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„… mit Schmerzen sollst du Kinder
gebären“ Genesis, Mose 1
S. Seeger
Linde AG Symposium
1. MiPeTa vom 28.-29. November 2014
Bedeutung guter Schmerztherapie
• Angst vor Geburtsschmerz / erlebtes
Geburtstrauma führt zu:
• Kein Kind
• Kein zweites Kind
• Wunschsectio
• Geburtskomplikationen
• Gestörte Vita sexualis
• Partnerschaftskonflikte
• Psychosomat. Störungen
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Anspruch der Schwangeren auf
• Geburtsvorbereitung mit Information und Beratung
• Selbstbestimmtheit
• Akzeptanz der Individualität von Schmerz-
empfindung, Schmerzverarbeitung
• Profesionelle Beachtung der Schamgrenzen
• Akzeptanz kultureller, relegiöser Besonderheit
• Anwendungssicherheit der Methode
• Stete Verfügbarkeit aller offerierten Methoden
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Moderne Schmerztherapie
• Psychologischer Therapieansatz
• „Angst-Spannung-Schmerzsyndrom“ (Read 1933)
• Geburtsvorbereitung
• Soziokultureller Therapieansatz
• Wissen und Beachtung kultureller Besonderheiten
• Komplementärmedizinischer Therapieansatz
• Hypnose, Akupunktur, Homoöpathie
• Medikamentöser Therapieansatz
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Geburtshilfliche Analgesie Dr.med. Sven Seeger,
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Nur 1 Studie mit 50 (!) Frauen, zeigt signifikante
Schmerzlinderung (RR 25.00, 95% CI 1.56 to 400.54)
Parenterale Opioide
57 Studien 7.000 Frauen (Ullman 2010) darunter 3 Studien, Parent. Opioide vs. Placebo (3 Studien, 226 Frauen)
Pethidin ( Dolantin® )
• Weltweit am häufigsten eingesetztes und das am besten untersuchte Opioid unter der Geburt (seit 1940)
• Analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin (=1) : 0,1
Sosa et al. (2004):
407 Patientinnen 100 mg Pethidin vs. Placebo i.v
• Keine Unterschiede bzgl. VAS-Score, Geburtsdauer, E.-Modus
• Häufiger maternale NW
• Mehr NapH
• PDA bewirkt Schmerzreduktion MD -3.36, 95% ,CI -5.41 to -1.31, 3 Studien, 1.166 Frauen)
• Weniger fetale Azidosen (RR 0.80, 95%CI 0.68 -0.94, 7 Studien, 3643 Frauen)
• Mehr vag. op. Entbindungen (RR 1.42, 95% CI 1.28 -1.57, 23 St., 7935 Frauen
• Maternale Hypotension (RR 18.23, 95%CI 5.09 to 65.35, 8 Stud., 2789 Frauen)
• Motorische Beeinträchtigung (RR 31.67, 95% CI 4.33 - 231.51, 3 Stud.,322 Fr.)
• Maternales Fieber (RR 3.34, 95% CI 2.63 to 4.23, 6 Studien, 2741 Frauen)
• Harnverhalt (RR 17.05, 95% CI 4.82 to 60.39, 3 Studien, 283 Frauen)
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Epidural versus non-epidural or
no analgesia in labour (38 studies)
• Befragung von 930 Anästhesieabteilungen
Antwortbögen von 343 Abteilungen (37%)
• 24 Std. PDA 100%
• PCIA 8%
• Opioidanwendungen
• Pethidin 19%
• Meptazinol 17%
• Piritramid 16%
• Lachgasanwendung 0,9%
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Lachgas (N2O)
• seit 1881 in Geburtshilfe angewendet
• Lachgas-Sauerstoff-Gemisch (O2 – Anteil mind. 30 %)
• 1,5fach schwerer als Luft
• Wirkung: analgetisch
• Nebenwirkungen: bei kurzem, intermittierenden Einsatz
nebenwirkungsarm, abhängig vom Konzentrations-
verhältnis N2O / O2
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Geburtshilfliche Analgesie, Dr.med. Sven Seeger,
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Literaturübersicht / Studien Inhalationsanalgesie
26 Studien, 2.967 Schwangere
Lachgas vs. Placebo bzw. keine Therapie (9 Studien, 1.495 Frauen)
Vorteil Lachgas RR 0.06, 95% CI 0,01 - 0,34 (2 Studien, 310 Frauen)
Schmerzreduktion -3,50 VAS-Pkt., 95% CI -3,75 to -3,25, (1 Studie, 509 Frauen)
NW: Nausea, Emesis, Benommenheit, Schwindel
RR 9.05, 95% CI 1.18 to 69.32, two studies, 619 women;
RR 43.10, 95% CI 2.63 to 706.74, one study, 509 women;
RR 113.98, 95% CI 7.09 to 1833.69, one study, 509 women;
RR 77.59, 95% CI 4.80 to 1254.96, one study, 509 women
LIVOPAN®
r e l i e v e o f p a i n
• Inhalatives Analgetikum mit festem Mischungsverhältnis:
50 % N2O : 50 % O2
• Schnelle, nichtinvasive Schmerztherapie
• Ursprünglich für kurze Prozeduren von leichter bis mittlerer
Schmerzintensität
• Schnelles An- und Abfluten im Blut, Gehirn, HWZ ca. 3 min
• Schnelle Sättigung durch geringe Wasserlöslichkeit
• Keine nachlassende Wirkung
• Kein Metabolismus, Kein Stoffwechsel
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN® - Nebenwirkungen
• Häufig (1-10%)
• Schwindel, Benommenheit, Euphorie
• Übelkeit (bei Hyperventilation!), Erbrechen
• Gelegentlich (0,1-1%):
• Starke Müdigkeit
• Druckgefühl im Mittelohr
• Blähungen, vermehrtes Gasvolumen im Darm
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger,
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
• Diffusionshypoxie:
N2O strömt nach Zufuhrstopp aus der Blutbahn in die Lungen
und verdünnt dort die 21% O2 der Raumluft
-> Bei Gasgemisch von mind. 30% O2 nicht möglich
• Häufigkeit aufgrund der Datenlage nicht abschätzbar:
• Megaloblastäre Anämie, Leukopenie, Polyneuropathie,
Atemdepression, Kopfschmerz, Psychosen, Verwirrtheit,
Angst)
LIVOPAN® - Nebenwirkungen
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
The safety of addition of nitrous oxide to general
anaesthesia in at-risk patients having major non-
cardiac surgery (ENIGMA-II): a randomised, single-
blind trial, Paul S Myles, Lancet 2014
Analgesie unter der Geburt, Dr.med. Sven Seeger,
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Lachgas ohne erhöhtem Risiko von Tod,
kardiovaskulären Komplikationen oder
Wundinfektionen
Emetogener Effekt kann durch antiemetische
Prophylaxe beherrscht werden
7.112 Patienten, davon 3.483 mit N20, 3.509 ohne N20
LIVOPAN® - Kontraindikationen
• Herzinsuffizienz o. kardiale Dysfunktion
• Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck
(z.B. schwere PE mit Prodromie)
• Eingeschränktes Bewusstsein / Kooperationsmangel
• Unbehandelter Vitamin B12- oder Folsäuremangel
• Pneumothorax, schweres Emphysem
• Nach Bypass-OP
• Gasembolie, nach Tiefseetauchgängen
• Nach durchgeführten Gasinjektionen (z.B. Auge)
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN® - Wechselwirkungen
• Inhalationsanästhetika, Opiate, Benzodiazepine
(Wirkungsverstärkung, Unterdrückung der Schutzreflexe)
• MTX (inhibiert die Methioninsythethase und den
Folsäurestoffwechsel)
• Inaktivierung von Vitamin B12 (Risiko megaloblast. Anämie,
Leukopenie)
• Bleomycin, Amiodaron, Nitrofurantoin (erhöht pulm. Toxizität)
Livopan kann bis zu 6 Stunden kontinuierlich gegeben werden
ohne hämatologisches Monitoring
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
• Druckgasflasche
• Mobile Flaschenhalterung
• Kombiventil mit inte-
griertem Druckminderer
• Abluftschlauch mit Wand-
ventil
• Analgesie-Demand-Ventil (bedarfsgerechte Entnahme über
Schnellkupplung)
LIVOPAN® - Therapiesystem
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN® - Anwendungshinweise
• „Kappen“ der Wehenspitze
• Anleitung:
• Ruhiges Einatmen mit Beginn
der Wehe
• Rückatmen in Maske
• Intermittierende Anwendung
• Auch langfristig sub partu
BE
GIN
N
EN
DE
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN® - Indikationen
• Wunsch / Bedarf nach Analgesie
• Auch bei schnellem Geburtsverlauf anwendbar
• Auch in AP anwendbar
• Alternative zur PDA
• Zu spät für PDA
• Angst vor PDA
• Kontraindikationen
• Überbrückung bis zur PDA
• Naht, Nachtastungen
• Äußere Wendung bei BEL
Geburtshilfe und Analgesie Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN® - Vorteile
• Keine Vorbereitungszeit, mobiles System
• Einfache / sichere Handhabung
• Durch Hebamme anwendbar, geringer
Personalaufwand
Hohe Personalakzeptanz
• Gut steuerbar: schnelle Wirkung, rasches Abklingen
• Patientenkontrollierte Applikation
• Kein nachweisbare Beeinträchtigung des Feten
(Apgar, pH-Wert)
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
• Relativ hohe Kosten von ca. 30-50 € pro Anwendung
• Jedoch als Alternative zur PDA kostengünstiger
LIVOPAN® - Kosten
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
LIVOPAN® - Personalsicherheit
• Anreicherung in Raumluft
• Studie: gesteigerte Fehlgeburtsrate bei Anästhesiepersonal
• Anwendung nur bei vorhandener Absauganlage
• Auf Rückatmung der Patientin in Maskensystem achten
Geburtshilfe und Analgesie
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Eigene Regeln
• Eigene Regeln Anwendungshinweise:
• Nicht in Kombination mit Opioiden / Derivaten
• Mindestabstand zur Meptidgabe 2 Stunden
• Kontraindikationen beachten
• Späte EP und in AP
• Keine Inhalation während der ca. 5 letzten
Presswehen
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Eigene Erfahrungen
• n=265 Anwendungen (Jan. 2013 bis Okt. 2014)
davon 5 nur zur Wundversorgung
• Prospektive Erfassung mittels Fragebogen
• Schmerzintensität / Schmerzreduktion
• Anwendungsbeginn und –dauer
• Patientenbewertung der Methode
• Nebenwirkungen / CTG Alterationen
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Vor Unter Stufen Schmerz-reduktion
Mittelwert 8,6 5,5 3,1
Min 5,00 1,00 0,00
Max 10,00 10,00 7,50
Schmerzintensität
vor/unter Livopan
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger, Dr. med. Hendrik Liedtke
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Schmerzen vor Livopan
Schmerzen nach Livopan
Eigene Erfahrungen
Schmerzstufeneffekte unter Livopan
• ≥ 3 Stufen n= 165 / 265 62%
• 1 – 2 Stufen n= 68 26%
• Kein Effekt n= 18 7% • K.A. N=14
durchschnittlich Schmerzreduktion
um 3,1 VAS-Stufen (p
Eigene Erfahrungen
32
96 130
7
“Grad der Besserung des Schmerzes” nach Einschätzung der Kreißenden
keine Besserung
leichte Besserung
gute Besserung
keine Angabe
Geburtshilfe und Analgesie
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Eigene Erfahrungen
Dauer der Anwendung
Ø
• Kein Effekt 59 min
• Leichter Effekt (1-2 Stufen) 85 min
• Guter Effekt (≥3 Stufen) 86 min
je länger Livopan angewendet wird, desto besser ist der
Effekt (p=0,01)
oder
je besser der Effekt, desto länger die Anwendung
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Eigene Erfahrungen
Wahrnehmung der Geburt unter Livopan
• Vollständig n= 205 / 265
• Beeinträchtigt n= 6
• Keine Angaben n= 54 z.B. bei sekundäre Sectio
Geburtshilfe und Analgesie, Dr.med. Sven Seeger
Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Nebenwirkungen unter Livopan
• Keine n= 218 / 265 (82%)
• Übelkeit / Emesis n= 23 (9%)
• Benommenheit / Schwindel n= 24 (9%)
von den 47 Patientinnen mit NW
gaben trotzdem 43 eine Besserung
des Schmerzes durch Livopan an !
• CTG-Pathologie n= 32
31
Eigene Erfahrungen
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Neonatales Outcome unbeeinflusst
• Keine erhöhte Azidoserate
• Keine schlechteren Apgarwerte
32
Eigene Erfahrungen
Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle
Zusammenfassung
• Jeder Frau hat das Recht auf eine individualisierte,
jederzeit verfügbare geburtshilfliche Schmerztherapie
• Opiate haben keine nachgewiesene Wirksamkeit
• Lachgas ist das nach der PDA potenteste etablierte
Analgesieverfahren
• Mit Livopan steht eine nebenwirkungsarme und
nahezu risikofreie und im Vgl. zur PDA
kostengünstige Schmerztherapie zur Verfügung
33 Geburtshilfe und Analgesie
Sven Seeger, Perinatalzentrum - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle