Embed Size (px)
Citation preview
Ruhr – Universität Bochum
Prof. Dr. med. Bernd Lemke
Dienstort: Märkische Kliniken GmbH, Klinikum Lüdenscheid
Abteilung für Innere Medizin III / Kardiologie und Angiologie
Periprozedurale und morbiditätsbezogene Letalität nach Herzschrittmacher-
und ICD-Implantation. Analyse der Qualitätssicherungsdaten NRW 2006-
2012
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Dimitrios Panteloglou
aus Lüdenscheid
2014
Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla
Referent: Prof. Dr. med. B. Lemke
Korreferent: Prof. Dr. med. A. Mügge
Tag der Mündlichen Prüfung: 11.11.2014
Meiner Großmutter Maria Panteloglou und meinen Eltern
in Dankbarkeit gewidmet
1
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ............................................................................................. 4
1.1 Historie des Herzschrittmachers .......................................................... 4
1.1.1 Der internationale Generic Pacemaker Code ...................................... 7
1.2 Historie des implantierbaren Cardioverter Defibrillators ....................... 7
1.3 Gesetzliche Grundlage der Qualitätssicherung .................................... 9
2 Zielsetzung ......................................................................................... 11
3 Material und Methoden ...................................................................... 12
3.1 Fragebögen ........................................................................................ 13
3.2 Datensätze Herzschrittmacher-Implantation ...................................... 14
3.2.1 Basisdokumentation ........................................................................... 14
3.2.2 Präoperative Anamnese/Klinik ........................................................... 14
3.2.3 Die führende Indikation und ihre Ätiologie ......................................... 15
3.2.4 Präoperative Diagnostik ..................................................................... 16
3.2.5 Zugangswege ..................................................................................... 16
3.2.6 Die Herzschrittmacher-Systeme ........................................................ 16
3.2.7 Peri- und postoperative Komplikationen ............................................ 17
3.2.8 Entlassungsgrund .............................................................................. 17
3.3 Datensätze -implantierbarer Cardioverter Defibrillator- ...................... 18
3.3.1 Basisdokumentation ........................................................................... 18
3.3.2 Präoperative Anamnese/Klinik ........................................................... 18
3.3.3 Führende Indikation und indikationsbegründetes klinisches Ereignis 19
3.3.4 Führende klinische Symptomatik/Grunderkrankungen ...................... 19
3.3.5 Medikamentöse Herzinsuffizienztherapie .......................................... 20
3.3.6 Zugangswege ..................................................................................... 20
3.3.7 Die ICD-Systeme ............................................................................... 21
3.3.8 Peri- und postoperative Komplikationen ............................................ 21
3.3.9 Entlassungsgrund .............................................................................. 21
4 Ergebnisse ......................................................................................... 22
4.1 Datensätze Herzschrittmacher-Implantation ...................................... 22
4.1.1 Patientenkollektiv ............................................................................... 22
4.1.2 Altersverteilung .................................................................................. 22
4.1.3 Geschlechterverteilung ...................................................................... 23
2
4.1.4 Fachabteilungen ................................................................................. 24
4.1.5 ASA-Klassifikation .............................................................................. 25
4.1.6 Führendes Symptom .......................................................................... 27
4.1.7 Führende Indikation ........................................................................... 28
4.1.8 Ätiologie der führenden Indikation ...................................................... 30
4.1.9 Ejektionsfraktion ................................................................................. 32
4.1.10 Zugangswege ..................................................................................... 33
4.1.11 Implantiertes Herzschrittmacher-System ........................................... 39
4.1.12 Peri- und postoperative Komplikationen ............................................ 43
4.1.13 Entlassungsgrund .............................................................................. 45
4.2 Datensätze implantierbarer Cardioverter Defibrillator ........................ 46
4.2.1 Patientenkollektiv ............................................................................... 46
4.2.2 Altersverteilung .................................................................................. 46
4.2.3 Geschlechterverteilung ...................................................................... 47
4.2.4 Fachabteilungen ................................................................................. 48
4.2.5 Einteilung nach NYHA ........................................................................ 49
4.2.6 ASA-Klassifikation .............................................................................. 50
4.2.7 Ejektionsfraktion ................................................................................. 51
4.2.8 Diabetes mellitus (DM) ....................................................................... 52
4.2.9 Niereninsuffizienz ............................................................................... 54
4.2.10 Führende Indikation ........................................................................... 56
4.2.11 Führendes Symptom .......................................................................... 58
4.2.12 Indikation zur CRT ............................................................................. 60
4.2.13 Koronare Herzkrankheit (KHK) .......................................................... 61
4.2.14 Herzerkrankung .................................................................................. 62
4.2.15 Herzinsuffizienztherapie ..................................................................... 63
4.2.16 Zugangsweg ....................................................................................... 66
4.2.17 Implantiertes ICD-System .................................................................. 73
4.2.18 Peri- und postoperative Komplikationen ............................................ 76
4.2.19 Entlassungsgrund .............................................................................. 78
4.3 Fragebögen ........................................................................................ 79
5 Diskussion .......................................................................................... 84
5.1 Alter und Geschlecht .......................................................................... 85
3
5.2 Grunderkrankungen und klinischer Schweregrad .............................. 86
5.3 Führende Indikation ........................................................................... 88
5.4 Peri- und postoperative Komplikationen ............................................ 89
5.5 Operations-Dauer und Durchleuchtungs-Zeit .................................... 90
5.6 Zugangswege ..................................................................................... 92
6 Zusammenfassung ............................................................................. 92
7 Literatur .............................................................................................. 96
4
1 Einleitung
1.1 Historie des Herzschrittmachers
1932 wurde von Albert Hymen ein externer Herzschrittmacher vorgestellt,
der mit einem Uhrwerkgenerator betrieben und als „artificial pacemaker“
bezeichnet wurde. Über einen interkostalen Zugang wurde eine bipolare
Elektrode direkt in den rechten Vorhof eingeführt und ermöglichte so eine
rechtsatriale Stimulation. Zwanzig Jahre später stellte Paul Zoll einen
Elektroimpulsgenerator vor, mit dem über eine transthorakale Stimulation
Herzkammerflimmern terminiert werden konnte. Die Schockabgaben wurden
nicht toleriert, da sie schmerzhaft waren [Aquilina O, 2006].
Die späten 50er und frühen 60er Jahre werden als die goldenen Jahre der
Stimulation bezeichnet, da wesentliche Erfolge in der
Herzschrittmachertherapie erzielt werden konnten [Aquilina O, 2006].
Die erste Herzschrittmacher-Implantation geht auf das Jahr 1958 zurück und
wurde von dem Herzchirurgen Ake Senning und dem schwedischen
Ingenieur und Erfinder Rune Elmquist ermöglicht [Elmquist H et al., 1960].
Der erste Patient, dem ein Herzschrittmacher implantiert wurde, heißt Arne
Larsson. Dessen Ehefrau Else Marie Larsson wurde auf Elmqvist und
Senning über die Presse aufmerksam. Sie nahm Kontakt zu ihnen auf mit
dem Wunsch ihrem Ehemann zu helfen, der 20 bis 30 Adam-Stokes-Anfälle
täglich erlitt [Aquilina O, 2006].
Zwei Jahre später implantierte William Chardack den ersten
Herzschrittmacher, der von außen nicht aufgeladen werden musste
[Chardack WM et al., 1960].
Die Herzschrittmachersysteme wurden zunächst noch außerhalb des
Körpers getragen. Permanente kardiale Stimulationen wurden sowohl über
eine Fixierung von Elektrodendrähte in epimyokardialer Position erreicht als
auch im Verlauf über einen transvenösen Zugang, mit dem intrakardiale
5
Stimulationen möglich wurden [Weirich WL et al, 1958; Furman S et al, 1961;
Lemke B, 1997].
Die ersten Herzschrittmacher stimulierten mit einer starren Frequenz (V00;
siehe Kapitel 1.1.1 „Internationaler Generic Pacemaker Code“). Die zunächst
fehlende Möglichkeit der Herzschrittmacher einen Eigenrhythmus des
Herzens wahrzunehmen stellte eine Bedrohung dar, da Arrhythmien
auftreten konnten [Bilitch M et al, 1967; Lemke B, 1997].
Die erste vorhofsynchrone Herzkammerstimulation konnte Anfang der
sechziger Jahre durchgeführt werden. Nach Wahrnehmung einer
Vorhofaktion, mit Hilfe einer epikardial platzierten Elektrode, konnte
zeitverzögert eine Stimulation der Herzkammer durchgeführt werden (VAT)
[Nathan D et al, 1963].
Die Vorhofelektroden konnten zunächst nur über eine Thorakotomie platziert
werden. Im Verlauf wurden Elektroden entwickelt, die eine aktive Fixierung
und damit die Möglichkeit einer endovenösen Implantation der
Vorhofelektrode zuließen [Porstmann W et al, 1972; Irnich W et al, 1972;
Rosenkranz KA et al, 1971; Lemke B, 1997].
In Deutschland setzte 1961 Heinz-Joachim Sykosch den ersten
Herzschrittmacher, am Universitätsklinikum Düsseldorf ein [Sykosch HJ,
1964].
Herzrhythmusstörungen, die nicht fortwährend auftraten, und
Sinusknotenerkrankungen konnten mit Einführung des „demant“
Herzschrittmachers behandelt werden (VVI). Dieser stimulierte das Myokard
nur im Bedarfsfall [Sykosch HJ et al, 1963; Castellanos A et al, 1968; Lemke
B, 1997].
6
Das „Konzept eines Optimal-Schrittmachers“, mit der Möglichkeit einer
sequentiellen Stimulation nach Wahrnehmung einer Vorhofaktion
(vorhofsynchron), wurde 1975 von Irnich und de Bakker vorgestellt. [Irnich
W, 1975].
1978 stellte Funke den DDD-Herzschrittmacher vor, der sowohl Vorhof- und
Herzkammeraktionen erkannte, als auch eine Stimulation auf Vorhof- und
Herzkammerebene zuließ [Funke HD, 1978].
In den 90er Jahren erschienen die ersten mikroprozessor-gesteuerten
Herzschrittmacher [Aquilina O, 2006]. Herzchrittmacher-Systeme, die unter
Berücksichtigung der körperlichen Belastung frequenzvariable Stimulationen
ermöglichten, ließen im Verlauf optimierte Bedingungen im Rahmen der
Leistungsfähigkeit der Herzschrittmacherträger zu und erschlossen neue
Perspektiven [Lemke B, 1997].
Mit Beginn des 21. Jahrhunderts wurden schließlich die biventrikulären
Herzschrittmacher eingeführt, die mit Hilfe einer zusätzlich linksventrikulär
epikardial platzierten Sonde, eine Resynchronisationstherapie ermöglichten,
bei Patienten mit asynchronen Herzkammeraktionen. Die linksventrikuläre
Sonde, wurde über den Koronarsinus eingeführt [Aquilina O, 2006].
Gegenwärtig werden Herzschrittmacher etabliert, die über einen minimal
invasiven Zugang ins Herz implantiert werden. Die Implantation von
Herzschrittmacher-Sonden ist hierbei nicht erforderlich. Die Größe eines
solchen Systems entspricht etwa 10 % der Größe eines konventionellen
Herzschrittmacher-Systems [SJM Medical].
7
1.1.1 Der internationale Generic Pacemaker Code
Die heutigen Herzschrittmacher-Systeme werden mit einem „Code“
versehen, der eine Unterscheidung zwischen den verschiedenen Systemen
sowie der Stimulationsmodi zulässt. Dieser „Code“ wird als NASPE/BPEG-
Code bezeichnet und wurde 2002 revidiert (NASPE = North American
Society of Pacing and Elctrophysiology; BPEG = British Pacing and
Electrophysiology Group) [Bernstein AD et al., 2002].
Der erste Buchstabe im NASPE/BPEG-Code beschreibt den Ort der
Stimulation, während der zweite Buchstabe den Ort der Wahrnehmung
darstellt. Die Betriebsart wird mit dem dritten Buchstaben gekennzeichnet.
An vierter Stelle wird die Wahl der Frequenzadaptation dokumentiert. Mit der
fünften Position wird die Möglichkeit einer multifokalen Stimulation dargestellt
(siehe Tabelle 1) [Bernstein AD et al., 2002; Fröhlig G et al., 2013].
Tabelle 1 NASPE/BPEG-Code [Bernstein AD et al., 2002; Fröhlig G et al., 2013].
I II III IV V
Ort der Stimulation Ort der Wahrnehmung Betriebsart Frequenzadaptation Multifokale Stimulation
0 = keine 0 = keine 0 = keine 0 = keine 0 = keine
A = Atrium A = Atrium I = inhibiert R = Frequenzadaptation (rate modulation)
A = Atrium
V = Ventrikel V = Ventrikel T = getriggert V = Ventrikel
D = Dual A + V D = Dual A + V D = Dual T + I D = Dual A + V
S = Single (A oder V) S = Single (A oder V) I = inhibiert, T = getriggert
nur für Hersteller nur für Hersteller
1.2 Historie des implantierbaren Cardioverter Defibrillators
Eine Wiederbelebung mittels elektrischen Stromes wurde bereits 1788
dokumentiert und bei einem 3 jährigen Kind durchgeführt. 1899 konnten
Prevost und Batelli Herzkammerflimmern an Hunden herbeiführen und an
Kaninchen zeigen, wie Herzkammerflimmern durch direkte Applikation von
Strom am Myokard terminiert werden konnte [Nisam S, 1992].
8
Beck et al. beschrieben 1947 die erste Terminierung von
Herzkammerflimmern am Menschen. Diese erfolgte während einer
thoraxchirurgischen Operation durch Abgabe von 110 V Wechselstrom [Beck
C, 1947; Nisam S, 1992].
Zoll et al. beschrieben 1956, wie mit Hilfe von Flächenelektroden vier Herz-
Kreislaufstillstände beendet wurden und etablierten damit die Ära der
transthorakalen Defibrillation [Zoll P et al., 1956; Nisam S, 1992].
Lown et al. zeigten 1962, dass in einem Kondesator gespeicherter
Gleichstrom zur Beendigung von Tachyarrhythmien genutzt werden konnte.
Arrhythmogene Folgen traten darunter seltener auf [Lown B et al., 1962,
Nisam S, 1992].
Die erste Implantation eines implantierbaren Cardioverter Defibrillators bei
einem Menschen führte schließlich im Jahre 1980 Michel Mirowski durch
[Mirowski M, 1980]. Im Bereich der Bauchwand wurde das Aggregat
eingebracht und zusätzlich eine epikardial platzierte Elektrode eingeführt, die
zur Erkennung der Arrhythmien diente und entsprechende Schockabgaben
zuließ zur Terminierung oder Kardioversion der Arrhythmien. Den ersten
Prototypen eines ICDs entwickelte er bereits 1969, aus einem gebrochenen
Paddle eines externen Defibrillators [Kastor JA, 1989; Deyell MW, et al
2010].
Die erste ICD-Implantation in Deutschland wurde 1984 in Düsseldorf
durchgeführt [Trappe H.-J. , 2009].
Ende der 80er Jahre fand eine wichtige Entwicklung in der Therapie der
implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren statt, durch die kombinierte
Nutzung antitachykarder Stimulationen und automatischer
Defibrillation/Kardioversion [Nisam S, 1992; Lüderitz, 1998].
9
Im Jahre 1987 wurde schließlich ein 3 Elektroden-System vorgestellt, das
über einen transvenösen Zugang eingeführt wurde [Lüderitz B, 1998].
Thorakotomien waren dafür nicht notwendig. 1997 zeigten Baker et al., dass
bei implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren, deren Elektroden transvenös
implantiert wurden und nicht über eine Thorakotomie, eine geringere
Mortalität und Morbidität auftraten.
Die ersten multiprogrammierbaren Geräte wurden 1989 vorgestellt.
Antibradykarde Funktionen sowie eine Unterscheidung zwischen atrialen und
ventrikulären Tachykardien optimierten die implantierbaren Cardioverter
Defibrillatoren [Lüderitz B, 1998].
1995 wurde der erste Zweikammer implantierbare Cardioverter Defibrillator
vorgestellt, der über eine optimierte Arrhythmieerkennung verfügte sowie
verbesserte hämodynamische Effekte im Rahmen der Zweikammer-
Stimulation ermöglichte [Lüderitz B, 1998; Lavergne T et al., 1997].
Die weitere Entwicklung der implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren,
ermöglichte biventrikuläre Stimulationen und damit eine Verbesserung der
kardialen Insuffizienz, bei ausgewählten Patienten mit asynchronen
Herzkammeraktionen [Higgins SL et al., 2000].
1.3 Gesetzliche Grundlage der Qualitätssicherung
Zur Sicherung der Qualität im deutschen Gesundheitswesen, nach § 137a
SGB V, hat der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das AQUA-Institut
beauftragt, Verfahren zu entwickeln, die zum einen die Sicherung und zum
anderen die Implementierung der sektorenübergreifenden Qualität im
Gesundheitswesen ermöglichen. Das AQUA-Institut ist eine fachlich
unabhängige Institution und betreut insgesamt 14 Bundesfachgruppen. Die
Fachgruppen werden durch Experten gebildet, die beratend bestehende
Verfahren der Qualitätssicherung begleiten. Insgesamt sind es 15 Mitglieder,
bezogen auf die Bundesfachgruppe Kardiologie, die derzeit diese Aufgaben
10
übernehmen. Die Experten der Bundesfachgruppe Kardiologie setzen sich
aus Vertreter verschiedener Organisationen zusammen, die nachgehend
aufgelistet werden:
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung
• Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung
• Deutscher Pflegerat
• Bundesärztekammer
• Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen
• AQUA-Vertreter
• Patientenvertreter
• Deutsche Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Die Entwicklung der Qualitätsindikatoren beruht auf folgende Grundsätze:
• „Je stärker die Evidenzbasierung eines Indikators ist, desto
wahrscheinlicher sind positive Effekte der Qualitätsmessung und
anschließender Umsetzungen (Verbesserungen) auf die
Gesundheitsversorgung. Vor diesem Hintergrund ist die Ableitung von
Indikatoren aus Studien/Leitlinien die zu bevorzugende Methode der
Indikatorenentwicklung.
• Es beruht jedoch vieles, was allgemein als gute Versorgung anerkannt
wird, auf einer schwachen Evidenzbasis. Daher ist es unumgänglich,
neben Studienergebnissen auch das Wissen von Praktikern, Experten
und Patienten in die Indikatorenentwicklung einzubeziehen.“
[Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen (SQG)
Hintergrund].
Die definierten Leistungsbereiche werden verbindlich von den medizinischen
Einrichtungen dokumentiert und die erhobenen Datensätze sind verpflichtend
an die Landesgeschäftsstellen zu übermitteln.
11
Die Landesgeschäftsstelle Qualitätssicherung Nordrhein Westfalen betreut
und koordiniert derzeit 10 Expertenmitglieder der Arbeitsgruppe Kardiologie.
Die Expertenmitglieder übernehmen folgende Aufgaben:
• „Kliniken bei der Umsetzung der Qualitätssicherung unterstützen
• Dialog mit statistisch auffälligen Kliniken, ggf. Durchführung von
Klinikgesprächen und Begehungen
• Handlungsbedarf zur Erreichung der Qualitätsziele ermitteln
• Ergebnisse bewerten (Landes- und Bundesauswertungen)
• Referenzwerte und statistische Auffälligkeiten definieren
• dem Lenkungsausschuss Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung
empfehlen
• Verbesserungsvorschläge für Bund erarbeiten und weiterleiten
• Konzepte über Auswertungen für NRW erstellen“ [Geschäftsstelle
Qualitätssicherung].
So ist ein so genannter „Strukturierter Dialog“ möglich und damit eine
Verbesserung sowie Sicherstellung medizinischer und pflegerischer
Leistungen [Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen (SQG)
Strukturierter Dialog].
2 Zielsetzung
In Deutschland fanden in den Jahren 2011 – 2012 151.935
Herzschrittmacherimplantationen statt und 58.026 ICD Implantationen.
Todesfälle, die in diesem Zusammenhang auftreten, stellen dabei seltene
Komplikationen dar.
Ziel dieser Arbeit ist es zu untersuchen, ob Todesfälle, die nach
Herzschrittmacher- oder ICD-Implantation auftreten, im Zusammenhang mit
dem operativen Eingriff stehen, auf eine Komplikation zurückgeführt werden
können oder in Beziehung zu einer bereits präoperativ vorbestehenden
Grunderkrankung stehen.
12
Diesbezüglich erfolgt die Auswertung des umfassenden Datenmaterials, das
dem Ressort Qualitätssicherung der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen
– Lippe vorliegt.
Die Ergebnisse werden mit den Literaturdaten verglichen und interpretiert.
Des Weiteren werden Schlussfolgerungen zum Qualitätsstandard und zur
Implantationshäufigkeit gezogen.
3 Material und Methoden
Für die Arbeit wurde das Datenmaterial ausgewertet, das dem Ressort
Qualitätssicherung der Ärztekammer Nordrhein und der Ärztekammer
Westfalen-Lippe vorliegt. Das Datenmaterial beruht auf so genannte
„Datensätze“, deren Inhalt weiter unten ausgeführt wird.
Ferner erfolgt die Auswertung zusätzlich entwickelter Fragebögen, die die
Kliniken im Rahmen des „Strukturierten Dialogs“ nach Auftreten eines
Todesfalles ausfüllen mussten.
In Bezug auf die Herzschrittmacher-Implantation werden die Datensätze der
Jahrgänge 2006 – 2012 ausgewertet (109.528 Patienten) sowie die
zusätzlich entwickelten Fragebögen der Jahrgänge 2009 - 2011 (704
Patienten).
Bezüglich der ICD-Implantation werden die Datensätze aus den Jahren 2010
– 2012 (18.625 Patienten) ausgewertet. Zudem erfolgt eine Auswertung der
Fragebögen, die sich auf die Jahrgänge 2010-2011 beziehen (89 Patienten).
Insgesamt werden die erfassten Daten in anonymisierter Form verwendet.
Unter Berücksichtigung der Qualitätsindikatoren (zur Entstehung der
Qualitätsindikatoren siehe Kapitel „Gesetzliche Grundlage der
Qualitätssicherung“), werden die Operationsdauern und die
13
Durchleuchtungszeiten ausgewertet. Sie basieren auf empirische Daten und
dienen der Prozess- und Strukturqualität [AQUA-Institut, 2013].
Das Datenmaterial wird im Rahmen einer deskriptiven Analyse ausgewertet
und die Ergebnisse in Tabellenform sowie in Form von Balkendiagrammen
dargestellt.
Die statistische Signifikanz der Ergebnisse wurde mittels Pearsons Chi-
Quadrat Test berechnet [Plackett R. L., 1983, Pearson K. 1900].
Diesbezüglich wurde ein Signifikanzniveau α von 0,05 zugrunde gelegt. Die
Signifikanz eines Ergebnisses wird mit dem p-Wert angegeben.
Die statistische Auswertung des Datenmaterials erfolgte unter Verwendung
der Statistik- und Analyse-Software SPSS.
3.1 Fragebögen
Im „Strukturierten Dialog“, werden im Rahmen des Indikators „Letatlität“
verbindlich Fragebögen ausgefüllt, die sich auf verstorbene Patienten
beziehen.
Mit Einschätzung des Operateurs findet eine Beurteilung darüber statt, ob
aufgetretene Komplikationen ursächlich oder mitursächlich für den Tod des
Patienten verantwortlich waren. Die Komplikationsart und der zeitliche
Zusammenhang zur Implantation müssen angegeben werden.
Sollte weder eine Komplikation noch eine Herzrhythmusstörung für den Tod
des Patienten verantwortlich sein, muss dies ausdrücklich vermerkt werden.
Ein unsicherer Zusammenhang zwischen dem Tod des Patienten und einer
Komplikation der Herzschrittmacher- oder ICD-Implantation wird ebenfalls
dokumentiert.
Zudem macht der Operateur Angaben zu Begleiterkrankungen, die im
Rahmen der Herzschrittmacher- oder ICD-Implantation einen
beeinflussenden Charakter besitzen, im Sinne der Prognose sowie des peri-
14
und postoperativen Verlaufs. Die Angaben werden ohne Anspruch auf
Vollständigkeit getätigt.
Der Operateur muss dokumentieren, ob nach Herzschrittmacher- oder ICD-
Implantation ein Röntgen-Thorax, eine Echokardiographie und eine
Herzschrittmacher- bzw. ICD-Kontrolle stattgefunden hat, unter
Berücksichtigung des zeitlichen Zusammenhangs zur Implantation.
3.2 Datensätze Herzschrittmacher-Implantation
3.2.1 Basisdokumentation
Aus der Basisdokumentation werden zur Auswertung herangezogen:
• Alter
• Geschlecht
• Fachabteilung
3.2.2 Präoperative Anamnese/Klinik
Im Zusammenhang mit der Anamnese sowie aus klinischen Gesichtspunkten
heraus erfolgt eine Einstufung nach der ASA-Klassifikation, die wie folgt
definiert wird:
• ASA 1 normaler, ansonsten gesunder Patient
• ASA 2 Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
• ASA 3 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
und Leistungseinschränkung
• ASA 4 Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung,
ständige Lebensbedrohung
• ASA 5 moribunder Patient
15
Des Weiteren werden die führenden Symptome evaluiert, die präoperativ zur
Darstellung kamen und nachstehend wie folgt unterschieden werden:
• kein Symptom
• Präsynkope/Schwindel
• Synkope einmalig
• Synkope rezidivierend
• synkopenbedingte Verletzung
• Herzinsuffizienz NYHA II
• Herzinsuffizienz NYHA III oder IV
• Sonstiges
3.2.3 Die führende Indikation und ihre Ätiologie
Das Datenmaterial liefert zusätzlich Angaben hinsichtlich der führenden
Indikation und deren Ätiologie. Berücksichtigung finden:
• AV-Block I. Grades
• AV-Block II. Grades Typ Wenckebach
• AV-Block III. Grades
• faszikuläre Leitungsstörung
• Sinusknotensyndrom (SSS) inklusive BTS (bei
paroxysmalem/persistierendem Vorhofflimmern)
• Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern
• Karotis-Sinus-Syndrom (CSS)
• Vasovagales Syndrom (VVS)
• kardiale Resynchronisationstherapie
• sonstiges
Ätiologie:
• angeboren
• neuromuskulär
• infarktbedingt
16
• AV-Knoten-Ablation
• sonstige Ablationsbehandlung
• Zustand nach herzchirurgischem Eingriff
• sonstige/unbekannt
3.2.4 Präoperative Diagnostik
Die Ejektionsfraktion fließt ebenfalls in die Auswertungen mit ein und wird
wie folgt definiert:
• nicht bekannt
• keine oder leichte Einschränkung (>50%)
• mittlere Einschränkung (50 bis >35%)
• schwere Einschränkung (<=35%)
3.2.5 Zugangswege
Auch die gewählten Zugangswege werden erfasst. Diese sind:
• Vena cephalica
• Vena subclavia
• und andere (aus den Datensätzen, nicht näher bezeichnet)
Überdies wird die Dauer des operativen Eingriffs berücksichtigt (Schnitt-
Nahtzeit) sowie die Durchleuchtungszeit.
3.2.6 Die Herzschrittmacher-Systeme
Im Weiteren werden die folgenden Herzschrittmachersysteme aufgeführt, die
ausgewertet werden:
• VVI
• AAI
17
• DDD
• VDD
• CRT-System mit einer Vorhofsonde
• CRT-System ohne Vorhofsonde
• sonstiges
3.2.7 Peri- und postoperative Komplikationen
Zunächst erfolgt eine Angabe, ob überhaupt peri- und postoperative
Komplikationen auftraten. Anschließend wird bei aufgetretenen
Komplikationen unterschieden zwischen:
• Asystolie
• Kammerflimmern
• interventionspflichtiger Pneumothorax
• interventionspflichtiger Hämatothorax
• interventionspflichtiger Perikarderguss
• interventionspflichtiges Taschenhämatom
• Sondendislokation
• postoperative Wundinfektion
• sonstige interventionspflichtige Komplikation
3.2.8 Entlassungsgrund
Der Entlassungsgrund wird ebenfalls berücksichtigt. Die Datensätze liefern
Informationen über die Anzahl der Todesfälle und darüber, ob eine
Behandlung regulär beendet wurde oder eine Verlegung in eine andere
Einrichtung stattfand (z. B. anderes Krankenhaus, andere Abteilung, Hospiz).
18
3.3 Datensätze -implantierbarer Cardioverter Defibrillator-
3.3.1 Basisdokumentation
Aus der Basisdokumentation, wird zur Auswertung der Daten folgendes
erfasst:
• Alter
• Geschlecht
• und Fachabteilung
3.3.2 Präoperative Anamnese/Klinik
Aus der Frage nach einer Herzinsuffizienz resultieren folgende Angaben, die
in die Auswertungen einfließen:
• keine Herzinsuffizienz
• NYHA I
• NYHA II
• NYHA III
• NYHA IV
Im Übrigen ergeben sich aus den Datensätzen Angaben zur ASA-
Klassifikation, der Höhe der Ejektionsfraktion und Angaben darüber, ob ein
Diabetes mellitus oder eine Nierenfunktionseinschränkung besteht. Die
Nierenfunktionseinschränkung wird anhand des Retentionsparameters
Kreatinin beurteilt. Folgende Kreatininkonzentrationen werden dabei
unterschieden:
• Kreatinin <=1,5 mg/dl
• Kreatinin >1,5 mg/d (bzw. 133 umol/l), nicht dialysepflichtig
• Kreatinin >1,5 mg/d (bzw. 133 umol/l), dialysepflichtig
• Kreatinin unbekannt
19
3.3.3 Führende Indikation und indikationsbegründetes klinisches Ereignis
Unter den führenden Indikationen, die eine ICD-Implantation begründen, wird
im Zusammenhang mit der Auswertung der Datensätze zwischen einer
primärpräventiven und einer sekundärpräventiven Indikation unterschieden.
Klinische Ereignisse, die eine ICD-Implantation zusätzlich begründen sind:
• Kammerflimmern
• Kammertachykardie, anhaltend (>30 sec)
• Kammertachykardie, nicht anhaltend (<30 sec, aber über 3 R-R-
Zyklen und einer Herzfrequenz von über 100 Schläge pro Minute)
• Synkope ohne EKG-Dokumentation
• kein indikationsbegründendes klinisches Ereignis (Primärprävention)
• sonstiges
3.3.4 Führende klinische Symptomatik/Grunderkrankungen
Führende klinische Ereignisse lagen entweder nicht vor oder es wurde eine
Unterscheidung zwischen den nachstehenden Ereignissen notwendig:
• Herz-Kreislaufstillstand (reanimierter Patient)
• Kardiogener Schock
• Lungenödem
• Synkope
• Präsynkope
• sehr niedriger Blutdruck (z. B. unter 80 mmHg systolisch)
• Angina pectoris
• sonstige
Ob eine Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie besteht oder
eine koronare Herzerkrankung vorliegt (mit Myokardinfarkt/ohne
Myokardinfarkt), wird ebenfalls angegeben.
20
Angegeben werden folgende kardialen Grunderkrankungen:
• ischämische Kardiomyopathie
• dilatative Kardiomyopathie
• hypertensive Herzerkrankung
• erworbene Herzklappenfehler
• angeborene Herzklappenfehler
• Brugada-Syndrom
• Kurzes QT-Syndrom
• Langes QT-Syndrom
• hypertrophe Kardiomyopathie
• arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
• sonstige Herzerkrankungen
3.3.5 Medikamentöse Herzinsuffizienztherapie
Unter Berücksichtigung der Herzinsuffizienztherapie, werden folgende
Wirkstoffklassen registriert und ausgewertet, sofern Medikamente
eingenommen wurden:
• Betablocker
• AT-Rezeptor-Blocker / ACE-Hemmer
• Diuretika
• Aldosteronantagonisten
• Herzglykoside
3.3.6 Zugangswege
Die Antworten zu den gewählten Zugangswegen bei ICD-Implantation
entsprechen denen der Herzschrittmacher-Implantation.
Weiterhin wird die Dauer des operativen Eingriffs angegeben (Schnitt-
Nahtzeit) sowie die Durchleuchtungszeit.
21
3.3.7 Die ICD-Systeme
Ein Vergleich folgender ICD-Systeme wird im Weiteren dokumentiert, die
zwecks Auswertung aus dem Datenmaterial hervorgehen:
• VVI
• DDD ohne AV-Management
• DDD mit AV-Management
• VDD
• CRT-System mit einer Vorhofsonde
• CRT-System ohne Vorhofsonde
• sonstige
3.3.8 Peri- und postoperative Komplikationen
Peri- und postoperative Komplikationen werden erfasst und eine
Unterscheidung folgender Komplikationen vorgenommen und ausgewertet:
• kardiopulmonale Reanimation
• interventionspflichtiger Pneumothorax
• interventionspflichtiger Hämatothorax
• interventionspflichtiger Perikarderguss
• interventionspflichtiges Taschenhämatom
• revisionsbedürftige Sondendislokation
• postoperative Wundinfektion
3.3.9 Entlassungsgrund
Ausgewertet werden die Anzahl der Todesfälle und Angaben über eine
reguläre Entlassung. Ob eine Verlegung in eine andere Einrichtung (z. B.
anderes Krankenhaus, andere Abteilung, Hospiz) stattfand, wird ebenfalls
angegeben.
22
4 Ergebnisse
4.1 Datensätze Herzschrittmacher-Implantation
4.1.1 Patientenkollektiv
In den Jahren 2006 bis 2012 erhielten 109.528 Patienten einen
Herzschrittmacher. Insgesamt starben während des stationären Aufenthaltes
1560 (1,42 %) Patienten (siehe Tabelle 2).
Tabelle 2 Anzahl der Herzschrittmacher-Implantationen.
Anzahl in %
Überlebende 107968 98,58
Tote 1560 1,42
4.1.2 Altersverteilung
Das Alter der Patienten betrug im Mittel 75,97 (Median 77,00; Minimum < 1
Jahr alt und Maximum 107). Im Vergleich dazu errechnet sich bei den
verstorbenen ein Mittelwert von 79,02 (Median 81,00; Minimum < 1 Jahr alt
und Maximum 103) (siehe Tabelle 3).
Tabelle 3 Altersverteilung.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
< = 60 Jahre 7217 6,6 58 0,8
61 - 80 Jahre 63189 57,7 720 1,1
> 80 Jahre 39122 35,7 782 2
23
Abbildung 1 Tote in % der jeweiligen Altersgruppe.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen den Altersgruppen sind
signifikant unterschiedlich. Folgende Signifikanzen lassen sich zwischen den
Altersgruppen errechnen:
• <=60 Jahre und 61-80 Jahre p-Wert = 0,01
• <=60 Jahre und > 80 Jahre p-Wert = < 0,001
• 61-80 Jahre und > 80 Jahre p-Wert = < 0,001
4.1.3 Geschlechterverteilung
Die Geschlechterverteilung zeigt die folgenden Ergebnisse (siehe Tabelle 4):
Tabelle 4 Geschlechterverteilung.
Geschlecht Gesamt Gesamt in % Tote Tote in %
männlich 58664 53,6 797 1,4
weiblich 50864 46,4 763 1,5
24
Abbildung 2 Tote in % der jeweiligen Gruppe des Geschlechts
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen Männern und Frauen sind bei
einem p-Wert von 0,0487 signifikant unterschiedlich.
4.1.4 Fachabteilungen
Unter den Fachabteilungen, die einen Herzschrittmacher implantierten,
werden die Kardiologie von der Kardiochirurgie unterschieden, wobei aus
den Datensätzen unter „sonstige Fachabteilungen“ eine Anzahl an
Implantationen hervorgeht, die keiner der beiden vorgenannten
Fachabteilungen konkret zugeordnet werden kann. Unter den „sonstigen
Fachabteilungen“ werden beispielsweise andere Innere Abteilungen (außer
Kardiologie) oder andere chirurgische Abteilungen (außer Herzchirurgie),
zusammengefasst (siehe Tabelle 5 und Abbildung 3).
Tabelle 5 Auswertung der Datensätze unter Berücksichtigung der Fachabteilungen.
Gesamt Gesamt % Tote Tote % Kardiologie 39071 35,7 375 1
Herzchirurgie 10860 9,9 208 1,9
sonstige 59597 54,4 977 1,6
25
Abbildung 3 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Fachabteilung.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten zwischen den
Fachabteilungen sind signifikant unterschiedlich. Die 59.597 Patienten, die
unter „sonstige Fachabteilung“ in den Datensätzen dokumentiert sind,
werden bei der Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeiten
berücksichtigt. Folgende Signifikanzen lassen sich errechnen:
• Kardiologie und Herzchirurgie p-Wert: < 0,001
• Kardiologie und „sonstige Fachabteilung“ p-Wert: < 0,001
• Herzchirurgie und „sonstige Fachabteilung“ p-Wert: < 0,001
4.1.5 ASA-Klassifikation
Von den 109.528 Patienten wurden 13.465 (12,3 %) nach ASA I eingestuft,
47.418 (43,3 %) Patienten nach ASA II, 44.527 (40,7 %) nach ASA III, 3.847
(3,5 %) nach ASA IV und 271 Patienten (0,2 %) nach ASA V.
Es verstarben 23 Patienten der ASA-Gruppe I (0,2%), 175 Patienten der
ASA-Gruppe II (0,4 %), 849 Patienten der ASA-Gruppe III (1,9%), 438
Patienten der ASA-Gruppe IV (11,4%) und 75 Patienten der ASA-Gruppe V
(27,7%).
26
Abbildung 4 Tote in % der jeweiligen Gruppe nach ASA-Klassifikation.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten zwischen den ASA-
Gruppen sind signifikant unterschiedlich. Folgende Signifikanzen lassen sich
errechnen:
• ASA-Gruppe I und II p-Wert: < 0,001
• ASA-Gruppe II und III p-Wert: < 0,001
• ASA-Gruppe III und IV p-Wert: < 0,001
• ASA-Gruppe IV und V p-Wert: < 0,001
27
4.1.6 Führendes Symptom
Die nachgehenden Tabellen geben Aufschluss über die führenden
Symptome, die im Zusammenhang mit der Anamnese präoperativ evaluiert
werden konnten (siehe Tabelle 6 und Abbildung 5).
Tabelle 6 Führende Symptome.
Anzahl
Gesamtkollektiv
%
Gesamtkollektiv
Anzahl
Tote
%
Tote
Kein Symptom 2.398 2,2 25 1
Präsynkope/Schwindel 50.672 46,3 361 0,7
Synkope einmalig 12.319 11,2 161 1,3
Synkope rezidivierend 30.170 27,5 551 1,8
Synkopenbedingte
Verletzung
2.186 2,0 46 2,1
NYHA II 3.285 3,0 39 1,2
NYHA III oder IV 5.005 4,6 261 5,2
sonstige 3.493 3,2 116 3,3
Abbildung 5 Tote in % der jeweiligen Gruppe des führenden Symptoms
(Präsyn./Schwindel = Präsynkope/Schwindel; Synkope rezi. = Synkope rezidivierend;
Synkopenbed. Verletz. = Synkopenbedingte Verletzung).
28
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten zwischen den NYHA-
Gruppen III/IV und II sowie zwischen den Patienten mit rezidivierenden
Synkopen und einmaliger Synkope sind signifikant unterschiedlich, bei einem
p-Wert von jeweils < 0,001.
Ein signifikantes Ergebnis zeigt sich in Bezug auf die
Überlebenswahrscheinlichkeiten, zwischen Patienten mit rezidivierenden
Synkopen und asymptomatischen Patienten (p-Wert: 0,005).
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen Patienten mit einmaliger
Synkope und asymptomatischen Patienten, sind nicht signifikant
unterschiedlich (p-Wert: 0,289).
4.1.7 Führende Indikation
Die Auswertung der führenden Indikationen, führt zu folgenden Ergebnissen
(siehe Tabelle 7 und Abbildung 6):
Tabelle 7 Führende Indikation.
Anzahl in % Tote in % Tote
AV-Block I.Grades 361 0,3 3 0,8
AV-Block II Wenckebach 1.528 1,4 3 0,2
AV-Block II. Mobitz 11.882 10,8 74 0,6
AV-Block III 27.717 25,3 688 2,5
faszikuläre Leitungsstörung 1.448 1,3 14 1
SSS ink. BTS (bei paroxysmalem/persistierendem VHF) 40.351 36,8 303 0,8
Bradykardie bei permanentem VHF 21.116 19,3 403 1,9
Karotissinussyndrom 1.516 1,4 8 0,5
vasovagales Syndrom 258 0,2 3 1,2
CRT 569 0,5 6 1,1
sonstige 2.782 2,5 55 2
29
Abbildung 6 Tote in % der jeweiligen Gruppe der führenden Indikation (AV-Block II.
Wenck. = AV-Block II. Wenckebach; fasz. Leitungsstörung = faszikuläre
Leitungsstörung; SSS ink. BTS (bei VHF) = SSS inklusive BTS bei
paroxysmalem/persistierendem Vorhofflimmern; Bradykardie perm. VHF = Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern).
Unter Berücksichtigung der führenden Indikation, werden bei den Patienten
folgende signifikant unterschiedliche Überlebenswahrscheinlichkeiten
festgestellt:
• AV-Block III. und AV-Block II. Wenkebach p-Wert: < 0,001
• AV-Block III. und AV-Block II. Mobitz p-Wert: < 0,001
• AV-Block II. Mobitz und AV-Block II. Wenkebach p-Wert: 0,038
• AV-Block III. und SSS inklusive BTS p-Wert: < 0,001
• AV-Block III. und permanentes Vorhofflimmern p-Wert: < 0,001
• permanentes Vorhofflimmern und SSS inklusive BTS p-Wert: < 0,001
30
4.1.8 Ätiologie der führenden Indikation
Tabelle 8 und Abbildung 7 zeigen die Auswertungsergebnisse in Bezug auf
die Ätiologie der führenden Indikation.
Tabelle 8 Ätiologie der führenden Indikation (sons.Ablationsbehandlung = sonstige
Ablationsbehandlung; Z. n. herzchir. Eingriff = Zustand nach herzchirurgischem
Eingriff).
Anzahl in % Tote in % angeboren 2333 2,1 16 0,7
neuromuskulär 7045 6,4 88 1,3 infarktbedingt 7061 6,4 194 2,8
AV-Knoten Ablation 575 0,5 2 0,4 sons.Ablationsbehandlung 434 0,4 4 0,9
Z. n. herzchir. Eingriff 4007 3,7 122 3 sonstige/unbekannt 88073 80,4 1134 1,3
Abbildung 7 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Ätiologie der führenden Indikation
(sons.Ablationsbehandlung = sonstige Ablationsbehandlung; Z. n. herzchir. Eingriff =
Zustand nach herzchirurgischem Eingriff)..
31
Folgende signifikant unterschiedliche Überlebenswahrscheinlichkeiten
ergeben sich bei Patienten mit nachgehend aufgeführter Ätiologie der
führenden Indikation:
• Z. n. herzchirurgischem Eingriff und neuromuskulär p-Wert: < 0,001
• Z. n. herzchirurgischem Eingriff und angeboren p-Wert: < 0,001
• infarktbedingt und neuromuskulär p-Wert: < 0,001
• infarktbedingt und angeboren p-Wert: < 0,001
• angeboren und neuromuskulär p-Wert: 0,024
• angeboren und sonstige/unbekannt p-Wert: 0,010
• infarktbedingt und sonstige/unbekannt p-Wert: < 0,001
• Z. n. herzchir. Eingriff und sonstige/unbekannt p-Wert: < 0,001
Nicht signifikant unterschiedliche Überlebenswahrscheinlichkeiten, wurden
bei Patienten mit folgender Ätiologie der führenden Indikation festgestellt:
• Z. n. herzchirurgischem Eingriff und infarktbedingt p-Wert: 0,367
• neuromuskulär und sonstige/unbekannt p-Wert: 0,783
Wegen geringer Fallzahlen, wurden die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei
Patienten mit AV-Knoten Ablation und sonstigen Ablationsbehandlungen
nicht berechnet.
32
4.1.9 Ejektionsfraktion
Die Ejektionsfraktion gibt Auskunft über die Kontraktilität des Myokards.
Tabelle 9 und Abbildung 8 beziehen sich auf die Auswertung der
Ejektionsfraktion.
Tabelle 9 Ejektionsfraktion.
Gesamtkollektiv Gesamtkollektiv %
Tote Tote %
EF unbekannt 23695 21,6 359 1,5
EF > 50 % 67336 61,5 511 0,8
EF 50 - > 35 % 16039 14,6 492 3,1
EF <= 35 % 2458 2,2 198 8,1
Abbildung 8 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Ejektionsfraktion (EF).
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen Patienten mit einer
Ejektionsfraktion kleiner 35 % und 35 – 50 % sind signifikant unterschiedlich,
bei einem p-Wert von < 0,001.
Patienten mit einer Ejektionsfraktion größer 50 % überleben signifikant
häufiger, als Patienten mit einer Ejektionsfraktion von 35 – 50 %
(p-Wert: < 0,001).
33
4.1.10 Zugangswege
In den Datensätzen werden Angaben über die Zugänge via V. cephalica und
V. subclavia gemacht. Die Nutzung anderer Zugangswege wurde ebenfalls
berücksichtigt, jedoch werden diese in den Datensätzen nicht konkret erfragt,
sondern unter dem Begriff „andere“ zusammengefasst. Die Datensätze
beinhalten Angaben zu Implantationen, bei denen zwei oder gar drei
Zugangswege im Rahmen einer Operation genutzt worden waren. Bei den
nachgehenden Auswertungen wird dieses berücksichtigt. Die unten
stehenden Auswertungen beziehen sich auf Implantationen, bei denen
ausschließlich ein Zugangsweg genutzt wurde.
Tabelle 10 Zugangswege.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
V. cephalica 59451 59 841 1,4
V. subclavia 40388 40 598 1,5
andere 966 1 31 3,2
Abbildung 9 Tote in % der jeweiligen Gruppe des gewählten Zugangsweges.
34
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen den Zugangswegen via
V. cephalica und V. subclavia, sind nicht signifikant unterschiedlich
(p-Wert: 0,390).
Ein Vergleich der Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten, bei denen
ein anderer Zugangsweg als die V. subclavia oder V. cephalica genutzt
wurde, zeigt signifikante Unterschiede:
• V. cephalica und anderer Zugangsweg (außer V. subclavia)
p-Wert: < 0,001
• V. subclavia und anderer Zugangsweg (außer V. cephlica)
p-Wert: < 0,001
Im Rahmen der Eingriffsdauer und Durchleuchtungszeit (siehe Kapitel
Material und Methoden -„Qualitätsindikatoren“-), werden die vom AQUA-
Institut vorgehaltenen Zeitfenster für DDD- und VVI-Herzschrittmacher-
Systeme ausgewertet, da im Bezug auf diese Herzschrittmacher-Systeme
eine genügende Zahl an Krankenhäusern mindestens 20 Implantationen
vornehmen.
Operationsdauer und Durchleuchtungszeit bei VVI-Herzschrittmacher Tabelle 11 Operations-Dauer.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 60 Minuten 24020 86,2 568 2,4
> 60 Minuten 3831 13,8 139 3,6
35
Abbildung 10 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Operations-Dauer.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei einer Operationsdauer <= 60
Minuten sind signifikant größer, als bei einer Operationsdauer, die länger als
60 Minuten dauert (p-Wert: < 0,001).
36
Tabelle 12 Durchleuchtungszeit.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 9 Minuten 26289 94,4 638 2,4
> 9 Minuten 1562 5,6 69 4,4
Abbildung 11 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Durchleuchtungszeit.
Im Rahmen längerer Durchleuchtungszeiten (> 9 Minuten) überleben VVI-
Herzschrittmacher Patienten signifikant seltener, als Patienten, bei denen
geringere Durchleuchtungszeiten (<= 9 Minuten) stattfanden
(p-Wert: < 0,001).
37
Operationsdauer und Durchleuchtungszeit bei DDD-Herzschrittmacher (siehe Tabellen 13/14 und Abbildungen 12/13): Tabelle 13 Operations-Dauer.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 90 Minuten 71093 89,8 670 0,9
> 90 Minuten 8066 10,2 120 1,5
Abbildung 12 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Operations-Dauer.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten sind bei einer Operationsdauer von > 90
Minuten signifikant geringer, als bei Operationszeiten die <= 90 Minuten
dauern (p-Wert: < 0,001).
38
Tabelle 14 Durchleuchtungszeit.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 18 Minuten 77385 97,8 768 1
> 18 Minuten 1774 2,2 22 1,2
Abbildung 13 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Durchleuchtungszeit.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten sind unter Berücksichtigung einer
Durchleuchtungszeit von <= 18 Minuten und einer Durchleuchtungszeit von
> 18 Minuten gleich (p-Wert: 0,299).
39
4.1.11 Implantiertes Herzschrittmacher-System
Die Auswertungen nach der Auswahl des Herzschrittmacher-Systems ergibt
folgende Ergebnisse:
Tabelle 15 Anzahl der HSM-Systeme.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
VVI 27851 25,4 707 2,5
AAI 448 0,4 3 0,7
DDD 79159 72,3 790 1,0
VDD 944 0,9 42 4,5
CRT m. Vorhofsonde 790 0,7 9 1,1
CRT o. Vorhofsonde 81 0,1 1 1,2
sonstige 255 0,2 8 3,1
Abbildung 14 Tote in % der jeweiligen Gruppen der Herzschrittmacher-Systeme.
40
Ein Vergleich zwischen den nachfolgend aufgeführten Herzschrittmacher-
Systemen, zeigt signifikante Unterschiede im Hinblick auf die
Überlebenswahrscheinlichkeiten (unter „sonstige-Systeme“ werden andere
Herzschrittmacher-Systeme zusammengefasst, als die oben genannten):
• VVI-System und DDD-System p-Wert: < 0,001
• VVI-System und VDD-System p-Wert: < 0,001
• VVI-System und CRT-System mit Vorhofsonde p-Wert: 0,013
• DDD-System und VDD-System p-Wert: < 0,001
• DDD-System und sonstige-Systeme p-Wert: < 0,001
• VDD-System und CRT-System mit Vorhofsonde p-Wert: < 0,001
Keine signifikanten Unterschiede, bezüglich der
Überlebenswahrscheinlichkeiten, ergeben sich zwischen den nachgehend
aufgeführten Herzschrittmacher-Systemen:
• VVI-System und sonstige-System p-Wert: 0,546
• DDD-System und CRT-System mit Vorhofsonde p-Wert: 0,691
• VDD-System und sonstige-Systeme p-Wert: 0,352
Wegen geringer Fallzahlen, wurden die AAI-Herzschrittmacher und die CRT-
Systeme (ohne Vorhofsonde) nicht in die Signifikanzberechnungen
einbezogen.
41
Tabelle 16 Peri- und postoperative Komplikationen.
Komplikation nein
Komplikation ja
Komplikation ja in %
VVI 27081 770 2,8
AAI 438 10 2,2
DDD 76192 2967 3,7
VDD 919 25 2,6
CRT mit Vorhofsonde 766 24 3
CRT ohne Vorhofsonde 81 0 0
sonstiges System 238 17 7
Abbildung 15 Peri- und postoperative Komplikationen in % der jeweiligen Gruppe des
Herzschrittmacher-Systems.
Ein Vergleich zwischen den nachfolgend aufgeführten Herzschrittmacher-
Systemen, zeigt signifikante Unterschiede im Hinblick auf das Auftreten peri-
und postoperativer Komplikationen (unter „sonstige-Systeme“, werden
andere Herzschrittmacher-Systeme zusammengefasst, als die oben
genannten):
• DDD-System und sonstige-Systeme p-Wert: 0,01
• AAI-System und sonstige-Systeme p-Wert: 0,002
• VVI-System und DDD-System p-Wert: < 0,001
42
• VVI-System und sonstige-Systeme p-Wert: < 0,001
• VDD-System und sonstige-Systeme p-Wert: 0,001
CRT-System/Vorhofsonde und sonstige-Systeme p-Wert: 0,006
Keine signifikanten Unterschiede, bezüglich des Auftretens peri- und
postoperativer Komplikationen, ergeben sich zwischen den nachgehend
aufgeführten Herzschrittmacher-Systemen:
• VDD-System und CRT-System/Vorhofsonde p-Wert: 0,616
• VVI-System und AAI-System p-Wert: 0,483
• VVI-System und VDD-System p-Wert: 0,825
• VVI-System und CRT-System/Vorhofsonde p-Wert: 0,645
• AAI-System und VDD p-Wert: 0,635
• AAI-System und CRT-System/Vorhofsonde p-Wert: 0,392
• DDD-System und AAI-System p-Wert: 0,092
• DDD-System und CRT-System/Vorhofsonde p-Wert: 0,295
• DDD-System und VDD-System p-Wert: 0,067
Bei insgesamt 81 CRT Herzschrittmacher-Implantationen (ohne
Vorhofsonde) traten keine peri- und postoperativen Komplikationen auf,
daher wurde bei der Berechnung der Signifikanzen dieses
Herzschrittmacher-System nicht erwähnt.
43
4.1.12 Peri- und postoperative Komplikationen
Die Anzahl der Patienten, die peri- und postoperative Komplikationen erlitten,
geht aus der unten stehenden Tabelle 17 und Abbildung 16 hervor.
Tabelle 17 Peri- und postoperative Komplikationen.
Gesamt Gesamt in% Tote Tote in%
ja 3813 3,5 156 4,1
nein 105715 96,5 1404 1,3
Abbildung 16 Peri- und postoperative Komplikationen.
Herzschrittmacher-Patienten, bei denen keine peri- und postoperativen
Komplikationen auftraten, überleben signifikant häufiger (p-Wert: < 0,001).
30 % der Herzschrittmacher-Patienten, bei denen peri- und postoperative
Komplikationen auftraten, wurden präoperativ nach ASA IV oder V
klassifiziert.
44
Tabelle 18 Art der peri- und postoperativen Komplikation.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
Asystolie 152 4,2 38 25
Kammerflimmern 60 1,7 17 28
Pneumothorax 456 12,7 12 3
Hämatothorax 56 1,6 6 11
Perikarderguss 164 4,6 18 11
Taschenhämatom 367 10,2 5 1
Sondendislokation 2045 57,1 33 2
Wundinfektion 58 1,6 6 10
sonstige 225 6,3 34 15
Abbildung 17 Tote in % der jeweiligen Gruppe der peri- und postoperativen
Komplikation.
45
4.1.13 Entlassungsgrund
Die Datensätze liefern Informationen über die Anzahl der verstorbenen
Patienten und die regulären Entlassungen (siehe Tabelle 19 und Abbildung
18). Eine Verlegung der Patienten in eine andere Einrichtung (z. B. Reha-
Klinik, Hospiz) oder einer anderen Abteilung, innerhalb des
Krankenhauses/Klinik, wird erfasst und ausgewertet. In den Datensätzen
werden 867 Entlassungen unter dem Begriff „sonstige Entlassung“ geführt.
Konkrete Angaben diesbezüglich, werden nicht gemacht, so dass eine
Evaluation darüber nicht möglich ist.
Tabelle 19 Entlassgrund und Anzahl verstorbener Patienten.
Gesamt Gesamt in %
regulär 97458 89
Verlegung 9643 8,8
Tot 1560 1,4
sonstige 867 0,8
Abbildung 18 Verstorbene Patienten und Entlassgrund in %.
46
4.2 Datensätze implantierbarer Cardioverter Defibrillator
4.2.1 Patientenkollektiv
Insgesamt erfolgten 18.625 Implantationen eines implantierbaren
Cardioverter Defibrillators im Zeitraum 2010 – 2012. 118 Patienten (0,6 %),
verstarben während des stationären Aufenthaltes.
4.2.2 Altersverteilung
Das Alter der Patienten betrug im Mittel 66,36 (Median 69; Minimum < 1 Jahr
alt und Maximum 91). Bei den verstorbenen zeigte sich ein Mittelwert von
70,81 (Median 74; Minimum 25 und Maximum 88).
Tabelle 20 Altersverteilung.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
< = 60 Jahre 5212 27,98 20 0,4
61 - 80 Jahre 12020 64,54 72 0,6
> 80 Jahre 1393 7,48 26 1,9
Abbildung 19 Tote in % der jeweiligen Altersgruppe.
47
Patienten, die einen implantierbaren Cardioverter Defibrillator erhalten,
überleben während des stationären Aufenthaltes signifikant häufiger, wenn
sie < 80 Jahre alt sind. Folgende Signifikanzen wurden berechnet:
• <= 60 Jahre und > 80 Jahre p-Wert: < 0,001
• 61-80 Jahre und > 80 Jahre p-Wert: < 0,001
• <= 60 Jahre und 61 – 80 Jahre p-Wert: 0,0748
4.2.3 Geschlechterverteilung
Die Geschlechterverteilung verdeutlichen Tabelle 21 und Abbildung 20.
Tabelle 21 Geschlechterverteilung.
Gesamt Gesamt in % Tote Tote in %
männlich 14508 77,9 79 0,5
weiblich 4117 22,1 39 1,0
Abbildung 20 Tote in % der jeweiligen Gruppe des Geschlechts.
Männer überleben nach Implantation eines implantierbaren Cardioverter
Defibrillators signifikant häufiger, während des stationären Aufenthaltes, als
Frauen (p-Wert: 0,004).
48
4.2.4 Fachabteilungen
Bei den Fachabteilungen werden die Kardiologie von der Kardiochirurgie
unterschieden, wobei unter „sonstige Fachabteilung“ jene Implantationen
zusammengefasst werden, die keiner der beiden vorgenannten
Fachabteilungen konkret zugeordnet werden konnten. Unter den „sonstigen
Fachabteilungen“, werden andere Innere Abteilungen (außer Kardiologie)
oder andere chirurgische Abteilungen (außer Herzchirurgie)
zusammengefasst.
Tabelle 22 Fachabteilungen.
Gesamt Gesamt in % Tote Tote in %
Kardiologie 10195 54,7 64 0,6
Herzchirurgie 3494 18,8 17 0,5
sonstige 4936 26,5 37 0,7
Abbildung 21 Tote in % der jeweiligen Gruppen der Fachabteilung.
49
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten mit implantierbarem
Cardioverter Defibrillator, sind zwischen den Fachabteilungen gleich.
Folgende nicht signifikante Ergebnisse wurden errechnet:
• Kardiologie und Herzchirurgie p-Wert: 0,348
• Kardiologie und sonstige Fachabteilung p-Wert: 0,388
• Herzchirurgie und sonstige Fachabteilung p-Wert: 0,136
4.2.5 Einteilung nach NYHA
Die Ergebnisse, die weiter unten folgen, liefern Informationen über die
Einteilung der Patienten nach dem Schweregrad der präoperativ
vorgelegenen kardialen Insuffizienz (nach NYHA).
Tabelle 23 Einteilung nach NYHA.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
keine 990 5,3 1 0,1
NYHA I 1148 6,2 1 0,1
NYHA II 6229 33,4 21 0,3
NYHA III 9517 51,1 70 0,7
NYHA IV 741 4 25 3,4
Abbildung 22 Tote in % der jeweiligen Gruppe der NYHA-Klassifikation.
50
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten höherer NYHA-Klassen,
sind signifikant geringer, als bei Patienten niedriger NYHA-Klassen. Die
Signifikanzen wurden wie folgt berechnet (NYHA I, wegen geringer Fallzahl,
keine Signifikanzberechnung):
• NYHA IV und NYHA III p-Wert: < 0,001
• NYHA IV und NYHA II p-Wert: < 0,001
• NYHA III und NYHA II p-Wert: < 0,001
4.2.6 ASA-Klassifikation
Die Einteilung nach den ASA Kriterien führt zu folgendem Ergebnis (siehe
Tabelle 24 und Abbildung 23):
Tabelle 24 Einteilung nach den ASA Kriterien.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
ASA I 429 2,3 0 0
ASA II 4817 25,9 6 0,1
ASA III 12268 65,9 86 0,7
ASA IV 1096 5,9 25 2,3
ASA V 15 0,1 1 6,7
Abbildung 23 Tote in % der jeweiligen Gruppe der ASA-Klassifikation.
51
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten höherer ASA-Klassen,
sind signifikant geringer (wegen geringer Fallzahl, werden die ASA-Klassen I
und V nicht in der Signifikanzberechnung erwähnt). Folgende Signifikanzen
wurden errechnet:
• ASA IV und III p-Wert: < 0,001
• ASA IV und II p-Wert: < 0,001
• ASA III und II p-Wert: < 0,001
4.2.7 Ejektionsfraktion
Die Angaben zur Ejektionsfraktion zeigten die folgende Verteilung, wobei von
den 18.625 Patienten, 343 Patienten ohne Angabe der Ejektionsfraktion
gelistet sind. Zudem werden 5 verstorbene Patienten ohne Angabe der
Ejektionsfraktion geführt.
Tabelle 25 Ejektionsfraktion.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
EF unbekannt 343 1,8 5 1,5
EF > 50 % 1328 7,1 6 0,5
EF 50 - > 35 % 1981 10,6 11 0,6
EF <= 35 % 14973 80,4 96 0,6
Abbildung 24 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Ejektionsfraktion (EF).
52
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten, in Bezug auf die oben
genannten unterschiedlichen Ejektionsfraktionen, sind gleich. Die
Signifikanzen wurden wie folgt berechnet:
• Ejektionsfraktion < 35% und 35-50% p-Wert: 0,6506
• Ejektionsfraktion < 35% und > 50% p-Wert: 0,4
4.2.8 Diabetes mellitus (DM)
Wie viele der ICD-Patienten unter der Stoffwechselerkrankung Diabetes
mellitus litten, zeigen Tabelle 26 und Abbildung 25.
Tabelle 26 Patienten mit und ohne Diabetes mellitus.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
kein DM 14259 76,6 88 0,6
ja, nich insulinpflichtig 2837 15,2 21 0,7
ja, insulinpflichtig 1529 8,2 9 0,6
Abbildung 25 Tote in % der jeweiligen Gruppe bei Patienten mit und ohne Diabetes
mellitus.
53
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten mit und ohne Diabetes
mellitus sind gleich. Folgende Signifikanzen wurden berechnet:
• kein Diabetes mellitus und Diabetes mellitus (nicht insulinpflichtig)
p-Wert: 0,452
• kein Diabetes mellitus und Diabetes mellitus (insulinpflichtig)
p-Wert: 0,892
• kein Diabetes mellitus und Diabetes mellitus (nicht/und insulinpflichtig)
p-Wert: 0,61
54
4.2.9 Niereninsuffizienz
Wie viele der Patienten eine eingeschränkte Nierenfunktion zeigten, geht
nachgehend hervor.
Tabelle 27 Einteilung der Patienten nach der Kreatinin-Konzentration.
mg/dl Gesamt Gesamt % Tote Tote %
< = 1,5 14856 79,8 88 0,6
> 1,5 nicht dialysepflichtig
3177 17,1 21 0,7
> 1,5 dialysepflichtig 423 2,3 9 2,1
unbekannt 169 0,9 0 0
Abbildung 26 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Kreatinin-Konzentration.
55
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen den Patienten mit
dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und einer Kreatinin-Konzentration
> 1,5 mg/dl und Patienten mit nicht dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, sind
signifikant unterschiedlich. Die Folgenden Signifikanzen wurden berechnet
(es werden jeweils die Kreatinin-Konzentrationen angegeben):
• <= 1,5 mg/dl und > 1,5 mg/dl (dialysepflichtig)
p-Wert: < 0,001
• <= 1,5 mg/dl und > 1,5 mg/dl (nicht dialysepflichtig)
p-Wert: 0,65
• > 1,5 mg/dl (nicht dialysepflichtig) und > 1,5 mg/dl (dialysepflichtig)
p-Wert: 0,002
56
4.2.10 Führende Indikation
Ein Vergleich zwischen den führenden Indikationen und den klinischen
Ereignissen, führt zu folgenden Ergebnissen:
Tabelle 28 Führende Indikation.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
primärpräventiv 13255 71,2 55 0,4
sekundärpräventiv 5370 28,8 63 1,2
Abbildung 27 Tote in % der Gruppe der führenden Indikation.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten mit primärpräventiver
Indikation ist höher, als bei Patienten mit sekundärpräventiver Indikation
(p-Wert = < 0,001).
57
Tabelle 29 Klinische Ereignisse (VF = Herzkammerflimmern; VT = ventrikuläre
Tachykardie). Gesamt Gesamt % Tote Tote %
VF 2111 11,3 28 1,3
VT > 30 sec 1984 10,7 29 1,5
VT < 30 sec 1162 6,2 6 0,5
Synkope ohne EKG-Doku 625 3,4 0 0
sonstige 583 3,1 3 0,5
Abbildung 28 Tote in % der jeweiligen Gruppe der klinischen Ereignisse (VF =
Herzkammerflimmern; VT = ventrikuläre Tachykardie).
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen den Patienten mit folgenden
klinischen Ereignissen, sind signifikant unterschiedlich:
• Kammerflimmern (VF) und ventrikuläre Tachykardie (VT) (< 30 sec.)
p-Wert: 0,0288
• VT (> 30 sec.) und VT (< 30 sec.)
p-Wert: 0,0147
In Bezug auf die Überlebenswahrscheinlichkeiten, wurde kein signifikanter
Unterschied festgestellt, zwischen Patienten mit Herzkammerflimmern und
Patienten mit ventrikulärer Tachykardie (> 30 sec.), bei einem p-Wert von
0,7126.
58
4.2.11 Führendes Symptom
Tabelle 30 und Abbildung 29, zeigen die Verteilung der führenden
Symptome.
Tabelle 30 Führende klinische Symptomatik (1/CPR = Herz-Kreislaufstillstand-
reanimierter Patient; RR niedrig = sehr niedriger Blutdruck z. B. unter 80 mmHg; AP =
Angina pectoris).
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
keine 699 3,8 5 0,7
1/CPR 2274 12,2 38 1,7
Kardiogener Schock 220 1,2 5 2,3
Lungenödem 202 1,1 3 1,5
Synkope 1450 7,8 5 0,3
Präsynkope 881 4,7 3 0,3
RR niedrig 238 1,3 3 1,3
AP 105 0,6 2 1,9
sonstige 396 2,1 2 0,5
Abbildung 29 Tote in % der jeweiligen Gruppe des führenden Symptoms (1/CPR =
Herz-Kreislaufstillstand, reanimierter Patient; RR niedrig = sehr niedriger Blutdruck
z. B. unter 80 mmHg; AP = Angina pectoris).
59
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten mit durchgemachtem
Herz-Kreislaufstillstand und kardiogenem Schock, sind signifikant geringer,
als bei Patienten mit dem führenden Symptom Synkope (p-Wert: < 0,001).
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen den Patienten mit Herz-
Kreislaufstillstand und kardiogenem Schock sind gleich (p-Wert: 0,513).
Wegen geringer Fallzahlen, wurden die übrigen oberhalb erwähnten
führenden Symptome bei den Signifikanzberechnungen nicht berücksichtigt.
60
4.2.12 Indikation zur CRT
Angaben bezüglich der Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie
(CRT), werden wie folgt ausgewertet:
Tabelle 31 Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
nein 12604 67,7 77 0,6
ja 6021 32,3 41 0,7
Abbildung 30 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten mit oder ohne Indikation
zur kardialen Resynchronisationstherapie sind gleich, bei einem p-Wert von
0,574
61
4.2.13 Koronare Herzkrankheit (KHK)
Im Folgenden zeigen Tabelle 32 und Abbildung 31 die Verteilung in Bezug
auf die koronare Herzkrankheit.
Tabelle 32 Einteilung der Patienten mit und ohne koronare Herzkrankheit (KHK)
(MI = Myokardinfarkt).
KHK Gesamt Gesamt % Tote Tote %
ja, ohne MI 4473 24 25 0,6
ja, mit MI 7357 39,5 51 0,7
nein 6795 36,5 42 0,6
Abbildung 31 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Patienten mit und ohne koronare
Herzkrankheit sowie mit und ohne Myokardinfarkt.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten mit oder ohne koronarer
Herzkrankheit (KHK), sind gleich. Folgende Signifikanzen wurden berechnet:
• Patienten mit KHK (Myokardinfarkt) und Patienten ohne KHK
p-Wert: 0,581
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten mit koronarer
Herzkrankheit und durchgemachtem Myokardinfarkt oder ohne
durchgemachtem Myokardinarkt, sind gleich (p-Wert: 0,375).
62
4.2.14 Herzerkrankung
Tabelle 33 zeigt die Verteilung der Herzerkrankungen.
Tabelle 33 Verteilung der Herzerkrankungen (ICM = Ischämische Kardiomyopathie,
DCM = Dilatative Kardiomyopathie, HCM = Hypertrophe Kardiomyopathie, ARVC =
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie). Herzerkrankung Gesamt Gesamt % Tote Tote %
keine 481 2,6 0 0
ICM 10506 56,4 73 0,7
DCM 5939 31,9 32 0,5
hypertensive Herzerkankung 329 1,8 1 0,3
erworbene Herzklappenfehler 172 0,9 3 1,7
angeborene Herzklappenfehler 60 0,3 0 0
Brugada-Syndrom 91 0,5 0 0
Kurzes QT-Syndrom 0 0 0 0
Langes QT-Syndrom 144 0,8 0 0
HCM 397 2,1 2 0,5
ARVC 48 0,3 0 0
sonstige 458 2,5 7 1,5
Abbildung 32 Tote in % bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie (ICM) und
dilatativer Kardiomyopathie (DCM).
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen den Patienten mit
ischämischer- und dilatativer Kardiomyopathie sind gleich (p-Wert: 0,228).
63
4.2.15 Herzinsuffizienztherapie
Die nachfolgenden Tabellen und Diagramme beziehen sich auf die
medikamentöse Herzinsuffizienztherapie.
Tabelle 34 Herzinsuffizienztherapie. Herzinsuffizienztherapie Gesamt Gesamt % Tote Tote %
nein 1059 5,7 5 0,5
ja 17566 94,3 113 0,6
Abbildung 33 Tote in % mit und ohne Herzinsuffizienztherapie.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten zwischen den Patienten mit und ohne
Herzinsuffizienztherapie sind gleich (p-Wert: 0,495).
64
Abbildung 34 Verteilung der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie, unter
Berücksichtigung der Wirkstoffklassen.
Abbildung 35 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Wirkstoffklasse.
65
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten, die ein Herzglykosid
erhielten, waren im Vergleich zu den Patienten, die einen beta-Blocker, ACE-
Hemmer oder Aldosteronantagonisten erhielten, signifikant geringer.
Zwischen den Patienten, die ein Diuretikum erhielten und den Patienten mit
einem Herzglykosid, wurden keine signifikanten Unterschiede, im Hinblick
auf die Überlebenswahrscheinlichkeit, festgestellt. Folgende Signifikanzen
wurden berechnet:
• Herzglykosid und beta-Blocker p-Wert: 0,02
• Herzglykosid und ACE-Hemmer p-Wert: 0,01
• Herzglykosid und Aldosteronantagonist p-Wert: 0,02
• Herzglykosid und Diuretikum p-Wert: 0,07
66
4.2.16 Zugangsweg
Die Verteilung der genutzten Zugangswege zeigen Tabelle 35 und Abbildung
36 (siehe auch Kapitel 4.1.10).
Tabelle 35 Zugangswege.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
V. cephalica 7862 51,56 45 0,6
V. subclavia 6940 45,51 48 0,7
andere 446 2,93 4 0,9
Abbildung 36 Tote in % der jeweiligen Gruppe des genutzten Zugangswegs.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten, zeigen keine
signifikanten Unterschiede, bezüglich oben genannter Zugangswege:
• V. cephalica und V. subclavia
p-Wert: 0,36
• V. cephalica und andere Zugangswege (außer V. subclavia)
p-Wert: 0,38
• V. subclavia und andere Zugangswege (außer V. cephalica)
p-Wert: 0,61
67
Im Folgenden, werden die Eingriffs- und Durchleuchtungszeiten ausgewertet.
Im Kapitel „Material und Methoden“, wird verdeutlicht, wie
„Qualitätsindikatoren“ entstehen. Die aufgeführten Zeitfenster basieren auf
empirische Daten und ermöglichen eine Beurteilung der Prozess- und
Strukturqualität der Einrichtungen.
Operationsdauer und Durchleuchtungszeit bei VVI-ICD: Tabellen 36/37 und Abbildungen 37/38 zeigen die Auswertung im Bezug auf
die Eingriffs- und Durchleuchtungszeiten.
Tabelle 36 Operationsdauer.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 75 Minuten 7353 88,9 33 0,4
> 75 Minuten 915 11,1 7 0,8
Abbildung 37 Tote in %, in Bezug auf die Operationsdauer.
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten bei Patienten mit einer Operationsdauer
> 75 Minuten und <= 75 Minuten, zeigen keine signifikanten Unterschiede
(p-Wert: 0,19).
68
Tabelle 37 Durchleuchtungszeit.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 9 Minuten 7812 94,5 36 0,5
> 9 Minuten 456 5,5 4 0,9
Abbildung 38 Tote in %, in Bezug auf die Durchleuchtungszeit.
Wegen geringer Fallzahl ist eine Berechnung der Signifikanz nicht
durchgeführt worden.
69
Operationsdauer und Durchleuchtungszeit bei VDD- und DDD-ICD: Bei den Patienten mit VDD ICD-Implantation traten keine Todesfälle auf
(siehe Tabellen 38 und 39).
Tabellen 40/41 und Abbildungen 39/40 zeigen die Auswertung in Bezug auf
die DDD ICD-Implantation.
Tabelle 38 Operationsdauer bei Patienten mit VDD-ICD.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 105 Minuten 235 98,3 0 0
> 105 Minuten 4 1,7 0 0
Tabelle 39 Durchleuchtungszeit bei Patienten mit VDD-ICD.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 18 Minuten 237 99,2 0 0
> 18 Minuten 2 0,8 0 0
Tabelle 40 Operationsdauer bei Patienten mit DDD-ICD.
Häufigkeit % Tote Tote % <= 105 Minuten 3706 84,9 35 0,9 > 105 Minuten 658 15,1 4 0,6
Abbildung 39 Tote in %, bezogen auf die Operationsdauer bei Patienten mit DDD-ICD.
70
Tabelle 41 Durchleuchtungszeit bei Patienten mit DDD-ICD.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 18 Minuten 4103 94 36 0,9
> 18 Minuten 261 6 3 1,2
Abbildung 40 Tote in %, in Bezug auf die Durchleuchtungszeit bei Patienten mit DDD-
ICD.
Signifikanzberechnungen wurden wegen geringer Fallzahl nicht
durchgeführt.
71
Operationsdauer und Durchleuchtungszeit bei CRT-ICD: Tabellen 42/43 und Abbildungen 41/42 zeigen die Verteilung im
Zusammenhang mit der Eingriffs- und Durchleuchtungszeit.
Tabelle 42 Operationsdauer.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 240 Minuten 5454 97,5 36 0,7
> 240 Minuten 142 2,5 2 1,4
Abbildung 41 Tote in % der jeweiligen Gruppe der Operationsdauer.
72
Tabelle 43 Durchleuchtungszeit.
Häufigkeit % Tote Tote %
<= 60 Minuten 5454 97,5 36 0,7
> 60 Minuten 142 2,5 2 1,4
Abbildung 42 Tote in %, bezogen auf die Durchleuchtungszeit.
Im Rahmen geringer Fallzahlen erfolgten keine Signifikanzberechnungen.
73
4.2.17 Implantiertes ICD-System
Die Anzahl der ICD-Systeme, die insgesamt implantiert wurden, setzt sich
wie folgt zusammen:
Tabelle 44 ICD-Systeme.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
VVI 8268 44,4 40 0,5
DDD o. AV Management 783 4,2 10 1,3
DDD m. AV Management 3581 19,2 29 0,8
VDD 239 1,3 0 0
CRT mit Vorhofsonde 5346 28,7 36 0,7
CRT ohne Vorhofsonde 250 1,3 2 0,8
sonstige 158 0,8 1 0,6
Abbildung 43 Tote in % der jeweiligen Gruppe des ICD-Systems.
74
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten, zwischen den folgenden
ICD-Systemen, waren signifikant unterschiedlich:
• VVI-System und DDD-System (ohne AV-Management)
p-Wert: 0,004
• VVI-System und DDD-System (mit AV-Management)
p-Wert: 0,03
Die Überlebenswahrscheinlichkeiten der Patienten, zwischen den folgenden
ICD-Systemen, waren nicht signifikant unterschiedlich:
• VVI-System und CRT-System (mit Vorhofsonde)
p-Wert: 0,15
• DDD-Systeme mit und ohne AV-Management
p-Wert: 0,2
• DDD-System (ohne AV-Management) und CRT-System (+Vorhofson.)
p-Wert: 0,06
• DDD-System (mit AV-Management) und CRT-System (+Vorhofsonde)
p-Wert: 0,46
Bei den VDD ICD-Systemen, den CRT ICD-Systemen (ohne Vorhofsonde)
und den „sonstigen“ ICD-Systemen (nicht näher klassifiziert), wurden wegen
geringer Fallzahlen keine Signifikanzberechnungen durchgeführt.
75
Tabelle 45 und Abbildung 44 beziehen sich auf das Auftreten peri- und
postoperativer Komplikationen.
Tabelle 45 Peri- und postoperative Komplikationen.
Komplikation nein
Komplikation ja Komplikation ja in %
VVI 8184 84 1,0
DDD ohne AV-Management 759 24 3,1
DDD mit AV-Management 3490 91 2,5
VDD 235 4 1,7
CRT mit Vorhofsonde 5200 146 2,7
CRT ohne Vorhofsonde 247 3 1,2
sonstiges 156 2 1,3
Abbildung 44 Peri- und postoperative Komplikation in % (DDD ohne AV- = DDD ohne
AV-Management; DDD mit AV- = DDD mit AV-Management).
Bei Patienten mit DDD ICD-Implantation und CRT ICD-Implantation traten
signifikant häufiger peri- und postoperative Komplikationen auf, als bei
Patienten mit VVI ICD-Implantation (p-Wert: < 0,001).
Bei Patienten mit DDD ICD-Implantation und Patienten mit CRT ICD-
Implantation konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden, in
76
Bezug auf das Auftreten peri- und postoperativer Komplikationen (p-Wert:
0,9).
Wegen geringer Fallzahlen, sind keine Signifikanzberechnungen
durchgeführt worden, bezüglich der VDD ICD-Systeme und der unter
„sonstige“ klassifizierten ICD-Systeme.
4.2.18 Peri- und postoperative Komplikationen
Tabelle 46 und Abbildung 45 zeigen die Verteilungen im Hinblick auf das
Auftreten peri- und postoperativer Komplikationen.
Tabelle 47 und Abbildung 46 beziehen sich auf die Verteilung der
Komplikationsarten.
Tabelle 46 Peri- und postoperative Komplikationen.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
nein 18271 98,1 105 0,6
ja 354 1,9 13 3,7
Abbildung 45 Tote in %, in Bezug auf das Auftreten peri- und postoperativer
Komplikationen.
77
Die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten, bei denen peri- und
postoperative Komplikationen auftreten, sind signifikant geringer
(p-Wert: < 0,001).
Tabelle 47 Verteilung, unter Berücksichtigung der Art der peri- und postoperativen
Komplikation.
Gesamt Gesamt % Tote Tote %
CPR 33 9,706 11 33
Pneumothorax 72 21,177 0 0
Hämatothorax 9 2,647 0 0
Perikarderguss 19 5,588 0 0
Taschenhämatom 55 16,176 1 2
Sondendislokation 111 32,647 1 1
Wundinfektion 6 1,765 0 0
sonstige 35 10,294 2 6
Abbildung 46 Tote in %, bezogen auf die Art der peri- und postoperativen
Komplikation.
Wegen geringer Fallzahlen sind keine Signifikanzen berechnet worden.
78
4.2.19 Entlassungsgrund
Die Datensätze liefern Informationen über die Anzahl der verstorbenen
Patienten und die regulären Entlassungen (siehe Tabelle 48 und Abbildung
47). Eine Verlegung der Patienten in eine andere Einrichtung (z. B. Reha-
Klinik, Hospiz) oder einer anderen Abteilung innerhalb des
Krankenhauses/Klinik, wird erfasst und ausgewertet. In den Datensätzen
werden 253 Entlassungen unter dem Begriff „sonstige Entlassung“ geführt.
Konkrete Angaben diesbezüglich werden nicht gemacht, so dass eine
Evaluation darüber nicht möglich ist.
Tabelle 48 Verstorbene Patienten und Entlassungsgrund.
Gesamtkollektiv Gesamtkollektiv in %
regulär 17191 92,3
Verlegung 1063 5,7
Tot 118 0,6
sonstige 253 1,4
Abbildung 47 Verstorbene Patienten und Entlassungsgrund in %.
79
4.3 Fragebögen
Für die Herzschrittmacher-Implantation sind die Fragebögen der Jahrgänge
2009 – 2011 („Strukturierter Dialog“ 2010 – 2012; 704 Patienten; siehe
Tabelle 49) ausgewertet worden und für die ICD-Implantation die Jahrgänge
2010-2011 („Strukturierter Dialog“ 2011-2012; 89 Patienten; siehe Tabelle
50).
Die Auswertungen zeigen eine prozedurbezogene Letalität von 0,035%
(n=17) bei den Herzschrittmacher-Patienten und 0,033% (n=4) bei den ICD-
Patienten.
Im Folgenden wird die Verteilung der Komplikationen aufgeführt, die nach
Einschätzung der Operateure ursächlich oder mitursächlich für den Tod der
Herzschrittmacher- und ICD-Patienten verantwortlich waren:
• Perikardtamponade/Elektrodenperforation 6 Patienten
• Pneumo-Hämatothorax 6 Patienten
• Elektromechanische Entkopplung 4 Patienten
(3 x nach ICD-Testung)
• VT-Sturm (VT = ventrikuläre Tachykardie) 2 Patienten
• Asystolie 1 Patient
• Sepsis 1 Patient
• Dekompensation nach Sondenexplantation 1 Patient
80
Tabelle 49 Verteilung verstorbener Patienten nach Herzschrittmacher-Implantation.
Jahr der Implantation Tote
2009 222 1,4 %
2010 244 1,5 %
2011 238 1,4 %
Tabelle 50 Verteilung verstorbener Patienten nach Implantation eines implantierbaren
Cardioverter Defibrillators.
Jahr der Implantation Tote
2010 46 0,8 %
2011 43 0,7 %
Tabelle 51 und Abbildung 48 zeigen, bei Patienten mit Herzschrittmacher-
Implantation, die Verteilung nach den Begleiterkrankungen und nach NYHA-
Klasse IV.
Tabelle 51 Herzinsuffizienz nach NYHA IV und Begleiterkrankungen (Z. n. operativem
Eingriff = herzchirurgisch und nicht herzchirurgisch) (Die aufgeführten Häufigkeiten in
%, beziehen sich jeweils auf die insgesamt 704 verstorbenen Patienten; siehe Tabelle
49).
Häufigkeit in % Niereninsuffizienz 363 52
Respiratorische Insuffizienz 275 39 Z. n. operativem Eingriff 248 35
Sepsis 166 24 Pneumonie 141 20
andere zerebrovaskuläre Erkrankungen 121 17 Herzinfarkt 97 14
Apoplex 89 13 Tumorerkrankungen 80 11
NYHA IV 203 29
81
Abbildung 48 Verteilung unter Berücksichtigung der Herzinsuffizienz nach NYHA IV
und den Begleiterkrankungen in % (Z. n. operativem Eingriff = herzchirurgisch und
nicht herzchirurgisch; Respi. Insuffizienz = respiratorische Insuffizienz; andere zere.
Erkrankg. = andere zerebrovaskuläre Erkrankungen).
82
Tabelle 52 und Abbildung 49 zeigen bei Patienten mit Implantation eines
implantierbaren Cardioverter Defibrillators die Verteilung nach den
Begleiterkrankungen und nach den vier NYHA-Klassen.
Tabelle 52 Herzinsuffizienz nach NYHA I-IV und Begleiterkrankungen (Z. n. operativem
Eingriff = herzchirurgisch und nicht herzchirurgisch) (Die aufgeführten Häufigkeiten in
%, beziehen sich jeweils auf die insgesamt 89 verstorbenen Patienten; siehe Tabelle
50).
Häufigkeit in % Niereninsuffizienz 58 65 Diabetes mellitus 40 45
respiratorische Insuffizienz 27 30 Z. n. operativem Eingriff 24 27
Myokardinfarkt 14 16 andere zerebrovaskuläre Erkrankungen 8 9
Sepsis 8 9 Pneumonie 6 7
Apoplex 4 5 Tumorerkrankungen 4 5
NYHA III 48 54 NYHA IV 31 35 NYHA II 7 8 NYHA I 1 1
83
Abbildung 49 Herzinsuffizienz nach NYHA I-IV und Begleiterkrankungen in % (Z. n.
operativem Eingriff = herzchirurgisch und nicht herzchirurgisch; respi. Insuffizienz =
respiratorische Insuffizienz; andere zere. Erkrankg. = andere zerebrovaskuläre
Erkrankungen).
In beiden Gruppen steht die Niereninsuffizienz, die respiratorische
Insuffizienz und der Z. n. operativem Eingriff (herzchirurgisch und nicht
herzchirurgisch) an der Spitze der Begleiterkrankungen. Darüber hinaus ist
das NYHA-Stadium III und IV mit einer hohen Mortalitätsrate assoziiert.
84
5 Diskussion
Die Datensätze zur Qualitätssicherung zeigen für die Jahrgänge 2006 – 2012
109.528 Herzschrittmacher-Implantationen und für die Jahrgänge 2010 –
2012 18.625 ICD-Implantationen.
Die Auswertungen verdeutlichen, dass die Komplikation Tod ein seltenes
Ereignis nach Herzschrittmacher- und ICD-Implantation ist. Demnach
starben in den vorgenannten Zeiträumen 1,42% der Herzschrittmacher-
Patienten (n=1560) und 0,6% der Patienten mit ICD-Implantation (n=118).
Berichte ausländischer Zentren zeigen, dass der Tod aufgrund einer
Herzschrittmacher- und ICD-Implantation selten ist. Aus dem dänischen
Registerbericht des Jahres 2006 ergibt sich beispielsweise kein „procedure
related death“ [Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen (SQG)
Indikatoren]. Der schwedische Registerbericht von 2010 und 2011
dokumentiert keinen Todesfall nach Herzschrittmacher- und ICD-
Implantation [Schwedisches ICD- und Herzschrittmacher Register, 2013].
Aus einer amerikanischen Studie [Zhan et all., 2008] geht hervor, dass
Patienten nach ICD-Implantation seltener versterben, als Patienten nach
Herzschrittmacher-Implantation. Dieses lässt sich im Rahmen der
Ergebnisse der vorliegenden Arbeit bestätigen. Eine Begründung dafür,
kann die häufiger primärpräventive Indikation (71,2%) bei ICD-Patienten sein
(siehe Tabelle 28).
Bei näherer Betrachtung der Fragebögen zum „Strukturierten Dialog“, lässt
sich verdeutlichen, dass eine prozedurbezogene Letalität noch seltener ist.
Sie trat bei 0,035% der Herzschrittmacher-Patienten auf (n=17) und bei
0,033% der ICD-Patienten (n=4). In diesem Zusammenhang traten bei etwa
57% der Patienten (verstorbene Herzschrittmacher-, und ICD-Patienten
zusammengefasst) Perikardtamponaden/Elektrodenperforationen und
Pneumo-Hämatothoraces auf. Eine optimierte und weiterführende apparative
Diagnostik zur Bestimmung der Sondenposition und obligate
85
echokardiographische Kontrollen postoperativ sowie Röntgen-Thorax-
Aufnahmen postoperativ, könnten die Häufigkeit dieser Komplikationen
weiter reduzieren.
5.1 Alter und Geschlecht
Aus dem Patientenkollektiv der Herzschrittmacher- und ICD-Patienten,
werden drei Altersgruppen gebildet. Die erste Gruppe beinhaltet Patienten im
Alter <= 60 Jahre, die zweite Gruppe Patienten im Alter zwischen 61 und 80
Jahren und die dritte Gruppe Patienten im Alter über 80 Jahre.
Mit zunehmendem Alter konnte eine signifikant häufigere Letalität festgestellt
werden (p-Wert: < 0,001).
Zudem zeigen die Analysen, dass 1 % der Frauen und 0,5% der Männer
nach Herzschrittmacher- oder ICD-Implantation verstarben (p= 0,004).
Diesbezüglich resultieren signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede,
zugunsten der Männer.
Eine im Jahre 2008 veröffentlichte Studie, in der Patienten untersucht
worden waren, die zwischen Januar 2002 und September 2005 einen ICD
erhielten (n=8.581) zeigte, dass Frauen nach ICD-Implantation signifikant
öfter einen Pneumothorax entwickelten als Männer [Al-Khatib et al, 2008].
Die Autoren dieser Studie verweisen zusätzlich auf vergleichbare Ergebnisse
anderer Studien, die auf Grundlage anderer kardialer Interventionen basieren
und ebenfalls geschlechterspezifische Unterschiede beschreiben [Guru et
al., 2006; Arguilian et al. 2006; Applegate et al., 2007].
Ohlow et al. (2013) berichten in einer Studie, dass Frauen postoperativ nach
Herzschrittmacher- oder ICD-Implantation signifikant häufiger (p=0,01) einen
Perikarderguss entwickelten als Männer. In dieser Studie wurden 968
Patienten 24 Stunden vor und 24 Stunden nach Herzschrittmacher- oder
ICD-Implantation auf die Entwicklung eines Perikardergusses hin untersucht.
Die im Folgenden genannten Studien [Udo et all., 2012; Brunner et all.,
2004], zeigen im Langzeitverlauf geschlechts- und altersspezifische
86
Unterschiede, in der Überlebenswahrscheinlichkeit nach Herzschrittmacher-
und ICD-Implantation, allerdings zu Gunsten der Frauen.
Udo et all. (2012) beschreiben das Alter und das Geschlecht der Patienten,
als unabhängige Prädiktoren hinsichtlich des Risikos an einer
Herzschrittmacher-Implantation zu versterben. Diesbezüglich wurden 481
Patienten, die >= 80 Jahre alt waren untersucht (Follow-Up 5,8 Jahre im
Durchschnitt).
Im Übrigen berichten auch Brunner et all. (2004), dass das Alter der
Patienten und das männliche Geschlecht als Einflussfaktoren gelten können
für den Tod der Patienten nach Herzschrittmacher-Implantation (Follow-Up
30 Jahre). In dieser Studie wurden 6.505 Patienten untersucht. Deren
Überlebensrate betrug 8,5 Jahre. Obschon die Frauen zum Zeitpunkt der
Implantation ein höheres Alter aufwiesen (73,2 Jahre vs. 71 Jahre; p=
<0,001) überlebten sie länger, als Patienten männlichen Geschlechts.
5.2 Grunderkrankungen und klinischer Schweregrad
Zu den wesentlichen Prädiktoren für die Sterblichkeit und damit prognostisch
relevant bei Herzschrittmacher- und ICD-Implantationen, zählen die
Grunderkrankungen der Patienten und die Herzinsuffizienz [Zhan et al.,
2008; Udo et al., 2012].
Al-Khatib et al. (2008) definieren die Herzinsuffizienz als einen wesentlichen
Risikofaktor bezüglich der Sterblichkeit. Der Herzinfarkt, chronische
Erkrankungen der Lunge, Krebserkrankungen sowie die Niereninsuffizienz
und endokrine Erkrankungen (Diabetes mellitus), wurden als Risikofaktoren
für die Sterblichkeit beschrieben [Al-Khatib et al., 2008].
Bei Betrachtung der vorliegenden Ergebnisse ist die Sterberate in den
höheren ASA-Klassen für Herzschrittmacher- und ICD-Patienten signifikant
höher, als bei Patienten niedriger ASA-Klassen.
87
Herzschrittmacher-Patienten mit infarktbedingter Ätiologie, die eine Indikation
zur Herzschrittmacher-Implantation darstellte, verstarben signifikant häufiger.
Bei ICD-Patienten konnte unter Berücksichtigung der koronaren
Herzkrankheit keine signifikant unterschiedliche Sterblichkeit gezeigt werden.
Erfolgte vor Herzschrittmacher-Implantation ein herzchirurgischer Eingriff,
verschlechterte dies die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten
signifikant (Tabelle 8/Abbildung 7).
Herzschrittmacher- und ICD-Patienten hoher NYHA-Klassen, zeigten eine
signifikant höhere Sterblichkeit.
Die Auswertungen ergeben keine signifikanten Unterschiede, in Bezug auf
die Überlebenswahrscheinlichkeiten der ICD-Patienten mit Diabetes mellitus.
Bei ICD-Patienten resultiert eine signifikant höhere Sterblichkeit bei
Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit. Dieser Parameter wird bei
Herzschrittmacher-Patienten in den Datensätzen nicht erhoben. Bei
Auswertung der Fragebögen konnte gezeigt werden, dass 52% der
Herzschrittmacher- und 65% der ICD-Patienten vor Implantation
niereninsuffizient waren. Eine respiratorische Insuffizienz zeigten 39% der
Herzschrittmacher-Patienten und 30 % der ICD-Patienten. Bei 11% der
Herzschrittmacher- und 5 % der ICD-Patienten bestand eine
Tumorerkrankung.
ICD-Patienten, die keine führenden Symptome aufwiesen, zeigten eine
geringere Letalität, als Patienten mit durchgemachtem kardiogenen Schock
und kardiopulmonaler Reanimation mit überlebtem Herz-Kreislaufstillstand.
Eine vorausgegangene kardiale Dekompensation mit Entwicklung eines
Lungenödems sowie die pektanginöse Beschwerdesymptomatik standen im
Zusammenhang mit einer höheren Sterblichkeit.
88
Im Vergleich zu den vorgenannten Literaturdaten können die fortgeschrittene
Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) und die höheren ASA-Klassen sowie die
fortgeschrittene Niereninsuffizienz als Risikofaktoren für die Sterblichkeit
gewertet werden.
5.3 Führende Indikation
Brunner et al. (2004) beschreiben, dass höhergradige AV-Blockierungen und
das Vorhofflimmern mit einer schlechteren Überlebenswahrscheinlichkeit
einhergehen als Patienten, die ein Sick-Sinus-Syndrom aufweisen.
Die vorliegenden Auswertungen ergeben eine signifikant höhere Sterblichkeit
bei Patienten mit AV-Block III. Grades und permanentem Vorhofflimmern im
Vergleich zu Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom. Patienten mit AV-Block I.
und II. Grades verstarben signifikant seltener als Patienten mit höheren AV-
Blockierungen.
Im Rahmen der ICD-Implantationen, wurde bei Patienten mit
sekundärpräventiver Indikation eine höhere Sterblichkeit gezeigt. Nach
Herzkammerflimmern und ventrikulärer Tachykardie (Dauer > 30
Sekunden) verstarben die Patienten signifikant häufiger.
In Anbetracht der führenden Indikationen zur Herzschrittmacher-
Implantation, können höhere AV-Blockierungen sowie das permanente
Vorhofflimmern als Risikofaktoren für die Sterblichkeit gewertet werden. Eine
sekundärprophylaktische ICD-Implantation, kann als Risikofaktor für die
Sterblichkeit gewertet werden.
Alt et al. (1985) zeigen in einer Langzeitstudie, dass höhere AV-
Blockierungen sowie das Vorhofflimmern mit einer signifikant höheren
Sterblichkeit nach Herzschrittmacher-Implantation einhergehen. Sie
untersuchten die Überlebensrate von 1049 Patienten mit kompletter AV-
Blockierung, von 592 Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom und von 447
Patienten mit Vorhofflimmern. Von den Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom
89
lebten nach 10 Jahren 54,5%, während 24,7% der Patienten mit
Vorhofflimmern und 34,4% der Patienten mit komplettem Herzblock lebten
(Sick-Sinus-Syndrom vs. kompletter AV-Block p= 0,05; Sick-Sinus-Syndrom
vs. Vorhofflimmern p= <0,01; kompletter AV-Block vs. Vorhofflimmern nicht
signifikant).
5.4 Peri- und postoperative Komplikationen
Das Alter der Patienten, so berichten Eberhardt et al. (2005), nimmt Einfluss
auf die Entwicklung postoperativer Komplikationen nach Herzschrittmacher-
Implantation. Ferner beeinflusst das Patientenalter die Länge der
Operationszeiten. Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit und eine
eingeschränkte linksventrikuläre Funktion erhöhen die postoperative
Komplikationsrate. Nach DDD Herzschrittmacher-Implantation traten
häufiger Komplikationen auf, als nach VVI- und VDD-Implantation.
Aggarwal et al. (1995) stellten hingegen fest, dass die Implantation von
Zweikammer-Herzschrittmachern im Vergleich zu Einkammer-
Herzschrittmachern nicht mit einer höheren Komplikationsrate einhergeht.
Die vorliegenden Auswertungen zeigen eine höhere Sterblichkeit und höhere
Komplikationsraten sowohl bei Patienten mit DDD Herzschrittmacher- als
auch bei Patienten mit DDD ICD-Implantation, im Vergleich zu Patienten mit
VVI Herzschrittmacher- und VVI ICD-Implantation.
In einer 2003 von Wiegand et al. veröffentlichten Studie, wurden
Zweikammer-Herzschrittmacher-Systeme mit höheren Komplikationsraten in
Zusammenhang gebracht. Diesbezüglich beeinflussen längere
Eingriffszeiten die Entwicklung von Komplikationen.
Link et al. (1998), Tobin et al. (2000), zeigen in ihrer Studie, dass die
Sondendislokation und der Pneumothorax die häufigsten Komplikationen
nach Herzschrittmacher-Implantation waren.
Selten trat der Tod als Komplikation der Herzschrittmacher-Implantation auf
(0,08%) [Tobin et al., 2000].
90
In der FOLLOPACE-Studie wurden 1.517 Patienten nach Herzschrittmacher-
Implantation untersucht und die Komplikationen, die sie entwickelt hatten,
erfasst. Das Taschenhämatom (4,8%), der Pneumothorax (2,2%) sowie
Sondenprobleme (5,5%), wurden als häufigste Komplikationen dokumentiert
[Udo et al., 2012].
Kirkfeldt et al. untersuchten in einer 2012 veröffentlichten Studie die
Häufigkeit der Komplikation Pneumothorax bei 28.860 dänischen Patienten
nach Herzschrittmacher-Implantation. Als unabhängige Risikofaktoren für die
Entwicklung des Pneumothorax werden das weibliche Geschlecht und das
Alter der Patienten (>= 80 Jahre) beschrieben. Eine chronisch obstruktive
Lungenerkrankung in der Vorgeschichte, erhöhte das Risiko einen
Pneumothorax zu entwickeln. Längere Operationszeiten, die Implantation
eines Zweikammer-Herzschrittmachers und die Nutzung der V. subclavia als
Zugangsweg, werden in dieser Studie als Risikofaktoren gewertet.
In der vorliegenden Arbeit kann für Herzschrittmacher- und ICD-Patienten
eine signifikant höhere Sterblichkeit gezeigt werden, wenn peri- und
postoperative Komplikationen aufgetreten waren.
Die Häufigsten peri- und postoperativen Komplikationen, bei
Herzschrittmacher- und ICD-Patienten, waren die Sondendislokation, der
Pneumothorax und das Taschenhämatom. Für diese Komplikationsarten,
wurde aber nur eine geringe Sterblichkeit gezeigt. ICD-Patienten nach
kardiopulmonaler Reanimation, verstarben signifikant häufiger.
Herzschrittmacher-Patienten verstarben häufiger nach Herzkammerflimmern
und Asystolie.
5.5 Operations-Dauer und Durchleuchtungs-Zeit
Auffällig lange Eingriffszeiten können einen Hinweis auf ein Qualitätsproblem
innerhalb einer Einrichtung geben. Im Rahmen der Eingriffsdauer und
Durchleuchtungszeit, werden die vom AQUA-Institut vorgehaltenen
Zeitfenster („Qualitätsindikatoren“) berücksichtigt, die aufgrund empirischer
91
Daten etabliert werden und der Struktur- sowie Prozessqualität dienen. In
diesem Zusammenhang wird berücksichtigt, dass Zweikammer-Systeme
schon aus technischer Perspektive heraus mit längeren Eingriffszeiten
einhergehen [AQUA-Institut, 2013].
Lange Operationszeiten, unabhängig von der Art der Operation, gehen mit
einem höheren Infektionsrisiko einher [Culver et al., 1991].
Klug et al. (2007) konnten keinen relevanten Zusammenhang zwischen
längeren Operationszeiten bei Herzschrittmacher- und ICD-Implantationen
und der Entwicklung einer Infektion feststellen. Sie untersuchten 6.319
Patienten (Beobachtungszeitraum 12 Monate). Von denen 633 Patienten
verstarben.
Die vorliegende Arbeit kann zeigen, dass bei Patienten mit VVI- und DDD-
Herzschrittmacher-Implantation und CRT-ICD Implantation längere
Operationszeiten mit einer signifikant höheren Sterblichkeit einhergehen.
Bei VVI- und DDD-ICD Implantation führen längere Operationszeiten nicht zu
einer signifikant höheren Sterblichkeit.
Ob ein höheres Sterblichkeitsrisiko mit längeren Durchleuchtungszeiten
korreliert, wurde in der vorliegenden Arbeit ebenfalls untersucht. Ein
signifikant höheres Sterblichkeitsrisiko kann bei Patienten mit VVI
Herzschrittmacher- und ICD-Implantation gezeigt werden. Bei Patienten mit
DDD-Herzschrittmacher, konnte keine signifikant höhere Sterblichkeit
festgestellt werden.
Längere Operations- und Durchleuchtungszeiten führten nicht bei allen
Herzschrittmacher- und ICD-Systemen zu einer signifikant höheren
Sterblichkeit. Bei Interpretation der Ergebnisse muss berücksichtigt werden,
dass längere Operations- und Durchleuchtungszeiten nötig werden können,
wenn sie für ein optimales Operationsergebnis erforderlich sind.
92
5.6 Zugangswege
Kirkfeldt et al. (2012) beschreiben, dass die Vena cephalica als Zugangsweg
bevorzugt werden sollte, im Hinblick auf die Senkung des Risikos eines
Pneumothorax bei Implantation eines Herzschrittmachers.
Link et al. (1998) sehen bei Herzschrittmacher-Implantationen ebenfalls
einen Zusammenhang bezüglich der Entwicklung eines Pneumothorax und
der Wahl des venösen Zuganges.
Bezüglich der Sterblichkeit zeigen die vorliegenden Auswertungen keine
signifikanten Unterschiede, zwischen den Zugangswegen via Vena subclavia
und Vena cephalica.
6 Zusammenfassung
In hoher Anzahl erfolgen in Nordrein-Westfahlen Herzschrittmacher- und
Defibrillator-Implantationen. Anhand der Datensätze zur Qualitätssicherung
wurde eine Analyse der stationären Todesfälle bei 109.528
Herzschrittmacher- und 18.625 Defibrillator-Implantationen vorgenommen.
Darüber hinaus fand eine Analyse der Fragebögen statt, die im Rahmen des
„Strukturierten Dialogs“ von den Kliniken beantwortet werden mussten
(Strukturierter Dialog 2010-2012). Insgesamt wurden in diesem
Zusammenhang 704 Fragebögen bei Herzschrittmacher- und 89 Fragebögen
bei Defibrillator-Patienten erfasst und ausgewertet.
Herzschrittmacher-Implantation: Während des stationären Aufenthaltes
verstarben 1.560 Herzschrittmacher-Patienten (1,4%), mit signifikanter
Altersabhängigkeit. Von den <= 60 jährigen Patienten starben 0,8%, von den
61-80 jährigen 1,1% und von den über 80 jährigen Patienten 2% (p= <0,001).
In Abhängigkeit vom Geschlecht konnte zudem eine höhere Letalität bei den
Frauen festgestellt werden (p= 0,0487).
Ferner zeigte sich die höchste Letalität in der ASA-Klasse IV (n=3.847,
11,4%) und in der ASA-Klasse V (n=271, 27,7%) sowie im NYHA Stadium III
93
und IV (n= 5.005, 5,2%), mit einer signifikanten Abhängigkeit von der
Auswurffraktion (EF > 50%: 0,8%; EF 50-35%: 3,1%; EF <= 35% 8,1%).
Bei den Indikationen hatten der AV-Block III und die Bradykardie bei
permanentem Vorhofflimmern die schlechteste Prognose (2,5% resp. 1,9%).
Die infarktbedingte Ätiologie der führenden Indikation (2,8%) und Patienten
mit stattgehabtem herzchirurgischen Eingriff (3%), wiesen eine höhere
Letalität auf.
Peri- und postoperative Komplikationen erhöhten die Letalitätsrate signifikant
(4,1% vs. 1,3%). Zu den häufigsten Komplikationen zählten die
Sondendislokation (57,1%), der Pneumothorax (12,7%) und das
Taschenhämatom (10,2%). Allerdings konnten diesbezüglich geringe
Letalitätsraten dokumentiert werden (Sondendislokation 2%,
Taschenhämatom 1%, Pneumothorax 3%). Eine höhere Letalität fand sich
bei folgenden Komplikationen: Durchgemachtes Herzkammerflimmern
(28%), Asystolie (25%).
Bei Patienten mit DDD Herzschrittmacher-Implantation zeigte sich darüber
hinaus eine signifikant höhere Komplikations- und Letalitätsrate, als bei
Patienten mit VVI-Herzschrittmacher (3,7% vs. 2,8%; p= <0,001). Längere
Operationszeiten im Rahmen der VVI- und DDD-Herzschrittmacher-
Implantation, erhöhten die Letalität signifikant.
Defibrillator-Implantation: Während des stationären Aufenthaltes
verstarben 118 ICD-Patienten (0,6%) mit signifikanter Altersabhängigkeit (<=
60 Jahre vs. > 80 Jahre und 61-80 Jahre vs. > 80 Jahre p= <0,001). Im
Übrigen verstarben mehr Frauen (1%) als Männer (0,5%) (p= 0,004).
Die höchste Letalität ergab sich in der ASA-Klasse IV (n=1.096, 2,3%) und V
(n=15, 6,7%), sowie im NYHA-Stadium IV (n=741, 3,4%).
94
Die sekundärpräventive Implantation hatte bei den Indikationen eine
schlechtere Prognose als die primärpräventive Indikation (1,2% vs. 0,4%).
Die Ätiologie spielte eine untergeordnete Rolle (ICM 0,7% vs. DCM 0,5%,
nicht signifikant), wohingegen in Anbetracht der führenden Symptome
höhere Letalitäten festgestellt werden konnten, bei durchgemachtem
kardiogenen Schock (2,3%) sowie bei kardiopulmonaler Reanimation mit
überlebtem Herzkreislaufstillstand (1,7%), pektanginöser
Beschwerdesymptomatik (1,9%) und Manifestation eines Lungenödems bei
kardialer Dekompensation (1,5%). Patienten ohne führende Symptome
zeigten eine geringe Letalität (0,7%).
Des Weiteren erhöhte eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz die Letalität
signifikant (2,1% vs. 0,6%; p= < 0,001).
Auch bei den ICD-Patienten führten peri- und postoperative Komplikationen
signifikant zu einer höheren Letalität (3,7% vs. 0,6%).
Schließlich ergab sich nach Auswertung der Fragebögen eine
prozedurbezogene Letalität von 0,035% (n= 17) bei den Herzschrittmacher-
und von 0,033% bei den Defibrillator-Patienten (n=4). Nach Einschätzung der
Operateure waren hierfür ursächlich oder mitursächlich verantwortlich:
Perikardtamponade/Elektrodenperforation (6), Pneumo-Hämatothorax (6),
elektromechanischen Entkopplung (4) – 3 mal nach ICD-Testung, mit einem
VT-Sturm (2), Asystolie (1), Sepsis (1) sowie Dekompensation nach
Sondenexplantation (1).
Mit einiger Schlüssigkeit lässt sich insgesamt verdeutlichen, dass Todesfälle
nach Herzschrittmacher- und ICD-Implantation seltene Ereignisse sind. Peri-
und postoperative Komplikationen erhöhen die Letalitätsrate signifikant.
Dennoch kann ein prozedurbezogener Zusammenhang nur sehr selten
hergestellt werden. Der allergrößte Teil der Todesfälle (>99%) tritt im
Rahmen schwerer Grunderkrankungen auf.
95
Bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen und limitierter
Überlebenswahrscheinlichkeit sind angestrebte Herzschrittmacher- und
Defibrillator-Implantationen zu hinterfragen. Bei den vorgenannten Fällen
sollte daher eine größere Zurückhaltung geübt und ein leitlinienkonformes
Vorgehen angestrebt werden.
96
7 Literatur
Aggarwal RK, Connelly DT, Ray SG, Ball J, Charles RG (1995). Early
complications of permanent pacemaker implantation: no difference between
dual and single chamber systems. Br Heart J. 73 (6): 571-5
Al-Khatib SM, Greiner MA, Peterson E, Hernandez AF, Schulman KA, Curtis
LH (2008). Patient and Implanting Physician Factors Associated With
Mortality and Complications After Implantable Cardioverter-Defibrillator
Implantation, 2002-2005. Cir Arrhythm Electrophysiol. 1: 240-249
Alt E, Völker R, Wirtzfeld A, Ulm K. (1985). Survival and follow-up after
pacemaker implantation: a comparison of patients with sick sinus syndrome,
complete heart block, and atrial fibrillation. Pacing Clin Elekctrophysiol. 8 (6):
849-55
Applegate RJ, Sacrinty MT, Kutcher MA, Baki TT, Gandhi SK, Kahl FR,
Santos RM, Little WC (2007). Vascular complications in women after
catheterization and percutaneous coronary intervention 1998-2005. J
Invasive Cardiol. 19: 369-374
AQUA-Institut (2013). 09/1-Herzschrittmacherimplantation,
Qualitätsindikatoren (Zugriff vom 03.11.2013).
https://www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2012/bu_Gesamt_09N
1-HSM-IMPL_2012.pdf
http://www.sqg.de/themen/indikatoren-im-strukturierten-qualitaetsbericht/09-
1-herzschrittmacher-implantation.html
AQUA-Institut (2013). 09/4-Implantierbare Defibrillatoren-Implantation,
Qualitätsindikatoren (Zugriff vom 03.11.2013).
https://www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2012/bu_Gesamt_09n4
-DEFI-IMPL_2012.pdf
http://www.sqg.de/themen/indikatoren-im-strukturierten-qualitaetsbericht/09-
4-implantierbare-defibrillatoren-implantation.html
97
Aquilina O, (2006). A brief history of cardiac pacing. Images Paediatr Cardiol.
8(2): 17-81
Argulian E, Patel AD, Abramson JL, Kulkarni A, Champney K, Palmer S,
Weintraub W, Wenger NK, Vaccarino V (2006). Gender differences in short-
term cardiovascular outcomes after percutaneous coronary interventions. Am
J Cardiol. 98: 48-53
Baker JH 2nd, Epstein AE, Voshage-Stahl L. (1997). A prospective,
randomized evaluation of a nonthoracotomy implantable Cardioverter
defibrillator lead system. Endotak/PRX Investigator Group. Pacing Clin
Electrophysiol. 20 (1 Pt 1):72-8
Beck C, Pritchard W, Veil H (1947). Ventricular fibrillation of long duration
abolished by electric shock. JAMA 135: 985–986
Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds
DW, Choenfeld AMH, Sutton R (2002). The revised NASPE/BPEG generic
code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American
Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and
Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 25:260-264
Bilitch M, Cosby RS, Cafferky EA (1967). Ventricular fibrillation and
competitive pacing. N Engl J Med 276: 598-604
Brunner M, Olschewski M, Geibel A, Bode C, Zehender M (2004). Long-term
survival after pacemaker implantation. Prognostic importance of gender and
baseline patient characteristics. Eur Heart J. 25 (1): 88-95
Chardack WM, Gage AA, Greatbatch W., (1960). A transistorized, self-
contained, implantable pacemaker fort the long-term correction of complete
heart block. Surgery 48:643-54
98
Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG,
Banerjee S, Edwards JR, Tolson JS, Henderson TS, Hughes JM (1991).
Surgical Wound Infection Rates By Wound Class, Operative Procedure, and
Patient Risk Index. The American Journal of Medicine. 91 (Suppl 3B): 152S-
157S
Deutsches Herzschrittmacher- und Defibrillator-Register, Bericht 2011 Teil 1
(Zugriff vom 03.11.2013). http://www.pacemaker-
register.de/pdf/zentralregister_herzschrittmacher_bericht11_teil1.pdf
Deutsches Herzschrittmacher- und Defibrillator-Register, Bericht 2011 Teil 2
(Zugriff vom 03.11.2013). http://www.pacemaker-
register.de/pdf/zentralregister_herzschrittmacher_bericht11_teil2.pdf
Deyell MW, MD, FRCPC, Tung S, MD, FRCPC, Ignaszewski A, MD, FRCPC
(2010). The implantable Cardioverter-defibrillator: From Mirowski to ist
current use. Issue: BCMJ, Vol. 52, No. 5, page (s) 248 Articles
Eberhardt F, Bode F, Bonnemeier H, Boguschewski F, Schlei M, Peters W,
Wiegand UK (2005). Long term complications in single and dual chamber
pacing are influenced by surgical experience and patient morbidity. Heart. 91
(4): 500-6
Elmquist H and Senning A (1960). Implantable pacemaker for the heart. In:
Smith, C. N.: Medical electronics: Proceedings oft the second international
conference on medical electronics, Paris, June 1959. London 1960
Fröhlig G, Carlsson J, Jung J, Koglek W, Lemke B, Markewitz A, Neuzner J
(2013). Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie. Georg Thieme Verlag,
Stuttgart New York 185-197
99
Funke HD (1978). Die optimierte sequentielle Stimulation von Vorhof und
Kammer – ein neuartiges Therapiekonzept zur Behandlung bradykarder
Dysrhythmien. Herz Kreisl 10: 479-483
Furman S, Schwedel JB, Robinson G, Hurwitt ES (1961). Use of an
intracardiac pacemaker in the control of heart block. Surgery 49: 98-108
Geschäftsstelle Qualitätssicherung (Zugriff vom 27.01.2014). http://www.qs-
nrw.de/index.php?id=620
Guru V, Fremes SE, Austin PC, Blackstone EH, Tu JV (2006). Gender
differences in outcomes after hospital discharge from coronary artery bypass
grafting. Circulation. 113: 507-516
Higgins SL, Yong P, Sheck D, McDaniel M, Bollinger F, Vadecha M, Desai S,
and Meyer DB (2000). Biventricular pacing diminishes the need for
implantable Cardioverter defibrillator therapy. Ventak CHF Investigators. JAC
36(3):824–827
Irnich W, Bleifeld W, Effert S (1972). Permanente transvenöse
Elektrostimulation des Herzens mit einer myokardial fixierten Elektrode.
Thoraxchir 20: 440-443
Irnich W, de Bakker JMT (1975). Konzept eines Optimal-Schrittmachers.
Biomedizinische Technik, Band 20: 89-90
Kastor JA (1989). Michel Mirowski and the automatic implantable defibrillator.
Am J Cardiol 63(15):1121-6
Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA, Moller M, Arnsbo P, Nielsen JC (2012).
Pneumothorax in cardiac pacing: a population-based cohort study of 28 860
Danish patients. Europace 14, 1132-1138
100
Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden-Lucet F, Clementy J, Sadoul N, Rey JL,
Lande G, Lazarus A, Victor J, Barnay C, GrandbastienB, Kacet S, fort he
PEOPLE Study Group (2007). Risk Factors Related to Infections of
Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators: Results of a Large
Prospective Study. Circulation. 116: 1349-1355
Lavergne T, Daubert JC, Chauvin M, Dolla E, Kacet S, Leenhardt A, Mabo P,
et al (1997). Preliminary clinical experience with the first dual chamber
pacemaker defibrillator. Pacing and clinical electrophysiology : PACE
20:182–188
Lemke B (1997). Einfluß von Vorhofsynchronisation und Frequenzsteigerung
auf die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit und neurohumorale Reaktion.
Stellenwert der frequenzvariablen Stimulation. Dr. Dietrich Steinkopff Verlag,
GmbH & Co. KG, Darmstadt 1-5
Link MS, Estes III NAM, Griffin JJ, Wang PF, Maloney JD, Kirchhoffer JB,
Mitchell GF, Orav J, Goldman L, Lamas GA (1998). Complications of Dual
Chamber Pacemaker Implantation in the Elderly. Journal of Interventional
Cardiac Electrophysiology. 2: 175-179
Lown B, Neuman J, Amarasingham R et al. (1962). Comparison of alter-
nating current with direct current electroshock across the chest. Am J Cardiol
10: 223–233
Lüderitz B. (1998). Herzrhythmusstörungen; Diagnostik und Therapie.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 21-32
Mendeloff Al (1991). Michel Mirowski and the Department of Medicine at the
Sinai Hospital of Baltimore. Pacing Clin Electrophysiol 14(5 Pt 2):873-4
101
Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, Schauble JF, Langer
A, Heilman MS, Kolenik SA, Fischell Re, Weisfeldt ML (1980). Termination of
malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in
human beings. N Engl J Med 303 (6):322-4
Nathan D. Center S, Wu CY, Keller W (1963). An implantable synchronous
pacemaker for long-term correction of complete heart block. Am J Cardiol 11:
362-367
Nisam S, Barold S (1992). Historical Evolution of the Automatic Implantable
Cardioverter Defibrillator in the Treatment of Malignant Ventricular
Tachyarrhythmias. The Implantable Kardioverter/Defibrillator. pp 3 - 23
Ohlow MA, Lauer B, Brunelli M, Geller JC (2013). Incidence and predictors of
pericardial effusion after permanent heart rhythm device implantation:
prospective evaluation of 968 consecutive patients. Circ J. 77 (4): 975-81
Pearson K. (1900). On the criterion that a given system of deviations from
the probable in the case of a correlated system of variables is such that it can
be reasonably supposed to have arisen from random sampling. Phil. Mag. (5)
50, 157-175. Reprinted in K. Pearson (1956), pp. 339-357
Plackett R. L. (1983). Karl Pearson and the Chi-squared Test. International
Statistical Review, 51 (Apr., 1983), pp. 59-72
Porstmann W, Witte J, Dressler L, Schaldach M, Vogel I, Warnke H (1972). P
wave synchronous pacing using anchored atrial electrode implanted without
thoracotomy. Am J Cardiol 30: 74-76
Rosenkranz KA, Schaldach M (1971). Transvenös-endokardiale
Vorhofsteuerung von Schrittmachern. Dtsch Med Wschr 96: 680-686
102
Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen (SQG), Hintergrund
(Zugriff vom 28.01.14).
https://www.sqg.de/hintergrund/index.html
Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen (SQG), Indikatoren
(Zugriff vom 09.02.14; Seite 43).
http://www.sqg.de/downloads/QIDB/2010/AQUA_09n1_Indikatoren_2010.pdf
Sektorenübergreifende Qualität im Gesundheitswesen (SQG), Strukturierter
Dialog (Zugriff vom 03.11.13). https://www.sqg.de/ergebnisse/strukturierter-
dialog/index.html
Schwedisches ICD- und Herzschrittmacherregister (Zugriff vom 03.12.2013).
https://www.pacemakerregistret.se/icdpmr/docbank.do
SJM Medical (Zugriff vom 25.01.2014). http://www.sjm.com/corporate/media-
room/media-kits/new-products/nanostim
Sykosch HJ (1964). Implantable pacemakers for permanent and intermediary
heart stimulation. Langenbecks Arch Klein Chir Ver Dtsch Z Chir., 308:288-
92
Tobin K, Stewart J, Westveer D, Frumin H (2000). Acute Complications of
Permanent Pacemaker Implantation: Their Financial Implication and Relation
to Volume and Operator Experience. The American Journal of Cardiology.
85: 774-776
Trappe H.-J. (2009). 25 Jahre Defibrillatortherapie in Deutschland. Der
Kardiologe Volume 3, Issue 5, pp 413-424
103
Udo EO, van Hemel NM, Zuithoff NPA, Kelder JC, Crommentuijn HA,
Koopman-Verhagen AM, Voskuil T, Doevendans PAFM, Moons KGM (2012).
Long-term outcome of cardiac pacing in octogenarians and nonagenarians
Europace, Volume 14, Issue 4, pp 502-508
Udo EO, Zuithoff NPA, van Hemel NM, De Cock CC, Hendriks T,
Doevendans PA, Moons KGM (2012). Incidence and predictors of short- and
long-term complications in pacemaker therapy: The FOLLOPACE study.
Heart Rhythm. 9 (5): 728-735
Weirich WL, Panetz M, Pott VL, Lillehei CW (1958). The treatment of
complete heart block by the use of an artificial pacemaker and a myocardial
electrode. Am J Cardiol 2: 250
Wiegand UKH, Bode F, Bonnemeier H, Eberhard F, Schlei M, Peters W
(2003). Long-Term Complication Rates in Ventricular, Single Lead VDD, and
Dual Chamber Pacing. Pace. 26: 1961-1969
Zhan C., Baine WB, Sedrakyan A, Steiner C (2008). Cardiac Device
Implantation in the United States from 1997 through 2004: A Population-
based Analysis. Journal of General Internal Medicine Volume 23, Issue 1
Supplement, pp 13-19
Zoll P, Linenthal A, Gibson W et al. (1956). Termination of ventricular
fibrillation in man by externally applied electric countershock. N Engl J Med
254: 727–732
Danksagung An dieser Stelle möchte ich herzlich meinem Doktorvater
Herrn Prof. Dr. med. Bernd Lemke danken, für die Überlassung des Themas
und die bestmögliche Betreuung bei der Realisierung der vorliegenden
Arbeit.
Herrn Dr. med. Dejan Mijic danke ich für die Durchsicht meiner Arbeit und für
seine wertvollen Empfehlungen, die mir sehr geholfen haben.
Herrn Dr. med. Jürgen Adomeit danke ich für die zuverlässige Betreuung und
die Freundlichkeit, die mir stets entgegengebracht wurde, während der
Datenauswertungen im Ressort Qualitätssicherung der Ärztekammer
Westfalen-Lippe in Münster.
Nicht zuletzt danke ich meiner Ehefrau Isabella und meiner Tochter Maria für
die Geduld und die Unterstützung, die mir stets eine große Hilfe waren.
Lebenslauf Am 13.06.1975 wurde ich in Lüdenscheid geboren als drittes Kind von
Anastasios und Maria Panteloglou. 1981 wurde ich in Lüdenscheid
eingeschult (Westschule). 1986 wechselte ich auf die Hauptschule Stadtpark
in Lüdenscheid und besuchte im Verlauf (1991) die Handelsschule in Halver
Ostendorf. Nach Erlangen der Fachoberschulreife (1994) trat ich eine
Ausbildung zum Energieelektroniker an, die ich erfolgreich 1998 absolvierte.
Im Anschluss besuchte ich das Abendgymnasium in Lüdenscheid, bis zum
Abitur im Jahre 2001. Anschließend trat ich an der Heinrich-Heine-
Universität in Düsseldorf das Medizinstudium an (Wintersemester
2001/2002).
Am 09.06.2009 erhielt ich die Approbation als Arzt und bin seit September
2009 Assistenzarzt. Im Oktober dieses Jahres werde ich die Facharztprüfung
im Fach Allgemeinmedizin ablegen.
