Sauerstoff in der Notfallmedizin:

Nützlich? Schädlich? Überflüssig?C. Kill, W. Dersch in „Der Notarzt“ (Heft 2, 2013, S.49ff.)

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Grundlagen

- Keine andere Maßnahme in der Notfallmedizin

so etabliert

- Wirkmechanismus der Erhöhung geeignet, auf einfache

Weise hypoxische Zustände schnell zu behandeln

- Erhöhtes O2-Angebot in der Atemluft kann zumindest

teilweise Defizite im O2-Transport und der O2-

Verfügbarkeit auf zellulärer Ebene ausgleichen

- Therapie logisch und einleuchtend

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Grundlagen

- Seit mehreren Jahrzehnten Zweifel an der Richtigkeit

vor allem von unkritisch hohen Dosen

- Diskutiert werden schädliche Wirkungen, die jedoch

für den Anwender nicht unmittelbar sichtbar werden

- Mögliche Verstärkung inflammatorischer Reaktionen

während der Reperfusion nach Ischämie

- Mögliche Verschlechterung der Perfusionsverhält-

nisse ischämischer Areale im Myokard

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Grundlagen

In der Diskussion ist O2-Gabe bei zwei wichtigen

Notfallereignissen:

1. Während der Reanimation und nach Wiederher-

stellung des Spontankreislaufes

2. Beim ACS ohne vorbestehende Hypoxie vor und

während einer Reperfusionstherapie

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - Sicher nicht sinnvoll ist eine „permissive Hypoxie“

beim Lungengesunden (unstrittig)

- Objektivierung einer Hypoxie in der Präklinik nur

durch die Pulsoxymetrie möglich

- Nur bei ausreichender kapillärer Perfusion und bei

Fehlen von Dyshämoglobinämien verwertbar

- Keine Aussagen jedoch über den tatsächlichen O2-

Gehalt möglich (vom Hb abhängig)

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - Erschwert zusätzlich durch techn. Ungenauigkeiten der

Pulsoxymetrie

- Werte im oberen Normbereich lassen keine Interpre-

tation bzgl. des art. Sauerstoffpartialdruckes zu

- Bei einer Fehlerwahrscheinlichkeit von 5% ist für

einen invasiv gemessenen SaO2 von 95% ein SpO2

von mind. 98% erforderlich

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - SpO2-Wert von 94% als unterer Normwert könnte zu

niedrig sein

- Smith in Resuscitation 2010; 83: 1201ff. :

Bei einem Kollektiv von 37 000 internistischen Pat.

wurde gezeigt, dass die Mortalität bei einem SpO2 von

95% und weniger steigt.

Konsequenz für Smith et.al.: Normwertbereich sollte

zwischen 96 und 98% liegen

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Hypoxie, Normoxie, Hyperoxie - Gabe von O2 scheint beim vital gefährdeten Pat.

aufgrund der zahlreichen Unbekannten nach wie vor

schlüssig zu sein

- Mögliche Schäden durch Hyperoxie sollte in Betracht

gezogen werden (PaO2 > 300mmHg)

- Ziel: Vermeidung einer Hypoxie bei gleichzeitiger

Vermeidung einer erheblichen Hyperoxie

- Sichere Etablierung einer SpO2-Untergrenze

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Reanimation und Sauerstoff 2 unterschiedliche Phasen :

1. Phase der mechanischen CPR ohne ROSC

- Minimales HZV führt zu schlechter Durchblutung

von O2-sensitivem Gewebe bei gleichzeitig stark

eingeschränktem Gasaustausch

- Maximale O2-Zufuhr scheint hier logisch

- Experimentelle Daten zeigen allerdings kein ver-

bessertes Outcome beim Lungengesunden

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Reanimation und Sauerstoff 2. Phase der Reperfusion nach ROSC - Überangebot von O2 in zuvor hypoxischem Gewebe durch sehr hohe O2-Partialdrücke - Gefahr der Förderung inflammatorischer Prozesse - Kilgannon in JAMA 2010; 303: 2165ff.: Deutlich supranormale O2-Partialdrücke über längere Zeit verschlechtern Outcome (hinrei- chend großes Kollektiv)

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Reanimation und Sauerstoff - Hahn in Resuscitation 2010; 81: 53:

Beobachtete im Tierexperiment den typischen

Verlauf des zerebralen Blutflusses und der zerebra-

len O2-Sättigung während und nach Kreislaufstill-

stand. Zerebrale O2-Sättigung bleibt durch den

reduzierten Blutfluss pathologisch erniedrigt, steigt

jedoch nach ROSC massiv an.

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Reanimation und Sauerstoff - Diese Daten führten zu den ERC-Empfehlungen 2010:

1. Maximale O2-Konzentrationen während CPR

2. Ab ROSC nur „normale“ SpO2 anstreben mit Wahl

der niedrigst erforderlichen O2-Konzentration

Nach Meinung der Autoren sollte sich die Leitlinien-

empfehlung von 94 – 98% aufgrund der oben dar-

gestellten Gründe an der oberen Grenze von

97 – 98% orientieren

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Reanimation und Sauerstoff - Derzeit keine Empfehlung für Beatmung nur mit

Raumluft, weil eine pulsoxymeztrische Validierung

unter Reanimation nicht möglich ist.

- Experimentelle Daten allesamt nur von lungen-

gesunden Tieren

- Unklarheit, ob hochnormale PaO2-Werte unter Reani-

mation nicht doch die O2-Verfügbarkeit unter Minder-

perfusion verbessern könnten

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Myokardinfarkt und Sauerstoff - Früher galt: Verbesserung des O2-Angebots bei

kritischer Reduktion der Perfusion in einzelnen

Myokardabschnitten durch supranormale Oxygenation

des arteriellen Blutes

- Heute gilt eher: Hohe O2-Partialdrücke sollen einen

direkten negativen Einfluss auf die Koronarperfusion

haben.

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Myokardinfarkt und Sauerstoff - Seit 2010 folgende Richtlinien (ILCOR): Beim Fehlen von Hypoxie oder einer respirator. Beeinträchtigung soll auf die O2-Gabe beim Myokardinfarkt verzichtet werden, wenn SpO2 mindestens 94 % beträgt. Zugrunde liegen 13 Studien (jüngste 1997); jedoch keine Studie schloss Pat. mit PCI ein; Weder positive noch negative Effekte auf das Überleben wurden gefunden

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Myokardinfarkt und Sauerstoff - Cochrane-Analyse aus 2010 fand ebenfalls keine

Unterschiede im Überleben und im Analgesieeffekt

abhängig von der O2-Gabe

- Aber: erstmaliges Einbeziehen einer prospektiven

Studie an Kollektiv mit Myokardinfarkt und Notfall-

PCI (Ukholkina in Interventional Cardioangiology

2005; 9: S.45ff.)

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Myokardinfarkt und Sauerstoff - 137 Patienten wurden mit oder ohne Sauerstoff für

3 Stunden nach perkutaner Koronarintervention

behandelt

- Untersucht wurden max. CK-MB und das Auftreten

kardiovaskulärer Komplikationen

- Signifikante Unterschiede zugunsten der O2-Gabe

(deutlich geringere CK-MB-Anstiege)

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Myokardinfarkt und Sauerstoff - Studie von Ranchord (Am Heart J 2012; 163: S.168ff.)

fand keine Unterschiede bei Pat. mit unkompliziertem MI bzgl.

Myokardschaden oder Outcome (Titrierte Gabe von O2 mit Ziel

SpO2 93-96% ggü. fixer Gabe von 6l O2/min)

- Cochrane-Review zur HBO-Therapie beim Myokardinfarkt:

(Bennett, Cochrane Database of Systematic Reviews 2011)

Nach den z.Zt. gängigen Theorien müssten sich hier evtentuelle Neben-

wirkungen maximieren.

Überraschend: eindeutig positive Resultate zugunsten der HBOT

bzgl. Mortalität, Schmerzreduktion, Komplikationsraten und Bio-

markerverlauf

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Myokardinfarkt und Sauerstoff

Studienergebnisse führen zumindest zu weiterer

Verunsicherung über den Stellenwert der O2-Gabe

beim Myokardinfarkt !

Schwierig für den Notarzt, nach dieser Datenlage

sich die empfohlene untere SpO2-Grenze von 94%

zu tolerieren

Sauerstoff in der Notfallmedizin

• Fazit

Von den Autoren vorgeschlagener Weg :

Beim Patienten mit Spontankreislauf sollte

eine dosierte O2-Inhalation angeboten werden,

um eine SpO2 von 98-99% zu erreichen !