GAMBARAN RADIOLOGIS RHEUMATOID ARTHRITIS

Arnelli Hutagalung100100169Arnella Hutagalung100100173Lucyana Carolina Sembiring100100213Indah Khairani Nasution100100237David Erickson100100313

PEMBIMBINGdr. Henny Maisara S., Sp. Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN USUDEPARTEMEN RADIOLOGI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN2014KATA PENGANTARPuji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga dapat menyelesaikan makalah ini, yang berjudul Gambaran Radiologis Rheumatoid Arthtritis sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas P3D di Departemen Radiologi RSUP. H. Adam Malik Medan.Dengan ini, kami mengucapkan penghargaan dan rasa hormat kepada dr. Henny Maisara S., Sp. Rad yang telah memberikan dukungan untuk menyelesaikan makalah ini.

BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar belakangRheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi sendi kronis yang di tandai dengan suatu tanda khusus dari kehancurnya tulang dan sendi. RA juga merupakan suatu penyakit sistemik, dan beberapa keluhan pasien dapat dilihat berdasarkan adanya manifestasi di ekstra artikular ( Tobon, et al 2009).Sedangkan menurut CDC 2012 RA adalah suatu penyakit inflamsi sistemik yang bermanifestasi pada banyak sendi di tubuh. Proses inflamasinya terutama menyerang batas dr sendi (membarana sinovial), tapi dapat juga menyerang organ organ lain. Inflamasi dari sinovium mengawali terjadinya erosi dari tulang dan kartilago dan kadang kadang menyebabkan deformitas sendi. Nyeri, bengkak, dan kemerahan adalah suatu manifestasi umum pada sendi. Walaupun penyebabnya tidak diketahui, RA dipercaya merupakan kegagalan respon imun. RA dapat menyerang semua usia dan berhungan dengan kelelahan dan kekakuan yang berkepanjangan setelah beristirahat. RA tidak dapat disembuhkan, tetapi mulai banyak tersedia obat obat baru yang efektif untuk menyembuhkan penyakit ini dan deformitas sendi. Sebagai tambahan untuk medikasi dan pembedahan, menejemen diri yang baik, termasuk olahraga, telah diketahui untuk mengurangi rasa sakit dan kecacatan.Insidensi RA beragam terhadap populasi. Diperkirakan dari Amerika Utara dan Eropa Utara berkisar antara 20 50 kasus per 100.000 populasi. Di Eropa Selatan, insidensinya lebih rendah yaitu sekitar 9 24 kasus per 100.000 populasi telah dilaporkan ( Tobon, et al 2009).Kebanyakan populasi di dunia, prevalensi RA relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5 1%. Prevalensi yang tinggi didapatkan di Pima Indian dan Chippewa Indian masing-masing sebesar 5,3% dan 6,8%. Prevalensi RA di India dan negara Barat kurang lebih sama yaitu sekitar 0,75%. Sedangkan di China , Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang dari 0,4%, baik di daerah urban maupun rural. Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi RA sebesar 0,2% di daerah rural dan 0,3% di daerah urban. Sedangkan penelitian yang dilakukan di Malang pada penduduk berusia di atas 40 tahun mendapatkan prevalensi RA sebesar 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah kabupaten. Di Poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, kasus baru RA merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru tahun 2000 dan pada periode Januari s/d Juni 2007 didapatkan sebanyak 203 kasus RA dari sejumlah kunjungan sebanyak 1.346 orang (15,1%). Prevalensi RA lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada dekade ke-4 dan ke-5 (Swarjana, 2009).

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

1. DefinisiRheumatoid arthritis adalah penyakit peradangan kronis dengan komponen genetik yang cukup besar (Remmers,et al.,2007).2.EtiologiPenyebab pasti RA masih belum diketahui dan belum ada obatnya (http://www.arthritiscare.org.uk/AboutArthritis/Conditions/Rheumatoidarthritis last accessed 05 March 2008).3.Faktor RisikoSeratus tujuh puluh tujuh pasien dengan diagnosis Undifferentiated arthritis berkembang menjadi RA dalam waktu satu tahun. AllelsSE mempunyai hubungan dengan adanya antibodi anti-CCP, tetapi tidak dengan adanya rheumatoid factor. Adapun faktor risiko RA yang diketahui adalah :a. Faktor Genetikb. Umur dan Jenis Kelaminc. Faktor Sosioekonomid. Faktor Hormonale. Etnik / rasf. Faktor Lingkungan(Tobon, 2009)4. Gejala KlinisKeparahan dari penyakit ini bervariasi antara satu orang dengan orang lainnya. Gejala dapat berubah dari hari ke hari. Peningkatan mendadak gejala dan penyakit disebut flare. Flare dapat berlangsung selama beberapa hari hingga bulan. Kunci dari gelaja RA adalah nyeri, lelah, dan rasa hangat, bengkak, kemerahan pada sendi. Kekakuan sendi pada pagi hari dalam jangka waktu yang lama merupakan gejala yang umum. Inflamasi pada sendi kecil pergelangan tangan dan tangan adalah gejala yang khas. Jika sendi dari satu sisi tubuh RA, maka sendi yang sama di sisi lain biasanya RA juga (http://www.arthritis.org/conditions-treatments/disease-center/rheumatoid-arthritis/ diambil pada tanggal 22 Maret 2014).Gejala klinis RA bermacam-macam, tetapi onset nyeri disertai bengkaknya sendi kecil secara simetris merupakan gejala yang paling sering ditemui. Onset RA yaitu akut dan subakut pada sekitar 25% pasien, namun pola dari gejalanya juga mencakup onset palindromic, gejala monoartikular (bentuk lambat dan akut), sinovitis ekstra-artikular (tenosinovitis, bursitis), polymyalgic-like onset, dan gejala umum (malaise, kelelahan, penurunan berat badan, demam). Onset palindromic ditandai dengan episode berulang dari oligoartritis tanpa sisa kerusakan pada gambaran radiologis, sedangkan polymyalgic-like onset mungkin secara klinis dibedakan dari polymyalgia rheumatica pada orang tua (Grassi W., De Angelis R., Lamanna G., Cervini C., 1998)Kriteria dari American Rheumatism Association (ARA) yang direvisi tahun 1987, adalah :1. Kaku pada pagi hari (morning stiffness). Pasien merasa kaku pada persendian dan di sekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang-kurangnya 1 jam sebelum perbaikan maksimal.2. Arthritis pada 3 daerah. Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft tissue swelling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang (hiperostosis). Terjadi pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria, yaitu interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, dan metatarsofalang kiri dan kanan.3. Arthritis pada persendian tangan. Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera di atas.4. Arthritis simetris. Maksudnya keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak bersifat simetris) pada kedua sisi secara serentak (symmetrical polyarthritis simultaneously).5. Nodul reumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ektensor atau daerah jukstaartikular dalam observasi seorang dokter.6. Faktor reumatoid serum positif. Terdapat titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol.7. Terdapat perubahan gambar radiologis yang khas pada pemeriksaan sinar rontgen tangan posteroanterior atau pergelangan tangan, yang harus menunjukan adanya erosi atau deklasifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.Diagnosis rheumatoid arthritis ditegakkan jika sekurang-kurangnya terpenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama 6 minggu (Mansjoer dkk, 2001).5. Patofisiologi/PatogenesisRheumatoid arthritis adalah penyakit sistemik ditandai dengan proliferasi sinovitis yang menyebabkan kerusakan pada kartilago dan tulang, dan mengakibatkan deformitas sendi dan peningkatan keterbatasan fungsionalnya. Kondisi ini merupakan suatu penyakit autoimun yang etiologi tepatnya tidak diketahui, meskipun kecenderungan genetik dikenal menjadi faktor predisposisi. Gen HLA-DRB1 dan PTPN22 dikatakan memainkan peran dalam hal ini, gen-gen lain juga terlibat namun pengaruh faktor genetik hanya mencapai sekitar sepertiga dari kasus rheumatoid arthritis. Satu-satunya faktor lingkungan yang diketahui sebagai pemicu hanyalah merokok (Min-Hsiung Pan,dkk., 2010).

(Min-Hsiung Pan,dkk., 2010, Anti-inflammtory activity of natural dietary flavonoidshttp://pubs.rsc.org/ di ambil 17 Maret 2014)

6. Diagnosis6.1. Anamnesis1. Salam (ucapkan salam, persilakan masuk, observasi pasien, posisikan pasien sesuai kondisi pasien)2. Identitas (nama, umur, alamat, pekerjaan)3. Keluhan utama (ONSET)4. Keluhan tambahan (keluhan penyerta atau keluhan lain)5. Riwayat penyakit sistemik6. Riwayat pengobatan7. Penjelasan kepada pasienPada umumnya dari hasil anamnesis di dapat : Gejala pertama timbul pada sendi-sendi kecil pada jari-jari, pergelangan tangan dan kaki, terasa hangat, bengkak, dan sendi terasa sakit dan sulit untuk bergerak. Sendi pada kedua sisi tubuh (simetris) biasanya mengalami gejala yang sama. Pasien dengan RA biasanya sering mengalami kelelahan, hilangnya nafsu makan, dan demam ringan. Kaku di pagi hari yang berlangsung selama beberapa jam atau lebih. Nodul dapat terbentuk di bawah kulit, sering di atas area tulang yang sering terkena tekanan (seperti siku) Seiring waktu, kerusakan pada tulang rawan dan sendi dapat menyebabkan deformitas sendi Diagnosis RA umunya ditentukan setelah melihat sejarah kesehatan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, melihat distribusi sendi yang terkena, sendi bengkak, ada rasa hangat atau demam, sulit untuk bergerak, dan adanya nodul di bawah kulit. Pemeriksaan pencitraan seperti sinar-X, sonogram atau pencitraan resonansi magnetik dapat digunakan untuk mendeteksi tingkat keterlibatan sendi atau kerusakan sendi. Tes darah juga dapat menunjukan adanya antibodi yang disebut faktor rematik, yang ditemukan pada 80% orang dengan RA, namun juga bisa didapat pada orang dengan tanpa RA.6.2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi: Inspeksi pada saat diam Inspeksi pada saat gerak Palpasia) Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformitas, sementara tungkai yang nyeri akan lebih lama diletakkan dilantai, biasanya diikuti oleh gerakan lengan yang asimetris, disebut gaya berjalan antalgik.b) Sikap/fostur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan artikular pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendi tersebut senyaman mungkin, biasanya dalam posisi pleksi.c) Deformitas, akan lebih terlihat pada saat bergerakd) Perubahan kulit, kemerahan disertai deskuamasi pada kulit di sekitar sendi menunjukkan adanya inflamasi pada sendi.e) Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses inflamasi di daerah sendi tersebutf) Bengkak sendi, bisa disebabkan oleh cairan, jaringan lunak, atau tulang.g) Nyeri rabah) Pergerakan, sinovitis akan menyebabkan berkurangnya luas gerak sendi pada semua arah.i) Krepitus, merupakan bunyi berderak yang dapat diraba sepanjang gerakan struktur yang diserang.j) Atropi dan penurunan kekuatan ototk) Ketidakstabilanl) Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan normal, seperti bangkit dari kursi atau kekuatan menggenggamm) Nodul, sering ditemukan pada berbagai atropi, umumnya ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku, tumit belakang, sacrum)n) Perubahan kuku, adanya jari tabuh, thimble pitting onycholysis atau serpihan daraho) Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi pemeriksaan rentang pergerakan sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya.p) Rheumatoid arthritis mempengaruhi berbagai organ dan sistem lainnya, yaitu:1) Kulit: nodul subkutan (nodul rheumatoid) terjadi pada banyak pasien dengan RA yang nilai RF nya normal, sering lebih dari titik-titik tekanan (misalnya, olekranon. Lesi kulit dapat bermanifestasi sebagai purpura teraba atau ulserasi kulit. 2) Jantung: morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang meningkat pada pasien dengan RA. Faktor risiko non tradisional tampaknya memainkan peran penting. Serangan jantung , disfungsi miokard, dan efusi perikardial tanpa gejala yang umum, dan gejala perikarditis konstriktif jarang. Miokarditis, vaskulitis koroner, penyakit katup, dan cacat konduksi kadang-kadang diamati. 3) Paru: RA mempengaruhi paru-paru dalam beberapa bentuk, termasuk efusi pleura , fibrosis interstisial, nodul (Caplan sindrom), dan obliterans bronchiolitis-pengorganisasian pneumonia.4) GI: keterlibatan usus, seperti dengan keterlibatan ginjal, merupakan komplikasi sekunder akibat efek obat-obatan, peradangan, dan penyakit lainnya. Hati sering terkena pada pasien dengan sindrom Felty (yaitu splenomegali, dan neutropenia). 5) Ginjal: Ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA langsung. Umumnya akibat pengaruh, termasuk karena obat-obat (misalnya, obat anti-inflammatory peradangan (misalnya, amyloidosis ), dan penyakit yang terkait (misalnya, sindrom Sjgren dengan kelainan tubulus ginjal). 6) Vascular: lesi vasculitik dapat terjadi di organ mana saja namun yang paling sering ditemukan di kulit. Lesi dapat hadir sebagai purpura gamblang, borok kulit, atau infark digital. 7) Hematologi: Sebagian besar pasien aktif memiliki penyakit anemia kronis, termasuk anemia normokromik-normositik, trombositosis, dan eosinofilia, meskipun yang terakhir ini jarang terjadi. Leukopenia ditemukan pada pasien dengan sindrom Felty. 8) Neurologis: biasanya saraf jeratan, seperti pada saraf median di carpal, lesi vasculitik, multipleks mononeuritis, dan myelopathy leher rahim dapat menyebabkan konsekuensi serius neurologis. 9) Okular: keratoconjunctivitis sicca adalah umum pada orang dengan RA dan sering manifestasi awal dari sindrom Sjgren sekunder. Mata mungkin juga episkleritis , uveitis, dan scleritis nodular yang dapat menyebabkan scleromalacia.

Pada artritis reumatoid yang lanjut, tangan pasien dapat menunjukkan deformitas boutonnierre dimana terjadi hiperekstensi dari sendi distal interfalangs (DIP) dan fleksi pada sendi proksimal interfalangs (PIP). Deformitas yang lain merupakan kebalikan dari deformitas boutonniere, yaitu deformitas swan-neck, dimana juga terjadi hiperekstensi dari sendi PIP dan fleksi dari sendi DIP. Jika sendi metakarpofalangs telah seutuhnya rusak, sangat mungkin untuk menggantinya dengan protesa silikon.

6.3. Pemeriksaan Laboratoriuma. Tanda peradangan, seperti LED dan CRP, berhubungan dengan aktivitas penyakit, selain itu, nilai CRP dari waktu ke waktu berkorelasi dengan kemajuan radiografi. b. Parameter hematologi termasuk jumlah CBC dan analisis cairan sinovial. c. Jumlah sel darah lengkap (anemia, trombositopenia, leukositosis, leucopenia).d. Analisis cairan sinovial 1) Inflamasi cairan sinovial (WBC count > 2000/L) hadir dengan jumlah WBC umumnya dari 5,000-50,000 / uL. 2) Biasanya, dominasi neutrofil (60-80%) yang diamati dalam cairan sinovial (kontras dengan dominasi sel mononuklear di sinovium). 3) Karena cacat transportasi, kadar glukosa cairan pleura, perikardial, dan sinovial pada pasien dengan RA sering rendah dibandingkan dengan kadar glukosa serum. e. Parameter imunologi meliputi autoantibodies (misalnya RF, anti-RA33, anti-PKC, antibodi antinuclear). f. Rheumatoid factor Rheumatoid Faktor, RF ditemukan pada sekitar 60-80% pasien dengan RA selama penyakit mereka, tetapi kurang dari 40% pasien dengan RA dini. g. Antibodi Antinuclear: Ini adalah hadir di sekitar 40% pasien dengan RA, namun hasil tes antibodi terhadap antigen subset paling nuklir negatif. h. Antibodi yang lebih baru (misalnya, anti-RA33, anti-PKC): Penelitian terbaru dari antibodi anti-PKC menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas sama atau lebih baik daripada RF, dengan peningkatan frekuensi hasil positif di awal RA. Kehadiran kedua-anti antibodi PKC dan RF sangat spesifik untuk RA. Selain itu, anti-PKC antibodi, seperti halnya RF, menunjukkan prognosis yang buruk. 6.4. Foto PolosPada tahap awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiologis kecuali pembengkakan jaringan lunak. Tetapi, setelah sendi mengalami kerusakan yang lebih berat, dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya rawan sendi. Juga dapat terjadi erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan densitas tulang. Perubahan-perubahan ini biasanya irreversibel.Tanda pada foto polos awal dari artritis reumatoid adalah peradangan periartikular jaringan lunak bentuk fusiformis yang disebabkan oleh efusi sendi dan inflamasi hiperplastik sinovial. Nodul reumatoid merupakan massa jaringan lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan. Karakteristik nodul ini berkembang sekitar 20% pada penderita artritis reumatoid dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga membantu dalam menegakkan diagnosis.

Artritis erosif yang mengenai tulang karpal dan sendi metakarpofalangs

A : Perubahan erosif pada ulna dan distal radius. B : Erosi komplit pada pergelangan tangan

C : Swelling dan erosi pada sendi MTP 5. D : Nodul subkutaneus multipel pada tangan

6.5. CT-ScanComputer tomography (CT) memiliki peranan yang minimal dalam mendiagnosis artritis reumatoid. Walaupun demikian, CT scan berguna dalam memperlihatkan patologi dari tulang, erosi pada sendi-sendi kecil di tangan yang sangat baik dievaluasi dengan kombinasi dari foto polos dan MRI.CT scan jarang digunakan karena lebih rendah dari MRI dan memiliki kerugian dalam hal radiasi. CT scan digunakan sebatas untuk mengindikasikan letak destruksi tulang dan stabilitas tertinggi tulang secara tepat, seperti pada pengaturan pre-operatif atau pada tulang belakang.

6.6. USGSonografi dengan resolusi tinggi serta pemeriksaan dengan frekuensi tinggi digunakan untuk mengevaluasi sendi-sendi kecil pada artritis reumatoid. Efusi dari sendi adalah hipoekhoik, sedangkan hipertrofi pada sinovium lebih ekhogenik. Nodul-nodul reumatoid terlihat sebagai cairan yang memenuhi area kavitas dengan pinggiran yang tajam. Erosi tulang dapat terlihat sebagai irregularitas pada korteks hiperekhoik. Komplikasi dari arthritis reumatoid, seperti tenosinovitis dan ruptur tendon, juga dapat divisualisasikan dengan menggunakan ultrasonografi. Hal ini sangat berguna pada sendi MCP dan IP. Tulang karpal dan sendi karpometakarpal tidak tervisualisasi dengan baik karena konfigurasinya yang tidak rata dan lokasinya yang dalam.

ABErosi (tanda panah) pada sendi metakarpofalangs pada penderita artritis reumatoid (A) bidang longitudinal (B) bidang transverse. M, kaput metakarpal dan P, falangs.

(A) Gambaran normal bagian longitudinal dari sendi metakarpofalangs. (B) Sendi metakarpofalangs pada pasien artritis reumatoid. FP, bantalan lemak; M dan MC,kaput metakarpal; P, falangs; S, sinovitis.

Sonografi telah digunakan dalam mendiagnosis artritis reumatoid dengan tujuan meningkatkan standar yang tepat untuk radiografi konvensional. Ultrasonografi, terkhusus dengan menambahkan amplitude color doppler (ACD) Imaging, juga menyediakan informasi klinis yang berguna untuk dugaan artritis reumatoid. ACD imaging telah diaplikasikan untuk artritis reumatoid dengan tujuan mengevaluasi manifestasi dari hiperemia pada peradangan jaringan sendi. Hiperemia sinovial merupakan ciri patofisiologi yang fundamental untuk artritis reumatoid.

6.7. MRIMagnetic Resonance Imaging (MRI) menyediakan gambaran yang baik dengan penggambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak, kerusakan kartilago, dan erosi tulang-tulang yang dihubungkan dengan artritis reumatoid.

koronal T1-weighted pada sendi metakarpofalangs 2-4, memperlihatkan erosi radial yang luas pada kaput metakarpal 2 dan 3.

Diagnosis awal dan penanganan awal merupakan manajemen utama pada artritis reumatoid. Dengan adanya laporan mengenai sensitivitas MRI dalam mendeteksi erosi dan sinovitis, serta spesifitas yang nyata untuk perubahan edema tulang, hal itu menandakan bahwa MRI merupakan penolong untuk mendiagnosis awal penyakit artritis reumatoid. MRI juga memberikan gambaran yang berbeda pada abnormalitas dari artritis reumatoid, sebagai contoh, erosi tulang, edema tulang, sinovitis, dan tenosinovitis.

8. Diagnosa BandingOARAGOUTPSEUDOGOUT

Age of onset (years)50+20 4040+40+

Sex =3 : 11 : 101 : 3

clinicalPainful deformitisEarly morning stifness: symmetry Acute attacks: sodium uratextals: thopyAcute attacks: sodiumPyrophosphatecrystal

Rheumatid factor-+--

HLA B- 27----

locationBig joints/hips/ knee/ shouldersSmall joint MCP/PIPVarious: 1st MTPBig joints knees/ ankles/ wrists/ disc spaces

SymmetryFairlyYesNo Ussualy

Initial radiography joint space squaring offS.T. swelling and joint spaceS.T. swelling with or whitout calcificationJoint effution

Joint space laterand ostephyt

calcificationnonoSoft tissue: tophichondrocalcinosis

OsteoporosisNo Juxta-articular generelizeNono

Cysts & erosionCentral cystPeripheral: at edges of joint Punch out with sclerotic margins none

(Griffiths, 1981)7. PenatalaksanaanTerapi untukRAtelah meningkat pesatdalam 30tahun terakhir. Saat memberikan perawatan kepada pasien membantu mereka tetap berfungsi dengan baik dan dalam tingkatan normal. . Denganobat yang tepat, banyak pasiendapat mencapai"remisi" - yaitu, tidak memilikitanda-tandapenyakit aktif.Tidak ada obatuntukRA. Tujuanpengobatan adalah untukmengurangigejala. Doktermelakukan ini denganmemulai terapimedis yang tepatsecepat mungkin, sebelumsendi mengalami kerusakan permanen. Tidak adapengobatan tunggalyang bekerja untuksemua pasien. Banyak orangdenganRAharus mengubahpengobatan merekasetidaknya sekaliselama hidup mereka. (American College of Rheumatology)

Pharmaceutical treatments for rheumatoid arthritis: CorticosteroidsGeneric NameManufacturerU.S. Trade Name(s)*How SuppliedUsual Adult Dose

Cortico-steroids:Methyl-prednisoloneMultipleMedrol, Depo-Medrol, Solu-Medrol

Acetate - InjectableIM20, 40, and 80 mg/ml

Sodium succinate - Injectable:IM40, 125, and 500 mg, 1 and 2 g vials

Oral:Tabs2, 4, 8, 16, and 32 mgAcetate:IM10 to 80 mg every 1 to 2 weeksIntra-articular, intralesional 4 to 80 mg every 1 to 5 weeks

Sodium succinate:IM10 to 80 mg dailyIV10 to 40 mg every 4 to 6 hours; up to 30 mg/kg every 4 to 6 hours

Oral:2 to 60 mg in 1 to 4 divided doses to start, followed by gradual reduction

PrednisoneMultipleDeltasone, Sterapred, LiquiPredOral Solution1 and 5 mg/mlTabs1, 2.5, 5, 10, 20, and 50 mgUse lowest effective dose. Usually 10 mg/day, but doses range from 560 mg/day

PrednisoloneMultipleOrapred, Pediapred, Prelone, Delta-Cortef, EconopredOral Solution/Syrup5, 15, and 20 mg/5 mlOral Tabs5 and 15 mgUse lowest effective dose (5 to 7.5 mg/day), up to 60 mg/day

IM = intramuscular; IV = intravenous; kg = killigram; mg = milligram; ml = millileter

Pharmaceutical treatments for rheumatoid arthritis: Oral DMARDsGeneric NameManufacturerU.S. Trade Name(s)*How SuppliedUsual Adult Dose

Hydroxy-chloroquinebMultiplePlaquenilbOral Tabs200 mg200 to 400a mg/day in 1 or 2 divided doses

LeflunomidebMultipleAravabOral Tabs10 and 20 mg10 to 20 mg/day in a single dose. May give loading dose of 100mg/day for 3 days in patients with low risk of hepatic or hematologic toxicity.

MethotrexatebMultipleTrexallb, Folexb, RheumatrexbInjectable25 mg/ml, 20 mg and 1 g vialsOral Tabs2.5, 5, 7.5, 10, and 15 mgIM, SQ, oral7.5 to 20 mg/week in a single dose

SulfasalazinebMultipleAzulfidineb, EN-tabsb, SulfazinebOral Suspension250 mg/5 mlOral Tabs500 mg500 to 3,000 mg/day in 2 to 4 divided doses

G = gram; IM = intramuscular; mg = milligram; ml = milliletera. Listed trade names are limited to commonly prescribed U.S. products w hen multiple trade names are available.b. Initial dose is 400 to 600 mg/day for 4 to 12 weeks.

Dosed according to the RA dosing recommendations.Pharmaceutical treatments for rheumatoid arthritis: Biologic DMARDsGeneric NameManufacturerU.S. Trade Name(s)*Injectable SupplyUsual Adult Dose

AbataceptBristol Myers SquibbOrencia250 mg vialIVDosed according to body weight (< 60 kg = 500 mg; 60100 kg = 750 mg; >100 kg = 1,000 mg); dose repeated at 2 weeks and 4 weeks after initial dose, and every 4 weeks thereafterSQmay give weight-based IV loading dose, then 125 mg SQ once weekly

AdalimumabAbbottHumira40 mg/0.8 ml, 20 mg/0.4 ml prefilled syringeSQ40 mg every other week; may increase to 40 mg per week in patients not taking concomitant MTX

AnakinraaAmgenKineret100 mg/0.67 ml syringeSQ100 mg/day; dose should be decreased to 100 mg every other day in renal insufficiency

Certolizumaba PegolUCBCimzia200 mg powder for reconstitution, 200 mg/ml solutionSQInitial dose of 400 mg (as 2 SQ injections of 200 mg), repeat dose 2 and 4 weeks after initial dose; Maintenance dose is 200 mg every other week (may consider maintenance dose of 400 every 4 weeks)

EtanerceptAmgenPfizerImmunexEnbrel50 mg/ml in 25 mg or 50 mg single use prefilled syringeSQ50 mg once weekly with or without MTX

GolimumabCentocor Ortho BiotechSimponi50 mg/0.5 ml syringeSQ50 mg once per month in combination with MTX

InfliximabCentocor Ortho BiotechRemicade100 mg in a 20 ml vialIV3 mg/kg in combination with MTX at 0, 2, and 6 weeks followed by maintenance every 8 weeks thereafter; may increase to maximum of 10 mg/kg or treat as often as every 4 weeks

RituximabaBiogen Idec/GenentechRituxan100 mg/10 ml and 500 mg/50 ml vialIV1,000 mg IV infusion separated by 2 weeks (one course) every 24 weeks or based on clinical evaluation, but not sooner than every 16 weeks

TocilizumabaGenentech/RocheActemra,RoActemra80 mg/4 ml, 200 mg/10 ml, 400 mg/20 ml vialIV4 mg/kg every 4 weeks; increase to 8 mg/kg every 4 weeks based on clinical response

Kg = kilogram; mg = milligram; ml = millileter; MTX = methotrexate; IV = intravenously SQ = subcutaneouslyListed trade names are limited to commonly prescribed U.S. products w hen multiple trade names are available.Dosed according to the RA dosing recommendations..(Donahue, 2012).

Pengelolaan Didirikan RATujuan dari pengobatan adalah untuk menekan semua peradangan dan mencegah kerusakan sendi.Kebanyakan pasien akan memerlukan terapi DMARD jangka panjang. Mempertimbangkan follow up setiap 3-6 bulan dan khusus setiap 6-12 bulan setelah peradangan di obati.Pada setiap kunjungan : Menilai terapi obat saat ini termasuk dosis dan pemantauan efek samping. Periksa sendi untuk peradangan aktif( Jika review diperlukan klinis fitur ). Ketika awal CRP atau ESR meningkat , penilaian serial mungkin membantu. Tinjaumasalah kesehatanumum dan penyakit penyerta.

Jika penilaianmenunjukkanperadangan aktifyang sedang berlangsung, kemudian mempertimbangkanataumeninjau: Kepatuhan terhadaprejimen pengobatan. Dosisobatsaat ini dandosissubstitusi/penambahanobatalternatif. Rujukankembalike dokter spesialis. Rujukan kembali ke Physiotherapist (PT) atau/dan Occupational Therapist (OT).

Jika penilaianmenunjukkankerusakan sendi, kemudian mempertimbangkanatau meninjau: Menghilangkan nyeri. Rujukan kembali ke Physiotherapist (PT) atau/dan Occupational Therapist (OT). Rujukan ke bedah.Selalumempertimbangkan bahwapasienmungkin memilikikombinasi dariperadangan dan kerusakan (British Columbia Medical Assosiation).

Edukasi

Melindungi sendi. Olahraga di rumah.

Istirahat relatif Diperlukan untuk sendi meradang yang akut.Latihan

Penyakit akut : dengan sangat sendi yang meradang , pembidaian dilakukan untuk tidak ada pergerakan dilakukan dua kali sehari dan untuk mencegah kontraktur jaringan lunak.

Penyakit ringan : ( sinovitis moderat ) membutuhkan Program isometrik(Cuccurullo, 2004).

8.Follow upUntuk mencegah terjadinya komplikasi, orang-orang dengan RA harus secara reguler berkonsultasi dengan ahli kesehatan. Untuk memonitor peradangan yang berhubungan dengan penyakit-penyakit rematik dilakukan tes C-Reaktif Protein (CRP) dan tes Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR).Tes CRP dapat memonitor peradangan yang berhubungan dengan penyakit-penyakit rematik. Kenaikan dari angka CRP dalam darah menunjukan bahwa pasien tersebut mengalami infeksi atau peradangan akut. Pada orang yang sehat, CRP biasanya kurang dari 10 mg/L darah. Kebanyakan dari infeksi dan peradangan menunjukan angka CRP yang lebih tinggi dari 100 mg/L darah. Walaupun tes tersebut tidak memberikan hasil spesifik untuk mendiagnosis RA, tes tersebut dapat menunjukan kelainan autoimun, dan dapat juga membantu ahli kesahatan untuk memonitor peradangan dan menentukan apakah pengobatan sudah tepat. Tes ESR dapat dilakukan untuk mengukur dan memonitor peradangan yang dihubungkan dengan penyakit rematik. Tes darah ini dapat mengukur laju sel darah merah yang belum menggumpal.Selama fase respon terhadap peradangan, jumlah fibrinogen yang tinggi dapat menyebabkan sel-sel darah merah yang berlengketan satu sama lain. Peningkatan angka ESR dapat menunjukan bahwa pasien tersebut mengalami penyakit rematik. Nilai normal pada laki-laki yang berumur kurang dari 50 tahun adalah 15 mm/jam, dan nilai normal untuk laki-laki yang berumur lebih dari 50 tahun adalah 20 mm/jam. Nilai normal pada perempuan berumur kurang dari 50 tahun adalah 20 mm/jam, dan nilai normal pada perempuan yang berumur lebih dari 50 tahun adalah 30 mm/jam (Lehigh Valley Health Network, 2014).

9. PrognosisRA sering menyebabkan deformitas pada sendi metacarpophalangeal (MCP). Pasien-pasien dengan deformitas yang parah dapat dihambat dengan operasi silicone metacarpophalangealarthroplasty (SMPA) (Chung KC.,2012).Sedangkan dari hasil penelitian Quinn et al pada tahun 2005 didapatkan kekambuhan menggunakan terapi standard dengan atau tanpa infliximab pada pasien RA dengan prognosis buruk.

BAB 3Kesimpulan

Adapun kesimpulan yang kami kutip adalah :1. RA merupakan penyakit peradangan kronik yang menyerang secara sistemik.2. Penyebab pastinya belum diketahui.3. Gejala klinis yang paling sering ditemui adalah kekakuan sendi pada pagi hari dalam jangka waktu yang lama merupakan gejala yang umum.4. Tanda pada foto polos awal dari artritis reumatoid adalah peradangan periartikular jaringan lunak bentuk fusiformis yang disebabkan oleh efusi sendi dan inflamasi hiperplastik sinovial. Nodul reumatoid merupakan massa jaringan lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan.5. Penatalaksanaan RA untuk saat ini tidak ada obat yang spesifik, tetapi tujuan pengobatannya adalah untuk mengurangi gejala.6. Follow up untuk penyakit RA dapat dilakukan 2 pemeriksaan yaitu CRP dan ESR.

DAFTAR PUSTAKA

Arthritis Foundation. http://www.arthritis.org/conditions-treatments/disease-center/rheumatoid-arthritis/ diambil pada tanggal 22 Maret 2014BCGuidelines.ca. 2012. Rheumatoid Arthritis Diagnosis, Management and Monitoring. British Columbia Medical Assosiation.Cuccurullo, S. 2004. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review.New York: Demos Medical Publishing. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10277/?term=rheumatoid%20arthritisDonahue KE, Jonas DE, Hansen RA, et al. 2012. Drug Therapy for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); (Comparative Effectiveness Reviews, No. 55.). Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97388/?term=rheumatoid%20arthritisEric Ruderman, MD, Siddharth Tambar, and reviewed by the American College of Rheumatology Communications and Marketing Committee. 2012.Rheumatoid Arthritis.www.rheumatology.orgGrassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C.,1998. The clinical features of rheumatoid arthritis. Italy : NCBI.Griffiths, H. J., 1981. Basic Bone Radiology. New York: Appleton century crofts/ New York.Mansjoer, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.Meschan, I., dkk. 1985. Rontgen Signs in Diagnostic Imaging ED2th. Philadelphia: W. B. Saunders Company.Min-Hsiung Pan,dkk., 2010.Anti-inflammtory activity of natural dietary flavonoidshttp://pubs.rsc.org/ di ambil 17 Maret 2014

Remmers, et al.,2007. STAT4 and the Risk of Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2630215/