RHINOPLASTIK - · PDF fileDie Statue des Doryphoros. 1.0 Rhinoplastik – warum? Die Suche nach einem Maß für die Schönheit des Menschen und der Dinge,

RHINOPLASTIKÄSTHETISCH-PLASTISCHE

CHIRURGIE DER NASE

Prof. Dr. med. Alexander BERGHAUSDirektor der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-

Ohrenheilkunde der Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern

Rhinoplastik – Ästhetisch-plastische Chirurgie der Nase2

Rhinoplastik –Ästhetisch-plastische Chirurgie der Nase

Prof. Dr. med. Alexander BERGHAUSDirektor der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde der Ludwig-Maximilians-Universität MünchenKlinikum Großhadern, Marchioninistraße 15D-81366 MünchenTelefon: +49 (0)89/7095-2990Fax: +49 (0)89/7095-8891E-Mail: [email protected]

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Rhinoplastik – Ästhetisch-plastische Chirurgie der Nase 3

Inhaltsverzeichnis

1.0 Rhinoplastik – warum? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2.0 Anatomie der Nase und Proportionalität des Gesichtes. . . . . . . . . . . 7

3.0 Rhinoplastik – wie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.1 Vorbereitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.2 Septumplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.3 Muschelchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.4 Chirurgie der Nasenspitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.4.1 Transkartilaginärer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.4.2 Luxationsmethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.4.3 Erweiterter inferiorer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.5 Chirurgie des Nasenrückens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.5.1 Höckerabtragung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.5.2 Osteotomien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3.6 Ergänzende Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.7 Wundverschluss und Verband. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.8 Fotodokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Rhinoplastik-Instrumentarium zur ästhetisch-plastischen Chirurgie der Nase Empfohlene Zusammenstellung n. Prof. A. BERGHAUS . . . . . . . . . . . 29


Abb. 1Die Statue des Doryphoros.

1.0 Rhinoplastik – warum?Die Suche nach einem Maß für die Schönheit des Menschen und der Dinge, die ihn umgeben, ist sehr alt. Berühmt sind die Bemühungen des klassischen Griechenland, Statuen in den optimalen Proportionen zu erstellen. Polyklet sagt im 5. Jahrhundert vor Christus: „Die Schönheit des menschlichen Körpers beruht nach Meinung aller Ärzte und Philosophen in der symmetrischen Proportion der Glieder“. Die Statue des Doryphoros basiert auf dem Proportionalitätskanon des Polyklet (Abb.1). Dieser Kanon ist im Einzelnen kompliziert und zielt darauf ab, die Ausgewogenheit des Dargestellten durch mathematische Berechnung aller Längen und Strecken auf der Basis kleinster Einheiten zu erreichen (Abb. 2a, b).

Abb. 2a+bAbmessungen an Rumpf und Nase des Doryphoros entsprechend dem Proportionalitäts kanon des Polyklet (5. Jh. v. Christus; nach Steuben).


Abb. 3Messung der Gesichtsproportionen nachLeonardo da Vinci (15. Jh.).

Abb. 4Proportionalität des Kopfes nachAlbrecht Dürer (16. Jh.).

Abb. 5a+5bVergleich tierischer und menschlicher Gesichtszüge in der Physiognomik bei Della Porta(16. Jh.).

Der Grundgedanke derartiger künstlerischer Betrachtung war, dass Schönheitnicht eine zufällig entstehende Eigenschaft ist, sondern auf der exakten Einhaltungbestimmter Maßstäbe beruht.

Diesen Überlegungen folgten auch Leonardo da Vinci und Albrecht Dürer im 15.und 16. Jahrhundert, die sich besonders mit dem Proportionalitätssystem desVitruv beschäftigt haben (Abb. 3+4). Derartige Systeme für die Berechnung vonSchönheit in der Darstellung gibt es in sehr vielen Kulturkreisen, z.B. auch in Indienseit dem 6. Jahrhundert.

Mit der Physiognomik entwickelte sich bereits seit dem 16. Jahrhundert nachChristus eine Denkweise, der zufolge ein Mangel an Schönheit nicht nur bedeutete,dass man äußerliche Maßstäbe nicht erfüllte, sondern dass man möglicherweiseauch ein Verbrecher oder geisteskrank war. Diese Theorien sind u. a. verbunden mitden Namen Della Porta, Lavater und Lombroso (Abb. 5a+b).


Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass der Wunsch nach Veränderung des Äußeren an Bedeutung gewann, wenn körperliche Merkmale von Schönheitsidealen abwichen. Diese Bestrebungen werden verstärkt durch die uralte Sehnsucht der Menschen nach ewiger Jugend, die sich auch durch äußerliche Kennzeichen der Nase vom Alter unterscheidet (Abb. 7, vgl. Abb. 8b).

Sieht man von funktionellen Störungen ab, bei denen die Korrektur zur Verbesserung der Atemluftpassage erforderlich wird, dann steht also hinter dem Wunsch nach Rhinoplastik die Absicht schöner, jünger oder einfach nur anders sein zu wollen.

Die chirurgischen Techniken für eine Korrektur der Nasenform wurden allerdings erst relativ spät entwickelt. Einer der großen Pioniere der kosmetischen Chirurgie der Nase war Jacques Joseph, geb. 1865 in Königsberg (Abb. 6). Er wurde zum bedeutendsten Gesichtschirurgen seiner Zeit und hat eine chirurgische Schule von internationalem Rang begründet. Ohne die Leistungen seiner Zeitgenossen und seiner Nachfolger zu schmälern, kann Joseph als der Begründer der modernen kosmetischen Rhinoplastik bezeichnet werden. Viele der anerkannten technischen Details einer solchen Operation gehen auf ihn zurück, auch benutzen wir bis heute chirurgische Instrumente, die er entwickelt hat. Bei der Vorstellung weiterentwickelter Methoden zollen wir ihm und unseren anderen Vorgängern und Lehrern Achtung und Anerkennung.

Abb. 6Professor Dr. Jacques Joseph (1865 – 1933). Pionier der ästhetisch- plastischen Chirurgie der Nase.

Abb. 7Lucas Cranach d. Ä.: „Der Jungbrunnen“, 1546 (Gemäldegalerie Staatliche Museen zu Berlin).


Abb. 7aAnatomie des Nasengerüstes bei Ansicht von frontal.n – Nasenbeins – Septumoberkanted – Dreiecksknorpelf – Flügelknorpela – Apertura piriformis

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Abb. 7bAnsicht von kaudal.d – Dom des Flügelknorpelsl – lateraler Flügelknorpelschenkelm – medialer Flügelknorpelschenkels – Septum

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2.0 Anatomie der Nase undProportionalität des Gesichtes

Das stabile Nasengerüst wird von den Ossa nasalia sowie dem knöchernen und knorpeligen Septum mit den Dreiecksknorpeln (obere Seitenknorpel) gebildet, das mobile Gerüst von den Flügelknorpeln mit medialem und lateralem Schenkel (unterer Seitenknorpel). Für funktionelle und kosmetische Belange von Bedeutung sind darüber hinaus die Nasenmuscheln und die unterschiedlich starke Hautbe-deckung der Nase (Abb. 7a–c). Fundierte Kenntnisse der Anatomie der äußeren und inneren Nase sind Voraussetzung für jede Rhinochirurgie.

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Abb. 7cAnsicht von lateral.n – Nasenbeind – Dreiecksknorpels – Septuml – lateraler Flügelknorpelschenkelm – medialer Flügelknorpelschenkel


Proportionendes Gesichts

Abb. 8aEinteilung des Gesichtes in ein oberes,mittleres und unteres Drittel.

1/3

1/3

1/3

Abb. 8bVerschiebung der Gesichtsproportionen im Alter zugunsten der oberen Abschnitte durch Zurückweichen der Haargrenzeund Längenwachstum der Nase bei gleich zeitigem Verlust der Bezahnung und Kiefer atrophie.

1.3

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0.6

1

1

1

Abb. 8cFür die Proportionalität des Gesichtes bedeutende Winkel mit ihren Normalwerten: Nasofrontal- und Nasomentalwinkel (a),Nasolabialwinkel (b), Nasen-Gesichtswinkel (c).


Die Proportionalität wird besonders durch den Nasen-Gesichts-Winkel, den Nasofrontalwinkel, den Nasolabialwinkel und die Nasenlänge defi niert. Derartige Messungen orientieren sich an festgelegten Messpunkten, wie z.B. dem Nasen-spitzenpunkt, dem Glabellapunkt, den Lippen- und Kinnpunkten (Abb. 8a–c). Diese Befunde bezieht der Rhinochirurg – der im übrigen ein ästhetisches Empfi nden für die Proportionalität des Gesichtes ausgebildet haben sollte – in die präoperative Gesamtbeurteilung und die Festlegung des Operationszieles ein.

Selbstverständlich gehört zum operativen Eingriff die sorgfältige Analyse des vorliegenden Problems, die Beratung der Patientin bzw. des Patienten und eine ausführliches, dokumentiertes Gespräch über die geplanten Maßnahmen – auch dann, wenn dem Operateur die Entscheidung darüber ganz überlassen wird.

Ferner ist eine weitgehend standardisierte Fotodokumentation vor der Opera tion wichtig – mit Blick von vorne, von unten, von beiden Seiten und in beidseits halb-schräger Position (3/4-Ansicht). Dies ermöglicht aussagekräftige Verlaufskontrollen postoperativ (Abb. 29+30, S. 23/24).

3.0 Rhinoplastik – wie?Im Folgenden werden die operativen Schritte einer Rhinoplastik in der Reihenfolge beschrieben, die sich dem Verfasser bewährt hat. Andere Operateure mögen Argumente für eine andere zeitliche Abfolge fi nden.

3.1 VorbereitungDer Eingriff wird nahezu ausschließlich in Intubationsnarkose vorgenommen, Lokal-anästhesie ist die Ausnahme. Die Nasenregion wird mit einem Desinfek tionsmittel abgewaschen. Die Nasenhaupthöhlen werden gereinigt. Durch Einlegen von Watteträgern mit einem Abschweller werden Schleimhautschwellungen reduziert. Nach der Abdeckung des Operationsfeldes werden das Mukoperi chondrium und Mukoperiost des Septum sowie die Haut des Nasenrückens mit einem Lokalan-ästhetikum mit Adrenalinzusatz unterspritzt (Xylocain 2%, Supra renin 1:200.000). Hierfür verwendet man eine feine Nadel (Größe 0,6 x 60 mm), üblicherweise werden nicht mehr als 4 ml Injektions lösung gebraucht.


Abb. 9aSeptumplastik: subperichondrale bzw. subperiostale Lösung der Mucosa und Trennung des knorpeligen vom knöchernen Septum.

Abb. 9dDeviationen im knöchernen Bereich werden durch Resektion im erforderlichen Ausmaß korrigiert.

Abb. 9bDas extrascharfe Instrument nach Freer erleichtert die Präparation vor allembei Revisions operationen mit starkerVernarbung.

Abb. 9cIn vielen Fällenläßt sich dieSeptumdevia tiondurch Resektioneines vertikalenKnorpelstreifens an der Grenze zur knöchernen Lamina perpendicularis undeiner kaudalen Knorpel leiste oberhalb des Vomer korrigieren. Das gewölbte Septum stellt sich dann wieder in die Mittellinie ein.

3.2 SeptumplastikDie Septumplastik ist schon aus funktionellen Gründen Bestandteil vieler Rhino-plastiken (Septorhinoplastik). Vielfach – insbesondere bei Schiefnasen – ist auch der gewünschte kosmetische Effekt ohne eine sorgfältige Septum korrektur nicht erzielbar. Ausgehend von einem Schnitt vor der Septumvorderkante (Hemitrans-fi xionsschnitt) wird das Mukoperichondrium einer Seite (bevorzugt links) gelöst. Der Schnitt setzt sich geringfügig zur Apertura piriformis hin fort, sodass von hieraus bei Bedarf auch die Auskleidung des Nasenbodens abgelöst werden kann. In Fällen ausgeprägter Spornbildungen oder extremer Deviationen können das knorpelige und knöcherne Septum sowie der Nasenboden auf beiden Seiten freigelegt werden. Viele Septumdeviationen können durch eine streifenförmige Resektion an der Unterkante der Lamina quadran gularis und eine eventuelle weitere, vertikale Resektion am Übergang zum Knochen der Lamina perpendicularis korrigiert werden (Abb. 9a–c). Je nach Einzelfall kann zusätzlich Felderung oder vertikale bzw. horizontale Streifeninzision des Knorpels erforderlich werden. Spornartige Deviationen des Knochens der Crista maxillaris oder des Vomer werden abgetragen.

Es muss vermieden werden, Knorpel im Übermaß zu entfernen, weil sich dadurch äußerlich sichtbare Deformitäten ergeben können. Vor allem an der Septumvorder-kante sollte nur dann der Knorpel reduziert werden, wenn auch eine Verkürzung der Nase und Dorsalverlagerung des Nasenstegs (Columella) gewünscht wird.


Abb. 10Conchotomie der unteren Muschel bei Hyperplasie.

3.3 MuschelchirurgieHäufi g sind hyperplastische untere Nasenmuscheln wesentliche Mitursache einer Nasenatmungsbehinderung. Bei gegebener Indikation werden die Nasenmuscheln dann durch Conchotomie verkleinert. Die Elektrokoagulation (Muschelkaustik) zur Hämostase geht der Reduktion der Weichteile und even tuell auch des Knochen-gerüstes der Concha inferior mit der Schere voraus (Abb. 10). Nach der Conchotomie muss eine sorgfältige Blutstillung zur Vermeidung von späteren Nachblutungen gewährleistet sein (insbesondere aus den Aa. nasales posteriores laterales).

3.4 Chirurgie der NasenspitzeJe nach Ausmaß der erforderlichen Korrekturen an den Nasenfl ügeln kann als Zugang ein transkartilaginärer Schnitt genügen, oder es wird die übersichtlich e re Darstellung der Flügelknorpel mit Luxationsmethode erforderlich. Die breite Frei-legung der Flügelknorpel mit der Luxationsmethode geht allerdings mit einem höheren Risiko der Ausbildung späterer Asymmetrien und stärkerer Vernarbung einher. Um diese Risiken zu minimieren, schlägt der Verfasser für geeignete Fälle den erweiterten inferioren Zugang vor, der weniger traumatisierend für die Flügel-knorpel ist, sie aber dennoch vollständig darstellen lässt (inferiore Spitzenplastik).


Abb. 11aÜbertragung des Nasenspitzenpunktes auf die Innenseite des Flügelknorpels mit dem Nasenspitzenmarker.

Abb. 12aDie transkartilaginäre Schnittführungorientiert sich am Nasenspitzenpunkt. Im Kreis: mögliches Ausmaß beitranskartilaginärem Zugang einertranskartilaginären Flügelknorpelresektion.

Abb. 12cSituation nach transkartilaginärer Flügelknorpelresektion mit Hautlappendes Nasenvorhofs.

Abb. 11bNasenspitzenmarker.

Abb. 12bDie Knöpfe am Kilner Haken verhindern zu tiefes Eindringen.

Abb. 12dDas stark abgewinkelte Alahäkchen hält Haut und Knorpel bei Präparation amNasenflügel.

3.4.1 Transkartilaginärer Zugang (Cartilage splitting approach)

Diese Methode kann nur eingesetzt werden, wenn die kaudale Flügelknorpelkante in ihrer Konfi guration nicht verändert werden muss.

Man erzielt eine Verschmälerung der Region unmittelbar oberhalb der Spitze (Supratipregion), jedoch lässt sich z. B. die Wölbung des Nasendoms nicht wesentlich beeinfl ussen. Für die richtige Schnittführung ist zunächst die Defi nition des Nasenspitzenpunktes auf jeder Seite und seine Abbildung auf der Innenseite des Nasenvorhofs hilfreich. Dies erfolgt mit einem Markierungsinstrument, das die Position des Nasenspitzenpunktes innen abbildet (Abb. 11a+b). Der so markierte Punkt stellt die Grenze der Schnittführung nach medial vorn dar. Lateral folgt der Schnitt, der über den seitlichen Flügelknorpelschenkel geführt wird, der Linie, die die beabsichtigte Resektion des oberen Abschnitts des Flügelknorpels markiert (Abb. 12a+b).

Nach der Ablösung der Haut und Darstellung des Knorpels wird das zu resezierende Segment des seitlichen Flügelknorpelschenkels dargestellt, freipräpariert und entnommen (Abb. 12c+d).


Abb. 13dDie Alaschienen können fixiert werdenund erlauben symmetrische Bearbeitung der Flügelknorpel.

Abb. 13bDie flache, spitze Kilner Schere erleichtert die Präparation zwischen Haut und Knorpel.

Abb. 13aSchnittführungen für die Luxations methode.f – Flügelknorpelrandschnitti – interkartilaginärer Schnitt

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Abb. 13c„Luxierte“ Flügelknorpel auf den Ala schienen.

3.4.2 LuxationsmethodeUm die Flügelknorpel vollständig freizulegen und übersichtlich darzustellen, wird am Oberrand des Flügelknorpels in der Falte zwischen vorderer Dreiecksknorpel- und hinterer Flügelknorpelkante ein interkartilaginärer Schnitt erforderlich, der durch eine zweite Inzision entlang der vorderen Flügelknorpelkante ergänzt wird (marginale Inzision, Flügelknorpelrandschnitt) (Abb. 13a). Der interkartilaginäre Schnitt kann in den Hemitransfi xions- oder Transfi xionsschnitt an der Septum-vorderkante übergehen. Vom Flügelknorpelrandschnitt aus wird die Oberfl äche des Flügelknorpels von der bedeckenden Haut abpräpariert, bis durch diese Präparation der interkartilaginäre Schnitt erreicht wird und der Flügelknorpel vollständig aus seinem Fach herausluxiert werden kann. Ist die richtige Schicht unmittelbar auf der Knorpeloberfl äche gefunden, löst man den Flügelknorpel am besten mit spreizenden Bewegungen der Schere (Abb. 13a+b). Das Hervorziehen der Flügelknorpel wird durch geeignete Instrumente wie die Alaschiene vereinfacht.

Zur Optimierung symmetrischer Bearbeitung können beide Knorpel auf die fi xierten Schienen aufgeladen werden, die den Vergleich beider Seiten erleichtern (Abb. 13c+d). Vor der Bearbeitung sollten die knorpe ligen Strukturen eindeutig identifi zierbar und von bedeckendem Weichgewebe befreit sein.


Abb. 14a+bGoldman-Technik: Durchtrennung der Flügelknorpel seitlich des Dombereichs undAufrichtung der medialen Schenkel (a). Stabilisierung der Situation durch Flügelknorpel-naht (b). Im Ergebnis Verlängerung des Nasenstegs und Verschmälerung der Spitze.

a) b)

a)

b)

c) d)

Abb. 13eMöglichkeiten der Flügelknorpel-bearbeitung nach Bedarf: kraniale Resektion und Felderung im Dombereich (a); Durchtrennungund Resektion des Doms (b); Durch trennung des Doms und Versorgung mit Naht (c, d).

Die vorliegende Deformität bestimmt das Ausmaß der chirurgischen Maßnahmen an den Flügelknorpeln. Die Resektion kranialer Segmente der lateralen Schenkel zur Verschmälerung der Supratipregion wird durch Maßnahmen am Nasendom ergänzt, die das Profi l der Spitze akzentuieren. Diese Maßnahmen können von der „Zwischendomnaht” (s. Abb. 15a–c) oder der zarten Ritzung (Felderung) des Domsegmentes bis zu breiter Resektion reichen (Abb. 13e).

Darüber hinaus können Inzisionen am Übergang zum lateralen Drittel des Flügelknorpels und reduzierende Maßnahmen an den medialen Flügelknorpel-schenkeln vorgenommen werden. Einen besonders deutlichen Effekt im Sinne einer Verschmälerung der Nasenspitze mit gleichzeitiger Verlängerung der Columella erzielt man, wenn nach der Durchtrennung der Flügelknorpel im Dom die medialen Schenkel beider Seiten durch Naht verbunden werden (Goldman, Abb. 14a+b). Bei dünner Haut können allerdings nach Anwendung dieser Technik die Schnitt kanten des Knorpels später äußerlich sichtbar werden.


Abb. 16„Tip grafts“ oder „Shield grafts“ können über einen Flügelknorpelrandschnitt oder – mit besserer Übersicht – nach Luxation zur Profilierung der Spitze eingebracht werden.

Abb. 15a–cNasenstegverlängerung und Verbesserung der Spitzendefinition durch interdomale Naht.

a) b) c)

Die alleinige Naht zwischen den Domen („interdomale Naht”) kann ebenfalls einen positiven Einfl uss auf die Spitzenkonfi guration haben (Abb. 15a–c).

„Tip grafts” oder „Shield grafts” sind Späne von Septumknorpel, die zur besseren Profi lierung der Spitzenpunkte wie ein Schild vor die Flügelknorpel in Höhe der Spitze eingebracht werden (Abb. 16).


3.4.3 Erweiterter inferiorer Zugang („Inferiore Spitzenplastik“, Berghaus)

Bei der Luxationsmethode, die eine sehr gute Übersicht bietet, wird die Notwendig-keit der vollständigen Herauslösung beider Flügelknorpel gelegentlich als Nachteil empfunden. Diese invasive Maßnahme kann zu unerwünschten Asymmetrien führen und berührt teilweise Strukturen, die im Rahmen der Rhino plastik eventuell nicht korrigiert werden sollen (z.B. weite Strecken der kau dalen Flügelknorpelkante).

Um diese Nachteile zu vermeiden, lässt sich der gesamte Flügelknorpel auch durch eine Präparation von kaudal darstellen, bei der er in situ belassen bleibt. Die Schnittführung hierzu ist eine Kombination aus transkartilaginärer Inzision und Flügelknorpelrandschnitt. Die Nasenspitzenpunkte können wiederum zur besseren Orientierung mit dem Nasenspitzenmarker auf der Innenseite abge bildet werden.

Abb. 17aInferiore Spitzenplastik: Die Schnittführung verläuft im Gegensatz zur transkartilagi nären Technik (vgl. Abb. 12) außerhalb desNasenspitzenpunktes und folgt medial dem Flügelknorpelrand.

Abb. 17bPräparation des Nasenvorhoflappens mit der flachen, spitzen Kilner Schere.

Abb. 17cNach Komplettierung des Hautlappens großzügige Übersicht über den Flügelknorpel von kaudal.


Während der laterale Flügelknorpel mit einer transkartilaginären Inzision angegangen wird und die vordere Flügelknorpelkante un berührt lässt, geht dieser Schnitt in Höhe des Doms in die marginale Inzision über (Abb. 17a–e).

Dieser Schnittführung folgend, präpariert man nun von kaudal die Haut über dem Flügelknorpel in den Bereichen ab, die bearbeitet werden sollen. Die äußere Haut der Nasenspitze wird nicht abgelöst, ein interkartilaginärer Schnitt ist nicht erforderlich. Nun werden von kaudal die Maßnahmen zur Formung der Spitze vor-genommen, wie Resektion der kranialen Flügelknorpelsegmente, Durchtrennung oder Resektion im Dom etc. Der durch die Schnittführung und die anschließende Präparation der Nasenvorhofshaut entstandene, an der interkartilaginären Falte basierende Hautlappen wird später readaptiert und kann dabei je nach Umfang der Chirurgie am Flügelknorpel geringfügig gekürzt werden.

Abb. 17eIntraoperative Darstellung des Situs.

Abb. 17dDie erweiterte inferiore Spitzen plastik ermöglicht Korrekturen auch im Dombereich ohne Luxation.


3.5 Chirurgie des NasenrückensSchon unmittelbar nach dem interkartilaginären Schnitt kann von dort aus das Décollement des Nasenrückens erfolgen, oder auch im Anschluss an die Chirurgie der Nasenspitze. Mit der 15er-Klinge wird dabei in der gleichen subkutanen Ebene, die zuvor bei der Injektion unterspritzt wurde, die Haut vom stabilen Nasengerüst abgelöst (Abb. 18). Dieses Ablösen muss lediglich in einem Umfang erfolgen, der für instrumentelle Bearbeitung eines Nasenhöckers oder die später vorzunehmen-den Osteotomien erforderlich ist. Zu weit lateral reichendes Décollement muss vermieden werden. Der Nasenrücken wird dabei mit der Klinge sanft bestrichen, ohne die äußere Haut zu verletzen. Zusätzlich kann eine schlanke Präparierschere eingesetzt werden. Nach kaudal ist auf Vollständigkeit der Hautablösung über der Septumoberkante zu achten. Nun wird mit einem fl achen, stumpfen Haken die Nasenrückenhaut angehoben.

Vor der Bearbeitung des Nasengerüstes werden Weichteile entfernt, die auf der Septumoberkante – insbesondere in der Supratipregion – vorgefunden werden (Abb. 19a+b). Diese Maßnahme verbessert die Übersicht über die Konfi gura tion des Septum-Dreiecksknorpelkomplexes und verhindert die Ausbildung einer „Papageienschnabel-Deformität“ („Pollybeak“), die zumindest teilweise auf der post operativen Schwellung von Weichteilen der Supratipregion beruht. Das Periost über dem knöchernen Nasenrücken wird abgeschoben (Abb. 20a+b).

Abb. 18Décollement des Nasenrückens vom interkartilaginären Schnitt aus mit dem Skalpell.

Abb. 19aEntfernung von Weichteilen über demknorpeligen Nasengerüst mit der Schere.

Abb. 20aAblösung des Periostes am Nasenbein.

Abb. 20bFür die Bearbeitung des Periostesmodifiziertes, scharfes, leicht gebogenes Raspatorium nach Joseph.

Abb. 19bDas verlängerte seitliche Schutzblattdes Aufricht-Instrumentes verbessertdie Übersicht und schützt die angehobene Haut vorLäsionen durchSkalpell oder Schere.


Abb. 21Inzision des knorpeligen Höckers in Höhe der beabsichtigten Abtragung. Das Schutzblatt des Aufricht-Instrumentes kann als Widerlager dienen.

Abb. 22Nach Einschneiden des KnorpelsAb trennung des knöchernen Höckers mit dem Rubin-Osteotom mit abgerundetenSchultern.

Abb. 23aNachbearbeitung der Knochenkanten mit der Raspel nach Höckerabtragung.

Abb. 23bNachbearbeitung der knorpeligenSchnittkanten mit der doppelt übersetzten Schere nach Höckerabtragung.

Abb. 23cDie doppelt übersetzte, feine, gezähnte Becker-Caplan-Schere ist kräftig, erlaubt aber noch feinste Korrekturen am Knorpel.

3.5.1 HöckerabtragungDas stabile knorpelige und knöcherne Nasengerüst liegt nun für die ungehinderte Aufsicht und Bearbeitung frei, wenn man die Nasenrückenhaut mit einem Instrument nach Aufricht oder der „gefl ügelten“ Modifi kation (Abb. 19b) anhebt. Die Höhe, in der ein Nasenhöcker abgetragen wird, wird durch eine horizontale Knorpel inzision mit dem 15er-Skalpell festgelegt. Das Messer schneidet bis an die tastbare knöcherne Kante der Ossa nasalia (Abb. 21).

In die dadurch vorgegebene Schnittebene wird das an den Schultern abgerundete Osteotom nach Rubin eingeführt, das den Schnitt unter kontrollierten Hammerschlägen durch den Knochen hindurch fortsetzt, bis der Höcker im gewünschten Niveau abgesetzt ist (Abb. 22). Der Hammer wird durch die Assistenz nur auf Anweisung des Operateurs jeweils zweimal bedient. Dadurch sind kontrollierte Korrekturen und Abbruch des Operationsschrittes zu jeder Zeit möglich. Der abgetrennte Höcker wird mit einer Zange nach Blakesley entfernt. Anschließend wird mit befeuchtetem Handschuh der Nasenrücken palpiert, um auffallende Unregelmäßigkeiten oder Asymmetrien an den Schnittkanten der Ossa nasalia festzustellen. Ggf. müssen diese Unregelmäßigkeiten mit der Raspel jetzt vorsichtig nachkorrigiert werden, weil am später mobilisierten Gerüstknochen die Arbeit mit der Raspel nicht mehr möglich ist (Abb. 23a). Durch Palpation und direkte Inspektion des knorpeligen Nasenrückens wird ferner festgestellt, ob noch Korrekturen oder zusätzliche Reduktionen am Schnitt rand der Knorpelstrukturen erforderlich sind. Insbesondere ist auf die Höhe der nach Höckerabtragung meist abgetrennten Dreiecksknorpeloberkanten zu achten. Diese wichtige Feinarbeit wird mit dem Skalpell oder mit einer kräftigen, aber gut dosierbaren, doppelt übersetzten, abgewinkelten Nasenschere vorgenommen (Abb. 23b+c).


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Abb. 24aOsteotomien.p – paramediane Osteotomiei – intermediäre Osteotomiel – laterale Osteotomie

Abb. 24bDer Knopf am Meißel markiert die scharfe Seite des Instrumentes und erleichtert die Führung.

3.5.2 OsteotomienOsteotomien sind nach Höckerabtragung zur Schließung des Nasenrückens und Verschmälerung erforderlich, aber auch bei der Korrektur von Schief- und Breitnasen. Begonnen wird mit den paramedianen Osteotomien. Die Trennlinie im Knochen wird mit einem abgeschrägten Meißel (Breite 2–4, meist 3 mm) vom paramedianen Ansatz der Nasenknochen am Septum auf die Mitte des Nasenabhangs in Höhe knapp oberhalb des medialen Kanthus geführt. Der Finger des Operateurs tastet außen durch die Haut die Position der Meißelspitze. Die Spitze des abgeschrägten Meißels weist dabei nach latero-cranial, was durch eine Knauf-Markierung am Griff des Instrumentes ständig kontrolliert werden kann (Abb. 24a+b). Vollständige Mobilisierung der seitlichen Nasengerüstknochen, die zur Verschmälerung nach medial versetzt werden sollen, erreicht man erst durch zusätzliche laterale Osteotomien. Der gleiche Meißel wird vom äußeren Rand der Apertura piriformis im Nasenvorhof auf den Endpunkt der paramedianen Osteotomie in leicht konvexem Bogen zugeführt. Dabei orientiert man sich am Ansatz der unteren Muschel. Die abgeschrägte Spitze des Meißels weist jetzt nach medio-cranial. Die Haut des Nasenvorhofs wird dabei mit dem stets geschärft vorzuhaltenden Meißel durch-trennt (Schleifstein auf dem Instrumententisch). Beim Vortreiben des Meißels mit dem Hammer „im Zweiertakt” richtet sich der Assistent wiederum nach der Anweisung des Operateurs. Nachdem sich laterale und paramediane Osteotomien getroffen haben, müssen die ab getrennten Fragmente des Nasengerüstes völlig frei beweglich sein. Auch nur minimale Restfi xierungen dieser Fragmente stellen das Operationsergebnis infrage. Bei Schiefnasen können asymmetrische Osteotomien erforderlich werden. Einen harmonisch zur frontalen Kieferhöhlenwand auslaufenden Nasenabhang erzielt man gelegentlich besser durch doppelte laterale Osteotomien, von denen die obere als „intermediäre” bezeichnet und zuerst angelegt wird.

Nach Fertigstellung der Osteotomien und entsprechender Medialverlagerung der seitlichen Nasenwände wird nochmals überprüft, ob die Höhe des Nasenrückens insbesondere im knorpeligen Abschnitt den Intentionen des Ope rateurs entspricht. Ggf. wird nachkorrigiert (vgl. Abb. 23b). Stehen an der Glabella noch störende Knochenspäne hervor, so werden sie mit gezielten Meißel schlägen oder der Raspel abgelöst.


Abb. 26Subkutanes Einführen feiner Knorpeltransplantate („Buttons“ oder „Chips“) über einen Columellarandschnittzur besseren Profilierung der Columellamit Doppelwinkel.

Abb. 25aEinsatz von gequetschtem Knorpelmaterial zur Profilkorrektur nach Höckerabtragungund Osteotomien. Im Kreis: Bearbeitung des Knorpelmaterials mit dem Rubin-Instrument. Extremes Quetschen ist zu vermeiden, weil es die Resorption unterstützt.

Abb. 25bInstrument n. Rubin zur Bearbeitung des Knorpels.

3.6 Ergänzende MaßnahmenViele Rhinoplastiken sind – vom Wundverschluss und der Schienung abgesehen – mit den Osteotomien abgeschlossen. Der letzte prüfende Blick gilt jedoch der Frage, ob spezielle Maßnahmen für die Feinkorrekturen von Details angebracht sein könnten. Häufi g lässt sich das Nasenrückenprofi l durch gezielte Platzierung von Knorpelmaterial aus dem Septum noch ansprechender gestalten. Kompakte Knorpelfragmente beinhalten das grundsätzliche Risiko der Dislokation oder der unschönen Konturierung unter der Nasenrückenhaut. Deshalb verwendet der Verfasser hierfür bevorzugt leicht gequetschtes Material, das bei Bedarf auch geschichtet werden kann (Abb. 25a+b). Steht Septumknorpel nicht zur Ver fügung, kommt auch Ohrknorpel in Betracht. Conchaknorpel lässt sich jedoch wegen seiner Brüchigkeit nicht so gut quetschen, neigt als kompaktes Trans plantat eher zu Dislokation und wird in größerem Umfang resorbiert als Sep tumknorpel. Größere Stücke sollten z.B. temporär mit transkutanen Pilot fäden in der korrekten Position fi xiert werden. Gequetschter Knorpel oder kleinere Fragmente können mit Fibrinkleber in der gewünschten Lage gehalten werden.

Feine Streifen oder Stückchen von Septumknorpel eignen sich zum Schluss des Eingriffs auch als Chipmaterial zur Konturierung der Columella und der Nasenfl ügelkanten. Vor allem am Nasensteg lässt sich durch Unterfüttern mit kleinen Septumknorpelchips, die

über einen Columellarand-schnitt eingebracht wer den, häufi g eine erstaunlich deut- liche Verbesserung desProfi ls erzielen (Abb. 26). Diese „Buttons“ sind nicht zu verwechseln mit „Tip grafts“ oder „Shield grafts“.


3.7 Wundverschluss und VerbandDie intranasalen Schnitte werden mit 4 oder 5 x 0 Fäden mit schneller Resorp tionszeit verschlossen. Die Septumschleimhaut wird mit einigen durchgreifenden, schnell resorbierbaren Matratzennähten wieder adaptiert. In einigen Fällen wird das Septum für wenige Tage bds. mit Silikon-Splints geschient, die vorne mit einer Matratzennaht fi xiert werden (Abb. 27). Zur Sicherung gegen eine Nachblutung kann nach Conchotomie bds. für einen Tag zusätzlich eine Fingerlingtamponade lateral unten eingelegt werden.

Äußerlich wird die Nase nach Dachziegel-Pfl asterverband mit einer seitlich gefi ederten Aluminiumschiene versehen (Abb. 28). Fingerlinge müssen gegen das mögliche Herausrutschen oder das Einwärtsrutschen (Aspirationsgefahr!) durch Sicherungsfäden armiert werden, die an der Nasenschiene oder der Gesichtshaut durch Pfl aster angeklebt werden. Der erste Wechsel der Nasen schiene wird nach 5–6 Tagen vorgenommen.

Danach wird für eine weitere Woche eine neue Nasenschiene angebracht. Eine regelmäßige Nachschau in geeigneten Zeitabständen – wenn möglich über mehrere Jahre! –, anfangs verbunden mit endoskopischer Pfl ege der inneren Nase, sichert dem Operateur die Kontrolle über das Langzeitergebnis.

Abb. 27Beispiele für Nasenschienen(Modelle nach Doyle und Reuter).

Abb. 28Aluminiumnasenschiene. Die seitlichen Einschnitte ermöglichen die individuelle Anpassung.


3.8 Fotodokumentation

Abb. 29a Abb. 30a

Prä- und postoperativ

Abb. 29b Abb. 30b

Abb. 29c Abb. 30c

Abb. 29/30a–fVollständige Fotodokumentation bei geringgradiger Höckernase prä operativ (Abb. 29) und postoperativ (Abb. 30) nach Höckerabtragung und inferiorerSpitzenkorrektur (S. 23+24).


Abb. 29d Abb. 30d

Abb. 29e Abb. 30e


Abb. 29f Abb. 30 f

Abb. 29/30a–fVollständige Fotodokumentation beigeringgradiger Höckernase prä operativ (Abb. 29) und postoperativ (Abb. 30)nach Höckerabtragung und inferiorerSpitzenkorrektur (S. 23+24).


Prä- und postoperativ3.8.1 Weitere Fallbeispiele

Abb. 31a Abb. 31b

Abb. 32a Abb. 32b

Abb. 33a Abb. 33b

Abb. 31a+bHöckernase (a); nach Reduktion und transkartilaginärer Korrektur der Spitze (b).

Abb. 32a+bAusgeprägte Nasenspitzendeformität (a); nach Reduktion (Luxationsmethode) (b).

Abb. 33a+bMediterrane Nasenform (a);nach trans kartilaginärer Korrektur (b).


Abb. 34a Abb. 34b


Abb. 34a+bGroß-Höckernase (a) nach Korrektur (b) (inferiore Spitzenplastik).

Abb. 35a Abb. 35b

Abb. 35a+bAusgeprägte Nasenspitzendeformität (a), nach Korrektur (b); (Luxation).

Abb. 36a+bHöckernase (a), nach Korrektur (b); (inferiore Spitzenplastik).

Abb. 36a Abb. 36b


Abb. 37a Abb. 37b

Abb. 37c Abb. 37d

Abb. 37a-dGeringgradige Sattelnase (a, c),nach Augmentation (b, d).


Abb. 38a+bAusgeprägte Sattelnase, vor (a)und nach Korrektur (b); (Rippenknorpel, geschlossene Technik).

Abb. 38a Abb. 38b


Abb. 39a Abb. 39b

Abb. 39a+bKnöcherne und knorpelige Schiefnase (a), nach Korrektur (Luxation) (b).



Rhinoplastik-Instrumentariumzur ästhetisch-plastischen Chirurgie der Nase

Empfohlene Zusammenstellung n. Prof. A. BERGHAUS

Geräte und Zubehör für die Photo-Video-Dokumentation

Auszüge aus den Katalogen:

ENDOSKOPE und INSTRUMENTE für HNOund

TELEPRÄSENZ, BILDGEBENDE SYSTEME,DOKUMENTATION und BELEUCHTUNG


7219 AA H® Geradeausblick-Optik 0°,Ø 2,7 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: grün

7219 BA H® Vorausblick-Optik 30°,Ø 2,7 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: rot

7219 FA H® Vorausblick-Optik 45°,Ø 2,7 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar,mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: schwarz

7219 CA H® Steilblick-Optik 70°,Ø 2,7 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar,mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: gelb

0°

30°

70°

HOPKINS® Optiken – autoklavierbar2,7 mm Ø, Länge 18 cm

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Kopfl euchte “KS60“für Kaltlicht-Beleuchtung

310060 Kopfl euchte KS60™, mit Doppellinsensystem undY-Fiberglas-Lichtkabel, >175.000 Lux, Lichtfeld-Durchmesser einstellbar von 20 – 80 mm bei Arbeitsabstand 40 cm,

bestehend aus: 310063 Kopfl euchte KS60™, mit abnehm- und

sterilisierbarem Fokussier-Griffstück 310065 310070 Kopfband, mit Schnellverstellung und

Stirnpolster 078511, mit Querband, einschließlich Halterung für Kopfl euchte 310060/310063

495 NY Y-Fiberglas-Lichtkabel, mit spezieller Schutz-Ummantelung für Kopfl euchte 310063,Länge 290 cm

078681 Klemme mit Band, zum Anklemmen des Fiberglas-Lichtkabels an OP-Kleidung


HOPKINS® Optiken – autoklavierbar4 mm Ø, Länge 18 cm

7230 AA–CA

7230 AA H® Großbild-Geradeausblick-Optik 0°,Ø 4 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar,mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: grün

7230 BA H® Großbild-Vorausblick-Optik 30°,Ø 4 mm, Länge 18 cm, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: rot

7230 FA H® Großbild-Vorausblick-Optik 45°,Ø 4 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar,mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: schwarz

7230 CA H® Großbild-Steilblick-Optik 70°,Ø 4 mm, Länge 18 cm, autoklavierbar,mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung,Kennfarbe: gelb

0°

30°

45°

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Zubehörzur Verwendung mit h® Optiken

723770 Handgriff n. STAMMBERGER, fl ach, Standard-Modell, Länge 11 cm, zur Verwendung mit h®

Geradeausblick-Optiken 0° von Ø 4 mm und der Länge 18 cm

723772 Handgriff n. STAMMBERGER, rund, Standard-Modell,Länge 11 cm, zur Verwendung mit h® Optiken 30°–120° von Ø 4 mm und der Länge 18 cm

723773 Handgriff n. STAMMBERGER, rund, Länge 6,5 cm,zur Verwendung mit h® Optiken von Ø 2,7/3 mmund der Länge 11 cm

723750 B Schutzhülse, Nutzlänge 19,7 cm,zur Verwendung mit h® Optiken der Länge 18 cm


488002 Nasenspekulum n. COTTLE, extra schlank, ohne Stellschraube, speziell mattiert, Blattlänge 35 mm, Länge 13 cm

488003 Desgleichen, Blattlänge 55 mm488004 Desgleichen, Blattlänge 75 mm488010 Meißel n. RUBIN, fl ach, gerade, zweiseitiger Anschliff,

Ecken verrundet, mit Fingergriff für kontrollierte Meißelführung, speziell mattiert, Breite 10 mm, Länge 16,5 cm

488012 Desgleichen, Breite 12 mm488014 Desgleichen, Breite 14 mm488018 Meißel n. KILLIAN-CLAUS, mit Kerbe, speziell mattiert,

Breite 5 mm, Länge 16,5 cm488022 Meißel, mit Fingerknopf, fl ach, speziell mattiert,

Breite 2 mm, Länge 18 cm488023 Desgleichen, Breite 3 mm488024 Desgleichen, Breite 4 mm174200 Metallhammer n. COTTLE, Länge 18 cm231000 Abziehstein „ARKANSAS“, keilförmig, 10 x 4 cm488030 Nasenspitzenmarker, mit Kugel und Halbschale,

gerade, speziell mattiert, Länge 11 cm

RhinoplastikInstrumentarium zur ästhetisch-plastischen Chirurgie der NaseEmpfohlene Zusammenstellung n. BERGHAUSInstrumente speziell mattiert, Arbeitsende in Hochglanz-Ausführung

488002 488003 488004

488030

488018488010 – 488014

488010

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488014

488022 –488024

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488023

488024

174200

231000



488032 488034 488036 488038

488041

488044 488046488045488047

488032 Nasenschere n. HEYMANN, mittel,speziell mattiert, Nutzlänge 9,5 cm

488034 Septumzange n. CRAIG, gerade,speziell mattiert, Nutzlänge 9 cm

488036 Septumschere n. BECKER-CAPLAN,mit Doppelgelenk, gezahnt, schlank,speziell mattiert, Nutzlänge 9,5 cm

488038 Knorpelquetsche n. RUBIN,mit Doppelgelenk, gerade,speziell mattiert, Länge 20 cm

488041 Nasenzange n. BLAKESLEY, schlank, gerade, speziell mattiert, Größe 1,Nutzlänge 11 cm

488044 Nasenpinzette n. JANSEN, bajonettförmig, schlank, speziell mattiert, Länge 16 cm

488045 Pinzette n. ADSON-BROWN,MICRO-Ausführung, atraumatisch, feine, seitliche Zähne, speziell mattiert,Länge 12 cm

488046 Pinzette n. ADSON, atraumatisch, feine, seitliche Zähne, speziell mattiert,Länge 15 cm

488047 Pinzette n. ADSON, 1x 2 Zähne,Länge 12 cm

488049 Schere n. KILNER, gebogen,mit Hartmetallschneiden, Ende fl ach,spitz/spitz, extra zart, speziell mattiert, Länge 13,5 cm

488050 Schere n. KILNER, gebogen, Ende fl ach, stumpf/stumpf, speziell mattiert,Länge 15,5 cm

488049

488050


488054 Nasenrückenhaken n. AUFRICHT,mit seitlichem Schneideschutzblatt, speziell mattiert, Länge 16,5 cm

488056 Häkchen n. KILNER, zweizahnig mit Knopf,speziell mattiert, Breite 10 mm, Länge 8,5 cm

488058 Desgleichen, Breite 13 mm488060 Ala-Häkchen mit Achtkantgriff, mit 2 stark

abgewinkelten Zähnen, speziell mattiert, Breite 2 mm, Länge 16,5 cm

488065 Ala-Schienen-Set n. BERGHAUS, speziell mattiert,bestehend aus 2 Schienen mit Abstandsmarkierungen488065 A und 1 Fixierblock 488065 B

488070 Raspatorium n. JOSEPH, leicht gebogen, speziell mattiert, Breite 4 mm, Länge 17,5 cm

488071 Desgleichen, stark gebogen, Breite 3,4 mm488074 Doppelelevatorium n. FREER, scharf und stumpf,

speziell mattiert, Länge 20 cm488076 Glabella-Raspel n. AUFRICHT, doppelseitig,

auf Zug schneidend, Länge 20,5 cm488078 Doppelraspel, grob, speziell mattiert, Länge 21,5 cm488080 Nadelhalter n. RYDER, Backen Hartmetall, extra zart

mit fl achem Schluss, speziell mattiert, Länge 18 cm488084 Saugrohr n. FERGUSON, mit Unterbrecherloch

und Mandrin, LUER, speziell mattiert, außen Ø 8 Charr./2,5 mm, Nutzlänge 11 cm

488085 Desgleichen, außen Ø 10 Charr./3,5 mm488086 Desgleichen, außen Ø 12 Charr./4,0 mm488090 Skalpellgriff, Nr. 3, speziell mattiert, Länge 12,5 cm


488054 488080488065

488090

488078488070

488071

488074

488074

488060

488060

488056 –488058

488056

488058

488084 –488086

488084

488085

488086

488076


495 NL Fiberglas-Lichtkabel3,5 mm Ø, Länge 180 cm

495 NA Desgleichen,3,5 mm Ø, Länge 230 cm

Fiberglas-Lichtkabelfür Kaltlichtfontänen

22 2010 11-1 IMAGE 1 HUB™ HD Kamera-Kontrolleinheit SCB®

zum Betrieb mit IMAGE 1™ HD- und Standard-Ein- und Drei-Chip- Kameraköpfen, max. Aufl ösung 1920 x 1080 Pixel, mit integriertem KARL STORZ-SCB® und integriertemdigitalen Bildprozessormodul, Farbsystem PAL/NTSC,Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

IMAGE 1 HUBTM HDIMAGE 1 HUBTM HD Kamera-Kontrolleinheit

IMAGE 1 HUB™ HDFull HD Kamerakopf

22 2200 55-3

22 2200 55-3 50 Hz IMAGE 1™ H3-Z60 Hz Drei-Chip-HD-Kamerakopf

max. Aufl ösung 1920 x 1080 Pixel, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom-Objektiv,Brennweite f = 15 – 31 mm (2x),2 frei programmierbare Kamerakopftasten

20131501 Kaltlicht-Fontäne XENON NOVA® 175,Betriebsspannung:100 –125 VAC/220 –240 VAC, 50/60 Hz,

einschließlich: 400 A Netzkabel20132026 XENON Ersatzlampe, 175 Watt, 15 Volt

Kaltlicht-Fontäne XENON NOVA® 175


9524 N 24“ KARL STORZ HD-FlachbildschirmDesktop mit Standfuß, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmaufl ösung 1920 x 1200,Bildformat 16:10,Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

bestehend aus: 9524 NB 24“ HD-Flachbildschirm 9419 NSF Standfuß

9524 NB 24“ KARL STORZ HD-FlachbildschirmWandmontage mit VESA 100-Adaption, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmaufl ösung 1920 x 1200,Bildformat 16:10,Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

bestehend aus: 9524 NG 24“ HD-Flachbildschirm 9523 PS Externes 24VDC-Netzteil 400 A NetzkabelSignalkabel: S-Video, BNC, SXGA, DVI-D

9524 N

9524 NB

IMAGE 1 HUB™ HDFull HD Monitor


29005 LAP Gerätewagen,auf vier antistatischen Doppelrollen,davon zwei feststellbar, drei feste Konsolen,davon eine mit Schiebegriffen,Netzhauptschalter am Seitenholm, integrierte Kabelkanäle in beiden Seitenholmen, Schubladenblock mit Schloss,drei horizontale Kabelkanäle, davon zwei mit 4fach-Kaltgeräte buchsen-Unterverteiler,davon einer mit Kabelauf wicklung,ein Satz Standsicherungsecken,Monitorhaltearm VESA 75/100, Kamerahalterung,acht Netzkabel (50 cm), zwei Netzkabel (2 m),zwei Geräteschienen seitlich,CO2-Flaschenhalter, Durchmesser max. 155 mm, Trenntransformator 230 VAC (50/60 Hz)/ 2000 VA mit 8 Steckplätzen und Potentialausgleich undIsolationswächter

Abmessungen: Gerätewagen: 730 x 1470 x 716 mm (B x H x T),Konsole: 630 x 480 mm (B x T),Rollendurchmesser: 150 mm

Gerätewagen

29005 LAP

29005 SZ Monitorschwenkarm,höhen- und seitenverstellbar, links und rechtspositionierbar, Schwenkbereich 180°, Ausladung 600 mm,Tragkraft max. 14 kg,mit Monitorhalterung VESA 75/100,für fahrbare Gerätewagen Modellreihe29005 LAP/GU und 29003 NE/NA29005 SZ


Notizen:

MIT FREUNDLICHER EMPFEHLUNGKARL STORZ–– ENDOSKOPE

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RHINOPLASTIK - · PDF fileDie Statue des Doryphoros. 1.0 Rhinoplastik – warum? Die Suche nach einem Maß für die Schönheit des Menschen und der Dinge,