Messverfahren und Klassifikationenin der muskuloskelettalen Radiologie

Simone WaldtMatthias EiberKlaus Wörtler

423 Abbildungen75 Tabellen

2., unveränderte Auflage

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Anschriften:Priv.-Doz. Dr. med. Simone WaldtAlfried Krupp KrankenhausKlinik für Radiologie und NeuroradiologieAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Priv.-Doz. Dr. med. Matthias EiberKlinikum rechts der Isarder Technischen Universität MünchenNuklearmedizinische KlinikIsmaninger Straße 2281675 München

Prof. Dr. med. Klaus WörtlerKlinikum rechts der Isarder Technischen Universität MünchenInstitut für diagnostische und interventionelle RadiologieIsmaninger Straße 2281675 München

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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind imInternet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. deutsche Auflage 20111. englische Ausgabe 2014

© 2011, 2017 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: + 49/(0)711/8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Zeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff,NeckargemündUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeRedaktion: Dr. Doris Kliem, UrbachSatz: Ziegler und Müller, KirchentellinsfurtSatzsystem: APP/3B2, Version 9Druck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding

ISBN 978-3-13-241513-3 1 2 3 4 5 6Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241514-0eISBN (epub) 978-3-13-241515-7

Wichtiger Hinweis:Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung undmedikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eineDosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstandbei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsfor-

men kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden.Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei-packzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nachKonsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebeneEmpfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindika-tionen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solchePrüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparatenoder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Do-sierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffal-lende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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IV

Impressum

Vorwort„Die besten Bücher sind die, von denen jeder Leser meint,er hätte sie selbst machen können.“

Blaise Pascal, französischer Mathematiker,Physiker und Philosoph (1623–1662)

In kaum einer Subdisziplin der klinischen Medizin findetman wohl eine solch verwirrende Vielzahl von Messver-fahren und Klassifikationssystemen wie in der orthopädi-schen Diagnostik. Ganz sicher aber sind es genug, um alsRadiologe, Orthopäde oder Unfallchirurg nicht immer alleMethoden und Referenzwerte „im Kopf“ haben zu können.Dieses Problem ist, wie auch die Idee zu diesem Buch,nicht neu.

Als ich während meiner Ausbildung an der UniversitätMünster begann, mich mit der orthopädischen Radiologiezu beschäftigen, existierte an unserem radiologischenSkelettarbeitsplatz als wichtiges Utensil ein Aktenordner,der als Loseblattsammlung Kopien aus unterschiedlichs-ten Lehrbüchern und Zeitschriften enthielt. Die von mei-nen Vorgängern zusammengetragenen Blätter fassten inungeordneter Folge wichtige Messungen und Klassifika-tionen zusammen, die zwar mehr oder weniger häufigeingesetzt wurden, aber offensichtlich nur schwer in dasLangzeitgedächtnis des jeweiligen Befunders zu überfüh-ren waren. Das im Laufe der Jahre durch Gebrauchsspurenrecht unansehnlich gewordene Lehrwerk wurde von mei-nen damaligen Kollegen und mir schlicht der „Ordner“genannt, als unverzichtbares Hilfsmittel angesehen, arg-wöhnisch gehütet und ständig umweitere Seiten und An-merkungen ergänzt.

Eine ganz ähnliche Sammlung, allerdings in elektroni-scher Form, wurde später an der Technischen UniversitätMünchen von Assistenzärzten des Skelettarbeitplatzes er-stellt. Diese erreichte zwar nach meinem persönlichenEmpfinden nie den Charme des alten „Ordners“, hatte je-doch bezüglich Modernität, Ordnung und Verfügbarkeitund letztlich auch unter hygienischen GesichtspunktenVorteile. Außerdem stellt sie den direkten Vorläufer diesesBuches dar.

In diesem Buch werden verschiedenste Messverfahrenund Klassifikationssysteme aus allen Bereichen der mus-kuloskelettalen Radiologie mit Ausnahme der Frakturleh-re (damit ließe sich ein weiteres Buch füllen) dargestellt,ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben. Die Auto-ren haben versucht, nach Möglichkeit auf die Originalpu-blikationen zurückzugreifen, um Fehler durch inkorrekte„Überlieferung“ gebräuchlicher Methoden zu vermeiden.Neben der Erläuterung von Messverfahren und Klassifika-tionskriterien wurde der Versuch unternommen, den tat-sächlichen praktischen Stellenwert der einzelnen Metho-den zu beleuchten. Weitgehend veraltete Verfahren undSysteme wurden gar nicht oder nur mit entsprechendenAnmerkungen in die Sammlung aufgenommen.

Dieses Buch ersetzt kein Lehrbuch. Es ist als Nachschla-gewerk für die tägliche Arbeit gedacht und soll Lernendenund Ausbildenden als externer Speicher für die Dinge die-nen, die man sich „einfach nicht merken kann“ und viel-fach auch gar nicht merken muss. Natürlich ist es mitdem Ausmessen von Winkeln und dem Jonglieren mitKlassifikationen nicht getan. Der Leser sollte die Zeit, dieer durch die Verwendung dieses Buches einsparen kann,dazu nutzen, sich das Grundwissen der orthopädischenDiagnostik anzueignen oder sein bestehendesWissen aus-zubauen. Die Möglichkeiten hierfür sind vielfältig.

Ich hoffe, dass dieses Buch seinen Lesern ebenso guteDienste erweisen wird wie mir seinerzeit der „Ordner“.Ich werde es jedenfalls benutzen.

München Klaus Wörtler

V

Abkürzungen

A., Aa. Arteria, ArteriaeAASA Anterior Acetabular Sector Angle

AHA akromiohumeraler AbstandAJCC American Joint Committee

on CanceraLDFW anatomischer lateraler distaler

FemurwinkelaMPFW anatomischer medialer proximaler

FemurwinkelALPSA Anterior Labro-Ligamentous

Periosteal Sleeve Avulsiona.–p. anterior-posteriorARCO-Klassifikation Asscociation internationale de la

Reserche sur la Circulation OsseuseASSR American Society of Spine

RadiologyASRS American Scoliosis Research

SocietyASNR American Society of Neuro-

radiologyAT-Winkel Antetorsionswinkel

BHAGL Bony Humeral Avulsionof Glenohumeral Ligaments

BWK BrustwirbelkörperBWS BrustwirbelsäuleCCD-Winkel Centrum-Collum-Diaphysen-

WinkelCE-Winkel Center-End of roof-WinkelCIC Carpal Instability Complex

CID Concealed Interstitial Delamina-tion; Carpal Instability Dissociative

CLIP Capitolunate Instability PatternCIND Carpal Instability Non DissociativeCSV Central Sacral Vertical Line

CT ComputertomografieDGOT Deutsche Gesellschaft für

Orthopädie und TraumatolgieDISI Dorsiflexed Intercalated Segment

InstabilityDM Double MajorDMAA Distal Metatarsal Articular Angled.–p. dorsopalmar, dorsoplantar

DT Double ThoracicDXA Dual-X‑Ray-Absorptiometrie

ECF Epiphyseolysis capitis femorisED-Winkel Epiphysen-Diaphysen-WinkelET-Winkel Epiphysentorsionswinkel

FAI femoroazetabuläres ImpingementFDP Flexor digitorum profundusFDS Flexor digitorum superficialisGCTTS Giant Cell Tumor of Tendon Sheaths

(Riesenzelltumor der Sehnen-scheiden)

GLAD Glenolabral Articular DisruptionHAGL Humeral Avulsion of Glenohumeral

LigamentsHASA Horizontal Acetabular Sector Angle

HE Hounsfield-EinheitHWK HalswirbelkörperHWS Halswirbelsäule

ICRS International Cartilage RepairSociety

IGHL inferiores glenohumeralesLigament

IKDC International Knee DocumentationCommittee

in InchIS/ISP InfraspinatusLBK labrobizipitaler KomplexLDTW lateraler distaler Tibiawinkel

LI Lumbar IndexLig., Ligg. Ligamentum, LigamentaLLK labroligamentärer Komplex

LPFW lateraler proximaler FemurwinkelLUCL Lateral Ulnar Collateral LigamentLWK Lendenwirbelkörper

LWS LendenwirbelsäuleM., Mm. Musculus, MusculiMCS Medial Clear SpaceMCP metakarpophalangeal

MHK MittelhandknochenMHz MegahertzmLDFW mechanischer lateraler distaler

Femurwinkel

VI

mLPFW mechanischer lateraler proximalerFemurwinkel

MPFW medialer proximaler FemurwinkelMPNST maligner peripherer Nerven-

scheidentumorMPTW medialer proximaler TibiawinkelMRT Magnetresonanztomografie

MT Main ThoracicMTP metatarsophalangealMUCL Medial Ulnar Collateral LigamentMW Mittelwert

N., Nn. Nervus, NerviNASS North American Spine SocietyNOS Not Otherwise Specified

OARS Osteoarthritis Research SocietyOCD Osteochondrosis dissecansOMERACT Outcome Measures in Rheumatoid

Arthritis Clinical Trialsp.–a. posterior-anteriorPAINT Partial Articular-Sided with

Intratendinous ExtensionPASA Posterior Acetabular Sector Angle

PASTA Partial Articular-Sided Supra-spinatus Tendon Avulsion

PIP proximales InterphalangealgelenkPISI Palmarflexed Intercalated Segment

InstabilityPNET primitiver neuroektodermaler

TumorPPL Parallel Pitch LinesPTS Posterior Tibial Slope

PVNS pigmentierte villonoduläreSynovialitis

QCT quantitative Computertomografie

ROI Region of InterestRUS Radius, Ulna, Short BonesSCOI Southern California Orthopedic

InstituteSD Standardabweichung

SE Spin-EchoSGHL superiores glenohumerales

LigamentSLAC Scapholunate Advanced CollapseSLAP Superior Labral Anterior to PosteriorSMS Skeletal Maturity Score

SSC SubskapularisSS/SSP SupraspinatusSTAS Supraspinatus Tendon Articular-

Sided but not at a FootprintSWK Sakralwirbelkörper

TCS Total Clear SpaceTEP TotalendoprotheseTFCC Triangular Fibrocartilage ComplexTFO Tibiofibular Overlap

TF-Winkel TragflächenwinkelTM Teres-minor/Triple MajorTMT tarsometatarsal

TT-Winkel TibiatorsionswinkelTTTG Tibial Tuberosity Trochlear GrooveUICC Union Internationale Contre le

CancerUTL Ulnar Translation

V VoltVHL vordere HumeruslinieWHO WeltgesundheitsorganisationWOMAC-Score Western Ontario and McMaster

Osteoarthritis-Score

VII

Abkürzungen

Inhaltsverzeichnis

1 Beinachse 1

Ganzbeinaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Mechanische und anatomische Beinachse . . . . . . . . . . . 2Grundlegende Messverfahrenfür die Planung von Osteotomien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Beinlänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Computertomografische Torsionswinkel-und Längenmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2 Hüftgelenk 10

Kennlinien des Hüftgelenks im Röntgenbild . . . . . . . . . 10

CCD- und AT‑Winkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Pfannenanteversion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Konventionelles Röntgenbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Rotationsmessung im CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Coxa profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Protrusio acetabuli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Angeborene Hüftdysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Konzept der bildgebenden Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 20Ultraschalldiagnostik im 1. Lebensjahr . . . . . . . . . . . . . . 20Röntgendiagnostik im Kleinkindesalter(bis ca. 5. Lebensjahr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Röntgendiagnostik ab dem 5. Lebensjahr . . . . . . . . . . . 28Röntgendiagnostik nachWachstumsabschluss (Restdysplasien) . . . . . . . . . . . . . . 31

Morbus Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Krankheitsstadien (Waldenström-Stadien) . . . . . . . . . . 33Catterall-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

„Head-at-Risk“-Zeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Klassifikation nach Salter und Thompson . . . . . . . . . . 34Lateral-Pillar-Klassifikation nach Herring . . . . . . . . . . 34

Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) . . . . . . . . . . . . . . . . 35Frühzeichen auf der a.–p. Röntgenaufnahme . . . . . . . 35Epiphysendislokationswinkel nach Gekeler . . . . . . . . . 36

Hüftkopfnekrose des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . 37Klassifikation der Hüftkopfnekrosenach Ficat und Arlet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ARCO‑Klassifikation der Hüftkopfnekrose . . . . . . . . . . 38Klassifikation der Hüftkopfnekrose nach Marcus . . . . 40

Femoroazetabuläres Impingement (FAI) . . . . . . . . . . . . 41Cam-Impingement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Pincer-Impingement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Klassifikation heterotoperOssifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3 Kniegelenk 48

Patellofemorales Kompartiment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Vertikale Position der Patella/Patelladystopie . . . . . . . 48Horizontale Position der Patella/Patelladystopie . . . . . 49Trochleadysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51TTTG‑Abstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Tibiaplateau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Posterior tibial Slope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Menisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Klassifikation von Meniskusrissen . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Klassifikation des Scheibenmeniskusnach Watanabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Kreuz- und Kollateralbänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Tibiavorschub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Ersatz des vorderen Kreuzbands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Klassifikation von Verletzungendes medialen Kollateralbands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

VIII

4 Fuß 57

Fußformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Achsenverhältnisse des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Übersicht: Messverfahren bei Fußdeformitäten . . . . . 57Längsgewölbe des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Rückfußgeometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Mittelfuß- und Vorfußgeometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Fußdeformitäten bei Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . 63Spreizfußdeformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Kleinzehendeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Kindliche und kongenitale Fußdeformitäten . . . . . . . . 67Fußdeformitäten des Kindes- und Erwachsenenalters 67Kongenitale Fußdeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Fettpolsterhöhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Haglund-Ferse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Konventionell-radiologische Beurteilungder Syndesmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Typen des Os tibiale externum nach Lawson . . . . . . . . 80

Klassifikation der Peronealsehnenluxation . . . . . . . . . . 81

5 Schultergelenk 83

Akromiontypen nach Bigliani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Os-acromiale-Typen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Glenoidversion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Akromiohumeraler Abstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Rupturen der Rotatorenmanschette . . . . . . . . . . . . . . . 87Allgemeine Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Neuere Typisierung vonRotatorenmanschettenläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Klassifikation von Partialrupturender Rotatorenmanschette nach Ellman . . . . . . . . . . . . . 87Klassifikation der Rotatorenmanschetten-rupturen nach Snyder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Retraktionsgrad nach Patte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Tangentenzeichen nach Zanetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Klassifikation der fettigen Degenerationder Rotatorenmanschette nach Goutallier . . . . . . . . . . 90

Vordere Schulterinstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Normvarianten des superiorenLabrums und des labrobizipitalen Komplexes . . . . . . . 92Sublabraler Rezessus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Sublabrales Foramen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Buford-Komplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Insertionstypen der langen Bizepssehnenach Vangsness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Pathologien des labrobizipitalen Komplexesund der langen Bizepssehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93SLAP‑Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Pulley-Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Tendinitis calcarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Lokalisation von Kalkdepotsim konventionellen Röntgenbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Klassifikation von Kalkdepots nach Gärtner . . . . . . . . . 97Klassifikation von Kalkdepots nach Bosworth . . . . . . . 98

Verletzungen des Akromioklavikulargelenks . . . . . . . . 98Klassifikation nach Tossy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Klassifikation nach Rockwood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

6 Ellenbogengelenk 102

Kubitalwinkel (Tragewinkel des Ellenbogengelenks) 102

Hilfslinien und Winkel zur Diagnostikvon Frakturen und Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Klassifikation der posterolateralenRotationsinstabilität nach OʼDriscoll . . . . . . . . . . . . . . 105

7 Handgelenk und Hand 107

Gelenkwinkel des distalen Radius . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Ulnavarianz nach Gelbermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Karpalbögen nach Gilula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Karpale Winkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Karpale Höhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Translationsindex nach Chamay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Karpale Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Klassifikation der karpalen Instabilitätnach Amadio (ergänzt durch Schmitt) . . . . . . . . . . . . . 113

IX

Inhaltsverzeichnis

Klassifikation der perilunären Luxationnach Mayfield . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Instabilitätsformen der zentralen Karpalsäule . . . . . 115Klassifikation der skapholunären Dissoziation . . . . . 115

Klassifikation der Lunatumnekrose(Morbus Kienböck) nach Lichtmann und Ross . . . . . 116

Klassifikation der Läsionen des ulnokarpalenKomplexes (TFCC) nach Palmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Metakarpalzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Klassifikation von Ringbandverletzungen . . . . . . . . . 120Sonografische Diagnostik vonRingbandverletzungen nach Klauser . . . . . . . . . . . . . . 120Diagnostik von Ringbandverletzungen in der MRT . 121

8 Wirbelsäule 122

Physiologische Krümmungen der Wirbelsäulein der Sagittalebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Lordose der Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Kyphose der Brustwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Lordose der Lendenwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Skoliosewinkel nach Cobb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Skoliosewinkel nach Ferguson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Risser-Zeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Abschätzung der Wirbelkörperrotationnach Nash und Moe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Rotationsbestimmung nach Perdriolle . . . . . . . . . . . . 126Rumpfüberhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Skolioseklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Diskushöhensequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Spondylolisthesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Messmethoden zur Evaluationdes ventralen Wirbelgleitens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Messmethoden zur Evaluation sekundärerstatischer Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Interpedikularabstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Direkte Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Indirekte Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Interpedikularabstand bei Spondylolyse . . . . . . . . . . 141

Nomenklatur und Klassifikationdegenerativer Bandscheibenveränderungen . . . . . . . 142Pathoanatomische Klassifikationder dorsalen Bandscheibenvorwölbung . . . . . . . . . . . 142Nomenklatur und Klassifikationder lumbalen Diskuspathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

9 Kraniozervikaler Übergang und Halswirbelsäule 148

Atlantodentaler Abstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Vertebrales Alignement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Prävertebraler Weichteilschatten . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Basiläre Impression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Instabilitätskriterien nach Panjabi . . . . . . . . . . . . . . . . 154

10 Muskuloskelettale Tumoren 155

Histopathologische Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . 155Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Weichteiltumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Staging maligner Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . 155Staging von Weichteilsarkomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Enneking-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Chirurgische Resektionsränder, Resektionsstatus . . 162

Radiologische Diagnostikvon Knochentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Klassifikation des Destruktionsmusters . . . . . . . . . . . 165Lodwick-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Klassifikation von Periostreaktionen . . . . . . . . . . . . . . 166Klassifikation von Matrixverkalkungen . . . . . . . . . . . 166

11 Osteoporose 169

Knochendichtemessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Dual-X‑Ray-Absorptiometrie (DXA) . . . . . . . . . . . . . . 169Quantitative CT (QCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Klassifikation osteoporotischerWirbelkörperfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Spinal Fracture Index nach Genant . . . . . . . . . . . . . . . 170Spine Deformity Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

X

12 Arthrose 172

Kellgren-Lawrence-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 OARS‑Atlas nach Altman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

13 Gelenkknorpel 174

Graduierung von Knorpelläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . 174Klassifikation nach Outerbridge . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Klassifikation nach Shahriaree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Klassifikation nach Noyes und Stabler . . . . . . . . . . . . . 174Klassifikation nach Bauer und Jackson . . . . . . . . . . . . 175ICRS‑Klassifikation von Knorpelschäden . . . . . . . . . . 175

Klassifikation akuter chondralerund osteochondraler Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Klassifikation chronischer osteochondraler Läsionen 178Stadieneinteilung nach Berndt und Harty . . . . . . . . . . 178ICRS‑Klassifikation der Osteochondrosis dissecans 178MRT‑Stadieneinteilung nach Nelson/Dipaola . . . . . . . 179

14 Hämophilie 180

Petterson-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

MRT‑Scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Denver-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Hämophilie-Score der Expert MRI Working Group 181

Anwendung der Scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

15 Rheumatoide Arthritis 184

Radiologisches Scoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Larsen-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Scoring-System nach Sharp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Ratingen-Score . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

MRT‑Scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Anwendung der Scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

16 Muskelverletzungen 190

Klassifikation nach Müller-Wohlfahrt . . . . . . . . . . . . . 190Schmerzhafte Muskelverhärtung (Typ-I‑Läsion) . . . 190Sogenannte „Muskelzerrung“ (Typ-II‑Läsion) . . . . . . 190

Muskelfaser-/-bündelriss (Typ-III‑Läsion) . . . . . . . . . . 191Muskelriss/Sehnenausriss (Typ-IV‑Läsion) . . . . . . . . . 192

Andere Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

17 Skelettalter 193

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Knochenentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Grundzüge der Skelettentwicklung der Hand . . . . . . 193

Bestimmung des Skelettalters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Vor dem 3. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Nach dem 3. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Bestimmung der prospektiven Körperendlänge . . . . 202

Computerassistierte Technikenzur Bestimmung des Skelettalters . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Anwendung der Skelettalterbestimmung . . . . . . . . . . 205

Sachverzeichnis 206

XI

Inhaltsverzeichnis

1 Beinachse

Ganzbeinaufnahme

Grundlage für die radiologische Analyse der Beinachse istdie Ganzbeinaufnahme im a.–p. Strahlengang.

Um die Beinachse korrekt zu bestimmen, ist die paral-lele Ausrichtung der Femurkondylen zum Röntgenmedi-um Voraussetzung. Dies wird durch ventrales Ausrichtender Patellae bei neutraler Stellung beider Kniegelenkeerreicht. Wichtigstes Qualitätskriterium der Ganzbein-aufnahme ist die Zentrierung der Patellae zwischen denFemurkondylen (Abb. 1.1).

Im Allgemeinen geht diesmit einer Stellung der Füße in8–10° Außenrotation einher. Bei Torsionsfehlstellungender Tibia, die zur Lateralisierung oder Medialisierung derPatella führen, wird die Position des Gelenks durch Innen-oder Außenrotation des Unterschenkels korrigiert, sodassdie Patella nach ventral zeigt (unabhängig von der Posi-tion der Füße; Abb. 1.2).

An der unteren Extremität unterscheidet man anato-mische und mechanische Achsen:l Anatomische Achsen (Abb. 1.3): Die anatomischen Ach-

sen von Femur und Tibia verlaufen mittdiaphysär und

Abb. 1.1 Ganzbein-aufnahme im a.–p.Strahlengang mitregelrecht zwischenden Femurkondylenzentrierter Patella.

richtig

b

falsch

a

Abb. 1.2a,b Korrektur von Torsionsfehlstellungen der Tibiabei der Ganzbeinaufnahme. Um bei der Ganzbeinaufnahme eineparallele Positionierung von Femurkondylen und Röntgenfilm zuerreichen, wird die Patella nach ventral ausgerichtet. Drehfehlerdes Unterschenkels (a) werden durch Innen- oder Außenrotationdes Unterschenkels korrigiert (b).

1

Beinachse

1

werden durch die Mittelpunkte zweier möglichst weitvoneinander entfernter Senkrechten zum Schaft fest-gelegt.

l Mechanische Achsen (Abb. 1.4): Die mechanischenAchsen von Femur und Tibia werden durch die Mittel-punkte der angrenzenden Gelenke festgelegt. Die me-chanischen Achsen von Femur und Tibia bilden physio-logischerweise einen Varuswinkel von 1,2°.

Mechanische und anatomische Beinachse

█ Mechanische Beinachse (Mikulicz-Linie, Traglinie)

Die mechanische Beinachse (Abb. 1.5) wird auf der Ganz-beinaufnahme im a.–p. Strahlengang ermittelt. Die Achsewird durch den Mittelpunkt des Hüftgelenks (Femurkopf-mittelpunkt) und durch das Zentrum des oberen Sprung-gelenks (Mittelpunkt der distalen tibialen Gelenkfläche)gelegt. Die Traglinie sollte etwas medial des Kniegelenks-mittelpunkts verlaufen; gemessen wird die Abweichungvom Mittelpunkt des Gelenks nach lateral bzw. medial inMillimetern (mm).

a b

Abb. 1.3a,b Anatomische Achsen der unteren Extremität.a Femur.b Tibia.

a b

Abb. 1.4a,b Mechanische Achsen der unteren Extremität.a Femur.b Tibia.

a

b

c

Abb. 1.5a– c Mechanische Beinachse (Traglinie, Mikulicz-Linie). Die Achse verläuft durch den Mittelpunkt des Femurkopfsund durch den Mittelpunkt der distalen tibialen Gelenkfläche.a Schematische Darstellung.b Vergrößerung des schematischen Verlaufs der Achse durch das

Kniegelenk.c Ermittlung der Achse auf der Röntgenaufnahme.

s

Ganzbeinaufnahme

2

Beinachse

1

Mechanische Beinachse

l Normwerte (mediale Achsabweichung): 4mm ± 4mm(nach Bhave u. Mitarb.) bzw. 9mm ± 7mm (nach Paleyu. Mitarb.)

l Genu valgum: Abweichung darüber hinaus(> Normwert − Standardabweichung) nach lateral

l Genu varum: Abweichung darüber hinaus(> Normwert + Standardabweichung) nach medial

█ Anatomische Beinachse

Die anatomische Beinachse (Abb. 1.6) wird auf der Ganz-beinaufnahme im a.–p. Strahlengang beurteilt. Es wirdder nach oben spitze Winkel zwischen den anatomischenFemur- und Tibiachsen gemessen.

Anatomische Beinachse

l Normwerte: 6,85° ± 1,4°l Genu valgum: > 8,3°l Genu varum: < 0°

! Physiologischerweise besteht eine geringe Valgusstel-lung zwischen anatomischer Femur- und Tibiaachse.Eine komplett gerade Beinachse ist daher als unphysio-logisch zu bewerten. Wenn der femorotibiale Winkelnegativ wird, liegt ein Genu varum vor.

Bhave et al. (nicht publizierte Ergebnisse)Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K et al. Deformity planning

for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. OrthopClin North Am 1994; 25: 425–465

Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer;2001

Grundlegende Messverfahrenfür die Planung von Osteotomien

Um die einer Achsfehlstellung zugrunde liegende Defor-mität weiter zu analysieren, werden die sog. Gelenkwin-kel berechnet. Bezugslinien für die Messung der Gelenk-winkel sind die Basislinien der Gelenke, die entsprechendAbb. 1.7 festgelegt werden. Die Winkel werden zwischenden Basislinien und den anatomischen bzw. mecha-nischen Achsen gemessen. Die von Paley eingeführteNomenklatur erlaubt es, anhand der Abkürzung des Ge-lenkwinkels genau auf die durchgeführte Messung zu-rückzuschließen. Dabei steht als 1. Buchstabe „m“ für diemechanische und „a“ für die anatomische Achse als Be-zugsachse. Der 2. Buchstabe gibt an, ob der Winkel „M“ =medial oder „L“ = lateral gemessen wurde. Der nächsteBuchstabe zeigt, ob der proximale („P“) oder der distaleGelenkwinkel („D“) von Femur („F“) oder Tibia („T“) ge-

a b

Abb. 1.6a,b Anatomische Beinachse. Die anatomische Bein-achse wird durch die Femur- und die Tibiaschaftachse festgelegt.a Schematische Darstellung.b Ermittlung der Achse auf der Röntgenaufnahme.

a b

c d

Abb. 1.7a–d Darstellung der Basislinien der Gelenke, wiesie an der unteren Extremität eingezeichnet werden, um dieGelenkwinkel zu bestimmen.a Proximaler Femur.b Distaler Femur.c Proximale Tibia.d Distale Tibia.

Grundlegende Messverfahren für die Planung von Osteotomien

3

Beinachse

1

messenwurden. Da die anatomische und die mechanischeAchse der Tibia in der Regel parallel verlaufen, kann amUnterschenkel der 1. Buchstabe weggelassen werden.

Der mediale und der laterale Winkel in Bezug auf eineAchse ergänzen sich logischerweise auf 180°. Es wird nor-malerweise der Winkel von beiden angegeben, dessenNormwert unter 90° liegt. Am proximalen Femur wirdübereinkunftsgemäß der Winkel zur anatomischen Achse

medial und der Winkel zur mechanischen Achse lateralgemessen.

Es ergeben sich die in Abb. 1.8, Abb. 1.9 und Tab. 1.1dargestellten Winkel, die in Bezug zu den Basislinien derGelenke bei der Planung von orthopädischen Korrektur-osteotomien herangezogen werden.

Tabelle 1.1 Normwerte und Streubereiche der Gelenkwinkel nach Paley.

Winkel Normwert (°) Streuung (°)

aMPFW anatomischermedialer proximaler Femurwinkel 84 80–89

mLPFW mechanischer lateraler proximaler Femurwinkel 90 85–95

mLDFW mechanischer lateraler distaler Femurwinkel 88 85–90

aLDFW anatomischer lateraler distaler Femurwinkel 81 79–83

MPTW medialer proximaler Tibiawinkel 87 85–90

LDTW lateraler distaler Tibiawinkel 89 86–92

MPTW = 87°(85–90°)

LDTW = 89°(86–92°)

mLDFW = 88°(85–90°)

LPFW = 90°(85–95°)

Abb. 1.8 Gelenkwinkel nach Paley in Bezug zu den mecha-nischen Achsen von Femur und Tibia. Angegeben sind dieNormwerte mit den entsprechenden Streubereichen in Klammern.LDTW = lateraler distaler TibiawinkelLPFW = lateraler proximaler FemurwinkelmLDFW = mechanischer lateraler distaler FemurwinkelMPTW = medialer proximaler Tibiawinkel

MPTW = 87°(85–90°)

LDTW = 89°(86–92°)

aLDFW = 81°(79–83°)

MPFW = 84°(80–89°)

Abb. 1.9 Gelenkwinkel nach Paley in Bezug zu den anato-mischen Achsen von Femur und Tibia. Angegeben sind dieNormwerte mit den entsprechenden Streubereichen in Klammern.aLDFW = anatomischer lateraler distaler FemurwinkelLDTW = lateraler distaler TibiawinkelMPFW = medialer proximaler FemurwinkelMPTW = medialer proximaler Tibiawinkel

Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer;2001

Ganzbeinaufnahme

4

Beinachse

1

Beinlänge

An der Ganzbeinaufnahme in standardisierter Aufnahme-technik kann die Beinlänge folgendermaßen gemessenwerden (Abb. 1.10): Durch Anlegen einer horizontalenTangente an die obere Hüftkopfkontur wird der kranialstePunkt des Hüftkopfs festgelegt. Zwischen diesem Punktund dem distalsten Punkt des medialen Femurkondylus,der durch eine horizontale Tangente an den medialenFemurkondylus festgelegt wird, wird die Femur- bzw. dieOberschenkellänge gemessen. Die Unterschenkel- bzw.die Tibialänge wird zwischen dem distalsten Punkt desmedialen Femurkondylus und dem Zentrum des distalenTibiaplateaus bestimmt. Entsprechend wird die Gesamt-länge zwischen dem Oberrand des Hüftkopfs und demZentrum des Tibiaplateaus gemessen.

Computertomografische Torsions-winkel- und Längenmessung

Femurtorsion (AT‑Winkel)

Zur Messung des AT‑Winkels werden axiale CT‑Aufnah-men des proximalen und distalen Femurs in Gelenkhöheangefertigt. Dabei wird die Untersuchung in Neutralstel-lung der unteren Extremität durchgeführt. Um die Schen-kelhalsachse möglichst genau und reproduzierbar fest-zulegen, sollten Aufnahmen mit großer Schichtdickeangefertigt werden (empfehlenswert ist eine Schichtdickevon 10mm).

Der AT‑Winkel wird zwischen der Schenkelhalsachseund einer an die Hinterkante der Femurkondylen angeleg-ten Tangente gemessen (Abb. 1.11). Die Tangente an dieHinterkante der Femurkondylen wird auf der Schicht ein-gezeichnet, auf der die Femurkondylen mit dem größtenDurchmesser zur Darstellung kommen.

Zur Festlegung der Schenkelhalsachse wurden unter-schiedliche Methoden vorgeschlagen:l Die Achse kann approximativ auf einer Schicht festge-

legt werden, auf der Anteile sowohl des Femurkopfsals auch des Schenkelhalses angeschnitten sind(s.Abb. 1.11).

l Um die Schenkelhalsachse genauer darzustellen, kön-nen, soweit das mit der zur Verfügung stehenden Soft-ware möglich ist, aneinander grenzende CT‑Schichtenauf dem Befundungsmonitor addiert bzw. deren Mit-telwert berechnet werden.

l Nach Murphy u. Mitarb. wird die Schenkelhalsachseam genauesten als Gerade konstruiert, die durch denHüftkopfmittelpunkt und durch die Mitte der Schen-kelhalsbasis verläuft (Abb. 1.12). Die Basis des Schen-kelhalses kommt auf einer relativ weit kaudal gelege-nen Schicht als Ellipse zur Abbildung. Der Mittelpunktdieser Ellipse und der Hüftkopfmittelpunkt, der mittelsKreisschablone konstruiert wird, werden zur Schenkel-halsachse auf addierten Bildern verbunden.

Um die Auswertung zu vereinfachen, können die Winkel,die am proximalen und distalen Femur bestimmt werden,zunächst gegen eine Horizontale ausgemessen und dannentsprechend addiert bzw. subtrahiert werden. Wenn dieWinkel zur Horizontalen das gleiche Vorzeichen tragen,werden sie subtrahiert; tragen sie unterschiedliche Vor-zeichen, wie in Abb. 1.11, werden sie addiert. Nach Dihl-mann und in anatomischen Lehrbüchern wird folgenderNormwert für die Antetorsion des Schenkelhalses ange-geben:

Schenkelhalsachse

l Normwert: α = 10–15° Antetorsion

F

a b

T

G

Abb. 1.10a,b Beinlängenmessung in der Ganzbeinaufnahme.a Bestimmung der Länge des Femurs (F) bzw. des Oberschenkels

und der Tibia (T) bzw. des Unterschenkels.b Bestimmung der Gesamtbeinlänge (G).

Computertomografische Torsionswinkel- und Längenmessung

5

Beinachse

1

Tab. 2.3 zeigt alterskorrigierte Normwerttabellen und Be-wertungsschemata, wie sie vom Arbeitskreis für Hüftdys-plasie der DGOT vorgeschlagen wurden. In Tab. 1.2 sindunterschiedliche Studien aufgeführt, in denen Referenz-populationen zur Etablierung von Normwerten bzw.Normwerttabellen untersucht wurden. Die divergieren-den Ergebnisse sind im Wesentlichen auf die erheblicheSchwankungsbreite des AT‑Winkels zurückzuführen. Au-ßerdem ist der Antetorsionswinkel stark altersabhängigund nimmt vom Säuglingsalter, in dem er über 30° be-

trägt, auf die oben angegebenen Normwerte im Erwachse-nenalter ab.

! Auch größere Abweichungen des AT‑Winkels bei Jugend-lichen normalisieren sich im Verlauf häufig spontan, wo-bei keine definierten Kriterien vorliegen, um den Verlaufsicher zu prognostizieren.

AT

a

b

c

14,9°

10,5°

25,4°

Abb. 1.11a– c Messung des AT‑Winkels mittels CT.

a Bestimmung der Winkel zwischen der Schenkelhalsachse und derHorizontalen bzw. zwischen der Tangente an die Hinterkanteder Femurkondylen und der Horizontalen.

b Addition der so erhaltenen Winkel zum AT‑Winkel.c Schematische Darstellung der Bestimmung des AT‑Winkels.

AT-Winkel

ba

2’

1

*1

2

Abb. 1.12a,b Messung des AT‑Winkels nach Murphy. Die Schen-kelhalsachse wird auf summiertenAufnahmen durch das Zentrum desHüftkopfs und durch das Zentrumder Schenkelhalsbasis festgelegt.1 = Schenkelhalsachse2′ = Parallele zu 22 = Tangente an die Hinterkante

der Femurkondylena Ermittlung der Schenkelhalsachse

auf der CT‑Aufnahme.b Schematische Darstellung.

Computertomografische Torsionswinkel- und Längenmessung

6

Beinachse

1

Budin E, Chandler E. Measurement of femoral neck anteversionby a direct method. Radiology 1957; 69: 209–213

Dunlap K, Shands AR Jr, Hollister LC Jr et al. A new method fürdetermination of torsion of the femur. J Bone Joint Surg Am1953; 35: 289–311

Jend HH. Computed tomographic determination of the antever-sion angle. Premises and possibilities. RöFo 1986; 144:447–452

Murphy SB, Simon SR, Kijewski PK et al. Femoral antetorsion.J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 1169–1176

Schneider B, Laubenberger J, Jemlich S et al. Measurement offemoral antetorsion and tibial torsion by magnetic reso-nance imaging. Br J Radiol 1997; 70: 575–579

Strecker W, Keppler P, Gebhard F et al. Length and torsion of thelower limb. J Bone Joint Surg 1997; 79: 1019–1023

Tomczak R, Guenther KP, Rieber A et al. MR imaging measure-ment of the femoral antetorsional angle as a new technique:comparison with CT in children and adults. Am J Roentgenol1997; 168: 791–794

Tibiatorsion (TT‑Winkel)

Auch die Tibiatorsion wird in Neutralstellung der unterenExtremität gemessen. Um Fehler zu vermeiden, muss dieLängsachse der Tibia während der Untersuchung parallelzur z-Achse des Geräts ausgerichtet sein.

Es werden axiale CT‑Schnitte der proximalen und dis-talen Tibia in Höhe des Knie- und Sprunggelenks angefer-tigt. Der TT‑Winkel wird zwischen einer Referenzlinie in

Höhe des Tibiaplateaus und einer Referenzlinie im Bereichdes Pilon tibiale gemessen. Proximal sollte eine Schichtknapp oberhalb des Fibulaköpfchens als Messebene ge-wählt werden. Distal sollte das Pilon tibiale in größterAusdehnung erfasst sein.

Mehrere Methoden zur Festlegung der Referenzlinienauf diesen Aufnahmen sind in der Literatur beschriebenund evaluiert worden (Abb. 1.13):l Proximal wird eine Linie (als Tangente) an die Hinter-

kante der Tibakondylen gelegt. Alternativ kann auchdie Längsachse durch den Querschnitt des Tibiapla-teaus approximativ festgelegt werden.

l Distalwird die Referenzlinie durch das Zentrum des Pi-lon tibiale und durch das Zentrum der Fibula festgelegt.Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Achsedurch den Mittelpunkt der Incisura fibularis der Tibiaund das Zentrum des Pilon tibiale zu legen.

! Am weitesten verbreitet und in einer vergleichendenStudie als genaueste Methode bewertet ist die Messungzwischen der Hinterkante des Tibiaplateaus und derdurch die Zentren von Tibia und Fibula gebildeten Linien(Abb. 1.14; s. auch Abb. 1.13).

Tabelle 1.2 Ergebnisse von Studien zur Normwertbestimmung des AT‑Winkels bei Erwachsenen.

Messverfahren Anzahl n AT‑Winkel Mittelwert(± Standardabweichung) (°)

Intervall (°)

Dunlap et al. 1953 konventionelles Röntgen 200 10 5–26

Budin u. Chandler 1957 Übersicht über dievorhandene Literatur

– 8–15

Tomczak et al. 1997 MRT 25 22,2 0–37

CT 25 15,7 3–48

Schneider et al. 1997 MRT 98 10,4 ± 6,2

Strecker et al. 1997 CT 505 24,1 ± 17,4

Jend 1986 CT 32 15,3 ± 11,9

ba

1

2

4

3 3

5

* *

Abb. 1.13a,b Referenzlinien zur Messung der Tibiatorsion im CT.

a Proximale Referenzlinien (oberhalb des Caput fibulae).1 = Tangente an die Hinterkante des Tibiaplateaus2 = Längsachse durch den Querschnitt des Tibiaplateaus

b Distale Referenzlinien in Höhe des Pilon tibiale.3 = Zentrum des Pilon tibiale4 = Zentrum der Fibula5 = Mittelpunkt der Incisura fibularis

Computertomografische Torsionswinkel- und Längenmessung

7

Beinachse

1

b

42°

c

1

2

TT-Winkel

a

31°

11°

Abb. 1.14a– c Messung des TT‑Winkels im CT.

a Bestimmung der Winkel zwischen der Hinterkante des Tibia-plateaus und der Horizontalen sowie zwischen der Linie durchdie Zentren von Tibia und Fibula und der Horizontalen.

b Addition der so erhaltenen Winkel zum TT‑Winkel.

c Schematische Darstellung der Ermittlung des TT‑Winkel.1 = Linie durch das Zentrum von Pilon tibiale und Fibula

(distale Referenzlinie)2 = Tangente an die Tibiakondylen (proximale Referenzlinie)

Tabelle 1.3 Ergebnisse von Studien zur Normwertbestimmung des TT‑Winkels bei Kindern und Erwachsenen.

Messverfahren UntersuchteAltersgruppe

Anzahl n Tibiatorsion (°)

Staheli u. Engel 1972 klinische Untersuchung Kinder:

l Geburt bis 1 Jahr

l 2–8 Jahr

l 9–13 Jahre

Erwachsene

160

20

4–7

9–11

12–14

14 ± 5

Hutter u. Scott 1949 Kadaverstudie Erwachsene 40 20 (0–40)

Jakob et al. 1980 CT Erwachsene 45 30

Schneider et al. 1997 MRT Erwachsene 98 41,7 ± 8,8

Strecker et al. 1997 CT Erwachsene 504 34,9 ± 15,9

Clementz 1988 Durchleuchtung Erwachsene:

l rechts

l links

200

100

100

30,7 ± 7,8

28,6 ± 7,6

Computertomografische Torsionswinkel- und Längenmessung

8

Beinachse

1

TT‑Winkel

l Mittelwert: ca. 20–30°l physiologischer Schwankungsbereich: 0–40°l vermehrte Torsion: > 40°l Torsion nach innen: negative WinkelDie Tibiatorsion beschreibt die Verdrehung der distalenTibia nach lateral gegenüber dem proximalenTibiaanteil;wenn der distale Anteil nach medial rotiert ist, wird einnegativer Winkel gemessen.

! Die Normwerte, die in der Literatur gefunden werden,divergieren aufgrund des erheblichen Schwankungsbe-reichs, der unterschiedlichen zugrunde liegenden Studi-enpopulationen und der abweichenden Messverfahrenrelativ stark (Tab. 1.3). Für die klinische Routine kann fol-gende Bewertung empfohlen werden: Zwischen 0 und40° liegt die Tibiatorsion im physiologischen Bereich;größere Winkel und negative Werte gelten als sicher pa-thologisch. Alternativ kann die Tibiatorsion im Seitenver-gleich beurteilt werden: Dann gilt nach Jend u. Mitarb.eine Abweichung > 8° als pathologisch.

Clementz BG. Tibial torsion measured in normal adults. ActaOrthop Scand 1988; 59: 441–442

Hutter CG, Scott W. Tibial torsion. J Bone Joint Surg Am 1949;31: 511–518

Jakob RP, Haertel M, Stussi E. Tibial torsion calculated by com-puterised tomography and compared to other methods ofmeasurement. J Bone Joint Surg 1980; 62-B: 238–242

Jend HH, Heller M, Dallek M et al. Measurement of tibial torsionby computer tomography. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1981;22: 271–276

Keats TE. Atlas of Radiologic Measurement. St. Louis: Mosby;2001

Schneider B, Laubenberger J, Jemlich S et al. Measurement offemoral antetorsion and tibial torsion by magnetic reso-nance imaging. Br J Radiol 1997; 70: 575–579

Staheli LT, Engel GM. Tibial torsion: a method of assessment anda survey of normal children. Clin Orthop Relat Res 1972; 86:183–186

Strecker W, Keppler P, Gebhard F et al. Length and torsion of thelower limb. J Bone Joint Surg 1997; 79: 1019–1023

Ober- und Unterschenkellängenmessung

Entsprechend der Beinlängenmessung an der Ganzbein-aufnahme kann die Länge von Ober- und Unterschenkel(bzw. von Femur und Tibia) an einem in Neutralstellungder Beine angefertigten Topogramm bestimmt werden(Abb. 1.15).l Oberschenkellänge: Die Oberschenkellänge wird zwi-

schen dem Oberrand der Hüftkopfkontur und dem dis-talsten Punkt des medialen Femurkondylus gemessen.Diese beiden Punkte werden am besten durch das An-legen von horizontal verlaufenden Tangenten festge-legt.

l Unterschenkellänge: Der mediale Femurkondylus unddas Zentrum des distalen Tibiaplateaus werden ent-sprechend zur Bestimmung der Unterschenkellängeverwendet.

l Gesamtlänge: Zur Messung der Gesamtlänge des Beineswird der Abstand zwischen dem Oberrand des Hüft-kopfs und dem Mittelpunkt des distalen Tibiaplateausgemessen.

F

T

G

Abb. 1.15 Bein-längenmessungmittels CT.F = Länge des Femurs

(bzw. des Ober-schenkels)

T = Länge der Tibia(bzw. des Unter-schenkels)

G = Gesamtbeinlänge

Computertomografische Torsionswinkel- und Längenmessung

9

Beinachse

1

2 Hüftgelenk

Kennlinien des Hüftgelenksim Röntgenbild

Bei der Diagnostik von anlagebedingten und erworbenenPathologien des Azetabulums ist es hilfreich, auf folgendeKennlinien (deren durchgehende Darstellung und Bezugzueinander) zu achten (Abb. 2.1):l Iliopektineale Linie (Linea arcuata, Linea terminalis):

Die iliopektineale Linie ist die Kennlinie des vorderenPfeilers.

l Ilioischiale Linie: Diese Linie wird im kranialen Anteildurch den tangential getroffenen hinteren Anteil derLamina quadrilateralis und im kaudalen Anteil durchdas Os ischiadicum (mediale Begrenzung) gebildet; dieilioischiale Linie ist die Kennlinie des hinteren Pfeilers.

l Pfannendach.l Köhler-Tränenfigur: Die Köhler-Tränenfigur wird lateral

durch den medialen Anteil der Hüftpfanne und medialdurch den anterioinferioren Anteil der Lamina quadri-lateralis gebildet. Die Lamina quadrilateralis ist dieRückwand des Azetabulums, die der Beckenlichtung

nach innen zugewandt ist und annähernd eine vier-eckige ebene Fläche darstellt.

l Ventraler Pfannenrand.l Dorsaler Pfannenrand.

Armbuster TG, Guerra J, Resnick D et al. The adult hip: an ana-tomic study. Part I: The bony landmarks. Radiology 1978;128 (1): 1–10

CCD- und AT‑Winkel

Projizierter CCD‑Winkel

Der projizierte CCD‑Winkel (Abb. 2.2) wird auf derBeckenübersichtsaufnahme und auf der a.–p. Aufnahmedes Hüftgelenks bzw. des Femurs ermittelt. Der Winkelwird durch die Schenkelhalsachse und durch die Femur-schaftachse gebildet.

Die Schenkelhalsachse kann folgendermaßen festge-legt werden (Abb. 2.3): Der Hüftkopfmittelpunkt wirdmit der Kreisschablone bestimmt. Dann werden dieSchnittpunkte des Kreises mit der medialen und lateralen

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Abb. 2.1a,b Anatomische Kennlinien des Hüftgelenks auf der Beckenübersichtsaufnahme.

1 = Linea iliopectinea2 = Linea ilioischiadica3 = Pfannendach

4 = Köhler-Tränenfigur5 = dorsaler Pfannenrand6 = ventraler Pfannenrand

a Schematische Darstellung.b Beckenübersichtsaufnahme.

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Hüftgelen

k

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