI = 圧痛関節数+ 腫脹関節数 + 患者による全

般評価 + 医師による全般評価

寛解基準（ACR/EULAR）

• 臨床試験における基準→以下のいずれかに該当する場合、寛解とみなす。①以下の4項目を同時に満たす圧痛関節数1つ以下、腫脹関節数1つ以下、

CRP 1以下、患者全般評価 1/10以下

② SDAI 3.3以下SDAI = 圧痛関節数+ 腫脹関節数 + 患者によ

る全般評価 + 医師による全般評価 + CRP

【3】関節リウマチの治療

関節リウマチの治療

１．基礎療法

２．薬物療法

３．外科療法

４．リハビリテーション

１．基礎療法

● 患者・家族教育

● 安静

● 適度な運動

● 日常生活の工夫 など

２．薬物療法

○DMARDｓ（疾患修飾性抗リウマチ薬）が中心・・・免疫機能に作用し疾患活動性を低下させる

・免疫調節薬：サラゾスルファピリジン、ブシラミン

・免疫抑制薬：メトトレキサート、プログラフ、ミゾリビン

・抗リウマチ生物学的製剤：

＜TNF阻害薬＞ インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ、エタネルセプト

＜IL-6受容体抗体＞ トシリズマブ

＜CTLA4Ig＞ アバタセプト

○DMARDｓ以外の薬剤・NSAIDｓ：COX-2選択的阻害薬使用で副作用が軽減。

・ステロイド：副作用のため必要最低限量の投与

ピラミッド方式

抗リウマチ薬

以前 近年

ステップアップ方式

ステロイド

痛み止め（NSAIDs）

まずは痛みの緩和最初から

関節破壊進行を抑える

DMARDｓ中心の強力な薬剤

症状にあわせて

減量または増量

３．外科療法

● 滑膜切除術

● 関節形成術

● 関節固定術

滑膜切除術

薬物療法がある程度奏功しているが、

炎症コントロールが不十分で日常生活に支障を来たす場合に適応

直視下術式と内視鏡下術式がある

関節形成術

関節破壊が進行しており施術により改善が見込める場合に適応

代表的なものに人工関節置換術

関節固定術

関節を固定したほうが

日常動作を行いやすくなる可能性のある症例で適応

手根部の関節や足関節などに対して行われる

４．リハビリテーション

● 理学療法（物理療法・運動療法）

● 作業療法

● 装具療法

理学療法

● 物理療法● 消炎・鎮痛 ・・・ 温熱療法

● 血流改善 ・・・ 水治、温泉、寒冷、電磁波・光線療法

● 運動療法● 関節可動域および筋力の保持・改善

● ・・・ 関節可動域訓練、等尺訓練

● 自動運動、他動運動

作業療法

● 日常生活動作（ADL）改善● ADL訓練

● QOL向上● 機能的作業訓練

● 家庭・職場復帰

● 趣味的作業療法

装具療法

● 固定・支持性補助

● 支持性補助装具

● ADL介助● 補装具

● 変形予防・矯正

● 矯正装具