(Aus der Universit~tsklinik und Poliklinik ffir Hals-, INasen- und Ohrenkrankheiten zu Greffswald [Direktor: Prof. Dr. A. Herrmann].)

Riintgenologische Darstellung yon Cysten und Abscessen durch die Dreischichtenmethode 1.

(Luft, Jodipin und Abscei]- oder Cysteningehalt.)

Von

A. Herrmann, Stabsarzt.

Mit 3 Textabbildungen (7 Einzelbilder).

(Eingegangen am 23. November 1942.)

Die Darstellung yon Hohlrs mit schattengebenden Fltissig- keiten zu diagnostischen Zwecken ist heute eine allgemein beliebte und viel angewandte Methode geworden. Auch in unseren Lehrbfichern linden wir seit etwa 15 Jahren des 5fteren Cysten, Abscesse usw. mit einem Kontrastmit te l dargestellt. Meist wird dazu als schattengebende

Substanz das Jodipin ge- wi~hlt. Abet auch andere ~r sind dazu durchaus geeignet. Man erkennt dann die Umrisse des Abscesses oder der Cyste durch den Schatten, den das Kon-trast- mittel gibt (Abb. 1). Die bis- herige Methode, die wir gleich betrachten werden, hat nn~ vielfach entt~useht. Wir sind deshalb dazu fibergegangen, sie (lurch andere, den Kon- trast erh6hende, Mittel zu ergs bzw. zu verbessern.

A. Bisherige Darstellungsmethode.

Abb.~l., Gew6hnHcher Jodipinschatten bei einem D ie C y s t e ode r de r A b s c e ~ SenkungsabsceB.; Ein Bild ~hnlich denen, die m a n

vie]fach in unseren Lehrbiichern finder, wurden punktiert. Alsdann wurde ein Tell der Fliissigkeit

durch die schattengebende Substanz ersetzt und ein RSntgenbild an- gefert i~ (Abb. 2a, 2b, 2c). Diese Bilder stammen yon einer Kranken,

1 Herrn Prof. GSttich zum 60. Geburtstag.

R6ntgenologische Darstellung yon Cysten und Abscessen. 51

die seit l~ngerer Zeit eine Schwellung im Bereich des linken Kopf- nickermuskels an seinem vorderen l%ande hatte. Besonders in Schltissel- beinh6he war die Vorw61bung in die Angen springend, l~an konnte in der Tiefe mit Sicherheit FIuktuation festste]len. Diese Affektion wurde yon den behandelnden Arzten fiir eine tuberkulSse Driisenschwellung gehalten. Es wurde ein kalter Abscel3 vermutet. Darum hatte man die rechte Halsseite zu wiederholten Malen mi~ R6ntgen bestrahlt. Die allgemeine Untersuchung in unserer Klinik konnte jedoch nichts ergeben, was fiir eine Tuberku]ose spraeh. Das Blutbild war normal, die Senkung nicht besehleunigt. An der Zunge wurden keine tuberkul5sen Ver~inderungen ge- iunden. Auch sonst lieB sich nirgends ein An_halt fiir eine Tuberkulose feststellen. Die Tu- berkulinproben Iielen negativ aus, ebenso die Wassermannsche l%eak- tion. Die gSntgenaufnahme der Lunge zeigte nbrmale Verh~ilt- nisse. D~ unserer Erfahrung naeh viele tuberkutSse Lymphknoten am H alse Kalksehatten in der N~ihe des Abscesses oder im Lymphknoten machen, ~vurde vor der J0dipinfiillung eine RSntgen- aufnahme angefertig% (Abb. 2a). Auf dieser RSntgenaufnahme Abb . 2a . (Fal l A n n i L.) AuBer K a l k s c h a t t e n

a m IKehlkopfkn0rpel keine Besonderhe i t en . ~varen in den Lymphknoten am Halse keine Kalkherde feststellbar. Auch a n den Mande]n fand sich keine Tuberkulose. _Auf Grund dieser Tatsache wurde der sehon an- f~nglich bestehende Verdacht einer Halscyste noch mehr verstarkt, zumal die vorgenommene Probepunktion schleimig-eitrige Fliissigkeit ergab, die sich bakteriologisch als sterfl erwies. Aueh im Kulturverfahren konn t en keine Tuberkelbazillen geziichtet werden. Bei der Punktion wurde nun, wie schon oben erws naeh der Entleerung des Sekretes J0dipin eingespritzt (Abb. 2b und 2c).

l~[an sieht auf den Bildern den unteren Pol des Abscesses bis etwa zur HShe des Schliisselbeines herunterreiehen. Aueh am seitliehen Bild (Abb. 2 c) kann man fiber die Gr51~e des Abscesses, seine Umgebung und seine Ausdehnung nicht viel aussagen. Man hat den Eindruck, dall es sieh um eine abgeschlossene Abseel~bShle yon der Gr6[3e des dargestellten Schattens handelt. Und doch ist diese Annahme irrig, wie wi re s in d e m zweiten Tell dieser Arbeit an demselben Fail zeigen ~verden (s. Abb. 2d).

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52 A. Herrmann:

Man mul3 sich n~mlich dariiber klar sein, daf~ diese Ffillung mit Jod/pin nur den Absce~- oder Cystengrund richtig anzeigen kann. Da das Jodipin spezifisch schwerer als der Eiter ist, wird es sich demzufolge an die r Stelle, also auf den Boden der Cyste oder den Abseel3grund senken. Man wird also praktisch immer nur den tiefsten Punkt des Ab- scesses richtig deuten k6rmen. Dadurch ist diese ~ethode yon vornherein eine mangelhafte. Diesen Mangel k6nnte man bis zu einem gewissen Grade dutch eine groi~e Anzahl

Abb. 2 b. (Fall Anni L. ) Jod ip inscha t ten , wie m a n ihn bei dot bisher iiblichen Methode zu sehen bekam. A n f n a h m e yon vorne . ~lan ha t dcn E indruck , dab die t t6hle v611ig

ausgcffillt ist.

Abb. 2c, (Fall Annl L.) R 6 n t g e n a u f n a h m e yon der Seite. godip inschat ten auch hier ohne Spiegelbildlmg. E i t e r oder Cysteni~bal t scheincn m i t dem Jodip in innig gemischt .

yon R6ntgenaufnahmen in den verschiedenen Lagerungen ausgleichen. Z. B. k6nnte man bei Cysten am Hals im Stehen oder Sitzen den unteren ~)ol deutlich maehen, in Riickenlage seineHinterwand erkennen, inBauch- lage seine Ausdehnung nach vorne. Den oberen Polder Cyste k6nnte man nut darstellen, wenn man die Aufnahme am h/~ngenden Kopf machen wiirde. IDa man aber im allgemeinen nur eine Aufnahme yon vorne und yon der Seite anzufertigen pfleg~, sind Irrtiimer nicht nur m6glich, sondern auch gar nicht zu vermeiden. Nur wenn man R6ntgenaufnahmen, wie gesag% in den verschiedensten Lagerungen anfertigen wiirde, h/~tte diese Darstellungsart yon Cysten und Abscessen praktischen Wert.

Auf eine ROntgenaufnahme vor der Jodipinfiillung, also ohne jede Vorbereitung, verzichten ~vir indessen nie, denn sie kann in manchen :F/i~llen

l%Sntgenologische Darstellung yon Cysten und Abscessen. 53

schon wertvolle Hinweise durch eventuelle Verkalkungen, ihre Anordnung und Lagerung geben.

B. Dreischicht endarstelhmg.

H~ben wir, um ein Beispiel zu bringen, Verdacht auf eine laterale Hals- cyste, so punktieren wit zun/~chst die Cyste, entleeren sie aber nicht voll- st/~ndig. Wir saugen je nach GrSl~e (in unserem Fall 25 corn) Eiter oder Flfissigkeit ab und spritzen in die HShle zu gleichen Teilen Luft und Jodipin ein, abet etwas weniger als die abgesaugte Menge. Selbstverst/indlich genfigen auch kleinere Mengen yon Jodipin, da sich das Jodipin sowieso an den tiefsten Punkt senkt. Man bekommt dann folgendes Bfld (Abb. 2d):

Am Boden der Cyste sammelt sich das Jodipin an. Es ist spe- zifisch schwerer als Eiter oder gar Luft. Darfiber linden wir eine Schicht Eiter oder Cysteninhalt. ~ber dem Eiter ist schlieBlieh die Luftfiillung deutlich zu er- kennen. ]Die Luft sammelt sich als das spezifisch Leichteste am oberen Pol des Hohlraumes. Be. steht nun tats/ichlieh eine seit- liche Halscyste, die bekanntlich hinter dem hinteren Gaumen- bogen am oberen Po lde r Tonaille in den Raehen mfindet, so haben wir unter Umst~nden gleieh noah einen weiteren Vorteil dieser Methode, indem der Patient das Entweichen der Luft empfindet, das besonders beim Schlucken infolge der massierenden Kehlkopfbewegung oder bei einfachem Druek auf die VorwSlbung auftritt. Da aber bei den Halscysten die Ausfiihrungsg~nge oft sehr eng, bisweflen auch verklebt sind, t r i t t dieses Symptom nicht immer auf. Die Luft bleibt abet auch bei diesen F~llen meist verh~ltnisms lange im Cystenhals, so daI3 die RSntgenaufnahmen wohl immer ein charakteristisches Bild zeigen diirften. Auch bei Cysten, deren Ausfiihrungsgs nicht mit Sieherheit festgestellt worden sind, kann man dureh dieses diagnostische Hilfsmittel die Verbindung mit dem Rachen beweisen, da die Luft

Abb. 2 d, (Fall Anni L.) Dre ischichtenmethode. I n den godipi n- und Cysteninhal t wurden noch etw~ 10 ccm L u f t injiziert. A m Boden alas spezifisch schwere Jodipin, darf ibcr dcrCys ten- inhal t , oben als Aufhellung, wel t nach oben

reichend, tier Luf t scha t ten .

54 A. tIerrmann:

sich fast immer als feiner Strang sehr weir nach oben yon der Um- gebung abheben dtirfte. Bei den medialen I-Ialscysten 1/il3t sich auf dem seitliehen Bild dureh eine solehe Ftillung in anschaulicher Weise der Gang darstellen, nur mug man die Aufnahme bei nach vorn genei~em Kopf machen, damit die Luft in Riehtung des Zungengrundes, also naeh dem Cystenstil zu, sieh lagern kann.

Die R6ntgenaufnahme (Abb. 2 d) zeigt nun in idealer Weise am Boden die sehattengebende Yltissigkeit des Jodipin, darfiber die eitrige Flfissig- keit, die sich vom Gewebeschatten kaum unterscheidet und ganz oben nun die deutliehe Luftfiillung. Das Jodipin ist yon dem Eiter seharf

abgesetzt, ebenso ist ein deutlieher Spie- gel fiber dem Sekret sichtbar. Nan sieht auf dem Bild sehr genau, dab es sich entweder um einen

SenkungsabsceB, der vom Kieferwin- kel seinen Ausgang nimmt, oder um eine Cyste handeln mug. Jedenfalls zeig~ das Bild sehr anschau- lieh die Konturen lind die Ausdehnung

�9 der Cyste bzw. des Abb. 3a. (Fall L o t t e Sch.) A u f n a h m e yon r o m e . Kl in i sch i l u k t u i e r c n 4 e r Abscel3 an der l inken t /a l sse i te . Deut l iche Abscesses. Es ist

~Veichteilschwellung s ichtbar , selbstverst/~ndlich, dM3 die Luft, ent-

spreehend ihren physikalischen Eigenschaften, stets naeh dem oberen Pol zu sich verteilen wird, w~hrend also bei der Fiillung mit Jodipin allein (Abb. 2b und 2c) der Eiter oder der Cysteninhalt mehr oder weniger g~nzlich unsichtbar bleibt bzw. sich yon dem Weiehteflschatten nicht unterscheiden l//13t. Es entsteht somit dutch die Lu/t/iillung ein sehr anschauliches Bild, dab uns die einzelnen Schichten mit ihren spezi]ischen Eigenscha/ten unterscheiden liifit und uns zu gleicher Zeit eine ideale Dar- stellung yon der wirklichen Gr6fle des Prozesse8 gibt (Abb. 2 d). Auf diese Weise gelingt es schon vor der Operation, gewisse Schlfisse auf die Aus- dehnung der H6hle zu ziehen und wertvolle diagnostische Erkenntnisse zu erhalten. Auch das seitliehe Bild lieB alle Einzelheiten deutlich erkennen, nur dal3 der Luftschatten sich teilweise mit dem Luftsehatten des Kehlkopfes und des Rachens iiberdeekte.

In einem anderen Fall war ohne jede erkennbare Ursache innerhalb yon 14 Tagen ein etwa hiihnereigroBer Tmnor an der linken Halsseite

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entstanden. Eine Angina oder ein entziindlicher Prozel~ im Hals konnte nicht festgestell~ werden, so dab der Ausgangspunkt restlos ungekl~rt war. Der einweisende Arzt nahm einen Tumor an und sehiekte die Patientin in unsere Klinik. Bei der Aufnahme wurde fin Hals und im Rachen niehts Krankhaftes gefunde.n. Es bestand eine starke Schwellung an der linken Hatsseite, die aueh auf dem lg~ntgenbfld (Abb. 3a) deutlieh sichtbar ist. Diese Sehwellung war nieht sehmerzhaft und kaum druckempfindlieh. Lediglieh das Blutbild sprach fiir eine Entztindung, well eine leiehte Linksverschiebung bestand und iiberdies 14000 Leukocyten gez~hlt wurden, An den Lungen fand sich nichts Krankhaftes, die Tuberkulin- proben waren negativ. Auf der beigefiigten Abb. 3a sieht man lediglieh die Weichteile der linken Halsseite erheblieh vor- gewSlbt und verdiekt. Ehl Kalk- schatten ist nicht erkennbar. Die I~unktion ergab diinnfliis- sigen Eiter. Es wurden etwa 20 ccm Eiter abgesau~ und etwa 8 ecru Jodipin und etwa 12 ccm Luft injiziert. Die angefertigte R6ntgenaufnahme (Abb. 3 b) er- gibt einen in HShe des Kehl- kopfes gelegenen glattrandigen Hohlraum, der sehr instruktiv uns die Ausdehnung des krank- haften Gebildes vor Augen ffihrt. Abb. 3 b. (Fall Lotte Sch.) Aafnahme yon rome. ~ J n t e n a m ~Bodei1 sieh~5 m a n d a s Dreischichtenmcthode. Am Boden Jodipin,

dariiber Sekret und oben Lus spezifisch sehwere Jodipin und dariiber die sehmale Sehicht yon Eiter, yore Jodipin und yon der Luft scharf abgesetzt. Darfiber ist als spezifisch Leichtestes die Luft erkennbar. Das seitliehe l%6ntgenbild liel~ alle Einzelheiten gut er- kennen, obwohl sich der Luftschatten teilweise mit dem Luftschatten des Kehlkopfes fiberdeckte. Seine Konturen waren yon diesem deut- lieh zu unterseheiden und reiehten bis etwa zur Ringknorpelh6he. Zungenbein und Epiglottis erschienen dutch die Aufhellung infolge Uberlagerung der Luft des Hohlraumes und des Atemrohres besonders deutlieh. Dureh die angeschlossene Operatio n konnte eine mit Luft, Jodipin und Eiter angeffillte Cyste entfernt werden, die sich histologisch als eine branehiogene Cyste erwies. In dem punktierten Eiter wurden reichlich Leukoeyten gefunden. Die Kultur war steril geblieben.

W~hrend also die gew5hn!iehe Kontrastftillung mittels Jodipin uns hie ein wahres Bild yon tier Ausdehnung gibt, kann man sieh naeh dem Dreisehichtverfahren eine genaue Vorstellung yon der GrSBe und Aus- dehnung des Krankheitsprozesses machen.

56 A. Kerrmann: RSntgenologische D~rstellung yon Cysten und Abscessen.

Auf die Frage, warum ohne Luftfiillung sich Jodipin nnd Cysten- inhal~ nicht voneinander trennen, sondern offenbar innig vermischt bleiben, mSchte ich nicht eingehen, auch nich~ auf die Frage, warum nach Luftffillung die Spiegelbildung eintritt.

In den yon mir so untersuchten Fgllen babe ich die Luf~ und das Jodiphl in den dargestellten Hohh'~umen, Cysten oder Abscessen belassen und nicht abpunktiert. Soll~e msn sich aus irgendeinem Grunde nicht zur anschliel~enden Operation entschliel]en, so kann man sie auch ohne weiteres wieder abpurlktieren. Wit haben es nicht getan. Nachteiliges haben wit davon nicht gesehen. Es wgre aber denkbar, da$ aus theoretischen Erw/igungen dieser oder jener sich davor scheuen kSnnte, Luft oder Jodipin in einer Abscel~hShle zu belassen, obwohl ja bekannt is~, daf3 selbst sehr groSe Mengen yon Luft beim Pneumothorax oder beim Pneumo- peritonaeum gut vertragen und selbst ausgedehnte Hauptemphyseme resorbiert werden.

An unserer Klinik werden wit auf die rSntgenologische Darstellung mittels tier Dreischichtenmethode nich~ mehr verzichten. In den uns zug/~nglichen RSntgenhandbiichern (Schinz u. a.) haben wir nichts yon einer derartigen Darstellungsweise gefunden. Meines Wissens ha~ abet Sei/]ert vor etwa 15 Jahren bei Hirnabscessen diese Darstellung ver- sucht, sie aber, wie es scheint, nich~ verSffentlicht. Sie ist daher nicht all- gemein bekannt geworden. Eine Beschreibung der Dreischichtendarstellung beiCysten undAbscessen haben wir in den rSntgenologischenHandb~chern auch nicht finden kSnnen.

Zusammenfassung.

Die nach den bisherigen ~ethoden iibliche F~illung yon Cysten und Abscessen hat nich~ recht befriedigt, weft sie nicht die wahren Ver- hSltnisse aufzuzeigen vermag und zu Irrtiimern und Fehlschltissen fiihren kann. Es wird folgende Darstellung, die sich bew~hrt hat, empfohlen: Der Absce$- oder Cyster5nhalt wird zum Tefl abpunktiert. Es werden dann einige Kubikzentimeter Jodipin und Luft injiziert und dann die iiblichen l~Sntgenaufnahmen angeferti@. Die Cyste oder der Abscef3 erscheint dann rSntgenologisch in drei Schichten dargestellt. Am Boden liegt alas spezifisch schwere Jodipin, dariiber der Eider und im obersten Tefl die Luft. Die Kontraste And besonders d eutHch zu erkennen. Diese Darstellungsart wird die Dreischichtenmethode genannt. Sie wird zur besseren Darstellung der HShlen besonders deshalb empfohlen, weft sie uns ein anschauliches und verl/if31iches Bild yon den GrSl~enverh/~ltnissen der Buchten und yon den Grenzen der Hohlrgume gibt. Durch entsprechende Lagerung kann man auf Grund der verschiedenen spezifischen Quali~/~ten yon Jodipin, Sekret und Luft alle Einzelheiten und Umrisse erkennen. Es bedeutet daher die Dreischichtenmethode sowohl far die Darstellung zu Lehrzwecken sis auch ftir die Diagnose eine wertvolle Bereicherung.