FormularVZRneu_Jan2012_ohne.doc

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VZRKraftfahrt-Bundesamt 24932 Flensburg

Antrag auf Auskunft aus dem Verkehrszentralregister

Ich beantrage, mir Auskunft ber die zu meiner Person im Verkehrszentralregister gespeicherten Entscheidung(en) zu erteilen.

Geburtsdatum

Geburtsname

Familienname (nur bei Abweichung vom Geburtsnamen)

Smtliche Vornamen

Geburtsort

Postleitzahl

Wohnort

Strae und Hausnummer

Als erforderlichen Identittsnachweis fge ich eine Kopie meines gltigen Personalausweises (Vorder- und Rckseite) oder meines Reisepasses bei.*

Datum, Unterschrift Antragsteller/in

oder Als erforderlichen Identittsnachweis habe ich meine Unterschrift von einer siegelfhrenden Stelle beglaubigen lassen.*

* Zutreffendes bitte ankreuzen Datum, Unterschrift Antragsteller/in

Die/der Beglaubigende hat sich von der Identitt der Antragstellerin/des Antragstellers berzeugt. Die Unterschrift ist echt und wurde im Beisein der/des Beglaubigenden vollzogen bzw. wird anerkannt. Die Beglaubigung gilt nur zur Vorlage beim Kraftfahrt-Bundesamt.

Name der siegelfhrenden Stelle, Ort, Datum und Unterschrift Dienstsiegelabdruck

Word-LesezeichenIdent_NachweisIdent_Nachweis_2

Geburtsdatum: 03.07.1950Geburtsname: AngermllerFamilienname: Vornamen: ClausGeburtsort: HamburgPLZ: 21255Wohnort: TostedtStrasse_Hausnummer: Amselweg 12Antrag Kopie Ausweis: JaDatum Kopie Ausweis: 07.11.2012Antrag mit beglaubigter Unterschrift: Datum mit beglaubigter Unterschrift: Name siegelfhrende Stelle, Ort, Datum: